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10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern in:

Barbara Bowert

Das Krankenhaus "zwischen" Funktionssystemen und Organisation, page 685 - 774

Eine systemtheorietische Analyse über die Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern

1. Edition 2020, ISBN print: 978-3-8288-4439-1, ISBN online: 978-3-8288-7456-5, https://doi.org/10.5771/9783828874565-685

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 94

Tectum, Baden-Baden
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10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 685 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern Ziel der Recherchen und Analysen war es, den aktuellen Stand der Forschung zu Funktionssystemen, Organisationen und deren Beziehungen zu erfassen, um diesen im Anschluss systematisch auf das Krankenhaus als Organisation übertragen bzw. beschreiben zu können. Betrachtet wird insbesondere die Beziehung zum Rechtssystem, um der Forschungsfrage gerecht zu werden. Es haben sich viele Fragestellungen ergeben, die nicht eindeutig beantwortet werden konnten: Operieren Organisationen außerhalb oder innerhalb von Funktionssystemen? Handelt es sich bei der Operationsweise von Organisationen um Entscheidungen oder Kommunikation von Entscheidungen? Können Organisationen mit anderen Systemen, insbesondere Organisationen kommunizieren? Was ist mit Ebenen der Systembildung oder Ebenendifferenzierung gemeint? Was bedeutet strukturelle Kopplung genau? Was sind operative Kopplungen? Ist das System der Krankenbehandlung ein Funktionssystem oder ein Subsystem des Funktionssystems Gesundheit? Was ist der binäre Code des Systems der Krankenbehandlung? Verfügt das System der Krankenbehandlung über ein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium? Was bedeutet Mehrsystemzugehörigkeit? Luhmann verweist in diesem Zusammenhang gerne auf Paradoxien, wie z. B. bei der Gesellschaft als soziales System. „Erst auf der dritten Ebene kommt die Spezifik von Gesellschaftssystemen zur Geltung. Hier muß artikuliert werden, was das Merkmal ‚umfassend‘ besagt, 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 686 das auf die Anfangssätze der Politik des Aristoteles zurückgeht. Offensichtlich liegt dem eine Paradoxie zu Grunde. Sie besagt, daß ein Sozialsystem […] unter anderen zugleich alle anderen in sich einschließt. […] Wir entfalten diese Paradoxie durch die hier vorgeschlagene Unterscheidung von Ebenen der Analyse von Gesellschaft. Das läßt die Möglichkeit zu, bei Gelegenheit an die paradoxe Fundierung der Gesamttheorie zu erinnern. (Denn die Unterscheidung von ‚Ebenen‘ ist in unseren Begriffen eine ‚Form‘, die zwei Seiten hat; der Begriff der Ebene impliziert, daß es andere Ebenen gibt).“3424 Hier ergibt sich wiederum die Frage, was genau unter Ebenen bzw. Ebenendifferenzierung in diesem Zusammenhang zu verstehen ist (s. Kapitel 6.6.1.12). „In der systemtheoretisch orientieren Organisationstheorie finden sich kaum Bemühungen, das Verhältnis von Organisation und moderner Gesellschaft darzustellen. Die Gesellschaft scheint die Organisationswissenschaftler nicht besonders zu interessieren; die Organisation ist ihr Referenzpunkt.“3425 Demnach gibt es nicht viele systemtheoretisch orientierte Autoren, die sich mit dieser Fragestellung beschäftigt haben, in welcher Beziehung bzw. in welchen Beziehungen Funktionssysteme und Organisationen zueinander stehen. Speziell zur Organisation Krankenhaus ist dementsprechend noch weniger Literatur zu finden. Es „[…] scheint eine Integration von Organisations- und Gesellschaftstheorie bisher nicht gelungen zu sein.“3426 Grundsätzlich führt die Systemtheorie „[…] die gesellschaftlichen Funktionssysteme bei ihrer Beobachtung von Organisationen […] [mit] […]“3427 und unterscheidet auch zwischen diesen beiden System- 3424 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 80 3425 Martens, Will: Organisation und gesellschaftliche Teilsysteme, S. 275 3426 Nassehi, Armin: Die Organisationen der Gesellschaft. Skizze einer Organisationssoziologie in gesellschaftstheoretischer Absicht, S. 443 3427 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion. Dissertation der Universität St. Gallen, 2007, S. 88 (Gefunden unter: http://www1.unisg.ch/www/edis.nsf/Sys LkpByIdentifier/3363/$FILE/dis3363.pdf, 23.01.2016, 13:30 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 687 typen.3428 Vogd beschreibt, dass mit „[…] Luhmann ein systemtheoretischer Standpunkt […] [ermöglicht wird], über den insbesondere die Problematik der Inklusion juristischer, wissenschaftlicher, wirtschaftlicher und politischer Funktionsbezüge in die Welt der medizinischen Professionen mit ihrem Funktionsprimat der Krankenbehandlung betrachtet werden kann.“3429 „[…] [D]as, was in alltäglichen kommunikativen Praxen, insbesondere in der Interaktion, passiert, reaktualisiert zugleich Gesellschaft, und zwar im Sinne der Mehrsystemzugehörigkeit von Ereignissen als funktionale Differenzierung und als Ebenendifferenzierung.“3430 Bisher ist es allerdings problematisch bzw. nicht gelungen, „[…] auf reflexiver Ebene angemessen mit polyzentrischen und polykontexturalen Verhältnissen umzugehen.“3431 Bereits Luhmann hat bei der Entwicklung seiner Theorie den Begriff der Polykontexturalität eingeführt. In seiner Theorie gibt „[e]s […] im Falle der Gesellschaft […] keine externe Beschreibung, an der man sich korrigieren könnte […]“3432 und „[…] keine Weltkenntnisse, sondern nur polykontexturale Beschreibungen […].“3433 „[…] [D]ie Dynamik der modernen Gesellschaft […] [lässt sich also] nur aus der Sicht verschiedener System/Umwelt-Differenzierungen begreifen.“3434 „[…] Polykontexturalität […] [heißt]: daß die Gesellschaft zahlreiche binäre Codes und von ihnen abhängige Programme bildet und überdies Kontextbildungen mit sehr verschiedenen Unterscheidungen […] anfängt.“3435 Luhmann beschreibt aber auch, dass, „[w]as das im ein- 3428 vgl. Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 88 3429 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 280 3430 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 37 3431 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 35 3432 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 89; vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 88 3433 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 56; vgl. Luhmann, Niklas: Neuere Entwicklungen in der Systemtheorie, S. 297; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 6, S. 191 3434 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 357 3435 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 666; vgl. Baecker, Dirk (Hrsg.): Niklas Luhmann. Einführung in die Theorie der Gesellschaft, S. 296 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 688 zelnen bedeutet, […] trotz der Bemühungen Gotthard Günthers bei weitem noch nicht geklärt [ist].“3436 Zunächst werden die gewonnenen Erkenntnisse aus den Recherchen dargestellt. Im Anschluss wird der Umgang des Krankenhauses mit rechtlichen Anforderungen beschrieben, wobei beispielhaft die Vorgaben zum Entlassmanagement betrachtet werden, die verpflichtend zum 01.10.2017 umzusetzen waren. Hierfür wird die Methode der funktionalen Analyse genutzt. 10.1 Methode der funktionalen Analyse Grundlage für die Bearbeitung des Themas „Wirkung bzw. Nicht- Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern“ ist die Methode der funktionalen Analyse. Zwischen den Begrifflichkeiten „funktionale Analyse“ und „funktionale Methode“, die beide Anwendung finden, wird nicht differenziert, sodass daraus geschlossen wird, dass diese synonym zu verwenden sind. Teils werden die Begriffe Analyse und Methode auch mit dem Adjektiv funktionalistisch kombiniert, wobei auch hier keine Erklärungen erfolgen und somit nicht davon aufgegangen werden muss, dass es sich um unterschiedliche Bedeutungen handelt. „Die funktionalistische Methode gilt in den Sozialwissenschaften als eine Forschungsmethode unter anderen, als eine besondere Art der Begriffsbildung und des In-Beziehung-Setzens.“3437 Diese „[…] Theorietechnik [dient] der Informationsgewinnung und Erklärung […], und somit ist sie eine wichtige Entwicklung für theoretische und empirische Probleme und Analysen […].“3438 Diese Methode wird genutzt, um „Systembezüge […] im Hinblick auf andere Möglichkeiten und 3436 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 26 3437 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 9 3438 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft. Waxmann Verlag, Münster, 2017, S. 151; vgl. Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich. In: Fuchs, Marie- Christin (Hrsg.): Fuchs, Peter. Theorie als Lehrgedicht. Systemtheoretische Essays I. transcript Verlag, Bielefeld, 2004, S. 180 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 689 Veränderung, Austausch, Ersatz und Rückkopplungseffekte oder Systemschleifen [zu analysieren]. […] Auf dieser Ebene ist Komplexität analysierbar - außerhalb von Kausalitäten oder deren Prognosen, ebenso außerhalb von Interpretationszumutungen.“3439 „Die funktionale Methode dient der Auslotung des Ausschlusses […] von und der Offenheit für andere Möglichkeiten. Ein System als Umwelt anderer Systeme wählt unter systemeigenen äquivalenzfunktionalen Gesichtspunkten Reaktionsalternativen gegenüber Umweltveränderungen.“3440 Es handelt sich bei dieser Methode um „[…] eine Technik der Entdeckung schon gelöster Probleme“3441, deren Denkvoraussetzungen zu anderen Forschungsinteressen führen.3442 Es „[…] geht […] nicht um die Feststellung des Seins in Form von Wesenskonstanten, sondern um die Variation von Variablen im Rahmen komplexer Systeme. Die Konstanten fungieren nur noch als Variationsbedingungen und sind als solche unter dem Gesichtspunkt ihrer Eignung für diese spezifische Funktion variabel.“3443 „Hier zielt die Affinität auf Erkenntnisinteressen, die mit Begriffen wie Komplexität, Kontingenz, Selektion angezeigt sind.“3444 Luhmanns „Systemtheorie war […] von Anfang [so] konzipiert, dass sie als aussagekräftige sozialkräftige Theorie und die funktionale Analyse als Methodologie Hand in Hand gehen.“3445 „Obwohl in den spä- 3439 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 146; vgl. John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung. In: John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Die Methodologien des Systems. Wie kommt man zum Fall und wie dahinter? VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 2010, S. 29–54, S. 40 3440 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 143 3441 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 3, S. 316; vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie. Band 3: Sinnverstehen und Intersubjektivität – Hermeneutik, funktionale Analyse und Systemtheorie. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 2004, S. 60 3442 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 44 3443 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 15 3444 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 83–84 3445 John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Systemtheoretisch Beobachten. In: John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Die Methodologien des Systems. Wie 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 690 teren Schriften weniger prominent, bleibt die funktionale Analyse die zentrale Methodologie der Systemtheorie.“3446 „Diese Orientierung ist in der Weiterentwicklung mit zusätzlichen methodologischen Konzepten wie der Beobachtung zweiter Ordnung und der Formanalyse ergänzt worden.“3447 Nach Vogd stellt die funktionale Analyse eine Erweiterung der Perspektive der dokumentarischen Methode bzw. der sinngenetischen Interpretation dar.3448 „Die funktionale Analyse benutzt Relationierungen mit dem Ziel, Vorhandenes als kontingent und Verschiedenartiges als vergleichbar zu fassen.“3449 Sie ist „[…] letztlich eine vergleichende Methode, und ihre Einführung in die Realität dient dazu, das Vorhandene für den Seitenblick auf andere Möglichkeiten zu eröffnen. Sie vermittelt letztlich Relationen zwischen Relationen: Sie bezieht etwas auf einen Problemgesichtspunkt, um es auf andere Problemlösungen beziehen zu können. Und ‚funktionale Erklärung‘ kann demzufolge nichts anderes sein als die Ermittlung (im allgemeinen) und Ausschaltung (im konkreten) von funktionalen Äquivalenten.“3450 „Die Leistung der funktionalen Orientierung liegt in der Ausweitung und Limitierung des Möglichen.“3451 „Die vergleichende Methode […] unterscheidet sich [daher] deutlich von der rein kausalwissenschaftlichen Forschung, die lediglich die Wirkungsbeziehung zwischen bestimmten Ursachen und bestimmten kommt man zum Fall und wie dahinter? VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 2010, S. 321–330, S. 329 vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 67 3446 Henkel, Anna: Systemtheoretische Methodologie: Beobachtung mit Systemreferenz Gesellschaft. In: John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Die Methodologien des Systems. Wie kommt man zum Fall und wie dahinter? VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 2010, S. 181–200, S. 186 3447 John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Systemtheoretisch Beobachten, S. 329; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 38, S. 260 3448 vgl. Vogd, Werner: Empirie oder Theorie? Systemtheoretische Forschung jenseits einer vermeintlichen Alternative. In: Soziale Welt 58 (2007), S. 295–321, S. 313 3449 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 83–84 3450 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 85 3451 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 86 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 691 Wirkungen zum Thema hat.“3452 „Das Vergleichenkönnen vermittelt einen Erkenntnisgewinn dadurch, daß es vom Gegenstand distanziert. Es setzt seinen Gegenstand in das Licht anderer Möglichkeiten. Diese Beleuchtung des Seienden durch Möglichkeiten seiner Abwandlung ist eine spezifisch neuzeitliche Erkenntnistechnik. Sie führt zur bewußten Handhabung des Vergleichens als Erkenntnismethode und zur Einsicht in die Methodenabhängigkeit der Forschungsresultate.“3453 „Es geht […] also um die Beziehung von Problem und Problemlösung“3454, denn „[d]ie funktionale Methode ist eine wissenschaftliche Beobachtungstechnik mit der Unterscheidung Problem/Lösung.“3455 Entweder wird „[…] ein Problem identifiziert […] [oder aber eine] Lösung für ein Problem […], für das es auch andere Lösungsmöglichkeiten geben könnte […].“3456 Entweder ist also das Problem bekannt und es wird nach Lösungen dafür gesucht, oder die Lösung ist bekannt und es wird nach dem Problem geforscht.3457 Dabei hängen „[d]ie Ergiebigkeit der funktionalen Methode und der Erklärungswert ihrer Resultate […] davon ab, wie die Beziehung zwischen Problem und möglicher Problemlösung spezifiziert werden kann.“3458 „Die eigentliche Theorieleistung, die den Einsatz funktionaler Analysen vorbereitet, liegt demnach in der Problemkonstruktion. Daraus ergibt sich der Zusammenhang von funktionaler Analyse und Systemtheorie.“3459 „Die 3452 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 36; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. S, 13, S. 17, S. 31, S. 43 3453 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 36 3454 Nassehi, Armin: Funktionale Analyse, S. 83; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 35–36; vgl. Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich, S. 180; vgl. John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung, S. 44–45 3455 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 162; vgl. Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 147 3456 Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 59–60; vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 83–84 3457 vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 60 3458 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 84; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 18–19 3459 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 86 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 692 Relation von Problem und Problemlösung wird dabei nicht um ihrer selbst willen erfaßt; sie dient vielmehr als Leitfaden der Frage nach Möglichkeiten, als Leitfaden der Suche nach funktionalen Äquivalenten.“3460 Nassehi sieht hier eine „[…] methodische Anweisung für die empirische Arbeit mit der der Theorie sozialer Systeme.“3461 Bei der Betrachtung von Problem und Problemlösung sind beide Seiten kontingent zu setzen.3462 Denn „[…] alles, was geschieht, [ist] als kontingent, aber keineswegs als beliebig anzusehen. Die systemtheoretische Methode sieht sich also ihren Gegenstand als eine Lösung an, bezieht diese Lösung auf systemrelative Probleme und entdeckt dabei Alternativen auf beiden Seiten. Diese Relationierung ermöglicht es dem Beobachter, Einzelereignisse als Systemereignisse aufzufassen.“3463 „Mit dieser Multiplizierung von Problemlösungsmöglichkeiten fällt auch Kausalität als Problemlösungstool aus.“3464 „Eine solche Beziehung wird zwar im Ansatz der Analyse vorausgesetzt. Sie dient als methodisches Hilfsmittel, nicht aber als Gegenstand der Feststellung.“3465 Sie „[…] betrifft nicht eine Beziehung von Ursache und Wirkung, sondern ein Verhältnis mehrerer Ursachen zueinander bzw. mehrerer Wirkungen zueinander, also die Feststellung der funktionalen Äquivalenzen.“3466 Damit begründet „[d]ie funktionalistische Methode […] die Feststellung […], daß etwas sein und auch nicht sein kann, daß etwas ersetzbar ist.“3467 „[…] Ziel […] ist […] [die] Feststellung der Äquivalenz mehrerer gleichgeordneter Kausalfaktoren. Die Frage lautet nicht: Bewirkt A immer (bzw. mit angebbarer Wahr- 3460 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 83–84 3461 Nassehi, Armin: Funktionale Analyse, S. 84 3462 vgl. Nassehi, Armin: Funktionale Analyse, S. 84 3463 Nassehi, Armin: Funktionale Analyse, S. 83 3464 Nassehi, Armin: Funktionale Analyse, S. 84; vgl. Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 150; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 13, S. 17, S. 31, S. 36, S. 43 3464 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 17; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 10–11, S. 25 3465 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 17; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 10–11, S. 25 3466 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 18; vgl. Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich, S. 181 3467 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 15 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 693 scheinlichkeit) B, sondern: Sind A, C, D, E in ihrer Eigenschaft, B zu bewirken, funktional äquivalent?“3468 In früheren Bemerkungen hat Luhmann erklärt, dass „[…] eine Seite der Problem-Lösung-Relation fixiert sein müsse […].“3469 „Aber schließlich hat er selbst sich später […] von dieser Vorstellung getrennt. Der Bezugsgesichtspunkt erschließt sich aus der Problemdefinition und gibt dann den fixen Angelpunkt für den Problem- wie den Lösungsbereich ab. Diese theoretisch angeleitete Problemkonstruktion ist die eigentliche Leistung der empirischen Beobachtung.“3470 „[…] [D]urch die Festlegung eines abstrakten Bezugspunktes [wird] Unterschiedliches vergleichbar. Daran anschließende divergente Aspekte werden in einer Problemstufungsordnung der funktionalen Analyse überführt. Gewonnen wird mit dieser Reduktion eine Verdichtung im Hinblick auf zwar ihrerseits kontingente, aber explizit bestimmte und damit kontrollierbare Leitfragen.“3471 „[I]n der Problemstufenordnung [liegt] ein Korrektiv gegen die Einseitigkeit des Ausgangsproblems.“3472 Die „[…] Einheit [der funktionalistischen Theorie] ist die eines Problemzusammenhanges und einer analytischen Technik, die auf verschiedenen Stufen wiederholt wird.“3473 Auch löst „[…] jede Problemlösung im System Folgeprobleme […] aus, deren Existenz von bestimmten Strukturentscheidungen abhängt, die primäre Problemlösungen wählen.“3474 „Mit der Wahl eines Problems, das die Einheit der Differenz von Erkenntnis und Gegenstand formuliert, geht die Methode der funktiona- 3468 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 23 3469 John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung, S. 50; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 17 3470 John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung, S. 50 3471 John, René; Henkel, Anna; Rückert-John, Jana: Systemtheoretisch Beobachten, S. 324 3472 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 20; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 19, S. 47–48 3473 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 20 3474 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 261 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 694 len Analyse über eine bloße Methodenentscheidung hinaus und beansprucht, Theorie der Erkenntnis zu sein.“3475 „Damit ordnet sich die funktionale Analyse als Methode dem systemtheoretischen (und durch Luhmann forcierten) Grundzug der De-Ontologisierung von Erkenntnis zu und insoweit dem weiteren Paradigma des Konstruktivismus.“3476 Ein Beispiel für funktionale Äquivalente sind die verschiedenen symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien wie religiöser Glaube, Macht, Geld, Wahrheit etc. Sie haben sich im Laufe der Evolution entwickelt, um eine hinreichende Annahmewahrscheinlichkeit von Kommunikation zu sichern.3477 Daraus ergibt sich die Möglichkeit der Fortführung der funktionalen Analyse und damit die „[…] Folgefrage, unter welchen einschränkenden Kontextbedingungen eher Glaube oder eher Macht oder eher Geld geeignet ist, das Annahmeproblem zu lösen. Durch solch eine Weiterführung der Analyse kann dann einsichtig gemacht werden, warum die Kommunikationsmedien faktisch nicht beliebig gegeneinander austauschbar sind.“3478 Grundsätzlich ist darauf hinzuweisen, dass „[…] [s]owohl Bezugsprobleme als auch die Methode der äquivalenzfunktionalen Technik […] Konstruktionen von Beobachtungen [sind].“3479 Letztlich wird „[…] Erkenntnis [stets] an Beobachter (eben informationsverarbeitende Systeme) [zurückgebunden], die exklusiv Beobachtungen und Beschreibungen anfertigen, von denen einige als erkenntnisorientierte Beobachtungen und Beschreibungen imponieren.“3480 „Exklusiv, das will besagen, daß die Umwelt keine Erkenntnisse enthält.“3481 3475 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 90 3476 Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich, S. 182 3477 vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 66–67 3478 Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 67 3479 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 146 3480 Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich, S. 183 3481 Fuchs, Peter: Die Theorie der Systemtheorie – erkenntnisreich, S. 183 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 695 10.2 Methodendarlegung der systematischen Literaturrecherche In „Entwicklung eines Standards für die Literaturrecherche in der Soziologie“ (s. Kapitel 5) ist die Vorgehensweise der systematischen Literaturrecherche beschrieben, die für alle Recherchen dieser Arbeit Geltung hat. Um diese Recherche nachvollziehbar zu dokumentieren, wurden folgende Kriterien der Suchmethode vorangestellt: Vorstellung der verwendeten Datenbanken Eingesetzte Suchbegriffe Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien Quantifizierung der Treffer in den genutzten Datenbanken Typ und Güte der gefundenen Literatur Begründung für Ein- bzw. Ausschluss von Literatur Nach dem Rechercheeinstieg wurde eine systematische Literatursuche in geeigneten nationalen und internationalen Datenbanken durchgeführt, in denen soziologische Quellen gesammelt werden. Im Vorfeld wurden die Kriterien für einzuschließende und auszuschließende Suchergebnisse definiert. Um den Prozess der Recherche transparent und nachvollziehbar zu gestalten, werden die verwendeten Suchbegriffe, die genutzten Datenbanken, die Anzahl der Treffer und Typ der recherchierten Arbeiten sowie die Begründung für den Einbezug oder Ausschluss der Publikationen in Anlehnung an den PRISMA-Standard dargestellt. Die abschließende Beurteilung der so genannten Vertrauenswürdigkeit bzw. Brauchbarkeit erfolgte in Anlehnung an den CERQual-Ansatz, der auf Funde einer systematischen Literaturrecherche in der Soziologie adaptiert wurde (s. Kapitel 5.4). Für jede Datenbank besteht eine eigene Suchstrategie entsprechend der Datenbankkonzeption. Der Suchzeitraum wurde nicht begrenzt. Ergänzt wurde die systematische Literaturrecherche in den Datenbanken durch eine Handrecherche. Die Recherche wurde im November/Dezember 2017 durchgeführt und im November 2018 mit Ausnahme der Datenbank SOWIPORT wiederholt, da dieses Portal Ende 2017 eingestellt wurde.3482 Anschlie- 3482 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 696 ßend finden sich die Ergebnisse der Recherche. Die zusätzlichen Funde der erneuten Recherche sind entsprechend gekennzeichnet. 10.2.1 Datenbanken Die Auswahl der Datenbanken richtete sich insbesondere nach der Nähe zum Forschungsgegenstand und nach der Zugänglichkeit. Die Recherche erfolgte in den Monaten November/Dezember 2017 in folgenden Datenbanken, die im Anschluss beschrieben werden: SOWIPORT Deutsche Nationalbibliothek (DNB) Library of Congress Die Suchbegriffe wurden je nach Datenbank in deutscher und/oder englischer Sprache verwendet. Zur transparenteren Darstellung wurde für jede Datenbank, aus der relevante Treffer generiert werden konnten, ein Suchprotokoll angefertigt. Hier sind die exakten Recherchestrategien hinterlegt. Die Suchstrategie wurde bei Bedarf modifiziert, um den spezifischen Unterschieden der Literaturdatenbanken gerecht zu werden. Grundsätzlich wurden die Suchbegriffe soweit möglich anhand von booleschen Operatoren wie AND (UND), OR (ODER) und NOT (NICHT) kombiniert. Die Recherche wurde im November 2018 mit Ausnahme der Datenbank SOWIPORT wiederholt, da dieses Portal Ende 2017 eingestellt wurde.3483 10.2.1.1 SOWIPORT „Das sozialwissenschaftliche Fachportal SOWIPORT bündelt und vernetzt qualitätsgeprüfte Informationen nationaler und internationaler Anbieter. Zurzeit sind fast 10 Millionen Nachweise zu Veröffentlichungen und Forschungsprojekten aus 18 Datenbanken verfügbar. Durch die Verknüpfung der verschiedenen Datenbank-Thesauri untereinander lassen sich sämtliche Datenbanken und Informationsangebo- 3483 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 697 te in SOWIPORT mit einer datenbankübergreifenden Rechercheanfrage gleichzeitig durchsuchen. Folgende Themengebiete werden in SOWIPORT abgedeckt: Soziologie; Methoden der Sozialwissenschaften; Politikwissenschaft; Sozialpolitik; Sozialpsychologie; Psychologie; Bildungsforschung; Kommunikationswissenschaften; Wirtschaftswissenschaften; Demographie; Ethnologie; Historische Sozialforschung; Arbeitsmarkt- und Berufsforschung; Gerontologie; Sozialarbeit; Geschichte und Gegenwart der deutschen und internationalen Arbeiterbewegung. Im Fachportal eingebundene Datenbanken (Stand 09/2017): ASSIA: Applied Social Sciences Index and Abstracts (611.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Bibliothekskatalog der Friedrich-Ebert-Stiftung (636.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Bibliothekskatalog der GESIS (ca. 133.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) FIS Bildung Literaturdatenbank (911.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Gerolit – Der Online-Katalog der DZA-Bibliothek (173.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Literaturdatenbank Arbeitsmarktforschung – LitDokAB (146.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Periodicals Archive Online – PAO (sozialwissenschaftlicher Ausschnitt, ca. 195.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Physical Education Index (432.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) PAIS International (2 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Social Science Open Access Repository – SSOAR (43.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Social Services Abstracts (189.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Sociological Abstracts (1,1 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) DZI-SoLit (220.000 Datensätze, kostenpflichtiger Zugang) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 698 USB Köln Opac Sozialwissenschaften (281.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) SOFIS (55.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) SOLIS (ca. 478.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Springer Online Journals (90.000 Datensätze, kostenpflichtiger Zugang) Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (118.000 Datensätze) World Affairs Online (1,0 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang) Worldwide Political Science Abstracts (845.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung)“3484 Bei der Suche wurden boolesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. Die Suche wurde je nach Themengebiet entweder auf die Sprache Deutsch oder auf die Sprachen Deutsch und Englisch eingegrenzt. Leider wurde das Portal Ende 2017 eingestellt.3485 10.2.1.2 Deutsche Nationalbibliothek Der Katalog der Deutschen Nationalbibliothek beinhaltet lückenlos sämtliche deutschsprachigen Publikationen wie Bücher, Zeitschriften, Dissertationen und Habilitationsschriften ab 19133486 und „[…] außerdem Übersetzungen aus dem Deutschen in andere Sprachen und fremdsprachige Germanica (seit 1941).“3487 Diese werden dort archi- 3484 http://rzblx10.uni-regensburg.de/dbinfo/detail.php?bib_id=rubo&colors=&ocolors=& lett=fs&tid=0&titel_id=7886 (01.11.2017, 11:30 Uhr) 3485 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 3486 vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (26.11.2017, 13:00 Uhr) 3487 vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (26.11.2017, 13:00 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 699 viert und der Öffentlichkeit gedruckt oder in elektronischer Form zur Verfügung gestellt.3488 Der weitere Vorteil dieser Bibliothek ist neben der Vollständigkeit, dass die Inhaltsverzeichnisse von Büchern online gesichtet werden können und somit eine erste Prüfung der Relevanz des Buches möglich ist. Bei der Suche wurden die Option der erweiterten Suche und boolesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. 10.2.1.3 Library of Congress „Die Library of Congress (LoC, deutsch Kongressbibliothek) ist die öffentlich zugängliche Forschungsbibliothek des Kongresses der Vereinigten Staaten“3489 und befindet sich in Washington D.C.3490 Bei dieser Bibliothek handelt es sich um die älteste staatliche Kulturinstitution der Vereinigten Staaten.3491 Sie „[…] ist bezüglich Medienbestand die zweitgrößte, bezüglich Bücherbestand die größte Bibliothek der Welt und insgesamt eine der bedeutendsten.“3492 Die Sammlung umfasst mehr als 162 Millionen Objekte wie Bücher, Tonaufnahmen, Filme, Fotografien, Karten und Manuskripte.3493 3488 vgl. http://www.dnb.de/DE/Wir/wir_node.html (25.11.2017, 14:30 Uhr); vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (25.11.2017, 14:45 Uhr) 3489 https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr); vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3490 vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr); 3491 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3492 https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr); vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3493 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 700 Der Online-Katalog der Library of Congress enthält ungefähr 17 Millionen Datensätze. Dazu gehören Bücher, Serien, Manuskripte, Karten, Audio- und Videoaufnahmen sowie multimediale Dokumente.3494 Bei der Suche wurden die Option der fortgeschrittenen bzw. erweiterten Suche und booleesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. 10.2.2 Suchbegriffe Die Literaturrecherche wurde sowohl in deutscher als auch in englischer Sprache durchgeführt. Deutsch Englisch luhmann, niklas luhmann, niklas recht legal organisation organization Die Suchbegriffe wurden in die Datenbanken eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Auf einen Ausschluss von Literatur aufgrund des Alters wurde verzichtet. Die Suche wurde bei den deutschen Suchbegriffen auf die Sprachen Deutsch und Englisch und bei den englischen Suchbegriffen auf die Sprache Englisch eingegrenzt. Sonstige Eingrenzungen der Suche erfolgten nicht, um die Bandbreite der Ergebnisse nicht einzuschränken. 10.2.3 Ein- und Ausschlusskriterien Die Definition der Ein- und Ausschlusskriterien erfolgte im Vorfeld der Recherche entsprechend der festgelegten Fragestellung. 3494 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 701 Einschlusskriterien Publikationen, in denen explizit auf die jeweiligen Themen wie z. B. Gesellschaft und Organisation eingegangen wird, die der Soziologie zugeordnet werden können und als theoretischer Hintergrund Niklas Luhmanns Systemtheorie identifiziert werden kann. Die Einordnung geschieht entweder/oder über die Sichtung der Themengebiete (z. B. über Titel, Untertitel, Beschreibung in der Datenbank, Abstract) Autoren, die sich eindeutig der Soziologie mit systemtheoretischen Hintergrund zuordnen lassen (z. B. anhand der Berufsbezeichnung oder Zugehörigkeit zu einer entsprechenden Institution) Publikationen in deutscher und englischer Sprache Publikationen, deren Titel bzw. Inhaltsangabe aussagekräftig zur Forschungsfrage erscheinen Ausschlusskriterien Publikationen in anderen Sprachen als Englisch und Deutsch Nicht über nationale oder internationale Bibliotheken zugängliche Literatur Aufgrund eingeschränkter bibliographischer Informationen nicht nachvollziehbare Publikationen Unveröffentlichte Qualifikationsarbeiten Abstracts, denen kein Vollartikel folgt 10.2.4 Darstellung der Ergebnisse Die wichtigsten Daten zur Abfrage sämtlicher Datenbanken und Kataloge werden in einer einheitlichen Tabellenmaske entsprechend folgender Vorlage dargestellt. Institution z. B. Ort der Bibliothek Datenbank Name der Datenbank Suchbegriff(e) z. B. Schlagwort, Alle Felder Treffer Anzahl 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 702 Die identifizierten Treffer werden in einer gesonderten Tabelle nach folgendem Muster dargestellt. Nr. Referenz Thema Jahr Einbezogen Begründung N um m er A ut or : N am e, V or na m e Ti te l b zw . T he m a de r P ub lik at io n Er sc he in un gs ja hr Ja /N ei n K ur ze B eg rü nd un g zu m E in - b zw . A us sc hl us s e in er Pu bl ik at io n Die jeweiligen Listen mit den identifizierten Treffern und die entsprechende inhaltliche Beschreibung der einzelnen Publikationen können dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) entnommen werden. 10.2.5 Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche Wie vom PRISMA-Standard gefordert werden die Suche und die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche detailliert und nachvollziehbar abgebildet. 10.2.5.1 Rechercheeinstieg Der Rechercheeinstieg dient der Einschätzung der zu erwartenden Trefferquote bzw. der zu erwartenden Anzahl von Publikationen. Ziel ist, ggf. die Suchbegriffe und Suchstrategien aufgrund der gemachten Erfahrungen anzupassen sowie sich mit dem Gegenstand vertraut zu machen. Der Sucheinstieg erfolgt mittels des sozialwissenschaftlichen Fachportals SOWIPORT. Es wurde die erweiterte Suche gewählt, bei der beliebig viele Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Alle Felder, Titel, Personen, Institutionen, Schlagworte etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 703 wurde auf den Informationstyp Zeitschriftenaufsätze und auf die Sprache Deutsch eingegrenzt. Die letztlich genutzte Suchstrategie ist grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: recht*) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsätze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)" Treffer 206 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: recht*) AND (Alle Felder: organisation) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsätze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)" Treffer 6 Einschluss: 0; Ausschluss: 6 Mit der kombinierten Suche der Begriffe „Recht“ und „Organisation“ und in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) konnten sechs Treffer erzielt werden. Die Suche wurde auf Zeitschriftenaufsätze und die Sprache Deutsch eingegrenzt. Es konnte eine Dopplung identifiziert werden, sodass lediglich fünf Treffer zu verzeichnen sind, die auf deren Tauglichkeit geprüft werden mussten. Abschließend konnten keine Treffer identifiziert werden, die für die Bearbeitung der Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher, insbesondere rechtlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern relevant sein könnten. Dies lässt darauf schließen, dass es schwierig werden könnte, auf entsprechende Literatur zu stoßen bzw. dass diese Thematik bisher noch nicht umfassend erörtert wurde. Bei den Suchbegriffen handelt es sich um allgemein gehaltene Begriffe, 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 704 die auch in der Systemtheorie von Niklas Luhmann geläufig und häufig in Gebrauch sind, sodass eine Änderung der Suchbegriffe nicht in Betracht gekommen ist. 10.2.5.2 SOWIPORT Es wurde die erweiterte Suche gewählt, bei der beliebig viele Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Alle Felder, Titel, Personen, Institutionen, Schlagworte etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche wird auf die Sprachen Deutsch und Englisch eingegrenzt. Die genutzten Suchstrategien sind grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: recht*) AND (Alle Felder: organisation) AND (Personen: luhmann, niklas) AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 4 Einschluss: 0; Ausschluss: 4 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: recht*) AND (Alle Felder: organisation) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Sprache: "Englisch (EN)") OR (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 28 Einschluss: 3 (2 bereits berücksichtigt); Ausschluss: 25 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: legal*) AND (Alle Felder: organization) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Sprache:"Englisch (EN)") 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 705 Treffer 5 Einschluss: 0; Ausschluss: 5 Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „Recht“ und „Organisation“ (Alle Felder) in Kombination mit der Person „Luhmann, Niklas“ wurden vier Treffer erzielt. Darunter befinden sich drei Bücher und ein Sammelwerksbeitrag. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnten keine Dopplungen festgestellt werden. Nach Sichtung der Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnte keine Publikation als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „Recht“ und „Organisation“ (Alle Felder) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) wurden 28 Treffer erzielt. Darunter befinden sich elf Bücher, zehn Sammelwerksbeiträge und sieben Zeitschriftenaufsätze. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnte eine Dopplung festgestellt werden, sodass noch 27 Treffer zu beurteilen sind. Nach Sichtung der Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnten drei Publikationen als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „legal“ und „organization“ (Alle Felder) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) wurden fünf Treffer erzielt. Darunter befinden sich ein Buch und vier Zeitschriftenaufsätze. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnte keine Dopplung festgestellt werden. Nach Sichtung der Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnte keine Publikation als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 706 Bei der abschließenden Beurteilung der vorausgewählten deutschen Literatur auf Eignung anhand der entwickelten Kriterien wurde keine Publikation als endgültig relevant bewertet, da alle drei vorausgewählten Publikationen mit einer sehr geringen Relevanz eingestuft wurden. Zwei Bücher haben allerdings bereits in dieser Arbeit an anderer Stelle Berücksichtigung gefunden. Die Trefferbewertungen mit den abschließenden Beurteilungen zum Ein- oder Ausschluss der gefunden Literatur werden ebenfalls in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) ausführlich dargelegt. 10.2.5.3 Deutsche Nationalbibliothek In der Deutschen Nationalbibliothek wurden die gewählten Suchbegriffe und Kombinationen für eine umfassende Recherche übernommen. Die letztlich genutzte Suchstrategie ist grau hinterlegt. Frei zugänglich Datenbank Deutsche Nationalbibliothek Suchbegriff(e) woe all "recht*" and woe all "organisation" and atr="luhmann, niklas" Treffer 0 Institution Frei zugänglich Datenbank Deutsche Nationalbibliothek Suchbegriff(e) woe all "recht*" and woe all "organisation" and woe all "luhmann, niklas" Treffer 1 Einschluss: 0; Ausschluss: 1 Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „Recht“ und „Organisation“ (Alle Begriffe) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Begriffe und Autor) und ohne Einschränkung der Sprache wurde ein Treffer erzielt. Es handelt sich um eine Online-Ressource. Nach Sichtung des Inhaltstextes in einem anderweitig verfügbaren Abstract konnte diese Publikation als nicht relevant identifiziert werden. Die 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 707 Liste mit den Daten zu dem Treffer und der dazugehörigen Begründung befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Bei der Wiederholung der Recherche im November 2018 wurden im Gegensatz zur Recherche im November/Dezember 2017 keine Treffer erzielt. 10.2.5.4 Library of Congress Es wurde die erweiterte Suche (Advanced Search) gewählt, bei der drei Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Keywords Anywhere, Title: All, Name: Personal, Name: All etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche wurde auf die Sprache Englisch eingegrenzt. Die letztlich genutzte Suchstrategie ist grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): legal* AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 10 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): organization AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 6 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): legal* Keyword Anywhere (GKEY): organization AND Keyword Any- 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 708 where (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 1 Einschluss: 0; Ausschluss: 1 Wie bereits in den zuvor durchgeführten Recherchen im Online- Katalog der Library of Congress ergibt die Suche mit den booleschen Operatoren innerhalb dieser Suchfelder insbesondere in Kombination mit verschiedenen Verknüpfungen (AND und OR) keine sinnvollen Ergebnisse. Für diese Suche wurde allerdings lediglich die gleichzeitige Kombination der Möglichkeiten mit AND zwischen den Suchfeldern benötigt, sodass ein sinnvolles Suchergebnis zu erwarten ist. Mit der kombinierten Suchen mit den Begriffen „legal*“ (Keyword Anywhere), „organization“ (Keyword Anywhere) und „Luhmann, Niklas“ (Keyword Anywhere) und der Einschränkung der Sprache auf Englisch wurde ein Treffer erzielt. Es handelt sich um ein Buch. Nach Sichtung des Inhaltsverzeichnisses in der Datenbank konnte diese Publikation als nicht relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Bei der Wiederholung der Recherche im November 2018 wurde das gleiche Ergebnis wie im November/Dezember 2017 erzielt. 10.2.5.5 Handrecherche Die Handrecherche dient der Vervollständigung bzw. Ergänzung des mit geeigneten Datenbanken beschriebenen Suchvorgehens. Hier werden die Ergebnisse der Handrecherche vorgestellt. Bei der Handrecherche handelt es sich um die Durchsicht von Fachjournalen, die Prüfung der Referenzlisten relevanter Publikationen oder auch die Nutzung des Internets, um relevante Veröffentlichungen zu finden. 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 709 Da entsprechende Fachzeitschriften lediglich bis einschließlich 2015 in den Datenbanken zu finden sind,3495 wurde zusätzlich eine Online- Handrecherche in der „Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie“, „Zeitschrift für Soziologie“, „Soziale Welt“, „Soziologische Revue“ und „Berliner Journal für Soziologie“ durchgeführt. Die Ergebnisse der verwendeten Publikationen können dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) entnommen werden. Die Wiederholung der Handrecherche im November 2018 ergab keine neuen Ergebnisse. 10.2.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Literaturrecherche Die Literatursuche zur Thematik „Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern“, fokussiert auf das Funktionssystem Recht, verfolgt das Ziel, Einblicke in diese Thematik zu erhalten und den gegenwärtigen Diskussionsstand zu erfassen. Die Suche erfolgte ohne Einschränkung des Suchzeitraums in nationalen und internationalen Datenbanken und in den Sprachen Deutsch und Englisch. Allerdings gibt es nicht viele systemtheoretisch orientierte Autoren, die sich mit der Fragestellung, in welcher Beziehung bzw. in welchen Beziehungen Funktionssysteme und Organisationen zueinander stehen, beschäftigt haben, wie bereits bei vorangegangen Literaturrecherchen gezeigt wurde (s. Kapitel 7.1) . Es ist zu erwarten, dass speziell zur Organisation Krankenhaus dementsprechend noch weniger Literatur zu finden ist. In den Datenbanken SOWIPORT und Deutsche Nationalbibliothek wurde die Suche mit deutschen und englischen Suchbegriffen durchgeführt. In der Datenbank Congress of Library beschränkte sich die Suche auf englische Suchbegriffe. Es konnte keine Publikation als 3495 vgl. http://sowiport.gesis.org/Database (23.11.2017, 11:00 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 710 endgültig relevant bewertet werden. Somit konnten auch keine relevanten Zitate bzw. Textstellen identifiziert werden. Bei der Handrecherche konnten jedoch elf relevante Publikationen identifiziert werden. Sieben Publikationen wurden mit einer hohen und vier Publikationen mit einer mittleren Vertrauenswürdigkeit bewertet. Darunter sind drei Bücher, sechs Sammelwerksbeiträge und zwei Zeitschriftenaufsätze zu finden. Insgesamt konnten aus diesen Publikationen 158 Zitate bzw. Textstellen für die weitere Bearbeitung des Themas Verwendung finden. Die Literaturrecherche zu dieser Thematik kann nicht zur endgültigen Klärung des Themas „Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern“ und zur Beantwortung der Forschungsfrage beitragen. Allerdings wird durch die umfassende thematische Aufbereitung des derzeitigen Diskussionsstands eine Erkenntnisgrundlage für die weitere Betrachtung der Fragestellung geschaffen und ein grundsätzliches Verständnis für die Problematik erzeugt. Die Listen mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). 10.3 Wissenswertes und Vorüberlegungen Zunächst werden die Erkenntnisse der vorigen Recherchen und aktuellen Literatur zu dem Thema „Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern“ dargestellt. 10.3.1 Das (Funktions-)System der Gesundheit/Krankheit Die moderne Gesellschaft ist funktional differenziert, d. h. es sind „[…] autonome Funktionsbezüge entstanden, […] [die] jeweils eine spezifische systemische Typik [erzeugen] und […] als eindeutig re- 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 711 konstruierbare Handlungsorientierungen mit einer jeweils eigenen Operationslogik [erscheinen].“3496 „Zusammengenommen bilden […] [die autonomen Funktionssysteme] eine polykontexturale Gesellschaft der Vielheit […] [ohne] einer übergeordneten Rationalität […] oder einer übergreifenden Reflexionsperspektive […].“3497 „[…] [J]e nach eingenommenem Beobachterstandpunkt [können] die Verhältnisse unter einer anderen Kausalität erscheinen […].“3498 „Mit der Systemtheorie […] kann nun die Beobachterabhängigkeit selbst thematisiert werden.“3499 „Es darf und muss nun gefragt werden, welche Beobachterperspektive, welche Systemreferenz in den Blick genommen wird und welche Kausalitäten hierdurch aktualisiert werden.“3500 „Polykontexturalität bedeutet für die Differenzierungstheorie [auch], dass ein und das gleiche Element in unterschiedliche Verstehenskontexte eingebunden werden kann, sich diese aber nicht aufsummieren lassen.“3501 3496 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 71; vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 13–14 3497 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 71; vgl. Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie. 2004 (Gefunden unter: http://userpage.fu-berlin.de/~vogd/Kontexturen. pdf, 22.05.2016, 17:30 Uhr), S. 1; vgl. Bendel, Klaus: Funktionale Differenzierung und gesellschaftliche Rationalität. Zu Niklas Luhmanns Konzeption des Verhältnisses von Selbstreferenz und Koordination in modernen Gesellschaften, S. 270; vgl. Schimank, Uwe: Code – Leistungen – Funktion: Zur Konstitution gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 177–178 3498 Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 1; vgl. Bendel, Klaus: Funktionale Differenzierung und gesellschaftliche Rationalität. Zu Niklas Luhmanns Konzeption des Verhältnisses von Selbstreferenz und Koordination in modernen Gesellschaften, S. 270; vgl. Schimank, Uwe: Code – Leistungen – Funktion: Zur Konstitution gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 177–178 3499 Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 1 3500 Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 1 3501 Mölders, Mark: Differenzierung und Integration. Zur Aktualisierung einer kommunikationsbasierten Differenzierungstheorie, S. 480; vgl. Mölders, Mark: Differenzierung und Integration. Zur Aktualisierung einer kommunikationsbasierten Differenzierungstheorie, S. 491; vgl. Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 17 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 712 „Jedes Funktionssystem erzeugt seine eigene totalisierende Weltsicht, die jeweils mit einer hohen kommunikativen Motivationskraft einhergeht.“3502 Das heißt, dass „[…] verschiedene Funktionslogiken, etwa die Wirtschaft, das Recht, die Wissenschaft und die Medizin sowie sich durch ihre eigene Geschichte konditionierende Organisationsund Interaktionssysteme, gleichzeitig miteinander und sich aneinander überlagernd bestehen.“3503 Bei dem System der Krankenbehandlung handelt es sich nach Luhmann bereits seit Beginn seiner Theorieentwicklung in den 1960er Jahren ebenfalls um ein Funktionssystem der modernen Gesellschaft.3504 Daraus lässt sich schließen, dass ein Anlass für Systembildung gesehen wurde3505 und sich dieses Funktionssystem auf eine spezifische Funktion der Gesellschaft bezieht.3506 Vogd erläutert im Sinne von Luhmann, dass „[a]ls gesellschaftlich ausdifferenziertes Funktionssystem […] sich auch das Medizinsystem als ein autonom und nach eigenen Gesetzlichkeiten operierendes gesellschaftliches Teilsystem […] [darstellt], dessen originäre Aufgabe der Krankenbehandlung von keinem anderen System übernommen werden kann. Als System orientiert sich die Medizin natürlich am Funktionsvollzug und nicht an ihren Grenzen.“3507 Dabei erscheint diese originäre Aufgabe der „[…] Krankenbehandlung […] als ein physiologischer, technischer, sozialer und gesellschaftlicher Komplex, der durch die Gesellschaft, ihre Organisationen, die durch sie formatierten Interaktionen und nicht zuletzt durch ihre technischen Entwicklungen und Möglichkeiten konditioniert wird.“3508 3502 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 261 3503 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 319 3504 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 125; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 2, S. 33; vgl. Luhmann, Niklas: Überlegungen zum Verhältnis von Gesellschaftssystemen und Organisationssystemen, S. 147; vgl. Luhmann, Niklas: Theorie der Verwaltungswissenschaft. Bestandsaufnahme und Entwurf, S. 55 3505 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 111 3506 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 13–14 3507 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 284 3508 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 234 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 713 Bei anderen systemtheoretisch orientierten Autoren wird das System der Krankenbehandlung entweder als Funktionssystem der Gesellschaft oder als Subsystem des Gesundheitssystems eingeordnet (s. Kapitel 8.3.3). Im letzteren Fall wird das Gesundheitssystem als Funktionssystem angesehen. Dabei besteht Einigkeit darüber, dass es sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein für die Gesellschaft wichtiges soziales System handelt, ob nun als Funktionssystem oder als Subsystem eines Funktionssystems. Unbestreitbar gilt auch, dass Gesundheit zu den höchsten Werten in der Gesellschaft zählt.3509 Türk, der sich nur am Rande mit dem System der Krankenbehandlung beschäftigt hat, bezeichnet das System der Gesundheit als operatives Teilsystem und schreibt ihm damit einen sekundären Status zu. Für ihn gibt es die vier funktionalen Teilsysteme Politik, Bildung, Wissenschaft und Wirtschaft, die die entsprechenden Kernstrukturen vorweisen.3510 „Nur solche Leitdifferenzen, die universalisierbare Zugriffe für Akkumulationszwecke [oder Herrschaftschancen] erlauben, […] [können] Basis funktionaler Teilsysteme […] [sein].“3511 „Die ‚sekundären’ Teilsysteme haben ihre Gemeinsamkeit nicht in einer eigenständigen Leitdifferenz, sondern im Gegenstandsbezug.“3512 Demnach versteht er „[…] das Gesundheitssystem als gemeinsames Projekt von kapitalistischer Warenproduktion, Politik und Wissenschaft […], das seine naturale Referenz in den Körpern der Menschen findet.“3513 Fest steht, dass das System der Krankenbehandlung keine Organisation, aber, wie alle Funktionssysteme (oder funktionalen Teilsysteme), von Organisationen abhängig ist. Und analog zum politischen System kann formuliert werden, dass als Krankenbehandlung jede Kommunikation bezeichnet werden kann, die sich mit Krankheit3514 bzw. der Behandlung des kranken Körpers beschäftigt, denn „[e]ine Krankheit 3509 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 42; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 140 3510 vgl. Türk, Klaus: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung, S. 180–183 3511 Türk, Klaus: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung., S. 184 3512 Türk, Klaus: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung, S. 183 3513 Türk, Klaus: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung, S, 183 3514 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 254 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 714 tritt erst ins gesellschaftliche Leben, wenn sie als solche kommuniziert wird.“3515 „[…] [I]hre kommunikative Referenz [hat sie aber] nicht in der Gesundheit oder Heilung, sondern in der Behandlung des kranken Körpers […].“3516 Baecker bringt es auf den Punkt: „[…] [Eine] Krankheit [ist] so zu bestimmen, dass man von ihr und über sie reden kann, sie an bestimmten Zeichen (‚Symptomen‘) erkennen, ihr bestimmte Ursachen und Wirkungen zurechnen und anhand dieser Zurechnungen von anderen unterscheiden (‚Differentialdiagnose‘) und ihr so nicht zuletzt einen Handlungsbedarf (‚Therapie‘) zurechnen kann.“3517 „Erst die Kommunikation von Krankheit als Krankheit […] motiviert im Reflexionskontext der existenziellen Gesundheit dazu, all die mit der Krankenbehandlung verbundenen Zumutungen zu ertragen und sich auf die hiermit verbundenen Unsicherheiten und Gefahren einzulassen. Jenseits des allgegenwärtigen Geredes vom Patienten als Kunden, als Bürger und als Koproduzent seiner Gesundheit wird hier eine Basistypik medizinischer Kommunikation deutlich, die auf alle nachfolgenden kommunikativen Prozesse durchgreift.“3518 Zum Schluss sei noch erwähnt, dass „[d]ie Krankenbehandlung […] nur dann als soziales System auf Dauer gestellt werden [kann], wenn der Patient darauf vertrauen kann, dass es vor allem um seine Gesundheit, nicht jedoch um Geld, Politik, wissenschaftliche Experimente oder anderes geht, dieser also davon ausgehen kann, dass die Medizin den ‚primären Rahmen‘ der Krankenbehandlung bildet.“3519 Im Falle des Systems der Krankenbehandlung bzw. des Medizinsystems hat sich die Asymmetrie Ärzte und Patienten ausgebildet.3520 Funktionssysteme etablieren solche Asymmetrien in der Regel im Zuge ihrer Ausdifferenzierung,3521 wie „[…] zum Beispiel die Asymmetrie von Produktion und Konsum in der Wirtschaft oder die Asymmetrie von 3515 Baecker Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 50; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 72 3516 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 72; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 59 3517 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 69 3518 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 70 3519 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 256 3520 vgl. Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 625 3521 vgl. Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 625 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 715 Regierenden und Regierten im politischen System […] Erzieher/Zögling (Lehrer/Schüler) [im Erziehungssystem] […] [oder] Kleriker und Laien [im Religionssystem] […].“3522 Für diese Arbeit zwar nicht relevant, trotzdem nicht unerwähnt bleibt Vogds interessante Fragestellung, „[…] warum Medizin selbst dann attraktiv ist, wenn die Evidenz und Effizienz ihrer Organisationsweisen nicht nachgewiesen ist und wenn ihre Veranstaltungen eine solche Zumutung darstellen, dass man sich eigentlich wundern müsste, warum die Beteiligten so selten die Behandlungen verweigern.“3523 10.3.1.1 Eigendynamik des (Funktions-)Systems Es ist davon auszugehen, dass die verschiedenen „[…] jeweils eigenen Selektivitäten [der Funktionssysteme und] die hiermit verbundenen Perspektiven […] nicht zu einer Gesamtrationalität zusammenfinden.“3524 Denn „[e]ine polyzentrisch organisierte Gesellschaft lässt sich nicht hierarchisch steuern.“3525 Das heißt z. B., dass, „[w]as die Medizin aus den politischen Vorgaben macht, was für wirtschaftliche oder rechtliche Konsequenzen ein Reformvorhaben mit sich bringt, muss aus systemischen Gründen für die Politik im Bereich der Intransparenz bleiben.“3526 „[…] [Desintegrative] Dynamiken der Funktionsspezialisierung sind [allerdings] kein krankenhausspezifisches Phänomen. Sie gehören zum allgemeinen Charakter gesellschaftlicher Entwicklungsprozesse. In systemtheoretischer Perspektive beschreibt Luhmann die entfesselte Expansionstendenz und Eigendynamik ausdifferenzierter Teilsysteme als nahezu zwangsläufiges Resultat der gesellschaftlich sanktionierten Aufteilung und Zuweisung von Funktionen:“3527 „Wenn einmal ein Teilsystem der Gesellschaft im Hinblick auf eine spezifische Funktion ausdifferenziert ist, findet sich in diesem 3522 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 625 3523 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 10; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 67 3524 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 239 3525 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 110 3526 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 110 3527 Feuerstein, Günter: Systemintegration und Versorgungsqualität. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günter; Thomas Schott: System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. 2. Aufl., Juventa Verlag, Weinheim; München, 1993, S. 48 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 716 System kein Anhaltspunkt mehr für die Argumente gegen die bestmögliche Erfüllung seiner Funktion. Es gibt alle möglichen Hindernisse, Schwierigkeiten, Unzulänglichkeiten und Reibungen – provisorische und dauerhafte. Aber es gibt in Funktionssystemen keine sinnvolle Gegenrationalität, die besagen würde, daß man die Funktion lieber weniger gut erfüllen sollte.“3528 Die Funktionssysteme „[…] haben keine andere Legitimationsbasis als ihre Eigenrationalitäten.“3529 „Es gibt für unsere Gesellschaft keine Rationalität, die in Selbstbeschränkung liegen könnte.“3530 Das heißt, dass „[d]ie Eigenwerte des medizinischen Codes und der sie umsetzenden Entscheidungsprogramme […] nicht unbedingt auf ein Maximum an Heilung hinaus [laufen], sondern zunächst einmal auf eine Maximierung von Medizin.“3531 „Es gibt keinen innermedizinischen Grund, der dafür sprechen würde, die Entwicklung diagnostischer und therapeutischer Optionen zu begrenzen.“3532 Der medizinische Code setzt insbesondere unter Zeitnot und knappen Ressourcen andere Prioritäten als die gesundheitswissenschaftliche Perspektive mit der Forderung von anderen Versorgungsstrukturen.3533 In anderen Funktionssystemen gilt das Gleiche: Es gibt „[…] keine politischen Gründe […], auf Konsens zu verzichten, und keine wirtschaftlichen Gründe, Gewinnchancen abzuweisen.“3534 Schmidt geht noch einen Schritt weiter, indem er schreibt, dass „[m]an […] z. B. eine ärztliche Behandlung nicht mit der Begründung verweigern [kann], die wäre zwar medizinisch indiziert, aber wirtschaftlich ein Zuschußgeschäft, 3528 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankenhaus, S. 29–30 3529 Schmidt, Volker H.: Die Systeme der Systemtheorie. Stärken, Schwächen und ein Lösungsvorschlag, S. 418 3530 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 170; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 29–30 3531 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 75 3532 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 75–76; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 170; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 29–30 3533 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 75 3534 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 170; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 29–30 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 717 weil die Budgets für Kostenerstattung limitiert sind – auch wenn es sich exakt so verhält.“3535 Für Luhmann ist klar, dass „Beschränkungen […] aufgezwungen werden [müssen]. Sie kommen aus der innergesellschaftlichen Umwelt der Funktionssysteme und werden vor allem über das Kommunikationsmedium Geld vermittelt.“3536 Die Knappheit verfügbarer finanzieller Ressourcen wird „[…] zum systemnotwendigen Korrektiv der […] Funktionssysteme.“3537 „‚Mehr Geld‘ ist der kategorische Optativ der Gesellschaft, gerade weil alle Erhaltungs- und Steigerungsansprüche damit in Gang gehalten werden können; und ‚weniger Geld‘ ist das einzige Regulativ, das auf der Ebene symbolischer Kommunikation die Grenzen des Erreichbaren […] repräsentiert.“3538 Rosewitz und Schimank sehen hierfür die „Ressourcenknappheit […] nur in sehr begrenztem Maße […] [als adäquates Mittel].“3539 Der Operationsmodus der Funktionssysteme ist selbstreferentiell, sodass nie vorhergesehen werden kann, ob die Wirkung umweltadäquat oder umweltinadäquat ausfallen wird.3540 Luhmann folgert, „[…] daß die moderne Gesellschaft sich durch die Struktur ihrer Rationalität in Wirtschaft, Wissenschaft, Medizin, Erziehung und Politik selbst gefährdet, indem sie eine Umwelt erzeugt, in der sie sich selbst nicht mehr aufrechterhalten und fortsetzen kann. 3535 Schmidt, Volker H.: Die Systeme der Systemtheorie. Stärken, Schwächen und ein Lösungsvorschlag, S. 419 3536 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 171 3537 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht, S. 38; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht, S. 46–47 3538 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht, S. 38; vgl. Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht, S. 39 3539 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme. In: Mayntz, Renate; Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe; Stichweh, Rudolf: Differenzierung und Verselbständigung. Zur Entwicklung gesellschaftlicher Teilsysteme. Campus Verlag, Frankfurt/Main, 1988, S. 295–329, S. 302 3540 vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 302 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 718 Denn das heißt: wenn man richtig handelt, handelt man falsch.“3541 Dies ist paradox.3542 Vogd spricht hier von „[…] totalisierenden Perspektiven [die] Nebenfolgen mit sich bringen, welche die Gesellschaft nolens volens in Reflexionsverlegenheiten bringen, die nicht mehr im Sinne der Suggestion einer gesellschaftlichen Gesamtrationalität beruhigt werden können.“3543 Für Schimank ist der Nutzen der Expansionswilligkeit der einzelnen Funktionssysteme eine „[…] Lebenslüge der Moderne […] [die] evolutionstechnisch durch nichts gedeckt [ist]. Wissenschaft führt nicht automatisch zu immer besserer Erkenntnis, Wirtschaft nicht zu immer höherem Wohlstand, Krankenbehandlung nicht immer zu mehr Gesundheit.“3544 Auch Rosewitz und Schimank äußern, dass „[…] einiges dafür [spricht], dass ein Mehr an Medizin nicht automatisch ein Mehr an Gesundheit mit sich bringt.“3545 Rosewitz und Schimank benennen dieses Phänomen der Expansionstendenzen und Eigendynamik als „Verselbständigung von Teilsystemen der modernen Gesellschaft“3546. „[…] [B]ei der Verselbständigung eines gesellschaftlichen Teilsystems [handelt es sich] niemals um einen ‚objektiv‘ festmachbaren Sachverhalt […], sondern immer um entsprechende Zuschreibungen durch gesellschaftliche Akteure in der Umwelt des betreffenden Teilsystems.“3547 „[…] [T]eilsystemische Verselbständigungstendenzen [sind] von einer Mehrzahl von Bedingungsfaktoren abhängig […] und es [erscheint] von daher wenig aussichtsreich […], nach generalisierenden Aussagen über universelle Tendenzen zu suchen. Eher ist von einer Kontingenz teilsysteminterner und -externer Bedingungsfaktoren auszugehen, die 3541 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, S. 158 3542 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, S. 158 3543 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 266 3544 Schimank, Uwe: Theorie der modernen Gesellschaft nach Luhmann – eine Bilanz in Stichworten, S. 277–278 3545 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 46 3546 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 295 3547 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 297 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 719 für die Aktualisierung von Verselbständigungstendenzen zusammentreffen mögen.“3548 Laut Mayntz und Rosewitz können „[u]nter der generellen Formel gesellschaftlicher Desintegration […] recht unterschiedliche konkrete Erscheinungen gefaßt werden: Konflikte zwischen den Leitwerten verschiedener Teilsysteme, Unfähigkeit zu gemeinschaftlichem Handeln im Interesse des Gesamtsystems, Machtkämpfe und Konkurrenz um knappe Ressourcen. Unter dem Stichwort der Kostenexplosion scheint das zuletzt genannte Problem in der öffentlichen Diskussion an erster Stelle zu stehen.“3549 Im System der Krankenbehandlung bzw. im Medizinsystem hängt „[d]ie Abwesenheit größerer Wertkonflikte […] damit zusammen, daß Gesundheit zumindest auf der individuellen Ebene ein unbestritten dominierender Wert ist.“3550 Daher besitzt „[d]as heutige Gesundheitssystem […] ein weitgehend gesichertes Monopol auf gesundheitsbezogenes Handeln. […] Die hohe Wertschätzung von Gesundheit und seine enge Verbindung mit dem Zentralwert Leben verschaffen dem Gesundheitssystem zusätzlich eine Legitimität, wie sie so wenige andere gesellschaftliche Teilsysteme beanspruchen können. Die medizinischen Kernleistungen des Gesundheitssystems unterliegen keiner systematischen externen Qualitätskontrolle.“3551 „Das Gesundheitssystem scheint also tatsächlich eine Fähigkeit zur rücksichtslosen Steigerung des eigenen Ressourcenanteils zu besitzen. Diese Fähigkeit ist 3548 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 326 3549 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems. In: Mayntz, Renate; Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe; Stichweh, Rudolf: Differenzierung und Verselbständigung. Zur Entwicklung gesellschaftlicher Teilsysteme. Campus Verlag, Frankfurt/Main, 1988, S. 117–179, S. 167 3550 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 167 3551 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 172 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 720 mehr als nur eine Folge der Tatsache, daß es keine immanente Grenze für die Steigerung von Gesundheitsleistungen gibt.“3552 Daher mündet der Fortschritt der Medizin und die damit verbunden Steigerungen von Behandlungs- und Forschungskosten3553 auch in der so genannten und wie bereits erwähnten Kostenexplosion, was den steigenden Verbrauch finanzieller Ressourcen im Gesundheitssystem beschreibt.3554 „[…] [D]er vom Gesundheitssystem beanspruchte Anteil am Volkseinkommen [ist] inzwischen so weit gestiegen […], daß andere legitime Bedürfnisse tendenziell beeinträchtigt werden. Diese überproportionale Kostensteigerung strebt überdies, und darin liegt ein guter Teil des Problems, keinem natürlichen Sättigungspunkt entgegen, sondern beruht auf einem endogenen Wachstumsmechanismus, dem keinerlei wirksame Beschränkungsmechanismen gegenüberzustehen scheinen.“3555 Als wesentlicher Faktor können hierfür technologische Innovationen angesehen werden.3556 Rosewitz und Schimank haben einige Mechanismen ausgemacht, die sie als „[a]usschlaggebend für die ‚Anspruchsinflation‘ und ‚Kostenexplosion‘ des deutschen Gesundheitssystems […] [ansehen].“3557 Sie sehen im deutschen Gesundheitssystem ein hohes Maß an Selbststeuerungskapazität3558, verursacht durch „[…] die zahlreichen Organisationen, die die teilsystemischen Akteure repräsentieren […]“3559, die 3552 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 168–169 3553 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 424; vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 296 3554 vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 296 3555 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 167–168 3556 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 266 3557 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 318 3558 vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 315 3559 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 315 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 721 koordiniert und reguliert werden müssen,3560 was wiederum „[…] zur Bildung entsprechender Organisationen und Gremien teilsystemischer Selbststeuerung geführt hat.“3561 In diesen Gremien wird „[…] über die Leistungsproduktion und die Ressourcenbeschaffung des Gesundheitssystems entschieden […].“3562 „Maßgeblich [für diese Selbststeuerungskapazität] sind […] gestaltende Eingriffe und, im Anschluß an die Delegation von Selbstverwaltungsaufgaben, Steuerungsverzichte auf seiten politischer Akteure gewesen.“3563 Auch können individuell-ökonomische Akteurinteressen wie z. B. die der Ärzteverbände ein hohes Maß zu den Selbststeuerungskapazitäten beitragen.3564 Feuerstein nennt als herausragendes Beispiel für die funktionalen Verselbständigungstendenzen die „medizinische Technikspirale“3565 bzw. die „medizinische ‚Technisierungsspirale‘“3566„Das medizinische System generiert [fortlaufend] einen nahezu unerschöpflichen Technikbedarf. Besonders gilt dies für den modernen Krankenhausbetrieb – und zwar in seinen medizinischen wie auch seinen nicht-medizinischen Handlungsfeldern.“3567 „Speziell die apparative Diagnostik hat […] eine enorme Funktionssteigerung und Expansionskraft entfaltet: Ihr diagnostisches Leistungsvermögen steht oft in keinem Verhältnis zur therapeutischen Relevanz, vor allem aber überschreitet das Ausmaß 3560 vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 316–317 3561 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 316–317 3562 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 315 3563 Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 315; vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 318–319 3564 vgl. Rosewitz, Bernd; Schimank, Uwe: Verselbständigung und politische Steuerbarkeit gesellschaftlicher Teilsysteme, S. 318 3565 Feuerstein, Günter: Kapitel 2 – Zielkomplexe und Technisierungsprozesse im Krankenhaus. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günter: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. 2. Aufl., Juventa Verlag, Weinheim; München, 1996, S. 83–154, S. 132 3566 Feuerstein, Günter: Kapitel 2 – Zielkomplexe und Technisierungsprozesse im Krankenhaus, S. 119 3567 Feuerstein, Günter: Kapitel 2 – Zielkomplexe und Technisierungsprozesse im Krankenhaus, S. 132–133 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 722 ihrer praktischen Anwendung in vielen Fällen die Grenzen des medizinisch Notwendigen. […] Anders als in Systemen, die unter Marktbedingungen agieren, treffen funktionale Verselbständigungsprozesse im Gesundheitswesen kaum auf negative Rückkopplungen im Nachfragebereich.“3568 Feuerstein stellt darüber hinaus fest „[…] daß sich der Einsatz hochtechnisierter Verfahren in beträchtlichem Umfang selbstbezüglich legitimiert: durch das abstrakte Leistungsversprechen des technischen Potentials.“3569 „Die wichtigste Voraussetzung für eine wirksame Selbstregulierung medizinischer Versorgungsstrukturen wäre [Feuersteins Meinung nach] jedoch die Entwicklung von konsensfähigen Behandlungs- und Versorgungskonzepten, einschließlich begrenzender Indikationskriterien des diagnostischen und therapeutischen Technikeinsatzes. Zumindest hätten die Akteure des Gesundheitssystems damit ihre Chance gewahrt, die absehbare Rationalisierung des medizinischen Ressourceneinsatzes in eigener Regie zu betreiben.“3570 Badura beleuchtet des Weiteren die Entwicklungen innerhalb des Medizinsystems. „Vieles deutet darauf hin, daß sich die Aufgabenstellungen und Ziele einzelner Komponenten des medizinischen Systems in ‚eigensinniger‘ Weise verselbständigt haben: zum einen – wie bereits erwähnt – gegenüber den Behandlungserfordernissen und Versorgungsbedürfnissen der Bevölkerung; zum anderen gegenüber den Ansprüche der Gesellschaft an eine wirksame und effiziente Umsetzung des Versorgungsauftrags. Verschärft wird diese Situation durch die relative Autonomie und die Selbstreferentialität medizinischer Teilsysteme. Unter den Bedingungen einer hochgradig dezentralisierten Steuerung der Entwicklung im Gesundheitswesen kann sich die partielle Desorientierung und Desintegration einzelner Systemkomponenten zur Strukturkrise des Gesamtsystems auswachsen, eine Entwicklung, die wegen des chronischen Mangels an systematischer Selbstbe- 3568 Feuerstein, Günter: Systemintegration und Versorgungsqualität, S. 48–49 3569 Feuerstein, Günter: Kapitel 2 – Zielkomplexe und Technisierungsprozesse im Krankenhaus, S. 131–132 3570 Feuerstein, Günter: Systemintegration und Versorgungsqualität, S. 49 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 723 obachtung im Gesundheitswesen bisher nur ungenügend wahrgenommen wird.“3571 10.3.1.2 Strukturelle Kopplungen mit anderen Funktionssystemen Luhmann hat einige Beispiele für strukturelle Kopplungen von Funktionssystemen angeführt, die „[…] je nach Art der beteiligten Systeme […] sehr […] [unterschiedlich ausfallen können], so daß sich kein einheitlicher Mechanismus mehr angeben läßt.“3572 Im Verhältnis von Medizinsystem und Wirtschaft wird die strukturelle Kopplung durch Krankschreiben erreicht.3573 Teils beschreibt Luhmann, dass zusätzlich noch das Rechtssystem gekoppelt wird.3574 Auch werden „[…] in der Form von regulären Interaktionen Organisationen […] [zusammengeführt], die ihrerseits Interessen aus verschiedenen Funktionssystemen vertreten.“3575 „So kann ein Arzt eine Krankheit schriftlich bestätigen und das Schriftstück dem Patienten für seinen Arbeitgeber mitgeben.“3576 Brodocz hat sich intensiv mit dem Medizinsystem und der Politik der Gesellschaft beschäftigt und festgestellt, dass „[d]ie strukturelle Kopplung von Medizin- und Politiksystem […] [seiner Meinung nach, Anm. d. Verf.] über die Medizinverbände wie die Kassenärztliche Vereinigung im Fall der Bundesrepublik [erfolgt].“3577 „Auch hier wird auf eine Organisation zurückgegriffen, die die Mitgliedschaft an die Inklusionsform des krankenversorgenden Arztes bindet. Die ver- 3571 Badura, Bernhard; Feuerstein, Günter: Einleitung: Krisenbewältigung durch Systemgestaltung. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günter: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. 2. Aufl., Juventa Verlag, Weinheim; München, 1996, S. 9–19, S. 12–13 3572 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 398 3573 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 787; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 397 3574 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft und ihre Organisationen, S. 196 3575 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 788 3576 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 788 3577 Brodocz, André: Strukturelle Kopplung durch Verbände, S. 370; vgl. Brodocz, André: Strukturelle Kopplung durch Verbände, S. 380 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 724 sorgten Kranken dagegen sind als Nichtmitglieder nicht nur ausgeschlossen, sondern auch ohne Organisation – es sei denn, die Organisation wird wie zum Beispiel im Fall der Rheuma-Liga an eine konkrete und dauerhafte Krankheit gebunden.“3578 „Krankenkassen können nur sehr eingeschränkt als die organisierte Vertretung der Patientenschaft angesehen werden, da die Patienten dort im allgemeinen nur als Beitragszahler relevant sind […].“3579 10.3.1.3 Gesundheit in Bezug auf Überlebensmöglichkeiten Das System der Krankenbehandlung oder wie es auch immer benannt werden mag/könnte, scheint ein besonderes (Funktions-)System zu sein. Gesundheit ist ein zentraler Wert in der Gesellschaft mit herausragender Bedeutung, auch wenn nicht so ganz klar ist, was Gesundheit eigentlich bedeutet.3580 Trotzdem erhält das (Funktions-)System neben den anderen Funktionssystemen keine besondere Stellung. Interessant ist hier Pelikans Gedanke, der „[…] Gesundheit mit Bezug auf Überlebensmöglichkeiten […] [bestimmt].“3581 Allen Systemen ist daran gelegen, weiter zu existieren. Alle Operationen eines Systems sind auf dieses eine Ziel ausgerichtet. Gesellschaft bzw. Kommunikation ist auf die strukturelle Kopplung mit Bewusstsein angewiesen, denn Bewusstsein ist die Voraussetzung für alle innergesellschaftlichen Vorgänge.3582 So muss der Gesellschaft daran gelegen sein, Bewusstsein zu erhalten. Bewusstsein ist an 3578 Brodocz, André: Strukturelle Kopplung durch Verbände, S. 380 3579 Brodocz, André: Strukturelle Kopplung durch Verbände, S. 380 (Fußnote) 3580 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 13; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37, S. 137, S. 192 3581 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, 2009, S. 28–47, S. 31 3582 Lippuner, Roland: Die Abhängigkeit unabhängiger Systeme: Zur strukturellen Kopplung von Gesellschaft und Umwelt, S. 111 (Fußnote); vgl. Lippuner, Roland: Die Abhängigkeit unabhängiger Systeme: Zur strukturellen Kopplung von Gesellschaft und Umwelt, S. 113; vgl. Karafillidis, Athanasios: Soziale Formen. Fortführung eines soziologischen Programms, S. 263–264 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 725 den Körper und die Psyche des Menschen gebunden. Nur gesunde und lebende Körper und Psychen können die Gesellschaft weiter existieren lassen und sind unabdingbare Voraussetzung für alle anderen Funktionssysteme. Selbstverständlich ist es in der Regel auch Ziel des einzelnen Bewusstseins, weiter zu existieren. 10.3.2 Krankenhaus Krankenhäuser sind Organisationen – je nach Beobachterstandpunkt auch im systemtheoretischen Sinne. In Deutschland gibt es zahlreiche solcher Institutionen in unterschiedlichen Trägerschaften und in verschiedenen Größenordnungen. Nur am Rande sei erwähnt, dass Krankenhäuser vor einer offenen Zukunft stehen. Die politischen Akteure zeigen seit Jahren permanente Reformbemühungen. Weitere Einflussfaktoren sind z. B. die sich professionalisierende Pflege, die fortschreitende Spezialisierung medizinischer Fachbereiche und veränderte Patientenerwartungen.3583 Auch nimmt „[d]er Anteil der chronisch Kranken […] zu. […] Die […] hochtechnisierte Medizin [bringt] ein Krankheitsspektrum […] [hervor], dessen Behandlungserfordernisse aus dem Blick der technikzentriert-akutmedizinischen Orientierung geraten. Zum anderen stößt die Expansionsdynamik des medizinischen Ressourceneinsatzes zunehmend an ökonomische Grenzen und beginnt darüber hinaus ethische Probleme aufzuwerfen, sei es aufgrund der exzessiven Anwendung technischer Verfahren, oder aber Rationierung und selektiven Allokation.“3584 Tuckermann geht davon aus, „[…] dass Krankenhäuser ihr Organisieren verstärkt in den Blick nehmen müssen. Angesichts der zunehmend verknappenden Ressourcen einerseits und der Effizienzvorteile gelingender Organisation andererseits verwundert dies nicht.“3585 3583 vgl. Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 312–313 3584 Feuerstein, Günter: Systemintegration und Versorgungsqualität, S. 42–43 (Fußnote) 3585 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 312–313 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 726 10.3.2.1 Zahlen / Daten / Fakten Krankenhäuser sind laut Krankenhausfinanzierungsgesetz „[…] Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können […].“3586 Im Sozialgesetzbuch V wird noch angemerkt, dass diese Leistungen jederzeit erbracht werden können bzw. sollen.3587 Das Statistische Bundesamt stellt viele Daten und Statistiken über das Gesundheitswesen in Deutschland bereit, die über das Internet abrufbar sind. In Deutschland gibt es zurzeit nahezu 2.000 Krankenhäuser mit ca. 497 200 Betten für die stationäre Versorgung.3588 Pro Jahr werden mehr als 4.000 € für die Gesundheit pro Einwohner ausgegeben.3589 Die allgemeinen Krankenhäuser haben sehr unterschiedliche Größen und weisen von unter 49 Betten bis 800 und mehr Betten auf, wobei weniger als 15 % mehr als 500 Betten betreiben.3590 Unter sonstigen Krankenhäusern sind 285 Krankenhäuser für die ausschließlich psychiatrische, psychotherapeutische oder psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische und/oder geriatrische Behandlung mit insgesamt 46 729 aufgestellten Betten zu finden.3591 3586 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG), § 2 (1) (Zuletzt geändert durch Art. 6 G v. 17.7.2017 I 2581) 3587 vgl. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung, § 107 (1) (Zuletzt geändert durch Art. 4 G v. 17.8.2017 I 3214) 3588 vgl. Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser 2017. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2017 (Gefunden unter: https://www.destatis.de/DE /Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser2 120611177004.pdf?__blob=publicationFile, 04.11.2018, 14:25 Uhr), S. 11 3589 vgl. Zusammenfassung des Berichts „Gesundheit in Deutschland“ der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Anlage zur Pressemitteilung vom 03.12.2015, S. 6 (Gefunden unter: http://www.gbe-bund.de/pdf/Zusammenfassung_GB_2015.pdf, 06.05.2018, 11:15 Uhr) 3590 vgl. Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser 2017, S. 14 3591 vgl. Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Grunddaten der Krankenhäuser 2017, S. 23 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 727 Die Entwicklungen in der heutigen Krankenhauslandschaft sind auf zahlreiche Einflüsse zurückzuführen, wie z. B. Gesetzgebungen und der damit steigenden Ökonomisierung. „Die steigende Ökonomisierung zeigt sich teilweise in neuen Aufgaben der Verwaltung in Entwicklung zum Management. Auf Seiten von Patienten differenzieren sich die Erwartungen an die Behandlung zunehmend aus. Ärzte und Pflegende stellt das vor neue Herausforderungen. Die Pflege wiederum übernimmt zunehmend Aufgaben des alltäglichen Organisierens und emanzipiert sich teilweise von der Weisungsbefugnis der Ärzteschaft. Zusammen mit der fachlichen Professionalisierung werden traditionelle Formen der Zusammenarbeit in Frage gestellt. Schließlich geht mit der zunehmenden Ausdifferenzierung medizinischer Fachrichtungen in entsprechende Kliniken ein größerer Integrationsbedarf einher. Differenzierung und Autonomie sind genauso notwendig wie eine integrierende Versorgungsleistung. Ersteres strukturiert die Wissensentwicklung der medizinischen Fachbereiche. Letzteres trägt der Unteilbarkeit menschlicher Leiden Rechnung.“3592 10.3.2.2 Krankenhaus als Organisation Bei Krankenhäusern handelt es sich je nach Beobachtungsperspektive auch im systemtheoretischen Sinne um Organisationen, in denen verschiedene Interessen vertreten sind und aufeinanderprallen. Sie sind in der Regel in die drei Bereiche Pflege, Verwaltung und Ärzteschaft unterteilt, wobei sich die Ärzteschaft wiederum in unterschiedliche Disziplinen ausdifferenziert hat.3593 In den jeweiligen Krankenhausgesetzen der einzelnen Bundesländer ist ggf. geregelt, wie die Leitung und Organisation in einem Krankenhaus zu organisieren ist. In Nordrhein-Westfalen sind z. B. „[a]n der Betriebsleitung […] eine Leitende Ärztin oder ein Leitender Arzt, die Leitende Pflegekraft und die Leiterin oder der Leiter des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes 3592 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 25 3593 vgl. Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 25 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 728 gleichrangig zu beteiligen.“3594 Im Bayerischen Krankenhausgesetz sind als Gegenbeispiel keine Regelungen zur Leitung enthalten.3595 Viele weitere Berufsgruppen mit direktem Patientenkontakt sind in Krankenhäusern tätig, wie unter anderem Physio- oder Bewegungstherapeuten, Sozialarbeiter, Diätassistenten und Ergotherapeuten. Ein Krankenhaus als „[e]ine Organisation entfaltet eine Reihe interner Strukturen, die ihre Entscheidungsfähigkeit herstellen und erhalten. Zunächst gelingt es, über innere Differenzierung Positionen und Zuständigkeiten festzulegen. Die Komplexität wird aufgeteilt, die Verantwortlichkeiten ‚taylorisiert‘. Die Wirtschaftsabteilung braucht nicht über medizinische Fragen zu entscheiden, die Rechtsabteilung nicht über ökonomische Fragen. […] Die einzelnen Teilsysteme einer Organisation, wie auch die in der Umwelt der Organisation bestehenden Interaktions- und Bewusstseinssysteme, müssen nicht mehr eine gemeinsame Perspektive teilen. Die Organisation gewinnt ihre Struktur vielmehr durch interne Differenzierung, Kontextualisierung und – verbunden hiermit – Etablierung von Kommunikationssperren, die einen vorschnellen Kurzschluss der unterschiedlichen Perspektiven verhindern. Die systemische Reproduktion von Organisationen beruht damit immer auf der Organisation von Nichtkommunikation und Nichtwissen. Nur hierdurch kann es gelingen, der eigenen Dekonstruktion zuvorzukommen.“3596 Zusätzlich entstand „[m]it zunehmender Ausdifferenzierung medizinischer Spezialgebiete […] eine Binnendifferenzierung der Krankenhäuser, die mit einer weiteren Spezialisierung und Fragmentierung der Krankenversorgung einherging.“3597 3594 Krankenhausgesgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW), § 31 (1) (Stand: 01.11.2018) 3595 Bayerisches Krankenhausgesetz (BayKrG) (In Kraft ab: 01.01. 2017) 3596 Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 14 3597 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 208 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 729 10.3.2.3 Organisation und Interaktion in der Krankenbehandlung Luhmann hebt durchgängig die Besonderheit der Funktionssysteme hervor, die kein eigenes symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium ausgebildet haben, wie z. B. die Systeme für Erziehung und Krankenbehandlung. Bei diesen Funktionssystemen besteht der Erfolg in der Veränderung der Umwelt und nicht allein im Gelingen von Kommunikation.3598 Im (Funktions-)System der Krankenbehandlung „[…] muss interaktionsintensiv, also personalintensiv, also kostenträchtig gearbeitet werden.“3599 Über Kommunikation wird versucht, Personen zu verändern, was über die Interaktion unter Anwesenden erfolgt.3600 „Diese kann aber nicht dem Zufall ihres Zustandekommens überlassen bleiben, sondern wird, wenn der Bedarf eine bestimmte Größenordnung erreicht, organisiert. Nur so können rationale Formen der Zusammenfassung und Differenzierung von Fallgruppen sowie langwierige Behandlungssequenzen sichergestellt werden; und nur so kann eine gewisse Unabhängigkeit von den Finanzmitteln Einzelner und eine generalisierte Vorsorge für Behandlungsmöglichkeiten gewährleistet werden.“3601 Es handelt sich also bei der Krankenbehandlung um Interaktionssysteme mit operativer Eigenständigkeit.3602 Allerdings bedürfen diese Interaktionen jeweils eines organisatorischen Rahmens.3603 „Die gute Absicht […] [Kranke zu heilen], gewinnt mit Hilfe von Organisation Form, und insofern kann man auch erkennen und eventuell korrigieren, wenn irgendetwas falsch läuft. Aber sobald die Interaktion […] Krankenbehandlung beginnt, sind […] [Ärzte] wie […] [Patienten] deren Dynamik ausgeliefert. […] Die Organisation zieht sich gleichsam zurück und überläßt der Interaktion die Führung. Deshalb 3598 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407–408; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3599 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396; vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 43 3600 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396; vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 43 3601 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396 3602 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 146 3603 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 730 gibt es auch keine effektive Überwachung – was sich nicht zuletzt am Zeremoniell der ‚Visitationen‘ ablesen läßt, die eher durch Peinlichkeit auffallen.“3604 Analog zum Erziehungssystem kann also festgehalten werden, dass die Organisation Krankenhaus die Interaktion Krankenbehandlung nicht steuern kann.3605 Es werden die Grenzen der Organisation und die Planbarkeit der Krankenbehandlung deutlich. Krankenbehandlung findet selbstverständlich in den dafür vorgesehenen Organisationen statt, aber zugleich wäre es völlig unrealistisch zu glauben, dass die jeweilige Organisation die Eigendynamik der Krankenbehandlung programmieren könnte.3606 „Auf Organisation geht zurück, daß die Interaktion anfangen und aufhören kann, daß sie planmäßig wiederholt werden kann und daß bei schlimmen Vorfällen das Geschehen als Entscheidung rekonstruiert und disziplinarisch geahndet werden kann.“3607 Vom Erziehungssystem übertragen bedeutet dies, dass die Krankenbehandlung sich an sich selbst und an die Geschichte hält, die sie jeweils selbst produziert.3608 Ein Hinweis auf die strukturell starke Stellung der Interaktion in den Organisationen der Krankenbehandlung ist wie im Erziehungssystem, dass besondere Leistungen nicht honoriert werden, sondern ihre Belohnung im Interaktionserfolg der Krankenbehandlung suchen.3609 10.3.2.4 Profession Der Begriff Profession enthält zwei Komponenten, und zwar „[b]estmögliches Wissen […] [und] daß dies Wissen nicht direkt, logisch, problemlos angewandt werden kann, sondern jede Anwendung 3604 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 160–161 3605 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 3606 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 161 3607 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 3608 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 3609 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 731 mit dem Risiko des Scheiterns belastet ist. Das gilt für […] Ärzte und Juristen, aber, wie leicht zu sehen, auch für Pädagogen.“3610 „Üblicherweise wird eine Profession durch eine zugleich spezifische und universalistische Wertorientierung gekennzeichnet.“3611 „Es geht […] um bedeutende gesellschaftliche Werte wie Gesundheit, Rechtsdurchsetzung, Erziehungserfolg, aber heute zunehmend auch innovative Technikentwicklung, für die es keine problemlos anwendbaren Rezepturen gibt. Professionen arbeiten unter der Bedingung der Unsicherheit des Erfolgs ihrer eigenen Eingriffe und müssen deshalb ihren eigenen Arbeitsbereich abschirmen. […] Die Übernahme dieses Risikos wird nicht mit Geld, sondern mit Prestige entgolten. Prestige beruht auf Zugehörigkeit zur Profession und auf erfolgreiche Praxis […] [Es] beruht jedenfalls nicht auf der Herkunftsfamilie, kann also nicht geerbt bzw. übertragen werden.“3612 „Eine Besonderheit professioneller Arbeit liegt schließlich in der Art, wie auf beiden Seiten Person und Rolle getrennt werden. Es geht um eine Änderung der Person des Klienten, aber nur in der spezifischen Hinsicht, die vom Fachmann betreut wird. Vom professionell Tätigen wird persönlicher Einsatz erwartet. […] Andererseits bleibt es bei einer Rollentrennung, bei der Ausblendung der eigenen anderen Rollen, zum Beispiel der Eheprobleme oder der sexuellen Interessen des Arztes, Priesters. Diese delikate Grenze zu ziehen und im Blick zu behalten, gehört zu den anspruchsvollsten Anforderungen professioneller Arbeit und setzt sicher Sozialisation durch die praktische Arbeit voraus und nicht Direktiven, an die man sich halten könnte.“3613 „Man muss jedoch sehen, daß die Profession allein zur Respezifikation von guten Absichten nicht ausreicht. Das Zusammenspiel von Organisation und Interaktion ist unentbehrlich, und dies nicht zuletzt deshalb, weil die Organisation die Interaktion […] 3610 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 148 3611 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 149 3612 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 148 3613 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 149–150 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 732 [Krankenbehandlung, Anm. d. Verf.] nicht steuern kann.“3614 (s. Kapitel 10.3.2.3) „[…] [E]in [weiteres] Merkmal von Professionalität […] [ist] die Gelassenheit, mit der der […] [Professionelle] Erfolge und Misserfolge erträgt. […] [Er] braucht nicht nur Mut, sondern auch Gleichmut – und für beides kollegiales Verständnis.“3615 Und wenn kompetent gehandelt wird, brauchen Misserfolge nicht sich selbst zugerechnet werden.3616 Fasst man „[…] die professionsspezifischen Werte als Formen [auf], […] sieht man, daß den Professionen eine Vermittlerrolle zufällt: von krank zu gesund oder von ungebildet zu gebildet.“3617 10.3.3 Krankenhaus und Funktionssysteme Das Krankenhaus ist eine Organisation, die sich laut Luhmann innerhalb des Systems der Krankenbehandlung bzw. des Medizinsystems bildet und damit diesen Funktionsprimaten einschließlich des binären Codes übernimmt.3618 Für ihn ist es ganz offensichtlich, dass „[…] sich die Art, wie organisatorische Möglichkeiten realisiert werden, von Funktionssystem zu Funktionssystem [unterscheidet]“3619, wobei er leider darauf nicht weiter eingeht. „[…] Organisationen [bilden] sich in den Funktionssystemen zum Vollzug ihrer Operationen und zur Implementation ihres Funktionsprimats […].“3620 Auch Schimank weist darauf hin, „[…] daß es neben unbestreitbaren teilsystemübergreifenden Gemeinsamkeiten formaler Organisationen wichtige Unterschiede gibt, die sich auf Unterschiede zwischen den gesellschaftlichen Teilsystemen zurückführen lassen.“3621 Daher müsste es seiner 3614 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 3615 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 149 3616 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 152 3617 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 149 3618 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 840–841 3619 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 841 3620 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 841 3621 Schimank, Uwe: Kommentar: Zur Verknüpfung von Gesellschafts- und Organisationstheorie, S. 313 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 733 Meinung nach „[g]enerell […] also darum gehen, Strukturmuster und Probleme einer formalen Organisation auch darauf zurückzuführen, wie der Code und die zentralen Programmkomponenten des betreffenden Teilsystems beschaffen sind.“3622 Organisationen orientieren also ihre Ziele an den Funktionen des Funktionssystems, dem sie zugeordnet sind.3623 Somit orientieren Krankenhäuser ihre Ziele an dem System der Krankenbehandlung, „[…] allerdings mit Konzessionen an anderen Funktionen, zum Beispiel mit Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Verwendung budgetierter Mittel […].“3624 „Ihre Eigenwelt gewinnen und organisieren sie dagegen durch eine weitere Unterscheidung, nämlich die von Programmen und Entscheidungen.“3625 Daher wird als eine generelle Leistung/Funktion, die Organisationen der Gesellschaft zur Verfügung stellen, deren Multireferenzialität genannt. Organisationen können sich „[i]m Gegensatz zu Funktionssystemen […] beim Vollzug ihrer Kommunikationen an mehreren Logiken orientieren und damit den Ausgleich und die Abstimmung verschiedener Funktionsorientierungen abwickeln.“3626 Das heißt, „[…] dass Organisationen ihre Entscheidungen an einer Mehrzahl von Funktionssystemen ausrichten“3627 und „[…] durch multireferentielle Umweltbezüge charaktierisiert [sind].“3628 „Durch Subsystembildung werden Organisationen zu Multireferenten, die die anfallenden Um- 3622 Schimank, Uwe: Kommentar: Zur Verknüpfung von Gesellschafts- und Organisationstheorie, S. 314 3623 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 405 3624 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 841 3625 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 842 3626 Simsa, Ruth: Strukturelle Kopplung: Die Antwort der Theorie auf die Geschlossenheit sozialer Systeme und ihre Bedeutung für die Politik, S. 162 3627 Tacke, Veronika: Funktionale Differenzierung als Schema der Beobachtung von Organisationen. Zum theoretischen Problem und empirischen Wert von Organisationstypologien, S. 166 3628 Lieckweg, Tania; Wehrsig, Christof: Zur komplementären Ausdifferenzierung von Organisationen und Funktionssystemen. Perspektiven einer Gesellschaft der Organisation, S. 40 vgl. Lieckweg, Tania; Wehrsig, Christof: Zur komplementären Ausdifferenzierung von Organisationen und Funktionssystemen. Perspektiven einer Gesellschaft der Organisation, S. 43 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 734 weltdifferenzen sortieren und parallel abarbeiten können. In der Perspektive der jeweils kompetenten Funktionssysteme werden so interne Distanzierungen aufgebaut, die auch Inkonsistenzen und Widersprüche tragbar machen.“3629 Der Begriff der Multireferenzialität wird von Luhmann selbst nicht verwendet, aber von verschiedenen anderen systemtheoretisch orientierten Autoren (Lieckweg und Wehrsig, Tacke, Bora, Bode, Simsa und Brose). Für Bora ist „[d]as Konzept der Multiferefentialität […] eingebettet in einer Theorie der funktionalen Differenzierung moderner Gesellschaft.“3630 Der „Begriff Multi-referentialität […] [beschreibt, dass] Organisationen […] ihre Entscheidungen durch die Beobachtung funktionssystemspezifischer Codes [programmieren]; sie referieren in der Regel vorrangig auf einen solchen Code; aber sie tun dies nicht ausschließlich. […] Entscheidungen in Organisationen sind in diesem Sinne multipel programmierbar.“3631 Das Krankenhaus partizipiert an mindestens fünf Funktionssystemen, nämlich am Gesundheitssystem, an der Wirtschaft, ggf. dem Wissenschaftssystem (Forschung), dem Erziehungssystem (Lehre) und auch dem Recht.3632 Vogd nennt desweiteren die Massenmedien und die Religion.3633 Üblicherweise lassen sich „Organisationen […] zwar [primär] jeweils einem spezifischen Funktionssystem zuordnen“3634, 3629 Lieckweg, Tania; Wehrsig, Christof: Zur komplementären Ausdifferenzierung von Organisationen und Funktionssystemen. Perspektiven einer Gesellschaft der Organisation, S. 49 3630 Bora, Alfons: Öffentliche Verwaltungen zwischen Recht und Politik. Zur Multireferentialität der Programmierung organisatorischer Kommunikation, S. 173 3631 Bora, Alfons: Öffentliche Verwaltungen zwischen Recht und Politik. Zur Multireferentialität der Programmierung organisatorischer Kommunikation, S. 188; vgl. Bora, Alfons: Politik und Recht. Krisen der Politik und die Leistungsfähigkeit des Rechts, S. 205–206; vgl. Bora, Alfons: Öffentliche Verwaltungen zwischen Recht und Politik. Zur Multireferentialität der Programmierung organisatorischer Kommunikation, S. 170–172 3632 vgl. Schmidt, Volker H.: Die Systeme der Systemtheorie. Stärken, Schwächen und ein Lösungsvorschlag, S. 410 3633 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 64 3634 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 208; 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 735 „[…] bilden jedoch meist Treffräume für mehrere Funktionssysteme“3635, „[…] an deren jeweilige rechtliche, wirtschaftliche, medizinische und andere Semantiken sich eine Organisation auf ihre jeweils eigene Weise qua Entscheidung bezieht.“3636 „Dies gilt auch für Krankenhäuser […]“3637, die sich primär an das Medizinsystem koppeln.3638 Schmidt formuliert dies folgendermaßen: „Ein Krankenhaus ist ein Krankenhaus, und in welches Funktionssystem es fällt, hängt davon ab, welchen Systemkontext seine Operationen mit Hilfe welcher Codereferenz jeweils aufrufen. […] Das kann in einem Moment dieser und im nächsten Moment jener sein, und nicht selten werden es mehrere zugleich sein. Aber es wird nie nur ‚der eine‘ sein, den ‚wir alle‘ nahezu reflexartig assoziieren, wenn die Rede auf Krankenhäuser kommt. Man hat also realistischerweise von Mehrsystemzugehörigkeit auszugehen. Ein kommunikationstheoretisch gefaßter Systembegriff schärft den Blick für solche Mehrsystemzugehörigkeiten.“3639 „Organisationen erscheinen […] einerseits als Teil der Funktionssysteme – etwa im Sinne, dass die Organisation ‚Krankenhaus‘ Medizin vollzieht –, stellen jedoch andererseits hinsichtlich ihrer Reproduktion ein autonomes System dar […].“3640 In welchen Beziehungen eine Organisation mit den gesellschaftlichen Funktionssystemen steht, sind laut Vogd Fragen, die jeweils im Einzelfall zu untersuchen sind.3641 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 398; vgl. Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 12 3635 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, 208; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 398 3636 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 318 3637 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 208; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 144, S. 318 3638 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 318 3639 Schmidt, Volker H.: Die Systeme der Systemtheorie. Stärken, Schwächen und ein Lösungsvorschlag, S. 411 3640 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 144 3641 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 144; vgl. Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 12 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 736 Die Organisation Krankenhaus ist also „[…] Schnittpunkt der Ansprüche hochgradig unterschiedlicher Funktionssysteme […]: die Medizin legt sich im Zeichen von Antisepsis und Anästhesie im Krankenhaus ihre Patienten zurecht; die Ökonomie macht sich den Umstand, dass im Krankenhaus Rechnungen über Unterbringung und Verpflegung an Förderer und Selbstzahler gestellt werden konnten, zunutze, auch andere Leistungen in Rechnung zu stellen; die Erziehung findet im Krankenhaus die Krankheiten vor, um deren Erkenntnis es der Ausbildung geht; und die Wissenschaft kann im Krankenhaus darüber streiten, mit welcher Trennschärfe welche Diagnosen und Therapien hier voneinander unterschieden werden können.“3642 „Medizinische, wirtschaftliche, rechtliche, politische oder wissenschaftliche Primate konditionieren die Krankenbehandlung in jeweils unterschiedlichen Richtungen.“3643 „Krankenhäuser stehen also im Spannungsfeld […] zwischen wirtschaftlicher und gesundheitlicher Zuordnung, das sie unweigerlich Veränderungen aussetzt. Mit zunehmend begrenzten (öffentlichen) Ressourcen unterliegen sie verstärkt dem Wirtschaftssystem und nicht nur dem Gesundheitssystem.“3644 „Im ‚Treffraum der Organisation‘ können die unterschiedlichsten gesellschaftlichen Ansprüche verhandelt werden, um sie dann jedoch selektiv bearbeiten, zurückstellen, transformieren, negieren, aufschieben und arrangieren zu können. […] [Die Organisation] erzeugt einen Möglichkeitsraum, der diese polykontexturalen Lagerungen in Entscheidungen überführen lässt.“3645 3642 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 39–40; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 18, S. 64; vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 208; vgl. Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 88 3643 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 261 3644 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 88 3645 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 153; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 226 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 737 Hauptsächlich Vogd, aber auch andere systemtheoretisch orientierte Autoren, haben sich mit den einzelnen Funktionssystemen, die in Beziehung mit dem Krankenhaus stehen, beschäftigt. „Die im Krankenhaus gleichzeitig nebeneinander und ineinander bestehenden medizinischen, ökonomischen, juristischen Funktionsbezüge überlappen sich, irritieren sich wechselseitig und werden darüber hinaus überlagert von den ‚Einzellogiken‘ einer Vielzahl von Akteuren, die als psychische Systeme jeweils innerhalb der Organisation Krankenhaus ihre eigenen ‚Interessen‘ verfolgen.“3646 „Eine Organisation, als Funktion ihrer selbst, nutzt medizinische, ökonomische, juristische und politische Funktionsbezüge zum Aufbau eigener Strukturen. Umgekehrt nutzen Funktionssysteme Organisationen zur Reproduktion ihrer spezifischen Wertebeziehungen, denn nur Organisationen können ihre Funktion in der Gesellschaft zur Geltung bringen.“3647 Mayntz und Rosewitz betrachten „Überlappungsbereiche […] zwischen Gesundheitssystem und anderen Funktionssystemen, in denen das Handeln auf das Bezugsproblem Gesundheit bezogen ist, obwohl sie Strukturelemente anderer gesellschaftlicher Teilsysteme (Politik, Wissenschaft, Wirtschaft) sind, […] systemtheoretisch als Form der Vernetzung unterschiedlicher Teilsysteme […]. Bei der Behandlung gesellschaftlicher Integrationsmechanismen ist ihnen neben funktionellen Interdependenzen (also Austauschprozessen), Kommunikationsmedien und vermittelnden Verhandlungssystemen bislang keine besondere Aufmerksamkeit geschenkt worden. Den angedeuteten Besonderheiten der Überlappungsbereiche kommt noch die Vorstellung der Interpenetration von Standards.“3648 Es geht hier um „[…] Einflußfaktoren externen Ursprungs […].“3649 3646 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität, S. 116 3647 Vogd, Werner: Polykontexturalität: auf dem Weg zu einer multidimensionalen Typologie, S. 12 3648 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 157 3649 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 165 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 738 Beispielhaft werden im Folgenden die wichtigsten Funktionssysteme kurz skizziert, an denen das Krankenhaus partizipiert. 10.3.3.1 Wissenschaft Zunächst wird das Funktionssystem Wissenschaft betrachtet. „Zweifellos steht die Entwicklung der modernen Medizin in einer engen Beziehung zur Wissenschaft [mit der Codierung wahr/falsch] […].“3650 „Die Wissenschaft […] gibt Leistungen ab; […] sie beliefert vor allem, und hier besonders effektiv, die Heilung von Krankheiten mit dem nötigen Wissen, sei es direkt oder über die Arzneimittelindustrie.“3651 „Die moderne medizinische Wissenschaft ermöglichte eine wirksamere Diagnose und Therapie […]. Die Entwicklung der modernen Wissenschaft hat außerdem beim Entstehen des Krankenhauses und des ärztlichen Einheitsstandes eine entscheidende Rolle gespielt.“3652 Allerdings ist „[i]n Bezug auf den Transfer zwischen Wissenschaft und ärztlicher Praxis und umgekehrt […] der Graben zwischen diesen beiden unterschiedlichen Praxisformen […] immer grö- ßer geworden.“3653 Denn „Medizin als angewandte Disziplin muss die Komplexität, die durch die Wissenschaft aufgeworfen wird, wieder reduzieren – allein schon, damit ihre Akteure (und Systeme) handlungsfähig bleiben.“3654 „Als angewandte Wissenschaft kann Medizin nicht an Unsicherheit und Unwissen anschließen, sondern muss in der ‚Fiktion des Wissens‘ arbeiten.“3655 Aber die Unschärfe zwischen Wissenschaft und Praxis hat auch eine Funktion. „Die Diffusität an der Grenze zwischen Wissenschaft und Praxis gestaltet gleichzeitig die professionelle Autonomie gegenüber 3650 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 80–81; vgl. Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 158 3651 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 637; vgl. Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 158 3652 Mayntz, Renate und Rosewitz, Bernd: Ausdifferenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems, S. 158 3653 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 83 3654 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 84 3655 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 296 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 739 dem Zugriff anderer Funktionssysteme [z. B. Recht und Wirtschaft].“3656 Luhmann hat sich zur Anwendung von Wissenschaft wie folgt geäu- ßert: „[…] Systeme, die an Wissenschaftsanwendung interessiert sind, […] [müssen] die Position eines Beobachters zweiter Ordnung einnehmen […], das heißt, sie müssen lernen, zu beobachten, was die Wissenschaft (und dann: die einzelnen Disziplinen, Fächer, Forschungseinrichtungen, Problemstellungen) an Realitätskonstruktionen ermöglicht und was nicht.“3657 „Das Angebot neuen Wissens kann nur Irritation [in autopoietischen Systemen] auslösen in Bezug auf die bereits regulierten Irritationen.“3658 „Irritation […] ist eine interne Konstruktion autopoietischer Systeme, mit der diese auf die ihnen nicht zugängliche Umwelt reagieren.“3659 Gleichzeitig kann analog zum Erziehungssystem der Gesellschaft festgehalten werden, dass „[d]ie Wissenschaft […] vielleicht die wichtigste Ressource […] [der Krankenbehandlung ist, Anm. d. Verf.], denn die gute Absicht, richtig […] [Kranke zu behandeln, Anm. d. Verf.], kann sich am besten auf wahres Wissen stützen, und für Wahrheit ist in der modernen Welt die Wissenschaft zuständig.“3660 Wissenschaft wird im Medizinsystem z. B. mit den von den Fachgesellschaften herausgegebenen Leitlinien deutlich. Es handelt sich zwar um Vorgaben, die nicht zwingend einzuhalten sind und auch keine juristischen Folgen nach sich ziehen können, aber „[s]ie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen.“3661 Auch die sogenannte „Evidenzbasierte Medizin (EbM = beweisgestützte Medizin) 3656 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 285; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 221 3657 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 646 3658 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 649 3659 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 649 3660 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 132 3661 http://www.awmf.org/leitlinien.html (16.05.2016, 12:30 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 740 ist […] der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.“3662 Weitere Forschungsergebnisse und Weiterentwicklungen zu Diagnostik- und Therapiemethoden und Medikamenten durch die Pharmakonzerne haben ggf. Auswirkungen auf die Möglichkeiten der Krankenbehandlung. Beispielsweise werden die bildgebenden Verfahren immer weiter verbessert und die technischen Möglichkeiten inklusive zugehöriger Apparaturen verfeinert. So konnten z. B. minimalinvasive Eingriffe realisiert werden. 10.3.3.2 Wirtschaft Auch das Funktionssystem Wirtschaft hat einen Einfluss auf die Organisation Krankenhaus. „Die Operationsbasis von Wirtschaft ist der Umgang mit Knappheit. Ihre Systemreferenz ergibt sich damit aus der Codierung von Eigentum unter dem Blickwinkel der Dichotomie Haben/Nicht-Haben.“3663 „Wirtschaft arbeitet dabei nicht gegen die Medizin, sondern ist im Sinne des eigenen Funktionsprimats nur daran interessiert, medizinische Leistungsangebote einer Knappheitslogik zu unterstellen, um auf diesem Wege die eigenen Funktionsbezüge auszudehnen. Ein medizinischer Service, der nichts kostet, wäre für die Wirtschaft uninteressant.“3664 „Das Verhältnis von Wirtschaft und Medizin ist in diesem Sinne als komplementäre Beziehung zu fassen denn moderne Medizin war und ist immer auch eine ökonomische Tatsache.“3665 „Das Dilemma im Verhältnis von Medizin und Wirtschaft besteht […] aufgrund der komplexen Lagerungen der Krankenbehandlung darin, dass eindeutige Kriterien in medizinischer Hinsicht nicht auf der Hand 3662 http://www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen/ (20.05.2018, 12:35 Uhr) 3663 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 92 3664 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 92 3665 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 92 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 741 liegen.“3666 „So wünschenswert das Ideal einer an Gesundheit ausgerichteten Versorgungsstruktur auch sei, der Code der Medizin lässt seine Operationen an Krankheit anschließen und die sich hieraus ergebenden Rationalitäten lassen sich nicht ohne Verlust in gesundheitsökonomische Kalküle übersetzten.“3667 „[…] [D]ie Krankenbehandlung [stellt] kein Gut dar, dessen Verteilung von Angebot und Nachfrage angemessen über den Markt geregelt werden kann.“3668 Ziel ist „[…] eine angemessene medizinische Versorgung für die Gesamtbevölkerung sicherzustellen.“3669 Der Gesetzgeber sieht vor, dass „[d]ie Leistungen […] ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [müssen]; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“3670 „Da aber nun ‚Versorgungssicherheit‘ (Verfügbarkeit im Falle eines Falles) und ‚wirtschaftlicher Patientenschutz‘ (Gewährleisung, dass der Patient hierfür nicht jeden Preis zu zahlen hat) unhintergehbare Zielkriterien der gesundheitspolitischen Steuerung darstellen, ergibt sich das Dilemma, dass jede Öffnung in Hinblick auf ‚mehr Markt‘ gleichzeitig wieder korrigierende Eingriffe seitens des Staates einfordert.“3671 „Verkompliziert wird die Lage […] durch die triadische Relation von Patient, Leistungserbringer und Leistungsfinanzierer […] So stellt ein Patient, sobald er eine Arztpraxis betreten hat, für diese in der Regel nicht mehr den betriebswirtschaftlichen Referenzpunkt dar, denn ab hier wird dann nur noch relevant, was der Kasse als Abrechnung adressiert werden kann.“3672 „Systemtheoretisch gesprochen rückt der Patient hierdurch in die Umwelt der betriebswirtschaftlichen Kommunikation und verliert damit auch die ihm neuerdings vermehrt zugeschriebene Kundenrolle.“3673 3666 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 94 3667 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 99 3668 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 100 3669 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 101 3670 vgl. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung, § 12 (1) (Zuletzt geändert durch Art. 4 G v. 17.8.2017 I 3214) 3671 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 102 3672 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 104–105 3673 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 105 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 742 Die große Mehrheit der Menschen meint, „[…] in einer Gesellschaft [zu] leben, in der die Wirtschaft eine gesamtgesellschaftlich dominante Stellung innehat […].“3674 „Sowohl Talcott Parsons‘ als auch Niklas Luhmanns Varianten der differenztheoretischen Perspektive bestreiten vehement einen derartigen gesamtgesellschaftlichen Primat der Wirtschaft in der Moderne.“3675 Schimank räumt der Wirtschaft einen Sonderstatus ein. Seit es zur funktionalen Differenzierung gekommen ist, dominiert „[…] die Wirtschaft […] einerseits […] die anderen Teilsysteme und darüber auch die Lebensführung der individuellen Gesellschaftsmitglieder; andererseits darf diese Dominanz […] nicht so weit gehen, dass die Autonomie der anderen Teilsysteme und damit die funktionale Differenzierung dauerhaft und nachhaltig gefährdet wird, soll sich die kapitalistische Wirtschaft nicht selbst zentrale eigene Bestandsvoraussetzungen entziehen.“3676 „Geld ist […] dasjenige Medium der Beeinflussung anderer, das sachlich und sozial ungleich universeller einsetzbar ist als andere Medien.“3677 „Geld […] ist prinzipiell universell relevant, für sämtliches Handlungsgeschehen im jeweiligen Teilsystem.“3678 Schimank macht darauf aufmerksam, dass seiner Meinung nach „[…] ein Ökonomisierungsdruck […] auf eine Autonomiegefährdung der teilsystemischen Leistungsproduktion […] [hinauslaufen kann]. Dann kann ‚weniger Geld‘ dazu führen, dass medizinisch Gebotenes, wissenschaftlich Erforderliches oder künstlerisch Wünschenswertes unterbleiben, die Orientierung der teilsystemischen Leistungsproduktion am je eigenen Code also nicht mehr oberste Richtschnur ist, sondern explizit Kostengesichtspunkten untergeordnet wird. […] Durchaus 3674 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft. In: Berliner Journal für Soziologie (2009), Heft 3, S. 327–351, S. 328 3675 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft, S. 329 3676 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft, S. 346–347 3677 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft, S. 331 3678 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft, S. 332 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 743 weitreichende Autonomieeinbußen können […] derart auftreten, dass Einwirkungen aus dem Wirtschaftsgeschehen den Bewegungsspielraum des weiterhin codegeprägten, also selbstreferenziellen teilsystemischen Operierens mehr oder weniger drastisch einschränken.“3679 Für die Institution Krankenhaus ist die wichtigste Regel für Behandlung die so genannte Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.3680 Letztlich entscheiden die Krankenkassen bzw. der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, ob diese für den jeweiligen Fall vorgelegen hat und ob das Krankenhaus für die geleistete Diagnostik und Behandlung Geld erhält. Das Sozialgesetzbuch V regelt, dass eine Krankenhausbehandlung „[…] ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [muss] […] [und] das Maß des Notwendigen nicht überschreiten [darf].“3681 „Die Krankenhausbehandlung […] kann vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht [werden].“3682 Eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus ist letztlich nur gerechtfertigt, wenn diese nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d. h. „[…] das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“3683 Die Notwendigkeit der vollstationären Aufnahme ist unverzüglich zu überprüfen.3684 Der ausschlaggebende Faktor für die Aufnahme in ein Krankenhaus könnte daher als „ausreichend krank“ beschrieben werden. Für die Entlassung, zumindest im somatischen Bereich, spielen die Faktoren „nicht mehr ausreichend krank“, „Zeit überschritten“ und damit „nicht 3679 Schimank, Uwe: Die Moderne: eine funktional differenzierte kapitalistische Gesellschaft, S. 335–336 3680 vgl. Ossege, Michael A., Dr.: Die Rechtsprechung des BSG zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit – sog. Vertretbarkeitsrechtsprechung (Gefunden unter: http:// www.akademiker-im-www.de/pdf/Rechtsprechung%20des%20BSG%20zur%20Kran kenhausbehandlungsbeduerftigkeit.pdf, S. 9 (20.05.2018, 12:45 Uhr) 3681 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung, § 12 (Zuletzt geändert durch Art. 4 G v. 17.8.2017 I 3214) 3682 § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB V 3683 § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V 3684 vgl. § 112 Absatz 2 Nr. 2 SGB V 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 744 mehr rentabel“ eine Rolle. Die letzten beiden Aspekte sind dem Wirtschaftssystem zuzuordnen, da diese den Code Zahlen/Nicht zahlen abbilden. Die Komplexität der Entscheidung für eine Entlassung wird dadurch erhöht, dass rechtzeitig überprüft werden muss, ob die Codierung im Dokumentationssystem korrekt erfolgt ist, da dadurch die Errechnung der optimalen Aufenthaltszeit erfolgt.3685 Berücksichtigt werden muss auch das Risiko der Wiederaufnahme bzw. Fallzusammenführung innerhalb von 30 Tagen nach dem Aufnahmetag des ersten Aufenthaltes im DRG-Bereich (Diagnosis Related groups im somatischen Bereich), da in diesem Fall das Krankenhaus nicht für die weitere Behandlung Geld erhalten würde.3686 Eine ebenfalls wichtige Frage, die ebenfalls auf das Wirtschaftssystem hindeutet, ist das Vorhandensein einer elektronischen Gesundheitskarte beziehungsweise einer Versicherung bei einer Gesundheitskasse. Wichtig ist auch das Vorliegen einer Zusatzversicherung (z. B. Chefarztbehandlung oder Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmern), die eine gesonderte Abrechnung von Wahlleistungen erlaubt. Trotz der wirtschaftlichen Überlegungen ist für die Organisation Krankenhaus eindeutig festzustellen, dass der Wert Krankheit Anschlüsse für weitere Operationen bietet bzw. ggf. eine weitere stationäre Diagnostik und Behandlung in der Institution erlaubt. 10.3.3.3 Politik Luhmann hat sich bereits mit dem Zusammenhang von Politik und dem System der Krankenbehandlung beschäftigt. Grundsätzlich hat er festhalten, dass „[…] die Freiheitsgrade der Funktionssysteme […] die Entscheidungslasten des politischen Systems [steigern]. Über gesetzgeberische Einwirkung auf das Rechtssystem muß politisch vorentschieden werden. Die Marktwirtschaft überschüttet auch die Politik 3685 vgl. § 1 Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, Köln, gemeinsam und einheitlich sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin 3686 vgl. § 2 Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 745 mit Entscheidungsproblemen […]. In anderen Fällen, und das gilt vor allem für das Erziehungssystem, für das Wissenschaftssystem, für das System der Krankenbehandlung, sind politisch zu sichernde Organisationsleistungen erforderlich, die sich schwer abgrenzen lassen gegen politische Mitverantwortung für Programme, da auf der Ebene der Organisationssysteme die Kommunikationsnetze, die Personalfragen und die Entscheidungsprogramme hoch interdependente Entscheidungsprämissen bilden.“3687 Die Politisierung des Systems der Krankenbehandlung hat nach Luhmann ihre Wurzeln in dessen organisatorischer Infrastruktur und bezieht sich vor allem auf das Finanzielle.3688 „Wenn genug Kranke vorhanden sind, fühlt sich der Staat zur Bereitstellung entsprechender Einrichtungen verpflichtet. Unterversorgung grenzt dann an einen politischen Skandal. Aber die moderne Medizin verfügt über hochspezialisierte Apparate. Das macht die Verteilung der Kranken auf die Apparate und die Auslastung der Apparate zu einem organisatorischen Problem, dessen politische Implikationen leicht zu erkennen sind. Auch andere Probleme, etwa das der Sterbehilfe oder das der Frühgeburten oder das der im Krankenhaus erworbenen Krankheiten, bilden weitere Politiklasten. Auch hier produziert die notwendige Organisiertheit bestimmter Leistungen politische Themen und damit politische Interferenzen nicht zuletzt deshalb, weil die moderne Politik empfindlich reagiert, wenn an ganz privaten, Körper und Geist, Gesundheit und Karrierechancen des Einzelnen angehenden Problemen typische Konstellationen sichtbar werden, die jeden in seinem Eigeninteresse treffen können.“3689 Vogd nimmt Luhmanns Ausführungen auf und sieht Medizin „[a]ls wohlfahrtstaatliche Angelegenheit […] [als] eine politische Angelegenheit. Die hiermit verbundenen Strukturvorgaben beruhen vor allem auf politischen Entscheidungen. So garantiert beispielsweise die Politik über das Recht Monopolstellung der Anbieter in den jeweiligen 3687 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 355–356 3688 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 399 3689 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 399–400 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 746 Sektoren. Da jedoch gleichzeitig die Mobilisierung der hierfür notwendigen Mittel ein politisches Thema darstellt, lautet die entscheidende Frage der Gesundheitspolitik, wie in einer auf Mehrheiten ausgerichteten demokratischen Gesellschaft unter Bedingungen knapper Mittel das Skandalon der Rationierung von Gesundheitsleistungen unsichtbar gemacht werden kann.“3690 „Im Sinne der gegenwärtigen Politik ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass Politik in der Regel als ein Tagesgeschäft organisiert ist, dessen ‚praktischer Sinn‘ vor allem darin besteht, performativ in einer Öffentlichkeit ohne allzu großen Gesichtsverlust zu bestehen, also mit Blick auf den Code ‚Macht haben/Macht nicht haben‘ Opportunitätschancen nicht durch allzu viel Reflexivität wieder in Frage zu stellen.“3691 „Politik mag zwar bestimmte gesundheitspolitische Schwerpunkte fördern, indem sie entsprechende Programme ausschreibt und finanziert. Doch selbst bei expliziter Förderung bestimmter Versorgungsstrukturen ist sie nicht wirklich in der Lage, die außenpolitische Relevanz der von ihr ausgelobten Vorhaben zu beurteilen – weder in medizinischer noch in wirtschaftlicher Hinsicht.“3692 „Im Sinne der unterschiedlichen Systemreferenzen ist […] keineswegs davon auszugehen, dass gesundheitswissenschaftliche Erkenntnisse unmittelbar in politische Entscheidungen einfließen.“3693 Das Verhältnis der unterschiedlichen Systeme ist „[…] eher als lose gekoppelt zu sehen.“3694 „[…] [D]ie Rolle der Politik [wird] in der Gesundheitssystemgestaltung zugleich über- wie auch unterschätzt […]. Sie wird systematisch überschätzt, indem man ihr eine zu große Macht im Hinblick auf den Durchgriff auf die derzeitigen Versorgungsprobleme zurechnet. Sie wird jedoch auch unterschätzt, indem der politische Charakter der durch wissenschaftliche und wirtschaftliche Reformvorhaben unter- 3690 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 107 3691 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 122 3692 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 108–109 3693 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 109 3694 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 109 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 747 schätzt wird.“3695 „So sehr sich die Auseinandersetzung über Modelle der Gesundheitssystemgestaltung und der Charakteristik der Arzt- Patient-Beziehung für die politische Profilbildung eignet, so wenig bildet sie die eigentlichen gesundheitspolitischen Machtdynamiken ab.“3696 Regelungen der Politik haben z. B. dazu geführt, dass Krankenhäuser seit 1989 verpflichtend einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen haben.3697 Weitere Aspekte sind das Entlassungsmanagement3698 oder das sogenannte Patientenrechtegesetz3699. Auch die externe Qualitätssicherung3700 beruht auf politischen Vorgaben. Neue Finanzierungssysteme sowohl für die Somatik3701 als auch die Psychiatrie3702 wurden bzw. werden entwickelt. Letztlich geht es aber um die Eindämmung der Kosten, was aber trotz oder gerade aufgrund der zahlreichen Reformbemühungen bislang nicht umgesetzt werden konnte. Unzählige weitere Vorgaben betreffen Krankenhäuser zu den Themen Hygiene, Brandschutz, Risikomanagement, Medizinprodukte, Arbeitssicherheit, Arzneimittel usw. Auch gibt es viele Themen, die nicht unmittelbar mit der Krankenbehandlung zu tun haben, die aber in irgendeiner Weise auch in Krankenhäusern bearbeitet werden müssen, wie z. B. Gleichstellung von Mann und Frau, Inklusion und Gesundheitsförderung der Mitarbeiter. 3695 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 121 3696 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 113 3697 vgl. § 135a, Absatz 2 Satz 2 SGB V 3698 vgl. SGB V § 39a Absatz 1a SGB V 3699 vgl. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013 3700 vgl. § 135a Absatz 2 Satz 1 SGB V 3701 vgl. § 17b KHG und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) (Zuletzt geändert durch Artikel 8c G. v. 17.07.2017 BGBl. I S. 2615) 3702 vgl. KHG und Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) bzw. Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik 2018 – PEPPV 2018) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 748 10.3.3.4 Recht „Jede medizinische Handlung kann potenziell auch unter dem Blickwinkel rechtlicher Semantiken betrachtet werden.“3703 Die Differenz der rechtlichen Kommunikation und allen anderen Kommunikationsweisen basiert auf einem zweiwertigen Code mit den Werten recht/unrecht.3704 „[…] Recht und Medizin [stehen] in einer recht problematischen Beziehung zueinander.“3705 „Die juristische Kontextur bringt […] eine spezielle Form der Bürokratisierung medizinischer Abläufe mit sich.“3706 Denn „[m]ittels Leitlinien lassen sich medizinische Fälle in juristische Probleme übersetzen und rechtlich behandeln.“3707 Auch stellt „[d]as Recht […] in vielerlei Hinsicht einen Schlüssel für den Durchgriff von Politik und Ökonomie auf das Medizinsystem dar.“3708 „Es ist an dieser Stelle festzuhalten, dass das Recht – wenngleich es jede Krankenbehandlung de facto unmittelbar begleitet und konditioniert – in Hinblick auf seine handlungspraktischen Eigenlogiken recht stark von den medizinischen Handlungsorientierungen dissoziiert ist.“3709 Luhmann hat zur Funktion des Rechtssystems festgestellt „[…] daß das Rechtssystem normativ geschlossen und zugleich kognitiv offen operiert.“3710 „Das Rechtssystem kann […] externe Fakten zur Kenntnis nehmen, aber nur als intern erzeugte Informationen, das heißt: nur als ‚difference that makes a difference‘ (Bateson), und die Differenz im Systemzustand muß sich auf die Rechtsanwendung, letztlich also auf den Code beziehen.“3711 3703 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 122 3704 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 122 3705 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 124 3706 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 127 3707 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 127 3708 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 285 3709 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 129 3710 Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 77 3711 Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 84–85 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 749 Das Rechtssystem wird immer häufiger von Patienten genutzt, wofür die zur Verfügung stehenden Rechtsschutzversicherungen und die erhöhte Klagewilligkeit der Menschen ursächlich sind. Hier kommt der sogenannte mündige Patient zum Ausdruck. Es werden Schadensersatzansprüche erhoben. Aber auch die Krankenkassen klagen bzw. der Medizinische Dienst der Krankenversicherung klagt auf Übernahme von Kosten, z. B. wenn ein Patient bzw. Bewohner im Herrschaftsbereich einer Organisation stürzt. In beiden Fällen geht es um Geld, womit auch der Code des Wirtschaftssystems berührt wird. 10.3.3.5 Erziehung und Ausbildung „Die organisierte Krankenbehandlung steht immer auch im Kontext von Ausbildung und Erziehung. […] Die Erziehung erscheint […] als eigenständige Kontextur, mit der die Kommunikation in Bezug auf das Verhältnis von Können und Nicht-Können und am Code vermittelbar/nicht-vermittelbar enggeführt wird.“3712 Ausgebildet werden u. a. je nach Klinik angehende Ärzte im Praktischen während des Medizinstudiums, Ärzte in Weiterbildung, Pflegefachkräfte, Medizinische Fachangestellte, Psychologische Psychotherapeuten und viele weitere unterschiedliche Therapeuten. Nach Vogd ist „[s]trukturell […] die ärztliche Weiterbildung in der Organisation Krankenhaus und in der ambulanten Arztpraxis als eigenständiger Auftrag zwar formell, nicht jedoch strukturell vorgesehen.“3713 10.3.3.6 Religion Es „[…] ergeben sich deutliche Parallelen zwischen religiöser und medizinischer Kommunikation, denn beide generieren Heilserwartun- 3712 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 87 3713 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 89 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 750 gen.“3714 „[…] [A]uch […] [Religionen] finden in der Frage von Krankheit, Leid und Tod einen zentralen Ankerpunkt für die Kommunikation und Heilserwartungen.“3715 „Medizin […] kann aber jedoch nur eine halbe Kosmologie anbieten, da sie den Tod als die andere Seite des Lebens nicht in die Sinnhorizonte einer kommunikativen Integration im Sinne einer symbolischen Heilung einbauen kann. Die Krankenbehandlung behält gewissermaßen den eschatologischen Anspruch aufrecht, dass es ihr um das Ganze geht, kann dabei jedoch nur über jene begrenzten symbolischen Mittel verfügen, welche den Tod eines individuellen Körpers nicht überschreiten.“3716 „Religiöse Kommunikation findet einen wichtigen Bezugspunkt in dem Befund, dass der Tod im Medium Sinn zwar als eine Sinngrenze formulierbar ist, die operative Setzung dieser Grenze im Medium Sinn aber nolens volens eine andere Seite impliziert. Da man nicht wirklich wissen kann, ob und wie es jenseits dieser Grenze weitergeht, übt die Rede religiöser Expertise gerade deshalb, weil sie über etwas spricht, worüber man streng genommen nur schweigen kann, unweigerlich eine gewisse Faszination aus.“3717 „Im Hinblick auf Verkündung von Transzendenz stellt Religion ein eigenständiges Kommunikationssystem dar […].“3718 „Religion kommuniziert die Differenz von ‚beobachtbar/unbeobachtbar‘ und konstituiert dadurch ihre eigene Form der Kommunikation, indem sie nun die Welt aus der Perspektive der Leitkodierung immanent/transzendent beobachtet […].“3719 Denn religiöser Sinn in der Welt benötigt Transzendenz.3720 3714 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 131 3715 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 131 3716 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 133–134 3717 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 132 3718 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung.1, S. 132 3719 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 133 3720 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 133 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 751 10.3.3.7 Strukturelle Kopplung über Organisation „Strukturelle Kopplungen sind […] als solche nicht eine Funktion von Organisationen. Aber sie wären in der notwendigen Komplexität und Differenziertheit kaum möglich, wenn es nicht Organisationen gäbe die Informationen raffen und Kommunikationen bündeln können und so dafür sorgen können, dass die durch strukturelle Kopplung erzeugte Dauerirritation der Funktionssysteme in anschlussfähige Kommunikation umgesetzt wird.“3721 Für Funktionssysteme, die kein eigenes symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium ausgebildet haben,3722 wie z. B. die Systeme für Erziehung und Krankenbehandlung, besteht „[…] der Erfolg und nicht allein im Gelingen von Kommunikation, sondern in der Veränderung der Umwelt […].“3723 Luhmann nutzt hier den Ausdruck der strukturellen Kopplung über Organisation.3724 Die strukturelle Kopplung über Organisation „[…] scheint sich vor allem für die Beziehungen der Politik zu Funktionssystemen anzubieten, in denen interaktionsintensiv, also personalintensiv, also kostenträchtig gearbeitet werden muß. Das gilt für das Erziehungssystem und, weniger zwingend, auch für das System der Krankenbehandlung – also für Fälle, in denen die Gesellschaft nicht nur die Annahme und Weiterführung von Kommunikation gewährleisten muß, sondern über Kommunikation auch Personen zu verändern sucht.“3725 Daher wird an dieser Stelle auch auf das Kapitel 10.3.2.3 verwiesen, in dem der Zusammenhang von Organisation und Interaktion für Funktionssysteme beschrieben ist, die über kein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium verfügen. „In all diesen Fällen wird dann von Organisation viel verlangt, und es ist kein Zufall, daß sich in genau diesen Funktionssystemen Professionen finden, die Überzeugungsarbeit leisten müssen und dafür in der professionstypischen Weise aus- 3721 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 400 3722 vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3723 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3724 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396 3725 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 752 gerüstet sind: durch Prestige, Ausbildung, institutionalisierte Kollegialität usw.“3726 Auch das Thema Profession wurde bereits aufgegriffen, und zwar in Kapitel 10.3.2.4. In Anlehnung an Luhmanns struktureller Kopplung von Funktionssystemen über Organisation können Krankenhäuser als strukturelle Kopplung des politischen Systems und dem System der Krankenbehandlung angesehen werden.3727 In Krankenhäusern muss „[…] die Gesellschaft nicht nur die Annahme und Weiterführung von Kommunikation gewährleisten […], sondern [versucht] über Kommunikation auch Personen zu verändern […].“3728 Vogd bezieht sich ebenfalls auf Luhmann und stellt fest: „Empirisch gesehen stellen Organisationen in diesem Sinne zunächst einen ‚Treffraum der Funktionssysteme‘ dar, an deren jeweilige rechtliche, wirtschaftliche, medizinische und andere Semantiken sich eine Organisation auf ihre jeweils eigene Weise qua Entscheidung bezieht.“3729 Dabei substituieren sich die teilsystemischen Medien nicht, wie Drepper herausstellt.3730 „Für Gesundheitswiederherstellung wird gezahlt: dazwischen stehen Krankenversicherungen. Für die Ausübung von Macht wird gezahlt: dazwischen stehen Parteien- und Staatsorganisationen. Die Umsetzung kollektiv verbindlicher Entscheidungen in verbindliches Recht läuft über die Rechtsprechung durch Gerichte. Die machtförmige Politisierung und Umsetzung politisch relevanter Themen läuft über verfassungsmäßigen Parlamentarismus der Gesetzgebung.“3731 Lieckweg hat sich kritisch mit dem Begriff der strukturellen Kopplung über Organisation und damit auch Krankenhäuser auseinandergesetzt und hinterfragt, was der Begriff genau aussagt. Hierfür hat sie drei verschiedene Möglichkeiten herausgearbeitet: 3726 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3727 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396; vgl. Bode, Inge; Brose, Hanns-Georg: Zwischen den Grenzen. Intersystemische Organisationen im Spannungsfeld funktionaler Differenzierung, S. 117 3728 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396 3729 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 318 3730 Drepper, Thomas: Organisationen der Gesellschaft, S. 238 3731 Drepper, Thomas: Organisationen der Gesellschaft, S. 238 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 753 „Organisationen stellen ganz allgemein mit ihren Strukturen die Voraussetzungen für die strukturelle Kopplung von Funktionssystemen bereit“3732, Organisationen können „[…] selbst als strukturelle Kopplungen von Funktionssystemen […]“3733 verstanden werden, oder Organisationen dienen „[…] der Vermittlung der strukturellen Kopplung zweier Funktionssysteme […].“3734 Geklärt wurde der Sachverhalt bisher nicht (s. Kapitel 7.4.2). 10.3.4 Umgang des Krankenhauses mit Anforderungen der Funktionssysteme Allgemein stellt Vogd, wie bereits zuvor auch andere Autoren, fest: „Der Ausbau medizinischer Versorgungsangebote führt nicht unweigerlich zu einer höheren Gesundheit, ihre wirtschaftliche Abbildung nicht per se zu kostengünstigeren Behandlungsleistungen und die zivilrechtliche Zweitbeobachtung medizinischen Handelns nicht automatisch zu einer für den Patienten weniger riskanten Medizin. Das Verständnis komplexer Systeme, die füreinander in wichtigen Aspekten intransparent bleiben müssen, lässt hier vielmehr auf allen Ebenen paradoxe Effekte erwarten.“3735 „Um so mehr die Medizin durch eine immer genauere Reflexion ihrer Prozesse wissenschaftlich verunsichert, durch Knappheitskalküle wirtschaftlich zugerichtet, durch ihre Verrechtlichung bürokratisiert und durch ihre Verwissenschaftlichung technokratisiert wird, desto mehr entstehen Fehlanreize, welche die ökonomisch, rechtlich und wissenschaftlich abbildbaren Aspekte der Krankenbehandlung mit der Heilung selbst verwechseln lassen.“3736 3732 Lieckweg, Tania: Strukturelle Kopplung von Funktionssystemen „über“ Organisation, S. 267 3733 Lieckweg, Tania: Strukturelle Kopplung von Funktionssystemen „über“ Organisation, S. 276 3734 Lieckweg, Tania: Strukturelle Kopplung von Funktionssystemen „über“ Organisation, S. 278 3735 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 239 3736 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 239 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 754 10.3.4.1 Strukturelle Kopplungen des Krankenhauses Allgemein gilt, dass „[s]trukturelle Kopplungen […] genutzt [werden], um Umweltbedingungen im System Geltung zu verschaffen“3737 und dass die strukturelle Kopplung „[z]war […] nicht [bestimmt], was im System geschieht, sie muß aber vorausgesetzt werden, weil andernfalls die Autopoiesis zum Erliegen käme und das System aufhören würde zu existieren.“3738 „Systemtheoretisch gesehen gewinnen Anforderungen aus der Umwelt, und dazu gehören auch gesundheitspolitische Steuerungsleistungen, nur in dem Umfang an Handlungs- und Gestaltungsrelevanz, wie sie die Reproduktion der dort vorherrschenden Strukturen, Operationen und Imperative in Frage stellen. Relativ unspezifische Interventionen, beispielsweise eine allgemeine Kostendeckelung, haben daher nur einen marginalen Einfluß auf die interne Entwicklungsdynamik und Systembildungsprozesse der Versorgungseinrichtungen. Sparzwänge […] bewirken […] nicht per se eine Trendumkehr beispielsweise im Sinne einer verstärkten Integration von technik- und interaktionsintensiven Leistungen oder einer verbesserten Abstimmung einzelner Teilsysteme mit den Versorgungsbedürfnissen chronisch Kranker.“3739 Funktionssysteme und Krankenhäuser sind soziale Systeme, die beide auf der Operationsweise der Kommunikation basieren. Krankenhäuser als Organisation nutzen dabei ihre spezielle Kommunikation, nämlich Entscheidungen bzw. Kommunikation von Entscheidungen. Bei der strukturellen Kopplung von Funktionssystemen und Organisationen handelt es sich um System-zu-System-Beziehungen und je nach Autor 3737 Borutta, Manfred: Wissensgenerierung und Wissenszumutung in der Pflege. Systemtheoretische Analyse am Beispiel der Einführung von Expertenstandards in der Pflege, S. 47 3738 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 100–101; vgl. Borutta, Manfred: Wissensgenerierung und Wissenszumutung in der Pflege. Systemtheoretische Analyse am Beispiel der Einführung von Expertenstandards in der Pflege, S. 49 3739 Badura, Bernhard; Feuerstein, Günter: Einleitung: Krisenbewältigung durch Systemgestaltung, S. 13 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 755 um sekundäre oder gesellschaftsinterne strukturelle bzw. um operative Kopplungen (s. Kapitel 7.3). Wie bei dem Begriff der strukturellen Kopplung allgemein gilt zu klären, ob bei der Beziehung von Krankenhäusern und Funktionssystemen bestimmte Eigenarten vorausgesetzt werden und/oder sich die Systeme wechselseitig irritieren, ob es sich bei den Selbstirritationen des Systems um bewusst beobachtete Ereignisse handelt oder um unbewusst Einwirkendes auf das System handelt. Wahrscheinlich können aber beide Phänomene beobachtet werden, ggf. auch in- bzw. miteinander verwoben und ggf. sogar voneinander untrennbar. Sollte „[…] die Umwelt nur unter der Bedingung struktureller Kopplungen und nur im Rahmen von dadurch kanalisierten und gehäuften Möglichkeiten der Selbstirritation Einfluß auf die Strukturentwicklung von Systemen [gewinnen]“3740, also nur „[…] Irritationen, Überraschungen, Störungen auslösen“3741, würde dies zumindest erklären, wieso z. B. gesetzliche Änderungen oder Neuerungen in der Finanzierung von Krankenhausleistungen in Krankenhäusern unterschiedlich wahrgenommen und umgesetzt werden. „[…] [S]trukturelle Kopplung […] [besagt] Intensivierung bestimmter Bahnen wechselseitiger Irritation bei hoher Indifferenz gegenüber der Umwelt im übrigen.“3742 Der Begriff „[…] der strukturellen Kopplung […] bezeichnet Beziehungen zwischen System und Umwelt, die zwar nicht strukturdeterminierend in das System eingreifen, also mit Autopoiesis kompatibel sind, aber langfristig gesehen die im System selbst produzierten Strukturen beeinflussen und in diesem Sinne einen 3740 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 119; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 397; vgl. Baecker, Dirk (Hrsg.): Niklas Luhmann. Einführung in die Systemtheorie, S. 120, S. 124, S. 269; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 98–99; vgl. Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 443; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 30, S. 41, S. 530 3741 Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 442 3742 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 779 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 756 ‚structural drift‘ auslösen […].“3743 „[…] [D]ie Vorstellung eines ‚structural drift‘ [erkärt], […] weshalb autopoietische Systeme, gleichsam blind und ohne operativen Kontakt mit der Umwelt, Strukturen ausbilden, die zu bestimmten Umwelten passen und sich auf diese Weise spezialisieren, also die Freiheitsgrade, die ihre Autopoiesis an sich bereithielte, einschränken.“3744 „Obwohl es keine Möglichkeit des Durchgriffs auf Strukturentwicklungen gibt, spielt eine wesentliche Rolle, mit welchen Irritationen ein System sich immer und immer wieder beschäftigen muß – und welche Indifferenzen es sich leisten kann.“3745 Weitere Ausführungen zum Begriff der strukturellen Kopplung allgemein finden sich in Kapitel 7.3. 10.3.4.2 Grenzstellen und Personen Grundsätzlich beobachten soziale Systeme, also auch Organisationen. „Komplexe soziale Systeme kommen ohne beobachtende Operation nicht aus, ihre Autopoiesis ist darauf angewiesen.“3746 Bora beschreibt, dass die Systemtheorie „[…] Beobachten fremder Komplexität, das für den eigenen Komplexitätsaufbau benutzt wird, […] strukturelle Kopplung [nennt].“3747 In den 1960er Jahren hat Luhmann den Begriff der Grenzstellen eingeführt, danach aber nicht mehr verwendet. Trotzdem scheint der Begriff bzw. dessen Funktion eine gewisse Relevanz in der Beziehung von Systemen zu haben. 3743 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 397; vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 24; vgl. Lieckweg, Tania: Strukturelle Kopplung von Funktionssystemen „über“ Organisation, S. 268–269 3744 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 24 3745 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 779–780; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 6, S. 32–33 3746 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 77 3747 Bora, Alfons: Politik und Recht. Krisen der Politik und die Leistungsfähigkeit des Rechts, S. 203 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 757 Grenzstellen eines Systems sind besondere Stellen, denen der Verkehr mit Außenstehenden aufgetragen wird.3748 „Die Grenzstellen interpretieren die Umwelt für das System. Sie müssen Umweltinformationen sichten und sieben und sie zur Sprache bringen, die im System verstanden und akzeptiert wird.“3749 „[…] [D]ie Informationen, die in das System hineingegeben werden, [werden] so [ausgewählt], daß das System sich auf die Bearbeitung dieser spezifischen Informationen beschränken und alles andere vernachlässigen kann.“3750 „Gerade die Grenzstellen, die sich dem Kontakt mit einer Sonderumwelt widmen, sind der Versuchung oder dem Verdacht ausgesetzt, das System von seinem festgesetzten Kurs zu zerren. Dabei macht es einen gewissen Unterschied, ob die Grenzstelle mit externen Interessenten oder mit Quellen des Sachverstandes, mit einer Umwelt von Fachleuten verkehrt. In beiden Fällen treten jedoch ähnliche Probleme auf, wenn die Grenzstelle das System der Umwelt und die Umwelt dem System verständlich machen muss.“3751 „Der Systemauftrag an den Grenzstellen ist mithin in sich widerspruchsvoll.“3752 Es müssen die Ziele und Vorstellungen der Organisation vertreten3753 und die „[…] Umwelt nach festgelegten Entscheidungsprogrammen [behandelt werden]. […] Außerdem haben aber die Grenzstellen für Frieden an der Grenze zu sorgen, für Ausgleich von Spannungen, für Beschwichtigung des Publikums und für rechtzeitige Vorbereitung des Systems auf notwendige Programmänderungen. Sie dienen als Antennen zur Warnung des Systems.“3754 Ab den 1980er Jahren führt Luhmann den Begriff der Entscheidungsprämissen ein. Bei Entscheidungsprämissen von Organisationen han- 3748 vgl. Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 220 3749 Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 224 3750 Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 224 3751 Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 222–223 3752 Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 223 3753 vgl. Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 223–224 3754 Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 223–224 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 758 delt es sich um die Form von Strukturen in Organisationen,3755 die „[…] den Spielraum für eine Mehrzahl von Entscheidungen gleichsinnig einschränken“3756 und „[…] als Redundanzen [wirken], die die Informationslast auf ein leistbares Format reduzieren.“3757 Er unterscheidet verschiedene Typen von Entscheidungsprämissen, nämlich Entscheidungsprogramme, Kommunikationswege und Regulierung des Personaleinsatzes bzw. Personen.3758 Entscheidungsprogramme sind „[…] [regulative] Bedingungen für richtiges (oder im anderen Falle: fehlerhaftes“ Entscheiden […].“3759 „Über Entscheidungsprämissen können auch Kommunikationswege vorgeschriebenen werden, die eingehalten werde müssen, wenn die Entscheidung als solche der Organisation Anerkennung finden soll.“3760 „Kommunikationswege haben […] nur den Sinn des (typisch verlustreichen, durch ‚Rauschen‘ gestörten) Transports von Kompetenz.“3761 „Personen […] [stellen] dem Entscheidungsbetrieb Körper und Geist, Reputation und persönliche Kontakte zur Verfügung […] und dadurch teils ausweiten, teils einschränken, was entschieden werden kann. in vielen Hinsichten und für viele Arten von Organisationen liegt hier die schärfste Absicherung der Redundanz […].“3762 Die Regulierung des Personaleinsatzes soll sicherstellen, dass die ausgewählten Personen sich für bestimmte Aufgaben eignen.3763 3755 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 331; vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 833–834; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 397 3756 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296 3757 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 227 3758 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 9–10; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation, S. 176–177 3759 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296 3760 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296 3761 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 319 3762 Luhmann, Niklas: Organisation, S. 177 3763 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 759 Die Entscheidungsprämisse der Person in Organisationen nähert sich sehr an den vorigen Begriff der Grenzstellen aus den 1960er Jahren. Je nach Funktion und Position beobachten diese die Umwelt und filtern Informationen, die für die Organisation und deren Überleben relevant erscheinen. In Krankenhäusern werden z. B. in den letzten Jahren vermehrt Stabsstellen geschaffen, wie z. B. für das Qualitäts-, Risiko- und Projektmanagement, die Hygiene und Medizinprodukte, um die Flut von Anforderungen aufnehmen, filtern und ggf. verarbeiten zu können. Diese verschiedenen Bereiche eines Krankenhauses sind auch auf die Beobachtung verschiedener Umweltausschnitte konzentriert und können ggf. dafür sorgen, dass Anforderungen der Umwelt in die Organisation hineingetragen werden. Allerdings kann die Einrichtung der vermehrten Stabsstellen auch dafür sorgen, dass wiederum ein Als-ob- Modus (s. auch Kapitel 10.3.4.3) bedient wird und die Umwelt davon überzeugt wird, dass im Krankenhaus z. B. eine qualitativ hochwertige Behandlung erfolgt, da eine Stabsstelle für Qualitätsmanagement eingerichtet wurde. 10.3.4.3 Als-ob-Modus Organisationen sehen sich vielen Anforderungen der verschiedenen Funktionssysteme ausgesetzt. „Mit Blick auf das Bezugsproblem der inkommensurablen Anforderungen der gesellschaftlichen Funktionssysteme gilt hier das Primat, dass Organisationen gerade dann gut funktionieren, wenn sie ein Arrangement entwickeln können, indem zugleich hingeschaut und nicht hingeschaut wird, also gegebenenfalls die Dinge im Diffusen gelassen werden, um weiter prozessieren zu können. Funktionssysteme und Organisationen entwickeln sich und differenzieren sich gewissermaßen gleichzeitig mit- und gegeneinander aus. Sie treten in eine Beziehung gesellschaftlicher Koproduktion, in der die Schärfung der mit der funktionalen Differenzierung erzeugten Programmatiken nicht ohne die Entwicklung eines Schutzraums zu haben ist, indem in Referenz auf die eigenen internen Dynamiken entschieden werden kann, ob es in den jeweils aktuellen Situationen pri- 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 760 mär um wirtschaftliche, rechtliche, wissenschaftliche, medizinische oder andere Fragen geht.“3764 Daher „[…] kann im Regelfall entsprechend nicht mehr davon ausgegangen werden, dass die Leistungsangebote der Organisationen des Medizinsystems in einer linearen Weise an die Anforderungen der gesellschaftlichen Teilsysteme angepasst sind.“3765 „So kann behandelt werden, ohne zu behandeln, Rechtmäßigkeiten hergestellt werden, indem Unrechtmäßiges nicht dokumentiert wird, wirtschaftlich gearbeitet werden, in dem Medizin vorgetäuscht wird, wo anderes stattfindet, um an anderer Stelle umso mehr (ansonsten nicht bezahlbare) Medizin stattfinden zu lassen.“3766 Vogd spricht auch von dem Als-ob-Modus, mit dessen Hilfe „[…] Prozesse voneinander entkoppelt […] und situativ gegenüber rechtlichen, wirtschaftlichen und manchmal auch medizinischen Handlungsprimaten auf Distanz gehalten werden.“3767 „Die Leistung von Organisationen besteht gerade darin, in der Innen-Außen-Differenz Freiheitsgrade zu gewinnen, um die unterschiedlichen gesellschaftlichen Erwartungsstrukturen in einer Praxis zu vereinen. So wird das Krankenhaus der ökonomischen Logik oftmals nur dadurch gerecht werden können, dass es unterläuft, etwa indem es im Modus des ‚Als-ob‘ abzurechnende Diagnosen fingiert, um auf diesem Wege die für notwendig erachtete, aber ansonsten nicht bezahlbare Medizin zu betreiben. […] Es kann rechtlichen Ansprüchen Genüge tun, indem in der schriftlichen Dokumentation eine Geschichte präsentiert wird, die all die kleineren Rechtsverstöße unsichtbar werden lässt, die der ‚praktische Sinn‘ unter dem Druck knapper Zeit verlangt. […] Auch kann gezeigt werden, wie Organisationen zusätzliche Freiheitsgrade gewinnen, indem die Teilbereiche der Organisation bzw. die Darstellung der Praxis und die Praxis voneinander funktional entkoppelt werden, etwa 3764 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 261; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 149 3765 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 149; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 318 3766 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 149 3767 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 226; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 261 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 761 indem die Qualitätssicherung nicht zu genau hinschaut und nur die Dokumentation, jedoch nicht die Praxis evaluiert.“3768 Krankenhäuser sehen sich zunehmend mit den Themen Qualitätssicherung und Überprüfungen, z. B. durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, konfrontiert, was wiederum seit geraumer Zeit eine deutliche Zunahme der Dokumentationsverpflichtungen nach sich trägt, getreu dem Motto: Was nicht geschrieben steht, ist nicht geschehen. Grundsätzlich beinhalten externe Prüfverfahren das genaue Inspizieren der Dokumentation und ggf. das Aufdecken von Widersprüchlichkeiten. Meist geht es um die Nichtzahlungen von nicht erbrachten Leistungen und oder der Darstellung von (nicht vorhandener) Qualität. Zumindest wird ein Krankenhaus daran gemessen, in welchem Maße die angeforderten Daten geliefert werden (z. B. gesetzlich vorgeschriebene Qualitätsberichte, externe Qualitätssicherung). Baecker hat sich mit den positiven und negativen Funktionen von Krankenhäusern beschäftigt. Die positive Funktion des Krankenhauses ist, dass „[…] das im engeren Sinne medizinische Problem, der Umgang mit der hinfälligen Sterblichkeit des Menschen, zugleich definiert, ausgebeutet und entschärft werden [konnte].“3769 Negative Begleiterscheinungen sind „[…] Phänomene des Hospitalismus, der Iatrogenese, der Präferenz der Nachschubsicherung vor ‚wirklicher‘ Heilung, der Bürokratisierung, Formalisierung, Hierarchisierung, Technisierung, der Kostenexplosion und nicht zuletzt der Fehleranfälligkeit.“3770 „Mit der Ressourcenverknappung erodieren die Voraussetzungen, für die Behandlung jederzeit die notwendigen Ressourcen und vor allem das entsprechende Personal zu mobilisieren. Einsparungen führen bei Pflegenden und Ärzten zu einer Ausweitung von Aufgaben, weshalb weniger Zeit für die Patientenbetreuung bleibt, respektive die Arbeitsbelastung steigt.“3771 3768 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 319–320 3769 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 40 3770 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 40 3771 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion, S. 31 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 762 Grundsätzlich ist es Ziel jeden Systems, seine Operationen fortzusetzen und somit weiter zu bestehen. So schafft es die Organisation Krankenhaus, diesen vielen Anforderungen gerecht zu werden, ggf. auch hier im Als-ob-Modus, wobei innerhalb der Organisation keine Veränderungen in die gewünschte Richtung erfolgen. Benachteiligt ist der Patient, für den immer weniger Zeit verbleibt, da diese mit dem Erfüllen der vielen Auflagen gebunden ist. Nicht vergessen werden sollte, dass eine der „[…] wesentlichen Leistung [einer Organisation darin] besteht […], sich äußeren Steuerungsversuchen widersetzen zu können […]. Da sich das Krankenhaus hinsichtlich seines gesellschaftlichen Auftrags klar an das medizinische Funktionssystem ankoppelt, darf – auch wenn letztlich die Reproduktion der eigenen Organisation und nicht der Patient im Vordergrund steht – die im Funktionsbezug begründete Legitimation der Organisation dabei jedoch nicht allzu leicht aufs Spiel gesetzt werden.“3772 Letztlich handelt es hier wieder um das grundsätzliche Thema, dass selbstreferenziell-geschlossene Systeme „[…] strukturdeterminierte Systeme […] [sind], das heißt […] Systeme, die ihre eigenen Strukturen nur durch eigene Operationen ändern können.“3773 „Alle Steuerung ist daher immer eine Operation (oder ein Teilsystem von Operationen) neben vielen anderen im System, das dadurch reproduziert wird, und zwar unabhängig von der weiteren Frage, ob die Steuerung sich mit dem System selbst oder mit seiner Umwelt befaßt.“3774 Es stellt sich die Frage, wie Systeme gesteuert bzw. reguliert werden können oder wie auf diese Einfluss genommen werden kann unter Beachtung der Autopoiesis der jeweiligen Systeme (s. Kapitel 7.4.5). Auch ist die Strukturentwicklung davon abhängig, „[…] an welche Umweltausschnitte ein System langfristig gekoppelt ist […] – einfach deshalb, weil das System seine Strukturen aus Anlass von spezifischen Irritationen aufbaut und ändert.“3775 3772 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 149 3773 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 331 3774 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 331–332 3775 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 40–41 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 763 10.4 Umgang des Krankenhauses mit rechtlichen Anforderungen am Beispiel des Entlassmanagements Krankenhäuser unterliegen vielen rechtlichen Forderungen, wobei das Rechtssystem eng mit der Politik der Gesellschaft zusammenhängt, da „[ü]ber gesetzgeberische Einwirkung auf das Rechtssystem […] politisch vorentschieden werden [muss].“3776 Betrachtet werden beispielhaft die Vorgaben zum Entlassmanagement,3777 die verpflichtend zum 01.10.2017 umzusetzen waren.3778 In Organisationen sind undenkbar viele unterschiedliche Lösungen vorstellbar, um das Bestandsproblem zu lösen, denn Strukturen können in unterschiedlichster Weise verändert werden.3779 Dies gilt auch für Anforderungen, die Funktionssysteme, u. a. auch das Rechtssystem, an Organisationen stellen. Somit ergibt sich als Grundlage zur Bearbeitung der Forschungsfrage die Methode der funktionalen Analyse (s. Kapitel 10.1). Diese Methode wird genutzt, um „Systembezüge […] im Hinblick auf andere Möglichkeiten und Veränderung, Austausch, Ersatz und Rückkopplungseffekte oder Systemschleifen [zu analysieren].“3780 Es handelt sich um „[…] eine Technik der Entdeckung schon gelöster Probleme“3781, deren Denkvoraussetzungen zu anderen Forschungsinteressen führen.3782 Die Leitfrage lautet also: Welche Lösungen werden für das Problem der rechtlichen Anforderungen in Krankenhäusern als Organisationen gefunden? 3776 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 355 3777 vgl. . Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung § 39 Absatz 1a (Zuletzt geändert durch Art. 4 G v. 17.8.2017 I 3214) 3778 vgl. http://www.kbv.de/html/entlassmanagement.php (11.05.2018, 10:30 Uhr) 3779 vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 69 3780 Sühlsen, Thorsten: Forschen als System. Rekursive Reflexion als Methode der Erziehungswissenschaft, S. 146; vgl. John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung, S. 40 3781 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 3, S. 316; vgl. Schneider, Wolfgang Ludwig: Grundlagen der soziologischen Theorie, S. 60 3782 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 44 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 764 10.4.1 Entlassmanagement im Krankenhaus „Die Krankenhäuser sind ab dem 01. Oktober 2017 verpflichtet, für Patienten nach voll- oder teilstationärem Aufenthalt oder nach Erhalt stationsäquivalenter Leistungen ein Entlassmanagement zu organisieren.“3783 Neu ist das Thema nicht, da bereits seit längerer Zeit im Sozialgesetzbuch V entsprechende Forderungen vorhanden sind.3784 Hinzugekommen sind Anforderungen, die im Rahmenvertrag zum Entlassmanagement des erweiterten Bundesschiedsamts für die vertrags- ärztliche Versorgung hinterlegt sind, der zwischen dem GKV- Spitzenverband als Spitzenverband Bund der Krankenkassen und als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. vereinbart wurde.3785 „Ziel des Rahmenvertrages ist es, die bedarfsgerechte, kontinuierliche Versorgung der Patienten im Anschluss an die Krankenhausbehandlung zu gewährleisten. Hierzu gehört eine strukturierte und sichere Weitergabe versorgungsrelevanter Informationen. […] Der Patient und seine Bedürfnisse stehen im Zentrum der Bemühungen aller an der Versorgung beteiligten Personen. Das Entlassmanagement erfolgt patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert und trägt in enger Abstimmung mit dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter/Betreuer dem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf des Patienten Rechnung.“3786 Neue Inhalte sind, dass Patienten über das Entlassmanagement im Krankenhaus mittels bundeseinheitlicher Formulare informiert werden müssen und bestenfalls auch einwilligen sollen. Des Weiteren werden ein Assessment, Entlasschecklisten, Entlass- sowie bundeseinheitliche 3783 http://www.kbv.de/html/entlassmanagement.php (11.05.2018, 10:30 Uhr) 3784 SGB V, § 39a Abs. 1a 3785 vgl. Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) (gefunden unter: http://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvertrag_ Entlassmanagement.pdf (11.05.2018, 11:00 Uhr) 3786 Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement), S. 2 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 765 Medikationspläne gefordert. Teils werden Empfehlungen für die Inhalte ausgesprochen oder Mindestinhalte festgelegt. Zudem hat das Krankenhaus im Bedarfsfall frühzeitig Kontakt zum weiterbehandelnden und ggf. weiterversorgenden Leistungserbringer aufzunehmen, um eine nahtlose Überleitung zu gewährleisten. Sollte Unterstützungsbedarf durch die Kranken bzw. Pflegekasse gegeben sein, sind die Einwilligung des Patienten und die erforderlichen Informationen aus dem Entlassplan zum frühestmöglichen Zeitpunkt an die Krankenbzw. Pflegekasse zu übermitteln. Zusätzlich ist vorgesehen, dass bei einem patientenbezogener Bedarf für eine Unterstützung durch die zuständige Krankenkasse bzw. Pflegekasse rechtzeitig Kontakt zur Krankenkasse aufgenommen wird, und zwar bei genehmigungspflichtigen Leistungen noch vor der Einbindung eines entsprechenden Leistungserbringers. Am Entlasstag hat der Patient einen (vorläufigen) Entlassbrief zu erhalten und mit dessen Einwilligung auch der weiterversorgende Arzt. Für diesen Entlassbrief sind Mindestinhalte an Informationen vorgegeben, die für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten erforderlichen sind. Zusätzlich sind Telefonnummern von Ansprechpartnern anzugeben, die in vorgegebenen Zeitfenstern für Rückfragen der weiterbehandelnden Leistungserbringer zur Verfügung stehen. Auf der Homepage sind Informationen zum Entlassmanagement zu veröffentlichen, wobei die Art und Weise in freier Entscheidung des Krankenhauses erfolgen kann. Auch ist gefordert, dass die internen Vorgehensweisen in Standards zu hinterlegen sind.3787 Optional „[…] ist es Krankenhäusern in begrenztem Umfang erlaubt, Verordnungen auszustellen und eine Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen. So dürfen sie Arzneimittel in der kleinsten Packungsgröße verschreiben, um die Übergangsphase von der stationären in die ambulante Versorgung zu überbrücken. Die Verordnung darf in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen erfolgen, dies gilt auch für Leistungen 3787 vgl. Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 766 wie häusliche Krankenpflege und Heilmittel.“3788 Für das Verordnungsrecht gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung.3789 „Aktuell ist nicht bekannt wie und wer das Entlassmanagement überprüft und welche Sanktionen es bei Nichteinhaltung der Soll- Vorgaben geben wird. Der MDK [Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, Anm. d. Verf.] ist allerdings berechtigt, die Umsetzung der Vorgaben zu prüfen.“3790 Sollte es also zukünftig zu einer Überprüfung der Fehlbelegung durch den MDK kommen, bei der „[d]ie Dauer der stationären Behandlung […] in ihrer Länge nicht nachvollziehbar [ist und] [d]er Patient […] [vermutlich] früher aus der stationären in weitere ambulante Behandlung oder aus der Krankenbehandlung in Rehabilitationsbehandlung [hätte] entlassen werden können“3791, so ist denkbar, dass Einsicht in die oben genannten Dokumente gefordert wird. Sollte das Entlassmanagement nicht den gesetzlichen Anforderungen genügen und daraus eine Verlängerung des Aufenthalts im Krankenhaus resultieren, kann dies finanzielle Konsequenzen nach sich ziehen. Denn infolge von Fehlbelegungsprüfungen kann es zu Rückerstattung von Zahlungen an bzw. zu Rechnungskürzungen durch die Kostenträger kommen. Somit ist anzunehmen, dass den Krankenhäusern daran gelegen ist, diese Folgen zu vermeiden, was jedoch wie so häufig mit einem erhöhten Dokumentationsaufwand verbunden ist. Die Mitarbeiter müssen entsprechend geschult, die Verfahren angepasst sowie die EDV- Systeme und auch die Hardware ggf. entsprechend aufgerüstet werden. 3788 http://www.kbv.de/html/entlassmanagement.php (11.05.2018, 10:30 Uhr) 3789 vgl. Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) 3790 FAQ Entlassmanagement. DVSG Deutsche Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen e.V.), März 2018, S. 11 (Gefunden unter: http://dvsg.org/filead min/dateien/02Fachgruppen/07GesundheitsSozialpolitik/2018-03-06_FAQ_DVSG_ Entlassmanagement.pdf (11.05.2018, 11:15 Uhr) 3791 http://www.mdk.de/1321.htm (11.05.2018, 12:00 Uhr) 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 767 10.4.2 Umgang des Krankenhauses mit dem Entlassmanagement In der „[…] Theorie selbstreferenziell-geschlossener Systeme […] [geht] […] es um strukturdeterminierte Systeme […], das heißt um Systeme, die ihre eigenen Strukturen nur durch eigene Operationen ändern können.“3792 Dies gilt ebenso für das Krankenhaus als Organisation. Wie gelangen nun rechtliche Ansprüche und Erwartungen in die Organisation Krankenhaus und verschaffen sich dort Geltung? Wie bereits erwähnt stehen „[…] Recht und Medizin in einer recht problematischen Beziehung zueinander.“3793 Das Recht „[…] bringt […] eine spezielle Form der Bürokratisierung medizinischer Abläufe mit sich“3794 und „[…] stellt in vielerlei Hinsicht einen Schlüssel für den Durchgriff von Politik und Ökonomie auf das Medizinsystem dar.“3795 Dabei fallen die jeweiligen handlungspraktischen Eigenlogiken recht stark auseinander.3796 Zunächst ist erst einmal erforderlich, dass das Krankenhaus in irgendeiner Weise die geänderten Anforderungen an das Entlassmanagement wahr- bzw. zur Kenntnis nimmt und als Problem identifiziert, denn „[…] die Umwelt [gewinnt] nur unter der Bedingung struktureller Kopplungen und nur im Rahmen von dadurch kanalisierten und gehäuften Möglichkeiten der Selbstirritation Einfluß auf die Strukturentwicklung von Systemen.“3797 „Im System selbst können strukturelle Kopplungen also nur Irritationen, Überraschungen, Störungen auslösen. Die Begriffe ‚strukturelle Kopplung‘ und ‚Irritation‘ bedingen einander wechselseitig.“3798 Es stellt sich also die Frage, „[…] wie das 3792 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 331 3793 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 124 3794 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 127 3795 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 285 3796 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 129 3797 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 119; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 397; vgl. Baecker, Dirk (Hrsg.): Niklas Luhmann. Einführung in die Systemtheorie, S. 120, S. 124, S. 269; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 98–99; vgl. Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 443; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 30, S. 41, S. 530 3798 Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 442 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 768 ununterbrochene Umweltrauschen hinreichend zur Irritation wird, aus der durch systemisch geleistete Interpretation Informationen gewonnen werden können, die Folgen im System und für dessen Umweltverhältnis haben.“3799 Aufgrund der operativen Geschlossenheit können Informationen in Organisationen und damit auch in Krankenhäusern nur durch Beobachtung „[…] Teil organisationaler Kommunikation werden. Alles, was der Umwelt zuzurechnen ist, kann erst durch den Schritt der Informationsselektion gewissermaßen Zugang zur Organisation bekommen.“3800 „Komplexe soziale Systeme kommen ohne beobachtende Operation nicht aus, ihre Autopoiesis ist darauf angewiesen.“3801 „Systeme beobachten sich selbst und ihre Umwelt. Sie sind deshalb in der Lage, die Operationen von Systemen in ihrer Umwelt zur Produktion eigener Unterscheidungen heranzuziehen. […] Beobachtung fremder Systemzustände löst intern Irritationen aus.“3802 „Ein System, das eigene Irritation nicht verdrängt, sondern beobachtet und bearbeitet, gibt ihnen die Form einer Information.“3803 „Alle Information […] ist ein systeminternes Konstrukt und hängt von Unterscheidungen ab, mit denen ein System die Welt beobachtet.“3804 Luhmann spricht daher davon, dass „Organisationen […] auf jeden Fall Selbstversorger mit Information […] [sind].“3805 Systeme bzw. Organisationen definieren 3799 John, René: Funktionale Analyse – Erinnerungen an eine Methodologie zwischen Fixierung und Überraschung, S. 49 3800 Gossel, Britta: Die beobachtende Organisation: Vorstellung einer systemtheoretisch orientierten Studie zur Frage „Wie strukturiert beobachtet die Organisation ihre Umwelt?“, S. 202–203 3801 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 77 3802 Bora, Alfons: Politik und Recht. Krisen der Politik und die Leistungsfähigkeit des Rechts, S. 203–204 3803 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 99 3804 Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 10; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 106; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 53, S. 56; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 38; vgl. Luhmann, Niklas: Entscheidungen in der Informationsgesellschaft, S. 32; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 99 3805 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 69 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 769 nach „[…] eigenen spezifischen Relevanzkriterien […], was Information ist und was Nicht-Information ist […].“3806 „Eine Information ist eine Information, wenn sie nicht nur ein vorhandener Unterschied ist, sondern wenn ein System daraufhin den eigenen Zustand ändert, wenn also die Wahrnehmung […] eines Unterschieds einen Unterschied im System erzeugt.“3807 „Eine Information muss neu sein […] [Sie] verliert […] im Wiederholungsfalle ihren Informationswert.“3808 Dies bedeutet, dass „[…] Organisationen folglich selbst festlegen, wovon sie sich irritieren lassen und wovon nicht […].“3809 „Organisationen verfügen über ordnende Instanzen, die eine Einschränkung der Irritationsmöglichkeiten bezwecken und so dem System innere Führung geben.“3810 „Solche regulativen Bedingungen für die Operationen eines Systems werden auf der Programmebene festgelegt.“3811 Um Irritationen im Krankenhaus zu erzeugen, werden viele Wege genutzt, die z. B. über die Entscheidungsprämisse der Person in Organisationen3812 oder dem zuvor genutzten Begriff der Grenzstellen3813 von Luhmann aus den 1960er Jahren Eingang finden (s. auch Kapitel 10.3.4.2). Je nach Funktion und Position beobachten diese die Umwelt 3806 Gossel, Britta: Die beobachtende Organisation: Vorstellung einer systemtheoretisch orientierten Studie zur Frage „Wie strukturiert beobachtet die Organisation ihre Umwelt?“, S. 205 3807 Baecker, Dirk (Hrsg.): Niklas Luhmann. Einführung in die Systemtheorie, S. 69; vgl. Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft, S. 354; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 306; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 57 3808 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 58 3809 Gossel, Britta: Die beobachtende Organisation: Vorstellung einer systemtheoretisch orientierten Studie zur Frage „Wie strukturiert beobachtet die Organisation ihre Umwelt?“, S. 203; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 52 3810 Gossel, Britta: Die beobachtende Organisation: Vorstellung einer systemtheoretisch orientierten Studie zur Frage „Wie strukturiert beobachtet die Organisation ihre Umwelt?“, S. 203; vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme, S. 384 3811 Gossel, Britta: Die beobachtende Organisation: Vorstellung einer systemtheoretisch orientierten Studie zur Frage „Wie strukturiert beobachtet die Organisation ihre Umwelt?“, S. 203; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225 3812 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation, S. 177 3813 vgl. Luhmann, Niklas: Funktionen und Folgen formaler Organisation, S. 220–224 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 770 und filtern Hinweise, die für die Organisation und deren Überleben relevant erscheinen. Informationen werden in Form von Newslettern, Fachzeitschriften, Medien oder das Internet in vielfältiger Form zur Verfügung gestellt. Auch gibt es Fachverbände, Symposien, unzählige Gremien und ggf. einen Träger, der ebenfalls Anforderungen stellt. Ob nun aus einer Irritation eine Information wird, die Strukturveränderungen in der Organisation Krankenhaus bewirkt, muss entschieden werden. „Entscheidungen sind stets Situationen, in denen Unsicherheit in der Weise verarbeitet werden muss, zwischen Alternativen für eine noch unbekannte Zukunft zu wählen – eine Unsicherheit, die nur aufgehoben werden könnte, wenn man nicht entscheiden müsste. Insofern geraten Organisationen stets in einen Zustand der Unsicherheit, die sie durchs Entscheiden zugleich loswerden und verstärken. Die Paradoxie allen Entscheidens besteht freilich darin, dass die Alternativen, zwischen denen da entschieden werden muss, selbst Konstruktionen der Entscheidung sind. Der blinde Fleck des Entscheidens besteht darin, dass immer nur das entschieden wird, was im Horizont möglicher Alternativen liegt. Im logischen Sinne paradox ist das Entscheiden also deshalb stets, weil es nur im Hinblick auf Unbeobachtbares, Ausgeschlossenes möglich ist. Bestimmte Entscheidungsalternativen werden per se ausgeschlossen – und das ist es, was der Organisation ihre stabile Struktur verleiht.“3814 „Schließlich laufen auch die Kontakte mit dem Rechtssystem über Entscheidungen, denn wie anders sollte vor Ort beobachtet werden, daß das Recht beachtet wird.“3815 Hierzu kommen wiederum die unterschiedlichen Entscheidungsprämissen, nämlich Entscheidungsprogramme, Kommunikationswege und Regulierung des Personaleinsatzes bzw. Personen, zum Einsatz. Bei Entscheidungsprämissen von Organisationen handelt es sich um die Form von Strukturen in Organi- 3814 Nassehi, Armin: Die Organisationen der Gesellschaft. Skizze einer Organisationssoziologie in gesellschaftstheoretischer Absicht, S. 465 3815 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 162–163 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 771 sationen,3816 die „[…] den Spielraum für eine Mehrzahl von Entscheidungen gleichsinnig einschränken“3817 und „[…] als Redundanzen [wirken], die die Informationslast auf ein leistbares Format reduzieren.“3818 Am Beispiel des Entlassmanagements ist zunächst denkbar, dass ein Krankenhaus zwar die Hinweise auf die neuen Anforderungen beobachtet und irritiert ist, aber keine Maßnahmen veranlasst, um den Anforderungen gerecht zu werden. Wird aus der Irritation eine Information, wäre eine vorstellbare und typische Reaktion für eine Organisation, dass eine Person beauftragt wird, sich mit der Thematik zu beschäftigen und ggf. eine Arbeitsoder Projektgruppe zusammengestellt wird. Dies hat zwar bereits eine Strukturveränderung im Krankenhaus zur Folge, verändert jedoch zunächst nichts an den Prozessen rund um die Patientenbehandlung. Es könnte aber auch eine Abschätzung der Folgen bei Nicht-Beachtung der neuen Regelungen erfolgen und die Entscheidung getroffen werden, nicht tätig zu werden. Wurde eine Person beauftragt bzw. eine eingesetzte Arbeits- oder Projektgruppe eingesetzt, werden ggf. Fortbildungsveranstaltungen besucht und die Inhalte der neuen Regelungen erfasst. Die Arbeits- oder Projektgruppe wird sich regelmäßig zum Austausch treffen und bestenfalls die Anforderungen auf die hausinternen Gegebenheiten herunterbrechen bzw. adaptieren. Es wird ersichtlich, dass die Thematik komplex ist und viele Prozesse einer Veränderung bzw. Anpassung bedürfen. Im optimalen Fall entstehen im Rahmen des Qualitätsmanagements Beschreibungen der neuen Vorgehensweisen in Form von Konzepten oder Verfahrensanweisungen, in denen die Prozesse beschrieben und die Zuständigkeiten geregelt werden. Möglich wäre 3816 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 331; vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 833–834; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 397 3817 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 225; vgl. Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens, S. 296 3818 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 227 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 772 aber auch, dass das Thema nicht stringent weiter verfolgt und kein Ergebnis erzielt wird. Auch jetzt haben sich noch keine Veränderungen rund um die Patientenbehandlung ergeben. Arbeitet das Krankenhaus mit einem Krankenhausinformationssystem, bestehen Abhängigkeiten zu dem Anbieter. Fraglich ist, wie die geforderten Dokumente in diesem System aufgebaut und abrufbar sind und wie das optional umzusetzende Verordnungswesen umgesetzt wird. Das Verordnen von Medikamenten und anderen Leistungen stellt eine große Herausforderung dar, da viele Ärzte im Krankenhaus nicht in Ambulanzen tätig sind und somit mit den geltenden Regelungen vertraut gemacht werden müssen. Je nach den Gepflogenheiten eines Krankenhauses werden die neu erarbeiteten hausinternen Regelungen freigegeben, auf den üblichen Wegen bekannt gemacht und ggf. Schulungen oder Informationsveranstaltungen angeboten. Eine Möglichkeit ist aber auch, dass die Organisation an dieser Stelle in den von Vogd benannten Als-ob-Modus verfällt, mit dessen Hilfe „[…] Prozesse voneinander entkoppelt […] und situativ gegenüber rechtlichen, wirtschaftlichen und manchmal auch medizinischen Handlungsprimaten auf Distanz gehalten werden.“3819 „Die Leistung von Organisationen besteht gerade darin, in der Innen-Außen-Differenz Freiheitsgrade zu gewinnen, um die unterschiedlichen gesellschaftlichen Erwartungsstrukturen in einer Praxis zu vereinen.“3820 Je nach Verlauf erfolgt nun das schwierige Feld der Umsetzung. Dies ist eine Führungsaufgabe und maßgeblich an die zweite Führungsebene im Krankenhaus gebunden. So werden voraussichtlich trotz einer einheitlichen Vorgabe für alle Abteilungen die Vorgehensweisen und der Grad der Umsetzung entsprechend den eingesetzten Leitungskräften sehr unterschiedlich ausfallen. Offen oder auch verdeckt werden die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Umsetzung sowie die inter- 3819 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 226; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 261 3820 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 319–320 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 773 nen Vorgaben und festgelegten Zuständigkeiten diskutiert. Personalund Zeitmangel werden als Argumente angeführt, die eine Umsetzung unmöglich machen. Gegebenenfalls werden von der obersten Leitung Kontrollmöglichkeiten gesucht, um den Stand in den einzelnen Abteilungen in Erfahrung bringen zu können, was mithilfe des Krankenhausinformationssystems und damit vorhandenen Auswertungsmöglichkeiten relativ leicht zu realisieren ist. Hervorzuheben ist in einem Krankenhaus, dass viele Funktionssysteme Ansprüche erheben, aber die Organisation dem (Funktions-)System der Gesundheit/Krankheit zuzuschreiben ist. Und dieses System unterliegt Besonderheiten, da es kein eigenes symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium ausgebildet hat und hier der Erfolg in der Veränderung der Umwelt und nicht allein im Gelingen von Kommunikation besteht.3821 Über Kommunikation wird versucht, Personen zu verändern, was über die Interaktion unter Anwesenden erfolgt.3822 Allerdings bedürfen diese Interaktionen jeweils eines organisatorischen Rahmens.3823 Dies ist im Fall der Krankenbehandlung z. B. das Krankenhaus, wobei „[d]ie Organisation […] sich gleichsam […] [zurückzieht] und […] der Interaktion die Führung [überlässt]. Deshalb gibt es auch keine effektive Überwachung […].“3824 Zusätzlich hat man es im Krankenhaus mit einer Profession zu tun, bei der es um den gesellschaftlichen Wert Gesundheit geht, was den Personen Prestige verleiht. Von diesen Personen wird aber auch persönlicher Einsatz erwartet.3825 Auch hierbei ist „[d]as Zusammenspiel von Organisation und Interaktion […] unentbehrlich, und dies nicht zuletzt deshalb, weil die Organisation die Interaktion […] [Krankenbehandlung] nicht steuern kann.“3826 3821 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407–408; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3822 vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396; vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 43 3823 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 3824 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 160–161 3825 vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 149–150 3826 Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft, S. 164 10 Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern 774 Letztlich handelt es sich bei Systemen und auch Organisationen, wenn sich diese verändern, um Selbstanpassungen, die (zunächst) nicht vorauszusagen sind.3827 3827 vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. Grundriß einer allgemeinen Theorie, S. 56, 478; vgl. Baecker, Dirk: Soziale Hilfe als Funktionssystem der Gesellschaft, S. 108

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References

Abstract

At first, there is a systematic examination of Niklas Luhmann's sociological systems theory in order to comprehend the essential fundamental terms in all their facets. Building on this, the hospital is inspected more closely within a modern, functionally differentiated society, and it is analysed whether and how structures in such organisations arise as a result of society's requirements. It is based on the fact that the healthcare system has a firm place in the health policy and public discourse, but follows different rules than other areas of social life. Health is an undisputed good – possibly even the highest good in society – and is therefore outside of all ideological controversy. Numerous and highly different influences affect the institutions in which medical treatment takes place, such as from business, law, politics and science.

Zusammenfassung

Zunächst erfolgt eine systematische Auseinandersetzung mit der soziologischen Systemtheorie von Niklas Luhmann, um die wesentlichen Grundbegriffe in all ihren Facetten zu erfassen. Darauf aufbauend wird das Krankenhaus innerhalb einer modernen, funktional differenzierten Gesellschaft genauer betrachtet, und es wird analysiert, ob und wie Strukturen in derartigen Organisationen in Folge von Anforderungen der Gesellschaft entstehen. Zugrunde gelegt wird, dass das Gesundheitswesen einen festen Platz im gesundheitspolitischen und öffentlichen Diskurs einnimmt, jedoch anderen Regeln folgt als andere Bereiche des gesellschaftlichen Lebens. Denn Gesundheit ist ein unumstrittenes Gut – möglicherweise sogar das höchste Gut in der Gesellschaft – und steht somit außerhalb aller ideologischen Kontroversen. Dabei wirken viele, hochgradig unterschiedliche Einflüsse auf die Institutionen ein, in denen Krankenbehandlung stattfindet, wie z. B. aus Wirtschaft, Recht, Politik und Wissenschaft.