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7 Behandlungsgrundlagen und die aktuelle Versorgungssituation in:

Cornelia Zeller

Softwarebasierte Aphasietherapie, page 83 - 90

Entwicklung und Erprobung des kommunikativ-pragmatischen Übungsprogramms AKOPRA

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4167-3, ISBN online: 978-3-8288-7034-5, https://doi.org/10.5771/9783828870345-83

Tectum, Baden-Baden
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7 Behandlungsgrundlagen und die aktuelle Versorgungssituation Als Richtlinien und Empfehlungen für die Gestaltung der Aphasietherapie gelten die International Classification o f Functioning, Disability and Health (ICF), die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fü r Neurologie (D G N ) sowie die Qualitätskri terien und Standards fü r die Therapie von Patienten m it erworbenen neurogenen Störungen der Sprache (Aphasie) und des Sprechens (Dysarthrie), die von der Gesell schaft fü r Aphasieforschung und-behandlung (GAB) und der Deutschen Gesellschaft fü r Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie (D G N K N ) erstellt wur den. D a die ICF zu einem Paradigmenwechsel führte und für die kom m unikativ pragmatische Aphasietherapie eine bedeutende Rolle spielt (Schütz, 2013), wird hierauf in Kapitel 7.1 eingegangen. Daraufhin bezieht sich Kapitel 7.2 auf die spezifischen Empfehlungen für die Behandlung von Aphasien, während in den Kapiteln 7.3 und 7.4 der W irkungsfaktor Therapiefrequenz erst hinsichtlich der rechtlichen Grundlagen und hiernach die aktuelle Versorgungssituation betref fend thematisiert wird. 7.1 Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Bei der ICF handelt es sich um den 2001 verabschiedeten Nachfolger der Inter national Classification o f Impairments, Disabilities and Handicaps (IC ID H ). Sie stellt ein standardisiertes Klassifikationssystem dar, anhand dessen Gesundheits und m it Gesundheit zusammenhängende Zustände beschrieben werden können (D IM D I, 2005). Die ICF wurde von der W eltgesundheitsorganisation (W H O ) entwickelt (Fries, 2007) und in Deutschland u. a. in die Sozialgesetzgebung (vgl. Sozialgesetzbuch IX) (D IM D I, 2005; M oriz et al., 2014) und in die Richtlinien zur Verordnung der Heil- und Hilfsmittel aufgenommen (Nüchtern, 2005). Die Besonderheit der ICF besteht in der Betrachtung des M enschen einge bettet in seine gesamte Lebenssituation (Bucher, 2005; Fries, 2007), indem so wohl die Funktionsfähigkeit als auch die Behinderung als dynamischer Prozess 83 zwischen Gesundheitsproblem und Kontextfaktoren aufgefasst werden (D IM D I, 2005). D am it geht eine top-down-Betrachtungsweise einher, wobei die Einbu ßen der Teilhabe den M ittel- und Ausgangspunkt darstellen, von dem aus die zugrundeliegenden Faktoren analysiert werden (Fries, 2007). Diese Sichtweise beeinflusst die Behandlung von Erkrankungen maßgeblich (Grötzbach, Hollenweger Haskell & Iven, 2014) und spiegelt sich in Abbildung 8 wider, die sich auf das bio-psycho-soziale M odell bezieht (Frommelt & Grötzbach, 2005). Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen _________ . . . . Partizipation und -Strukturen Aktiv taten [Teilhabe) Umwelt- personbezogene faktoren Faktoren A bbildung 8: D ie K o m p o n en ten der IC F u n d ihre W echselw irkungen im bio-psycho-sozialen M odell (aus: D IM D I, 2005: 23) Mithilfe dieser in Abbildung 8 dargestellten K om ponenten können Aphasien differenziert beschrieben und hinsichtlich ihrer Schweregrade eingeschätzt wer den (Schneider, 2014b). Dafür steht ein spezifisches Kodierungs- und Bewer tungssystem zur Verfügung (Grötzbach et al., 2014), w orauf im Rahm en dieser Arbeit jedoch nicht eingegangen w ird12. A nhand der Körperstruktur wird die hirnorganische Schädigung erfasst, wo raus die Aphasie resultiert, während die Ebene der Körperfunktionen dazu dient, die Aphasie als Sprachstörung differenziert zu beschreiben (Schneider, 2014b). A uf letztgenannte Ebene beziehen sich sowohl sprachsystematische als auch m o dellorientierte Diagnostika (Grötzbach, 2006), die in Kapitel 8.2 thematisiert werden. Als für die Rehabilitation besonders bedeutsam erweisen sich die beiden Kom ponenten der Aktivitäten und der Partizipation, weil diese auf den Alltag des Betroffenen abzielen (Grötzbach, 2006). So n im m t die Ebene der Aktivitäten auf die Beeinträchtigung der Kommunikationsfähigkeit Bezug, während mithilfe der Ebene der Partizipation auf die Behinderung der Teilhabe am gesellschaftli chen Leben und weitere psychosoziale Folgen eingegangen werden kann (Schütz, 2013). Die in Kapitel 8.3 präsentierten kommunikativ-pragmatischen Diagnostika fokussieren diese beiden Ebenen. W eiterhin werden im Rahm en der ICF auch Kontextfaktoren erfasst (D IM D I, 2005), welche für die individuelle Le benssituation des Betroffenen sehr bedeutsam sind (Bucher & Boyer, 2014). Hierzu zählen personenbezogene Faktoren, wie beispielsweise Alter, Geschlecht 12 Für weitere Inform ationen zur Klassifizierung und K odierung siehe D IM D I (2005). 84 und der persönliche Umgang m it schwierigen Situationen sowie Umweltfaktoren, die das persönliche Umfeld des Betroffenen ins Blickfeld rücken (Schütz, 2013). Diese ICF-basierte Betrachtungsweise führt zu folgenden Veränderungen: M enschen sollen nicht m ehr ausschließlich nach ihrem Defizit benannt werden, um sie nicht darauf zu reduzieren. Deshalb soll nicht m ehr der Begriff Aphasiker Verwendung finden. W eitreichendere Konsequenzen als diese Änderung der Nom enklatur ergeben sich für die Diagnostik und Therapie (Grötzbach, 2006), da es nun nicht m ehr vorrangig um die Erfassung der Funktionsstörung geht (Fries, 2007; From m elt & Grötzbach, 2005), sondern darum, die Alltagsrelevanz (Grötzbach, 2006) und die Verbesserung der Teilhabe in den M ittelpunkt zu rücken (Grötzbach et al., 2014). Insofern ist es von großer Bedeutung, mithilfe von Diagnostika nicht nur die Ebene der Körperfunktionen zu erfassen, sondern vor allem auch solche Instrum ente zu wählen, die sich auf die K om ponenten der Aktivitäten und Partizipation beziehen (Grötzbach, 2006). Darüber hinaus soll ten medizinisch-therapeutische Ziele, die bei einer Schädigung der Gehirnstruk tur u. a. in einer Kleinhaltung des Infarktareals bestehen, durch individuelle Zie le der Betroffenen ergänzt werden. Das bedeutet, dass der Fokus weniger auf dem Abbau spezifischer aphasischer Symptome liegt, sondern vielmehr auf dem Erreichen persönlicher, teilhabeorientierter Ziele (Grötzbach, 2004), um eine Erleichterung des Alltags zu erreichen (Moriz et al., 2014). Häufig zählt dazu beispielsweise die Erarbeitung alltagsrelevanter Kommunikationsstrategien (Bucher & Boyer, 2014). W eiterhin spielt für die Zielerreichung auch die interdis ziplinäre Kooperation der medizinisch-therapeutischen Berufsgruppen eine be deutsame Rolle (Fries, 2007; Grötzbach, 2006). Aufbauend auf diesen Partizipationszielen gilt es, die Therapie so zu gestal ten, dass jene Funktionsdefizite abgebaut und/oder kompensiert werden, die das Erreichen alltagsrelevanter Ziele behindern (Grötzbach, 2004). 7.2 Weitere Empfehlungen für die Behandlung von Aphasien Neben der ICF, die sich auf sämtliche Gesundheitsbereiche erstreckt (D IM D I, 2005), bietet die Deutsche Gesellschaft fü r Neurologie m it ihrer Leitlinie fü r die Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall spezifische Inform ationen zur Behandlung von Aphasien (Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2012). Hierbei handelt es sich um eine von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V . (AWMF) klassifizierte S1-Leitlinie13 (D eut sche Gesellschaft für Neurologie, 2012). Diese wird regelmäßig aktualisiert und ist online einsehbar14. Sie umfasst neben Grundlagenwissen, das sich u. a. auf die 13 Bei S1-Leitlinien handelt es sich um Em pfehlungen einer Expertengruppe (AW M V, 2016). 14 L ink zu den D G N Leitlinien: http ://w w w .dgn.org/im ages/red_leitlin ien/LL_2012/pdf/030 090l_S1_Schlaganfall_Rehabilitation_aphasischer_St% C3% B6rungen_2013_verlaengert.pd f (zuletzt geprüft am 27.02.2017) 85 Definition von Aphasien und deren Ätiologie und Lokalisation bezieht, Infor m ationen zu Diagnostik, Therapie und Versorgung. Z u den einzelnen Them en gebieten werden wissenschaftliche Studien aufgeführt, woraus schließlich Emp fehlungen abgeleitet werden, die in Tabelle 9 zu finden sind. Tabelle 9: E m pfeh lungen der D G N -L eitlin ie für die B ehandlung von A phasien (Inhalte in A nleh nun g an: D eutsche Gesellschaft für N eurolog ie, 2012) • Beginn der sprachtherapeutischen Intervention ab der frühen Phase der Spontanerholung • Sprachtherapie sollte möglichst täglich stattfinden, da eine nachgewiesene W irksamkeit ab einer Intensität von fünf bis zehn Stunden pro W oche vorliegt • In Abhängigkeit von individuellen Zielen und der Dynam ik Empfehlung intensiver Intervallbehandlungen auch nach A blauf der ersten zwölf M o nate post-onset • Fortsetzung der Sprachtherapie auch in späten Verlaufsphasen zur Siche rung wiedererlangter Fähigkeiten und zur U nterstützung des Alltagstrans fers W ie bereits erwähnt, liegen außerdem die Qualitätskriterien und Standards für die Therapie von Patienten m it erworbenen neurogenen Störungen der Sprache (Aphasie) und des Sprechens (Dysarthrie) vor, die im Jahr 2000 publiziert wurden15. D er Fokus dieser Leitlinien liegt auf den Inhalten der Behandlung. Für Diagnostik und Therapie wird dabei betont, dass neben rein sprachlichen auch komm unikative Fähigkeiten geprüft werden bzw. sich die therapeutischen Inter ventionen nicht nur auf Funktionsverbesserungen, sondern auch auf Kom m uni kationsübungen und -strategien beziehen sollen. Außerdem wird die Bedeutung der Therapieevaluation hervorgehoben. Diese spielt auch und besonders in der chronischen Phase zur Überprüfung und D okum entation der Lernfortschritte eine bedeutende Rolle, um so eine Fortführung der Behandlung rechtfertigen zu können (Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung und Deutsche Ge sellschaft für Neurotraum atologie und Klinische Neuropsychologie, 2000). N eben diesen allgemeinen Leitlinien liegen spezifische Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie akuter Aphasien vor. Diese verweisen etwa auf eine maximale Dauer der Therapiesitzungen von 30 M inuten (H uber et al., 2013) und die Anwendung des fehlerfreien Lernprinzips (Nobis-Bosch et al., 2013). Ausführliche Inform ationen hierzu finden sich beispielsweise in Nobis-Bosch et al. (2013). 15 L ink zu den Leitlinien: http ://w w w .aphasiegesellschaft.de/files/6013/6268/2690/LL_2000_G A B _D G N K N .pdf (zuletzt geprüft am 27.02.2017) 86 7.3 Die Rolle der Therapiefrequenz in den DRV-Therapiestandards sowie den Heilmittel-Richtlinien Nachdem m it der Therapiefrequenz ein W irksamkeitsfaktor für die Aphasietherapie identifiziert wurde (Asmussen, Bremer, H eldt & Krüger, 2013) und die D G N -Leitlinien aufgrund dessen eine Therapieintensität von fünf bis zehn Ein heiten pro W oche empfehlen (Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2012), gilt es zu recherchieren, ob rechtliche G rundlagen für diese hohe Intensität vorlie gen: So ist im Heilmittelkatalog eine Behandlungsfrequenz von mindestens ein mal wöchentlich vorgeschrieben, wobei kein H öchstm aß aufgeführt wird (Heil mittelkatalog, 2011). Insgesamt können 60 Sitzungen verordnet werden (Heil mittelkatalog, 2011), woraufhin eine Behandlungspause von drei M onaten er forderlich ist (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2011). Diese kann jedoch m it Ausstellung einer Verordnung außerhalb des Regelfalls umgangen werden (Ge meinsamer Bundesausschuss, 2011). Auch die Reha-Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung sehen für die Behandlung komm unikativer Stö rungen in Phase D 16 mindestens 300 Therapiem inuten wöchentlich vor (D eut sche Rentenversicherung, 2016). Entsprechend ist zu resümieren, dass die gesetzlichen G rundlagen für eine hochfrequente Therapie m it fün f bis zehn Stunden pro W oche in Deutschland gegeben sind (Korsukewitz et al., 2013). 7.4 Die aktuelle Versorgungssituation Dieses Kapitel bezieht sich auf die Frage, wie sich die tatsächliche Versorgung von M enschen m it Aphasie gestaltet und zwar bezüglich des Versorgungsum fangs m it dem Heilm ittel Sprachtherapie. So ergab eine Datenanalyse der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund), dass 41 Prozent der 10.268 Schlaganfallpatienten, die im Jahr 2011 Teilnehm er einer DRV-Rehabilitationsm aßnahme waren, Sprach- und/oder Kom m unikationstherapie in Anspruch nahm en. Im Rahmen einer Anschluss heilbehandlung erhielt der G roßteil der Patienten im M ittel eine Stunde Thera pie wöchentlich, wohingegen höchstens drei Prozent von ihnen eine maximale Therapieintensität von durchschnittlich 3,8 Stunden pro W oche zukam. Auch infolge eines Rehabilitation-Antragsverfahrens nahm der G roßteil der Patienten gruppe im Schnitt eine Stunde Therapie wöchentlich wahr und höchstens zwei Prozent erhielten eine maximale Therapieintensität von durchschnittlich 4,2 W ochenstunden. 16 H ierbei handelt es sich gem äß des Neurologischen Phasenmodells um die Rehabilitations phase nach Abschluss der Frühm obilisation (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2015). 87 Darüber hinaus liegen einige D aten bezüglich der am bulanten Versorgung vor: So erhielten 38 Prozent der Schlaganfallbetroffenen bei Entlassung aus der Anschlussheilbehandlung eine Empfehlung für ambulante Sprachtherapie. Die weitere Beobachtung dieser Patientengruppe ergab, dass nach Ablauf der ersten sechs M onate noch 18 und nach 2,6 Jahren noch vier Prozent eine ambulante sprachtherapeutische Behandlung in Anspruch nahmen. Bezüglich der Therapieintensität ergaben die D aten des AOK-Heilm ittel- Informations-Systems, dass die erwachsenen Schlaganfallpatienten, die im Jahr 2012 ambulante Aphasietherapie über Heilm ittelverordnungen wahrnahmen, im Schnitt je 28 M inuten Therapie wöchentlich erhielten (Korsukewitz et al., 2013). Als Hindernisse für eine leitliniengerechte Versorgung führen Korsukewitz et al. (2013) hohe Anforderungen an Organisationsstrukturen und einen ausrei chenden Personalschlüssel an. So ist zu bedenken, dass die Einführung hochfre quenter Therapieintervalle in am bulanten Praxen umfassende U m strukturierun gen erforderlich macht, da dann nur wenige Aphasiepatienten parallel von einem Therapeuten versorgt werden können. D arüber hinaus zeigt die Praxiserfahrung, dass einige Betroffene und Ange hörige kontinuierliche niederfrequente Therapien und die dam it verbundene wöchentliche Routine präferieren und Therapiepausen eher ablehnen. Außer dem kom m t es zum Teil zu Schwierigkeiten m it den verordnenden Ärzten, wenn diese eine Therapiefrequenz von ein bis zwei M al wöchentlich eintragen. Diese Erfahrungen bestätigten sich auch in einer Online-Befragung zur Behand lungsfrequenz in logopädischen Praxen, an der 257 sprachtherapeutische Fach kräfte teilnahmen. So ergab die Umfrage, dass die durchschnittliche Thera piefrequenz bei Aphasie zwei Therapieeinheiten wöchentlich beträgt und nur jeweils 0,4 Prozent der Therapien fünf M al wöchentlich oder häufiger stattfin den. Als Kriterien für die Festlegung der Intensität w urden am häufigsten Arzt und Patient angegeben. Jedoch bestand bei 65 Prozent der Befragten die M ög lichkeit und bei 79 Prozent der W unsch nach dem Angebot hochfrequenter Therapien, die von der M ehrzahl der Studienteilnehm er m it drei Therapieein heiten wöchentlich definiert wurden. Zudem ergaben Leitfadeninterviews m it drei Logopädinnen, die hochfrequente Behandlungen m it mindestens fün f Sit zungen pro W oche anbieten, dass die D urchführung von Intensivtherapie auch in der Praxis unter spezifischen Voraussetzungen möglich ist (Asmussen et al., 2013). Etwas andere Frequenzangaben zeichneten sich bei der Auswertung von soge nannten Aphasie-Therapiechroniken ab, die im Rahm en einer Untersuchung er probt wurden. Diese Chroniken wurden den Betroffenen im Akutkrankenhaus 88 m it dem Ziel ausgehändigt, dass alle Therapeuten Inform ationen bezüglich Re habilitationsstadium, Diagnostik- und Therapieinhalten eintragen, sodass der Informationsfluss verbessert wird. Die Auswertung der Chroniken von 39 Teil nehm ern zwölf M onate post-onset ergab eine Behandlungsfrequenz von 4,09 M al wöchentlich auf den Schlaganfallstationen, 3,78 wöchentlichen Einheiten in den Rehabilitationskliniken und 1,59 in der am bulanten Behandlung (Lauer, 2011). Im Vergleich zu den D aten der D RV Bund, die sich jedoch auf einen we sentlich größeren Stichprobenumfang beziehen, erhielten die Patienten der Stu die von Lauer (2011) in der Klinik durchschnittlich m ehr Therapie, wohingegen sich die Frequenz in der am bulanten Behandlung in allen drei Untersuchungen auf ein bis zwei Therapieeinheiten pro W oche belief. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Aphasiepatienten im D urchschnitt sowohl in der stationären als auch in der am bulanten Behandlung unterversorgt sind und für eine leitliniengerechte Versorgung eine Erhöhung der Therapiein tensität dringend erforderlich ist. Somit besteht das Ziel im Ausbau der vereinzelten Ansätze zur Intensivthe rapie und dem dam it verbundenen Ausschöpfen des Therapiepotenzials (Lauer, 2011). D a Grötzbach (2012) nicht von einem Stellenausbau ausgeht, sieht er in einer U m strukturierung gegebener Ressourcen, wie beispielsweise der Einrich tung von Aphasiestationen, und der intensiven N utzung von softwarebasierten Therapieansätzen17, Möglichkeiten, die Anforderungen an die Therapiefrequenz zu erfüllen. 17 Inform ationen zu softwarebasierten Therapieansätzen für die Behandlung von Aphasien finden sich in Kapitel 10. 89

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Zusammenfassung

Software für Kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie – passt das wirklich zusammen? Dieser Frage geht Cornelia Zeller im vorliegenden Buch nach. In diesem Buch erhalten Sie zunächst fundiertes Wissen über das Krankheitsbild und die Behandlung von Aphasien. Anschließend geht Cornelia Zeller auf die theoriebasierte Entwicklung der Applikationen für kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie (AKOPRA) ein, die an das Kommunikativ-pragmatische Screening für Patienten mit Aphasie (KOPS) angelehnt sind. Daraufhin wird die Therapiestudie dargestellt, in der das Übungsprogramm auf seine Praktikabilität hin überprüft wurde. In diesen Kapiteln werden u.a. die Ergebnisse zur Anwendbarkeit von AKOPRA sowie zur Effektivität geschildert. Von diesem Buch können in Praxis oder Klinik tätige Sprachtherapeutinnen und Sprachtherapeuten profitieren, da neben der theoretischen Fundierung viele praktische Hinweise zur Anwendung von AKOPRA gegeben werden. Darüber hinaus können Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler sowie Studierende Anknüpfungspunkte für weitere Forschungsarbeiten finden.