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3 Kontextualisierungen des Forschungsfeldes in:

Rita Hansjürgens

In Kontakt kommen, page 26 - 60

Analyse der Entstehung einer Arbeitsbeziehung in Suchtberatungsstellen

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4152-9, ISBN online: 978-3-8288-7011-6, https://doi.org/10.5771/9783828870116-26

Tectum, Baden-Baden
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26 3 Kontextualisierungen des Forschungsfeldes Wie in der Aufarbeitung des empirischen Forschungsstandes deutlich wurde, kann davon ausgegangen werden, dass sich Konstrukte wie „Vertrauen“ oder „Beziehung“ in Anfangssituationen oder in sozialarbeiterischen Beratungsbeziehungen innerhalb eines spezifischen Settings jeweils anders zeigen können. Deutlich wurde weiterhin, dass die Strukturen oder Bedingungen dieses Settings die Entstehung einer Beziehung beeinflussen, weil sie z. B. strukturell „vertrauenshemmend“ (Arnold 2009, S. 183) sein können oder gar für das Feld der Suchthilfe eine „Hermeneutik des Misstrauens“ (Cleppien 2012, S. 62) unterstellt werden kann. Deshalb erscheint es notwendig, die spezifischen Gegebenheiten eines Feldes, in diesem Fall das Konstrukt „Sucht“, und die darauf bezogenen Hilfen näher zu betrachten, um die oben genannten Konstrukte zu kontextualisieren. Dadurch eröffnet sich die Möglichkeit am Material zu rekonstruieren, wie sich diese Konstrukte ggf. in einem spezifischen Setting zeigen können bzw. ob und wenn ja, wie sie Einfluss auf die Gestaltung der professionellen Interaktion nehmen. Anschließend wird eine, mit Hilfe von Experteninterviews erstellte Konzeptualisierung in Bezug auf Soziale Arbeit in Suchtberatungsstellen aus einem Vorläuferprojekt vorgestellt (Hansjürgens 2013). 3.1 Sucht9 als Konstrukt Das Konstrukt „Sucht“ mit der Implikation einer möglichen Entwicklung von Genuss zu Selbstschädigung findet sich in vielen und auch frühen Beschreibungen menschlichen Verhaltens. Schon Aristoteles findet bereits Worte dafür: „Denn während man von besonderen Liebhabereien spricht entweder da, wo man sich an Dingen freut, die nicht die rechten sind, […] überschreiten die Unmäßigen […] in allen Rücksichten das Maß. Sie haben ihre Freude entweder an Dingen, die nicht die rechten, […] sind, oder wenn man sich auch an dergleichen freuen darf, so tun sie es doch mehr als man darf. […] 9 Bei einer Beschreibung des Konstrukts Sucht und insbesondere der hier angerissenen Debatte, handelt es sich um ein komplexes Thema, das hier nur für einen Einstieg in die Thematik in seinen groben Eckpunkten markiert werden kann. Deshalb sei hier auf weitere Diskussionsbeiträge in dieser Debatte verwiesen: die Beiträge in Dollinger; Schmidt–Semisch 2007; Reinarman 2007; Körkel et al. 2005; Wiesemann 2000; Schaler 2000; Petry 2001 und die Beiträge in Hoffstadt; Bernasconi 2009 27 der Unmäßige heißt darum so, weil es ihn mehr als recht ist schmerzt, das Lustbringende entbehren zu müssen, so daß die Lust selbst ihm den Schmerz verursacht, […] Denn die Begierde ist mit Schmerz verknüpft, obschon es ungereimt erscheinen könnte, daß man der Lust wegen Unlust empfinden soll.[…] Der Mäßige […] begehrt mit Maß und wie es recht ist, soweit es nicht diesem hinderlich oder ungeziemend ist oder seine Vermögensverhältnisse übersteigt[…] sondern wie die rechte Vernunft es vorschreibt.“ (Aristoteles, S. Kap. 37 f.) Dies könnte ein Hinweis auf eine frühe Beschreibung eines Konstruktes sein, das heute als „Sucht“ bezeichnet wird, denn „Gelage und Weinkonsum waren in antiken Kulturen integraler Bestandteil sozialen Lebens. Das Gelage diente der Unterhaltung, Zerstreuung, Kommunikation, Inklusion und Exklusion“ (Müller 2009, S. 219). Somit kann das Ringen um „das rechte Maß“ als ein Konstrukt definiert werden, das Menschen schon lange beschäftigt. Allerdings ist unmäßiges Trinken auch schon früh mit Verhaltensweisen aus anderen Sphären sozialen Verhaltens, als ausschließlich der Geselligkeit, in Verbindung gebracht worden. „Im Kontext von politischen Diskursen war die Verunglimpfung als Trunkenbold gängiges Mittel, das kulturelle Deutungsmuster reflektiert, wonach Maßlosigkeit im Trinken synonym für politische Willkür und Unrechtsherrschaft stand. Aus diesem Grund bietet das Etikett des Alkoholismus [in antiken griechischen und römischen Quellen, Erg. R. H] keine Einblicke in ein Krankheitsbild sondern in die traditionelle Codierung eines Negativbilds“ (Müller 2009, S. 219). Somit wird Alkoholsucht, definiert als „unmäßiges“ Trinken, schon früh zu einem „vieldeutigen Kollektivsymbol“ (Westerbarkey 2009, S. 103) und kann deshalb als „diskursives Konstrukt“ (ebd.) bezeichnet werden, das bis heute zu Lasten distinktiver Klarheit eine hohe Resonanz erfährt. Demnach ist die Frage, ob es sich hierbei um eine moralische Verfehlung, um ein unerwünschtes Verhalten oder um etwas Krankhaftes handelt, „eine alte Debatte“ (Bauer 2013, S. 12), die bis heute durchaus auch unter hegemonialen Aspekten geführt wird. Die Beschäftigung mit Sucht im Kontext Hilfe nimmt ihren Anfang durch den Versuch einer kompensatorischen Bewertung pietistisch geprägter Mediziner als „ein Mittelding zwischen Laster und Krankheit“ 28 (Spode 1993, S. 127). Die in den jeweiligen Positionen10 „Sucht als Krankheit“ und „Sucht als eigenverantwortliches Handeln“ enthaltenen Implikationen, fasst Morse wie folgt zusammen: „Treating people as sick rather than bad can tend to produce kinder, more understanding treatment. The medical model also is likely to spawn research that might identify the cases of undesirable behaviour and the types of ex ante and ex post interventions that may reduce the frequency of such behaviour. On the other hand, applying the medical model to intentional behaviour can lead to unwarranted demeaning of the dignity and personhood of human agents and unwanted paternalistic treatment. Unless carefully used, it may create injustice by treating responsible agents as not responsible. The moral model has the great virtue of treating people as subjects, as people, rather than objects and thus endowing them with dignity and respect. Also, if justice demands that people be held responsible, only a moral model can properly do this. On the other hand, moral models can become harshly moralistic or punitive because those who offend morals and the law can be demonized as sinful ‚others‘, who deserve whatever harsh treatment they receive. Moreover, their application can blind people to the virtues of more rehabilitative approaches to aberrant behaviour“ (Morse 2004, S. 456). Diese Debatte wird auch in Deutschland bis heute geführt11. Mit dem Urteil des Bundessozialgerichts Kassel im Jahr 1968 wurde Sucht in Deutschland die rechtliche Basis für eine Etikettierung als Krankheit zugewiesen und damit der Zugang zu Versorgungsleistungen des Gesundheitswesens geebnet12. Aus dieser Perspektive betrachtet das Bundesministerium für Gesundheit verschiedene Formen von Abhängigkeit als 10 Für einen detaillierteren Überblick, eine Einordnung und weitere Unterdifferenzierung der beiden zentralen Standpunkte s. Bauer et al. 2009, für eine Einordnung von Sichtweisen in paradigmatische Diskurse s. Westerbarkey 2009. 11 Beiträge hierzu finden sich, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, z. B. in Dollinger; Schmidt–Semisch 2007; Reinarman 2007; Körkel et al. 2005; Wiesemann 2000; Schaler 2000; Petry 2001 und in Hoffstadt; Bernasconi 2009 12 Das Krankheitsetikett wird damit begründet, dass ein „regelwidriger Körper– und Geisteszustand […] im Verlust der Selbstkontrolle und in der krankhaften Abhängigkeit vom Suchtmittel, im Nicht–mehr–aufhören–können“ bestehe (Krasney 2005, S. 544). Die Finanzierung des gesamten Suchthilfesystems fußt auf diesem Urteil. (ebd.) 29 „schwere chronische Krankheiten, die zu erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und vorzeitiger Sterblichkeit führen können" (Bundesgesundheitsministerium für Gesundheit) Nach einer aktuellen quantitativen Studie hat sich im System der suchtbezogenen Hilfen in Deutschland das Deutungsmodell der Krankheit durchgesetzt. „In der deutschen Suchthilfe besteht eine fast vollständige Etikettierung von Sucht als Krankheit und fast völlige Ablehnung von Sucht als Willensschwäche. (…) Deutlich ist die professionsübergreifende eindeutige Etikettierung von Abhängigkeit als Krankheit und der bevorzugte Modus der kompensatorischen Verantwortungszuschreibung für Entstehung und Bewältigung der Abhängigkeit, d. h. Abhängigen wird eine geringe Tatschuld für die Entstehung und hohe Bringschuld für die Bewältigung zugeschrieben.“ (Bauer 2013, S. 182) „Suchthilfe“ ist in Anlehnung an Tretter in diesem Zusammenhang als ambulante Beratung, Entgiftung, Entwöhnung und Nachsorge definiert (vgl. Tretter 2000, S. 36 f.). Mitarbeiter_innen in Prävention, Arbeitsprojekten und Wohneinrichtungen wurden in der Untersuchung nicht erfasst (Bauer 2013, S. 76). Trotzdem stellen auch in dieser Definition Fachkräfte der Sozialen Arbeit mit 46 % den mit Abstand größten Teil der untersuchten Stichprobe (15 % im (teil–) stationären Setting, 31% im ambulanten Setting) dar (Bauer 2013, S. 81). Interessant ist in diesem Zusammenhang auch, dass der Autor betont, es handele sich bei der Sichtweise von Sucht als Krankheit um ein, von ihm so bezeichnetes "professionelles Leitthema", das eine "Zwitterstellung" (Bauer 2013, S. 103) zwischen der berufsbezogenen Rollenerwartung und persönlichen Erfahrungswerten und Emotionen einnehme. Dies zeigt die hegemoniale Verknüpfung eines Konstrukts mit einer spezifischen Hilfeleistung, hier die Verknüpfung des medizinischen Modells mit den Einrichtungen der Suchthilfe, obwohl es andersartige, möglicherweise erfahrungsbezogene Einstellungen der Fachkräfte zu geben scheint. Dennoch sollen weiterführend die Sichtweisen der Perspektive von Sucht als Krankheit vertieft werden, da es sich um das überwiegend rezipierte Modell im Kontext von suchtbezogenen Hilfen zu handeln scheint. 30 3.1.1 Implikationen der Sichtweise von Sucht als Krankheit In der Perspektive von Sucht als Krankheit wird Sucht als biopsychosoziales Konstrukt verstanden, das eine individuelle Betrachtung des Einzelfalls aber zwingend erforderlich macht (Kemper 2008, S. 212). Deshalb wurden im Rahmen der Weiterentwicklung von medizinischen Diagnosekriterien empirisch gefundene Kriterien (Symptome) als eine Art Konvention festgelegt (ebd., S. 218) und in der 10. Auflage der „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“13 (ICD–10) zusammengetragen. Eine ärztlich diagnostizierte Abhängigkeitserkrankung14 ist aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht die Grundlage für die Kostenübernahme einer entsprechenden medizinisch–psychologischen Behandlung in diesem Kontext15. Die mit einer Definition „Sucht als Krankheit“ verbundene Zuordnung der Krankenrolle für die Betroffenen und der Behandlerrolle für Ärzt_innen und Suchttherapeut_innen birgt Implikationen. Diese hat Parsons in allgemeiner Perspektive folgendermaßen analysiert: 13 Die ICD wird von der World Health Organisation herausgegeben und ist weltweit als medizinisches Diagnoseklassifizierungssystem anerkannt. In Deutschland sind alle Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder als ärztliche Leitungen in Einrichtungen arbeiten (z. B. in Einrichtungen der Entgiftung oder der Rehabilitation) nach SGB V verpflichtet, Diagnosen nach ICD zu verschlüsseln. 14 Im ärztlich–psychologischen Kontext hat sich heute eher der Begriff „Abhängigkeitserkrankung“ etabliert. Im allgemeinsprachlichen Umgang, aber auch wieder zunehmend in der Fachwelt, wird weiterhin der Begriff „Sucht“ benutzt, um die rein körperliche Abhängigkeit, z. B. von lebensnotwendigen Medikamenten, von der Abhängigkeit als biopsychosoziales Konstrukt abzugrenzen. (O’Brien et al. 2006, S. 765). Diesem Sprachgebrauch soll sich hier im Weiteren angeschlossen werden. 15 Zur Sicherstellung der Krankenversorgung inkl. medizinischer Rehabilitation wirken in Deutschland Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen zusammen (§72 SGB V). Aus diesem Grund ist eine Übereinkunft (in der Regel ausgedrückt durch die Diagnose der aufgeführten Professionen und der Organisationen im Kontext eines gemeinschaftlich anerkannten Klassifikationssystems, hier ICD 10 und der darauf beruhenden Zusage der Kostenübernahme) zwischen den oben aufgeführten Vertragspartnern notwendig, um eine, in diesem Kontext refinanzierte Behandlung zu erhalten. 31 1. Der Kranke hat ein Bedürfnis nach Hilfe zu haben. 2. Die Folgen dieser Hilfsbedürftigkeit sind sozial anerkannt und die Art des Helfens sowie das Verhalten des Hilfebedürftigen gegenüber dem Helfer und seinen Maßnahmen sind vorgeschrieben. 3. Über sein persönliches Verhalten hinaus ist der Kranke in einen Bezugsrahmen eingeordnet, der das unter zwei beschriebene Verhältnis zwischen Helfer und Hilfsbedürftigen unterstützt. 4. Die Kollektivitätsorientierung des Arztes und seine sachlich spezifische, emotional neutrale und universalistische Haltung ermöglichen es dem Patienten die Maßnahmen des Arztes zuzulassen. Darin liegt die Begründung seiner Autorität und der ihm eingeräumten Privilegien. 5. Erst durch die Institutionalisierung des Krankseins in einer Krankenrolle erhält der Arzt die Möglichkeit seine Fähigkeiten und Fertigkeiten anzuwenden. (Parsons 1970, S. 50 ff.). Das Rollengefüge von Arzt und Patient hat in dieser Perspektive weitere latente Funktionen, welche das Gleichgewicht in einem sozialen System betreffen und nachfolgend näher aufgeführt werden sollen: Kranksein stellt eine Form abweichenden Verhaltens dar. Indem jemand als ‚krank‘ bezeichnet und somit den Rollenerwartungen und – zuschreibungen sozial unterworfen wird, gelingt es in dieser Perspektive eine Form sozialer Kontrolle aufzubauen. Diese verhindert die beiden gefährlichsten Vorstufen sozialer Destabilisierung, nämlich Gruppenbildung und Streben nach dauerhafter Legitimierung. Indem "Kranke" in ihrer Rolle nicht mit anderen "Kranken" verbunden werden, sondern mit einem Arzt bzw. dem damit verbundenen Institutionsgeflecht, wird verhindert, dass sich eine Art Subkultur der "Kranken" bildet und eine Solidarisierung stattfindet. Des Weiteren wird "Kranksein" als kein erstrebenswerter Zustand definiert (ebd., S. 51 f). Insbesondere die Argumentation der Zuschreibung des Krankseins als Form sozialer Kontrolle zur Verhinderung einer Legitimierung hier des süchtigen Verhaltens im Sinne eines sozial anerkannten Lebensstils unterstützt eine ambivalente Haltung. Diese bewegt sich im Spannungsfeld zwischen sozial anerkanntem Konsum und einem als deviant bewertetem sog. „Suchtverhalten“. Gleichzeitig wird die „Notwendigkeit“ einer ärztlichen Behandlung aus staatlich organisierten Ressour- 32 cen in Form einer abstinenzorientierten Suchtbehandlung mit einem sozialversicherungsrechtlich abgesicherten Finanzierungsanspruch legitimiert. Darüber hinaus impliziert die Sichtweise von Sucht als sog. „chronischer“ Krankheit die prinzipielle Erwartung, dass eine betroffene Person nicht durch eine einfache Medikation zu heilen sei. Eine einheitliche Definition für „chronische Krankheiten“ gibt es zwar nicht, dennoch wird davon ausgegangen, dass es sich um lang andauernde Krankheiten handelt, die nicht vollständig geheilt werden können und die eine andauernde oder wiederkehrend erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems nach sich ziehen (Scheidt–Nave 2010). Eine ärztliche Behandlung einer solchen Erkrankung setzt ein Einverständnis des/der Patient_in voraus, den Empfehlungen des Gegen- übers Folge zu leisten, wenn eine in dieser Perspektive dauerhafte Freistellung von Symptomen, z. B. durch Änderung des, die Krankheit (mit–) verursachenden oder aufrechterhaltenden Lebensstils, erreicht werden soll. Diese Bereitschaft zur Mit– oder wegen der langfristigen Perspektive auch Zusammenarbeit wird als „Adherence“ bezeichnet und ist definiert als „the extent to which a person’s behaviour–taking medication, following a diet, and / or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider“ (WHO 2003, S. 3) Dabei wird Wert auf die Feststellung gelegt, dass der Unterschied zu „Compliance“, verstanden als einfache Therapietreue, darin besteht, dass es sich ausdrücklich um ein „Einverstanden– sein“ („agreement“) des Patienten handeln muss (ebd. S. 4). Die hier aufgeführten Implikationen von Sucht definiert als Krankheit, vor allem die Notwendigkeit von Adherence, um Hilfe in dieser Perspektive leisten zu können, führen zu Herausforderungen. Diese haben sich mit der Ausbildung der Hilfen, die auf dieser Perspektive fußen, verfestigt, werden der Krankheit Sucht als zugehörig zugewiesen und müssen im Rahmen einer suchtmedizinischen Behandlung von den Akteuren bewältigt werden. 33 3.1.2 Herausforderungen für die Suchthilfe durch die Perspektive von Sucht als Krankheit Die schon angesprochenen Herausforderungen ergeben sich daraus, dass sich in der Bevölkerung nach wie vor stigmatisierende Einstellungen zu Menschen mit einem, als süchtig bezeichneten Konsumverhalten halten. Diese bestehen aus drohenden Ausschlüssen aus dem Lebensumfeld (Arbeit Familie, Freunde) (vgl. (Angermeyer et al. 1995a, 1995b) der Betroffenen, wenn diese aufgrund ihres Suchtmittelkonsums und damit verbundenen Implikationen (z. B. Abwesenheiten aufgrund von Rauschzuständen, körperliche und psychische Einschränkungen der Belastbarkeit, Verwendung von gemeinschaftlichen Ressourcen für den Suchtmittelkonsum usw.), die ihnen zugedachten Aufgaben und Funktionen in bestimmten Bereichen, z. B. der Erwerbsarbeit, Familie und Freunde, in deren Wahrnehmung nicht oder nur unzureichend wahrnehmen (können). Hier muss ergänzt werden, dass sich der verstärkte und dann möglicherweise zu einer Abhängigkeit ausgeweitete Konsum manchmal erst genau aus dieser Dynamik der sozial initiierten Zuweisung von Aufgaben und Funktionen an ein Individuum und einer sich daraus ergebenden Überforderungssituation für den / die Einzelne ergeben kann. In dieser Perspektive hätte ein Ausschluss aus diesen Bereichen sogar ein befreiendes Moment, das, wenn es als etwas Bedrohliches erlebt wird, zu einem Hilfesuchverhalten führen kann. In anderen Fällen wird genau diese (kurzfristige) Exklusion aus den, als belastend empfundenen Bereichen („Auszeit“) in Form von z. B. stationärer Suchtrehabilitation (Therapie) als Hilfe gesucht. Das vom sozialen Umfeld als nicht angemessen etikettierte Konsumverhalten entwickelt sich häufig über Jahre und manchmal auch über Jahrzehnte. Die Betroffenen selbst erleben dies jedoch oft zunächst nicht als problematisch und empfinden die Forderung des Umfeldes nach Einschränkung oder Beendigung des Konsums demnach als eine Zumutung. Dies gilt insbesondere, da auch in der Öffentlichkeit bekannt ist, dass in der Perspektive von Sucht als Krankheit im Rahmen einer suchtmedizinischen Behandlung die Abstinenz als prinzipielles Ziel anvisiert wird (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 3). Dieses Ziel ergibt sich aus der konsequenten Betrachtung von Sucht als Krankheit, bei der die krankheitsauslösenden und –verfestigenden Elemente (hier das Suchtmittel) möglichst eliminiert werden sollten. 34 Aus dieser Gemengelage ergibt sich die Herausforderung, dass Klient_innen der Suchthilfe zwar möglicherweise in einem, für die Heilung von Krankheiten bewährten System (Gesundheitswesen) Unterstützung erhalten, aber dabei nicht „entmündigt“ werden und einer Parentifizierung ausgesetzt sein oder einfach ihren Lebensstil auch mit dem Suchtmittel beibehalten wollen. Daher wird diese Situation mit Blick auf „Adherence“ (Einverstanden sein mit der Behandlung–hier mit dem Ziel einer dauerhaften Abstinenz vom Suchtmittel) im Sinne eines sog. „Annäherungs–Vermeidungs–Konfliktes“ möglicherweise als ambivalent erlebt, was zu zurückhaltendem oder misstrauischem Hilfesuchverhalten führen kann (Heckhausen; Heckhausen 2010, S. 543). Dies wiederum kann dazu führen, dass Menschen nicht freiwillig, sondern nur durch den Druck anderer Personen oder Institutionen eine Suchtberatungsstelle aufsuchen. Dabei handelt es sich dann um sog. „Zwangskontexte“, die charakterisiert werden als, „[…] von außen initiierte oder fremdinitiierte Kontaktaufnahmen. Der ausgeübte Zwang kann dabei eher milde sein, etwa wenn jemand seinen Partner ab und an stichelt, doch eine Beratungsstelle auszusuchen […] oder auch massiv, etwa wenn Kontakte […] mit der Androhung der Aufhebung der Bewährungsaussetzung durchgesetzt werden.“ (Kähler; Zobrist 2013, S. 7). Der hier vermutete Zwangskontext liest sich in einer älteren Beschreibung der Arbeit in Suchtberatungsstellen folgendermaßen: „Der Beweggrund zur Beratungsstelle zu kommen, ist normalerweise eine ‚Pistole‘ in seinem Rücken in Form einer völligen Katastrophe–sozial, körperlich oder seelisch –, aus der er sich durch die Beratungsstelle Hilfe erhofft.“ (Sapier 1967, S. 20 f.) Dies wiederum führt zu der Vermutung, dass vor dem Hintergrund der oben angedeuteten, diskursiven Verflechtungen, der daraus resultierenden Ambivalenz und einem eventuellen Zwangskontext von Klient_innen das „Einverstanden–sein mit den Empfehlungen der Hilfeanbieter“ im Sinne von „Adherence“ in der Perspektive von Sucht als Krankheit nicht als selbstverständlich vorausgesetzt werden kann, sondern erst entwickelt werden muss. Diese Entwicklung erscheint notwendig um Sucht in der Perspektive von Krankheit „behandelbar“ zu machen. In Bezug auf das Feld der Suchthilfe im Allgemeinen stellt sich 35 daher die Frage, wo, durch wen und wie genau diese „Adherence“ mit den Klient_innen entwickelt oder hervorgebracht werden kann, welche Rolle Suchtberatungsstellen dabei spielen und ob und wenn ja, wie sich dies auf die Beziehungsaufnahme zu Klient_innen auswirkt. Daher soll in einem nächsten Schritt die Rolle der Suchtberatungsstellen im Feld der Suchthilfe näher bestimmt werden. 3.2 Suchtberatungsstellen im Feld der Suchthilfe Ambulante Suchthilfe allgemein wurde zunächst durch semiprofessionelle Abstinenzvereine gestaltet, in die Betroffene nach einem Aufenthalt in einer Heilanstalt oder anstelle des Aufenthalts eintraten (Spode 2012, S. 158). Ein explizit selbst definierter Versorgungsauftrag entwickelte sich erst nach 1945 im Kontext von stationärer Versorgung (vgl. Helas 1997, S. 156). Die ehemals ehrenamtlich geprägte ambulante Suchthilfe hat sich parallel zu dem Ausbau der stationären Versorgung Suchtkranker zu einem verberuflichten Feld entwickelt. Ambulante Suchthilfe besteht heute zu 98 % aus sog. ambulanten Beratungs– und Behandlungsstellen16. Aktuell sind dort Ärzt_innen (2%) genauso tätig wie Psycholog_innen (11 %) oder Pädagog_innen17 (8%), aber bis heute stellen Sozialarbeiter_innen mit 62% die größte Berufsgruppe in der ambulanten Suchthilfe dar (Braun et al. 2015b, S. Tab. E 13). Grundlage der Finanzierung der ambulanten Suchtberatungsstellen ist, abgesehen von den Bereichen, denen eine „suchtmedizinische Suchtrehabilitation“ (SGB VI) oder eine „teilhabeorientierte Betreuung“ (SGB XII) zugeordnet ist, die kommunale Daseinsvorsorge, die verfassungsrechtlich im Sozialstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 1 GG verankert und in den Gemeindeordnungen der Bundesländer konkretisiert ist. Die Verortung der Ressourcen bindet die so finanzierte Arbeit an Rahmen und Aufträge, die eine fachliche Arbeit steuern, mindestens aber beeinflussen können. Daher sollen diese Einordnungen in gesetzliche Rah- 16 Die Zweiteilung des Namens deutet an, dass es innerhalb dieser Organisationen um zwei verschiedene Arbeitsbereiche und in Zusammenhang damit um zwei verschiedene Handlungsrationalitäten der Hilfeleistung geht. Die nachfolgenden Zahlen, bezogen auf die dort tätigen professionellen Fachkräfte, beziehen sich auf die gesamte Organisation der Beratungs– und Behandlungsstelle, also auch auf den Teil der Behandlung. 17 Zusätzlich in dieser Gruppe werden auch Sozialwissenschaftler_innen und Soziolog_innen genannt. 36 men sowie die finanziellen und inhaltlichen Steuerungen durch Kostenträger nachfolgend näher analysiert werden, um diesbezügliche Vermutungen konkretisieren zu können. Konkret handelt es sich bei Suchtberatungsstellen um eine sog. vorsorgende Hilfe, mit der der Gesetzgeber der „Notwendigkeit“ einer freiheitsentziehenden Maßnahme im Falle einer psychischen Erkrankung18 vorbeugen möchte, indem er einer bestimmten Gruppe von Menschen die Krankheitsrolle zuschreibt (s. Analyse der Krankheitsrolle oben). Beispielhaft für NRW lautet der Passus in § 3, Abs. 1. S.1 PsychKG: „Die Hilfen sollen Betroffene aller Altersstufen durch rechtzeitige, der Art der Erkrankung angemessene medizinische und psychosoziale Vorsorge– und Nachsorgemaßnahmen befähigen, ein eigenverantwortliches und selbstbestimmtes Leben in der Gemeinschaft zu führen, sowie Anordnungen von Schutzmaßnahmen und insbesondere Unterbringungen vermeiden.“ Dies ist eine sehr allgemeine Formulierung, die vieldeutig ausgelegt werden kann und wird. Deshalb wird im Fachkontext mit Blick auf konkrete Ausgestaltungen der, in diesem Kontext angesprochenen Hilfen eher postuliert, dass es sich hierbei weitgehend um sog. freiwillige, d. h. nicht einklagbare, Leistungen im Rahmen der kommunalen Daseinsvorsorge handelt (Bürkle 2015), welche einen Teilbereich der sog. „sozialen Sicherung“ darstellen. Die hier für eine Suchtberatungsstelle beschriebene (einer freiheitsentziehenden Maßnahme) vorbeugende Hilfe im Sinne von staatlich organisierter Fürsorge stellt jedoch nur eine Logik innerhalb des Gesamtsystems suchtbezogener Hilfen dar. Suchtmedizinisch geprägte rehabilitative Hilfen (s. o.) oder „teilhabeorientierte Betreuung“ (s. o.) stellen zum Beispiel eine jeweils andere Rationalität im Sinne eines sog. Leistungsprinzips dar. Dies impliziert, dass zusätzlich zur Hervorbringung der „Adherence“ auch verschiedene Rationa- 18 Die Regelung dieses Sachverhaltes obliegt den Bundesländern. Die hier beispielhaft aufgeführte Regelung entstammt dem Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG) und ist in anderen Bundesländern vergleichbar geregelt: „Eine Unterbringung ist nur zulässig, wenn und solange durch deren krankheitsbedingtes Verhalten gegenwärtig eine erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt allein keine Unterbringung.“ (§11, Abs. 1 PsychKG NRW) 37 litäten zwischen verschiedenen Hilfeformen im Gesamtsystem der sozialen Sicherung bewältigt werden müssen, wenn Menschen diesbezügliche Hilfe nicht nur in einer Logik in Anspruch nehmen wollen. Auch hier stellt sich die Frage, ob und wenn ja wie sich eine mögliche Unterschiedlichkeit der Rationalitäten auf die Kontaktaufnahme zwischen Klient_in und Fachkraft auswirkt. Welche verschiedenen Rationalitäten sich in den suchtbezogenen Hilfen identifizieren lassen und wie sich diese unterscheiden, welche Dynamiken sich aus dem Neben– und Miteinander sich ergeben und in welcher Position sich dabei Suchtberatungsstellen befinden, soll nachfolgend näher betrachtet werden. 3.2.1 Suchthilfe zwischen Leistungsprinzip und Fürsorge Grundsätzlich handelt es sich bei allen suchtbezogenen Hilfen, die im Verlauf der Arbeit auch als Feld suchtbezogener Hilfen bezeichnet werden, um Hilfen des Systems der sog. sozialen Sicherung. Dieses System lässt sich nach unterschiedlichen Gestaltungs– und Wirkprinzipien gliedern: das Versorgungsprinzip, das Versicherungsprinzip und das Fürsorgeprinzip (Althammer; Lampert 2014, S. 248 f.). Leistungen nach dem Versorgungsprinzip sind im Wesentlichen Leistungen zur Beamtenversorgung (ebd. S. 249) und können im Kontext der Beschreibung des Feldes der Suchthilfe hier vernachlässigt werden. Leistungen nach dem Versicherungsprinzip werden individuell auf der Basis von gesetzlichen Sozialversicherungen erbracht. Hierzu zählen die Krankenversicherung, die Rentenversicherung, die Arbeitslosenversicherung, die Unfallversicherung und die Pflegeversicherung. Für sie gilt, abgesehen von den Geldleistungen (z.B. Altersrente, Krankengeld u.a.), das Wirkprinzip der Solidarität: Die Versicherungsbeiträge sind nicht an Risikowahrscheinlichkeiten gekoppelt, dementsprechend gibt es keine risikobedingten Leistungsausschlüsse. Die Leistungen beruhen auf einem Rechtsanspruch, der in den SGB geregelt ist (ebd.). Für den Bereich der Suchthilfe, in dessen Rahmen ein Anspruch auf Leistungen nach dem Versicherungsprinzip besteht, sind im Wesentlichen das SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) und das SGB VI (gesetzliche Rentenversicherung) relevant. Leistungen nach dem Fürsorgeprinzip werden nach dem Wirkprinzip der Subsidiarität zur Beseitigung einer Notlage gewährt. Die Berechtigung zum Bezug von Leistungen nach dem Fürsorgeprinzip (hier z.B. SGB XII, aber auch SGB II: Grundsicherung für Arbeitssuchende) wird durch eine Überprüfung der Bedürftigkeit sichergestellt (ebd., S. 249). Das Gestaltungsprinzip von Fürsorge geht jedoch 38 über Leistungsansprüche der Sozialversicherungen (hier SGB V und SGB VI) hinaus und umfasst weitere Aspekte der Daseinsvorsorge zur Verhütung von Notlagen (hier das Öffentliche Gesundheitsdienstgesetz–ÖGDG, oder das Psychisch–Kranken–Gesetz der jeweiligen Länder–PsychKG). Die Verantwortung für ein entsprechendes Hilfeangebot haben die Kommunen, die auch die Finanzierung tragen. Hierzu gibt es häufig Bezuschussungen durch die jeweiligen Bundesländer. Diese ist aber oft an die kommunale Finanzierung gekoppelt und ohne diese nicht denkbar. Darüber hinaus sind aber auch freiwillige kommunale Leistungen vorfindbar, die regional unterschiedlich ausfallen, weil sie politisch begründet, und einer ökonomischen Steuerung unterworfen sind (s. Kapitel 3.2.2). Als Beispiel für diese Leistungen im Kontext ambulanter Suchtberatungsstellen können hier Stellenerweiterungen bzgl. der Differenzierung des Beratungsangebotes benannt werden (z. B. Kindergruppen für Kinder von Abhängigen, Frauengruppen, Angehörigengruppen, sog. Motivationsgruppen für Menschen, die einen Antrag auf eine Rehabilitationsmaßnahme Sucht gestellt haben oder eine Fachkraft oder Fachstelle für Suchtprävention19). Leistungen des Systems der sozialen Sicherung werden gem. § 11 SGB I als Geld–, Dienst– oder Sachleistung erbracht. Während Sachleistungen durch die Bereitstellung von Gegenständen bestimmt sind, sind Dienstleistungen gekennzeichnet als persönliche Interaktion zwischen zwei Menschen im direkt aufeinander bezogenen Kontakt (uno actu Prinzip). Die Dienstleistungen im Sinne der Sozialgesetzbücher sind sehr weitgehend zu verstehen. Hierzu gehören die Leistungen von niedergelassenen Ärzt_innen, Behandlungen in Krankenhäusern, aber auch die Leistungen von Beratungsstellen, die in kommunaler Verantwortung stehen, wie die Erziehungsberatungsstellen oder die Arbeit der Kindertagesstätten. Im Weiteren soll es vor allem um solche sozialen Dienste gehen, die nach dem Fürsorgeprinzip erbracht werden. 19Die hier genannten Beispiele für Ausdifferenzierungen von Hilfeangeboten für Suchtkranke werden vom Rentenversicherungsträger als Strukturvoraussetzung (somit indirekt von der Kommune) gefordert, wenn die Beratungsstelle ein Angebot von sog. ambulanter Rehabilitation (ambulante „Therapie“ genannt) für die Klient_innen vorhalten soll. Dieses führt mindestens zu finanziellen Verflechtungen auf der konkreten Organisationsebene der jeweiligen Beratungsstelle, (weitere Konkretisierungen s. Kapitel 3.2.3) was wiederum zu der Vermutung führt, dass dies ebenfalls nicht ohne Einfluss auf die fachliche Interaktion mit Klient_innen bleibt. 39 3.2.2 Besonderheiten von Sozialen Diensten im Kontext sozialer Sicherung20 Die Bezeichnung „Sozialer Dienst“ beschreibt eine spezifische Organisations– und Handlungsform und ist dann gerechtfertigt, wenn die erbrachte Leistung professionell (im Sinne von für diese Tätigkeit ausgebildet), organisiert (im Sinne von „in einer Organisation stattfindend“) und entgeltlich erbracht wird (Bäcker et al. 2010, S. 507). Soziale Dienste werden im gesamten System der sozialen Sicherung vorgehalten, um soziale Hilfe und Unterstützungsleistungen anzubieten, die über die Erhöhung des Einkommens hinausgehen. Im Fall der untersuchten Suchtberatungsstellen handelt es sich daher konkret um einen Sozialen Dienst, welcher im Gestaltungsbereich der Fürsorge angesiedelt ist und gemäß der jeweiligen Landesgesetze nach der Logik der öffentlichen Gesundheitsversorgung normiert ist (ÖGDG, PsychKG). Für Vermutungen über mögliche, diesbezügliche Feldeffekte in Suchtberatungsstellen könnte es von Bedeutung sein, sich einige allgemeine Kennzeichen von Sozialen Diensten vor Augen zu führen: Soziale Dienste grenzen sich von anderen erwerbsförmigen Dienstleistungen insofern ab, als dass ihr Anlass ein soziales Problem ist und als solches gesellschaftlich anerkannt sein muss. Diese Anerkennung unterliegt einem gesellschaftlichen Wandel (ebd., S. 508). Soziale Dienste im Kontext von Fürsorge unterscheiden sich substantiell von Leistungen nach dem Versichertenprinzip, weil Quantität und Qualität der angebotenen Hilfen über das zur Verfügung gestellte Finanzvolumen der Steuermittel bestimmt werden. Deren Ausgestaltung ist eine politische Frage und hängt mit Finanzierungsmöglichkeiten und Priorisierungen innerhalb der öffentlichen Auf– und Ausgaben zusammen (ebd., S.522). Darüber hinaus sind Soziale Dienste und Dienstleistungen im Verhältnis zu den Sach– und Geldleistungen der Sozialversicherungsträger in einem weitaus geringeren Maße rechtlich fixiert (ebd.). Daher bieten sie einen großen Gestaltungsraum für die verantwortlichen Akteure, der auch für professionalisiertes und nicht bürokratisiertes helfendes Handeln essentielle Voraussetzung ist. Andererseits reflektiert durch die geringe gesetzliche Normierung das vorhandene Angebot an organisierten sozialen Diensten, insbesondere wenn es öffentlich bereitgestellt und 20 Neben den, als freiwillig einzustufenden Dienstleistungen der Daseinsvorsorge, wie hier in Suchtberatungsstellen, treffen diese Besonderheiten auch auf Dienstleistungen zu, wie sie z. B. in den SGB VIII und XII beschrieben sind. 40 (mit)–finanziert wird, immer auch eher die jeweiligen Rechts– und Finanzierungsgrundlagen und ist weniger eine Antwort auf den tatsächlichen Bedarf. Darin zeigen sich Prioritäten bzw. Widerstände der Politik, bestimmte soziale Probleme überhaupt rechtlich zu regeln, die darin begründet liegen, dass eine normierte Regelung einen rechtlich einklagbaren Anspruch begründet, der auch finanziert werden muss (ebd., S. 523). Darüber hinaus gilt es, in diesem Zusammenhang einen weiteren Punkt zu berücksichtigen. Dieser betrifft die Veränderung der Rationalität von Sozialen Diensten unter dem Aspekt einer Verschiebung hin zu einer stärker ökonomischen Rationalität der Steuerung dieser Art von Diensten und Dienstleistungen. Da es sich um ein sehr komplexes Problem handelt, soll hier nur kurz auf zwei Aspekte hingewiesen werden. Die Steuerung der Umsetzung steuerfinanzierter Leistungen der Fürsorge (wie hier die Grundlagenfinanzierung einer Suchtberatungsstelle) hat sich im Rahmen des, sich seit den 80er Jahren vollziehenden Wandels der Verwaltungs– und Organisationsstrukturen verändert. Für die, in den sozialen Diensten tätigen Professionen bedeutet dies einen Wechsel von ‚Vertrauen‘ hin zu einer ökonomischen Rationalität der Steuerung (‚Accountability‘) (Nadai; Sommerfeld 2005, S. 202), (Sommerfeld; Haller 2003, S. 64 f.). Für die Finanzierungsgrundlage der Leistungen im Segment der Fürsorge heißt dies: Weg von pauschalisierten Zuwendungsbescheiden, hin zu Leistungsverträgen mit den Kommunen, deren Inhalte und möglicherweise Kennzahlen immer wieder neu definiert, an der gesetzlichen Grundlage begründet und hinsichtlich möglicher Spielräume verhandelt werden müssen. Das Abrücken der Kostenträger vom Prinzip der Kostendeckung im Rahmen der sog. „Neuen Steuerung“ verschärft eine Verschiebung von einer Orientierung an Bedarfen der Klienten hin zu einer Erwirtschaftung von geleisteten Stunden zur Kostendeckung. Dies führt für die, in den sozialen Diensten tätigen Fachkräfte zu einem Zielkonflikt, da dieses ökonomische Denken der Logik der Professionen widerspricht, welche prinzipiell auf Hilfe zur Selbsthilfe angelegt ist (Arnold 2014, S. 217). Für die Fachkräfte in Suchtberatungsstellen bedeutet dies, dass dieser Wandel es Kostenträgern ermöglicht über die verbindliche Definition von Kennzahlen in Leistungsverträgen mehr Einfluss auf fachliche Konzeptentscheidungen zu nehmen. 41 3.2.3 Aspekte von Zuständigkeiten im Feld der Suchthilfe Sucht wurde lange Zeit als überwiegend soziales Problem definiert. Hilfen erfolgten dementsprechend zunächst ausschließlich entsprechend der Logik der Fürsorge. Diese Zuordnung erweiterte sich 1968 mit der Anerkennung von Sucht als Krankheit durch das Bundessozialgericht und der sog. „Empfehlungsvereinbarung Sucht“ aus dem Jahr 197821. Diese gemeinsame Absprache zwischen den Spitzenverbänden der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der Träger der Rentenversicherung regelt die verbindliche Kostenübernahme im Fall der Krankheit Sucht und sieht eine Aufteilung der Zuständigkeiten vor. Für Maßnahmen und Hilfeleistungen, die die Folgen einer Sucht überwinden sollen, ist die gesetzliche Rentenversicherung als Träger zuständig. Dies ergab sich aus der Zielsetzung, die Teilhabe am Arbeitsleben und der Gemeinschaft zu ermöglichen. Die hierzu notwendigen Leistungen sind sogenannte Rehabilitationsleistungen, die auch bei rein körperlichen Erkrankungen, wie z.B. Rückenleiden, erbracht werden. Sie liegen damit herkömmlich im Verantwortungsbereich der gesetzlichen Rentenversicherung. Für die Überwindung von körperlichen Abhängigkeitssymptomen und für die erforderlichen Behandlungen in stationärer Krankenbehandlung übernahm die gesetzliche Krankenversicherung die Verantwortung. Diese Zuordnung der expliziten Zuständigkeit gilt grundsätzlich bis heute. Suchtberatungsstellen sind jedoch auf eine spezifische Weise in dieses System eingewoben, welche, so die Vermutung, auch Auswirkungen auf die Phase der Kontaktaufnahme mit Klient_innen haben könnte. Daher soll diese Einbindung nun näher analysiert werden. Dazu ist es erforderlich, insbesondere die Rolle der Rehabilitation in Bezug auf die Suchtberatungsstelle als Organisation anhand von Richtlinien und Vereinbarungen in diesem Kontext näher zu betrachten. Betrachtet man die aktuelle Fassung der oben genannten Vereinbarung von 2001, so fällt zunächst auf, dass sich der Name verändert hat. Die neue Betitelung lautet: „Vereinbarung ‚Abhängigkeitserkrankungen‘“(Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a). Diese könnte ein Hinweis auf die Struktur und den Inhalt dieses Dokuments und seine Bedeutung für das Feld der suchtbezogenen Hilfen sein. Zum einen ist aus einer „Empfehlungsvereinbarung“, eine „Vereinbarung“ geworden. 21 Dies geschah ebenfalls erst auf Druck des Bundessozialgerichtes (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2014, S. 5). 42 Dies bedeutet, dass eine Verstetigung des Anspruchs auf die Umsetzung des Inhaltes stattgefunden hat oder zumindest beansprucht wird. Strukturell betrachtet wird dieser Anspruch durch die Kosten–(und Leistungs–)träger der versicherungsrechtlichen Leistungen auf Bundesebene (die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Rentenversicherung) angemeldet. Wie noch zu zeigen sein wird, wird die Umsetzung dieses Anspruches der „zum Tragen der realen Kosten von Sucht verurteilten“ Kostenträger strukturell durch die historisch begründete Teilverlagerung der Gestaltungsverantwortung von Hilfen im Sektor Gesundheit auf die Ebene der, vom Gesetzgeber benannten öffentlich– rechtlichen Körperschaften ermöglicht. Dem steht ein gesetzlicher Anspruch der Versicherten auf Leistungen in diesem Bereich der sozialen Sicherung nicht entgegen. Die hier interessierenden explizit legitimierten und implizit zugeschriebenen Zuständigkeiten für Akteure im Feld der Suchthilfe, insbesondere der Suchtberatungsstellen, ergeben sich aus der Analyse22 der, in dem Prozess der Ausdifferenzierung entstandenen Dokumente. Diese Dokumente sind in der Sammlung der „Vereinbarungen im Suchtbereich“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a) zusammengefasst und werden nachfolgend kurz benannt: 1. „Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ vom 04. Mai 2001“ inkl. 4 Anlagen zur näheren Ausdifferenzierung der in der Vereinbarung geregelten Inhalte 2. „Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 03. Dezember 2008“ 3. „Gemeinsamer Leitfaden der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstellung und Prüfung von Konzepten ambulanter, ganztägig ambulanter und stationärer Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 23. September 2011“ inkl. 2 weiterer Inhalte zur weiteren Ausdifferenzierung 6. „Auswahlkriterien zur Prüfung von Weiterbildungen für Gruppen– und Einzeltherapeuten im Tätigkeitsfeld der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker gemäß den Anlagen 1 und 2 der Vereinbarung 22 Diese Analyse wird an dieser Stelle nur so weit vorangetrieben, wie es für die hier relevante Fragestellung nötig ist. 43 „Abhängigkeitserkrankungen“ vom 4. Mai 2001 in der Fassung vom 23. September 2011“ 7. „Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Nachsorge im Anschluss an eine medizinische Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 31. Oktober 2012“ 8. „Ergänzende Ausführungen zum Rahmenkonzept Suchtnachsorge Diese Kooperationsvereinbarungen wurden im Laufe der Jahre immer weiter ausdifferenziert. Dies geschieht ausschließlich aus der Logik und der Interessenlage der Kostenträger heraus. Um dieses zu illustrieren und um besser zu verstehen, was die Ausdifferenzierung für Suchtberatungsstellen und ihre Zuständigkeit bedeutet, ist ein kurzer Exkurs in die Geschichte und das Selbstverständnis der Rehabilitation im System der sozialen Sicherung sinnvoll. Die Hilfeart „Rehabilitation“ ist in Ergänzung zu den Krankenbehandlungen ein eigenes Feld im System der sozialen Sicherung im Modus der Selbstverwaltung. Dieser Modus von Selbstverwaltung führte bis heute zu einer starken internen Ausdifferenzierung von Rehabilitationsleistungen, die sich als Ergebnis eines historisch gewachsenen Prozesses in einer nach Versicherungszweigen und Trägergruppen gegliederten Zuständigkeit zeigt (Schliehe 1995, S. 108) und sich neben der Krankenversorgung zu einem eigenständigen (Herv. R. H.) Teil des Sektors der gesundheitlichen Versorgung entwickelt hat (ebd. S. 109). „Die Eigenständigkeit des rehabilitativen Versorgungssystems drückt sich aus in ihrer spezifischen Zielsetzung, in ihren besonderen konzeptionellen Anforderungen sowie in ihrer institutionellen Ausdifferenzierung, […] [denn, Erg. R. H.] im Unterschied zur akut– und kurativmedizinschen Behandlung liegt der Schwerpunkt der Rehabilitation nicht in erster Linie darin, eine Krankheit (ursächlich) zu behandeln und zu beseitigen, sondern individuelle und soziale Krankheitsfolgen zu vermeiden, zu mindern oder zu kompensieren“ (Schliehe 1995, S. 109). Die „spezifischen Zielsetzungen" und die „besonderen konzeptionellen Anforderungen", die im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen und ihren „komplexen Symptomen" auftreten, führen aus der Logik der verantwortlichen Träger der Rehabilitation dazu, dass diese nur im Sinne von arbeitsteiligen Organisationstrukturen realisiert werden 44 können. Für diese Strukturen trägt dann die Rentenversicherung als Kostenträger die Strukturverantwortung (Schliehe 1995, S. 110). Diese Strukturverantwortung wird aus der Überlegung abgeleitet, dass aufgrund der Ausdifferenzierung des Gesundheitssystems sowie der Vielfalt der beteiligten Gesundheitsberufe und Professionen (welche für Schnittstellenprobleme verantwortlich gemacht werden) die Schnittstellen nicht durch geänderte Zuständigkeiten auf der Trägerebene verlagert werden können. Aus diesem Grund setzt sich die gesetzliche Rentenversicherung für einen Ausbau des Rehabilitationssystems mit einer Verantwortung der Rehabilitationsträger auf der Grundlage einer einheitlichen Strukturverantwortung ein, der eine staatliche Steuerung der Versorgungsstrukturen erübrigt (Schliehe 1995, S. 115). Diese Logik wiederum führt pragmatisch dazu, dass Schnittstellen nach Möglichkeit zu vermeiden bzw. so zu kompensieren sind, dass "Kontinuitätsprobleme möglichst nicht auftreten" (ebd.). Die Leistungen der Reha sollen demnach so ausgebaut werden, dass nach Möglichkeit alles aus „einer Hand“ geleistet werden kann. Lassen sich verfahrensbedingte Schnittstellen auf den Trägerebenen (hier auf der Ebene der öffentlichen Fürsorge einerseits und auf der Ebene der Kranken– und Rentenversicherung andererseits) nicht ausschließen, sieht sich die Rentenversicherung in der Strukturverantwortung die interprofessionelle Zusammenarbeit sowohl innerhalb der Einrichtungen medizinischer Rehabilitation als auch zwischen Einrichtungen verschiedener Versorgungsbereiche durch die Entwicklung ganzheitlicher und interdisziplinärer Konzepte zu fördern (ebd.). Die „Suchtvereinbarung“ zwischen Rentenversicherungsträgern und Krankenkassen und das dort benannte „integrierte Programm“, das die Suchtberatungsstellen als Leistungserbringer anschlussfähig an die stationäre Rehabilitation Sucht machen soll, sind ein Ausdruck dieser „Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit“ und wird auch aktuell noch als Vorbild für eine „gelungene Vereinbarung“ unter unterschiedlichen Trägern von Rehabilitation für andere Rehabilitationszweige bezeichnet. (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Gutachten 2014). Wie eine konzeptionelle „Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen zwei unterschiedlichen Trägern“ konkret aussehen kann und welche inhaltlichen Verflechtungen und Implikationen sich daraus für Fachkräfte und ihre Klient_innen ergeben, zeigt exemplarisch das Verfahren, das aus Sicht der Kostenträger benötigt wird, um 45 einen Antrag auf Rehabilitation zu stellen. Dieses Verfahren wird in § 6 der „Vereinbarung ‚Abhängigkeitserkrankungen‘“ geregelt: Es ist nach Indikationsstellung durch einen Arzt zunächst ein Antrag unter Beifügung eines ärztlichen Befundberichtes und eines „aussagekräftigen Sozialberichtes“ an den Rehabilitationsträger zu stellen (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a). Diese Aufgaben teilen sich ein ärztlicher Dienst (auch in Form eines niedergelassenen Hausarztes) und eine Suchtberatungsstelle im ambulanten Kontext. Da der ärztliche Dienst jedoch die Indikation stellt und der Rehabilitationsträger über deren Genehmigung entscheidet, bedeutet dies mit Blick auf die Zuständigkeiten eine faktische Hierarchisierung. In dieser Hierarchie nimmt die Suchtberatungsstelle die Rolle eines Zuarbeiters für die ärztliche Fachkraft, die die Indikation vornimmt und den Antrag einleitet und somit die Vermittlung „beauftragt“, sowie für die Rentenversicherung ein, dessen medizinischer Dienst auf der Grundlage der Antragstellung der ärztlichen Fachkraft und den jeweiligen Berichten über die Bewilligung einer Maßnahme zur Rehabilitation entscheidet. Inhaltlich bedeutet die Vermittlung in das System der Rehabilitation Folgendes: Vom Träger der Rentenversicherung wird zentral festgelegt, welche Klient_innen aus welchen Gründen für eine Rehabilitation in Frage kommen, die Rede ist von „Rehabilitationsfähigkeit“, und welche von den Leistungen ausgeschlossen sind (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 34 f.). In diesem Zusammenhang spielt die „Abstinenz“ von Suchtmitteln eine zentrale Bedeutung, denn sie wird als Indikator für die Rehabilitationsfähigkeit und als zentrale Voraussetzung zur Wiederherstellung von Leistungsfähigkeit und Teilhabe von der Rentenversicherung definiert (§ 2 Vereinbarungen „Abhängigkeitserkrankungen“). Weiter gilt die graduelle Fähigkeit des Klienten die Abstinenz zu halten als zentraler Indikator für die Form der Rehabilitation: stationär, ganztägig ambulant oder ambulant. Die erste Indikationsstellung obliegt dem, den Antrag einleitenden, Arzt. Eine ausführliche diesbezügliche Begründung anhand der detaillierten Erhebung der biographischen Daten wird als Vorschlag von der Fachkraft in der Suchtberatungsstelle im Rahmen der Erstellung des sog. Sozialberichts erwartet. Die endgültige Entscheidung über eine Kostenbewilligung trifft der medizinische Dienst des Rehabilitationsträgers. Die im Rahmen des sog. Sozialberichts vom Rentenversicherungsträger angeforderte Beurteilung im Vorfeld der Rehabilitation orientiert sich an folgenden Indikatoren: 46 „Einsichtsfähigkeit des Versicherten in die Abhängigkeit, Motivation zur Abstinenz, Prognose“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 20). Damit wird den Suchtberatungsstellen die Zuständigkeit eines Gate– Keepers für die verschiedenen Formen von Rehabilitation zugewiesen. Es ist daher zu fragen, inwieweit sich dies als strukturierendes Element für die fachliche Arbeit in Suchtberatungsstellen und damit als Einflussfaktor auf die dort stattfindenden Hilfeangebote erweisen könnte. In § 6 der Suchtvereinbarung wird mit dem Begriff „aussagefähiger Sozialbericht“ zunächst auf einen „Vordruck“ hingewiesen, der zunächst einen eher formalen Charakter eines administrativen Verfahrens suggeriert. Was der Rentenversicherer aber tatsächlich unter einem „aussagekräftigen Sozialbericht“ versteht, wird im 7 Jahre später veröffentlichten Rahmenkonzept für ambulante Rehabilitation konkretisiert: „Neben den medizinischen Unterlagen wird im Rahmen der Vorbereitung und Motivierung in der Regel in einer Beratungsstelle für abhängigkeitskranke Menschen ein Sozialbericht erstellt. Dieser schließt die Krankheitsbeschreibung, die Berufs– und Sozialanamnese, das Risikoverhalten sowie den bisherigen Krankheitsverlauf ein. Aus dem Sozialbericht müssen folgende Informationen hervorgehen: „detaillierte Anamnese der Entwicklung der Abhängigkeitserkrankung, bisherige psychosoziale Diagnostik und deren Ergebnisse, Begleit– und Folgekrankheiten auf somatischem und psychischem Gebiet, Art, Häufigkeit und Umfang von Vorbehandlungen wegen der Abhängigkeitserkrankung einschließlich der Betreuung in Beratungsstellen und Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Auswirkungen auf die soziale Situation (z. B. Führerscheinverlust, Arbeitsverhältnis, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Verhältnis zu Angehörigen, Wohnung, Straffälligkeit), Stand der Sozialisation und Beschreibung der Persönlichkeit am Beginn der Abhängigkeitsentwicklung und zum aktuellen Zeitpunkt, Einsichtsfähigkeit des Versicherten in die Abhängigkeit, Motivation zur Abstinenz, Prognose, individuelle Rehabilitationsziele, Frequenz und Umfang der erforderlichen Leistungen.“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a) 47 Eine unter fachlichen und nicht unter formalen Gesichtspunkten „sachgerechte“ Anfertigung eines, wie oben geforderten Sozialberichtes beinhaltet demnach auch biographisch reflexive Anteile für den/die Klient_in. Man könnte den Sozialbericht daher auch als soziale Diagnostik oder Sozialgutachten bezeichnen, da die, in diesem Kontext auch für den/die Klient_in bestehende Notwendigkeit, Biographisches zu thematisieren wesentliche selbstreflexive Prozesse anregen kann. Diese sind wiederum potentiell dazu geeignet ev. bestehende Ambivalenzen bezüglich der Annahme von Hilfen (welche auch anderer Art als medizinisch–psychotherapeutisch sein können) zu klären. Diese Klärung kann allerdings auch die Entscheidung zur Folge haben, keine weiterführende Hilfe in Anspruch nehmen zu wollen. Gelingt dieser Prozess aber, so ist denkbar, dass über diesen die nötige Kooperation bei Klient_innen entstehen kann, die im Sinne einer „Rehabilitationsfähigkeit“ die Grundlage für die Erbringung der Leistung einer Rehabilitation darstellt und die, von der WHO in Bezug auf die Veränderung eines Lebensstils als notwendige „Adherence“ bezeichnet wurde (vgl. Kap. 3.1.2). Deshalb kann dieser Prozess im Unterschied zu einer formal–administrativen Vermittlung auch als qualifizierte Vermittlung bezeichnet werden. Darüber hinaus wird damit der, für die im Kontext von Sucht als Herausforderung betrachtete Teil der Hervorbringung der „Adherence“ (s. Kap. 3.1.2) mit dem Auslagern des Sozialberichtes möglicherweise auch an Suchtberatungsstellen ausgelagert. Der Kostenträger der Rehabilitation (Rentenversicherungsträger) sieht hierfür u. a. die Suchtberatungsstelle, die sich in Kostenträgerschaft der Kommunen befindet, als zuständig an, stattet sie aber explizit nicht mit Ressourcen dafür aus, da für die Erstellung des Sozialberichts im Unterschied zu den ärztlichen Leistungen keine Kostenerstattung vorgesehen ist. Es besteht somit keine reziproke Beziehung zwischen Leistungsanforderung und Alimentierung der Leistung durch den Anforderer. Diese Art von Leistung (hier: Selbstklärung, Motivierung, Beratung zur Auswahl einer, für den speziellen Fall angemessenen rehabilitativen Maßnahme) gilt jedoch nicht als Pflichtleistung der Kommunen. Sie hat vielmehr den Status einer sogenannten freiwilligen Leistung und ist somit entsprechend politisch zu legitimieren und verwaltungstechnisch zu erfassen bzw. zu kontrollieren. Dementsprechend können diese Leistungen den Steuerungsversuchen der Kommune, zum Beispiel über die Reglementierung der einzusetzenden Zeitressourcen, ausgesetzt sein und zeigen sich deshalb als konfliktanfällig. Daher wurde im Sinne ei- 48 ner „Leistungserbringung aus einer Hand“ aus der Perspektive der Träger der Rehabilitation ein Versuch unternommen, diese ausgelagerte Zuständigkeit für die Vermittlung in Rehabilitation, als Alternative zum Behandlungspfad über Suchtberatungsstellen, zusätzlich in ärztliche Hausarztpraxen zu verlegen. Hierzu wurde eine Interventionsstudie zur „Hausärztlichen Intervention für eine Entwöhnungs–, Langezeitbehandlung für Patienten mit einer Suchterkrankung (HELPS)“ (Fankhänel et al. 2014, S. 55) in Auftrag gegeben. Ziel der quantitativ angelegten Studie23 war es zu überprüfen, „inwieweit durch einen neuen Behandlungspfad–ein Screening auf Hilfebedarf und die Möglichkeit zur direkten Beantragung einer Entwöhnungsbehandlung durch den Hausarzt–eine Steigerung der Antrittsquote für Entwöhnungsbehandlungen im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren erreicht werden kann.“ (Fankhänel et al. 2014, S. 55) Mit „herkömmlichen Verfahren“ war eben der Beantragungsweg über die Suchtberatungsstellen gemeint. Für die HELPS–Studie sollten in Hausarztpraxen Screening–Verfahren in der Praxisroutine etabliert, die beteiligten Hausärzte in einem Verfahren zur Kurzintervention bei Suchtklienten geschult und mit einem zusätzlichen Budget für die Durchführung versehen werden. Zusammenfassend stellen die Forscher fest: „Wie die Ergebnisse zeigen, konnte erstens durch den neuen Behandlungspfad keine solche Steigerung erzielt werden. Zweitens ist festzustellen, dass im Rahmen der Untersuchung durch die beteiligten Hausärzte aus Interventions– und Kontrollgruppe kein Patient [Herv. R. H.] einer Entwöhnungsbehandlung zugeführt wurde. Die Ergebnisse zeigen drittens, dass die Umsetzung der Vorgaben zur Durchführung der Untersuchung gemäß Studienprotokoll seitens der beteiligten Hausärzte in Interventions– und Kontrollgruppe nur unzureichend erfolgt ist.“ (Fankhänel et al. 2014, S. 57) In Bezug auf das hier interessierende Forschungsinteresse kann somit festgehalten werden, dass die Erhöhung der Antrittsquote für die Suchtrehabilitation offenbar nicht einfach durch den Abbau formaler Vorgaben und die Veränderung formaler Zugangswege zu erreichen ist und dass Suchtberatungsstellen hier möglicherweise noch eine andere 23 Die Studie wurde als Cluster–randomisierte, zweiarmige Interventionsstudie konzipiert (Fankhänel et al. 2014, S. 56). 49 als eine formal–administrative Rolle zukommt, da deren Vermittlungsquote in Rehabilitation immerhin bei 35,5 % liegt (Braun et al. 2017b, S. Tab. 5.05). Die Versuche die Behandlungspfade zu optimieren und die Antrittsquote weiter zu erhöhen dauern trotzdem an. Dies zeigt sich auch in einem aktuellen Beitrag, der das sog. „Nahtlos“–Verfahren der Vermittlung aus dem qualifizierten Entzug in die Rehabilitation als Optimierung der Suchthilfe einordnet und dabei auf die zu erwartende diesbezügliche Rahmenempfehlung der Rentenversicherung Anfang 2017 verweist (Gehrkens 2016). Ein weiterer Aspekt zur strukturellen organisationsbedingten Verstrickung zwischen Rentenversicherung und Kommune liegt darin, dass mit den „Vereinbarungen im Suchtbereich“ der Kostenträger der Rehabilitation starke inhaltliche Vorgaben für die fachliche Arbeit in ambulanten Suchtberatungsstellen setzt (siehe Anlage 1 zur Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“), ohne dazu durch die Kostenträger der Suchtberatungsstellen legitimiert zu sein. Das sog. „integrierte Programm zur Betreuung Abhängigkeitskranker im ambulanten Bereich“ stellt die strukturelle Voraussetzung dafür dar, um als Suchtberatungsstelle eine ambulante Rehabilitation im eigenen Haus anbieten zu können und damit das Angebotsportfolio für die Klient_innen regional zu erweitern. Für die Suchtberatungsstellen und ihre Kostenträger bedeutet dies inhaltlich Folgendes: Die gesetzliche Rentenversicherung macht konkrete inhaltliche Vorgaben, welche Angebote eine Einrichtung au- ßerhalb der eigentlichen Leistung der ambulanten Rehabilitation vorhalten soll und schließt diese Strukturvorgaben gleichzeitig explizit von der Erstattung durch den Kostenträger der Rehabilitation aus24. 24 Ob damit das Konnexitätsprinzip (GG Art.104a), welches besagt, dass Aufgaben– und Finanzverantwortung jeweils zusammengehören, verletzt wird, kann an dieser Stelle nicht abschließend beantwortet werden und würde auch in Bezug auf die hier interessierende Fragestellung zu weit führen. Festzuhalten ist, dass hier ein Ungleichgewicht besteht, dass zu Lasten der Kommune geht, die sich dem nicht wirklich entziehen kann. Dies bezieht sich auf die „freiwillige“ Leistungen der gesundheitlichen Versorgung von Gemeinden, von denen Luthe (2013a, S. 13) im Allgemeinen resümiert, dass diese oft wenig mit „Freiwilligkeit“ zu tun haben. Für eine vertiefende Analyse des sehr komplexen Zusammenhangs der Aufgabenteilung bzgl. der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung, insbesondere in Kombination mit Fürsorgeleistungen zwischen Bund, Ländern und Gemeinden und deren Steuerungsinstrumenten, siehe ebd., S. 13 ff.. 50 So heißt es an der genannten Stelle: „Die Einrichtung muss unabhängig von dem im Rahmen des Leistungsspektrums finanzierten Leistungen über ein integriertes Programm zur ambulanten Betreuung Abhängigkeitskranker verfügen. Zum integrierten Programm der Einrichtung gehören insbesondere: Diagnostik und Indikationsstellung Motivationsklärung und Motivierung therapeutische Einzel– und Gruppengespräche Beteiligung der Bezugspersonen am therapeutischen Prozess begleitende Hilfen im sozialen Umfeld Krisenintervention Vorbereitung der stationären Leistungen zur Rehabilitation ggf. Zusammenarbeit im Therapieverbund (ambulante und stationäre Einrichtungen) Hilfe zur Selbsthilfe Prävention. In dem Therapiekonzept ist darzustellen, wie die ambulante Rehabilitation in das integrierte Programm eingebunden ist“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 7). Die zur Umsetzung dieses Programms notwendige personelle Ausstattung von Leistungserbringern geht weit über das hinaus, was im Zuge kommunal finanzierter Suchtberatungsstellen als Pflichtleistung vorausgesetzt werden kann (s. Kap. 3.2). Auch hier gilt: Da es sich um eine „freiwillige“ Leistung handelt ist auch dieses integrierte Programm politisch zu legitimieren und verwaltungstechnisch zu erfassen bzw. dessen Ergebnisse zu kontrollieren. Lässt sich ein Träger darauf ein, ein Angebot von ambulanter Rehabilitation vorhalten zu wollen, so kommen weitere finanzielle Verpflichtungen auf ihn zu, die in der Regel nur durch eine gut ausgelastete Rehabilitation gegenfinanziert werden können. Konkret verlangt das gemeinsame Rahmenkonzept zur ambulanten Rehabilitation von 2008 nach medizinisch–psychologischen Maßstäben hochqualifizierte Fachkräfte, die vom Träger fest angestellt sein müssen (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a). Ebenfalls ist in den sog. „Auswahlkriterien zur Prüfung von Weiterbildungen für Gruppen– und Einzeltherapeuten im Tätigkeitsfeld der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskran- 51 ker“ von 2011 detailliert vorgeschrieben, welche Ausbildung mit welchem Inhalt die Fachkräfte vorweisen müssen, um eine Anerkennung der deutschen Rentenversicherung zu erhalten. Weiterhin werden bestimmte Ausbildungsinstitute aufgrund der zu erbringenden Ausbildungsleistung „empfohlen“, die in der Rehabilitation tätiges therapeutisches Personal (ärztliche, psychologische und sozialarbeiterische Fachkräfte) ausbilden dürfen (ebd. S. 77 ff.). Innerhalb der leistungserbringenden Einrichtung muss der Bereich der ambulanten Rehabilitation organisatorisch vom Rest der Beratungsstelle, insbesondere von der Nachsorge, getrennt arbeiten (ebd., S. 86). Darüber hinaus werden auch Fall– und Teambesprechungen sowie eine externe Supervision als Standardausstattung verbindlich vorgeschrieben (ebd., S. 26). Ähnliches gilt für das Konzept der sog. „ambulanten Nachsorge nach Rehabilitation“ von 2013 (ebd., S. 84 ff.). Dieses verlangt ein bis zwei festangestellte Fachkräfte, die, als Basisausstattung, zusätzlich zur Rehabilitation auch Nachsorgeleistungen erbringen. Diese können aber nicht als Honorarvertragsmitarbeiter beschäftigt werden. Die ohnehin schon enge Abhängigkeit der Suchtberatungsstellen von den Vorgaben der Rentenversicherungsträger wird auch im Kontext der sog. Nachsorge, also außerhalb der eigentlichen Rehabilitationsleistung, weiter verstärkt, denn „die Nachsorge kann in geeigneten psychosozialen Beratungs– und Behandlungsstellen für Abhängigkeitskranke durchgeführt werden, insbesondere in allen von den Rehabilitationsträgern geprüften und anerkannten Einrichtungen für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker“ (ebd., S. 87). Die verlangte Qualifikation des Personals ist nicht ganz so voraussetzungsvoll wie für die ambulante Rehabilitation, macht aber trotzdem klare, teilweise kleinteilige, der Logik von Verwaltung und Controlling folgende Vorgaben: „Die Mitarbeiter, die die Gruppen– und Einzelgespräche durchführen, sollten einer der Berufsgruppen der Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ vom 4.5.2001 angehören (Ärzte, Diplom–Psychologen, Diplom– Sozialarbeiter oder Diplom–Sozialpädagogen). Die Nachsorge kann auch durch weitere in den psychosozialen Beratungs– und Behandlungsstellen für Abhängigkeitskranke beschäftigte Berufsgruppen durchgeführt werden. Sie sollen über ausreichend Erfahrungen in der Suchtkrankenarbeit/medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker verfügen. Dies ist in der Regel anzunehmen, wenn eine mindestens 2–jährige tätigkeitsfeldspezifische Berufserfahrung vorliegt (ebd., S. 86 f.).“ Dies wird bezogen auf Berufsgruppen und die im Rahmen der Ausbildung erfolgten 52 Strukturveränderungen folgendermaßen spezifiziert: „Es wird davon ausgegangen, dass der Abschluss Diplom–Psychologe durch den Abschluss eines konsekutiven Masters in Psychologie mit Berechtigung zur Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten ersetzt wird. Es wird davon ausgegangen, dass die bisherigen Studienabschlüsse für die Berufsgruppen der Diplom–Sozialarbeiter und Diplom–Sozialpädagogen durch den Bachelor in „Sozialer Arbeit“ mit staatlicher Anerkennung ersetzt werden“ (ebd. S. 87). Somit finden in dieser Ausdifferenzierung von Seiten des Rentenversicherungsträgers immer mehr formale, sektorenfremde und nicht primär inhaltliche Aspekte Eingang. Aber so weit zu gehen, Ausbildungscurricula einzelner Studiengänge zu prüfen, um ggf. auch dort „Empfehlungen“ auszusprechen und sich damit in ein weiteres staatliches Feld außerhalb der sozialen Sicherung einzumischen, möchte man dann doch nicht. „Die Nachsorge kann auch durch weitere in den psychosozialen Beratungs– und Behandlungsstellen für Abhängigkeitskranke beschäftigte Berufsgruppen durchgeführt werden. Zu dieser Formulierung geben wir folgende Hinweise: Das Wort „weitere“ impliziert, dass ein Team in der Beratungsstelle mit Vertretern der in der Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ genannten Berufsgruppen vorhanden sein muss. Nicht akzeptiert wird eine Beratungsstelle mit nur einem Mitarbeiter, der z. B. der Berufsgruppe der Diplom–Pädagogen mit Schwerpunkt Sozialarbeit angehört. Das Wort „beschäftigt“ deutet darauf hin, dass dieser Mitarbeiter nicht über Kooperationsverträge oder Honorarvereinbarungen sondern im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses in der Beratungsstelle tätig ist. DRV und GKV weisen darauf hin, dass bisher keine Prüfkriterien zu den Anforderungen an Berufsgruppen erstellt wurden, welche die Nachsorge durchführen dürfen. Dabei soll es bleiben. Es ist nicht beabsichtigt, umfangreiche Prüfungen von Studiengängen vorzunehmen, welche Berufsgruppen zur Durchführung der Suchtnachsorge berechtigt sind (ebd. S. 90)“. Die beschriebene strukturelle, konzeptionelle und finanzielle Einflussnahme des Trägers der Rentenversicherung setzt sich auch auf der Ebene der konkreten inhaltlich–methodischen Gestaltung der Interaktion zwischen Klient_innen der Suchtberatung und den Fachkräften in Suchtberatungsstellen fort und schränkt damit die Gestaltung der professionellen Beziehung zu den Klient_innen erheblich ein. Dies bezieht sich wie schon oben beschrieben auf die, der Rehabilitation zuarbeiten- 53 den, aber auch insbesondere auf die, von den Rentenversicherungen alimentierten Leistungen. In der Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ und in den ausformulierten Rahmenkonzepten zur ambulanten Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a, S. 16 ff) und zur ganztägig ambulanten Rehabilitation (S. 31 ff.), aber auch im, die inhaltlichen Aspekte der Rehabilitation fortführenden Rahmenkonzept zur Nachsorge (S. 84 ff.) werden sehr kleinteilige–fast manualisierende–Ziele, Methoden und Inhalte vorgeschrieben. Beispielhaft kann hier der Punkt 4: Inhalte und Themen der Nachsorge aufgeführt werden: „In den Gruppen– und Einzelgesprächen der Nachsorge sollen insbesondere folgende Themen [Herv. i. O.] bearbeitet werden: Erhaltung und Stabilisierung der Abstinenz, angemessene Konfliktlösungsstrategien bei drohenden oder aktiven Krisen, Anschluss an eine Selbsthilfegruppe, Förderung von Eigenaktivitäten (z. B. Freizeitgestaltung), Aufbau oder Stabilisierung eines suchtmittelfreien Freundes– und Bekanntenkreises, Förderung der Inanspruchnahme von Maßnahmen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, Förderung der Inanspruchnahme von Maßnahmen schulischer und beruflicher (Wieder)–Eingliederung (z. B. Zusammenarbeit mit der Agentur für Arbeit zur Wiedereingliederung ins Erwerbsleben, Begleitung einer stufenweisen Wiedereingliederung), Inanspruchnahme medizinischer und psychotherapeutischer Hilfen sowie Nutzung anderer Hilfen wie Erziehungsberatung, Eheberatung, Schuldnerberatung, Gemeinsame Servicestellen für Rehabilitation, Betreutes Wohnen, Bewährungshilfe usw.“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a) Insbesondere diese Vorgabe zeigt auf, welches Ausmaß der Ausdifferenzierungsprozess aus der oben beschriebenen Logik heraus angenommen hat und welche kleinteiligen Vorgaben der Rentenversicherer glaubt vornehmen zu können oder zu müssen, um seiner, sich selbst zugeschriebenen Verantwortung für Strukturqualität nachzukommen. 54 Alle genannten Aspekte, aber insbesondere die der organisationsbedingten Mitarbeiter_innenbindung und die der Strukturvorgaben begründen eine komplementäre, hierarchische Wechselbeziehung zwischen dem Hilfeangebot ambulante Rehabilitation inkl. Nachsorge und der Organisation Suchtberatungsstelle die aus der Rationalität der Rentenversicherung zwar konsequent ist, für die kommunalen Kostenträger der Beratungsstellen aber einen Knebelvertrag bedeutet. Diese Konstellation begründet die Vermutung, dass diese Beziehung implizit auch die fachlich professionelle Gestaltung der Klient_in–Fachkraftbeziehung beeinflussen oder steuern kann. Beispielhaft kann hier die Notwendigkeit genannt werden, ambulante Rehabilitationsplätze im eigenen Haus besetzen zu müssen, um Kosten zu decken. Die Beratungsstellen und ihre Fachkräfte können sich dem nicht entziehen, möchten sie die Angebote der Rehabilitation für die Menschen der Region vorhalten, die fachlich deutlich über das hinausgehen, was als kommunale Pflichtleistung zur Verhinderung von „Zwangsunterbringungen“ denkbar wäre. Allerdings ist zu vermuten, dass nicht nur die Wahrung der Interessen der Klient_innen eine Rolle spielt, wenn sich eine Organisation entscheidet, an der ambulanten Reha mitzuwirken. Als weitere Gründe können auch die qualitative Aufwertung der Beratungsstelle im Wettbewerb mit anderen Beratungsstellen und die Möglichkeit (und Notwendigkeit) eine entsprechende Anzahl von Fachkräften vorzuhalten, diese aufwändig weiterzubilden, Professionalität durch Supervision zu sichern und letztlich die Kommune an die Finanzierung dieser Leistungen zu binden genannt werden. Weitere Aspekte hierzu werden nachfolgend in den Blick genommen. Durch die strukturelle Zuordnung von Suchtberatungsstellen zu unterschiedlichen Feldern (Gesundheitswesen, Sozialwesen, Fürsorge– oder Versicherungsprinzip) kommt es neben Finanzierungs– und Organisationsfragen auch immer wieder zu unterschiedlichen inhaltlichen Deutungen in Bezug darauf, was das Konstrukt Sucht oder problematischer Suchtmittelkonsum für die Betroffenen bedeutet und wie damit umzugehen ist. Das sozialversicherungsfinanzierte Gesundheitswesen mit der dominierenden Profession Medizin definiert Menschen mit einem problematischen Suchtmittelkonsum daher als auf eine spezifische Weise „krank“ und ordnet ihnen deshalb die „Krankenrolle“ zu, um ihre Zuständigkeit legitimieren zu können. Das System der fürsorgeba- 55 sierten sozialen Dienste versteht sich hingegen als Hilfe zur Vermeidung von Notlagen oder fühlt sich, positiv formuliert, aus humanitären Gründen dem Erhalt der Autonomie der Lebenspraxis25 verpflichtet, welche durch den Selbstschädigungsaspekt des Konsums oder Verhaltens eingeschränkt werden kann. Suchtmittelkonsum kann von den Fachkräften in diesem Kontext aber auch in einem emanzipatorischen Sinn bei der Bewältigung von aktuellen Lebensherausforderungen (auch Entwicklungsaufgaben beim Erwachsenwerden) als kurzfristig funktional begriffen werden. Aus dieser Sichtweise heraus sollte dann dessen Verfestigung zur Vermeidung von Selbstschädigung verhindert werden (Barsch 2013, S. 169). Suchtberatungsstellen befinden sich in einer Scharnierrolle zwischen diesen Systemen und bilden damit eine sog. Schnittstelle in Form eines dafür spezialisierten Dienstes. Somit treffen in der Praxis diese unterschiedlichen Finanzierungs– und inhaltlichen Rationalitäten in einer Organisation, hier einer Suchtberatungsstelle und im Fall eines Stellensplittings auch in der Person einer Fachkraft für Soziale Arbeit, aufeinander. Zwischen diesen Rationalitäten könnten sich in Suchtberatungsstellen Zielkonflikte, konkret in der Frage der Zuordnung einer fachlichen Leistung zu einem bestimmten Finanzierungskonzept, entzünden, weil diese künstlichen Trennungen zwischen unterschiedlichen Rationalitäten in der Praxis vor allem unter Berücksichtigung der Bedarfe von Klienten verschwimmen bzw. möglicherweise unzureichend reflektiert werden. Dies zeigt sich in folgender Art und Weise: In fast allen fach–(politischen) Beschreibungen von Aufgaben zu Zuständigkeiten von Suchtberatungsstellen (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 1999; Böhl 2010; Hessische Landessstelle gegen die Suchtgefahren 2000; Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein–Westfalen 2015) findet sich eine lineare Sichtweise zur Funktion und Zuständigkeit von Suchtberatungsstellen als Ort der Beratung, Vermittlung und Motivierung von Klient_innen. Pointiert formuliert, wird einer Suchtberatung damit eine „Zuliefererrolle“ für Rehabilitation und andere weiterführende Angebote von Suchthilfe zugeschrieben. Suchtberatung ist in diesen Verständnissen 25 Dies wird konkret normiert im Rahmen des PsychKG: eine „zwangsweise“ Unterbringung in einer psychiatrischen Einrichtung um Fremd– und / oder Selbstgefährdung zu verhindern, welche im Kontext von Suchtmittelkonsum auftreten kann. 56 eine auf Zuarbeit zu weiteren Maßnahmen ausgerichtete Tätigkeit. In der Regel erscheint bei dieser inhaltlich–manifestierenden Zuschreibung von Seiten der Fachverbände und der Landespolitik allerdings wenig reflektiert, dass die, in dieser Form beschriebenen und als Standard gesetzten Leistungen freiwillige Leistungen der Kommunen sind. Die Folge dieser möglicherweise fehlenden Reflexion der dargestellten Verstrickung auf unterschiedlichsten Ebenen ist, dass die Art und Weise der Leistungserbringung in der Form, die dann durch das engmaschige Netz an Vorgaben seitens der Rehabilitationsträger, der sich als strukturverantwortlich wahrnimmt, festgelegt wird, als Standard gesetzt wird. Dies wiederum hat zur Folge, dass die dadurch entstehenden Kosten für personelle Ressourcen, die zwar strukturell gefordert, aber explizit nicht durch den Kostenträger der Rehabilitation gegenfinanziert werden, faktisch den Kommunen zugeschoben werden. Dieser Kostendruck kann, seitdem sich hier ein Wechsel der Verwaltungsrationalität hin zu einer ökonomischen Realität vollzogen hat bzw. immer noch vollzieht, durch Steuerungsversuche, in der Regel über Leistungsverträge an Suchtberatungsstellen weitergegeben werden, da aus dieser Perspektive die Notwendigkeit der Rechtfertigung über Ausgaben besteht. Dieser Kostendruck kann sich dann schließlich auf die Handlungsrationalität der Fachkräfte auswirken, wenn diese sich in der Verantwortung sehen, nach einer zusätzlichen Refinanzierung der im Haus vorhandenen Ausschau halten zu müssen z. B. durch die Vermittlung in Angebote, die außerhalb einer kommunalen Finanzierung liegen und von der eigenen Organisation angeboten werden. Dies scheint auch wiederum Folgen zu haben, deren Auswirkungen sich in den immer kleinteiliger werdenden Spezifizierungen der inhaltlichen und strukturellen Vorgaben der Träger der Rentenversicherung dokumentieren. Diesen gehen möglicherweise Ereignisse oder Analysen voraus, die den fachlichen Erfolg der Rehabilitation als gefährdet ansahen und die es deshalb aus deren Perspektive haben nötig erscheinen lassen mit weiteren Vorgaben zu reagieren, um der Strukturverantwortung nachkommen zu können (s. insbesondere die „Ergänzende Ausführungen zum Rahmenkonzept Nachsorge“ (Deutsche Rentenversicherung Bund 2013a). Dies weist auf eine wechselseitige dynamische Entwicklung zu Lasten von autonomer Fachlichkeit hin. Trotz der immer enger werdenden Auflagen sahen sich Suchtberatungsstellen möglicherweise genötigt, nach zusätzlichen Finanzierungsquellen Ausschau zu halten, um die Kontinuität ihres Angebotes für ihr Klientel zu sichern bzw. zu erweitern (z. B. Nachsorge oder Teilhabeorientierung). 57 Dabei fühlen sie sich aber von anderer Seite, z. B. von der Kommune oder dem Land als anderer zuständiger Träger, offenbar nicht ausreichend unterstützt. Darüber hinaus bedeutet eine Verweigerung des Anschlusses an das System der Rehabilitation eine strukturelle Abkopplung von einem hoch ausdifferenzierten Versorgungszweig für Abhängigkeitserkrankte. Für den Zusammenhang mit dem hier anvisierten Forschungsprojekt bedeutet dies, dass diese Gemengelage auf eine gegenseitige Zwangslage und eine historisch gewachsene Verstrickung auf der Inhalts– und Organisationsebene von den Suchtberatungsstellen und den Trägern der Rentenversicherung hindeutet. Durch diese Konstellation aber kann, z. B. ausgelöst durch finanzielle Einschränkungen seitens der Kommunen, ein Machtkampf zwischen den Kostenträgern (Rentenversicherung und Kommunen) entstehen, der zunächst auf dem Rücken der Einrichtung, dann auf dem der Fachkräfte und zuletzt auf dem Rücken der Klientel, z. B. durch immer enger werdende Vorgaben und damit enger werdenden Spielräumen, um tatsächliche Bedarfe der Klienten abzudecken, ausgetragen werden kann. Fragen, die sich hieraus ergeben sind: Zeigt sich dieser Strukturkonflikt im Alltag von Beratungsstellen und wenn ja auf welche Weise? Wenn sich der Strukturkonflikt auf eine spezifische Art und Weise zeigt, wie wirkt er sich auf das fachliche Handeln und damit auch auf die Interaktion zwischen Fachkraft und Klient_in aus? Den strukturellen Verflechtungen auf sozialpolitischer Ebene steht die Selbstwahrnehmung der eigenen Fachlichkeit durch die Fachkräfte selbst gegenüber. Diese Selbstwahrnehmung ist mit der Frage verbunden, was von dem, was sie aus ihrer Sicht tatsächlich tun, als Soziale Arbeit eingeordnet werden kann. Um diese Frage soll es im nächsten Kapitel gehen. 3.3 Soziale Arbeit in Suchtberatungsstellen Im Rahmen einer eigenen kleineren Forschungsarbeit (Hansjürgens 2013) wurde das Feld der ambulanten Suchtberatungsstellen im Kontext legaler Suchtmittel (Alkohol, Medikamente und Spielsucht) beschrieben und die, von den Fachkräften der Sozialen Arbeit tatsächlich wahrgenommen Aufgaben auf der Basis von Selbstbeschreibungen qualitativ rekonstruiert. Die Beschreibungen der Fachkräfte wiesen eine 58 Nähe zu dem Konzept der sog. „multiperspektivischen Fallarbeit“ nach Müller (2012)26 auf und wurden deshalb in Anlehnung an dieses Konzept rekonstruiert27. Als wichtigste Aufgabe auf der Ebene der direkten Arbeit mit den Klienten wurde in dieser Perspektive von den Fachkräften die Klärung der Frage gesehen, was der individuelle Fall ist. Diese Tätigkeit, die in Anlehnung an Müller (2012) als „multiperspektivisches Fallverstehen“ beschrieben wurde (vgl. Abbildung 1), nimmt in diesem Zusammenhang einen großen Raum in der konkreten Arbeit ein und wurde als Grundlage für alle weiteren Tätigkeiten der Fachkräfte sowie auch für die Gestaltung einer, von ihnen als „Arbeitsbeziehung“ bezeichneten, Beziehung beschrieben. 26 Bei diesem Konzept geht es darum, einen sozialpädagogischen Fall mit den Perspektiven „Fall von“ („Beispiel für ein anerkanntes Allgemeines“ S. 43), „Fall für“ („einzuschätzen, darauf zu reagieren und selbst einzufädeln, was andere in dem Fall tun können“ S. 52) und „Fall mit“ (in „professionellen Beziehungen mit Menschen in Schwierigkeiten Räume des Möglichen“ zu entwickeln S. 64) zu konstruieren. Diese Fallebenen können nicht voneinander getrennt werden, denn es handelt sich um „unterschiedliche Zugangsweisen eines praktischen Zusammenhanges“ (Herv. i. O.) (S. 43) 27 In diesem Zusammenhang wichtig zu erwähnen ist, dass die Fachkräfte die Bezeichnung „multiperspektivisches Fallarbeit“ nicht verwendeten, sondern dass dieses Konzept aus den alltagsprachlichen Beschreibungen der Fachkräfte im Rahmen der Forschungsarbeit rekonstruiert wurde. Die Fachkräfte selbst kannten dieses Konzept nicht, sondern verwendeten ausschließlich Konzepte aus einem suchtmedizinischen Kontext, die sie z. B. in entsprechenden Fort– und Weiterbildungen kennengelernt hatten. 59 Abbildung 1 Sozialarbeiterische Tätigkeiten in Suchtberatungsstelle Über die, in diesen Kontext eingebettete Fallkonstruktion und die Konstituierung der sog. „Arbeitsbeziehung“, explizit auch in und mit Zwangskontexten, wird nach Aussage der Fachkräfte die, in der Regel vorhandene, Ambivalenz der Klienten zur Annahme von (weiterführender) Hilfe geklärt (sog. Motivationsarbeit). Diese allmähliche Auflösung der Ambivalenz bei den Klient_innen führt dann entweder zu einer Vermittlung in weiterführende Hilfen, zu einer problemzentrierten Beratung innerhalb der Einrichtung28 oder zu einer (vorläufigen) Beendigung des Kontaktes. Eine Beendigung des Kontaktes wurde deshalb auch als „vorläufig“ beschrieben, weil es nach Aussage der Fachkräfte häufiger vorkommt, dass zu einem späteren Zeitpunkt erneut der Kontakt gesucht wird. Zu erklären sei dies dadurch, dass der Kontakt im Modus einer sog. „Arbeitsbeziehung“ und nicht im Modus eines Konfliktes beendet wurde. Im Rahmen der Vermittlung wurde von den Fachkräften darüber hinaus eine Lotsenfunktion für die Klienten im (Sucht–) Hilfesystem und die damit verknüpfte individuelle Hilfeplanung und Unterstützung bei der Antragstellung als weiterer Schwer- 28 Themen in diesen problemzentrierten Beratungen mit Menschen, die noch keinen abhängigen, wohl aber einen problematischen Konsum entwickelt haben, sind häufig familiäre Beziehungen oder Probleme am Arbeitsplatz. 60 punkt der Arbeit benannt. Diese direkte Vermittlung bezog sich in erster Linie auf suchtbezogene Hilfen nach den SGB V und SGB VI (sog. „Entgiftung“ oder „Therapie“) oder auf die Vermittlung in Selbsthilfe oder andere nicht suchtspezifische Hilfen.29 Die Tätigkeit der Vermittlung wurde von den Fachkräften explizit nicht als „technischer oder administrativer Akt“ verstanden, sondern eher als Teil der „Beziehungsarbeit“. Aus theoretischer Sicht könnten daher die, von den Fachkräften beschriebenen Tätigkeiten in Richtung der direkten Arbeit mit den Klient_innen als Gestaltung einer „Verlaufskurve“ (trajectory of illness) (Strauss, 1997) oder nach Schütze (1984 zit. nach Feindt; Broszio 2008) als „Arbeitsbogen“30 beschrieben werden. Dieser Arbeitsbogen beginnt mit dem Fallverstehen im oben beschriebenen Sinne und muss nicht zwangsläufig mit der vollzogenen Vermittlung in weiterführender Beratung oder auch durch eine (vorläufige) Beendigung eines Kontaktes enden. Sie versteht sich nach Aussage der Fachkräfte auch in Zeiten den Übergangs (z. B. zwischen Therapie und Nachsorge) als Schnittstellenverbindung zwischen Beratungsstelle und dem Hilfesystem oder auch anderen Bezügen des / der Klient_innen. Denn bei dem Versuch der passgenauen Vermittlung unter Berücksichtigung der multiperspektivischen Sichtweise auf den Fall oder der problemzentrierten Beratung zeigt sich die sog. „Arbeitsbeziehung“, die im Rahmen des o. g. Vorläuferprojektes als von den Fachkräften „typisch sozialarbeiterisch“ im Sinne von „anders als in einem suchttherapeutischen Behandlungssetting“ beschrieben und deren Konstituierung am Beginn des Arbeitsbogens im vorliegenden Forschungsprojekt empirisch untersucht werden soll. 29 Aus kritischer Perspektive kann diese Tätigkeit als Beitrag zur Disziplinierung von Menschen bezeichnet werden, um sie in ein System verhaltenskorrigierender Maßnahmen einzugliedern. Da es in dieser Arbeit jedoch schwerpunktmäßig um eine Rekonstruktion des Tuns der Fachkräfte der Sozialen Arbeit gehen soll, muss eine ausführliche gesellschaftskritische Analyse und die daraus folgenden Erörterungen von Alternativen an dieser Stelle unterbleiben. 30 „…trajectory is a term coined by the author to refer not only to the physiological unfolding of a patient’s disease but to the total organization of work done over that course, plus the impact on those involved with that work and its organization.” (Strauss, 1997: 8). Fritz Schütze hat dieses Konzept für die deutsche Soziologie übersetzt, weiterentwickelt und dann als Arbeitsbogen bezeichnet (Feindt; Broszio 2008).

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References

Zusammenfassung

Dem Entstehen einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung zwischen Klient_innen und Fachkräften der Sozialen Arbeit wird insbesondere im Kontext sogenannter Erstgespräche in Suchtberatungsstellen eine hohe Bedeutung beigemessen. Trotz seiner vermuteten Wichtigkeit wurde dieses Postulat bisher nicht empirisch plausibilisiert. Die hier vorgelegte Dissertation untersucht daher Aufzeichnungen realer Erstgespräche in Suchtberatungsstellen. Ziel ist es, begrifflich zu klären, was genau unter einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung verstanden werden kann, ab wann eine Arbeitsbeziehung entsteht und welche Faktoren den Entstehungsprozess beeinflussen. Das Ergebnis dieser qualitativen Untersuchung zeigt, dass die sozialpolitischen Bedingungen, unter denen die fachliche Leistung Suchtberatung erbracht wird, die Definition des Konstruktes Sucht und die Fähigkeit der Fachkräfte, diese Bedingungen im Klient_innenkontakt zu neutralisieren, Einfluss darauf nehmen, ob sich eine eher vertrauensvolle oder eine eher misstrauische Arbeitsbeziehung im Kontext von Suchtberatung entwickelt. Dies hat wiederum Auswirkungen auf die Annahme weiterführender Hilfen.