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9 Konkretisierung und Diskussion der empirischen Ergebnisse in:

Rita Hansjürgens

In Kontakt kommen, page 297 - 308

Analyse der Entstehung einer Arbeitsbeziehung in Suchtberatungsstellen

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4152-9, ISBN online: 978-3-8288-7011-6, https://doi.org/10.5771/9783828870116-297

Tectum, Baden-Baden
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297 9 Konkretisierung und Diskussion der empirischen Ergebnisse Betrachtet man die Falldarstellungen als Gesamtheit, so kann gezeigt werden, dass sich in allen Fällen eine Beziehung entwickelt, die zunächst unspezifisch beginnt und sich am Ende des Gesprächs als eher vertrauensvolle oder eher misstrauische Arbeitsbeziehung stabilisiert hat. Dazwischen liegt die Konstituierung der Arbeitsbeziehung mit dem Beginn der Auseinandersetzung mit dem konkreten, explizierten Anliegen des / der Klient_in in Bezug auf die Dynamik des Feldes suchtbezogener Hilfen. Diese zunächst instabile Arbeitsbeziehung in Bezug auf eine subjektive Bewertung der Arbeitsbeziehung in Richtung Vertrauen oder Misstrauen kristallisiert sich zunächst an der Frage der Verständigung über dieses Anliegen heraus und stabilisiert sich dann an der Frage der Möglichkeit zur Realisierung und der dabei wahrgenommenen Unterstützung durch die Fachkraft. Die, aus dem Material rekonstruierte und in allen Fällen auftretende Stabilisierung der subjektiven Bewertung am Ende des Gesprächs kann begrifflich als „eher vertrauensvolle Arbeitsbeziehung“ oder im anderen Fall als „eher misstrauische Arbeitsbeziehung“ gefasst werden. Abbildung 2: Entwicklung der (Arbeits–) Beziehung 298 Die Auseinandersetzung mit den Aspekten der Verständigung und der Realisierung eines Klient_innenanliegens wird, wie später noch genauer ausgeführt wird, durch die Dynamik des Feldes suchtbezogener Hilfen beeinflusst. Insofern kann von einem dreidimensionalen Konstrukt der Entwicklung einer Arbeitsbeziehung gesprochen werden, welche sich nicht allein in der Interaktionsdynamik der Dyade Fachkraft und Klient_in abspielt, sondern auch in einem konkreten sozialen Raum. Dieser kann als Feld suchtbezogener Hilfen gefasst werden. Alle drei, die Arbeitsbeziehung beeinflussenden Dimensionen weisen, wie im vorherigen Kapitel herausgearbeitet wurde, weitere Unterdifferenzierungen auf. Abbildung 3: Kategorien der Entwicklung einer Arbeitsbeziehung in Suchtberatungsstellen Diese datenbasiert entwickelte dreidimensionale Konstellation kann so gedeutet werden, als dass eine „vertrauensvolle Arbeitsbeziehung“ kein objektivierbares und auch kein primär normativ wünschenswertes Konstrukt darstellt. Stattdessen kann der qualitativen Entwicklung einer begrifflich zunächst neutral gefassten „Arbeitsbeziehung“ letztlich nicht ausgewichen werden, sobald der spezifische Inhalt einer Kommunikation thematisch wird. Hier zeigt sich ein Unterschied zu dem, in Kap. 4. 1 beschriebenen Konzept des „Arbeitsbündnis[ses]“(Oevermann 2009, S. 113), welches eher normativ mit dem, an der Autonomie 299 und Integrität des / der Klient_in orientierten Handeln im Rahmen einer sog. "widersprüchlichen Einheit“ von spezifischer und diffuser Sozialbeziehung begründet wird (vgl. ebd.). Auf der Basis des hier ausgewerteten Materials wurde deutlich, dass die Entstehung einer bestimmten Qualität der Arbeitsbeziehung eher auf die Dynamik der Auseinandersetzung der Akteure mit einem spezifischen Inhalt (Anliegen) und den Imperativen in einem spezifischen Feld zurückgeführt werden kann und sich nicht primär an der Andersartigkeit einer Sozialbeziehung der Akteure ausrichtet. Ein weiterer Unterschied ist, dass datenbasiert in dem untersuchten Setting nicht nur gezeigt werden kann, was dazu führt, dass sich eine eher vertrauensvolle Arbeitsbeziehung entwickelt, sondern auch wie sich eine eher misstrauische Arbeitsbeziehung stabilisiert und zwar nicht nur als Negativabgrenzung, sondern auch als eigener Begriff für eine Form der Qualität der Arbeitsbeziehung. Die konkrete Beziehungsentwicklung ist im Material anhand der aufeinander bezogenen Kommunikation rekonstruierbar, wie in den empirischen Analysen bei Kreis (1985) und Stern und der BCPSG (2012) beschrieben wird. Deshalb ist auf der Basis der hier erfolgten Rekonstruktionen davon auszugehen, dass diese Bewertung für die Beteiligten zunächst nur spürbar ist, sich aber in einem intuitiven, reaktiven Verhalten auf die Kommunikationsimpulse des Gegenüber zeigt. Diese intuitiv wirkende Reaktion wurde dem sog. „implizitem Beziehungswissen“ zugerechnet. Weiter konnte im Material rekonstruiert werden, dass diese Bewertung durchaus unterschiedlich ausfallen kann, auch wenn sie sich auf dasselbe interaktive Geschehen bezog. Dies erklärt sich daraus, dass in allen Gesprächen immer auch sowohl Bewertungen der Arbeitsbeziehung in Richtung Vertrauen als auch in Richtung Misstrauen rekonstruiert werden konnten und die, aus der Kommunikation rekonstruierte Stabilisierung der Bewertung sich auf die Frage nach der Möglichkeit der Realisierung des Anliegens bezog. Dies wiederum erforderte eine erneute Verständigung über das Anliegen, denn dieses konnte sich während des Gesprächs, auch als Reaktion auf die Angebote der Fachkraft, noch verändern. Dieser für die qualitative Stabilisierung der Arbeitsbeziehung zentrale Aspekt wurde, wie schon angesprochen, entscheidend beeinflusst durch die Dynamik des Feldes suchtbezogener Hilfen. In welchem Zusammenhang diese Dynamik genau mit der rekonstruierten Entstehung und Entwicklung der Arbeitsbeziehung gesehen wird, soll nachfolgend näher beschrieben werden. 300 Dauerhaft erhöhter Suchtmittelkonsum ist u. a. einerseits mit einer Marginalisierungsbedrohung und andererseits mit der Notwendigkeit einer Verhaltensänderung verbunden. Dieses Spanungsverhältnis führt, wie im Kapitel 3 ausgeführt wurde, zu einem Ambivalenzkonflikt bei Betroffenen, der insbesondere für sog. „Suchtkranke“ als typisch angenommen wird. Darüber hinaus ist das Feld suchtbezogener Hilfen fragmentiert. Beratungsstellen nehmen in diesem eine monopolartige Brückenfunktion ein. Die Fragmentierung bezieht sich auf eine regelhafte Zuordnung der Hilfe auf unterschiedliche Segmente: die, in den Sozialgesetzbüchern normierten Hilfen nach dem Versicherungsprinzip, welche eine Etikettierung als „krank“ oder „behindert“ oder von „Behinderung bedroht“ voraussetzen und die aus Steuermitteln organisierten Hilfen nach dem Fürsorgeprinzip. Diese Hilfen „funktionieren“ nach unterschiedlichen Logiken. Die aus den Dokumenten herausgearbeitete und vom Feld zugewiesene Zuständigkeit für diese Brückenfunktion besteht darin, diese jeweils unterschiedlichen Logiken und Voraussetzungen dieser Hilfen zu kennen, sie im Sinne eines Matchings mit den Anliegen der Klient_innen zusammenzubringen und somit durch das Ausfüllen dieser Position für Klient_innen den Zugang zur suchtbezogenen Hilfe nicht nur prinzipiell zu eröffnen, sondern im Modus von eher Kooperation als Macht auch zu realisieren (sog. „Beratung“ und „Vermittlung“). Dies stellt eine Monopolstellung dar, die zur Zeit nicht ohne weiteres zu ersetzen ist. So gibt die deutsche Suchthilfestatistik Auskunft darüber, dass im Berichtsjahr 2016 die Vermittlung in stationäre Rehabilitation zu 65% aus ambulanten Suchtberatungsstellen, zu 19% aus Krankhausabteilungen (zu denen auch die spezialisierten Entgiftungsabteilungen zählen) und zu 1 % aus ärztlichen oder psychotherapeutischen Praxen erfolgte (Braun et al. 2017a, S. Tab. 3.07)101.Trotz dieser für das Feld zentralen Position werden die Beratungsstellen nur prekär mit Ressourcen ausgestattet, was durch die Zugehörigkeit zum sozialpolitischen Feld der Fürsorge und durch den expliziten Ausschluss der Refinanzierung dieser Tätigkeit durch die Kostenträger der Rehabilitation begründet ist (vgl. Kap. 3.2) . 101 3 % waren sog. Selbstmelder, die ohne Vermittlung kamen, 2 % wurden durch den Leistungsträger selbst vermittelt, 1 % durch den Sozialdienst einer JVA. Die Vermittlungsrate weiterer Akteure im Feld liegt jeweils unter 1% (Braun et al. 2017a, S. Tab. 3.07) 301 Der, in diesem Zusammenhang vom Feld zugeschriebene Auftrag der „Herstellung“ von Adherence, welche für eine therapeutische Behandlung benötigt wird, im Sinne einer „Zuliefererrolle“ für Hilfen aus dem Segment der Versicherungsleistungen nach den SGB V und VI, bringt die Fachkräfte in den Beratungsstellen in die Position von Gatekeepern. Die Funktion des Gatekeeping besteht darin, Klient_innen nicht nur die verschiedenen Angebote für Hilfe zu unterbreiten und diese formal zu beantragen, sondern auch zu beurteilen und mit Klient_innen zu thematisieren, ob und unter welchen Umständen Klient_innen und Hilfeangebot zueinander passen (können). Weiterhin soll in diesem Rahmen auch geklärt werden, ob jemand ein Angebot auch annehmen will102 und im Folgenden ggf. auf diese Inanspruchnahme hingewirkt werden (sog. „Motivationsklärung und Motivierung“) (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 7). Wie im vorherigen Kapitel herausgearbeitet wurde, legt das Datenmaterial die Deutung nahe, dass die prekäre Ausstattung insbesondere diese Funktion zu Lasten der oben angesprochenen Brückenfunktion verstärkt. Die Bedeutung der Brücken– und Gatekeeperfunktion für das Feld suchtbezogener Hilfen hängt mit der, in den suchtbezogenen Hilfen überwiegenden, Etikettierung von Sucht als Krankheit (s. Kap. 3.1) zusammen und hat Auswirkungen auf die Interaktionsdynamik zwischen Fachkräften und Klient_innen. Die Konstruktion von Sucht als Krankheit ermöglicht einen (zeitlich begrenzten) Schutz der Klient_innen vor den Anforderungen der Umwelt, setzt aber ein authentisches Bekenntnis (sog. „Krankheitseinsicht“) voraus. Erst diese Einsicht ermöglicht die für die therapeutische Behandlung nötige Adherence (ausdrückliches Einverstanden sein mit der Behandlung), da das Ziel der Behandlung eine Lebensstilveränderung (Abstinenz, mindestens aber Reduktion des Konsums von Suchtmitteln) ist. Eine Compliance im Sinne einer einfachen Therapietreue während der Zeit einer Behandlung reicht dafür nicht aus. Die Konsequenz eines solchen Bekenntnisses ist die Unterordnung unter die Techniken der Krankheitsbehandlung und die dauerhaften Einschränkung der Autonomie der Lebenspraxis (sog. 102 Dies hat die Bedeutung, dass davon ausgegangen werden kann, dass jemand im Rahmen der Behandlung und darüber hinaus kooperiert und die Ergebnisse der Behandlung dauerhaft umsetzt. 302 „Abstinenzforderung“103). In der o. g. Brückenfunktion werden diese Konsequenzen, soweit sie antizipiert werden können, in Bezug auf ihre Auswirkungen auf das konkrete Leben der Klient_innen ergebnisoffen thematisiert. Dadurch kann die o. g. Ambivalenz aufgelöst werden. Die Wahrnehmung der Gatekeeperfunktion, die letztlich auch einen Schutz der Klient_innen vor einer Überforderung durch die Krankheitsbehandlung im oben genannten Sinn darstellt, hat zur Konsequenz, dass zwischen strategischer und authentischer Kommunikation in Bezug auf das Bekenntnis unterschieden werden muss. Der Grund hierfür ist, dass nur eine authentische Kommunikation („sich öffnen“) eine zieloffene Thematisierung der Konsequenzen ermöglicht. Aus Sicht der Klient_innen aber kann, wie im Material deutlich wurde, eine authentische Kommunikation in der Praxis zu einer Unmöglichkeitskonstruktion führen, wenn ein Klient Hilfe im System suchtbezogener Hilfen erhalten möchte. Denn nur die authentische sog. „Krankheitseinsicht“ ermöglicht Adherence und damit Hilfe in der Konstruktion „Sucht als Krankheit“. Wie gezeigt werden konnte, findet diese Etikettierung fast vollständig Anwendung in den Einrichtungen der Suchthilfe in Deutschland. Sie wird benötigt, um Hilfe aus dem hochprofessionalisierten und ausdifferenzierten System der Versicherungsleistungen der SGB V und VI legitimieren zu können. Wenn eine Klient_in dieses Bekenntnis („ich bin süchtig“) nicht authentisch erbringen will oder kann, wird er streng genommen sowohl inhaltlich als auch formal keine nachhaltige Hilfe aus diesem System erwarten können. Die Entwicklung der Arbeitsbeziehung, welche das Kernthema dieser Arbeit darstellt, wird, so konnte in den untersuchten Fällen rekonstruiert werden, durch diese Implikationen und Imperative des Feldes mitbestimmt. Die Fallrekonstruktionen und –vergleiche aus Kap. 7 und 8 zeigten, dass sich eine eher vertrauensvolle Arbeitsbeziehung nur stabilisiert, wenn die Felddynamik im professionellen Handeln weitgehend neutralisiert wird und eine Orientierung am geäußerten Anliegen der Klient_innen erfolgt. Sie erodiert und stabilisiert sich als eine eher 103 Dies Prinzip gilt nicht nur für den Konsum von Suchtmitteln, sondern auch für andere Elemente des Lebens, die als Trigger für Suchtmittelkonsum identifiziert werden und zur bisherigen Lebensführung des / der Klient_in dazugehörten. Der / die Klient_in soll etwas in seinem Leben „verändern“. Die Forderung nach Abstinenz stellt dabei die konsequente Maximalforderung dar, die Forderung nach sog. „kontrolliertem Konsum“ eine Abschwächung. 303 misstrauische Arbeitsbeziehung, wenn explizit geäußerte Anliegen seitens der Klienten nicht aufgenommen werden bzw. eine Verständigung darüber scheitert. Effizienzimperative, denen die Suchtberatungsstelle ausgesetzt ist, z. B. eine historisch bedingte Verknüpfung von Beratung und Rehabilitation in einer Beratungsstelle, die Einführung und Legitimierung von Kennzahlen für Beratungs– und Vermittlungstätigkeiten, oder die öffentliche Ausschreibung von Leistungen, um günstigere Konditionen zu erhalten ,spielen hierbei eine große Rolle, weil sie, wie schon dargestellt, die Gatekeeperrolle im Sinne einer Überprüfung in den Vordergrund rücken. Die Bedeutung der Hervorbringung einer, schon im Erstgespräch in Suchtberatungsstellen entstehenden, eher vertrauensvollen Arbeitsbeziehung für das Feld der suchtbezogenen Hilfen wird auf der Basis des Fallmaterials in der Entwicklung einer Bewertung der Arbeitsbeziehung in Richtung Vertrauen oder Misstrauen gesehen. Dieser Entwicklung kann im Grunde nicht ausgewichen werden, da sie spätestens dann einsetzt, wenn das Anliegen eines / einer Klient_in thematisiert wird. Hinzu kommt, wie schon erwähnt wurde, dass sich die zunächst instabile Arbeitsbeziehung inhaltlich an der Hervorbringung einer Zuversicht, mit Hilfe des Gegenübers (hier der Fachkraft in einer Suchtberatungsstelle) ein, aus Klient_innensicht subjektiv bedeutsames Anliegen realisieren zu können, stabilisiert. Die Analyse des Materials legt nahe, dass diese Hervorbringung von Zuversicht kein Prozess ist, der allein auf rational–kognitiver Ebene stattfindet und allein auf dieser auch nicht stattfinden könnte. Dies kann so gedeutet werden, dass eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung nicht einseitig hergestellt werden kann, sondern sich durch die Interaktionsdynamik der Akteure in einem konkreten sozialen Raum entwickelt, der wiederum durch die Dynamik des Feldes (hier der Suchthilfe) beeinflusst ist. Weiterhin deutlich geworden sein dürfte, dass dies ein voraussetzungsvoller Prozess ist, der auf Seiten der Fachkräfte ein spezifisches Wissen und Können beinhaltet, welches in ihr implizites Beziehungswissen Eingang gefunden hat. Weiterhin wird nahegelegt, dass der Prozess der Entwicklung und Stabilisierung einer bestimmten Qualität von Arbeitsbeziehung schon im Erstgespräch eine Relevanz für den weiteren Verlauf des gesamten Arbeitsbogens entfalten kann. Die, am Material herausgearbeiteten Kategorien für die Entwicklung von Zuversicht oder Vertrauen im Rahmen einer subjektiven Bewer- 304 tung lassen sich mit Hilfe des sozialpädagogischen Konzeptes von Müller (2012) als ein Zugang zum Fall über den sog. „Fall mit“ (Wer hat welches Problem?) lesen. Hierbei stellen die subjektiven Konstruktionen und Interessen im Sinne eines Anliegens des Klienten den zentralen Kristallisationspunkt der Fallkonstruktion dar und sind nicht primär das Mittel zum Zweck einer objektivierenden Einordnung. Dieses repräsentiert somit in der ersten Phase einer Zusammenarbeit (Erstgespräch) eine Priorisierung dieser Falldimension gegenüber den anderen Dimensionen „Fall von“ (Was ist das Problem?) und „Fall für“ (Wer muss beteiligt werden?“), genau wie es auch die Fachkräfte in der Untersuchung zur Frage, was Soziale Arbeit in der Suchthilfe ist oder ausmacht, beschrieben haben (Hansjürgens 2013, vgl. auch Kap. 3.3 und 5). Dies kann so gedeutet werden, dass ein Fallzugang letztlich von dieser Dimension ausgehend konstruiert wird. Insofern kann hier auch das Postulat von Peters (2014, S. 77) (s. Kap. 2), dass ein „sozialpädagogischer Zugang“ ein Kernelement einer gelungenen sog. „Beziehungsarbeit“ darstellt, konkretisiert und empirisch plausibilisiert werden. Gleichzeitig wurde auch deutlich, dass die Stabilisierung einer eher misstrauischen Arbeitsbeziehung dazu führte, dass der Kontakt zur Beratungsstelle abgebrochen wurde. Dies geschah dann, wenn, in der Konzeptsprache von Müller, die Falldimensionen „Fall von“ und „Fall für“ in der Perspektive des Feldes oder der Fachkraft in den Vordergrund rückten und die Falldimension des „Fall mit“ nicht ausreichend gewürdigt wurde. Dies führte zu den rekonstruierten Abstimmungsfehlern bei der Klärung des Anliegens und evozierte weitere Bewertungen der Arbeitsbeziehung in Richtung Misstrauen durch die Klienten. Die Folge war, dass die Fachkräfte versuchten, die für die Realisierung der so fehlinterpretierten Anliegen nötigen Schritte, im Modus von Machtausübung zu verordnen. Mit Blick auf die Bedeutung der Entwicklung einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung in Suchtberatungsstellen für das Feld suchtbezogener Hilfen kommen auch die Ergebnisse der HELPS–Studie zur Verbesserung der Antrittsquote der Rehabilitation durch Veränderung eines sog. „Behandlungspfades“ (s. Kap. 3.2.3) wieder in den Blick. Diese Studie bietet diesbezüglich eine kontrastierende Perspektive an und verdeutlicht die Bedeutung eines sozialpädagogischen Zugangs über die Priorisierung des „Falls mit“ für die Realisierung von Hilfe. Ein näherer Blick auf die Beschreibung der Durchführung der Studie zeigt, dass es schon im Vorfeld der Studie nur mit großem Aufwand gelang, die im 305 Mittelpunkt dieser Untersuchung stehenden hausärztlichen Praxen für die Beteiligung zu gewinnen. Als einen Grund benennen die Autoren Einstellungen von Hausärzten gegenüber Suchterkrankungen, die offenbar auf negativen Erfahrungen auf der Beziehungsebene beruhen. „Als weiteres Hindernis kommen interpersonelle Konflikte im Zusammenhang mit der Arzt–Patient–Beziehung zur Sprache. So gaben befragte Hausärzte an, dass Patienten, die im Rahmen der Konsultation auf ihren Alkoholkonsum angesprochen wurden, häufig keine ehrliche Auskunft geben, auf Behandlungsversuche ablehnend reagieren, mit dem Wechsel der Hausarztpraxis drohen oder Gepflogenheiten der Arzt–Patient–Kommunikation verletzten". (Fankhänel et al. 2014, S. 56) Das mit „Gepflogenheiten der Arzt–Patient–Kommunikation“ beschriebene Konstrukt kann dabei so gedeutet werden, dass es sich auf die Art und Weise der Fallkonstruktion bezieht, die sich offenbar von der oben beschriebenen und sich im Kontakt als hilfreich erwiesenen, sozialpädagogischen Fallkonstruktion unterscheidet und in einer konkreten Situation zu Problemen auf der Handlungsebene führt. Hier ist damit das „Erfassen und die Verständigung über einen als problematisch definierten Suchtmittelkonsum“ gemeint. Im Fokus steht dabei eine, im Vorfeld des Arztgespräches geforderte „bekennende“ Selbsteinschätzung eines Verhaltens in Zusammenhang mit Suchtmittelkonsum, das mit Hilfe eines standardisierten Screeningbogens104 erhoben werden sollte. Dieses Vorgehen wurde, den Ergebnissen dieser Untersuchung folgend, von den Patienten offenbar eher als Kontrolle auf der Ebene der Beziehung und damit als eine Bewertung der Beziehung in Richtung Misstrauen auslösend erlebt, denn von 231 ausgefüllten Screening–Bögen wurde nur von 5 Patienten (= 2,9%) ein Hilfebedarf in Bezug auf Alkoholkonsum geäußert (Fankhänel et al. 2014, S. 56 f.). Die statistische Häufigkeit für einen, aus medizinischer Sicht als problematisch beurteilten Konsum in Bezug auf Alkohol liegt demgegenüber bei 21,1% (Seitz et al. 2010, S. 18) und für unmittelbar auf Alkoholkonsum zurückführbare gesundheitliche Probleme bei insgesamt 6,2 % (Kraus; 104 Patienten wurde ein standardisierter Screening–Bogen durch eine medizinische Fachangestellte ausgehändigt, bei dem sie Auskunft über ihren Suchtmittelkonsum und evt. Hilfebedarf geben sollten. Ein geäußerter Hilfebedarf sollte dem Hausarzt mitgeteilt werden, der dann eine Weiterleitung in weiterführende Hilfen einleiten sollte. (N = 231, Einschluss in die Studie 5, geäußerter Hilfebedarf 1, 51 Patienten sprachen sich gegen eine Teilnahme an der Studie aus, 173 machten hierzu keine Angabe) (Fankhänel et al. 2014, S. 56 f.). 306 Pabst 2009). Aufgrund dieser Zahlen hätte durchaus von einem höheren Wert der Selbstmeldungen in Bezug auf Hilfebedarf ausgegangen werden können. In der Perspektive der hier vorgestellten Untersuchung legen die Ergebnisse der HELPS–Studie nahe, dass es möglicherweise zu einer Erfahrung und einem Erleben einer ‚Nicht–Passung‘ oder einer ‚nicht–in–Abstimmung‘ zu bringenden Kommunikationsform eines Hilfebedarfes aufgrund einer andersartigen Fallkonstruktion in Hausarztpraxen gekommen sein könnte. Aus dieser Konstellation mit dem nach außen sichtbaren Effekt, dass Klienten eher wenig von sich aus Hilfe zu suchen scheinen, lässt sich aus der Perspektive der hier vorgestellten Untersuchung weiter vermuten, dass sich daraus Handlungsprobleme ergeben, die auch strukturelle Folgen für die grundsätzliche Einstellung von Hausärzten gegenüber Suchtpatienten haben könnten: Klienten mit einem, als problematisch eingeschätzten Suchtmittelkonsum werden von Hausärzten pauschal als ‚schwierig‘ bezeichnet.105 „Betroffenen Patienten wird zudem eine ungenügende Adherence zugeschrieben, die bei Ärzten zu einer negativen Einstellung gegenüber Patienten mit Alkoholproblemen führen kann. Insbesondere die Erfahrung interpersoneller Konflikte wird mit geringer Selbstwirksamkeitserwartung, Behandlungsmotivation und Zufriedenheit in einen Zusammenhang gebracht.“ (Fankhänel et al. 2014, S. 56) Darüber hinaus scheint sich diese, durch Erfahrungen in einer spezifischen Person–Umwelt–Konstellation erworbene Einstellung auch als Einstellung in Bezug auf das Vertrauen in das eigene „Vermögen“ (Fuchs 2013, S. 131) der Hausärzte in Zusammenhang mit Suchtpatienten niedergeschlagen zu haben. „So waren nur 21% englischer Hausärzte überzeugt, den Alkoholkonsum betroffener Patienten wirksam behandeln zu können. Ähnliche Ergebnisse zeigte eine Untersuchung an deutschen Hausärzten. So äußerte über die 105 Dieses Strukturproblem scheint nicht nur Suchtpatienten in Deutschland zu betreffen, sondern ist grundlegender einzuschätzen. Dies zeigt eine englische Studie, die die Rolle insbesondere von psychisch kranken Patienten und sog. „Drehtürpatienten“ in Hausarztpraxen untersucht hat. Die Behandlung dieser Patientengruppen wird aufgrund ihrer prekären Lebenssituation und ihrer Nicht– (An– ) Passung an das Arzt–Patienten–Verhältnis im medizinischen Modell als „Dirty–Work“ oder „Shit–Work“ bezeichnet (Shaw 2004). 307 Hälfte der befragten Hausärzte die Überzeugung, dass SBI106 zu zeitaufwendig und wenig erfolgversprechend sei. “ (Fankhänel et al. 2014, S. 56) Vor diesem Hintergrund und auf der Basis der hier vorgestellten Untersuchung zur Hervorbringung einer Arbeitsbeziehung verwundert es daher eher nicht, dass als Ergebnis der HELPS–Studie sowohl in der Untersuchungsgruppe als auch in der Kontrollgruppe kein einziger Patient aus der Hausarztpraxis direkt in eine Entwöhnungsbehandlung oder in eine Suchtberatung vermittelt werden konnte. Die Vermittlungsquote von Suchtberatungsstellen in andere Hilfen, zu denen u. a. auch die Suchtrehabilitation gehört, liegt demgegenüber bei 35,5 % (Braun et al. 2017b, S. Tab. 5.05) Mit Blick auf die Bedeutung der Beziehung zwischen den Akteuren ist aber bemerkenswert, dass auch die Autoren der Studie betonen, dass neben anderen strukturell bedingten Faktoren, wie z. B. einer, als ungenügend empfundenen Ausbildung, wie auch einer, als nicht ausreichend für den Aufwand bewerteten Alimentierung, auch die Einstellung der Hausärzte zur Suchterkrankung eine Rolle bei diesem Ergebnis gespielt hat. "Als grundsätzliches Problem sollten die hausärztlichen Erwartungen zum Patientenverhalten angesehen werden. Patienten mit riskantem oder schädlichem Alkoholkonsum wie Patienten mit Verdacht auf Suchterkrankung reagieren nach hausärztlicher Aussage mehrheitlich mit Ablehnung auf Vorschläge für eine Lebensstiländerung bzw. weiterführende Behandlung. Entsprechende Erfahrungen dürften eine beeinträchtigende Wirkung auf die hausärztliche Behandlungsmotivation [Herv. R. H.] ausüben und sollten bei einer Konzeption zur Verbesserung der hausärztlichen Suchtprävention dringend berücksichtigt werden." (Fankhänel et al. 2014, S. 58) Weiterhin stellen sie fest: „Dieser Befund [, dass kein Patient vermittelt werden konnte, Erg. R. H.] verweist auf ein Problem grundlegenderer Art, welches durch geringfügige Modifikationen der empfohlenen Vorgehensweise–wie im Fall des neuen Versorgungspfades–nicht behoben werden konnte.“ (Fankhänel et al. 2014, S. 57) 106 SBI – Screening and Brief Intervention. Hierbei handelt es sich um eine standardisierte Form eines Screenings und einer sog. „Kurzintervention“ in Bezug auf Menschen mit Suchtproblemen (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2007). 308 Insofern entpuppt sich die Frage, wie und unter welchen Bedingungen „in professionellen Beziehungen mit Menschen in Schwierigkeiten, Räume des Möglichen“ [entstehen Erg. R. H.](Müller 2012, S. 64) und, so muss hier ergänzt werden, realisiert werden können, auch in struktureller Perspektive mit Blick auf die Ermöglichung von Hilfe für Menschen mit einem, (auch subjektiv) als problematisch beurteilten Suchtmittelkonsum als bedeutsam. Somit kann hier konstatiert werden, dass nun datenbasiert gezeigt werden kann, warum dieser, aus dem Material heraus rekonstruierbare sozialpädagogische Zugang eher die Entwicklung einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung und damit eher den Zugang zu weiterführenden Angeboten im Sinne der Balancierung von Brücken– und Gatekeeperfunktion im Feld suchtbezogener Hilfen ermöglicht, als das z. B. für einen hausärztlichen Zugang von Fankhänel et al. (2014) gezeigt werden konnte. Gleichzeitig wurde aber auch deutlich, dass durch die Reduzierung der Beratungsstellen auf eine Durchgangsstation mit vorrangiger Gatekeeper–Funktion, durch die prekäre Finanzierung und durch die Rolle als Zuarbeiter_in von suchtbezogenen Hilfen mit der Konstruktion von Sucht als Krankheit als einzige oder normativ bewertete zentrale Hilfeoption ein sozialpädagogischer Zugang zum Fall letztlich strukturell blockiert mindestens aber erschwert werden kann. Aus diesem Grund benötigen Klient_innen zusätzlich zu behandelnden Hilfeangeboten im Zusammenhang mit der Definition von Sucht als Krankheit, ein ergebnisoffenes, zeitlich nicht limitiertes Beratungsangebot, damit auch strukturell berücksichtigt wird, dass Arbeitsbeziehungen zwischen Menschen nicht übertragbar sind oder einseitig „hergestellt“ werden können sowie von den Rahmenbedingungen, unter denen sie entstehen, beeinflusst werden. Das System suchtbezogener Hilfen sollte darauf hin bedarfsorientiert gestaltet werden, ohne eine Etikettierung von „krank“ oder „behindert“ als Zugangsvoraussetzung für Klient_innen zu verlangen. Mindestens aber sollte der Gesetzgeber die Finanzierung der Brückenfunktion durch die Verpflichtung der bisherigen Kostenträger zur Übernahme der Kosten sicherstellen.107 107 Luthe (2013b, S. 49) schlägt z. B. vor, die Träger gesundheitsbezogener Leistungen, insbesondere der Rehabilitation, zu verpflichten, eine von ihnen finanzierte Koordination gesundheitsbezogener Ressourcen im Sinne eines „nahtlosen Casemanagements“ nach § 10 SGB IX auf die kommunale Ebene zu verlagern.

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Zusammenfassung

Dem Entstehen einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung zwischen Klient_innen und Fachkräften der Sozialen Arbeit wird insbesondere im Kontext sogenannter Erstgespräche in Suchtberatungsstellen eine hohe Bedeutung beigemessen. Trotz seiner vermuteten Wichtigkeit wurde dieses Postulat bisher nicht empirisch plausibilisiert. Die hier vorgelegte Dissertation untersucht daher Aufzeichnungen realer Erstgespräche in Suchtberatungsstellen. Ziel ist es, begrifflich zu klären, was genau unter einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung verstanden werden kann, ab wann eine Arbeitsbeziehung entsteht und welche Faktoren den Entstehungsprozess beeinflussen. Das Ergebnis dieser qualitativen Untersuchung zeigt, dass die sozialpolitischen Bedingungen, unter denen die fachliche Leistung Suchtberatung erbracht wird, die Definition des Konstruktes Sucht und die Fähigkeit der Fachkräfte, diese Bedingungen im Klient_innenkontakt zu neutralisieren, Einfluss darauf nehmen, ob sich eine eher vertrauensvolle oder eine eher misstrauische Arbeitsbeziehung im Kontext von Suchtberatung entwickelt. Dies hat wiederum Auswirkungen auf die Annahme weiterführender Hilfen.