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5. Kapitel: Eine medizinethische Betrachtung der aktiven Sterbehilfe und der ärztlichen Suizidassistenz in:

Sabrina Steller

Ärztliche Suizidbeihilfe und aktive Sterbehilfe unter besonderer Berücksichtigung des § 217 StGB, page 233 - 300

1. Edition 2019, ISBN print: 978-3-8288-4244-1, ISBN online: 978-3-8288-7213-4, https://doi.org/10.5771/9783828872134-233

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Rechtswissenschaften, vol. 120

Tectum, Baden-Baden
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233 5. Kapitel: Eine medizinethische Betrachtung der aktiven Sterbehilfe und der ärztlichen Suizidassistenz A. Legitimation oder Unwerturteil von Sterbehilfehandlungen durch die Medizinethik? I. Allgemeines zur Medizinethik 1164 Bereits daraus wird schnell deutlich, dass die Beurteilung medizinischer Sterbehilfe gleich welcher Art vernünftigerweise nicht ohne ethische und moralische Aspekte auskommen kann.1165 Die Frage zu beantworten, wie Menschen in Würde sterben können, ist weniger eine rechtliche als eine medizinethische Entscheidung.1166 Sie zu beantworten, ist schon seit Jahrhunderten eine schwierige Unternehmung.1167 Im Laufe der Zeit haben sich differente Strömungen und Traditionen entwickelt, die zu verschiedenen Moraltheorien geführt haben.1168 Als gängig hat sich die Unterscheidung zwischen deontologischer Ethik, konsequentialistischer Ethik und Tugendethik erwiesen, die jedoch in der Argumentation nicht streng voneinander getrennt werden, sondern kumulativ Anwendung finden.1169 Der deontologischen Ethik (griech. deon für Pflicht) geht es um Handlungen als solche, die als in sich moralisch gut oder schlecht gelten können.1170 Bekanntester Anhänger der deontologischen Ethik bis heute nachhaltig die Ethik geprägt hat.1171 ____________________________________ 1164 Wiesing in: Ethik in der Medizin, Ein Studienbuch, S. 23. 1165 Maio, Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin, S. 1ff.. 1166 Maio, zitiert aus dem Geleit von Prof. Dr. Vossenkuhl sowie aus dem Vorwort (ohne Seitenzahl). 1167 Wiesing, Fn. 1164, S. 23. 1168 Wiesing, Fn. 1164, S. 23. 1169 Wiesing, Fn. 1164, S. 25. 1170 Wiesing, Fn. 1164, S. 26f.; Maio, Fn. 1165, S. 24f.. 1171 Wiesing, Fn. 1164, S. 26f.; Maio, Fn. 1165, S. 24. 234 In konsequentialistischen Ethiktypen wird ausschließlich auf die Folgen (Konsequenzen) einer Handlung geachtet.1172 Sind die Folgen moralisch wünschenswert, ist dies auch die Handlung.1173 Im Unterschied zur deontologischen Ethik, wo die Gesinnung des Handelnden entscheidend ist, zählt im Konsequentialismus das Ziel der Handlungen. Bedeutender Utilitarist war der Engländer John Stuart Mill.1174 In der Tugendethik steht der Handelnde selbst im Mittelpunkt der Beurteilung. Die Tugendethik stellt keine Gebote oder Verbote für gutes Handeln auf, sondern betont, dass sich richtiges Handeln aus den Einstellungen und persönlichen Haltungen ergibt.1175 Nach Maio1176 geht die klassich sogar dadurch definiert, dass sie von einem tugendhaften Menschen voll- Geläufige Tugenden sind Klugheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit oder Besonnenheit, die als Kardinaltugenden bezeichnet werden.1177 Bekannteste Vertreter der Tugendethik waren Aristoteles und Platon.1178 Die Medizin blickt folglich auf eine lange, traditionsreiche Entstehungsgeschichte zurück, deren antike medizinethische Grundgedanken noch heute nachhaltig das Selbstverständnis der Ärzte prägen und Einfluss auf gegenwärtige medizinethische Entscheidungsprozesse nehmen.1179 1. Hippokratischer Eid Werden vor Beginn des menschlichen Lebens, in dessen Verlauf oder am Lebensende ärztliche Grenzsituationen erreicht, die den Arzt vor die Hürde stellen, wie er nun handeln soll, wird vielfach Rekurs genommen auf den Normenkodex des Hippokratischen Eides und dessen medizinethische Prinzipien.1180 ____________________________________ 1172 Maio, Fn. 1165, S. 37 ff.; Wiesing, Fn. 1164, S. 28 f.. 1173 Maio, Fn. 1165, S. 37ff.; Wiesing, Fn. 1164, S. 28f.. 1174 Maio, Fn. 1165, S. 39. 1175 Wiesing, Fn. 1164, S. 29f.. 1176 Maio, Fn. 1165, S. 49. 1177 Wiesing, Fn. 1164, S. 29f.. 1178 Maio, Fn. 1165, S. 50ff.. 1179 Maio, Fn. 1165, S. 86f.; Wiesing, Fn. 1164, S. 24. 1180 Maio, Fn. 1165, S. 94. 235 Der Hippokratische Eid1181 stammt aus dem 4. Jahrhundert v. Chr. und ist Teil des Corpus Hippocraticum.1182 Wie Maio1183 eingehend schildert, wurde der Eid seit dem ausgehenden Mittelalter als Promotionseid an medizinischen Fakultäten geschworen, später soll er als Pflichtlektüre integraler Bestandteil im Curriculum gewesen sein. Nachdem er anschließend wenigstens nur noch mit der Promotionsurkunde übergeben worden sein soll, ist er heute vielen Medizinstudenten im Wortlaut nicht einmal mehr bekannt.1184 Zu finden ist der Eid nach Maio1185 noch in veränderter Form in der Einleitung zur Musterberufsordnung der Bundesärztekammer in der Fassung des Maio1186: Der Vorrang des Patientenwohls vor allen anderen Gesichtspunkten Ärztliches Tötungsverbot Anerkennung der Grenzen ärztlichen Handelns Betonung der notwendigen Integrität als Person Der Hippokratische Eid wird vielfach auch in der medizinethischen Diskussion um die Legitimität des ärztlichen Schwangerschaftsabbruches argumentativ herangezogen, da auch der ärztliche Schwangerschaftsabbruch früher unter Rekurs auf den Eid als standeswidrig erachtet wurde.1187 2. Die vier medizinethischen Prinzipien Gegenwärtig wird in der Medizin bei ethischen Fragestellungen vornehmlich auf vier tragende medizinethische Prinzipien rekurriert, die gegeneinander abzuwiegen seien. 1188 Diese sind das Prinzip der Gerechtigkeit, der Fürsorge, des Nicht Schadens und der Autonomie: ____________________________________ 1181 Eine Ausformulierung des Hippokratischen Eides sowie des heute geltenden Genfer Ärztegelöbnis, wie sie sich bei Maio, Fn. 1165, S. 98f.; 100 finden, ist in der Anlage abge druckt. 1182 Maio, Fn. 1165, S. 94. 1183 Maio, Fn. 1165, S. 94ff. 1184 Maio, Fn. 1165, S. 95. 1185 Maio, Fn. 1165, S. 100. 1186 Maio, Fn. 1165, S. 100f. 1187 Gavela, S. 240. 1188 Maio, Fn. 1165, S. 119. 236 a) Prinzip der Gerechtigkeit Das Prinzip der Gerechtigkeit im Hinblick auf Fragen der Gesundheitsversorgung spielt insbesondere dort eine Rolle, wo es um die Verteilung von begrenzten Ressourcen geht, wie beispielsweise bei der Organspende.1189 Dabei lässt sich das Prinzip der Gerechtigkeit laut Maio1190 in verschiedene Arten von Gerechtigkeit unterteilen wie beispielsweise die Individualgerechtigkeit oder Sozialgerechtigkeit einer medizinischen Handlung. b) Prinzip der Fürsorge Das Prinzip der Fürsorge wird bei Fragestellungen relevant, in denen das Wohl des Patienten durch die ärztliche Fürsorgepflicht gefördert werden soll. Im Kern geht es um die Frage, ob die ärztliche Handlung gemessen am Patientenwohl geeignet ist.1191 Diese 1192 c) Prinzip des Nicht – Schadens Das Pendant zum Prinzip der Fürsorge ist das Prinzip des Nicht Schadens, da dieses Prinzip eine negative Unterlassungspflicht statuiert. Eng verbunden ist es mit dem Prinzip der Autonomie, da es laut Maio1193 darauf angelegt ist, die Grundrechte des Patienten zu wahren. d) Prinzip der Autonomie Das Prinzip der Autonomie entwickelte sich erst seit den 1960er Jahren.1194 Zuvor herrschte in der Medizin eine paternalistische Einstellung, die laut Maio1195 die Abwehrreaktion der Autonomiebewegung hervorrief. Maio sieht jedoch noch einen weiteren Grund, warum das Prinzip der Autonomie heutzutage so viel Einfluss nimmt, und zwar wegen des Wertepluralismus unserer ____________________________________ 1189 Wiesing, Fn. 1164, S. 34f. 1190 Maio, Fn. 1165, S. 131. 1191 Wiesing, Fn. 1164, S. 34; Maio, Fn. 1165, S.125ff.. 1192 Maio, Fn. 1165, S. 126. 1193 Maio, Fn. 1165, S.124. 1194 Maio, Fn. 1165, S.121. 1195 Maio, Fn. 1165, S.121. 237 Gesellschaft, der es nur schwerlich ermöglicht, konsensfähig festzulegen, was gutes und schlechtes Leben und Sterben bedeutet. Daher solle es dem Einzelnen überlassen bleiben, die Werte für sich festzulegen. Unsere Gesellschaft 1196 Das Verständnis der Autonomie ist keinesfalls einheitlich, sondern variiert, je nachdem, welche philosophische Konzeption zu Grunde gelegt wird.1197 Das utilitaristische Verständnis der Autonomie sei ein anderes als das Verständnis von Kant. Während die utilitaristische Strömung die Autonomie als Alleinherrschaft des Individuums über sich selbst begreife, stelle Kant vorwiegend auf, biete, einen Menschen als sittliches Subjekt in den Dienst anderer zu stellen.1198 Daraus folge laut 1199 Autonomie im Sinne Kants soll die deuten.1200 e) Ärztlicher Paternalismus Erwähnung fand bereits der Begriff des ärztlichen Paternalismus als Auslöser der Autonomiebewegung. Laut Maio1201 soll dies auf die Bedeutung des wohlwollenden Vaters zurückgehen, der für seine unmündigen Kinder zu deren Wohle entscheidet. Grundlage des heutigen Verständnisses sei lung, dass der Arzt besser wisse, was für den Patienten gut ist, als dieser 1202 Innerhalb des ärztlichen Paternalismus werden unterschiedliche Strömungen vertreten. Es wird zwischen mildem und hartem Paternalismus differenziert, welcher sich noch in den schwachen und starken unterteilt. Der eigene Wille des Patienten findet mehr oder weniger starke Berücksichtigung. Der milde Paternalismus, welcher eher Empfehlungen, Ratschläge und Hinweise beinhaltet, ist im medizinischen Alltag vorzugswürdig.1203 ____________________________________ 1196 Maio, Fn. 1165 S.121. 1197 Maio, Fn. 1165, S. 122. 1198 Maio, Fn. 1165, S. 122f. 1199 Maio, Fn. 1165, S. 123. 1200 Maio, Fn. 1165, S. 123. 1201 Maio, Fn. 1165, S.156f. 1202 Maio, Fn. 1165, S.157. 1203 Maio, Fn. 1165, S.162. 238 f) Narrative Medizinethik Die narrative Medizinethik findet alternativ bzw. in Ergänzung zu den vier benannten medizinethischen Prinzipien als Orientierungshilfe Anwendung. Im Rahmen der narrativen Medizinethik steht der individuelle Patient im Fokus, dessen Lebens- und Krankengeschichte interpretiert werden soll.1204 Des Weiteren sind noch die Fürsorgeethik und die kasuistische Medizinethik bekannt.1205 g) Zwischenergebnis Die heute noch Geltung beanspruchenden Prinzipien der Medizinethik blicken auf eine lange Tradition zurück. Wohl kaum eine Entstehungsgeschichte ist so ausgeprägt wie die der Medizin (-ethik). Nicht verwunderlich ist es daher, dass die Prinzipien fortwährend als Argumentationsmittel in Legitimierungsdiskussionen eingesetzt werden. Besonderes die Beachtung der Autonomie ist in den Sterbehilfedebatten das legitimierende Kernargument. Ferner wurde deutlich, dass die Medizinethik eng verknüpft mit der Philosophie ist und sich beide allgemeinen geistigen Strömungen gegenseitig bereichern und ergänzen. Daher kann die Medizinethik nicht losgelöst von der Philosophie insgesamt betrachtet werden. II. Ethische Fragen am Lebensende im Hinblick auf die aktive Sterbehilfe und die ärztliche Suizidassistenz Die ethischen Fragen, die sich am Lebensende stellen, orientieren sich an den differenten Problemkreisen der möglichen Sterbehilfeleistungen, die in vier Komplexe eingeteilt werden können. Seit dem Putz Urteil des BGH wird nicht mehr zwischen den Begrifflichkeiten der passiven, aktiven und indirekten Sterbehilfe und dem assistierten Suizid unterschieden, sondern zwischen Abbruch bzw. Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen, der aktiven Sterbehilfe, indirekten Sterbehilfe und dem assistierten Suizid. Die frühere begriffliche Einteilung wurde der Situation nicht gerecht, dass es durchaus Maßnahmen gab, die sich nach ihrem äußeren ____________________________________ 1204 Maio, Fn. 1165, S.138. 1205 Maio, Fn. 1165, S.139. 239 Erscheinungsbild als aktive Handlung darstellten, wie das Ausschalten der künstlichen Beatmung, dennoch nicht unter die strafbedrohte Form der aktiven Sterbehilfe zu subsumieren waren, sondern zu den Möglichkeiten der passiven Sterbehilfe zählten. Dies sorgte regelmäßig für Verwirrung, insbesondere bei den Ärzten und dem medizinischen Personal, die sich vor rechtliche Probleme gestellt sahen, die sich aus der begrifflichen Einteilung ergaben. Da diese Arbeit sich vorliegend nicht mit den rechtlichen und ethischen Fragestellungen zum Behandlungsabbruch bzw. verzicht und der indirekten Sterbehilfe beschäftigt, werden diese zur Reduzierung des Umfangs auch nicht erörtert. Sie finden nur Erwähnung, sofern dies für das Verständnis der hiesigen Erläuterungen zwingend notwendig erscheint. Der Einfachheit halber wird an den überholten Begrifflichkeiten festgehalten. 1. Ethische Aspekte der aktiven Sterbehilfe Die aktive Sterbehilfe war bis zum Inkrafttreten des § 217 die einzige Sterbehilfeform, die mit einer Strafe belegt war. Als direkte Tötung auf Wunsch des Patienten fällt sie unter die Norm des § 216 Abs. 1. Die aktive Sterbehilfe wird von den übrigen Sterbehilfehandlungen mittels der Intention des behandelnden Arztes abgegrenzt.1206 Danach soll die aktive Sterbehilfe dann einschlägig sein, wenn der Arzt es mit dolus directus 1. Grades darauf angelegt hat, den Tod des Patienten herbeizuführen.1207 Er setzt folglich absichtlich die Ursache für den Tod des Patienten.1208 a) Ethische Argumente für die aktive Sterbehilfe Es ist nach den vorigen Erläuterungen offenkundig, dass sich die aktive Sterbehilfe zu ihrer ethischen Legitimation, wenn überhaupt, vorwiegend auf das Prinzip der Autonomie berufen kann. ____________________________________ 1206 Maio, Fn. 1165, S. 344. 1207 Maio, Fn. 1165, S. 344. 1208 Maio, Fn. 1165, S. 344. 240 aa) Autonomieargument Der Wille des Patienten, der bei der Zulässigkeit des Behandlungsabbruches bzw. des Behandlungsverzichtes eine zentrale Rolle spielt und zur obersten Leitprämisse avanciert, droht bei Fragen zur Zulässigkeit der aktiven Sterbehilfe an seine Grenzen zu stoßen, da bei der aktiven Sterbehilfe das Fremdtötungstabu durchbrochen wird.1209 Ferner lässt auch nicht jedes Verständnis der Autonomie zu, dass durch sie die aktive Fremdtötung gerechtfertigt werden kann. Laut Maio1210 treten bei der Verwendung des Autonomieargumentes vier Problemkreise auf, die es bei dieser Frage zu berücksichtigen gilt: bb) Unterschiedliche Autonomiekonzeptionen Wie bereits angedeutet, wird innerhalb des Prinzips der Autonomie zwischen den verschiedenen Strömungen differenziert. Der utilitaristische Gedanke wäre laut Maio durchaus in der Lage, die aktive Sterbehilfe zu legitimieren, da dieser einzig auf die persönliche Präferenz rekurriert. Die Lehre Kants dagegen lehnt die Selbsttötung als Pflichtenverstoß gegen sich selbst ab, woraus Maio auch ein moralisches Verbot des Tötungsverlangens ableitet.1211 cc) Autonomie als Alleinrechtfertigungsmöglichkeit Maio1212 fragt des Weiteren danach, ob die Autonomie für sich allein ein moralisch taugliches Rechtfertigungskriterium sein kann. Dazu zieht er vergleichend die Rechtslage in den Niederlanden heran, wo die aktive Sterbehilfe legal ist. Aber auch in den Niederlanden sei die Autonomie nicht einziges Kriterium zur Rechtfertigung, was sich daran zeige, dass zur autonomen Entscheidung noch weitere Voraussetzungen hinzutreten müssten. dd) Qualifizierung des Verlangens Als schwierig zu handhaben, sieht Maio ferner die Qualifizierung des Merkmales des Verlangens an: Wie müsse das Verlangen ausgestaltet sein und festgestellt ____________________________________ 1209 Maio, Fn. 1165, S. 358. 1210 Zitiert nach Maio, Fn. 1165, S. 358 361. 1211 Maio, Fn. 1165, S. 358. 1212 Maio, Fn. 1165, S. 359. 241 Patienten gesichert sei? Die rechtlichen Schwierigkeiten, die diese Fragestellung mit sich bringt, zeigen sich anschaulich an der breiten Diskussion zur rechtlichen Qualifizierung des Verlangens gem. § 216 und zur Freiverantwortlichkeit in der Beihilfediskussion. Maio1213 selbst fragt danach, ob nicht bereits der Wunsch, sterben zu wollen, fehlt . Erklärlich wird dies, wenn der Sterbewunsch als Ausdruck von Schwäche verstanden wird, die die Souveränität der Entscheidung in Frage stellt. ee) „Zwang zu leben“ Schließlich werde laut Maio1214 der Wunsch nach Legitimation von aktiver Sterbehilfe deswegen geäußert, weil viele Menschen ohne eine solche Möglichkeit einen Zwang zu leben verspüren würden. Die Möglichkeit, sich legal töten zu lassen, wenn es denn gewünscht sei, werde als Ausdruck von Autonomie und Selbstbestimmung gewertet. Ein Lebenszwang könne laut Maio1215 jedoch nur dann bestehen, wenn die Menschheit eine Alternative zum Leben hätte. Das Leb sehen, was eng verbunden mit der christlichen Diskussion um die Unverfügbarkeit gottgegebenen Lebens ist. (1) Verhinderung unerträglichen Leids Maio1216 macht in diesem Zusammenhang noch auf einen weiteren Aspekt aufmerksam, nämlich auf das häufig anzutreffende Argument der Verhinderung unerträglichen Leides. Unerträgliches Leid könne nach Maio1217 auf zwei unterschiedliche Arten empfunden werden: Leid auf Grund von starkem Schmerz oder körperliches und seelisches Leid, frei von körperlichem Schmerz. Diese Arten von Leid seien einer allgemeinen Definition nicht zugänglich, da jeder Mensch Leid auf unterschiedliche Art und Weise empfinde. Vielfach sei es auch die persönliche Einstellung und Sache des Umfeldes, die darüber entscheide, ob der Einzelne das Leben als unerträgliches Leid empfinde. Jedenfalls sei die Verhinderung unerträglichen Leides eine wichtige Anforderung in ____________________________________ 1213 Maio, Fn. 1165, S. 359f. 1214 Maio, Fn. 1165, S. 360. 1215 Maio, Fn. 1165, S. 360. 1216 Maio, Fn. 1165, S. 361. 1217 Maio, Fn. 1165, S. 361. 242 der ärztlichen Behandlung von Menschen, so dass das Argument recht schwer in der Diskussion um die Rechtfertigung der aktiven Sterbehilfe wiege.1218 Gleichwohl zieht Maio1219 die Effektivität des Argumentes in Zweifel. Er sieht zwar, dass die Verweigerung aktiver Sterbehilfe einerseits eine gewisse Bevormundung in der Art des ärztlichen Paternalismus bedeute, andererseits jedoch durch eine solche Hilfe das Leben beendet werde, wodurch keine Besserung bzw. Linderung mehr verschafft werden könne. (2) Das Argument des menschenwürdigen Sterbens Schließlich wird in der ethischen Rechtfertigungsdiskussion noch Rekurs genommen auf die Idee des menschenwürdigen Sterbens.1220 Die Frage, was unter einem menschenwürdigen Tod zu verstehen ist, dürfte ebenso schwer zu beantworten sein, wie die Frage, was unter unerträglichem Leid zu verstehen sein könnte. Maio1221 matio sich genommen, der dem Menschen seine Würde raubt, sondern ein bestimm- 1222 Ach1223 zeigt, dass unter Verweis auf die Menschenwürde gefordert [werde], der Tod müsse mit dem Selbstbild des Betroffenen vereinbar sein; dies müsse auch die selbstbestimmte Entscheidung über den Modus des eigenen Sterbens einschließen, gegebenenfalls auch die aktive Sterbehilfe. Es sei menschenunwürdig, Patienten in qualvollen Situationen ohne Hoffnung auf Besserung gegen ihren Willen am Himstedt1224 verweist darauf, dass bereits die inhaltliche Klärung des Begriffes der Menschenwürde sehr facettenreich ist und sowohl im juristischen als auch philosophischen Kontext lebhaft diskutiert werde, da unklar sei, was genau die Menschenwürde ausmache. Einen diskussionsfähigen Minimalkonsens zu finden, dürfte folglich schwierig sein. Himstedt selbst beschränkt sich ____________________________________ 1218 Maio, Fn. 1165, S. 361. 1219 Maio, Fn. 1165, S. 362. 1220 Siehe hierzu die ausführliche Erörterung des Begriffes der Menschenwürde bei Himstedt, Kann Suizid mit ärztlicher Assistenz moralisch erlaubt sein?, S. 30ff. 1221 Maio, Fn. 1165, S. 362f.. 1222 Maio, Fn. 1165, S. 363. 1223 Ach/Wiesing/Mackmann, Sterbehilfe, in: Ethik in der Medizin ein Studienbuch, S. 238. 1224 Himstedt, S. 31f. 243 darauf, die Menschenwürde sehr weit zu verstehen und wie viele andere Autoren auch eine Verbindung zum Selbstbestimmungsrecht des Menschen sowie zum Lebensschutz herzustellen. Konkret heißt es dazu bei Himstedt die Würde einen Letzt-und Selbstwert darstellt, der weder nach Gesichtspunkten des Nutzens noch in einer anderen Güterabwägung verrechenbar ist und allen Menschen in gleicher Weise unverlierbar zukommt sowie das Recht auf Hilfe, Gesundheitsfürsorge und Pflege derjenigen nicht infrage gestellt wird, die in 1225 Es erscheint sinnvoll ohne die Diskussion um die Inhaltsfüllung des Begriffes zu eröffnen , auf einen bedingungslosen Grundanspruch des Menschen auf Fürsorge und Pflege abzustellen, der Bezug nimmt auf die Wahrung der Selbstbestimmung im Einklang mit dem Lebensschutz als Voraussetzung der Menschenwürde, vergleichbar mit der Ansicht von Maio1226, der unterstreicht, dass die Umstände menschenunwürdig seien und nicht der Zustand des Menschen selbst. b) Ethische Argumente gegen die aktive Sterbehilfe Gleichwohl werden erhebliche Argumente gegen die Ausübung aktiver Sterbehilfe vorgebracht. Maio1227 stellt anschaulich dar, welche Argumente in der Diskussion vertreten werden. aa) Töten als in sich schlechte Handlung Maio1228 betont zunächst, das das Töten eine für sich gesehen schlechte Handlung ist, die grundsätzlich moralisch schwer zu rechtfertigen ist. Auch in diesem Zusammenhang nimmt er Bezug auf die unterschiedlichen ethischen Betrachtungsweisen. Aus utilitaristischer Sicht gebe es keine an sich schlechte Handlung, während die kantsche Lehre durchaus auch moralisch schlechte Handlungen kenne, und zwar unabhängig vom persönlichen Willen des Betroffenen. Eine Legitimation ist demnach abhängig von der subjektiven Einstellung zur Thematik. ____________________________________ 1225 Himstedt, S. 35. 1226 Maio, Fn. 1165, S. 362f. 1227 Maio, Fn. 1165, S. 363ff. 1228 Maio, Fn. 1165, S. 363. 244 bb) Soziale Folgen der aktiven Sterbehilfe Ein konsequentialistisches Argument, welches gegen die Ausübung aktiver Sterbehilfe vorgetragen wird, ist die Berücksichtigung der mit deren Legitimation einhergehenden sozialen Folgen in der übrigen Bevölkerung.1229 Betroffen seien von diesen negativen sozialen Folgen primär die ausübenden Ärzte und das medizinische Personal, aber auch andere Mitglieder der Gesellschaft. Bezug genommen wird im Rahmen dieser Argumentation überwiegend auf n Menschen1230 aus der Gesellschaft, ein Argument, auf welches auch wesentlich die Inkriminierung durch § 217 gestützt wird. cc) Autonomie des Arztes Ferner wird gegen die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe eingewandt, der Arzt müsse autonom entscheiden können, ob er aktive Sterbehilfe leisten möchte oder nicht. Durch das legale Angebot aktiver Sterbehilfe könne sich laut Maio in der Bevölkerung eine Erwartungshaltung einstellen, dass ein Anspruch auf ärztliche aktive Sterbehilfe existiere.1231 Ein solcher Anspruch widerspreche dem ärztlichen Standesethos.1232 Maio1233 selbst lehnt dies als ungeeignetes Argument gegen die aktive Sterbehilfe ab, da aus der Legalisierung von aktiver Sterbehilfe nicht schon folge, dass ein Arzt diese auch zu erbringen habe. Ein Arzt könne nicht wider sein Gewissen und Berufsverständnis gezwungen werden, aktive Sterbehilfe zu leisten. Im Übrigen, sei unter Rekurs auf Birnbacher, auch Arzt nicht mehr nur Heiler und Lebenserhalter, sondern auch Helfer ist, der seine Hilfe nicht nur nach selbst gesetzten, sondern auch nach den jeweils inurchaus erwägenswert.1234 ____________________________________ 1229 Gavela, S. 238. 1230 Maio, Fn. 1165, S. 364. 1231 Maio, Fn. 1165, S. 364. 1232 Ach/Wiesing/Mackmann, Fn. 1223, S. 238f.; Maio, Fn. 1165, S. 364f. 1233 Maio, Fn. 1165, S. 365. 1234 Maio, Fn. 1165, S. 364f. 245 dd) Unwerturteil über aktive Sterbehilfe Schließlich führt Maio1235 noch als Argument auf, dass mit der Ausübung der einhergehe. Maio1236 rekurriert auf er aus der Fremdtötung des Patienten resultiere. Das Töten des Patienten avanciere zu einer ärztlichen Behandlungsindikation, die nahelege, dass der Arzt die Entscheidung des Patienten mittrage. Es entstehe der Eindruck, dass es einen menschlichen Gesundheitszustand gebe, der eine Tötung rechtfertigen und implizieren könne.1237 gemessen werde und dass die Interessen anderer darüber entschieden, ob ein Mensch überhaupt 1238 ee) Geschichtliche Vorbelastung durch die Euthanasiepraktiken Der Rekurs auf die Euthanasiepraktiken in der Zeit des Nationalsozialismus wird häufig als Gegenargument für die aktive Sterbehilfe eingesetzt, da befürchtet wird, dass sich die Gräueltaten der NS Zeit früher oder später durch 1239 ff) slippery – slope oder das Argument der schiefen Ebene Eng mit dem NS - geschichtlichen A verbunden. Dieses ist in der Diskussion zur Ablehnung der aktiven Sterbehilfe sehr häufig zu lesen. Darunter ist zu ung mit werde.1240 Merkel1241 ____________________________________ 1235 Maio, Fn. 1165, S. 365. 1236 Maio, Fn. 1165, S. 365f. 1237 Maio, Fn. 1165, S. 365f. 1238 Himstedt, S. 91. 1239 Ach/Wiesing/Marckmann, Fn. 1223, S. 241f.; Wolf in: Ethik in der Medizin, Ein Studien buch, Sterben, Tod und Tötung, 263 (266). 1240 Ach/Wiesing/Mackmann, Fn. 1223, S. 239f. 1241 Merkel in: Grenzen des Paternalismus, Ethik im Diskurs, Hrsg.: Wilhelm Vossenkuhl, S. 285. 246 Innerhalb dieser Begründungsströmung wird in der Regel Rekurs genommen auf die Sterbehilfepraxis der Niederlande. Es stehe zu befürchten, dass wenn die aktive Sterbehilfe erst einmal partiell unter engen Voraussetzungen erlaubt sei, sich ein regelrechter Boom aktiver Sterbehilfepraxis entwickeln könnte.1242 gg) Unverfügbarkeit des Lebens /Lebenspflicht Religiös motiviert wird im Kontext der Diskussion als Gegenargument die Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens vorgebracht, die konsekutiv eine Lebenspflicht statuiere.1243 Das Leben sei ein Geschenk Gottes, welches es verbiete, von sich aus dar- über zu verfügen.1244 Gleichwohl sei dieses Gebot nicht ausnahmslos angelegt, was sich laut Hoerster1245 sogar biblisch begründen lasse. Die Evangelische Kirche sei von dem strikten Verbot abgerückt, was auch auf die Einstellung zur medizinischen Sterbehilfe durchschlage.1246 Die Katholische Kirche verfolge dagegen den strengeren Unverfügbarkeitsgrundsatz weiter, mit Ausnahme des Theologen Küng1247, der offen und direkt dafür eintritt, die aktive Sterbehilfe zu legalisieren. Himstedt1248 selbst betont unter Verweis auf zahlreiche weitere Autorenmeinungen, dass die Unverfügbarkeit des Lebens kein taugliches Argument in der Diskussion sei. Nimmt man die Unverfügbarkeit menschlichen Lebens dogmatisch ernst, so dürfte eine Vielzahl an medizinischen Behandlungen, Operationen mit bestehendem Lebensrisiko und auch die Einstellung medizinischer Behandlung am Lebensende nicht legitimierbar sein, da die Verfügung über das Lebensende fremdbestimmt wird. Das Argument kann daher nicht ernsthaft als striktes Gegenargument verwendet werden, sondern allenfalls im Rahmen einer Abwägung, bis wohin Dispositionen über das menschliche Leben noch als legitim gelten können. ____________________________________ 1242 Merkel, Das Dammbruchargument in der Sterbehilfedebatte, in: Ehtik im Diskurs, Grenzen des Paternalismus, S. 285. 1243 Himstedt, S. 35ff.; Hoerster in: Medizin und Ethik, Tötungsverbot und Sterbehilfe, S. 287. 1244 Hoerster, Fn. 1243, 287. 1245 Hoerster, Fn. 1243, 286 ff. 1246 Himstedt, S. 35 ff.. 1247 Küng, Menschenwürdig sterben, in Walter Jens/Hans Küng, Menschenwürdig sterben; Ein Plädoyer für Selbstverantwortung, S. 66ff., der es für medizinisch und ethisch konse quenter und transparenter halte, gesetzliche Kriterien festzulegen als Umwege über den übergesetzlichen Notstand zur Einzelfallrechtfertigung zu nehmen. 1248 Himstedt, S. 287f. 247 2. Ethische Aspekte des ärztlich assistierten Suizides Ein weiterer Problemschwerpunkt im Rahmen der Sterbehilfediskussion ist der ärztlich assistierte Suizid. Nicht nur in der rechtlichen Diskussion um die Zulässigkeit der Suizidassistenz, sondern auch in der der ethischen müssen deren doch wesentliche Unterschiede zur aktiven Sterbehilfe berücksichtigt werden. Gleichwohl können viele der bisher genannten Pro - und Contra Argumente auch in der hiesigen Debatte fruchtbar gemacht werden, da sie sich im Wesentlichen decken. Nicht nur rechtlich, sondern auch im rein faktischen Ablauf zeigen sich signifikante Unterschiede zur aktiven Sterbehilfe, die eine differenzierte Bewertung ermöglichen. Der zum Tod führende Akt wird bei dem assistierten Suizid vom Suizidenten selbst ausgeführt, während bei der aktiven Sterbehilfe der Arzt dies übernimmt.1249 Der Suizident selbst besitzt bei ersterem e der Arzt innehat. Zunächst sei auf die Ausführungen von Maio1250 Bezug genommen, welcher darauf abstellt, ob die Suizidassistenz tatsächlich als Hilfe deklariert werden könne, da der Suizident seinen Tod durch eigene Handlung herbeiführt, bei der die Mittel zur Verfügung stellende Arzt nicht einmal anwesend sein muss. Die Verantwortung trage der Patient selbst. Gleichwohl, so argumentiert Maio, muss berücksichtigt werden, dass der Arzt Teil der Kausalkette ist, ohne dessen Tätigkeit die Zurverfügungstellung des den Tod herbeiführenden Medikamentes der Patient die präferierte Art des Suizides nicht durchführen kann.1251 Ersatzursachen dürften nicht hinzugdacht werden. Des Weiteren rekurriert Maio auf ein Argument, welches er auch bereits in der Diskussion zur ethischen Zulässigkeit der aktiven Sterbehilfe aufgeworfen hat, nämlich dass der Arzt durch seine Handlung implizit sein Einverständnis mit dem Sterbewunsch des führung seiner Selbsttötung angesichts einer Gesinnungsgemeinschaft zerstreuen wür 1252 Maio befürchtet also, dass der Arzt durch seine Bereitschaft und Konformität dem Patienten indirekt vermittelt, dass sein Wunsch zur Selbsttötung eine medizinisch respektable und gangbare Lösung sei, statt dass der Arzt auf Grund seiner Kompetenz und des möglichen Einflusses, den er in seiner Position aus- üben könne, diesem Auswege aufzeige. ____________________________________ 1249 Maio, Fn. 1165, S. 347. 1250 Maio, Fn. 1165, S. 346ff. 1251 Maio, Fn. 1165, S. 347. 1252 Himstedt, S. 91; Maio, Fn. 1165, S. 348. 248 Schließlich sei in der Diskussion zu bedenken, dass ein erheblicher Anteil der Suizide aus einer defizitären psychischen Konstitution heraus gewünscht bzw. vollzogen werde, der nicht zwangsläufig eine schwere Grunderkrankung zu Grunde liegen müsse.1253 Kritiker behaupten deshalb, dass auf Grund der psychischen Störung die Urteilsfähigkeit der Suizidenten eingeschränkt sei, so dass auch ihre Fähigkeit zur Selbstbestimmung eingeschränkt sei.1254 Die Entscheidung zum Suizid resultiere laut Maio1255 auch nicht selten aus der Reflexion des Suizidenten über diejenigen Probleme, die sich aus seiner negativen Umwelt ergeben und sich damit als deren Resultat darstellen. Maio meint daher, dass die notwendige Hilfe in der Verbesserung der Lebenssituation des Suizidenten bestehen müsse. Zudem rekurriert er auf eine Studie, die ergeben habe, dass ein Hauptmotiv vieler Suizidenten zu ihrer Tat darin begründet liege, dass sie anderen nicht zur Last fallen wollen.1256 Himstedt1257 bringt zum Ausdruck, dass das Motiv der Suizidenten, anderen nicht zur Last fallen zu wollen, bei diesen r Suizidenten entstehe. Diese Patienten seien nicht selten palliativmedizinisch optimal versorgt, sehnen sich jedoch aus einem häufig stark ausgeprägten Altruismus heraus nach Suizidhilfe, um den Angehörigen nicht durch ihre Pflege und Versorgung zur Last fallen zu müssen.1258 Gleichwohl erkennt Maio1259 an, dass hieraus auch das Risiko der paternalistischen Bevormundung zu resultieren drohe, so dass In der Diskussion zur moralischen Rechtfertigung der ärztlichen Suizidassistenz wird ebenfalls eingewandt, dass die Legalisierung ärztlicher Suizidassistenz soziale und gesellschaftliche Konsequenzen nach sich ziehen könne, die nicht gewollt seien.1260 Aus der Freigabe der aktiven Sterbehilfe wie der misch bedingt sei, und dann ggf. verschiedene Formen der Ausweitungen der Suizidassistenz [und auch der akti 1261 Diskutiert werde dies häufig unter Anführung des Dammbruch Arguments, ____________________________________ 1253 Himstedt, S. 58ff. 1254 Himstedt, S. 59, m.w.Nw.. 1255 Maio, Fn. 1165, S. 348. 1256 Maio, Fn. 1165, S. 348. 1257 Himstedt, S. 72f. 1258 Himstedt, S. 72. 1259 Maio, Fn. 1165, S. 348. 1260 Himstedt, S. 77 ff. 1261 Himstedt, S. 77. 249 welches zwar die Hilfeleistung an sich nicht verurteile, jedoch die sich daraus möglicherweise ergebenden Konsequenzen.1262 Himstedt1263 verweist in diesem Kontext noch auf einen wichtigen Punkt, auf welchen die Gesetzesbegründung zur Legitimation der Strafbegründung zu Effekt wird der Wirkzusammenhang zwischen Modell Suizid und Nachahmungstat beschrieben, was auch als Imitationshypothese 1264 Der Begriff wird zurückgeführt auf den Briefroman Goethes über die Leiden des jungen Werther, dessen Suizid eine zweistellige Zahl an Imitatoren gefunden haben soll, die alle den Roman bei sich getragen hätten.1265 in verschiedenen Variationen bis heute, gilt inzwischen als gesichert und es wird nach entsprechenden Studien mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen, dass aufgrund dieses Effekts Menschen zu Tode kommen, die nor- 1266 Himstedt1267 Die Gefahr des Werther Effekts besteht dabei darin, dass eine (zu weitreichende und nicht reglementierte) Legitimierung des assistierten Suizides zu einer Normalität [sic] führt, die aufgrund entsprechender Vorbilder Nachahmungen nach sich zieht, an deren Selbstbestimmtheit stark gezweifelt werden muss, wenn, wie oben bereits erwähnt, davon ausgegangen werden muss, dass diese ohne ein entsprechendes Vorbild nicht stattgefunden hätte[n] Werther Effekts schlägt Himstedt1268 vor, Suizidassistenz nur einem bestimmten Personenkreis zu gewähren, wobei sie gleichfalls betont, dass dadurch der grundrechtliche Gleichheitssatz aus Art. 3 I GG verletzt sein könnte. Alternativ könne auch eine Beschränkung des Personenkreises der Suizidassistenten vorgenommen werden. Himstedt1269 erkennt das Bestehen eines Werther Effekts und die Risiken, die daraus resultieren, an und erklärt, dass die in der Gesetzesbegründung in Bezug genommene organisierte Suizidassistenz tatsächlich das Risiko und die Gefahr berge, dass durch ein leicht zugängliches und verlässlich organisiertes Angebot eine Normalität entstehen könne, die eine Entstehung sozialen Drucks und die Steigerung der Suizidrate als durchaus plausibel erscheinen lasse und realiter nach sich ziehen könne. Im ____________________________________ 1262 Himstedt, S. 77. 1263 Himstedt, S. 78. 1264 Himstedt, S. 78. 1265 Himstedt, S. 78. 1266 Himstedt, S. 78. 1267 Himstedt, S. 79. 1268 Himstedt, S. 79. 1269 Himstedt, S. 80f., 83. 250 Übrigen sei nach Himstedt1270 zu beachten, dass durch die generelle Enthemmung der Suizidproblematik ein sozialer Druck erwachsen könne, der zu einer moralischen Verpflichtung des Erkrankten avanciere, den Angehörigen und der Gesellschaft den nicht unerheblichen Aufwand an Pflege zu ersparen. Studien hätten gezeigt, dass 89 % der Ärzte hierin eine Gefahr sehen und dass vor allem viele amerikanische Ärzte (mehr als die niederländischen Ärzte) die Su- Krebs im Endstadium und adäquater Schmerzkontrolle dieses Motiv im Vor- 1271 Himstedt1272 vermutet als Motiv für die Entscheidung der Ärzte den enormen finanziellen Aufwand für die Pflegeleistung in den USA, der zu den Hauptgründen für eine Privatinsolvenz in den USA gehöre. 3. Zwischenergebnis a) Zusammenfassung Die vorigen Ausführungen haben gezeigt, dass sich sowohl nachvollziehbare Argumente für als auch gegen die Legalisierung der diskutierten benannten ärztlichen Sterbehilfeleistungen vertreten lassen. Partiell zeigen sich die Argumente flexibel in beide Richtungen einsetzbar, wie das Argument der Unverfügbarkeit des Lebens zeigen wird. Ziel des Dialoges sollte die Erreichung eines Minimalkonsenses sein, wenngleich klar ist, dass man sowohl der ärztlichen Suizidassistenz als auch der aktiven Sterbehilfe wahlweise positiv, negativ oder neutral gegenüberstehen kann, denn dafür wie Maio schon betont hat - ist die eigene subjektiv geprägte Lebensphilosophie des jeweiligen Individuums zunächst richtungsweisend. Die aktive Sterbehilfe überschreitet juristisch wie auch ethisch die klar gezogene Grenze des Fremdtötungsverbotes, so dass eine partielle Legitimation meines Erachtens zwingend höheren Legitimierungsanforderungen genügen müsste, als es bei der ärztlichen Suizidbeihilfe der Fall ist. Bei der ärztlichen Suizidbeihilfe muss der das tödlich wirkende Medikament verabreichende Arzt bei der Einnahme nicht anwesend sein. Bei der aktiven Sterbehilfe sieht dies ganz anders aus. Das Ergebnis der Handlung ist dasselbe, der Tod des Menschen, der Unwert der vollzogenen Handlung ist jedoch jeweils ein anderer.1273 ____________________________________ 1270 Himstedt, S. 84. 1271 Himstedt, S. 84. 1272 Himstedt, S. 84, mit weiteren Nachweisen zu Daten und Fakten zur Situation und zur voraussichtlichen Entwicklung der Bevölkerung und der Gesundheitsausgaben, S. 85ff. 1273 Gavela, S. 242, die ebenfalls eine ethische Abstufung zwischen der Tötung auf Verlangen und der Suizidbeihilfe annimmt. 251 Das aktive Töten eines anderen Menschen löst zudem stets Unbehagen aus, da die Fremdtötung durch den Begriff des Tötens von vornherein negativ konnotiert ist. Dieses Unbehagen verschwindet auch dann nicht gänzlich, wenn dieser Handlung das vorherige eindeutige Verlangen des Menschen vorausgegangen ist. Den Kritikern ist daher durchaus zuzustimmen, dass es einen Unterschied mache, ob jemand den letzten Akt selbst kausal in Gang setze oder durch einen Dritten setzen lasse.1274 Zwar wird dem Patienten in beiden Fällen sehr klar sein, welche Konsequenz aus der verlangten Handlung folgt, nämlich sein eigener Tod, aber die Überwindung, diesen selbst möglicherweise sogar allein - herbeizuführen, dürfte eine andere sein als diejenige, auf den Tod passiv zu warten und einen anderen gewähren zu lassen. Im Rahmen einer sachlich orientierten Diskussion sollten jedoch subjektive Empfindungen keine übergeordnete Rolle spielen. Richtigerweise und so sieht es auch der Deutsche Ethikrat1275 sind durchaus Extremsituationen und Ausnahmefälle denkbar, die moralisch und medizinisch gerechtfertigt nach Sterbehilfe verlangen, und zwar über diejenigen Patienten hinaus, denen mit einem Behandlungsabbruch bzw. Behandlungsverzicht geholfen werden kann. Die Hilfe am Lebensende sollte nicht davon abhängig gemacht werden, ob nun der Hilfsbedürftige zufällig an einer irreversiblen Erkrankung leidet, die mittels eines Behandlungsabbruches bzw. -verzichtes beendet werden kann. Das Argument der Verhinderung unerträglichen Leids ist durchaus eine nachvollziehbare und lobenswerte Intention, doch ist der Begriff des unerträglichen Leidens aufgrund seiner facettenreichen Ausgestaltung sehr schwer zu konkretisieren und eignet sich daher nur wenig als Voraussetzung für eine legale Sterbehilfeleistung.1276 Die Entscheidung, was unter einem unerträglichen Leid zu verstehen ist, entzieht sich grundsätzlich einer Beurteilung durch Au- ßenstehende und ist auch für den Arzt, der gewiss über eine andere Sichtweise nach längerer Praxiserfahrung verfügt, nicht einfach zu treffen.1277 Dem Arzt ____________________________________ 1274 Statt vieler: Birnbacher in: Ethik in der Medizin, Ein Studienbuch, Tun und Unterlassen, 256 (257); ders. In: Aktive und Passive Sterbehilfe, Die ärztliche Beihilfe zum Suizid in der ärztlichen Standesethik, 117ff., der aus naturalistischer Sicht durchaus die Unterschiede anerkennt, diese Betrachtung jedoch im Hinblick auf die passive Sterbehilfe ablehnt, da sich passive Sterbehilfehandlungen häufig auch in einem Tun erschöpfen und die normative Zuordnung zum Unterlassen daher verfehlt sei. 1275 Deutscher Ethikrat, Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende, S. 78f.; Ad hoc Stellungnahme zur Suizidbeihilfe, S. 1f. 1276 Bormann, Die Ethik und ihre Herausforderungen in einer pluralistischen Gesellschaft, 85 (87). 1277 Tolmein, Selbstbestimmung zum Sterben Fürsorge zum Leben: Widerspruch für die Rechtsordnung, 75 (76), der insbesondere die Übertragung der Entscheidungsgewalt auf 252 wird zu viel Verantwortung aufgebürdet, wenn er darüber zu entscheiden hat, ob der Patient Zugang zur ärztlichen Suizidassistenz erhält oder nicht. Der Arzt, der auch bereits früh im Studium lernt, dass die Patientenautonomie bei allen Maßnahmen zu achten ist, droht durch den aus seiner Alleinentscheidungsbefugnis resultierenden Erwartungsdruck des Patienten in seiner ärztlichen Unabhängigkeit und Neutralität psychisch zu stark belastet zu werden.1278 Zudem betont Bormann1279 zu Recht Der Tod, frei von jeglicher Art von Leid, ist schwer vorstellbar. Eine Einschränkung der ärztlichen Autonomie wird vorliegend nicht in in einer Legitimation der Suizidassistenz und der aktiven Sterbehilfe gesehen. Die in der Berufsordnung in § 7 Abs. 2 MBO statuierte Behandlungspflicht bezieht sich nur auf Notfälle oder auf besondere rechtliche Beziehungen, ansonsten ist der Arzt frei, eine Behandlung abzulehnen.1280 Aus der bloßen Eröffnung einer Möglichkeit folgt auch im Umkehrschluss nicht zwingend, dass Patienten einen Anspruch auf diese ärztliche Leistung speziell durch einen einzelnen Arzt hätten.1281 Wenngleich vielfach in der Bevölkerung der Eindruck besteht, dass es einen Anspruch auf Durchführung einer Abtreibung gebe, ist dies rechtlich nicht der Fall.1282 Die Abtreibung steht nur dann nicht unter Strafe, wenn die normierten Voraussetzungen der §§ 218 ff. eingehalten worden sind. Gleichwohl fragt sich, ob die im Sinne der konsequentialistischen Argumentationsweise vertretene partielle Aufhebung des Fremdtötungsverbotes tatsächlich die befürchteten Missbräuche, die unter dem Stichwort der Dammbruchgefahr diskutiert werden, sowie die damit verbundenen negativen sozialen Folgen nach sich ziehen würde. In diesem Zusammenhang verweist Himstedt1283 auf die Staaten, in denen aktive Sterbehilfe oder auch die ärztliche Suizidassistenz legal praktiziert werden. Nicht von der Hand zu weisen ist, dass in den Niederlanden durchaus Fälle ____________________________________ den Arzt bei Verwendung unbestimmter Rechtsbegriffe sehr kritisch ansieht. Diese werden zu Einfluss und Position gewinnen (S.77). 1278 Gavela, S. 243. 1279 Bormann, Fn. 1276, 85 (87). 1280 Musterberufsordnung der Bundesärztekammer, § 7 Abs. 2 MBO, abrufbar unter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ord ner/MBO/MBO_02.07.2015.pdf; letzter Abruf am 28.07.2017. 1281 Wiesing in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, Die Ethik und ihre Heraus forderung in einer pluralistischen Gesellschaft, 85 (89). 1282 Gavela, S. 242. 1283 Himstedt, S. 95ff.. 253 aktiver Sterbehilfe ohne Verlangen (0,4 %) vorgekommen sind und aktive Sterbehilfe ebenfalls bei Patienten geleistet wurde, die an einer psychischen Erkrankung wie Depression litten.1284 In den Niederlanden führte ein Präzedenzfall, der des Psychiaters Chabot1285, zudem dazu, das seitdem die Möglichkeit zur aktiven Sterbehilfeleistung auch für psychiatrisch erkrankte Patienten mit nicht infauster Prognose erlaubt ist.1286 Diese Entwicklung sowie die Tatsache, dass in den Niederlanden auch minderjährige Patienten ärztliche aktive Sterbehilfe in Anspruch nehmen können, verleiten die Kritiker der hiesigen Diskussion dazu ihre Besorgnis des Missbrauches der Sterbehilfeleistung, wenn sie denn auch hier erst einmal legal verfügbar wäre, kundzutun.1287 Der in der Literatur häufig zu findende Hinweis auf die gesellschaftsstrukturellen Defizite in der pflegerischen und medizinischen Versorgung Kranker und älterer Menschen unterstützt diese Sorge um Missbrauch zudem. 1288 Gerade auch die Sorge des Betroffenen selbst, dass seine Erkrankung als Last empfunden werde, und zwar sowohl von den Angehörigen als auch von der Gesellschaft im Allgemeinen, wird von vielen Autoren sowie von in Studien befragten Ärzten als real vorhandene Befürchtung gesehen.1289 Himstedt1290 betont, dass der Werther Effekt sowie die negativen sozialen Folgen einer Legitimierung der ärztlichen Suizidassistenz durchaus feststellbar seien. Ihrer Ansicht nach sei jedoch eine frühzeitige, streng kontrollierte Eingrenzung der Tötungshandlungen auf einzelne Krankheitsbilder durchaus geeignet, die befürchteten Dammbruchkonsequenzen auf ein Minimum zu reduzieren.1291 Zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts stützt sich ____________________________________ 1284 Borasio in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, Stand 2017, S. 3. 1285 Siehe hierzu: Kapitel, S. 1286 Gavela, S. 244. 1287 Bormann, Fn. 1276, 85 (86); Himstedt, S. 95ff., jeweils m.w.N.; De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 266ff..; Allgemeines zur Rechtslage in den Niederlanden als auch in Oregon: Gavela, S. 107ff. und S. 145ff.; zur ethischen Diskussion der Argumente: S. 242, m.w.N.. 1288 Taupitz/Tolmein, Selbstbestimmung zum Sterben Fürsorge zum Leben: Widerspruch für die Rechtsordnung? in: Assistierter Suizid: Stand der Wissenschaft, 75 (76f.). 1289 Siehe hierzu auch das Ergebnis der Befragung des IfD, Folie 15; wonach sowohl Befür worter (83%) als auch Gegner (92%) einer Legalisierung der Suizidassistenz, die Gefahr sehen, dass sich bei der Legalisierung Betroffene um eine Suizidassistenz bemühen, weil sie sich als Belastung für Familie und Gesellschaft fühlen, abrufbar unter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Sterbe hilfe1.pdf; letzter Abruf am 30.07.2017 . 1290 Himstedt, S. 96. 1291 So auch Gavela, S. 244. 254 Himstedt1292 auf die real anzutreffende Situation in Deutschland sowie in Oregon und in den Beneluxstaaten, in denen der assistierte Suizid legal praktiziert werde.1293 Diese Beispiele zeigen, so Himstedt1294, dass zwar ein Anstieg der Suizidassistenz seit der Leglisierung zu verzeichnen ist, dass jedoch die Dammbruchgefahr kontrollierbar sei. Gleichwohl sieht sie die Übertragbarkeit auf die Situation in Deutschland kritisch. Hierzulande müsse auch die zunehmende Alterung der Bevölkerung berücksichtigt werden.1295 Himstedt verweist auch noch auf einen anderen Punkt: Den Deutschen fehlten häufig die juristischen Kenntnisse, um die Rechtslage der Suizidassistenz korrekt bewerten zu können. Viele Bürger meinten, dass die Suizidassistenz strafbar sei (was sie zumindest seit Kurzem auch für bestimmte Fälle gem. § 217 ist).1296 Auf dieses Problem der Fehleinschätzung der Rechtslage verweist auch Rissing van – Saan.1297 Wiederum vertritt Wiesing1298 die Ansicht, dass es bei einer gut regulierten ärztlichen Suizidassistenz überhaupt keinen Dammbruch gäbe, da keinerlei empirische Evidenz dafür spreche oder befürchten lasse, dass der ärztlich assistierte Suizid dem Arzt-Patienten-Verhältnis schaden würde, vielmehr sei eine Evidenz dahingehend vorhanden, dass auch die richtigerweise vorgesehene Ausweitung Insgesamt hält Wiesing1299 wird gesagt: Wenn wir den assistierten Suizid erlauben, dann gibt es Veränderungen in der Gesellschaft und die sind schlecht. Das kann ich aber nur behaupten, wenn ich den ärztlich assistierten Suizid ablehne, und ihn nicht als eine Selbstverständlichkeit akzeptiere. Das muss man erst mal moralisch ausweisen und das geht ja überhaupt nicht mehr allgemein verbindlich in einer pluralen Gesellschaft und deswegen sind diese Argumente meiner Meinung Die Betrachtungsweisen sind vielfältig und könnten gegensätzlicher nicht sein. Richtigerweise wird in den Diskussionen daher der Schwerpunkt der Pro ____________________________________ 1292 Himstedt, S. 96ff.; Gavela, S. 244. 1293 So auch Gavela, S. 242 ff., Gavela geht davon aus, dass die Begrenzung auf die engmaschig geregelte Suizidbeihilfe nach dem Vorbild von Oregon weniger Dammbruchpotenzial biete, als die rechtlich geregelte aktive Sterbehilfe, S. 244. 1294 Himstedt, S. 100. 1295 Himstedt, S. 97ff.. 1296 Himstedt, S. 100. 1297 Rissing - van Saan, Stellungnahme Anhörung zum Thema Sterbebegleitung, S. 3. 1298 Wiesing, Fn. 1281, 85 (88); so auch Ostgathe, Sind Suizidassistenz und Palliativmedizin miteinander vereinbar? in: Assistierter Suizid: Stand der Wissenschaft, 95 (96)., 95 (101). 1299 Wiesing, Fn. 1281, 85 (88). 255 und Contra Argumentation wegen deren fehlender Evidenz nicht mehr auf Dammbruchargumente gelegt. Die ebenfalls im Kontext der Suizidassistenz diskutierte Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens vermag im Ergebnis ebenfalls nicht zu überzeugen, da das Argument der Unverfügbarkeit des Lebens zwei konträre Betrachtungsweisen ermöglicht. Die Unverfügbarkeit des Lebens kann einerseits argumentativ so ausgelegt werden, dass dem Menschen sein Leben von Gott geschenkt worden ist und er deshalb nicht darüber verfügen darf. Er konnte ja schließlich auch nicht selbst darüber entscheiden, ob er geboren wird, also liegt es nicht fern, ihm auch die Entscheidungsbefugnis im Hinblick auf seinen eigenen Tod zu entziehen.1300 Erstgenannte Entscheidung oblag, wenn überhaupt, zuvörderst den Eltern, die sich zur Zeugung eines Kindes entschlossen hatten, sowie, theologisch betrachtet, in der Hand Gottes. Ob ein Mensch tatsächlich geboren wird, lässt sich auch heute noch nicht gänzlich durch medizinische Möglichkeiten determinieren, vieles ist vom biologischen Zufall abhängig, den noch kein Mensch gänzlich steuern kann. Andererseits kann die fehlende Entscheidungsmöglichkeit über die eigene Menschwerdung auch argumentativ dafür eingesetzt werden, dass der Mensch zwar nicht über seine eigene Geburt entscheiden könne, ihm aber gerade deswegen zumindest die Entscheidungshoheit über die Beendigung seines eigenen Lebens verbleiben müsse. Dürfte der Mensch weder über seine Geburt noch über seinen Tod entscheiden, dann käme dieses einer absoluten Lebenspflicht gleich, die erst dann ein Ende finde, wenn der Sterbeprozess ende. Diese Betrachtungsweise müsste jedoch konsequenterweise auch Maßnahmen der passiven Sterbehilfe in Frage stellen, da es dann um Lebenserhaltung um jeden Preis ginge. Es besteht in der Gesellschaft Einigkeit darüber, dass alle Handlungsweisen, die un den, moralisch, medizinethisch sowie rechtlich gerechtfertigt und gewünscht ____________________________________ 1300 Zugriff des Einzelnen und seinem Selbstbestimmungsrecht entzogen ist, so ist es auch 256 sind.1301 Ostgathe1302 vertritt gemeinsam mit Schulz1303 die Ansicht, dass das Sterben durch die moderne Medizin viel zu selten noch zugelassen werde. Ostgathe1304 kritisiert versprechen der modernen Medizin gibt, dass alles medizinisch Machbare getan wird, um das Leben zu verlängern. Wenn das nicht mehr greift, erscheint plötzlich der Tod als Lösung aus dieser sich unmenschlich entwickelnden Me- Auch De Ridder1305 verschließt sich den Dammbruch- und Missbrauchsargumenten und kritisiert die teilweise Verlängerung des Lebens in den Krankenhäusern, indem er auss Missbrauchsanreize in den derzeitigen Fallpauschalen, die eine inadäquate Intensivbehandlung gerade von geriatrischen Patienten fördern. Und wenn ich mit Ihnen heute über die Berliner Intensivstationen gehen würde und wir würden Visite machen und sehen, was hier passiert, wer mit welchen Methoden und Mitteln wie lange am Leben erhalten wird, dann würden wir ganz abgesehen vom Willen des Patienten nur unter Indikationsgesichtspunkten große Zweifel haben. Deshalb meine ich auch, dass die Befürchtung derer, die sagen, Wir sind heute eher in einer gegenteiligen Situation: allzu oft lassen wir das Sterben, wie Sie [Herr Ostgathe] richtig sagen, nicht zu, geschweige denn, dass wir es Dieses Zitat verdeutlicht nun zweierlei: Der Forderung nach Ausweitung und Stärkung der Palliativmedizin ist noch nicht hinreichend genüge getan worden und die Anerkennung und Respektierung des eigentlichen natürlichen Todeszeitpunktes des Menschen wird allzu gern außer Acht gelassen sowie darüber hinaus in fragwürdiger Weise zugunsten der modernen Medizin verlängert. Im Kern der Abwägung um die Legitimierung und Legalisierung der ärztlichen Suizidassistenz verbleiben daher als widerstreitende Grundrechtspositionen die Selbstbestimmung des Menschen einerseits sowie der Lebensschutz ____________________________________ 1301 Siehe hierzu auch die umfangreiche Dissertationen von: Sahm, Sterbebegleitung und Pa tientenverfügung; Ärztliches Handeln an den Grenzen von Ethik und Recht; Thias, Mög lichkeiten und Grenzen eines selbstbestimmten Sterbens durch Einschränkung und Abbruch medizinischer Behandlung, S. 148ff. 1302 Ostgathe, Fn. 1298, 95 (96). 1303 Schulz, Diskussion mit dem Fachpublikum: Die interdisziplinäre Pluralität der Meinun gen, in: Assistierter Suizid: Stand der Wissenschaft, 103 (111). 1304 Ostgathe, Fn. 1298, 95 (101). 1305 De Ridder, Sind Suizidassistenz und Palliativmedizin miteinander vereinbar? in: Assis tierter Suizid: Stand der Wissenschaft, 95 (101f.). 257 als Ausdruck des paternalistisch geprägten Fürsorgeprinzips andererseits, beides unter dem Deckmantel des menschenwürdigen Sterbens.1306 Welche überwiegt, ist, wie gezeigt, eine grundsätzliche Frage, der vorliegend nicht weiter nachgegangen werden soll. b) Möglichkeit zur Regelung – der informed consent In der Literatur werden viele Möglichkeiten zur rechtlichen Regelung der Suizidassistenz vorgeschlagen.1307 Vorgestellt werden soll der von Himstedt1308 publizierte Vorschlag, da dieser einen handhabbaren und vernünftigen Inhalt bietet. Ausgangspunkt ist das Ergebnis von Himstedt1309: Ein Verbot ärztlicher Suizidassistenz lasse sich durch keines der vorgebrachten Argumente in der Debatte moralisch rechtfertigen. Himstedt1310 liefert dazu eine konstruktive Lösung des Konfliktes unter Rückgriff auf die von Maio aufgestellten Kriterien einer autonomen Entscheidung des Patienten, wann eine Suizidassistenz als Ausdruck der Selbstbestimmungsfähigkeit moralisch gerechtfertigt sein könnte. Dies wird medizinisch als informed consent bezeichnet. Nach Maio1311 beinhaltet der informed consent, also jede autonome, aufgeklärte Einwilligung des Patienten vor einer ärztlichen Maßnahme, vier Voraussetzungen, die nachfolgend näher vorgestellt werden. aa) Urteilsfähigkeit (Kompetenz) Als erste Voraussetzung benennt Maio1312 die Urteilsfähigkeit des Patienten. Dieser müsse das Ausmaß und die Tragweite der Entscheidung in Bezug auf ____________________________________ 1306 Taupitz/Tolmein, Fn. 1288, S. 75ff.; die die beiden Grundrechtspositionen anschaulich argumentativ gegeneinander in der Podiumsdiskussion abwägen und nur dahingehend ei nen Konsens sahen, dass der Staat ärztliche Suizidbeihilfe nicht anbieten müsse; der Dis sens läge bei der Frage, ob er es unter Berücksichtigung der vorgetragenen grundrechts basierten Aspekte nicht sollte, S. 83. 1307 Schöch/Verrel, Alternativ Entwurf Sterbebegleitung, GA 2005, 553; weitere Vor schläge finden sich anschaulich in der Dissertation von Kuschel, Ärztlich assistierter Su izid, S. 101 ff. 1308 Himstedt, S. 118ff. 1309 Himstedt, S. 118. 1310 Himstedt, S. 118. 1311 Maio, Fn. 1165, S. 143-148. 1312 Maio, Fn. 1165, S. 145f.. 258 die beabsichtigte ärztliche Behandlungsmaßnahme hinreichend beurteilen können. Der Patient müsse die relevanten Informationen des Aufklärungsgesprächs auffassen und verarbeiten können. Diese Fähigkeit kann laut Maio auch nur graduell vorhanden sein, wie beispielsweise bei einem Alzheimer und Demenzpatienten, welchem im Verlauf seiner Erkrankung diese Fähigkeit typischerweise zunehmend abhanden kommt. Zudem müsse die Urteilsfähigkeit des Patienten immer in Bezug auf die jeweils konkret erörterte Maßnahme überprüft werden, da es der Urteilsfähigkeit immanent sei, dass sie auch partiell eingeschränkt vorliegen könne oder schlimmstenfalls sogar gar nicht. bb) Verstehen (Aufgeklärtheit) Das Merkmal des Verstehens, der Aufgeklärtheit des Patienten über die beabsichtigte medizinische Maßnahme, ist nach Maio1313 nicht einfach zu charakterisieren. Zum Verstehen sei es notwendig, dass alle Elemente und Umstände der beabsichtigten Behandlungsmaßnahme im Aufklärungsgespräch Berücksichtigung finden. Der Arzt beschränke sich im Aufklärungsgespräch in der Regel auf die medizinisch relevanten Informationen zum vorgesehenen Eingriff, nicht selten auch durch Verwendung des Fachjargons - während der Patient vornehmlich die für ihn in Folge der Maßnahme relevanten Umstände und Einschränkungen bei seiner Entscheidungsfindung berücksichtige und den medizinischen Fachjargon nur schwer umsetzen könne. Erst wenn alle Hintergründe und Umstände vom Patienten ausreichend reflektiert worden seien, könne von einer gelungenen Aufklärung des Patienten ausgegangen werden. cc) Freiwilligkeit Sind die beiden vorstehenden Voraussetzungen erfüllt, dann kann auch von der Freiwilligkeit der Entscheidung ausgegangen werden, weil der Patient sich schließlich nur dann freiwillig zu einer Maßnahme entscheiden könne, wenn er deren Tragweite und Ausmaß auch ausreichend verstanden habe.1314 Freiwilligkeit bedeute aber auch, dass der Patient frei von Einflüssen Dritter und völlig autonom entscheide. Eine Überredung des Patienten müsse ausgeschlossen sein.1315 ____________________________________ 1313 Maio, Fn. 1165, S. 146. 1314 Maio, Fn. 1165, S. 147. 1315 Maio, Fn. 1165, S. 147. 259 dd) Wohlüberlegtheit (Authentizität) Das letzte Kriterium der Authentizität der Entscheidung ist laut Maio1316 besonders tückisch. Die richtige Mitte zwischen der nicht bevormundenden Einschätzung des behandelnden Arztes und der nach eigenen Wertvorstellungen getroffenen Entscheidung des Patienten zu finden, sei eine Gratwanderung. Gleichwohl dürfe der Arzt Entscheidungen des Patienten, die er für unvernünftig halte, nicht einfach unbeachtet lassen. Die Autonomie des Patienten genieße Vorrang, sofern denn der Arzt davon ausgehen könne, dass die Entscheidung des Patienten kompetent, aufgeklärt und freiwillig getroffen worden sei. c) Resümee und Ausblick Die vorstehenden Ausführungen haben gezeigt, dass hinsichtlich der Klärung der Frage, ob die ärztliche Suizidassistenz moralisch legitimierbar sein kann, viele konträre Argumente vertreten werden. Jedes ist gut nachvollziehbar. Der Schwerpunkt der Debatte liegt meines Erachtens jedoch eindeutig auf der Abwägung der Autonomie des Patienten einerseits und des Lebensschutzes andererseits, wobei die Diskussion stets um die Aspekte des menschenwürdigen Sterbens angereichert wird. Wie Himstedt1317 anschaulich erläutert hat, lassen sich auf Basis der Kriterien des informed consent stichhaltige und handhabbare Indizien für die Feststellung eines reiflich durchdachten Entschlusses zum Suizid statuieren. Man muss sich jedoch vor Augen führen, dass auch bei Anwendung dieser Kriterien nicht auszuschließen ist, dass Restzweifel an der Ernsthaftigkeit des Sterbewunsches verbleiben. Ist durch den informed consent die Selbstbestimmung konkretisierbar geworden, so muss noch darüber entschieden werden, ob die Autonomie des Patienten tatsächlich moralisch so weit reichen darf, dass er sein Leben mithilfe eines Suizidassistenten beenden darf. Der informed consent statuiert ein Abwehrrecht des Patienten gegenüber ärztlichen Behandlungsmaßnahmen und dient damit als Grundlage für den Behandlungsabbruch und -verzicht.1318 Er vermittelt jedoch keinen Anspruch auf eine medizinische Behandlung, selbst dann nicht, wenn der Arzt der Überzeugung ist, dass der Patient im Sinne des informed consent die Entscheidung selbstbestimmt getroffen hat.1319 ____________________________________ 1316 Maio, Fn. 1165, S. 148. 1317 Himstedt, S. 118ff. 1318 Himstedt, S. 50. 1319 Maio, Fn. 1165, S. 143ff. 260 Zur Begrenzung des Missbrauchspotenzials, zur Reduzierung der sozialen Folgen wie des Werther Effekts, aber auch zur Vermeidung der befürchteten Normalität der Suizidassistenz bei älteren und/oder kranken Menschen sollte die ärztliche Suizidassistenz eine Einzelfallentscheidung bleiben. Diese Argumentation ist nachvollziehbar, wenn man sich vergegenwärtigt, was Jox1320 beschrieben hat: Deutsche Studien hätten gezeigt, dass die körperliche Behinderung, die Symptomlast der Krankheit, ein betagtes Alter, die soziale Unterstützung des Menschen oder das Herkunftsland keinen Einfluss auf den Wunsch nach Lebensverkürzung nehmen, wohingegen Faktoren wie Einsamkeit, das Gefühl, für andere eine Last zu sein, sowie eine geringe Religiosität durchaus einen nicht unerheblichen Einfluss auf den Sterbewunsch haben. Gespräche mit Ärzten, die häufig ältere oder kranke Menschen behandeln, bestätigen, dass die Sorge, seinen Angehörigen zur Last zu fallen, durchaus realiter latent vorhanden ist. Die Sorgen vor einer Beeinflussung suizidgeneigter Menschen sind zumindest nicht gänzlich unbegründet, wenngleich wie häufig im Rahmen der Debatte zur Verfassungsmäßigkeit des § 217 vertreten wird ein empirischer Beleg für die Erhöhung der Suizidrate durch das Angebot der Suizidassistenz von Sterbehilfevereinen bislang nicht vorgelegt werden konnte. Himstedt1321 schlägt vor, dass zur Begrenzung der sozialen Folgen und zur Eindämmung der Missbrauchsgefahr an das Kriterium des krankheitsbedingten, irreversiblen und unerträglichen Leides des Patienten angeknüpft wird. Dieses Kriterium sollte jedoch stets kritisch hinterfragt werden, da es einen großen Beurteilungsspielraum eröffnet. Zudem sollte die Begleitung eines Suizides nur durch einen ärztlichen Helfer erfolgen. Menschen, bei denen die Selbstbestimmungsfähigkeit nicht hinreichend sicher feststellbar ist, also jenen, die an einer psychischen Erkrankung leiden, sollte aus paternalistischen Gründen kein Zugang zum assistierten Suizid gewährt werden.1322 Dies ist auch richtig, denn die Suizidassistenz sollte aus Gründen und zur Wahrung des Lebensschutzes eine absolute Ausnahme bleiben. Die Gefahr, dass Menschen einen Ausweg im Tod suchen, denen alternativ auch noch geholfen werden könnte, ist im Hinblick auf die Irreversibilität der Entscheidung zu groß. Selbstverständlich kann auf diese Weise Rechtssicherheit für Patienten und Ärzte geschaffen und die Missbrauchsanfälligkeit reduziert werden, wenn mit- ____________________________________ 1320 Jox in: Assistierter Suizid: Stand der Wissenschaft, Perspektiven deutscher Patienten und Bürger auf den assistierten Suizid, S. 54 ff., m.w.N. 1321 Himstedt, S. 96 ff.; 118 ff.. 1322 Himstedt, S. 118. 261 tels konkreter und prozeduraler Kriterien festgelegt ist, wann eine ärztliche Suizidassistenz überhaupt in Frage kommt.1323 Gleichwohl, so viel sei vorweg gesagt, wird dieser Lösungsansatz für nicht empfehlenswert gehalten. Im Ergebnis fordert Himstedt zu Recht, dass der Paternalismus im Rahmen der ärztlichen Suizidassistenz nur so weit reichen darf, wie auch die Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten eingeschränkt ist. Andernfalls wäre dies eine nicht zu begründende, zu stark bevormundende Fürsorge und Einschränkung des Patientenwohls und der menschlichen Selbstbestimmung.1324 Hinsichtlich der Person des Suizidassistenten bevorzugt Himstedt1325 den ärztlichen Helfer gegenüber den Angehörigen des suizidwilligen Menschen. Einzig der Arzt besitze die Kompetenz zur Beurteilung der Voraussetzungen des informed consent, speziell der Aufgeklärtheit. Die Feststellung der Urteilsfähigkeit sollte laut Himstedt1326 ein Psychiater vornehmen, bevorzugt ein berufserfahrener Psychiater, da die kompetente Feststellung der Ernsthaftigkeit eines Suizidwunsches auch viel Berufserfahrung voraussetze. Hinsichtlich der verbleibenden Kriterien des informed consent fordert sie den Einsatz eines interdisziplinär tätigen Teams, welches Alternativen mit dem Patienten erörtern soll, andererseits soll dieses Team aber auch dem Patienten nahe stehenden Personen einbeziehen. Dem kann vorbehaltlos zugestimmt werden. Nach Durchführung dieses aufwendigen Verfahrens sei eine ärztliche Suizidassistenz dann moralisch gerechtfertigt und stehe nicht im Widerspruch zum ärztlichen Ethos.1327 Ein generelles Verbot ärztlicher Suizidassistenz hält Himstedt1328 bestimmte Interessen ungerechtfertigt verletzt oder Ärzte im Stich gelassen sowie Möglichkeiten der Suizidprävention nicht in Anspruch genommen wer- ____________________________________ 1323 So auch: Schildmann/Vollmann, Die assistierte Selbsttötung als Teil ärztlicher Hand lungspraxis am Lebensende in Deutschland, in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wis senschaft, 61 (71), die vor dem Kontext einer ärztlichen Befragung, wonach nur eine Min derheit ein berufsrechtliches Suizidassistenzverbot befürworte, die Festlegung prozedura ler Kriterien für besser geeignet halten, ethisch angemessen auf eine Hilfe im Einzelfall zu reagieren als ein berufsrechtliches Verbot, welches einen professionellen Handlungs rahmen am Lebensende verhindere. 1324 Himstedt, S. 118. 1325 Himstedt, S. 120. 1326 Himstedt, S. 106; 120. 1327 Himstedt, S. 118ff. 1328 Himstedt, S. 121. 262 4. Der Arzt als Sterbehelfer? Eng verknüpft mit der Thematik, ob die Suizidassistenz sowie die aktive Sterbehilfe moralisch legitimiert werden können, ist die Beantwortung der Frage, ob der Arzt die geeignete Person dafür ist. Ein kurzer Abriss über die wichtigsten Argumente, die in der Diskussion vertreten werden, sollen nachfolgend dargeboten werden. a) Der Standpunkt der Deutschen Ärzteschaft Der Vertreter der deutschen Ärzteschaft, Montgomery1329, lehnt in seiner Position als Vorsitzender der Deutschen Bundesärztekammer sowohl die Suizidassistenz als auch die aktive Sterbehilfe entschieden ab. Die Suizidassistenz ist den deutschen Ärzten seit dem 114. Ärztetag im Jahr 2011 in Kiel in der Berufsordnung verboten.1330 § 16 MBO1331 lautet seitdem wie folgt: Beistand für Sterbende Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. Bis dato war die Suizidassistenz in der Musterberufsordnung als keine ärztliche Aufgabe deklariert, ein ausdrückliches Verbot, wie es die aktuelle Fassung vorsieht, war jedoch nicht statuiert.1332 ____________________________________ 1329 Montgomery, Wir brauchen keine ärztlichen Sterbehelfer, medstra 2/2015, 65. 1330 Montgomery, medstra 2/ 2015, 65. 1331 § 16 der Musterberufsordnung der Bundesärztekammer, Stand: in der Fassung des Be schlusses vom 118. Deutschen Ärztetag Frankfurt a.M., 2015; abrufbar unter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ord ner/MBO/MBO_02.07.2015.pdf; letzter Abruf am: 26.06.2016. 1332 Siehe die Erläuterungen zu den Novellierungen der Berufsordnung in dem Deutschen Ärzteblatt, 2011, 108(38), abrufbar im Internet unter: https://www.aerzteblatt.de/ar chiv/106362/(Muster-)Berufsordnung-fuer-die-in-Deutschland-taetigen-Aerztinnen-und- Aerzte-MBO-Ae-1997-in-der-Fassung-der-Beschluesse-des-114-Deutschen-Aerzteta ges-2011-in-Kiel, letzter Abruf am 26.06.2017. 263 Die Bundesärztekammer hat damit den bislang vermittelnden Pfad verlassen und die Vorgaben für die deutschen Ärztinnen und Ärzte verschärft. Montgomery1333 war sich durchaus im Verlauf der Debatte bewusst, dass sich 37% der Deutschen Ärzte hätten vorstellen können, ihren Patienten Suizidassistenz zu leisten. Die Mehrheit der anwesenden Mitglieder des 114. Deutschen Ärztestages in Kiel hat jedoch für ein berufsrechtliches Verbot gestimmt.1334 Bei einer Befragung, die von Schildmann/Vollmann1335 im Mai und Juli 2012 durchgeführt wurde, sprachen sich 33,7 % der befragten Ärzte gegen ein solches berufsrechtliches Verbot aus, nur 25% befürworteten dieses und 41,4 % waren unentschieden. Von einem mehrheitlich mit der Kieler Beschlussfassung übereinstimmenden Meinungsbild der Deutschen Ärzte kann daher nur eingeschränkt gesprochen werden.1336 Ein strafrechtliches Verbot lehnt Montgomery1337 jedoch gegenüber dem berufsrechtlichen Verbot der Suizidassistenz als zu weitgehend ab, auch wenn dieses gegenüber dem strafrechtlichen Verbot weniger durchsetzungsfähig sei. Montgomery1338 möchte jedoch diese Fragestellungen nicht mit einer Strafandrohung sowie der Belastung durch staatsanwaltliche Ermittlungen beantworder Intensivtherapie entstünden alte Ängste neu. Der gerade begonnene Forstschritt in effektiver Schmerztherapie und palliativer Sedierung wäre gefährdet, wenn sich Ärztinnen und Ärzte bei jeder Handlung mit strafrechtlichem Rechtfertigungsdruck konfrontiert sähen, das Unterlassen einer Handlung dagegen Die berufsrechtliche Verschärfung der ärztlichen Verhaltensregelung für die Suizidassistenz begründet Montgomery unter Bezugnahme auf den Eid des Hippokrates, der in der gegenwärtigen Fassung der Berufsordnung der Ärzte sundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der natürlichen Lebensgrundlagen im ____________________________________ 1333 Montgomery, Fn. 1329, 65 (65), mit Verweis auf eine repräsentative Umfrage des Institutes für Demoskopie Allensbach, IfD Umfrage 5265, August 2009); Ergebnisse abruf bar unter: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Sterbe hilfe1.pdf; letzter Abruf am 26.06.2017. 1334 Montgomery, Fn. 1329, 65 (65); Schildmann/Vollmann in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 61 (62). 1335 Schildmann/Vollmann, Fn. 1334, 61 (67), m.w. N. zur durchgeführten Studie. 1336 Gavela, S. 241, die vor dem Kontext der Studie von einem fehlenden Gehorsam eines nicht unbedeutenden Teils der Ärzte spreche; Gavela fordert daher eine Änderung der Satzung. 1337 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1338 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 264 Hinblick auf ihre Bedeutung für die Gesundheit der Menschen mitzuwir- 1339 Als begrüßenswert sieht Montgomery die Entwicklung an, dass sich der Paternalismus aus der Medizin zugunsten eines selbstbestimmten Patientenwillens zurückgezogen habe, welcher es durchaus rechtfertigen könne, ärztliche Behandlungen abzulehnen bzw. einzustellen.1340 Dieser Wille exkulpiere jedoch keinesfalls, dass der Arzt auch Suizidassistenz leiste, denn Ärzte verfolgten eine besondere Haltung, hätten sich zudem 1341 Ferner sei die Frage ethisch nicht konfliktfrei zu beantworten, ob der Arzt Suizidassistenz leiste.1342 Der freie ärztliche Beruf fordere eine anspruchsvolle Qualitätssicherung, während die Verabreichung des von Sterbehilfeo Gift he als der modernen Medizin. Aus medizinischer Sicht wäre eine andere Methode vorzugswürdig, eine, die die Grenzen zur aktiven Sterbehilfe verwische, da in einem solchen Fall die Injektion bzw. Infusion des Medikamentes vorzunehmen sei.1343 Selbstmord sei daher von der Euthanasie nicht mehr zu trennen, was einer humanen Medizin fremd sei. Auch den Rekurs auf die Selbstbestimmung des Patienten hält Montgomery für widersinnig, da sich das Individuum durch die Selbsttötung abschaffe und 1344 Ferner würden viele Patienten nach Erfahrung der Ärzte wieder von ihrem Wunsch zu sterben Abstand nehmen. Es seien vornehmlich die Angehörigen bzw. das Umfeld des Patienten, welche das Leiden des geliebten Menschen nicht mehr ertragen könnten.1345 Insgesamt fordert Montgomery1346 daher einen verstärkten Ausbau der palliativmedizinischen Strukturen und der Schmerztherapie. ____________________________________ 1339 Montgomery, Fn. 1329, 65 (65); von Montgomery zitiert nach der Fassung der Hamburger Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte. 1340 Montgomery, Fn. 1329, 65 (65). 1341 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1342 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1343 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1344 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1345 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1346 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 265 b) Die Rolle des Arztes aus moralphilosophischer Sicht In der moralethischen Diskussion wird die Rolle des Arztes dagegen differenzierter beurteilt. Während die einen den Arzt insoweit für völlig ungeeignet halten1347, würden ihn insbesondere die Juristen aufgrund seiner weitreichenden Kompetenzen einerseits als auch wegen seines besonderen Status als Vertrauensperson des Patienten andererseits gerne als Suizidassistenten auf freiwilliger Basis einsetzen.1348 Wiesing1349 erklärt, warum stets der Berufsstand der Ärzte in den Fokus gerate, nämlich deshalb, weil Ärzte über weitreichende Kenntnisse in der Pharmakologie, der Schmerztherapie, der Feststellungen der Kriterien des informed consent, bei psychiatrischen Erkrankungen und in der palliativmedizinischen Behandlung verfügen sowie die Fähigkeit besitzen, die vom Patienten als subjektiv nicht mehr (er-) tragbar empfundene Situation einschätzen zu können. Feststellung und Unterstützung eines ernsthaften Suizidwunsches dies insbesondere, wenn das Arzt Patientenverhältnis über Jahre zu einem engen Vertrauensverhältnis gewachsen ist und der Arzt seinen Patienten auch persönlich sehr gut einschätzen kann. Gavela1350 geht davon aus, dass mit der Zulassung des ärztlich assistierten Suizides noch eine Stärkung des Verhältnisses zwischen dem Arzt und dem Patienten einhergehen könne, da der Patient wisse, dass der Arzt ihn auch bei dieser schwierigen Gewissensentscheidung nicht allein lassen werde. Das Argument des drohenden Vertrauensverlustes hält sie dagegen für verfehlt. Ferner wird die Diskussion um das Argument bereichert, dass der Arzt nach einem erfolgreich durchgeführten Suizid unterstützend tätig sein könnte und dies die Transparenz der formalen Feststellung unnatürlicher Todesursachen erhöhe. In den Niederlanden ist der Arzt aktiv an dem formalen Procedere nach Leistung von Sterbehilfe beteiligt. Dort wird ähnlich argumentiert. ____________________________________ 1347 Siehe hierzu: Bormann, Fn. 1276, 85 (86), der keine Vereinbarkeit mit dem Standesethos sieht, weil er nicht sehe, wie die wissenschaftlichen Kriterien einer validen Indikations stellung gelangen will und einen Interessenkonflikt mit negativen Folgen für das Arzt- Patientenverhältnis sieht; 1348 Siehe hierzu die Erörterungen bei Himstedt, S. 103ff., m.w.N.; Statt vieler: Taupitz/ Wie sing, Diskussion mit dem Fachpublikum: Die interdisziplinäre Pluralität der Meinungen, in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 103 (107/105); Jäger, JZ 18/2015, 875 (882). 1349 Wiesing, Diskussion mit dem Fachpublikum: Die interdisziplinäre Pluralität der Meinun gen, in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 103 (105); so auch Schild mann/Vollmann, Fn. 1334, 61 (71); Himstedt, S. 103ff.; Taupitz, Fn. 1348, 103 (107). 1350 Gavela, S. 243. 266 Überzeugend argumentiert auch Schuss1351, wenn er den Einsatz eines , vergleichbar mit der Zusammensetzung eines Ethikkomitees, fordert. Dies bedeutet eine Entlastung des Arztes von seiner Alleinentscheidungsbefugnis, sichert den Qualitätsstandard bei der Feststellung der Selbstbestimmungsfähigkeit als Ausdruck der Patientenautonomie und fördert die Erörterung von alternativen Möglichkeiten anstelle des ärztlich begleiteten Suizides. Insgesamt dürfte eine eher offene Einstellung des Vertrauensarztes gegenüber einem Suizidansinnen des Patienten stärker zur Prävention beitragen als ein empathieversagendes Verhalten des Arztes, welches aus der Angst vor Strafbedrohung oder berufsrechtlichen Sanktionen resultiert. Die Gegner des ärztlich assistierten Suizides berufen sich dagegen auf die Übertragung einer zu großen Verantwortung auf den Arzt, zwischen Leben und Sterben zu entscheiden, folglich eine Indikation für oder gegen die Suizidassistenz zu stellen. So wird besonders von Bormann1352 vertreten, dass nicht erkennbar sei, wie eine wissenschaftlich valide Indikationsstellung für oder gegen die Suizidasssitenz herbeigeführt werden könne. Wiesing1353 gibt demgegenüber zwar zu, dass es in dieser Sache schwierig sei überhaupt eine Indikation zu stellen, dass derartige Schwierigkeiten in der Medizin aber üblicherweise beständen und daher nicht als Abwehrargument taugten, weil sonst die Hälfte der Medizin abgeschafft werden müsste. Ferner wird noch ein deontologisches Argument vorgebracht. Es bestehe immer noch ein breiter Konsens in der Gesellschaft, dass die ärztliche Suizidbeihilfe eine sei. Diese Aussage wird gestützt auf die seit der Antike bis zur Aufklärung geltenden ärztlichen Traditionen, die nicht n.1354 che Tugendpflicht, sein Leben so lange zu bewahren, wie man Möglichkeiten zum 1355 Zwar könne diese Tugendpflicht durchaus eine Ausnahme erfahren, jedoch gelte es den gravierenden Unterschied zwischen der Beteiligung Dritter am eigenen Suizid oder dem alleinigen Selbstvollzug zu erkennen und zu wahren.1356 Das ärztliche Ethos sei aber durchaus ____________________________________ 1351 Schuss in: Assistierter Suizid, Der Stand der Wissenschaft, Diskussion mit dem Fachpub likum, Die interdisziplinäre Pluralität der Meinungen, 103 (104). 1352 Bormann, Fn. 1276, 85 (86); Wiesing, Fn. 1281, 85 (91), der darauf verweist, dass ihm mente dafür, warum unter bestimmten Bedingungen assistierter Suizid nicht zu den ärzt 1353 Wiesing, Fn. 1281, 85 (89). 1354 Bormann, Fn. 1276, 85 (91f.). 1355 Bormann, Fn. 1276, 85 (91f.). 1356 Bormann, Fn. 1276, 85 (91f.); Gavela, S. 242. 267 fähig und verpflichtet, sich zu wandeln und den gesellschaftlichen Veränderungen der Zeit anzupassen. Gavela1357 weist in diesem Kontext darauf hin, Gavela1358 Rekurs auf die ärztliche Beteiligung am Schwangerschaftsabbruch, welche früher auch als standeswidrig angesehen wurde und nunmehr von der Ärzteschaft geduldet werde, ja sogar darüber hinaus von den Ärzten mittlerweile als regelmäßig vorkommende, alltägliche ärztliche und abrechenbare Leistung, für die die Qualitätssicherung gleichermaßen gelte, praktiziert werde. Daher gelangt auch Taupitz1359 zu dem Ergebnis: benso wenig wie die Tötung ungeborenen Lebens das ärztliche Berufsethos unterminiert hat, ebenso wenig untergräbt die ärztliche Suizidbeihilfe das ärztliche Berufsethos c) Stellungnahme Der Vertreter der Deutschen Ärzteschaft und Vorsitzende der Bundesärztekammer vertritt den mehrheitlichen Standpunkt der Mitglieder und Teilnehmer des 114. Deutschen Ärztestages in Kiel. Dieser Standpunkt hat sich gegenüber dem aus der nunmehr veralteten Fassung der Musterberufsordnung verschärft, in der ein eindeutiges Verbot nicht vorgesehen war. Vor dem Kontext der wiederkehrenden Debatten des Bundestages bildete diese Verschärfung zu diesem Zeitpunkt ein klares Signal an den Gesetzgeber. Zugegebenermaßen sind die Argumente von Montgomery nicht von der Hand zu weisen, dennoch bieten sie durchaus auch Anlass zur kritischen Auseinandersetzung. Der Verweis auf den Hippokratischen Eid wirkt inkonsequent, wenn berücksichtigt wird, dass der Hippokratische Eid in seiner ursprünglichen Fassung auch ein Verbot des Schwangerschaftsabbruches für Ärzte vorsah. Der Schwangerschaftsabbruch ist jedoch heutzutage ein fester Bestandteil im medizinischen Leistungsapparat. Ferner wird der Patientenautonomie, insbesondere bei Behandlungsverzichten und Behandlungsabbrüchen am Lebensende, höchste Wertschätzung eingeräumt, die so weit reicht, dass der Bürger viele Jahre bis Jahrzehnte vor dem n kann, welche medizinischen Behandlungen er sich für den Fall seiner eigenen Entscheidungs-und / oder Einwilligungsunfähigkeit wünscht oder nicht wünscht. ____________________________________ 1357 Gavela, S. 240. 1358 Gavela, S. 240. 1359 Zitiert nach Gavela, 242, m.w.N. 268 Nicht selten gelangen Patientenverfügungsmuster aus dem Internet zum Einsatz, die eine verbindliche Festlegung von Behandlungsoptionen vorsehen und von Bürgern schlimmstenfalls ohne vorherige Beratung durch einen Hausarzt oder fachkundigen Juristen ausgefüllt werden. Es ist stark zu bezweifeln, ob der ausfüllende Bürger überhaupt verstanden und innerlich bedacht hat, welche Auswirkungen es für ihn haben könnte, wenn er in seiner Patientenverfügung leichtfertig angibt, dass er nicht an medizinische Geräte angeschlossen werden möchte, eine medizinische Versorgung e oder Wiederbelebungsmaßnahmen in jedem Falle ausschließe. Vielen Patienten ist nach meiner Erfahrung aus Diskussionsrunden - überhaupt nicht bewusst, dass bereits ein Pulsmess- oder EKG - Gerät per definitionem ein medizinisches Gerät ist oder die nasale Sauerstoffversorgung unter den Ausschluss der Versorgung mit medizinischen Schläuchen in der Patientenverfügung zu subsumieren ist. Diese Maßnahmen werden bei einer Vielzahl an medizinischen Notfällen geradezu standardmäßig angewandt, dürften es eigentlich bei solchen Festlegungen in einer Patientenverfügung aber gar nicht mehr. Zweifelsohne besteht hier noch größerer Aufklärungsbedarf in der Bevölkerung, der gemessen an der im Fall der Einwilligungsunfähigkeit ebenfalls bestehenden Irreversibilität der Entscheidung meines Erachtens unterschätzt wird.1360 Dies ist insbesondere dann riskant, wenn man sich die Argumentation von Montgomery1361 vergegenwärtigt: seiner Einschätzung nach (die auf Erfahrung vieler praktizierender Ärzte beruhe) würden sich viele Patienten, je näher der Tod rücke, sich diesen umso weniger wünschen und je weiter der Tod entfernt liege, desto radikaler werden die Lebensbeendigungsvorstellungen der Menschen. Ostgathe1362 verweist in diesem Kontext auf eine Studie von Rosenberg, die festgestellt habe, dass der Wunsch, tatsächlich zu sterben, in den letzten Wochen stark volatil sei. Die Ernsthaftigkeit eines Sterbewunsches könnte damit von der Tagesform des Patienten abhängig sein, so dass dessen Ernsthaftigkeit und Dauerhaftigkeit durchaus fraglich erscheint. Müller – Busch liefert ____________________________________ 1360 Eine Beratungspflicht einzuführen, so dass ohne eine solche keine verbindliche Patien tenverfügung existiert, lehnt De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 209, zu Recht ab. D er Schwerpunkt sollte daher eher auf einem besseren Zugang zu gut informierten, kosteng günstigen Stellen gelegt werden. 1361 Montgomery, Fn. 1329, 65 (66). 1362 Ostgathe, Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 95 (96). 269 zur Volatilität des Sterbewunsches und eines möglichen Dilemmas ein frappantes Beispiel1363: Frau B. litt unter einem weit fortgeschrittenen, vermutlich diffus metastasierten Brustkrebskarzinom und wurde mit starker Dyspnoe ins Krankenhaus eingeliefert. Ihr Ehemann war kurz zuvor plötzlich verstorben. In ihrer Patientenverfügung hatte sie jegliche intensivmedizinischen Maßnahmen abgelehnt. Dennoch empfahlen die Ärzte eine Sedierung sowie eine intensivmedizinische Behandlung, der Frau B. zustimmte. Sie wolle sich noch von ihrer Familie verabschieden. Nach einigen Tagen konnte sie auf eine Palliativstation verlegt werden und äußerte auf die Frage, warum sie von ihrer Patientenverfügung Abstand genommen habe, sich das Leben ist, wenn man es verliert ich war noch nicht bereit und brauchte ja noch Zeit zum Abschied von meinen Kindern und Enkelkindern, das hat mein Hätten in die fügung befolgt, wäre Frau B. diese Möglichkeit genommen worden. Das Dilemma, in welcher Situation insbesondere die Ärzte stecken, die die medizinische Erstversorgung leisten müssen, zeigt anschaulich auch das Beispiel von Dieter T. 1364: „Dieter T. war aus einem Fenster in die Tiefe gestürzt. Er war bewusstlos und atmete nicht. Der junge Arzt ordnete Maskenbeatmung an, Stabilisierung der Halswirbelsäule und die Anlegung eines EKG´s. Er entschied sich nicht leichtfertig - zur Reanimation. Im Krankenhaus bestätigte sich sein Verdacht, Hirnblutung mit Einbruch in die Hirnkammern, Quetschung des oberen Rückenmarks. Nach 14 Tagen im Koma werden in der Regel alle Medikamente nach Angaben des fachkundigen Autors abgesetzt. Erst jetzt zeige sich der eigentliche Erfolg der Wiederbelebung. Den behandelnden Ärzten von Dieter T. stellte sich in diesem Moment die Frage: ist Dieter T. hirntot, vielleicht ein lebender Organspender oder ist er zu rehabilitieren? ____________________________________ 1363 Zitiert nach: Müller Busch, Abschied braucht Zeit, Palliativmedizin und Ethik des Ster bens, S. 172f., wurde vorliegend verkürzt dargestellt. 1364 Zitiert nach De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 42ff. 270 Hätte Dieter T. verfügt, dass er den Ausschluss jeglicher intensivmedizinischer Maßnahmen gewollt hätte, hätte er dem erstversorgenden Notarzt als auch dem späteren Behandlungsteam eine gewisse Sicherheit geben können. Ohne Zweifel sind die gesetzlichen Regelungen zu den Statuten der Patientenverfügung sowie die generelle Stärkung der Patientenrechte im Arzt Patientenverhältnis insgesamt zu begrüßen. Die beiden Beispiele verdeutlichen aber anschaulich, welche Bedeutung einer Patientenverfügung zu teil werden kann Fall der Entscheidungsunfähigkeit sein können - das Dilemma eines Arztes, welcher sich innerhalb kürzester Zeit unter enormen Stress zwischen einem fürsorgenden Lebensschutz, der Beachtung des Patientenwillens und der Einhaltung des ärztlichen Ethos entscheiden muss, einmal außen vor gelassen. Abgesehen von den kommerziellen Hilfsangeboten, die bei der Bewältigung der Schwierigkeiten bei der korrekten Ausfüllung einer Patientenverfügung zur Seite stehen, verbleiben dem Bürger nur wenig Möglichkeiten, sich fachgerecht über die möglichen Inhalte einer Patientenverfügung aufklären zu lassen. Der Hausarzt, der gewinnbringend dazu beitragen könnte, hat in seinem Praxisalltag in der Regel keine Zeit für eine ausführliche Beratung und erhält diese überdies nicht einmal vergütet. Die Anreize, hier seinen Patienten sinnvoll zu unterstützen, sind daher gering. Zur Entlastung des Hausarztes bestehen an diesem Punkt durchaus noch Erweiterungsmöglichkeiten. Der Jurist kann umfassend über die rechtlichen Probleme einer Patientenverfügung aufklären, hinsichtlich der invasiven medizinischen Inhalte kann er in der Regel jedoch keine kompetente Beratung liefern. Im Ergebnis bleibt festzustellen, dass der Lebensschutz in diesem Punkt partiell zu kurz greift. Vor dem Kontext des Lebensschutzes ist es durchaus sinnvoll, dass eine doppelte Beratung stattfindet, wobei diese z.B. auch durch einen besonders geschulten Notar erfolgen kann, wenn dieser dann für die Erstellung einer Patientenverfügung - die dann beurkundungspflichtig sein müsste - auch die Beurkundungshoheit genießen würde. Andererseits wird unter Verweis auf den allgemeinen Lebensschutz dem Patienten die Möglichkeit des aufgeklärten, freiwilligen Suizides versagt. Diese Argumentation ist inkonsequent und widersprüchlich, was der Situation am Lebensende und dem Stellenwert des menschenwürdigen Sterbens nicht gerecht wird. Schulz1365 verweist in diesem Zusammenhang noch - , das sich auch für die hiesige Diskussion fruchtbar machen lässt. besagt, dass ____________________________________ 1365 Schulz, in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 103 (111). 271 der Arzt seinen Patienten in Extremsituationen nicht alleine lassen soll. Genau dies passiere jedoch, wenn der Arzt den Patienten nicht im Suizid begleiten Schulz1366 formuliert es direkt: sterben und sorge dafür, dass der Körper weiterlebt, bis es halt irgendwann zu Ende ist. Und das ist im Übrigen das, was wir heute auch schon dürfen, nämlich die palliative Sedierung. Ich möchte darauf hinweisen, dass die palliative Sedierung am Ende nichts anderes bedeutet, als dass ich einen Menschen schlafen lege und warte, Es drängt sich der Eindruck auf, dass der rechtspolitisch statuierte Lebensschutz eher fragmentarischer als absoluter Natur ist und okkasionell zum blo- ßen Argumentationsmittel degradiert wird. Nicht zuletzt zeigt sich dies auch an dem wenig gelungenen Tatbestand des § 217, der vielerlei Schwächen aufweist, die den Lebensschutz in Frage stellen. Zu Recht rekurriert Montgomery auf die ärztliche Verpflichtung, Leben zu erhalten; dies sei oberste Prämisse des ärztlichen Handelns. Dennoch fragt sich, ob es nicht durchaus Lebenssituationen gibt, in denen die Lebenserhaltung nicht mehr oberste Prämisse des ärztlichen Heilauftrages sein muss. Der Deutsche Ethikrat1367, wenngleich nicht einheitlich, sieht dies jedenfalls so. Zudem sieht die von Montgomery zitierte Fassung der Präambel der Berufsordnung zwar vor, Leiden zu lindern und Sterbenden Beistand zu leisten, dies schließt nach dem reinen Wortlaut jedoch nicht zwingend die ärztliche Leistung von Suizidassistenz aus. Es entspringt jedenfalls einer nicht einheitlichen Auffassung wie auch die durchgeführte Studie - die an späterer Stelle näher vorgestellt wird1368- belegt, dass das Standesrecht die ärztliche Suizidassistenz zu untersagen habe. Nicht selten wird ein berufsrechtliches Umdenken gefordert, da sich auch medizinische Handlungsweisen am Lebensende verändert hätten. Krankheiten, die es vor hundert Jahren noch nicht gegeben habe, sowie die pharmakologischen und technischen Möglichkeiten der Medizin, nicht nur der Intensivmedizin, die Anpassung der Lebens- und Ernährungsweise, der Hygiene und der Bildung haben alle dazu beigetragen, dass sich die durchschnittliche Lebenserwartung quasi verdoppeln konnte.1369 Ein Festhalten an archaischen Traditionen und Denkweisen kann daher Stillstand bedeuten, Stillstand in einer Wissenschaft, die von Fortschritt und neuen Erkenntnissen lebt. ____________________________________ 1366 Schulz in: Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 103 (111). 1367 Deutscher Ethikrat, Beihilfe zur Selbsttötung, Infobrief 01/15, S. 9. 1368 Die Vorstellung der Ergebnisse der durchgeführten Studie erfolgt im 6. Kapitel. 1369 So Müller-Busch, S. 55. 272 5. Chancen der Palliativmedizin am Lebensende Ein fortwährendes Ansinnen aus der Ärzteschaft sowie ein gesamtgesellschaftliches Anliegen ist eine flächendeckende, bundesweite Verbesserung und Verstärkung der palliativmedizinischen Versorgung am Lebensende.1370 Dazu gehören nicht nur der Ausbau und die Erweiterung von palliativmedizinischen Angeboten in den Krankenhäusern oder die Forderung nach Eröffnung weiterer Hospize, sondern auch die Qualitätssicherung durch Fort und Weiterbildung des medizinischen Personals und der Ärzteschaft. Ostgathe1371 hat hervorgehoben, dass in Deutschland erst 3% der Ärzte über die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin verfügen würden. Insgesamt sei die Struktur der Palliativversorgung - auch im internationalen Vergleich mangelhaft.1372 Ziel der Palliativmedizin sei laut Müller – Busch1373 eine Verbesserung der Lebensqualität und die Erreichung der Symptomkontrolle ohne gezielte Lebensverlängerung. Vielfach werde laut De Ridder1374 die Palliativmedizin immer noch zu Unrecht in den Kontext der schwerst Erkrankten und Sterbenden gebracht, was der Bandbreite der Palliativmedizin nicht gerecht werde. Die Palliativmedizin decke viel mehr ab, als nur die Schmerz-und Symptomkontrolle bei Patienten im Terminalstadium. Im Übrigen werde laut De Ridder1375 häufig verkannt, dass eine Vielzahl an Krankheiten bereits der palliativen Behandlung zuzuschreiben seien, da sie nicht mehr kurativ behandelt werden könnten. Dazu gehören typische Volkskrankheiten wie chronische Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus, Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Nervensystems oder auch die Osteoporose. De Ridder1376 fordert eine Erweiterung der Palliativmedizin und eine Ver- änderung des ärztlichen Berufsverständnisses, welches das Sterben nicht mehr aus dem medizinischen Heilauftrag ausgrenzt, insbesondere dann nicht, wenn der Patient austherapiert ist. Die pflegerische und medizinische Unterstützung ____________________________________ 1370 Hans Küng, Sterbehilfe? Thesen zur Klärung, in: Walter Jens/Hans Küng, Menschenwür dig sterben, S. 216, der keinen Widerspruch zwischen Palliativmedizin und Sterbehilfe sieht, sondern einen Gleichlauf fordert. 1371 Ostgathe, Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft, 95 (101). 1372 Statt vieler: Müller-Busch, Abschied braucht Zeit Palliativmedizin und Ethik des Ster bens, S. 34, der Deutschland im Gegensatz zu Großbritannien als Entwicklungsland be zeichnet, De Ridder, S. 213 ff.. 1373 Müller-Busch, S. 48. 1374 De Ridder, S. 213ff.. 1375 De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 213f.. 1376 De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 213ff. 273 dieser Patienten müsse mehr in den Fokus der Medizin rücken. Dies gelte insbesondere gegenüber Patienten, die Opfer der modernen Medizin seien, da sie nur wegen medizintechnischer Möglichkeiten noch weiter am Leben gehalten werden (können). De Ridder nennt speziell sowie 1377 In solchen Situationen halte er es für nachvollziehbar, wenn diese Patienten auch durch bestmögliche palliative Versorgung keinen Lebenswillen mehr aufbrächten und einen Ruf nach Suizidassistenz verlautbaren.1378 De Ridder1379 fordert daher, dass nicht Standesethik hat den (veränderten) Bedürfnissen 6. Gespräch mit einem Lehrstuhlinhaber für Medizinethik a) Gesprächsskizzierung nach Gedächtnisprotokoll Anfang Juli 2017 wurde ein Gespräch mit einem Medizinethiker und Mitglied des Nationalen Ethikrates geführt. Ziel des Gespräches war es, einen Einblick in die Einstellung einer fachkundigen und kompetenten Person zur ärztlichen Suizidassistenz zu erhalten. Der Verlauf des Gespräches wird nachfolgend zusammengefasst dargestellt. Die Kernaussagen des Gespräches werden anhand des Gedächtnisprotokolls vorgestellt: Zu Beginn wurde der von einem Autor in der juristischen Literatur polemisch formulierte Begriff des Brutalsuizids , in welchen suizidwillige Menschen nunmehr durch die Inkriminierung der geschäftsmäßigen Suizidbeihilfe gedrängt würden, zur Stellungnahme aufgeworfen. Es wurde gefragt, wie dieser Vorwurf aus medizinethischer Sicht zu beurteilen sei. Sofern sich dieser Vorwurf tatsächlich bewahrheiten würde, wenn sich die Situation tatsächlich so entwickeln würde, wäre es aus ethischer Sicht nicht zu akzeptieren, dass sich Ärzte von ihren Patienten abwenden. Dasselbe gilt, wenn die hiesige Strafnorm dazu führt, dass das Arzt Patientenverhältnis belastet würde, dass nunmehr keine Suizidassistenzmöglichkeiten mehr gemeinsam er- örtert werden könnten und der Arzt aus Angst vor Strafe nicht mehr beratend tätig sein könnte. aus Sicht der befragten Person jedoch sehr weit hergeholt und bewusst provokant formuliert. Wenn es tatsächlich dazu käme, wäre dies allerdings katastrophal. ____________________________________ 1377 De Ridder, wie vor, S. 293. 1378 So auch Hans Küng, S. 216, der anerkennt, dass es Menschen gibt, die sterben möchten, ohne dass sie nicht behandelbaren Schmerzen leiden würden. 1379 De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 293. 274 Anschließend wurden allgemeine ethische Aspekte zur Möglichkeit der ärztlichen Suizidassistenz erörtert. Aus ethischer Sicht ist Suizidassistenz nicht per se als nicht vereinbar mit dem ärztlichen Ethos anzusehen, vielmehr besteht durchaus die Möglichkeit, dass ärztliche Suizidbegleitung Teil der ärztlichen Fürsorge und Fürsorgepflicht sein und zur Schadensvermeidung dienen könnte. Es wurde bestätigt, dass die Frage nach ärztlicher Suizidassistenz nur Einzelfälle betreffen würde, dass diese Einzelfälle nunmehr keine Chance auf Unterstützung hätten. Eine solche Unterstützung ist aus ethischer Sicht jedoch durchaus zu befürworten, wenn dies an enge Kriterien wie die Regelung in Oregon rückgebunden wird. Vielmehr ist Suizidassistenz grundsätzlich vereinbar mit dem ärztlichen Ethos, wobei grundsätzlich als fundamental zu verstehen ist. Es ist zudem zu berücksichtigen, dass vielfach Menschen betroffen sind, die erst durch die Medizin in diese Lebenssituation geraten sind. Früher wären diese schwerst Kranken verstorben, heute werden sie von der Medizin künstlich am Leben erhalten. Es sind Fälle, die durch die Medizin geschaffen worden sind, und es ist aus ethischer Sicht durchaus vertretbar, dass Ärzte in den von ihnen hervorgerufenen Situationen Auswege durch Suizidassistenz begleiten. Die Norm des § 217 ist auch aus ethischer Sicht sehr unglücklich. Zu befürworten ist aber, dass die Sterbehilfevereine sowie das Handeln bekannter Einzelpersonen nunmehr verboten sind. Die Geschäftsmäßigkeit sollte jedoch nicht so weit führen, dass Einzelfallhilfe nicht mehr geleistet werden darf. Dass ein Arzt in die Verlegenheit gerät, mehrfach Suizidassistenz zu leisten, ist wenn überhaupt - auf wenige Fälle begrenzt. Ein Verbot ab der ersten Suizidassistenz, weil der Arzt für sich nicht ausgeschlossen hat, dass er in seinem Leben nochmals Suizidhilfe leistet, ist unnötig weit geraten. Ferner wurde der Aspekt erörtert, dass in der juristischen Wissenschaft häufiger der Arzt als zur Suizidassistenz geeignete Person benannt werde. Der Arzt ist ideal geeignet für die Leistung von Suizidhilfe. Er verfügt über die notwendigen profunden Kenntnisse, ist zur Fürsorge und Schadensminimierung verpflichtet. Aus meiner Sicht widerspricht die engmaschige, an Kriterien rückgebundene Suizidassistenz nicht der ärztlichen Tätigkeit. Vielfach werden seit längerem in Legitimierungsdiskursen Dammbruchargumente gegen eine Legitimierung eingewandt. Es wurde besprochen, wie diese aus ethischer Sicht einzuschätzen seien. Die in der Diskussion häufig vorgebrachten Dammbruchargumente können mich zumindest partiell nicht überzeugen. Die aktive direkte Sterbehilfe muss verboten bleiben, weil hier die Sorge vor Missbrauch berechtigt ist. Die aktive Sterbehilfe droht, Ärzte in Interessenkonflikte zu versetzen und tatsächlich den Missbrauch von vulnerablen Patienten zu ermöglichen. 275 Hinsichtlich der Suizidassistenz wird jedoch eine andere Ansicht vertreten. Es wird Rekurs genommen auf die Langzeitbeobachtungen in Oregon, die zu keinem nennenswerten Anstieg der Fallzahlen geführt hätten. Rein statistisch sei die Zahl derer, die sich über die Suizidassistenz informieren zwar hoch, die Zahl derer, die tatsächlich mit Hilfe eines Suizidhelfers versterben, aber äußert gering. und entlastet es die Menschen zu wissen, dass es am Lebensende, wenn es denn notwendig wird, die Möglichkeit der Suizidassistenz gäbe. Am Ende des Gespräches wurde noch das aktuelle Urteil des BVerwG1380 besprochen. Das Urteil des BVerwG ist dahingehend verfehlt, dass eine staatliche Behörde bzw. deren Mitarbeiter keinesfalls eine Entscheidung darüber treffen dürfen, wer Zugang zu tödlichen Substanzen erhält und wer nicht. Die Botschaft aus dem Urteil ist klar, nämlich dass das BVerwG hat bestätigen wollen, dass es möglich sein müsse, dass Patienten in Ausnahmefällen infolge der Einnahme eines Betäubungsmittels versterben. Aus meiner Sicht darf diese irreversible und schwerwiegende Entscheidung jedoch keinesfalls dem Staat überlassen werden. Darüber ist sich auch der Ethikrat einig gewesen. Es sei noch erwähnt, dass der Gesprächspartner im Verlauf des Gespräches mehrfach betonte, dass ihm die Stärkung der Suizidprävention und Palliativmedizin ein besonderes Anliegen sei. b) Ergebnis des Gespräches Resultat des skizzierten Gespräches ist, dass sich ärztliche Suizidassistenz und ärztliches Ethos nicht zwingend widersprechen, sondern aus ethischer Sicht durchaus vereinbar sein können. Sofern die neue Strafvorschrift allerdings zur Konsequenz hätte, dass eine im Konfliktfall geleistete Einzelfallhilfe nun nicht mehr möglich sei, dann sei dieses Ergebnis aus ethischer Sicht nicht zu befürworten. ____________________________________ 1380 BVerwG 3 C 19.15 - vom 02.03.2017, aao. 276 7. Gespräch mit einem palliativmedizinisch tätigen Arzt a) Gesprächsskizzierung Im Juli 2017 fand ebenfalls noch ein Gespräch mit einem Arzt statt, welcher die Zusatzbezeichnung Palliativmediziner führt, seit mehr als 10 Jahren Hospizarbeit leistet und in eigener Niederlassung als Facharzt für Allgemeinmedizin tätig ist. Nachfolgend soll der Inhalt des geführten Gespräches anonymisiert nach Gedächtnisprotokoll wiedergegeben werden, da die von diesem Arzt benannten Aspekte zur Diskussion um die Erlaubnis ärztlicher Suizidassistenz in hohem Maße aussagekräftig sind. 1. These: Ist die Palliativmedizin am Lebensende ausreichend? Zu Beginn des Gespräches wurde die Frage aufgeworfen, ob er im Rahmen seiner Berufserfahrung eine praktische Notwendigkeit für die Ausübung ärztlicher Suizidassistenz sehe, und zwar einerseits aus Sicht eines Arztes und andererseits aus Sicht der Patienten. lichkeit aufgestellte These, die palliativmedizinische Versorgung decke am Lebensende alles ab und sei ausreichend, könne er aus seiner Lebens und Berufserfahrung nicht bestätigen. Es gebe trotzdem nicht zu lindernde Leidenszustände, er führte u.a. das Beispiel eines ALS1381 - Patienten an, die mit Progredienz der Erkrankung durch eine Lähmung der Atemmuskulatur eine Atemsuppression erfahren und im Verlauf in der Regel ersticken. Zudem sei nicht allein die Schmerzbehandlung am Lebensende problematisch, sondern vielfach auch die Behandlung der die Krankheit begleitenden Symptome des Moribunden. Auf der anderen Seite habe er es in seinem bisherigen Berufsleben immer wieder erlebt, dass Patienten sehr autonom und bestimmt auftreten und sich dahingehend äußern, dass sie es als sehr belastend empfänden, an ihrem Lebensende nicht frei bestimmen zu können, wann sie gerne gehen möchten, sondern den Tod passieren lassen müssen. Diese Patienten seien auch nicht ____________________________________ 1381 Amyotrophe Lateralskle rose ist eine chronisch-degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems. In ihren Symptomen ähnelt die Amyotrophe Lateralsklerose anderen neurodegenerativen Krank heiten: Sie ist durch den sichtbaren Schwund der Muskulatur zuerst an den Extremitäten, tor: abrufbar unter: http://www.netdoktor.de/krankheiten/amyotrophe-lateralsklerose/; letzter Abruf am 29.09.2017. 277 dadurch zufrieden zu stellen, dass ihnen umfangreiche palliativmedizinische Möglichkeiten aufgezeigt werden. Er berichtet von einem ALS Patienten, welcher den Wunsch nach Suizidassistenz mehrfach nachvollziehbar geäußert habe, er habe ihn aber darauf verweisen müssen, dass er ihm legal nicht helfen dürfe und ihm (dem Arzt) die Hände gebunden seien. Meinem Eindruck nach war diese Zurückweisung des Patientenwunsches auch für den Arzt im Ergebnis unbefriedigend. Gleichwohl hat er in diesem Zusammenhang aufgezeigt, dass das sog. Sterbefasten durchaus ein gangbarer Weg für Patienten sei und er dies auch schon begleitet habe. Es bedarf jedoch eines ausgeprägten und ernsthaften Sterbewillens, durch Sterbefasten seinen Tod herbeizuführen, da sich dieser Prozess in der Regel einige Tage hinzieht. Zudem verunsichert ihn die neue Strafvorschrift, da er nicht weiß, ob er sich mit der Empfehlung des Sterbefastens als Suizidmöglichkeit strafbar mache. 2. These: Palliativmedizin und ärztliche Suizidassistenz seien nicht miteinander vereinbar Im Folgenden wurde die ebenfalls häufig in der öffentlichen Debatte geäußerte These erörtert, nach der Palliativmedizin und ärztliche Suizidassistenz sich widersprechen bzw. nicht vereinbaren lassen. Aus seiner Sicht ist diese These nicht haltbar. Auch die effektivste palliativmedizinische Versorgung könne nicht alle Patienten zufrieden stellen. Er selbst ist moralisch wertfrei gegenüber allen Patienten, die sich suizidieren möchten. Die Entscheidung treffe jeder allein und es gebe Krankheitssituationen dies betonte er mehrfach , die diesen Wunsch tragen. 3. These: Fühlen Sie sich durch die neue Strafvorschrift des § 217 StGB in ihrer medizinischen Arbeit beeinträchtigt? Zunächst wurden die rechtlichen Aspekte der verschiedenen Sterbehilfearten besprochen. Es zeigte sich, dass er als Palliativmediziner profunde rechtliche Kenntnisse im Bereich der Sterbehilfe hat. Er teilte jedoch mit, dass die neue Strafvorschrift ihn stark verunsichere und ihn auch in seinem täglichen medizinischen Arbeitsalltag belaste, da er nicht wisse, wie er beratend und helfend tätig sein dürfe. Diese Verunsicherung bestehe zwar auch im Hinblick auf Sterbehilfearten wie den Behandlungsabbruch oder die indirekte Sterbehilfe, 278 sie werde aber durch die neue Strafvorschrift, deren praktische Anwendung noch unanabsehbar sei, erheblich gesteigert. Aus Sorge vor einer Bestrafung werde er nunmehr jegliches Suizidansinnen seiner Patienten brüsk mit dem Hinweis zurückweisen, dass ihm jegliche Hilfeleistung als nicht legal verwehrt sei. Inzwischen orientiere er sich bei sämtlichen Fragestellungen am Lebensende, insbesondere auch bei den Möglichkeiten eines Behandlungsabbruches, nicht mehr an seinem ärztlichen Gewissen, sondern an dem Ergebnis der Rechtsfolgenabschätzung. Dies belaste seine ärztliche Arbeit im Hospiz zunehmend und sei auch für die Patienten misslich. Insgesamt empfand der Arzt die rechtliche Situation vor Inkrafttreten der neuen Strafvorschrift als erheblich weniger belastend. Damals habe er bei Fragestellungen im Terminalstadium zumindest beratend tätig sein können und frühzeitig vollumfänglich über Risiken von Medikamenten und deren Effekten aufklären können. Er benannte speziell einen an Diabetes erkrankten Patienten, welcher auf relativ einfache Art seinen Tod durch eine medikamentös verursachte Hyperglykämie selbst herbeiführen könne. Bereits solche Hinweise würden ihm nunmehr schwer fallen. Er verhalte sich zudem neuerdings auch deshalb sehr passiv, weil er Angst vor einem Ermittlungsverfahren habe. Diese Belastung und die verbundenen negativen Konsequenzen habe er bereits bei einem Kollegen miterlebt. Er selbst habe hinsichtlich der Leistung von Suizidassistenz keine moralischen Bedenken, jedoch Bedenken hinsichtlich der öffentlichen Wahrnehmung seiner Person, sollte es einmal zu einem Ermittlungsverfahren wegen der Leistung von Suizidassistenz kommen. 4. These: Was halten Sie von prozeduralen Kriterien, die festlegen, unter welchen Voraussetzungen Suizidassistenz geleistet werden darf? Zur Beantwortung dieser Frage nimmt er Bezug auf die Beispiele des europäischen Auslandes. Diese Regelungen halte er für nicht sinnvoll. Er betonte mehrfach, dass er es nicht begrüßen würde, wenn ein Rechtsanspruch auf eine ärztliche Suizidassistenz bestände. Keinesfalls wolle er in die Situation geraten, dass ein Patient von ihm Suizidassistenz verlange, weil der Patient wisse, dass er auch einem anderen Patienten Suizidassistenz geleistet habe. Die Suizidassistenz müsse stets eine höchstpersönliche Gewissensentscheidung des 279 Arztes bleiben, die er selbstverständlich mit allen, insbesondere auch den Angehörigen und dem Pflegeteam abstimmen wollte, sollte er einmal in eine solche Situation geraten. Es sei ihm durchaus bekannt, dass im Ausland häufiger die Aussagen von Patienten anzutreffen seien, dass diese nicht mehr ihren Angehörigen zur Last fallen möchten. Häufig seien seiner Kenntnis nach auch monetäre Gründe für ein Suizidansinnen ausschlaggebend. Eine solche Konsequenz müsse unter allen Umständen vermieden werden, daher halte er eine Regelung wie sie in den Niederlanden anzutreffen sei, für verfehlt. Auch an dieser Stelle äußerte er, dass ärztliche Suizidassistenz unbedingt eine Einzelfallentscheidung bleiben müsse. 5. These: Besteht für Sie als Arzt überhaupt der Zugang zu Arzneimitteln, die sicher den Tod herbeiführen könnten? Diese Frage verneinte er vehement. Dies sei auch vor Einführung der neuen Strafvorschrift schwierig gewesen. Er wisse persönlich nicht, wie er in einem hypothetischen Fall Zyankali für einen Suizid bereitstellen können sollte. Die Hindernisse für eine solche Beschaffung wären sehr hoch. Aus diesem einzigen Grund befürworte er die Tätigkeit der Sterbehilfevereine. Diese könnten medizinisch fachkundig Suizidassistenz leisten, was er für sich als Arzt in Abrede stellte. Er verfüge nicht über die notwendigen medizinischen Kenntnisse zur Durchführung eines erfolgreichen Suizides. Was er allerdings empfinde, sei, wenn Suizide heimlich vollzogen werden, zum Beispiel mit der versteckten Waffe im Schrank. Solche insbesondere für die Hinterbliebenen schwer zu ertragenden Suizide hätte er in seinem ärztlichen Berufsleben auch schon gesehen. Als sehr schlimm empfinde er auch die Situationen, in denen der Suizidversuch gescheitert sei. Er habe es auch schon miterlebt, dass sich ein Familienvater in suizidaler Absicht vor den Zug gestellt habe. Dies war auch für ihn ein sehr schlimmes Ereignis, welches er um jeden Preis den Angehörigen ersparen wollte. Der Schaden, den die Hinterbliebenen durch diese Art der heimlichen Suizide nehmen, sei nicht unerheblich und gerate allzu häufig in Vergessenheit. Er persönlich empfinde es als sehr bedenklich, dass es jährlich mehr als doppelt so viele Suizide wie Verkehrstote gebe, dass jedoch für die Vermeidung Letzterer sehr viel mehr getan werde als für die Suizidprävention. Daher sei es ihm auch ein besonderes Anliegen, dass die Suizidprävention in der Gesellschaft gestärkt werde. 280 6. These: Ist Suizidassistenz mit dem ärztlichen Ethos aus Ihrer Sicht vereinbar? Was halten Sie davon, dass Ärzte sich auf den Eid zur Verweigerung der iche Handlung brüche vornehmen? Zunächst betonte er, dass er moralisch wertfrei gegenüber den Patienten sei, er selbst habe es in der Regel so erfahren, dass die daran Beteiligten durch die Vornahme des Schwangerschaftsabbruches selbst emotional stark belastet seien, so dass er als Arzt nicht noch mit moralischen Aspekten aufwarten möchte. So wie er moralisch wertfrei Patienten gegenübertreten könne, die einen Schwangerschaftsabbruch wünschten, könne er auch moralisch unbefangen Menschen gegenübertreten, die sich suizidieren möchten. Er glaube, wenn Ärztevertreter in der Öffentlichkeit postulierten, dass sie keine Suizidassistenz leisten wollten, weil dies unärztlich sei, dann sei dies mehr ein politisches als ein persönliches Statement. b) Weitere Aspekte In dem Gespräch wurden zudem weitere Aspekte aufgeworfen, die keiner hier behandelten These zuzuordnen sind, die jedoch Eingang in die Arbeit finden sollen, weil sie interessant sind. Der Arzt berichtete, dass es auch Kollegen oder andere medizinische Helfer in einem Team gebe, welche sogar Maßnahmen des Behandlungsabbruches ablehnten. Es komme immer wieder vor, dass ein Kollege aus dem medizinischen Personal oder ein Angehöriger trotz eindeutiger Patientenverfügung nicht mit dem geplanten Behandlungsabbruch konform gehe. Ihm sei es in seiner Arbeit ein wichtiges Anliegen, dass alle Beteiligten diese Entscheidung emotional gemeinsam mittragen, nicht nur der Patient alleine. Er könne es durchaus verstehen, wenn ein Mitarbeiter des Pflegepersonals oder ein Kollege den Behandlungsabbruch, nicht mit seinem Verständnis von medizinischer Pflege und Versorgung vereinbaren könne. In Zweifelsfällen müsse dann ein Gericht entscheiden. Es sei durchaus auch in seinem medizinischen Alltag vorgekommen, dass ein Dissens zwischen den Beteiligten bestand und ein Gericht den Behandlungsabbruch als zulässig habe bestätigen müssen. Ferner erlebe er bei der Begleitung von Patienten im Terminalstadium häufig auch Verzweiflungsäußerungen von Angehörigen, dass sie den Patienten nicht weiter leiden sehen möchten. 281 Es sei nicht selten auch eine emotionale Erlösung für die Hinterbliebenen, wenn der geliebte Mensch verstorben sei und sein Leiden ein Ende habe. B. Abschließende Stellungnahme Am Ende des Kapitels zur Suizidassistenz soll an dieser Stelle ein Fazit gezogen werden. Rückblickend hat sich im Laufe der Erörterungen der Blickwinkel hinsichtlich der einstigen Einschätzung der Sach- und Rechtslage zugegebenermaßen verändert. Der Vorschlag, dass ein ärztlich assistierter Suizid moralisch und rechtlich durch prozedurale Verfahrensregelungen, ähnlich denen in den Niederlanden oder der §§ 1901 a ff. BGB für die Bewertung der Einwilligungsunfähigkeit, Eingang ins Gesetz finden sollte, kann nicht (mehr) bedenkenlos befürwortet werden. Die Änderung dieser einstigen Prämisse der Arbeit beruht weniger auf der Überzeugung, dass durch eine solche Regelung dem geöffnet werden könnte, wenngleich nicht zu verkennen ist, dass die von vielen Seiten beklagten Missstände in der Versorgung alter und kranker Menschen latent vorhanden sind und durchaus Anlass zur Sorge und dringender Verbesserung geben. Dies zu ändern, ist jedoch vornehmlich eine rechtspolitische Aufgabe und keine des Strafrechtes. Die neu gewonnene Einsicht resultiert vielmehr aus der Erwägung, dass zur prozeduralen Festlegung von Suizidassistenzvoraussetzungen wie sie der Gesetzentwurf von Hintze et.al. aufstellt, keine faktische Notwendigkeit besteht. Die Rechtslage vor Inkriminierung des § 217 war grundsätzlich gut. Die Sorgen und Argumente der Gegner verdienen uneingeschränkt Anerkennung. Es muss unbedingt vermieden werden, dass sich der Betroffene aufgrund seines Leidens als Last für die Familie und die Gemeinschaft wahrnehmen und hieraus womöglich seine eigene Lebenssinnlosigkeit ableiten könnte. Die von Familienangehörigen oder Außenstehenden kundgegebenen Äu- ßerungen, dass sie as nicht mehr ertragen könnten, welches ihrem Angehörigen widerfahren würde, sind in dieser Situation völlig fehl am Platze. Müller – Busch und Montgomery haben zu Recht zu bedenken gegeben, dass vielfach die Unerträglichkeit der Situation des Erkrankten nicht von diesem selbst geäußert werde, sondern von den Angehörigen. Hinzu tritt ein empirisches Argument: Derzeit besteht gesamtgesellschaftlich ein geringer Bedarf 282 nach Ausübung ärztlicher Suizidassistenz. Dies zeigen auch die von Müller - Busch1382 vorgestellten Zahlen aus Oregon offenkundig. Keinesfalls darf aber der Eindruck entstehen, dass es diesen Menschen verwehrt sein sollte, Möglichkeiten der ärztlichen Suizidassistenz wahrnehmen zu können, wenn sie dies wünschen, nur, weil eine geringe Prävalenz dieser Fälle besteht. Nach gegenwärtiger Rechtslage kann ein Arzt nur dann Suizidassistenz leisten, wenn die Interpretation des § 217 restriktiv erfolgt oder die Norm anhand des noch vorzustellenden Gesetzvorschlages abgeändert wird.1383 Die gegenwärtige Rechtslage hat jedenfalls eine große Verunsicherung im medizinischen Bereich hervorgerufen.1384 Nach Abänderung der Norm des § 217 sollte zusätzlich eine einheitliche für alle Landesärztekammern verbindliche, berufsrechtliche Klarstellung nachfolgen, so dass Suizidassistenz nach reiflicher und sorgfältiger Prüfung der Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten, im Einzelfall angstfrei von einem Arzt geleistet werden kann. Die Festschreibung formaler Kriterien, z.B. die Koppelung an eine irreversible Grunderkrankung mit einem unerträglichen Leidenszustand des Patienten über einen längeren Zeitraum, wird nicht als notwendig angesehen. Sofern es dennoch für erforderlich erachtet wird, materiell rechtliche Voraussetzungen aufzustellen, sollte dies durch eine Integration in das Betäubungsmittelstrafrecht als Ausnahmetatbestand geschehen. Suizidassistenz soll damit nicht zu einem normalisierten Regelangebot werden, sondern soll eine in einer Ausnahmesituation geleistete, besondere ärztliche Hilfe bleiben. Die meisten Ärzte nehmen ihr Berufsverständnis sehr ernst, so dass eine kernstrafrechtliche Sanktion wegen der weitreichenden Risiken und Rechtsunsicherheiten - wie das Beispiel des § 217 eindringlich zeigt - als unverhältnismäßig angesehen wird. Abgesehen von der Inkriminierung durch § 217 wären geringfügige Modifikationen der Rechtslage - wie die Einfügung einer Ausnahmeregelung in das BtMG - aus hiesiger Sicht ausreichend. Es steht zudem nicht zur Diskussion, dass dringend in die Verbesserung medizinischer, insbesondere palliativmedizinischer Betreuung investiert werden muss, aber nicht nur im Bereich der Pflege durch Aufstockung von Personal, sondern auch durch Qualifikation der Ärzteschaft. Gerade viele Ärzte, die sich mit der Versorgung moribund erkrankter Menschen befassen, betrachten ____________________________________ 1382 De Ridder, Wie wollen wir sterben?, S. 266ff.. 1383 Der Vorschlag einer abgeänderten Fassung der Norm wird unter dem nachfolgenden Punkt 8 vorgestellt. 1384 Dies belegt anschaulich auch die von Zenz et.al. durchgeführte Studie, Fn. 530. 283 sich als Einheit mit dem medizinischen Personal, so dass eine gute Patientenbetreuung nur sinnvoll geleistet werden kann, wenn in allen Bereichen nachgebessert wird. Die Reduzierung der ärztlichen Partizipation bei sämtlichen Handlungen am Lebensende durch zu weitreichende Strafbarkeitsrisiken ist nicht nur aus ethischer Sicht kontraindiziert. Craig Ewert1385 hat in dem Dokumentarfilm über seinen begleiteten Suizid in der Schweiz gesagt, was wohl auf die meisten ernsthaften Suizidwünsche zutreffen dürfte: continue my life, but i can not. Kaum ein Mensch dürfte sich wirklich freiwillig den Tod wünschen. Menschen, die für eine Suizidassistenz und auch für die aktive Sterbehilfe in Frage kommen, sind Opfer ihrer Erkrankung und sollten nicht noch Opfer des Rechtssystems werden. Diese Menschen sehen wie Craig Ewert für sich keine sinnvolle Alternative des Weiterlebens mehr. Sich dieser Einsicht zu stellen, bedarf eines besonderen Mutes und sollte nicht per se moralisch verurteilt werden. So betrachtet, erscheint auch die ärztliche Hilfe zum Suizid zur Beseitigung der physischen und psychischen Leiden des Menschen gegenüber der maximalen Lebenserhaltung nicht mehr als moralisch verwerfliche Handlung. Unterstützung findet diese Ansicht auch von dem Deutschen Ethikrat1386, für den es durchaus Situationen im Leben gibt, in denen die Suizidassistenz moralisch gerechtfertigt sein kann. Die Legitimierung und Legalisierung der aktiven Sterbehilfe ist dagegen von einem anderen Gewicht und kann vorliegend nicht als gangbarer Lösungsansatz postuliert werden. Zu groß ist die Sorge vor den Konsequenzen der Legalisierung im Hinblick auf die Irreversibilität der Entscheidung. Im Gegensatz zur Suizidassistenz ist ____________________________________ 1385 Craig Ewert lebte in England, war Informatikprofessor und an ALS erkrankt. Mit Progre ienz seiner Erkrankung entschloss er sich zum Suizid. Sein medial verfolgter Suizid mit tels eines Sterbehilfevereines stieß auf stark konträre Emotionen in der Gesellschaft. Der Stern berichtete am 10.12.2008 darüber: abrufbar unter: http://www.stern.de/pano rama/gesellschaft/sterbehilfe-selbstmord-zur-besten-sendezeit-3746720.html; letzter hen untter: https://www.youtube.com/watch?v=EzohfD4YSyE; letzter Abruf am 29.07.17. 1386 Deutscher Ethikrat, Stellungnahme Selbstbestimmung, S. 86ff. 284 es bei der aktiven Sterbehilfe durchaus möglich, dass das ausdrückliche Verlangen des Patienten zu sterben, durch ein vom Bevollmächtigten bzw. Betreuers nur gemutmaßtes oder behauptetes Verlangen substituiert werden kann. Bei der Suizidassistenz ist der Patient zwar auf die Hilfe und Unterstützung von Dritten bei der Umsetzung seines Sterbewunsches angewiesen, aber er alleine steuert und entscheidet darüber, ob und wann er gehen möchte. Der Helfer ist in dieser Situation auf die aktive Mithilfe des Patienten angewiesen. Dies unterscheidet die Suizidassistenz meines Erachtens ganz wesentlich von der aktiven Sterbehilfe, bei der die völlige körperliche Passivität ausschlaggebend ist. Für alle anderen Patienten, die nicht mehr selbst aktiv werden können, wie beispielsweise die an ALS erkrankten Menschen, wird die Medizintechnik Lösungen entwickeln können. C. Aktuelle Rechtsprechung Jüngst wurde ein höchstrichterliches Urteil aus der Verwaltungsgerichtsbarkeit zur Thematik der Suizidassistenz verkündet. Wegen der Relevanz der Entscheidung für die Arbeit als auch wegen des Sachzusammenhanges mit ihr soll dieses Urteil in gebotener Kürze vorgestellt werden. I. Urteil des BVerwG, Az.: - 3 C 19.15 - vom 02. März 2017 zur rechtlichen Beurteilung der Selbsttötung 1. Entscheidungsinhalt Am 02. März 2017 hat sich das BVerwG zur Erlangung einer verwaltungsrechtlichen Erlaubnis für den Erwerb verschreibungspflichtiger tödlicher Substanzen geäußert und damit die Diskussion erneut entfacht. Das Urteil bietet in mehrfacher Hinsicht interessante Aspekte. 285 zen1387 der Entscheidung heißt es dazu: grundsätzlich nicht erlaubnisfähig. 2. Das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG umfasst auch das Recht eines schwer und unheilbar kranken Menschen, zu entscheiden, wie und zu welchem Zeitpunkt sein Leben enden soll, vorausgesetzt, er kann seinen Willen frei bilden und entsprechend handeln. 3. Im Hinblick auf dieses Grundrecht ist § 5 Abs. 1 Nr. 6 BtMG dahin auszulegen, dass der Erwerb eines Betäubungsmittels für eine Selbsttötung mit dem Zweck des Gesetzes ausnahmsweise vereinbar ist, wenn sich der suizidwillige Erwerber wegen einer schweren und unheilbaren Erkrankung in einer extremen Notlage befindet. 4. Eine extreme Notlage ist gegeben, wenn erstens - die schwere und unheilbare Erkrankung mit gravierenden körperlichen Leiden, insbesondere starken Schmerzen verbunden ist, die bei dem Betroffenen zu einem unerträglichen Leidensdruck führen und nicht ausreichend gelindert werden können, zweitens - der Betroffene entscheidungsfähig ist und sich frei und ernsthaft entschieden hat, sein Leben beenden zu wollen und ihm - drittens - eine andere zumutbare Möglichkeit zur Ver- Dem vom BVerwG zu entscheidenden Fall lag die Sachverhaltskonstellation zu Grunde, dass der Ehemann der Antragstellerin, die vor Erlass des Widerspruchsbescheides in der Schweiz begleitet in den Tod gegangen war, auf Feststellung geklagt hatte, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) verpflichtet gewesen sei, der Antragstellerin den Erwerb des begehrten Pentobarbital zur Selbsttötung zu ermöglichen.1388 Die Klage des Ehemannes war letztinstanzlich als zulässig zu beurteilen und hatte Erfolg vor dem BVerwG. Zunächst scheiterte der Ehemann der Antragstellerin jedoch erst und zweitinstanzlich vor der Verwaltungsgerichtsbarkeit, da ihm die Klagebefugnis versagt worden war. Der EuGH gestand ihm jedoch das Recht zu, dass die Begründetheit der Klage zu prüfen sei. Das BVerwG argumentierte im Wesentlichen folgendermaßen Ein ausnahmsloses Verbot, Natrium Pentobarbital zum Zwecke der Selbsttötung zu erwerben, greift in das grundrechtlich geschützte Recht schwer und unheilbar kranker Menschen ein, selbstbestimmt ____________________________________ 1387 BVerwG, Urteil vom 02.03.2017 - 3 C 19.15, abrufbar unter: http://www.bverwg.de/ent scheidungen/entscheidung.php?ent=020317U3C19.15.0; letzter Abruf am 02.07.2017. 1388 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 3ff.. 286 1389 Rekurs nahm das BVerwG auf das Selbstbestimmungsrecht aus Art. 2 I GG iVm Art. 1 I GG, welches jedem Einzelnen eine autonome Entscheidung über sein eigenes Lebensende ermögliche. Immanent sei diesem Recht auch die Möglichkeit, über sich selbst zu verfügen als Ausdruck der persönlichen Autonomie.1390 Medizinische Heilbehandlungen dürften daher vom Patienten abgelehnt werden. Grundrechtlichen Schutz genieße auch das selbstbestimmte Sterben schwer und unheilbar erkrankter Menschen im Wege der Selbsttötung, was auch von der Rechtsprechung des EuGH anerkannt sei.1391 Das BVerwG hielt durch die verwaltungsrechtliche Versagung der Erlaubnis zum Erwerb der tödlichen Arznei mittelbar das benannte Grundrecht für beeinträchtigt. In der Benem Betäubungsmittel der Anlage III auf die Anwendung zu therapeutischen Zwecken im engeren Sinne verhindert, dass ein Mittel wie Natrium Pentobarbital zur Selbsttötung zur Verfügung steht. Von diesem Zugangsverbot werden auch schwer und unheilbar kranke Menschen betroffen, die wegen der von ihnen als unerträglich empfundenen Leidenssituation frei und ernsthaft entschieden haben, ihr Leben zu beenden, und dazu ein Betäubungsmittel verwenden möchten, dessen Wirkungen ihnen eine schmerzlose und sicherere Selbsttötung ermöglicht. Der fehlende Zugang zu einem solchen Betäubungsmittel kann zur Folge haben, dass sie ihren Sterbewunsch nicht oder nur unter unzu- 1392 Besonders interessant war jedoch die vom BVerwG vorgenommene grundrechtliche Abwägung, dessen Ergebnis die grundrechtskonforme Auslegung des § 5 Abs. 1 Nr. 6 BtMG maßgeblich beeinflusst hat.1393 Das BVerwG statuierte, dass das dem § 5 Abs. 1 Nr. 6 BtMG zu entnehmende Verbot zwar dem Ziel des Schutzes von Menschen in vulnerablen Situationen vor Missbrauch diene, insbesondere solchen, die voreilig und ggf. unfreiwillig Suizidwünsche umsetzen könnten. Die staatliche Schutzpflicht müsse jedoch ausnahmsweise zurücktreten, wenn sich der Erwerber in einer extremen Notlage (Leitsatz Nr. 4) befinde1394; dies sei auch bereits für die Fälle ____________________________________ 1389 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 22. 1390 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 22. 1391 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 25 mit Verweis auf die Entscheidung des EGMR zum Fall Diane Pretty, EGMR, Urteil vom 29.04.2002 - in welchem der EuGH entschieden hatte, dass Art. 8 Abs. 1 EMRK ein Recht auf Selbstbestimmung gewähre, welches es ermögliche, dass ein Mensch darüber entscheiden könne, wie und zu welchem Zeitpunkt sein Leben beendet werden soll, sofern er zur freien Willensbildung in der Lage sei. 1392 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 26. 1393 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 26ff. 1394 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 31. 287 des Behandlungsabbruches allgemein anerkannt.1395 Das BVerwG spricht in- Einnahme der letalen Dosis die einzig zumutbare Möglichkeit sei, den Sterbewunsch umzusetzen.1396 Im Lichte dieses grundrechtlichen Verständnisses sei § 5 Abs. 1 Nr. 6 Selbsttötung mit dem Zweck des Gesetzes, die notwendige medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ausnahmsweise vereinbar ist, wenn sich der suizidwillige Erwerber wegen einer schweren unheilbaren Erkrankung 1397 Hervorzuheben ist ebenfalls, dass das BVerwG nicht Bezug nimmt auf die ärztliche Suizidbeihilfe. Deren Voraussetzungen seien gegenwärtig nicht abschließend erklärt; dies gelte sowohl für das Strafrecht als auch für das ärztliche Berufsrecht.1398 Das BVerwG hält eine Vorlage an das BVerfG für entbehrlich, da es eine Möglichkeit zur verfassungskonformen Auslegung des § 5 Abs. Nr. 6 BtMG gebe. Das zuvor dargestellte Verständnis des BVerwG widerspreche weder dem Wortlaut noch dem gesetzgeberischen Willen, da das BVerwG zu der Erkenntnis gelangt, dass ausnahmsweise die Anwendung der letal wirkenden Arznei auch therapeutischen Zwecken dienen könne, wenn sie die einzige Möglichkeit sei, die Leidenssituation des Betroffenen zu beenden.1399 Zwar ergebe sich dies nicht ausdrücklich aus den Gesetzesmaterialien, aber es fehlten auch Hinweise darauf, dass es nicht ausnahmsweise doch möglich sein könne, hiervon in begründeten Ausnahmefällen wie dem zur Entscheidung vorliegenden abzuweichen.1400 Eine andere Ansicht ergebe sich auch nicht aus der im Dezember in Kraft getretenen Vorschrift des § 217. Mit Suizident vor einer abstrakt das Leben und die Autonomie des Einzelnen gefährdenden Handlung in Form einer geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung ge- 1401 Die Motivationslage zu § 217 beinhaltet nach Ansicht des BVerwG1402 entspricht, eine betäubungsmittelrechtliche Erwerbserlaubnis zur Selbsttötung ____________________________________ 1395 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 33. 1396 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 31. 1397 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 28. 1398 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 35. 1399 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 37ff. 1400 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 1401 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 1402 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 288 ohne Rücksicht auf die genannte extreme Notlage schwer und unheilbar erkrankter Menschen ausnahmslos zu ve Erteilung dieser Einzelfallerlaubnis nicht einen Vergleich mit einem privaten Suizidhelfer im Sinne des § 217.1403 heißt es in der Urteilsbegründung.1404 Abschließend stellt das BVerwG klar, dass es sich hierbei auch nicht um gesetzlich geforderten Schutz des Selbstbestimmungsrechts schwer und un- 1405 Die daraus resultierende schwierige Entscheidungslast des BfArM erkennt das BVerwG1406 durchaus an, dies sei jedoch hinzunehmen. Schließlich treffen Patienten, Ärzte oder Betreuer unter Umständen vergleichbar schwere Entscheidungen hinsichtlich eines Behandlungsabbruches. Das BfArM könne sich sachkundiger Hilfe bedienen, so dass auch ohne verfahrensrechtliche Regelungen eine grundrechtskonforme Entscheidung möglich sei. 2. Kommentar des Deutschen Ethikrates zur Entscheidung des BVerwG vom 02.03.17 Der Deutsche Ethikrat1407 steht der Entscheidung des BVerwG gespalten gegenüber. Aus der Empfehlung zur Suizidbeihilfe vom 01.06.2017 geht hervor, dass die Mehrheit der Mitglieder die Entscheidung des BVerwG ablehne, da sie nach Ansicht des Deutschen Ethikrates nicht mit den Grundwertungen des parlamentarischen Gesetzgebers zu vereinbaren sei. Kritisiert wird insbesondere, dass das BVerwG eine Verbindung zwischen dem Betroffenen, welcher seiner krankheitsbedingten Situation nicht hilflos ausgesetzt sein sollte, und der Möglichkeit des staatlichen Erwerbes von Betäubungsmitteln unter dem Deckmantel staatlicher Legitimation, herstelle. Es werde sozusagen eine neue Instanz ____________________________________ 1403 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 1404 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 1405 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 38. 1406 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 39ff. 1407 Empfehlung des Deutschen Ethikrates zur Suizidbeihilfe vom 01.06.17, abrufbar unter: http://www.ethikrat.org/dateien/pdf/empfehlung-suizidpraevention-statt-suizidunterstuetzung.pdf, letzter Abruf am 03.07.2017, S. 2. 289 staatlicher Suizidassistenz geschaffen.1408 Des Weiteren werde durch die Festlegung materieller Kriterien, also unter welchen Voraussetzungen ausnahmsweise eine Suizidassistenz erlaubt sein könne, die Entscheidung des Gesetzgebers sowie die des Deutschen Ethikrates unterlaufen. Die Festlegung materieller Kriterien sei nach mehrheitlicher Auffassung gerade nicht gewollt, da eine solche Festlegung der moralischen Einzelfallentscheidung der Suizidassistenz nicht gerecht werde.1409 Es werde damit aus Sicht des Deutschen Ethikrates die llun- 1410 Der staatlichen Instanz werde aufoktroyiert, eigenständig zu beurteilen, ob dem jeweiligen Antrag eine genehmigungsfähige Ausnahmekonstellation zugrundeliegen könnte.1411 Schließlich sieht der Deutsche Ethikrat durch das Urteil auch die zu stärkende Suizidprävention als gefährdet an. Suizidwünsche im Status irreversibler Erkrankung beruhten eben oft nicht auf reflektierten oder bilanzierenden Erwägungen.1412 Zu wenig durchdachte Suizidwünsche resultieren aus Sicht des Deutschen Ethikrates vielfach aus der defizitären, palliativmedizinischen und psychotherapeutischen Versorgung gefährdeter Menschen.1413 Demgegenüber begrüßt eine Minderheit der Mitglieder des Rates die Entscheidung des BVerwG. Die Argumente der Minderheit zielen auf die moraleth gründbares Verbot nicht zum Gebot der Unmenschlichkeit werden zu las- 1414 nahmslosigkeit der Strafregezur Unterstützung von Suiziden werde dadurch nicht begründet, da die Nichtblockade einer Hilfe durch Dritte nicht gleichzusetzen sei mit einer aktiven Unterstützung.1415 Die Notstandserwägung, die eigentlicher Kern des Urteils sei, solle nach Meinung der Minderheit der Ratsmitglieder Eingang in das BtMG in Form einer klarstellenden Regelung finden.1416 ____________________________________ 1408 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, wie vor, S. 2. 1409 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 2. 1410 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 2. 1411 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 2. 1412 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 1413 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 1414 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 1415 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 1416 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 290 Einigkeit innerhalb des Rates besteht jedenfalls dahingehend, dass die Suizidprävention, die palliative Versorgung im ambulanten und stationären Bereich sowie die generelle Versorgung betagter und kranker Menschen gefördert werden müsse und dass kein Anspruch auf staatliche Unterstützung beim Suizid bestehen könne, generell müsse aber ein Suizidwunsch aus verfassungsrechtlichen Erwägungen respektiert werden. lativ bekräftigten ethischen Grundgefüge festzuhalten und nicht der gebotenen Achtung individueller Entscheidungen über das eigene Lebensende eine staat- 1417 3. Stellungnahme Das Urteil des BVerwG bringt neues Diskussionspotenzial in die Sterbehilfedebatte in Deutschland. Medienberichten zufolge, stößt die Entscheidung des BVerwG nicht nur bei dem Deutschen Ethikrat auf Kritik, sondern auch bei Politikern und Patientenschützern.1418 Seit dem Urteilsspruch sind laut heute.de (Stand 1. Juni 2017) knapp 30 Anträge auf Erhalt einer tödlichen Medikamentendosis gestellt worden; ein schnelles Handeln des Gesetzgebers im Hinblick auf die klarstellende Regelung im BtMG, wie sie der Deutsche Ethikrat fordert, sei nun gefragt. Auch der Präsident der Deutschen Ärztekammer, Montgomery, hat sich zu Wort gemeldet und wünscht sich 1419 Inwiefern sich nun etwas durch das Urteil des BVerwG verändert, ist derzeit nicht abzuschätzen, aber es ist Bewegung in die Debatte gekommen. Dabei zeigt das BVerwG anschaulich mehrere wichtige Aspekte zum begleiteten Suizid auf. Zunächst bestätigt es, dass es durchaus Lebens und Leidenssituationen gibt, die ein Verlangen nach letalen Substanzen zur Verwendung zum Suizid auch verfassungsrechtlich rechtfertigen können. Wie das BVerwG ausgeführt hat, kann das grundrechtliche Selbstbestimmungsrecht über den eigenen Todeszeitpunkt bestimmen zu können, in begründeten Ausnahmefällen der staatlichen Pflicht zum Lebensschutz vorgehen. Dies sieht im ____________________________________ 1417 Deutscher Ethikrat zur Suizidbeihilfe, S. 3. 1418 Siehe hierzu den Beitrag in ZDF/ heute.de vom 01.06.2017, abrufbar im Internet unter: http://www.heute.de/suizidbeihilfe-ethikrat-fordert-eingreifen-des-staates-nach-urteildes-bundesverwaltungsgerichtes-47289800.html; letzter Abruf am 03.07.2017; bis zum Frühjahr 2018 sind es nunmehr 104 Anträge, siehe hierzu deutsches Ärzteblatt, abrufbar unter: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/101190/Aerzte-gegen-Verkaufvon-Suizidmitteln-fuer-Schwerkranke; letzter Abruf am 25.02.2019. 1419 Aussage von Montgomery gegenüber heute.de, Fn. wie vor. 291 Grunde auch der Deutsche Ethikrat so. Zustimmung fand auch der Gedanke, dass die staatliche Gemeinschaft den Suizidwilligen in seiner Situation nicht alleine lassen und ihn nicht auf andere, möglicherweise weniger effektive und schmerzhaftere Möglichkeiten des Suizides verweisen dürfe.1420 Hauptkritikpunkt des Deutschen Ethikrates war, dass das BVerwG einer staatlichen Behörde nicht die belastende Aufgabe der Beurteilung einer Notstandssituation aufbürden darf, was letztlich auch dem hohen Anspruch und der besonderen Sensibilität der Situation nicht gerecht werde. Diese Kritik ist meines Erachtens auch berechtigt. Keinesfalls können Mitarbeiter des BfArM die Situation des Betroffenen hinreichend einschätzen und trotz fehlender Sach und Menschenkenntnis darüber befinden, ob dem Wunsch des Antragstellers auf den erlaubnisfähigen Erhalt letal wirkender Substanzen entsprochen werden darf. Dies käme ein Stück weit einer befürchteten partiellen Freigabe des Lebensschutzes gleich. Dennoch verdeutlicht das Urteil des BVerwG einen wichtigen Aspekt. In der Regel empfindet der Mensch seine Handlungsunfähigkeit gegenüber dem herannahenden Tod als negativ. Gleichwohl gibt es Situationen im Leben, in denen der Betroffene den früheren, unnatürlichen Tod als sein Schicksal angenommen hat und daher auch das Recht haben sollte, seinen Wunsch umzusetzen. Aber das BVerwG wollte (und kann) die Ärzteschaft natürlich nicht zur Suizidassistenz verpflichten. Vielmehr wollte es meines Erachtens die prekäre Situation für die moribund Erkrankten abmildern, die nach der gegenwärtigen Rechtslage einer faktischen Verunmöglichung der Inanspruchnahme von Suizidassistenz nahe steht. Für hilfeleistungswillige Ärzte bestehen nach gegenwärtiger Rechtslage bekanntermaßen zu viele Risiken, die das BVerwG in der Urteilsbegründung eigens betont hat. Zutreffend wird auch die Forderung nach materiellen Kriterien im Gesetz vom BVerwG abgelehnt, da diese ein falsches Signal sendeten, welche überdies nicht benötigt werden. Die Intention, die § 217 zugrunde liegt, ist klar, dennoch kam es dem Strafgesetzgeber gerade nicht darauf an, ein Totalverbot der Suizidassistenz zu statuieren. Ein solches wurde von einem anderen Gesetzentwurf gefordert. Dieser erlangte jedoch keine Mehrheit. Ist ein Totalverbot offenkundig nicht gewünscht, muss es auch legale Möglichkeiten geben, dass Suizidbeihilfe geleistet werden kann, insbesondere auch von Ärzten. Ist der Zugang zu der letal wirkenden Dosis des Nartium Pentobarbital die einzige, zumutbare Möglichkeit für einen Menschen, sein Leben zu beenden, ist auch die Argumentation des BVerwG nachvollziehbar, dass in diesem Fall der Zugang zu dieser Substanz für den Betroffenen verfassungsrechtlich gewährleistet sein muss. Dies ____________________________________ 1420 BVerwG, Fn. 1387, Rn. 27. 292 gebietet - wie das BVerwG überzeugend begründet hat - die grundrechtskonforme Auslegung des normierten Erlaubnisvorbehaltes. Es sollte in einer pluralistischen, weltoffenen und modernen Gesellschaft nicht notwendig sein, dass der Einzelne, der sich weder leichtfertig noch als Ausweg aus einer defizitären Versorgungssituation seinen baldigen Tod wünscht, auf weit weniger erfolgversprechende Suizidmethoden - die möglicherweise für ihn gar nicht umsetzbar sind - zurückgreifen muss, wenn doch medizinisch effektivere Möglichkeiten des sanften Todes vorhanden sind. Die Entscheidungshoheit über den Suizid eines Menschen infolge der Einnahme eines letal wirkenden Medikamentes darf keinesfalls staatlichen Behörde überlassen werden, die der Höchstpersönlichkeit dieser schwierigen Entscheidung naturgemäß keinesfalls gerecht werden kann. Wenn dies das rechtliche Ergebnis einer neuen Strafnorm, gepaart mit der Haltung der Ärzteschaft ist, dann unterliegt die dadurch geschaffene Rechtslage hinsichtlich ihrer Verfassungskonformität erheblichen Bedenken. II. Die Entscheidung des OLG Hamburg vom 08.06.2016 1. Sachverhalt Im Jahr 2016 hat sich das OLG Hamburg1421 mit der Strafsache R. Kusch auseinandergesetzt. Die Entscheidung betrifft den Kontext der Sterbehilfe durch Bereitstellung von Betäubungsmitteln sowie die Frage einer Strafbarkeit durch unterlassene Hilfeleistung nach einem freiverantwortlichen Suizid. Der Anklage lag laut Miebach1422 der Vorwurf zugrunde, dass der Angeschuldigte K. und ein Facharzt für Psychiatrie Dr. S gegenüber zwei betagten Frauen eine gemeinschaftliche Tötung in mittelbarer Täterschaft begangen hätten, indem sie die beiden Rentnerinnen zu ihrem Selbsttötungsentschluss mit einer unrichtigen Gutachtenerstellung durch Dr. S bewegt hätten. Die Anklage hatte jedoch nur teilweise Erfolg.1423 Der Strafsenat hat mit Beschluss vom 8. Juni 2016 die Entscheidung ____________________________________ 1421 Hanseatisches Oberlandesgericht, 1. Strafsenat, Az.: 1 Ws 13/16, Beschluss vom 08.06.2016, zitiert nach juris. 1422 Miebach, Zur Strafbarkeit des Unterlassens von Rettungsmaßnahmen bei einem freiverantwortlichen Suizid nach zuvor aktiv geleisteter Beihilfe, NStZ 2016, 530ff.. 1423 Miebach, NStZ 2016, 530 (530). 293 des Landgerichts vom 11. Dezember 2015 bestätigt, dass das Hauptverfahren gegen den Angeschuldigten Dr. K. wegen des Verdachts des Totschlags im Zusammenhang mit der Tätigkeit eines Sterbehilfevereines nicht eröffnet wird. Die Anklage gegen Dr. S. hat der Senat dagegen wegen des Verdachts der versuchten Tötung auf Verlangen durch Unterlassen und eines Betäubungsmitteldelikts zur Hauptverhandlung zugelassen.1424 Hintergrund der Entscheidung war folgender, stark verkürzter Sachverhalt: Die beiden bislang trotz des fortgeschrittenen Alters noch rüstigen später durch Selbsttötung verstorbenen Rentnerinnen litten an multiplen Erkrankungen, die ihnen zunehmend Beschwerden bereiteten. Ihre finanzielle Situation war als wohlhabend einzustufen, sämtliche zukünftigen Lebensgestaltungen empfanden sie aber als für sich nicht vorstellbar und lehnten sie ab.1425 Im Rahmen eines Gespräches mit einem Bridge Partner sei der Name des Arztes und Vorsitzenden des bekannten Sterbehilfevereines gefallen, von dem sie jedoch keine näheren Auskünfte zu dem Sterbehilfeverein erhielten.1426 Zu einem späteren Zeitpunkt traten sie dem Verein bei. Nach erfolgter Gutachtenerstellung durch den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, dessen Tätigkeit entgeltlich honoriert wurde, verfassten beide Abschiedsbriefe und erklärten, dass es ihr ausdrücklicher Wille sei ohne Rettungsmaßnahmen nach der Medikamenteneinnahme zu versterben. Die Verschaffung der tödlichen Medikamente erfolgte letztlich ohne Unterstützung des Sterbehilfevereins allein durch Dr. S..1427 Am 10.11.12 nahmen die beiden Rentnerinnen - wie geplant - die tödliche Dosis der Medikamente ein. Zuvor hatten sie dem Arzt Dr. S schriftlich jegliche Rettungsversuche nach Eintritt der Bewusstlosigkeit untersagt, woran dieser sich auch hielt.1428 Ungefähr anderthalb Stunden später stellte Dr. S. den Tod der beiden Verstorbenen fest.1429 ____________________________________ 1424 So die Mitteilung der Pressestelle des Hanseatischen Oberlandesgerichtes vom 15.Juni 2016, abrufbar im Internet unter: http://justiz.hamburg.de/oberlandesge richt/6362648/pressemeldung-2016-06-15-olg-01/; letzter Abruf am 15.01.2018. 1425 OLG Hamburg, Az. 1 Ws 13/16, Fn. 1421, Rn. 41. 1426 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 8. 1427 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 17ff. 1428 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 15. 1429 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 19. 294 2. Eingruppierung des Beschlusses in den Kontext der aktuellen Sterbehilfediskussion Um den Beschluss des Strafsenates in den Kontext der aktuellen Sterbehilfedebatte vor dem Hintergrund des § 217 einzuordnen, sind zunächst die tragenden Gründe der Entscheidung in gebotener Kürze zu referieren. a) Rechtliches Prüfungsergebnis des Senates Das OLG entschied, dass sich allein Dr. S wegen einer versuchten Tötung auf Verlangen durch Unterlassen sowie wegen eines Betäubungsmitteldeliktes strafbar gemacht habe.1430 Es stufte den Suizid der beiden Verstorbenen als freiverantwortlich und wohlerwogen ein, weswegen eine strafbare Beihilfehandlung zum Totschlag mangels tatbestandsloser Haupttat infolge des Grundsatzes der limitierten Akzessorietät ausschied.1431 Dem Angeschuldigten K. konnte keine strafbare Handlung nachgewiesen werden. Den Anklagevorwurf der gemeinschaftlich verwirklichten Tötung in mittelbarer Täterschaft in zwei Fällen sah das OLG als nicht hinreichend erwiesen an1432, da vorliegend von Freiverantwortlichkeit und Mangelfreiheit des ernstlichen Suizidwillens der Verstorbenen auszugehen sei. Zudem hätte der suizidhilfeleistende Dr. S bei der Erstellung des Gutachtens lege artis gehandelt, so dass der Täuschungsvorwurf gegenüber den Verstorbenen nicht aufrechterhalten werden könne. Eine Beratungspflicht im Sinne einer Aufklärungspflicht des Dr. S könne nicht statuiert werden, da den Dr. S als Gutachter keine Beratungspflicht treffe.1433 Das OLG kam nach reiflicher Auseinandersetzung zu dass beide Verstorbenen vollverantwortlich gehandelt hätten.1434 Eine Tötung auf Verlangen durch Unterlassen lehnte das Gericht mangels Vorliegens der notwendigen hypothetischen Kausalität für den Tötungserfolg ab.1435 Unter Bezugnahme auf die Vermeidbarkeitstheorie ist das OLG davon ausgegangen, dass Rettungsmaßnahmen den Erfolgseintritt nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit hätten verhindern können.1436 Gleichwohl bejahte das OLG im Ergebnis zumindest den Versuch einer ____________________________________ 1430 Miebach, Fn. 1422, 530 (532). 1431 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 27. 1432 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 28ff. 1433 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 44. 1434 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 55, 59. 1435 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 61. 1436 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 62. 295 Tötung auf Verlangen durch Unterlassen nach §§ 216, 13, 22, da Dr. S. nach Ansicht des OLG Hamburg entgegen der von der Rechtsprechung angenommenen Erfolgsabwendungspflicht bei Unterlassungsdelikten keinerlei Rettungsmaßnahmen unternommen hatte, obwohl ihm diese durchaus möglich erschienen.1437 Das OLG begründete dies damit, dass der Dr. S. sich als Garant der Verstorbenen zumindest für rettungspflichtig gehalten habe, und zwar deseins, in dessen Veröffentlichung Dr. S. involviert gewesen sei, ergebe, dass bei der Suizidassistenz das Risiko einer Unterlassungstrafbarkeit aus einem Tötungsdelikt gegeben sei.1438 Zudem ergebe sich eine solche Rettungspflicht aus vergleichbaren Umständen, wie sie Entscheidung im Jahr 1984 angenommen hatte.1439 Ohne dies vorliegend weiter auszuführen, sei erwähnt, dass das OLG eine Garantenstellung des Dr. S. ohne nähere Erörterung annahm, nach welcher Dr. S. verpflichtet gewesen sei, nach Eintritt der Bewusstlosigkeit alles Erforderliche und Zumutbare zu unternehmen, um das Leben der Suizidentinnen zu retten. Diese Rechtsprechung sei bis heute nicht ausdrücklich aufgegeben worden.1440 Abschließend gelangte das OLG zu dem Schluss, dass Dr. S. auch eine strafbare Betäubungsmittelüberlassung gem. § 29 Abs. 1 Nr. 6b BtMG begangen habe, da er den beiden Verstorbenen das tödlich wirkende Mittel zum Verbrauch entgegen § 13 Abs. 1 BtMG überlassen habe.1441 b) Stellungnahme Der Beschluss des OLG Hamburg ist nicht ohne Kritik geblieben. Das OLG Hamburg rekurriert in seiner Entscheidung auf die seit langem in der Rechtsprechung - in den Einzelheiten - umstrittene Ansicht, dass zwar die Teilnahme an einer freiverantwortlichen Selbsttötung nicht strafbar sei, jedoch mit Eintritt der Bewusstlosigkeit für den Garanten die Situation eintrete, zur Erfolgsabwendung verpflichtet zu sein.1442 Während in der früheren Rechtsprechung1443 eine sehr weit gefasste und noch vor der Schwelle der Bewusstlosigkeit eintretende Garantenpflicht zur ____________________________________ 1437 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 65ff. 1438 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 70. 1439 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 71. 1440 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 74. 1441 OLG Hamburg, Fn. 1421, Rn. 77ff. 1442 Thias, S. 95ff. 1443 Siehe hierzu die ausführliche Darstellung bei Gavela, S. 37, m.w.N. 296 Beseitigung des Erfolgseintritts mit daraus resultierender Unterlassungstäterschaft angenommen wurde, milderte sich diese Härte und Strenge der Rechtsprechung des BGH im Verlauf der Zeit ab. Während der BGH1444 zwischenzeitlich auf den Täterwillen zur Abgrenzung von einer bloßen Teilnehmerhandlung abstellte, betrachtet er dieses Kriterium später als ungeeignet und tauschte es im Wittig Urteil1445 gegen das Kriterium der Tatherrschaft ein, das letztendlich auch das OLG anwendete.1446 Als Folge dieser Rechtsprechung entsteht jedoch die paradoxe Situation, dass zunächst eine straflose Beihilfe zu einem Suizid geleistet werden kann, dass diese aber mit dem Wechsel der Tatherrschaft, also dem Verlust der Kontrolle des Suizidenten über seine eigene Situation, welche regelmäßig mit dem Eintritt der Bewusstlosigkeit angenommen wird, in eine strafbare täterschaftliche Unterlassung von möglichen Rettungsmaßnahmen umschwenke.1447 Gavela1448 bezeichnet diese Konstruktion des BGH als absurd. Davon einmal abgesehen, dass die bis vor kurzem uneingeschränkt geltende Straflosigkeit der Suizidteilnahme durch eine solche Konstruktion völlig unterlaufen wird, verpflichtet dies auch den Hilfeleistenden, den ausdrücklichen Wunsch des Suizidenten nach Lebensbeendigung ignorieren zu müssen und Rettungsmaßnahmen einzuleiten, die von diesem aller Wahrscheinlichkeit nach nicht gewollt wären.1449 Die körperlichen Konsequenzen, die für den Suizidenten aus der nicht gewollten Rettungsaktion resultieren können, werden von einer solchen Rechtsprechung völlig außer Acht gelassen. Gavela verweist daher auf die mittlerweile vorherrschende Ansicht in der Literatur, die die Straflosigkeit der Suizidteilnahme auch nach Eintritt der Bewusstlosigkeit fortführt. Dogmatisch ist dieser Ansatz konsequent, denn eine ausdrücklich tatbestandslose Suizidteilnahme kann nicht durch Umgehungsgestaltungen, wie die Konstruktion einer Unterlassungstäterschaft zu einer strafwürdigen Unrechtshandlung avancieren. Gestützt wird diese Ansicht wie auch das OLG erkennt durch den immer stärker zu berücksichtigenden Einfluss der Selbstbestimmung und Autonomie des Suizidwilligen, welche sowohl verfassungsrechtlich als auch ethisch abgesichert sind.1450 In dem vom OLG zu entscheidenden Fall hatten die beiden Verstorbenen vor ihrem Tod ausdrücklich und schriftlich festgehalten, dass sie keine Rettungsversuche wünschen. Mittlerweile ist auch von der ____________________________________ 1444 BGHSt 13, 162. 1445 BGHSt 32, 367. 1446 Gavela, S. 38. 1447 Gavela, S. 40. 1448 Gavela, S. 40. 1449 Gavela, S. 40. 1450 Saliger, Selbstbestimmung bis zuletzt, S. 24 ff.. 297 höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannt, dass eine medizinische Behandlung, also auch ein Rettungsversuch, nicht gegen den Willen des Patienten vorgenommen werden darf. Gesetzlich verankert ist dies nunmehr in den §§ 1901a ff. BGB. Andernfalls bestünde auch die zur Beihilfe zum Suizid konträre Situation, dass gewünschte Maßnahmen des Therapieabbruches zunächst zulässig wären, letzlich jedoch in eine Garantenpflicht zur (versuchten) Lebensrettung umschlagen würden.1451 Wilhelm1452 betont daher zu Recht, dass ein nur wenige Minuten vor dem Verlust der Tatherrschaft zum Ausdruck gekommener Wille nicht weniger verbindlich sein kann als eine möglicherweise Jahre zurückliegende Willensentscheidung in einer Patientenverfügung. Wilhelm1453 bringt aber noch einen weiteren, für die gegenwärtige Diskussion sehr wichtigen Aspekt in Spiel, und zwar die Wertungen aus der neuen Strafnorm des § 217, der eine Beihilfehandlung zum Suizid inkriminiert. Die bislang generell bestehende Straflosigkeit der Beihilfe zu einem Suizid, die vornehmlich intrasystematisch aus der Tatbestandslosigkeit der Selbsttötung hergeleitet wurde1454, ist nun nicht mehr ausnahmslos gegeben. Der Gesetzgeber hat damit möglicherweise unbewusst der Diskussion um eine mögliche Strafbarkeit wegen unterlassener Rettung eines Suizidenten eine neue Dimension verliehen. Denn wie Wilhelm1455 treffend argumentiert, dessen Funktion, Rechtsicherheit für den Bürger zu schaffen, wenn daneben die Rechtsprechung eine Ausdehnung der Strafbarkeit über ein unechtes Unterlassungsdelikt immerhin hinsichtlich eines Tötungsdeliktes vornehme. Diese Rechtsprechung, die auch nicht geschäftsmäßig handelnde Suizidgehilfen mit einer Strafbarkeit wegen ihres anschließenden Unterlassens bedroht, kann daher aus dogmatischen Gründen - de lege lata - erst recht nicht mehr aufrechterhalten werden. Der Gesetzgeber hat mit der Inkriminierung der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung zum Ausdruck gebracht, dass er diese Art der Suizidassistenz nämlich die der geschäftsmäßigen missbilligt. Im Umkehrschluss hat der Gesetzgeber in den Motiven jedoch betont, dass Einzelfallunterstützungen in der Regel nicht erfasst sein sollen. Der Wille des Gesetzgebers würde andernfalls konterkariert.1456 ____________________________________ 1451 Wilhelm Beihilfe zum Selbstmord und § 217 StGB -, HRRS Februar 2017 (2/2017), 68 (70). 1452 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 1453 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 1454 Kämpfer, Die Selbstbestimmung Sterbewilliger, S. 55. 1455 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 1456 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 298 Auch die Bestimmung des § 217 Abs. 2 erzeugt nach Wilhelm1457 eine zu berücksichtigende Bewertung. Ihm zufolge hat der Gesetzgeber damit für die Angehörigen und die nicht geschäftsmäßig handelnden Sterbehelfer eine Bestimmung dahingehend getroffen, dass diese grundsätzlich bei kumulativem Vorliegen der Voraussetzungen des § 217 Abs. 2 straffrei Suizidbeihilfe leisten können. Diese Wertung könne auch nicht durch eine Erfolgsabwendungspflicht nach dem Tatherrschaftswechsel unterlaufen werden, da dies gegen Art. 103 Abs. 2 GG verstieße.1458 3. Ergebnis Die auf das Fehlen einer rechtswidrigen Haupttat gestützte Straflosigkeit der Beihilfehandlung hatte in der Vergangenheit durch die Rechtsprechung bereits stark an faktischer Wirksamkeit verloren. Konstruktionen wie die Unterlassungstäterschaft nach Eintritt der Bewusstlosigkeit, die Einordnung des Suizids als Unglücksfall im Sinne des § 323c sowie die Strafvorschriften des Arznei und Betäubungsmittelrechts zeigen, dass die gänzliche Straffreiheit, insbesondere auch der ärztlichen Suizidbeihilfe, mehr Makulatur war als eine tatsächliche Rechtslage. Zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten traten im vergangenen Jahrzehnt relevante Gesetzesänderungen in Kraft; unterstützend urteilte die Rechtsprechung in verschiedenen bekannten Urteilen zur Sterbehilfe. Aktuell hat das BVerwG mit einem von vielen Seiten kritisierten Urteil Aufsehen erregt. Dem BVerwG kam es meines Erachtens darauf an, eine in der im Fluss befindlichen Diskussion Deklaration abzugeben. § 216 und § 217 sind paternalistische Tatbestände1459, die das Tabu gegen alle Tötungen, gleich, ob durch fremde oder durch eigene Hand, mit Unterstützung eines anderen, unter dem Deckmantel des Selbstbestimmungsrechts und zum Schutz potenziell gefährdeter Opfer aufrechterhalten.1460 Damit erklärt sich auch, dass die lebensgefährliche Körperverletzung trotz Einwilligung, die geschäftsmäßige Unterstützung beim Suizid sowie die Tötung auf Verlangen verboten sind. Im Grunde genommen stellt sich jedoch die ____________________________________ 1457 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 1458 Wilhelm, Fn. 1451, 68 (70). 1459 Hinsichtlich des § 216 sei exemplifiziert auf die Erörterungen verwiesen von: Neumann, Der Tatbestand der Tötung auf Verlangen (§216 StGB) als paternalistische Strafbestim mung, in: Ethik im Diskurs, Grenzen des Paternalismus, 245. 1460 Fateh-Moghadam, Ethik im Diskurs, Blinde Flecken der liberalen Paternalismuskritik, 21 (22f.; 28 ff). 299 Frage, ob ein derartiges Tabu bis auf wenige Ausnahmen noch zeitgemäß ist. Zwar gibt der Staat vor, mit diesen Tatbeständen einzig den Schutz des Suizidenten, des zu Tötenden und des Einwilligenden zu bezwecken, und vor Entscheidungen zu schützen, die rationaler Durchdachtheit entbehren. Dieser Ansatz mag zutreffend sein, die Umsetzung erscheint eher rückschrittlich und moralisch verfehlt. Der BGH sieht in dem Suizid einen Unglücksfall gem. § 323c, der jedoch auf Grund des Selbstbestimmungsrechtes respektiert wird. Ob an diesem tradierten Grundverständnis in Zukunft noch festgehalten werden kann, bleibt abzuwarten. Ein gewisser Wertungswiderspruch ergibt sich daraus jedoch: Der Sterbehelfer soll zwar nach § 217 strafbar sein, da er einem anderen trotz dessen autonomer Entscheidung den Suizid ermöglicht hat. Andererseits wird er dann aber von der Strafbarkeit wegen unterlassener Hilfeleistung gem. § 323c freigesprochen, weil eine Rettung nach Überschreitung der Versuchsschwelle dem Selbstbestimmungsrecht des Suizidenten widerspreche. Warum es dann, um das Selbstbestimmungsrecht des Suizidenten zu schützen, einerseits verboten sein soll, den Suizid zu fördern, andererseits geboten sein soll, ihn zu dulden, überzeugt nicht. Vielmehr stellt sich doch die abschließende Frage, ob nicht die unterlassene (Bei-) Hilfe zur Tötung eines sich den Tod wünschenden Menschen moralisch als unterlassene Hilfeleistung zu werten ist. D. Ausblick de lege ferenda Zum Abschluss soll noch ein kurzer Ausblick auf mögliche Regelungsszenarien geworfen werden. Eine gelegentlich aufkommende Forderung ist die nach der Fixierung von prozeduralen Voraussetzungen im Gesetz. Im Hinblick auf die Feststellung des Patientenwillens bei insbesondere fehlender Einwilligungsfähigkeit des Patienten ist auf die Regelungen der §§ 1901a ff. BGB zu verweisen. Die Niederlande haben ebenfalls Prozeduralisierungsnormen aufgestellt, die vorgeben, unter welchen Voraussetzungen ein aktive Sterbehilfe oder Suizidassistenz leitender Arzt straffrei bleibt.1461 Eine vergleichbare Regelung sah der Gesetzesantrag von Hintze, Lauterbach et.al vor, zudem existieren weitere Vorschläge in der Literatur.1462 ____________________________________ 1461 Eine Erörterung der Rechtslage der Niederlande findet im 7. Kapitel statt. 1462 Siehe hierzu die Vorschläge bei Kuschel, Ärztlich assistierter Suizid, S. 101 ff.. 300 Vorliegend wird jedoch bewusst davon abgesehen, einen eigenen Vorschlag für einen Katalog materiell- rechtlicher Kriterien aufzustellen, die eine ärztliche Suizidassistenz legitimieren können. Es würden Abgrenzungsschwierigkeiten und Akzessorietätsprobleme ähnlich dem Verhältnis zwischen §§ 1901a BGB und § 216 entstehen. Andererseits böte eine solche Regelung aus Sicht des Suizidassistenz leistenden Arztes eine Orientierungs- und Entscheidungs- . Dies fördere unweigerlich die derzeit nicht gegebene Rechtssicherheit. Es ist zwar anzuerkennen, dass eine Prozeduralisierungsnorm viele Vorteile in sich vereinen würde, warum jedoch vorliegend eine solche Vorgehensweise nicht präferiert wird, wurde bereits an früherer Stelle ausführlich aufgezeigt.1463 Im Ergebnis bin ich nach intensiver Auseinandersetzung mit der Materie und den skizzierten Gesprächen zu der Auffassung gelangt, dass eine solche Regelung nicht notwendig wäre, wenn sich ein restriktives Verständnis des § 217 durchsetzt, die Ärzteschaft berufsrechtlich von ihrer strikten Verbotshaltung abrückte, so dass ärztliche Suizidassistenz berufsrechtlich sanktionslos geleistet werden könnte und schließlich noch eine Änderung des Betäubungsmittelrechtes hinzuträte.1464 Denn ein Arzt, der sich aus innerer Überzeugung und im Einklang mit seinem ärztlichen Gewissen entscheidet, Suizidbeihilfe zu leisten, wird die dafür zu erfüllenden materiellen Kriterien bereits nach seinem ärztlichen Selbstverständnis beachten. Die Festlegung prozeduraler Kriterien erweckt den Anschein der Legitimität der ärztlichen Handlung einerseits und eines nicht wünschenswerten gewohnheitsrechtlichen Anspruchs andererseits. Eine ärztliche Suizidassistenz entspringt jedoch stets einer im Einklang mit dem Gewissen vorzunehmenden Abwägung gegenläufiger Interessen, deren besondere Bedeutung sich einer starren prozeduralen Regelung entzieht. ____________________________________ 1463 Oben S. 234. 1464 Vorschläge zur Änderung des Betäubungsmittelrechtes finden sich exemplifiziert bei: Jäger, JZ 2015, 875 (877), m.w.N.; Miebach, NStZ 2016, 536 (538).

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Zusammenfassung

Kaum eine juristische Thematik beschäftigt die Menschen so sehr wie die ärztliche Sterbehilfe. Sie interessengerecht gesetzlich zu regeln ist daher fortwährend ein gesamtgesellschaftliches Bestreben. Dabei sollte das Gesetz zum einen das pluralistische Meinungsbild der Gesellschaft widerspiegeln, zum anderen die verfassungsrechtlichen Grundsätze wie den Bestimmtheitsgrundsatz wahren. Dieser legislativen Herausforderung hat sich der Gesetzgeber im Jahr 2015 gestellt, indem er ein neues Gesetz, die geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung gemäß § 217 StGB, beschlossen hat.

Sabrina Steller hat sich eingehend mit den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Bestimmtheit eines Gesetzes auseinandergesetzt und diese in Bezug auf § 217 StGB untersucht. Im Zuge dessen ist ein abändernder Vorschlag zur Neufassung des Tatbestandes des § 217 Abs. 1 StGB entstanden. Eine empirische Erhebung zur Thematik unter Ärzten und Patienten, ein Blick auf die Medizinethik der Sterbehilfe sowie das niederländische Sterbehilfegesetz schließen die Thematik ab.