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16 Diskussion in:

Cornelia Zeller

Softwarebasierte Aphasietherapie, page 324 - 347

Entwicklung und Erprobung des kommunikativ-pragmatischen Übungsprogramms AKOPRA

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4167-3, ISBN online: 978-3-8288-7034-5, https://doi.org/10.5771/9783828870345-324

Tectum, Baden-Baden
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16 Diskussion Diese Arbeit stellt m it AKOPRA Applikationen vor, die für die komm unikativ pragmatische Aphasietherapie entwickelt und erstmalig im Rahmen einer Proof of Principle Studie m it Aphasiepatienten erprobt wurden. AKOPRA ist nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung zur klassischen Face-to-Face-Therapie zu betrach ten und innerhalb des in Kapitel 9.2 beschriebenen Phasenmodells vor allem für die Phase des störungsspezifischen Übens geeignet. D enn hier steht die M odifi kation des sprachlich-kommunikativen Handelns im Vordergrund. Das Akronym AKOPRA (Applikationen für komm unikativ-pragm atische Aphasietherapie) m acht direkt auf die beiden maßgeblichen Besonderheiten aufmerk sam: Es handelt sich um ein Therapieprogramm m it kom m unikativ pragmatischer Ausrichtung, und zwar in digitaler Form. W ie in Kapitel 10 dargestellt, hielt die Digitalisierung im Bereich der Aphasietherapie nicht so schnell Einzug wie in vielen anderen gesellschaftlichen Berei chen, sodass erst sukzessive Therapiesoftware entwickelt wurde und das Angebot auch heute noch überschaubar ist. N u n stellt sich zunächst die Frage, warum AKOPRA als digitale Anwendung und nicht als Tool für die Face-to-Face- Therapie konzipiert wurde. D er aktuelle Zeitgeist spielte hier nur eine unterge ordnete Rolle, während eine ganze Reihe von Vorteilen im Vordergrund stand, die m it einer softwarebasierten Therapie einhergehen. Hierzu zählen etwa die M öglichkeit zur Erhöhung der Therapiefrequenz, ein bei selbständiger N utzung zeit- und ortsunabhängiges sowie ein insgesamt selbstbestimmteres Üben. Das führt dazu, dass die Therapie einfacher in den individuellen Alltag der Anwender integrierbar ist. Außerdem können sich sowohl die Aktualität des M edium s als auch jene des integrierten Materials positiv auf die M otivation der Patienten auswirken (vgl. Kapitel 10.3). Eine weitere Stärke von AKOPRA ist die benutzer freundliche Anwendung, die u. a. durch den Touchbildschirm des Tabletcomputers, eine reduzierte Benutzeroberfläche m it großen Buttons und die lokale N utzbarkeit bedingt ist (vgl. Kapitel 11.3). 323 Bei Betrachtung der für die Aphasietherapie derzeit zur Verfügung stehen den Softwareprogramme fällt auf, dass AKOPRA eines der wenigen Programme m it kommunikativ-pragmatischer Ausrichtung darstellt. Ansonsten werden hauptsächlich sprachsystematische Therapieverfahren angeboten. Das liegt nahe, weil die sprachsystematische Therapie nach wie vor sehr verbreitet ist (M oriz et al., 2014) und es zunächst auch schwierig erscheint, Kom m unikation, die sich per Definition auf den Austausch mehrerer Individuen bezieht (vgl. Kapitel 4.1), ohne Gesprächspartner zu üben. Gerade wegen dieser besonderen Herausforderung wurde AKOPRA als kom m u nikativ-pragmatische Software entwickelt. Das bot sich an, weil m it dem Kom munikativ-pragmatischen Screening fü r Patienten m it Aphasie (KOPS) (Glinde m ann & Ziegler, 2011) bereits attraktive Aufgabentypen und Therapieziele vor lagen, für die eine möglichst effektive Therapie erarbeitet werden sollte. Schließ lich findet bei sprachsystematischen Ansätzen häufig kein ausreichender Transfer in den Alltag statt (vgl. Kapitel 9.2.2), wobei es das Ziel einer jeden rehabilitativen M aßnahm e sein sollte, die Partizipationsmöglichkeiten der Betroffenen an der Gesellschaft zu verbessern (D IM D I, 2005). Die kommunikativ-pragmatische Ausrichtung von AKOPRA bezieht sich zu nächst auf das Training alltagsrelevanter und alltagsnaher Aufgabentypen: So wird etwa nicht das Verstehen von Einzelwörtern geübt, sondern das Verstehen von Zielwörtern in Sätzen. W eiterhin geht es um das Referieren auf Objekte, was die Grundlage vieler komm unikativer H andlungen darstellt. Andere Aufga ben beziehen sich auf das Signalisieren von Zustim m ung und Ablehnung, was gerade für Schwerbetroffene eine ihrer wenigen Kommunikationsmöglichkeiten darstellen kann. Ein weiterer Aufgabentyp betrifft das Ausführen typischer komm unikativer Alltagshandlungen. D arüber hinaus wurde bei den Items auf eine hohe Alltagsrelevanz geachtet, indem diese in Anlehnung an Snodgrass & Vanderwart (1980) aus verschiede nen semantischen Feldern des alltäglichen Lebens stammen. M it Blick auf die kom m unikativen Einzelhandlungen können nach der Einteilung von Searle (1990) die vier alltäglichsten Sprachhandlungstypen situativ geübt werden. G ibt es darüber hinaus Spezifika, die für die Entwicklung und Verwendung von AKOPRA sprechen? Anzuführen sind hier die verschiedenen M odalitäten, die zur Förderung der maximalen kom m unikativen Handlungsfähigkeit in die Applikationen integriert wurden. Das bedeutet, dass produktive Leistungen verbal, schriftlich, zeichne risch, gestisch oder mittels Umschreiben ausgeführt werden können. Die freie 324 W ählbarkeit der M odalitäten stellt aktuell ein Alleinstellungsmerkmal von AKOPRA dar und eröffnet zusätzliche Kommunikationsmöglichkeiten. W eiterhin sprechen die spezifischen Hilfenhierarchien für AKOPRA. Diese sol len ein kleinschrittiges Ü ben ermöglichen und die Anwender bei der Itembear beitung unterstützen. So stehen für jedes M odul, jede angebotene M odalität und jedes Item spezi fische Hilfen zur Verfügung, um Lernvorgänge bestmöglich zu fördern. Auch darin unterscheidet sich AKOPRA von vielen anderen Tools, in denen U nter stützungsangebote eine eher untergeordnete Rolle spielen (vgl. Kapitel 10.2). Bei der Konzeption von AKOPRA wurde auf das Hilfssystem großen W ert gelegt, weil Hilfen für eine softwarebasierte Therapie eine besondere Rolle spielen. Das ist dadurch bedingt, dass bei dieser Übungsform typischerweise das selbständige Ü ben des Anwenders im V ordergrund steht. Folglich ist es erforderlich, U nter stützungsoptionen anzubieten, die in der klassischen Face-to-Face-Therapie vom Therapeuten übernom m en werden. Als weitere Besonderheit ist zu nennen, dass AKOPRA in Anlehnung an das Kommunikativ-pragmatische Screening fü r Patienten m it Aphasie (KOPS) (Glin dem ann & Ziegler, 2011) entwickelt wurde. Ü ber ein solches korrespondieren des Diagnostikum verfügt derzeit keine andere Aphasietherapiesoftware. W enn das Therapieprogramm unm ittelbar auf ein Diagnostikum m it denselben Aufga bentypen abgestimmt ist, kann anhand der Diagnostikergebnisse direkt ent schieden werden, welche Ü bungen des Therapieprogramm s sich für den indivi duellen Patienten eignen. Darüber hinaus lassen sich auf diese Weise Therapie fortschritte gut abbilden. Ü ber die Entwicklung hinaus wurde AKOPRA m it einer Gruppe von fünf Aphasiepatienten erstmalig erprobt. Hierbei stellt sich zunächst die Frage nach dem Ziel dieser praktischen Erprobung, da auf der H and liegt, dass für eine umfas sende Bewertung von AKOPRA eine größer angelegte Gruppenstudie notwendig wäre. H inter der praktischen Erprobung stand hier vielmehr die Intention, Er fahrungen m it diesem neuen Therapieinstrum ent zu sammeln und dessen Stär ken und Schwächen zu identifizieren. U m dieses Ziel zu erreichen, wurden jeweils zwei Patienten m it schwerer Globa ler Aphasie und mittelschwerer Amnestischer Aphasie sowie ein Patient m it schwerer Wernicke-Aphasie in die Studie eingeschlossen. D enn so konnte evalu iert werden, wie Probanden m it unterschiedlichen aphasischen Störungsprofilen und Schweregraden m it AKOPRA umgehen. Gewählt wurde hierfür ein Prä- 325 Posttest-Design. In der Therapiephase wurden zunächst alle vier Applikationen einmalig von allen Probanden erprobt, bevor in der Schwerpunkttherapiephase jeder Proband m it einem oder mehreren M odulen längerfristig übte, die den je weiligen Leistungsprofilen entsprachen. Gerade diese Zweiteilung der Therapie phase ermöglichte es, die Anwendbarkeit von AKOPRA m it verschiedenen Pa tienten zu erproben und darüber hinaus erste Effektivitätsuntersuchungen durchzuführen. In den folgenden Abschnitten geht es nun darum, die Ergebnisse zu diskutieren und die in Kapitel 13 aufgeführten Fragestellungen zu beantworten. 16.1 Diskussion der Ergebnisse zur Anwendbarkeit Die Auswertung der einmaligen Erprobungen der vier M odule von AKOPRA zeigt, dass sich die Konzepte der Applikationen als tragfähig und sinnvoll erwie sen haben. So konnten Probanden m it unterschiedlichen sprachlich kom m unikativen Fähigkeiten erfolgreich dam it üben. Das beruht sicherlich da rauf, dass die Hilfenhierarchien und die freie M odalitätenwahl in den produkti ven Aufgaben ein individuelles Ü ben ermöglichen, Items verschiedener Schwie rigkeitsgrade in die einzelnen M odule integriert wurden und einfachere und schwierigere Items vermischt sind. W eiterhin können die Ergebnisse als Hinweis dafür betrachtet werden, dass für die N utzung von AKOPRA keine Com putererfahrung erforderlich ist. Das hängt wahrscheinlich auch dam it zusammen, dass die Bedienung der Applikationen über einen Touchbildschirm und nicht über eine M aus erfolgt sowie eine redu zierte Benutzeroberfläche und große Buttons für eine gute O rientierung sorgen. Die Erprobung zeigte auch Grenzen des M achbaren: So kam es bei Aufgaben zum Referieren auf O bjekte einmal zu Schwierigkeiten und einem Abbruch, weil sich ein Patient weder verbal noch nonverbal äußern konnte und auch nicht zum Nachsprechen oder einer anderen Reproduktion, wie z. B. dem Kopieren einer Zeichnung, in der Lage war. W arum trat diese Problematik ausschließlich beim Referieren auf O bjekte auf und nicht bei den Aufgaben zum Ausführen kom munikativer Einzelhandlungen? Das lässt sich dam it erklären, dass die Items der Einzelhandlungen auch rezeptiv über eine Sprachverständnisaufgabe gelöst wer den können. Diese Beobachtung begründet wiederum die Frage, ob es für eine zukünftige Version von AKOPRA sinnvoll wäre, auch für die Aufgaben zum Referieren auf 326 Objekte die bisherigen Hilfenhierarchien durch eine rezeptive Lösungsmöglich keit zu ergänzen? Denkbar wäre das etwa in Form einer W ort-Bild-Zuordnungsaufgabe. Diese wäre für Patienten nützlich, die nur wenige Items produktiv lösen können, da die App in diesem Fall aufgrund der Ausweichmöglichkeit trotzdem durchführ bar wäre. W eniger geeignet wäre die zusätzliche Hilfe hingegen für Anwender, die keines der Items produktiv lösen können. Die Applikation wäre dann zwar durchführbar, jedoch würde das eher alltagsferne Sprachverstehen auf W ortebe ne geübt werden. Es wurde außerdem deutlich, dass die Selbständigkeit der Bearbeitung sowohl vom jeweiligen M odul als auch von den einzelnen Anwendern abhing. So wur den die Sprachverständnisaufgaben und die Ü bungen zum Zustim m en und Ab lehnen von mehreren Probanden ohne therapeutische Hilfe bearbeitet, während alle Probanden bei den beiden weiteren M odulen (Referieren auf Objekte und Einzelhandlungen) U nterstützung der Therapeutin benötigten. Auch war insge samt zu erkennen, dass bei den komplexeren M odulen m ehr therapeutische Hil fe in Anspruch genomm en wurde. Das ist nachvollziehbar, da diese M odule die meisten Bearbeitungsschritte pro Item erfordern und das Beherrschen dieses Ab laufs folglich m ehr Ü bung voraussetzt. Darüber hinaus stellt sich die Frage, warum das Ausführen der Einzelhandlun gen weniger Hilfestellungen erforderte als das Referieren auf Objekte? D enn beide M odule weisen ähnliche Übungsabläufe und Komplexitätsgrade auf. Be gonnen wurde jedoch m it dem Referieren auf Objekte, sodass die Abläufe in der Einzelhandlungs-App bereits bekannt waren. Dieses Ergebnis könnte auch durch die M odalitätenwahl der Probanden beeinflusst worden sein, da für das Referie ren auf Objekte größtenteils unterschiedliche M odalitäten genutzt wurden. Das hatte wiederum verschiedene Bearbeitungswege zur Folge, die alle erst erlernt werden mussten. W eiterhin bestätigen die Ergebnisse der Therapiestudie die Annahmen, dass bei Probanden m it unterschiedlichen aphasischen Symptomen und Schweregraden Differenzen bezüglich der Leistungen bei der Itembearbeitung, beim Selfmonitoring und Nachsprechen sowie bei der N utzung der M odalitäten auftreten. So hatten alle Probanden in mindestens einem M odul Ü bungsbedarf und in drei Aufgabentypen spiegelte sich das unterschiedliche Leistungsniveau deutlich in den erreichten Punktwerten wider. Hieraus lässt sich folgern, dass sowohl die Aufgabentypen derart kom biniert als auch die Items so zusammengestellt wur 327 den, dass Probanden m it verschiedenen Defiziten gut m it AKOPRA arbeiten konnten. Die guten Leistungen aller Probanden in den Aufgaben zum Sprachver ständnis deuten darauf hin, dass diese ein geeigneter Einstieg in die Therapie m it AKOPRA waren. So ging es zu Beginn vor allem darum, die Funktionsweise von AKOPRA kennenzulernen, Freude an der Arbeit m it dem Tablet zu wecken und die Anwender zu motivieren. Deshalb bot es sich an, m it gut zu bewältigenden Aufgaben zu starten. Darüber hinaus zeigt die M odalitätennutzung, dass sich das m it einem hohen Entwicklungsaufwand verbundene M odalitätenangebot in AKOPRA außeror dentlich bewährte. D enn nahezu alle Probanden waren bereit, verschiedene Kommunikationskanäle auszuprobieren und somit komm unikative Prozesse fle xibel zu gestalten. Teilweise war zu beobachten, dass die Probanden vor der M o dalitätenwahl eine verbale Referenz ausprobierten und bei ausbleibendem kom munikativem Erfolg eine andere M odalität wählten. Dieses Verhalten weist da rauf hin, dass m it AKOPRA Lernprozesse auf der M etaebene gefördert werden können und Anwender die Möglichkeit erhalten, individuelle Strategien zu er proben, wie sie trotz ihrer sprachlichen Einschränkungen effektiv kommunizie ren können. Diese Auseinandersetzung m it der eigenen Sprachstörung und die Flexibilität hinsichtlich der Äußerungsform sind sehr wichtige Prozesse, um im Alltag m it aphasischen Beeinträchtigungen kom m unikativ handeln und an ge sellschaftlichen Aktivitäten teilhaben zu können (vgl. Kapitel 5.1 und Kapi tel 9.2.3). Es konnte auch beobachtet werden, dass es eine Probandin gab, die diese Modalitätenvielfalt nicht nutzte. Das kann darauf basieren, dass sie bereits über ihre kom m unikativen Ressourcen und Defizite Bescheid wusste. Prinzipiell wä ren jedoch auch eine mangelnde Flexibilität denkbar oder die Absicht, nur in einer spezifischen M odalität zu komm unizieren (vgl. z. B. Kapitel 6.1.2). W as war noch interessant bezüglich der M odalitätennutzung in den beiden pro duktiven Therapiemodulen? Nahezu alle Probanden verwendeten beim Referieren auf Objekte die unter schiedlichen M odalitäten, während dies bei den Einzelhandlungen nur auf einen Probanden zutraf und die weiteren Studienteilnehmer alle Items in der verbalen M odalität lösten. Diese Unterschiede könnten m it der Komplexität der Aufga ben zusammenhängen, da es häufig einfacher ist, nonverbal auf ein O bjekt zu referieren, als eine komm unikative H andlung auszuführen. Beim Zeichnen könnte das auch dadurch bedingt sein, dass manche Objekte im Zeichenreper toire repräsentiert sind (vgl. Kapitel 6.2.1) und die zeichnerische Umsetzung 328 folglich leichter fällt. Das ist bei den Einzelhandlungen eher nicht der Fall. Auch das Schreiben könnte beim Referieren auf Objekte beliebter sein, weil hier die Produktion eines Einzelwortes ausreicht, was auf einen Großteil der Einzelhand lungen nicht zutrifft. Andererseits ist auch denkbar, dass die Probanden bei den Aufgaben zu den Einzelhandlungen eine M odalität gefunden hatten, m it der sie die Items lösen konnten und deshalb keinen Wechsel m ehr vornahmen. W arum wurde keines der gestisch, zeichnerisch oder mittels Umschreibung ge lösten Items vollständig korrekt bearbeitet, während dies in den weiteren M oda litäten durchaus der Fall war? Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass die Kom m unikation via Gestik, Zeichnung und Umschreibung in der nicht-aphasischen Kom m unikation eine untergeordnete Rolle spielt. Das kann zur Folge haben, dass diese ungewohnten Kommunikationswege erst geübt und Routinen entwickelt werden müssen (vgl. auch Kapitel 6.1.1 und 6.2.1). Diese Beobachtung kann als Bestätigung für die modalitätsspezifischen Hilfen und Lösungspräsentationen in AKOPRA ge wertet werden. D enn durch die Hilfen und präsentierten M usterlösungen kann die Produktion von Zeichnungen, Gesten und Umschreibungen itemspezifisch trainiert werden62. Auch die Integration des Selfmonitorings, zu dem die Anwender beim Referie ren auf Objekte und bei den Aufgaben zu den Einzelhandlungen aufgefordert werden, bewährte sich - konnte doch diese zusätzliche Aufgabe von einigen Pro banden erfolgreich umgesetzt werden. Das ist ein äußerst positives Ergebnis, weil es darauf hinweist, dass Selfmonitoring bei Aphasiepatienten möglich sein kann und dies die Integration des selbständigen Lösungsabgleichs in AKOPRA bestä tigt. Es ist zu bedenken, dass es sich hierbei um eine Anforderung handelt, welche Patienten aus der Face-to-Face-Therapie aufgrund des therapeutischen Feed backs eher weniger gewohnt sind. Darüber hinaus spielt das M onitoring auch im Kommunikationsalltag eine bedeutende Rolle, um die eigene Sprachproduktion kontrollieren zu können und gegebenenfalls Reparatursequenzen zu initiieren (Sampson & Faroqi-Shah, 2011). Die reduzierten Leistungen der beiden Probanden m it schwerer Globaler Aphasie zeigen jedoch auch, dass sich das Selfmonitoring nicht für alle Proban den eignete. Genaue Ursachen dafür konnten aus der Studie nicht abgeleitet werden, wobei generell zu verm uten ist, dass die D urchführung eines Selfmonitorings durch schwere aphasische Defizite und weitere neuropsychologische Auf fälligkeiten beeinträchtigt werden kann. 62 A uf die U ntersuchung der H ilfen w ird in Kapitel 16.2 genauer eingegangen. 329 Dennoch stellt ein nicht realisierbares Selfmonitoring keinen H inderungs grund für das Ü ben m it den beiden Therapiem odulen dar. D enn die Anwender werden sowohl beim Lösungsabgleich als auch beim Nachsprechen m it der kor rekten Lösung konfrontiert und Breitenstein et al. (2004) konnten in der bereits in Kapitel 12.3.2 erwähnten Studie zeigen, dass vor allem das massed-practice- Prinzip für den Erwerb von W örtern relevant ist. W eiterhin waren einige schwächere Selfmonitoringleistungen bei den Ein zelhandlungen im Vergleich zu den Aufgaben zu erkennen, welche das Referie ren auf Objekte erfordern. Das liegt nahe, da die Items der Einzelhandlungen typischerweise komplexer sind als jene, die ausschließlich eine Referenz auf ein O bjekt verlangen. D er Lösungsabgleich bei den Einzelhandlungen wird zusätz lich dadurch erschwert, dass es nicht nur eine richtige Lösung gibt, sondern dass die komm unikative H andlung unterschiedlich vollzogen werden kann. Darüber hinaus werden die Anwender bei den Aufgaben zum Referieren auf O b jekte und bei jenen zum Ausführen komm unikativer Einzelhandlungen nach der regulären Itembearbeitung zum Nachsprechen aufgefordert. D am it wird unab hängig von der zuvor gewählten M odalität die verbale Inhaltsverm ittlung fokus siert, die für viele Aphasiepatienten besonders bedeutend ist (vgl. Kapi tel 12.3.2). Das Nutzungsverhalten der Studienteilnehm er bestätigte die Integration des Nachsprechens, indem die doppelte Bearbeitung der Items sehr gut angenom m en wurde und darüber hinaus auch als Kompensation für schwache Leistungen in der regulären Itembearbeitung genutzt werden konnte. Das impliziert auch, dass es durch das Nachsprechen gelingen kann, eine Aufgabe trotz einer vorheri gen m angelnden Itembearbeitung gut abzuschließen, was sich positiv auf das Kompetenzgefühl (vgl. Kapitel 12.5.2) und die M otivation auswirken kann. W ie zu erwarten war, führte das Nachsprechen bei Probanden, die zu kei nerlei kontrollierter Sprachproduktion in der Lage waren, zu erheblichen Schwierigkeiten. Dadurch entfielen ein nochmaliges Ü ben der Items und die Kompensationsoption. Das wirkte sich jedoch nicht negativ auf die Anwendung aus, weil es sich hierbei nur um eine zusätzliche Aufgabe handelt. Außerdem ist es möglich, ohne nachzusprechen über den Pfeilbutton zum nächsten Item zu gelangen. Interessant ist auch, dass bei der Bearbeitung der Einsatz von Strategien und ein aktiver Umgang m it der vorgegebenen Lösung beobachtet werden konnten. Das deutet auf eine schnelle Einarbeitung und eine intensive Auseinandersetzung m it den Inhalten der Apps hin. 330 Insgesamt zeigen diese Ergebnisse, dass sich die Konzeption von AKOPRA in der praktischen Anwendung gut bewährte. D enn die Applikationen konnten für die Therapie bei M enschen m it unterschiedlichen aphasischen Symptomen und Schweregraden sowie weiteren neuropsychologischen Auffälligkeiten erfolgreich eingesetzt werden. Ferner bewährte sich die Differenziertheit des Programms. So wurden durch die N utzung der verschiedenen Bearbeitungsoptionen individuelle Bearbei tungswege ermöglicht, die für eine alltagsrelevante Therapie von besonderer Be deutung sind. 16.2 Diskussion der Ergebnisse zur Untersuchung der Hilfenhierarchien Ü ber die Analyse der Anwendbarkeit hinaus stellte die U ntersuchung der in die Therapiem odule integrierten Hilfenhierarchien ein weiteres Ziel der Therapie studie dar. Dabei sollten das Nutzungsverhalten beobachtet und Hinweise für die Effektivität der Hilfen gesammelt werden. Hierbei war erkennbar, dass die Hilfen in allen Aufgabentypen in Anspruch genomm en wurden. W as bedeutet das für die Konzeption und Anwendung von AKOPRA? Es m acht deutlich, dass die Probanden dazu bereit waren, Hilfen aktiv über eine Betätigung des H ilfebuttons anzufordern. Das zeigt, dass standardisierte U nter stützungsangebote akzeptiert wurden und diesbezüglich eine rasche Umstellung von der Face-to-Face-Therapie möglich war, wobei der Therapeut Hilfen typi scherweise ohne Aufforderung anbietet. D am it wurde das Konzept der freiwillig nutzbaren Hilfen bestätigt. Diese selbständige Hilfenanforderung kann insbesondere die Vorbereitung auf den Kommunikationsalltag unterstützen. D enn wie bereits in Kapitel 5.1 erläutert, ist das Anzeigen von Verständnisschwierigkeiten für Aphasiepatienten gerade auch im Alltag wichtig, da so Missverständnisse verhindert werden kön nen. W eiterhin kann es für Betroffene bedeutsam sein, bei W ortabrufstörungen deutlich zu machen, dass sie ihren Gesprächsschritt noch nicht beendet haben oder den Konversationspartner um Hilfestellungen zu bitten. Diese gesprächsregulierenden H andlungen können m it AKOPRA nicht ex plizit geübt werden. D ennoch kann die aktive Hilfenanforderung hierauf vorbe reiten, indem Patienten lernen, selbst Verantwortung für effektives kom m unika tives H andeln zu übernehmen. W as war bei der H ilfennutzung noch interessant? Es fiel auf, dass nicht nur von der ersten Hilfsstufe Gebrauch gemacht wur de, sondern regelmäßig auch von der gesamten Hilfenhierarchie. Diese umfasst 331 zwischen zwei und fün f Hilfsstufen. Das zeigt, dass die H ilfen bei sukzessiver Präsentation verwendet wurden. D och welchen G ew inn bringt diese A rt der Hilfenpräsentation gegenüber einer parallelen D arbietung aller Unterstützungsangebote? Als Vorteile sind zu nennen, dass die Anwender bei jedem Item entscheiden können, ob und wie viele Hilfen sie in Anspruch nehm en möchten. Außerdem erhalten sie m it jeder Hilfe einen neuen Anreiz zur Lösung des Items. Darüber hinaus könnte das Wissen über weitere zur Verfügung stehende Hilfen ein entspannteres und mutigeres Ü ben ermöglichen. Außerdem variierte die H ilfennutzung inter- und intraindividuell. W orin liegen diese Unterschiede begründet? Sicherlich spielten hierfür die heterogenen aphasischen Störungsprofile, die unterschiedlichen Aufgabentypen und die Itemzusammenstellung aus einfache ren und schwierigeren Items eine Rolle. So war zu beobachten, dass die beiden Probanden m it schwerer Globaler Aphasie in allen Aufgabentypen Hilfen in An spruch nahm en. Dahingegen bearbeiteten die anderen Probanden jeweils zwei M odule ohne Hilfen, in denen sie sehr gute Leistungen erbrachten. Das deutet auf eine gezielte Verwendung der Unterstützungsangebote hin. Dafür spricht auch, dass innerhalb der einzelnen Aufgabentypen nicht imm er dieselbe Hilfenanzahl angefordert wurde. Das führt zu der Frage, was die Grundlage für eine sinnvolle N utzung der frei wählbaren Hilfen darstellt? Als relevante Einflussgrößen hierfür gelten sicherlich eine realistische E in schätzung der eigenen Leistung und die Bereitschaft, H ilfen anzunehmen. D enn bemerkt ein Anwender seine Fehlleistungen nicht, kann von einer direkten Itembearbeitung ohne Hilfennutzung ausgegangen werden. Dies war bei einem der Probanden m it Globaler Aphasie in einem Aufgabentypen der Fall, wobei er während der Schwerpunkttherapiephase die Hilfenanforderung erlernte und folglich auch m ehr Punkte erhielt. In solchen Fällen kann es sich als hilfreich erweisen, Patienten wiederholt auf die Verwendung von Hilfen hinzuweisen, wie es sich bei diesem Probanden in der Schwerpunkttherapiephase zeigte. Außer dem kann das Einschätzen der eigenen Leistung in den zwei produktiven Aufga bentypen von AKOPRA anhand der Aufforderung zum Selfmonitoring geübt werden. Eine andere O p tion wäre es, die Hilfenpräsentation in einer zukünftigen Version von AKOPRA variabler zu gestalten. D am it könnte ein noch individuelleres Ü ben ermöglicht werden. 332 Denkbar wäre es auch, ähnlich wie in neolexon und D iaTrain (vgl. Kapi tel 10.2), eine Vorauswahl an Hilfen zu ermöglichen, sodass vor der Bearbeitung festgelegt werden kann, welche Hilfen präsentiert werden. Das könnte sich für Patienten anbieten, die keine zielgerichtete H ilfennutzung zeigen, sondern mehr U nterstützung anfordern, als sie eigentlich benötigen würden. Zu dieser A rt der Hilfendarbietung könnte außerdem bei Anwendern gewechselt werden, die pro Item viele Hilfsstufen in Anspruch nehm en müssen und zusätzlich einen ausge prägten Leidensdruck aufweisen, sodass sie durch die vorangehenden, vergebli chen Lösungsversuche frustriert werden. Eine weitere M öglichkeit wäre eine gleichzeitige Präsentation der Hilfen und der Aufgabe. Das würde sich besonders für Anwender eignen, die keine selbständige Hilfenanforderung ausführen. Der aktuelle Prototyp wurde bewusst m it den optional nutzbaren Hilfenhie rarchien ausgestattet, da diese die Möglichkeit des eigenverantwortlichen Übens und Experimentierens in den V ordergrund stellen. Diese Hilfengestaltung be währte sich auch in der praktischen Anwendung, wie anhand des Nutzungsver haltens der Probanden der Therapiestudie zu erkennen ist. D ennoch können die aufgezeigten Hilfenvarianten interessante W eiterentwicklungsoptionen für AKOPRA darstellen. W eiterhin stellt sich die Frage, wie effektiv die angebotenen Hilfen sind? Diesbezüglich ist zusammenzufassen, dass nach nahezu allen Hilfen korrekte Lösungen beobachtet werden konnten. Hierbei handelt es sich um ein besonders relevantes Ergebnis, da es zeigt, dass die integrierten Hilfen die Bearbeitung der Items bei Probanden m it unterschiedlichen Störungsprofilen erleichtern konn ten. Außerdem ist interessant, wie es zu diesem Resultat kam. Als mögliche U r sachen kom m en in Betracht, dass für jeden Aufgabentypen, jede M odalität und jedes Item spezifische mehrstufige Hilfenhierarchien theoriebasiert entwickelt wurden und m it den Hilfen jeweils verschiedene Verarbeitungsdefizite angespro chen werden (vgl. Kapitel 12). D enn es ist davon auszugehen, dass die große Bandbreite an Unterstützungsangeboten für eine Software wie AKOPRA eine besondere Rolle spielt. Das ist darauf zurückzuführen, dass die Effektivität der Hilfen auch von den individuellen Ressourcen und Defiziten der Anwender ab hängt. Folglich ist nicht jede Hilfe für alle Patienten gleichermaßen effektiv, was sich auch bei den Probanden in der Therapiestudie abzeichnete. H inzu komm t, dass AKOPRA, anders als ein Therapeut, nicht flexibel auf Fehler reagieren kann. Interessant wäre es außerdem, die einzelnen Hilfen separat auf ihre Effektivität h in zu überprüfen. Das ist m it den erhobenen D aten jedoch nicht möglich, da nicht alle Hilfen für jeden Anwender gleichermaßen effektiv sind und für eine fundierte Beurteilung pro Hilfsstufe eine große Anzahl an Lösungsreaktionen unterschiedlicher Probanden erforderlich wäre. Liegen D aten einer größeren 333 Stichprobe vor, können sowohl die einzelnen Hilfsstufen hinsichtlich ihrer Ef fektivität als auch die Hilfenhierarchien in Bezug auf die Reihenfolge der Hilfen eingeschätzt werden. Insgesamt zeigt die U ntersuchung des Hilfssystems, dass sich die umfassenden Hilfenhierarchien von AKOPRA auch in der praktischen Anwendung sehr gut bewährt haben. So wurden die Hilfen von den Probanden genutzt und konnten zu korrekten Lösungen der Items führen. 16.3 Diskussion der Ergebnisse zur Untersuchung der Zusam m enhänge zwischen KOPS und AKOPRA Die in der Therapiestudie erhobenen D aten wurden außerdem dafür genutzt, der Frage nachzugehen, ob Zusamm enhänge zwischen den Leistungen im Kom munikativ-pragmatischen Screening fü r Patienten m it Aphasie (KOPS) und den Applikationen fü r kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie (AKOPRA) beste hen. Hierzu ist anzuführen, dass sich in den Aufgaben zum Sprachverständnis, zum Referieren auf Objekte und zum Ausführen komm unikativer Einzelhandlungen jeweils positive und signifikante Leistungszusammenhänge hinsichtlich der er reichten Punktwerte zeigten. Das deutet darauf hin, dass das Ziel erreicht wurde und bei diesen Aufgaben von den Leistungen in K O PS jeweils auf jene in AKOPRA geschlossen werden kann. Hierbei handelt es sich allerdings aufgrund der kleinen Probandengruppe um vorläufige Ergebnisse, die im Rahm en einer größeren Therapiestudie evalu iert werden müssen. W ürden diese gefundenen Zusamm enhänge bestätigt, ginge dies m it Vortei len für die praktische Anwendbarkeit einher: So wäre es dann möglich, anhand der KOPS Ergebnisse zu entscheiden, welcher Aufgabentyp von AKOPRA sich für die Therapie eines Patienten besonders eignet. Ferner könnten auch im Rahm en einer Verlaufsdiagnostik m it KO PS Therapieeffekte aufgabenspezifisch abgebildet werden. Anders gestaltet sich dies bei den Aufgaben zum Signalisieren von Zustim m ung und Ablehnung. H ier konnte kein signifikanter Zusam m enhang nachgewiesen werden. Folglich ist kein Schluss von den Leistungen in KO PS auf jene in AKO - PRA möglich. W orauf könnte das zurückzuführen sein? 334 Das ist eine interessante Frage, da in beiden Aufgaben das Beantworten ge schlossener Fragen geprüft bzw. geübt wird. Außerdem ist sowohl in KO PS als auch in AKOPRA eine nonverbale Lösung möglich. Eine denkbare Erklärung ist, dass in K O PS m it Realobjekten geprüft wird, die situativ eingebettet sind, wohingegen sich die Fragen in der Applikation auf Fotos beziehen. D enn wie bereits in Kapitel 4.4 erläutert, wird kommunikatives H andeln durch eine situative Einbettung erleichtert. So beziehen sich die Fragen in K O PS auf die Situation, in der sich der Patient zum Testzeitpunkt befindet. Deshalb ist es dem Anwender bei vielen Items möglich, die Auswirkungen der situativen Umstände, nach denen gefragt wird, direkt wahrzunehmen. Das kann zu einer einfacheren Beantwortung der Fragen führen. Darüber hinaus wird in einigen Items nach dem Eigentum des Patienten gefragt, was sich ebenfalls ver einfachend auf die Beantwortung auswirken kann. In AKOPRA gestaltet sich das Ü ben hingegen abstrakter, da sowohl die situ ative Einbettung als auch der persönliche Bezug fehlen. H ier werden (derzeitige) Grenzen von AKOPRA und Therapiesoftware im Allgemeinen deutlich: Die Übungsinhalte können sich nicht auf die Situation beziehen, in der sich der An wender zum Z eitpunkt des Übens befindet und auch ein Training m it Realob jekten ist nicht realisierbar. Daraus lässt sich folgern, dass in K O PS und AKOPRA unterschiedliche An forderungen für das Signalisieren von Zustim m ung und Ablehnung gestellt wer den. W ichtig ist jedoch beides: Sowohl das Beantworten geschlossener Fragen, die sich auf eine aktuelle Situation beziehen, als auch das Signalisieren von Z u stim m ung und Ablehnung bei Fragen, die Personen, Objekte und/oder Sachver halte betreffen, die sich außerhalb der m om entanen Situation befinden. W as bedeutet das für die Anwendung von AKOPRA und K O PS? Liegen bei einem Patienten in KO PS Auffälligkeiten im Zustim m en und Ab lehnen vor, ist es sinnvoll, neben der Therapie m it AKOPRA in einer begleiten den Face-to-Face-Therapie auch Fragen zu Realobjekten einzubeziehen. U nd für KO PS wäre die Integration von Items überlegenswert, die sich nicht auf die je weilige Untersuchungssituation beziehen. Interessant ist außerdem die Betrachtung der Ergebnisse hinsichtlich des Durchführungs- bzw. Abbruchverhaltens in KO PS und AKOPRA. D enn die Parallelen in den Aufgaben zum Sprachverständnis, Referieren auf Objekte und Zustim m en und Ablehnen zeigen, dass eine D urchführung der ein zelnen Aufgabentypen entweder in beiden oder keinem der Instrum ente möglich war. W ürden diese Parallelen im Rahmen einer größeren Therapiestudie bestä tigt, könnte für diese drei Aufgabentypen anhand des Ergebnisses der KOPS T e stung auf die Durchführbarkeit in AKOPRA geschlossen werden. D adurch wären eine effektivere N utzung der allgemein knappen Therapiezeit und die Verhinde rung einer möglichen Frustration des Patienten möglich. 335 Eine solche Kongruenz zeigte sich hingegen nicht für die Einzelhandlungen. H ier war KO PS bei zwei Probanden nicht durchführbar, während AKOPRA m it der gesamten G ruppe erprobt werden konnte. W orauf könnte dieser U nter schied basieren? Bei Betrachtung dieses Aufgabentyps in den beiden Instrum enten fällt dies bezüglich die ausschließlich in AKOPRA integrierte rezeptive Lösungsoption ins Auge. Diese ermöglicht auch schwerer Betroffenen eine Bearbeitung, während die Items in KO PS produktiv gelöst werden müssen. In AKOPRA soll dam it er reicht werden, dass möglichst vielen Anwendern eine Bewältigung ohne thera peutische Hilfe gelingt. D enn das selbständige Lösen von Items kann sich positiv auf das Kompetenzgefühl auswirken (vgl. Kapitel 12.5.2) und Frustration ver hindern. Diese Aspekte spielen für eine softwarebasierte Therapie eine besondere Rolle, da hier typischerweise das selbständige Training im V ordergrund steht. Folglich ist eine befriedigende und motivierende Arbeit wichtig. Am Beispiel der Teilnehm er der Therapiestudie kann m an sehen, dass sich die Integration der Auswahlsätze in der praktischen Anwendung bewährte. So war beispielsweise das Ü ben komm unikativer Einzelhandlungen auch m it schwächeren Patienten möglich, die nur wenige Items produktiv lösen konnten. Das kann gerade für solche Patienten sehr motivierend sein, da ihnen vor Augen geführt wird, dass sie trotz Aphasie zur Ausführung komm unikativer Alltags handlungen in der Lage sind. Auch für Anwender, die nur einzelne Items nicht produktiv lösen konnten, stellte die rezeptive Lösungsmöglichkeit eine Alternati ve dar. Außerdem zeigte sich, dass die Auswahlsätze auch für ein Training des Sprachverständnisses dienen können. Positiv wirken sich hierbei sicherlich die situative Einbettung und der direkte Einbezug der Anwender aus, indem sie in der vorgegebenen Situation zum Handeln aufgefordert werden. Allerdings ist die Ratewahrscheinlichkeit bei zwei Auswahlsätzen relativ hoch. In KO PS hingegen ist es sinnvoll, dass die Einzelhandlungen nicht via Aus wahlsatz gelöst werden können. D enn das Ziel von KO PS als Diagnostikum be steht darin, die Ausführung komm unikativer Einzelhandlungen zu überprüfen. Darüber gibt das rezeptive Lösen der Items keine Auskunft. Abschließend soll nun auf den negativen und signifikanten Zusam m enhang zwi schen der KOPS Gesamtsumme und dem therapeutischen Hilfsbedarf in AKO - PRA eingegangen werden. Dieser indiziert, dass Anwender umso weniger thera peutische Unterstützung in den Applikationen benötigen, je höher ihre KOPS Gesamtsumme ausfällt. D am it wird die in Kapitel 13 formulierte Annahme be stätigt. Dieses Ergebnis sollte auch anhand einer größeren Stichprobe bestätigt werden. W ie lässt sich dieser Zusam m enhang erklären? Anzuführen sind hier verschiedene Parameter: So ist anzunehmen, dass die Probanden m it besseren kommunikativ-pragmatischen Fähigkeiten die Instruk 336 tionen leichter verstehen, Unklarheiten besser aufklären und die Aufgaben leich ter bearbeiten konnten, was ein selbständigeres Arbeiten ermöglichte. Darüber hinaus benötigten diese Probanden weniger der in AKOPRA integrierten Hilfs stufen, sodass pro Item eine geringere Anzahl an Bearbeitungsschritten zu voll ziehen war. Das führte zu einer reduzierten Bearbeitungskomplexität und wo möglich einem schnelleren Erlernen des Aufgabenablaufs. Beeinflusst wurde die ses Resultat außerdem durch motorische Einschränkungen, die bei den beiden Probanden m it der niedrigsten KOPS Gesamtsumme zu Schwierigkeiten bei der Buttonbedienung führten, was im m er wieder therapeutische U nterstützung er forderlich machte. H ierm it wird offenkundig, dass die Selbständigkeit nicht nur von sprachlich-kommunikativen, sondern auch von motorischen Fähigkeiten abhängen kann. M otorische Defizite beeinträchtigen die Bedienung des Tablets nur dann, wenn beide H ände von Funktionsstörungen betroffen sind. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass die Therapie m it AKOPRA von anderen neuropsychologischen Begleiterscheinungen, wie z. B. Aufmerksamkeitsstörungen, beeinflusst werden kann (vgl. Kapitel 2.5). Insgesamt lässt sich hinsichtlich der Zusamm enhänge zwischen KOPS und AKOPRA festhalten, dass die D aten dafür sprechen, dass in nahezu allen Appli kationen eine gute Anlehnung an KOPS gelungen ist. W eiterhin bestätigte sich die Annahme, dass sich die Notwendigkeit der therapeutischen U nterstützung in AKOPRA m it ansteigender KOPS Gesamtsumme reduziert. Zudem wurde deut lich, dass auch andere neuropsychologische Beeinträchtigungen bei der Therapie m it AKOPRA eine Rolle spielen können. Aufgrund dieser verschiedenen Einflussfaktoren ist es für eine erfolgreiche Anwendung von AKOPRA essenziell, im Einzelfall zu entscheiden, wie viel U n terstützung der jeweilige Patient benötigt. 16.4 Diskussion der Ergebnisse zur Effektivität Ein weiteres Ziel der Studie war die Beantwortung der Frage, ob eine Therapie m it AKOPRA zu einer verbesserten Itembearbeitung und zu einer Leistungsstei gerung in KOPS führen kann. So w urden alle vier Aufgabentypen von AKOPRA im Rahm en der Schwer punkttherapiephase von jeweils zwei bis drei Probanden in bis zu zehn Therapie sitzungen erprobt. Die tatsächliche Anzahl der Therapieeinheiten variierte, da bei Erreichen von 80 % der M aximalpunktzahl die Therapie m it dem jeweiligen Aufgabentypen beendet wurde. U m die Fortschritte in der Bearbeitung des Schwerpunktmoduls zu ermitteln, erfolgte ein Vergleich des jeweils ersten und letzten Bearbeitungsdurchgangs hinsichtlich verschiedener Kriterien. 337 W elche Ergebnisse sind hierbei besonders interessant? Hervorzuheben ist zunächst die Gegenüberstellung der Leistungen gemessen in Punkten. D enn diese ergab bei jedem Probanden in allen trainierten Aufga bentypen eine Leistungssteigerung, die nahezu im m er signifikant wurde (vgl.Kapitel 15.6.2, Abbildung 51 bis Abbildung 54). D am it kann die in Kapitel 13 formulierte Annahme bestätigt werden, dass eine Therapie m it AKOPRA zu Verbesserungen in den Schwerpunktmodulen führen kann. Das deutet darauf hin, dass die Anwendung von AKOPRA bei Aphasiepatienten m it heterogener Sym ptom atik in Verbesserungen des Sprach verständnisses, des Referierens auf Objekte, des Signalisierens von Zustim m ung und Ablehnung und des Ausführens komm unikativer Einzelhandlungen resultie ren kann. Hierbei handelt es sich um ein äußerst relevantes Ergebnis, da es da rauf hinweist, dass m it AKOPRA die Entwicklung eines softwarebasierten Tools gelungen ist, m it dem eine Steigerung der kommunikativ-pragmatischen Fähig keiten bei M enschen m it Aphasie erreicht werden kann. D arüber hinaus stellt sich die Frage, wie sich der Um gang m it den aufgaben typ-, modalitäts- und itemspezifischen Hilfenhierarchien während der Therapie phase entwickelt hat? Hierzu konnte beobachtet werden, dass die Probanden während der Schwerpunkttherapiephase die H ilfennutzung meist reduzierten. Das lässt sich als Bestätigung des Konzepts des optionalen Unterstützungsangebots werten. D enn erstens zeigt dies, dass die Hilfen angenomm en und genutzt wurden. Zweitens kann aus der Verringerung der Hilfenverwendung gefolgert werden, dass es nicht das Ziel der Studienteilnehm er war, die Aufgaben möglichst einfach zu bearbeiten. Stattdessen weist die reduzierte H ilfennutzung auf eine selbstän dige Adaptation an die jeweilige sprachlich-kommunikative Leistung hin. Das zeigt, dass die Probanden zu einer zielgerichteten N utzung des flexiblen Hilfssys tems in der Lage waren. W eiterhin wird das Ziel der Studienteilnehm er deutlich, eine möglichst selbständige Bearbeitung der Items zu erreichen. V or allem für eine Verbesserung der Alltagskommunikation ist diese Hilfen reduktion wertvoll. D enn im Alltag erfolgt eine Konfrontation m it verschiede nen Kommunikationssituationen, in welchen eine Hilfenanforderung nicht im mer möglich ist. Insofern ist es besonders positiv zu bewerten, dass AKOPRA die Probanden dazu brachte, bereits im geschützten Übungsrahm en die Aufgaben m it weniger U nterstützung zu bearbeiten. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei der in Anspruch genom m enen therapeuti schen Hilfe. D enn auch die Therapeutin konnte sich während des Therapiever laufs weitgehend zurücknehmen. So benötigten am Therapieende alle Proban den in einer oder mehreren Applikationen nur noch wenig oder keine therapeu tische U nterstützung mehr. Diese Beobachtungen implizieren eine zügige Einar 338 beitung in die Therapiesoftware und das Erreichen eines hohen Maßes an Selb ständigkeit. Hierbei handelt es sich im H inblick auf die zukünftige Anwendung der Ap plikationen um ein besonders relevantes Ergebnis. So ist AKOPRA zwar auch für die N utzung im Rahmen einer Face-to-Face-Therapie gut geeignet und verfügt über den Vorteil, dass es sich um theoriebasiertes, bereits vorgefertigtes Thera piematerial handelt. Dadurch reduziert sich die Vorbereitungszeit des Therapeu ten. D arüber hinaus können in Abhängigkeit der Selbständigkeit der einzelnen Patienten auch mehrere Therapien gleichzeitig stattfinden, was einer Fre quenzerhöhung entgegenkommen würde, wie sie für die Aphasietherapie u. a. von den DG N -Leitlinien gefordert wird (vgl. Kapitel 7.2). Doch der größte N utzen von AKOPRA und softwarebasierter Therapie im Allgemeinen ergibt sich aus einer selbständigen N utzung durch den Anwender. D enn so wird das Ü ben unabhängig von Zeit, O rt und Personen, sodass eine beliebige Frequenz möglich ist. Außerdem können Patienten m ehr Verantwor tung für das Erreichen ihrer Therapieziele übernehm en (vgl. Kapitel 10.3). Das hohe M aß an Selbständigkeit, das in allen M odulen, wenn auch meist nicht bei jedem Probanden beobachtet werden konnte, deutet darauf hin, dass sich AKO - PRA auch für einen Einsatz außerhalb der Face-to-Face-Therapie eignen kann. Dass diese Beobachtung in allen M odulen gemacht wurde, zeigt, dass auch die Applikationen zum Referieren auf Objekte und Ausführen kom m unikativer Einzelhandlungen trotz ihrer vergleichsweise höheren Komplexität eine selbstän dige Anwendung erlaubten. Dieses Ergebnis ist besonders zu betonen, zeigt es doch, dass m it AKOPRA vier kommunikativ-pragmatische Aufgabentypen zur Verfügung stehen, die als Ergänzung einer Face-to-Face-Therapie dienen können. W ie anhand des variierenden Unterstützungsbedarfs ebenfalls zu erkennen ist, spielt es eine wichtige Rolle, AKOPRA zu Beginn m it therapeutischer Begleitung zu erproben. So konnten einige Probanden bereits zu Beginn m it einer oder mehreren Applikationen selbständig arbeiten, während dies bei anderen M odulen erst nach einigen Sitzungen gelang und ein Proband in einem M odul auch in der letzten Therapiesitzung noch ein hohes M aß an therapeutischer U nterstützung benötig te. Diese Unterschiede machen deutlich, dass für jeden Betroffenen und jedes M odul individuell zu entscheiden ist, welche A rt der Anwendung sich anbietet. Eine weitere interessante Beobachtung ist die Reduktion der genutzten M odali täten, die bei fast allen Probanden bei den beiden M odulen zum Referieren auf Objekte und zum Ausführen komm unikativer H andlungen auftrat. Das weist darauf hin, dass die Studienteilnehmer zu einer Änderung der M odalitätenwahl 339 bereit waren und ihnen so ein flexibler Umgang m it den Applikationen gelang. W orauf könnte diese Reduktion beruhen? Hierfür kom m en unterschiedliche Interpretationsmöglichkeiten in Betracht: So ist beispielsweise denkbar, dass Anwender im Verlauf der Therapie durch das Experimentieren m it den verschiedenen M odalitäten das Wissen erwerben, m it welcher M odalität sie die jeweiligen Anforderungen erfolgreich bewältigen kön nen. Dies könnte auf den Probanden m it schwerer Globaler Aphasie zutreffen, da er eingangs kein Item schriftlich löste, jedoch im Therapieverlauf öfter das schriftliche Referieren nutzte und hierbei häufig m ehr Punkte erzielte als bei der Verwendung anderer M odalitäten. In der Folge favorisierte er eine schriftliche Referenz, wohingegen er keines der Items m ehr zeichnerisch oder gestisch löste. Auch zwei weitere Probanden bearbeiteten während der Therapie im m er weni ger Items via Zeichnung oder Geste, wohingegen eine deutliche Zunahm e der verbalen Referenz zu beobachten war. Als Erklärung hierfür könnten die im Ver lauf der Therapie verbesserten lautsprachlichen Fähigkeiten angeführt werden. D enn diese führten sukzessive dazu, dass m ehr Items verbal gelöst werden konn ten. Dieser Erklärungsansatz wird auch dadurch unterstützt, dass beide Proban den eingangs bei nonverbal gelösten Items erläuterten, eine verbale Referenz sei ihnen nicht möglich. Das zeigt, dass sie die nonverbalen M odalitäten als Kom pensationsoption nutzten, jedoch m utm aßlich nur so lange, bis eine verbale Be arbeitung gelang. Hierbei handelt es sich um eine sehr positive Entwicklung, die erkennen lässt, dass die Probanden das Prinzip der maximalen Kommunikationsfähigkeit (vgl. Kapitel 11.1) verinnerlichten. W eiterhin wird deutlich, dass diese Stu dienteilnehmer kontinuierlich versuchten, ihre verbale Kommunikationsfähig keit wieder aufzubauen. Dies liegt nahe, da die verbale Sprache das zentrale Komm unikationsmittel der Gesellschaft darstellt (vgl. Kapitel 5.1) und die Rückkehr zu dieser das Ziel vieler Betroffener ist (H uber et al., 2013). Ergänzend zu den bereits erwähnten möglichen Ursachen für die M odalitä tenreduktion könnte diese auch durch eine nachlassende Neugier m itbedingt gewesen sein, die verschiedenen O ptionen der Applikationen auszuprobieren. Zusammenfassend zeigt dieses Nutzungsverhalten der Probanden, dass das Konzept der freien M odalitätenwahl in AKOPRA aufging. D arüber hinaus stellt sich die Frage, wie sich die D urchführung des Selfmonitorings und des Nachsprechens während der Schwerpunkttherapiephase ent wickelte? Zunächst könnte erwartet werden, dass sich die Leistungen in beiden zusätz lichen Aufgaben im Verlauf der Therapie verbesserten. Dies liegt nahe, da die Studienteilnehm er zu beiden Aufgaben kontinuierlich aufgefordert wurden und folglich Übungseffekte anzunehm en sind. 340 Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich jedoch, dass diese Annahm e patientenübergreifend nur für das Nachsprechen zutrifft. Dass alle Probanden am Therapieende verbesserte Nachsprechleistungen aufwiesen, spricht für eine anhaltende sehr gute Akzeptanz dieser Aufgabe und für das Auftreten eines Lerneffekts. Dass dieser n icht nur bei denjenigen Pro banden auftrat, die auch in der regulären Itembearbeitung das verbale Referieren übten, deutet darauf hin, dass das Nachsprechen auch allein durch diese zusätzli che Aufgabe gefördert werden konnte. Sicherlich bedingt das erfolgreiche Nachsprechen nicht direkt das selbstän dige Referieren auf Objekte oder das Ausführen komm unikativer Handlungen. Das war auch nicht das Ziel bei der Integration dieser zusätzlichen Aufgabe. Vielmehr sollte ein zusätzlicher Fokus auf die verbale Inhaltsverm ittlung gelegt werden. D enn diese verfügt aufgrund ihrer universellen Anwendbarkeit über ver schiedene Vorteile gegenüber anderen M odalitäten und ist für viele Betroffene besonders bedeutsam (vgl. Kapitel 12.3.2). Darüber hinaus könnten die Anwen der durch das m odalitätenunabhängige Nachsprechen zum Ausprobieren ver schiedener M odalitäten in der regulären Itembearbeitung motiviert werden. D adurch kann der Angst entgegengewirkt werden, durch die W ahl einer non verbalen M odalität das Ü ben der verbalen Inhaltsverm ittlung zu vernachlässigen. Ferner spielt repetitives Ü ben für nachhaltige Therapieerfolge eine wichtige Rolle (Radermacher, 2009). Für das Selfmonitoring, wozu die Anwender ebenfalls beim Referieren auf O b jekte und dem Ausführen komm unikativer Einzelhandlungen aufgefordert wer den, manifestierte sich innerhalb der Probandengruppe eine heterogene Ent wicklung. Differenziert werden konnten konstant gute Leistungen, kontinuierli che Leistungen im Zufallsbereich und bei zwei Probanden eingangs mehrheitlich korrekte Beurteilungen, wobei die Aufforderung zum Selfmonitoring am T hera pieende nur noch selten befolgt wurde. Das könnte dam it zusammenhängen, dass diese beiden Betroffenen ihre Selfmonitoringleistungen am Therapieende derart gesteigert hatten, dass sie dieses meist selbständig ausführten und somit keinen G rund m ehr dafür sahen, der entsprechenden Aufforderung explizit nachzukommen. Diese Erklärung kom m t eher in Betracht als jene, dass sie im Verlauf kaum m ehr Selfmonitoring durchführten. D enn dazu passen die ein gangs guten Selfmonitoringleistungen und das ansonsten zuverlässige Befolgen aller Aufforderungen der Applikationen nicht. Insgesamt zeigen diese Ergebnisse, dass die Selfmonitoringleistungen wäh rend der Schwerpunkttherapiephase entweder relativ konstant blieben oder die entsprechende Aufforderung im V erlauf zumindest explizit seltener befolgt wur de. 341 Unabhängig davon, ob eine korrekte Beurteilung der eigenen Leistungen ge lingt, stellt das Selfmonitoring eine M öglichkeit des Lösungsabgleichs dar, wo m it auch allgemeine M onitoringfunktionen geübt werden können. Diese O p tion ist für softwarebasierte Produktionsaufgaben aufgrund der fehlenden auto matischen Rückmeldung wichtig, auch wenn sie, wie sich in der Therapiestudie zeigte, nicht von allen Patienten erfolgreich genutzt werden kann. Nachdem in den vorangegangenen Abschnitten die Entwicklung der Itembear beitung in AKOPRA im Fokus stand, soll es im Folgenden um die Interpretation der Ergebnisse der KOPS Testungen gehen, die vor und nach der Therapiephase durchgeführt wurden. Hierbei zeigt sich, dass sich die Studienteilnehmer von der Prä- zur Posttes tung in allen bzw. nahezu allen KOPS Untertests verbesserten, deren Aufgaben typen während der Schwerpunkttherapiephase in den korrespondierenden M o dulen von AKOPRA geübt wurden. In einer Gruppenanalyse w urden diese Leis tungssteigerungen als signifikant nachgewiesen (vgl. Kapitel 15.6.1). Dieses Er gebnis deutet darauf hin, dass eine Therapie m it AKOPRA zu Generalisierungs effekten führen kann. Diese spielen in der Aphasietherapie eine besondere Rolle, da durch deren Auftreten die Effektivität (Wallace & Kimelman, 2013) und Reichweite der Therapie deutlich erhöht wird. N ur wenn sich Generalisierungs effekte einstellen, kann angenommen werden, dass sich beispielsweise auch nicht trainierte W örter und Satzstrukturen verbessern (Wehmeyer & Grötzbach, 2014d). Das kann sich wiederum positiv auf die K om m unikation auswirken (Sandberg & Kiran, 2014). W ie Generalisierungseffekte entstehen, wird kontrovers diskutiert, wobei die Annahm en bestehen, dass diese z. B. von spezifischen Verarbeitungsdefiziten und Therapiem ethoden beeinflusst werden (Webster, W hitw orth & Morris, 2015). So können Anwender m it AKOPRA lernen, komm unikative Prozesse flexib ler und dam it effektiver zu gestalten. Sie können das Wissen erwerben, in wel chen M odalitäten sie am erfolgreichsten kom m unikativ handeln, m it welchen Strategien Schwierigkeiten überwunden werden können und bei welchen Aufga bentypen Hilfe benötigt wird. D a es sich hierbei nicht nur um aufgabentypspezifisches Wissen handelt, könnte dies außerdem dazu geführt haben, dass einige Probanden auch Verbes serungen in Untertests von KO PS erzielten, in welchen nicht trainierte Aufga bentypen geprüft wurden. Allerdings könnte diese Leistungszunahme auch durch den Einfluss anderer Therapien bedingt sein. D enn die Probanden erhiel ten aus ethischen und institutionellen G ründen neben der Intervention m it AKOPRA auch anderweitig Sprachtherapie. 342 Die Annahme, dass die therapeutische Arbeit m it AKOPRA zu Leistungssteige rungen in korrespondierenden Untertests von KOPS führen kann, hat sich also als richtig erwiesen. D arüber hinaus traten bei einigen Probanden sogar unerwartete Punktsteige rungen in Untertests auf, die nicht trainierte Aufgabentypen abprüften. 16.5 Diskussion der Ergebnisse der Probandeninterviews zur Bewertung von AKOPRA Das Ziel der Probandenbefragung war es, eine Beurteilung von AKOPRA aus Patientenperspektive zu erhalten und dam it positive sowie negative Elemente erfassen zu können. Das ist gelungen, da die Befragung m it allen Studienteilnehm ern durchführ bar war. W ie zuvor bereits angenommen, führten die wenigen offenen Fragen bei den beiden Probanden m it schwerer Globaler Aphasie zu Schwierigkeiten, sodass von der Therapeutin verschiedene Lösungsoptionen vorgegeben wurden. Als wichtigstes Ergebnis ist hervorzuheben, dass alle Probanden angaben, dass sie Spaß an der Arbeit m it AKOPRA hatten und dass sie davon in ihren kom m unikativen Fähigkeiten profitiert haben. Es kann also gefolgert werden, dass m it AKOPRA die Entwicklung eines Tools gelungen ist, das gerne ange w andt wurde und Leistungssteigerungen auch für die Betroffenen selbst erken nen ließ. Dabei handelt es sich um zwei für die Anwendung eines Therapiepro gramms äußerst relevante Faktoren. So kann sich sowohl die Effektivität als auch die Attraktivität einer Intervention positiv auf die M otivation eines Patienten auswirken (Nellessen-Martens & Froböse, 2010). Die M otivation stellt wiede rum einen wichtigen Faktor für den Therapieerfolg dar (H uber et al., 2013) und ist für Heim trainingsprogramm e besonders relevant (Nellessen-Martens & Froböse, 2010), da der Therapeut hier keine oder nur eine eingeschränkte M oti vationsfunktion übernehm en kann. W orauf könnte der Spaß an der Therapie m it AKOPRA beruhen? Denkbar ist ein Zusammenspiel verschiedener Kom ponenten. Einerseits kann die Aktualität und Attraktivität des Tablets als Therapiem edium dazu bei getragen haben. D enn Tablets erfreuen sich im Allgemeinen einer großen Beliebtheit (Andelfinger & Hänisch, 2015). Andererseits gibt es aktuell nur we nige brauchbare digitale Therapieangebote, was die Attraktivität zusätzlich ge steigert haben könnte. Als weiterer potenzieller Faktor ist die attraktive Gestal tung von AKOPRA durch die integrierten Fotos, Videos und Zeichnungen zu nennen. Diese wurde von allen Probanden als gut oder sehr gut beurteilt, was als Bestätigung des erstellten Materials gewertet werden kann. Außerdem ergab die Befragung, dass drei der Probanden die geübten W örter als wichtig oder sehr wichtig für ihren Alltag erachteten, während zwei Probanden 343 die neutrale Antwortkategorie wählten. Das zeigt, dass für erstgenannte Patien ten das Ziel erreicht wurde, m it AKOPRA alltagsrelevante Items zu üben. Eine hohe Alltagsrelevanz spielt für AKOPRA aus zweierlei Perspektiven eine besondere Rolle: So stellt das übergeordnete Therapieziel der entwickelten Soft ware eine Verbesserung der Partizipationsmöglichkeiten an der Gesellschaft dar. Hierfür ist es wichtig, sowohl bei den Aufgabentypen als auch bei den trainierten Items auf eine hohe Alltagsrelevanz zu achten. H inzu kom m t, dass in der aktuel len Version eine Zusamm enstellung spezifischer Itemsets noch nicht möglich ist. Dass die beiden Probanden m it Globaler Aphasie hingegen die neutrale Ka tegorie wählten, könnte darauf basieren, dass sie aufgrund der Schwere ihrer Sprachstörung die Alltagsrelevanz nicht adäquat beurteilen konnten und/oder sie sich m ehr Items für eine basale Kom m unikation gewünscht hätten. Zusätzlich ist zu beachten, dass diese beiden Studienteilnehmer die Einzigen waren, die während der gesamten Dauer der Therapiestudie stationär untergebracht waren. Die in die Applikationen integrierten Items beziehen sich jedoch nur zum Teil auf das Kliniksetting. W omöglich konnten sich die beiden Patienten außerdem noch nicht vorstellen, welcher W ortschatz in ihrem Alltag zu Hause relevant werden würde. D aran anknüpfend wäre zu überlegen, den bisherigen Itempool von AKOP- RA durch kliniknahe Items zu ergänzen, um auch für diesen Lebensabschnitt m ehr Übungsmaterial zur Verfügung zu stellen. D arüber hinaus ergab die Befragung, dass fast alle Probanden das Selfmonitoring als sehr gu t bewerteten. Dieses Ergebnis überrascht, da während der Schwerpunkttherapiephase nur eine Probandin konstant sehr gute Leistungen in der Eigenbeurteilung zeigte. Deshalb lag die V erm utung nahe, dass das Selfmonitoring bei einem Großteil der Probanden weniger beliebt war. A nhand der Be fragungsergebnisse wird jedoch deutlich, dass die Studienteilnehm er die selb ständige Lösungskontrolle zu schätzen wussten, obwohl sie zum Teil nicht kor rekt ausgeführt bzw. n icht konsequent genutzt wurde. Die Anwendbarkeit der Therapieapplikationen wurde von drei Probanden als sehr gut beurteilt. Demgegenüber wählten die beiden Probanden m it Globaler Aphasie, die auch am häufigsten therapeutische U nterstützung benötigten, die neutrale Kategorie. Diese Ergebnisse können als Bestätigung der M aßnahm en gewertet werden, die einer benutzerfreundlichen Bedienung dienen. Interessant ist auch die von nahezu allen Probanden getroffene Aussage, sich vor stellen zu können, zukünftig zu Hause selbständig m it dem Programm zu arbei ten. Diese Beurteilung kann dahingehend interpretiert werden, dass die Proban den m it dem entwickelten Programm so zufrieden waren, dass sie sich eine zu künftige N utzung vorstellen konnten. 344 Einige der Probanden hatten bei der Befragung Verbesserungs- und Erweite rungsvorschläge für AKOPRA, die sehr interessant sind. Dabei geht es einerseits um eine Erweiterung bisheriger Aufgabentypen. So wurden für die Aufgaben zum Sprachverständnis und den komm unikativen Einzelhandlungen zusätzliche schwierigere Items gewünscht. Das sollte für beide M odule gut realisierbar sein: So könnten etwa in die Sprachverständnisübungen Stimulussätze integriert werden, deren Zielitems nicht m ehr ohne weiteres anhand der Schlüsselwortstrategie erm ittelt werden können. Zudem sind Sätze m it einer größeren Anzahl an Satzteilen oder seman tisch reversible Sätze denkbar (Schneider et al., 2014b). W eiterhin könnten bei den Aufgaben zu den Einzelhandlungen Items m it komplexeren situativen Vor gaben und auszuführenden H andlungen integriert werden. D arüber hinaus wurden Aufgaben für den Um gang m it Funktionswörtern gewünscht. Dabei könnte die Alltagsorientierung auf besondere Weise berück sichtigt werden. Z um Beispiel könnten die Aufgaben für das Verstehen von Pro nom en und Präpositionen ähnlich gestaltet werden wie der bisherige Aufgaben typ für die Sprachrezeption, sodass m it alltagsrelevanten Sätzen geübt wird. Andererseits bezog sich ein weiterer Modifikationsvorschlag auf die Integration m ehr positiven Feedbacks. Das ist nachvollziehbar, da der Proband, der diesen Vorschlag äußerte, als Schwerpunkt die Aufgaben zum Referieren auf Objekte bearbeitete. In diesem M odul wird, ebenso wie größtenteils bei Aufgaben zu den Einzelhandlungen, kein automatisches Feedback gegeben, da hier keine autom a tische Lösungskontrolle erfolgt, sondern eine eigenständige Beurteilung. Folglich gestaltet sich die Rückm eldung in diesen M odulen schwierig. Eine Möglichkeit, ohne automatische Lösungskontrolle Feedback zu geben, wird beispielsweise in der Software LingWare 6.0 verwendet. H ier basiert das automatische Feedback z. T . auf der Eigenbeurteilung des jeweiligen Anwenders (vgl. Kapitel 10.2). Allerdings ist es nicht unproblematisch, auf diese Weise mehr Rückm eldung zu geben, weil nicht alle Aphasiepatienten über gute M onitoring funktionen verfügen (Blanken, 2010). Das hat auch diese Therapiestudie ge zeigt. Für eine zukünftige Version von AKOPRA würde sich beispielsweise eher die Integration einer automatischen Messung der Bearbeitungszeit eignen, um nach festgelegten Intervallen Feedback über die Trainingszeit zu geben. Denkbar wäre auch eine Erfassung der bereits bearbeiteten Items, sodass eine positive Rück meldung bei Erreichen einer bestim m ten Itemanzahl erfolgen könnte. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich AKOPRA auch aus Anwender perspektive gut bewährte. Viele Spezifika des Programms wurden ausschließlich 345 positiv bewertet und es ließ sich keine Komponente m it mehrheitlich schlechter Beurteilung identifizieren. 346

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References

Zusammenfassung

Software für Kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie – passt das wirklich zusammen? Dieser Frage geht Cornelia Zeller im vorliegenden Buch nach. In diesem Buch erhalten Sie zunächst fundiertes Wissen über das Krankheitsbild und die Behandlung von Aphasien. Anschließend geht Cornelia Zeller auf die theoriebasierte Entwicklung der Applikationen für kommunikativ-pragmatische Aphasietherapie (AKOPRA) ein, die an das Kommunikativ-pragmatische Screening für Patienten mit Aphasie (KOPS) angelehnt sind. Daraufhin wird die Therapiestudie dargestellt, in der das Übungsprogramm auf seine Praktikabilität hin überprüft wurde. In diesen Kapiteln werden u.a. die Ergebnisse zur Anwendbarkeit von AKOPRA sowie zur Effektivität geschildert. Von diesem Buch können in Praxis oder Klinik tätige Sprachtherapeutinnen und Sprachtherapeuten profitieren, da neben der theoretischen Fundierung viele praktische Hinweise zur Anwendung von AKOPRA gegeben werden. Darüber hinaus können Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler sowie Studierende Anknüpfungspunkte für weitere Forschungsarbeiten finden.