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6 Krankheitsspezifische Sportgestaltung in:

Wolfgang Bringmann

Gesundheitssport, page 51 - 276

Gesund durch Sport - Grundlagen und Methodik

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4081-2, ISBN online: 978-3-8288-6915-8, https://doi.org/10.5771/9783828869158-51

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Humanmedizin, vol. 4

Tectum, Baden-Baden
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51 6 Krankheitsspezifische Sportgestaltung Bei der krankheitsspezifischen Anwendung des Gesundheitssports müssen die speziellen Krankheitsmerkmale, der Einfluss auf die körperliche Belastbarkeit und der Entwicklungsgrad der Erkrankung Berücksichtigung finden. Deshalb muss für die unterschiedlichen Erkrankungsbereiche eine spezifische, sportmethodische Gestaltung Beachtung finden, was aus der folgenden Darstellung für die einzelnen Erkrankungsgruppen ersichtlich wird. 6.1 Herz-Kreislaufsystem Die Herz- und Kreislauferkrankungen haben im letzten Jahrhundert stetig zugenommen. Durch die intensiven und umfangreichen Vorsorge- und Behandlungsmaßnahmen konnte allerdingt die Sterblichkeit in den letzten 35 Jahren mehr als halbiert werden. Der Gesundheitssport hat dabei auch einen bedeutenden gesundheitsstabilisierenden Anteil beigetragen. Durch ihn können Störungen am Herz-Kreislaufsystem wirkungsvoll beeinflusst werden, indem sich insgesamt die Leistungsfähigkeit dieses Organsystems stabilisieren lässt. Dies zeigt die Tabelle 9 für die allgemeinen und unspezifischen Anpassungsmechanismen, die durch eine ausdauerbetonte sportliche Belastung für unterschiedliche Organsysteme erreicht werden können (STRAUZENBERG 1979, HOLLMANN et al. 1983, NEUMANN 1984, KOTHE et al. 1994, SAMITZ et al. 1989, ISRAEL 1989, HALLE et al. 2008, MEWES et al. 2015 u. a.). 52 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Tab. 9: Allgemeine Anpassungsmechanismen bei einer Ausdauerbelastung stärkt die Leistung des Herz-Kreislauf-Systems und des Stoffwechsels verbessert die Energieumwandlung / -versorgung Verwertung der Blutglukose Verwertung des Depotfetts = Körperdepotfett erweitert die Energiespeicher Glukosespeicher (Glykogen) im Muskel und Leber Neutralfette (Triglyzeride) im Muskel aktiviert die Glukosegewinnung aus Eiweiß (Gluconeogenese) verbessert die Wirkung der zellulären Wirkstoffe (oxidativen Schlüsselenzyme) erweitert die Sauerstoffversorgung sauerstoffaufnehmenden (Gefäßdurchlässigkeit) transportierenden (rote Blutkörperchen, roter Blutfarbstoff) Systeme Transport in die Zelle Beeinflusst das Immunsystem Dämpfung bei Überaktivität Stabilisierung beim Immundefekt erhöht die unspezifische Abwehr (Abhärtung) Die dargestellten allgemeinen Anpassungsmechanismen werden nicht pauschal bei jeder Störung am Herz-Kreislaufsystem wirksam, sondern treten krankheitsspezifisch unterschiedlich in Erscheinung. Es wird dabei sichtbar, dass die Leistungsbreite des Körpers u. a. durch einen verbesserten intra- und extrazellulären Energiestoffwechsel (Energiespeicher, Energiegewinnung, Energieumwandlung u. a.), eine erweiterte Sauerstoffversorgung (Aufnahme, Transportkapazität u. a.) und durch eine vegetative Umstellung (Vagotonie) deutlich erhöht wird. Darüber hinaus werden auch die Reaktivität des Immunsystems und die unspezifische Abwehr (Abhärtung) verbessert (Tab. 9). In der Tabelle 10 sind die wesentlichsten Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems zusammengefasst, die durch einen indikationsspezifisch ausgerichteten Gesundheitssport positiv beeinflusst werden können. Allerdings ist die sportliche Belastbarkeit bei den speziellen funktionellen oder organischen Störungen des Herz-Kreislaufsystems teilweise unterschiedlich eingeschränkt, was bei der sportmethodischen Gestaltung indikationsspezifisch beachtet werden muss. 53 herz-KreIslaufsystem Tab. 10: Gesundheitssport für Herz-Kreislauferkrankungen Kardiovaskuläre Indikationen ♦ Funktionelle Herz-Kreislaufstörungen ▪ neurovegetative Herz-Kreislaufstörung (hyperkinetisches Herzsyndrom, neurovegetative Dystonie) ▪ Herzmuskelschwäche (Kardiomyopathie) u.a. ♦ Herzrhythmusstörungen ▪ erhöhte Herzschlagfrequenz (Sinustachykardie) ▪ verringerte Herzschlagfrequenz (Sinusbradykardie) ▪ Herzschlag-Arrhythmie (Sinusarrhythmie, Extrasystolie u.a.) u.a. ♦ Organische Herzstörungen ▪ Krankheit der Herzkranzgefäße - koronare Herzkrankheit (KHK) - koronarer Herzbypass / Stentimplantation - Zustand nach Herzinfarkt u.a. ▪ Herzklappenfehler - vor-/ nach einer operativer Herzklappenoperation u.a. ♦ Blutdruckkrankheiten ▪ funktionelle Kreislaufstörung (Kreislaufdysregulation) ▪ Blutniederdruck (Hypotonie) ▪ Bluthochdruck (Hypertonie) ♦ Gefäßkrankheiten ▪ periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ▪ Krampfadern (Varikose) ▪ Venenschwäche (Veneninsuffizienz) ▪ Gerinnungsstörungen 6.1.1 Funktionelle Herz-Kreislaufstörungen Hierbei handelt es sich um Störungen am Herz-Kreislaufsystem, die durch eine unausgewogene nervale Steuerung des vegetativen (autonomen) Nervensystems oder durch eine Schwächung der Pumpfunktion des Herzmuskels hervorgerufen werden (Tab. 9). 6.1.1.1 Neurovegetative Herz-Kreislaufstörung (vegetative Dystonie) Darunter versteht man eine Störung der Herztätigkeit mit vielschichtigen Krankheitszeichen. Sie sind nicht organisch bedingt, sondern werden meist durch eine psychosomatische Überforderung ausgelöst, die das Gleichgewicht im vegetativen Nervensystem stört. Dieser Zustand wird auch als „Broken-Heart-Syndrom“ und früher als „vegetative Dystonie“ bezeichnet (Tab. 10). 54 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Ursachen: Hierbei ist eine hohe psychosomatische Stressbelastung verantwortlich, die zu einer überschießenden Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Kortisol) führt, die die linke Herzkammer in ihrer Form verändern und sie damit funktionell schwächt. Zusätzlich werden vermehrt Freie Radikale (aggressive Sauerstoffverbindungen) freigesetzt, die u. a. die Bildung von Stickstoffmonoxid (NO) mindern. Dadurch wird das kapillare Gefäßsystem verengt, so dass die Zellversorgung mit Sauerstoff und Energieträgern infolge der Durchblutungsstörung verringert wird. Diese zellschädigende Situation bezeichnet man auch als oxidativen Stress (HOLLMANN 1983, ROST et al. 1991, MEWES et al. 2015 u. a.). Weitere Ursachen können Muskelverspannungen im Bereich der Brustwirbelsäule, eine Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion, Genussgifte und medikamentöse Nebenwirkungen sein. Beschwerden: Charakteristisch bei dieser Herz-Kreislaufstörung sind u. a. ein Herzrasen (schneller Herzschlag), eine erhöhte Blutdruckamplitude (Differenz zwischen minimalen und maximalen Blutdruckwert) und vegetative Begleitbeschwerden (Schwindel, Unruhe, Schwitzen u. a.). 6.1.1.2 Herzmuskelschwäche (Kardiomyopathie) Sie basiert auf eine Abschwächung der Muskelkraft des Herzmuskels, die eine Abnahme der Pumpfunktion des Herzens zur Folge hat. Sie wird auch als Herzinsuffizienz bezeichnet. Ursachen: Sie kann u. a. nach einer überstandenen Herzmuskelerkrankung, wie Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung (Myokarditis) oder bei Herzklappendefekte und einer Rhythmusstörung sowie bei einem länger bestehen Bluthochdruck auftreten. Aber auch ein großes Übergewicht (Adipositas) kann ein Auslöser sein. Dabei ist die Herzschlagleistung vermindert, was sich u. a. durch eine Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit bemerkbar macht, weil infolge der verringerten Pumpfunktion des Herzmuskels die Organe (Muskel, Leber, Gehirn u. a.) unzureichend mit Blut und damit 55 herz-KreIslaufsystem mit Sauerstoff und Energieträgern versorgt werden (HOLLMANN 1983, ERIKSSON et al. 1989, ROST et al. 1991, SCHWARZ et al. 2014 u. a.). Risikofaktoren dafür sind u. a. das Rauchen, ein Übergewicht, die Zuckerkrankheit, ein Eisenmangel und der Bewegungsmangel. Beschwerden: Es kommt zu einer merklichen Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, die u. a. an der Leistung in Watt im Vergleich mit einem gesunden Bürger deutlich wird (Abb. 25). Zusätzlich kann eine Kurzatmigkeit und Atemnot in Ruhe und unter Belastung auftreten, die durch eine Stauung im Lungenkreislauf hervorgerufen wird. Zusätzlich ist auch eine Wasseransammlung um die Fußgelenke (Ödem) möglich, die infolge einer Minderung der kardialen Pumpfunktion und einem damit verbundenen Blutrückstau in den Venen der Beine verursacht wird. Abb. 25: Leistungsbreite bei einer Herzmuskelschwäche (BRINGMANN 1987) Leistungsfähigkeit bei Herzinsuffizienz RR HF Torr min-1 Belastung Erholung Belastung Erholung Ruhe 50 75 100 125 150 Ruhe 50 75 100 125 220 190 180 150 140 110 100 70 normal Herzmuskelschwäche 60 30 4 6 8 10 12 14 1 3 5 4 6 8 10 12 1 3 5 Zeit min 56 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine moderate regelmäßige aerobe sportliche Ausdauerbelastung kann die Herzleistung und damit die körperliche Leistungsfähigkeit insgesamt und die Lebensqualität deutlich verbessern und stabilisieren (Abb. 25). Das erfolgt u. a. durch eine Kräftigung des Herzmuskels, eine effektivere Sauerstoffausnutzung im Herzmuskel und durch einen Herzschongang infolge einer Schlagfrequenzminderung (Vagotonie) unter Ruhe- und Belastungsbedingungen (ERIKSSON et al. 1989; ROST et al. 1991; WINTER et al. 1994; KOTHE et al. 1994; HOLLMANN et al. 2000; HOTTENROTT 2004; HALLE et al. 2008; BRINGMANN 1985; 2013; SCHWARZ et al. 2014; MEWES et al. 2015; LANG 2016). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Risikofaktoren (Stress, Bewegungsmangel u. a.) sind als wichtige Auslöser für alle Störungen zu beseitigen. Vegetative Störungen • Hierbei sind besonders Maßnahmen zur psychosomatischen Entspannung erforderlich. • Eine umfassende Behandlung der Grundkrankheit (Störung der Schilddrüsenfunktion, Zervikalsyndrom u. a.) ist dringend erforderlich. • Zusätzlich kann die Behandlung von funktionellen Herz-Kreislaufstörungen auch mittels Medikamenten (Sedativa, Digitalis, Beta-Rezeptorenblocker u. a.) erfolgreich behandelt werden. Dabei ist bei der Festlegung der Trainingsfrequenz darauf zu achten, dass keine Beeinflussung der Herzfrequenz durch diese Medikamente erfolgt (Abb. 24). Herzmuskelschwäche • Hierbei sind die herzmuskelbelastenden Risikofaktoren (Übergewicht, Zuckerkrankheit u. a.) und bestehende funktionelle Herzerkrankungen (Koronare Herzkrankheit u. a.) grundsätzlich zu verringern bzw. optimal einzustellen. • Eine gerinnungshemmende Behandlung (Antikoagulation) ist vorher einzuleiten, um eine erneute Komplikation zu verhindern. Bei der Ernährung sollte weitgehend auf einen vermehrten Salzverzehr verzichtet werden. 57 herz-KreIslaufsystem Höchstens 4 bis 5 Gramm Salz pro Tag sind erlaubt, weil das Salz im Blut Flüssigkeit bindet, wodurch das Herz-Kreislaufsystem mehrbelastet wird. • Die Flüssigkeitsaufnahme sollte sich bis auf maximal zwei Liter beschränken. Bei einer Schwäche des Herzmuskels ist nur bis zu 1,5 Liter pro Tag ratsam. Der Flüssigkeitsgehalt der Speisen ist dabei mit zu berücksichtigen. • Eine regelmäßige kardiologische und sportärztliche Vor- und Kontrolluntersuchung muss gesichert sein. Grundlage für eine sportliche Belastung ist ein vorher durchgeführtes Belastungs-EKG, womit eine individuelle organisch verträgliche Belastungsherzfrequenz ermittelt werden kann. Jede Form von Herzbeschwerden, die beim Sporttreiben auftreten muss sofort ärztlich abgeklärt werden. Bis dahin ist unbedingt eine Sportpause einzuhalten. Belastungsspezifische Hinweise: Vegetative Störungen • Hierbei sind körperliche Entspannungsmethoden sehr wirksam. Dafür eignen sich besonders Gymnastik, Yoga, Qi Gong, Tai-Chi und die Progressive Muskelrelaxation. Tab. 11: Herzleistung nach NYHA Herzinsuffizienz Einstufung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach NYHA Richtlinie der New York Heart Association Schweregrade: 1 = Herzerkrankung ohne Einschränkung der körperlichen LF - unter Ruhe und Belastung 2 = Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen LF - ohne Beschwerden in Ruhe 3 = Herzerkrankung mit höher gradiger Einschränkung der körperlichen LF - bei gewöhnter Tätigkeit - ohne Beschwerden in Ruhe 4 = Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten - in Ruhe + Bettlägerigkeit 58 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Herzmuskelschwäche • Obwohl bei dieser gesundheitlichen Störungen die medikamentöse Behandlung die Basis darstellt, ist bei einer stabilen chronischen Herzinsuffizienz (NYHA 1 bis 3) ein spezieller Gesundheitssport förderlich und nicht kontraindiziert (Tab. 11), was auch der Nationalen Versorgungsleitlinie entspricht. • Dabei ist der Motivation stets große Beachtung zu schenken, da sie oft nicht ausreichend vorhanden ist, wodurch die Compliance beträchtlich leiden kann. • Nach einer gründlichen Voruntersuchung bezüglich der körperlichen Belastbarkeit und dem Ausschluss von Kontraindikationen sollte ein Gesundheitssport möglichst unter Anleitung eines qualifizierten Herzsport-Übungsleiters durchgeführt werden, weil dieser dafür eine spezielle Ausbildung erhalten hat. • Generell muss ein langsamer und kontinuierlicher Leistungsaufbau erfolgen. • Bei einer stabilen chronischen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) ist eine aerobe ausdauerbetonte sportliche Betätigung bei einer körperlichen Leistungsfähigkeit von NYHA 1 bis 3 möglich und angezeigt (Tab. 11). Sie kann durch ein Muskelaufbautraining ergänzt werden. • Die Belastungsform sollte nach der Intervallmethode erfolgen, weil dies eine schonendere Belastungsform ist (SCHWARZ et al. 2014). • Ein moderates kontinuierliches Ausdauertraining sollte anfänglich mit dem Fahrradergometer begonnen werden. Später können Ausdauersportarten mit einer sehr geringen Kraftkomponente einbezogen werden. Geeignete Sportarten sind u. a. Nordic Walking, zügiges Gehen, Laufen, Radfahren im aeroben Belastungsbereich. • Die Festlegung der leistungsbezogenen Belastungsgestaltung muss stets streng unter einer ärztlichen Kontrolle erfolgen. Dabei sollte die Belastungsfrequenz zwischen 50 bis 60 Prozent der bei dem Vortest gemessenen maximalen Herzschlagfrequenz betragen. Eine physische Überforderung könnte die Beschwerden verstärken. • Bei der Festlegung der Belastungsfrequenz ist auch auf eine Medikamentenbeeinflussung (Betarezeptorenblocker, Digitalis u. a.) zu achten (siehe Kapitel 5.5, Abb. 24). • Eine herzschonende aerobe, dynamische, ausdauerbetonte Belastungsform ist besonders geeignet, wobei dabei eine starke Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks vermieden werden soll- 59 herz-KreIslaufsystem te (Abb. 25). Geeignet sind u. a. täglich circa 30 Minuten zügiges Nordic Walking, Laufen, Radfahren oder Schwimmen. • Eine übermäßige Unterkühlung (< 20°C Wassertemperatur) beim Baden sollte vermieden werden, da es zu einem Gefäßkrampf in den Herzkranzgefäßen führen könnte. • Auch die Sauna kann Anwendung finden, da sie durch die Erweiterung der peripheren Gefäße das Herz entlastet. Auf eine nachfolgende übermäßige Abkühlung ist zu verzichten, da sie eine Gefäßverengung provozieren könnte. • Kraftübungen, die eine Pressatmung auslösen, sind zu vermeiden, da sie einen Gefäßkrampf in den Herzkranzgefäßen und eine Rhythmusstörung hervorrufen können (vgl. 4.2). • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine ausreichende Erwärmung (10- 15 min) durchzuführen, um das Herz-Kreislaufsystem an die zu erwartende Belastung langsam anzupassen (Abb. 14). • Des Gesundheitssports muss bei der individuellen Belastungsgestaltung die aktuelle gesundheitliche Belastbarkeit berücksichtigen. Dabei sind die Belastungsintensität und der -umfang entsprechend anzupassen: • Belastungsintensität: - HFBel. = 50 bis 60% (maximale Testfrequenz), (Tab. 6) • Belastungsumfang: - beginnen 3-mal täglich 5 Minuten - wöchentliche Steigerung auf 3 bis 5-mal / Woche 20 bis 30 Minuten 6.1.2 Herzrhythmusstörungen (Herz-Arrhythmien) Hierbei kommt es zu einer Abweichung der zeitlichen Folge bzw. der Regelmäßigkeit der Herzschläge vom normalen, regelmäßigen Herzrhythmus. Es werden hierbei alle Veränderungen der elektrischen Herztätigkeit zugeordnet, die infolge eines unregelmäßigen Ablaufs der Erregung zu einer Abweichung der normalen Herzschlagfrequenz führen (Tab. 10). Da das Herz lebenslang ununterbrochen arbeiten muss, bestehen zahlreiche Situationen, die die Tätigkeit beeinflussen können. Insgesamt muss das Herz in 24 Stunden circa 60.000 bis 120.000 Schläge leisten. 60 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Ursachen: Auslösende Faktoren sind u. a. organische Herzstörungen (Erregungsbildungs-, Erregungsleitungsstörung u. a.), eine Durchblutungs- oder Elektrolytstörung (Kalium, Magnesium) im Herzmuskel, eine Herzmuskelentzündung (Myokarditis), eine hohe psychische Belastung, allgemeine Infekte, hormonelle Störungen (Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse u. a.) bzw. eine Vergiftung (Medikamente, Drogen u. a.). Darüber hinaus kann auch eine Amyloidose im Herzmuskel (kardiale Amyloidose) dies verursachen. Dabei werden außerhalb der Zellen fibrilläre Eiweiße (Amyloid), die in der Leber gebildet werden, abgelagert. Sie kann eine Herzmuskelvergrößerung (Myokardhypertrophie) mit Herzrhythmusstörung verursachen. Zusätzliche Herzschläge (Extrasystolie) können auch bei einer zu großen Aufnahme von Kohlenhydraten provoziert werden, wodurch das Elektrolytgleichgewicht im Körper gestört werden kann, weil es zu einer hohen Insulinausschüttung und zu Veränderungen im Energiestoffwechsel kommt, der Natrium und Wasser zurückhält, was mit einem Verlust von Kalium und Magnesium verbunden sein kann. Nach der Ursache und Erscheinungsform der Schlagunregelmäßigkeiten werden unterschiedliche Herzrhythmusstörungen unterschieden. 6.1.2.1 Erhöhte Herzschlagfrequenz (Tachykardie) Hierbei liegt die Ruhe-Herzschlagfrequenz über 100 Schlägen pro Minute. Normalerweise liegt sie im Erwachsenenalter zwischen 70 und 80 Schlägen pro Minute (Abb.  26). Liegt die Frequenz zwischen 350 und 600 pro Minute), so liegt ein Vorhofflimmern vor, das durch eine Störung der Erregungsbildung verursacht wird und zu ungeordneten, hochfrequenten Vorhofaktionen führt. Beim Vorhofflimmern können sich im Herzen kleine Thromben bilden, die die Gefahr für einen Schlaganfall und für eine Koronare Herzkrankheit erhöhen. Im frühen Kindesalter ist die Herzfrequenz höher (bis 120 Schläge pro Minute), weil das Herz noch nicht voll entwickelt ist und das kleinere Herz die notwendige Durchblutungsleistung nur durch eine erhöhte Schlagfrequenz erbringen kann. 61 herz-KreIslaufsystem Auch bei einer körperlichen oder sportlichen Belastung ist sie infolge der körperlichen Mehrarbeit erhöht (Belastungspuls), was aber physiologisch normal ist. Alle Abweichungen der Herzschlagfrequenz vom oben angegebenen Normbereich sind dringend ärztlich untersuchungspflichtig (HOLLMANN 1983, ERIKSSON et al. 1989, HALLe et al. 2008). 6.1.2.2 Verlangsamte Herzschlagfrequenz (Bradykardie) Hierbei liegt die Herzschlagfolge bei einer Normalperson unter 60 Schlägen pro Minute. Dabei besteht die Gefahr, dass das notwendige Blutvolumen (Herzminutenvolumen) nicht mehr erreicht wird, was zu einer Unterversorgung wichtiger Organe führen kann. Bei einem Ausdauersportler kann die Herzschlagfrequenz normalerweise zwischen 35 und 60 Schlägen pro Minute liegen, da einerseits ein verstärkter Einfluss des Vagus vorliegt und andererseits das angepasste Herz (Sportherz) eine höhere Auswurfsleistung aufweist, so dass das notwendige Blutvolumen pro Minute (Minutenvolumen) auch mit einer geringeren Schlagfrequenz pro Minute erreicht wird. Dadurch ist infolge des größeren Schlagvolumens die Körperdurchblutung besser und die zelluläre Versorgung der Körperzellen mit Sauerstoff und Energieträger (Glukose u. a.) effektiver (Abb. 26). 6.1.2.3 Zusätzliche Herzschläge (Extrasystolie) Bei dieser Rhythmusstörung sind zusätzliche Herzschläge charakteristisch, die außerhalb des regulären Grundrhythmus vorzeitig oder verspätet, einzeln oder gehäuft auftreten. Extrasystolen bei einem Ausdauersportler mit einer niedrigen Herzschlagfrequenz, die besonders beim Hinlegen auftreten, sind dagegen harmlos, da sie unter körperlicher Aktivität sofort verschwinden. Alle anderen Formen bedürfen der ärztlichen Abklärung und Behandlung, denn es besteht ohne medizinische Behandlung eine eingeschränkte Sporttauglichkeit. Bei anderen Herzrhythmusstörungen, wie u.a Vorhof- und Kammerflattern (Herzschlagfrequenz zwischen 220 und 350 pro Minute), Vorhof- und Kammerflimmern (Herzschlagfrequenz zwischen 350 und 62 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 600 pro Minute) und Schenkelblöcke (unterschiedliche Tätigkeit der linken und rechten Herzkammer) besteht meistens eine eingeschränkte sportliche Belastbarkeit für einen gezielten Gesundheitssport (Abb. 27). Abb. 26: Formen der Rhythmusstörung normal Vorhofflattern Bradykardie Vorhofflimmern Tarchykardie Bewegungsinduzierte Anpassung: Durch einen leistungsadäquaten Ausdauersport kann die Funktion und Belastbarkeit des Herzens verbessert werden, indem im autonomen Nervensystem der Vagus betont wirksam wird, was zur Folge hat, das es zu einer Beruhigung in der Reizbildung und -leitung kommt, was die evtl. vorhandenen Rhythmusstörungen positiv beeinflussen kann. Dabei wird gleichzeitig auch die Herzschlagfrequenz gesenkt, was die Herztätigkeit insgesamt beruhigt. Unterstützt wird dies noch zusätzlich durch eine verringerte Ausschüttung der Stresshormone, die zu einer Senkung des Herzmuskelstoffwechsels führt. Dadurch werden auch weniger Sauerstoff und Energieträger benötigt, so dass das Herz hinsichtlich einer evtl. Durchblutungsstörung entlastet wird (Abb. 27). Die sportbedingte Anpassung kräftigt auch den Herzmuskel, so dass eine Herzmuskelschwäche positiv beeinflusst werden kann, indem 63 herz-KreIslaufsystem das Schlagvolumen insgesamt erhöht wird. Zur Versorgung des Herzmuskels werden zusätzlich ruhende Herzkranzgefäße einbezogen, die die Durchblutung des Herzmuskelmuskels erweitern (Abb.  27). Das damit verbundene erweiterte Flussbett in den Herzkranzgefäßen ermöglicht infolge einer verringerten Fließgeschwindigkeit eine stärkere Sauerstoffausnutzung, was bei einer Durchblutungsstörung den chronischen Sauerstoffmangel ausgleichen kann (STRAUZENBERG 1979, ERIKSSON et al. 1989, HOLLMANN et al. 2000, HALLE et al. 2008, MEWES et al. 2015, LANG 2016 u. a.). Abb. 27: Bewegungsinduzierte Anpassung am Herzen Bewegungsbedingte Anpassung am Herzen betonte Vaguseinstellung Herzschlagfrequenz - Sympathikus - Ruhe - submaximal Herzmuskelkraft Stresshormone - Schlagvolumen Anpassung ( Adrenalin, Kortisol) (physiologisch) - Herzmuskelstoffwechsel Einbeziehung Energiebedarf zusätzlicher - Herztätigkeit Herzkranzgefäße - ruhende Gefäße Sauerstoffausnutzung Sauerstoffbedarf - Flussbett - Herztätigkeit - Fließgeschwindigkeit Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Risikofaktoren (Stress, Bewegungsmangel, Rauchen u. a.) sind konsequent zu vermeiden. • Bei der Extrasystolie besteht nur Behandlungsnotwendigkeit, wenn der Patient belastende Beschwerden hat. • Eine optimale medikamentöse Vorbehandlung bei einer auslösenden Grundkrankheit (Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, Herzdurchblutungsstörung u. a.) ist Voraussetzung für die Aufnahme eines Gesundheitssports. 64 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Bei schweren Herzrhythmusstörungen, insbesondere bei einem Vorhofflimmern muss generell eine effektive gerinnungshemmende Behandlung (Antikoagulation) gesichert sein, um das Risiko für einen Schlaganfall so gering wie möglich zu halten (bis 70 %). Eine kontinuierliche ärztliche Betreuung muss gesichert sein. Auch mit einer gerinnungshemmenden Behandlung ist ein Gesundheitssport möglich. • Eine regelmäßige kardiologische und sportärztliche Kontrolle ist erforderlich. Die klinische Beurteilung der Herzrhythmusstörungen kann u. a. durch ein EKG (Ruhe-, Belastung-, Langzeit-EKG u. a.) erreicht werden. • Prinzipiell ist zu empfehlen, dass vor Aufnahme eines Gesundheitssports oder einer sportartspezifischen Betätigung ab dem 25. bis 30. Lebensjahr einmal jährlich eine sportmedizinische Untersuchung erfolgen sollte, bei der auch eine EKG-Diagnostik einzubeziehen ist. Dabei gilt ganz allgemein, dass alle Rhythmusstörungen, die unter der sportlichen Belastung auftreten oder sich verstärken dringend einer ärztlichen Abklärung bedürfen. • Bei allen Herzrhythmusstörungen muss meistens eine medikamentöse Behandlung erfolgen. • Bei einer Herzfrequenzsenkung unter 40 Schläge pro Minute ist ein Gesundheitssport erst nach Einsatz eines Herzschrittmachers möglich. Allerdings bedarf es dabei einer regelmäßigen Kontrolle beim Kardiologen. Diesbezüglich sind frequenzadaptierte Herzschrittmacher vorteilhaft, da sie sich unter der sportlichen Belastung an die notwendige Belastungsherzfrequenz automatisch anpassen können. • Verfügbare Pulsmessgeräte, die zur Belastungssteuerung von den Gesundheitssportlern eingesetzt werden, erkennen plötzlich auftretende Rhythmusstörungen nicht. Sie können auch nicht die Störungsform unterscheiden, was zu Fehlbeurteilungen führen kann. Deshalb sollte bei einer starken Anzeigeschwankung immer unmittelbar eine Herzdiagnostik angestrebt werden. • Jede neu auftretende Herzrhythmusstörung muss sofort ärztlicherseits abgeklärt werden. Bis dahin ist unbedingt eine Sportpause einzuhalten. 65 herz-KreIslaufsystem Belastungsspezifische Hinweise: • Bei der Festlegung der Belastungsfrequenz ist auf einen Medikamentenbeeinflussung (Betarezeptorenblocker, Digitalispräparate u. a.) zu achten (siehe Kapitel 5.5, Abb. 24). • Eine herzschonende aerobe, dynamische, ausdauerbetonte Belastungsform ist sehr geeignet. Dabei sollte eine starke Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks vermieden werden (Abb. 20). Geeignete Sportarten sind u. a. Nordic Walking, zügiges Gehen, Laufen, Radfahren oder Schwimmen. Frühere Befürchtungen, dass durch das Schwimmen infolge des Wasserdrucks Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden könnten, wurden durch Studien widerlegt. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine ausreichende Erwärmung erforderlich (10 bis 15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Eine übermäßige Unterkühlung (< 20° C Wassertemperatur) sollte vermieden werden, da es u. U. zu einem Gefäßkrampf in den Herzkranzgefäßen führen kann. • Sportliche Elemente (statische Kraftübungen u. a.), die eine Pressatmung provozieren können, sind zu vermeiden, da sie einen Gefäßkrampf in den Herzkranzgefäßen und eine damit verbundene Rhythmusstörung hervorrufen könnten (vgl. 4.2). • Die Festlegung einer leistungsbezogenen Belastungsgestaltung sollte streng sportärztlich erfolgen. Dabei sind die Belastungsintensität und der -umfang anzupassen: • Belastungsintensität: - HFBel. = 60% bis 80% (maximale Testfrequenz) (Tab. 6) • Belastungsumfang: - täglich 30 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Bei funktionellen Herzrhythmusstörungen sollten die lebensstilbeeinflussenden Faktoren (psychische und Stressbelastung u. a.) beseitigt werden. Außerdem ist eine psychotherapeutische Behandlung (Verhaltenstherapie, Methoden der psychischen Selbstkontrolle, Stressbewältigung u. a.) nützlich. • Bei einer stabilen Kreislaufsituation wird auch ein Karotis-Druck (Valsalva) empfohlen, der seitlich in Höhe des Schildknorpels des Kehlkopfes durchgeführt wird. In 25 Prozent der Fälle kann damit die hohe Frequenz deutlich verringert werden. 66 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Bei schwer zu beeinflussende Störungen (medikamentös, sportlich), wie u. a. bei einem Vorhofflimmern (Herzfrequenz über 220 Schläge pro Minute) sind auch invasive Behandlungsmethoden möglich. Diese sind: – Mittels eines Herzkatheters kann eine elektrische Kardioversion in der gestörten Herzmuskelregion in Form einer Ver- ödung (Radiofrequenzablation, Kälteablation) durchführt werden. – Um die Gefahr eines Schlaganfalls zu mindern, besteht die Möglichkeit für einen operativen Vorhofohr-Verschluss. – Bei einer Amyloidose im Herzmuskel kann auch eine Lebertransplantation erforderlich werden, um diese Stoffwechselstörung beeinflussen zu können. • Wenn keine invasive Intervention durchgeführt werden kann, besteht auch die Möglichkeit einen Herzschrittmacher zu installieren, der ebenfalls die Rhythmusstörung stabilisieren kann. 6.1.3 Organische Herzstörungen Hierbei handelt es sich um Erkrankungen, die durch strukturelle Ver- änderungen am Herzen funktionelle Störungen auslösen können, die verbunden sind mit einer Abnahme der Herzleistungsfähigkeit. Das betrifft insbesondere die Herzkranzgefäße und Herzklappen. 6.1.3.1 Herzdurchblutungsstörung (Koronare Herzkrankheit, KHK) Darunter versteht man eine anfallsartige oder dauerhafte Minderdurchblutung der Herzkranzgefäße (Koronararterien), die örtlich begrenzt oder großflächig auftreten kann. Sie wird auch als Koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet. Sie ist die häufigste Zivilisationserkrankung (circa 3-4 %) in Deutschland. In den vergangenen 10 Jahren ist sie um circa 100 Prozent angestiegen. In Deutschland sterben jährlich circa 300 000 Menschen. Männer erkranken daran 3 bis 5mal häufiger als Frauen. Sie ist ein bedeutender Risikofaktor für einen Herzinfarkt. 67 herz-KreIslaufsystem Die Ausprägung der Koronarsklerose kann u. a. mit einer Koronarangiographie mittels Herzkatheter oder mit einer Computer-Koronarangiographie beurteilt werden. Ursachen: Ursächlich kommen u. a. ein Bewegungsmangel, eine Verkalkung der Herzkranzgefäße (Koronarsklerose), ein Bluthochdruck (Hypertonie), Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie u. a.), eine hohe Stressbelastung und ein übermäßiger Nikotinabusus in Betracht (STRAUZENBERG 1990). Weitere Ursachen sind der Tabelle 12 zu entnehmen. Die Beschwerden werden durch eine unzureichende Durchblutung des Herzmuskels hervorgerufen, weil durch die Mangeldurchblutung infolge der Gefäßverengung ein chronischer Sauerstoffmangel im Herzmuskel besteht. Tab. 12: Ursachen für die Herzdurchblutungsstörung Ursachen Folgen Bewegungsmangel Sympathikusaktivität = Durchblutung Herzschlagfrequenz evtl. Verengung der Herzkranzgefäße Bluthochdruck (Hypertonie) Scherkräfte an der Gefäßinnenwand mit = LDL-Geßäßwandeinlagerung Einrissen Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus ) = Freisetzung Sauerstoffradikale = entzündliche Gefäßprozesse Fettstoffwechselstörung (Hyperlipidämie) = LDL-Gefäßwandeinlagerung = Gefäßverkalkung Nikotinabusus = Gefäßverengung Alkoholabusus = Durchblutung Stress = Stresshormone = Herzmuskelstoffwechsel (Adrenalin, Kortisol) = Sauerstoffbedarf Gefäßwandentzündung (Arteriitis) = Durchblutung Gefäßinnenwandschwellung Die Abbildung 28 demonstriert bei verschiedenen Situationen das Verhältnis zwischen dem Sauerstoffangebot und -bedarf. Dabei wird deutlich, dass normalerweise das Sauerstoffangebot größer ist als der Sau- 68 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung erstoffbedarf. Dieses Verhältnis wird noch wesentlich vergrößert bei einem Sportherz. Dagegen ist das Sauerstoffangebot bei einer Durchblutungsstörung in den Koronargefäßen deutlich vermindert. Beschwerden: Es besteht ein anfallsartiger oder ständiger Schmerz hinter dem Brustbein, der in die linke Schulter und Arm bzw. in den Rücken oder Bauch ausstrahlen kann. Charakteristisch ist, dass er unter reproduzierbaren Bedingungen (psychische / physische Belastung, Nahrungsaufnahme u. a.) wiederholt auftreten kann. Weiterhin sind eine Brustenge (Angina pectoris) mit Atemstörungen und eine psychische Unruhe und Angst (teils Todesangst) zu beobachten. Zusätzlich kann eine deutliche Kreislaufstörung mit einem stark abgesenkten Blutdruck (Kollaps) auftreten. Lassen die Beschwerden nach der Einnahme eines gefäßerweiternden Medikaments (Nitrangin u. a.) nicht innerhalb von 10 Minuten nach, besteht der Verdacht auf einen Herzinfarkt. Bei dieser Situation ist eine sofortige Klinikeinweisung erforderlich. Abb. 28: Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf im Herzmuskel Myokardiale Sauerstoffversorgung O2 - Angebot O2 - Bedarf klinische Situation normale Verhältnisse Durchblutungsstörung Herzkranzgefäße Herzinfarkt Überwärmung Überfunktion der Schilddrüse Sportherz 69 herz-KreIslaufsystem 6.1.3.2 Herzinfarkt (Myokardinfarkt, HI) Hierbei handelt es sich um eine akute Durchblutungsunterbrechung in einem oder mehreren Herzkranzgefäßen, der nach circa 2 Stunden zu einem lokalen Untergang des Herzmuskels führt (Myokardnekrose), wenn die Durchblutung nicht wieder hergestellt wird. Nach der Erscheinungsform unterscheidet man einen akuten Infarkt (typische Beschwerden) und den seltenen (circa 15 bis 20 %) stummen Infarkt (allgemeine Schwäche, Übelkeit, Kreislaufstörung u. a.), der häufig bei Zuckerkranken und Frauen ab dem 60. Lebensjahr auftreten kann. Je nach Lage der Durchblutungsunterbrechung am Herzen unterscheidet man einen Vorder-, Hinterwand-, Spitzen- und Scheidenwandinfarkt (Septuminfarkt). Die Diagnose erfolgt u. a. klinisch auf der Grundlage der typischen Beschwerden bzw. durch eine Blutserumuntersuchung oder mittels der EKG-Diagnostik, die eine circa 85 prozentige Treffsicherheit aufweist. Ursachen: Auslösende Ursachen sind eine Verkalkung der Herzkranzgefäße (Koronarsklerose), ein Verschluss durch ein Blutgerinnsel (Thrombose, Embolie) in den Herzkranzgefäßen oder eine Stoffwechselüberforderung im Herzmuskel. Fördernde Faktoren sind u. a. ein Bluthochdruck (Hypertonie), eine Fettstoffwechselstörung (Hyperlipidämie), die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder ein abnormer Nikotinabusus. Beschwerden: Die Beschwerden haben ein ähnliches Erscheinungsbild wie bei der Koronaren Herzkrankheit. Die anhaltenden Schmerzen im Brustkorb, die in die Arme, Schulterblätter, Hals und Kiefer ausstrahlen können, dauern länger als fünf Minuten an und sind nicht durch ein gefäßerweiterndes Medikament (Nitrangin u. a.) zu beseitigen (Abb. 28). Außerdem bestehen ein Vernichtungsgefühl mit Todesangst, eine Atemnot, teilweise eine Übelkeit und ein Engegefühl. Das Gesicht hat eine blasse, fahle Gesichtsfarbe und ist meist mit kaltem Schweiß bedeckt. Bei Frauen können diese Beschwerden deutlich geringer sein. Müssen aber auch als wichtige Alarmzeichen gewertet werden. 70 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein schonender aerober Ausdauersport kann die Herzleistungsfähigkeit und die Lebensqualität deutlich erhöhen, weil es zu einer verbesserten Koronardurchblutung kommt, wodurch sich die anfallsartigen, krampfartigen Brustbeschwerden mindern. Durch diese sportliche Betätigungsform wird eine belastungsinduzierte Senkung der Ruhe- und Belastungsherzfrequenz erreicht, wodurch sich der Sauerstoff- und Energiebedarf des Herzmuskels senkt, was bei einer bereits bestehenden Minderdurchblutung infolge der vorgeschädigten Herzkranzgefäße von großer Bedeutung ist. Abb. 29: Phasen der Herzinfarktrehabilitation Infarktrehabilitation Ziel Frühmoblisationsphase Frühmobilisation nach 4 Tagen stationäre Behandlg.= Phase I Differenzierung des Reha.-Verlaufes (low - risk / high - risk - Gruppe) bis ca. 4 Wochen, LF von ca. 50 Watt Konvaleszenzphase 5. bis 12. Woche nach Infarkteintritt Rehaklinik = Phase II zu Hause oder Anschlussheilverfahren soziale / berufliche Reintegration Erreichen einer LF von ca. 75 Watt Postkonvaleszenzphase Herzgruppe / evtl. individuell (18 Monate) Herzgruppe = Phase III Vermittlung trainingsmethodischer Grundlagen Stabilisierung der Adaptationsprozesse Lebenslange Phase Erhaltung der physischen Restleistung Gruppen-/ Einzelsport ( ) Rezidivneigung Gesundheitssport = Phase IV Förderung der gesunden Lebensweise Lebensqualität Darüber hinaus können auch ruhende (präexistente) Herzkranzgefä- ße für die Herzdurchblutung mit einbezogen werden, die insgesamt die Durchblutungskapazität und damit den Stoffwechsel des Herzmuskels verbessern und gleichzeitig die Herzleistungsfähigkeit erhöhen (Abb. 27). Die sportliche Rehabilitation hat heute eine große Bedeutung erlangt, denn bereits nach der Akutphase wird bei den Herzinfarktpatien- 71 herz-KreIslaufsystem ten bereits während der stationären Behandlung eine Frühmobilisation mit einem abgestuften Rehabilitationsprogramm begonnen (Abb. 29). Der Gesundheitssport, hat insbesondere in der Phase des lebensbegleitenden Präventivsports, eine besondere Bedeutung, weil er die körperliche Leistungsfähigkeit weiter erhöht bzw. stabilisiert (STRAUZEN- BERG 2000 u. a.). Abb. 30: Entwicklung der maximalen Sauerstoffaufnahme bei der Infarktrehabilitation (BRINGMANN 2010) maximale Sauerstoffaufnahme l x min-1 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 s=5 s=7 s=4 s= 8 s=5 vor 1 2 3 10 Dauer Jahre Zusätzlich wird durch den Gesundheitssport ein positiver Einfluss auf die speziellen Risikofaktoren (Bewegungsmangel, Fettstoffwechselstörung, Übergewicht u. a.) ausgeübt, der das Fortschreiten dieser Erkrankung mindert (SCHEIBE et al. 1980; ERIKSSON et al. 1989; HASKELL 1989; ROST et al. 1991; NEUMANN 1991; KOTHE et al. 1994; BRING- MANN 1985, 2010; HOLLMANN et al. 2000; VANDER-ABEELE 2000; HALLE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). 72 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Die Abbildung 30 demonstriert dies für die maximale Sauerstoffaufnahme. Dabei kommt es in den ersten Jahren nach dem Herzinfarkt zu einer kontinuierlichen sportbedingten Erweiterung. Der Abfall nach 10 Jahren ist durch die normalen Alternsprozesse zu erklären. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: Durchblutungsstörung des Herzmuskels (Koronare Herzkrankheit) • Der Einfluss der Risikofaktoren (Übergewicht, Stress, Nikotinabusus, Zuckerkrankheit u. a.) ist konsequent zu senken. • Eine optimale medikamentöse Basisbehandlung (Blutgerinnungssenker, Blutdrucksenker, Betarezeptorenblocker u. a.) der Grunderkrankung ist für den Gesundheitssport eine wesentliche Voraussetzung. • Während der sportlichen Betätigung sollte immer Nitrangin (Spray, Tropfen oder Kapseln) als Notfallmedikament mitgeführt werden. Bei einem akuten Anfall ist der Sport sofort abzubrechen und das Notfallmedikament anzuwenden. Ist damit nach 10 Minuten keine Schmerzreduzierung zu erreichen, muss eine sofortige Klinikeinweisung wegen des Verdachts eines Herzinfarkts eingeleitet werden. • Eine regelmäßige fachärztliche Kontrolle mit Festlegung der aktuellen Belastbarkeit ist erforderlich. • Für Patienten mit einer Stenteinlage in den Herzkranzgefäßen ist auch ein moderater Gesundheitssport unter ständiger ärztlicher Kontrolle (Sportarzt, Kardiologe) möglich. • Während der sportlichen Betätigung sollte man sich vor einer Unterkühlung schützen, da dies zu einer Verengung der Herzkranzgefäße führen kann, die dann einen akuten Anfall (Angina pectoris) auslösen könnte. • Ein vorsichtiger Saunagang kann nützlich sein, da sich die Koronargefäße erweitern und die Herzmuskelversorgung verbessert wird. Eine massive Abkühlung danach ist generell zu vermeiden, da es zu einer Koronarverengung kommen kann. Bei einem frischen Herzinfarkt oder bei einem Infekt ist der Saunagang generell verboten. • Alle Störungen am Herz-Kreislaufsystem (Schmerzen, Rhythmusstörungen u. a.) erfordern eine sofortige Sportpause und eine umgehende Arztvorstellung. 73 herz-KreIslaufsystem Herzinfarkt • Nach einem überstandenen Herzinfarkt muss unbedingt der Lebensstil geändert werden. Das betrifft insbesondere die Nikotinentwöhnung, die Gewichtsreduktion, die Stressvermeidung und die konstante Compliance bei der medikamentösen Behandlung. • In der kalten Jahreszeit sollte der Gesundheitssport nur mit einem besonderen Wärmeschutz (Mundtuch, warme Oberbekleidung u. a.) durchgeführt werden, um keinen Gefäßkrampf der Herzkranzgefäße zu provozieren. Die Nasenatmung ist solange wie möglich durchzuführen. Bei besonders kalten Tagen sollte eine Sportpause eingelegt werden. • Bei einer koronaren Durchblutungsstörungen und einem gut eingestellten Bluthochdruck ist eine sportliche Aktivität bis zu einer Höhe von 3.000 Meter über dem Meeresspiegel möglich. Voraussetzung ist allerdings, dass vor dem Höhenaufenthalt eine entsprechende sportliche Vorbereitung und in der Höhe eine 3 bis 4 tägige Anpassung (Akklimatisation) durchgeführt wurde. Extreme Höhen über 4.000 Meter sollten allerdings generell wegen der schweren Hypoxie vermieden werden. Belastungsspezifische Hinweise: Durchblutungsstörung des Herzmuskels / Herzinfarkt • Der Gesundheitssport kann auf der Grundlage einer strengen ärztlichen Dosierung frühestens 12 Wochen nach dem akuten Ereignis begonnen werden. • Bei einer koronaren Durchblutungsstörung (KHK, Zustand nach Herzinfarkt) sollte nie bei der sportlichen Betätigung die Schmerzgrenze überschritten werden. • Nach einem Herzinfarkt hat sich das Rehabilitationsprogramm von der WHO sehr bewährt (Abb. 29). – Bereits während der stationären Behandlung wird eine Frühmobilisation eingeleitet. Das Ziel ist, dass der Infarktpatient am Abschluss der stationären Behandlung eine ergometrische Leistung von mindestens 50 Watt erreicht. – Danach folgt die Phase 2 (Konvaleszenzphase), die meist in einer ambulanten oder stationären Reha-Einrichtung absolviert wird. – Daran schließt sich die Phase 3 an, die in einer speziellen Herzgruppe unter Anleitung eines speziell dafür ausgebildeten 74 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Übungsleiters und unter Aufsicht eines Arztes für 18 Monate durchgeführt wird (Abb. 29). – Die Phase 4 ist die lebenslange sportliche Betätigung (individuell, Gruppe), die das Ziel hat, die erreichte Leistungsfähigkeit zu erhalten und zu stabilisieren, um möglichst einen Reinfarkt zu verhindern. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10- 15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Unkontrollierte emotionale Einflüsse sind zu vermeiden, da sie zu einer Überforderung führen können. • Spitzenleistungen sind nach einem Herzinfarkt generell untersagt, da das Risiko für einen plötzlichen Herztod hoch ist. Erst nach dem 24. Monat nimmt diese Gefahr ab. • Als sportliche Elemente eignen sich besonders: – Ausdauer: aerob-dynamisch (Gehen, Nordic Walking, Joggen, Lauf, Radfahren, Fahrradergometer u. a.) – Kraft: isometrische Übungen (Partnerübungen, Gymnastik, kleine Hanteln u. a.) – Koordination: (Gymnastik, kleine Spiele, Tanzen u. a.) • Generell sind aber keine isometrischen Kraftübungen erlaubt, da die Gefahr besteht, dass sie eine Pressatmung provozieren, die die Herzarbeit stark belasten würde. • Bei der Festlegung der Belastungsfrequenz ist ein evtl. Medikamenteneinfluss (Betarezeptorenblocker u. a.) zu beachten (siehe Kapitel 5,5, Abb. 24). • Die einbezogene Gesamtmuskelmasse sollte mindestens 50 Prozent von der gesamten körperlichen Muskelmasse betragen, weil dadurch ein geringerer sympathischer Antrieb besteht, der nur einen maßvollen Herzfrequenzanstieg zur Folge hat und damit das Herz schont. Außerdem wird eine frühe muskuläre Ermüdung vermindert. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind dabei dem aktuellen Gesundheitszustand anzupassen: 75 herz-KreIslaufsystem • Belastungsintensität: - bei komplikationslosen Verlauf HFBel. = 180 minus Lebensalter (in Jahre), (Tab. 6) - bei eingeschränkten Leistungsfähigkeit (Tab.11) NYHA 1: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 35 NYHA 2: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 50 - nach Phase 2 und 3: HFBel. = 180 minus Lebensalter (in Jahre), (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Frühmobilisationsphase (Infarktphase 1): Anfangs 2 bis 5 Minuten, nach 4 Wochen steigern auf 15 Minuten pro Tag - Stabilisationsphase (Phase 2-4): 1 bis 2-mal 60 Minuten pro Woche Zusätzliche Maßnahmen: • Psychische Belastungen (Familie, Beruf u. a.) sind generell zu vermeiden. • Operative Maßnahmen (perkutane Koronarintervention, Bypass, Mitralklappen-Clipping, Aortenklappenimplantation u. a.) können das Behandlungsspektrum nach Bedarf ergänzen. • Die Einhaltung einer herzgesunden Ernährung in Form einer mediterranen Kostform ist eine wichtige Grundlage für die Prophy laxe. Sie sollte aus Gemüse, Salat, Obst, Fisch und wenig rotem Fleisch bestehen. Zusätzlich sind Olivenöl und höchstens täglich ein Glas Rotwein nützlich. Neben dem sportlichen Training sollten auch Entspannungsmaßnahmen (Yoga u. a.) einbezogen werden. 6.1.3.3 Herzklappenfehler (Herzvitium) Bei einem Herzklappenfehler handelt es sich um eine defekte Klappenstruktur, die sich entweder nicht völlig öffnet (Klappenstenose) oder nicht völlig schließt (Klappeninsuffizienz). Dadurch wird der Blutfluss im Herzen leistungsbeeinflussend gestört. Bei der Stenose kann das Blut nicht ausreichend weiter transportiert werden, so dass es zu einer Überlastung der vorgelagerten Herzhöhle und zu einer unzureichenden Blutversorgung des Körpers kommt (Abb. 23, S. 46). Bei einem ungenügenden Klappenschluss kann das Blut zwar ausreichend weiter transportiert werden, aber durch den ungenügenden 76 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Verschluss fließt ein Teil des Blutes wieder zurück, so dass es ebenfalls durch die höhere Volumenmenge zu einer Überlastung der vorgelagerten Herzhöhle kommt. Das führt ebenfalls zu einer unzureichenden Blutversorgung im Körper. Herzklappenfehler können prinzipiell an allen Herzklappen auftreten, wobei besonders die Klappen zwischen dem linken Vorhof und der linken Kammer (Mitralklappe) bzw. zwischen der linken Kammer und der Aorta (Aortenklappe) betroffen sind. Die Herzklappenfehler können u. a. durch eine Ultraschall-Untersuchung (Echokardiographie), eine Herzschallmessung (Phonokardiographie) oder durch eine Herzkatheder-Untersuchung ermittelt und beurteilt werden. Ursachen: Es gibt eine angeborene und eine erworbene Form. Die erworbene Form kann nach einer rheumatischen, bakteriellen oder viralen Entzündung der Herzinnenwand (Endokarditis) entstehen. Bei der Aortenklappe kommt es im höheren Lebensalter häufig zu einer Verkalkung, so dass sich auch hier eine Störung in der Klappen- öffnung (Stenose) entwickeln kann, die den Blutabfluss behindert. Beschwerden: Charakteristisch sind eine Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, eine zunehmende Atemnot, Brustkorbschmerzen und eine evtl. Herzrhythmusstörung. Meist ist auch ein lokales Herzgeräusch entsprechend der befallenen Herzklappe über dem Brustkorb zu hören. Bewegungsinduzierte Anpassung: Neben einer anfänglichen medikamentösen Behandlung, muss bei Zunahme der Beschwerden evtl. auch eine operative Behandlung (Ballonsprengung, Klappenersatz u. a.) durchgeführt werden. In allen Behandlungsphasen hat der Gesundheitssport eine große Bedeutung. So kann er im Frühstadium die Herzmuskelkraft verbessern und damit die allgemeine Leistungsfähigkeit wirkungsvoll unterstützen. Bei einer operativen Intervention stabilisiert ein Gesundheitssport vor der Operation die physische Leistungsfähigkeit, so dass die operative Belastung besser kompensiert werden kann. Nach der Operation sind auch die rehabilitativen Maßnahmen effektiver (Abb. 2), (HOLL- 77 herz-KreIslaufsystem MANN et al. 1983, CUMMING 1989, STRAUZENBERG 1990, ROST et al. 1991, KOTHE et al. 1994, HALLE et al. 2008, MEWES et al. 2915 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Der Einfluss der Risikofaktoren ist konsequent zu senken. Bei einer rheumatischen oder bakteriellen Klappenerkrankung ist die Grundkrankheit umfassend auszuheilen und erst danach ist eine sportliche Betätigung möglich. • Nach einem Klappenersatz (Aortenklappenverengung u. a.) kann bereits nach 4 Wochen ein spezieller Herzsport aufgenommen werden. • Eine medikamentöse Basisbehandlung (Blutgerinnungssenker, Blutdrucksenker, Betarezeptorenblocker u. a.) ist unter ärztlicher Kontrolle notwendig. Belastungsspezifische Hinweise: • Nach einer chirurgischen Intervention (Herzklappe u. a.) sollte in den ersten Wochen nach der Wundheilung mit zwei Übungseinheiten begonnen werden. Nach einer Anpassung von circa 4 Wochen kann der Gesundheitssport auf drei Einheiten pro Woche erweitert werden. • Prinzipiell ist eine schonende aerob-dynamische Ausdauerbelastung besonders geeignet. Außerdem sollten moderate Kraftübungen einbezogen werden. Generell sind aber keine isometrischen Kraftübungen erlaubt, da die Gefahr besteht, dass sie eine Pressatmung provozieren. Bisherige Erkenntnisse zeigen, dass die neue Herzklappe durch diese Belastungsform nicht beeinträchtigt wird. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10- 15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Bei der Festlegung der Belastungsfrequenz ist ein evtl. Medikamenteneinfluss (Betablocker u. a.) zu beachten (siehe Kapitel 5.5, Abb. 24). • Nach einer minimalinvasiven operativen Versorgung (Herzklappe) kann ein Gesundheitssport kurzfristig als rehabilitative und postpräventive Maßnahme in die Behandlung einbezogen werden. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind dem postoperativen Leistungszustand anzupassen: 78 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Belastungsintensität: - postoperative Phase NYHA 1: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 40 NYHA 2: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 50 - nach Anpassung: HFBel. = 180 minus Lebensalter (in Jahre), (Tab. 6) • Belastungsumfang: - postoperative Phase: 3-mal wöchentlich 20 Minuten - nach 4 Wochen: 4-mal 30 Minuten pro Woche 6.1.4 Blutdruckkrankheiten Bei den Blutdruckkrankheiten kann der Blutdruck entweder über oder unter den altersabhängigen Normbereichen liegen. Nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollte man den Blutdruck nach 30 Minuten Ruhe liegend 3mal messen und den Mittelwert errechnen. 6.1.4.1 Funktionelle Kreislaufstörung (funktioneller Schwindel, Altersschwindel) Darunter versteht man einen anfallsartig auftretenden Schwindel, der durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden kann. Er tritt sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter auf. Eine Sonderform ist der Altersschwindel, der durch eine Störung der Gleichgewichtsorgane ausgelöst wird. Ungefähr ein Drittel der über 70-Jährigen leiden an dem Altersschwindel. Die Prüfung des Gleichgewichtsorgans im Innenohr kann u. a. mit einer Elektronystagmographie durchgeführt werden. Zusätzlich sollte man mit einem MRT des Kopfes eine Gehirnveränderung (Gehirntumor u. a.) ausschließen. Ursachen: Altersschwindel Er wird durch eine Störung im Gleichgewichtsorgan des Innenohrs oder durch eine Störung im Zusammenwirken der verschiedenen Gleichgewichtsorgane (Innenohr, Auge, Tiefensensibilität des Bewegungsappa- 79 herz-KreIslaufsystem rates) ausgelöst, wodurch die Sinnesdaten im den zentral-vestibulären Arealen (Stamm-, Kleinhirn) unzureichend verarbeitet oder koordiniert werden. Teilweise kann aber auch eine Durchblutungsstörung im Kopfbereich (Niederblutdruck, Gehirngefäßsklerose u. a.) den Schwindel mit oder alleine auslösen. Funktioneller Schwindel Bei dieser Form sind häufige Auslöser u. a. eine psychosomatische Belastung bei einer verringerten allgemeinen körperlichen Kondition, eine Migräne mit vegetativen Funktionsstörungen oder eine funktionelle Kreislaufstörung. Darüber hinaus können auch Umwelteinflüsse (Stress, Hitze, Alkohol- oder Nikotinkonsum u. a.) diese Erscheinung auslösen. Beschwerden: Der Altersschwindel ist gekennzeichnet durch einen Schwankschwindel, Gangunsicherheit, Scheinbewegungen beim Gehen sowie durch raschen Kopf- und Körperwendungen. Beim funktionellen Schwindel sind eine allgemeine Leistungseinschränkung, wiederkehrende Schwindelgefühle, Ängste und Benommenheit oder eine innere Unruhe typisch. Dabei treten die Schwindelgefühle meist schon morgens nach dem Aufstehen auf. Bei einer psychischen Belastung kann sich das Schwindelgefühl verstärken. Oft ist der gemessene Blutdruck nicht erniedrigt und die Herzfrequenz liegt im normalen Bereich (ERIKSSON et al. 1989). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor dem Sportbeginn ist eine klinische Abklärung bezüglich der auslösenden Ursachen durchzuführen. Dabei ist auch eine Unterfunktion der Schilddrüse auszuschließen. • Die spezifischen Risikofaktoren (siehe oben) sind generell zu meiden. • Zur Beurteilung der körperlichen und sportlichen Belastbarkeit ist ein ergometrischer Belastungstest erforderlich. 80 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Belastungsspezifische Hinweise: • Regelmäßig vor dem Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10-15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). Altersschwindel • Ein regelmäßiges Gleichgewichtstraining kann zur Stabilisierung des Zusammenwirkens der Gleichgewichtsorgane genutzt werden. Dazu eignen sich Tanzen, Übungen zur Blickstabilisierung, wie Stehen auf unebenen oder weichen Untergrund, dynamische Kopfund Körperübungen. Sie können gleichzeitig auch das Risiko für einen Sturz mindern. • Geeignet sind gleichfalls spontane Bewegungen, die bei den Ballsportarten (Faustball, Ball über die Schnur, Korbball u. a.) und Tennis ausgelöst werden. Ein Körper- und Balancetraining sollte das Sportprogramm ergänzen. Dafür sind Gymnastik, Wassergymnastik, kleine Kraftgeräte (Zugseil, Hanteln u. a.) und Tanzen zu bevorzugen. • Zur Stabilisierung der allgemeinen Kondition ist ein moderates Ausdauertraining angezeigt. Dafür eignen sich besonders Wandern und Nordic Walking. Funktioneller Schwindel • Beim kreislaufbedingten Schwindel (Hypotonie, vegetative Dysregulation u. a.) ist neben der medikamentösen Behandlung ein moderater, dynamischer Ausdauersport im aeroben Bereich angezeigt. Dafür sind geeignet Wandern, Joggen, Nordic Walking, Radfahren und Schwimmen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind an die individuelle Leistungsfähigkeit und an die aktuellen klinischen Beschwerden anzupassen: • Belastungsintensität: - Altersschwindel: HFBel. = 30% bis 40% (maximale Testfrequenz) - Funktioneller Schwindel: HFBel. = 50% bis 60% (maximale Testfrequenz) (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Ausdauersport 60 bis 90 Minuten, 2 bis 3mal / Woche - Gleichgewichtsübungen täglich 20 bis 30 Minuten 81 herz-KreIslaufsystem Zusätzliche Maßnahmen: • Eine psychotherapeutische Behandlung sollte den Gesundheitssport begleiten. • Zusätzlich sollte als physiotherapeutische oder ergotherapeutische Maßnahme ein sensomotorisches Training einbezogen werden. 6.1.4.2 Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie, Hypertension) Als Bluthochdruck bezeichnet man einen Blutdruck, der sich nach dreimaliger Messung unter Ruhebedingungen über dem altersabhängigen Normwert befindet (Tab. 13). Tab. 13: Einstufung des Bluthochdrucks nach WHO Bewertung: ● nach der Druckhöhe (WHO) normal: 120-129 / 80-84 mmHg hochnormal: 130-139 / 85-89 mmHg grenzwertig: 140-159 / 86-90 mmHg krankhaft: ˃160 / 90 mmHg ● nach Organveränderungen (WHO) Stadium I keine Organveränderungen, normale Netzhaut Stadium II Schädigungen an Herz, Niere oder Gehirn, Veränderungen an der Netzhaut Stadium III Schädigungen an mehreren Organen, Herzmuskelvergrößerung, Blutungen in der Netzhaut Zwischen dem normalen Blutdruckwert und der echten Blutdruckerhöhung wird noch der grenzwertige Bluthochdruck (systolisch: 140-159 mmHg, diastolisch: 86-90 mmHg) eingeordnet (Tab. 13), der auch als Borderline-Hochdruck bezeichnet wird. Derzeit empfiehl die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) als Blutdruckzielwert für den Normalbürger einen Kor- 82 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung ridor zwischen 130 bis140 mmHg systolisch und 80 bis 85 mmHg diastolisch. Für koronare Herzkranke wird ein Korridor von 120 bis 140 mmHg systolisch und 70 bis 90 mmHg diastolisch empfohlen. Bei einem hohen Schlaganfallrisiko (Zustand nach Schlaganfall, Verkalkung der Halsschlagader u. a.) sollte der Zielblutdruck kleiner 130/80 mmHg, bei Diabetiker kleiner 140/85 mmHg und bei einer chronischen Nierenerkrankung (Niereninsuffizienz) kleiner 125/75 mmHg sein. Bei der Festlegung des Blutdruckwertes unterscheidet man einen oberen Wert (systolisch) und einen unteren Wert (diastolisch). Beide Werte haben für die Beurteilung des Bluthochdrucks eine gleichwertige Bedeutung. In Deutschland leidet nach Angaben der Hochdruckliga jeder Dritte zwischen dem 18. und 79. Lebensjahr an dieser Erkrankung und jeder vierte Behandelte erreicht seine Zielwerte nicht. In der Zeit von 2008 bis 2015 stieg der Bevölkerungsanteil mit dieser Diagnose von 25,3 auf 28,3 Prozent. Mit zunehmendem Alter nimmt dieser Anteil zu. Besonders gefährdet sind Diabetiker, denn beim Typ 1 haben bis zu 40 Prozent und beim Typ 2 bis zu 80 Prozent einen Bluthochdruck. Allerdings hat die Umstellung des Lebensstils, der zunehmend erfolgt, eine deutliche Senkung des mittleren Blutdrucks erbracht. So konnte das Deutsche Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung nachweisen, dass bei den 55- bis 74-Jährigen ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen ist. Da die speziellen Beschwerden erst beim Auftreten von organischen Zusatzschäden (Komplikationen), (Abb.  31) auftreten, die meist erst nach circa 20 Jahren beobachtet werden, ist eine Früherkennung und Frühbehandlung des Bluthochdrucks von großer Bedeutung. Er ist ein wichtiger Hauptrisikofaktor für die Herz-Kreislauf- und Nieren-Erkrankungen (hypertensive Nephropathie) sowie für die Ausbildung einer arteriellen Gefäßstörung in den kleinen und mittelgroßen Gefä- ßen durch die Ablagerung von Amyloidfibrillen (Amyloidangiopathie), die u. a. eine Gehirnblutung (Schlaganfall) bei circa 10 Prozent der Erkrankten verursachen kann. Die WHO bezeichnet den Bluthochdruck „als eines der größten Risiken für die globale Gesundheit“, denn sehr häufig sind Herz-, Hirnund Nierenschäden vergesellschaftet. (NEUHAUSER et al. 2016). 83 herz-KreIslaufsystem Abb. 31: Organische Zusatzschäden beim Bluthochdruck Bluthochdruck allgemeine Gefäßverkalkung KHK - Herzinfarkt Schlaganfall vaskuläre Herzschwäche Demenz Nierenschwäche pAVK So kann z. B. die Verringerung des Blutdrucks systolisch um 10 bis 12 mmHg und diastolisch um 5 bis 6 mmHg das Risiko für eine Herzdurchblutungsstörung (KHK) um 16 Prozent, für einen Herzinfarkt (HI) um 7 Prozent und für einen Schlaganfall (Apoplexie) um 42 Prozent senken. Das Blutdruckverhalten kann man u.a durch die Einzelmessung oder durch eine Blutdrucklangzeitmessung (24 Stunden) ermitteln. Die Langzeitmessung ist wichtig, um das Verhalten bei den unterschiedlichen Tageszeiten beurteilen zu können und um ein „maskierte Hypertonie“ zu erkennen. Ursachen: Nach der heutigen Erkenntnis beruht der Blutdruck in rund 95 Prozent der Fälle u. a. auf der Grundlage von Lebensstilfaktoren (Fehlernährung, Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, Alkohol- und Nikotinkonsum, Bewegungsmangel, chronischer Stress u. a.). So indiziert der Stress die Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Kortison), die zu einer Gefäßverengung und Herzfrequenzsteigerung führt und dadurch den Blutdruck erhöht. Aber auch eine erbliche Veranlagung (bis 30 %) wird angenommen. 84 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Darüber hinaus kommt auch eine Überproduktion von Aldosteron (Conn-Syndrom) in Betracht. Dabei erfolgt eine vermehrte Natrium- und Wasserrückresorption in den Nieren, was zu einem erhöhten Blutvolumen führt, das den Blutdruck erhöht. Bei circa sechs Prozent der Hypertoniker kann diese Ursache angenommen werden. Abb. 32: Systolischer Blutdruck im Altersgang (BRINGMANN 2012) Systolischer Blutdruck im Altersgang Systolischer Blutdruck mmHg 180 160 140 Gesamtbevölkerung 100 Sporttreibende 0 30 40 50 60 70 Lebensalter Jahre Der Bluthochdruck führt, wenn er nicht frühzeitig behandelt wird, langfristig zu einer krankhaften Schädigung der Gefäßinnenwand (Endothel). Sie hat wichtige Funktionen, indem sie Blutgerinnung hemmt oder aktiviert, gefäßerweiternde Substanzen abgibt und Entzündungsvorgänge in der Gefäßwand reguliert. Bei einem erhöhten Blutdruck werden diese Funktionen gestört, wodurch die Ausbildung der Arterienverkalkung gefördert wird und die ursprünglichen elastischen Gefäße verdicken und verhärten sich. Durch diese Gefäßstarre werden der Gefäßinnendruck und damit der Blutdruck erhöht. Darüber hinaus kann der Bluthochdruck auch eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ2) induzieren, da er eine Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) fördert (siehe Kapitel 6.4.3). 85 herz-KreIslaufsystem Nach den Entstehungsursachen unterscheidet man zwei Formen: Der primäre Bluthochdruck wird auch als essentieller oder idiopathischer Hochdruck bezeichnet und ist mit circa 90 Prozent die häufigste Form. Als Ursachen werden eine genetische Anlage, das Lebensalter und zahlreiche Risikofaktoren (Stress, Alkohol- und Nikotinabusus, Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, Bewegungsmangel u. a.) angesehen. Das Lebensalter spielt dabei eine große Rolle, weil mit zunehmendem Alter die Gefäßverkalkung zunimmt und Dehnbarkeit der Gefäße abnimmt, so dass sich der Gefäßinnendruck und damit der Blutdruck automatisch erhöht (Abb. 32). Der sekundäre Bluthochdruck kommt nur in circa 10 Prozent der Fälle vor und entwickelt sich auf der Grundlage einer anderen chronischen Erkrankung, wie u. a. eine Verkalkung in der Aorta, eine Nierenerkrankung (Rheuma, Zystenniere, Nierenentzündung u. a.), ein erhöhter Hirndruck (Wasserkopf, Hirntumor u. a.), hormonelle Erkrankungen (Schilddrüsenüberfunktion, Zuckerkrankheit, Nebennierentumore u. a.), eine Schwangerschaftsstörung (Präeklampsie) oder durch eine dauerhafte Medikamenteneinnahme (Antibabypille, Kortison, Schmerzmittel u. a.). Beschwerden: Das sehr variable Beschwerdebild umfasst neben den erhöhten Blutdruckwerten u. a. Schwindel, Kopf- und Brustschmerzen, Nasenbluten, Herzrhythmusstörung (Vorhofflimmern u. a.), Ohrensausen, innere Unruhe, Ein- und Durchschlafstörungen, Sehstörungen sowie Atemnot unter Ruhe- und Belastungsbedingungen und ein unphysiologischer Anstieg des Blutdrucks bei einer sportlichen oder körperlicher Belastung sowie Potenzstörungen. Das sind deutliche Warnsignale, die man frühzeitig erkennen sollte. Bei einer ergometrischen Belastungsuntersuchung zeigt sich ein erhöhter Ausgangswert und der Blutdruck steigt unter Belastung sehr stark an. Nach Abbruch der Belastung kommt zu einer verzögerten Normalisierung der Herzschlagfrequenz und des Blutdrucks (Abb. 33). 86 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 33: Leistungsbreite beim Bluthochdruck (BRINGMANN 1987) Leistungsfähigkeit bei Hypertonie RR HF mmHg min-1 Belastung Erholung Belastung Erholung Ruhe 50 75 100 125 150 Ruhe 50 75 100 125 220 190 180 150 140 110 100 70 normaler Blutdruck Bluthochdruck 60 30 4 6 8 10 12 1 3 5 4 6 8 10 1 3 5 Belastungszeit min Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein ausdauerbetonter Sport hat eine komplexe Wirkung auf den Körper. Der indirekte Einfluss vermindert die Risikofaktoren und stärkt die Herz-Lungenfunktion, das Immunsystem und verringert eine Thromboseneigung. Darüber hinaus wird die Muskulatur stabilisiert und damit die Gelenke und die Wirbelsäule. Der direkte Einfluss des Gesundheitssports fördert die Ausschüttung von Glückshormonen, was die Lebensqualität erhöht bzw. senkt oder verzögert langfristig die Entwicklung eines altersbedingten Bluthochdrucks (bis zu 10 Jahre), (Abb. 32). Er bewirkt durch eine verringerte Freisetzung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin u. a.) eine Verstärkung des vegetativ-dämpfenden Nervs (Vagus), der die Herzfrequenz und damit auch den Blutauswurf pro Minute (Herzminutenvolumen, HMV) verkleinert, was zu einer verringerten Blutfüllung in den Gefäßen führt. Gleichzeitig werden mehr Blutgefäße in den Kreislauf einbezogen, was zu einer Vergrößerung des Flussbetts führt und damit zu einer besseren Verteilung 87 herz-KreIslaufsystem des Blutes und zu einer Blutdrucksenkung. Darüber hinaus wird gleichzeitig auch die HDL-Fraktion erhöht und die LDL-Fraktion verringert, was die Ausbildung der Gefäßsklerose mindert. Abb. 34: Bewegungsinduzierte Anpassung beim Bluthochdruck Bewegungsbedingte Anpassung bei der Hypertonie Vagotonisierung Sympathikuseinfluss - Sympathikus - Stresshormone = Herzfrequenz = Herzfrequenz periphere Blutdruck Durchblutung Anpassung (systolisch, diastolisch) - Gefäßerweiterung = Herzbelastung = Flussbett Blutverteilung Gefäßsklerose - Muskeleinsatz - Glukosestoffwechsel = Flussbett = freie Radikale = Entzündungsstoffe Fließeigenschaft Gefäßwiderstand des Blutes (peripher) - Viskosität = Durchflussrate - Noradrenalin - Gerinnungseiweiß = Gefäßerweiterung Beides führt physiologisch zu einer Senkung des Gefäßinnendrucks, so dass das verstärkte Fortschreiten der Gefäßverkalkung zusätzlich abgeschwächt wird und damit auch die forcierte Zunahme des Bluthochdrucks (Abb. 34). Insgesamt wird das Herz-Kreislaufsystem entlastet und das Erkrankungsrisiko insgesamt vermindert (ROST et al. 1973, 1991; FRANZ 1979; HOLLMANN et al. 1981; PRIEBE et al. 1982, 1984; SANNERSTEDT 1989; ERIKSSON et al. 1989; STRAUZENBERG 1982, 1090; NEUMANN 1991; ROST et al. 1991; BRINGMANN 1982, 1987,1994, 2012, 2014; HAL- LE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). Die Abbildung 35 zeigt den blutdruckdenkenden Effekt nach 6 Monaten bei einem grenzwertigen und stabilen Bluthochdruck. Dabei zeigt sich, dass bei beiden Formen die ausdauerbetonte Belastung eine wirkungsvolle Blutdrucksenkung erreicht hat. 88 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 35: Blutdrucksenkung unterschiedlicher Formen (BRINGMANN 2014) vor Training nach Training systol. Blutdruck bei 100 Watt mmHg 220 180 140 100 60 Kontrollgruppe Borderline- stabile Hypertonie Hypertonie [Belastung: ~130 Hf/min, 2x 90 min / Woche] signifikant Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Jeder Mensch sollte seinen Blutdruck durch regelmäßige Messungen kennen. Dabei sollte man vorher eine Ruhepause von circa drei bis fünf Minuten einhalten. Der Blutdruck kann sich u. a. durch Kaffee, Aufregung, Schmerzen, fremde Personen wie z. B. ein Arzt (Weißkittelhypertonie) erhöhen. • Der Einfluss der verantwortlichen Risikofaktoren (erhöhter Alkohol-/ Nikotinabusus, Übergewicht u. a.) ist konsequent zu mindern. Der Alkoholkonsum sollte bei Männern nicht 20 bis 30 Gramm und für Frauen nicht 10 bis 20 Gramm pro Tag überschreiten. Zur Orientierung sind das circa 0,5 Liter Bier und ein Viertelliter Wein. Das Nikotin aktiviert das sympathische Nervensystem, wodurch es zu einer vermehrten Ausschüttung von Noradrenalin kommt, das die Herzschlagfrequenz und den Blutdruck erhöht. • Die Behandlung der Grundkrankheiten (Zuckerkrankheit, Übergewicht u. a.) ist optimal einzustellen. Die Hochdruckliga empfiehlt dafür einen Body-mass-Index von 25 kg/m2. 89 herz-KreIslaufsystem • Der Kochsalzkonsum ist nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung auf maximal 6 Gramm pro Tag zu beschränken, da durch einen erhöhten Kochsalzgehalt im Blut mehr Wasser zurückgehalten wird und damit die Blutmenge erhöht wird. Derzeit nehmen Männer durchschnittlich 10 Gramm und Frauen 8,4 Gramm Kochsalz täglich auf. Bei der kontrollierten Kochsalzaufnahme muss besonders auf Fertiggerichte geachtet werden, denn eine Fertigsuppe enthält z. B. bereits circa 4g Kochsalz. Salz sollte nicht allein zur Verbesserung des Geschmacks der Nahrung verwendet werden, da auch Kräuter und Gewürze dies erreichen können. • Man sollte die Bewegungsbelastung nicht planlos durchführen, sondern nach einem speziellen Stufenplan organisieren: – Im Alltag mehr bewegen (keinen Fahrstuhl, Radfahren, Treppensteigen, kurze Wege zu Fuß u. a.). Dabei sollte man schrittweise die Belastung steigern, indem man die Wegstrecke verlängert oder die Schrittfrequenz erhöht. Das allgemeine Ziel sollte sein, pro Tag insgesamt 10.000 Schritte zu realisieren. – Eine abwechslungsreiche Freizeitgestaltung (Zoobesuch, Tagesausflüge, Waldspaziergänge u. a.) ist außerdem zu planen. – Es ist eine Sportart auszusuchen, die Spaß macht und die man physisch verkraften kann, um einen dauerhaften Gesundheitssport zu sichern. – Man sollte mit kurzen und leichten Belastungen beginnen und schrittweise steigern (Schrittgeschwindigkeit, Wegstrecke u. a.). • Bei dem Sportbeginn muss eine optimale medikamentöse Blutdruckeinstellung bestehen. Außerdem ist eine kardiologische und sportärztliche Untersuchung erforderlich, um die Unbedenklichkeit bestätigen zu lassen. Dabei sollte der Ruhe- und Belastungsblutdruck beurteilt werden. Das ist besonders dann wichtig, wenn bei Familienmitgliedern ein Bluthochdruck bekannt ist. Diese Kontrolle ist anfangs halbjährlich und später jährlich fortzuführen. • Eine Unterkühlung während des Sporttreibens ist zu vermeiden, weil es dadurch zu einer Gefäßverengung kommen kann, die den Blutdruck zusätzlich erhöht. • Bei gesundheitlichen Störungen (rotes Gesicht, Schwindel u. a.) während des Sporttreibens ist sofort eine Sportpause einzulegen und eine ärztliche Kontrolle zu planen. 90 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Belastungsspezifische Hinweise: • Der medikamentöse Einfluss (Betarezeptorenblocker u. a.) ist bei der Festlegung der Trainingsherzfrequenz zu beachten (Abb. 24). • Nach Möglichkeit sollte die Tageszeit der sportlichen Betätigung nicht auf die Abendstunden gelegt werden, da in dieser Tagesphase der Blutdruck physiologisch ansteigt. Am günstigsten wäre der frühe Nachmittag (Abb. 15). • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Erwärmung (15 bis 20 min) durchzuführen (Kap. 5.3, Abb. 14). • Extreme Belastungsspitzen (Bergläufe u. a.) oder emotionale Anreize (Spurt u. a.) sind grundsätzlich zu vermeiden, da dadurch die Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin u. a.) verstärkt wird, die eine Gefäßverengung und damit Blutdruckerhöhung bewirken. • Es sind alle Sport- und Belastungsarten (statische Kraftübungen, Rudern, Bergläufe Skilanglauf mit starken Anstiegen u. a.) zu unterlassen, da sie den Blutdruck steigern und eine Pressatmung provozieren können, die zusätzlich einen verstärkten Blutdruckanstieg bewirkt und damit das Herz zusätzlich belastet. Ein moderates, dynamisches Krafttraining mit leichten Hanteln ist möglich. Dabei sollte man immer gleichmäßig atmen und nicht die Luft anhalten (Gefahr einer Pressatmung!). Bewährt hat sich auch die „AA-EE“-Regel: Anstrengung – Ausatmung – Entspannen – Einatmung • Für die koordinative Schulung haben sich Gymnastik und nicht emotional betonte Spiele bewährt. Bei anderen Spielen ist meistens eine Modifizierung des Regelwerkes erforderlich, um emotionale Anregungen zu mindern. Besonders günstig sind dynamische, ausdauerbetonte Sportarten mit einem moderaten Krafteinsatz. Die WHO empfiehlt täglich eine 60 minütige moderate bis intensive körperliche Aktivität. Selbst ein 30-minütiger Spaziergang kann eine blutdrucksenkende Wirkung haben. • Für die Belastungshöhe sind folgende Kriterien zu beachten: – sehr empfehlenswert: Gehen, Wandern, Nordic-Walking, Joggen, Schwimmen (27-29°C), Radfahren (ohne extreme Anstiege), Fahrradergometer, Laufbandergometer, Skilanglauf u. a.) und ein moderates Krafttraining 91 herz-KreIslaufsystem – bedingt empfehlenswert: Reiten, Tennis, Tischtennis und Alpinskifahren. – weniger empfehlenswert: Bodybuilding, Boxen, Ringen und Squash. • Extreme Belastungsspitzen sind generell zu meiden. Treten Seitenstechen auf, sollte man tief in den Bauch atmen und abwechselnd für jeweils vier Schritte ein- und ausatmen. • Eine Belastungsform nach dem Intervallprinzip sollte bevorzugt werden, da diese Form das Gefäßtraining wirkungsvoll unterstützt. Beim Schwimmen muss die Wassertemperatur zwischen 27°C und 29°C liegen, um keine Gefäßverengung zu provozieren. • Der Belastungsumfang sollte nach dem Schweregrad des Bluthochdrucks festgelegt werden (Tab. 13): Die Belastungsintensität ist zu Beginn ärztlich individuell festzulegen. Dazu ist ein Belastungstest erforderlich, der die Belastbarkeit und individuelle Belastungshöhe ermittelt. Der Belastungsblutdruck sollte generell systolisch 190 mmHg nicht überschreiten. Dies ist durch einen Belastungstest regelmäßig zu kontrollieren. Folgende Kriterien sollten für den Gesundheitssport Beachtung finden: – Unbedenklich ist er bei einem Blutdruck unter Ruhebedingungen von systolisch unter 160 und diastolisch unter 100 mmHg. – Vorsicht geboten ist, wenn der Blutdruck unter einer medikamentösen Behandlung systolisch über 160 und diastolisch über 100 mmHg liegt. • Die Belastungshöhe kann mittels einer Pulsuhr optimal gesteuert werden. • Bei der Festlegung der sportlichen Intensität und des Umfangs sind immer blutdruckbedingte Komplikationen und der aktuelle Gesundheitszustand zu berücksichtigen: 92 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Belastungsintensität - Stadium 1bis 3 (Tab. 13): HFBel. = maximale Testfrequenz minus 50 Schläge / Minute - nach Blutdrucksenkung: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 35 Schläge / Minute - grenzwertiger Blutdruck: HFBel. = 180 minus Lebensalter (in Jahre) ± 10 Schläge pro Minute (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Stadium 1+2: - 1-mal 45-60 Minuten pro Woche - Stadium 3: - 3-mal 20-30 Minuten pro Woche - nach Blutdrucksenkung: - 3 bis 5-mal 45-60 Minuten pro Woche - grenzwertiger Blutdruck: - 3 bis 5-mal 30-40 Minuten pro Woche Zusätzliche Maßnahmen: • Physikalische Mittel zur Blutdrucksenkung, wie u. a. ein vorsichtiger Saunabesuch, sind nützlich. Die maximale Temperatur sollte 85°C nicht überschreiten. Dabei ist die oberste Etage in der Saunazelle grundsätzlich zu meiden. Ein Saunagang sollte mindestens acht Minuten (maximal 15 min) dauern. Auf eine vorsichtige Abkühlung (kein Tauchbecken) ist zu achten, um den Blutdruckanstieg in Grenzen zu halten. Sie sollte fern vom Herzen begonnen werden. In der Saunazelle kommt es infolge einer effektiven Wärmregulation zu einer starken Gefäßerweiterung und der diastolische Blutdruck kann um 10 bis 20 mmHg fallen. Die Abkühlungsmaßnahme bewirkt dann eine Gefäßverengung, die den Blutdruck wieder entsprechend der Abkühlungsform ansteigen lässt. Die vagotone Nerveneinstellung nach dem Saunagang (Nachruhephase) bewirkt dann eine Senkung des Blutdrucks. Neuere finnische Untersuchungen (2016) an 2015 Probanden konnten bei einem regelmäßigen Saunabesuch eine Senkung für ein Risiko an Herz-Kreislaufstörungen nachweisen. • Zusätzliche Entspannungsbäder und -massagen können den blutdrucksenkenden Effekt noch zusätzlich unterstützen. • Untersuchungen haben gezeigt, dass die Musikbehandlung auch einen blutsenkenden Effekt hat, indem das Stresshormon (Kortisol) im Blut deutlich gesenkt wird. Zusätzlich nimmt dabei auch die Konzentration von Beta-Endorphin ab. Außerdem wird die Ruheherzfrequenzvariabilität normalisiert. 93 herz-KreIslaufsystem • Eine spezielle Psychotherapie (Stressbewältigung, autogenes Training, Muskelentspannung, kontrollierte Atemübungen, Yoga, Meditation u. a.) oder Entspannungsübungen (Yoga, Tal Chi und Qi Gong, progressive Muskelentspannung nach Jacobson u. a.) können zusätzlich einen positiven Effekt auf die Normalisierung des Blutdrucks haben. • Auch spezielle Diätformen unterstützen eine blutdrucksenkende Wirkung. Dazu gehören u. a.: – Eine mediterrane, kalorienarme und salzarme Kost, um das evtl. Übergewicht und die Fettstoffwechselstörung zu reduzieren bzw. den Wasserhaushalt des Körpers zu normalisieren. Die tägliche Kochsalzzufuhr sollte 3,8 bis 5,0g (maximal 6,0g) betragen. – Dash-Diät (reichlich Gemüse und Obst, fettarme Milchprodukte, Vollkornprodukte, Fisch, Nüsse und Öle u. a.). – Einmal in der Woche eine Mahlzeit mit einem Seefisch. • Kann mit der medikamentösen Behandlung und einer geänderten Lebensweise der Blutdruck nicht ausreichend gesenkt werden, besteht die Möglichkeit, den sympathischen Nerv in der Gefäßwand der Nierenarterie zu deaktivieren (Sympathikus-Denervierung). Außerdem gibt es Bemühungen, die Halsschlagader mit einem Schrittmacher zu stimulieren. 6.1.4.3 Blutniederdruck (Hypotonie) Hierbei handelt es sich um eine Blutdruckstörung, bei der der mittlere Blutdruck unter dem Normalwert (systolisch: Männer < 110 mmHg, Frauen < 100 mmHg, diastolisch: < 60 mmHg) liegt. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Der Blutniederdruck ist vorzugsweise im mittleren Lebensalter zu beobachten. Mit zunehmendem Lebensalter wird der Blutdruck durch die gefäßsklerotischen Prozesse physiologisch erhöht. Diese Diagnose wird gestellt, wenn echte Kreislaufbeschwerden nachweisbar sind. Nicht selten besteht ein erniedrigter Blutdruck ohne Beschwerden, der dann auch nicht behandlungsbedürftig ist. Ein Blutniederdruck hat im Gegensatz zum Bluthochdruck keinen Einfluss auf die durchschnittliche Lebenserwartung. Das Blutdruckver- 94 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung halten kann mit den gleichen Untersuchungsmethoden wie beim Bluthochdruck ermittelt werden. Ursachen: Man unterscheidet bezüglich der Ursachen zwei Formen: Der primäre Blutniederdruck ist meist konstitutionell bedingt, indem besonders schlanke Menschen davon betroffen sind. Die Bewegungsarmut kann dies auch fördern. Physiologisch kann diese Kreislaufregulation auch sportbedingt auftreten. Abb. 36: Leistungsbreite beim Blutniederdruck (BRINGMANN 1987) Leistungsfähigkeit bei Hypotonie RR HF mmHg min-1 Belastung Erholung Belastung Erholung Ruhe 50 75 100 125 150 Ruhe 50 75 100 125 150 220 190 180 150 140 110 100 70 60 30 4 6 8 10 12 1 3 5 4 6 8 10 1 3 5 Zeit min Der sekundäre Blutniederdruck kann sich auf der Grundlage einer chronischen Erkrankung (Herzmuskelschwäche, Blutarmut, Nebennieren-und Schilddrüsenunterfunktion, psychosomatische Störung, Venenrückflussstörung u. a.) entwickeln. Beschwerden: Charakteristisch sind eine morgendliche Leistungseinschränkung, Schwindel und Benommenheit sowie eine innere Unruhe mit einer 95 herz-KreIslaufsystem erhöhten Herzschlagfrequenz (Tachykardie), eine blasse und feuchte Haut sowie teilweise eine verminderte Urinausscheidung. Beim Belastungstest kommt es zu einem deutlich verringerten Blutdruckanstieg (Abb. 36). Abb. 37: Bewegungsinduzierte Anpassung beim Blutniederdruck Bewegungsbedingte Anpassung bei der Hypotonie sympathischer Anreiz vagotone Tonuslage - Sympathikus - stoffwechselunterstützte - HF = Kreislaufvolumen Gefäßverengung = Blutdruck = Blutdruck sportbedingtes Gefäßerweiterung Blutvolumen Anpassung = Blutdruck - Gefäßfüllung = Blutdruck venöser Rückstrom Arteriosklerose - muskuläre - Gefäßinnendruck Venenpumpe Venenklappenschluss Stress- - Skelettmuskelquerschnitt empfindlichkeit = Muskelkraft = Blutrückfluss Bewegungsinduzierte Anpassung: Als bewegungsinduzierte Anpassungsphänomene kommen u. a. die Erhöhung des venösen Rückstroms infolge der verstärkten Wadenmuskelpumpe, der vertieften Atmung und die sympathikotone Gefäßverengung in Betracht. Zusätzlich wird durch eine Verstärkung des Dehnungswiderstands der Gefäßmuskulatur der Venenklappenschluss verbessert. Die belastungsbedingte Blutvolumenerhöhung und die Zunahme der Herzmuskelkraft sowie die Unterstützung durch die stoffwechselbedingte Gefäßverengung und die Zunahme der Stresstoleranz fördern zusätzlich die Kreislaufstabilisierung (Abb. 37), (PROKOP 1980; HOLLMANN 1983; ERIKSSON et al. 1989; BRINGMANN 1987, 1994; HALLE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). 96 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor dem Sportbeginn ist eine umfassende klinische Abklärung bezüglich der Ursache durchzuführen. Dabei ist auch eine Unterfunktion der Schilddrüse auszuschließen, denn die Behandlung einer evtl. Grundkrankheit ist eine wichtige Voraussetzung. • Vor Sportbeginn muss, wenn nötig, eine optimale medikamentöse Blutdruckeinstellung erfolgt sein. Außerdem ist eine kardiologische und sportärztliche Untersuchung erforderlich, wo die Unbedenklichkeit bestätigt werden muss. Dazu ist das Blutdruckverhalten durch einen Belastungstest zu analysieren. • Bei gesundheitlichen Störungen (blasses Gesicht, Schindel u. a.) während des Sporttreibens ist sofort eine Sportpause einzulegen. Man sollte sofort eine Kopftieflage einnehmen und ausreichend trinken. Eine umgehende ärztliche Kontrolluntersuchung ist angeraten. Belastungsspezifische Hinweise • Dynamische, aerobe Ausdauersportarten (Gehen, Nordic Walking, Lauf, Schwimmen, Radfahren, Rudern, Ruderergometer u. a.) sind zu bevorzugen. Dabei sind statische Bewegungselemente, wie u. a. Rudern, dynamische Kraftübungen (Gymnastik, Partnerübungen u. a.) besonders geeignet, da sie den sympathischen Antrieb fördern und somit den Gefäßinnendruck erhöhen. • Schwimmen ist ebenfalls gut geeignet, da durch den hydrostatischen Druck im Wasser auf die Gefäße und die horizontale Lage des Körpers sowie die gefäßverengende Wirkung durch den Kältereiz der venöse Rückfluss des Blutes angeregt und damit das Kreislaufvolumen erhöht wird. • Alle dynamischen Übungselemente sollten möglichst oft nach dem Intervallprinzip Anwendung finden, da die kontinuierlichen Blutvolumenschwankungen des zirkulierenden Blutes einen stabilisierenden Einfluss auf die Blutdruckregulierung haben. • Sportliche Belastungsspitzen (Bergläufe u. a.) oder emotionale Anreize (Spiele, Spurt u. a.) sind nützlich, da durch die vermehrte Ausschüttung der Stresshormone (Adrenalin, Noradrenalin u. a.) eine Gefäßverengung und damit auch eine Blutdruckerhöhung unterstützt wird. 97 herz-KreIslaufsystem • Kraftübungen für die Beinmuskulatur sind auch förderlich, weil dadurch die Venenklappenfunktion und die Venenpumpe optimiert werden, die den venösen Blutrückfluss anregen. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10- 15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Der Gesundheitssport kann bei einer instabilen Kreislaufsituation auch morgens durchgeführt werden, da zu dieser Tageszeit der Ruheblutdruck höher liegt und damit die organismische Leistungsbereitschaft effektiver ist. • Vor dem Beginn des Gesundheitssports ist ein ergometrischer Belastungstest angeraten, um das Kreislauf- und Blutdruckverhalten unter körperlicher Belastung zu überprüfen. Bei einer instabilen Kreislaufsituation sollte mit einer vorsichtigen Belastungsintensität begonnen werden, um eine langsame Belastungsanpassung zu ermöglichen. • Die sportliche Belastungsintensität und der -umfang sind dem aktuellen Gesundheit- und Leistungszustand anzupassen: • Belastungsintensität: - labiler Kreislauf: HFBel. = 30% bis 40% (maximale Testfrequenz) - stabiler Kreislauf: HFBel. = 60% bis 70% (maximale Testfrequenz) (Tab. 6) • Belastungsumfang: - nach Belastbarkeit 60 bis 90 Minuten / Woche Zusätzliche Maßnahmen: • Physikalische Maßnahmen können wirkungsvoll den Blutdruck erhöhen und stabilisieren. So sind Kneipp-Anwendungen sehr nützlich. Auch die Sauna kann förderlich sein, wobei hierbei das Tauchbecken wegen der blutdruckerhöhenden Wirkung unbedingt mit einbezogen werden sollte. In der Saunazelle ist die oberste Etage zu meiden, um einen extremen Blutdruckabfall zu verhindern. • Anfänglich kann das zeitlich begrenzt Tragen von Kompressionstrümpfen für beide Beine die Blutdruckregulierung unterstützen und damit die sportliche Belastbarkeit erhöhen. • Auf eine ausreichende tägliche Flüssigkeitszufuhr (2,5 bis 3 Liter pro Tag) ist zu achten. 98 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.1.5 Gefäßkrankheiten (Angiopathien) 6.1.5.1 Periphere arterielle Verschlußkrankheit (PAVK) Hierbei handelt es sich um eine langsame oder plötzliche Einengung bzw. Verschluss des Gefäßes mit einer Durchblutungseinschränkung in der unteren Bauchschlagader, Becken- oder Beinschlagader. Die langsame (chronische) Einengung basiert meist auf das Fortschreiten der Gefäßverkalkung (Arteriosklerose), wodurch die Gefäße dicker werden, ihre Elastizität verlieren und ihre Gefäßweite sich verengt (siehe auch Kapitel 5.2). Diese Erkrankung wird im Volksmund als „Raucherbein“ bezeichnet, weil der Nikotinabusus eine große Bedeutung hat. Sie hat aber auch die Bezeichnung „Schaufensterkrankheit“, weil man durch die Durchblutungsstörung im fortgeschrittenen Stadium nur in der Lage ist, eine kurze Strecke („von Schaufenster zu Schaufenster“) zu gehen. Da eine Überernährung verbunden mit der Fettstoffwechselstörung eine große Rolle bei der Entwicklung der Gefäßverkalkung spielt, wird diese Erkrankung auch als „Wohlstandskrankheit“ bezeichnet. Weltweit sind circa 200 Millionen Menschen davon betroffen und die Zahl der Erkrankten wächst kontinuierlich. In Deutschland sind circa 4,5 Millionen Menschen erkrankt. 95 Prozent der Fälle basieren auf einem arteriosklerotischen Gefäßleiden. Darüber hinaus wird angenommen, dass die gleiche Anzahl von Menschen schon an der Krankheit leiden, aber noch keine Beschwerden haben, denn Beschwerden treten in der Regel erst auf, wenn circa 75 Prozent Durchblutungsverlust eingetreten ist. Männer sind viermal häufiger als Frauen betroffen. Das Haupterkrankungsalter liegt im 6. Lebensjahrzehnt (20 %). Die Lebenserwartung sinkt um circa 5 bis 10 Jahren, wobei die Betroffenen meistens an einem Herzinfarkt (dreifaches Risiko), einem Schlaganfall (vierfaches Risiko) oder an einer Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) versterben, weil nicht nur die Beine, sondern meist das gesamte Gefäßsystem arteriosklerotisch betroffen ist. Circa 60 000 Amputationen sind durch diese Erkrankung jährlich notwendig. Außerdem sind auch andere Erkrankungen (abdominel- 99 herz-KreIslaufsystem les Aortenaneurysma, extrakranielle Karotisstenose u. a.) betroffen, die auch eine arteriosklerotische Grundlage haben. Die Erkrankung kann u. a. durch den Knöchel-Arm-Index (ABI), der in Ruhe unter 0,9 liegen muss, oder durch die Lagerungsprobe nach RATSCHOW beurteilt werden. Diagnostische Einteilung: ABI-Beurteilung ˃ 0,90 = keine periphere arterielle Verschlusskrankheit > 0,75 = leichte periphere arterielle Verschlusskrankheit ˃ 0,50 = mittelschwere periphere arterielle Verschlusskrankheit < 0,50 = schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit Außerdem können die farbkodierte Duplexsonographie mit einem Kontrastmittel (FKDS) und die digitale Subtraktionsangiographie die Erkrankung bildlich nachweisen. Auch mit dem Röntgenbild (Kalkeinlagerung), der sogenannten CT-Angiographie (CTA) oder mit der Magnetresonanz-Angiographie (MRA) ist der Nachweis möglich. Ursachen: Der plötzliche (akute) Verschluss wird meist durch ein Blutgerinnsel (Embolie: 90 %, Thrombus: 10 %) hervorgerufen. Betroffen sind mit 10 Prozent die Arme und mit 90 Prozent die Beine. Risikofaktoren sind der Missbrauch von Genussmittel (Alkohol, Nikotin u. a.), der Bluthochdruck, die Zuckerkrankheit (Diabetische Fußsyndrom), die Fettstoffwechselstörung und der Bewegungsmangel, da sie alle gemeinsam die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) fördern. Aber auch eine allgemeine verstärkte Gefäßverkalkung, die genetisch induziert ist, kann diese Erkrankung forcieren. Seltener können entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitis, Thrombangiitis obliterans), bei Rheuma (Arteriitis rheumatica) oder bei der Syphilis diese Gefäßstörung auslösen. Aber auch eine gefäßverengende funktionelle Störung durch eine Kälteallergie kann diese Gefäßstörung hervorrufen. 100 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Typische Zeichen sind ein plötzlich oder langsam auftretender Wadenschmerz, der anfangs nur unter Belastung und später auch in Ruhe auftritt. Dieser Belastungsschmerz führt zu einem zeitweiligen Hinken (Claudicatio intermittens) und damit zur Begrenzung der Gehstrecke (sog. Schaufensterkrankheit). Abb. 38: Stadien bei der PAVK (n. FONTAINE) Stadien bei der PAVK - nach FONTAINE - Stadien I II III IV Gesundheitssport Darüber hinaus sind nächtliche Wadenkrämpfe, eine blass-bläuliche Hautfärbung, Missempfindungen (Parästhesien), wie u. a. Kribbeln, Brennen, Kälte- und Taubheitsgefühl, sowie eine Abschwächung der tastbaren Pulse am Bein typisch. Sie alle werden durch die zunehmende Durchblutungsstörung verursacht (LAWALL et al. 2016, BEHRENDT 2017). Bei einer unzureichenden Behandlung kann besonders an der Großzehe ein Gewebeuntergang (Gangrän) infolge der unzureichenden Versorgung mit Sauerstoff und Energieträger auftreten, der evtl. eine operative Maßnahme (Amputation) erforderlich macht. Entsprechend der Krankheitsentwicklung und der aktuellen Beschwerden wird die PAVK in vier Stadien eingeteilt (Abb. 38). 101 herz-KreIslaufsystem Im Stadium I bestehen noch keine Beschwerden. Höchstens bei einer extremen sportlichen Belastung. Im Stadium II kommt es bei einer Muskelbelastung infolge der anfallenden sauren Stoffwechselprodukte zu Schmerzen in der Wade, Oberschenkel und / oder Gesäß. Beträgt die Gehstrecke noch mehr als 200 Meter so wird die Erkrankung in das Stadium IIa eingeordnet. Liegt die Gehstrecke unter 200 Meter handelt es sich um das Stadium IIb. Im Stadium III kommt es bereits schon im Liegen zu Schmerzen in der Wade und in den Füßen. Hauptursache ist hierbei der zusätzliche hydrostatische Druck bei Hochlagerung der Beine. Wird dagegen eine kurze Strecke gelaufen, lassen die Schmerzen nach. Es sind in diesem Stadium bereits die typischen Hautveränderungen (weißlich marmoriert, bläulich verfärbt, trocken, glänzend u. a.) an den Beinen zu beobachten. An den Zehen ist ein gestörtes Wachstum der Nägel nachweisbar. Im Stadium IV nimmt die schmerzfreie Gehstrecke infolge des Sauerstoffmangels in den Muskeln weiter ab. Zusätzlich können sich die bekannten Gewebeschäden (Nekrose, Gangrän)) am Fuß entwickeln (WIRTH 2016). Darüber hinaus unterscheidet man je nach Lage der Schlagadereinengung drei Verschlusstypen: • Beckentyp (Bauch- und Beckenschlagadern) • Oberschenkeltyp (Schlagadern des Oberschenkels, 50 %) • Unterschenkeltyp (Schlagadern des Unterschenkels, 20 %) Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein spezieller Gesundheitssport kann die Muskeldurchblutung durch die sympathische Gefäßerweiterung unterstützen. Durch die sportbedingt vermehrt anfallenden Stoffwechselendprodukte infolge des gesteigerten Muskelstoffwechsels kommt es zu einem Gefäßreiz, der die Eröffnung oder Erweiterung der Umgehungsgefäße (Kollateralgefäße) fördert, so dass insgesamt die Durchblutung erweitert werden kann. Zusätzlich werden gefäßverengende Wirkstoffe blockiert und gefäßerweiternde Stoffwechselprozesse verstärkt. Dieser Stoffwechselreiz fördert den Blutfluss über Nebengefäße, die sich vergrößern und eine Blutumleitung bewirken. Gleichzeitig wird die Strömungsgeschwindigkeit verlangsamt, was die Sauerstoffaufnahme in die Muskelzelle verbessert. 102 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Dieser Prozess wird noch begünstigt durch die Veränderung der Fließeigenschaften des Blutes (Abnahme der Blutplasmaviskosität, leichtere Verformbarkeit der roten Blutkörperchen u. a.), so dass der Durchfluss in den kleinsten Gefäßen (Kapillaren) erleichtert wird (Abb. 39). Abb. 39: Bewegungsinduzierte Anpassung bei der PAVK Bewegungsbedingte Anpassung bei pAVK ● Blutgefäßvolumen ● arterielle Gefäßdruck - Kollateralen - Ruhe - Kapillaren neu - Belastung ● Muskeldurchblutung ● NO - Hemmung - Blutverteilung Anpassung - Gefäßweite - Kollateralen (Wachstum) = biologische Bypässe ● Blutumfluss ● Strömungsge- - Zeitvolumen / min schwindigkeit - O2- Aufnahme - Diffusion ● Fließeigenschaft des Blutes ● LDL- Fraktion - Verformbarkeit der Erythrozyten - Viskosität ● degenerative - Kapillardurchfluss Gefäßprozesse (kleinste Kapillaren) Die ausdauerbetonte Belastung mindert auch den Mitteldruck in den Schlagadern und beeinflusst positiv eine evtl. bestehende Fettstoffwechselstörung (Senkung des LDL u. a.), so dass die Verkalkungsprozesse in den Gefäßen verzögert werden, was sich besonders günstig auf den Verlauf der PAVK auswirkt (Abb. 39). Insgesamt wird damit die Gehstrecke verlängert und die Beschwerden gemindert. Außerdem wird durch die positive Haltung zum Sporttreiben auch ein positiver Einfluss auf die Minderung der Risikofaktoren ausgeübt (MÖRL 1979; STANEK et al. 1987; ERIKSSON et al. 1989; STRAUZENBERG 1990; ROST et al. 1991; NEUMANN 1991; BRING- MANN 1991, 1994; BÄR 2004; HALLE et al. 2008; GRAF 2014; MEWES et al. 2015; BEHRENDT 2017 u. a.). 103 herz-KreIslaufsystem Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor Beginn der sportlichen Betätigung ist eine klinische Abklärung bezüglich der Risikofaktoren durchzuführen, um diese weitgehend konsequent auszuschalten. • Eine optimale Behandlung der Grundkrankheiten ist eine wichtige Voraussetzung (Raucherstopp, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörung, Stressabbau u. a.). • Bei Sportbeginn muss die Belastbarkeit (Gehstrecke) bis zum Beginn der Wadenschmerzen (Claudicatio intermittens) festgestellt werden, um einen individuellen Belastungsumfang festlegen zu können. Die sportliche Belastung sollte generell schmerzfrei durchgeführt werden. • Im Verlauf der sportlichen Betätigung sind vierteljährliche ärztliche Kontrollen beim Gefäßarzt (Angiologe) zu empfehlen, um die Trainingseffektivität und die aktuelle Belastbarkeit zu überprüfen. • Bei auftretenden Wadenschmerzen während der sportlichen Belastung ist sofort abzubrechen. Bleiben die Beschwerden bestehen ist eine Arztkonsultation unabdingbar. • Eine regelmäßige ärztliche Konsultation und eine angemessene wirkungsvolle medikamentöse Behandlung sind sinnvoll und unterstützend. • Ein vorsichtiger Saunagang ist zu empfehlen, da durch die Erwärmung auch die peripheren Gefäße erweitert werden. Generell ist eine massive Abkühlung verboten, da sie zu einer starken Gefäßverengung führen würde. • Kleinste Hautveränderungen (Rötungen u. a.), die auf Druckstellen hinweisen, sind zu beachten und sofort mittels eines Druckschutzes (adäquates Schuhwerk u. a.) zu entlasten, so dass keine Hautverletzungen provoziert werden, die infolge der schlechten Heilungstendenz schwer zu behandeln sind. • Heiße Fußbäder, Heizkissen oder Wärmflasche sind ebenfalls zu meiden, da sie die lokale Durchblutung anregen, die aber durch die Gefäßverengung nicht zu realisieren ist, so dass es lokal zu einer Gewebestörung kommen kann. • Mit einer „sog. Therapeutischen Hose“, die mittels einer Oberschenkelmanschette mit Druckluft gefühlt wird, kann die Durchblutung im Rhythmus des Herzens auch angeregt und verbessert werden. 104 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • In der kalten Jahreszeit sollte der Gesundheitssport nur mit einem besonderen Wärmeschutz (warme Kleidung und Schuhe u. a.) durchgeführt werden, um keine Gefäßverengung der Beingefäße zu provozieren. Bei besonders kalten Tagen sollte eine Sportpause eingelegt werden. • Die Abbildung 40 (S. 107) zeigt, dass der Gesundheitssport in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung bei einer PAVK einen wirkungsvollen Behandlungserfolg erreichen kann, indem sich die Zufriedenheit (Skala nach GÖDECKE) und die Gehstrecke bis zu einem Wadenschmerz (Claudicatio intermittens Distanz) (CDI), deutlich verbessert haben. Belastungsspezifische Hinweise • Vor Beginn des Gesundheitssports ist besonders bei einem Verschluss der großen Gefäße ein gefäßerweiternder Eingriff (endovaskuläre Revaskularisation u. a.) durchzuführen, um die Durchblutung zu verbessern, wodurch die muskuläre Leistungsfähigkeit und sportliche Belastbarkeit deutlich erhöht werden können. • Bei der Auswahl der sportlichen Elemente muss man immer den Verschlusstyp beachten (Tab. 14), weil die muskulären Stoffwechselendprodukte unterhalb des Verschlusses auf die darüber liegenden Gefäße einen besonders starken gefäßerweiternden Reiz ausüben. • Bewährt hat sich auch ein Gefäßgruppensport, wo die Anleitung durch einen speziell dafür zertifizierten Übungsleiter erfolgt. • Grundlage ist ein kontrolliertes oder strukturiertes Gehtraining. Dabei haben sich auch das Nordic Walking und Aqua-Cycling sehr bewährt. Die Belastung sollte so gestaltet werden, dass man in den Schmerz hineingeht (bis Schmerzgrenze). Dadurch kommt es zu einem größeren Reiz infolge vermehrter Stoffwechselendprodukte, so dass die Ausbildung der Kollateralgefäße verstärkt wird. • Neben der speziellen Übungsauswahl sollte immer auch die Förderung der allgemeinen Fitness Beachtung finden. • Während der sportlichen Betätigung sollte nie die Schmerzgrenze überschritten werden. Mit Abnahme der Beschwerden können der Umfang und die Intensität erhöht werden. • Dynamische, aerobe Ausdauersportarten, wo große Muskelgruppen (Ober-, Unterschenkel) eingesetzt werden (Gehen, Nordic Walking, Lauf, Schwimmen, Radfahren, Rudern, Fahrradergome- 105 herz-KreIslaufsystem ter u. a.) sind zu bevorzugen, da sie einen großen Gefäßreiz aus- üben (Tab. 14). • Schwimmen kann auch wirkungsvoll sein, da durch den hydrostatischen Druck und die horizontale Lage im Wasser der Blutdurchfluss günstig beeinflusst wird. Allerdings sollte die Wassertemperatur nicht unter 25°C betragen. • Die Belastungsform sollte nicht als reine dynamische Ausdauerbelastung durchgeführt werden, sondern nach dem Intervallprinzip stattfinden. Durch die kontinuierlichen Blutvolumenschwankungen wird die Blutzirkulation besser gefördert. • Leichte Kraftkomponenten an den Beinen (Gewichtsmanschetten u. a.) können den Muskelstoffwechsel und damit auch die Durchblutung verstärkt anregen. • Sportliche emotionale Anreize (Spiele, Spurt u. a.) sind nützlich, da sie das Intervallprinzip unterstützen und die Motivation zum Sporttreiben fördern. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10-15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Eine Unterkühlung der Beine ist zu vermeiden, weil dadurch die Durchblutung zusätzlich herabgesetzt wird. Tab. 14: Geeignete Sportarten bei der PAVK Verschlusstyp geeignet ungeeignet Beckentyp Radfahren Wandern Fahrradergometer Laufen (20 min/Wo) Bergwandern Skiwandern Treppensteigen Schwimmen (Rücken) Oberschenkel- Wandern Radfahren typ Laufen Fahrradergometer Tanzen Bergwandern Schwimmen Spiele Unterschenkel- Fußrollübungen Schwimmen typ Zehenstand 106 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Beim Gehtraining ist auf einen schonenden Sportschuh zu achten, damit es zu keinen Druckbelastungen am Fuß kommt, die zu einer Verletzung führen könnte. • Auf eine sorgfältige Hautpflege der Füße ist zu achten, um Hautstörungen zu verhindern, da sie durch die schlechte Heilungsvoraussetzungen zu Problemen führen könnten. Die Fußpflege sollte deshalb von einem erfahrenen Podologen durchgeführt werden. • Die Belastungsintensität und -umfang sind streng individuell festzulegen: • Belastungsintensität: - Ergometertraining bis zur Schmerzgrenze: HFBel. = maximale Testfrequenz minus 40 bis 50 (ca. 2/3 der Belastung bis zur Schmerzgrenze), (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Beginn des Gehtrainings mit 6 bis 10 Minuten, Schrittfrequenz 100 bis 120 Schritte pro Minute bis zur Schmerzgrenze. - nach Belastbarkeit zwischen 2 bis 3 mal 30 bis 60 min / Woche (Gehdauer ca. 1 Std.) - täglich 15 Minuten Gymnastik mit einer bevorzugten Beinbelastung. Dabei sind immer Dehnübungen einzubeziehen. Zusätzliche Maßnahmen: • Eine Veränderung der Lebensgewohnheiten (Rauch-/ Alkoholverbot, Gewichtsabnahme u. a.) ist eine Grundvoraussetzung für einen effektiven Gesundheitssport. • Physikalische Maßnahmen können die Durchblutung wirkungsvoll mobilisieren. So sind Kneipp-Anwendungen wegen der gefäßverengenden Wirkung höchstens sehr kurz einbeziehen. Dabei ist allerdings die nachfolgende reaktive Hyperämie sehr dienlich. • Zur besseren peripheren Sauerstoffversorgung kann teilweise auch eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) Anwendung finden. • Eine Saunabehandlung ist auch möglich, da in der Saunazelle die Durchblutung stark angeregt wird. Die nachfolgende Abkühlung sollte kurz und vorsichtig erfolgen, um keine massive Gefäßverengung zu provozieren. Die Benutzung des Tauchbeckens ist nur mit größter Vorsicht ratsam, obwohl die reaktive Hyperämie nach der Abkühlung nützlich sein kann. 107 herz-KreIslaufsystem Abb. 40: Gesundheitssport und medikamentöse Therapie bei der PAVK (Unterschenkeltyp) (BRINGMANN 2005) Periphere Angiopathie - Unterschenkeltyp (IIa nach FONTAINE) n = 23 medikamentöse Beh.: Pentoxifyllin 1200 mg / Tag Gesundheitssport: Belastungsherzfrequenz 130 , 60 min, 3x / Woche Kombinationsbeh.: + Zufriedenheit Skala Claudicatio intermittens Distanz m Gehstrecke [m] Skala 600 10 500 8 400 6 300 4 200 2 s=3 s=2 s=3 s=2 s=4 s=4 s=5 s=3 s=4 s=5 s =6 s=4 100 0 5 10 Zeit [Wo] signifikant Abb. 41: Wirkungsmechanismen für den Blut- und Lymphrückfluss Sportbedingte Anpassung bei Veneninsuffizienz spezielle Aspekte: Auspressen des Venenschwammes in der Fußsohle Bänderpumpe am Sprunggelenk Muskelpumpe des Wadenmuskels (wichtigster Teil) Druckwelle der daneben liegenden Arterien schnelle Zwerchfellbewegung - tiefe Stellung = hoher Bauchdruck - hohe Stellung = hoher Herzkammersog Herzaktionen Muskelkontraktion vermehrte Herzaktionen - stäkerer Herzkammersog in Systole Wadenmuskelpumpe - vermehrter Blutrückfluss [modifiziert n. PSCHYREMBEL 2002] 108 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Bei den Essgewohnheiten sollte eine sog. „Mittelmeerdiät“ (mediterrane Kost) angestrebt werden, die aus einem hohen Anteil an Obst, Gemüse, Fisch, Nüssen und ungesättigten Fettsäuren (Olivenöl u. a.) besteht. • Neben dem Gesundheitssport sollte als Basisbehandlung bei einem fortgeschrittenen Stadium immer eine begleitende medikamentöse Behandlung mit gefäßerweiternden Mitteln (Vasodilatanzien) durchgeführt werden, denn das strukturierte Gefäßtraining allein kann keine ausreichende Verbesserung erreichen. • Die Einnahme von Medikamenten (Acetylsalicylsäure u. a.), die verhindern, dass die Blutblättchen (Thrombozyten) sich zusammenklumpen, kann die Fließeigenschaft des Blutes deutlich verbessern. Sie werden auch als Thrombozytenaggregationshemmer bezeichnet. Neuere Medikamente (selektive Phosphodiesterase- 3-Hemmer) können den gleichen Effekt erreichen. • Das Tragen eines „Wattestrumpfes“ kann die Hautkapillaren ebenfalls erweitern und gleichzeitig das Bein vor Verletzungen schützen. Zusätzlich sind auch speziell angepasste Schuhe nützlich. • Bei einem fortgeschrittenen Ausbildungsgrad der PAVK ist teilweise auch eine sogenannte Katheder-Behandlung (endovaskuläre Revaskularisation: Bypass mit autologen Venen, Ballonsprengung, medikamentenbeschichtete Stentimplantation (Stentings), perkutane transluminare Angioplastie, Thrombektomie, Lysetherapie u. a.) notwendig. Erst danach kann mit einem effektiven Gehtraining begonnen werden. Bei einer starken Gewebeschädigung ist meistens auch eine Amputation erforderlich. Erfolgt sie unterhalb des Knöchels, so bezeichnet man diese als „Minoramputation“ und wird sie oberhalb des Knöchels durchgeführt, so wird sie als „Majoramputation“ bezeichnet. • Generell sollten keine durchblutungsfördernden Salben verwendet werden, da sie zu Zirkulationsstörungen führen könnten. • Während und nach der sportlichen Betätigung muss ausreichend getrunken werden, weil dadurch ausreichend Flüssigkeit ins Blut gelangt, die den Verdünnungsprozess unterstützt, was sich günstig auf die kapillare Durchblutung auswirkt. 109 herz-KreIslaufsystem 6.1.5.2 Venenveränderungen (chronische venöse Insuffizienz, CVI) Zu dieser Krankheitsgruppe, die durch den Gesundheitssport positiv beeinflusst werden kann, werden alle Störungen im Venenbereich gerechnet. Es handelt sich um eine Rückflussstörung des venösen Blutes in den großen Kreislauf, was bedeutungsvoll ist, da mehr als 80 Prozent des gesamten Blutvolumens im venösen Schenkel lagert. Er spielt eine bedeutende Rolle, da die Herzfüllung vom Rückstrom des venösen Blutes abhängt. Die Venenstörungen werden u. a. durch eine Venenerweiterung, einen fehlenden Klappenschluss oder durch einen Klappendefekt bzw. durch eine unzureichende Wiedereröffnung nach einer oberflächlichen oder tiefen Venenthrombose verursacht. In Deutschland leiden circa 30 Prozent der Bevölkerung (je 2. Frau, jeder 4. Mann) an einer Veränderung der peripheren oberflächlichen oder tiefen Venen. Circa 10 Prozent der Betroffenen sind im 25. bis 35. Lebensjahr und 50 Prozent im 65. bis 75. Lebensjahr daran erkrankt. Tab. 15: Stadien der Venenerkrankungen Venenerkrankungen Klassifikation (6 Stadien): CO: keine sichtbaren Zeichen C1: Besenreiser, sichtbare geschlängelte Venen, brennende Füße C2: Krampfadern, Kribbeln, schwere / müde Beine, Krampfadern C3: wechselnde Beinschwellung, keine Hautstörungen am Unterschenkel C4: rötlich-bläuliche Hautverfärbung, ständige Schwellung / Ekzem / Juckreiz am Unterschenkel, ziehende Schmerzen, verstärkte / fehlende Pigmentierung, Hautentzündung C5: Krampfadern, Hautschäden, abgeheiltes Unterschengeschwür C6: Krampfadern, bestehendes Unterschenkelgeschwür 110 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Davon entwickeln 20 bis 50 Prozent besonders nach einer tiefen Beinvenenthrombose Schmerzen und ein Schweregefühl im Bein, eine Beinschwellung (Ödem) und teilweise ein Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris venosum). Diese Folgestörungen werden als Postthrombotisches Syndrom (PTS) bezeichnet. Ursachen: Venenstörungen können sich u. a. durch eine erbliche Bindegewebsschwäche und durch eine dauernde oder vorübergehende Venenbelastung (Schwangerschaft, Mehrgebärende, eine berufliche stehende Belastung oder langes Sitzen u. a.) entwickeln. Fördernde Faktoren sind u. a. der Bewegungsmangel, das Alter, eine Venenentzündung oder eine Thrombose, ein körperliches Übergewichtig (Adipositas), eine chronische Stuhlverstopfung (Obstipation) und ein übermäßiger Alkohol- und Nikotingenuss. Darüber hinaus können bei Frauen auch hormonelle Faktoren (Östrogene, Antibabypille u. a.) eine Venenstörung begünstigen. Aber auch eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) und Tumore im Bauchraum, die den Bluteinfluss in den Bauchraum behindern, können dies unterstützen (WINTERBAUER 2016). Durch die genannten fördernden Ursachen erweitern sich die Venen durch den Spannungsverlust, so dass die Venenklappen, die den Rückfluss verhindern sollen, nicht mehr komplett schließen können. Das venöse Blut staut sich und erhöht den Druck in den Venen, wodurch die Venenwand zusätzlich gedehnt wird und sich Krampfadern (Varizen, Varikosis) entwickeln können (ZALPOUR 2002). Gleichzeitig verstärkt sich die Gefäßdurchlässigkeit und es kommt zu einem Austritt von Blutserum, der zu einer Flüssigkeitsansammlung um die Venen (Stauungsödem) führt. Dadurch wird der lokale Gewebedruck erhöht und die arterielle Blutversorgung der Haut gemindert, was zu einer Störung des Hautstoffwechsels führt. Die Abwehrfähigkeit und Heilungsfähigkeit der Haut nehmen ab, was die Ausbildung eines Unterschenkelgeschwürs und die Gefahr für eine Hautentzündung (Mykose u. a.) erhöht. Außerdem wird das Risiko für eine Venenthrombose oder Venenentzündung (Thrombophlebitis) gefördert. 111 herz-KreIslaufsystem Den Funktionszustand der Venen kann man u. a. mit der Duplex-Sonographie ermitteln. Die Venenstörungen werden in sechs Stadien, entsprechend der unterschiedlichen Venenveränderungen, eingeteilt, was die Tabelle 15 zeigt. Beschwerden: Die Betroffenen klagen über müde, schwere Beine und über ein Spannungsgefühl in den Beinen. Außerdem treten Schwellungen (Ödeme) und Hautstörungen (Ekzem, Besenreiser, bläuliche Verfärbung, vermehrte Pigmentierung, Juckreiz u. a.) auf. In den Sommermonaten kann die lokale Unterschenkelschwellung noch durch die hitzebedingte Venenerweiterung verstärkt werden. Die Venen sind prall und geschlängelt erweitert. Teils sind Schmerzen im Venenverlauf zu verzeichnen. Der Blutdruck ist infolge der Blutverlagerung in den Beinen oft erniedrigt. Im Extremfall kann es durch den verschlechterten Hautstoffwechsel zu einem Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris venosum) kommen. Durch die gestörte Beindurchblutung und die damit verbundene schlechtere Versorgung der Gewebestrukturen ist auch eine verlängerte Gewebeheilung zu verzeichnen. Die Diagnostik kann mittels einer Sonographie oder Kompressionssonographie erfolgen. Ist dies damit nicht möglich, so kann eine Doppler- oder farbkodierte Duplexsonographie zur Diagnostik einbezogen werden. Bewegungsinduzierte Anpassung: Durch die sportliche Betätigung wird insgesamt der venöse Rückfluss durch die Verstärkung der Strömungsgeschwindigkeit und die gesteigerte Gefäßwandspannung gefördert. Dabei sind maßgeblich die Wadenmuskelpumpe, die Auspressung des Venenschwammes in der Fußsohle, die Bändermassage der Sprunggelenke, die verstärkte Zwerchfellbeweglichkeit infolge einer forcierten und vertieften Atmung sowie die vermehrte Druckwelle der Arterien neben den Venen beteiligt (Abb. 41, S. 107). Der verbesserte venöse Abfluss senkt gleichzeitig den Venenstau und den Gewebedruck. Dadurch wird die örtliche, arterielle, kapillare Durchblutung gesteigert, so dass der Gewebestoffwechsel angeregt wird, der auch die Gewebeheilung fördert. Damit verbunden werden weniger freie Sauerstoffradikale gebildet, womit die Gefäßdurchlässigkeit und die damit verbundene Neigung zur Ödembildung in den Un- 112 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung terschenkeln vermindert werden. Gleichzeitig ist das Thromboserisiko herabgesetzt (Abb. 42). Abb. 42: Bewegungsinduzierte Anpassung bei Venen- und Lymphgefäßstörungen Bewegungsbedingte Anpassung bei Veneninsuffizienz Blut-/ Lymphrückfluss venöse/lymphatische - Strömungsgeschwindigkeit Gefäßdruck - Gefäßspannung - Ruhe - Belastung Gewebestoffwechsel Venen-/ Lymphstau - Gewebedruck Anpassung - Abfluss - arterielle Durchblutung Gewebeheilung freie Sauerstoff- - Zellstoffwechsel Radikale - Mitose - Gefäßdurchlässigkeit = Ödemneigung venöser / lymphatischer Rückstrom Thromboserisiko - Auspressung des Venenschwammes - Fließeigenschaften - Bändermassage (Sprunggelenk) - Blutrückfluss - Wadenpumpe - Blutbewegung - Arterienpulsationen - Zwerchfellbeweglichkeit (Sogwirkung) Außerdem kommt es durch die größeren Druckunterschiede im Brustund Bauchraum zu einem verstärkten Sogeffekt für das rückfließende Blut, der insgesamt zusätzlich den venösen Rückfluss aktiviert (DE MA- REES et al. 1973; ISRAEL et al. 1975; GOTTSCHALK et al. 1986, 1987; ERIKSSON et al. 1989; NEUMANN 1991; GRAF et al. 2008; HALLE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Die Verminderung der konstanten Risikofaktoren (Alkohol-/ Nikotinmissbrauch, Bewegungsarmut u. a.) durch eine Lebensstiländerung ist erforderlich. Die Beine sollten über den Tag öfters einmal hochgelagert werden. • Eine optimale Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die die Venenfunktion mindern (chronische Stuhlverstopfung, Übergewicht u. a.) ist Voraussetzung für einen wirkungsvollen Gesundheitssport. 113 herz-KreIslaufsystem • Nach einem postthrombotischen Syndrom sind mindestens 2 Jahre Stützstrumpfe in Ruhe und bei Belastung zu tragen. • Oberflächlich erweiterte Venen sind vor Verletzungen beim Sport zu schützen, um eine massive Blutung zu vermeiden. • Eine zusätzliche medikamentöse Behandlung kann den Spannungszustand der Venenwände verbessern und die sportliche Belastbarkeit erhöhen. • Vor der Aufnahme der sportlichen Betätigung ist eine Venendiagnostik bei einem Venenspezialist (Phlebologe) nützlich, der den Schädigungsgrad und sportliche Belastbarkeit festlegen kann. • Überwarme Bäder (über 30°C) sind zu vermeiden, weil dadurch die Venen stärker erweitert werden und dadurch der Blutrückfluss abnimmt. Dagegen sind Kneipp-Güsse und Wassertreten sehr nützlich. • Ein Saunagang kann durch die durchblutungsfördernde Wirkung auch unterstützend wirken. Allerdings muss in der Saunazelle eine liegende Position eingenommen werden, um der Blutverlagerung in die Beine entgegenzuwirken. Nach der Abkühlung sind Kompressionstrümpfe zu tragen. • An sehr warmen Tagen über 30°C mit einer hohen Luftfeuchtigkeit sollten keine langen oder übermäßigen sportlichen Belastungen absolviert werden, weil sich auch hierdurch die Venenwände zusätzlich erweitern und eine Kreislaufstörungen (Kollapsgefahr u. a.) provozieren können. • Bei einer akuten Venenstörung (Thrombose u. a.) gilt generell ein Sportverbot, um das Risiko für eine Abschwemmung eines Gerinnsels (Embolie) zu verhindern. • Alle sportlichen Übungen, die eine abflussbehindernde Gelenkstellung oder eine Drucksteigerung im Bauchraum (Maximal-/, Schnellkraftsportarten u. a.) bewirken, sind zu vermeiden. Belastungsspezifische Hinweise: • Jede regelmäßige sportliche Betätigung, die als Langzeiteffekt eine Kräftigung der Beinmuskulatur bewirkt, ist besonders geeignet. • Die sportliche Intensität und der Belastungsumfang sollten streng individuell in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt festgelegt werden. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10- 15 min), (Kapitel 5.3, Abb. 14). 114 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Während der sportlichen Betätigung sollte anfänglich zur kompensatorischen Unterstützung ein Kompressionsstrumpf getragen werden, weil dadurch der Blutrückfluss noch zusätzlich beschleunigt wird. Gleichzeitig ist er auch ein Schutz für die oberflächlich erweiterten Venen notwendig, um Verletzungen mit Blutungen zu vermeiden. • Der sportliche Belastungscharakter sollte möglichst nach dem Intervallprinzip erfolgen, weil es dadurch zu einem stärkeren Gefäßreiz kommt, der die Spannung der Venenwände erhöht. • Als sportliche Mittel eignen sich besonders ausdauerbetonte Sportarten, die ohne stärkere Stauchungen ausgeführt werden können. Dazu zählen u. a. Wandern, Schwimmen, Nordic Walking, Lauf auf weichen Grund, Radfahren und Fahrrad-/ Ruderergometer. Dabei hat das Schwimmen bei einer Wassertemperatur unter 25°C einen besonderen Effekt durch die Muskelpumpe, den hydrostatischen Druck, die horizontale Lage und den Kältereiz, weil diese Bedingungen eine gefäßverengende und rückflussfördernde Wirkung haben. • Als Ausgleichssport eignen sich zusätzlich eine spezielle Gymnastik mit hochgelagerten Beinen (Bein-, Fuß-, Wassergymnastik) und isometrische Spannungsübungen der Beinmuskeln sowie eine Krampfadergymnastik. Für die Spannungsübungen sollten mehrmals täglich 20 bis 30 Muskelspannungen durchgeführt werden (Abb. 41, S. 107). • Die Belastungsintensität kann bei allen Altersgruppen mit der Herzfrequenz entsprechend der aktuellen Belastbarkeit gesteuert werden. Der Belastungsumfang ist dabei auch zu berücksichtigen: • Belastungsintensität: - HFBel. = 180 - Lebensalter in Jahre plus / minus 10 (Tab. 6) • Belastungsumfang: - 30 bis 40 Minuten, 2 bis 3-mal / Woche - täglich 20 bis 30 Muskelanspannungs-Übungen Zusätzliche Maßnahmen: • Zusätzlich können medizinische Behandlungsmaßnahmen (Druckverband, Kompressionsstrumpf, spezielle Venenmedikament zur Venenstärkung, Blutverdünner u. a.) zur Anwendung kommen, die die Venenstörung mildern (siehe auch Kapitel 6.1.5.4). 115 herz-KreIslaufsystem • Bei Störungen nach einer Thrombose, wie u. a. Beinschwellungen, Unterschenkelgeschwür, Postthrombotisches Syndrom, sollten die Stützstrümpfe mindestens 2 Jahre getragen werden. • Bei einem Blutniederdruck (Hypotonie) sind zeitweilig auch blutdruckerhöhende Mittel angezeigt, um die akuten Kreislaufbeschwerden zu mildern. • Evtl. sind operative Maßnahme (Verödung, Schaumsklerosierung, Venenstripping, endoluminale Laser- oder Radiofrequenztherapie u. a.) erforderlich, wenn die konservativen Maßnahmen nicht den nötigen Effekt erreichen. • Physikalische Maßnahmen wie u. a. Entspannungsgymnastik, individuelle Entspannungsprogramme, kalte Beinduschen oder die Lymphdrainage können die Beschwerden (Ödem u. a.) merklich lindern. • Ein kurzer Saunagang (ca. 5-10 Minuten) ist möglich, wenn danach eine ausreichende Abkühlung im Tauchbecken erfolgt. 6.1.5.3 Lymphödem Hierbei handelt es sich meist um eine Störung im Lymphtransport (Lymphdrainage), die zu einem dauerhaften (chronischen) Lymphödem führen kann. Das Lymphödem ist am häufigsten an den unteren Extremitäten lokalisiert. Frauen sind mit einem Anteil von 80 Prozent betroffen. Es ist eine chronische Störung, die unbehandelt immer weiter fortschreitet. Sie ist außerdem ein Risiko für schlecht heilende Wunden und für die Entwicklung einer Wundrose (Erysipel), eines Ekzems oder einer Pilzinfektion. Das Lymphsystem hat dabei die Aufgabe, Gewebeflüssigkeit und anfallende lymphpflichtige Substanzen (Stoffwechselprodukte, Fremdstoffe, Zelltrümmer, Bakterien, Viren, Eiweißkörper, Fette u. a.) aus der Körperperipherie in das Venensystem im Brustkorb zu leiten. Die täglich anfallende Lymphmenge beträgt normalerweise zwischen zwei und drei Liter. Sie kann aber auch maximal auf 20 bis 25 Liter ansteigen. Der Begriff stammt aus dem Lateinischen (lympha = Quellwasser). Das Lymphödem kann durch die klinische Untersuchung und durch eine Lymphszintigraphie diagnostiziert werden. 116 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Ursachen: Man unterscheidet ein primäres und ein sekundäres Lymphödem. • Bei dem primären Lymphödem besteht eine angeborene Störung der Venen, indem sie mangelhaft ausbildet sind und dadurch die Lymphe nicht ungehindert abfließen kann. • Beim sekundäre Lymphödem kann es nach einer Gewebeentzündung (Erysipel u. a.) oder nach einer Lymphbahnentzündung (Lymphangitis) bzw. nach einer lokalen chirurgischen Lymphknotenentfernung bei einem Tumor (Mammakarzinom u. a.) oder nach einer strahlentherapeutischen Behandlung und bei einem extremen Übergewicht zu einer Lymphgefäß- oder Lymphabflussstörung kommen. Aber auch metastatische Lymphknoten (Streukrebs) können dies bewirken. Das sekundäre Lymphödem tritt dabei meist nur einseitig auf (AHRNDT 2014). Bewegungsinduzierte Anpassung: Die Bewegungsinduzierte Anpassung erfolgt nach den gleichen physiologischen Prinzipien wie bei einer Venenstörung. Der Gesundheitssport kann den Abfluss in den Lymphbahnen durch die Aktivierung der Muskel- und Gelenkpumpen wirkungsvoll verbessern (Abb.  42), (RABE et al. 2003, HALLe et al. 2008, MEWES et al. 2015 u. a.). Die Abbildung 43 zeigt, dass ein Gesundheitssport wirkungsvoller bei einem Lymphödem eine Abnahme der Beinschwellung erreichen kann wie nach einer Standardtherapie. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Minderung von Risikofaktoren (Übergewicht, Inaktivität u. a.). • Vor der Aufnahme der sportlichen Betätigung ist eine fachärztliche Untersuchung zur Klärung der sportlichen Belastbarkeit notwendig. • Überwarme Bäder (über 30°C) sind zu vermeiden, weil dadurch die Lymphgefäße stärker erweitert werden und der Lymphrückfluss behindert wird. • Alle sportlichen Übungen, die eine abflussbehindernde Körperhaltung oder eine Drucksteigerung im Bauchraum (Maximal-/, Schnellkraftsportarten u. a.) bewirken, sind zu vermeiden. 117 herz-KreIslaufsystem Abb. 43: Gesundheitssport beim Lymphödem (BRINGMANN 1984) Chronisches statisches Fußödem - Senk-/ Spreizfuß n = 44 Orthopädische Hilfsmittel: Fußeinlagen (konstant) + Fußmassage: 20 Minuten, 3x / Woche + Gesundheitssport: Hfmax 160, 3x 30 min / Woche Schwellungsumfang cm cm 50 40 30 20 10 s=8 s=7 s=6 s=4 s=5 s=3 s=5 s=4 s=2 0 6 10 18 Wochen signifikant Behandlungen Abb. 44: Funktionelle Übungen beim Lymphödem (modifiziert nach BEUKER 1974) Rückenlage Knie / Hüfte maximal beugen Bein anbeugen, Fuß umfasst Bein hochstrecken Bein langsam strecken 15 bis 20 mal 8 bis 10 mal Rückenlage Fußspitzen anziehen Fußkreisen einwärts / auswärts Beine hochlagern wechselseitig, 30 sec 8mal, 30 sec rasches Tempo Rückenlage, Beine hochlagern Rückenlage, Beine überkreuzen Zehen ankrallen, Gesäß anheben, 4bis 6mal, 30 sec mit Druck anstemmen, 4 bis 6mal, 30 sec 118 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Langes Sitzen (Flug-, Bus-, Autoreisen u. a.) ist ungünstig, da der Lymphrückfluss zusätzlich behindert wird und die Beschwerden sich verschlechtern können. • Bei Reisen in tropische Länder sind die angesprochenen Schutzmaßnahmen zu beachten, da die warme Umgebung den Lymphrückfluss ebenfalls stört. • Generell sollte man sich vor einem Sonnenbrand und vor Insektenstiche schützen, da es zu einer übermäßigen Schädigung der bereits belasteten Haut kommen kann. Belastungsspezifische Hinweise: • Die sportliche Belastungsintensität und der -umfang sollte individuell nach dem Ausbildungsgrad des Lymphödems in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt (Angiologe) festgelegt werden. • Generell muss man sich vor einer körperlichen Überanstrengung schützen, da bei einer extremen körperlichen Belastung der normale Lymphrückfluss nicht mehr gewährleistet ist. • Regelmäßig vor Sportbeginn ist eine Erwärmung durchführen (10- 15 min), (Kap. 5.3, Abb. 14). • Während der sportlichen Betätigung sollte zur Unterstützung der Lymphgefäße ein Kompressionsstrumpf getragen werden, um den Lymphrückfluss zusätzlich zu beschleunigen. • Die sportliche Belastungsform sollte öfters nach dem Intervallprinzip erfolgen, um einen stärkeren Gefäßreiz zu bewirken, der die Spannung in der Lymphgefäßwand erhöht, womit der Rückfluss unterstützt wird. Wirkungsvoll sind auch spezielle funktionelle Bewegungsübungen der Beine (Abb. 44, Seite 117). • Geeignet sind besonders ausdauerbetonte Sportarten, die ohne stärkere Stauchungen ausgeführt werden können. Dazu zählen u. a. Wandern, Schwimmen, Nordic Walking, Lauf auf weichen Grund, Radfahren sowie Fahrrad- und Ruderergometer. • Beim Schwimmen sollte die Wassertemperatur unter 25°C liegen, da eine niedere Temperatur und der hydrostatische Druck die Lymphgefäße verengt und den Lymphrückfluss damit fördert. • Die Belastungsintensität und der -umfang sollten sich an der aktuellen sportlichen Belastbarkeit orientieren: 119 herz-KreIslaufsystem • Belastungsfrequenz: - HFBel. = 180 - Lebensalter (in Jahre) plus / minus 1 (Tab. 6) • Belastungsumfang: - ausdauerbetonter Sport 2 bis 3-mal, 30 bis 60 Minuten / Woche - Gefäßgymnastik täglich 15 Minuten (Abb. 44) Zusätzliche Maßnahmen: • Medizinische Behandlungsmaßnahmen (Druckverband, Kompressionsstrumpf, Kompressionshose, apperative intermittierende Kompression u. a.) können die Lymphrückflussstörung mildern. • Eine zusätzliche medikamentöse Behandlung mit wassertreibender Wirkung (Diuretika) kann die Wirkung der sportlichen Betätigung unterstützen. • Bei einem Übergewicht ist dringend eine Gewichtsreduktion erforderlich. • Gleichzeitige Physikalische Maßnahmen, wie u. a. eine Entspannungsgymnastik, eine manuelle und apperative Lymphdrainage, lindern deutlich die Beschwerden. • Ein kurzer Saunagang (circa 5 Minuten) kann nützlich sein, wenn danach eine wirksame Abkühlung im Tauchbecken und eine Beinhochlagerung in der Nachruhephase erfolgt. 6.1.5.4 Gerinnungsstörung (Koagulopathie) Eine Gerinnungsstörung ist ein Zustand im Serum, wo das physiologische Gleichgewicht zwischen der Gerinnung des Blutes und der Auflösung des Gerinnsels (Fibrinolyse) gestört ist. Die Folge ist eine erhöhte Blutungs- oder Thromboseneigung. Die Blutgerinnung selbst ist ein wesentlicher Schutzmechanismus des Körpers und wird innerhalb und außerhalb der Gefäße von verschiedenen Gerinnungsfaktoren gesteuert. Dabei können bei diesem komplizierten Mechanismus entweder die Gerinnungsfaktoren erhöht oder die Hemmfaktoren der Gerinnung erniedrigt bzw. die Auslösemechanismen vermindert sein. Ursachen: Gerinnungsstörungen können primär durch erbliche Fehler (Gendefekte) auftreten, indem spezifische Gerinnungsfaktoren fehlen. Das 120 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung trifft z. B. bei der Bluterkrankheit (Hämophilie) zu, bei der die Blutgerinnungsstörung auf einen Mangel der Gerinnungsfaktoren VII, IX oder X basiert. Dadurch kann es durch banale Mikrotraumen zu einer massiven Blutung kommen. Diese Formen sind durch die Zugabe der fehlenden Faktoren behandelbar. Sekundär können aber auch Gerinnungsstörungen bei spezifischen Erkrankungen, wie u. a. nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall bzw. bei Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern u. a.), auftreten, wo man die Gerinnungsneigung gezielt gesenkt hat, um ein erneutes thrombotisches Geschehen zu verhindern. Dies kann medikamentös mittels Gerinnungshemmer (Antikoagulatien), wie u. a. Falithrom oder Marcumar erreicht werden. Ein regelmäßiges Ausdauertraining kann zusätzlich das Gerinnungsrisiko senken. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die sportliche Belastung nimmt einen wirksamen Einfluss auf die Stabilität der Gerinnungsmechanismen. Unter ausdauerbetonten Belastungen wird die Konzentration der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und der Blutblättchen (Thrombozyten) im Blut gesenkt, was die Neigung zu einem Gerinnungsprozess mindert (RITTER 1982, NEU- MANN 1991 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Die gerinnungshemmenden Mittel müssen streng nach ärztlicher Anweisung ohne Unterbrechung eingenommen werden. • Beim Sporttreiben muss auf einen sorgfältigen Schutz vor Verletzungen geachtet werden, um unnötige Blutungen zu vermeiden. • Riskante Sportarten (Boxen, Ringen, Zweikampfsportarten u. a.) sind zu meiden, da hierbei gehäuft Sporttraumen auftreten. • Bei einer akuten Blutung muss sofort eine sorgfältige Blutstillung (Kompressionsverband, Ruhigstellung u. a.) durchgeführt werden. Eine verlängerte Blutungszeit ist dabei zu berücksichtigen. Kommt die Blutungsstillung nicht zum Stillstand, so kann ein blutstillender Verband (Gelaspon u. a.) angelegt werden, der die Gerinnungsprozesse beschleunigt. 121 atmungssystem Belastungsspezifische Hinweise: • Die sportliche Betätigung kann mit geeigneten erkrankungsspezifischen Sportarten ohne Einschränkung nach den beschriebenen Grundsätzen (siehe entsprechendes Kapitel) durchgeführt werden. • Gerinnungshemmende Mittel können vom Sporttreibenden nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt unbedenklich eingenommen werden. 6.2 Atmungssystem Das Atmungssystem, eingeschlossen der Nasen- Rachenraum, hat bei der sportlichen Betätigung eine leistungsbeeinflussende Funktion, weil Störungen in diesem Bereich die Belastbarkeit und Leistung infolge eines verminderten Gasaustausches wesentlich beeinträchtigen können. Es werden nachfolgend nur jene chronische Bronchien- (chronische Bronchitis, COPD, Asthma bronchiale u. a.) und Lungenerkrankungen (Lungenemphysem, Lungenfibrose, Zustand nach Pleuritis u. a.) aufgenommen, die durch einen speziellen Gesundheitssport funktionell beeinflussbar sind. 6.2.1 Erkrankungen der oberen Luftwege 6.2.1.1 Heuschnupfen (Rhinitis allergica) Darunter versteht man eine Störung der Nasenschleimhaut, die zu einem mehr oder weniger starken Schnupfen führt. Beim Heuschnupfen, auch Heufieber genannt, handelt es sich um eine spezifische Überempfindlichkeitsreaktion gegenüber Eiweißbestandteile von pflanzlichen Pollen. Diese Form tritt immer saisonal während der Baum- (Februar- Mai), Gräser- (Mai-August) und Kräuterblüte (Juli-Oktober) auf. Außerdem gibt es noch eine Form, die nicht jahreszeitlich auftritt und durch häusliche Allergene (Hausstaubmilben, Pilze, Haustierhaare u. a.) und Arbeitsplatzallergene (Mehl-, Holz-, Medikamenten-, Pflanzenstäube u. a.) hervorgerufen bzw. unterhalten wird. 122 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Charakteristisch für diese Störung sind Niesattacken, Muschelschwellungen in der Nase, ein wässriger starker Schnupfen, der oft mit einer begleitenden Bindehautreizung mit verstärkter Bildung von Tränenflüssigkeit vergesellschaftet ist. In circa 30 Prozent der Fälle besteht gleichzeitig ein Asthma bronchiale. Seltener sind auch ein Hautausschlag und / oder eine fieberhafte Allgemeinreaktion zu beobachten. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die sportliche Belastung stabilisiert das Immunsystem und senkt die Reaktionsbereitschaft. Das mindert die Nasenschleimhautreizung und die Sekretion. Dadurch können die Beschwerden und Behinderung beim Sport deutlich vermindert werden (Abb.  45), (ERIKSSON et al. 1989), (siehe auch Kapitel 6,6). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Bei der saisonalen Form sollte während der Akutreaktion kein forcierter Sport durchgeführt werden. • Als Schutz vor Allergenen kann während der sportlichen Aktivität ein Schutztuch vor Mund und Nase getragen werden. • Spezifische Pollengebiete sind bei der Sportausübung zu meiden. • Eine gleichzeitige medizinische Behandlung (Nasentropfen u. a.) ist angezeigt, da sie die Durchführung des Sports weniger behindert. • Nach jeder Hyposensibilisierungsbehandlung (Minderung der Reaktionsbereitschaft) sollte 2 bis 3 Tage kein Sport durchgeführt werden, um keine Überreaktion des Immunsystems zu provozieren. Belastungsspezifische Hinweise: • Eine aerobe, dynamische, ausdauerbetonte Belastung ist angezeigt, weil sie keine forcierte Atmung erfordert und gut steuerbar ist. Geeignete Sportarten sind Wandern, Laufen, Nordic Walking und Radfahren. • Schwimmen ist wegen des feuchten Milieus nicht geeignet, weil dadurch der Abfluss des Sekrets gesteigert werden kann. • Man sollte solange wie möglich durch die Nase atmen, weil dadurch die Nase gut belüftet wird und die Nasenschleimhaut austrocknet. 123 atmungssystem • In der kalten Jahreszeit ist nützlich einen Nasenschutz zu tragen, weil dadurch die Nasenschleimhaut weniger durch die kalte Luft gereizt wird. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind der persönlichen Leistungskapazität anzupassen: • Belastungsintensität: - HFBel. = 180 minus Lebensalter (Jahre), (Tab. 6) • Belastungsumfang: - 2 bis 3-mal 30 bis 40 Minuten pro Woche 6.2.1.2 Chronische Bronchitis Sie ist eine Entzündung der Bronchialschleimhaut, wobei überwiegend die größeren Bronchien betroffen sind. Eine chronische Bronchitis kann nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angenommen werden, wenn der Husten und der Auswurf über wenigstens drei Monate (mehr als acht Wochen) in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Jahren auftritt. Die chronische Bronchitis steht an vierter Stelle der chronischen Erkrankung und circa 10 Prozent der Bevölkerung in Deutschland ist davon betroffen. Eine Frühinvalidität tritt bei circa 10 Prozent der Betroffenen ein. Ursachen: Als auslösende Faktoren kommen verschiedene äußere Reize (Viren, Bakterien, Allergene, berufliche und umweltbedingte Gifte, Tabakrauch u. a.) oder chronische Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, COPD, Emphysem, Tumore u. a.) in Betracht. Aber auch Begleiterkrankung (Nasennebenhöhlenentzündung, Herzmuskelschwäche, Verschlussstörung am Mageneingang, Magenübersäuerung u. a.) können eine chronische Bronchitis unterhalten. Eine Bronchitis kann auch entstehen bei einer Lungenaufblähung (Emphysembronchitis) oder bei einer sackförmigen Bronchienerweiterung (Bronchiektasen). Das Ausmaß der Atemstörung kann mit einer Messung der Atemvolumina (Spirometrie) ermittelt werden. Dabei werden u. a. die Atemwerte Vitalkapazität und Atem-Sekunden-Wert erfasst. 124 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Charakteristische Beschwerden sind ein kontinuierlicher Hustenreiz, ein zäher weißlich-schleimiger Auswurf, eine teilweise leistungsbeeinflussende Atemnot und die kontinuierliche Abnahme der Lungenfunktionsbreite. Da diese Veränderungen eine stärkere Belastung für die Herztätigkeit sind, kann eine chronische Bronchitis zu einer Herzmuskelschwäche führen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein regelmäßiger adäquater Sport hat bei allen Altersgruppen einen positiven und funktionssteigernden Einfluss auf die Lungen- und Bronchienfunktion. Durch eine Verbesserung der Atemfunktion wird gleichzeitig auch die Herztätigkeit entlastet und die Herz-Kreislauffunktion verbessert und stabilisiert. Durch die verstärkte und vertiefte Atmung kommt es infolge der Kraftzunahme der Atemmuskeln zu einer Verbesserung der Atemmechanik, die u. a. eine erweiterte Brustkorb- und Zwerchfellbeweglichkeit und einen verbesserten Atemrhythmus bewirkt. Dadurch werden die speziellen Atemvolumen (Vitalkapazität, Atem-Sekunden-Wert, Atemzugvolumen u. a.) verbessert, wodurch die Sauerstoffaufnahme erhöht und damit die gesamte körperliche Leistungsfähigkeit erweitert werden kann. Außerdem kommt es zu einer stärkeren Lösung des Sekrets, so dass das Sekret leichter abgehustet werden kann, womit die Bronchusreinigung und die Lungenbelüftung verbessert werden. Dadurch werden gleichzeitig bestehende Atemstörungen (Reizhusten, Giemen, Atemnot u. a.) gelindert. Dies wird noch durch die Bronchuserweiterung infolge der vagotonen Einstellung unterstützt. Zusätzlich wird die Lungendurchblutung verstärkt, die die Herzbelastung vermindert und die Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxid (Lungendiffusion) in den Lungenbläschen vermehrt (Abb. 45). Insgesamt wird die Funktionsfähigkeit der Bronchien und Lungen stabilisiert, was gleichzeitig die Atemwegsinfekte verringert (KANDT et al. 1969, THÜMMLER 1976, SCHLEUSING 1987, ERIKSSON et al. 1989, ROST et al. 1991, HALLe et al. 2008, MEWES et al. 2015 u. a.). 125 atmungssystem Abb. 45: Bewegungsinduzierte Anpassung der Lunge Bewegungsbedingte Anpassung der Lunge Vagotonisierung psychische Belastung - Gewebewiderstand - Atemfrequenz (Haut, Bindegewebe, - Bronchospasmus Muskeln) - Anfallshäufigkeit Atemmechanik Totraumvolumen - Thoraxbeweglichkeit Anpassung - Atemvolumina - Pleuraverschieblichkeit (AMV, VK u.a.) - Atem-Sekunden-Wert (80%) Sekrettransport Atemstörung - Bronchienreinigung - Giemen - Lungenbelüftung - Atemnot - Hustenreiz Lungendurchblutung Atemwegsinfekte - Herzbelastung - Schleimhautreizung - Lungendiffusion (O2, CO2) 6.2.1.3 Chronisch obstruktive Bronchitis (COPD) Sie ist eine chronische dauerhafte spastische Bronchitis (chronic obstructive pulmonary disease), die zu einer zunehmenden Verengung der Bronchien und zu einer Verdickung der Bronchialmuskeln führt. Außerdem besteht ein entzündlicher Prozess mit einer vermehrten Schleimbildung in den Bronchien. Sie ist eine chronische Erkrankungsform und entwickelt sich schleichend über viele Jahre. Nach jedem akuten Schub der Erkrankung wird die Lungenfunktion verschlechtert. Im Verlauf der Erkrankung werden die Flimmerhärchen in den Bronchien kontinuierlich zerstört, was sich ungünstig auf die die Stabilität der Bronchien und auf die Bronchialreinigung auswirkt. Dadurch kommt es bei der Ausatmung zu einem Zusammenfall der Bronchien (Bronchialkollaps), was die Ausatmung noch zusätzlich erschwert. Außerdem wird die Struktur der Lungenbläschen im Lungengewebe zunehmend zerstört, so dass die Lungenfunktion ständig abnimmt. 126 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung In Deutschland leiden circa 14 Prozent der Erwachsenen vor dem 40. Lebensjahr und circa 27 Prozent nach dem 70. Lebensjahr an dieser Krankheit. Sie ist derzeit weltweit die vierthäufigste Todesursache. Das Ausmaß der Atemstörung kann mit einer Lungenfunktionsmessung (Spirometrie), die spezielle Atemwerte (Vitalkapazität, Atem- Sekunden-Wert u. a.) erfasst, ermittelt werden. Ursachen: Eine erbliche (genetische) Anlage (Disposition) wird angenommen. Außerdem können eine chronische Bronchitis und das Asthma bronchiale die Entwicklung der COPD fördern. Der wichtigste auslösende Faktor ist das Rauchen, weil die Gase und die Algane, die sich auf den Bronchien ablagern, die Bronchienund Lungenzerstörung provozieren. Auch die Passivraucher sind davon genauso betroffen. Circa 85 Prozent der lebenslangen Raucher entwickeln im höheren Alter (nach dem 60. Lebensjahr) diese Lungenstörung. In Deutschland rauchen derzeit circa 25.2 Prozent der Männer und 19,4 Prozent der Frauen, was die Erkrankung weiter fördern wird. Beschwerden: Es besteht eine anfallsartige oder dauerhafte Atemnot, die anfangs nur unter Belastung und später auch unter Ruhebedingungen auftritt und im Verlauf dieser Erkrankung zunimmt. Die Atmungsdauer ist verlängert und es wird ein zäher grauer bis gelblicher Schleim abgehustet. Außerdem sind ein chronischer Husten, eine Lippenzyanose und ein Lungengiemen charakteristisch. Dabei nimmt die Lungenfunktion kontinuierlich ab. Infolge der allgemeinen Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Schwächung des Immunsystems treten gehäuft Bronchialinfekte (Exazerbationen) auf, die das Fortschreiten der Erkrankung beschleunigen. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium können sich eine Lungenüberblähung (Lungenemphysem) und eine Lungenfibrose entwickeln, die die Atemstörung noch zusätzlich verstärken. Die Funktionswerte bei einer Lungenfunktionsprüfung sind alle krankhaft erniedrigt. Durch die unzureichende Atembewegung und fixierte Haltung des Brustkorbs kommt zu einem Haltungsverfall und zu einer Abnahme der Kraft der Atemmuskeln, was die Atembehinderung noch zusätzlich verstärkt. 127 atmungssystem Ziel einer Behandlung sollte sein: • Die Atemnot unter Belastung möglichst zu reduzieren bzw. zu beseitigen. • Das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. • Akute Erkrankungsschübe (Exazerbationen) weitgehend zu vermindern. Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine sportliche Betätigung als Langzeitbehandlung kann die Häufigkeit der Bronchialinfekte und das Fortschreiten der Erkrankung mindern. Damit können die körperliche Belastbarkeit und die Lebenserwartung erhöht sowie insgesamt die Lebensqualität verbessert werden. Der Gesundheitssport kräftigt dabei die Stamm- und Atemmuskulatur und verbessert gleichzeitig die Atemmechanik, was die Lungenfunktion insgesamt stabilisiert. Darüber hinaus werden die bindegewebigen Strukturen und die Atemhilfsmuskeln gedehnt, was die Atemmechanik zusätzlich verbessert. Die bewegungsbedingte erhöhte Atemfrequenz und vertiefte Atmung fördern den Schleimtransport und damit die Bronchialreinigung. Außerdem begünstigt die ausdauerbetonte Belastungsform eine Vagotonisierung, die die Bronchusverengung löst und damit die Atemfunktion verbessert, so dass sich die Atemstörungen (Giemen, Atemnot, Hustenreiz u. a.) deutlich verringern. Die gekräftigte Atemmuskulatur wirkt gleichfalls der Ausbildung einer Lungenüberblähung entgegen (Abb. 45), (JONES et al. 1989, ERIKSSON et al. 1989, STRAUZENBERG 1990, ROST et al. 1991, HALLE et al. 2008, MEWES et al. 2015 u. a.). 6.2.1.4 Asthma bronchiale Es handelt sich um eine chronische, entzündliche Erkrankung mit einer anfallsartigen oder dauernden Verengung der Bronchien in unterschiedlicher Stärke, die zu einer Atemnot führt. Besteht die Anfallsdauer zwei bis drei Tage so spricht man von einem „Status asthmaticus“. Es ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen. In Mitteleuropa leiden circa 15 Prozent und in Deutschland circa 4 bis 5 Prozent der 128 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Erwachsenen und 10 Prozent der Kinder an dieser Erkrankung. Eine besondere Zunahme ist in Ballungsräumen zu beobachten. Eine krankheitsspezifische Diagnostik kann u. a. auch hierbei mit der Spirometrie erfolgen. Ursachen: Es besteht in circa 10 Prozent der Fälle eine genetische (endogene) Anlage (Disposition). Außerdem besteht in circa 70 Prozent der Fälle eine allergische Grundlage. Als äußere (exogene) Reizstoffe (Allergene) kommen u. a. Pollen (Baum-, Gräser-, Kräuterpollen u. a.), Hausstaub (Milbenkot u. a.), Bettfedern, Tierhaare oder -schuppen, Pilzsporen (Schimmelpilz), und die Luftverschmutzung in Betracht. Abb. 46: Vergleich zwischen aktiver und inaktiver Lebensweise (BRINGMANN 2004) (VC=Vitalkapazität, ASW= Atem-Sekunden-Wert) VC ml / ASW % inaktiv 5000 100 aktiv 4500 80 3000 70 2500 60 2000 50 1500 40 500 20 s=5 s=4 s=3 s=5 s=6 s=4 s=3 s=4 VC ASW VC ASW S=5 s=4 s=3 s=5 s=6 s=4 s=3 s=4 Normalbürger Asthmatiker Darüber hinaus können auch Bronchien- und Lungeninfekte, eine hohe Stressbelastung und Medikamente (Schmerzmittel, Antibiotika, Betarezeptorenblocker u. a.), Metalle (Quecksilber, Nickel u. a.) sowie Nah- 129 atmungssystem rungsmittel (Fisch, Mehlprodukte, Nüsse, Steinobst u. a.) ein Asthma auslösen. Darüber hinaus haben auch klimatische Einflüsse (Feuchte, Kälte u.a), und ein „westlicher Lebensstil“ (Wohnsituation, Ernährung, übertriebene Hygiene u. a.) eine Bedeutung. Die häufigsten Anfälle für ein allergisches Asthma liegen Ende Januar durch die Hasel- und Erlenblüte, Anfang April durch den Birkenpollenflug und im Juni/Juli durch den Pollenflug der Gräser. Nicht selten geht ein Heuschnupfen voraus, was man dann auch als Etagenwechsel bezeichnet. In circa 10 Prozent der Erkrankungen kommen Mischformen vor. Beschwerden: Das Asthma bronchiale macht sich meist anfangs durch einen trockenen Husten unter einer körperlichen Belastung oder anderen Tätigkeiten im Freien und durch ein Engegefühl in der Brust sowie ein Gefühl, „nicht richtig atmen zu können“, bemerkbar (Anstrengungsasthma). Die anfallsartige oder andauernde Atemnot mit einem hörbaren Giemen und einer verlängerten Ausatmung kommt durch den Bronchuskrampf, die Schleimhautschwellung und durch die vermehrte Bildung eines zäh-glasigen Schleims zustande. Beim Anfall bestehen eine starke Atemnot mit Erstickungsangst und ein Hustenreiz, eine psychische Erregung, der Einsatz der Atemhilfsmuskeln im Hals- und Brustkorbbereich sowie teilweise hörbare Rasselgeräusche in der Lunge. Außerdem ist infolge der hohen Herz-Kreislaufbelastung eine vermehrte Herzfrequenz (Tachykardie) zu beobachten. Bei einem Dauerzustand sind eine wechselnde Atemnot, eine wechselnde Auswurfstärke, ein ständiger Hustenreiz und eine eingeschränkte körperliche sowie sportliche Leistungsfähigkeit zu verzeichnen. Teilweise (circa 60 %) kann bei einem ungenügend medikamentös eingestellten Asthma bronchiale unter einer körperlichen Belastung ein sogenanntes „Belastungsasthma“ auftreten. Diese Situation kann im Winter infolge der kalten und trockenen Luft gehäuft auftreten. Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine sportliche Belastbarkeit wird generell begrenzt durch die bestehende Atemlimitierung. Die körperliche Bewegung im freien aktiviert das Immunsystem und stabilisiert damit beim Asthma die Abwehrfähigkeit gegenüber den Allergenen (Abb. 45). 130 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Ein auf die individuelle Leistung abgestimmter Ausdauersport beeinflusst das vegetative Nervensystem, was zu einer Bronchuserweiterung und damit zu einer Abnahme des Atemwiderstandes führt. Au- ßerdem wird durch die Kräftigung der Atem- und Atemhilfsmuskeln die Atemmechanik harmonisiert und verbessert, wodurch die Atemvolumina vergrößert und der Gasaustausch in der Lunge (Sauerstoff, Kohlendioxid) verbessert werden. Darüber hinaus kommt es zu einer Senkung der Schleimhautreizung mit einer verringerten Bildung von Sekret, was gleichzeitig den Hustenreiz lindert und die Ausatmung erleichtert. Die vagotone Umstellung bewirkt auch eine psychische Beruhigung, was die Anfallshäufigkeit und Anfallsintensität ebenfalls mindert (Abb.  46), (SCHLEU- SING 1987, ERIKSSON et al. 1989, ROST et al. 1991, HALLE et al. 2008). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: Bronchitis / COPD / Asthma bronchiale • Ziele der sportlichen Betätigung sind bei allen Formen der Bronchienerkrankungen eine Verbesserung der Atem- und Kreislauffunktion, Hebung des Selbstwertgefühls und Steigerung der allgemeinen Leistungsfähigkeit sowie die Hinwendung zu einer gesunden Lebensführung. Außerdem soll die Zahl schwerer Krankheitsschübe vermindert werden. • Die Risikofaktoren (Allergene, Unterkühlung, Medikamenten-, Nahrungseinfluss u. a.) sind gezielt zu verringern bzw. zu beseitigen. • Das Einstellen der Rauchgewohnheiten für alle Erkrankungsformen ist dringend erforderlich. Eine gezielte Tabakentwöhnung ist notwendig. • Eine umfassende Behandlung bestehender chronischer Erkrankungen (Emphysem, Nasen-Nebenhöhlen-Infekte u. a.), die die Lungenfunktionsstörungen begünstigen können bzw. die Anfallshäufigkeit vermehren, sind konsequent zu behandeln. • Eine kontinuierliche inhalatorische (sekretlösend, bronchienerweiternd) und atemgymnastische Behandlung ist erforderlich. Bei häufigen Anfall- oder Krankheitschüben ist auch eine Anwendung von Kortikosteroiden angezeigt. • Als prophylaktische Maßnahmen sind die Pneumokokkenimpfung und eine jährliche Grippeimpfung angeraten. 131 atmungssystem • Die sportliche Betätigung sollte nur im anfallsfreien Intervall und nicht während eines akuten Schubes mit gehäuften Anfällen durchgeführt werden. • Während der sportlichen Betätigung ist ein Notfallmedikament (bronchienerweiternder Lungenspray) mitzuführen, das bei einer Atemstörung sofort zur Anwendung kommen sollte. • Bei einer feuchten Witterung ist ein Mundtuch zum Schutz vor der kalten Atemluft zu tragen. Man sollte so lange wie möglich durch die Nase einatmen, wodurch die Einatmungsluft anfeuchtet und erwärmt wird. Dies ist allerdings nur bis zu einer Atemluftmenge von 35 Liter / Minute möglich. • Keine sportliche Betätigung im Freien bei einem akuten Bronchieninfekt, nasskalter Witterung oder bei ozonreichen Luftbedingungen. • Im Winter ist bei einer kalten trockenen Luft ein grobmaschiger Schal vor dem Mund nützlich, weil sich dadurch die Wärme und Feuchtigkeit stauen kann und die Einatmungsluft erwärmt und angefeuchtet wird. • Grundsätzlich sollte man sich vor Infekten schützen, da das Ausmaß der Beschwerden und der Krankheitsverlauf bei einer schon vorgeschädigten Lunge erheblich größer ist. • Bei einem Übergewicht ist ein Normalgewicht anzustreben, da bei einem Übergewicht die Atemfunktion noch zusätzlich behindert wird. • Eine halbjährliche fachärztliche Kontrolle (Pulmologe) zur Beurteilung der Funktion des Atemsystems und zur Festlegung der sportlichen Belastbarkeit ist erforderlich. • Hilfreich können auch eine zusätzliche psychologische Behandlung und eine Ernährungsberatung sein. Belastungsspezifische Hinweise: Bronchitis / COPD / Asthma bronchiale • Grundorientierung für den Gesundheitssport muss sein, dass bei den beschriebenen Erkrankungen der Erkrankte möglichst wieder an die Alltagsbelastungen herangeführt wird. • Das spezielle Ziel des Gesundheitssports sollte sein: – Stärkung der Atem- und Atemhilfsmuskulatur. 132 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung – Festigung einer physiologischen Atemtechnik (bei Belastung: Einatmung durch den Mund, bei Entlastung: Ausatmung durch die Nase). – Kräftigung der Rückenmuskeln zur Unterstützung einer aufrechten Körperhaltung, was die Atmung erleichtert. – Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion. – Verbesserung der bronchialen Reinigung. – Stärkung der Immunabwehr. – Minderung der akuten Erkrankungsschübe bzw. Anfälle. – Unterstützung zur Tabakentwöhnung. – Nutzung der antidepressiven Wirkung. • Vor dem Sportbeginn sollte eine wirkungsvolle Aufwärmung durchgeführt werden (mindestens 20 Minuten). Dabei ist die Belastung wegen der verzögerten aktuellen Lungenanpassung nur langsam zu steigern, um keinen Bronchuskrampf zu provozieren (siehe Kapitel 5,3, Abb. 14). • Bei einer schweren Asthmaform sollte vor der sportlichen Belastung prophylaktisch ein kurzwirksames Spray zur Bronchienerweiterung (Betamimetikum) zusätzlich zur bestehenden Dauertherapie angewendet werden, um einen Bronchuskrampf zu verhindern. • Eine regelmäßige Atemgymnastik (Stufenatmung, inspiratorisches Muskeltraining, Gleichgewichtstraining, Dehnübungen des Brustkorbs, Atmung in aufrechter Haltung, Vibrationstraining, Rollmassage u. a.) ist einzubeziehen, da sie die Reinigung der Atemwege vom Schleim fördert. • Zusätzlich sollten ein Muskeltraining und ein leichtes dynamisches Krafttraining (Hanteln, Expander u. a.) durchgeführt werden, um der Schwächung der Atemmuskulatur und dem Haltungsverfall entgegenzuwirken, wodurch das physiologische Atemmuster stabilisiert werden kann. Dabei sollte aber jegliche Pressatmung vermieden werden. Treppensteigen ist das billigste und einfachste Sportmittel, weil es für die Koordinationsschulung gut geeignet ist. Außerdem wird die Atmung mit der Bewegung koordiniert und damit die Atemstörung günstig beeinflusst. • Eine aerobe, dynamische, ausdauerbetonte Belastung ist sehr nützlich, weil sie eine schonende Belastung für die gestörte Lungenfunktion ist und die Rechtsherzbelastung sowie die Hustenprovokation mindert. 133 atmungssystem Geeignete Sportarten sind u. a. Gymnastik ohne Kraftkomponenten, Tanzen, Nordic Walking, leichtes Joggen, Fahrradfahren, Schwimmen, Fahrradergometer und Laufband. Sie fördern folgende Aspekte: – Durch die Steigerung der allgemeinen Fitness sinkt auch das Risiko für ein Anstrengungsasthma. – Schwimmen in warmen Wasser (27-30°C) ist gut geeignet, weil es die Atemmuskulatur kräftigt. Das Schwimmen an der See kann beim Asthma wegen der reinen Luft einen günstigen Einfluss ausüben. – Beim Laufen ist eine Steuerung nach der Atemfrequenz sehr dienlich, da dadurch die Atemkoordination unterstützt wird. • Der sportliche Umfang sollte generell immer der aktuellen Gesundheitssituation angepasst werden. • Isometrische Übungen (Krafttraining, Gymnastik u. a.) sind wegen der Gefahr der Pressatmung generell ungeeignet, weil sie eine hohe Belastung für die gestörte Herz- und Lungenfunktion darstellen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sollten generell niedrig angesetzt werden, um die Atemvolumen und die Luftströmung in den Bronchien verhältnismäßig niedrig zu halten. Sie sind streng auf den aktuellen Gesundheitszustand einzustellen: • chronische Bronchitis / COPD / Asthma ohne Funktionseinschränkungen: Belastungsintensität: - HFBel. = 200 minus Lebensalter (Jahre), (Tab. 6) Belastungsumfang: - Ausdauersport, 2-mal 30 bis 60 Minuten pro Woche - Atemgymnastik, 2-mal 30 Minuten pro Woche • chronische Bronchitis / COPD / Asthma mit geringen Funktionsstörungen: Belastungsintensität: - HFBel. = 180 minus Lebensalter (Jahre), (Tab. 6) Belastungsumfang: - Ausdauersport, 2-mal 30 bis 60 Minuten pro Woche - Atemgymnastik, 2-mal 30 Minuten pro Woche • Asthma mit starken Funktionsstörungen: Belastungsintensität: - HFBel. = 170 minus Lebensalter (Jahre), (Tab. 6) Belastungsumfang: - Ausdauersport, 2-mal 20 bis 30 Minuten pro Woche - Intervalltraining, Krafttraining 2-mal 10 bis 20 Minuten pro Woche - Atemgymnastik täglich 20 bis 30 Minuten - Krafttraining 2 bis 3-mal 20 bis 30 min pro Woche 134 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Zusätzliche Maßnahmen: Bronchitis / COPD / Asthma bronchiale • Bei den Bronchienerkrankungen mit anfallsartigen, spastischen Beschwerden kann eine gezielte Patientenschulung die Situation beim Anfall günstig beeinflussen. Die Patienten sollten u. a. die Technik der Kutschersitz- und Paschasitzposition, der Lippenbremse und der Hustentechnik sowie die Dehnlagerung erlernen. • Physikalische Maßnahmen (Inhalation, Atemgymnastik u. a.) sind zusätzlich nützlich. • Schleimlösende Mittel (Broncholytika), wie u. a. eine Kombination mit Thymian-Efeu, Eukalyptus u. a. und bronchienerweiternde Mittel (Spasmolytika) sollten im akuten Stadium und beim chronischen Verlauf Anwendung finden. Teilweise werden diese Mittel auch in Kombinationssprays angeboten. • Bei einem sich anbahnenden Infekt ist vorsorglich eine umfassende Behandlung zu beginnen (evtl. Antibiotika u. a.), um den allgemeinen Zustand nicht zusätzlich zu verschlechtern. • Beim Asthma und der COPD ist in schweren Fällen auch der Einsatz von Kortison (Spray, Tabletten) notwendig, um eine schnelle entzündungshemmende Wirkung zu erreichen. Allerdings sollte dies mit Vorsicht erfolgen, da es zu einer Mineralsalzverarmung (Kalzium u. a.) im Knochen und damit zu einer Osteoporose führen kann. • Um die Austrocknung der Bronchien zu verhindern, ist eine Anfeuchtung des umgebenden Luftraums (Emser Salz u. a.) nützlich. • In schweren Fällen ist eine Langzeit-Sauerstoffbehandlung bis 16 Stunden pro Tag (tragbare Sauerstoffflasche, Atemgerät u. a.) angezeigt. Asthma bronchiale • Alle auslösenden Faktoren (Allergene, Rauchen, Wohnungsstaub, Stress u. a.) sind zu meiden bzw. zu beseitigen. • Beim Anfall können Vibrationen und Klopfungen über dem Brustbein und Brustkorb den Schleimtransport beschleunigen. • Regelmäßige physiotherapeutische Maßnahmen (Inhalation, Atemtechnik u. a.) können zusätzlich die Beschwerden lindern. • Bei einer Langzeitbehandlung mit Kortison sind ein Krafttraining und eine Kalzium- und Vitamin-D-substitution zur Anregung des 135 atmungssystem Knochenstoffwechsels angezeigt, weil das Kortison eine Mineralverarmung im Knochen fördert. • In ausgeprägten und schwer zu beeinflussenden Fällen kann auch eine spezifische Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern (früher Hyposensibilisierung) gegen die Überproduktion von Immunglobulin-E (IgE) erwogen werden. • Eine Psychotherapie (Verhaltenstraining, Entspannungstechniken, Krankheitsverarbeitung, Angstbewältigung u. a.) kann die Krankheitsbewältigung nützlich unterstützen. • Bei der COPD und beim Asthma kann das Lach-Yoga, als eine neue spezielle Form, die Atemstörung verbessern, weil besonders die Ausatmung damit aktiviert wird, die in beiden Fällen erschwert ist. 6.2.2 Lungenerkrankungen Auch bei speziellen chronischen Lungenerkrankungen (Lungenemphysem, Lungenfibrose, Zustand nach Brustfellentzündung u. a.) kann der Gesundheitssport Dauerschäden verringern bzw. verhindern und bestehende Lungenfunktionsstörungen mildern. 6.2.2.1 Lungenblähung (Lungenemphysem) Es handelt sich um eine degenerative Veränderung des Lungengewebes, indem die Anzahl und Funktion der elastischen Fasern abnimmt und damit die Ausatmung erschwert wird. Zusätzlich werden durch die Überblähung die Wände der Lungenbläschen zerstört, so dass der Gasaustausch zunehmend gestört wird, was zu einer Sauerstoffunterversorgung des Körpers führt. Außerdem besteht eine vermehrte Schleimproduktion. Da anfangs die Flimmerhärchen in den Bronchien gelähmt und später zerstört werden, ist auch die Bronchusreinigung erschwert. Zunehmend nimmt der Luftgehalt der Lunge zu und die Atemvolumen werden reduziert. Man unterscheidet eine lokalisierte Form, wo nur ein Teil der Lunge betroffen ist und eine diffuse Form, wo die gesamte Lunge einbezogen ist. 136 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Infolge der verminderten Lungenfunktion besteht die Gefahr für das Platzen einer Emphysemblase mit Ausbreitung der Luft in den Rippenfellraum (Pneumothorax) und für das Entstehen einer Herzmuskelschwäche im rechten Herzen (Cor pulmonale). Das Lungenemphysem kann mittels eines Lungenkapazitätstest (Spirometrie), der röntgenologischen Brustkorbaufnahme, der Perfusions-/ Ventilationsszintigraphie oder mittels einer Bodyplethysmographie beurteilt werden. Ursachen: Im höheren Lebensalter kann sich dies physiologisch durch die Alternsprozesse (Altersemphysem) entwickeln. Außerdem wird diese Funktionsstörung auch durch äußere Reize (Rauchen, Stäube u. a.), durch Brustkorbverformungen (Trichter-, Kielbrust u. a.), die die Atemmechanik stören oder durch chronische Erkrankungen (Bronchitis, Asthma bronchiale u. a.) verursacht. Darüber hinaus kann auch ein genetischer Defekt ursächlich sein, indem zu wenig Alpha-1-Antitripsin gebildet wird, was das Risiko erhöht. Beschwerden: Auffällig ist ein fassähnlicher Brustkorb, bei dem die Rippen durch die Einatmungsstellung fast waagerecht verlaufen. Die Atembeweglichkeit des Brustkorbs ist stark eingeschränkt. Es besteht infolge des hohen Luftgehaltes ein heller Klopfschall bei der Untersuchung. Die ungenügende Atemfunktion bewirkt einen Dauerhusten, um das vermehrte Bronchialsekret zu entfernen. Morgens verstärkt sich der Zustand, da die Schleimmengen, die sich in der Nacht angehäuft haben, abgehustet werden müssen („maulvolle Exspiration“). Die ungenügende Sauerstoffaufnahme bewirkt eine bläuliche Verfärbung der Lippen und der Haut (Zyanose). Die allgemeine Leistungsfähigkeit ist stark reduziert. 6.2.2.2 Lungenfibrose Hierbei kommt es durch eine Neubildung von Bindegewebe zu einem narbigen Umbau im Lungengerüst, wodurch die Lungenbeweglichkeit 137 atmungssystem eingeschränkt wird. Dadurch wird die Lungenfunktion infolge der Einschränkung der Atemvolumina erheblich gestört. Diese Neubildung kann herdförmig oder in der gesamten Lunge erfolgen. Die Erkrankung verläuft akut oder chronisch. Man unterscheidet u. a. die Staublunge (Silikose, Asbestose), bei der die feinen Staubkörner über die Lungenbläschen in die Lymphbahnen gelangen und im Lungengewebe abgelagert werden, wo sie die Neubildung von Bindegewebe anregen. Die Strahlenfibrose entwickelt sich durch den entzündlichen Reiz der Strahlung auf das Bindegewebe. Außerdem wird hierzu noch eine weitere Form, die Sarkoidose oder Morbus Boeck zugeordnet, die eine entzündliche knötchenförmige Erkrankung im Lungengewebe ist. Als Spätfolge können sich bei der Lungenfibrose eine Rechtsherzbelastung und evtl. ein Lungenkarzinom entwickeln. Sie wird in circa 75 Prozent der Fälle als meldepflichtige Berufserkrankung anerkannt. Ursachen: Ausgelöst wird diese Störung durch äußere Faktoren (Stäube, Gase, Aerosole, Viren, Röntgenstrahlen, Strahlentherapie u. a.) oder durch innere Faktoren (Speicherkrankheit, Weichteilrheuma u. a.). Teilweise kann man keine Ursachen (idiopathisch) ermitteln. Beschwerden: Es besteht eine allgemeine körperliche Schwäche mit zunehmender Atemnot anfangs unter Belastung und später auch unter Ruhebedingungen. Außerdem sind eine Zyanose und ein chronischer Husten sowie wiederholte fieberhafte Infekte zu beobachten. 6.2.2.3 Zustand nach Brustfellerkrankung (Pleuritis) Sie ist eine entzündliche Erkrankung der inneren und äußeren Blätter des Brustfells. Man unterscheidet die trockene Form (Pleuritis sicca), wo zwischen den Brustfellblättern eine Ausschwitzung von Fibrin auftritt, und die feuchte Form (Pleuritis exudativa), wo sich im Brustfellspalt eine Flüssigkeit ansammelt. 138 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Als Spätfolge tritt häufig eine Verklebung des inneren und äußeren Brustfellblattes auf, was die Beweglichkeit beider Blätter zueinander und damit die Atemfunktion stark beinträchtigen kann. Ursachen: Die Brustfellerkrankung kann eigenständig bei einer Infektion (bakteriell / viral u. a.) oder als Begleiterkrankung (Herzmuskelschwäche, Lungenentzündung, Lungenabszess, Tumormetastase, Rheuma u. a.) auftreten. Beschwerden: Charakteristisch für die Erkrankung sind ein lokalisierter Brustkorbschmerz bei der Atmung, ein Nachschweiß, Reizhusten und Atemnot. Teilweise können auch Schluckbeschwerden auftreten, wenn der innere Brustkorbbereich betroffen ist. Beim Abhorchen der Lunge kann man bei der trockenen Form ein knarrendes Geräusch (Lederknarren) beobachten. Bei der feuchten Form werden die Atemgeräusche nicht weitergeleitet, so dass man keine Atemgeräusche hören kann. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die sportliche Belastung führt zu einer Bronchuserweiterung und zu einem besseren Sekrettransport. Die Lungenbelüftung nimmt ebenfalls zu, so dass die Sauerstoffversorgung des Körpers verbessert wird. Durch die Zunahme der Lungendurchblutung mit Erweiterung der Blutgefäße wird gleichzeitig der Druck im Lungenkreislauf gesenkt, was zu einer Herzentlastung führt. Atemstörungen (Atemnot, Giemen, Hustenreiz u. a.) nehmen ab und die Atemvolumina werden vergrößert, was sich auch auf einen besseren Gasaustausch auswirkt (Abb. 46). Die Brustkorbbeweglichkeit und die Beweglichkeit der Brustfellblätter nehmen ebenfalls zu, so dass sich auch die gestörte Atemmechanik verbessern kann (KANDT et al. 1969, SCHLEUSING 1987, ROST et al. 1991, HALLE et al. 2008, MEWES et al. 2015 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Senkung der Risikofaktoren, wie u. a. die Vermeidung von Stäube, Gase und Strahlung sowie von wiederholten Infekten. Ein sofortiges Rauchverbot ist unbedingt erforderlich, um das Fortschreiten der Lungenstörung zu verringern. 139 atmungssystem • Eine umfassende und kontinuierliche Behandlung der Grundkrankheit ist erforderlich. • Der Ausschluss einer Lungentuberkulose ist vor Sportbeginn notwendig, da teilweise die Tuberkulose als Begleiterkrankung vergesellschaftet ist. Auch ein Tumorgeschehen sollte ausgeschlossen werden. • Eine regelmäßige Lungenfunktionsüberprüfung beim Facharzt (Pulmologe) ist erforderlich, um die Belastbarkeit aktuell einschätzen zu können. • Der Gesundheitssport sollte nur im anfallsfreien Intervall (Bronchieninfekte u. a.) durchgeführt werden. • Bei ozonreichen oder staubreichen Luftbedingungen ist der Sport an diesem Tag abzusetzen. Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Beginn des Gesundheitssports hat eine gründliche Prüfung der Lungenfunktion zu erfolgen, weil bei einem hohen Gefäßdruck im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie) der Sport ungeeignet ist. Der Druck in den Gefäßen würde dabei weiter ansteigen und zu einer hohen Herzbelastung führen (SCHLEUSING 1987). • Vor dem Sportbeginn sollte eine wirkungsvolle Aufwärmung durchgeführt werden (mindestens 20 Minuten). Dabei sollte die Belastung wegen der verzögerten aktuellen Lungenanpassung nur langsam gesteigert werden, um keinen Bronchuskrampf zu provozieren (Abb. 14, Kap. 5.3). • Geeignet sind dynamische Ausdauersportarten (Gehen, Nordic Walking, Radfahren, Fahrradergometer u. a.). • Schwimmen ist wegen der hydrostatischen Wirkung auf den Brustkorb im fortgeschrittenen Stadium nicht zu empfehlen. • Der sportliche Umfang sollte immer der aktuellen Gesundheitssituation angepasst werden. Bei einem fortgeschrittenen Stadium (Vitalkapazität nur 40 bis 50 %) ist der Belastungsumfang zu verringern. Dafür eignen sich besonders eine spezielle Atem- und Kreislaufgymnastik unter Anleitung, die 1 bis 2mal wöchentlich durchgeführt werden sollte. Bei einer starken Atemstörung (Notwendigkeit eines Atemgerätes, Vitalkapazität unter 40 % u. a.) ist eine sportliche Betätigung ungeeignet, da infolge des unzureichenden Gasaustausches die Sauerstoffversorgung nicht mehr gesichert ist. 140 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Isometrische Übungen (Krafttraining, Gymnastik u. a.) sind wegen der Gefahr einer Pressatmung mit Druckanstieg im Lungenkreislauf generell zu vermeiden, weil er eine hohe Belastung für das Rechtsherz darstellt. • Die Belastungsintensität und der -umfang sollten generell niedrig angesetzt werden, um die Atemvolumen und die Luftströmung in den Bronchien verhältnismäßig niedrig zu halten. Sie sind außerdem streng auf den aktuellen Gesundheitszustand einzustellen: Lungen blähung / -fibrose: • Belastungsintensität: - HFBel. = 160 minus Lebensalter (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Ausdauersport 2 bis 3-mal 30 bis 40 Minuten / Woche - Atem- und Kreislaufgymnastik 1 bis 2-mal 30 Minuten (unter Anleitung) - Heimgymnastik täglich 15 Minuten Zustand nach Brustfellerkrankung: • Belastungsintensität: - HFBel. = 180 minus Lebensalter (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Ausdauersport 2 bis 3-mal 30-60 Minuten / Woche - Atemgymnastik (unter Anleitung) 1 bis 2-mal 30 Minuten pro Woche - Heimgymnastik täglich 15 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: Lungenemphysem / Lungenfibrose: • Physiotherapeutische Atemgymnastik kann zusätzlich die Atemmechanik verbessern – Die Lippenbremse leert die Lunge von verbleibender Luft und reduziert die Atemfrequenz: Mund geschlossen halten und durch die Nase einatmen. Beim Ausatmen die Lippen leicht zusammen halten und langsam durch den Mund ausatmen. Durch den Druck bleiben die Atemwege offen und die verbleibende Luft entweicht besser. – Der Kutschersitz verbessert die Leistungsfähigkeit des Zwerchfells. • Bei einer starken Atemstörung mit einer unzureichenden Sauerstoffversorgung ist eine Sauerstoff-Langzeitbehandlung mittels einer Sauerstoffflasche oder einem Atemgerät (Atemmaske, Na- 141 stoffwechselsystem senbrille u. a.) erforderlich. Teilweise ist auch vorübergehend ein Sauerstoffzelt notwendig. • Eine dauerhafte Inhalation mit schleimlösenden (Sekretolytika) und Mitteln (Spasmolytika), die die Bronchien erweitern, kann das Abhusten des Sekrets und damit die Atemfunktion wesentlich verbessern. • Bei einer akuten Phase (Exazerbation) ist teilweise vorübergehend Kortison erforderlich. Dies sollte aber nur kurzzeitig eingenommen werden, da eine Langzeitbehandlung eine Osteoporose und eine Zuckerkrankheit fördern könnte. • In schweren Fällen kann auch eine Verkleinerung des Lungenvolumens (Teilentfernung) oder eine Lungentransplantation erwogen werden. Weiterhin ist der Einsatz von einem endobronchialen oder intrabronchialen Ventil möglich. • Bei einem sich anbahnenden Infekt ist vorsorglich eine umfassende Behandlung zu beginnen (evtl. Antibiotika u. a.), um die Krankheit nicht zusätzlich zu verschlechtern. • Impfungen sollten aus präventiver Sicht für die Lungenentzündung (Pneumokokken) und für Grippe (jährlich) regelmäßig erfolgen. Zustand nach Rippenfellerkrankung: • Eine kontinuierliche Atemgymnastik soll die Atemmechanik verbessert und eine evtl. Verklebung der Brustfellblätter (Schwartenbildung) verhindern. • Bei der feuchten Brustfellentzündung ist oft ein teilweiser Abzug der Flüssigkeit (Pleurapunktion) notwendig, um die Atemverschieblichkeit zu verbessern, was sich günstig auf die sportbedingte erhöhte Atemfrequenz auswirkt. • Teilweise ist vorrübergehend eine Schmerzbehandlung erforderlich. 6.3 Stoffwechselsystem Hierunter werden Störungen in verschiedenen Stoffwechselbereichen (Übergewicht, Fett-, Harnsäure- und Kohlenhydratstoffwechsel) eingeordnet, die durch einen geeigneten Gesundheitssport gesundheitsstabilisierend beeinflusst werden können. 142 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.3.1 Übergewicht (Adipositas, Obesitas) Das Übergewicht (Fettleibigkeit) ist eine vermehrte Ansammlung von Körperfettgewebe, was zu einem erhöhten Körpergewicht führt. Nach der Definition der WHO ist es eine Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit. Sie hat die Adipositas im Jahre 2000 als eine chronische nicht-übertragbare Erkrankung eingestuft. Die WHO spricht auch von einer „Adipositas-Epidemie“. Perspektivisch nimmt man an, dass sich diese Entwicklung fortsetzen wird, wenn keine Veränderung in der Lebensführung erfolgt. In Deutschland sind laut Robert-Koch-Institut derzeit circa 53 Prozent der Frauen, circa 67 Prozent der Männer und circa 15 Prozent der Kinder und Jugendlichen übergewichtig. Davon sind circa 10 Prozent der Kinder und Jugendlichen, 24 Prozent der Frauen (BMI > 30 kg/m²) und 23 Prozent der Männer (BMI > 25 kg/m²) adipös. Insgesamt sind circa 20 Prozent der Übergewichtigen behandlungsbedürftig (HABERL 2017). Weltweit sind derzeit circa 1,9 Milliarden Menschen übergewichtig. 75 Prozent von ihnen leiden an einer nicht-alkoholischen Fettleber und 400 Millionen haben eine Zuckerkrankheit-Typ2. Von einem Übergewicht spricht man, wenn das Sollgewicht nach dem Broca-Index (Körperhöhe in cm minus 100) über 20 Prozent (+/-10 %) liegt oder der Body-Mass-Index (BMI = Körpergewicht durch Körperhöhe im Quadrat) größer als 25-30 ist. Eine Adipositas besteht bei einem BMI von über 30. Wenn der BMI 18,5 unterschreitet ist die Person laut WHO untergewichtig. Weitere Messmethoden sind u. a. der Taillenumfang (normal: Frauen bis 90 cm, Männer bis 80 cm), die Körperfettanalyse (Kalipermetrie) und Messung der Hautfaltendicke. Bestehen sog. Rettungsringe am Bauch, dann besteht immer ein Übergewicht. Das Bauchfett ist ein wichtiger Risikofaktor für die Herz- Kreislauferkrankungen. Als kritische Grenze gilt ein Taillenumfang von 88 cm bei Frauen und 104 cm bei Männern. Will man den Muskel- und Fettanteil getrennt ermitteln, so kann man dies mit der Bio-Impedanz-Analyse (BIA) erreichen, Dies ist manchmal notwendig, wenn eine gut ausgeprägte Muskulatur besteht, die deutlich mehr als das Fett wiegt. Besteht dadurch ein höheres Kör- 143 stoffwechselsystem pergewicht, so ist in diesem Falle eine Gewichtsreduzierung nicht angezeigt. Man unterscheidet eine universelle, zonale und eine Stammfettsucht. Der Fettlokalisation am Körper ist stark geschlechtsspezifisch geprägt. So sind bei Frauen der Birnentyp (bes. Becken, Oberschenkel, gynoid Typ)) und beim Mann der Apfeltyp (bes. Bauch) charakteristisch. Weitere Formen der Übergewichtigkeit sind der Abbildung 47, Seite 145) zu entnehmen. Das Übergewicht hat besonders in den letzten Jahrzehnten größere Bedeutung erlangt, da es weltweit bei fast allen Bevölkerungsschichten zugenommen hat, weil der Energiebedarf durch die Zivilisation ständig abgenommen hat, aber nicht das Essverhalten. So hat um 1900 in Deutschland der Mensch täglich 3100 Kalorien verbraucht. Dieser tägliche Kalorienumfang hat sich bis 1999 auf 2200 Kalorien reduziert. Beim Übergewicht können sich nach mehreren Jahren ernste gesundheitliche Schäden entwickeln, die zu bedeutungsvollen sozialmedizinischen Problemen führen. So kann bei einem BMI (Body-Mass-Index) von 30 bis 35 die Lebenserwartung um 2 bis 4 Jahre und bei einem BMI von 40 bis 45 um 8 bis 10 Jahren verkürzt werden. Außerdem besteht bei einem BMI größer 35 ein 60-fach erhöhtes Risiko für eine Zuckerkrankheit und für eine Krebserkrankung. Das Risiko für eine Zuckerkrankheit verdoppelt sich schon mit einer Gewichtszunahme von vier bis sechs Kilo. Bei einer adipösen Schwangeren verdreifacht sich das Risiko für das Kind, später ebenfalls ein Übergewicht zu entwickeln. Allerdings haben neuere Untersuchungen auch gezeigt, dass drei bis vier Kilo Übergewicht die Gesundheitsstabilität nicht mindern, weil das den Knochenstoffwechsel schützt, die Infektabwehr erhöht und den Körper resistenter gegenüber Stress macht. Deshalb hat man das Idealgewicht bei einem BMI um 27 festgelegt. Schlankere Personen essen seltener ausgewogen, so dass meist wichtige Vitamine und Mineralien fehlen (BAUER 2015). Hauptursache für die übergewichtsbedingten Begleiterkrankungen (Fettleber, Diabetes mellitus u. a.) ist ein Botenstoff (Adipose Triglyceri- 144 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung de Lipase = ATGL), der von den Fettzellen freigesetzt wird und die Aufnahme der Glukose in den Muskel verhindert. Dadurch kommt es u. a. zu einer vermehrten Ablagerung der Triglyzeride in der Leber, was die Ausbildung einer Fettleber fördert und zur Senkung der Insulinempfindlichkeit führt, was die Entstehung einer Zuckerkrankheit begünstigt. Darüber hinaus kann das Übergewicht auch die Hirnalterung beschleunigen. Durch die Erhöhung der LDL-Fraktion im Blut kommt es zur verstärkten Entwicklung der Arteriosklerose in den Blutgefäßen, so dass bei Frauen ein vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko für eine Herz- Kreislauferkrankung (Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall u. a.) besteht. Bei Männern steigt das Risiko auf das Zwei- bis Dreifache. Weil ein enger Zusammenhang zwischen dem Zucker- und Fettstoffwechsel und dem Herz-Kreislauf besteht, wird diese Situation auch als „kardio-metabolisches Risiko“ bezeichnet. Auffällig ist, dass Frauen stärker unter den Folgen einer Zuckerkrankheit leiden als Männer. Man nimmt als Ursache an, dass die weiblichen Hormone und das geschlechtsspezifische Ernährungs- und Verhaltensmuster dies beeinflussen. Typisch ist auch, dass übergewichtige Frauen häufiger an einer Depression und an einer Essstörung leiden. Ursachen: Man unterscheidet hinsichtlich der Entstehung, zwei Formen beim Übergewicht: Die primäre Form (99 %) wird u. a. durch erbbiologische (genetische) Faktoren, die zwischen 40 bis 60 Prozent betragen können, durch eine Überernährung (Polyphagie) und durch einen extremen Bewegungsmangel verursacht. Genuntersuchungen konnten nachweisen, dass 97 Genorte mit dem Body-Mass-Index in Beziehung stehen, wobei die meisten einen Einfluss auf die Appetitregulation haben. Die sekundäre Form wird u. a. durch hormonelle Störungen (Hypothyreose, Cushing-Syndrom, Insulinom u. a.), psycho-nervale Erkrankungen (Psychosen u. a.), medikamentöse Einflüsse (Kortison u. a.) und durch eine Stoffwechselstörung (Glykogenspeicherkrankheit u. a.) hervorgerufen. 145 stoffwechselsystem Abb. 47: Einteilungsgrade beim Übergewicht Adipositas Übergewichtigkeit unter normal übergewichtig adipös fettleibig Grad I Grad II Grad III 1960 BMI 30 BMI 30 BMI ab 40 21 kg/m2 2000 Risikofaktor 26 kg/m2 2040 morbide 30 kg/m2 Adipositas 14 19 25 30 40 50 modifiziert n. ZALPOUR 2002 BMI kg/m2 Abb. 48: Laufbandtraining beim Übergewicht (BRINGMANN 2008) Sporttherapie bei Adipositas Körpermasse kg 100 80 60 40 20 89 86 79 74 70 s=7 s=6 s=3 s=2 s=3 signifikant vor Training 3x10 min 3x30 min 3x60 min 3x90 min Laufbandtraining 6 Monate (n = 84, Männer 62 4 Jahre, KG 89 4 kg) 146 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Das Übergewicht führt zu einer Mehrbelastung für den Stütz-und Bewegungsapparat, so dass es zu frühzeitigen Verschleißerscheinungen an den Gelenken (Chondropathien, Arthrosen u. a.) und zu Haltungsschäden an der Wirbelsäule (Osteochondrosen, Spondylosen u. a.) mit entsprechenden Beschwerden (Rücken-und Gelenkschmerzen u. a.) kommt. Außerdem bilden die Fettzellen einen Botenstoff, der zu entzündlichen Reizungen an den Sehnen (Tendinosen) führen kann. Das Herz-Kreislaufsystem wird ebenfalls durch die Förderung einer Arteriosklerose mit den entsprechenden Folgeerkrankungen (Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Bluthochdruck, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlußkrankheit u. a.) belastet. Der Bluthochdruck wird gefördert, weil die Fettzellen einen kreislaufwirksamen Botenstoff (Angiotensin) bilden, der für die Entwicklung eines Bluthochdrucks verantwortlich ist. Darüber hinaus kommt es durch den Zwerchfellhochstand zu Störungen bei der Lungenfunktion (Lungenemphysem, chronische Bronchitis u. a.). Außerdem unterstützt das Übergewicht auch die Entwicklung der nicht-alkoholischen Fettleber (Steatosis hepatis), die die häufigste Lebererkrankung in Deutschland ist. In circa 10 Prozent kann sich daraus eine bindegewebige Entartung (Leberzirrhose) entwickeln, auf deren Basis ein Leberzellkrebs entstehen kann. Durch die Veränderung der Blutzusammensetzung (rheologische Störung) und den erschwerten venösen Rückfluss steigt auch das Risiko für thrombotische Ereignisse. Der Kohlenhydratstoffwechsel wird ebenfalls negativ beeinflusst, indem die Fettzellen einen Botenstoff (Adipokin) freisetzen, der die Adrenalinausschüttung aktiviert und damit die Insulinempfindlichkeit senkt, was die Entwicklung einer Zuckerkrankheit fördert. Außerdem stimuliert dieser Botenstoff auch den Fettstoffwechsel und führt u. a. zu einer Erhöhung des Cholesterinspiegels im Blut. Oft besteht bei einem Übergewicht auch eine Harnstoffwechselstörung, die sich durch einen erhöhten Harnsäurespiegel im Blut zeigt (KATHER 1983, NEUMANN 1991, MEWES et al. 2015 u. a.). Insgesamt wird die körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit deutlich eingeschränkt. Darüber hinaus besteht auch eine erhöhte 147 stoffwechselsystem Infektanfälligkeit, da die Reaktivität der Mitochondrien in den Killerzellen des Immunsystems gemindert wird. Nach einer Gewichtsabnahme steigert sich diese Reaktivität wieder und damit steigt auch wieder die Infektabwehr an. Abb. 49: Bewegungsinduzierte Anpassung beim Übergewichtig Bewegungsbedingte Anpassung bei der Adipositas ● Sportinteresse ● Frustration - Adjuvans ● Adrenalinspiegel ● Appetit - Insulinsensivität - Adrenalin hemmt - Lipaseaktivität Appetitszentrum ● Lipolyse Anpassung ● Fettresorption - Fettverwertung - MD Durchblutung ● Zellstoffwechsel ● Fettspeicherung - Glykogenabbau - Fettstoffwechsel durch Adrenalin ● Energieverbrauch ● Abnahme KG - Fettdepot - Fettstoffwechsel - Appetit ● Leistungsfähigkeit - HKL, SBS Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine ausdauerbetonte sportliche Betätigung erhöht den Energieverbrauch und kann bei einer entsprechenden Diät merklich die Fettdepots durch den erhöhten Muskelstoffwechsel abbauen, denn wer zwei Minuten pro Stunde läuft, verbrennt ca. 500 Gramm Fett pro Jahr oder fünf Kilogramm in zehn Jahren. Dies wird noch begünstigt durch die bewegungsinduzierte Aktivierung des fettabbauenden Wirkstoffs (Lipase), womit die Fettverwertung (Lipolyse) noch erhöht und die Fettspeicher verringert werden. Durch die bewegungsinduzierte Erhöhung der Stresshormone (Adrenalin, Kortisol) im Blut werden gleichzeitig das Appetitszentrum gehemmt und damit der Appetit verringert, was die diätetischen Bemühungen unterstützt. 148 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Durch die vermehrte Blutverteilung in die Muskulatur kommt es zu einer verzögerten Fettaufnahme (Resorption) im Darm, so dass damit auch die Fettspeicherung gesenkt wird (Abb. 49). Gleichzeitig wird durch den deutlich messbaren Sporteffekt (Gewichtsabnahme, Besserung der Blutfettwerte, Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit u. a.) das sportliche Verhalten gefördert sowie die Frustration über das persönliche Übergewicht verringert und die Freude am Sport gefördert (BUSKIRK 1989; ERIKSSON et al. 1989; STRAUZENBERG 1980, 1990; ROST et al. 1991; NEUMANN et al. 1980, 1987, 1991; BRINGMANN 2004, 2008; HALLE et al. 2008; WEWES et al. 2015 u. a.). Darüber hinaus wirkt zusätzlich der sogenannte „Nachburner-Effekt“, der nach einer intensiven sportlichen Aktivität noch deutlich mehr Kalorien verbrennt (BAUER 2015). Nach einer rapiden Gewichtsabnahme ist ein großes Problem der Jo-Jo-Effekt, der verhindert werden sollte, um das niedrigere Körpergewicht zu stabilisieren. Langfristig ein niedriges Körpergewicht zu erhalten ist viel schwieriger als kurzfristig abzunehmen. Um das zu erreichen ist notwendig, die Abnehmphase auf vier oder sechs Monate zu planen, weil Abnehmen nur über eine negative Energiebilanz und eine Steigerung der Fettverbrennung zu erreichen ist, worauf sich der Körper nur langfristig einstellen kann. Der Körper kompensiert den Gewichtsverlust u. a. mit der Abnahme von Leptin, was den Hunger und die Fettspeicherung verstärkt. Au- ßerdem verringern sich nach dem Abnehmen der Grundumsatz und so der Energiebedarf. Aus der Abbildung 48 (S. 145) wird ersichtlich, dass die Gewichtsabnahme weitgehend von der Höhe des Belastungsumfangs abhängt. Erst eine über 60 minütige Belastung erreicht einen deutlichen Effekt. 6.3.2 Fettstoffwechselstörung (Hyperlipidämie, Hyperlipoproteinämie) Es ist eine angeborene oder erworbene Störung im Aufbau, Transport und Abbau der Fettbestandteile, so dass die einzelnen Blutfettwerte eine leichte oder starke Abweichung erfahren. Sie ist u. a. durch eine erhöh- 149 stoffwechselsystem te Konzentration von Cholesterin (normal: < 5,2 mmol/l) und Triglyzeride (normal: < 1,7 mmol/l) im Blut gekennzeichnet. Das Cholesterin wird besonders nachts in der Leber gebildet und zusätzlich über die Nahrung aufgenommen. Es ist ein Baustein für die Zellwände und die Hormone (Sexualhormone u. a.). Das überschüssige Cholesterin wird in der Leber abgebaut und über den Gallensaft ausgeschieden. Die Triglyceride, auch Neutralfette genannt, sind die eigentlichen Energieträger und werden ebenfalls über die Nahrung aufgenommen. Sie bestehen aus der Grundstruktur Glyzerin, an der drei Fettsäuren angebunden sind. Im Darm werden die Fettsäuren durch Wirkstoffe (Lipasen) abgespalten. Die Fettsäuren werden dann vom Darm aufgenommen (resorbiert) und als Energieträger verwendet. Die überschüssigen Neutralfette werden als Depotfett gespeichert (Abb. 50). Abb. 50: Dynamik des Fettstoffwechsels Fettstoffwechselstörung Nahrungsfette Fettsäuren Darmaufnahme Transport mittels Transporteiweiße (HDL, LDL u.a.) Leber Körperdepotfett spezielle Organe Stoffwechsel - Energiespeicher - - Gewebestruktur - - Energiebildung - Darüber hinaus sind meistens bei einer Fettstoffwechselstörung auch die Transporteiweiße (HDL, LDL u. a.) in ihrer Zusammensetzung gestört. Das HDL (normal: > 1,2 mmol/l) als eine gefäßfreundliche Fraktion mit einer höheren Dichte ist meist erniedrigt. Es hat eine antioxidati- 150 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung ve und entzündungshemmende Eigenschaft und kann verhindern, dass sich das LDL an der Innenwand der Gefäße ansetzt. Das LDL (normal: < 3,0 mmol/l) ist als eine gefäßschädigende Fraktion mit einer niederen Dichte dagegen erhöht und begünstigt durch Anlage an die Gefäßinnenwand die Ausbildung einer vorzeitigen Arteriosklerose (Abb. 13). In Deutschland leiden circa 15 bis 20 Prozent der Bevölkerung an einer Fettstoffwechselstörung, die sich besonders im mittleren Lebensalter entwickelt. Sie bildet die Grundlage für eine frühe Manifestation einer koronaren Herzkrankheit vor dem 55. Lebensjahr. Ursachen: Man unterscheidet zwei Formen von Fettstoffwechselstörungen: Die primäre Form wird durch erbbiologische (familiäre Hypercholesterinämie) Bildungsstörungen mit einer erhöhten Produktion von Cholesterin in der Leber hervorgerufen und durch eine überkalorische oder fettreiche Ernährung und durch den Bewegungsmangel begünstigt. Die familiäre Form ist eine autosomal-dominat vererbte Fettstoffwechselstörung (Lipidstoffwechsel). Da sie nicht ernährungsbedingt ist, spricht sie auch nur gering auf diätetische Maßnahmen an. Aber auch bei einem erhöhten Insulinspiegel im Blut wird jegliche Fettverbrennung ausgesetzt und fördert damit eine Fettstoffwechselstörung. Werden nun wiederholt Kohlenhydrate zugeführt, werden diese automatisch in Fett umgewandelt. Teilweise nimmt man an, dass noch ein spezieller Eiweißkörper (SORLA) mitwirkt, der die Fettzellen überempfindlicher gegenüber Insulin macht, so dass noch weniger Fett verbrannt und das Übergewicht dadurch zusätzlich fördert wird. Die sekundäre Form wird durch spezielle Erkrankungen (Zuckerkrankheit, Unterfunktion der Schilddrüse, Übergewicht u. a.), den Alkoholmissbrauch und durch einen Ernährungsfehler, wie u.a eine fett- und kalorienreiche Kost mit einem Übermaß an gesättigten Fettsäuren verursacht. Teilweise können auch die Ovulationshemmer (Kontrazeptiva) dies fördern, denn durch diese Ovulationshemmer wird bei den Frauen eine deutliche Veränderung des Blutfettmusters beobachtet, die wahrscheinlich auf eine Reizung der Leberzellen zurückzuführen ist. 151 stoffwechselsystem Abb. 51: Folgeerkrankungen einer Fettstoffwechselstörung Fettstoffwechselstörung hoher allgemeine Blutfettspiegel Gefäßverkalkung Fettleber Schlaganfall Bauchspeichel- gefäßbedingte drüsenverfettung Demenz * Lipome Arcus lipoides periphere Xanthelasmen Übergewicht Durchblutungs- Hautknoten Fettablagerungen* störung Beschwerden: Die Fettstoffwechselstörung begünstigt die Ausbildung eines Übergewichts und einer Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) mit einem erhöhten Risiko für Erkrankungen am Herz-Kreislaufsystem (Herzinfarkt, Hypertonie, Schlaganfall u. a.). Darüber hinaus besteht die Gefahr für eine nicht-alkoholische Fettleber (Steatosis hepatis) und Fettleberentzündung (Steatohepatitis). Es wird geschätzt, dass circa 5 Prozent der Gesamtbevölkerung in den industriellen Ländern daran leiden. Zusätzlich kann auch die Bauchspeicheldrüse Fett einlagern (Lipomatose) und es besteht die Gefahr für eine Entzündung (Pankreatitis). Darüber hinaus kann es zu Fettablagerungen an Sehnen, Gelenken und Bindegewebe kommen. An den Augen können sich fetthaltige Knoten (Xanthelasmen) und an der Hornhaut eine fetthaltige Ablagerung (Arcus lipoides corneae) bilden. In der Unterhaut sind häufig Fettgeschwülste (Lipome) zu beobachten (Abb. 51). Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine Ausdauerbelastung hat einen direkten Einfluss auf den Fettstoffwechsel, da bei einer längeren Belastung (über 60 min) die Energiege- 152 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung winnung aus den Fetten bis auf das zehnfache ansteigen kann, weil die Glukosevorräte für die Energiebereitstellung nicht mehr ausreichen. Dabei werden durch die sportliche Belastung vermehrt Stresshormone (Adrenalin u. a.) freigesetzt, die die Wirkstoffe (Lipasen) für den Fettabbau aktivieren. Außerdem wird der Rücktransport des überschüssigen Cholesterins zur Leber gefördert, so dass es verstärkt über die Gallensäuren ausgeschieden werden kann (Abb. 52). Abb. 52: Bewegungsinduzierte Anpassung beim Fettstoffwechsel Bewegungsbedingte Anpassung beim Fettstoffwechsels Lebensweise Risikofaktoren - Diätumstellung Lipaseaktivität Triglyceride - Fettspaltung - Fettstoffwechsel - 60 min Belastung - Fettdepot Cholesterin- Anpassung Cholesterin i.S. Transport zur Leber - Blutkonzentration - zur Leber - Ausscheidung (Gallensäuren) HDL LDL - Gefäßschutz - Gefäßeinlagerung Energieverbrauch ● Arteriosklerose - belastungsbedingt - LDL im Serum Der muskuläre Belastungsstoffwechsel senkt dabei nicht nur die Fettparameter (Cholesterin, Triglyzeride) im Blut, sondern er hat auch einen Einfluss auf die Normalisierung des Verhältnisses zwischen den Transporteiweißen. Meistens kommt es zu einer Erhöhung der HDL-Fraktion, was den präventiven Gefäßaspekt noch unterstreicht. Dagegen verhalten sich die LDL-Fraktion und die Triglyzeride gegensätzlich und werden deutlich reduziert. Insgesamt kommt es durch eine regelmäßige Ausdauerbelastung zu einer nervalen und hormonellen Umstellung, die eine Aktivierung des Fettstoffwechsels ermöglicht (Abb. 52). Darüber hinaus werden die Lebensqualität und das Selbstwertgefühl gesteigert sowie der subjektive Stress verringert (Abb. 52). 153 stoffwechselsystem Die wirksame Anregung des Fettstoffwechsels ist aber erst nach mindestens vier Wochen zu erreichen (BERG et al. 1980; WOOD 1989; STRAU- ZENBERG 1980, 1990; NEUMANN 1991; ROST et al. 1991; BRING- MANN 2004; HALLE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). Die Abbildung 56 (S. 178) demonstriert den Effekt eines Laufbandtrainings auf den Fettstoffwechsel. Dabei wird deutlich, dass Cholesterin und LDL gesenkt und das HDL angehoben werden kann, Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Bei einem Übergewicht und bei der Fettstoffwechselstörung sind eine Änderung der Lebensstilmodifikation (Fehlernährung, Inaktivität u. a.) außerordentlich wichtig. Dabei spielt die Umstellung der Ernährung die wichtigste Rolle, denn man konnte bei Adipösen feststellen, dass der Energieverbrauch nicht linear mit der sportlichen Aktivität ansteigt (SCHÖNE 2016). • Eine Behandlung bei einem Übergewichtigen oder Adipösen ist indiziert: – BMI über 30 kg/cm2 – BMI zwischen 25 und 30 kg/cm2 mit übergewichtsbedingten gesundheitlichen Störungen (Bluthochdruck, Diabetes Typ 2, erhöhtes Bauchfett, psychosozialer Leidensdruck u. a.) • Neben dem Gesundheitssport muss ein strenger Diätplan eingehalten werden, um die Kalorienzufuhr zu steuern, damit eine langfristige Gewichtsstabilisierung erreicht werden kann. • Eine spezielle Beratung und Anleitung durch einen Diätberater hat sich in der Anfangszeit sehr bewährt. • Neben der körperlichen Aktivität und einer gewichtreduzierenden Diät kann zusätzlich vorübergehend noch ein wissenschaftlich begründetes Medikament eingenommen werden, dass entweder den Stoffwechsel zusätzlich anregt oder eine vermehrte Kalorienaufnahme im Darm verhindert bzw. den Appetit dämpft. • Vor dem Sportbeginn ist eine wirkungsvolle Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um den Kreislauf und die Stoffwechselprozesse hochzufahren (Kapitel 5,3, Abb. 14). Übergewicht • Ein maßvoller Alkoholkonsum ist bedeutungsvoll, da der Alkohol ein hoher Energieträger ist und der Hormonhaushalt gestört wird. 154 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Ein Glas trockener Weißwein hat z. B. so viele Kalorien wie 100g Apfelkuchen. Männer sollten täglich maximal 20 g Alkohol (250 ml Wein) und Frauen 10 g aufnehmen. • Eine langfristige Umstellung der Ernährungsgewohnheiten (fettund kohlenhydratarm, eiweiß- und ballaststoffreich u. a.) ist deshalb eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche und dauerhafte Gewichtsreduktion. Dabei ist besonders tierisches Eiweiß (Fleisch, Milchprodukte, Eier u. a.) wichtig (300 bis 600 g / Woche). Auch pflanzliche Eiweiße (Linsen, Sojabohnen, Kichererbsen u. a.) sind möglich. • Dabei sollten alle Süßgetränke (Obstsaft, Cola u. a.) vermieden werden, da sie nachweislich eine Gewichtszunahme fördern. So kann z. B. täglich ein Glas Süßgetränke (250 ml) zu einer Gewichtszunahme von durchschnittlich 0,8 bis 1,2 Kilo pro Jahr führen und ein Liter Limonade entspricht einem ganzen Mittagessen. Diesbezüglich liegt Deutschland europaweit an erster und weltweit an sechster Stelle. • Bei einer gewichtsreduzierenden Diät sollte regelmäßig (möglichst täglich) eine Kontrolle des Körpergewichts erfolgen, weil sich das positiv auf die Compliance auswirkt. Dabei sollte die Gewichtsreduktion immer langfristig durchgeführt werden (circa 1 Kilo pro Monat). Wird dies schneller erreicht, besteht die Gefahr das Muskulatur abgebaut wird, wodurch aus den freiwerdenden, körpereigenen Purinen vermehrt Harnsäure gebildet wird, die eine Harnsäurestoffwechselstörung (Gicht) begünstigen kann. Zur Orientierung sind folgende Kalorien enthalten: - 0,2 l Weinschorle ca. 70 Kcal - 0,2 l Weißwein ca. 138 Kcal - 0,3 l alkoholfreies Bier ca. 75 Kcal - 0,3 l Pils ca. 126 Kcal • Sogenannte „Blitzdiäten“ oder kurzfristige Radikaldiäten sollte man vermeiden, weil danach oft ein Jo-Jo-Effekt eintritt, d. h. der Übergewichtige nimmt die verlorene Kilos meist in kurzer Zeit wieder zu oder das Körpergewicht übersteigt sogar das Ausgangsgewicht. Außerdem besteht dabei die Gefahr für eine Unterversorgung mit wichtigen Nährstoffen (Vitamine, Mineralien u. a.). 155 stoffwechselsystem Besser sind multimodale Diätprogramme, wo die Lebensstiländerung die wichtigste Grundlage darstellt. • Für eine gezielte Gewichtsreduktion, muss gleichzeitig eine spezielle Diät durchgeführt werden (eiweißreich, fett-/ kohlenhydratarm, mineral-/ vitaminreich, circa 800 bis 1500 Kcal). Dabei sollten besonders Nahrungsmittel mit mehrfachungesättigten Fettsäuren (Fisch, Fischöle, Pflanzenöle, Nüsse u. a.) bevorzugt werden. – Gemüse (Bohnen, Brokkoli, Kohlrabi, Radieschen, Spinat, Spargel u. a.) ist sehr nützlich, da sie wenig Kalorien aber viel Wasser, Vitamine, Mineral- und Ballaststoffe enthalten. – Zusätzlich kann die Diät mit Obst (Brombeeren, Erdbeeren, Heidelbeeren, Himbeeren, Johannesbeeren, Stachelbeeren, Kirschen u. a.) ergänzt werden, da das Obst auch wichtige Vitamine und Ballaststoffe enthält. Allerdings darf man nicht zu viel Obst essen. Es enthält zwar 80 Prozent Wasser, aber es ist nicht kalorienarm, weil es viel Fruchtzucker enthält, der im Körper schnell in Fett umgewandelt wird. Außerdem spricht das Sättigungszentrum vermindert an. Man sollte täglich nicht mehr als 250 Gramm Obst essen. – Kohlenhydrate sind weitgehend zu reduzieren, da sie bei einer vermehrten Aufnahme die Insulinwirkung erhöhen, die wiederum den Fettabbau bremst. Entscheidend ist jedoch nicht die Zusammensetzung der Nahrung, sondern die Gesamtkalorienzahl. • Außerdem haben sich auch spezielle Diätprogramme (Trend Lower Carb, Intervallfasten u. a.) bewährt. So wurde z. B. das Fasten bereits von HIPPOKRATES erwähnt, indem er dieser Methode eine heilende Wirkung zuschrieb. Neuerdings gewinnt das „Fasten in Bewegung“ (n. BUCHINGER) zunehmend an Bedeutung (PREIHERR 2016). Dabei wird sportliches Wandern und das Fasten im Wechsel kombiniert, indem in der Entlastungsphase (1 bis 2 Tage) eine verringerte, rein pflanzliche Nahrung aufgenommen wird. Danach folgen fünf Tage mit einer flüssigen Nahrung (Wasser, Kräutertee, Obst- und Gemüsesaft, Gemüsebrühe, 1-2 Teelöffel Honig). Danach schließt sich wieder die Entlastungsphase an. Mit dieser Methode kann man durchschnittlich 160g Fett und 75g Muskeln pro Tag verlieren. 156 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Eine weitere Möglichkeit zur Gewichtsreduzierung besteht durch eine ketogene Ernährung, wo versucht wird, ohne Kohlenhydrate die Ernährung zu gestalten. Bei der ketogenen Ernährungsform sollen mindestens 70 Prozent der Kalorien aus den Fetten stammen. Dafür sind besonders fette Fischsorten (Lachs, Makrele, Hering u. a.), marmoriertes Fleisch, hochwertige Öle, Schmalz, Butter, Sahne, Speck, Avocados oder Nüsse geeignet. Besonders nützlich sind Fettsäuren, die im Milchfett und im Kokosöl enthalten sind. Der Eiweißanteil soll rund 20 Prozent betragen und Kohlenhydrate sollen täglich nur 40 bis 50 Gramm verzehrt werden. Zusätzlich sollte aber auch ein kohlenhydratarmes Gemüse, wie u. a. Blattsalat, Broccoli, Gurken, Kohl und Pilze in den Speiseplan aufgenommen werden. Aber auch eine vegetarische ketogene Diät (Pflanzenöle, Nüsse, Gemüse, Beerenobst, Milchprodukte, Eier u. a.) ist möglich. Diese radikale Umstellung der Hauptnährstoffe ist notwendig, um die gewünschte Stoffwechselumstellung zu erreichen und die Bildung der Ketone anzuregen. Normalerweise werden die Kohlenhydrate im Körper zu Glukose abgebaut, die als Energiequelle dient. Das Gehirn ist ausnahmelos auf die Glukose angewiesen. Werden dem Körper weniger Kohlenhydrate angeboten, können das Herz, die Leber und die Muskeln die Energie aus Fetten gewinnen, was den Fettabbau und damit die Gewichtsreduktion stark anregt. Da aber das Gehirn die Fette nicht verarbeiten kann und Glukose nicht zur Verfügung steht, würde die Gehirnleistung eingeschränkt. Deshalb wird die Bildung von Ketonen im Körper angeregt, die eigentlich ein Notfallprogramm für die Bereitstellung von Energieträgern ist. Der Körper schaltet deshalb einen alternativen Weg ein, indem er in der Leber aus den Fetten die Bildung von Ketonen aktiviert. Da die Ketone wasserlöslich und kleiner als Fette sind, gelangen sie schnell über das Blut in das Gehirn und können dort als Energieträger Verwendung finden. Die Ketone sind allerdings nicht nur Energiespender für das Gehirn, sondern sie wirken auch antioxidativ, entzündungshemmend und beruhigend. 157 stoffwechselsystem Außerdem sollen sie auch das Risiko für eine Krebserkrankung oder für die Alzheimer Demenz senken. Eine Kontrolle, über den Umfang der Ketone im Blut, kann man mittels Urin-Teststäbchen, die man in der Apotheke (Azetoazetat) erhält, geprüft werden. Anfangs können bei der ketogenen Ernährung Kopfschmerzen und Kreislaufstörungen wegen des hohen Wasser- und Salzverlustes auftreten. Auch kann es langfristig zu Nierensteinen oder zu einer Reduzierung der Knochenmasse kommen, was man sorgfältig während der Diät beobachten sollte. Bei einer sehr langen Diätdauer besteht teilweise wegen der extremen Einschränkung der Kohlenhydrate die Gefahr für eine Stoffwechselentgleisung. Generell sollte man die ketogene Ernährung aber mindestens drei bis vier Wochen konsequent einhalten, um die gewünschte Gewichtsreduzierung zu erreichen. • Während einer diätetischen Abnahmekur sollten keine extremen sportlichen Belastungen erfolgen, da dies zu Stoffwechselstörungen führen könnte. Eine wohldosierte sportliche Belastung ist dagegen sehr förderlich. • Bei einer Diätaufnahme sollte man generell eine langfristige Strategie mit folgenden Prinzipien berücksichtigen: – eine realistische Zielsetzung (Höhe der Gewichtsabnahme, Zeitdauer u. a.). – die Kombination aus Ernährungsumstellung und Bewegung. – Anwendung von abwechslungsreichen, schmackhaften und praktischen Rezepten. – eine gesicherte Versorgung mit lebensnotwendigen Nährstoffen (z. B. 50 % Gemüse, 25 % Kohlenhydratbeilagen, 25 % Eiweißprodukte). Vorrangig sollten pflanzliche Eiweißquellen (Bohnen, Sojaprodukte u. a.) verwendet werden, da sie weniger Fett enthalten. – ein Ernährungskonzept, das sich gut in den Alltag integrieren lässt. Fettstoffwechselstörung • Hierbei kann zusätzlich vorübergehend eine medikamentöse Behandlung mit Cholesterinhemmern (Statine u. a.) bis zur Normalisierung nützlich sein. 158 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Den Gesundheitssport sollte eine regelmäßige ärztliche Kontrolle begleiten, bei der die diätetischen und sportlichen Maßnahmen koordiniert werden müssen. • Sollten sich gesundheitliche Störungen zeigen, ist der Sport vorübergehend bis zur Klärung der Ursache auszusetzen. • Vorrangig müssen ungesättigte Fettsäuren (Margarine, Öle, fettreicher Fisch, Wild, Nüsse u. a.) bei der Diät verwendet werden, da gesättigte Fettsäuren (Butter, Wurst-/ Fleischwaren, Milchprodukte u. a.) den Gesamtcholesterinspiegel erhöhen können. Insgesamt sollte dabei der Fettanteil in der Nahrung nicht mehr als 30 Prozent der Gesamtkalorienmenge ausmachen. • Innereien und Meeresfrüchte sind bei dieser Diät nicht geeignet. • Die Zufuhr von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten können teilweise auch die Triglyzeride um ca. 50 Prozent absenken. • Generell sollten keine sogenannten Trans-Fettsäuren Verwendung finden. Sie sind spezielle ungesättigte Fettsäuren, die bei einer unvollständigen Härtung von Pflanzenöl entstehen und in industriell gefertigten Süßwaren (Kekse, Kuchen, Chips u. a.), sowie in Fertiggerichten und Frittiertem enthalten sind. • Neuerdings wird auch Rotschimmelreis empfohlen, der ebenfalls das LDL deutlich senken kann. Belastungsspezifische Hinweise: Übergewicht: • Beim einem Übergewicht bestehen meist schon organische Vorschädigungen (Arthrosen, Herzschwäche u. a.), so dass man vor dem Sportbeginn ärztlicherseits (Hausarzt) individuell die sportliche Belastbarkeit, entsprechend der klinischen Beschwerden, festlegen sollte. • Als Belastungsform hat sich ein aerobes, dynamisches Ausdauertraining bewährt, weil es gut steuerbar und über eine längere Zeit (über 45 Minuten) durchführbar ist. Dafür eigenen sich Sportarten, wie u. a. Wandern, Laufen, Joggen, Nordic Walking, Kanu, Radfahren. • Schwimmen ist wegen der Entlastung der Gelenke sehr geeignet, zumal in einer halben Stunde zwischen 300 und 450 Kalorien verbrannt werden können. • Bei einem hohen Übergewicht sind generell extreme sportliche Belastungen unangemessen, da die sportliche Belastbarkeit anfangs meist erniedrigt ist. 159 stoffwechselsystem • Deshalb sollte man mit einer niedrigen Belastung beginnen und diese langsam steigern, da die organischen Anpassungsvorgänge verzögert eintreten und eine ausreichende sportliche Belastbarkeit erst nach circa vier Wochen erreicht wird. Dabei hängt der Umfang des prozentualen Abbaus der Fette wesentlich vom Trainingszustand ab. Untrainierte müssen diesen erst in Gang bringen und verbrennen anfangs weniger Fettreserven. • Nützlich ist ein zusätzlich leichtes Muskeltraining, das die Muskeln aufbaut und damit den Energiestoffwechsel und Fettverbrennung erweitert. • Sehr bewährt hat sich eine Sportgruppe, weil damit die Motivation des Einzelnen erhöht werden kann. • Auch ein Selbstbeobachtungsbogen kann die Motivation verbessern. • Eine effektive Schrittzahl zur Belastungssteuerung kann optimal mittels eines Schrittzählers erreicht werden. • Neuere Untersuchungen konnten aber auch nachweisen, dass Yoga bei einem Übergewicht ebenfalls den BMI und den Körperfettanteil senken und den Anteil der Muskelmasse erhöhen kann (CRA- MER et al. 2016). Fettstoffwechselstörung: • Da der Fettstoffwechsel besonders in der aktiven Muskulatur erfolgt, sind besonders solche Sportarten geeignet, die einen hohen Anteil der Skelettmuskeln (ca. 90 %) einbeziehen. Dazu zählen u. a. der Lauf, das Schwimmen, Nordic Walking, das Radfahren, das Fahrradergometertraining und Aqua-Cycling. Dabei sind Sportarten zu bevorzugen, die einen hohen Energieverbrauch garantieren (Tab. 16). • Als optimale Belastungsform ist eine aerobe, dynamische Ausdauerbelastung geeignet, da sie über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden kann, was den Fettstoffwechsel günstig beeinflusst. Diese Belastungsform fördert einen hohen Energieverbrauch, so dass bei einer gleichzeitigen Reduktionskost die Energiereserven (Depotfett) des Körpers deutlich verringert werden können. Dafür eignen sich: – 4 bis 5 Stunden flottes Spazierengehen – 4 bis 5 Stunden Nordic Walking – 14.000 bis 18.000 Schritte pro Tag 160 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Tab. 16: Energieverbrauch verschiedener Sportarten Belastungsart Intensität Kilojoule Kilokalorien Liegen 4,2 kJ 1,0 kcal Gehen 3 Km / Stunde 11,0 kJ 2,75 kcal Brustschwimmen 1,2 Km / Stunde 17,5 kJ 4,4 kcal Radfahren 15 Km / Stunde 22,6 kJ 5,38 kcal Kanufahren 7,5 Km / Stunde 34,0 kJ 8,1 kcal Skilanglauf 9,0 Km / Stunde 37,8 kJ 9,0 kcal Laufen 9,0 Km / Stunde 39,9 kJ 9,5 kcal • Eine Intervallbelastung mit einer wechselnden körperlichen Beanspruchung ist vorteilhaft, da der Abbau der Fette günstig beeinflusst wird. • Es sollten keine isometrischen Belastungen (Gewichtheben, Stoßen, Werfen, Kegeln u. a.) einbezogen werden, da bei einer Fettstoffwechselstörung immer mit einer fortgeschrittenen Arteriosklerose zu rechnen ist. In diesem Falle wäre eine solche Belastungsform eine hohe Herz-Kreislaufbelastung. • Der sportliche Belastungsumfang sollte mindestens 45 Minuten, besser 90 Minuten überschreiten, weil erst dann die Fettverbrennung optimal zur Energiegewinnung eingesetzt wird. Die Energiegewinnung aus den Fetten beträgt zu Beginn der Belastung ca. 30 Prozent und kann mit zunehmender Belastung auf über 50 Prozent ansteigen. Der Effekt ist umso wirkungsvoller je geringer die Intensität (niedere Belastungsstufe beim Fahrradergometer, geringe Laufgeschwindigkeit u. a.) beim Sporttreiben ist, zumal dadurch auch eine längere Ausdauerbelastung möglich wird. • Die sportliche Belastungsintensität und der -umfang sollten immer individuell festgelegt werden: 161 stoffwechselsystem • Belastungsintensität: Fettstoffwechseleinsatz: - 0% - HFBel. = Lebensalter (in Jahre) minus 80 - 40% - HFBel. = Lebensalter (in Jahre) minus 50 - 90% - HFBel. = Lebensalter (in Jahre) minus 30 (Tab.6) • Belastungsumfang: - kraft-/ ausdauerbetonter Sport 2 bis 3-mal / Woche 60 bis 90 Minuten (Mehrbelastung ca. 2.000 bis 3.000 kcal) - Heimsport (Gymnastik, Kraftübungen mittels Hanteln in Bewegung u.a.) 10 bis 20 Minuten täglich Zusätzliche Maßnahmen: Übergewicht • Bei einem Übergewicht sollte eine Gewichtsreduzierung nicht durch unphysiologische und kurzzeitige Diäten angestrebt werden, sondern die Sollgewichtseinstellung sollte langfristig über 6 bis 12 Monate erfolgen, weil eine schnelle Gewichtsreduzierung meist nach dem Absetzen der Diät wieder zu einer Gewichtszunahme führt. Ein Bodymass-Index von 20 bis 25 kg/m2 sollte dabei angestrebt werden. Leitliniengerecht sollte täglich ein Energiedefizit von circa 500 kcal/ Tag angestrebt werden. • Neben der belastungsinduzierten Gewichtsreduktion (800 bis 1500 kcal) ist immer eine kalorienarme, mediterrane Kost einzuhalten. Spezielle Diätformen (Punktediät, Eiweißdiät, Hollywooddiät u. a.) sollten dabei nicht durchgeführt werden, da sie alle gemeinsam durch eine „Mangelernährung“ (Mineral-/ Vitaminmangel) zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung führen können (NEU- MANN 1991). Die Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt bei der Zusammensetzung der Ernährung für gesunde Menschen 10 bis 15 Prozent Eiweiß, 30 Prozent Fett und 55 bis 60 Prozent Kohlenhydrate. • Vorübergehend kann evtl. auch der Einsatz von einer Formuladiät mit einem Energiegehalt von 800 bis 1200 kcal / Tag in Betracht gezogen werden. • Auch eine zusätzliche psychologische Verhaltenstherapie kann die Diät unterstützen, weil die persönliche Motivation eine wichtige Grundlage darstellt. 162 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Eine ketogene Ernährung, wo die Aufnahme der Kohlenhydrate stark vermindert ist, kann Anwendung finden (siehe oben). • Neuerdings gewinnt das Intervallfasten zunehmend an Bedeutung. Dabei wird die Zahl der Mahlzeiten reduziert und dazwischen werden längere Pausen (bis 1 Tag) eingeschaltet. Dadurch können die Energiereserven (Kohlenhydrate, Fette) besser mobilisiert werden. Außerdem kann sich auch die Fettleber, die meistens bei einem Übergewicht vorhanden ist, zurückbilden. Positiv ist auch, dass sich meistens kein Jo-Jo-Effekt nach dem Fastenabbruch einstellt, weil sich der Stoffwechsel stabilisiert hat. • Um die Gewichtsabnahme danach zu stabilisieren, kann folgende Strategie verfolgt werden (BISCHOFF 2017): – Mindestens eine Stunde täglich eine sportliche Aktivität. – Täglich ein ausreichendes Frühstück einnehmen. – Grundsätzlich eine reduzierte Fettaufnahme. – Tägliche Anpassung der Nahrungsmenge bezogen auf die Aktivität. – Mindestens einmal wöchentlich das aktuelle Körpergewicht kontrollieren. – Zusätzlich können spezielle Medikamente eine dauerhafte kalorienreduzierte Kost unterstützen. • Bei einer unzureichenden Gewichtsreduzierung oder bei einem anfangs zu hohen Körpergewicht, die keine sportliche Betätigung zulässt, könnte man als Ultima-ratio-Lösung auch eine operative Maßnahme (Magenband, Magenschlauch, Magenbypass (RYMB, sog. EndoBarrier), intragastrale Ballon, Sleeve-Gastrektomie u. a.) in Erwägung ziehen, um das Körpergewicht zu verringern. Sie wird auch als Adipositas-Chirurgie oder bariatrische oder metabolische Chirurgie bezeichnet. Allerdings ist diese Maßnahme erst eine Kassenleistung, wenn der BMI größer als 40 ist bzw. wenn bei einem Diabetes mellitus der BMI 35 überschreitet (BLÜHER 2016). Diese chirurgischen Eingriffe haben eine durchschnittliche Wirkungszeit bis zu 10 Jahren. Fettstoffwechselstörung • Bei dieser Störung sollte nicht nur eine sporttechnische Beratung, sondern auch eine psychische und diätetische Beratung erfolgen, 163 stoffwechselsystem da immer eine Änderung des Lebensstils im Mittelpunkt stehen muss. • Ein vermehrter Alkohol- und Nikotinabusus ist zu vermeiden, da der Alkohol einerseits selbst ein hoher Energieträger ist und andererseits die Fettverbrennung hemmt. • Der Wasser- und Mineralverlust, der durch das vermehrte Schwitzen beim Sport entsteht, ist kontinuierlich auszugleichen. • Bei einer unzureichenden Normalisierung der Fettstoffparameter im Blut trotz Diät und sportlicher Aktivität kann eine medikamentöse Behandlung (Statine als erste Wahl) noch zusätzliche einbezogen werden. Eine wirksame medikamentöse Behandlung kann nicht nur den Blutfettspiegel senken, sondern bewirkt teilweise auch eine Rückbildung der arteriellen Plaques. Auf Nebenwirkung, wie u. a. Muskelschmerzen, die durch Muskelstörungen (Rhabdomyolyse) entstehen, ist dabei achten. • In schweren Fällen oder bei der familiären Form kann auch eine ein- bis zweiwöchentliche dialytische Entfernung der Fettparameter (Lipidapharese, Lipoprotein-Apharese) in Erwägung gezogen werden, die aber sehr kostenaufwendig ist. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Kassen ist eine Dokumentation über zwölf Monate, wo nachgewiesen werden muss, dass die maximale diätetische und medikamentöse Behandlung keine ausreichende Senkung des LDL-Cholesterins erbracht hat. • Evtl. sollte man bei Frauen auch eine Änderung der Schwangerschaftsverhütung (Kontrazeptiva) anstreben, weil diese Präparate die Fettstoffwechselstörung zusätzlich negativ beeinflussen können. • Ein gesundheitsstabilisierendes Behandlungsziel sollte mit folgende Endwerten angestrebt werden: – Gesamtcholesterin unter 220 mg/dl – LDL unter 70 mg/dl – HDL über 40 mg/dl 6.3.3 Zuckerstoffwechselstörung (Diabetes mellitus) Diese Erkrankung wird weltweit als eine Volkskrankheit angesehen, bei der eine hormonelle Stoffwechselstörung im Kohlenhydrathaushalt infolge eines absoluten oder relativen Mangels an Insulin besteht, der zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie) führt (normal 3,3 164 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung bis 5,5 mmol/l, 80 bis 110 mg/dl). Bei einer leichten Stoffwechselstörung spricht man von einem sogenannten Prädiabetes oder von einem latenten Diabetes. Der Begriff ist aus dem Griechischen und Lateinischen abgeleitet worden (diabet = griechisch „hindurchgehen“, mellitus = lateinisch „mit Honig versüßt“). Die Stoffwechselstörung wird deshalb auch als Zuckerkrankheit oder Zuckerharnruhr bzw. „honigsüßer Durchfluss“ bezeichnet, weil im fortgeschrittenen Stadium im Urin meist Zucker nachgewiesen wird (Nierenschwelle zwischen 150 bis 180 mg/dl). Weltweit leiden circa 135 Millionen Menschen an dieser Krankheit (WHO 2005) und für das Jahr 2030 schätzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass die Zahl auf circa 336 Millionen ansteigen wird. Zur Betreuung der Diabetiker wurde u. a. 2010 in Europa 16,1 Milliarden Euro ausgegeben. In Deutschland sind am Typ II circa 7,8 Millionen Diabetiker registriert. Man nimmt an, dass circa zwei Millionen zusätzlich unerkannt sind. In Deutschland ist die Erkrankung von 2009 bis 2015 von 8,9 auf 9,8 Prozent angestiegen, sodass jedes Jahr circa 500 000 Menschen daran erkranken. Eine ähnliche Entwicklung ist in fast allen industrialisierten Ländern zu verzeichnen (TAMAYO et al. 2016). Dabei sind Männer in allen Altersgruppen stärker betroffen. Ursachen: Bei der Zuckerkrankheit spielen teilweise auch erbbiologische (genetische) Anlagen eine wichtige Rolle. Allerdings erhöhen auch eine ungesunde Lebensweise, wie z. B. die Luxuskonsumption, der Bewegungsmangel, das Übergewicht, die Fettstoffwechselstörung, der Bluthochdruck und ein unausgeglichener Lebensrhythmus (Schichtarbeit u. a.) das Diabetesrisiko. Aber auch ein Vitamin-D-Mangel ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Zuckerkrankheit vom Typ1, weil das Vitamin-D die Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen (Auto immunreaktion) in der Bauchspeicheldrüse verhindert. Beim Typ2 kann dieser Mangel die Insulinproduktion mindern und die Insulinempfindlichkeit herabsetzen. Aber auch eine Virusinfektion stellt ein Risikofaktor dar. 165 stoffwechselsystem Bei einer inaktiven Lebensweise wird der Blutzucker langsamer abgebaut, wodurch der Blutzuckerspiegel bei einer übermäßigen Ernährung ansteigt. Auch eine Luftverschmutzung am Wohnort kann diesen Effekt auslösen, da durch sie die Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) zunimmt, so dass die Verwertung der Kohlenhydrate vermindert wird. Das Insulin wird nach der Aufnahme von Kohlenhydraten aus der Bauchspeicheldrüse abgegeben und dockt sich an spezielle Rezeptoren in den Muskel-, Fett- oder Leberzellen an. Das gilt für diese Zellen als Signal, Zucker aus dem Blut aufzunehmen und ihn für ihre Energieversorgung zu verwenden. Bei einer bekannten Störung des Zuckerstoffwechsels ist kontinuierlich auf eine gute Blutzuckereinstellung zu achten, da u. a. ein dauerhaft erhöhter Blutzucker (Hyperglykämie) zu einem oxidativen Stress an der Gefäßinnenwand (Endothel) führt, der in Verbindung mit Eiweißen im Blutplasma (LDL u. a.) zu Ablagerungen an der Gefäßwand führt, die eine Verkalkung der Gefäße (Arteriosklerose) fördern. Das bildet die Grundlage für eine Durchblutungsstörung in der kleinen Gefäßen (Mikroangiopathie) und in den großen Gefäßen (Makroangiopathie). Der erhöhte Blutzuckerspiegel aktiviert aber auch die koronare Herzkrankheit (KHK), weil die gefäßsklerotischen Prozesse auch in den kleinen Herzkranzgefäßen stattfinden und damit die Versorgung des Herzmuskels vermindert wird. Darüber hinaus nimmt man an, dass die kleinen Herzkranzgefäße aufgelöst werden, was den Zustand noch verschlimmert. Dieser Vorgang ist allerdings nicht umkehrbar. Darüber hinaus fördert die Zuckerkrankheit auch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), den Bluthochdruck (Hypertonie) und eine gestörte Gehirndurchblutung (Zerebralsklerose), die alle als Grundlage eine Gefäßsklerose haben. Die Mikroangiopathie und die diabetische Polyneuropathie an den Beinen sind ursächlich für die Entwicklung eines Diabetischen Fußsyndroms verantwortlich. Da meist bei dem Zuckerkranken ein Übergewicht besteht (circa 90 %), wird durch eine vermehrte Insulinabgabe bei einem erhöhten Blutzuckerspiegel die Gewichtszunahme noch zusätzlich gefördert. Mit dem Übergewicht sind meistens eine Fettleber (Steatosis hepatis), eine Fettstoffwechselstörung (Hyperlipidämie, circa 18 %), ein Bluthochdruck (Hypertonie, circa 53 %) und eine Harnstoffwechselstörung 166 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung (Hyperurikämie, circa 23 %) vergesellschaftet, die alle gemeinsam durch den ungesunden Lebensstil verursacht werden (MÖHR 1988). Aus gesundheitspolitischer Sicht hat die Zuckerkrankheit eine wichtige gesellschaftliche Bedeutung, denn sie erfordert umfangreiche Bemühungen, um die klassischen diabetesbedingten gesundheitlichen Spätfolgen (Organ-, Gefäß-, Nervenschäden) zu verhindern. Es wäre deshalb lebenslang eine kontinuierliche Einschränkung der Zuckeraufnahme erforderlich. In Deutschland verzehrt derzeit jeder Bürger circa 35 kg Zucker im Jahr, der zu 83 Prozent u. a. in süßen Getränken, Backwaren, Süßigkeiten, Joghurts und Fertigspeisen versteckt ist. Die WHO empfiehlt aber für gesunde Menschen nur 25 Gramm pro Tag. Aktuell sind es aber 100 bis 150 Gramm pro Tag. Eine besondere Komplikation ist das Diabetische Fußsyndrom (Diabetischer Fuß), wovon jährlich in Deutschland circa 250 000 Patienten betroffen sind. Grundlage ist eine periphere sensible, motorische und autonome Nervenstörung (diabetische Polyneuropathie, circa 34 %). Die Nervenschädigung wird dabei durch eine Zerstörung der Markscheiden markhaltiger Nervenfasern und durch die nachfolgende Degeneration ihrer Axone hervorgerufen. Diese Störung kann ein diabetisches Druckgeschwür an der vorderen Fußsohle verursachen, das infolge einer Druckempfindungsstörung und durch eine Fußdeformitäten (Senkung der Fußgewölbe, Charcot- Fuß, Zerstörung der Fußgelenkstruktur u. a.), infolge einer Reizstörung (Innervationsstörung) der Fußmuskeln entsteht (Abb. 57, S. 178), (ECKARDT et al. 2015). Andererseits kann die Arteriosklerose eine periphere Durchblutungsstörung (PAVK, circa 50 %, circa 90 000 /Jahr) am Bein und ein Fußgangrän verursachen, die oft eine Beinamputation (circa 40 000 pro Jahr) notwendig machen. Die Amputation kann entsprechend der Schädigungslage oberhalb des Knöchels (Majoramputation) oder unterhalb (Minoramputation) erfolgen. Die PAVK fördert wiederum die Entwicklung eines Unterschenkelgeschwürs (Ulcus cruris arteriosum, circa 10 %) infolge einer verschlechterten Hautdurchblutung. 167 stoffwechselsystem Die generalisierte Arteriosklerose erhöht aber auch das Risiko für eine Netzhautschädigung im Auge (diabetische Retinopathie, Makulopathie), für eine Nierenschädigung (diabetische Nephropathie, circa 40 %) sowie für einen Herzinfarkt oder Herzmuskelschwäche (diabetische Kardiomyopathie) und für einen Schlaganfall (Apoplexie), (PANZ- RAM 1987, ANKE 2010, SCHORR et al. 2016). Darüber hinaus besteht eine erhöhte Blutgerinnungsneigung, die das Eintreten der geschilderten Schädigungsmöglichkeiten unterstützen kann. Beim Diabetiker wird aber auch dreimal häufiger eine Entzündung am Zahnhalteapparat (Parodontitis) beobachtet. Durch die Verschleppung der Bakterien vom entzündlichen Zahnfleisch in den Körper kann sich das Risiko für ein Nierenleiden um das 8,5-fache erhöhen. Darüber hinaus wird auch angenommen, dass frühe Verschleißerscheinungen an den großen Gelenken (Hüfte, Knie) durch diese Stoffwechselstörung hervorgerufen werden. Wahrscheinlich gelangt der Blutzucker in den Gelenkknorpel, der dort nicht nur die Knorpelzellen direkt schädigt, sondern durch die Bildung von Entzündungsstoffen (Tumor-Nekrose-Faktor-alpha u. a.) eine Gelenkentzündung auslöst. Am Schultergelenk wird auch häufig eine Schultersteife („Frozen Shoulder“) beobachtet, die wahrscheinlich durch das Eindringen der Zuckermoleküle in die Bindegewebsfasern verursacht wird. Eine ähnliche Ursache wird auch für die diabetesbedingte Fingersteife angenommen (KAMMERER 2014). Diese Störungen mindern verständlicherweise insgesamt stark die Lebensqualität eines Diabetikers und können weitgehend nur durch eine langfristige gute Blutzuckereinstellung verringert oder vermieden werden. Beschwerden: Nach der Klassifikation der WHO (1998) unterscheidet man zwei Formen: Die primäre Form wird durch eine direkte insulininduzierte Störung hervorgerufen. Dazu zählt der Typ I, der auch als Jugenddiabetes oder juveniler Diabetes (circa 5 %) bezeichnet wird, weil er in der Regel bereits im Kindes- und Jugendalter auftritt. Es ist die häufigste Stoffwechselkrankheit in diesem Altersbereich. Als Ursachen werden Fehler in 168 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung der Ernährung im Säuglingsalter, Umweltfaktoren und andere Einflüsse auf das Immunsystem angenommen. Beim Typ I besteht ein echter Insulinmangel, weil nur circa 5 Prozent der insulinproduzierenden Zellen (Betazellen), die sich in den Langerhans-Inseln (circa 1 bis 2 Mio.) der Bauchspeicheldrüse befinden, anlagebedingt vorhanden sind. Deshalb wird auch eine anlagebedingte (genetische) Ursache diskutiert. Der Typ I kann aber auch nach dem 40. Lebensjahr durch eine Störung im Immunsystem (Autoimmunreaktion) auftreten, wo bis zu 80 Prozent der insulinbildenden Zellen zerstört werden. Diese Autoimmunstörung wird oft durch eine Virus-Infektion ausgelöst. Begünstigt wird diese Form nach neueren Erkenntnissen auch noch nach einer Kaiserschnittentbindung, durch ein zu frühes Abstillen oder durch Umwelteinflüsse. Abb. 53: Beschwerdekomplex bei der Zuckerkrankheit Diabetes mellitus Hautstoffwechselstörung Kraftlosigkeit - Juckreiz, Schuppung - KG / LF Wadenkrämpfe Nierenschwelle Harnzucker Mineralverlust erreicht BZ Harnflut Flüssigkeitsverlust Insulinmangel Durst Abgeschlagenheit Übelkeit Fettverbrennung Appetitlosigkeit diabetisches Bauchschmerzen Koma Ketonkörper Beim Typ II (sog. Altersdiabetes, circa 95 %), der sich größtenteils nach dem 40. Lebensjahr entwickelt, basiert auf einen relativen Insulinmangel. Er tritt durch eine verringerte Insulinempfindlichkeit in den Körperzellen in Erscheinung, die noch zusätzlich durch den gebildeten Botenstoff (Adipokine) der Fettzellen bei einem Übergewicht stimuliert 169 stoffwechselsystem wird. Später kann auch ein echter Insulinmangel durch die normalen Alternsprozesse (verringerte Insulinbildung, Zellabbau u. a.) ursächlich sein. Der Bewegungsmangel fördert und verstärkt darüber hinaus ebenfalls diese Prozesse. Die sekundäre Form entwickelt sich als Begleitstörung einer anderen Erkrankung, wie u. a. eine Schilddrüsenüberfunktion, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, eine Nierenerkrankung oder durch einen Tumor in der Bauchspeicheldrüse (Insulinom) bzw. in der Nebenniere (Phäochromozytom). Darüber hinaus können auch spezielle Behandlungsprogramme, wie u. a. eine langjährige Kortisonbehandlung bei einer rheumatischen Gelenkerkrankung (Polyarthritis rheumatica) den Diabetes auslösen, der dann als Steroiddiabetes bezeichnet wird. Auch während einer Schwangerschaft kann zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche zeitweilig eine Zuckerstoffwechselstörung auftreten, die durch ein Plazentahormon ausgelöst wird. Sie wird als Gestationsdiabetes bezeichnet. Circa vier Prozent aller schwangeren Frauen sind davon betroffen. Man versteht darunter eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene Glukosetoleranzstörung, die unterhalb der Schwelle einer manifesten Zuckerkrankheit liegt (MELCHIOR et al. 2017). Der Schwangerschaftsdiabetes stellt teilweise ein erhöhtes Risiko für eine Schwangerschafts- und Geburtskomplikation dar. Es ist deshalb notwendig, dass diese Störung frühzeitig erkannt und behandelt wird, um Folgeschäden an Kind und Mutter zu verhindern. Diese Diabetesform bildet sich nach der Geburt meistens wieder zurück. Sie kann aber auch weiter bestehen bleiben oder tritt nach circa acht Jahren (53 %) als eine stabile Zuckerkrankheit auf. Allerdings kann sich ab einer Stilldauer von drei Monaten das Risiko um rund 40 Prozent senken. Dieser Effekt kann bis zu 15 Jahren anhalten. Die aktuellen Beschwerden beziehen sich besonders auf die ungenügende Verwertung der Glukose im Blut. Es besteht eine allgemeine Kraftlosigkeit und Abgeschlagenheit, da die Muskelzellen kaum Glukose als Energieträger insulingesteuert aufnehmen können. Außerdem wird eine konstante Abnahme des Körpergewichts beobachtet. Der hohe Zuckerspiegel im Blut bedarf einer hohen Löslichkeit, wodurch ein großer 170 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Durst besteht, der wiederum zu einer vermehrten Urinausscheidung führt. Beide Erscheinungen sind ein markantes Zeichen für eine bestehende Zuckerkrankheit. Da der Körper den Zucker nicht verwerten kann, muss er vermehrt Fette verbrennen, wodurch als Abbauprodukt Ketone in einer höheren Konzentration entstehen, die auch im Schweiß und Urin nachgewiesen werden können (Abb. 53). Außerdem kann ein Magnesiummangel Muskelkrämpfe begünstigen. Die diabetische Nervenstörung (diabetische Polyneuropathie) zeigt sich durch brennende, stechende Schmerzen, Ameisenlaufen und Kribbeln. Zusätzlich kann man noch eine Taubheit, Gefühlslosigkeit und eine verringerte Temperatur- und Schmerzempfindlichkeit beobachten, wodurch eine erhöhte Druckbelastung oder Hautverletzung nicht mehr bemerkt werden. Später zeigen sich dann eine Hautstörung (trocken, rissig, pelzig u. a.), die durch eine verringerte Schweiß- und Talgproduktion hervorgerufen wird. Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein ausdauerbetonter Sport hat einen großen Einfluss auf die Glukoseaufnahme und -verwertung in den Muskelzellen. Durch eine bewegungsinduzierte verbesserte muskuläre und hepatische Insulinempfindlichkeit wird die Aufnahme der Glukose in die Zellen verstärkt und damit gleichzeitig der Insulinbedarf (circa 40 %) verringert, so dass das krankhaft bestehende Defizit in der Bildung damit weitgehend ausgeglichen werden kann. Die allgemeine Muskelschwäche nimmt ab, da die Muskelzellen ausreichend mit Glukose versorgt werden. Die gleichzeitig vermehrte Glukosespeicherung als Glykogen und der vermehrte sportbedingte Abbau der Glukose senken deutlich den Glukosespiegel im Blut, wodurch ein überschießender Insulinanstieg bei der Blutzuckeraufnahme gemindert wird, so dass dadurch auch eine Überreaktion in den insulinbildenden Zellen (Hyperinsulinismus) verhindert wird (Abb. 54). Zusätzlich werden durch die bewegungsbedingte vagotone Grundeinstellung weniger Stresshormone (Adrenalin, Noradrenalin, Kortison u. a.) ausgeschüttet, was die Mobilisierung des Zuckers aus den Zuckerdepots (Leber, Muskeln u. a.) verringert und die Glukoseneubildung aus den Eiweißen (Glukoneogenese) bremst. 171 stoffwechselsystem Abb. 54: Bewegungsinduzierte Anpassung bei der Zuckerkrankheit Bewegungsbedingte Anpassung beim Diabetes mellitus ● Insulinempfindlichkeit ● Insulinbedarf - KH-Verwertung - Wirkungsgrad - Glykogenspeicher ● Glukoseaufnahme ● Blutzuckerspiegel in die Zelle - Stoffwechsel - Insulinwirkung Anpassung - Glykogenmobilisation - bis 15 fache ● Energieverbrauch ● Spätkomplikationen - Muskeleinsatz - Angiopathie - Glukoseangebot - diabetische Fuß - Hypertonie ● Vaguseinfluss ● Folgeerkrankungen - Adrenalinabgabe - Übergewicht - Glykogenabbau - Metabol. Syndrom - Hyperlipidämie ● körperliche LF ● Muskelschwäche - Muskelversorgung - Muskelenergie Insgesamt wird während einer sportlichen Belastung der Blutzuckerspiegel deutlich gesenkt, der auch noch danach über mehrere Stunden vermindert bleibt, was die Abbildung 55 für Gesunde und Diabetiker demonstriert. Allerdings sind sportliche Effekte beim Blutzuckerspiegel erst nach circa 4 Wochen zu erwarten. Der Gesundheitssport hat aber auch auf die Risikofaktoren einen positiven Einfluss, da eine Gewichtsregulierung und eine Normalisierung der Fettstoffwechselstörung gleichzeitig erreicht werden können (Abb. 54, 55). Außerdem werden auch die Spätfolgen der Zuckerkrankheit vermindert (ZANDER et al. 1987; NEUMANN et al. 1987; SZCZYPACZEWSKA et al. 1989; LEON 1989; ERIKSSON et al. 1989; STRAUZENBERG 1980, 1990; NEUMANN 1991; ROST et al. 1991; BRINGMANN 1997, 2000; HALLE et al. 2008; RÖHLING et al. 2009; HUBER 2010; MEWES et al. 2015; LOBMANN 2017 u. a.). 172 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 55: Blutzuckerverhalten vor, während und nach einer sportlichen Belastung bei Gesunden und Diabetikern (BRINGMANN 1997) Blutzuckerverhalten BZ mg/dl 180 160 140 Diabetiker 120 100 80 Gesunder 0 1 2 3 6 8 Zeit Std. Ruhe Lauf Erholung Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Eine Senkung der Risikofaktoren (Übergewicht, Fehlernährung, Bewegungsmangel u. a.) und die Hinwendung zu einem gesundheitsorientierten Lebensstil ist eine wichtige Voraussetzung. • Gleichzeitigen sollte bei einem Übergewicht und bei einer Fettstoffwechselstörung durch eine strenge Diät eine Normalisierung erreicht werden. • Besteht gleichzeitig eine Herzdurchblutungsstörung (KHK), so sollten nitrathaltigen Medikamente zurückhaltend verabreicht werden, da sie vermehrt freie Sauerstoffradikale freisetzen, die den schon bestehenden oxidativen Stress an der Gefäßinnenwand noch zusätzlich verstärken. • Eine strikte Einhaltung einer spezifischen Diät (vollwertige Mischkost: ballastreich, zuckerarm, u. a.), die circa 50 Prozent Kohlenhydrate, 30 bis 35 Prozent Fette und circa 15 Prozent Eiweiß beinhalten sollte, ist einzuhalten. Wichtig ist auch, dass ausreichend Ballaststoffe aufgenommen werden (circa 30 g/Tag), womit das Diabetesrisiko deutlich gesenkt werden kann. 173 stoffwechselsystem • Beim Obst sollte man darauf achten, dass nicht zu viel Fruchtzucker enthalten ist, denn dieser kann die Blutfettwerte verschlechtern und die Ausbildung einer Fettleber sowie das Entstehen eines Diabetes mellitus Typ 2 fördern. • Kalorienfreie Getränke sind erlaubt, wobei man zwischen Kaffee, Tee und Mineralwasser wählen kann. Softdrinks und Süßmost sind als hohe Energieträger nur mit größter Zurückhaltung zu trinken. Vollmilch sollte am Tag höchstens ein halber Liter (15 bis 20 g Fett) getrunken werden, weil ansonsten die Fettmenge überschritten wird. • Durchgegorene Weine, Diabetiker-Bier und ungesüßte Spirituosen (Weinbrand u. a.) dürfen in kleinen Mengen getrunken werden. Völlig ungeeignet sind Süßweine, Spätlesen, Auslesen und normales Bier. Der Kaloriengehalt ist dabei allerdings trotzdem pro Tag zu berücksichtigen. • Die Diät ist so einzustellen, dass der HbA1c-Wert (glukolisierte rote Blutkörperchen) 7 Prozent nicht überschritten wird. • Zu den Mahlzeiten sind weniger große, sondern mehrere kleinere Mahlzeiten pro Tag zweckmäßig, weil die geschwächte Bauchspeicheldrüsenfunktion diese besser verwerten kann. Das sollte auch beachtet werden, wenn Insulin gespritzt wird, weil das Insulin gleichmäßig langsam von der Injektionsstelle verteilt wird. • Süßstoffe (Zyklamat, Saccharin, Aspartam, Stevia) stellen evtl. eine Alternative zum Süßen dar, weil sie kaum Kalorien enthalten. Allerdings sind sie doch mit Vorsicht zu verwenden, da sie einerseits die Darmflora verändern können, wodurch ein Botenstoff freisetzt wird, der die normale Blutzuckerregulierung stört und den Blutzucker dadurch ansteigen lässt. Andererseits kann die starke Süße das Geschmacksgefühl verändern und den Bedarf an Süße steigern. • Nie sollte man den Sport nüchtern beginnen, weil es dadurch zu einer extremen Blutzuckersenkung („Zuckerschock“) kommen kann. • Blutzuckersenkende Medikamente (Tablette, Spritze) sind generell 2 Stunden vor dem Sport zu verabreichen, um infolge des zusätzlichen Belastungsstoffwechsels keine zu starke Blutzuckersenkung zu provozieren. • Vor dem Sportbeginn sollte immer als Selbstkontrolle der Blutzuckerspiegel gemessen werden, um Komplikationen zu vermeiden. • Kommt es während der sportlichen Betätigung zu einem Heißhunger und Schweißausbruch, muss der Sport sofort abgebrochen wer- 174 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung den, da dies Anzeichen für eine stärkere Blutzuckersenkung (Unterzuckerung) sind. Die sofortige Einnahme von mehreren Stückchen Würfelzucker kann die Situation umgehend verbessern. • Besteht generell eine Neigung zu einem „Zuckerschock“, so sollte man 30 Minuten vor Sportbeginn circa 20g Zucker einnehmen. Außerdem ist es nützlich während des Sports Würfelzucker mitzuführen. • Die Diät und evtl. blutzuckersenkende Medikamente sind variabel auf die zu erwartende sportliche Belastung abzustimmen, da bei größeren Belastungen der Bedarf an blutzuckersenkenden Medikamenten geringer werden kann. Dabei könnte man entweder die Kalorienzufuhr erhöhen oder die Insulin- bzw. Tablettendosis reduzieren. • Neuere Untersuchungen zeigen, dass eine „sog. PALEO-Diät (Steinzeiternährung) die Entwicklung eines Diabetes vom Typ 2 deutlich verringern kann. Sie besteht in erster Linie aus Fleisch, Fisch, Eier Gemüse, Früchte, Nüsse und Beeren. Als Orientierung kann man heranziehen, dass ein halbstündiger Dauerlauf circa 300 kcal (= 45g Kohlenhydrate) benötigt, den man bei dieser Belastung ausgleichen müsste oder bei einer Insulinsubstitution sollten circa 20 Einheiten (2 g Kohlenhydrate = 1 Einheit) weniger gespritzt werden. Generell muss man nach der sportlichen Belastung den aktuellen Blutzucker ermitteln, um die Stoffwechselreaktion zu überprüfen. Zur weiteren Orientierung ist in der Tabelle 16 der Energieverbrauch für verschiedene Sportarten aufgeführt. • Bei einer Zuckerkrankheit während der Schwangerschaft sollte die Nährstoffverteilung etwa 50 Prozent Kohlenhydrate, 30 Prozent Fett und 20 Prozent Eiweiß betragen. • Eine regelmäßige fachärztliche Kontrolle (Diabetologe, Hausarzt, Sportarzt) zur Beurteilung des Zuckerstoffwechsels und evtl. vorhandener Komplikationen sowie zur Festlegung der aktuellen sportlichen Belastbarkeit ist erforderlich. • Der Blutzuckerspiegel ist dauerhaft auf einem normalen Niveau zu halten, um Spätfolgen (Diabetischer Fuß, Nieren-, Augenstörung u. a.) zu verhindern. Bestehende Spätfolgen sollten umfassend behandelt werden, um das Fortschreiten zu mindern. Die Reduzierung der Zuckerzufuhr kann u. a. durch folgende Maßnahmen erreicht werden: 175 stoffwechselsystem – Verzicht auf Limonade und Cola. – Säfte nur als Schorle trinken. – Naturjoghurt und Quark nur mit Früchten oder Marmelade verfeinern. – Kaffee oder Tee stets ungesüßt trinken. – Süßigkeiten mindestens auf die Hälfte reduzieren. • Um einem Diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen, sind folgende Grundprinzipien zu beachten: – eine kontinuierliche persönliche Inspektion der Füße – Schuhe optimal an den Fuß anpassen – konsequente Entlastung des betroffenen, geschädigten Fußes (Einlagen u. a.) – optimale Blutzuckereinstellung – umfassende Behandlung von Hautschäden am Fuß und Unterschenkel • Eine sorgfältige Fußpflege ist strikt einzuhalten, die folgende Aspekte berücksichtigen sollte: – Füße täglich mit lauwarmen Wasser (37°C) und milder Seife waschen. Badedauer circa fünf Minuten. – Füße (bes. Zehen) danach mit einem weichen Handtuch sorgfältig abtrocknen. – jede Hautveränderung sofort ärztlich vorstellen. – Nägel nur mit einer stumpfen Feile behandeln und Nägel gerade kürzen, damit die Nägel nicht einwachsen. Belastungsspezifische Hinweise: • Eine stoffwechselwirksame und gut steuerbare sportliche Belastungsform ist die aerobe, dynamische Ausdauerbelastung. Besonders günstig sind die Sportarten Laufen, Nordic Walking, Schwimmen, Aqua-Cycling, Laufband, weil sie circa 90 Prozent der Muskulatur des Körpers einbeziehen und dadurch einen großen Stoffwechseleffekt haben. Dadurch kommt es bei einem Zuckerkranken vom Typ II zu einer hohen Kohlenhydratverwertung, was den Blutzucker nachhaltig senkt (Abb. 55, Seite 172; Abb. 58, Seite 179). • Bei einem Zuckerkranken vom Typ I hat der Sport keinen direkten Einfluss auf den Blutzuckerspiegel, denn er kann die notwendige Insulinzuführung nicht ersetzen. Zur Verbesserung der allgemeinen Fitness ist er dagegen sehr nützlich. 176 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Im Frühstadium des Diabetes sind fast alle geeigneten Sportarten möglich. Bestehen bereits Spätfolgen (Diabetischer Fuß, Übergewicht u. a.), so muss eine indikationsbezogene und entsprechende organentlastende Sportform gewählt werden. • Vor dem Sportbeginn ist eine wirkungsvolle Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um keine Überlastung am Stützund Bewegungssystem zu provozieren bzw. den Stoffwechsel auf ein höheres Leistungsniveau zu heben (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Da meistens bereits Spätfolgen, wie u. a. ein Bluthochdruck oder eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße besteht, sind isometrische Belastungsformen (Kraftsport, Tennis, Bodybuilding, Rudern u. a.) nicht erlaubt, da sie zu einer Pressatmung führen könnten (siehe Kapitel 4,3). • In der Regel ist für einen Diabetiker mit einer unzureichenden Blutzuckereinstellung oder einer extremen belastungsbedingten Blutzuckersenkung sowie bei ausgeprägten Spätkomplikationen ein leistungsorientierter Sport (Wettkampf u. a.) nicht geeignet. • Schulkinder, die an einer Zuckerkrankheit leiden, sollten wegen der positiven Beeinflussung auch regelmäßig am Schulsport teilnehmen. Es ist ratsam, vor der Sportstunde circa 20g Zucker zu verabreichen, um einem „Zuckerschock“ vorzubeugen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sollten prinzipiell der individuellen Belastbarkeit des Stoffwechsels angepasst werden: • Belastungsintensität: - HFBel. = 170 minus 50 (Tab. 6) • Belastungsumfang: - anfangs: 2 bis 3-mal 20 Minuten - nach 6 Wochen: 2 bis 3-mal 60 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Sollte die Diät zur Senkung des Blutzuckerspiegels nicht mehr ausreichen, muss mit einer medikamentösen Behandlung (blutzuckersenkende Medikamente) zusätzlich begonnen werden. Meist ist dies anfangs durch Tabletten möglich. Später ist oft eine Insulinzugabe (Substitution) erforderlich. Bei einem schwer einstellbaren Blutzuckerspiegel kann auch eine Insulinpumpe (Closed-Loop-System u. a.) Anwendung finden. • Bei der Diät sollte auf eine ausreichende Vitamin-D-Aufnahme geachtet werden, weil das Vitamin-D eine wichtige induktive Wirkung beim Diabetiker hat. 177 stoffwechselsystem Einerseits stimuliert es den Knochenprozess, der beim Diabetiker meist stört ist. Das Vitamin-D kann somit einer frühzeitigen Entkalkung der Knochen entgegen wirken (Osteoporose). Andererseits stimuliert des Vitamin-D die Insulinbildung und -abgabe in der Bauchspeicheldrüse und erhöht die Insulinempfindlichkeit (circa 60 Prozent), was sich stabilisierend auf den gestörten Zuckerstoffwechsel auswirkt. Diese Vitamin-D-Effekte sind bei beiden Typen der Zuckerkrankheit wirksam. Vitamin-D-reiche Nahrungsprodukte sind u. a.: fetthaltiger Fisch, Rinderleber, Eigelb und Pilze. Neben einer vitamin-D-reichen Ernährung ist auch auf eine ausreichende UV-Bestrahlung des Körpers zu achten. In den Monaten März bis Oktober reichen circa 5 bis 25 Minuten pro Tag aus. Dabei sollten das Gesicht, die Händen und Teile der Arme und Beine der Sonne unbedeckt ausgesetzt werden, damit eine ausreichende Menge Vitamin-D in der Haut gebildet wird. In der normalen Ernährung wird täglich circa zwei bis vier Mikrogramm zugeführt. Der Tagesbedarf für einen erwachsenen Menschen liegt bei circa 20 Mikrogramm. • Bei einer unzureichenden Zuckereinstellung ist auch eine chirurgische Behandlung (Magenbypass u. a.) angezeigt (BLÜHER 2016), (siehe auch Kapitel 5.4.1), • Eine intensive Haut- und Fußpflege ist erforderlich, da bei der Zuckerkrankheit der Hautstoffwechsel erheblich stört und dadurch die Belastbarkeit der Haut (trocken, rissig, rau u. a.) herabgesetzt ist. Ölbäder und harnstoffhaltige Schutzcremes sind dabei förderlich. • Physiotherapeutische Maßnahmen (Elektrotherapie, Krankengymnastik u. a.) können zusätzlich einen positiven Einfluss auf den Zuckerstoffwechsel und auf Störungen am Bewegungs- und Nervensystem (diabetische Polyneuropathie u. a.) haben. • Der Sportschuh sollte individuell angepasst werden, um Druckoder Fehlbelastungen zu verhindern. Besonders müssen hohe Druckbelastungen an der Fußsohle vermieden werden, weil ansonsten die Gefahr für die Ausbildung eines diabetischen Druckgeschwürs besteht (Abb. 57, S. 178). Eine periphere Durchblutungsstörung an den größeren Beingefäßen kann durch einen chirurgischen Bypass oder durch eine Ballon-Katheterisierung verbessert werden, so dass Spätfolgen, wie u. a. das Gangrän, und das Unterschenkelgeschwür vermieden werden können. 178 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 56: Laufbandtraining bei der Fettstoffwechselstörung (BRINGMANN 2004) Fettstoffwechselparameter mg/dl Cholesterin HDL LDL 450 350 250 150 50 S=6 s=2 s=4 s=5 s= 2 s=4 s=5 s=3 s=2 vor Training 6 12 Monate signifikant Laufbandtraining 2 Std. / Woche Abb. 57: Diabetisches Druckulkus (BRINGMANN 2004) vor Behandlung nach Behandlung Diabetisches Druckulkus 179 stoffwechselsystem • Bei einer diabetischen Nervenstörung (diabetische Polyneuropathie) ist dringend notwendig Vitamin B1 zuzuführen, weil die Vorstufe des Vitamins (Benfotiamin) den Botenstoff Transketolase aktiviert, der die Bildung von nerven- und gefäßschädigenden Zuckerabbauprodukten unterbindet. • Beim diabetischen Fußsyndrom mit einem Beingeschwür kann zukünftig auch auf Kassenleistung eine hyperbare Sauerstofftherapie durchgeführt werden, wenn die Standardtherapie erfolglos war. Abb. 58: Blutzuckersenkung nach 10 Monate Gesundheitssport (BRINGMANN 2000) Postprandialer Blutzucker mmol/l 14,0 11,0 8,0 5,0 2,0 s=8 s=7 s=5 s=4 s=5 s=3 vor Sport 2 4 6 8 10 Monate signifikant Laufbandtraining 3x60 min / Woche 6.3.4 Harnsäurestoffwechselstörung (Gicht, Hyperurikämie) Besonders in den industrialisierten Ländern hat die Harnsäurestoffwechselstörung in den letzten 30 Jahren konstant zugenommen (circa 31 %). In Deutschland leiden circa 1 bis 2 Prozent der erwachsenen Bevölkerung unter Gicht (Arthritis urica) und etwa 20 Prozent haben einen erhöhten Harnsäurespiegel im Blut (Hyperurikämie). Es ist z. Z. die zweithäufigste Stoffwechselerkrankung, die besonders bei Männern 180 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung und älteren Frauen auftritt. Sie wird dem rheumatischen Formenkreis zugeordnet. Der erhöhte Harnsäurespiegel im Blut (normal: Männer 214 bis 417 mmol/l, Frauen 137 bis 363 mmol/l). trifft Männer 10mal häufiger als Frauen. Außerdem ist die Erkrankung bei Alkoholiker (30 %) und Menschen vom pyknischen Typ (70 %) bevorzugt anzutreffen. Bei einem ständig erhöhten Harnsäurespiegel im Blut (> 6,8 mg/dl) kommt zu einer intraartikulären und extraartikulären Ablagerung (Gelenk, Bindegewebe, Sehnen, Haut, Niere u. a.) von harnsauren Salzen (Natriumurat). Die abgelagerten Harnsäurekristalle aktivieren das Immunsystem und spezielle weiße Blutkörperchen (Monozyten), die in den Gewebezellen Entzündungsstoffe (Prostaglandine, Chemokine, TNF-alpha, Interleukin-1 u. a.) freisetzen, lösen einen entzündlichen Prozess aus (REUSS-BORST 2014). Die Gichtarthritis ist dabei die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung bei Männern und älteren Frauen, wobei Männer häufiger betroffen sind. Mit zunehmendem Lebensalter gleicht sich dann die geschlechtsspezifische Verteilung aus. Da die Harnsäurekristalle bei niederen Temperaturen schneller ausfallen, sind Finger, Hände, Füße und Ellenbogen häufiger betroffen. Erhöhte Harnsäurewerte im Blut sind darüber hinaus auch ein Risikofaktor für die Entwicklung einer nicht-alkoholischen Fettleber, weil sie die Umwandlung der Fruktose in speicherbare Triglyzeride in der Leber stimuliert. Außerdem bewirkt die Harnsäure in den Leberzellen einen oxidativen Stress, der den Fettaufbau (Synthese) verstärkt. Ursachen: Eine erhöhte Harnsäure kann u. a. durch einen Bewegungsmangel oder durch einen vermehrten Alkoholkonsum provoziert werden. Der Alkohol bremst dabei die Ausscheidung über die Niere, so dass der Blutharnsäurespiegel ansteigt. Grundlage dieser Störung ist eine Überproduktion (10 %) an Harnsäure durch einen zu hohen purinhaltigen Nahrungsmittelverzehr (Fleisch, Meeresfrüchte, Bier u. a.) oder durch eine erniedrigte Nierenausscheidung (90 %). Aber auch bei dem Abbau von Fruktose (Fruchtsäfte, Softdring u. a.) kann die Harnsäure im Blut erhöht werden, weil einerseits die 181 stoffwechselsystem Harnsäurebildung angeregt wird und anderseits die Fruktose auch die Nierenausscheidung der Harnsäure hemmt. Darüber hinaus kann auch eine genetische Stoffwechselstörung im Purinstoffwechsel vorliegen, wodurch anlagemäßig zu viel Harnsäure gebildet wird. Dabei besteht ein Enzymdefekt (Wirkstoff zum Abbau der Purine), der zu einem erhöhten Abbau der Purine führt. Die Harnsäure ist das Endprodukt, das beim Abbau der Purine entsteht. Die Purine sind u. a. Bausteine des Zellkerns (Chromosomen, DAN). Sie werden in fast allen Organen gebildet und über die Nieren (90 %) und den Magen-Darm-Kanal (10 %) ausgeschieden. Man unterscheidet zwei verschiedene Formen: Die primäre Form, wird durch die vermehrte Harnsäurebildung infolge eines genetischen Enzymdefekts ausgelöst. Eine purinreiche Ernährung und ein Übergewicht gefördert dies. Ein hoher Alkoholkonsum, kann dies zusätzlich unterstützen, da ein spezieller Botenstoff (Enzym) der Niere die Nierenausscheidung der Harnsäure steuert aber durch den Alkohol gehemmt wird. Die sekundäre Form basiert auf eine krankhafte Ausscheidungsstörung der Niere (Niereninsuffizienz) oder durch einen hohen Zellzerfall bei einer Blutkrankheit (Leukämie u. a.) bzw. nach einer Chemotherapie. In beiden Fällen werden viele Kerneiweiße durch den massiven Zelluntergang freigesetzt, wodurch beim Abbau der Purine viel Harnsäure bildet wird, so dass der Harnsäurespiegel im Blut ansteigt. Darüber hinaus kann die Blutkonzentration der Harnsäure auch durch wassertreibende Medikamente (Diuretika) erhöht werden, weil dadurch der Harnsäureanteil im Blut zunimmt. Ein erhöhter Harnsäurespiegel kann sich auch bei einem totalen Fasten oder durch eine hohe und lange körperliche Belastung entwickeln, weil bei einer solchen Situation teilweise die Energiegewinnung aus den Eiweißen (Glukoneogenese) erfolgt, wodurch ebenfalls viele Kerneiweiße freisetzt werden, die den Purinstoffwechsel steigern und damit die Harnsäurekonzentration im Blut anheben. 182 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Bei einer erhöhten Harnsäurekonzentration im Blut kann es im Anfall (akut) und wiederholt (chronisch) zu einer Gelenkentzündung (Gichtarthritis) kommen. Sie beginnt meist an einem Gelenk (Monarthritis). Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen (50 %), was auch als Podagra bezeichnet wird. Bei wiederholten Gelenkentzündungen entwickeln sich degenerative Prozesse (Gichtarthrose), die zu Gelenkverformungen und zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung bishin zu einer Gelenkversteifung führt. Als Spätfolge kann sich eine Nierensteinerkrankung (Nephrolithiasis) infolge der Auskristallisierung der Harnsäurekristalle (Uratsteine) im Nierenbecken entwickeln (circa 33 %), (GIEBEL 1987 u. a.). Dabei können im Urin ebenfalls Uratkristalle nachgewiesen werden. Zusätzlich bilden sich meist im Bindegewebe des Ohrknorpels, an den Augenlidern sowie an der Streckseite des Ellenbogens, an den Fingergelenken und in der Achillessehne Gichtknoten (Gichttophi), die sichtbar nachweisbar sind. Darüber hinaus werden auch die Knochenstrukturen verändert (Abb. 60, S. 184)). Auch an den Blutgefäßen kommt es zur Ablagerung der Harnsäure, die in der peripheren Strombahn (Arteriosklerose) und in den Nieren (Nephrosklerose) eine Gefäßverkalkung fördert. Die Gefäßverkalkung in der Niere führt dadurch teilweise zu einer Ausscheidungsstörung (Niereninsuffizienz), (Abb. 59). Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein regelmäßiger Gesundheitssport hat einen bedeutenden psychologischen Einfluss auf die Gestaltung des Lebensstils, indem neben der sportlichen Betätigung auch das Bemühen für eine strenge Diät unterstützt wird. Gleichzeitig werden auch andere Risikofaktoren (Übergewicht, Alkoholabusus u. a.) positiv beeinflusst (Abb. 59). Der regelmäßige Gesundheitssport kann die Gelenkbeweglichkeit erhalten und den destruktiven Abbau der Gelenkstrukturen wirksam mindern. Bei einem gleichzeitig bestehenden Übergewicht werden auch die Fettdepots und damit das Körpergewicht verringert, was sich entlastend auf die Gelenkbeanspruchung auswirkt. Grundlage dafür ist die bewegungsinduzierte Aktivierung des Fettstoffwechsels zur Energiegewinnung. 183 stoffwechselsystem Abb. 59: Bewegungsinduzierte Anpassung bei der Gicht Bewegungsbedingte Anpassung bei der Gicht ● Lebensweise ● Risikofaktoren - Nahrungsumstellung - Übergewicht u.a. - Purinausnahme - Energieverbrauch ● Gelenkbeweglichkeit ● Gichtarthritis - Gelenkdestruktion - Purinaufnahme - Lebensqualität Anpassung - Harnsäurebildung - Harnsäure i. Serum - Harnsäure i. Serum ● Fettmobilisation ● Rezidivneigung - Energiegewinn - Purinstoffwechsel aus Eiweiß - Verstoffwechselung - Harnsäure i. Serum von Harnsäure - Ausscheidung (HS) ● Purinstoffwechsel b. Belastung ● Arteriosklerose - Energiegewinn aus Eiweiß - Einlagerung von - Harnsäure i. Serum (kurzfristig) Harnsäure in Gefäßwand - Harnsäure i. Serum Bei einer extremen und langen Ausdauerbelastung kommt es infolge einer Erschöpfung der Kohlenhydratreserven zu einer vermehrten Energiegewinnung aus Eiweiß (Katabolismus), was zu einem vorübergehenden Anstieg der Harnsäure im Blut führen kann. Ursächlich kommt dafür die belastungsbedingte erhöhte Freisetzung von Kortisol aus der Nebennierenrinde in Betracht (um das Fünffache), die den vermehrten Eiweißabbau (Glukoneogenese) induziert. Die vermehrt anfallende Harnsäure wird allerdings in der Ruhephase durch eine vermehrte Ausscheidung über die Niere ausgeglichen. Bei einer Belastungszeit unter 30 Minuten muss dagegen keine Energie aus Eiweiß gewonnen werden, so dass der Purinstoffwechsel und damit die Harnsäurebildung deutlich vermindert bleiben. Die Abbildung 61 (Seite 184) zeigt, dass die sportbedingte Harnsäuresenkung im Blut direkt vom Umfang der sportlichen Belastung abhängig ist. Die sportbedingte und vielgestaltige Belastung der Gelenke mindert deutlich das Rezidivrisiko für eine erneute Gelenkentzündung mit einem destruktiven Gelenkabbau und das Fortschreiten der Arteriosklerose (ERIKSSON et al. 1989; STRAUZENBERG 1980, 1990; NEU- MANN et al. 1987, 1991; ROST et al. 1991; BRINGMANN 2004; HALLE et al. 2008; MEWES et al. 2015 u. a.). 184 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 60: Veränderungen bei der Harnsäurestoffwechselstörung Akute / chronische Gichtarthritis chronische Gicht akute Gichtarthritis Abb. 61: Belastungsabhängige Harnsäuresenkung (BRINGMANN 2004) Harnsäure mol/l 500 400 300 200 100 S=7 s=6 s=6 s=5 s= 4 s=5 s=3 s=3 s=4 vor Training 6 12 Monate signifikant Laufbandtraining 3x30 min / Woche (24 Männer, Alter 58 6 Jahre) 2x30 min / Woche 1x30 min / Woche 185 stoffwechselsystem Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Die Senkung der Risikofaktoren (Übergewicht, Fehlernährung, Alkoholkonsum u. a.) und die Veränderung des Lebensstils ist eine wichtige Voraussetzung. Das Behandlungsziel sollte sich auf einen Serumspiegel im Blut von 6.0 mg orientieren. • Die Einhaltung einer spezifischen und purinarmen Diät (fleischund fettarme, ballaststoffreiche Mischkost) ist sehr wichtig. Dabei sind Innereien (Bries, Nieren, Leber) und Muskelfleisch sowie einige Fischsorten (Sardinen, Sprotten, Sardellen, Thunfisch, Lachs u.a) und Meerestiere (Hummer, Miesmuscheln u. a.) zu meiden. Außerdem sind Erdnüsse, Spinat, Spargel, Rosenkohl, Grünkohl, Brokkoli, Blumenkohl, Rhabarber und Weintrauben ungeeignet. Neutrale Lebensmittel, wie u.a Milchprodukte (Milch, Joghurt, Quark, Frischkäse u. a.), Eier und Beilagen (Kartoffel, Reis, Nudeln, Getreideprodukte) sind möglich. Einige vegetarische Nahrungsmittel (Hülsenfrüchte u. a.) können integriert werden. Aus den aufgenommenen purinhaltigen Nahrungsmitteln sollte in der Woche höchstens 3000 mg Harnsäure gebildet werden können. Trotzdem braucht man nicht ganz auf Fleisch und Fisch verzichten, da sie gute Quellen für Eiweiße, Eisen, Zink, Selen und Vitamin B12 sind, die der Körper dringend benötigt. • Darüber hinaus sind auch Fruchtzucker (Fruktose) und Zuckeraustauschstoffe (Sorbit, Xylit) zu meiden, da sie ebenfalls durch einen gesteuerten Abbau in der Leber zu einem Anstieg der Harnsäure führen können. • Die tägliche Trinkmenge sollte über zwei Liter betragen, um die Harnsäureausscheidung zu forcieren. Gezuckerte Getränke sind dabei zu vermeiden. • Durch die Ernährung sollte versucht werden, dass der Urin auf einen pH-Wert von 7 eingestellt wird, weil dadurch mehr Harnsäure aus der Niere ausgeschieden wird. Wenn man das durch die Diät nicht erreicht, können vermehrt Natrium-, Kalium-, Kalziumund/oder Magnesiumsalze aufgenommen werden. • Die Alkoholzufuhr (besonders Bier, Spirituosen) sollte stark reduziert werden, um die Nierenausscheidung der Harnsäure nicht zu hemmen. Es sollte mindestens drei Tage in der Woche auf jeglichen Alkohol verzichtet werden. Bei einer Alkoholaufnahme ist auf eine strenge purinarme Kost zu achten. 186 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Der Gesundheitssport ist eine wirksame Ergänzung zur gleichzeitigen diätetischen und medikamentösen Behandlung (Urikosurika = Allopurinol u. a.). Im Anfangstadium können der Sport und eine spezielle Diät als alleinige Behandlungsmaßnahmen für eine adäquate Harnsäuresenkung ausreichen. • Die Reduktion des Übergewichts ist notwendig, um die Umstellung der gesamten Stoffwechselprozesse zu unterstützen. Gleichzeitig wird auch ein positiver Einfluss auf die meist gleichzeitig bestehende Fettstoffwechselstörung mit ihren Folgen erreicht. Dabei sollte die Gewichtsabnahme auf ein Kilo pro Monat begrenzt werden, da bei einer Radikaldiät Muskel abgebaut werden, so dass die freigesetzten Purine wieder zu Harnsäure abgebaut werden. Auch eine kohlenhydratarme und fettreiche Diät fördert die Auskristallisierung von Harnsäure. • Der Gesundheitssport sollte langfristig beibehalten werden, um die Spätfolgen (Gichtarthrose, Arteriosklerose u. a.) prophylaktisch zu mindern bzw. zu verhindern. Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Sportbeginn ist eine wirkungsvolle Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um keine Überlastung am Gelenksystem zu provozieren (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Die sportliche Belastung führt nach circa 4 Wochen zu einer Umstellung im Stoffwechsel der Purine und zu einer verstärkten Ausscheidung mit einer deutlichen Senkung der Harnsäurekonzentration im Blut. • Eine stoffwechselwirksame, aerobe, dynamische Ausdauerbelastung ist zu bevorzugen, weil dadurch der Purinstoffwechsel verstärkt beeinflusst werden kann. Besonders günstig sind die Sportarten Laufen, Nordic Walking, Schwimmen, Aqua-Cycling, Laufband, weil sie circa 90 Prozent der Muskulatur einbeziehen und dadurch einen großen Stoffwechseleffekt haben. Dabei kann sich kurzzeitig die Harnsäurekonzentration im Blut erhöhen, weil während der sportlichen Betätigung die Nierendurchblutung und damit die Ausscheidungsmöglichkeit verringert sind. In der Ruhephase wird dies aber wieder ausgeglichen 187 stoffwechselsystem Untersuchungen konnten belegen, dass Ausdauersportler einen deutlich niedrigeren Blutharnsäurespiegel aufweisen (Untrainierte 4-6,8 mg / dl, Ausdauersportler 2-3,5 mg /dl). • Wenn bereits Spätfolgen (Bluthochdruck, Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße, PAVK u. a.) bestehen, ist die sportliche Belastungsform und -intensität entsprechend anzupassen. • Eine isometrische Belastung (Kraftsport, Tennis, Bodybuilding, Rudern u. a.) ist zu vermeiden, da sie zu einer Pressatmung führen können (siehe Kapitel 4,3). • Der Belastungsintensität und der -umfang sind der individuellen Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - ohne Komplikationen HFBel. = 180 minus 40 - mit Komplikationen HFBel. = 180 minus 60 • Belastungsumfang: - anfangs: 2 bis 3-mal 30 min / Woche - nach 6 Wochen: 3 bis 4-mal 30 min / Woche - Gelenkgymnastik: täglich 15 min Zusätzliche Maßnahmen: • Sollte eine entsprechende Diät (siehe oben) nicht ausreichend zur Senkung des Harnsäurespiegels im Blut führen, kann eine medikamentöse Behandlung zusätzlich begonnen werden. Sie kann einerseits die Harnsäurebildung hemmen bzw. andererseits die Nierenausscheidung fördern. • Physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik u. a.) können die degenerativen Gelenkprozesse verzögern und die Gelenkbeweglichkeit weitgehend erhalten. • Bei einem akuten Gichtanfall ist jegliche sportliche Betätigung zu unterlassen. Eine medikamentöse Behandlung ist erforderlich, um die Entzündungsreaktion schnell zu vermindern. Zur schnellen Senkung der Harnsäurekonzentration im Blut kann man einen Extrakt aus der Herbstzeitlose (Colchicin) anwenden. Zusätzlich können Antirheumatika (Ibuprofen u. a.) und kühlende Umschläge (Kryotherapie) schnell die Entzündung hemmen und den Schmerz mindern. Außerdem ist eine Ruhigstellung des Gelenks notwendig. • Erst nach Abklingen aller Erscheinungen kann mit einer vorsichtigen ansteigenden sportlichen Belastung begonnen werden. • Bei einem chronischen Verlauf sollte die sportliche Belastung an das aktuelle Beschwerdebild anpasst werden. 188 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Auf einen wirksamen Kälteschutz ist zu achten, weil die Kälte die Gelenkbeweglichkeit und damit die Trainingswirkung mindert. Nach dem Sport sind durchblutungsfördernde Maßnahmen (Bäder, Einreibungen u. a.) förderlich. 6.4 Stütz- und Bewegungssystem Störungen am Stütz- und Bewegungssystem können durch zahlreiche Ursachen auftreten, die auch durch einen speziellen Gesundheitssport beeinflussbar sind. Sie können entstehen durch die normalen Alternsprozesse und durch funktionelle Störungen, wie u. a. eine Haltungsanomalie (Hohlrundrücken, Hohlkreuz u. a.), Haltungsschäden (Rundrücken, Schiefhals, Skoliose u. a.) und durch muskuläre, neurale oder psychogene Störungen (muskuläre Schonhaltung, Dysbalancen, Morbus Parkinson, Demenz u. a.). Darüber hinaus sind auch chronische Gelenkerkrankungen (Gelenkarthrose, Gichtarthritis, rheumatische Gelenkentzündung u. a.) oder Schäden an der Wirbelsäule (Bandscheibenschaden, Osteochondrose u. a.) und Knochenstörungen (Osteoporose u. a.) daran beteiligt. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die sportliche Aktivität fördert funktionell die lokale Durchblutung in der Muskulatur und verbessert damit durch die vermehrte Versorgung der Muskelzellen (Sauerstoff, Energieträger u. a.) den muskulären Zellstoffwechsel. Damit wird die Muskelkraft und damit auch die Halte- und Bewegungsfunktion gesteigert. Außerdem kommt es zu einem bewegungsbedingten Muskelzuwachs, der dies noch zusätzlich unterstützt. Die sportliche Belastung führt zu einer Vermehrung der Muskelfasern, wodurch die Muskelgröße (Hypertrophie) und damit die Muskelkraft erhöht werden. Gleichzeitig wird auch das Gefäßnetz erweitert, was zusätzlich die Durchblutung verstärkt. Die erweiterte Durchblutung versorgt aber auch die Knochenhaut besser, wodurch die Osteoblasten (knochenaufbauende Zellen) und damit der Knochenstoffwechsel angeregt werden. Damit wird ein evtl. Mineralverlust ausgeglichen und der Mineraleinbau verstärkt, was die Knochen- und Bruchfestigkeit (Kortikalis, Spongiosa u. a.) stabilisiert. 189 stütz- und bewegungssystem Gleichzeitig werden die Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) in ihrer Aktivität gemindert. Der bewegungsinduzierte Reiz verbessert auch die Knorpel- und Sehnenzelldichte, wodurch die Zug-, Druck- und Torsionsfestigkeit sowie die Elastizität und Dehnbarkeit erhöht werden, so dass insgesamt die Belastbarkeit der Gewebe gesteigert wird. In den Gelenken wird durch die bewegungsbedingte Sog- und Druckwirkung der Gelenkknorpel besser durchsaftet und vermehrt mit Energie- und Baustoffen versorgt, was den Knorpelstoffwechsel anregt und damit die Belastbarkeit und Regenerationsfähigkeit verbessert. Abb. 62: Bewegungsinduzierte Anpassung am Stütz- und Bewegungssystem Bewegungsbedingte Anpassung des SBS ● Durchblutung ● Fehlbeanspruchung - periostal - Frakturrate - muskulär u.a. - Fehlbelastungen ● Knochendichte ● Mineralverluste ( Ca, P u.a.) (bes. Ca) - Spongiosastruktur - Kortikalis ● Beweglichkeit Anpassung ● Gelenkdestruktion - Gelenke, WS ● Knorpel-/ Sehnen- ● Muskelermüdung zelldichte - Zug-/ Druck-/ Torsionsfestigkeit ● Elastizität / Dehnbarkeit ● WS-Insuffizienz ● Knorpeldurchsaftung ● Osteoklasten - Gelenk / Bandscheiben Die muskuläre Kräftigung mindert darüber hinaus Fehlbelastungen an den Gelenken und an der Wirbelsäule (Haltungsschwäche u. a.). Gleichzeitig wird auch der Gelenkdestruktion entgegengewirkt (Abb. 62). In den Gewebezellen wird die Stoffwechselbasis durch die Vermehrung der stoffwechselaktiven Botenstoffe (Zellenzyme) vergrößert Darüber hinaus erfolgt auch eine Erweiterung der muskulären Energiede- 190 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung pots. Außerdem wird durch die Verbesserung Muskelkoordination eine Einsparung des Energieverbrauchs erreicht. Insgesamt kommt es zu einer Erweiterung der muskulären Leistungsfähigkeit, die sich je nach Lokalisation der Muskeln durch eine Kraftzunahme oder durch eine verbesserte Haltefunktion an der Wirbelsäule ausdrückt (ERIKSSON et al. 1989, NEUMANN 1991, ROST et al.1991, HALLE et al. 2008 u. a.). 6.4.1 Muskelstörungen Darunter versteht man eine funktionelle, schmerzhafte Muskelstörung, die durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen wird und meist zu einer Bewegungseinschränkung führt. Diese muskuläre Störung kann in einen oder mehreren Muskeln bzw. in mehreren Muskelgruppen auftreten. Ursächlich kommen chronische Fehlbelastungen (muskuläre Dysbalancen u. a.), eine extreme Inaktivität, eine muskuläre Überforderung, entzündliche (rheumatische Myositis u. a.) und neurologische Prozesse (Nervenlähmung u. a.) oder eine traumatische Verletzung (Zerrung, Prellung u. a.) in Betracht. 6.4.1.1 Muskelkater Der Muskelkater ist ein spezieller Zustand eines Muskels oder einer Muskelgruppe, bei dem ein untrainierter Muskel an den geforderten Belastungsumfang nicht angepasst war bzw. wo eine ungewohnte, intensive oder langandauernde Belastung (Bremsarbeit beim Bergablauf u. a.) absolviert wurde. Seltener ist er nach einer muskulären rhythmischen Muskelbelastung oder nach einer Kraftleistung zu beobachten. So sind z. B. beim Laufen besonders der vierköpfige Schenkelmuskel, die seitlichen und hinteren Unterschenkelmuskeln und die Fußsohlenmuskeln betroffen. Andere Lokalisationen sind die Rücken-, Bauchund Beinmuskulatur. Der Muskelkater kann sowohl bei Untrainierten als auch Trainierten auftreten. 191 stütz- und bewegungssystem Ursachen: Über die Ursachen des Muskelkaters gibt es mehrere Auffassungen, die letztendlich bisher noch nicht auf einer endgültigen wissenschaftlichen Erklärung basieren. Die älteste Auffassung nimmt an, dass sich bei einer intensiven Muskelbelastung die Milchsäure (Laktat = Salz der Michsäure) und andere saure Stoffwechselendprodukte im Muskel anreichern und damit den Säuregrad (pH-Wert) im Muskel senken, so dass es zu einer leichten Gewebeentzündung kommt, die nachfolgend die Schmerzrezeptoren im Muskel reizen. Diese Entzündung soll nach US-Forschern Abwehrzellen des Immunsystems aktivieren, die einen Reparaturmechanismus anstoßen. Diese Erklärung ist z. B. bei langen Ausdauerläufen nicht überzeugend, da sich bei dieser Belastungsform kaum eine saure Stoffwechsellage entwickeln kann, da diese Belastungsform nur im aeroben Bereich (ohne Sauerstoffschuld), d. h. nicht unter sauren Stoffwechselbedingungen durchführbar ist. Eine weitere Auffassung meint, dass bei einer ungewohnten muskulären Belastung eine Muskeltraumatisierung (Endo-, Perimysium) stattfindet, die zu einer Schwellung und Reizung der Schmerzrezeptoren führt. Unterstützt wird diese Auffassung durch die vermehrte Ausscheidung von speziellen Eiweißbausteinen (Prolin, Oxyprolin) im Harn, die für einen vermehrten Baustoffwechsel im Sinne von Reparaturvorgängen sprechen könnte. Neuere elektronenmikroskopische Erkenntnisse fanden feinste Einrisse der Muskelfasern an ihren bindegewebigen Verankerungen (Z- Streifen). An diesen Stellen kommt es zu einer raumfordernden Quellung infolge des Einstroms von seriöser Flüssigkeit. Dadurch wird eine Entzündungsreaktion aktiviert, die durch eine lokale erhöhte Konzentration von Entzündungsstoffen (Prostaglandine, Hydroxyproline u. a.) ausgelöst wird (FRIDÈN 1984, ROST et al. 1991 u. a.). Voraussetzung für eine solche Störung in der Muskelfaser sind Quellungszustände in den Mitochondrien (sog. Kraftwerke der Zelle), Instabilitäten an der Zellmembran (Austritt von Creatinkinase) und eine Störung im Mineralhaushalt der Zelle. 192 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Gegen diese biochemischen Vorgänge schützt sich der betroffene Muskel durch eine reflektorische Spannungserhöhung (Tonus), die zu einer örtlichen Verhärtung führt und den Muskelschmerz auslöst. Diese Auffassung würde auch erklären, dass bei einer vermehrten muskulären Bremsarbeit öfters ein Muskelkater auftritt. Beschwerden: Die Beschwerden reichen von der einfachen Berührungsempfindlichkeit über eine leichte Schmerzempfindung bis hin zu starken Bewegungsschmerzen, so dass eine direkte Unfähigkeit besteht, große sportliche Belastungen zu tolerieren. Die betroffenen Muskelgruppen sind meist leicht geschwollen und verhärtet. Der Muskelkater tritt nicht sofort am sportlichen Belastungsende auf, sondern unterschiedlich je nach Umfang und Art der sportlichen Belastung nach 24 bis 48 Stunden. Er hält durchschnittlich circa 2 bis 3 Tage an. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die bewegungsinduzierte Belastung in einem anderen Bewegungsmuster führt zu einer Verbesserung der muskulären Durchblutung, wodurch Stoffwechselschlacken schneller abtransportiert, der gestörte Zellstoffwechsel stabilisiert und die muskuläre Faserregeneration beschleunigt werden (FINDEISEN et al. 1980, ERIKSSON et al. 1989) (Abb. 62). 6.4.1.2 Funktionelle Muskelstörungen Hierzu werden u. a. funktionelle Muskelbeschwerden zugeordnet, die eine nervale Reizstörung am Muskel bzw. eine direkte Muskelschwäche zur Grundlage haben. 6.4.1.2.1 Muskuläre Beckenbodenschwäche Es handelt sich hierbei um eine funktionelle chronische Störung an der Blase, die durch eine Veränderung im Harnverhalten gekennzeichnet ist. In Deutschland leiden circa 6 Millionen Menschen an einer gestörten Blasenfunktion, die meist durch die Schwächung der Beckenboden- 193 stütz- und bewegungssystem muskulatur verursacht wird. Davon ist jede 5. Frau und jeder 12. Mann betroffen. Blasenstörungen können u. a. mittels einer Sonographie zum Nachweis eines Restharns sowie mit einer Zystoskopie bzw. einer Uroflowmetrie zur Beurteilung der Flussgeschwindigkeit diagnostisch abgeklärt werden. Abb. 63: Übungen bei der Beckenbodenschwäche (modifiziert nach RICHTER 1968) RÜCKENLAGE Beine anstellen, Knie weit öffnen Beckenmuskeln fest anspannen, beim Einatmen Spannung lösen und Knie öffnen Beine anstellen, beim Ausatmen Beckenmuskeln anspannen, rechtes Bein strecken, beim Einatmen, Spannung lösen, wechseln Ein Bein aufstellen, das andere ßach strecken, ein Bein anziehen und Beckenmuskeln anspannen, mit dem anderen Bein wiederholen RundrŸcken, beim Ausatmen Becken- beide Beine gestreckt Ÿberkreuzen, beim FŸ§e hŸftbreit spreizen, Knie zusambodenmuskeln anspannen, 10 bis 15 Ausatmen FŸ§e fest gegeneinander mendrücken, beim Ausatmen gegen sec halten, gleiche mit geraden dem pressen und Beckenbodenmuskeln fŸr 10 Druck Knie šffnen, beim Einatmen Rücken wiederholen bis 15 sec anspannen, Einatmen lockern Spannung lösen Ursachen: Diese muskuläre Störung kann u. a. durch Mehrfachgeburten, eine Senkung der Gebärmutter, oder bei chronischen Erkrankungen (Prostatavergrößerung, M. Parkinson, chronische Blasenentzündung, Demenz, Übergewicht u. a.) bzw. durch eine genetische Anlage verursacht werden. Darüber hinaus können aber auch die normalen Alternsprozesse, die u. a. durch die Abnahme der Östrogenbildung und eine generelle Muskelreduzierung gekennzeichnet sind, diese Muskelschwäche fördern. 194 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Bei dieser Störung sind eine Reizblase und eine chronische Störung im Harnverhalten (Inkontinenz) charakteristisch, die die Lebensqualität stark beeinflusst und oft zu einer sozialen Isolierung führt. Man unterscheidet verschiedene Formen: • Belastungsinkontinenz, die bei einer körperliche Belastung (Treppensteigen, Husten, Lachen, Sport u. a.) zu Harnverlust führt. • Dranginkontinenz, die besonders bei chronischen Erkrankungen auftritt und einen Dauerdrang zur Blasenentleerung auslöst. • Überlaufinkontinenz, die bei einer Ablaufstörung aus der Blase wegen einer Sperre (Prostatavergrößerung u. a.) an der Harnröhre entsteht, so dass der Urin förmlich „überläuft“. • Mischinkontinenz, die verschiedene Formen gleichzeitig einbeziehen kann. Bewegungsinduzierte Anpassung: Spezielle funktionelle Kräftigungsübungen der Beckenbodenmuskulatur (Beckenbodentraining) können den Schließmuskel der Blase aktivieren und kräftigen, so dass die Blasenschwäche vermindert wird. Dadurch kommt es zu einer Erhöhung der Muskelspannung im Beckenbereich und im Blasenausgangsmuskel (Abb. 64). Abb. 64: Bewegungsinduzierte Anpassung am Muskel Bewegungsbedingte Anpassung der Muskeln Muskelfunktion Muskelermüdung - intra-/ extramuskuläre - Stoffwechselbasis Koordination - Energiereserven - Stimulierung (bis 8 Wo) - ATP-Angebot Muskelgröße (Hypertrophie) Energiebedarf - Querschnitt Muskelzellen - Koordination durch: - Muskeleinsatz Anzahl Muskelfasern Adaptation - Co-Kontraktionen (Aktin-/ Myosinfilamente) (Agonisten/Antagonisten) Wachtum der Satellitenzellen (verschmelzen mit Muskelfaser) Muskelorganellen anaerobe Kapazität - Botenstoffe (Zellenzyme) - aerobe Stoffwechsel - Mitochondrien Muskeldurchblutung Durchblutung - Gefäßnetz (submaximale Belastung) Stoffwechselbasis - Sauerstoffangebot - Muskelglykogen - oxidativen Fasern (slow twitch Fasern) 195 stütz- und bewegungssystem 6.4.1.2.2 Funktioneller Muskelschmerz (funktionelle Myalgie) Es sind diffuse oder lokalisierte Muskelschmerzen bei einer chronischen Überbeanspruchung spezieller Muskelpartien infolge einer Muskelermüdung, einer Gelenk- oder Wirbelsäulenfehlbelastung, einer einseitigen muskulären Überbeanspruchung (Haltungsschäden, Muskeldysbalancen u. a.) bzw. infolge einer inaktivitätsbedingten Muskelschwäche. Dies führt zu einer erhöhten Muskelanspannung (Tonus), die eine Muskelentspannung verhindert. Bei der Bewegungsausführung kommt es dabei zu einem Muskelschmerz, der u. a. auch einen Muskelkrampf auslösen kann. Ursachen: Der funktionelle Muskelschmerz kann durch psychogene Faktoren und wirbelsäulenbedingte bzw. muskuläre Über- und Fehlbelastungen, durch statische Haltungsschwächen bzw. durch muskuläre Dysbalancen hervorgerufen werden. Zusätzlich können auch degenerative Ver- änderungen an der Wirbelsäule (Bandscheibenschaden, Arthrosen der kleinen Wirbelgelenke u. a.) die Beschwerden verstärken. Eine erhöhte Muskelspannung kann aber auch zusätzlich durch einen Mineralmangel von Kalium und Magnesium hervorgerufen werden. Er entsteht u. a. durch einen großen Schweißverlust, durch Diätfehler oder durch eine langfristige Entwässerungsbehandlung (Schleifendiuretika). Beschwerden: Es bestehen lokale oder diffuse Muskelschmerzen, die oft in das Muskelsegment ausstrahlen. Außerdem können eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und teilweise auch eine Muskelverhärtung auftreten. Der Muskelschmerz wird dabei typischerweise nicht in die Hautbereiche, sondern in tieferen Gewebestrukturen (Muskel, Faszien, Sehnen, Gelenke) übertragen. Dafür wird ein zentralnervöses Phänomen angenommen, das diesen Prozess auslöst. Bewegungsinduzierte Anpassung: Durch eine spezielle muskuläre Belastung kommt es zu einer muskulären Entspannung, die die Muskelverhärtung löst, den Muskelschmerz 196 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung mindert und die Beweglichkeit verbessert. Dadurch wird auch die Koordination und die Gelenk- und Wirbelsäulenstabilität wieder hergestellt (Abb. 64). 6.4.1.2.3 Muskuläre Dysbalancen Bei einer muskulären Dysbalance besteht durch eine Muskelverkürzung und/oder Muskelabschwächung ein Ungleichgewicht zwischen dem Agonisten (= Spieler) und Antagonist (= Gegenspieler). Dadurch kann es zu einer Störung in der Körperhaltung, der Gelenkfunktion und zu einer Überforderungen von Sehnen und Bändern kommen (NEUMANN 1991, DIRSCHAUER 2000). Eine typische Haltungsstörung ist das Hohlkreuz (Lendenlordose), bei der die Bauchmuskeln abgeschwächt und die Hüftbeuger verkürzt sind. Dadurch wird die Belastbarkeit der Wirbelsäule deutlich herabgesetzt (Abb. 65). Abb. 65: Muskuläre Dysbalance Muskuläre Dysbalancen bewirken eine Minderung der Belastbarkeit und steigern die Verletzungsanfälligkeit der Muskulatur und des Seh- 197 stütz- und bewegungssystem nenbandapparates (Muskelzerrung, Sehnenansatzreizung, statische Wirbelsäulenstörung u. a.). Muskelverkürzungen treten meist beim Hüftbeuger, Oberschenkelanzieher und bei den Bauchmuskeln auf. Besteht sie über einen längeren Zeitraum kann sich ein Sportschaden entwickeln. Die muskuläre Dysbalance kann man mit dem Muskelfunktionstest nach JANDA (1976) beurteilen. Ursachen: Die muskuläre Dysbalance kann sich u. a. durch eine Fehlhaltung nach einem Trauma, durch eine psychische Stresssituation oder durch eine längere einseitige Überlastung im Alltag, Beruf oder Sport bzw. nach einer langdauernden Inaktivität am Bewegungsapparat entwickeln. Beschwerden: Durch das gestörte Gleichgewicht zwischen der Gelenk- und Muskelfunktion (arthromuskuläres Gleichgewicht) bestehen eine herabgesetzte Gelenkbeweglichkeit und -koordination. Außerdem besteht eine schnellere muskuläre Ermüdbarkeit. Überlastungsbeschwerden an Sehnen, Bänder und Gelenken treten gehäuft auf. Insgesamt ist eine verminderte sportliche Leistungsfähigkeit die Folge. Bewegungsinduzierte Anpassung: Ein differenziertes Muskeltraining (Dehnung, Kräftigung) kann das muskuläre Ungleichgewicht ausgleichen und eine normale arthromuskuläre Funktion und Statik wieder herstellen (Abb. 64). 6.4.1.3 Traumatischer Muskelschmerz Der traumatische Muskelschmerz ist eine entzündliche, strukturbedingte oder degenerative Muskelstörung, die durch eine zelluläre Stoffwechselstörung, nach einem direkten (Prellung u. a.) oder indirekten (Zerrung u. a.) Trauma auftreten kann und zu einer lokalen Schmerzempfindung und damit zu einer vorübergehenden Bewegungseinschränkung führt. 198 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.4.1.3.1 Muskelhärte (Myogelose) Es ist die Bezeichnung für einen so genannten muskulären Hartspann, der sich als umschriebene knoten- oder wulstförmige Verhärtung der Muskulatur darstellt. Sie ist besonders im Nacken- und Wirbelsäulensowie am Beinbereich zu beobachten. Ursachen: Ursächlich besteht eine reflektorische lokale Spannungszunahme einzelner Muskelfasern mit einer erhöhten Muskelspannung (Tonus), eine muskuläre Fetteinlagerung sowie einer Zellkernveränderung. Zusätzlich sind eine lokale Durchblutungsstörung im Zentrum der Myogelose und eine Anreicherung von Bindegewebe charakteristisch (MENSE 2008). Fördernde Aspekte sind eine funktionelle Überbeanspruchung, eine chronische Fehlbelastung, eine entzündliche Muskelerkrankung oder eine Gelenkerkrankung (Arthritis u. a.). Beschwerden: Es sind ein tastbarer Palpations- und dumpfer Spontanschmerz, eine wulstförmige Schwellung und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung zu erfassen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine aktive dynamische Muskelbelastung kann die lokale Muskelverspannung lösen und die physiologische Störung im lokalen Muskelstoffwechsel normalisieren. Dadurch wird auch die Bewegungseinschränkung beseitigt (Abb. 64). 6.4.1.3.2 Muskelkrampf (Krampus) Der Muskelkrampf ist eine schmerzhafte Verhärtung eines Muskels oder einer Muskelgruppe, der zu einer Bewegungseinschränkung führt. Der einseitige Muskelkrampf tritt häufig in den Morgenstunden oder unmittelbar während oder nach einer Muskelbelastung auf. Dies ist ein Zeichen für einen gestörten Funktionszustand in den Muskelfasern. Er kann alle Muskeln erfassen, ist aber häufig an den Wadenmuskeln und den Zehenbeugern lokalisiert. 199 stütz- und bewegungssystem Ursachen: Als Ursachen werden u. a. Wurzelirritationen an der Wirbelsäule, ein zellulärer Sauerstoffmangel, eine Elektrolytstörung (Kalium, Magnesium, Zink u. a.), der durch einen vermehrten Schweißverlust während einer sportlichen Belastung oder durch die Einnahme von Flüssigkeitsausscheider (Diuretika) hervorgerufen werden kann. Diese Elektrolytstörung führt zu einer nervalen Übererregbarkeit der Muskelfasern, die den Muskelkrampf auslösen kann. Außerdem können eine Nebenwirkung von Arzneimitteln, eine Durchblutungsstörung und eine muskuläre Über- oder Fehlbelastung, sowie eine starke Unterkühlung oder Ermüdung und Zustände nach einem Infekt dies auslösen. Die Einzelursache ist dabei selten zu erfassen, denn es sind meist mehrere Ursachen beteiligt, wie u. a. eine Verlängerung der Erholungszeit (Refraktärzeit) nach einer Muskelanspannung, eine vermehrte Ausschüttung von Acetylcholin bzw. die Verringerung der Überleitungszeit im muskulären Reizzentrum (motorische Endplatte). Gleichzeitig ist meist die Reizschwelle für die Aufhebung der Muskelanspannung (Kontraktion) angehoben. Beschwerden: Es besteht ein lokaler Hartspann in einem Muskel oder einer Muskelgruppe, der deutlich tastbar ist und einen heftigen lokalen Schmerz auslöst. Die Bewegung akut einschränkt. Bewegungsinduzierte Anpassung: Der Gesundheitssport regt den zellulären Stoffwechsel infolge einer verbesserten lokalen Durchblutung an und verringert den muskulären Spannungszustand, da sich die elektrophysiologischen Bedingungen normalisieren. Außerdem kommt es auch zu einer verbesserten und beschleunigten Regeneration des ermüdeten oder traumatisierten Muskels (Abb. 64). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Bei einer Beckenbodenschwäche sollte eine Beckenbodengymnastik erst begonnen werden, wenn eine fachärztliche Abklärung (Urologe) und der Ausschluss einer spezifischen Erkrankung (Blasentu- 200 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung mor, Gebärmuttersenkung u. a.) durchzuführt worden ist (Abb. 63, S. 193). • Bei einem Muskelkater sollten sich Untrainierte generell langsam an eine ungewohnte sportliche Belastung anpassen, um keine Überforderungen des Muskelstoffwechsels zu provozieren. Dabei sind Wärmeanwendungen (Bäder, Wärmepackungen, Sauna u. a.) und eine leichte Streich- oder Lockerungsmassagen nützlich. Auch eine Lymphdrainage kann nach der Belastung förderlich sein. Alle Maßnahmen verstärken die muskuläre Durchblutung und damit auch die Versorgung mit Sauerstoff und Energieträger (Glukose u. a.) sowie den Abtransport der Stoffwechselschlacken, die das Zellmilieu gestört haben. Eine erneute Muskelbeanspruchung in einem anderen Bewegungsmuster führt zusätzlich zu einer verstärkten Muskeldurchblutung, die eine Normalisierung der physiologischen Zellbedingungen (s.o.) unterstützt. Außerdem wird auch die muskuläre Regeneration beschleunigt. Prinzipiell ist immer eine erneute moderate Muskelbeanspruchung einer Muskelschonung überlegen. • Bei Muskelhärten, die wiederholt auftreten, sind bei der Vor- oder Nachbereitung einer sportlichen Aktivität entspannende Maßnahmen (warmes Bad, durchblutungsfördernde Einreibung, Dehn- übungen u. a.) nützlich, um den betroffenen Muskel zu lockern. Teilweise ist auch eine vorausgehende Entspannungsmassage förderlich. • Beim Muskelkrampf; der häufig nach einer Ausdauerbelastung auftritt, sollte nach der sportlichen Belastung sofort prophylaktisch ein magnesium-, kalium- und zinkhaltiges Getränk aufgenommen werden, um einen evtl. entstandenen Elektrolytmangel, der durch den vermehrten Schwitzprozess entstehen kann, schnell wieder auszugleichen . Teilweise ist auch eine kontinuierliche, tägliche Aufnahme für einen bestimmten Zeitraum zweckmäßig. Belastungsspezifische Hinweise: Allgemeine Aspekte: • Vor dem Sportbeginn ist eine wirkungsvolle Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Muskulatur auf die anstehende sportliche Belastung vorzubereiten (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Generell ist der Gesundheitssport so durchzuführen, dass er im schmerzfreien Bereich (kein Muskelschmerz) stattfindet. 201 stütz- und bewegungssystem • Bei jeder plötzlichen Störung am Stütz- und Bewegungssystem sollte die sportliche Betätigung sofort eingestellt werden, um die Ursachen durch einen Arzt (Sportarzt, Traumatologe, Hausarzt u. a.) abklären zu lassen. Jeder Muskelschmerz ist z. B. ein Warnsignal für einen gestörten Muskelfunktionszustand. Spezielle Aspekte: • Muskuläre Beckenbodenschwäche: Hierbei ist nicht nur eine Beckenbodengymnastik regelmäßig durchzuführen (Abb. 63, S. 193), sondern es ist auch ein Blasentraining, d. h. eine Beeinflussung der Miktionsintervalle, erforderlich. Sportarten mit einer starken Vibration (Joggen u. a.) sollten gemieden werden, weil sie die Störung noch verstärken. Es sollte immer auf eine aufrechte Körperhaltung geachtet werden. • Muskelkater: Hierbei ist eine lockere Muskelbelastung in einem anderen Bewegungsmuster (andere Sportart) angezeigt. Das anfängliche Schmerzgefühl verschwindet meistens nach 10 bis 15 Minuten. Dazu eignen sich besonders u. a. Schwimmen, Aqua-Cycling, Radfahren, Gymnastik. Die sportliche Belastung kann durch die vermehrte Durchblutung die normalen physiologischen Bedingungen und Regeneration in der belasteten Muskulatur beschleunigt wieder herstellen. • Funktioneller Muskelschmerz: Die Belastungsgestaltung ist zu reduzieren und die muskuläre Belastbarkeit durch ein gezieltes Krafttraining zu erweitern. Außerdem sind evtl. bestehende muskuläre Dysbalancen auszugleichen. Dafür eignen sich besonders gezielte Kraft- und Dehnübungen für ausgewählte Muskelgruppen. • Muskeldysbalancen: Es sind gezielte lokalspezifische Übungen zur Dehnung oder Muskelkräftigung angezeigt. Hierfür sind besonders Kraftübungen (Kraftgeräte, Kurzhanteln, Gymnastik u. a.) und spezielle Dehn- übungen angezeigt (Abb. 66, Seite 202). 202 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 66: Gymnastik bei muskulärer Dysbalance (modifiziert n. NEUMANN 1991) Rumpfrichten (20x) Radfahren (2 min) nach vorn beugen 10x) Liegestütze (10x) Klimmzüge (10x) Wippe (10x) • Muskelkrampf: Er tritt gehäuft während des Sporttreibens auf, deshalb sollte eine Unterkühlung vermieden werden, um keine lokale Durchblutungsstörung zu provozieren. Das kann besonders bei den Sportarten Schwimmen, Aqua-Cycling, Skilanglauf und Laufen auftreten. Außerdem ist vor der sportlichen Betätigung eine ausreichende Dehnung der betroffenen Muskeln angeraten. • Muskelhärte: Es sollten sportliche Übungen, die die betroffene Muskelgruppe einbezieht, vorübergehend gemieden werden. Schwimmen im warmen Wasser ist dafür nützlich. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind bei alle Erkrankungsformen der aktuellen, individuellen, und muskulären Belastbarkeit anzupassen: 203 stütz- und bewegungssystem • Belastungsintensität: - ohne lokale Schmerzen HFBel. = 180 minus 30 - mit lokalen Schmerzen HFBel. = 180 minus 60 • Belastungsumfang: - 1 bis 2-mal 30 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 15 bis 20 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: Muskelkater: • Nach einer längeren Sportpause sollte die Belastungsintensität und der Sportumfang bei Wiederbeginn langsam gesteigert werden. • Physikalische Maßnahmen (Wärmebäder, Lockerungsmassage u. a.) vor und nach einer sportlichen Belastung kann diese Muskelstörung mindern oder verhüten. • Spezielle Entspannungsbäder nach einer sportlichen Belastung können zusätzlich die Regeneration der Muskeln beschleunigen. • Eine durchblutungsfördernde Einreibung in der betroffenen Muskelregion kann die aktuellen Beschwerden mindern. • Unterstützend können auch frei verkäufliche Enzympräparate (Wobenzym u. a.) Anwendung finden. Abb. 67: Übungen beim HWS-Syndrom Beckenbalance Grundspannung im Sitz Grundspannung aufbauen Gesäß- / Bauchmuskel Druck gegen Hände Schultern nach hinten unten anspannen drücken Grundspannung im Sitz Grundspannung im Sitz Strecksitz Arme vorwärts / rückwärts Füße nach unten stemmen Oberkörper aufrecht aufrecht kreisen Schultern nach oben ziehen Rumpf nach rechts / links drehen Bauchlage Arme anheben, Schulterblätter zur Wirbelsäule schieben Grundspannung im Sitz Arme anheben Grundspannung Bauchlage Hände auf Gesäß, Kopf heben 204 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 68: Übungen beim LWS-Syndrom Entspannungsübung Rückenlage Grundspannung Rückenlage Füße an die Wand stellen rechtes Knie mit beiden Händen fassen linke Hand rechtes Knie berühren Druck gegen die Wand beide Beine stark anziehen Spannung 5 bis 10 sec halten Rückenlage Rückenlage Vierfüßlerstand Kopf und Schulter leicht abheben Füße stehen schulterbreit Bauch einziehen Beine etwas anziehen Becken langsam anheben Kopf auf die Brust, Katzenbuckel Bauchlage Vierfüßlerstand Grundspannung Bauchlage Arme und Oberkörper leicht anheben Arm und Bein in die Horizontale Stirn auf dem Boden, Hände am Gesäß, Gesäß- und Bauchmuskeln anspannen Muskuläre Beckenbodenschwäche: • Physikalische Maßnahmen (Vibrationsmassage, Elektrostimulation u. a.) können die Muskelkraft der Beckenbodenmuskulatur stärken. • Eine Unterstützung des Blasenhalses durch ein Pessar oder Tampon kann die Blasenschwäche reduzieren. • Die Trinkmenge ist auf 300 bis 400 ml pro Tag zu reduzieren. Trinken sollte man nur bis zwei Stunden vor der Nachtruhe. • Jeder Blaseninfekt (Zystitis u. a.) muss sorgfältig und schnell medikamentös behandelt werden. • Eine medikamentöse Behandlung zur Minderung der Blasenwandspannung kann die Beschwerden merklich mindern. Dafür eigen sich Anticholinergika. Teilweise können eine Östrogengabe (Substitution) bei einem erniedrigten Blutspiegel und die Gabe von Botulinum in die Blase die Beschwerden lindern. • Stoffe, die die Blase reizen (Betablocker, Nikotin, Pfeffer, Chili u. a.) sollten gemieden werden. 205 stütz- und bewegungssystem • Ein Übergewicht sollte bei einer Muskelschwäche im Beckenboden vermieden oder möglichst schnell vermindert werden, • Evtl. ist eine operative Maßnahme (Gebärmutteranhebung, Plastik des Blasenmuskels, funktionelles und adjustierbares Schlingensystem [AdVance-Schlinge u. a.], Unterfütterung der Harnröhre mit Silikon, Harnröhrenplastik, Prostataentfernung u. a.) erforderlich. Funktioneller Muskelschmerz: • Es sollte vorübergehend evtl. eine Schmerzbehandlung (Antirheumatikum, Muskelrelaxanz u. a.) erfolgen, um die muskuläre Belastbarkeit zu verbessern. • Entspannungsbäder und eine Entspannungsmassage sind wirkungsvoll. • Bei einer Mineralstörung sind Kalzium und Magnesium zu substituieren. Muskuläre Dysbalance: • Hierbei müssen evtl. bestehende, einseitige Belastungsstrukturen (Sitzhaltung u. a.) umgestellt werden, um bestimmte Muskelgruppen zu entlasten. • Speziell lokalisierte Dehnübungen bei einer Muskelverkürzung und muskelspezifische Kräftigungsübungen bei einer Abschwächung sind erforderlich. Muskelhärte: • Bei der Myogelose sind physiotherapeutische Maßnahmen (Massage, manuelle Therapie, Ultraschall, Laserbestrahlung, Wärmebehandlung, transkutane Elektrostimulation u. a.) angezeigt, die den lokalen muskulären Hartspann mindern. • Beim Muskelkrampf können zusätzlich Medikamente zur Muskelentspannung (Relaxanzien) nützlich sein, weil sie das Schmerzgefühl senken und die Bewegungseinschränkung verringern. Außerdem sollte bei einem gehäuften Muskelkrampf durch die Zuführung von Magnesium (300-500 mg / Woche), Kalium (3-5 g/ Woche) und Zink (20mg / Woche) eine bestehende Elektrolytstörung im Blut schnell ausgeglichen werden. Darüber hinaus ist eine gegensinnige Muskeldehnung bei einem akuten Muskelkrampf sehr nützlich, weil dadurch der Krampf evtl. sofort unterbrochen werden kann. 206 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.4.2 Wirbelsäulenstörungen Hierzu gehören Funktionsstörungen der wirbelsäulenstabilisierenden Muskeln (Muskelschwäche u. a.), degenerative knöcherne Veränderungen an der Hals- und Lendenwirbelsäule (Spinalkanalverengung, Arthrose der kleinen Wirbelgelenke u. a.) und Haltungsstörungen der Wirbelsäule (Skoliose, Rundrücken, Hohlkreuz u. a.), die meist zu einem Ruhe- oder Bewegungsschmerz führen bzw. ihn unterhalten. Meist kommt es zu einer Schädigung der peripheren sensiblen Nervenfasern, die subjektive Missempfindungen (Parästhesien) und Schmerzen hervorrufen können. Diese sogenannten neuropathischen Schmerzen unterscheiden sich von normalen Schmerzen durch Brennen, Stechen oder Schmerzeinschuss in Ruhe. Da die peripheren Nerven (Neurone) eine gute Regenerationsfähigkeit haben, können sie optimal behandelt werden und ihre Funktionsfähigkeit zurückerlangen. In Deutschland leiden circa 30 Prozent unter chronischen Rückenschmerzen, die den Alltag der Betroffenen stark beeinflussen können. Bei circa 80 Prozent aller Rückenschmerzen lassen sich derzeit keine eindeutigen Ursachen finden. Von den restlichen 20 Prozent werden circa 10 Prozent durch Bandscheibenstörungen, 30 Prozent durch Ver- änderungen an den kleinen Wirbelgelenken (Facettengelenke) und 20 Prozent durch eine Störung am Kreuzdarmbeingelenk (Iliosakralgelenk) hervorgerufen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Der Gesundheitssport kann durch die Kräftigung der Haltemuskulatur die Wirbelsäule stabilisieren bzw. muskuläre Dysbalancen ausgleichen. Dadurch können auch knöcherne degenerative Prozesse verzögert ablaufen und der Halte- und Bewegungsschmerz wird deutlich reduziert (HALLE et al. 2008 u. a.). Bei der Skoliose und Lendenlordose kann zwar die Verbiegung der Wirbelsäule im Erwachsenenalter nicht mehr verändert werden, aber durch die muskuläre Stabilisierung können die Beschwerden wesentlich gemindert werden. 207 stütz- und bewegungssystem Beim Morbus Bechterew wird durch die kontinuierliche Bewegung der kleinen Wirbelgelenke die Versteifung verzögert bzw. verhindert. Durch die Kräftigung der Muskulatur kann der zunehmende Haltungsverfall und die Atembehinderung positiv beeinflusst werden. Bei den HWS- und LWS-Syndromen kann durch die Kräftigung der Muskulatur die Haltefunktion verbessert werden. Gleichzeitig wird auch bei einer muskulären Verspannung dieser Muskelgruppen eine Entspannung erreicht. Beides mindert deutlich die Beschwerden und die Bewegungseinschränkung (Abb. 64). 6.4.2.1 Seitliche Verbiegung (Skoliose) Es handelt sich hierbei um eine seitlich fixierte Verbiegung und Drehung der einzelnen Wirbel im Krümmungsbereich. Man unterscheidet eine totale, eine C-förmige oder eine S-förmige Krümmung (mit Gegenkrümmung). Sie wird nach dem Grad der Abweichung in vier Schweregrade eingeteilt. Ursachen: Die Skoliose kann angeboren infolge einer Fehlbildung der Wirbelkörper, traumatisch durch einen Wirbelbruch, muskulär durch eine Muskellähmung oder statisch durch eine einseitige Beinverkürzung mit Beckenschiefstand bzw. Fehlbildung im Hüftgelenk (Hüftdysplasie) entstehen. Darüber hinaus kann sie sich auch durch eine Knochenerweichung, wie u. a. bei der Rachitis oder bei der Osteoporose, entwickeln. Sie ist in jedem Lebensalter möglich. Beschwerden: Typisch sind eine sichtbare Fehlhaltung und ein chronischer Rückenschmerz. Bei einem höheren Schweregrad können auch Atemstörungen infolge der gestörten Brustkorbbeweglichkeit auftreten. Die Wirbelsäule ist insgesamt vermindert belastbar. 208 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.4.2.2 Hohlkreuz (Lendenlordose) Hierbei handelt es sich um eine überstarke Krümmung im Bereich der Lendenwirbelsäule (Hyperlordose), die infolge einer statischen muskulären Schwäche zu einem chronischen Lumbalschmerz führt. Ursachen: Das Hohlkreuz wird u. a. durch eine Fehlbildung der Wirbelkörper oder durch eine muskuläre Dysbalance hervorgerufen. Dabei sind die Rückenstrecker und Hüftbeuger verkürzt sowie die Bauchmuskel abgeschwächt, wodurch eine Neigung des Beckens nach vorn erfolgt, die die Lendenwirbelsäule in die Hohlkreuzstellung bringt (Abb. 65, Seite 196). Beschwerden: Durch die statische Fehlstellung ist die Belastbarkeit der Wirbelsäule stark eingeschränkt und bei einer stärkeren Belastung (langes Stehen, Heben u. a.) entwickelt sich ein chronischer Lumbalschmerz (lumbales Schmerzsyndrom), der eine Bewegungseinschränkung zur Folge hat. Die Schwäche der Bauchmuskel verursacht eine Vorwölbung der Bauchdecke. Außerdem ist die Beweglichkeit im Lendenbereich eingeschränkt und schmerzhaft. 6.4.2.3 Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, AS) Sie ist eine systemische, chronische, progrediente, entzündliche Erkrankung, die bevorzugt das Achsenskelett (Wirbelsäule, Kreuzdarmbeingelenk, Schamfugen, kleine Wirbelgelenke) und seltener die Extremitätengelenke (Schulter-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke) bzw. Sehnenansätze befällt und nicht heilbar ist. Auch Organe, wie u. a. das Herz (KHK, Mitralinsuffizienz, Rhythmusstörung u. a.), die Hauptschlagader (Aortitis), Auge (Uveitis) und das Nervensystem können mit einbezogen werden. Der Morbus Bechterew beginnt im Lumbalbereich und kann sich bis zum Halsbereich ausdehnen. Die Erkrankung kann in jeder Entwicklungsphase stagnieren. Circa 0,9 Prozent der Bürger sind in Deutschland betroffen. 209 stütz- und bewegungssystem Abb. 69: Typische Anzeichen beim Morbus Bechterew Morbus Bechterew Kreuz-Darmbein-Gelenk Darmbein Kreuzbein Brustkyphose Bambusstabwirbelsäule Sakroiliitis Sie wird auch als Spondyloarthritis ankylosans, ankylosierende Spondylitis bzw. als Morbus Bechterew-Strümpell-Marie (Entdecker der Krankheit) bezeichnet. Die Erkrankung kann röntgenologisch (Wirbelsäule als Bambusstab u. a., Abb. 69) oder mit einer MRT-Untersuchung bzw. durch den Nachweis eines speziellen Antikörpers (HLA-B2) im Blut diagnostiziert werden. Ursachen: Sie wird dem Bereich der serumnegativen Rheumaerkrankungen zugeordnet. Dabei kommt es an den kleinen Wirbelgelenken zu einer chronischen Entzündung an der Gelenkkapsel (Synovitis), die zu einer Verkalkung und danach zu einer Gelenkversteifung führt (Ankylose). Am Bandapparat der Wirbelsäule kommt es teilweise zu einer Schrumpfung und Verknöcherung (Ossifikation). Ursächlich werden eine genetische Anlage (Prädisposition) und eine fehlgeleitete Immunreaktion (Autoimmunreaktion) angenommen. Als Auslöser kommen u. a. wiederholte bakterielle Infekte oder eine Dickdarmentzündung (Colitis ulcerosa, 10 bis 20 %) in Betracht. 210 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Beschwerden: Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr auf. Sie beginnt mit nächtlichen Schmerzen im tiefen Lumbalbereich (Sakroiliitis), die später auch am Tage in Erscheinung treten. Zusätzlich besteht eine morgendliche Steifigkeit (circa 30 Minuten). Es folgt eine fortschreitende Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, die auch eine Gangstörung (steif, schiebend) bewirkt. Später kommt es zu einer aufsteigenden völligen Versteifung der gesamten Wirbelsäule mit einer deutlichen Ausbildung eines Rundrückens (Kyphose) und einer Blickachse nach unten (Abb. 69). Die Folge ist eine Brustkorbunbeweglichkeit, die zu einer Atemstörung und zu atemabhängigen Brustschmerzen führt. Es kommt dadurch insgesamt zu einer Haltungsveränderung (Habitusveränderung). Durch eine regelmäßige sportliche Aktivität soll das Fortschreiten der Wirbelsäulenversteifung verzögert werden. 6.4.2.4 HWS- und LWS-Syndrom Darunter werden schmerzhafte Zustände im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule zugeordnet, die Schmerzsyndrome im Schulter- Armbereich und im Lendenbereich akut oder chronisch auslösen. Sie nehmen heute in Deutschland einen bedeutenden Platz in der medizinischen Versorgung ein. Ursachen: Als Grundlage haben diese Schmerzsyndrome der Wirbelsäule meist degenerative Veränderungen am Knochengerüst (Osteochondrose, Spondylose, Spinalkanalstenose, Arthrose der Facettengelenke, Wirbelgleiten, Wirbelkörperbrüche bei einer Osteoporose u. a.), an den kleinen Wirbelgelenken (Spondylarthrose, Blockierung u. a.) und an den Bandscheiben (Bandscheibendegeneration, Bandscheibenvorfälle, Bandscheibenhöhenminderung u. a.) sowie muskuläre Instabilitäten (Verspannungen, Fehlhaltungen u. a.). Sie sind meist Ausdruck von physiologischen Alternsvorgängen oder einer Muskelschwäche infolge einer inaktiven Lebensweise. Außerdem können auch Fußfehlstellungen (Senk-, Knick-, Hohlfuß u. a.) die Ursache sein, weil diese Fehlstellungen die Bewegungsachse bis zur Halswirbelsäule verändern können. 211 stütz- und bewegungssystem Darüber hinaus ist aber auch eine Mineralstörung von Kalzium und Magnesium möglich, die durch eine Dauerbehandlung mit inhalativen Kortikosteroiden (Asthma, COPD u. a.) oder durch eine erhöhte Ausschüttung des Stresshormons (Kortisol) möglich ist und zu Muskelverspannungen führen kann. Akut kann ein HWS-Syndrom auch nach einem Auffahrunfall eintreten, weil durch dieses Ereignis die Halswirbelsäule ruckartig nach hinten bewegt wird. Dies bezeichnet man auch als HWS-Schleudertrauma oder Peitschenschlagsyndrom. Abb. 70: Muskuläres LWS-Syndrom (BRINGMANN 2000) Schmerzempfindung % 80 keine Schmerzen Schmerzen bei leichter Belastung Schmerzen bei schwerer 60 Belastung unverändert 40 20 spezielle Schwimmen dynamischer Gymnastik Kraftsport [2x30 min Gruppe, [2x45 min / Wo] [3x30 min / Wo] 5x10 min Heim / Wo] Aber auch chronische Fehlbelastungen oder Fehlhaltungen und eine unzureichende Muskelentwicklung oder -erhaltung der Haltemuskulatur der Wirbelsäule (paravertebrale Muskeln) können diese Prozesse begünstigen bzw. beschleunigen. Teilweise werden diese Wirbelsäulenstörungen auch durch eine psychosoziale Komponente (erhöhter Stress, gestörtes Arbeitsklima u. a.) ausgelöst und unterhalten. Eine dauernde Fehlbelastung der Haltemuskulatur führt zu einer Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren im Bereich der Wirbelsäule, 212 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung worauf die Muskulatur mit einer spastischen Muskelanspannung reagiert, die daraufhin lokale Schmerzpunkte (Triggerpunkte) aktiviert. Dies kann sowohl im HWS-Bereich (Schulter-Armsyndrom, Zervikalsyndrom, HWS-Syndrom) als auch im LWS-Bereich (Lumbalsyndrom, LWS-Syndrom) auftreten. Zu dem akuten LWS-Syndrom kann auch der sog. Hexenschuss (Lumbago) zugeordnet werden, der durch den plötzlich einschießenden Rückenschmerz charakterisiert ist. Als Ursachen kommen eine plötzliche Drehung des Oberkörpers, Heben von Lasten oder ein plötzliches Aufrichten in Betracht. Beschwerden: Bei beiden Störungen besteht ein chronischer Bewegungsschmerz, der in die Nachbarregionen ausstrahlt. Die Beweglichkeit ist in allen Ebenen deutlich eingeschränkt, so dass häufig ein „Schmerzhinken“ zu beobachten ist. Darüber hinaus können auch Sensibilitätsstörungen (Kribbeln, Taubheit u. a.), die in den Arm oder das Bein ausstrahlen, auftreten. Bei den funktionellen Muskelstörungen sind auch Muskelkrämpfe mit einer erhöhten Muskelspannung und mit einem großflächigen Muskelschmerz typisch. Durch einen wirbelsäulenspezifischen Sport (Gymnastik, Krafttraining u. a.) kann die muskuläre Haltearbeit verbessert und stabilisiert werden, was die Abbildung 70 (Seite 211) nach einer Behandlung mit unterschiedlichen sportlichen Belastungsformen demonstriert. Dabei zeigt sich, dass eine spezielle Gymnastik das effektivste Ergebnis erreichen konnte. Eine individuelle abgestimmte, regelmäßige Gymnastik kann meist die Beschwerden dauerhaft mildern und die eingeschränkte Beweglichkeit verbessern (MUCHA 2000). Die diagnostische Sicherung kann durch eine Röntgenuntersuchung oder durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) gesichert werden. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Haltemuskulatur der 213 stütz- und bewegungssystem Wirbelsäule zu aktivieren und die Beweglichkeit zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Generell ist beim Gesundheitssport darauf zu achten, dass die Wirbelsäule nur im schmerzfreien Bereich belastet wird. Dabei sollte nur nach dem Belastungsempfinden eine Intensitätssteigerung erfolgen. • Im Bett sollte eine harte Matratze verwendet werden, um eine Fehlstellung der Wirbelsäule zu verhindern. • Generell ist eine vielseitige (multimodale) Behandlung durchzuführen, bei der nicht nur eine medikamentöse Schmerzbehandlung, sondern auch physiotherapeutische Maßnahmen (Manuelle Therapie, Pelose u. a.), eine Bewegungsbehandlung und gegebenenfalls auch eine psychologische Verhaltenstherapie einbezogen werden sollten. • Bei plötzlich auftretenden Beschwerden ist die sportliche Betätigung sofort einzustellen. Eine Abklärung über die Ursachen ist durch einen Sportarzt, Traumatologen oder Hausarzt zu veranlassen. Jeder Bewegungsschmerz an der Wirbelsäule muss ernst genommen werden, um keine belastungsbedingten Komplikationen (Bandscheibenvorfall u. a.) zu übersehen. Belastungsspezifische Hinweise: • Skoliose / Lordose: Hierbei müssen alle Übungsformen so ausgelegt sein, dass sie keine Überlastung provozieren. Alle Übungen haben das Ziel, eine Haltungsverbesserung bzw. Haltungsstabilisierung durch die Kräftigung der paravertebralen Haltemuskulatur der Wirbelsäule zu erreichen und evtl. muskuläre Dysbalancen auszugleichen. Dazu sind folgende Aspekte zu beachten: – Stauchende Belastungen und übermäßige Beugungen in den Regionen der Hals- und Lendenwirbelsäule (Hohlkreuzbildung, Hyperlordose) oder Drehungen (Torsion) in der Längsachse sind bei den Übungen zu vermeiden. Eine funktionelle Bewegungsbehandlung ist wirkungsvoller als eine klassische Massage. – Bei den nicht-spezifischen lumbalen Rückenschmerzen ist eine Schonung oder Bettruhe nicht angezeigt, denn sie verzögern die Verbesserung der Beschwerden. Hierbei ist eine aktive Bewegungsbehandlung wirkungsvoller. 214 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung – Progressiv-dynamische Muskelkraftübungen der Rumpf- und Halsmuskulatur sind zu bevorzugen. Ziel muss es sein, ein funktionstüchtiges Muskelkorsett des Rumpfes zu erzielen. – Funktionsgymnastik und funktionelle Dehntechniken zur Mobilisierung der gesamten Wirbelsäule und zur Verbesserung der Koordination sollten einbezogen werden (Abb. 68, S. 204). – Für die aktive Mobilisation eigenen sich besonders gymnastische Übungen und Kraftgeräte. – Die Manuelle Therapie kann zwar die zunehmende Versteifung der Wirbelsäule nicht verhindern, sie kann aber auf die Körperhaltung und Atemfunktion sowie auf die Krankheitsaktivität einen positiven Einfluss nehmen. • HWS-Syndrom: Dabei kommt es vor allen Dingen auf die Entspannung und Kräftigung der Hals- und Nackenmuskulatur an, die einerseits den Hinterkopfschmerz und andererseits die Nacken- und Schulterbeweglichkeit verbessern (Abb. 67, S. 203). Schwimmen ist bei dieser Störung eine schonende sportliche Belastung, wenn es richtig ausgeführt wird. So darf man beim Rücken- oder Brustschwimmen den Kopf nicht so stark nach vorn oder hinten neigen, weil es dabei zu Verspannungen im Nackenbereich führen kann, die die Beschwerden noch verstärken könnten. Dehn- und Kräftigungsübungen der Hals- Nackenmuskeln haben auf die Beschwerden eine positive Wirkung. • LWS-Syndrom: Hierbei sind im akuten Stadium Entspannungsübungen aus einer Entlastungslagerung sehr nützlich. Dabei sollte das betroffene, schmerzhafte Wirbelsäulensegment nicht mit einbezogen werden. Nach dem akuten Stadium sind Aufricht- und Kraftübungen für die Wirbelsäulen- und Bauchmuskulatur nützlich (Abb. 68, S. 204). Auch das Schwimmen kann nützlich sein. Beim Brustschwimmen sollte man allerdings beim Beinschlag das Knie immer durchstrecken und normale „Radfahrbewegungen“ durchführen. 215 stütz- und bewegungssystem • Morbus Bechterew: Hier sind wirbelsäulenstabilisierende Übungen angezeigt, um den zunehmenden Haltungsverfall aufzuhalten. Dazu eigenen sich besonders kraftbetonte gymnastische Übungen für die Haltemuskulatur der Wirbelsäule. Ziel ist es, möglichst einen aufrechten Gang und eine normale Körperhaltung sowie eine ausreichende Flexibilität und Handlungsschnelligkeit zu erhalten. • Es sollte jegliche Unterkühlung (kaltes Wasser, nasse Witterung u. a.) vermieden werden, um einen neuen rheumatischen Schub zu verhindern. Voraussetzung ist eine optimale rheumatische Behandlung, um eine ausreichende sportliche Belastungsfähigkeit zu erreichen. • Der Gesundheitssport sollte die Gang- und Koordinationsstörung beeinflussen, muskuläre Dysbalancen beseitigen, eine muskuläre Kräftigung der Rückenstrecker fördern und die Atemschulung unterstützen. Dafür ist die Gymnastik nach PILATES besonders geeignet (Abb. 71, S.  217). Sie ist ein körperliches und mentales Training aus Dehnund Kräftigungsübungen zur Steigerung der Konzentration, Koordination und Kondition, um zu lernen, mit dem Geist den Körper zu beherrschen. Dabei sind Stauchungen der Wirbelsäule zu vermeiden. • Eine regelmäßige Gymnastik mit entsprechenden Übungen ist zu Hause einzubeziehen. Außerdem sind Sportarten, wie u. a. Wandern, Nordic Walking mit Teleskopstöcken auf weichem Boden, Radfahren, Rückenschwimmen, Aqua-Gymnastik, Badminton, Skilanglauf, Gymnastik, Tennis und Reiten gut geeignet. • Bandscheibenschaden: Hierbei ist eine wirbelsäulenstabilisierende Gymnastik für die Rückenmuskulatur und anfangs auch eine lokale Wärmebehandlung (circa 2 bis 3 Monate) nach sorgfältiger diagnostischer Abklärung einzubeziehen. • Bei allen Wirbelsäulenbelastungen ist bei den Übungen streng darauf zu achten, das keine Hohlkreuzbildung entsteht, da sich dies negativ auf die Schmerzsymptomatik auswirken kann (Abb.  68, S. 204). Die sportliche Belastungsintensität und der -umfang sind streng individuell festzulegen: 216 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Belastungsintensität: - ohne statische Instabilität HFBel. = 180 minus 30 - mit statischer Instabilität HFBel. = 180 minus 60 • Belastungsumfang: - Sportartspezifisches Training 2 bis 3-mal 60 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 15 bis 20 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: Allgemeinen Maßnahmen: • Vor einer Mobilisationsbehandlung ist eine Wärmeanwendung (Bestrahlung, Fango u. a.) oder eine Laserbestrahlung sehr dienlich, um die verspannten Muskeln aufzulockern. • Während der Arbeit sollte ein ergonomischer Arbeitsplatz mit einer leicht gekippten Arbeitsfläche zur Verfügung stehen, so dass das Becken nach vorn kippt, womit eine wirbelsäulenentlastende Haltung erreicht wird. Zusätzlich kann ein Keilkissen auf dem Schreibtischstuhl dies unterstützen. • Kurzfristig ist eine Schmerzbehandlung mit Antirheumatika (NSAR), muskelentspannenden Mitteln (Muskelrelaxanzien), Opioide oder Antidepressiva angezeigt. • Zeitweilig kann zur Unterstützung eine Orthesen (passageres Stützkorsett u. a.) getragen werden. Sie sollte aber nur bei einer stärkeren oder längeren Belastung (Gehen, Tragen u. a.) Anwendung finden, um die Muskulatur nicht zu stark zu entlasten. • Ist die Ursache eine Fehlstellung der Füße, so kann versucht werden die Fußstatik durch eine Kräftigung der Fußmuskeln zu stabilisieren. Das ist durch eine tägliche Fußgymnastik, einem Igelball oder Massageroller möglich. Außerdem kann auch eine Fußeinlage im Schuh die Fehlstellung verbessern. • Generell sollte eine vielschichtige Schmerzbehandlung (multimodale) durchgeführt werden. • Zusätzlich kann evtl. eine leitliniengerechte App gegen Rückenschmerzen im Rahmen der Selbstbehandlung mit einbezogen werden. Morbus Bechterew • Bei dieser Störung sind im fortgeschrittenen Stadium meistens physiotherapeutische Maßnahmen wegen der eingeschränkten 217 stütz- und bewegungssystem Brustkornbeweglichkeit (Atemgymnastik, Gangschulung u. a.) erforderlich. • Beim M. Bechterew ist auch in schweren Fällen eine operative Aufrichtung der Wirbelsäule zur Verminderung der Skoliose möglich. Abb. 71: Gymnastik bei M. Bechterew (Pilates) (modifiziert nach WOLTER 2017) Teaser Bankstellung (Beine 45°, 3-5x) (10-20 Atemzüge) Die Brücke Beinlift (Wiederholung 5x) (Wiederholung 10x) Skoliose • Bei einer behandlungsresistenten Wirbelsäulenstörung oder bei einem erhöhten Schweregrad ist eine stabilisierende operative Intervention durch eine Wirbelsäulenstabilisierung oder Korrektur des Beinlängenunterschieds möglich. LWS-Syndrom • Treten bei dieser Erkrankung motorische Störungen im Beckenbereich (sog. Caudasyndrom) auf, die sich durch eine schlaffe Lähmung im Bein und durch eine Blasen- und Mastdarmstörung bemerkbar machen, so ist eine operative Intervention dringend angezeigt. • Vor einer Mobilisationsbehandlung ist eine Wärmeanwendung (Bestrahlung, Pelose u. a.) sehr nützlich, um die verspannten Muskeln aufzulockern. 218 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Zeitlich begrenzt kann auch zur Unterstützung eine Orthese (passageres Stützkorsett u. a.) getragen werden. Sie sollte aber nur bei einer besonderen Belastung (Gehen, Tragen u. a.) Anwendung finden, um die Muskulatur nicht zu stark zu entlasten. • Kurzzeitig kann bei dem LWS-Syndrom auch eine periradikuläre Injektions-Therapie (Kortison, Lidocain u. a.) erforderlich sein. • Zusätzlich sind physiotherapeutische Maßnahmen (Kältegel-, Pelose-Packungen, Stangenbad, Niederfrequenzbehandlung, Manuelle Therapie u. a.) angezeigt. • Wenn eine konservative Behandlung (3 bis 4 Monate) bei einer Spinalkanalverengung oder einem Bandscheibenschaden kein Erfolg erreicht, ist u. a. zusätzlich eine mikrochirurgische Nervenentlastung (Dekompression) zu erwägen. 6.4.3 Gelenkstörungen 6.4.3.1 Traumatischer Gelenkschaden Hierunter versteht man eine direkte Druckbelastung oder eine indirekte Überdehnung der Gelenkstrukturen (Bänder u. a.), die durch ein Trauma ausgelöst werden und zu einer vorübergehenden, schmerzhaften Bewegungseinschränkung führen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Der Gesundheitssport kann durch die Kräftigung des Bandapparates und der gelenkstabilisierenden Muskeln die betroffenen Gelenke funktionell verbessern. Gleichzeitig werden durch die vermehrte lokale Durchblutung die Regeneration des traumatisierten Gewebes und der Abbau eines Gewebeödems oder des Blutergusses beschleunigt. Die spezifische funktionelle Gelenkbehandlung unterstützt dabei diese Prozesse und beschleunigt die Wiederherstellung der freien Gelenkbeweglichkeit. 219 stütz- und bewegungssystem Abb. 72: Fußprellung (BRINGMANN 2008) vor der Behandlung nach der Behandlung Behandlungsregion Abb. 73: Vorfußzerrung (BRINGMANN 2013) vor der Behandlung nach der Behandlung Behandlungsregion 220 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 6.4.3.1.1 Prellung (Kontusion) Es ist eine gewaltsame Krafteinwirkung auf oberflächliche Weichteile oder Gelenkstrukturen, die teilweise eine Gewebequetschung oder einen Bluterguss bewirken. Ursachen: Die Prellung oder Quetschung von Gelenken oder Weichteilen wird durch eine direkte oder indirekte äußere Gewalteinwirkung (Schlag, Aufprall u. a.) hervorgerufen. Die Bänder und Knochen bleiben in der Regel intakt. Dagegen sind teilweise Knorpelschäden nachweisbar. Zum Ausschluss von Bandläsionen und zum Nachweis einer Knochenunversehrtheit ist meistens eine Röntgenuntersuchung erforderlich. Die aktive Behandlung mit speziellen, gewebebeeinflussenden Übungen kann bei oberflächlichen Prellungen die Regenerationsprozesse beschleunigen. Die Abbildung 72 (Seite 219) zeigt den Rückgang des Blutergusses nach einer einwöchigen, täglichen Bewegungsbehandlung ohne weitere physikalische Maßnahmen. Beschwerden: Typische Beschwerden sind u. a. eine lokale Schwellung, ein Reiz- oder Bluterguss (Hämatom) und eine Bewegungseinschränkung mit einer entsprechenden Schmerzsymptomatik. 6.4.3.1.2 Zerrung / Verstauchung (Distorsion) Eine Zerrung oder Verstauchung an den großen und kleinen Gelenken sowie an der Wirbelsäule ist eine Verdrehung des Gelenks über den normalen Bewegungsradius hinaus. Ursachen: Sie entstehen meistens durch eine indirekte Gewalteinwirkung. Dabei wird der Bandapparat des Gelenks durch Zug bzw. durch eine übermä- ßige Beugung (Flexion), Streckung (Extension) oder Drehung (Torsion) ungewöhnlich gedehnt oder gezerrt. Außerdem kann es an den Gelenkenden zu einer knöchernen Stauchung durch ein übermäßiges Aufeinanderpressen kommen. 221 stütz- und bewegungssystem Beschwerden: Die typischen Beschwerden sind u. a. eine Schwellung, ein Druck- und Bewegungsschmerz, oder ein Bluterguss sowie eine schmerzhafte Funktionseinschränkung. Durch eine sorgfältige klinische Untersuchung ist eine komplette Bandruptur auszuschließen, die meistens chirurgisch (Bandnaht, Bandersatz u. a.) behandelt werden muss. Die Abbildung 73 (Seite 219) zeigt den Rückgang des Blutergusses nach einer einwöchigen, täglichen Bewegungsbehandlung ohne weitere physikalische Maßnahmen. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Bei einer Prellung und Verstauchung hat sich eine leichte aktive Bewegungsbehandlung sehr bewährt, da die bewegungsbedingte Anregung des Gewebestoffwechsels im traumatisierten Gewebe die Regenerationsprozesse aktiviert und damit die Behandlungszeit verkürzt. • Wenn an den belasteten Gelenken wiederholt eine Zerrung auftritt, ist während der sportlichen Belastung ein stabilisierender Schutz (Gelenkstütze, elastischer Verband, Tapeverband u. a.) nützlich, um traumatische Überdehnungen vorzubeugen. Zusätzlich sind prophylaktisch funktionell, mobilisierende Bewegungsübungen zur Kräftigung der Bänder und Muskeln angezeigt. • Auf eine ausreichende Aufwärmung vor der sportlichen Belastung ist zu achten (mindestens 20 Minuten), um die Muskulatur und die Gelenkstrukturen zu aktivieren, was zu einer besseren Bewegungskompensation führt (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Eine normale Gelenkbelastung sollte erst wieder erfolgen, wenn die Gelenkbewegungen in allen Bewegungsrichtungen schmerzfrei möglich sind. Belastungsspezifische Hinweise: • Besonders wirksam sind funktionelle Bewegungsübungen mit einer leichten Kraftkomponente für das betroffene Gelenk (Abb. 74 S. 223). • Bei komplizierten Gelenkverletzungen mit einem starken Bewegungsschmerz oder bei instabilen Gelenkstrukturen ist mit größter Vorsicht die Bewegungsaktivität auszuführen. 222 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Dabei sollten die mittleren Drehmomente (Bewegungsausschläge) des Gelenkes nicht überschritten werden. Eine vorsichtige funktionelle Bewegungsbehandlung darf nur im Bereich des gelenkspezifischen Bewegungsradius liegen. • Alle Bewegungen müssen im schmerzfreien Bereich (kein Gelenkoder Muskelschmerz) ausgeführt werden. • Die Bewegungsausschläge müssen so durchgeführt werden, dass der Endpunkt des möglichen Bewegungsradius dämpfend erreicht wird. • Die möglichen Bewegungsausschläge sind kontinuierlich an den Behandlungsgewinn anzupassen. • Statische Gelenkbelastungen und -stauchungen sind generell zu vermeiden. • Evtl. bestehende Muskeldysbalancen sind vorsichtig auszugleichen. • Bei einem Gerätetraining müssen die Gerätedrehpunkte deckungsgleich mit dem Gelenksdrehpunkt sein (maximale Abweichung 15 mm). • Schwimmen statt Laufen oder Aqua-Fitness sind zur Entlastung des Gelenks sehr vorteilhaft. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind der individuellen und aktuellen Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - bis 90% der möglichen, schmerzfreien Bewegungsamplitude des Gelenks - die Anfangsbelastung ist um ca. 30% zu reduzieren • Belastungsumfang: - gymnastische Gelenkbehandlung täglich 30 Minuten - Ausdauertraining HFBel. =180 minus Lebensalter (Jahre) täglich 15 bis 20 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • In der akuten Phase sind kühlende Umschläge und eine Ruhigstellung mit Hochlagerung angezeigt, um eine bessere Schmerzlinderung zu erreichen. • Zusätzlich sind abschwellende und blutergusslindernde Maßnahmen (Heparinverband, Lymphdrainage, Massage u. a.) nützlich. 223 stütz- und bewegungssystem Abb. 74: Übungen bei der Sprunggelenkverletzung (modifiziert nach BEUKER 1974) Dehnung der Wadenmuskeln (Hände aufstützen, Körper nach vorn beugen, Füße parallel, Fersen bleiben am Boden) Dehnung der kleinen Fußmuskeln und Plantarfaszie (Zehen gegen Widerstand drücken, nackte Fußsohle über den Ball rollen) modifiziert nach PFLAUM, Podologie 2016 • Teilweise ist eine Schmerzbehandlung mit einem geeigneten Medikament (Antirheumatika u. a.) erforderlich. • Eine Wärmebehandlung (Fango u. a.) zur Anregung der Durchblutung und des Stoffwechsels können einbezogen werden. • Anfänglich ist in der Ruhe- und Belastungsphase die traumatisierte Region mit einem Stützverband (elastische Binde, Gelenkstütze u. a.) zu unterstützen. • Zur Erhaltung der allgemeinen Kondition sollte täglich ein ausdauerbetontes Zusatztraining mittels eines Fahrrad- oder Ruderergometers absolviert werden. Die Gerätewahl hängt von der verletzten Gelenklokalisation ab. • Zur Beschleunigung der Geweberegeneration kann zusätzlich lokal eine Laserbestrahlung oder Ultraschallbehandlung durchgeführt werden. 224 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 75: Arthrose im Sprunggelenk Typische Kennzeichen: Gelenkspalt unscharf und schmaler Abb. 76: Bewegungsbehandlung bei Arthrosen der unteren Extremität (modifiziert nach ISRAEL 1980) 225 stütz- und bewegungssystem 6.4.3.2 Degenerative Gelenkerkrankungen Hierbei handelt es sich um Gelenkerkrankungen, die durch Überlastungen, Entzündungen (Rheuma, Borreliose u. a.), degenerative Prozesse (Arthrose u. a.) oder durch eine Stoffwechselstörung (Gichtarthrose u. a.) verursacht werden und bei ungenügender Behandlung zu einem Gelenkabbau (Degeneration) bishin zu einer Gelenkversteifung führen. 6.4.3.2.1 Rheumatische Gelenkerkrankung (Rheumatoide Arthritis, RA) Es handelt sich um eine chronische, entzündliche Gelenkerkrankung wechselnder Gelenke, die das gelenkumgebende Bindegewebe, die Gelenkkapsel und die Knorpel- und Knochenstrukturen mit einbezieht. Es ist die häufigste entzündliche-rheumatische Systemerkrankung. Die Bezeichnung kommt aus dem Griechischen (Rheuma = fließend, wandernd). Der Bezeichnung „Rheuma“ ist eigentlich ein alter Begriff, mit dem man umgangssprachlich eine entzündliche Erkrankung am Bewegungsapparat bezeichnet. Besser ist der Begriff „Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises“, denn in der Rheumatologie sind derzeit mehr als 100 verschiedene rheumatische Erkrankungen erfasst. Dazu zählen u. a. die Rheumatische Arthritis, die Arthrose, die Gicht und die Fibromyalgie. Ohne eine sachkundige Behandlung kommt es zu einer fortschreitenden Zerstörung der Körper- und Wirbelsäulengelenke. Sie wird zu den seropositiven Rheumaerkrankungen gezählt, d. h. es können positive Rheumafaktoren im Blut nachgewiesen werden. Es können dabei abwechselnd alle Gelenke einbezogen werden. Die spezielle Gelenkbeteiligung zeigt die Abbildung 77 (Seite 237). In Deutschland leiden etwa 1,5 Millionen Menschen an einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung der Gelenke (Rheumatoide Arthritis) oder an einer Wirbelsäulenstörung (ankylosierende Spondylitis u. a.). Das Maximum liegt zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr. Frauen erkranken 2 bis 3mal häufiger. In 20 bis 32 Prozent der Fälle kann ein Sjögren-Syndrom das Gelenkrheuma begleiten. Es ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit einer reduzierten Tränen- und 226 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Speicheldrüsenfunktion, weshalb es auch als „Sicca-Syndrom“ (Trocken-Syndrom) bezeichnet wird. Ursachen: Ursachen sind wiederholte Infekte mit Streptokokken (Mandelentzündung u. a.) oder chronische Entzündungsherde in den Mandeln oder Zahnwurzeln, die bei einer genetischen Prädisposition durch die gebildeten Antikörper gegen die Streptokokken eine Störung im Immunsystem (Autoimmunreaktion) auslösen. Man kann im Blut Rheumafaktoren (RF) und Antikörper (antinukleäre, citrullinierte) nachweisen. Dabei kommt es zu einer Entzündung an der Innenseite der Gelenkkapsel (Synovia), die durch die freigesetzten Entzündungsstoffe eine Knorpelzerstörung einleitet. Darüber hinaus können auch äußere Faktoren, wie u. a. Klimaeinflüsse (feuchte Kälte u. a.), eine Fehlernährung, eine virale Infektion oder eine hohe körperliche Belastung und eine aktuelle Immunschwäche die Auslösung dieser Erkrankung fördern. Risikofaktoren sind u. a. auch ein Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung sowie das Rauchen. Beschwerden: Charakteristisch sind ein wechselnder symmetrischer Gelenkbefall, eine zunehmende Gelenkzerstörung und -deformierung sowie eine Organmitbeteiligung, wie u. a. die Niere (Amyloidniere), das Herz (Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis, Klappenveränderungen u. a.), die Gefäße (Vaskulitis), die peripheren Nerven (Polyneuropathia rheumatica) oder die Haut (Psoriasisarthritis). Die Erkrankung verläuft in Schüben, d. h. es bestehen hoch entzündliche und weniger akute Phasen. Dabei kann die Gelenkbeteiligung regelmäßig wechseln. In der akuten entzündlichen Phase (Schub) bestehen ein verstärkter Ruhe- und Bewegungsschmerz, eine Schwellung, eine Gelenkrötung mit Wärmegefühl und meist ein Gelenkerguss. In der chronischen Phase sind eine Morgensteifigkeit, ein Ruheund Bewegungsschmerz, eine zunehmende Gelenkverformung und Bewegungseinschränkung sowie die sogenannten Rheumaknoten (20 bis 40 Prozent) charakteristisch (Abb. 77, Seite 237). Teilweise können die Rheumaknoten auch Beschwerden durch eine Nervenkompression verursachen. 227 stütz- und bewegungssystem 6.4.3.2.2 Arthrose (Arthrosis deformans, Osteoarthritis, OA) Darunter versteht man eine degenerative Gelenkerkrankung verschiedener Gelenke, die durch eine Auffaserung (Erosion) und Zerstörung des Gelenkknorpels unter enger Einbeziehung der angrenzenden Strukturen (Muskeln, Kapsel, Bänder) abläuft und durch eine schmerzhafte Gelenkkapselentzündung (Synovitis) charakterisiert ist (ARNOLD 2016). Das Risiko an einer Arthrose zu erkranken liegt in Deutschland für Frauen bei circa 25 Prozent und für Männer bei circa 17 Prozent. Vor dem 30. Lebensjahr ist die Häufigkeit bei weniger als 2 Prozent und nach dem 50. Lebensjahr für Frauen bei 16,6 Prozent und für Männer bei 13,3 Prozent. Nach dem 70. Lebensjahr steigt sie auf circa 40 Prozent an, wobei nur circa 5 Prozent darunter mit Beschwerden leiden. Besonders betroffen sind die Hüft- (Coxarthrose), Knie- (Gonarthrose) und die Sprunggelenke. Das Kniegelenk ist dabei mit mehr als 50 Prozent beteiligt. Ursachen: Die Arthrose ist eine degenerative Erkrankung, die durch einen mechanischen Stress zu einem vermehrten Verschleiß führt. Dabei sind nicht nur der Knorpel, sondern auch die umgebenden Weichteile und die Muskulatur betroffen. Fördernde Faktoren sind u. a. ein höheres Lebensalter (Alternsprozesse), eine Gelenkfehlbildung, (Teilverrenkung u. a.), eine Achsenfehlstellungen des Gelenkes (X- oder O-Bein u. a.), eine traumatische Verletzungen des Gelenkknorpels, chronische Gelenkentzündungen (Gicht, Rheuma u. a.), sowie eine Muskelschwäche der umgebenden Muskeln, eine Fehlbelastung, eine verminderte Leistungsfähigkeit der Gelenkgewebe und eine dauernde arbeitsmäßige oder sportliche Überbeanspruchung. Außerdem ist ein hohes Körpergewicht (Adipositas) über 20 % vom Normalgewicht ein wichtiger Risikofaktor, da im weißen Fettgewebe Stoffe (Adipokine) freigesetzt werden, die den Knorpel zerstören. Auch die Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) können die Ausbildung einer Arthrose fördern, da durch sie entzündliche Prozesse gefördert werden, die ebenfalls den Knorpel zerstören. 228 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Zusätzliche Risikofaktoren sind eine genetische Anlage (Disposition), ein hohes Lebensalter, die Osteoporose und ein Vitamin-D-Mangel (MÜCKE et al 2016). Die Gelenkarthrose führt letztendlich zum Untergang der Knorpelzellen. Damit verliert der Knorpel zunehmend seine Elastizität und die Polsterfunktion, so dass er weniger belastbar wird. Durch die Abnahme der Knorpeldicke werden die Gelenkkapsel relativ weit und die Gelenkbänder länger, was zur Gelenkinstabilität führt, die den Knorpelverschleiß noch zusätzlich fördert (Abb. 76, Seite 224). Beschwerden: Die Arthrose verläuft mit chronisch, wechselnden Schmerzen und mit einer zunehmenden Funktionsbehinderung. Die Folge ist eine Schonhaltung und ein zunehmender Aktivitätsverlust. Durch den ständigen Knorpelabrieb werden vermehrt freie Radikale gebildet, die die Knorpelzellen schädigen, so dass immer weniger Proteoglykane und Gelenkflüssigkeit gebildet werden können. Das führt zu einem Knorpelverlust und zu einer Verminderung der Gelenkflüssigkeit. Zusätzlich kommt es durch die Freisetzung von Botenstoffen (Zytokine) zu einer Entzündungsreaktion, wodurch die Knorpelzellen weiter geschädigt werden. Wesentliche Botenstoffe sind u. a. Interleukine, Zyklooxygenasen und Lipooxygenasen. Die Gelenkentzündung zeigt sich durch akute Schmerzen, eine Schwellung und Bewegungseinschränkung. Im Endzustand einer Arthrose kann der gesamte Gelenkknorpel zerstört sein. Im Allgemeinen bestehen anfänglich ein Gelenkerguss mit einem Spannungsgefühl, eine Übererwärmung und eine zunehmende Morgensteifigkeit im betroffenen Gelenk. Danach kommt es zu einem Belastungs- bis Dauerschmerz, zu Gelenkgeräuschen (Reibegeräusche u. a.), zu einer Gelenkinstabilität und Muskelverspannungen bzw. -abnahme (Atrophie) sowie zu einer Gelenkdeformierung mit einer starken Bewegungseinschränkung (MÜCKE et al. 2016). Bei der bildgebenden Untersuchung (Röntgen, MRT u. a.) kann man die Verschmälerung des Gelenkspaltes, Knochenanbauten (Osteophyten) und eine Veränderung zwischen dem Knorpel und dem Knochen (subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten u. a.) nachweisen (Abb. 75, S. 224). 229 stütz- und bewegungssystem Untersuchungen haben ergeben, dass bei Langstreckenläufern, die im Laufe ihres Lebens Strecken zwischen 150.000 bis 200.000 km zurückgelegt haben, sich weder am Hüft-, Knie- oder Sprunggelenk gehäuft Arthrosen entwickelt haben, wenn eine individuell angestimmte Laufbelastung beachtet worden ist und wenn keine Fehlbildungen an den Gelenken vor der Sportaufnahme vorgelegen haben. Bisherige Untersuchungen konnten belegen, dass eine regelmäßige, angemessene, sportliche Betätigung mittels eines Kraft-, Ausdauer- und Flexibilitätstraining die Funktionalität der Gelenke deutlich verbessern kann (ARNOLD 2016). Obwohl der Gelenkknorpel nicht heilbar ist, worauf bereits 1760 der schottische Anatom William HUNTER hingewiesen hat, kommt es durch die sportliche Belastung zu einem gesteigerten Gehalt an Proteoglykanen im Kollagenfasergerüst des Knorpels, so dass damit die Dämpfungsqualität erhöht wird. Damit kann die Ausbildung der Arthrose verzögern werden. Auch nach dem siebten Lebensjahrzehnt kann ein Gesundheitssport die Beschwerden noch deutlich lindern. Bewegungsinduzierte Anpassung: Bei der Rheumatischen Arthritis ist heute die Bewegungstherapie ein fester Bestandteil im Behandlungsprogramm. Sie kann die Gelenkfunktion verbessern, den Schmerz lindern, den Knochenschwund (Osteoporose) mildern, das Körpergewicht reduzieren und die Herz-Kreislauffunktion stabilisieren und schützen. Insgesamt kann der Krankheitsverlauf verlangsamt und der Leidensdruck vermindert werden. Der gelenkspezifische Gesundheitssport fördert bei der Arthrose durch die rhythmische Bewegung die Durchblutung und damit den Antransport von Nährstoffen. Durch die belastungsbedingte Druck- und Sogwirkung im Gelenk wird der Austausch zwischen der Gelenkflüssigkeit und dem Gelenkknorpel verbessert und damit der Knorpelstoffwechsel angeregt. Damit kann die Pufferfunktion des Knorpels verbessert und entzündliche Prozesse (Rheuma, Gicht u. a.) gemindert werden, was wesentlich den degenerativen Gelenkabbau verzögert. Darüber hinaus unterstützt der Gesundheitssport die Reduzierung des Gelenkergusses und die Zunahme der passiven und aktiven Gelenkbeweglichkeit. Gleichzeitig wird auch das Reibegeräusch im Gelenk (Krepitation) gemindert. 230 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Bei beiden Erkrankungsformen werden auch die gelenkumgebenden Gewebestrukturen (Bänder, Muskulatur u. a.) durch die sportliche Bewegung gekräftigt und das Gelenk damit zusätzlich stabilisiert (FINDEISEN et al. 1980, EKBLOM et al. 1989, ERIKSSON et al. 1989, STOLL et al. 2007 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: Rheumatische Gelenkerkrankung • Bei dieser Gelenkstörung kann ein Gesundheitssport effektiv betrieben werden, wenn folgende allgemeine Aspekte konsequente Beachtung finden: – Die Gelenke sind sorgfältig vor einer Unterkühlung zu schützen. – In der akuten entzündlichen Phase ist jede sportliche Belastung bis zum völligen Abklingen der Beschwerden zu unterlassen. – Der Belastungsumfang und die -intensität ist ständig den wechselnden Beschwerden anzupassen. – Generell ist eine umfassende Infektionsprophylaxe (Herdsanierung, Schutzimpfung u. a.) einzuhalten, weil ansonsten der Krankheitsverlauf aktiviert werden könnte. – Sportarten, die eine ruckartige Bewegungsausführung haben (Tennis u. a.), sind generell zu meiden. – Sind keine ausreichenden Erfahrungen im Sport vorhanden, so sollte man sich langsam mit einer geringen Intensität und Umfang herantasten. Anfangs geht es darum, den Alltag aktiver zu gestalten (Kein Fahrstuhl, öfters zu Fuß gehen oder Treppensteigen). Arthrose • Bei einer bereits bestehenden Arthrose kann auch ein Gesundheitssport mit Erfolg betrieben werden. Dabei sind folgende Gesichtspunkte zu beachten: – Eine regelmäßige Gewichtskontrolle und die Erhaltung eines normalen Körpergewichts kann das Fortschreiten der degenerativen Prozesse mindern. – Bei einem akuten Gelenk- und Muskelschmerz (akuter Schub) darf kein Sport betrieben werden, um den Entzündungsprozess nicht zu aktivieren. 231 stütz- und bewegungssystem – Eine komplexe Bewegungsanalyse sollte vor Beginn des Gesundheitssports durchgeführt werden, um das Risiko für eine weitere Gelenkverletzung zu vermeiden. – Eine Störung in der Beinachse (X- oder O-Bein u. a.) sollte möglichst vorher korrigiert werden, um keine zusätzliche Gelenkbelastung zu provozieren. Rheumatische Gelenkerkrankung / Arthrose • Bei diesen Erkrankungen sind gemeinsam folgende allgemeine Aspekte zu beachten: – Alle fördernden Risikofaktoren (Übergewicht, Gelenkfehlstellung, Infektion u. a.) sind zu verringern bzw. zu beseitigen. – Vor Beginn der sportlichen Betätigung müssen durch eine gründliche fachärztliche Untersuchung (Rheumatologe / Orthopäde) die sportliche Belastbarkeit der betroffenen Gelenke und das mögliche Bewegungsausmaß (Bewegungsradius) beurteilt und festgelegt werden. Außerdem sind evtl. körperliche Komplikationen (Organbeteiligung, Muskel- oder Nervenerkrankungen u. a.) bei der Einschätzung der Belastbarkeit zu berücksichtigen. – Eine kontinuierliche ärztliche Begleitbehandlung (Orthopäde, Rheumatologe, Hausarzt) ist zu sichern. – Die Bodenfläche, worauf der Sport ausgeführt wird, sollte weich, elastisch und eben sein. – Der Sportschuh muss eine hohe Dämpfungseigenschaft aufweisen, um das Gelenk nicht zusätzlichen Stoßbelastungen und statischen Fehlbelastungen auszusetzen. – Zur Vermeidung einer Schonhaltung oder Fehlbelastung sollte das Vertrauen an eine vorhandene körperliche Leistungsfähigkeit psychisch wieder aufgebaut werden. • Bei einem akuten Schmerz, der als Warnfunktion gewertet werden muss, sollte der Sport sofort abgebrochen werden und eine ärztliche Kontrolluntersuchung erfolgen. Ein chronischer Schmerz während der sportlichen Betätigung spricht in der Regel für eine Fehlfunktion bei der sportlichen Ausführung, die ebenfalls korrigiert werden sollte. 232 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Belastungsspezifische Hinweise: Rheumatische Gelenkerkrankung / Arthrose • Die Bewegung ist bei beiden Erkrankungsformen ein Grundbaustein der Behandlung. Das Grundprinzip sollte dabei sein: „Viel bewegen – wenig belasten“. Deshalb sollte die normale Gelenkbelastung anfangs um circa 30 Prozent reduziert werden. • Generell ist eine Gelenkentlastung bei einem Übergewicht durch eine rasche Gewichtsreduzierung erforderlich. • Bevor mit dem Gesundheitssport begonnen wird, sollte eine komplexe Bewegungsanalyse durchgeführt werden, um die spezifische Bewegungsstörung zu ermitteln. Damit kann z. B. erkannt werden, ob spezielle Bewegungsausführungen (Lauf, Springen, schneller Bewegungswechsel u. a.) das Risiko für eine Befundverschlechterung oder ein Verletzungsrisiko erhöhen. • Der Belastungsumfang ist kontinuierlich auf die aktuellen Beschwerden anzupassen. • Vor jedem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Haltemuskulatur und die Beweglichkeit der Gelenke zu aktivieren bzw. zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). Bei Kniegelenkserkrankungen sollte die Aufwärmung mit einem Fahrradergometer erfolgen. Das kann anfangs mit 30 bis 50 Watt über 3 bis 10 Minuten erfolgen. Bei einer stärkeren Beugeeinschränkung sollte dies mit einer verkürzten Kurbel erfolgen. • Die Sportarten sind so zu wählen, dass das betroffene Gelenk nicht statisch belastet wird aber einen möglichst großen Bewegungsradius hat. Dazu eignen sich besonders Sportarten mit langsamen Bewegungsabläufen, wie u. a. Gymnastik, Fahrradergometer, Radfahren, Schwimmen, Wassergymnastik, Yoga, Pilates, Nordic Walking, Skilanglauf, Tai Chi und Tanzen (Abb. 74, Seite 223; Abb. 76, S. 224). Das Schwimmen ist besonders günstig, weil das Körpergewicht durch den Wasserauftrieb vermindert wird und damit die Gelenke entlastet werden. Die Gelenkbelastung im Wasser wird dabei auf ein Zehntel des Körpergewichts reduziert. Allerdings ist das Brustschwimmen bei einer Kniegelenksarthrose wegen der starken Kniebeugung ungeeignet. Beim Rückenschwim- 233 stütz- und bewegungssystem men sollten nur Paddelbewegungen mit einem gestreckten Knie durchgeführt werden. Die Wassertemperatur muss mindestens 25° C betragen. Bei leichten Beschwerden ist evtl. auf ein Radtraining auszuweichen, wenn die Gelenke des Beins diese Belastung zulassen. • Ein Krafttraining für die gelenkstabilisierenden Muskeln ist ebenfalls zu empfehlen. Dafür eignen sich Gymnastikbänder, kleine Handgeräte, die Nutzung des eigenen Körpergewichts sowie spezielle Partner- und gymnastische Übungen. • Ungeeignete Sportarten sind wegen der vermehrten Stoß- und Schlagbewegung Tennis, Fußball, Handball, Basketball und Eishockey. Koordinationsübungen im Stehen sind ebenfalls ungeeignet. • Gelenkübergreifende und gelenkstabilisierende Muskeln sind bei einer Verkürzung oder Rückbildung regelmäßig zu dehnen bzw. zu kräftigen oder zu entspannen. • Bei einem akuten entzündlichen Schub, den man daran erkennt, dass das Gelenk schmerzt, angeschwollen und überwärmt ist, sollte jegliche sportliche Belastung bis zum völligen Abklingen der Beschwerden unterlassen werden. • Ein Gerätetraining hat den Vorteil, dass die Bewegung geführt wird, so dass überhöhte Gelenkbelastungen vermieden werden können. Dabei müssen jedoch die Gerätedrehpunkte deckungsgleich mit dem möglichen aktuellen Gelenkdrehpunkt des betroffenen Gelenks sein (maximale Abweichung 15 mm), um keine Gelenküberforderung zu provozieren. • Alternative Behandlungsformen, wie u. a. Aqua-Fitness, Yoga, Tai- Chi und Qi Gong, können zur Muskelkräftigung mit einbezogen werden. Zusätzlich sind auch orale Präparate, wie u. a. Curcuma, Ingwer und Teufelskralle, zur Behandlung förderlich. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind ständig auf die individuelle und aktuelle Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - Bewegungsübungen bis 80% der möglichen, schmerzfreien Bewegungsamplitude des Gelenks und isometrische Übungen - Ausdauertraining = HFBel. 180 minus 50 • Belastungsumfang: - gymnastische Gelenkübungen täglich 20 bis 30 Minuten - Ausdauertraining täglich 20 bis 40 Minuten 234 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Zusätzliche Maßnahmen: • Bei der Arthrose und der Rheumatischen Arthritis ist eine Leitlinien-gerechte medikamentöse, entzündungshemmende und schmerzlindernde Behandlung mit oralen Mitteln (nicht-steriodale Antirheumatika, Basistherapeutika u. a.) und intraartikulär mit Glykokortikoide (Steroide) und Hyaluronsäureprodukte sowie eine Immuntherapie zeitweilig oder dauernd angezeigt bzw. notwendig. Mit der intraartikulären Verabreichung von Glykokortikoide sollte man jedoch vorsichtig sein und keine dauerhafte Behandlung verfolgen, weil sie einen beschleunigten Abbau des Gelenkknorpels bewirken kann. • Generell muss eine Gewichtreduktion erfolgen und ein zu langes Stehen oder Sitzen vermieden werden. • Bei einem akuten entzündlichen Schub mit Gelenkschmerzen ist eine vorübergehende Sportpause und Ruhigstellung erforderlich. • Physikalische Maßnahmen zur Entzündungsdämpfung, Stoffwechselanregung und Schmerzlinderung sowie zur Beweglichkeitsförderung (Kälte- oder Wärmetherapie, Kältekammer, Ultraschall, Phonophorese, Elektrotherapie, Laserbestrahlung u. a.), Ergotherapie, gepulstes elektromagnetisches Feld können sehr förderlich sein. • Auch ein Saunabesuch nach den allgemeinen Prinzipien kann nützlich sein, da er die Gelenkschmerzen mindert und damit die Beweglichkeit verbessern. Allerdings sollte die Phase der Abkühlung vorsichtig durchgeführt werden, damit der Gelenk- und Muskelstoffwechsel nicht zu stark belastet wird. Bei einem aktivierten entzündlichen Schub (Rheuma, Arthrose) sollte eine Kältebehandlung den Vorzug haben. • Nahrungsergänzungsmittel (Glukosaminsulfat u. a.) und Lebensmittel mit einem hohen Arachidonsäuregehalt (Schweineleber, Geflügel, Fisch, Quark, Hülsenfrüchte, Nüsse u. a.) sind auch nützlich, da sie einerseits den Knorpelstoffwechsel anregen und andererseits die entzündlichen Prozesse dämpfen. • Diätetisch kann man mit grünem Gemüse die Vitamin-K-Zufuhr unterstützen, da Vitamin-K einen positiven Einfluss den Knorpelstoffwechsel hat. Außerdem sollte der Rheumatiker ausreichend trinken (stilles Wasser, grüner Tee u. a.) und die Kost möglichst basisch gestalten. • Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) sollte gemieden werden, da sie den entzündlichen Prozess fördern. 235 stütz- und bewegungssystem • Bei einem Sicca-Syndrom können künstliche Tränen- und Speichelersatzmittel die Trockenheit der Schleimhäute mindern. • Bei den chronischen Gelenkentzündungen hat sich bei 80 Prozent der Patienten eine radiologische Behandlung (Radiosynoviorthese) bewährt. Dabei wird eine radioaktive Substanz in das Gelenk gespritzt, die eine entzündungshemmende Wirkung auslöst. • Zur Muskelentspannung können zusätzlich sensomotorische Fußeinlagen Anwendung finden. • Bei beiden Erkrankungen sind, wenn die allgemeinen Behandlungsmethoden ungenügend ansprechen oder strukturelle Dauerschäden entstanden sind, chirurgische Maßnahme erforderlich werden. Diese sind u. a.: – arthroskopische Knorpelglättung. – Implantierung von Stammzellen aus dem Knochenmark (autologe Chondrozyten) oder aus dem Bauchfett zur Regenerierung der Knorpelzellen bzw. gezüchtete Knorpelzellen aus der Nasenscheidenwand. – Knorpelknochenimplantierung in die defekte Knorpelfläche. – Knochenmarkreizung durch Bohrungen in den Knochen unter der Knorpelfläche des Gelenks (Mikrofrakturierung). • Bei Versagen der konservativen Behandlungsmaßnahmen ist eine operative Intervention einzubeziehen. Diese sind u. a.: – Gelenkersatz durch eine Total- oder Teilendoprothese (TEP). Voraussetzung: Strukturschaden, Versagen bisheriger Behandlungsverfahren, eingeschränkte Mobilität, chronischer Gelenkschmerz, Einschränkung im sozialen Leben. – Eine operative Gelenkkorrektur, Gelenkversteifung (Arthrodese), - Korrektur der Beinachse (O-Bein, X-Bein), Entfernung einer Baker-Zyste u. a. – Evtl. eine Denervierung der Gelenknerven. 6.4.1.2.1 Gicht (Arthritis urica, Gichtarthritis) Darunter versteht man eine in akuten Schüben oder chronisch verlaufende Gelenkentzündung, die durch einen erhöhten Harnsäurespiegel im Blut verursacht wird. Grundlage ist eine Purinstoffwechselstörung. 236 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Purine sind Bestandteile der Chromosomen in den Zellkernen. Beim Abbau der Purine entsteht als Endprodukt die Harnsäure. In den letzten Jahrzehnten hat die Gicht besonders in den industrialisierten Staaten deutlich zugenommen (circa 31 %). Männer sind dabei mit 95 Prozent betroffen. Durch die Gicht, die auch als Wohlstandserkrankung bezeichnet wird, besteht auch ein hohes Risiko für das Entstehen von Herz-kreislauferkrankungen (Koronare Herzkrankheit u. a.) infolge der Aktivierung einer Arteriosklerose. Ursachen: Bei einem ständig erhöhten Harnsäurespiegel im Blut (> 6,8 mg / dl) kommt zu einer intraartikulären und extraartikulären Ablagerung (Gelenk, Bindegewebe, Sehnen, Haut, Niere u. a.) von harnsauren Salzen (Mononatriumurat). Diese stimulieren das Immunsystem, wodurch in den Gewebezellen Entzündungsstoffe (Prostaglandine, Chemokine, TNF-alpha u. a.) aktiviert werden, die einen entzündlichen Prozess an dem Gelenk oder Gewebe auslösen (REUSS-BORST 2014). Dabei muss allerdings nicht jede Erhöhung der Harnsäurekonzentration im Blut zu einer Gichtarthritis führen. Das Verhältnis liegt bei circa 1 zu 10, d. h. bei zehn Personen mit einem erhöhten Harnsäurespiegel erkrankt nur eine Person an eine Gichtarthritis. Die Harnsäurekristalle kann man mit einer polarisationsmikroskopischen Untersuchung und mit einer Dual-Energy-Computer-Tomographie (DECT) nachweisen. Verschiedene Faktoren können dabei die Krankheit verursachen oder fördern. Man unterscheidet nach der Entstehungsursache eine primäre und eine sekundäre Form (siehe Kapitel 6.3.4) Bewegungsinduzierte Anpassung: Siehe Kapitel 6.4.4. und Abbildung 59 (Seite 183). Beschwerden: Beim akuten Gichtanfall (Gichtarthritis), der sich meistens an einem Gelenk (Monarthritis) ereignet und oft nachts oder frühmorgens auftritt, werden starke, „nadelstichartige“ Schmerzen im Gelenk bei Ruhe und Bewegung angegeben. Außerdem besteht eine hochrote, teigige Schwellung um das Gelenk, eine erhebliche Druckschmerzhaftigkeit und eine Bewegungseinschränkung. 237 stütz- und bewegungssystem Abb. 77: Verteilung der Gelenke / Degeneration / Rheumaknoten Lokalisationen Degeneration / Rheumaknoten [Rheumatoide Arthritis] [Rheumatoide Arthritis] Abb. 78: Gichtarthritis am Großzehengrundgelenk vor der Behandlung nach 5 Behandlungen Flächenbehandlung Akupunkturpunkte 238 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Bei dem ersten Gichtanfall ist oft das Großzehengrundgelenk (Podagra) mit circa 60 bis 80 Prozent, seltener der gesamte Vorfuß (Tarsitis) oder die Kniegelenke (Gonagra) betroffen (Abb. 78, S. 237). Danach können auch andere Gelenke, wie u. a. das Sprunggelenk, die Finger- und Handgelenke sowie das Schulter- und Schultereckgelenk, befallen werden. Bei einem akuten Gichtanfall muss man differentialdiagnostisch andere Formen einer Gelenkentzündung, wie u. a. eine bakterielle Arthritis (septische Arthritis), eine aktivierte Arthrose, eine Arthritis bei der Schuppenflechte (Psoriasisarthritis) oder eine Rheumatische Arthritis, ausschließen. Beim chronischen Verlauf sind besonders wechselnde Gelenkschwellungen mit einem Ruhe- und Bewegungsschmerz und einer Bewegungseinschränkung charakteristisch. Wiederholte Gelenkentzündungen führen zu degenerativen Prozessen am Gelenk (Gichtarthrose), die zu einer Gelenkverformung und zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung bishin zu einer Gelenkversteifung führen können. Außerdem können sich an typischen Stellen Gichtknoten (Tophi) bilden. Besonders betroffen sind das Ohr (Gichtperlen), die Finger, die Unterarmstreckseiten und fast alle Organe (Auge, Herz, Haut, Rückenmark u. a.), (REUSS-BORST et al. 2017). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Das Ziel der sportlichen Betätigung ist die Verzögerung der degenerativen Gelenkprozesse, die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit und damit die Verhinderung einer Gelenkversteifung. • Zur Vorbeugung von akuten Anfällen und zur Minderung des chronischen Verlaufs ist eine purinarme Diät (verminderte Fleischund Eiweißaufnahme, ballaststoffreiche Mischkost u. a.) und eine Gewichtsreduktion notwendig (siehe auch Kapitel 6.3.4). • Zur vermehrten Ausschwemmung der Harnsäure sollte die tägliche Trinkmenge mindestens zwei Liter betragen. • Ein striktes Alkoholverbot ist einzuhalten, um die Harnsäureausscheidung in der Niere nicht zu blockieren. Belastungsspezifische Hinweise: • Ein Ausdauersport ist besonders geeignet, da er einen hohen Muskelanteil (circa 90 %) einbezieht, der den Purinstoffwechsel günstig beeinflusst und damit den Harnsäurespiegel im Blut mindert. 239 stütz- und bewegungssystem Untersuchungen konnten belegen, dass Ausdauersportler einen deutlich niedrigeren Blutharnsäurespiegel aufweisen als Untrainierte (Untrainierte 4 bis 6,8 mg / dl, Ausdauer- sportler 2 bis 3,5 mg /dl). Obwohl bei einer regelmäßigen überdurchschnittlichen Ausdauerbelastung der Bedarf an Eiweiß erhöht ist (2 -2,5 g / kg Körpergewicht), kommt es infolge eines vermehrten Abbaus der Eiweiße zur Energiegewinnung (Katabolismus) zu keiner gestörten Eiweißbilanz. Verantwortlich dafür ist die belastungsbedingte erhöhte Kortisolausschüttung aus der Nebennierenrinde (um das Fünffache), die den vermehrten Eiweißabbau aktiviert. Die gleichzeitig stimulierte vermehrte Nierenausscheidung der Harnsäure nach der sportlichen Belastung hat einen regulierenden Einfluss auf den Blutharnsäurespiegel. • Eine vielgestaltige Bewegungsbelastung der Gelenke mittels einer speziellen Gymnastik hat zusätzlich bei der Gicht einen positiven Einfluss, da sie den Knorpelstoffwechsel anregt und damit den Gelenkabbau (Gichtarthrose) verzögert. Dies sollte auch als Heimgymnastik und als physiotherapeutische Maßnahme regelmäßig erfolgen (Abb. 78, S. 237). • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Haltemuskulatur der Gelenke zu aktivieren und die Beweglichkeit zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Während eines akuten Gichtanfalls muss jegliche sportliche Belastung eingestellt werden, um nicht noch zusätzlich die entzündlichen Prozesse zu aktivieren. Die Behandlung sollte eine Ruhigstellung des Gelenkes sowie Kälte- und medikamentöse (Antirheumatika u. a.) Maßnahmen umfassen (siehe auch Kapitel 6,3,4). Erst nach dem Abklingen aller Erscheinungen kann eine vorsichtige ansteigende sportliche Belastung begonnen werden. • Bei einem chronischen Verlauf kann der Gesundheitssport bei Beschwerdefreiheit kontinuierlich durchgeführt werden, wobei die Belastung immer an das aktuelle Beschwerdebild angepasst werden muss. Außerdem ist auf einen wirksamen Kälteschutz zu achten. • Die Sportarten sind so zu wählen, dass das betroffene Gelenk nicht statisch belastet wird. 240 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Dazu eignen sich besonders u. a. Gymnastik, Radfahren und Schwimmen. Das Schwimmen ist besonders günstig, weil das Körpergewicht durch den Wasserauftrieb verkleinert wird und die Gelenke entlastet werden. Allerdings muss die Wassertemperatur mindestens 25° C betragen. • Die Bewegungsausschläge müssen so durchgeführt werden, dass der Endpunkt des möglichen Bewegungsradius dämpfend erreicht wird. • Der mögliche Bewegungsradius des erkrankten Gelenks ist kontinuierlich an dem behandlungsbedingten Zuwachs anzupassen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind stets an die aktuelle und individuelle Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - ohne Komplikationen HFBel. = 180 minus 40 - mit Komplikationen HFBel. = 180 minus 60 • Belastungsumfang: - Ausdauerbelastung 2 bis 3-mal 30 Minuten / Woche - Bewegungstherapie 3-mal 30 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 30 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Nach dem Gesundheitssport sollten durchblutungsfördernde Maßnahmen (Bäder, Einreibungen u. a.) angewendet werden, um die Durchblutung der belasteten Gewebe anzuregen. Damit kann die Regeneration beschleunigt und verbessert werden. • Konsequente Einhaltung einer purinarmen Kost (siehe Kapitel 6.3.4). • Physikalische Maßnahmen zur Prävention und Behandlung (Elektrotherapie, Krankengymnastik, Ergotherapie, Laserbestrahlung u. a.) können die Behandlung unterstützen. Beim akuten Schub können Kryotherapie und die Laserbestrahlung den Rückgang der akuten Beschwerden beschleunigen. • Bei einem Endzustand der Erkrankung sind evtl. chirurgische Maßnahmen (Gelenkkorrektur, Endoprothese, Gelenkversteifung u. a.) erforderlich, um die Schmerzen beeinflussen zu können. • Eine zusätzliche medikamentöse Behandlung kann die Behandlung unterstützen. 241 stütz- und bewegungssystem Dazu gehören: – Medikamente für die Harnsäureausscheidung (Urikostatika) – Medikamente für die Entzündungshemmung (Antirheumatika u. a.) – Medikamente für die Schmerzlinderung (Antirheumatika, Analgetika u. a.) 6.4.4 Knochenstörungen Hierunter werden Störungen am Knochen eingeordnet, die altersbedingt auftreten, aber mit einem Gesundheitssport wirkungsvoll beeinflusst werden können, indem der Knochenstoffwechsel stimuliert und damit die Belastbarkeit des Knochensystems stabilisiert werden kann. 6.4.4.1 Osteoporose Es ist eine systemische, altersabhängige Skeletterkrankung, bei der mit zunehmenden Alter die Aktivität der knochenbildenden Zellen (Osteoblasten) zugunsten der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) zunehmend abnimmt. In Deutschland sind circa 1,7 Millionen Menschen daran erkrankt. Von den über 50-Jährigen leiden circa 5 Prozent daran. Der Begriff leitet sich vom Griechischen ab (osteo = Knochen, poros = Loch). Der Knochenabbau wird dabei wesentlich vom Lebensstil (inaktive Lebensweise) beeinflusst. Die Folge sind ein stetiger Verlust der Knochenmasse (Kalziumgehalt) und die Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes. Die alters- und geschlechtsspezifische Knochendichte ist dabei vermindert. Dadurch kommt es zu einer qualitativ und/oder quantitativ verringerten Knochenfestigkeit und folgerichtig zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit (Frakturrisiko), so dass bereits schon bei einer geringen Belastung (Treppenstufe u. a.) ein Knochenbruch auftreten kann. Mit Abschluss der Pubertät ist bei beiden Geschlechtern die Knochenmasse voll entwickelt (98 %) und sie bleibt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr konstant. Danach beginnt der vermehrte Knochenabbau (natürlicher Alternsprozess), indem sich die Knochenmasse um circa 1 bis 242 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung 1,5 Prozent pro Jahr verringert. Bei einem starken Knochenschwund über das Durchschnittsniveau spricht man von Osteoporose. Die Erkrankungshäufigkeit liegt in Deutschland zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr für Frauen bei 7 Prozent und für Männer bei 3 Prozent. Nach dem 70. Lebensjahr steigt sie auf 46 Prozent an. Weltweit sind circa 200 Millionen Menschen erkrankt. Betroffen sind besonders Asiaten und Nordeuropäer. Die Osteoporose kann u. a. durch eine Röntgenuntersuchung des Skeletts, eine Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) und durch eine histologische Knochenuntersuchung (Biopsie) gesichert werden. Die Abbildung 79 (S. 243) zeigt deutlich die reduzierte Knochenstruktur bei einer Osteoporose, was die erhöhte Knochenbrüchigkeit erklärt. Ursachen: Man unterscheidet nach den speziellen Ursachen eine primäre und eine sekundäre Osteoporose, die sich noch weiter untergliedern. Die primäre Osteoporose unterteilt sich entsprechend des zeitlichen Ablaufes in den Typ 1 und 2. Der Typ 1 (postmenopausale Typ), der besonders bei Frauen auftritt, beginnt mit den Wechseljahren (Klimakterium) und endet um das 70. Lebensjahr. Hierbei kommt es besonders zu einem Knochenabbau in der inneren Struktur des Knochens (Spongiosa). Bei der Geschlechtsverteilung sind Frauen mit circa 40 Prozent und Männer mit circa 13 Prozent beteiligt. Hauptursache ist das Absinken der Östrogenkonzentration, das eine wichtige Bedeutung für den Kalziumstoffwechsel hat. Der Typ 2 (senile Typ), der sich nach dem 70. Lebensjahr anschließt, erfasst nun auch den männlichen Anteil der Bevölkerung. Jetzt ist besonders beim Knochenabbau der Knochenmantel (Kortikalis) betroffen. Ursächlich kommen hierfür eine genetische Anlage (40 bis 60 %), der natürliche Alternsprozess, wodurch der Kalziumverlust um ein Prozent pro Jahr beträgt, ein zeitlich begrenzter Östrogenmangel mit einer Störung im Kalziumstoffwechsel, ein Untergewicht mit einem BMI kleiner 20 und eine verminderte Kalziumaufnahme durch die Nahrung in Betracht. 243 stütz- und bewegungssystem Abb. 79: Knochenstruktur bei Osteoporose normale osteoporotische Knochenstruktur Knochenstruktur Abb. 80: Verschiedene Behandlungen bei der Osteoporose (BRINGMANN 2001) 244 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Die sekundäre Osteoporose, wird durch spezielle Erkrankungen aktiviert. Dazu gehören u. a. eine Hormonstörung (Zuckerkrankheit, Schilddrüsenüberfunktion, Unterfunktion der Geschlechtsdrüsen u. a.), eine Störung bei der Darmresorption (geringe Kalziumaufnahme) und in der Leber sowie eine Immunstörung (Rheuma, Dickdarmentzündung u. a.) oder ein Tumorgeschehen (Plasmozytom, Skelettmetastasen u. a.). Fördernde Aspekte sind u. a. die körperliche Inaktivität, eine kalzium- und vitamin-D-arme Ernährung und ein dauerhafter Östrogenmangel (spät einsetzende Menarche, Regelstörung u. a.). Außerdem kann auch eine unzureichende Sonnenbestrahlung der Haut dies auslösen, weil durch den Mangel an ultravioletter Strahlung zu wenig körpereigenes Vitamin-D in der Haut gebildet wird. Aber auch ein erhöhter Genussmittelabusus fördert diesen Prozess. So können Koffein und Tein die Kalziumausscheidung erhöhen (sog. Knochenräuber), das Nikotin den Östrogenabbau verstärken und der Alkohol die knochenbildenden Zellen hemmen. Beschwerden: Charakteristisch sind u. a. ein bestehender Spontan-, Bewegungs- und Klopfschmerz an der Wirbelsäule und ein ständiger Rückenschmerz im Bereich des Überganges von der Brust- und Lendenwirbelsäule. Außerdem sind ein zunehmender Rundrücken und damit ein Haltungsverfall sowie ausgeprägte quere Hautfalten in der Flankenregion, die durch die veränderte Körperhaltung (konsekutive Habitusveränderung) entstehen, zu beobachten. Die typische Ausbildung des Rundrückens bildet sich durch die frakturbedingten Fisch- und Keilwirbeln. Dadurch kommt es zu einer Minderung der Körperhöhe zwischen drei und vier Zentimeter. Diese veränderte Köperhaltung fördert einen vermehrten Weichteilzug an den Bändern und Muskeln, die eine muskuläre Verspannung und einen Weichteilschmerz verursachen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine sportliche Betätigung fördert die Durchblutung an der Knochenhaut (Periost), womit eine verbesserte Versorgung (Eiweiße, Energieträger, Kalzium u.a) des Knochens erreicht wird. 245 stütz- und bewegungssystem Abb. 81: Bewegungsinduzierte Anpassung am Knochen Bwegungsbedingte Anpassung von Knochen und Bindegewebe Knochendichte Mineralverluste ( Kalzium, Phosphat u.a.) (bes. Kalzium) - Spongiosastruktur - Umstrukturierung Kortikalisdicke Frakturrate Knorpel-/ Sehnen- Anpassung zelldichte Belastungsan- Elastizität / Dehnbarkeit fälligkeit - Sehnen, Knorpel Zug-/ Druck-/ Torsionsfestigkeit Altersosteoporose Gefäßdichte Außerdem werden die Reize der Muskelanspannung (Kontraktion) über ihre Ursprünge und Ansätze mittels dem Regelkreis der Muskel- Knochen-Einheit an den Knochen übertragen, wodurch die knochenaufbauenden Zellen (Osteoblasten) angeregt und damit der Knochenstoffwechsel insgesamt aktiviert wird. Durch die Erhöhung der Mineralgehaltes im Knochen erhöht sich auch die Knochendichte und damit die Belastungsfähigkeit, was sich an einer Abnahme der Knochenbrüchigkeit zeigt (Abb. 81). Zusätzlich verbessern sich am Band- und Knochengewebe die Zug-, Druck- und Torsionsfestigkeit. Eine ausgeglichene sportliche Belastung hat aber auch noch eine muskelkräftigende und muskelrelaxierende Wirkung, die sich positiv auf bestehende muskuläre Verspannungen und auf den oft vorhandenen Rückenschmerz auswirken (Abb.  81). Insgesamt können die osteoporotischen Prozesse aufgehalten bzw. verzögert werden (BRING- MANN 2001 u. a.), (Abb. 80, S. 243). Die Bewegungstherapie sollte immer funktionell sein und folgendes Ziel verfolgen: 246 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Verbesserung der Alltagsmotorik • Haltungsschulung und Verringerung einer Kyphose • Stabilisierung des Knochengerüstes durch Anregung des Knochenstoffwechsels • Verringerung der Sturzgefahr durch Verbesserung der Koordination Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor Aufnahme des Gesundheitssports ist ärztlicherseits (Rheumatologe, Orthopäde) zu überprüfen, ob eine ausreichende Belastbarkeit des Knochensystem besteht. • Grundlage für einen Gesundheitssport ist eine wirkungsvolle spezielle Diät (Vitamin D, Kalzium u. a.) für die Osteoporose und eine optimale Behandlung der auslösenden Erkrankungen (sekundäre Form). Der tägliche Kalziumbedarf liegt bei circa 600 Milligramm. • Frauen sollten besonders darauf achten, dass sie eine antientzündliche Diät einhalten, die u. a. aus viel Gemüse, Obst, Fisch und Vollkornprodukten bestehen sollte, da nachwiesen ist, dass bei dieser Diät Frauen in der postmenopausalen Lebensphase einen geringeren Verlust der Knochendichte erleiden. • Generell ist eine bewegungsarme Lebensweise zu vermeiden, weil durch die physische Belastung der Knochenstoffwechsel angeregt wird. • Eine ausreichende Sonnenexposition (circa 30 Minuten) ist notwendig, um eine 80 bis 90-prozentige eigene Bedarfsdeckung mit Vitamin-D zu erreichen. Der Tagesbedarf liegt bei 600 bis 1000 Internationalen Einheiten (IE). • Beim Sportschuh ist darauf zu beachten, dass er fest sitzt und eine hohe Stoßabsorption besitzt, um evtl. Verletzungen oder Stauchungen der Wirbelsäule zu vermeiden. • Der Alkoholkonsum sollte auf weniger als 30g pro Tag eingeschränkt werden und der Nikotinabusus ist ebenfalls zu reduzieren. Damit kann das Fortschreiten der Osteoporose deutlich um circa 50 Prozent gesenkt werden. • Bei einer stark ausgeprägten Osteoporose ohne Behandlung kann der Gesundheitssport erst aufgenommen werden, wenn eine ausreichende Belastungsstabilität am Knochensystems durch die Behandlungsmaßnahmen erreicht worden ist. 247 stütz- und bewegungssystem Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Haltemuskulatur der Gelenke zu aktivieren und die Beweglichkeit zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Im Vordergrund sollten die Schulung der Koordination und der Muskelkraft stehen. Dabei sind die wirbelsäulenstabilisierenden Muskeln nicht zu vernachlässigen. Dafür sind u. a. geeignet: Steh- übungen, Gehen, Laufen, Wassergymnastik und Vibrationstraining mit Gerät. • Die körperliche Belastung darf keinesfalls nur auf die sportliche Betätigung beschränkt bleiben, sondern der gesamte Alltag sollte aktiv gestaltet werden. • Bei der Osteoporose sind statische Fehlbelastungen und Stauchungen des Knochensystems generell zu vermeiden. Auch Sprünge sind verboten, um das Knochenbruchrisiko nicht zu erhöhen. • Geeignete Sportarten sind eine spezielle Krankengymnastik (Abb. 82), Tanzen, Aqua-Fitness, Tennis, Squash, Badminton und Reitsport. Abb. 82: Bewegungsübungen bei der osteoporotischen Lumbalgie Sportprogramm - osteoporotische Lumbalgie 1. normales HKL-Training (2x / Woche 90 min) 2. wirbelsäulenstabilisierende Übungen (tgl. 20 min) 248 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Ungünstig sind Laufen und Schwimmen, da sie keinen ausreichenden Reiz für den Knochenstoffwechsel bewirken. Ist der Lauf unausweichlich sollte eine schonende Laufstrecke ausgewählt werden (eben, weich, ohne Hindernisse u. a.), um statische Fehlbelastungen und Stauchungen am Knochensystem zu vermeiden. • Zusätzlich sollte noch ein ausdauerbetonter Sport mit einer moderaten Kraftkomponente durchgeführt werden, um den natürlichen Muskelschwund (Sarkopenie) zu mildern. Damit bleibt gleichzeitig die allgemeine Kondition erhalten bzw. sie wird verbessert, denn die Muskulatur hat nicht nur eine Bedeutung für den Bewegungsapparat, sondern auch für den Stoffwechsel und für das Herz-Kreislaufsystem. • Um die Sturz- und Frakturprävention zu unterstützen sind noch zusätzlich Tai Chi und ein Balancetraining angezeigt. • Ein übertriebener Ehrgeiz ist zu vermeiden. Man sollte sich auf das Erlernte beschränken und allenfalls sportliche Übungen oder Sportarten ohne Verletzungsrisiko neu erlernen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind stets an die aktuelle und individuelle Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - ohne Komplikationen HFBel. = 180 minus 40 - mit Komplikationen HFBel. = 180 minus 60 (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Ausdauer-/ Krafttraining 2 bis 3-mal 30 bis 60 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 20 bis 30 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Eine kalziumreiche Ernährung (1200 bis 1500 mg / Tag), wie u. a. eine fettarme Milch, Milchprodukte, kalziumreiches Mineralwasser, Gemüse (Brokkoli, Fenchel, Grünkohl, Lauch, Sojabohnen, weiße Bohnen u. a.) und Obst (Brombeeren, Kiwi, Nüsse, Orangen, schwarze Johannisbeeren u. a.) ist für die Aktivierung des Knochenstoffwechsels strikt einzuhalten. • Da nördlich des 50. Breitengrades der UVB-Anteil im Sonnenlicht nicht ausreicht, sind vitamin-D-reiche Nahrungsmittel notwendig. Eigentlich reichen 90 Minuten Sonnenexposition aus, um 90 Prozent der notwendigen Menge der Vorstufe des Vitamin-D in der 249 stütz- und bewegungssystem Haut zu bilden. In den Wintermonaten ist dies allerdings generell nicht gegeben. Durch eine spezielle Diät kann man dies u. a. durch einen fetten Seefisch 2mal / Woche (Heilbutt, Hering, Lachs, Makrele, Sardinen, Thunfisch u. a.) ausgleichen. Zusätzlich kann der Vitamin-D-Mangel in Tablettenform ergänzt werden. Täglich werden 1000 bis 2000 Internationale Einheiten (IE) empfohlen. Ergänzend ist die Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 nützlich, da sie ebenfalls den Kalziumhaushalt beeinflussen. Ein Vitamin-D-Mangel kann auch noch durch eine Krebs-, Infektions- und rheumatische Erkrankung oder Depression zusätzlich verstärkt werden. • Auf eine Normalfunktion der Schilddrüse ist ebenfalls zu beachten. Bei einem TSH-Wert von kleiner 0,3 mU/l sollte dies mit einem Schilddrüsenhormon (L-Thyroxin) ausgeglichen werden. • Generell muss ein Untergewicht, eine Crash- oder einseitige Diät vermieden werden, da diese Ernährungsformen eine Mangelaufnahme von Kalzium und Vitamin D3 begünstigen. • Eine ausreichende Vitamin K-Aufnahme (Grünkohl, Blumenkohl, Rosenkohl, Sauerkraut, grünes Blattgemüse u. a.) ist außerdem erforderlich, weil es auch den Knochenstoffwechsel anregt. • Cola-Getränke sind generell zu meiden, da sie durch ihren Phosphatanteil das Kalzium im Körper zu einem Salz binden und dadurch das Kalzium dem Knochenstoffwechsel entziehen (Kalziumräuber). • Eine ausreichende Magnesium- und Zink-Aufnahme ist zusätzlich erforderlich, weil sie die Knochen- und Kollagenbildung unterstützen. • Eine ausgewogene Eiweißaufnahme (Fleisch, Wurst, Eier, Hartkäse u. a.) ist ebenfalls erforderlich. Eine basenreiche Kost (Obst, Gemüse, Kartoffeln u. a.) ist günstig. • Die Diät kann auch zu einer sauren Stoffwechsellage im Körper führen, wenn unkontrolliert zusätzlich Nahrungsergänzungsmittel aufgenommen werden. Dabei muss man gleichzeitig auf eine ausreichende Aufnahme von Vitamin-C achten, da es die Aufnahme vom Kalzium im Darm fördert. • Bei bestehenden Schmerzen (Knochen, Wirbelsäule u. a.) können vorübergehend schmerzlindernde Mittel (Antirheumatika u. a.) 250 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung eingenommen werden bzw. es wird eine passagere Rückenorthese getragen. • Physiotherapeutische Maßnahmen (spezielle Krankengymnastik, Elektrotherapie, Massage u. a.) können die Behandlung der Osteoporose wirkungsvoll unterstützen. • In schweren Fällen ist außerdem eine medikamentöse Behandlung (Vitamin D3, Fluorid, Bisphosphonate, Parathormon, Calcitonin, Kalzium u. a.) zur Anregung des Knochenstoffwechsels erforderlich. • Zusätzliche kann vorübergehend auch noch eine menopausale Hormontherapie in Betracht gezogen werden. • Darüber hinaus sind alle Stolperfallen in der Wohnung zu vermeiden. Dazu gehören u. a. rutschige Teppiche, Türschwellen, glatte Fußböden, feste Hausschuhe. Die Räume sollten gut ausgeleuchtet und mit stumpfen Belägen ausgestattet sein. 6.5 Neurologisches System Hierunter werden inkomplette zentrale oder periphere Störungen verschiedener Ursachen an unterschiedlichen Körperregionen und Kopfschmerzsyndrome zugeordenet, bei denen durch einen zeitlich begrenzten oder dauerhaften Gesundheitssport der Verlauf verzögert, die Anfallhäufigkeit verringert oder die koordinative Störungen verbessert werden können. Bewegungsinduzierte Anpassung: Durch die körperliche Aktivität wird die Gehirndurchblutung verbessert und die Gehirnzellen werden vermehrt mit Sauerstoff und Energieträger (Glukose) versorgt, was sich präventiv positiv auf Hirnleistungsstörungen (Migräne, Multiple Sklerose u. a.) und demenzielle Erkrankungen auswirkt bzw. deren Entwicklung verlangsamt. Man konnte nachweisen, dass bereits beim Gehen die Gehirndurchblutung um 13 Prozent erhöht wird, was merklich zu einem Anstieg des Aktivitätsniveaus des Gehirns führt. Außerdem werden durch die bessere zerebrale Durchblutung die arteriosklerotischen Prozesse gemindert, so dass die Ausbildung einer Zerebralsklerose verzögert oder gebremst werden kann. 251 neurologIsches system Abb. 83: Bewegungsinduzierte Anpassung am Gehirn Bewegungsbedingte Anpassung am Zentralnervensystem Gehirndurchblutung Arteriosklerose - Versorgung Sauerstoff - Unterversorgung Energieträger(Glukose) der Gehirnzellen - Gefäßneubildung (Angiogenese) Entschlackung des Demenz- /Schlag- Gehirnzelldepot Anpassung anfall-/Migränerisiko - Selbstreinigungsprozess - Zellschutt - Gehirnleistung - Amyloidablagerung - Neuronenwachstum - Gehirnatrophie Übernahme gestörter Störung der Motori k Zellfunktionen / Koordination - Koordination, Bewegung - Lähmungen - Regeneration Nervenzellen - Bewegungsstörung Fließeigenschaft Blut thromboembolisches - Verformbarkeit der roten Risiko Blutkörperchen - Fibrinogenkonzentration Durch die verbesserte Gefäßfunktion erhöht sich in den Gehirnzellen auch der Selbstreinigungsprozess (Autophagie) vom intrazellulären Zellschutt, der durch den Zellstoffwechsel entsteht. Er wird schneller abtransportiert, so dass keine Zelldepots entstehen. Dadurch können sich u. a. erschwert entartete Eiweißstoffe (Amyloid u. a.) in die Zelle einlagern, was u. a. Zellstörungen oder krankhafte Veränderungen (Demenz u. a.) präventiv reduziert. Der Gesundheitssport kann aber auch bei der Migräne einen günstigen Einfluss erzielen, indem er die Schmerzintensität, die Anfallshäufigkeit und die Anfallsdauer senkt (Abb. 83). Der bewegungsinduzierte Reiz erhöht dabei im Gehirn die Verbindungen der Nervenzellen (Synapsen) durch ein vermehrtes Wachstum der Neuronen, wodurch neu erworbene Bewegungsmuster gefestigt und die Regenerationsfähigkeit der Nervenzellen verbessert werden. Dadurch können geschädigte Hirnregionen, die z. B. nach einem Schlaganfall (Apoplexie) auftreten, neu stimuliert und repariert werden, so dass verlorengegangene lokale Funktionen wieder funktional hergestellt oder von anderen Gehirnregionen übernommen werden. Damit nimmt der Gesundheitssport nicht nur auf Koordinations- 252 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung störungen, sondern auch auf den echten Bewegungsdefizit (Lähmungen u. a.) einen positiven Einfluss (ERIKSSON et al. 1989). 6.5.1 Migräne Die Migräne ist eine organische Störung, die durch einen spontanen, attackenartigen, pulsierend-pochenden Kopfschmerz charakterisiert ist. Sie tritt wiederholt und meist einseitig auf. Die Anfälle beginnen oft in den frühen Morgenstunden und können 4 bis 72 Stunden andauern. Es sind davon alle Altersstufen betroffen. In Europa und in den USA leiden circa 14 Prozent der Frauen und 7 Prozent der Männer unter einer Migräne. In Deutschland sind zwischen 10 und 15 Prozent betroffen. Am häufigsten tritt die Migräne zwischen dem 35. und dem 45. Lebensjahr auf. Ursachen: Pathophysiolgisch unterscheidet man eine vaskuläre Migräne-Theorie, bei der zunächst die Blutgefäße verengt werden, was zu einem Zucker- und Sauerstoffmangel im Gehirn führt. Das löst eine überschie- ßende Gegenregulation aus, wodurch die Zerebralgefäße maximal erweitert werden. Diese Gefäßwanddehnung verursacht u. a. den Migräneschmerz. Damit können allerdings die vegetativen Symptome (Aura) nicht erklärt werden. Bei der anderen Migräne-Theorie werden entzündliche Prozesse angenommen, die u. a. durch psychische Belastungen, Stress, ein Schlafdefizit, die Menstruation, Klimaeinflüsse (Föhn, Kaltluft, Regenwetter u. a.), durch Alkohol (besonders Rotwein, Bier), Nikotin oder Medikamente (Schmerzmittel, Antibabypille u. a.), Lebensmittel (Tyramin im Käse, Theobromin im Kakao, Aspartam, Glutamat u. a.) sowie durch ein Magnesiummangel ausgelöst werden können. Darüber hinaus können auch ein zu geringes Trinkverhalten und ein unregelmäßiger Tagesrhythmus ein auslösender Faktor sein. Allerdings wird auch eine genetisch bedingte Funktionsstörung in speziellen Hirnzellen (serotonerge Neurone) angenommen. Der unmittelbare Auslösungsprozess wird u. a. durch eine Reizüberflutung mittels äußeren und inneren Stressoren erklärt. Dabei kommt es 253 neurologIsches system zu einer starken Katecholaminfreisetzung im Gehirn, die zu einer Verarmung von Serotonin in den serotoninfreisetzenden Neuronen führt. Dadurch werden Entzündungsstoffe (Histamin, Prostaglandine u. a.) freigesetzt, die eine Entzündung im Gehirngewebe verursachen. Gleichzeitig werden gefäßspezifische Stoffe (Substanz P u. a.) freigesetzt, die eine Gefäßerweiterung und eine Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit bewirken, so dass es zu einer Schwellung (Ödem) um die Gehirngefäße (perivaskulär) kommt. Diese Schwellung verstärkt dann zusätzlich die Migräneattacke. Diese zerebrale Erregung kann an nahe liegende Hirnstammgebiete geleitet werden, die dann die vegetativen Erscheinungen (Aura) auslösen. Beschwerden: Die Schmerzlokalisation kann im Stirn- (65 %), Augen- (55 %), Schläfen- (40 %), Hinterkopf- (30 %) und Nackenbereich (38 %) auftreten. Zwischen den Migräneanfällen bestehen meist keine Kopfschmerzen. Man unterscheidet eine Migräne ohne Aura („einfache Migräne“) und eine Migräne mit Aura-Phänomenen (circa 15 %). Bei der letzteren Form, beginnen diese vegetativen Erscheinungen circa 30 Minuten vor der eigentlichen Migräneattacke. Sie sind gekennzeichnet u. a. durch Übelkeit (circa 50 bis 70 %), Erbrechen, Durchfall (circa 30 %), Harndrang, Gesichtsblässe, hypotone oder hypertone Blutdruckregulation, Licht- und Lärmempfindlichkeit (Photo-/ Phonophobie) sowie durch eine Geruchsempfindlichkeit. Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine sportliche Aktivität fördert die zerebrale arterielle Durchblutung, die den Sauerstoff- und Energiemangel in den Gehirnzellen vermindert. Gleichzeitig wird aber auch die venöse Zirkulation verbessert, die einen Abfluss des Gehirnödems begünstigt. Der regelmäßige Durchblutungsreiz stabilisiert den zellulären Gehirnstoffwechsel und kann dadurch die Fehlregulationen mindern (Abb. 83). 254 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Nach der Identifizierung der persönlichen Kopfschmerz-Auslöser (Alkohol, Schlafdefizit, Stress u. a.) sind diese strikt zu vermeiden. • Muskuläre Verspannung und Fehlhaltungen im Nackenbereich müssen konsequent behandelt werden. • Ein gleichmäßiger Tagerhythmus ist einzuhalten und eine körperliche Überforderung oder Sinnesüberflutung ist zu vermeiden. • Auf eine ausgewogene Ernährung mit der Ausschaltung migräneauslösender Nahrungsmittel ist zu achten. • Für eine Migräneprophylaxe sollte Beachtung finden: – Alle auslösende Faktoren (siehe dort) sind zu meiden. – Die tägliche Drinkmenge sollte mindestens 2 ½ Liter betragen. – Bei einer klimatisch ungünstigen Situation sind keine großen körperlichen Belastungen zu planen. Belastungsspezifische Hinweise: • Während eines Migräneanfalles sollte kein Sport betrieben werden. • Vor der sportlichen Betätigung ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die allgemeine Durchblutung zu aktivieren und die Muskulatur im Nackenbereich zu entspannen (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Durchführung von regelmäßigen Entspannungsübungen für den Hals-Nackenbereich. • Geeignet ist zusätzlich ein aerober Ausdauersport (Nordic Walking, Joggen, Schwimmen, Radfahren u. a.). • Sportliche Überforderungen sind konsequent zu vermeiden. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind auf die individuelle Leistungskapazität abzustimmen: • Belastungsintensität: - Ausdauersport HFBel. = 180 minus 40 • Belastungsumfang: - Ausdauersport 2 bis 3-mal 30 bis 40 Minuten / Woche - Entspannungsübungen täglich 20 bis 30 Minuten 255 neurologIsches system 6.5.2 Fibromyalgiesyndrom (funktionelles somatisches Syndrom) Diese Erkrankung wurde 1990 erstmals durch die Kriterien des „American College of Rheumatology (ACR)“ definiert und als funktionelles somatisches Syndrom klassifiziert. In den letzten Jahren wurden diese Kriterien nochmals überarbeitet, wobei die Erkrankung eine stärkere Bedeutung erhalten hat. 2014 wurde sie von der WHO als eine eigenständige Erkrankung anerkannt. Bei dem Firbromyalgiesyndrom handelt es sich um einen chronischen Beschwerdekomplex, der durch generalisierte Schmerzen am Stützund Bewegungssystem (Muskulatur, Bindegewebe) in mehreren Körperregionen und teilweise mit somatischen Störungen charakterisiert werden kann, ohne dass organische Veränderungen nachgeweisbar sind. Abb. 84: Schmerzpunkte / Muskelschmerzzonen (Fibromyalgiesyndrom) Schmerzreferenz- Tender Points Schmerzreferenzzonen zonen Außerdem besteht eine nachweisbare Erniedrigung der Reizschwelle an speziellen Schmerzpunkten (Tender Points), die für die Diagnosesicherung mit empfohlen werden (Abb.  84). In Europa wird diese Erkran- 256 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung kung zu den Formen des Weichteilrheumatismus zugeordnet, weil man in 20 Prozent der Fälle eine rheumatische Grundkrankheit nachweisen kann. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr. In Deutschland sind zwischen 2 und 8 Prozent (circa 1,6 Mio.) der Bevölkerung betroffen. Frauen sind dabei häufiger daran erkrankt (circa 80 %). Neuere Untersuchungen konnten auch ein Fibromyalgiesyndrom bereits im Jugendalter nachweisen. Ursachen: Ursächlich werden u. a. eine genetische Anlage, psychische und physische Stressoren sowie eine zentrale Störung der Schmerzverarbeitung mit einer Dysregulation der Botenstoffe (Neurotransmitter) im dopaminergen Sytems angenommen. Darüber hinaus besteht eine verringerte Stressverarbeitung und ein gestörter Schlafphasenrhythmus. Beschwerden: Das Beschwerdebild läuft phasenweise ab. Die Beschwerden umfassen eine Morgensteifigkeit, subjektive Gelenkschwellungen (Gesicht, Hände, Füße), ein kaum wandernder Weichteil- und Muskelschmerz, eine betonte Wetterfühligkeit, eine schnelle Ermüdbarkeit (circa 75 %), Schlafstörungen, ein Spannungskopfschmerz (circa 25 %), periphere Missempfindungen , teilweise ein Reizkolon (20 %) und eine depressive Verstimmungen mit Angstzuständen (15 bis 65 %). Die klinischen Laborwerte liegen dabei weitgehend im Normbereich. Die Rheumafaktoren sind ebenfalls negativ. Bewegungsinduzierte Anpassung: In den Leitlinien der Europäischen Rheumatologen (European League Against Rheumatism) von 2016 werden körperliche Übungen besonders empfohlen. Die sportliche Aktivität fördert dabei die psycho-somatische Entspannung durch die Freisetzung von Botenstoffe (Endorphine) im Gehirn, die die Stressverarbeitung verbessern und durch die Erhöhung der Reizschwelle an den Schmerzpunkten (Tender Points) die Schmerzempfindung mindern. Außerdem kann ein Gesundheitssport die psychische Balance stabilisieren und damit die Angstsymptomatik mindern. 257 neurologIsches system Darüber hinaus hat er eine muskelentspannende Wirkung (Relaxation), die damit die diffusen Muskelschmerzen dämpft (Abb. 84). Gleichzeitig wird die physische Leistungsbreite erweitert, was einen positiven Einfluss auf die Begleiterkrankungen (Depression, Angstsyndrom u. a.) haben kann (BRINGMANN 2000, LENZEN-SCHUL- TE 2017 u. a.). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor Beginn des Gesundheitssports sind die Grundkrankheiten beschwerdemindernd zu behandeln. • Bei einem evtl. rheumatischen Schub ist eine Sportpause bis zur Schmerzfreiheit einzulegen. • Eine regelmäßige neurologische und internistisch-rheumatische Mitbehandlung ist zu sichern. Die Abbildung 87 (S. 274) zeigt, dass beim Fibromyalgiesyndrom mit einer kombinierten Lasertherapie (Laserakupunktur, Flächenstrahlung) in Kombination mit einem Gesundheitssport ein nachhaltiges Behandlungsergebnis erzielt werden kann. Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung durchzuführen (mindestens 20 Minuten), um die Haltemuskulatur der Gelenke zu aktivieren und die Beweglichkeit zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Ein aerobes Ausdauertraining mit einer geringen bis mittlere Intensität ist angezeigt. Dafür sind Fahrradfahren, Nordic Walking, Aqua-Jogging und Schwimmen geeignet. • Zusätzlich sind bewegungsfördernde Elemente (Krankengymnastik, Heimgymnastik u. a.), Tanzen und Yoga einzubeziehen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sollten sich generell nach dem aktuellen Beschwerdebild und der allgemeinen physischen Leistungsbreite orientieren: • Belastungsintensität: - Ausdauer HFBel. = 180 minus 60 Schläge / min • Belastungsumfang: - Ausdauertraining 2 bis 3-mal 30 bis 60 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 10 bis 15 Minuten 258 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Zusätzliche Maßnahmen: • Mit der Bewegungsbehandlung sollte gleichzeitig eine Psycho- (Schmerzbewältigung, Verhaltenstherapie, Hypnose u. a.) und Schmerztherapie einbezogene werden. • Über den schmerzhaften Muskelarealen kann eine Laser-Flächenbestrahlung (2x wöchentlich, 5 J/cm²) eine lokale Entspannung und Schmerzlinderung erreichen. • In das Behandlungsspektrum sollte eine Akkupunktur oder Laserpunktur zur Behandlung der speziellen Schmerzpunkte (Tender Points) einbezogen werden. • Eine Neuraltherapie (0,5 ml 2-prozentiges Lidocain / Punkt, 2x / Woche) an den überempfindlichen Schmerzpunkten kann zusätzlich Anwendung finden. • Physiotherapeutische Maßnahmen (Massage, Trocken-/ Wassergymnastik, hydrogalvanische Bäder, Unterwassermassage, Kohlensäure-Bäder, Wärme-/ Kältebehandlung, Magnetfeldtherapie u. a.) können das Gesamtkonzept wirkungsvoll unterstützen. • In besonderen Fällen sollten auch Antidepressiva in das Behandlungskonzept aufgenommen werden. 6.5.3 Multiple Sklerose (Polysklerose, MS) Diese Erkrankung ist eine chronische entzündliche Erkrankung unklarer Ursache. Sie verläuft am Zentralnervensystems mit entzündlichen Infiltraten in den Hirnhäuten und mit einer herdförmigen Schädigung der Markscheiden (Entmarkung = Demyelinisierung) in der grauen Substanz und den Nervenbahnen ab. Sie beginnt meist mit einem Krankheitsschub ohne Vorläuferzeichen und kann vielfältige Erscheinungsformen (Symptome) haben. Wahrscheinlich liegt der beginnende entzündliche Prozess in den Hirnhäuten. Später kommt es dann auch zu einem Verlust des weißen und grauen Hirnvolumens (Neurodegeneration). Sie ist eine fortschreitende Autoimmunerkrankung. Bei Frauen tritt sie häufiger als bei Männern auf (weiblich zu männlich = 2:1). Das Erkrankungsmaximum liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Diagnose kann durch den neurologischen Befund und durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) ermittelt werden. 259 neurologIsches system Ursachen: Als Ursachen werden eine genetische Anlage und autoimmunologische Prozesse an den Markscheiden der Nervenbahnen angenommen. Dabei bilden sich in den Lymphknoten krankhafte Immunzellen (Typ T- Helferzellen), die über den Kreislauf in das Rückenmark und Gehirn gelangen. Außerdem kann auch eine Störung in der Zusammensetzung der Darmbakterien (Mikrobiom) den Prozess auslösen, weil dort ungenügend Propionsäure gebildet wird (siehe Kapitel 6.3.1). Durch den Verlust der Markscheiden wird die Weiterleitung der Erregungsimpulse verlangsamt oder vollständig unterbrochen. Eine Virusinfektion kann u. a. auch ein Auslöser sein. Beschwerden: Die Krankheit äußert sich u. a. durch Sensibilitätsstörungen, eine umschriebene spastische Lähmung (Mono-, Para-, Tetraparesen), durch Augenstörungen (Blickparesen u. a.), Blasen- und Mastdarmstörungen sowie durch psychische Beschwerden (Euphorie, Depression u. a.). Au- ßerdem ist eine MS-assoziierte allgemeine Schwäche (Fatigue) typisch. Diese Erkrankung hat einen schubförmigen Verlauf mit einer vorübergehenden Besserung der Beschwerden oder einen chronischen Verlauf mit einer ständigen Zunahme der Beschwerden. Entgegen der früheren vorherrschenden Meinung, wo das Schonungsprinzip im Vordergrund stand, kann ein Gesundheitssport den Krankheitsverlauf verzögern, die nervalen Störungen (Lähmung, Spastik u. a.) und die psychischen Störungen mildern und damit die Lebensqualität und die Sozialkontakte deutlich verbessern. Insgesamt kann die Behinderungsprogression verlangsamt werden (HAVLA et al. 2016). Das Ziel der Behandlung ist es, mit immunmodulatorischen Maßnahmen den Stillstand der entzündlichen Prozesse (Inflammation) und der Gehirnentmarkung (Läsionsdynamik) zu erreichen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die sportliche Aktivität hemmt die entzündlichen und die hyperaktiven autoimmunologischen Prozesse. Außerdem stimuliert sie den neurophysiologischen und hirnorganischen Nervenstoffwechsel. Zusätzlich nimmt sie einen positiven Einfluss auf die muskuläre Entspannung 260 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung (Relaxation) bei einer spastischen Parese. Die regelmäßige körperliche Belastung aktiviert aber auch die physischen und mentalen Funktionen (ERIKSSON et al. 1989), (Abb. 83). Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Vor dem Sportbeginn ist die sportliche Belastbarkeit auf der Grundlage der Beschwerden und der körperlichen Defizite festzulegen, um Überforderungen, die den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen könnte, zu vermeiden. • Die sportliche Betätigung muss unter einer guten Selbstbeobachtung stattfinden, da u. a. eine erhöhte Körpertemperatur die Beschwerden verstärken kann (UHTHOFF-Phänomen). Dazu ist zu beachten; – Keinen Sport bei hohen Außentemperaturen. – Unter Berücksichtigung der bestehenden klimatischen Verhältnisse ist eine angemessene Sportkleidung zu tragen. – Bei starker Erhitzung des Körpers sollte der Sport untergebrochen werden. • In der Nahrung sollten ausreichend Ballaststoffe enthalten sein, um die BiIdung der Propionsäure zu fördern. • Bei einem akuten Schub ist generell eine Sportpause einzulegen, bis die aktuellen Beschwerden sich gemildert haben und eine evtl. Kortisonbehandlung beendet ist. Belastungsspezifische Hinweise: • Der Sport sollte generell nur unter der ständigen Kontrolle eines Neurologen erfolgen. • Vor dem Sportbeginn ist eine vorsichtige Aufwärmung, entsprechend der körperlichen Möglichkeiten, durchzuführen (ca. 10 Minuten), um die Haltemuskulatur der Gelenke zu aktivieren und die Beweglichkeit zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Die Belastungsintensität und der Sportumfang sollten klein gehalten werden, um keine Überforderung oder Überwärmung zu provozieren. • Bevorzugt sind ein ausdauerbetonter Sport (Gehen, Walken, Fahrradergometer u. a.) und ein leichtes Krafttraining (Hanteln, Gummibänder u. a.) zur Muskelkräftigung anzuwenden. • Zusätzlich sind Bewegungsübungen (Krankengymnastik u. a.) angezeigt, die die Koordination verbessern. 261 neurologIsches system • Auch ein Aqua-Cycling ist möglich. Dabei sollte die Wassertemperatur circa 22°C betragen. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind stets an die aktuelle und individuelle Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - Ausdauersport HFBel.= 180 minus 70 (Tab. 6) • Belastungsumfang: - Ausdauersport 2-mal 20 bis 30 Minuten / Woche - Bewegungstherapie 2 bis 3 bis 20 Minuten / Woche - Heimgymnastik täglich 20 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Eine medikamentöse Behandlung mittels anregenden (Immunmodulatoren) oder dämpfenden Präparaten (Immunsupressiva) für das Immunsystem kann mit einbezogen werden. • Die Anwendung von nervalen Stimulanzien (Vitamin B12, Folsäure, Magnesium u. a.) sind nützlich. • Evtl. sollte bei der Ernährung auf eine ketogene Diät umgestellt werden, da das Gehirn die Ketonkörper problemlos verwerten kann, was den Stoffwechsel der Gehirnzellen anregt und die Abwehrlage stabilisiert (siehe auch Kapitel 6.3.1). • Muskelentspannende Mittel (Muskelrelaxanzien) sind bei spastischen Zuständen mit einzubeziehen. • Physikalische Maßnahmen, wie u. a. Reizstrom, Krankengymnastik und Laserbehandlung können das Therapiespektrum ergänzen. 6.5.4 Schlaganfall (Apoplexie, apoplektischer Insult) Der sog. Gehirnschlag ist eine lokalisierte arterielle Durchblutungsstörung im Gehirn, die im befallenen Versorgungsgebiet motorische, sensible oder sensorische Ausfälle auslösen kann. In Deutschland erleiden jährlich etwa 280 000 Menschen einen Schlaganfall. Der Schlaganfall lässt sich durch einen gesunden Lebensstil und der Reduzierung der Risikofaktoren, einschließlich einer ausreichenden Zahnvorsorge, deutlich mindern. 262 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Nach Eintritt eines Schlaganfalls ist ein schnelles Handeln erforderlich, um die Spätfolgen so gering wie möglich zu halten. Ursachen: Diese Störung kann durch eine Gefäßverlegung (Embolie) mit einem Blutgerinnsel (Embolus), das von einer fernen Thrombose oder vom Herzen bei Vorhofflimmern in die Gehirngefäße geleitet wird, verursacht werden. Aber auch eine krankhafte Ablagerung von Eiweißstrukturen im Gehirn (zerebrale Amyloidangiopathie) kann ursächlich in Betracht gezogen werden. Dabei erfolgt in den kleinen und mittelgroßen Gefäßen eine Eiweißablagerung (Amyloid) an den inneren Gefäßwänden, wodurch der Gefäßverschluss herbeigeführt wird (BLOCK et al. 2017). Darüber hinaus kann aber auch eine Gefäßverengung außerhalb des Gehirns, wie z. B. in der Halsschlagader oder in den großen Gehirngefäßen auf der Grundlage eines arteriosklerotischen Prozesses die Durchblutungsstörung auslösen. Außerdem kann der Schlaganfall auch durch eine Versorgungsstörung, wie u. a. eine Massenblutung infolge einer Gefäßzerreißung (Ruptur) oder eine Gefäßfehlbildung (Aneurysma u. a.), hervorgerufen werden. Als Vorbote für einen Schlaganfall ist auch eine kurzfristige Durchblutungsstörung im Gehirn (transitorische ischämische Attacke, TIA) anzusehen. Fördernde Aspekte sind ein Hypertonus, die Blutzuckerkrankheit, ein hohes Lebensalter und psychische Faktoren (Stress, Depression u. a.). Aber auch das Rauchen ist ein eigenständiger Risikofaktor für den Schlaganfall. Der Nachweis für einen Schlaganfall ist u. a. durch den neurologischen Befund, eine Computertomographie und durch eine Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße zu führen. Beschwerden: Der Schlaganfall zeigt sich durch plötzlich einsetzende Kopfschmerzen und evtl. durch eine Störung des Bewusstseins, eine Seh- (Doppelbilder), Hör-, Sprach- und Gleichgewichtsstörung oder durch Schluckbeschwerden (Dysphagie) und eine Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten sowie durch Lähmungserscheinungen, die nachfolgend zu einer 263 neurologIsches system deutlichen lokal oder halbseitig begrenzten motorischen Bewegungseinschränkung führen können. Bewegungsinduzierte Anpassung: Der Gesundheitssport hat nach der Akutphase im Rahmen der Rehabilitation eine große Bedeutung, da er motorische und kognitive Ausfälle frühzeitig verbessern oder beseitigen kann, weil das Gehirn bis ins hohe Alter eine hohe Plastizität besitzt (Abb. 83). Die sportliche Belastung fördert nicht nur die zerebrale Durchblutung mit einer verbesserten Versorgung mit Sauerstoff und Energieträger, sondern mobilisiert gleichzeitig aus dem Knochenmark so genannte Progenitorzellen, die die Regeneration der Gefäß- und Gehirnzellen aktivieren und damit die Funktionsfähigkeit der Gehirnzellen verbessern. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen: • Eine frühzeitige Verlegung auf eine zertifizierte Spezialstation (Stroke-Units) innerhalb von 4,5 Stunden (besser 90 min) ist erforderlich, um eine gezielte Lyse-Behandlung (intravenöse Thrombolyse, mechanische kathederinterventionelle Neurothrombektomie u. a.) durchführen zu können, die die zu erwartenden Defizite (motorisch, kognitiv u. a.) gering halten bzw. verhindern kann. • Ist die Blutung durch eine umschriebene arterielle Gefäßerweiterung (Aneurysma) entstanden, so kann man diese Störung minimal-invasiv per Katheter behandeln. • Der meist erhöhte Blutdruck ist unmittelbar nach dem Ereignis mindestens auf 150 mmHg systolisch zu senken. • Alle fördernden Ursachen, wie u. a. die individuellen Risikofaktoren (Bluthochdruck, Nikotinabusus, Zuckerkrankheit u. a.) sind unmittelbar zu mildern und ein gesunder Lebensstil ist anzustreben. Außerdem sind die Patienten zu motivieren, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. • Nach der Akutphase ist eine frühzeitige bewegungstherapeutische Behandlung einzubeziehen, um die Bewegungsdefizite zu verbessern bzw. zu mildern. • Eine umfassende strukturierte Nachsorge (Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie u. a.) ist einzuleiten, um die Betroffenen wieder möglichst optimal in ihr soziales und evtl. berufliches Umfeld eingliedern zu können. Damit kann man die Gefahr für Rezi- 264 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung divschlaganfälle verkleinern, den Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit mildern und die Ausbildung einer Demenz bzw. einer Depression verhindern. Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Sportbeginn ist eine vorsichtige Aufwärmung, entsprechend der körperlichen Möglichkeiten, durchzuführen (circa 10 Minuten), um die Haltemuskulatur der Gelenke zu aktivieren und die Beweglichkeit der Gelenke zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Die Belastungsintensität und der Sportumfang sollten anfangs klein gehalten werden, um keine Überforderung zu provozieren, da das geschädigte Gehirn früher ermüdet. • Bevorzugt sollten bewegungstherapeutische Elemente (Krankengymnastik, Entspannungs- und Gleichgewichtsübungen u. a.) zur Verbesserung der Koordination und ein leichtes Krafttraining (Hanteln, Gummibänder u. a.) zur Muskelkräftigung durchgeführt werden. • Auch ein Aqua-Cycling ist bei einer Wassertemperatur von circa 22°C förderlich. • Zur Koordinationsschulung ist auch das Tanzen wirkungsvoll, da dadurch wieder neue Bewegungsmuster erlernt werden können. • Die Belastungsintensität und der -umfang sind stets an die aktuelle und individuelle Belastbarkeit anzupassen: • Belastungsintensität: - Bewegungsübungen individuell auf die motorische Störung ausgerichtet • Belastungsumfang: - Gymnastik, leichte Kraftübungen, Koordinationsschulung täglich 20 bis 30 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Eine mediterrane Diät nach einem Schlaganfall kann den Rezidivschutz wirkungsvoll unterstützen. Dabei sollten Früchte, Gemüse, Baumnüsse, Erdnüsse, Fisch und Olivenöl enthalten sein. Hülsenfrüchte sollte man dreimal in der Woche verzehren, weil sie viele Ballaststoffe enthalten und einen senkenden Effekt auf die Fettstoffwechselparameter haben. Ungeeignet sind dagegen rotes Fleisch, Alkohol und Milchprodukte. • Eine tägliche Lichtbestrahlung (circa 10000 Lux) kann zusätzlich die Gehirnleistungsfähigkeit verbessern. 265 neurologIsches system • Bei teilgelähmten Folgezustände könnte man neuerdings gedankenkontrollierte Hilfsgeräte (sog. Ipsihand) einsetzen, die durch Sensoren Gedankenimpulse in den gesunden Hirnbereichen aufnehmen und verlorene Körperfunktionen (Handbewegung u. a.) trainieren. Dieses Gerät wurde im der Washington University School of Medicine in St. Louis entwickelt. • Ist für den Schlaganfall ursächlich eine Depression verantwortlich, so sollte für fünf bis zehn Tage eine antidepressive Behandlung durchgeführt werden, um eine Post-Schlaganfall-Depression zu verhindern. Das wirkt sich auch günstig auf die motorische Rehabilitation aus. 6.5.5 Altersdemenz (Alzheimer Typ) Es ist eine degenerative Gehirnerkrankung, wo die erworbenen intellektuellen Fähigkeiten auf ein früheres Entwicklungsniveau herabgesetzt werden, was zu einer Veränderung der Gesamtpersönlichkeit führt. Sie ist die häufigste Form der Demenz. Weltweit sind circa 40 Millionen Menschen betroffen. In Deutschland wird sich die Zahl der Betroffenen von 1,2 Millionen (2009) auf 2,6 Millionen (2050) erhöhen. Bei den über 60 Jährigen verdoppelt sich der Anteil alle 5 Jahre. Ursachen: Durch eine Fehlsteuerung der zellulären Selbstreinigung (Autophagie) kommt es zu einer Ablagerung von Beta-Amyloid in der Nervenzelle, was zu einer Störung des Zellstoffwechsels und zu einer Veränderung der Neurofibrillen zwischen den Nervenzellen führt. Das intrazelluläre Amyloid löst einen immunologisch induzierten Entzündungsprozess aus, der die Entwicklung der Demenz beschleunigt. Die Entstehung einer Demenz wird u. a. durch eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Herz-Kreislauferkrankungen (Hypertonie), Übergewicht und durch eine hohe Einnahme von Statinen bei einer Fettstoffwechselstörung (Hyperlipidämie), einen Vitamin-D- und Vitamin-B1- Mangel, der zu einer verringerten Bildung von Botenstoffen führt, oder durch ein Alkohol- und Nikotinkonsum sowie durch eine Durchblutungsstörung im Gehirn (zerebrovaskuläre Insuffizienz) gefördert. Aber 266 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung auch eine umfangreiche Medikamenteneinnahme (Polypharmazie) kann das Risiko erhöhen. Darüber hinaus wird auch eine Störung in der Zusammensetzung der Darmbakterien (Mikrobiom) verantwortlich gemacht, denn eine bestimmte Gruppe bildet aus den Ballaststoffen eine Fettsäure (Propionsäure), die eine Ausbildung der Demenz präventiv mindern kann. Darüber hinaus kann auch jegliche zelluläre Versorgungsstörung diesen Prozess fördern, denn die circa 100 Milliarden Gehirnzellen, die circa 2 Prozent des Körpergewichts ausmachen, haben einen Energiebedarf von circa 20 Prozent, bezogen auf den Energiebedarf des gesamten Körpers. Frauen erkranken ab dem 65. Lebensjahr zweimal häufiger als Männer. Als Ursache wird angenommen, dass durch die altersbedingte Senkung des Östrogenspiegels, der eine schützende Funktion für die Gehirnzellen hat, die zelluläre Amyloidablagerung nicht gebremst werden kann. Ziel einer umfassenden Behandlung sollte sein, die Selbstständigkeit länger zu erhalten, einen längeren Verbleib im häuslichen Milieu zu erreichen und die betreuende Umgebung zu entlasten. Beschwerden: Im Vordergrund stehen Störungen in der Wahrnehmung und beim Kurzzeitgedächtnis sowie eine Minderung der Denk-, Konzentrationsund Orientierungsfähigkeit in einer vertrauten Umgebung. Zusätzlich besteht eine Abnahme der Lernfähigkeit und der Handlungsorganisation. 76 bis 96 Prozent der betroffenen Menschen entwickeln im Verlauf der Erkrankung Symptome wie Verhaltensstörung (Aggressivität, Unruhe, Enthemmung u. a.), Wechsel der Stimmungslage (Affektlabilität), eine Teilnahmslosigkeit (Apathie), Wortfindungsstörung (Aphasie) oder eine Störung der Gesichtserkennung (Prosopagnosie). Außerdem besteht meist eine Schlaf-Wach-Rhythmusstörung (KRATZ 2017). Außerdem ist eine Abnahme der täglichen Arbeitsverrichtungen (Anziehen, Waschen, Hausarbeit u. a.) und der Körperpflege zu beobachten. Diese Defizitzunahme hat dabei einen schleichenden Verlauf. Darüber hinaus ist eine Persönlichkeitsstörung (Stimmungslabilität, verringerte Motivation, Ungeselligkeit u. a.) zu verzeichnen. Die Betroffenen sind deshalb eine hohe Belastung für die Umwelt und Familie. 267 neurologIsches system Allerdings muss hervorgehoben werden, dass das Gehirn bei einer frühen und komplexen Behandlung auch bei einer fortgeschrittenen Demenz noch lernfähig ist. Der Nachweis dieser Störung kann u. a. durch einfache Fragebögen zur Beurteilung der Gedächtnis- und Denkleistung sowie der Sprachfähigkeit ermittelt werden. Zusätzlich ist eine Untersuchung in einer Gedächtnisambulanz in einer Spezialklinik möglich. Eine Ausschlussdiagnostik kann mittels speziellen Substanzen (Biomarker) im Gehirnwasser (Liquor) und einer Hirnbildgebung (Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Positronen-Emissions-Tomographie) erfolgen. Bewegungsinduzierte Anpassung: Die physische Aktivierung fördert sie allgemeine physische Leistungsfähigkeit und die Gehirndurchblutung und damit die Sauerstoff- und Energieversorgung der Gehirnzellen, so dass deren Zellstoffwechsel stabilisiert wird. Damit kann der degenerative Prozess in den Gehirnzellen gebremst werden, weil die Zellreinigung deutlich aktiviert wird (Abb. 83). Darüber hinaus wird im Gehirn ein Wachstumsfaktor („brain-derived neurotrophic factor“) gebildet, der das Wachstum und die Lebensfähigkeit der Neuronen unterstützt (KRATZ 2017). Ein moderater regelmäßiger Sport kann zusätzlich die Angstsymptomatik wirkungsvoll reduzieren und die Prozesse der Arteriosklerose verlangsamen. Belastungsspezifische Hinweise: • Vor dem Sportbeginn ist eine ausreichende Aufwärmung, entsprechend der körperlichen Möglichkeiten, durchzuführen (circa 10 Minuten), um die Gelenke zu aktivieren und die Elastizität des Bindegewebes und der Muskulatur zu verbessern (Kapitel 5,3, Abb. 14). • Bevorzugt sollten bewegungstherapeutische Elemente (Krankengymnastik, kleine Spiele Tanzen, Spaziergang u. a.) zur Verbesserung der Koordination durchgeführt werden. • Eine moderate körperliche Aktivität in der Gruppe sollte einerseits die Integration in das Kollektiv, die Geselligkeit und die Kommunikation sowie die Kontaktfähigkeit unterstützen. 268 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung • Die Belastungsintensität und der -umfang müssen sich dabei immer an das Gruppenmitglied orientieren, dass die geringste physische Leistungsfähigkeit besitzt: • Belastungsintensität: - moderate Bewegungsübungen mit ausreichenden Pausen (einschließlich Gymnastik u.a.) • Belastungsumfang: - 3-mal pro Woche, 20 bis 30 Minuten Zusätzliche Maßnahmen: • Vor dem Sportbeginn sollten alle chronischen Erkrankungen (Diabetes, Arthrosen u. a.) therapeutisch gut eingestellt sein, damit dies nicht zu einer zusätzlichen Belastung wird, die zu einer Sportabneigung führen könnte. • Ein regelmäßiges Gedächtnistraining und eine Erinnerungstherapie (Kreuzworträtsel, Kartenspiel, Kunst-, Musikzirkel u. a.) im Rahmen einer Gruppensitzung sollte organisiert werden, um den Anteil des Altgedächtnisses zu stärken. • Zusätzlich ist ein realitätsorientiertes Training (Orientierungshilfen), wie u. a. Tagesdatum, Name von Personen, Umgebung, hilfreich. • Die Einbeziehung in eine Selbsterhaltungstherapie mit Übertragung einer Tätigkeit kann die Rückgewinnung des Selbstwertgefühls unterstützen. • Eine mediterrane Diät kann den Fortgang bremsen. Dabei sollten Gemüse, Obst, Fisch ungesättigte Fettsäuren, Milchprodukte und wenig Fleisch enthalten sein. Besonders müssen ausreichend Ballaststoffe in der Nahrung enthalten sein, um die Synthese der Propionsäure zu fördern. Außerdem kann auch eine ketogene Ernährung nützlich sein, da durch diese Ernährungsform in der Leber vermehrt Ketone (mittelkettige Fettsäure) gebildet werden, die im Gehirn das zelluläre Energieangebot und damit den zellulären Stoffwechsel verbessern (siehe auch Kapitel 6.3.1). Der Verzehr von Omega-3-Fettsäuren und eine mediterrane Ernährung haben auch eine positive Wirkung auf die zerebrale Durchblutung, so dass das Risiko für einen kognitiven Abbau gemindert wird. • Die Aufnahme der Vitamine E und C können als Antioxidanzien die Anzahl der neurotoxischen freien Radikale mindern. 269 Immunsystem • Gehirnfördernde Stimulantien (Koffein, Tein u. a.) verbessern zusätzlich die Gehirnfunktionen. • Eine tägliche Lichtbestrahlung (circa 10000 Lux) verbessert zusätzlich die Gehirnleistungsfähigkeit. • Die sportliche Aktivität kann durch physiotherapeutische Maßnahmen (Gymnastik, Entspannungsübungen u. a.) wirkungsvoll ergänzt werden. • Medikamentös sollte die Behandlung mit Psychopharmaka und Nootropika ergänzt werden. • Außerdem ist eine Psychotherapie bei leichter bis mittelschwerer Demenz nützlich, wobei diese dem individuellen kognitiven Niveau angepasst werden muss. • Zusätzlich ist der Besuch in einer Selbsthilfegruppe in Wohnnähe zu erwägen. • Neuerdings besteht auch die Möglichkeit genetisch veränderte Zellen in das Gehirn zu implantieren, die einen Nervenwachtumsfaktor abgeben und damit die Funktion der Nervenzellen verbessern können (siehe oben). • Bewährt haben sich auch ergotherapeutische Maßnahmen und eine aktive Musiktherapie. 6.6 Immunsystem Das Immunsystem stellt ein systemübergreifendes biologisches Überwachungssystem des Körpers dar und ist vergleichbar mit dem Hormon- oder dem Zentralnervensystem. Es hat dabei folgende Aufgaben: • Erhaltung der individuellen Struktur und Charakteristik des Körpers (Aufbau, Struktur, Gewebecharakteristik u. a.). • Erkennung von Strukturschäden und deren Reparatur. • Vernichtung von krankmachenden Erregern durch eine Bindung an Immuneiweiße (Immunglobuline) oder mittels einer zellulären Anheftung an spezielle Immunzellen (Killer-, Helferzellen, weiße Blutkörperchen). • Aussortierung von kranken, alten und entarteten Zellstrukturen. • Erkennung von Fremdgewebe (Organtransplantat u. a.). 270 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Das Immunsystem kann durch unterschiedliche Impulse in seiner Reaktionsbreite positiv wie negativ beeinflusst werden. Diese Informationen werden dabei von Memory-B-Zellen (Gedächtnis-Zellen) wahrgenommen und mittels Botenstoffe weitergeleitet. Sie bewirken dabei im Immunsystem eine Förderung oder Hemmung der Reaktivität (Abb. 85). Abb. 85: Einflüsse auf das Immunsystem Einflüsse auf das Immunsystem positive Impulse Förderung adäquate aerobe Ausdauerbelastung Abwehrfähigkeit psychisches Wohlbefinden - Tumoranfälligkeit gesundheitsstabilisierender Lebensstil - Infektanfälligkeit Immunglobuline (IgA, IgG, IgM) Botenstoffe Memory - B- Zellen negative Botenstoffe Impulse Hemmung hohe sportliche Belastung Stressregulation hoher psychischer Stress Reaktivität der Lymphzellen - Kortisolspiegel (immundepressiv) Immunglobuline - Immunglobuline (Energiegewinnung) - immunologische Abwehr - Reaktivität der weißen Blutkörperchen hohe UV-Belastung chronische Erkrankung Im höheren Alter verliert das Immunsystem seine Wirksamkeit (Reaktivität) für die Kontrolle auf krankmachende Keime und für die Fähigkeit, veränderte bzw. entartete Zellen im Körper zu erkennen und zu entfernen, weil es nicht mehr ausreichend zwischen eigene und fremde Zellstrukturen unterscheiden kann. Außerdem sinkt der Anteil der T-Lymphozyten und der Anteil der Gedächtnis-Zellen steigt an. Es kommt somit zu einer Verschiebung der immunologischen Balance. Diese Verminderung der Immunkompetenz mit einer reduzierten Reaktivität wird auch als „Immunoseneszenz“ bezeichnet. Äußere Faktoren (Stress, Erkrankungen, UV-Licht u. a.) und spezielle Medikamente (immundämpfende Mittel, Säurehemmer u. a.) können ebenfalls die Reaktivität des Immunsystems hemmen. 271 Immunsystem Bewegungsinduzierte Anpassung: Eine sportliche Aktivität bewirkt dagegen eine deutliche Mitreaktion im Immunsystem, die weitgehend von dem Belastungsmaß und -umfang abhängt. Übersteigt z. B. die Belastungsanforderung (psychisch, physisch) die vorhandene Regulationsbreite des Körpers, so wird eine Stressregulation eingeleitet, die zu einer erhöhten Konzentration von Stresshormonen (Adrenalin, Kortisol) führt, die die Reaktivität des Immunsystems dämpfen (immundepressiv). Abb. 86: Bewegungsinduzierte Anpassung am Immunsystem Bewegungsbedingte Anpassung des Immunsystems ● Schonung- Immunsystem ● Stresshormone - Reaktion auf physische - Kortisol Belastung - Adrenalin ● Immunabwehr ● Tumoranfälligkeit - Immunglobuline - Reaktion T- Helfer- Zellen (IgA, IgG, IgM) - entartete Zellen entfernt - Genesung beim Infekt Anpassung - Tumor- / Rezidivprophylaxe ● Coenzym Q10 ● Immunschwäche - Transportkette für zelluläre - Energiebereitstellung Energie - freie Radikale inaktiviert - ATP-Verfügbarkeit = Schutz Immunsystem ● Reaktivität Lymphzellen ● Akut-Phasen-Eiweiße - bakterielle Abwehr - C-reaktives Protein u.a. - antientzündliche Prozesse - antientzündliche Aktivität ● vegetatives Nervensystem ● Stressregulation - Vagotonie - harmonisiert Hormonsystem - positive Grundstimmung - sympathischer Antrieb ● körperliche Abhärtung ● Infektanfälligkeit - klimatische Reize - unspezifische Immun- - Blutgefäßregulation Abwehr Dadurch wird die Abwehrbereitschaft vorübergehend deutlich geschwächt, d. h. es besteht u. a. eine erhöhte Infekt- und Tumoranfälligkeit, weil die Immunzellen nicht mehr ihre umfassende Funktion wahrnehmen können (ISRAEL et al. 1982, 1983; ERIKSSON et al. 1989, NEUMANN 1991). Diesen Effekt kann man selbst bei Hochleistungssportlern nach einem intensiven Wettkampf beobachten. So ist z. B. nach einer intensiven sportlichen Belastung (Marathon u. a.) die Reaktionsbreite des Immunsystems für 2 bis 3 Tage vermindert, was u. a. durch die Abnahme der Immunglobuline (IgA, IgE, IgG, IgM) und durch eine Minderung 272 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung der Reaktivität der Lymphzellen (Lymphozyten) verursacht wird (NEU- MANN et al. 1982, ZIMMER et al. 1982), (Abb. 86). Andererseits kann das biologische Überwachungssystem gleichfalls positiv auf eine submaximale aerobe Ausdauerbelastung reagieren und die Reaktivität des Immunsystems in Abhängigkeit von der Höhe und der Dauer des Belastungsreizes verbessern. Diese Anpassung des Immunsystems schützt den Körper vor einer Überbeanspruchung, so dass bei einer wiederholten hohen sportlichen Belastung der Körper nicht immer in eine Stressregulation versetzt wird. Somit wird bei einem gut trainierten Sportler, im Vergleich zu einem Untrainierte, erst nach einer höheren physischen Reizsetzung eine Stressregulation auslöst. Damit ist auch ein geringerer Anstieg des Kortisols zu verzeichnen, was letztendlich eine “Schonung” für das Immunsystem darstellt. Damit ist gleichzeitig auch eine Beschleunigung der Wiederherstellungsprozesse nach einer körperlich anstrengenden Belastung verbunden. Der sportliche Einfluss bewirkt direkt im Immunsystem eine belastungsabhängige Vermehrung der Immunglobuline, eine Verbesserung der Reaktivität der Lymphzellen, was eine Erhöhung der organischen Resistenz unterstützt (Abb. 88, S. 274). Gleichzeitig bewirkt der klimatische Reiz während der sportlichen Aktivität eine körperliche Abhärtung mit einer verminderten Infektanfälligkeit. Die erweiterte Abhärtung basiert dabei auf eine verbesserte Reaktionsfähigkeit der peripheren Blutgefäße und auf eine Erhöhung der unspezifischen immunologischen Abwehrprozesse in den verschiedensten Körpergeweben (Schleimhäute u. a.). Dies hat nicht nur eine erhöhte Infektabwehr zur Folge, sondern gleichzeitig kommt es auch zu einer schnelleren Genesung nach einer Erkrankung. Außerdem wird in den Monaten März bis Oktober der Körper im Freien einer höheren UV-Bestrahlung ausgesetzt, die die Vitamin-D-Bildung in der Haut fördert. Da das Vitamin-D regulierend in das Immunsystem eingreift, wird dieses in seiner Reaktivität gestärkt. Bedeutungsvoll ist auch die sportliche Aktivität für das Immunsystem bei einem adipösen Menschen, weil hierbei die Reaktivität der Mitochondrien (Kraftwerke der Zelle) in den Killerzellen erniedrigt wird, was auch die Reaktivität des gesamten Immunsystems negativ beein- 273 Immunsystem flusst. Nach einer Gewichtsreduktion infolge Diät und sportlicher Aktivität nimmt die Reaktivität der Killerzellen wieder zu, was sich auch stabilisierend auf das Reaktivität des Immunsystems auswirkt. Darüber hinaus bewirkt der sportliche Reiz eine verminderte Freisetzung von Stresshormonen und Akutphaseneiweiße (Akute-Phase- Proteine), was für eine Senkung der Stressregulation spricht (Abb. 86, Seite 271). Außerdem kommt es infolge die traumatische Zerstörung der roten Blutkörperchen an der Fußsohle bei einer vermehrten Laufbelastung zu einer Senkung des Haptoglobulins durch eine vermehrte Bindung des Hämoglobins zu einem Haptoglobin-Hämoglobin-Komplex. Dadurch wird verhindert, dass vermehrt Eisen über die Niere ausgeschieden wird. Allerdings sollte zusätzlich bei Personen über dem 60. Lebensjahr trotz einer regelmäßigen sportlichen Betätigung eine ausreichende Impfvorsorge erfolgen, um die Abwehrfähigkeit zusätzlich zu erweitern, weil die Reaktivität des Immunsystems im höheren Alter normalerweise durch die Alternsprozesse abnimmt. Nach STIKO werden folgende Impfungen empfohlen: • Eine jährliche Grippeimpfung (Influenza) • Eine Impfung gegen Pneumokokken • Eine Impfauffrischung alle 10 Jahre für Diphtherie und Tetanus • Eine einmalige Impfauffrischung gegen Keuchhusten mit der nächsten fälligen Impfauffrischung gegen Diphtherie und Tetanus • Eine Impfauffrischung für FSME ab dem 50. bzw. 60. Lebensjahr alle 3 Jahre 274 KranKheItsspezIfIsche sportgestaltung Abb. 87: Behandlung beim Fibromyalgiesyndrom (BRINGMANN 2000) Fibromyalgiesyndrom n = 49 Medikament. Beh. + Neuraltherapie: Ademetionin 1152 mg / die 0,5 ml Procain 2% / Punkt, 3x / Woche Flächenstrahlung (Schmerzregion): 6 J/cm2 / Fläche, 3x / Woche Gesundheitssport: Ausdauersport, 3x60 min / Woche Kombinationsbeh.: 1 bis 3 Druckschmerz Skala n. GÖDECKE Skala 10 8 6 4 2 s=7 s=9 s=8 s=4 s=5 s=7 s=5 s=4 s=2 s=4 s=3 s=1 0 3 6 9 signifikant Behandlungen Abb. 88: Verhalten der Immunglobuline unter Belastung Immunsystem und Sport Immunglobuline g/l IgA IgG IgM 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 S=6 s=2 s=4 s=5 s= 2 s=4 s=5 s=3 s=2 Untrainierte Läufer Untrainierte Läufer Untrainierte Läufer Freizeitsportler Freizeitsportler Freizeitsportler signifikant NEUMANN, Ausdauerbelastung 1991 n = 76, Alter = 47 6 Jahre, Lauftraining 6 Km / 3x wöchentlich 275 Immunsystem Abb. 89: Durchschnittliche Lebenserwartung Durchschnittliche Lebenserwartung Lebenserwartung Jahre 90 70 50 30 10 18 22 35 39 42 47 68 81 84 Bronze- 2000 Mittel- 1780 1850 1900 1950 2000 2015 zeit v.d.Z. alter

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Zusammenfassung

Die vorliegende Publikation beschreibt die Anwendung von sportlichen Mitteln und Methoden im Rahmen einer präventiven Vorsorge und einer therapeutischen Behandlung bei speziellen Erkrankungen. Die Grundlagen der inhaltlichen Darstellungen basieren auf jahrzehntelangen Erfahrungen des Autors durch eigene Studien und durch seine praktische Tätigkeit. Dabei werden die Anwendungsmöglichkeiten und Grenzen des Gesundheitssports im Rahmen dieser Zielstellung vorgestellt und in inhaltlichen Darstellungen so präsentiert, dass sie für ein breites Publikum verständlich und anwendungsfähig sind. Die vorliegende Publikation richtet sich deshalb vorrangig an interessierte Bürger, Physiotherapeuten, Gesundheitstrainer und Ärzte in der medizinischen Grund- und spezialisierten Betreuung, die im Rahmen eines mehrdimensionalen Präventions- und Therapiekonzepts sportliche Mittel und Methoden in die Vorsorge und Behandlung miteinbeziehen möchten. Wesentliche Behandlungsvorschläge sind durch eingefügte Studienergebnisse untermauert, die einen wirkungsvollen Nachweis einer sportlichen Betätigung bestätigen. Zur Erweiterung der Grundkenntnisse ist der Publikation ein umfassendes Literaturverzeichnis beigefügt.