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8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit in:

Barbara Bowert

Das Krankenhaus "zwischen" Funktionssystemen und Organisation, page 617 - 682

Eine systemtheorietische Analyse über die Wirkung bzw. Nicht-Wirkung gesellschaftlicher Erwartungen auf die Strukturen von Krankenhäusern

1. Edition 2020, ISBN print: 978-3-8288-4439-1, ISBN online: 978-3-8288-7456-5, https://doi.org/10.5771/9783828874565-617

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 94

Tectum, Baden-Baden
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8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 617 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit Bedauerlicherweise ist „[d]ie ‚Medizin der Gesellschaft‘ […] bekanntlich nicht geschrieben […].“3110 Über „[…] Sinnform, Codierung, Funktion, seine Organisationen, wie auch Evolution und (fehlende) Selbstbeschreibung […]“3111 des Systems der Krankenbehandlung können nur Vermutungen geäußert werden, da „[…] das Projekt einer systematischen gesellschaftstheoretischen Reflexion des Medizinsystems […] noch […] [aussteht].“3112 Von Niklas Luhmann liegen hierzu lediglich drei kürzere Veröffentlichungen3113 und Erwähnungen in seinem Gesamtwerk vor. Daher ist es für die Bearbeitung des Themas „Das Krankenhaus ‚zwischen‘ Funktionssystemen und Organisation“ unerlässlich, der Frage nachzugehen, was unter dem (Funktions-)System zur Gesundheit/Krankheit zu verstehen ist bzw. welche fachbezogenen systemtheoretischen Abhandlungen hierzu vorliegen. Zu prüfen ist, ob ggf. die verschiedenen Ausführungen Konsequenzen für die weitere Bearbeitung der Fragestellung haben. Vorgestellt werden die verschiedenen Auseinandersetzungen zu dieser Thematik, insbesondere die Diskussionen um den medizinischen Code und damit die Frage, ob das Medizinsystem autonom ist oder welche sonstigen Konstellationen vorstellbar sind. Grundlage aller Betrachtungen sind Luhmanns Ausarbeitungen zum System der Krankenbehandlung. Im Anschluss werden die darauf bezogenen systemtheoretischen Beiträge anderer Autoren, geleistet von Fuchs, Hafen, Pelikan, 3110 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236 3111 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236 3112 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236 3113 vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese. Erste Auflage, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg, 2007, S. 3–7, S. 3 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 618 Simon, Stollberg, Vogd und Baecker, dargestellt und miteinander verglichen. Eine entsprechende Übersicht findet sich in Anhang 3. Zugrunde gelegt wird ein systemtheoretisches Verständnis, das heißt, dass das Medizinsystem wie alle sozialen Systeme aus „Kommunikationen und nur aus Kommunikationen“3114 besteht. Kommunikationen sind also die spezifischen Operationen sozialer Systeme.3115 Weitere Ausführungen hierzu lassen sich den vorangegangenen Kapiteln entnehmen. 8.1 Methodendarlegung der systematischen Literaturrecherche In „Entwicklung eines Standards für die Literaturrecherche in der Soziologie“ (s. Kapitel 5) ist die Vorgehensweise der systematischen Literaturrecherche beschrieben, die für alle Recherchen dieser Arbeit Geltung hat. Um diese Recherche nachvollziehbar zu dokumentieren, wurden folgende Kriterien der Suchmethode vorangestellt: Vorstellung der verwendeten Datenbanken Eingesetzte Suchbegriffe Festlegung von Ein- und Ausschlusskriterien Quantifizierung der Treffer in den genutzten Datenbanken Typ und Güte der gefundenen Literatur Begründung für Ein- bzw. Ausschluss von Literatur Nach dem Rechercheeinstieg wurde eine systematische Literatursuche in geeigneten nationalen und internationalen Datenbanken durchgeführt, in denen soziologische Quellen gesammelt werden. Im Vorfeld wurden die Kriterien für einzuschließende und auszuschließende Suchergebnisse definiert. Um den Prozess der Recherche transparent und nachvollziehbar zu gestalten, werden die verwendeten Suchbegriffe, die genutzten Datenbanken, die Anzahl der Treffer und Typ der recherchierten Arbeiten sowie die Begründung für den Einbezug oder 3114 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 50 3115 vgl. Baecker, Dirk (Hrsg.): Niklas Luhmann. Einführung in die Systemtheorie, S. 78–80 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 619 Ausschluss der Publikationen in Anlehnung an den PRISMA-Standard dargestellt. Die abschließende Beurteilung der so genannten Vertrauenswürdigkeit bzw. Brauchbarkeit erfolgte in Anlehnung an den CERQual-Ansatz, der auf Funde einer systematischen Literaturrecherche in der Soziologie adaptiert wurde (s. Kapitel 5.4). Für jede Datenbank besteht eine eigene Suchstrategie entsprechend der Datenbankkonzeption. Der Suchzeitraum wurde nicht begrenzt. Ergänzt wurde die systematische Literaturrecherche in den Datenbanken durch eine Handrecherche. Die Recherche wurde im November/Dezember 2017 durchgeführt und im November 2018 mit Ausnahme der Datenbank SOWIPORT wiederholt, da dieses Portal Ende 2017 eingestellt wurde.3116 Anschlie- ßend finden sich die Ergebnisse der Recherche. Die zusätzlichen Funde der erneuten Recherche sind entsprechend gekennzeichnet. 8.1.1 Datenbanken Die Auswahl der Datenbanken richtete sich insbesondere nach der Nähe zum Forschungsgegenstand und nach der Zugänglichkeit. Die Recherche erfolgte in den Monaten November/Dezember 2017 in folgenden Datenbanken, die im Anschluss beschrieben werden: SOWIPORT Deutsche Nationalbibliothek (DNB) Library of Congress Die Suchbegriffe wurden je nach Datenbank in deutscher und/oder englischer Sprache verwendet. Zur transparenten Darstellung wurde für jede Datenbank, aus der relevante Treffer generiert werden konnten, ein Suchprotokoll angefertigt. Hier sind die exakten Recherchestrategien hinterlegt. Die Suchstrategie wurde bei Bedarf modifiziert, um den spezifischen Unterschieden der Literaturdatenbanken gerecht zu werden. Grundsätzlich wurden die Suchbegriffe soweit möglich 3116 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 620 anhand von booleschen Operatoren wie AND (UND), OR (ODER) und NOT (NICHT) kombiniert. Die Recherche wurde im November 2018 mit Ausnahme der Datenbank SOWIPORT wiederholt, da dieses Portal Ende 2017 eingestellt wurde.3117 8.1.1.1 SOWIPORT „Das sozialwissenschaftliche Fachportal SOWIPORT bündelt und vernetzt qualitätsgeprüfte Informationen nationaler und internationaler Anbieter. Zurzeit sind fast 10 Millionen Nachweise zu Veröffentlichungen und Forschungsprojekten aus 18 Datenbanken verfügbar. Durch die Verknüpfung der verschiedenen Datenbank-Thesauri untereinander lassen sich sämtliche Datenbanken und Informationsangebote in SOWIPORT mit einer datenbankübergreifenden Rechercheanfrage gleichzeitig durchsuchen. Folgende Themengebiete werden in SOWIPORT abgedeckt: Soziologie; Methoden der Sozialwissenschaften; Politikwissenschaft; Sozialpolitik; Sozialpsychologie; Psychologie; Bildungsforschung; Kommunikationswissenschaften; Wirtschaftswissenschaften; Demographie; Ethnologie; Historische Sozialforschung; Arbeitsmarkt- und Berufsforschung; Gerontologie; Sozialarbeit; Geschichte und Gegenwart der deutschen und internationalen Arbeiterbewegung. Im Fachportal eingebundene Datenbanken (Stand 09/2017): ASSIA: Applied Social Sciences Index and Abstracts (611.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Bibliothekskatalog der Friedrich-Ebert-Stiftung (636.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Bibliothekskatalog der GESIS (ca. 133.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) FIS Bildung Literaturdatenbank (911.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) 3117 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 621 Gerolit – Der Online-Katalog der DZA-Bibliothek (173.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Literaturdatenbank Arbeitsmarktforschung – LitDokAB (146.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Periodicals Archive Online – PAO (sozialwissenschaftlicher Ausschnitt, ca. 195.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Physical Education Index (432.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) PAIS International (2 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Social Science Open Access Repository – SSOAR (43.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Social Services Abstracts (189.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) Sociological Abstracts (1,1 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung) DZI-SoLit (220.000 Datensätze, kostenpflichtiger Zugang) USB Köln Opac Sozialwissenschaften (281.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) SOFIS (55.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) SOLIS (ca. 478.000 Datensätze, kostenfreier Zugang) Springer Online Journals (90.000 Datensätze, kostenpflichtiger Zugang) Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (118.000 Datensätze) World Affairs Online (1,0 Mio. Datensätze, kostenfreier Zugang) Worldwide Political Science Abstracts (845.000 Datensätze, kostenfreier Zugang, nach Anmeldung)“3118 Bei der Suche wurden boolesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. Die Suche wurde je 3118 http://rzblx10.uni-regensburg.de/dbinfo/detail.php?bib_id=rubo&colors=&ocolors=& lett=fs&tid=0&titel_id=7886 (01.11.2017, 11:30 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 622 nach Themengebiet entweder auf die Sprache Deutsch oder auf die Sprachen Deutsch und Englisch eingegrenzt. Leider wurde das Portal Ende 2017 eingestellt.3119 8.1.1.2 Deutsche Nationalbibliothek Der Katalog der Deutschen Nationalbibliothek beinhaltet lückenlos sämtliche deutschsprachigen Publikationen wie Bücher, Zeitschriften, Dissertationen und Habilitationsschriften ab 19133120 und „[…] außerdem Übersetzungen aus dem Deutschen in andere Sprachen und fremdsprachige Germanica (seit 1941).“3121 Diese werden dort archiviert und der Öffentlichkeit gedruckt oder in elektronischer Form zur Verfügung gestellt.3122 Der weitere Vorteil dieser Bibliothek ist neben der Vollständigkeit, dass die Inhaltsverzeichnisse von Büchern online gesichtet werden können und somit eine erste Prüfung der Relevanz des Buches möglich ist. Bei der Suche wurden die Option der erweiterten Suche und boolesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. 8.1.1.3 Library of Congress „Die Library of Congress (LoC, deutsch Kongressbibliothek) ist die öffentlich zugängliche Forschungsbibliothek des Kongresses der Ver- 3119 http://sowiport.gesis.org/ (01.11.2017, 11:35 Uhr) 3120 vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (26.11.2017, 13:00 Uhr) 3121 vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (26.11.2017, 13:00 Uhr) 3122 vgl. http://www.dnb.de/DE/Wir/wir_node.html (25.11.2017, 14:30 Uhr); vgl. https://portal.dnb.de/opac.htm?view=redirect%3A%2Fopac.htm&dodServiceUrl =https%3A%2F%2Fportal.dnb.de%2Fdod (25.11.2017, 14:45 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 623 einigten Staaten“3123 und befindet sich in Washington D.C.3124 Bei dieser Bibliothek handelt es sich um die älteste staatliche Kulturinstitution der Vereinigten Staaten.3125 Sie „[…] ist bezüglich Medienbestand die zweitgrößte, bezüglich Bücherbestand die größte Bibliothek der Welt und insgesamt eine der bedeutendsten.“3126 Die Sammlung umfasst mehr als 162 Millionen Objekte wie Bücher, Tonaufnahmen, Filme, Fotografien, Karten und Manuskripte.3127 Der Online-Katalog der Library of Congress enthält ungefähr 17 Millionen Datensätze. Dazu gehören Bücher, Serien, Manuskripte, Karten, Audio- und Videoaufnahmen sowie multimediale Dokumente.3128 Bei der Suche wurden die Option der fortgeschrittenen bzw. erweiterten Suche und boolesche Operatoren genutzt und, wenn sinnvoll, die Systematik der Trunkierungszeichen (*) beachtet. Für den Erscheinungszeitpunkt wurde kein Limit gesetzt. 8.1.2 Suchbegriffe Die Literaturrecherche wurde sowohl in deutscher als auch in englischer Sprache durchgeführt. Deutsch Englisch luhmann, niklas luhmann, niklas medizin medicine krank ill gesund health sick 3123 https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr); vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3124 vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3125 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3126 https://de.wikipedia.org/wiki/Library_of_Congress (27.12.2017, 12:30 Uhr); vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3127 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 3128 vgl. https://www.loc.gov/ (27.12.2017, 12:30 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 624 Die Suchbegriffe wurden in die Datenbanken eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Auf einen Ausschluss von Literatur aufgrund des Alters wurde verzichtet. Die Suche wurde bei den deutschen Suchbegriffen auf die Sprachen Deutsch und Englisch und bei den englischen Suchbegriffen auf die Sprache Englisch eingegrenzt. Sonstige Eingrenzungen der Suche erfolgten nicht, um die Bandbreite der Ergebnisse nicht einzuschränken. Bei der Datenbank der Deutschen Nationalbank erfolgte keine Eingrenzung der Sprache. 8.1.3 Ein- und Ausschlusskriterien Die Definition der Ein- und Ausschlusskriterien erfolgte im Vorfeld der Recherche entsprechend der festgelegten Fragestellung. Einschlusskriterien Publikationen, in denen explizit auf die jeweiligen Themen wie z. B. Gesellschaft und Organisation eingegangen wird, die der Soziologie zugeordnet werden können und als theoretischer Hintergrund Niklas Luhmanns Systemtheorie identifiziert werden kann. Die Einordnung geschieht entweder/oder über die Sichtung der Themengebiete (z. B. über Titel, Untertitel, Beschreibung in der Datenbank, Abstract) Autoren, die sich eindeutig der Soziologie mit systemtheoretischen Hintergrund zuordnen lassen (z. B. anhand der Berufsbezeichnung oder Zugehörigkeit zu einer entsprechenden Institution) Publikationen in deutscher und englischer Sprache Publikationen, deren Titel bzw. Inhaltsangabe aussagekräftig zur Forschungsfrage erscheinen Ausschlusskriterien Publikationen in anderen Sprachen als Englisch und Deutsch Nicht über nationale oder internationale Bibliotheken zugängliche Literatur Aufgrund eingeschränkter bibliographischer Informationen nicht nachvollziehbare Publikationen 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 625 Unveröffentlichte Qualifikationsarbeiten Abstracts, denen kein Vollartikel folgt 8.1.4 Darstellung der Ergebnisse Die wichtigsten Daten zur Abfrage sämtlicher Datenbanken und Kataloge werden in einer einheitlichen Tabellenmaske entsprechend folgender Vorlage dargestellt. Institution z. B. Ort der Bibliothek Datenbank Name der Datenbank Suchbegriff(e) z. B. Schlagwort, Alle Felder Treffer Anzahl Die identifizierten Treffer werden in einer gesonderten Tabelle nach folgendem Muster dargestellt. Nr. Referenz Thema Jahr Einbezogen Begründung N um m er A ut or : N am e, V or na m e Ti te l b zw . T he m a de r P ub lik at io n Er sc he in un gs ja hr Ja /N ei n K ur ze B eg rü nd un g zu m E in - b zw . A us sc hl us s e in er Pu bl ik at io n Die jeweiligen Listen mit den identifizierten Treffern und die entsprechende inhaltliche Beschreibung der einzelnen Publikationen können dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) entnommen werden. 8.1.5 Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche Wie vom PRISMA-Standard gefordert werden die Suche und die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche detailliert und nachvollziehbar abgebildet. 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 626 8.1.5.1 Rechercheeinstieg Der Rechercheeinstieg dient der Einschätzung der zu erwartenden Trefferquote bzw. der zu erwartenden Anzahl von Publikationen. Ziel ist, ggf. die Suchbegriffe und Suchstrategien aufgrund der gemachten Erfahrungen anzupassen sowie sich mit dem Gegenstand vertraut zu machen. Der Sucheinstieg erfolgt mittels des sozialwissenschaftlichen Fachportals SOWIPORT. Es wurde die erweiterte Suche gewählt, bei der beliebig viele Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Alle Felder, Titel, Personen, Institutionen, Schlagworte etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche wurde auf den Informationstyp Zeitschriftenaufsätze und auf die Sprache Deutsch eingegrenzt. Die letztlich genutzte Suchstrategie ist grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriffe (Alle Felder: krank) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsätze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 1 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriffe (Alle Felder: gesund) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsätze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 0 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriffe (Alle Felder: medizin) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsät- 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 627 ze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 13 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriffe (Alle Felder: krank or gesund or medizin) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Informationstyp: "Zeitschriftenaufsätze") AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 13 Einschluss: 4; Ausschluss 9 Mit der kombinierten Suche der Begriffe „krank“, „gesund“ und „Medizin“ (Alle Felder) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) konnten 13 Treffer erzielt werden. Es konnten zwei Dopplungen identifiziert werden, sodass lediglich elf Treffer zu verzeichnen sind, die auf deren Tauglichkeit geprüft werden mussten. Schließlich konnten vier Treffer identifiziert werden, die für die Bearbeitung des (Funktions-)System zur Gesundheit/Krankheit aus der systemtheoretischen Sicht Niklas Luhmanns relevant sein könnten. Lediglich ein Beitrag wurde von Niklas Luhmann selbst verfasst. Bei der abschließenden Beurteilung der vorausgewählten Literatur auf Eignung anhand der entwickelten Kriterien wurden alle vier Publikationen als endgültig relevant und mit einer hohen Vertrauenswürdigkeit bewertet. Die Trefferbewertungen mit den abschließenden Beurteilungen zum Ein- oder Ausschluss der gefunden Literatur werden ebenfalls in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) ausführlich dargelegt. Es handelt sich um vier Zeitschriftenaufsätze. 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 628 8.1.5.2 SOWIPORT Es wurde die erweiterte Suche gewählt, bei der beliebig viele Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Alle Felder, Titel, Personen, Institutionen, Schlagworte etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche wurde auf die Sprachen Deutsch und Englisch eingegrenzt. Die genutzten Suchstrategien sind grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: krank OR gesund OR medizin) AND (Personen: luhmann, niklas) AND (Sprache: "Deutsch (DE)") Treffer 3 Einschluss: 1; Ausschluss 2 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: krank OR gesund OR medizin) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Sprache: "Englisch (EN)") OR (Sprache: „Deutsch (DE)") Treffer 39 Einschluss: 6; Ausschluss: 33 Institution Frei zugänglich Datenbank SOWIPORT Suchbegriff(e) (Alle Felder: ill OR sick OR health OR medicine) AND (Alle Felder: luhmann, niklas) AND (Sprache:"Englisch (EN)") Treffer 30 Einschluss: 0; Ausschluss: 30 Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „krank“, „gesund“ und „Medizin“ (Alle Felder) in Kombination mit der Person „Luhmann, 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 629 Niklas“ wurden drei Treffer erzielt. Darunter befinden sich ein Buch und zwei Zeitschriftenaufsätze. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnte keine Dopplung festgestellt werden. Nach Sichtung der Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnte eine Publikation als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „krank“, „gesund“ und „Medizin“ (Alle Felder) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) wurden 39 Treffer erzielt. Darunter befinden sich 13 Bücher, 13 Sammelwerksbeiträge und 13 Zeitschriftenaufsätze. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnten zwei Dopplungen festgestellt werden, sodass noch 37 Treffer zu beurteilen waren. Nach Sichtung der Titel und Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnten sieben Publikationen als relevant identifiziert werden, wobei eine davon die Publikation von Niklas Luhmann darstellt, die bereits bei der vorigen Recherche gefunden wurde. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „ill“, „sick“, „health“ und „medicine“ (Alle Felder) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Felder) wurden 30 Treffer erzielt. Darunter befinden sich ein Buch, zwei Sammelwerksbeiträge und 27 Zeitschriftenaufsätze. Bei der Bearbeitung der gefundenen Literatur konnten acht Dopplungen festgestellt werden, sodass noch 22 Treffer zu beurteilen waren. Nach Sichtung der Inhaltsbeschreibungen in der Datenbank oder anderweitig verfügbarer Abstracts konnte keine Publikation als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 630 Bei der abschließenden Beurteilung der vorausgewählten deutschen Literatur auf Eignung anhand der entwickelten Kriterien wurden fünf Publikationen als abschließend relevant mit einer hohen Vertrauenswürdigkeit bewertet werden. Zwei Treffer wurden mit einer sehr geringen Vertrauenswürdigkeit eingestuft und somit nicht in die weitere Bearbeitung der Thematik einbezogen. Die Trefferbewertungen mit den abschließenden Beurteilungen zum Ein- oder Ausschluss der gefunden Literatur werden ebenfalls in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) ausführlich dargelegt. Es handelt sich um einen Sammelwerksbeitrag und vier Zeitschriftenaufsätze. 8.1.5.3 Deutsche Nationalbibliothek In der Deutschen Nationalbibliothek wurden die gewählten und bewährten Suchbegriffe und Kombinationen für eine umfassende Recherche übernommen. Die genutzte Suchstrategie ist grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank Deutsche Nationalbibliothek Suchbegriff(e) woe all "krank" or woe all "gesund" or woe all "medizin" and woe all "luhmann, niklas" Treffer 1 Einschluss: 0; Ausschluss 1 Mit der kombinierten Suche mit den Begriffen „krank“, „gesund“ und „Medizin“ (Alle Begriffe) in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Alle Begriffe) und ohne Einschränkung der Sprache wurde ein Treffer erzielt. Es handelt sich um ein Buch. Nach Sichtung des Inhaltstextes in einem anderweitig verfügbaren Abstract konnte diese Publikation als nicht relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Bei der Wiederholung der Recherche im November 2018 wurde das gleiche Ergebnis wie im November/Dezember 2017 erzielt. 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 631 8.1.5.4 Library of Congress Es wurde die erweiterte Suche (Advanced Search) gewählt, bei der drei Felder mit Suchbegriffen belegt und zusätzlich Suchkriterien (Keywords Anywhere, Title: All, Name: Personal, Name: All etc.) festgelegt werden können. Die Suchbegriffe wurden in die Datenbank eingegeben und mit logischen Operatoren wie AND oder OR verbunden. Die Suche wurde auf die Sprache Englisch eingegrenzt. Die letztlich genutzten Suchstrategien sind grau hinterlegt. Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): ill AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 10 Einschluss: 0; Ausschluss: 10 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): sick AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 0 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): health AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 2 Einschluss: 0; Ausschluss: 2 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): medicine AND Key 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 632 word Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer 2 Einschluss: 0; Ausschluss: 2 Institution Frei zugänglich Datenbank Library of Congress Suchbegriff(e) Keyword Anywhere (GKEY): ill OR Keyword Anywhere (GKEY): health AND Keyword Anywhere (GKEY): "luhmann, niklas" | Language: English Treffer > 10.000 Die Suche mit den booleschen Operatoren innerhalb dieser Suchfelder insbesondere in Kombination mit verschiedenen Verknüpfungen (AND und OR) ergab keine sinnvollen Ergebnisse. Auch die gleichzeitige Kombination der Möglichkeiten mit AND und OR zwischen den Suchfeldern ergaben kein sinnvolles Suchergebnis, sodass die insgesamt 14 Treffer der einzelnen Recherchen geprüft wurden. Mit den getrennten kombinierten Suchen mit den Begriffen „ill“ (Keyword Anywhere), „health“ (Keyword Anywhere) und „medicine“ (Keyword Anywhere) jeweils in Kombination mit „Luhmann, Niklas“ (Keyword Anywhere) und der Einschränkung der Sprache auf Englisch wurden insgesamt 14 Treffer erzielt. Es handelt sich um 14 Bücher. Nach Sichtung der Inhaltsverzeichnisse und -beschreibungen in der Datenbank oder Hinweisen von anderen Anbietern konnte keine diese Publikationen als relevant identifiziert werden. Die Liste mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). Bei der Wiederholung der Recherche im November 2018 wurde das gleiche Ergebnis wie im November/Dezember 2017 erzielt. 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 633 8.1.5.5 Handrecherche Die Handrecherche dient der Vervollständigung bzw. Ergänzung des mit geeigneten Datenbanken beschriebenen Suchvorgehens. Bei der Handrecherche handelt es sich um die Durchsicht von Fachjournalen, die Prüfung der Referenzlisten relevanter Publikationen oder auch die Nutzung des Internets, um relevante Veröffentlichungen zu finden. Da entsprechende Fachzeitschriften lediglich bis einschließlich 2015 in den Datenbanken zu finden sind,3129 wurde zusätzlich eine Online- Handrecherche in der „Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie“, „Zeitschrift für Soziologie“, den Fachzeitschriften „Soziale Welt“ und „Soziologische Revue“ sowie dem „Berliner Journal für Soziologie“ durchgeführt. Die Ergebnisse der verwendeten Publikationen können in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation) entnommen werden. Bei der Handrecherche konnten 13 relevante Publikationen identifiziert werden. Zwölf Publikationen wurden anschließend mit einer hohen und eine Publikation mit einer mittleren Vertrauenswürdigkeit bewertet. Darunter sind vier Bücher, fünf Sammelwerksbeiträge und vier Zeitschriftenaufsätze zu finden. Die Wiederholung der Handrecherche im November 2018 ergab keine neuen Ergebnisse. 8.1.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Literaturrecherche Die systematische Literatursuche dient dazu, der Frage nachzugehen, was unter dem (Funktions-)System zur Gesundheit/Krankheit in der Systemtheorie von Luhmann zu verstehen ist bzw. welche fachbezogenen systemtheoretischen Abhandlungen hierzu vorliegen. Es wird ermöglicht, Einblicke in diese Thematik zu erhalten und den gegen- 3129 vgl. http://sowiport.gesis.org/Database (23.11.2017, 11:00 Uhr) 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 634 wärtigen Diskussionsstand zu erfassen und darüber hinaus zu prüfen, ob ggf. die verschiedenen Ausführungen Konsequenzen für die weitere Bearbeitung der Fragestellung haben. Die Suche erfolgte ohne Einschränkung des Suchzeitraums in nationalen und internationalen Datenbanken in den Sprachen Deutsch und Englisch. In den Datenbanken SOWIPORT und Deutsche Nationalbibliothek wurde die Suche mit deutschen und englischen Suchbegriffen durchgeführt. In der Datenbank Congress of Library beschränkte sich die Suche auf englische Suchbegriffe. In englischer Sprache konnten keine relevanten Publikationen gefunden werden. Lediglich mithilfe des Fachportals SOWIPORT konnten fünf Publikationen als abschließend relevant bewertet werden, wobei diese Treffer alle mit einer hohen Vertrauenswürdigkeit eingestuft wurden. Es handelt sich um einen Sammelwerksbeitrag und vier Zeitschriftenaufsätze, in denen insgesamt 85 relevante Zitate bzw. Textstellen identifiziert werden konnten. Bei der Handrecherche konnten zusätzlich 13 relevante Publikationen identifiziert werden. Darunter befinden sich auch zwei weitere Abhandlungen zum System der Krankenbehandlung von Niklas Luhmann, die mithilfe der Recherche in den Datenbanken nicht gefunden wurden. Zwölf Publikationen wurden anschließend mit einer hohen und eine Publikation mit einer mittleren Vertrauenswürdigkeit bewertet. Darunter sind vier Bücher, fünf Sammelwerksbeiträge und vier Zeitschriftenaufsätze zu finden, in denen insgesamt 287 Zitate bzw. Textstellen identifiziert werden konnten. Insgesamt liegt somit mit mehr als 370 Zitaten und Textstellen genügend Material vor, um der Frage nachzugehen, was unter dem (Funktions-)System zur Gesundheit/Krankheit in der Systemtheorie von Luhmann zu verstehen ist. Es liegen verschiedene fachbezogene systemtheoretische Abhandlungen und Auseinandersetzungen zu dieser Thematik vor, die sich insbesondere mit der Diskussionen um den medizinischen Code und damit mit der Frage beschäftigen, ob das Medizinsystem autonom ist oder welche sonstigen Konstellationen 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 635 vorstellbar sind. Grundlage aller Betrachtungen sind Luhmanns Ausarbeitungen zum System der Krankenbehandlung. Die Literaturrecherche zu dieser Thematik kann nicht zur endgültigen Klärung der oben genannten Diskussionen dienen. Allerdings wird durch die umfassende thematische Aufbereitung des derzeitigen Diskussionsstands eine Erkenntnisgrundlage für die weitere Betrachtung der Fragestellung und Formulierung der Forschungsfrage geschaffen und ein grundsätzliches Verständnis für die Problematik erzeugt. Die Listen mit den Daten zu den Treffern und Begründungen befindet sich in dem systematischen Literaturreview (Teil II der Dissertation). 8.2 Luhmann: Das Funktionssystem der Krankenbehandlung Niklas Luhmann hat, wie bereits ausgeführt, lediglich drei kürzere Veröffentlichungen zur Medizinsoziologie hinterlassen3130 und ist in seinem Gesamtwerk nur an wenigen Stellen auf diese Thematik eingegangen. Hier werden die speziellen Ausführungen von Luhmann betrachtet, wobei die Begriffe Krankheitssystem, System der Krankenbehandlung, Medizin und Medizinsystem synonym verwendet worden sind. Auch findet sich der Begriff Gesundheitssystem. Die drei Aufsätze erschienen erstmalig 1983 und 1990 und sind demnach in der zweiten Schaffensphase von Luhmann, also nach der autopoietischen Wende, entstanden. In seinen übrigen Werken beschäftigt sich Luhmann mit dem Medizinsystem nur am Rande. Außer in seinen Ausführungen in dem Aufsatz „Der medizinische Code“ (1990) geht er in allen Jahrzehnten mit Selbstverständlichkeit davon aus, dass es sich bei diesem System um 3130 vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 3 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 636 ein Funktionssystem handelt.3131 Aber auch hier kommt er nach seiner Analyse zu dem Ergebnis, dass es sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein Funktionssystem handelt. In den 1960er Jahren bezeichnet Luhmann einmal Krankenpflege explizit als primären Teilbereich der Gesellschaft in einer komplexen, funktional-differenzierten Gesellschaftsstruktur.3132 Allerdings wird in einem anderen Aufsatz Krankenpflege unterhalb der Ebene der funktionalen Differenzierung ansiedelt.3133 Die wichtigste Aussagen zum System der Krankenbehandlung zusammengefasst: Es handelt sich um ein Funktionssystem. Der binäre Code ist krank/gesund. Es gibt kein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium. Als einziges Funktionssystem hat es keine eigene Reflexionstheorie entwickelt. Gesundheit ist ein unumstrittenes Gut und möglicherweise sogar das höchste Gut in der Gesellschaft. Sein Ausnahmestatus besteht darin, dass seine Funktion sich nicht auf das Gesellschaftssystem selbst bezieht, sondern auf dessen Umwelt (Körper und Psyche). 3131 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung, S. 125; vgl. Luhmann, Niklas: Kann die moderne Gesellschaft sich auf ökologische Gefährdung einstellen?, S. 51–52; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, S. 158; vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 149, S. 407–408; vgl. Luhmann, Niklas: Sich im Undurchschaubaren bewegen. Zur Veränderungsdynamik hochentwickelter Gesellschaften, S. 11; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304; vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung, S. 397–398; vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft, S. 396; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 3, S. 30 3132 vgl. Luhmann, Niklas: Gesellschaftliche Organisation, S. 400 3133 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 2, S. 60 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 637 8.2.1 Gesundheit und Krankheit Niklas Luhmann zitiert die Definition von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Demnach ist unter „Gesundheit […] das völlige körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden […]“3134 zu verstehen. Das heißt: „Gesunde sind, medizinisch gesehen, noch nicht oder nicht mehr krank oder sie leiden an noch unentdeckten Krankheiten.“3135 Nach Luhmann ist Gesundheit ein unumstrittenes Gut und möglicherweise sogar das höchste Gut in der Gesellschaft.3136 Gesundheit ist „[…] wohl der einzige Höchstwert, der außerhalb aller ideologischen Kontroversen steht.“3137 Er begründet dies damit, dass „Gesundheit wie Bildung […] Werte ohne Maß [sind]. Die Systeme verschreiben sich damit selbst eine Semantik, die auf unbegrenztes Wachstum hinausläuft [...].“3138 Luhmann überlegt auch in einem Beitrag, ob Gesundheit „[…] in der Beziehung des Bewußstseins zu seinem Organismus […] [gesehen werden kann], insbesondere zu Schmerzen und zum Tod.“3139 Dies würde ermöglichen, „[…] Schmerzen zu begreifen als Kompensation für strukturell erzwungene Unaufmerksamkeit. Schmerzen haben ihre Funktion in bezug auf Bewußseinsdefizite im Umgang mit dem eigenen Körper. […] Sie sind gewissermaßen Kommunikation dort, wo keine Kommunikation stattfinden kann: Kommunikation des Körpers an das Bewußtsein.“3140 3134 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 33; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 3135 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5. Konstruktivistische Perspektiven. 3. Auflage. VS Verlag für Sozialwissenschaften, 2005, S. 176–188, S. 179 3136 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 42; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 140 3137 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 42; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 3138 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 29 3139 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 169; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 3140 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 174 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 638 In einem Aufsatz bezeichnet Luhmann den „[…] Begriff der Gesundheit in der Unterscheidung Krankheit/Gesundheit […] [als Leerbegriff, der] nur als Reflexionsbegriff [fungiert].“3141 Er beschäftigt sich hier mit der Unterscheidung Risiko/Sicherheit und hat dabei Parallelen zu der Unterscheidung Krankheit/Gesundheit gezogen. Die weiteren Ausführungen werden nun ebenfalls auf die Unterscheidung Krankheit/Gesundheit übertragen. Der Begriff der Gesundheit „[…] bietet in diesem Zweierschema die Position, von der aus alle Entscheidungen unter dem Gesichtspunkt […] [der Krankheit, Anm. d. Verf.] analysiert werden können. Er universalisiert das […] [Krankheitsbewusstsein, Anm. d. Verf.] […].“3142 Daher braucht nun der Gesundheitsbegriff nicht mehr mitgeführt zu werden und kann durch die These ersetzt werden, dass es keine Entscheidung ohne Krankheit gibt.3143 „Wenn der Gegenbegriff […] [Gesundheit, Anm. d. Verf.] entfällt und, was Gesellschaftsanalyse angeht, durch die Form der Paradoxie ersetzt werden muss, gelangt man zu der Frage, durch welche Unterscheidung, wenn nicht gegen […] [Gesundheit, Anm. der Verf.], der Begriff […] [der Krankheit, Anm. d. Verf.] dann präzisiert werden kann.“3144 Für den Begriff der Gesundheit beantwortet Luhmann diese Frage nicht. Für den Begriff der Sicherheit schlägt er die Unterscheidung Risiko/Gefahr vor.3145 Als Krankheit bezeichnet Luhmann „[…] eine mit Hilfe von Wissenschaft identifizierbare Abweichung von der Normalität körperlicher bzw. psychischer Befindlichkeit und daher entsprechend mit isolierbaren Techniken zu behandeln.“3146 Im Gegensatz zu Glück, Religion und Liebe bringt Krankheit alle Zeitordnungen durcheinander, sie ist schlicht und aktuell, denn die Krankenbehandlung kann nur in der Gegenwart stattfinden, ebenso 3141 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128 3142 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128 3143 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128 3144 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 129 3145 vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 129 3146 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 32 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 639 wie die Kommunikation mit dem Betroffenen.3147 „Selbst ihre eigenen kausalen Zeitbezüge – die Ursachen der Krankheit und die möglichen Wirkungen der Medikamente – versinken, wenn die ganze Welt sich im Körper zusammenzieht und gegen jede Unterscheidung von Innen und Außen nur noch der Schmerz herrscht.“3148 8.2.2 Krankheitsbild / Diagnose Luhmann fragt, „[w]onach […] sich die Ärzte [richten]“3149. „Sie richten sich nach dem Krankheitsbild, das ihnen am Patienten vorgeführt wird.“3150 „[…] [Sache der Medizin ist] die Konstruktion der Krankheit, also Diagnose und Behandlung, Auskunft und Beratung […]“3151. 8.2.3 System der Krankenbehandlung Aus Sicht des gesellschaftstheoretischen Ansatzes ist „[d]as System der Krankenbehandlung […] ein Teilsystem der Gesellschaft“3152 und partizipiert „[…] an typischen Strukturen der modernen Gesellschaft […].“3153 Das System erfüllt die drei Kriterien, die ein Funktionssystem ausmachen,3154 nämlich „[…] eine von außen nicht steuerbare Autonomie […]“3155, „[…] eine nirgendwo sonst erfüllbare Funktion […]“3156 und einen „[…] eigenen binären Schematismus [= Codierung, Anm. d. Verf.] […].“3157 „[…] [N]icht die Gesundheit, sondern die Krankheit [ist] Anlaß der Systembildung, und auch die soziologisch bemerkenswerten Verhaltensmerkmale (zum Beispiel die Freistellung von vielen Normalverpflichtungen) folgen aus der Rolle des Kranken und nicht daraus, daß 3147 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 182 3148 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 182 3149 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 176 3150 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 176 3151 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 187 3152 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 170 3153 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 172 3154 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 177–182 3155 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 177 3156 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 177 3157 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 177 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 640 er gesund werden möchte.“3158 „Üblicherweise wird [trotzdem] von ‚Gesundheitssystem‘ gesprochen.“3159 „Die Hypostatisierung [des Krankheitssystems] wird dadurch erreicht, dass man nicht auf das Heilen von Krankheiten, sondern auf das Herstellen von Gesundheit abstellt – und damit einer Semantik folgt, die einen jeweils steigerungsfähigen Zustand, nämlich uneingeschränktes Wohlbefinden, in Aussicht stellt. […] Nach dieser Definition ist die Gesamtbevölkerung krank und folglich behandlungsbedürftig.“3160 „[…] [D]as Krankheitssystem [ist] das System mit dem Extremwert an Umweltorientierung. […] [E]s [gibt] viele Krankheiten […], aber nur eine Gesundheit; nur die Negation von Gesundheit läßt sich spezifizieren.“3161 Die Funktion des Krankheitssystems bezieht sich auf Körper und Psyche, also auf die Umwelt des Gesellschaftssystems, und nicht auf dieses selbst. Aufgrund dieser so wichtigen Umweltausschnitte für die Reproduktion gesellschaftlicher Kommunikation hat sich das Krankheitssystem als gesellschaftliches Subsystem gebildet.3162 Allerdings greift das System nicht nur ein, „[…] wenn jemand krank geworden ist […] sondern erweitert den Relevanzbereich […] auf die gesamte Lebensführung. Fast müßte man sagen: jeder ist krank, weil er sterben wird.“3163 Luhmann hat sich auch Gedanken zum Thema Prävention gemacht und schließt deren Einschluss in das Funktionssystem der Krankenbehandlung aus.3164 „Die Ausdifferenzierung und Sondercodierung des Systems der Krankenbehandlung hängt davon ab, daß man so gut wie 3158 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 30–31; vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 182; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 3159 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 30–31 3160 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 32–33 3161 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 41–42 3162 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 40 3163 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 182–183 3164 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 184; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 33 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 641 vollständig darauf verzichtet, einen Gesunden als möglicherweise krank zu behandeln und damit den auf Kontrast angewiesenen Code zu unterlaufen.“3165 Zusätzlich würde dies „[…] auch die Differenzierung […] [anderer] Funktionssysteme tangieren […]“3166 und „[…] ließe sich […] nicht organisatorisch umsetzen […].“3167 8.2.4 Binäre Codierung Jedes Funktionssystem grenzt sich mit Hilfe eines zweiwertigen (binären) Codes von der Umwelt ab und hält auf diese Weise den Prozess der Selbstreproduktion aufrecht. Im Krankheitssystem ist der Code krank/gesund.3168 „[D]er positive [anschlussfähige] Wert [des Codes bzw. der Designationswert des Systems der Krankenbehandlung] ist die Krankheit, der negative Wert ist Gesundheit.“3169„Nur Krankheiten sind für den Arzt instruktiv, nur mit Krankheit kann er etwas anfangen. Die Gesundheit gibt nichts zu tun, sie reflektiert allenfalls das, was fehlt, wenn jemand krank ist. Entsprechend gibt es viele Krankheiten und nur eine Gesundheit.“3170 Das Vertauschen der Werte der binären Codierung im System der Krankenbehandlung im Gegensatz zu den anderen Funktionssystemen nennt Luhmann pervers.3171 „Schon alltagssprachlich ist es absonderlich, wenn Krankheit als positiver Wert und Gesundheit als negativer Wert bezeichnet werden muß. […] Im Funktionsbereich der Medizin liegt […] das gemeinsame Ziel von Ärzten und Patienten nicht auf der Seite, die über gemeinsame Handlungsmöglichkeiten informiert, son- 3165 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 184 3166 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 184 3167 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 184 3168 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 31; vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 179; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, 168–169 3169 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 178–179 3170 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 179; vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 184 3171 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 180 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 642 dern im negativen Gegenüber. Die Praxis strebt vom positiven zum negativen Wert. Unter dem Gesichtspunkt des Gewünschten ist das Negative, die Befreiung von Krankheit, das Ziel.“3172 Nach der Einführung des Beobachters (1990er Jahre) vergleicht Luhmann den Sicherheitsbegriff mit dem „[…] Begriff der Gesundheit [und erklärt, dass dieser] in der Unterscheidung Krankheit/Gesundheit […] [ein Leerbegriff ist und] nur als Reflexionsbegriff [fungiert].“3173 „Er bietet in diesem Zweierschema die Position, von der aus alle Entscheidungen unter dem Gesichtspunkt […] [der Krankheit, Anm. d. Verf.] analysiert werden können. Er universalisiert […] [das Krankheitsbewusstsein, Anm. d. Verf.] […].“3174 8.2.5 Zweitcodierung „Für wichtige gesellschaftliche Codes gibt es heute Zweitcodierungen. […] Auf diese Weise kommt man zu besser technisierbaren Codierungen, zur Öffnung neuer Kontingenzräume, zu einem entsprechend gesteigerten Programmbedarf und zu Problemen des Risikos und der Risikoabsorption.“3175 „Der Begriff der Zweitcodierungen eröffnet Abstrakions- und Vergleichsmöglichkeiten. Er läßt, wenn er zutreffend angewandt werden kann, erwarten, daß das Gesamtsystem – Codierung ist nicht irgendeine Struktur, sondern die Leitdifferenz des Systems, der alle Operationen folgen – danach transformiert wird.“3176 Für den Bereich des Medizincodes lassen sich folgende Zweitcodierungen beobachten: Die Gentechnologie spaltet den Wert Gesundheit nochmals durch eine Zweitunterscheidung in genetisch o. k./genetisch bedenklich.3177 „[…] [A]uf Seiten des Wertes der Krankheit [geschieht dasselbe] mit Hilfe der Unterscheidung heilbare/unheilbare Krankheiten […] [Bei beiden Unterscheidungen] ist das System der Kranken- 3172 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 179–180 3173 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128 3174 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128 3175 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 185 3176 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 186 3177 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 186 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 643 behandlung auf beiden Seiten der Unterscheidung gefordert, während die Gesundheit selbst nach wie vor nur als Grenzwert, nur als Reflexionswert fungiert.“3178 Wahrscheinlich werden „[…] diese Zweitcodierungen das System der Krankenbehandlung in eine stärkere Abhängigkeit von der Gesellschaft bzw. von anderen gesellschaftlichen Funktionssystemen bringen […] [was jedoch nicht bedeutet, dass seine] Autonomie aufgehoben oder doch eingeschränkt würde.“3179 8.2.6 Symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium „[Fast alle großen Funktionssysteme] […] hängen mit ihrer Funktion von ausdifferenzierten symbolischen Medien ab, namentlich die Politik von Macht, die Wirtschaft von Eigentum und Geld, die Wissenschaft von Wahrheit.“3180 Allerdings sind „[…] symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien nur für Funktionsbereiche geeignet, in denen das Problem und der angestrebte Erfolg in der Kommunikation selbst liegen. Sie eignen sich deshalb nicht für Kommunikationsbereiche, deren Funktion in der Änderung der Umwelt liegt – sei es eine Änderung menschlicher Körper, sei es eine Änderung von Bewußtseinsstrukturen.“3181 „Es gibt deshalb keine symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien […] für Krankenbehandlung und für Erziehung.“3182 Die Funktionssysteme der Krankenbehandlung und Erziehung sind daher sehr von organisierter Interaktion abhängig.3183 „[…] [E]s ist kein Zufall, daß sich in genau diesen Funktionssystemen Professionen finden, die Überzeugungsarbeit leisten müssen und dafür in 3178 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 187 3179 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 186 3180 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 41 3181 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407; vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407–408; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3182 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 41; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3183 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407–408; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 644 der professionstypischen Weise ausgerüstet sind: durch Prestige, Ausbildung, institutionalisierte Kollegialität usw.“3184 8.2.7 Reflexionstheorie „[…] [D]as Krankheitssystem [hat] als einziges Funktionssystem keine eigene Reflexionstheorie entwickelt […]. Die Identität und Autonomie des Krankheitssystems braucht im Kontext der gesellschaftlichen Kommunikation nicht eigens herausformuliert, betont, verteidigt, semantisch ausgefüllt werden. Sie ergibt sich hinreichend daraus, daß die gesellschaftliche Kommunikation bestimmte Probleme ihrer Umwelt, eben Krankheit, nicht ignoriert kann. […] [E]s genügt ein professionelles Ethos und eine darauf eingeschworene Standesorganisation.“3185 „[…] [D]ie perverse Vertauschung der Werte der binären Codierung [erklärt], daß die Medizin keine auf ihre Funktion bezogene Reflexionstheorie bezogen ausgebildet hat […].“3186 „In der Medizin […] zielt das Handeln auf den Reflexionswert Gesundheit – und deshalb ist nichts weiter zu reflektieren.“3187 „Das Ziel der Gesundheit ist so fest politisch etabliert […]. Es bedarf keiner besonderen Reflexion des Systems im System, um dies zu begründen.“3188 Das Reflexionsdefizit zeigt sich im Funktionsvollzug der Medizin,3189 wobei „[…] Kommunikation eine eher marginale Rolle spielt. […] [D]er Funktionsvollzug läuft mehr oder weniger schweigend ab. Er hat jedenfalls sein Kernproblem nicht in der Kommunikation, sondern in richtiger Diagnose und richtiger Therapie.“3190 „Der Arzt weiß es 3184 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3185 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 43; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 172 3186 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 180 3187 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 180; vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code ,S. 181 3188 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 181 3189 vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 172–173 3190 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 172 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 645 einfach besser, und vor allem weiß er, dass er es besser weiß als der Patient. Was soll dann noch Reflexion?“3191 Luhmann zieht in Betracht, dass sich die Medizin zur Reflexion „[…] in einem genauen Sinn als funktionales Surrogat für Schmerzen […] begreifen [könnte].“3192 „Ihr Problem wäre dann, das Durchbrechen der funktionalen Indifferenz von Körper und Bewußtsein im Falle von Störungen nicht nur den Schmerzen zu überlassen. Es ginge um eine Interpenetration im Verhältnis von Körper und Bewußtsein. Und sie hätte dafür mehr, als man bisher annimmt, Kommunikation einzusetzen. Eine der wichtigsten Konsequenzen wäre, daß Probleme der ärztlichen Aufklärungspflicht damit ins Zentrum des Selbstverständnisses der Medizin rückt.“3193 Allerdings ist „[….] Reflexion […] nicht prognostizierbar. Sie vorauszusagen hieße, sie zu vollziehen.“3194 8.3 Weitere Autoren: System der Krankenbehandlung / des Gesundheitssystems Bauch, Fuchs, Hafen, Pelikan, Simon, Stollberg, Vogd und Baecker haben sich aufbauend auf Luhmanns Ausführungen mit dem System der Krankenbehandlung bzw. dem Gesundheitssystem beschäftigt. 8.3.1 Gesundheit und Krankheit Gesundheit und Krankheit sind Begriffe des alltäglichen Sprachgebrauchs, wobei es keine allgemeingültigen Begriffsbestimmungen gibt. So kann je nach Kontext der Bedeutungsgehalt variieren. Im Alltag wird Gesundheit meist fraglos hingenommen, solange sie vorhanden ist und erst thematisiert, wenn sie problematisch ist bzw. fehlt. Vogd und Baecker folgen Luhmann, beziehen sich auf die Definition der WHO und beschreiben dementsprechend Gesundheit „als umfas- 3191 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 3192 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 174 3193 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 174 3194 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 173 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 646 sendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden“3195. Allerdings bezeichnet Baecker dabei diese Definition als „[…] ins Illusionäre gesteigerte Reflexion auf die Möglichkeit der Gesundheit […].“3196 Für Vogd stellt Gesundheit im Rahmen dieser Definition einen Zentralwert dar, bei dem es sich um eine Einheitssematik handelt,3197 „[…] welche in der funktional differenzierten Gesellschaft eine Einheit fingiert, wenngleich de facto die Differenzstruktur der Gesellschaft in ihren polykontexturalen Sinnhorizonten weiter fortbesteht.“3198 „[…] [D]ie Gesundheit als Abstraktum bietet sich […] als unhinterfragbarer Zentralwert an, um programmatisch andere Forderungen, etwa im Zusammenhang mit der Forderung nach entsprechenden Ressourcenallokationen, ankoppeln zu können.“3199 Die Definition stellt seiner Meinung nach „[…] keine medizinische Wahrheit, sondern zuallererst politische Programmatik […] dar.“3200 Bauch, Hafen, Pelikan und Simon versuchen, sich auf andere Weise dem Begriff zu nähern. Gründe hierfür sind z. B., dass bei der Definition der WHO zu hinterfragen ist, was mit dem Begriff des Wohlbefindens gemeint sein könnte bzw. wovon sich dieser unterscheidet3201 oder „[…] dass ‚Gesundheit‘ nicht positiv, d. h. durch beobachtbare Merkmale der Unterscheidung, definiert werden kann.“3202 3195 vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 258 3196 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. In Moderne Mythen der Medizin. Studien zur organisierten Krankenbehandlung. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 2008, S. 39–62, S. 51 3197 vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 3198 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 3199 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 262 3200 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 262 3201 vgl. Hafen, Martin: Was unterscheidet Prävention von Gesundheitsförderung? In: Prävention, 01/2004, S. 8–11, S. 8 3202 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie. Dritte, überarbeitete und korrigierte Auflage, Carl- Auer-Systeme Verlag, Heidelberg, 2012, S. 36–37 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 647 Bauch beschreibt „[…] Gesundheit/Krankheit als multifaktorielles Geschehen auf verschiedenen Systemebenen (Soma, Psyche, Soziales) […].“3203 Für ihn ist „[…] Gesundheit/Krankheit als Produkt komplexer pathogener und salutogener Interaktionsprozesse zwischen Person und Umwelt […]“3204 aufzufassen, was den Begriff seiner Meinung nach systemtheoretisch auflädt.3205 Seiner Ansicht nach sind „Krankheit und Gesundheit […] Konstrukte, da sie uns nur als beobachtete und damit bezeichnete Phänomene zur Verfügung stehen; die Beobachterperspektive lässt sich nicht überspringen.“3206 Und „[…] erst das Zusammenspiel von gesunden und erkrankten Ressourcen determiniert den Krankheitsverlauf.“3207 Er führt aus, dass „[…] der Vorzug der systemtheoretischen Betrachtung in einer konsequenten konstruktivistischen Perspektive [liegt]. […] In der Medizin wird dagegen oft ein vorkantischer Standpunkt eingenommen. Es herrscht ein latenter Objektivismus, Krankheiten werden wie ‚Dinge‘ aufgefasst, die man in der Medizin von Krankheiten nicht bestreiten kann […].“3208 Des Weiteren sieht er einen der „[…] ‚Vorteile’ der Erörterung von Gesundheit aus systemtheoretischer Sicht […] [in der] ‚Entmythologisierung‘ des Gesundheitsbegriffs insbesondere in der Selbstbeschreibung der Akteure des Gesundheitswesens durch einen differenztheoretischen Standpunkt.“3209 3203 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem. In: Bauch, Jost (Hrsg.): Gesundheit als System. Systemtheoretische Betrachtungen des Gesundheitswesens. Hartung-Gorre Verlag, Konstanz, 2006, S. 1–19, S. 15 3204 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 15 3205 vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 15 3206 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 4 3207 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 8 3208 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 3 3209 vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 3 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 648 Für Hafen gibt es keine Einigkeit über eine eindeutige Definition von Gesundheit mit all den daraus entstehenden Folgen und Problemen.3210 Er beschreibt unter Beachtung der großen Komplexität des Begriffs die Gesundheit als „Einheit der Differenz von Krankheit und Gesundheit“3211. „Das bedeutet, dass es eine absolute Gesundheit genau so wenig gibt, wie absolute Krankheit; vielmehr ergänzen sich die beiden Aspekte immer wechselseitig […].“3212 Und „[d]a es keine klar bestimmbaren positiven Symptome für Gesundheit gibt, bleibt die Abwesenheit von Krankheit eines der zentralen Merkmale für die Beobachtung von Gesundheit.“3213 Zudem ist die Bestimmung von Gesundheit immer davon abhängig, wer oder was sich mit dem Begriff beschäftigt und ob dabei auf das Körperliche reduziert wird oder weitere Aspekte Beachtung finden.3214 Er äußert direkte Kritik an der Definition der WHO dahingehend, dass lediglich das Definitionsproblem in Richtung des Begriffs Wohlbefinden verschoben wird.3215 Hafen hat versucht, eine „[…] (systemtheoretisch inspirierte) Definition von ‚Gesundheit‘ zu erarbeiten“3216. „Einzeln dargestellt lauten die Aspekte folgendermassen [sic!]: Gesundheit und Krankheit sind beobachterabhängige Konstrukte. Die Beobachtung von Gesundheit und Krankheit erfolgt ausschließlich anhand von Symptomen. Gesundheit und Krankheit sind demnach für sich nicht empirisch fassbar. Sie entsprechen den Konzepten, mit welchen die Symptome erklärt werden. 3210 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese. Erste Auflage, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg, 2007, S. 13 3211 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 111 3212 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 112 3213 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 112 3214 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 13 3215 vgl. Hafen, Martin: Was unterscheidet Prävention von Gesundheitsförderung?, S. 8 3216 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 81 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 649 Der Begriff ‚Gesundheit‘ bezeichnet keinen absoluten Zustand, sondern die sich laufend verändernde Positionierung eines Menschen auf dem Gesundheits-/Krankheitskontinuum. Es ist zwischen physischer und psychischer Gesundheit/Krankheit zu unterscheiden. Die Positionierung auf dem Kontinuum wird primär durch das Vorhandensein/die Absenz von physischen und psychischen Krankheiten bestimmt. Das Auftreten dieser Krankheiten wird beeinflusst durch proaktiv pathogene Faktoren (Risikofaktoren) und reaktiv protektive Faktoren (Schutzfaktoren), welche die pathogene Wirkung der Risikofaktoren beschränken. Die Risiko- und Schutzfaktoren können in physische, psychische, soziale und physikalisch-materielle Faktoren unterteilt werden. Streng genommen kann die Gesundheit nur durch die Behandlung von Krankheiten gefördert werden, da nur eine erfolgreiche Behandlung die Positionierung des Individuums auf dem Kontinuum in Richtung Gesundheit verschiebt. Durch die Bekämpfung der Risikofaktoren und die Förderung der Schutzfaktoren wird die Chance für das Auftreten neuer Krankheiten verringert und die Positionierung auf dem Kontinuum erhalten.“3217 Pelikan stellt fest, dass bislang „[…] eine hinreichend präzisierte und differenzierte soziologische Bestimmung von Gesundheit nur in Ansätzen […] [vorliegt].“3218 Eine Ausformulierung eines differenzierten Konzepts unterstützt seiner Meinung nach, „[…] das Wachstum und die Ausdifferenzierung der gesellschaftlichen Bedeutung von Gesundheit angemessen beschreiben zu können.“3219 Er schlägt „[…] daher ein soziologisch und systemtheoretisch orientiertes, und damit ausbau- 3217 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 82 3218 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung. In: Österreichische Zeitschrift für Soziologie, Heft 34, 2009, S. 28–47, S. 31 3219 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 29 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 650 fähiges und auch interdisziplinär anschlussfähiges Konzept von Gesundheit […] [vor].“3220 So versteht Pelikan unter Gesundheit das „[…] Resultat der zur Weiterexistenz ständig notwendigen Selbstreproduktion lebender Systeme […].“3221 Er bestimmt damit „[…] Gesundheit mit Bezug auf Überlebensmöglichkeiten […].“3222 „Überleben kann für drei spezifische Dimensionen unterschieden und beobachtet werden, die quantitative Lebensdauer, die realisierte Lebensqualität und die Möglichkeit der sexuellen Reproduktion (Fortpflanzung).“3223 Er schlägt vor, „[…] Gesundheit als eine prinzipiell beobachtbare Qualität eines Lebewesens zu verstehen […].“3224 Pelikan unterscheidet ferner zwischen guter und schlechter Gesundheit, wobei gute „[…] Gesundheit für das weitere Überleben eines Lebewesens günstiger ist als schlechte.“3225 Auch „Krankheit bemisst sich, wie Gesundheit, am Überleben des Systems“3226 und „[…] muss dann […] prinzipiell als Ergebnis der Selbstreproduktion des Systems verstanden werden, aber als ein spezifisches, vom durchschnittlich normal Erwarteten oder Erwartbaren […] abweichendes Ergebnis.“3227 Fuchs vertritt hierzu eine radikale Meinung: „Niemand weiß, was Gesundheit ist […].“3228 Das Gesundheitssystem definiert „[…] sich 3220 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 31 3221 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32 3222 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 31 3223 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 31 3224 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32 3225 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 31 3226 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32 3227 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32 3228 vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch. In: taz. die tageszeitung. 15.01.2013 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 651 durch einen Begriff […], der selbst nicht definiert ist.“3229 „Damit erspart sich das System – der Systemtheorie zufolge – Reflexionskosten. Gesundheit (als diffuser Wert) ersetzt die Mühe der Reflexion. Denn dies ist allenthalben geradezu dogmatisch klar, dass man gesund sein zu wollen hat, obwohl das System nur die Defekte [Krankheit, Anm. d. Verf.] in die Sicht bekommt, durch deren Entdeckung und Behandlung es sich fortwährend erzeugt.“3230 Simon argumentiert in ähnlicher Weise. „[…] Gesundheit [kann] nicht positiv, d. h. durch beobachtbare Merkmale der Unterscheidung, definiert werden […] (auch wenn dies – z. B. in der […] WHO-Definition – immer wieder versucht wird).“3231 „Hinzu kommt, dass man sich seiner Gesundheit meist erst bewusst wird, wenn man sie verloren hat, d. h. sich krank fühlt oder Symptome entwickelt. Und damit ist man wieder bei der Frage nach der Konstruktion der Kausalität der Krankheit.“3232 Krankheit ist für ihn „[s]ystemtheoretisch gesehen […] eine Reaktion auf eine Perturbation durch eine (innere oder äußere) Umwelt. […] [Krankheit beschreibt] also einen Aspekt der System- Umwelt-Beziehung, eine Form der Interaktion zwischen dem System und seinen Umwelten.“3233 „Krankheit unterscheidet sich in dieser Hinsicht nicht prinzipiell von dem, was wir ‚Gesundheit‘ nennen; auch im Falle der Gesundheit reagiert das biologische System Körper 3229 Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3230 Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3231 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie. Dritte, überarbeitete und korrigierte Auflage, Carl- Auer-Systeme Verlag, Heidelberg, 2012, S. 36–37; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 137, S. 192 3232 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37 3233 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 89; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 96 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 652 seiner Struktur gemäß auf Veränderungen in der Umwelt.“3234 „Gesundheit wird […] zur Utopie, zu dem Ort oder Zustand, dem alles Sehnen gilt, der Fluchtpunkt aus dem Jammertal des menschlichen Lebens.“3235 Und letztendlich trifft Simon noch eine Aussage zu Leben und Tod: „Wer krank ist, lebt, und wer tot ist, ist nicht mehr krank.“3236 Es wird deutlich, dass zurzeit keine einheitliche Definition von Gesundheit besteht, die dem systemtheoretischen Verständnis Stand hält. Bis auf Fuchs, der die radikale Meinung vertritt, dass es keine Definition für Gesundheit gibt,3237 versuchen die anderen Autoren, sich dem Begriff zu nähern, auch wenn sie teils die Ansicht vertreten, dass es keine eindeutige Definition gibt3238 (Hafen, Simon). Die verschiedenen Definitionen scheinen in sich jeweils schlüssig und zeigen, dass es nicht einfach oder gar unmöglich ist, den komplexen Begriff der Gesundheit eindeutig zu erfassen. Die unterschiedlichen Herangehensweisen schließen sich dabei gegenseitig nicht aus und widersprechen sich auch nicht. Intentionen für eine systemisch orientierte Definition von Gesundheit sind die „‚Entmythologisierung‘ des Gesundheitsbegriffs“3239 (Bauch), „[…] die Einführung einer konsequenten konstruktivistischen Per- 3234 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 69–70 3235 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 192 3236 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 196 3237 vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch. 3238 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 13; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37, S. 137, S. 192 3239 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 3 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 653 spektive […]“3240 (Bauch) und eine Unterstützung, „[…] das Wachstum und die Ausdifferenzierung der gesellschaftlichen Bedeutung von Gesundheit angemessen zu beschreiben […]“3241 (Pelikan). Die Definition der Weltgesundheitsorganisation wird als „Einheitssemantik“3242 (Vogd), illusionär3243 (Baecker) oder utopisch3244 (Simon) bezeichnet. Andere Autoren verwerfen diese Definition, weil der Begriff des Wohlbefindens neue Definitionsprobleme aufwirft3245 (Hafen) oder „[…] ‚Gesundheit‘ nicht positiv […] definiert werden kann“3246 (Simon, Hafen). Gemeinsamkeiten der verschiedenen Ausführungen sind, dass Gesundheit und Krankheit beobachterabhängige Konstrukte sind3247 (Hafen, Simon, Pelikan, Bauch), einen Aspekt der System-Umwelt- Beziehung beschreiben3248 (Bauch, Simon) und sich wechselseitig bedingen bzw. zusammenhängen3249 (Bauch, Hafen, Simon). 3240 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 3 3241 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 29 3242 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 3243 vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 51 3244 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 192 3245 vgl. Hafen, Martin: Was unterscheidet Prävention von Gesundheitsförderung?, S. 8 3246 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37; vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 112 3247 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese. Erste Auflage, Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg, 2007, S. 82; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37, S. 137, S. 192; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32; vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 4 3248 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 89, S. 96; vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 15 3249 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 112; 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 654 Ergänzungen und Abweichungen sind, „[…] Gesundheit/Krankheit als Produkt komplexer pathogener und salutogener Interaktionsprozesse zwischen Person und Umwelt aufzufassen […]“3250 (Bauch), Gesundheit als „Einheit der Differenz von Krankheit und Gesundheit“3251 zu beschreiben (Hafen) oder unter Gesundheit das „Resultat der zur Weiterexistenz ständig notwendigen Selbstproduktion lebender Systeme“3252, also „mit Bezug auf Überlebensmöglichkeiten“3253, aufzufassen (Pelikan). 8.3.2 Symptom / Befund / Diagnose Bei der Betrachtung von Krankheit und Gesundheit scheint der Begriff Befund zentral zu sein, wobei sich Pelikan, und Baecker nicht mit diesem Begriff beschäftigt haben. Vogd fragt ebenso wie Luhmann, „[w]onach […] sich die Ärzte [richten“3254. „Ärzte richten sich nach diagnostischen Befunden. ‚Kein Befund‘ bzw. ‚Befund negativ‘ ist für sie nicht instruktiv.“3255 Simon nutzt den Begriff Symptom, ebenso wie Hafen. Fuchs nennt „[…] die entsprechende spezifische Kommunikation des Systems [der Krankenbehandlung, Anm. der Verf.] (die es nur hier, nirgends sonst gibt) Befinden (das Dokumentieren und Weitervervgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36–37; vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 8 3250 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 15 3251 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 111 3252 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 32 3253 P elikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 31 3254 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 176; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 74 3255 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 74 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 655 wenden von Diagnosen) […], an das sich dann die vielfältigen Programme des Systems anschließen lassen.“3256 Nach Stollberg, angelehnt an Fuchs, können ebenfalls „[m]edizinische Befunde […] als spezifische Kommunikationselemente oder als spezifisches generalisiertes Kommunikationsmedium gefasst werden.“3257 „Krankheiten […] haben die Form von Befunden, also Kommunikationen angenommen.“3258 Auch für Bauch wird „[…] Krankheit […] erst dann zur Krankheit, wenn sie als Befund – entweder vom Laien oder vom Medizinsystem – kommunikativ eingeführt wird. Das Gesundheitswesen operiert mit Befunden, sie sind die kommunikativ zubereitete Form der Krankheit. Befunde sind abhängig von der Beobachterperspektive, und diese ist kulturell überformt und im Zeitlauf veränderlich.“3259 Hafen schließt sich dieser Feststellung an. „Das Medizinsystem reproduziert sich aus der Sicht Luhmanns über Befunde von Krankheiten und nicht über Befunde von Gesundheit.“3260 „[…] Befunde/Diagnosen stellen Formen von Kommunikation [des Systems der Krankheitsbehandlung, Anm. d. Verf.] […] [dar].“3261 Vogd stellt fest, dass „[e]ine Krankheit […] erst dann ins gesellschaftliche Leben [tritt], wenn sie als solche kommuniziert wird.“3262 3256 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft. In: Jost, Bauch (Hrsg.): Gesundheit als System. Systemtheoretische Betrachtungen des Gesundheitssystems, Hartung- Gorre-Verlag, Konstanz, 2006, S. 21–38, S. 30 3257 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem. In: Soziale Systeme 15 (2009), Heft 1, S. 189–217, S. 212 3258 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 204 3259 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 4 3260 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 101–102 3261 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103–104 3262 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 72 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 656 Simon nutzt den Begriff Symptom. „Es bedarf der Symptome, um zum Patienten zu werden. Nur wer Symptome zeigt, hat die Chance, das Etikett ‚krank‘ zugeschrieben zu bekommen (oder es sich selbst zuschreiben zu können). Sie bilden das definierende Merkmal, nach dem Beobachter ‚krank‘ von ‚gesund‘ unterscheiden.“3263 Und es bedarf der Kommunikation. „Körperliche, psychische oder soziale Ereignisse oder Zustände werden erst dadurch zu Symptomen, dass über sie kommunizierende Beobachter sie als ‚Symptome‘ identifizieren und etikettieren.“3264 „Welche Phänomene als Symptome bzw. als durch Krankheit verursacht definiert werden, ist Resultat einer sozialen Übereinkunft.“3265 Für Baecker haben aus soziologischer Sicht „[…] Krankheiten einen kommunikativen Wert […].“3266 Wichtig ist, „[…] eine Krankheit so zu bestimmen, dass man von ihr und über sie reden, sie an bestimmten Zeichen (‚Symptomen‘) erkennen, ihr bestimmte Ursachen und Wirkungen zurechnen und sie anhand dieser Zurechnungen von anderen unterscheiden (‚Differentialdiagnose‘) und ihr so nicht zuletzt einen Handlungsbedarf (‚Therapie‘) zurechnen kann.“3267 Baecker definiert die Form der Krankenbehandlung unter Zuhilfenahme von George Spencer-Brown anhand von „[…] fünf Variablen (‚Körperzustand‘, ‚Körperveränderung‘, ‚Interaktion‘, ‚Organisation‘, ‚Gesellschaft‘) im Kontext von fünf Konstanten (den Unterscheidungen der fünf Variablen zuzüglich der Unterscheidung der Innenseiten der Form von ihrer Außenseite) und einem Wiedereintritt (re-entry) der Form in die Form, der Transformation vom Krankenhaus zum Netzwerk des Gesundheitssystem [sic!], in dem das Krankenhaus eine 3263 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 22 3264 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 70 3265 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 70–71 3266 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 50 3267 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 50 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 657 neuartige Rolle erhält, die jedoch nach wie vor abhängig ist von der einmal gewählten Form.“3268 Hafen stellt hinsichtlich des Begriffs Symptom folgendes fest: „Die Beobachtung von Gesundheit und Krankheit erfolgt ausschließlich anhand von Symptomen.“3269 Hier herrscht Einigkeit, dass Krankheit und Befunde oder auch Diagnosen bzw. Symptome miteinander verbunden sind und etwas davon die Form der Kommunikation von Krankheit ist. Bauch, Hafen, Fuchs, Stollberg und Vogd haben die gleiche Vorstellung von der Bedeutung von Befunden in der Krankenbehandlung. Sie sind die Form der Kommunikation im System, die autopoietischen Elemente bzw. die spezifischen Kommunikationselemente.3270 Hafen beschäftigt sich zusätzlich mit dem Begriff Symptom und vertritt hier die gleiche Meinung wie Simon, dass dies das definierte Merkmal zur Unterscheidung von krank und gesund ist.3271 Bei Simon scheint jedoch Symptom der zentrale Begriff zu sein. Er betont, dass dieser der Kommunikation bedarf.3272 Auch für Baecker bedarf Krankheit der Kommunikation, wobei Krankheit anhand von Symptomen erkannt wird.3273 3268 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49–50 3269 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 82 3270 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 30; vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 212; vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 4; vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103–104; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 72, S. 74 3271 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 70–71; vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 82 3272 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 70 3273 vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 50 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 658 Die Begriffe Symptom, Befund und Diagnose hängen eng zusammen. Das Wort Symptom steht für „Anzeichen einer Krankheit“3274 bzw. für eine charakteristische Erscheinung einer bestimmten Krankheit“3275. Die Bedeutung von Befund ist das „nach einer Untersuchung, Prüfung festgestelltes Ergebnis bzw. der festgestellter Zustand“3276. Eine Diagnose ist gleichzusetzen mit der „Feststellung, Bestimmung einer körperlichen oder psychischen Krankheit (durch den Arzt)“3277. Eine andere Sichtweise in einem Medizin-Lexikon unterscheidet zwischen subjektiven und objektiven Symptomen, wobei ein subjektives Symptom vom Kranken feststellbar ist bzw. festgestellt und ein objektives Symptom in einer Untersuchung festgestellt wird.3278 Unter dem Begriff Diagnose wird in der Praxis in diesem Medizin-Lexikon „die Summe der Erkenntnisse verstanden, auf denen das ärztliche Handeln beruht“3279. Die Diagnostik umfasst die Erhebung der Anamnese und die Untersuchung des Patienten.3280 Befund wird hier nicht definiert. Bei den verschiedenen Sichtweisen fallen die Begriffe Befund und objektives Symptom zusammen. Eindeutig ist, dass die autopoietischen Elemente eines sozialen Systems Kommunikation sind. Es gibt unterschiedliche Sichtweisen, ob die spezifischen Kommunikationselemente in der Krankenbehandlung als Befunde oder Symptome identifiziert werden können. 8.3.3 System der Krankenbehandlung / Gesundheitssystem Luhmann geht in seinem Gesellschaftsverständnis davon aus, dass Funktionssysteme für spezifische Funktionen der Gesellschaft ausdif- 3274 http://www.duden.de/rechtschreibung/Symptom (12.02.2018, 11:30 Uhr); vgl. Hoffmann-La Roche AG: Roche Lexikon Medizin. 5. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München, Wien, Baltimore, 2003, S. 1789 3275 http://www.duden.de/rechtschreibung/Symptom (12.02.2018, 11:30 Uhr) 3276 vgl. http://www.duden.de/rechtschreibung/Befund (12.02.2018, 11:30 Uhr) 3277 http://www.duden.de/rechtschreibung/Diagnose (12.02.2018, 11:30 Uhr) 3278 vgl. Hoffmann-La Roche AG: Roche Lexikon Medizin, S. 1789 3279 Hoffmann-La Roche AG: Roche Lexikon Medizin, S. 424 3280 vgl. Hoffmann-La Roche AG: Roche Lexikon Medizin, S. 424 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 659 ferenziert sind.3281 Das System der Krankenbehandlung hat er als eines davon beschrieben. Fuchs geht davon aus, dass es sich bei dem Gesundheitssystem um ein Funktionssystem wie Recht, Wirtschaft, Politik, Wissenschaft etc. handelt.3282 Er wendet „[…] wesentliche Kriterien zur Bestimmung von Funktionssystemen auf das Gesundheitssystem an […]. Die Funktion ließ sich rekonstruieren und ein dazu passendes symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium finden (Krankheit), darüber hinaus ein Code (krank/gesund), eine Kontingenzformel (Gesundheit) und eine somatogene Symbolgruppe (Thanatosymbolik).“3283 Dabei setzt Fuchs den Begriff Gesundheitssystems mit dem des Systems der Krankenbehandlung im Sinne von Luhmann gleich. Er merkt an, dass das Gesundheitssystem eigentlich Krankheitssystem heißen müsste und benennt es im weiteren Verlauf als System der Krankenbehandlung.3284 Im Zentrum seiner Ausführungen stehen immer die Krankheit und die Befreiung von Krankheit.3285 Fuchs nimmt an, dass das System der Krankenbehandlung „[…] wie andere Systeme ([…] Sport, Soziale Arbeit etc.) als Nachentwicklung begriffen werden kann, bei der man sich auf noch unsicherem Gelände bewegt, insofern der Status solcher sekundären Primärsysteme weitgehend ungeklärt und umstritten ist.“3286 Baecker stellt ohne weitere Erklärung fest, dass es sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein Funktionssystem handelt.3287 3281 vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 10 3282 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 22 3283 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 37 3284 vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch. 3285 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 34 3286 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 37 3287 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 660 Andere Systemtheoretiker beschäftigt ebenfalls die Frage, ob es sich beim Gesundheitssystem um ein Funktionssystem handelt. Allerdings umfasst hier das Gesundheitssystem im modernen Sinn neben dem System der Krankenbehandlung Aspekte der Prävention bzw. Gesundheitsförderung. Somit stellt sich die Frage, ob das System der Krankenbehandlung ein eigenes oder ein Teilsystem eines anderen Funktionssystems ist. Hafen setzt „[d]as Gesundheitssystem – anders als bei Luhmann – nicht mit dem Medizinsystem […] gleich, sondern [sieht] es als umfassendes Funktionssystem […], dessen Funktion die Ermöglichung, Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit ist. Das bedeutet, dass sich das System nicht nur über Krankheitsbefunde reproduziert und mit diesen Befunden behandelnde Massnahmen [sic!] auslöst, sondern dass es sich auch um die Verhinderung von Krankheiten bemüht, indem es (als Prävention, Präventivmedizin, Gesundheitsförderung, Wellness etc.) Risikofaktoren beseitigt und Schutzfaktoren stärkt. Das Konzept eines umfassenden Gesundheitssystems würde demnach von der Theorie her gesehen ermöglichen, zwei Subsysteme zu beschreiben, die sich im Gesundheitssystem ausdifferenzieren: das Medizinsystem (System der Krankheitsbehandlung) und das Präventionssystem (System der Krankheitsverhinderung).“3288 Bauch kritisiert Luhmanns Auffassung dahingehend, dass dessen Behauptungen auf dem „[…] [klassischen] Modell der naturwissenschaftlich orientierten Körper- und Akutmedizin […] [beruhen].“3289 „Auch erweist sich durch die sog. ‚salutogenetische‘ Wende in der Medizin die Vorstellung als falsch, daß nur die Krankheit für das System der Krankenbehandlung instruktiv sein soll und Gesundheit zwar geschätzt wird, aber keinen Anschlußwert hat.“3290 „Die Prozesse der Professionalisierung und Vernaturwissenschaftlichung der Medizin 3288 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 99–100 3289 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 7 3290 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 7–8 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 661 haben ein Gesundheitssystem etabliert, das über eigene Strukturen, Systemgrenzen und Systemreferenzen verfügt.“3291 Bauch fasst somit „[d]as Gesundheitssystem […] als gesellschaftliches Teilsystem [auf] […], das sich über eine über einen spezifischen Code gesteuerte Funktion von anderen gesellschaftlichen Teilsystemen ausdifferenziert hat.“3292 Das System der Krankenbehandlung mit der Codierung krank/gesund versteht er dabei als Teilsystem bzw. Subsystem des Gesundheitssystems.3293 „Als erweiterte Leitdifferenz für das expandierende Gesundheitssystem wird die binäre Codierung lebensförderlich/lebenshinderlich vorgeschlagen. Diese Codierung ist umfassend und abstrakt genug, um die vielfältigen Aufgaben des Gesundheitssystems jenseits der traditionellen Krankenbehandlung wie Prävention, gesellschaftliche gesundheitliche Infrastrukturmaßnahmen, finale gesundheitsbezogende Lebenslagenpolitik, Ökologie etc. etc. als systemeigene Operationen des Gesundheitssystems zurechnen zu können.“3294 Stollberg beschreibt nach ausführlicher Diskussion der vorliegenden Literatur „[…] Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung als Teile eines mit der Unterscheidung gesund/krank codierten Systems […]“3295, womit er Bauch und Hafen folgt. Seiner Meinung nach lassen sich „[…] Prävention und Gesundheitsförderung […] einem System der Krankenbehandlung zuordnen.“3296 3291 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft. Juventa Verlag Weinheim und München, 1996, S. 51 3292 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 51 3293 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13; vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 8–9 3294 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13 3295 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3296 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 662 Pelikan stellt in Frage, „[…] ob die Kriterien für ein eigenes Funktionssystem der Gesundheitsförderung erfüllt sind.“3297 Er „[…] hat parallel zum Krankenbehandlungssystem ein, bzw. genauer drei, Gesundheitssysteme für die Förderung von positiver physischer, psychischer und sozialer Gesundheit vorgeschlagen und für diese jeweils einen Kriterien-Kanon spezifiziert. Voraussetzung hierfür war zunächst die Korrektur des Codes des Krankenbehandlungssystems ‚krank/gesund‘ zu ‚krank/nicht-krank‘, wodurch ‚gesund‘ zumindest prinzipiell frei wird für ein eigenes Funktionssystem.“3298 Als Code für dieses System spezifiziert Pelikan sub-optimal gesund/optimal gesund oder vereinfacht nicht-gesund/gesund.3299 „Die gesellschaftliche Funktion eines solchen Systems wäre dann die Verbesserung oder Optimierung der positiven Gesundheit der Bevölkerung […].“3300 Für Vogd ist „[…] das System der Prävention […] keineswegs [ein] eigenständiges System […], sondern, ähnlich der Beratung, eher […] ein plausibles Kommunikationsschema, das seitens verschiedener systemischer Kontexturen zu Plausibilisierungszwecken genutzt werden kann.“3301 Seiner Meinung nach „[…] bleibt – entgegen dem seitens der Gesundheitswissenschaften proklamierten Paradigmenwechsels – weiterhin die Krankheit im Vordergrund.“3302 Er verweist auf „[…] die empirischen Verhältnisse als auch eine systemtheoretische Reflexion […], dass weder die Gesundheit noch die moderne Beschäftigung mit dem Körper in eine neue gesellschaftliche Gesamtrationalität mündet.“3303 3297 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 44 3298 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 43 3299 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 43 3300 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 43 3301 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 3302 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 3303 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 663 Simon beschäftigt sich nicht konkret mit der Frage, ob es sich bei dem Gesundheitssystem um ein Funktionssystem handeln könnte. Er nutzt den Begriff ohne weitere Erklärung, stellt jedoch fest, dass das System bei Vorliegen von Symptomen zuständig ist3304 und die Aufgaben hat, „[…] den Übergang von einem krank markierten Zustand in einen nichtkranken bei den Patienten zu bewirken […] [und] den Übergang von lebend zu tot zu verhindern.“3305 Die verschiedenen Autoren ordnen das System der Krankenbehandlung entweder als Funktionssystem der Gesellschaft3306 (Pelikan, Fuchs, Vogd, Baecker) oder als Subsystem des Gesundheitssystems ein. Im letzteren Fall wird das Gesundheitssystem als Funktionssystem angesehen3307 (Bauch, Hafen, Stollberg). Oder es wird keine Stellung bezogen bzw. das Problem nicht aufgegriffen (Simon). Fuchs konnte für seine Position die Kriterien für das Vorliegen eines Funktionssystems nachweisen.3308 Vogd stellt fest, dass „[…] entgegen dem seitens der Gesundheitswissenschaften proklamierten Paradigmenwechsels – weiterhin die Krankheit im Vordergrund [bleibt].“3309 3304 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 111 3305 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 196 3306 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 22; vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49; vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 43–44 3307 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 99–100; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 51; vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3308 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 37 3309 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 259 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 664 Bauch, Hafen und Stollberg haben die Intention, „[…] Prävention und Gesundheitsförderung als Teil eines Gesundheitssystems […] [mitzudenken].“3310 Das System der Gesundheitsförderung/Prävention wird, falls in dem jeweiligen Konzept vorgesehen, unterschiedlich eingeordnet, und zwar als Subsystem des Gesundheitssystems (Bauch, Hafen) oder als eigenständiges Funktionssystem (Pelikan). 8.3.4 Binäre Codierung Im systemtheoretischen Sinn verfügen Funktionssysteme über einen binären Code. „[D]iese Codierung [ermöglicht] […] eine unzweideutige Zuordnung zu jeweils einem und nur einem Funktionssystem.“3311 Für Luhmann ist der binäre Code des Medizinsystems eindeutig krank/gesund.3312 Aber hat er dabei zu eng gedacht?3313 „Die Codierung krank/gesund zielt ohne Frage auf die Körper- bzw. Organmedizin.“3314 „[…] Bauch [stellt] [in seinem Buch „Gesundheit als sozialer Code“, Anm. der Verf.] die Frage, ob diese [somatische] Engführung auch Luhmanns Fassung des medizinischen Codes eingeschränkt habe.“3315 3310 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5; vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 99–100; vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3311 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 178 3312 vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 31; vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 179; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 5, S. 128; vgl. Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, 168–169 3313 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 78 3314 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 78 3315 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 200; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 78 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 665 Fuchs folgt der Einschätzung Luhmanns und zieht ebenfalls die Unterscheidung krank/gesund heran.3316 „Sie entspricht der operativen Differenz von positivem Befund/negativen Befund, wobei – man ist versucht zu sagen: listigerweise – die linke Seite der Unterscheidung (positiver Befund) der linken Seite des Codes (krank) entspricht. Das üblicherweise Negative (die Krankheit) ist angezeigt durch den positiven Befund.“3317 Hier sei nochmals darauf hingewiesen, dass Fuchs sich lediglich mit dem System der Krankenbehandlung und nicht mit dem erweiterten Gesundheitssystem, wie die anderen Systemtheoretiker, beschäftigt hat. Auch für Vogd ist eindeutig, dass „[d]as Medizinsystem […] mit der Leitunterscheidung krank/gesund [operiert]“3318 und dass „[…] die Behandlung von Kranken und nicht die Behandlung von Gesunden zur Systembildung führt.“3319 „[…] [D]ie Medizin [orientiert sich] an dem gesellschaftlich negativ bewerteten Wert. Nur die Krankheit ist anschlussfähig. Krankheiten werden gesucht, während die Gesundheit hier den Reflexionswert für das Nicht-Vorhandene und Noch-zu- Erreichende darstellt.“3320 In späteren Ausführungen schließt er sich Pelikan an und radikalisiert den Code „[…] auf die beiden Werte krank/nicht krank […] [da dieser sich] der ärztlichen Praxis empirisch noch stärker anschmiegt […].“3321 Für Baecker besteht der Code des Systems der Krankenbehandlung „[…] aus dem positiven, Anschlüsse ermöglichenden Wert der 3316 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 31; vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3317 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 31 3318 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 73 3319 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 73 3320 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238 3321 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 74 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 666 Krankheit und dem negativen, das System insgesamt reflektierenden Wert der Gesundheit […].“3322 „Mithilfe dieses Codes […] erkennt das System, was zu ihm gehört und was nicht, und daher kann es seine Blindheit gegenüber allem anderen organisieren.“3323 Er begründet die Vertauschung der Werte folgendermaßen: „Die Irritation, dass das Negative, die Krankheit, hier als positiver Anschlusswert, und das Positive, die Gesundheit, hier als negativer Reflexionswert veranschlagt werden, ist einerseits durchaus gewollt, weil so der Blick auf die Ambivalenz der Wirklichkeitskonstruktion gelenkt werden kann, und andererseits analytisch nicht zu vermeiden, weil ein positiver Anschlusswert darin besteht, Anschlüsse zu organisieren, und ein negativer Reflexionswert darin, sich ein System im System wie von außen anschauen zu können. In genau diesem Sinne behandelt das Krankenhaus nur Krankheiten, keine Gesundheiten, und bedarf der Gesundheit, um sich die Grenzen des eigenen Tuns vor Augen zu halten.“3324 Zusätzlich stellt Baecker Überlegungen zu einer alternativen binären Codierung an, nämlich „[…] im Rahmen der Unterscheidung Krankheit/Tod, mit der jedoch […] das System der Krankenbehandlung bisher nicht experimentiert hat.“3325 Pelikan schlägt für das System der Krankenbehandlung statt der Luhmannschen binären Codierung krank/gesund die Codewerte krank/nicht-krank vor,3326 „[…] wodurch sich [seiner Meinung nach] auch ein Teil der Absonderlichkeiten auflöst.“3327 „[…] Gesundheit [ist] als Gegenteil oder Gegenwert von Krankheit nicht geeignet. […] Bei Gesundheit und Krankheit handelt es sich um zwei unterschiedliche, wenn auch nur teilweise unabhängige Qualitäten, die gleichzeitig an einem Organismus vorkommen (müssen bzw. können) und auch 3322 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 3323 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 3324 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 (Fußnote) 3325 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 (Fußnote) 3326 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 38 3327 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 38 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 667 parallel an ihm zu beobachten sind.“3328 „Diese Korrektur […] macht auch Gesundheit frei für spezifische und eigenständige gesellschaftliche bzw. soziologische Betrachtungen.“3329 Des Weiteren führt Pelikan aus, dass Wertvertauschungen von Codes auch in anderen Funktionssystemen außer der Medizin zu beobachten sind. und zwar im Fall von Recht, Erziehung und Wirtschaft.3330 Nach Bauch hat sich das Aufgabenfeld des Gesundheitssystems erweitert, und dadurch ist eine Umgestaltung des medizinischen Codes notwendig.3331 Er schlägt „[a]ls erweiterte Leitdifferenz für das expandierende Gesundheitssystem […] die binäre Codierung […]“3332 „lebensförderlich/lebens-hinderlich und gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich“3333 vor.3334 „Diese Codierung ist umfassend und abstrakt genug, um die vielfältigen Aufgaben des Gesundheitssystems jenseits der traditionellen Krankenbehandlung wie Prävention, gesellschaftliche gesundheitliche Infrastrukturmaßnahmen, finale gesundheitsbezogende Lebenslagenpolitik, Ökologie etc. etc. als systemeigene Operationen des Gesundheitssystems zurechnen zu können.“3335 3328 Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption. In: Soziale Systeme 13 (2007), Heft 1+2, S. 290–303, S. 295–296 3329 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 38; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 295–296 3330 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 296–297 3331 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13 3332 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 5 3333 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 9; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13–14 3334 vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 9; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13–14 3335 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13; 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 668 „Für das sich in weite gesellschaftliche Bereiche spreizende Gesundheitssystem stellt das System der Krankenbehandlung nach dieser Auffassung lediglich ein (wenn auch wichtiges) Subsystem dar.“3336 Für dieses Subsystem behält Bauch den Codierungsvorschlag krank/gesund von Luhmann bei.3337 Über die Erweiterung des binären Codes des Gesundheitssystems hinaus stellt Bauch fest, dass der Gesundheitscode zu einer gesellschaftlichen Leitcodierung aufgerückt ist.3338 „Die Gesundheitsperspektive dringt in alle gesellschaftlichen Bereiche ein und zwingt die funktional differenzierten Systeme, neben der traditionellen Funktionserfüllung die Gesundheitsperspektive zu internalisieren. Somit nähert sich der Gesundheitscode der Funktion einer gesellschaftlichen Leitcodierung an.“3339 Pelikan stellt hierzu fest, dass „[d]er Vorschlag eines gesellschaftlichen Leitcodes […] den Grundannahmen der Theorie der funktionalen Differenzierung [widerspricht].“3340 Später hat Bauch seinen Vorschlag kritisch reflektiert und gesteht zu, dass man sich mit solch einer Codierung einige Probleme einhandelt. Er stellt somit seine These, „[…] das System der Krankenbehandlung als Subsystem eines größeren Gesundheitssystems […] [herunterzustufen], das sich über eine Codierung lebensförderlich/lebenshinderlich oder gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich kurzvgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 5, S. 9 3336 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 5; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13–14 3337 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5 3338 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 10, S. 87 3339 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 14–15; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 84–85, S. 153 3340 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 42 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 669 schließt“3341, in Frage. Als Begründung gibt er an, dass sein Codierungsvorschlag „[…] so ausufernd und abstrakt ist, dass die Differenzmarkierung verschwimmt […]“3342 und „[…] innerhalb eines System zwei Codierungen, die sich teilweise widersprechen – gültig sein sollen.“3343 Hafen verwirft Bauchs Codevorschlag lebensförderlich/lebenshinderlich und sieht keine Notwendigkeit, von der Codierung krank/gesund von Luhmann abzuweichen und für das gesamte Gesundheitssystem zu übernehmen, allerdings mit der ergänzenden Zweitcodierung Behandlung/Prävention.3344 Begründet wird dies damit, dass „[…] mit der Definition von Gesundheit als Einheit von Krankheit und Gesundheit ein Übergangsbereich zwischen Gesundheit und Krankheit wegfällt, weil jeder Krankheitszustand (auch bei einer Akutkrankheit) Elemente der Gesundheit umfasst und es eine absolute Gesundheit nicht gibt. Dazu kommt, dass Gesundheit […] als Prozess der Beobachtung von Symptomen angesehen wird.“3345 „Im Gesundheitssystem geht es immer darum, die Positionierung von Menschen auf dem Gesundheits-Krankheitskontinuum in Richtung Gesundheit zu verschieben, indem Krankheiten behandelt und durch Verminderung von Risikofaktoren resp. Förderung von Schutzfaktoren verhindert werden. Nochmals anders formuliert: Das Gesundheitssystem reproduziert sich über Diagnosen (Befunde) von Krankheiten und krankheitsrelevanten Einflussfaktoren – Diagnosen, die darauf ausgerichtet sind, behandelnde und präventive Massnahmen [sic!] zur Verbesserung und 3341 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5 3342 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5 3343 Bauch, Jost: Vorwort, In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 6 3344 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 102–103 3345 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 670 Erhaltung der Gesundheit einzuleiten.“3346 Auch der Designationswert Krankheit und Reflexionswert Gesundheit bleiben unverändert.3347 Stollberg fasst „[…] Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung als Teile eines mit der Unterscheidung gesund/krank codierten Systems […] [auf und hält] hinsichtlich der Codierung den […] Vorschlag Hafens für den Sinnvollsten: Das Krankheitssystem wäre dann mit ‚nicht-mehr/noch nicht Gesundheit‘, das Gesundheitssystem mit ‚nicht-mehr/noch-nicht Krankheit‘ codiert.“3348 Vorschläge, die eine Umorientierung des Codes in gesund/krank vorsehen, lehnt Bauch ab. Zwar ist „[d]ie Intention […] klar: Nicht nur Krankheit, sondern auch Gesundheit soll bei einem gesundheitsfördernden Krankenhaus ebenfalls Anschlußwert der systemeigenen Operationen werden.3349 […] [Allerdings] wäre [dies] eine Codierung ohne Reflexionswert, die mithin aus systemtheoretischer Sicht nicht möglich ist. […] Ohne Reflexionswert verfügt das System über keine Exklusionsregeln; das System verliert seine systemspezifische Weltsicht und damit die Orientierung, für welche Events im unendlichen Ereignisstrom von Welt es zuständig ist. Wenn alle Ergebnisse anschlußfähig sind, sind letztlich keine Ergebnisse mehr anschlußfähig.“3350 Simon beschäftigt sich nicht eindeutig mit der Frage der möglichen Codierung des Gesundheitssystems, so wie er sich auch nicht an der Diskussion beteiligt, ob es sich bei diesem System um ein Funktionssystem handeln könnte. Er nennt verschiedene Unterscheidungen, ordnet diese aber nicht einer binären Codierung zu, wie z. B. 3346 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 102–103 3347 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103 3348 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3349 vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 16 3350 Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 16 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 671 „krank versus nicht krank und symptomatisch versus frei von pathologischem Befund für […] die Konstruktion von ‚Krankheitseinheiten‘“3351 „verstehbar/nicht verstehbar […] konstituierend für die Kategorisierung eines Phänomens als Symptom“3352 krank/nicht krank, die die Aufgabe der Therapie ergibt3353 Die hier vorgestellten Autoren zeigen für die Codierung des Systems der Krankenbehandlung folgende Alternativen auf: krank/gesund3354 (Bauch, Fuchs, Vogd, Baecker), krank/nicht krank3355 (Pelikan, Simon, später Vogd) und nicht-mehr/noch-nicht Gesundheit (Stollberg). Alternativ zieht Baecker noch den Code Krankheit/Tod in Erwägung,3356 hat diese Überlegung aber nicht begründet. Für Fuchs entspricht „[…] die Unterscheidung krank/gesund der […] operativen Differenz von positivem Befund/negativen Befund […].“3357 Vogd argumentiert, „[…]dass die Behandlung von Kranken 3351 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 69 3352 Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 23 3353 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 36 3354 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 31; vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch; vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 73; vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 3355 vgl. Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 38; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 74; vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 69 3356 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus, S. 49 3357 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 31 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 672 […] zur Systembildung führt“3358 und „[n]ur die Krankheit […] anschlussfähig [ist].“3359 Pelikan begründet den Code krank/nicht krank damit, dass sich dadurch ein Teil der Absonderlichkeiten auflösen und Gesundheit/Krankheit keine Gegenwerte darstellen.3360 In späteren Ausführungen wählt Vogd ebenfalls diesen Code, da er der ärztlichen Praxis näher kommt.3361 Stollbergs Stellungnahme kann nicht nachvollzogen werden, da er von zwei unterschiedlichen Codierungen für die Subsysteme des Gesundheitssystems ausgeht und angibt, Hafen zu folgen.3362 Hafen dagegen nimmt an, dass der Code Krankheit/Gesundheit für das gesamte Gesundheitssystem gilt und durch eine Zweitcodierung (Behandlung/Prävention) ergänzt wird.3363 Falls in der Konzeption vorgesehen, werden nachstehende Codierung für das Gesundheitssystem vorgeschlagen: lebensförderlich/lebenshinderlich bzw. gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich3364 (Bauch), was er allerdings später selbst kritisiert hat, krank/gesund mit 3358 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 73 3359 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 238; vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 73 3360 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 38 3361 vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung, S. 74 3362 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3363 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 102–103 3364 vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 9; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13–14 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 673 der Zweitcodierung Behandlung/Prävention3365 (Hafen) und gesund/krank3366 (Stollberg). Bauch stuft zunächst seinen lebensförderlich/lebenshinderlich bzw. gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich als umfassend und abstrakt genug ein, um das Gesundheitssystem in seiner Vielfalt codieren zu können.3367 Später stellt er fest, dass dieser Codierungsvorschlag zu ausufernd und abstrakt ist.3368 Hafen begründet seinen Vorschlag krank/gesund mit Zweitcodierung damit, dass es durch die Definition von Gesundheit als Einheit von Gesundheit und Krankheit unnötig ist, von Luhmanns Code abzuweichen.3369 In der entsprechenden Fußnote schreibt er zwar vom „Code gesund/krank“3370, bezieht sich aber auf Luhmann, so dass es sich wahrscheinlich um ein Versehen handelt. Bei Stollberg kann nicht nachvollzogen werden, ob er aus Versehen oder beabsichtigt die Werte des Codes vertauscht hat. Er zitiert Bauch dahingehend, dass er für das medizinische System den Code gesund/krank beibehalten würde.3371 Bauch hat sich allerdings bei die- 3365 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 102–103 3366 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 203 3367 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 13; vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 5; vgl. Bauch, Jost: Selbst- und Fremdbeschreibung des Gesundheitswesens. Anmerkungen zu einem „absonderlichen“ Sozialsystem, S. 9 3368 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5 3369 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103 (Fußnote) 3370 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 103 3371 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 201 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 674 sem Subsystem für die Übernahme des Luhmannschen Vorschlags krank/gesund entschieden.3372 „Welche Codierungsvariante sich in der wissenschaftsinternen Diskussion letztlich durchsetzt, bleibt vorläufig offen. Die Beschäftigung der Systemtheorie mit dem Gesundheitswesen ist noch jung und so gibt es noch eine Vielzahl von ungeklärten Fragen, die auf die Beantwortung warten […].“3373 8.3.5 Symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium „Der Begriff […] [symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium] bezeichnet Symbole, die in der Kommunikation verwendet werden können und die Ablehnungswahrscheinlichkeit der Kommunikation mindern. Beispiele sind: Wahrheit, Liebe, Macht und für den Fall des Wirtschaftsystems Geld. Offensichtlich gibt es eine strukturelle Affinität zwischen Medienbildung und funktionaler Differenzierung.“3374 Luhmann vertritt die Ansicht, dass es kein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium für das Funktionssystem der Krankenbehandlung gibt.3375 Bauch schließt sich Luhmann an. „[…] [D]as Krankheits- oder Medizinsystem [verfügt] über kein eigenes symbolisch generalisiertes Medium der Kommunikation […], wie alle anderen großen Funktionssysteme der Gesellschaft.“3376 Seine Begründung lautet: „Das Krankheits- 3372 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 5 3373 Bauch, Jost: Vorwort. In: Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 6–7 3374 Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4, S. 40 3375 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407; vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 41; vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft, S. 304 3376 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 165; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 169 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 675 system […] ist auf diese ‚Zuträgerschafts-Funktion‘ von symbiotischen Mechanismen nicht angewiesen. Es muss das Individuum von seiner organischen Existenz aus nicht über spezielle Mechanismen an das Sozialsystem heranführen, das Krankheitserlebnis ist so stark, daß das Individuum sich in der Regel vollends und freiwillig den Imperativen des Krankheitssystems unterwirft. Dieses ‚Einpassen‘ es [sic!] des Individuums in das Krankheitssystem muß somit nicht durch ein eigenes Kommunikationsmedium nebst zugeordneten symbiotischen Mechanismen sichergestellt werden.“3377 Fuchs geht „[…] davon aus, daß es vollkommen plausibel ist, daß Krankheit als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium des Gesundheitssystems fungiert.“3378 „Das symbolisch generalisierte Kommunikationsmedium Krankheit nimmt im Prozeß der Ausdifferenzierung des Gesundheitssystems die Form jener dokumentierter Formulare, eben der ‚Befunde‘ an. Dazu würde es passen, die entsprechende spezifische Kommunikation des Systems (die es nur hier, nirgends sonst gibt) Befinden (das Dokumentieren und Weiterverwenden von Diagnosen) zu nennen, an das sich dann die vielfältigen Programme des Systems anschließen lassen.“3379 „Die Kommunikation wird [durch das symbolisch generalisierte Kommunikationsmedium Krankheit] ‚einseitig informationsraffend‘ […] und deindividualisierend […]“3380. „Die Terminologie der Medizin, der Pharmazie, der medizinischen Technologie hat sich im Zuge der Szientifizierung der Medizin abgekoppelt von lebenswichtigen Evidenzen.“3381 Hafen schließt sich den Ausführungen von Fuchs an und schreibt dem Gesundheitssystem das symbolisch generalisierte Kommunikations- 3377 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 168 3378 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 29 3379 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 30 3380 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 28–29 3381 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 28 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 676 medium Krankheit zu.3382 „Symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien sind Selektionsverstärker, welche die Wahrscheinlichkeit der Übernahme von Sinnofferten erhöhen.“3383 Seiner Meinung nach ist „[d]ie These, dass die Rede von bestehenden und zukünftigen Krankheiten in der Form von Befunden und Ursachendiagnosen Anschlusskommunikationen resp. – hand-lungen im Gesundheitssystem und in den Systemen seiner Umwelt wahrscheinlicher machen, […] durchaus plausibel.“3384 Pelikan schlägt in Anlehnung an Fuchs und sich selbst als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium ebenfalls „[…] ‚Krankheit‘ vor, das dann recodiert und technisiert wird zum Medium ‚Diagnosen‘ sowie ‚Therapie-Verschreibungen‘ und später ergänzt wird um ‚Risikofaktoren‘ […]“3385. Er begründet dies damit, dass „[…] medizinische Diagnostik und auch, eingeschränkter, medizinische Therapieverschreibungen […], unterschiedlich ausgeprägt je nach medizinischen [sic!] Fach, weitgehend den von Luhmann für Medien angeführten Tatbestand [erfüllen]:“3386 „Ihre Funktion ist erfüllt, wenn die Selektion einer Kommunikation weitere Kommunikationen als Prämisse zugrunde gelegt wird.“3387 Stollberg positioniert sich nicht eindeutig und macht seine Aussage davon abhängig, ob es sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein Funktionssystem oder um ein Subsystem des Gesundheitssystems handelt. Je nach Sichtweise würde das System über kein symbo- 3382 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 106 3383 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 106 3384 Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 107 3385 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 39; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 299 3386 Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 299 3387 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 407 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 677 lisch generalisiertes Kommunikationsmedium verfügen oder Krankheit würde diese Funktion übernehmen.3388 Die verschiedenen Positionen zur Existenz eines symbolisch generalisierten Kommunikationsmediums lauten, dass es keines gibt3389 (Bauch), dass Krankheit als solches fungiert3390 (Hafen, Pelikan, Fuchs) oder es wird keine (eindeutige) Stellung bezogen (Simon, Vogd, Baecker, Stollberg). Bauch argumentiert, dass das Krankheitssystem solch ein Medium nicht benötigt, da „[…] das Individuum sich in der Regel vollends und freiwillig den Imperativen des Krankheitssystems unterwirft.“3391 Fuchs begründet das symbolisch generalsierte Kommunikationsmedium Krankheit mit Plausibilität und bringt es mit Befunden in Verbindung. Krankheit wirkt seiner Meinung nach in ihrer Funktion einseitig informationsraffend und de-individualisierend.3392 Hafen argumentiert ebenfalls mit Plausibilität.3393 Pelikan stellt fest, dass Diagnostik und Therapieverschreibungen die Voraussetzungen für Medien erfüllen.3394 3388 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 204–206 3389 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 165; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 169 3390 vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 29; vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 106; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 39; vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 299 3391 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 168 3392 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 28–29 3393 vgl. Hafen, Martin: Mythologie der Gesundheit. Zur Integration von Salutogenese und Pathogenese, S. 107 3394 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems – Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann in der Folgerezeption, S. 299 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 678 8.3.6 Reflexionstheorie Funktionssysteme entwickeln in der Regel Reflexionstheorien bzw. Theorien der Reflexion ihrer selbst.3395 Dabei handelt „[…] es sich um eine Selbstbeschreibung des Systems im System […], also um eine Beschreibung, von der ein Beitrag zur Fortsetzung der spezifischen Autopoiesis des Systems erwartet wird.“3396 Nach Luhmann hat „[…] das Krankheitssystem […] keine eigene Reflexionstheorie entwickelt […].“3397 Fuchs schließt sich dieser Meinung an und führt als Begründung an, „[…] daß die Kontingenzformel [Gesundheit, Anm. der Verf.] im Code selbst auftaucht oder ihm extrahiert wird, erklärt jedenfalls, warum das Gesundheitssystem keine eigene Reflexionsinstanz entwickeln konnte und in dieser Form wohl auch nicht kann. […] Gesundheit darf nicht selbst begrifflich fixiert werden können, weil sie dann negierbar wäre.“3398 Das Gesundheitssystem definiert „[…] sich durch einen Begriff […], der selbst nicht definiert ist.“3399 „Damit erspart sich das System – der Systemtheorie zufolge – Reflexionskosten.“3400 Vogd vertritt ebenfalls Luhmanns Meinung.3401 Seine Begründung hierfür ist, dass „[d]ie Medizin […] in ihrem Funktionsvollzug an der negativen Seite ihres Codes, an der Krankheit, anschließt […].“3402 3395 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 964–965 3396 Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft, S. 471–472 3397 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem, S. 43; vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie, S. 172 3398 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft, S. 33 3399 Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3400 Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3401 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236 3402 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236; vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 266 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 679 Pelikans Auffassung nach „[…] musste [die Medizin] nicht in eine elaborierte legitimierende Reflexionstheorie investieren, solange der Erfolg ihrer Leistungen durch den technologischen Fortschritt der Medizin gesellschaftlich unbestritten war. Seit es aber Kritik an der Leistungsfähigkeit der Medizin gibt, unter anderem vor dem Hintergrund der ‚Kostenexplosion‘ der medizinischen Versorgung, ist auch eine Reflexionstheorie der Medizin entwickelt worden: die evidence based medicine (EBM).“3403 Stollberg konstatiert, dass es viele Selbstbeschreibungen der Medizin gibt und gab.3404 Ein bestimmtes Werk kann sogar als „[…] Reflexionstheorie eines die Medizin einschließenden Gesundheitssystems […]“3405 betrachtet werden. Er begründet seine Auffassung damit, dass er Luhmanns Argument der Vertauschung der Werte als Grund für den Mangel an medizinischer Reflexionstheorie im Vorfeld kritisiert.3406 Die unterschiedlichen Ausführungen beinhalten entweder, dass das System der Krankenbehandlung keine eigene Reflexionstheorie entwickelt hat3407 (Fuchs, Vogd), dass EBM die Reflexionstheorie darstellt, nachdem nun Kritik an der Leistungsfähigkeit der Medizin aufkommt3408 (Pelikan), dass es eine Reflexionstheorie gibt (Stollberg), oder aber es erfolgt keine Stellungnahme (Bauch, Hafen, Simon, Baecker). 3403 Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 40 3404 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 210 3405 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 211 3406 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 210 3407 vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 165; vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft, S. 169; vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236 3408 vgl. Pelikan, Jürgen M.: Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung, S. 40 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 680 Fuchs begründet seine Auffassung damit, dass der Begriff Gesundheit nicht definiert ist und es daher nicht notwendig ist, eine Reflexionstheorie zu entwickeln. Auch taucht Gesundheit, die Kontingenzformel, selbst im Code auf.3409 Vogds Begründung lautet, dass die Medizin „[…] in ihrem Funktionsvollzug an der negativen Seite ihres Codes, an der Krankheit, anschließt […].“3410 Stollberg kritisiert Luhmanns Argument für das Nichtvorhandensein einer Reflexionstheorie, nämlich die Vertauschung der Werte und begründet somit seine These, dass eine Reflexionstheorie vorhanden ist.3411 8.4 Zusammenfassung Im Folgenden werden nochmals die einzelnen Begriffe aufgegriffen und die Ergebnisse zusammenfassend dargestellt. Der Begriff Gesundheit ist ein abstrakter Begriff, der auch systemtheoretisch betrachtet nur annähernd beschrieben werden kann. Aus Luhmanns Theorieverständnis heraus, insbesondere ab der 1990er Jahre, sind die festgestellten Gemeinsamkeiten der verschiedenen Autoren zu Gesundheit und Krankheit nachvollziehbar und plausibel. Bei Gesundheit und Krankheit handelt es sich um beobachterabhängige Konstrukte und sie bedingen sich wechselseitig. Nicht ohne Grund ist häufig ein Kriterium für Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit. Auch wird ein Aspekt der System-Umwelt-Beziehung beschrieben. So können Krankheiten als Reaktionen auf Störungen durch eine Umwelt beschrieben werden.3412 3409 vgl. Fuchs, Peter: Zeige Deine Wunden. Auf der Suche nach körperlichen Defekten: Gesundheit ist für unser Gesundheitssystem gar kein positiver Wert. Interessiert ist es an Krankheiten – weil es wachsen muss. Systemtheoretische Anmerkungen zu einem Ressourcen verschlingenden Moloch 3410 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 236; vgl. Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung, S. 266 3411 vgl. Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 210 3412 vgl. Simon, Fritz B.: Die andere Seite der „Gesundheit“. Ansätze einer systemischen Krankheits- und Therapietheorie, S. 96 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 681 Zu den spezifischen Kommunikationselementen in der Krankenbehandlung gibt es unterschiedliche Meinungen. Luhmann hat sich nur am Rande mit dieser Thematik beschäftigt und das Krankheitsbild bzw. Diagnosen erwähnt. Bei den anderen Autoren herrscht Einigkeit, dass Krankheit und Befunde oder auch Diagnosen bzw. Symptome miteinander verbunden sind und etwas davon die Form der Kommunikation von Krankheit sind. Ferner gibt es unterschiedliche Sichtweisen, ob die spezifischen Kommunikationselemente in der Krankenbehandlung als Befunde oder Symptome identifiziert werden können, wobei je nach Begriffsbestimmung unklar ist, ob es sich tatsächlich um zwei unterschiedliche Phänomene handelt. Das System der Krankenbehandlung wird entweder als Funktionssystem der Gesellschaft oder als Subsystem des Gesundheitssystems eingeordnet. Im letzteren Fall wird das Gesundheitssystem als Funktionssystem angesehen. Dabei besteht Einigkeit darüber, dass es sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein für die Gesellschaft wichtiges soziales System handelt, ob nun als Funktionssystem oder als Subsystem eines Funktionssystems. Je nach Sichtweise gibt es demnach entweder für Krankheit oder Gesundheit ein Funktionssystem, dass nach Luhmanns Theoriegebäude gleichberechtigt neben den anderen Funktionssystemen besteht mit einer nur für dieses System priorisierten und vorgeordneten Funktion.3413 Wie auch immer die Sichtweise zum (Funktions-)System für Gesundheit/Krankheit ist, wird angenommen, dass das System der Krankenbehandlung über einen binären Code verfügt, und zwar entweder über krank/gesund oder krank/nicht krank. Auch wird die Codierung krank/gesund für das (gesamte) Gesundheitssystem inklusive Prävention, Gesundheitsförderung etc. vorgeschlagen, allerdings mit der Zweitcodierung Behandlung/Prävention. Luhmann erwähnt auch Zweitcodierungen des Medizinsystems und benennt diese für den Wert Gesundheit mit genetisch o. k./genetisch 3413 vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft, S. 746–747 8 Das (Funktions-)System zur Gesundheit / Krankheit 682 bedenklich und auf der Seite des Wertes der Krankheit mit heilbare/unheilbare Krankheiten.3414 „Die Möglichkeit der Zweitcodierung von Funktionssystemen hat […] [Luhmann] auf der Ebene der allgemeinen Theorie kaum reflektiert, bei der Analyse einzelner Systeme häufig ausgeführt. Die Rahmenbedingungen und das Verhältnis von Zweitcodierungen zu Erstcodierung sind theoretisch ungeklärt.“3415 Zur Existenz eines symbolisch generalisierten Kommunikationsmediums gibt es zwei grundsätzliche Meinungen, nämlich das keines vorhanden ist analog zu Luhmanns Meinung oder das Krankheit als solches fungiert. Auch zur Reflexionstheorie gibt es diese grundsätzlichen Meinungen, dass entweder keine existiert oder aber eine entwickelt wurde, z. B. in Form der evidenzbasierten Medizin. 3414 vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code, S. 186–187 3415 Stollberg, Gunnar: Das medizinische System. Überlegungen zu einem von der Soziologie vernachlässigten Funktionssystem, S. 196

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References

Abstract

At first, there is a systematic examination of Niklas Luhmann's sociological systems theory in order to comprehend the essential fundamental terms in all their facets. Building on this, the hospital is inspected more closely within a modern, functionally differentiated society, and it is analysed whether and how structures in such organisations arise as a result of society's requirements. It is based on the fact that the healthcare system has a firm place in the health policy and public discourse, but follows different rules than other areas of social life. Health is an undisputed good – possibly even the highest good in society – and is therefore outside of all ideological controversy. Numerous and highly different influences affect the institutions in which medical treatment takes place, such as from business, law, politics and science.

Zusammenfassung

Zunächst erfolgt eine systematische Auseinandersetzung mit der soziologischen Systemtheorie von Niklas Luhmann, um die wesentlichen Grundbegriffe in all ihren Facetten zu erfassen. Darauf aufbauend wird das Krankenhaus innerhalb einer modernen, funktional differenzierten Gesellschaft genauer betrachtet, und es wird analysiert, ob und wie Strukturen in derartigen Organisationen in Folge von Anforderungen der Gesellschaft entstehen. Zugrunde gelegt wird, dass das Gesundheitswesen einen festen Platz im gesundheitspolitischen und öffentlichen Diskurs einnimmt, jedoch anderen Regeln folgt als andere Bereiche des gesellschaftlichen Lebens. Denn Gesundheit ist ein unumstrittenes Gut – möglicherweise sogar das höchste Gut in der Gesellschaft – und steht somit außerhalb aller ideologischen Kontroversen. Dabei wirken viele, hochgradig unterschiedliche Einflüsse auf die Institutionen ein, in denen Krankenbehandlung stattfindet, wie z. B. aus Wirtschaft, Recht, Politik und Wissenschaft.