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3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes in:

Marcus Rauch

Notwendige juristische Kompetenzen des Arztes, page 19 - 76

1. Edition 2018, ISBN print: 978-3-8288-4063-8, ISBN online: 978-3-8288-6889-2, https://doi.org/10.5771/9783828868892-19

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Rechtswissenschaften, vol. 103

Tectum, Baden-Baden
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Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes Bundesgesetze und Bundesverordnungen Zu den wichtigsten zu nennenden bundesgesetzlichen Rechtsquellen des Arztberufs gehören insbesondere die Bundesärzteordnung (bei der es sich, entgegen der Bezeichnung, um ein Gesetz handelt)77 und die Approbationsordnung für Ärzte. Bundesärzteordnung Die Bundesärzteordnung bestimmt die Grundsätze der ärztlichen Berufszulassung in Deutschland, auch unter Berücksichtigung der europarechtlichen Grundfreiheit auf Freizügigkeit von Dienstleistungen gem. der Artt. 56 u. 57 AEUV und stellt zugleich damit das fundamentale Berufsgesetz der Ärzteschaft dar.78 Die dortigen Bestimmungen regeln entsprechend in den §§ 1 bis 2 a BÄO die wesentlichen Berufsmerkmale und die Berufsbezeichnung, in den §§ 3 bis 10 b BÄO die allgemeinen Voraussetzungen der Approbation, die Rücknahme, das Ruhen und den Verzicht der Approbation sowie die Erlaubnis zur Berufsausübung und in den §§ 13 u. 13 a BÄO die Strafvorschriften für Zuwiderhandlungen gegen die BÄO. Aufgabenbereich des Arztes Die auf die Gesundheit des Patienten ausgerichtete ärztliche Tätigkeit besteht gem. § 2 Abs. 5 BÄO in der Ausübung von Heilkunde i. S. d. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.1.1. 77 BT-Dr 3/2745, S. 5; BGBl I, 1961, 1857 ff. 78 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 3; Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, Vorbemerkungen, Rn. 3. 19 § 1 Abs. 2 HeilprG.79 Sie umfasst „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen“. § 1 Abs. 1 BÄO verpflichtet den Arztberuf aber dazu, sein berufliches Handeln an die Bedürfnisse und Interessen der Patienten und damit nicht an eigenen Erwerbsabsichten und Rentabilitätserwägungen auszurichten.80 Im Vordergrund steht allein die medizinische Heilanzeige mit dem Ziel der umfassenden Hilfe für den Patienten.81 Krankheiten, Leiden und Körperschäden Unter Krankheit wird dabei „jede, auch nur unerhebliche und vorübergehende Störung der normalen Beschaffenheit oder Tätigkeit des Körpers“ verstanden, „die geheilt oder gelindert werden kann“.82 Minderbegabung, Charakterfehler oder Kriminalitätsneigungen sind daher keine Krankheiten, körperliche Anomalien mit erheblichem Leidensdruck dagegen sehr wohl.83 Normale Funktionsstörungen und Leistungsschwankungen, denen der Körper von Natur aus ausgesetzt ist (bspw. Alter, Müdigkeit oder Hunger), werden folglich ebenfalls ausgeschlossen.84 Schwächezustände oder Beschwerden, die auf der natürlichen Entwicklung des menschlichen Körpers beruhen (wie z. B. Altersgebrechlichkeit, Schwangerschafts- oder Menstruationsbeschwerden), können – gerade im privatrechtlichen Bereich – aber durchaus Gegenstand der ärztlichen Behandlung sein.85 Leiden werden als „lang anhaltende, häufig kaum oder nicht mehr therapeutisch beeinflussbare Funktionsstörungen“ definiert.86 Die Behandlung unheilbar Kranker wird daher ebenfalls als Ausübung der Heilkunde 3.1.1.1.1. 79 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 1, Rn. 4. 80 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 1, Rn. 3. 81 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 1, Rn. 3. 82 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8; OVG Lüneburg, Urt. v. 20.07.2006 – 8 LC 185/04. 83 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 42, Rn. 4. 84 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8; OVG Lüneburg, Urt. v. 20.07.2006 – 8 LC 185/04. 85 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 42, Rn. 4. 86 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 20 angesehen.87 Körperschäden sind dagegen „alle grundsätzlich irreparablen, nicht krankhaften Veränderungen des Zustands oder der Funktion des Körpers, einzelner Organe oder Organteile“ (bspw. Sterilität, Tauboder Blindheit).88 Die Therapie von Veränderungen und Störungen, die weder Krankheit, Leiden noch Körperschäden darstellen (bspw. die Behandlung von Legasthenie oder die Aufarbeitung von sozialen Konfliktlagen), ist entsprechend keine Heilkunde und gehört grundsätzlich auch nicht in den ärztlichen Aufgabenbereich.89 Ob die Krankheiten bzw. Leiden rein körperlicher oder (auch) seelischer Natur sind, spielt für die Einordnung unter § 1 Abs. 2 HeilprG aber keine Rolle, da die Begrifflichkeiten sowie das Gesetz diesbezüglich nicht extra differenzieren.90 Tätigkeiten zur Feststellung Tätigkeiten zur Feststellung i. S. d. § 1 Abs. 2 HeilprG sind alle diejenigen Tätigkeiten, welche die Entscheidung über das Vorliegen einer Krankheit, eines Leidens oder eines Körperschadens (die sog. Diagnose)91 ermöglichen sollen.92 Die Anamnese als die Ermittlung der Krankheits- und Krankengeschichte des Patienten im Rahmen des ärztlichen Gesprächs zählt zu diesen Tätigkeiten.93 „Die Anamnese ist nicht nur der wichtigste, sondern zugleich auch der schwierigste Teil der Diagnostik und der Arzt- Patienten-Beziehung“.94 Sie allein reicht schon aus, um in der Mehrzahl der Krankheitsfälle eine richtige Diagnose stellen zu können,95 weil sie entweder bereits direkt zur richtigen (Haupt-)Diagnose führt oder diesbezüglich entsprechende Hinweise erbringt.96 Nach Art der Erkrankung und den wahrgenommenen Beschwerden des Patienten 3.1.1.1.2. 87 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 88 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 89 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 90 OVG Niedersachsen, Urt. v. 18.06.2009 – 8 LC 9/07. 91 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 48, Rn. 6. 92 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 93 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 46, Rn. 1 ff. 94 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 46, Rn. 2. 95 Gross/Löffler, Prinzipien der Medizin, S. 219. 96 Gross/Löffler, Prinzipien der Medizin, S. 219. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 21 (den sog. Symptomen)97 sind im konkreten Einzelfall unterschiedliche anamnestische Feststellungen zu treffen, bspw. über Krankheiten aus dem Familienbereich (sog. Familienanamnese) oder eingenommene Medikamente (sog. Arzneimittelanamnese).98 Die Vorgeschichte der aktuellen Krankheit (sog. Eigenanamnese), die sich grundsätzlich auch auf frühere Erkrankungen erstreckt, ist in den meisten Fällen aber ausreichend.99 Eine umfassende Anamnese wird zeitlich häufig nicht durchführbar sein, Notfälle können sie sogar unmöglich machen, aber auch in Eilfällen ist es dem Arzt zuzumuten, „notwendige Erkundigungen, wenn nicht schon beim Patienten, so doch bei seinen Angehörigen einzuholen, um wichtige anamnestische Feststellungen zu treffen“.100 Die medizinische Untersuchung des Patienten, zu welcher der Arzt i. d. R. ebenfalls verpflichtet sein wird, gehört natürlich auch zu den feststellenden Tätigkeiten.101 Man unterscheidet bei ihr zwischen der unmittelbaren Untersuchung (einfache, nicht an aufwendige Apparaturen oder Hilfspersonal gebundene Funktionsprüfungen, bspw. die Messung des Blutdrucks oder das Abhören des Herzens mit dem Stethoskop) und der mittelbaren Untersuchung (naturwissenschaftliche Untersuchungen, bspw. bakteriologische, virologische und immunologische Analysen) des menschlichen Körpers.102 Aufgrund der Vielzahl der sich anbietenden Methoden „muss jeder Arzt gewissenhaft nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden“, was, im Rahmen seiner Verantwortung, ihm für seinen Patienten „als ausreichend und angemessen erscheint“.103 Natürlich kann der Patient verlangen, dass der Arzt von allen Erkenntnisquellen Gebrauch macht, die nach dem medizinischen Erkenntnisstand sinnvoll und verfügbar sind, wird im Normalfall aber keinen Anspruch darauf haben, dass alle Erkenntnisquellen zur Sicherung der Diagnose tatsächlich auch ausgeschöpft 97 Wikipedia, Symptom, abrufbar unter: URL 105. 98 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 46, Rn. 4. 99 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 46, Rn. 4. 100 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 46, Rn. 3. 101 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 47, Rn. 1; Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 102 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 47, Rn. 1. 103 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 48, Rn. 1. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 22 werden.104 Bei Vorliegen eines mehrdeutigen bzw. unklaren Krankheitsbildes, wenn durch die bestehende Symptomatik und die vorliegenden, bisherigen (Untersuchungs-)Befunde z. B. ein Rückschluss auf unterschiedliche Krankheiten möglich ist, wird der Arzt jedoch angehalten sein, diesen Sachverhalt durch alle ihm zur Verfügung stehenden Mittel moderner Untersuchungstechnik (bspw. MRT oder CT) aufzuklären.105 Dabei sind dann auch entfernt liegende Krankheitsursachen in Erwägung zu ziehen und diejenigen Untersuchungsmethoden anzuwenden, die den untersuchten Patienten, bei optimaler Effizienz, am wenigsten gefährden.106 Tätigkeiten zur Heilung und Linderung Heilende oder lindernde Tätigkeiten in Form von Eingriffen und Maßnahmen (die sog. Therapie)107 bilden anschließend den weiteren Aufgabenbereich des Arztes. Unter Tätigkeiten zur Heilung sind dabei alle diejenigen Tätigkeiten zu verstehen, die dazu geeignet sind, den normalen Zustand vollständig wiederherzustellen,108 bspw. der Einsatz von kurativen Arzneimitteln, wie die Verabreichung von Antibiotika im Falle bakterieller Infektionskrankheiten (z. B. Syphilis)109, aber auch operative Eingriffe, wie die vollständige Entfernung eines lokal begrenzten, bösartigen (malignen) Tumors.110 Tätigkeiten zur Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden sind i. S. d. § 1 Abs. 2 HeilprG hingegen alle diejenigen Tätigkeiten, die zu einer nicht unerheblichen Verbesserung des Zustandes führen, ohne diesen wieder vollständig normalisieren zu können,111 bspw. der Einsatz von palliativen Therapieformen, wie die Verabreichung von Betäubungs- 3.1.1.1.3. 104 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 48, Rn. 1. 105 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 48, Rn. 1; BGH, Urt. v. 25.04.1989 – VI ZR 175/88. 106 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 48, Rn. 1. 107 Wikipedia, Therapie, abrufbar unter: URL 106. 108 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 109 AWMF, Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis, S. 33, abrufbar unter: URL 4. 110 AWMF, Leitlinie: Hepatoblastom, S. 4, abrufbar unter: URL 5. 111 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 23 mitteln zur Schmerzlinderung im Falle weit fortgeschrittener, schlecht bzw. nicht (mehr) heilbarer Erkrankungen (z. B. Morphin bei metastasiertem Brustkrebs)112 oder operative Eingriffe zur Verbesserung der Lebenssituation des Patienten (z. B. die Schaffung einer künstlichen Verbindung vom Magen zum Dünndarm im Falle eines weit fortgeschrittenen Magentumors, der Passagestörungen verursacht)113. Für die Anordnung bzw. Verordnung eines bestimmten therapeutischen Verfahrens muss dabei regelmäßig ein Grund vorliegen, der die Anwendung der ärztlichen Maßnahme oder des ärztlichen Eingriffs rechtfertigt (die sog. Indikation).114 „Objektive Parameter für die Grenzen der Indikation sind die Diagnose und die Prognose“, welche für den Fall des Eingriffs und den Fall des Unterlassens im Vorfeld stets zu stellen ist.115 Ist ein eindeutiger therapeutischer Heilerfolg bei der beabsichtigten Operation dann bspw. nicht zu erwarten (etwa weil der zu entfernende bösartige Tumor bereits gestreut bzw. metastasiert ist), hat der Arzt sich auf eine konservative Behandlungsweise (in diesem Fall die Chemotherapie) oder auf die reine Leidensminderung zu beschränken.116 Die Frage, welche medizinische Behandlung bei dem Krankheitsbild im konkreten Fall angebracht ist, ist folglich immer auch eine Frage der Interessenabwägung.117 „Risiko und Schwere des Eingriffs, Erfolgsaussichten und erstrebter Zweck der Heilbehandlung müssen in angemessenem und vernünftigem Verhältnis zueinander stehen.“118 Selbst der gewagte operative Eingriff kann angebracht sein, insbesondere, sofern der Tod für den Patienten ansonsten unausweichlich oder ziemlich wahrscheinlich sein würde (bspw. die Entfernung des gesamten Magens im Falle eines weit fortgeschrittenen 112 AWMF, Leitlinie: Mammakarzinom der Frau – Diagnostik, Therapie und Nachsorge, S. 275, abrufbar unter: URL 7. 113 AWMF, Leitlinie: Magenkarzinom, S. 110 f., abrufbar unter: URL 6; Wikipedia, Gastroenterostomie, abrufbar unter: URL 82. 114 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 1. 115 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 2. 116 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 2; AWMF, Leitlinie: Hepatoblastom, S. 3 f., abrufbar unter: URL 5. 117 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 1. Dies ist ein Prinzip, das auch für risikobehaftete diagnostische Maßnahmen (bspw. Gewebeentnahmen, sog. Biopsien) gilt. OLG Koblenz, Beschl. v. 21.11.2011 – 5 U 688/11. 118 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 1. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 24 Magenkarzinoms).119 Sogar neu geschaffene Beschwerden sind dann in Kauf zu nehmen, solange diese – an der Grundkrankheit gemessen – von geringer Bedeutung sind.120 Auf bestimmte Behandlungsweisen bzw. -methoden stellt § 1 Abs. 2 HeilprG aber nicht ab.121 Schul-, alternative und paramedizinische Verfahren bzw. Methoden fallen entsprechend gleichermaßen unter die Ausübung der Heilkunde.122 Erforderlich ist aber, „dass ein Bezug zu einem individuellen Krankheitsfall hergestellt wird“.123 Ernährungsberatung kann daher ebenso Ausübung der Heilkunde bzw. Ausübung des ärztlichen Berufes i. S. d. § 2 Abs. 5 BÄO i. V. m. § 1 Abs. 2 HeilprG sein,124 Beratung in Form ganz allgemeiner Ratschläge jedoch keinesfalls, da diese aufgrund des fehlenden konkreten Bezugs demzufolge nicht unter die Begriffe Feststellung, Heilung oder Linderung fällt.125 Das Ziel des Gesetzes, die Gesundheit der Bevölkerung zu schützen, wird durch die genannten Legaldefinitionen allerdings nur unzureichend ausgedrückt.126 Der ständige medizinische Fortschritt zwang und zwingt zur weitergehenden Auslegung durch die Rechtsprechung. Vorsorge- und Früherkennungsleistungen, welche in Form von Untersuchungen der Krankheitsverhütung bzw. der frühestmöglichen Erkennung einer vorhandenen oder sich abzeichnenden Erkrankung dienen,127 sowie anderweitige Leistungen gegenüber grundsätzlich gesunden Menschen, die in ihrer Methode der ärztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen bzw. gesundheitliche Schäden verursachen können (bspw. Akupunktur oder operative Eingriffe zu kosmetischen Zwecken), fallen nach erweiternder Auslegung daher ebenfalls in den ärztlichen Tätigkeitsbereich.128 119 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 1. 120 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 49, Rn. 3. 121 OVG Niedersachsen, Urt. v. 18.06.2009 – 8 LC 9/07. 122 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 123 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 124 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 125 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 260. HeilprG, § 1, Rn. 8. 126 OVG Niedersachsen, Urt. v. 18.06.2009 – 8 LC 9/07. 127 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 47, Rn. 4. 128 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 1, Rn. 4; BVerwG, Urt. v. 14.10.1958 – I C 25.56. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 25 Voraussetzungen der Berufsausübung Die unbeschränkt zulässige Ausübung des ärztlichen Berufs knüpft gem. § 2 Abs. 1 BÄO an die Bedingung der vorherigen Approbation als Arzt („der beschränkte Arztvorbehalt des deutschen Rechts“)129 an.130 Sie ist die staatliche Erlaubnis zur „dauernden, eigenverantwortlichen und selbständigen Ausübung der Heilkunde am Menschen“ und kann weder unter Auflagen erteilt noch mit Nebenbestimmungen versehen werden.131 Als umfassendste Form der Zulassung zur ärztlichen Berufsausübung stellt die Approbation in Deutschland den Regelfall dar.132 Die Erlaubnis der §§ 2 Abs. 2, 8 u. 10 f. BÄO berechtigt dagegen nur zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs. Anders als die Approbation kann die befristete und jederzeit widerrufliche Erlaubnis auf bestimmte Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen beschränkt werden.133 Sie wird vor allem denjenigen Ärzten erteilt, die eine Approbation als Vollzulassung nicht erhalten können, bspw. weil ihr Herkunftsland nicht der Europäischen Union bzw. dem Europäischen Wirtschaftsraum angehört oder diesbezüglich kein besonderes Abkommen eingegangen ist.134 Sie wird von ausländischen Ärzten z. B. zum Zwecke des Absolvierens einer Facharztweiterbildung in Deutschland genutzt.135 Angehörigen von EU-, EWR- oder Vertragsstaaten hingegen ist die vorübergehende und gelegentliche Ausübung des ärztlichen Berufes (bspw. im Falle der Tätigkeit als Schiffs-, Konsiliar- oder Belegarzt bzw. gelegentliche Praxisvertretung oder Reisebegleitung) nach den §§ 2 Abs. 3 u. 10 b BÄO sogar ohne Approbation oder Erlaubnis gestattet, sofern sie zur Ausübung des ärztlichen Berufs in einem der EU-, EWR- oder Vertragsstaaten selbst berechtigt sind und deren ausländische ärztliche Qualifikation in Deutschland anerkannt 3.1.1.2. 129 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 7, Rn. 1. 130 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 2. 131 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 2; BVerwG, Urt. v. 09.12.1998 – 3 C 4/98. 132 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 2. Entsprechend wird sie, im Gegensatz zu den anderen Formen, die an dieser Stelle nur kurz behandelt werden, im Folgenden etwas ausführlicher thematisiert. 133 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 3. 134 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 3. 135 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 3. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 26 wird.136 Ärzte, die gem. § 2 Abs. 4 BÄO im Rahmen von bilateralen Grenzabkommen (u. a. abgeschlossen mit der Schweiz, Frankreich oder Belgien) in Grenzgebieten ihren Beruf ausüben, benötigen dabei ebenfalls keine Approbation oder Erlaubnis.137 Allen unterschiedlichen Zulassungsformen ist aber gemeinsam, dass sie gem. der §§ 2, 2 a, 10 Abs. 6 u. 10 b Abs. 3 BÄO zur Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung „Arzt“ oder „Ärztin“ in der Bundesrepublik Deutschland berechtigen und zur vollständigen Einhaltung der arztrechtlichen Bestimmungen (Berufs-, Weiterbildungs- und Meldeordnungen der Landesärztekammern etc.) verpflichten.138 Anspruch auf Approbation Anspruch auf Approbation als Arzt besteht gem. § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, 3, 4 u. 5 BÄO grundsätzlich dann, wenn der Antragsteller sich keines (Fehl-)Verhaltens schuldig gemacht hat, welches auf seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs schließen lässt (bspw. Verlust von Ansehen und Vertrauen aufgrund sexueller Nötigung,139 sexuellen Missbrauchs,140 Körperverletzung,141 Mord,142 Brandstiftung143 oder bestehende Zweifel an der Persönlichkeit zur Prognose der ordnungsgemäßen Ausübung des ärztlichen Berufs aufgrund von bisheriger krankhafter Spielleidenschaft,144 mehrfach begangenen Straftaten in kurzen Zeiträumen145, Abrechnungsbetrug146, Steuerhinterziehung147 usw.)148, wenn der Antrag- 3.1.1.2.1. 136 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 4 f. 137 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 2, Rn. 10. 138 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 10, Rn. 26. 139 OVG Saarland, Urt. v. 29.05.2013 – 1 A 306/12. 140 OVG Bremen, Urt. v. 18.06.2002 – 1 A 216/01. 141 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 17.02.2009 – 13 A 2907/08. 142 VGH Baden-Württemberg, Beschl. v. 19.04.2006 – 9 S 2317/05 = NVwZ 2006, 1202 (1202 f.). 143 OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 12.11.2002 – 13 A 683/00. 144 Hessischer VGH, Beschl. v. 04.03.1985 – 11 TH 2782/84 = NJW 1986, 2390 (2390 ff.). 145 VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 05.09.1986 – 9 S 1601/85. 146 BVerwG, Urt. v. 26.09.2002 – 3 C 37/01 = NJW 2003, 913 (913 ff.). 147 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 27.08.2009 – 13 A 1178/09. 148 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 3, Rn. 4 u. § 5, Rn. 18 ff. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 27 steller zur Ausübung des ärztlichen Berufs gesundheitlich geeignet ist (d. h. er bspw. aufgrund eines Gebrechens, wie z. B. Taubheit, starker Schwerhörigkeit, Stummheit oder körperlicher Behinderung,149 der Schwäche seiner körperlichen bzw. geistigen Kräfte oder einer Sucht nicht dauerhaft an der Ausübung des ärztlichen Berufs gehindert ist)150, wenn der Antragsteller ein mindestens 6 Jahre umfassendes Medizinstudium samt 8- bis 12-monatiger praktischer Ausbildung abgeleistet sowie die entsprechende ärztliche Prüfung bestanden hat und wenn er die für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit notwendigen Kenntnisse der deutschen Sprache (zur Führung des angemessenen Behandlungsgesprächs mit den Patienten und zur Kommunikation mit Kollegen, Verwaltungsbehörden und Berufsorganisationen151)152 aufweisen kann. Widerruf der Approbation Sollten die genannten Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 BÄO bzw. des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 o. 3 BÄO von Anfang an nicht vorgelegen haben, wird die fälschlicherweise bereits erteilte Approbation als Arzt gem. § 5 Abs. 1 BÄO mit rückwirkender Kraft – ex tunc (d. h. es wird von der Rechtsstellung ausgegangen, dass der Betroffene niemals Arzt war) – entweder zwingend erforderlich (bspw. bei fehlenden unabdingbaren Ausbildungsvoraussetzungen wie der nicht bestandenen ärztlichen Prüfung) oder nicht zwingend erforderlich (bspw. bei unwürdigem bzw. unzuverlässigem Verhalten oder gesundheitlichen Mängeln, welche die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit tangieren) durch die jeweilig zuständige Approbationsbehörde zurückgenommen.153 Sollten die genannten Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BÄO bzw. § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 BÄO hingegen nachträglich wegfallen, wird die rechtmäßig erteilte Approbation als Arzt entweder zwingend erforderlich (bei unwürdigem bzw. unzuverlässigem 3.1.1.2.2. 149 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 3, Rn. 6. 150 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 5, Rn. 58 ff. 151 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 09.07.2001 – 13 B 531/01 = NJW 2002, 914 (914 f.). 152 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 3, Rn. 10. 153 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 5, Rn. 1, 5 ff. u. 8 ff. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 28 Verhalten, siehe obige Ausführungen) oder nicht zwingend erforderlich (bei gesundheitlichen Mängeln, siehe obige Ausführungen) widerrufen und damit nur für die Zukunft, ex nunc, aufgehoben (d. h. es wird von der Rechtsstellung ausgegangen, dass der Betroffene bis zum Widerruf tatsächlich Arzt war).154 Ruhen der Approbation Ist die Eignung bzw. Befähigung zur ärztlichen Tätigkeit zweifelhaft, aber (noch) nicht endgültig festgestellt, kann gem. § 6 BÄO das Ruhen der Approbation, in Fällen, in denen es aus dem Interesse der Allgemeinheit und zum Schutz von Patienten geboten ist (gem. Abs. 1 Nr. 1 BÄO bei einem eingeleiteten Strafverfahren mit hohem wahrscheinlichen Verdacht155 einer Straftat, welche auf ein Verhalten i. S. d. § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BÄO schließen lässt, bspw. bei Körperverletzung und Betrug im Zusammenhang mit medizinisch nicht gerechtfertigten Behandlungsmaßnahmen,156 gem. Nr. 2 bei nachträglichem, vorübergehendem Wegfall der gesundheitlichen Eignung i. S. d. § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 BÄO, bspw. Alkoholsucht157 oder Opiatabhängigkeit158, gem. Nr. 4 bei der nicht ausreichenden Beherrschung der deutschen Sprache i. S. d. § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 BÄO oder gem. Nr. 5 bei nicht ausreichender Haftpflichtversicherung)159, angeordnet und damit die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit auf bestimmte oder unbestimmte Zeit untersagt werden.160 Das Ruhen der Approbation lässt den Status des Arztes selbst zwar dann unberührt, stellt aber ein faktisches Berufsverbot dar, welches aufgrund der Beeinträchtigung der nach Art. 12 Abs. 1 GG grundrechtlich geschützten Berufs- 3.1.1.2.3. 154 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 5, Rn. 1, 14 ff. u. 58 ff. 155 VGH Baden-Württemberg, Beschl. v. 19.07.1991 – 9 S 1227/91. 156 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 31.07.2007 – 13 B 929/07 = NJW 2007, 3300 (3300 ff.); OVG Saarland, Urt. v. 29.11.2005 – 1 R 12/05 = MedR 2006, 661 (661 ff.). 157 OVG Sachsen-Anhalt, Urt. v. 05.11.1998 – A 1 S 376/98 = NJW 1999, 3427 (3427 ff.). 158 Bayerischer VGH, Beschl. v. 05.02.2009 – 21 CS 08.3133, 21 C 08.3134. 159 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 6, Rn. 5 ff., 13 f. u. 20 f. 160 OVG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 31.07.2007 – 13 B 929/07 = NJW 2007, 3300 (3300). 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 29 freiheit nur in engen Grenzen „zum Schutze wichtiger Gemeinschaftsgüter und unter strenger Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes“161 zulässig ist.162 Wird gegen das angeordnete Ruhen der Approbation verstoßen, Heilkunde also weiterhin ausgeübt, ist dies gem. § 13 BÄO mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe zu ahnden. Approbationsordnung Die genauen Mindestinhalte der ärztlichen Ausbildung sowie das Verfahren zur Approbationserteilung durch die Landesbehörden werden dabei gem. § 4 BÄO durch die Approbationsordnung bestimmt.163 Sie definiert das Ausbildungsziel, die notwendigen Unterrichtsveranstaltungen, die Bezeichnung der Fächer, strukturiert in theoretische und praktische Ausbildungsabschnitte und legt das Prüfungswesen fest.164 Entsprechend regeln die §§ 1 bis 7 ÄApprO die notwendigen durch die Lehre zu vermittelnden Kenntnisse und Fähigkeiten sowie die Ziele, Gliederung, Dauer und den Ablauf der ärztlichen Ausbildung, die §§ 8 bis 33 ÄApprO die Inhalte, Bewertung und Verfahren der ärztlichen Prüfung und abschließend die §§ 39 u. 40 ÄApprO die Inhalte und den Ablauf der Antragstellung zur Approbation. Ziele der ärztlichen Ausbildung Gem. § 1 Abs. 1 S. 1 ÄApprO besteht das Ziel der ärztlichen Ausbildung darin, den angehenden Arzt wissenschaftlich und praktisch in der Medizin auszubilden und ihn zugleich zur eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Tätigkeit einschließlich zur Weiterbildung und ständigen Fortbildung zu befähigen. Nur wenn diese Anforderungen durch den angehenden Arzt erfüllt werden, kann dieser die 3.1.2. 3.1.2.1. 161 BVerfG, Einstw. Anord. v. 29.12.2004 – 1 BvR 2820/04, 1 BvR 2851/04. 162 Schelling in: Spickhoff, Medizinrecht, 50. BÄO, § 6, Rn. 2 u. 4. 163 Wollersheim in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 6, Rn. 11. 164 Haage, Kommentar ÄApprO, Einleitung, Rn. 1. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 30 Approbation erlangen bzw. weitere spezialisierte ärztliche Tätigkeiten, wie bspw. die des Vertragsarztes, ausüben.165 Daher ist die ärztliche Ausbildung entsprechend S. 2 als Grundlagenstudium zu verstehen, welches die fundamentalen „Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in allen Fächern“ zu vermitteln hat, „die für eine umfassende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung erforderlich sind“. Zu diesen gehören dabei nach Abs. 1 S. 4, anhand des aktuellen Forschungsstandes, „das Grundlagenwissen über die Körperfunktionen und die geistig-seelischen Eigenschaften des Menschen, das Grundlagenwissen über die Krankheit und den kranken Menschen, die für das ärztliche Handeln erforderlichen allgemeinen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in Diagnostik, Therapie, Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation, praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten, einschließlich der fächerübergreifenden Betrachtungsweise von Krankheiten und der Fähigkeit, die Behandlung zu koordinieren, die Fähigkeit zur Beachtung der gesundheitsökonomischen Auswirkungen ärztlichen Handelns, Grundkenntnisse der Einflüsse von Familie, Gesellschaft und Umwelt auf die Gesundheit, die Organisation des Gesundheitswesens und die Bewältigung von Krankheitsfolgen“ und „die geistigen, historischen und ethischen Grundlagen ärztlichen Verhaltens“. Wichtiger Teil der ärztlichen Ausbildung sind dahingehend auch „Gesichtspunkte ärztlicher Gesprächsführung sowie ärztlicher Qualitätssicherung“ und die Förderung der „Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und mit Angehörigen anderer Berufe des Gesundheitswesens“. Struktur und Inhalt der ärztlichen Ausbildung Entsprechend § 1 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ÄApprO umfasst die ärztliche Ausbildung ein sechsjähriges Studium an einer wissenschaftlichen Hochschule. Gem. § 1 Abs. 3 ÄApprO wird das Studium dabei in Studienjahre und drei Prüfungsabschnitte unterteilt. Der erste Abschnitt der ärztlichen Prüfung erfolgt gem. Nr. 1 nach zwei Studienjahren und beinhaltet entsprechend § 22 Abs. 1 ÄApprO einen schriftlichen Prüfungsteil über die Stoffgebiete Medizinische Physik und Physiologie, Medizinische Chemie und Biochemie/Molekularbiologie, 3.1.2.2. 165 Haage, Kommentar ÄApprO, § 1, Rn. 1. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 31 Medizinische Biologie und Anatomie, Medizinische Psychologie und Soziologie sowie nach Abs. 2 einen mündlich-praktischen Prüfungsteil über die Fächer Anatomie, Biochemie/Molekularbiologie und Physiologie. Der zweite Abschnitt der ärztlichen Prüfung erfolgt gem. § 1 Abs. 3 Nr. 2 ÄApprO drei Studienjahre nach Bestehen des ersten Abschnitts (d. h. regulär also nach insgesamt 5 Studienjahren) und beinhaltet gem. § 28 Abs. 1 u. 3 ÄApprO eine fallbezogene schriftliche Prüfung mit Umfang von 320 Fragen (Antwort-Wahl-Verfahren, das sog. „multiple choice“)166, welche auf die Prüfung der an den Arzt gestellten berufspraktischen Anforderungen, der wichtigsten Krankheitsbilder sowie fächerübergreifender und problemorientierter Fragestellungen abzielen. Gem. § 28 Abs. 3 S. 2 ÄApprO i. V. m. Anlage 15 der ÄApprO sollen die Prüfungsaufgaben insbesondere auf Aspekte der allgemeinen ärztlichen Tätigkeit wie bspw. „Krankheiten des zentralen Nervensystems, der peripheren Nerven und der Muskulatur“ oder „Krankheiten der perinatalen Periode, des Kindes- und Jugendalters, Verhaltens- und Entwicklungsstörungen sowie Behinderungen bei Kindern und Jugendlichen“ abgestellt sein, aber auch andere Aspekte wie bspw. die „Grundzüge der Allgemein-, Krankenhaus- und Seuchenhygiene“ oder „Rechtsfragen der ärztlichen Berufsausübung“ berücksichtigen. Das anschließende letzte Studienjahr der ärztlichen Ausbildung besteht dann gem. § 1 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ÄApprO aus einer zusammenhängenden 48-wöchigen praktischen Ausbildung (das sog. Praktische Jahr). Gem. § 3 Abs. 4 ÄApprO dient sie der Vertiefung und Erweiterung der „während des vorhergehenden Studiums erworbenen ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten“ und soll lehren, diese auf den konkreten Krankheitsfall anwenden zu können. Entsprechend dem Ausbildungsstand und unter „Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes“ haben die Studenten zugewiesene ärztliche Tätigkeiten durchzuführen. Entsprechend § 3 Abs. 1 S. 3 ÄApprO ist die praktische Ausbildung in drei aufeinander folgende, je 16-wöchige, Ausbildungsabschnitte unterteilt, welche nacheinander die praktische Ausbildung in den Bereichen Innere Medizin, Chirurgie und Allge- 166 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 7, Rn. 31. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 32 meinmedizin oder einem der übrigen klinisch-praktischen Fachgebiete behandeln. Abgeleistet werden kann das Praktische Jahr durch die Studenten nach § 3 Abs. 2 u. 2 a ÄApprO gänzlich oder in Teilen innerhalb des Krankenhauseses ihrer jeweiligen Universität (den sog. Universitätskliniken), in Krankenhäusern, mit denen ihre Universität eine entsprechende Vereinbarung getroffen hat (die sog. Lehrkrankenhäuser), sofern dort genügend freie Plätze vorhanden sind, auch in anderen Universitätskliniken bzw. deren Lehrkrankenhäuser und z. T. beschränkt – soweit darüber mit den zuständigen Gesundheitsbehörden Einvernehmen besteht und mit diesen entsprechende Vereinbarungen getroffen worden sind – in geeigneten ärztlichen Praxen (sog. Lehrpraxen) sowie in anderen geeigneten Einrichtungen der ambulanten ärztlichen Krankenversorgung.167 Nach Bestehen des zweiten Abschnitts und dem anschließenden praktischen Studienjahr (d. h. regulär also nach insgesamt 6 Studienjahren) folgt dann entsprechend § 1 Abs. 3 Nr. 3 ÄApprO der dritte und damit letzte Abschnitt der ärztlichen Prüfung. Dieser beinhaltet nach § 30 ÄApprO eine mündlich-praktische Prüfung, bei der, gem. Abs. 2, dem Prüfling neben fächerübergreifenden klinisch-theoretischen Fragestellungen vor allem patientenbezogene praktische Aufgaben „aus der Inneren Medizin, der Chirurgie und dem Gebiet“, auf welchem der Prüfling seine praktische Ausbildung im letzten Studienjahr durchlaufen hat,168 gestellt werden. Gem. Abs. 4 ist dem Prüfling dabei vor dem eigentlichen Prüfungstermin ein Patient – oder mehrere – „zur Anamneseerhebung und Untersuchung zuzuweisen“. Hierüber hat der Prüfling dann einen Bericht zu fertigen, welcher „Anamnese, Diagnose, Prognose, Behandlungsplan sowie eine Epikrise des Falles enthält“. Dieser ist entsprechend Gegenstand der Prüfung. Dabei hat der Prüfling gem. Abs. 3 zu zeigen, „dass er die während des Studiums erworbenen Kenntnisse in der Praxis anzuwenden weiß und über die für den Arzt erforderlichen fächerübergreifenden Grundkenntnisse und über die notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten, auch in der ärztlichen Gesprächsführung, verfügt“. Insbesondere hat er bspw. entsprechend Nr. 1, 2 u. 8 nachzuweisen, dass er „die Technik der Anamneseer- 167 Haage, Kommentar ÄApprO, § 3, Rn. 15 f. 168 Haage, Kommentar ÄApprO, § 30, Rn. 3. 3.1. Bundesgesetze und Bundesverordnungen 33 hebung, der klinischen Untersuchungsmethoden und die Technik der grundlegenden Laboratoriumsmethoden beherrscht und dass er ihre Resultate beurteilen kann, in der Lage ist, die Informationen, die zur Stellung der Diagnose erforderlich sind, zu gewinnen und anzufordern, die unterschiedliche Bedeutung und ihre Gewichtung für die Diagnosestellung zu erkennen und im Rahmen differentialdiagnostischer Überlegungen kritisch zu verwerten, die allgemeinen Regeln ärztlichen Verhaltens gegenüber dem Patienten unter Berücksichtigung insbesondere auch ethischer Fragestellungen kennt, sich der Situation entsprechend zu verhalten weiß und zu Hilfe und Betreuung auch bei chronisch und unheilbar Kranken sowie Sterbenden fähig ist.“ Wurde auch diese letzte Hürde der grundlegenden ärztlichen Ausbildung erfolgreich überwunden, ist diese entsprechend i. S. d. § 1 Abs. 2 S. 2 ÄApprO i. V. m. § 10 Abs. 2 HRG regulär nach sechs Jahren und drei Monaten beendet. Landesgesetze und Landesverordnungen Die für den Beruf des Arztes bedeutsamste gesetzliche Rechtsgrundlage bzw. Rechtsquelle stellen sicherlich die – nicht immer einheitlichen169 – Kammer- und Heilberufsgesetze der einzelnen Länder dar (bspw. das bayrische HKaG, das HeilBerG in Mecklenburg- Vorpommern oder das HmbKGH). Sie regeln, z. B. in den §§ 1 bis 30 HeilBerG M‑V bzgl. der ÄK M‑V, die Errichtung bzw. die Organisation der jeweiligen Landesärztekammern, die verpflichtende Mitgliedschaft der Ärzte und das Aufgabenfeld der jeweiligen Landes- ärztekammern (wie etwa die Überwachung der Einhaltung der Berufspflichten, die Ergreifung von qualitätssichernden Maßnahmen bzgl. Fort- u. Weiterbildung, die Sicherstellung des ärztlichen Notdienstes zu gewährleisten etc.), bspw. gem. den §§ 31 bis 33 HeilBerG M‑V die spezifischen Berufspflichten der zugehörigen Ärzte (z. B. die berufliche Fortbildungspflicht, die Dokumentationspflicht, die Pflicht zum Abschluss einer entsprechenden Haftpflichtversicherung sowie Meldeu. Auskunftspflichten, bspw. bzgl. Beginn und Ende der beruflichen Tätigkeit oder Approbation und ausgeübtem Fachgebiet) und, bspw. 3.2. 169 Lipp in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, II. Ärztliches Berufsrecht, Rn. 6. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 34 gem. den §§ 34 bis 51 HeilBerG M‑V, die berufliche Fort- und Weiterbildung der zugehörigen Ärzte. Es sind auch diese Regelungen, welche – bspw. gem. den §§ 23, 33 u. 42 HeilBerG M‑V – die jeweiligen Landesärztekammern, die sich selbst als Berufsvertretung der zugehörigen Ärzteschaft verstehen, letztlich zum Erlass der autonomen, unmittelbar rechtsverbindlichen Satzungen und damit zur Schaffung eines eigenständigen ärztlichen Berufsrechts ermächtigen. Darüber hinaus wird in ihnen, bspw. gem. den §§ 60 bis 96 Heil- BerG M‑V, grundsätzlich aber auch die Berufsgerichtsbarkeit für Ärzte geregelt, etwa hinsichtlich des Verfahrens und der berufsgerichtlichen Maßnahmen als Ahndung begangener Berufspflichtverletzungen. In Betracht kommen als Sanktionsinstrumente nach § 64 HeilBerG M‑V z. B. eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße bis zu 50.000 Euro, die Aberkennung des passiven Berufswahlrechts für die Dauer von bis zu zehn Jahren und die Feststellung, dass der Beschuldigte zeitweilig oder dauernd unwürdig ist, den ärztlichen Beruf auszuüben. Diese können z. T. sogar nebeneinander verhängt werden. Das Berufsgericht selbst kann dem Arzt die Berufsausübung somit nicht untersagen,170 die Feststellung der Berufsunwürdigkeit ist vielmehr als Appell an die Approbationsbehörde zu verstehen, die Approbation des Arztes zu widerrufen.171 Wenn die Schuld gering ist, kann bei einer berufsrechtlichen Pflichtverletzung gem. § 61 HeilBerG M‑V auf die Einleitung eines Verfahrens jedoch auch verzichtet und stattdessen eine Rüge ausgesprochen werden, ggf. verbunden mit einem zu zahlenden Ordnungsgeld von bis zu 3.000 Euro. Zweck dieser Maßnahmen ist es dabei, den einzelnen Arzt zu einem berufsrechtskonformen Verhalten anzuhalten und bei Verstößen den entstanden Ansehensverlust dann auszugleichen.172 Obwohl gem. Art. 103 Abs. 3 GG das Verbot der Doppelbestrafung gilt, wodurch niemand wegen derselben Tat mehrmals bestraft werden darf, kann die zusätzliche Durchführung eines berufsgerichtlichen Verfahrens insofern nach Beendigung des strafgerichtlichen Verfahrens dennoch zulässig sein, wenn ein solcher sog. 170 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 14, Rn. 22. 171 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, Vorbemerkungen, Rn. 4. 172 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, Vorbemerkungen, Rn. 5. 3.2. Landesgesetze und Landesverordnungen 35 „berufsrechtlicher Überhang“ besteht,173 die Strafe oder das Bußgeld den Unrechtsgehalt der Berufspflichtverletzung somit noch nicht wirklich abgegolten hat.174 Wie auch auf Bundesebene, existieren selbstverständlich auch auf Landesebene noch weitere spezielle Gesetze und Verordnungen, die für den Beruf des Arztes von Relevanz sind, insbesondere weil sie ebenfalls weitere Pflichten des Arztes begründen, deren Nichteinhaltung geahndet werden kann. Zu nennen wären etwa die Bestattungsgesetze der Länder wie das BestattG M‑V, welches bspw. in § 4 Abs. 3 den Arzt bei der Durchführung der Leichenschau dazu verpflichtet, unverzüglich Polizei und Staatsanwaltschaft zu verständigen, sofern eine unnatürliche Todesursache durch äußerliche Merkmale erkennbar ist oder sich zumindest nicht ausschließen lässt. Aufführbar sind diesbezüglich auch solche Landesgesetze, die sich auf bestehende Bundesgesetze beziehen und diese auf Landesebene erweitern. So bezieht sich bspw. das Infektionsschutzausführungsgesetz des Landes Mecklenburg-Vorpommern auf das bundesrechtliche Infektionsschutzgesetz und erweitert gem. § 1 Abs. 2 IfSAG M‑V die Meldepflicht des feststellenden Arztes nach den §§ 6 u. 8 IfSG z. B. auch auf Fälle bzgl. Erkrankung und Tod an Borreliose und Tetanus. Satzungen der Ärzteschaft Neben den genannten Kammer- und Heilberufsgesetzen stellen aber insbesondere die erwähnten von den Landesärztekammern erlassenen Satzungen die mit Abstand wesentlichste Rechtsgrundlage für den praktizierenden Arzt dar. Die diesbezüglich bedeutsamsten Satzungen sind dabei die jeweilige Berufsordnung für Ärzte und die jeweilige Weiterbildungsordnung für Ärzte. Der praktischen Einfachheit wegen und weil sich die jeweils unterschiedlichen Berufs- und Weiterbildungsordnungen an diesen orientieren,175 wird sich im Folgenden und 3.3. 173 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 73 f. 174 Berufsgericht für Heilberufe Frankfurt, Urt. v. 26.04.2005 – 21 BG 6932/04. 175 Wollersheim in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 6, Rn. 79 u. Rn. 308. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 36 im weiteren Teil aber ausschließlich auf die Musterberufsordnung (im Folgenden MBO-Ä)176 und auf die Musterweiterbildungsordnung (im Folgenden MWBO-Ä)177 bezogen, welche von der Bundesärztekammer erstellt und vom Deutschen Ärztetag verabschiedet worden sind.178 Berufsordnung für Ärzte Die Berufsordnung für Ärzte legt dabei fest, was der Arzt letztlich im Einzelnen bei seiner Berufsausübung zu beachten und unter Vermeidung berufsrechtlicher Sanktionen zu unterlassen hat.179 Entsprechend stellt sie die grundlegenden Regeln für die ärztliche Tätigkeit in Deutschland auf. Grundsätzliche Berufspflichten Die §§ 1 bis 6 MBO-Ä regeln dabei zuerst die Grundsätze der ärztlichen Berufsausübung. Da es sich bei den Vorschriften der Berufsordnungen um Verbotsnormen handelt, welche dem Bestimmtheitsgrundsatz genügen müssen, können berufsrechtliche Sanktionen aber nicht ausschließlich auf die Verletzung der Generalpflichtenklauseln gestützt werden.180 Die hier genannten allgemeinen Pflichten (die §§ 1 u. 2 MBO-Ä) sind daher vor allem zur Auslegung der weiteren berufsrechtlichen Vorschriften heranzuziehen.181 Allgemeine Aufgaben und Pflichten Gem. § 1 Abs. 1 S. 1 MBO-Ä ist es etwa die Aufgabe des Arztes, der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung zu dienen. 3.3.1. 3.3.1.1. 3.3.1.1.1. 176 BÄK, Musterberufsordnung, abrufbar unter: URL 22. 177 BÄK, Musterweiterbildungsordnung, abrufbar unter: URL 23. 178 Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Auflage, § 13, Rn. 4. 179 Lipp in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, II. Ärztliches Berufsrecht, Rn. 6. 180 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 79. 181 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 79. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 37 Dabei wird bewusst auf die Bevölkerung und nicht nur auf das von den Deutschen gebildete Volk abgestellt, die Gleichbehandlung aller Menschen bei der Ausübung der ärztlichen Tätigkeit somit ausdrücklich zur Pflicht erhoben.182 Die folgende Feststellung, dass der ärztliche Beruf ein freier Beruf und kein Gewerbe ist, soll gewährleisten, „dass die therapeutische Verantwortung für den Patienten beim Arzt liegt und zwar unabhängig davon, ob der Arzt in eigener Niederlassung, im Angestelltenverhältnis oder im Beamtenstatus tätig wird“.183 Nach § 1 Abs. 2 MBO-Ä ist es zudem oberste standesrechtliche Pflicht des Arztes, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der natürlichen Lebensgrundlagen im Hinblick auf ihre Bedeutung für die Gesundheit der Menschen mitzuwirken. Die genannten Aufgaben unterliegen aber keiner Hierarchie, das Behandlungsziel kann sich, abhängig vom Zustand des Patienten oder in welcher Weise dieser von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch macht, ändern.184 Sofern ärztlich vertretbar und die sonstigen Berufspflichten achtend, kann der Arzt auch weitere Aufgaben übernehmen (bspw. im Bereich der wunscherfüllenden Medizin).185 Gem. § 2 Abs. 1 MBO-Ä haben die Ärzte ihren Beruf auch nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben. Entsprechend dürfen sie keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie selbst nicht verantworten können. „Ein Arzt darf nicht verstümmeln, einer Folterung assistieren oder auch nur medikamentös für den gesunden Patienten Gefahren schaffen, etwa durch den Einsatz nicht zugelassener leistungssteigernder Mittel beim Sportler.“186 Bei ihren medizinischen Entscheidungen haben die Ärzte sich demnach auch an den (eigenen) Kategorien von „Gut“ und „Böse“ zu orientieren.187 Solche Gewissens- 182 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 1, Rn. 1. 183 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 78. 184 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 1, Rn. 2. 185 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 1, Rn. 2. 186 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 14. 187 BVerfG, Urt. v. 20.12.1960 – 1 BvL 21/60. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 38 entscheidungen sind insbesondere auch in Fällen ethischer und rechtlicher Pflichtenkollisionen zu treffen, wenn der Arzt bspw. im Katastrophenfall die medizinische Hilfeleistung aufgrund der unerwartet hohen Anzahl an Patienten und den unzureichenden Ressourcen priorisieren muss (d. h. zu wählen hat, welche Personen überleben könnten oder sollten), obwohl er gem. § 1 Abs. 1 S. 1 MBO-Ä allen Menschen gleichermaßen verpflichtet ist.188 Solange er diesbezüglich nicht willkürlich verfährt,189 er zur Beurteilung objektive, medizinisch nachvollziehbare Maßstäbe heranzieht (bspw. die Erfolgsaussicht und die Dringlichkeit der medizinischen Behandlung)190, wird seine Entscheidung in derartigen Fällen rechtlich zu akzeptieren sein. Die Gewissensfreiheit räumt dem Arzt aber nicht das Recht ein, sich über das Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinwegzusetzen.191 Nach § 2 Abs. 2 S. 1 MBO-Ä müssen die Ärzte ihren Beruf des Weiteren auch gewissenhaft ausüben. Der Arzt ist – im Hinblick auf die betroffenen Rechtsgüter seiner Patienten (Leben, Gesundheit etc.) – zu einer besonders sorgfältigen Vorgehensweise verpflichtet.192 Fälle nicht gewissenhafter Berufsausübung wären bspw. die Missachtung von Hygienevorschriften und das Vorhalten von Medikamenten mit überschrittenem Verfallsdatum, das Unterlassen eines notwendigen Hausbesuches im Notfalldienst, das Fahren unter Alkoholeinfluss im Zusammenhang mit der Berufsausübung und das Verschreiben anaboler Steroide ohne medizinische Indikation.193 Dem ihm bei seiner Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen des Patienten hat er dabei ebenfalls zu entsprechen. Ein außerberufliches Fehlverhalten, das aufgrund seiner Art und/oder Weise in besonderem Maße 188 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 1, Rn. 2; Wikipedia, Triage, abrufbar unter: URL 107. 189 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 40, Rn. 4. 190 Organspenden werden im Falle der Organknappheit gem. § 12 Abs. 3 S. 1 TPG u. a. nach diesen Kriterien an geeignete Patienten vermittelt. Arnade, Kostendruck und Standard, S. 52. 191 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 2, Rn. 2; BGH, Beschl. v. 08.06.2005 – XII ZR 177/03. 192 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 2, Rn. 6. 193 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 2, Rn. 8; VG Berlin, Urt. v. 19.09.2007 – 90 A 5.05; Berufsgericht für Heilberufe Frankfurt, Urt. v. 26.04.2005 – 21 BG 6932/04; Bezirksberufsgericht für Ärzte Stuttgart, Urt. v. 03.03.1999 – BBG 16/98. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 39 einen Vertrauensverlust der Patienten in die Berufsausübung des Arztes zur Folge hat (z. B. Sexualdelikte), kann insofern auch Gegenstand berufsrechtlicher Sanktionen sein.194 Das ärztliche Handeln ist gem. § 2 Abs. 2 S. 2 u. 3 MBO-Ä zudem immer am Wohl des Patienten auszurichten, Interessen Dritter dürfen folglich nicht über dieses gestellt werden. § 2 Abs. 3 MBO-Ä knüpft wiederum an die gewissenhafte Ausübung des ärztlichen Berufes an, indem bestimmt wird, dass der Arzt die notwendige fachliche Qualifikation zu erfüllen und den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse bei seiner Tätigkeit zu beachten hat. § 2 Abs. 4 MBO-Ä stellt auch noch einmal ausdrücklich klar, dass Ärzte bzgl. ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen dürfen. Nach § 2 Abs. 5 u. 6 MBO-Ä sind die Ärzte ferner dazu verpflichtet, die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften einzuhalten und mit ihrer jeweiligen Ärztekammer zusammenzuarbeiten, insbesondere deren offizielle Anfragen in angemessener Frist zu beantworten. Unvereinbarkeiten und Fortbildungspflicht Ärzten ist es generell erlaubt, neben ihrem Beruf weitere Tätigkeiten auszuüben.195 Tätigkeiten, welche mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs nicht vereinbar sind, bspw. „der Betrieb eines Bordells mit Zwangsprostitution oder die geschäftsmäßige Vermittlung von Gelegenheiten zum assistierten Suizid“,196 sind gem. § 3 Abs. 1 S. 1 MBO-Ä dabei aber untersagt. Verboten ist ihnen nach § 3 Abs. 1 S. 2 MBO-Ä auch, den Namen in Verbindung mit der ärztlichen Berufsbezeichnung in unlauterer Weise für gewerbliche Zwecke herzugeben. Er darf sich vor allem nicht an irreführenden geschäftlichen Handlungen beteiligen, mit denen das Vertrauen der Verbraucher unberechtigterweise gewonnen werden soll.197 Für nicht mitentwickelte Produkte, wie z. B. Arznei- oder Nahrungsergänzungsmittel, oder für Gesellschaften, in denen er nicht tätig oder an denen er nicht beteiligt ist, darf ein Arzt 3.3.1.1.2. 194 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 2, Rn. 6. 195 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 81. 196 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 2. 197 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 3. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 40 keinesfalls als Strohmann fungieren.198 Insofern ist ihm nach § 3 Abs. 1 S. 3 MBO-Ä auch verboten, es überhaupt zuzulassen, dass von seinem Namen oder seinem beruflichen Ansehen in solcher Weise Gebrauch gemacht wird, ein „Institut“ etwa mit der Angabe „unter ärztlicher Leitung“ wirbt, obwohl die ärztliche Fachkompetenz dem Kunden gar nicht zugutekommt, da sich die Tätigkeit des beschäftigten Arztes allein auf die kaufmännische Leitung beschränkt oder er nicht ständig einsatzbereit ist.199 Die eigentliche ärztliche Berufsaus- übung mit einer gewerblichen Tätigkeit zu verbinden, ist den Ärzten ebenfalls verboten.200 § 3 Abs. 2 MBO-Ä untersagt es ihnen, im Zusammenhang mit der Ausübung ihrer ärztlichen Tätigkeit Waren und andere Gegenstände abzugeben oder unter ihrer Mitwirkung abgeben zu lassen sowie gewerbliche Dienstleistungen zu erbringen oder erbringen zu lassen, soweit die Abgabe des Produktes oder die Erbringung der Dienstleistung wegen ihrer Besonderheiten nicht notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind. Gewerbliche Beratungs- und Verkaufstätigkeiten, z. B. für ein Diät- und Ernährungsprogramm, darf ein Arzt folglich nur dann vornehmen, wenn er die gewerbliche und die ärztliche Tätigkeit in zeitlicher, organisatorischer, wirtschaftlicher und rechtlicher Hinsicht voneinander getrennt hält.201 Mit diesen Regelungen über Grenzen bzw. Unvereinbarkeiten des Arztberufs soll verhindert werden, dass das besondere und notwendige Vertrauen des Patienten in den Arzt für gewerbliche (Eigen-)Interessen ausgenutzt wird.202 Der Arzt soll sich „ausschließlich von medizinischen Notwendigkeiten“, nicht von kommerziellen Interessen leiten lassen.203 Demgemäß gehört es auch zu seinen Aufgaben, seine ärztliche Unabhängigkeit gegenüber gewerblichen Anbietern zu wahren.204 Die Patienten müssen darauf vertrauen können, dass ärztliche Entscheidungen unabhängig von finanziellen Interessen Dritter 198 BGH, Urt. v. 05.04.1990 – I ZR 19/88. 199 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 3. 200 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 1. 201 BGH, Urt. v. 29.05.2008 – I ZR 75/05. 202 OLG Frankfurt, Urt. v. 14.04.2005 – 6 U 111/04. 203 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 1. 204 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 3, Rn. 1. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 41 erfolgen, die Arzt-Patienten-Beziehung sachfremden wirtschaftlichen Interessen also nicht untergeordnet wird.205 Darüber hinaus gehört es gem. § 4 Abs. 1 MBO-Ä zu den Berufspflichten des Arztes, sich in dem Umfang beruflich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Entwicklung seiner für die Berufsausübung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Diese Fortbildungspflicht gilt dabei für alle berufstätigen Ärzte.206 Angesichts der raschen Entwicklung von Wissenschaft und Technik ermöglicht sie es dem Arzt überhaupt erst, sich seine besondere berufliche Qualifikation bewahren zu können.207 Die Regelung erfasst dabei grundsätzlich zwar nur die Fortbildung in der ärztlich-medizinischen Kernkompetenz der Patientenversorgung, erstreckt sich aber auch auf die Verbesserung kommunikativer und sozialer Kompetenzen, gesundheitsökonomische Kenntnisse sowie Methoden der Qualitätssicherung, des Qualitätsmanagements und der evidenzbasierten Medizin, sofern die Vermittlung dieser Inhalte das Ziel verfolgt, die fachliche Kompetenz des Arztes zu fördern.208 Um sicherzustellen, dass der Arzt sich kontinuierlich und nur bei seriösen (d. h. anerkannten) Veranstaltern fortbildet,209 sind die Ärzte nach § 4 Abs. 2 MBO-Ä dann bei Verlangen angehalten, die Fortbildung durch ein entsprechendes Fortbildungszertifikat einer Ärztekammer nachzuweisen.210 Wird die berufsrechtliche Pflicht zur Fortbildung durch den Arzt nicht eingehalten, muss er – neben berufsrechtlichen Sanktionen – mit Nachteilen bei haftungsrechtlichen Auseinandersetzungen rechnen.211 Qualifikations- und Qualitätssicherung sind für den Beruf des Arztes demnach eine Notwendigkeit. So verwundert es auch nicht, 205 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 83. 206 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 4, Rn. 3. 207 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 4, Rn. 1. 208 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 4, Rn. 2. 209 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 4, Rn. 4. 210 Das Fortbildungszertifikat wird einem Arzt erteilt, sofern dieser in einem Zeitraum von fünf Jahren die Mindestanzahl von Fortbildungsmaßnahmen absolviert und damit die notwendigen Fortbildungspunkte erworben hat. Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 88. 211 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 89. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 42 dass dieser gem. § 5 MBO-Ä dazu verpflichtet ist, an den von der Ärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit teilzunehmen und der Ärztekammer die hierzu erforderlichen Auskünfte zu erteilen oder nach § 6 MBO-Ä Mitteilung über die aus der ärztlichen Behandlungstätigkeit bekannt werdenden unerwünschten Wirkungen von Arzneimitteln zu geben. Der Arzt hat in diesen Fällen aber immer darauf zu achten, dass die Übermittlung von patientenbezogenen Daten nur dann erfolgt, wenn diese erforderlich ist und der Patient diesbezüglich eingewilligt hat bzw. dafür eine ausdrückliche Ermächtigungsgrundlage besteht.212 Berufspflichten gegenüber Patienten Im Anschluss an die berufsrechtlichen Grundsätze folgen dann in den §§ 7 bis 12 MBO-Ä die Regelungen bzgl. der (Haupt-)Pflichten des Arztes gegenüber seinen Patienten. Bei Verletzung führen die hier genannten Pflichten nicht nur zu berufsrechtlichen Sanktionen, sie können vor allem auch zivilrechtliche Ansprüche der Patienten gegen den Arzt oder seinen Arbeitgeber nach sich ziehen.213 Behandlungsgrundsätze § 7 Abs. 1 S. 1 MBO-Ä bestimmt etwa, dass jede medizinische Behandlung „unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts“, zu erfolgen hat. Der Arzt darf den Patienten bei seiner beruflichen Tätigkeit nicht zu einem bloßen Gegenstand herabwürdigen.214 Auf die Gefühle, Vorstellungen, Wünsche und Interessen des einzelnen Patienten ist Rücksicht zu nehmen. Der Scham einer Patientin, die sich für eine Untersuchung ausziehen muss, ist entsprechend zu begegnen,215 indem z. B. eine weibliche Kollegin herangezogen wird. Der Wille des Patienten ist für den Arzt demnach 3.3.1.2. 3.3.1.2.1. 212 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 95. 213 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 102. 214 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 2. 215 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 3. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 43 bindend.216 § 7 Abs. 1 S. 2 MBO-Ä stellt ausdrücklich klar, dass das Recht der Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, durch den Arzt zu respektieren ist, selbst dann, wenn die medizinische Behandlung im konkreten Fall dringend geboten ist. Jede medizinische Behandlung, die gegen den (erklärten oder mutmaßlichen) Willen des Patienten erfolgt, verletzt dessen Selbstbestimmungsrecht.217 Nach § 7 Abs. 2 S. 2 MBO-Ä wird dem Arzt aber auch ausdrücklich zugestanden, eine vom Patienten gewünschte Behandlung abzulehnen, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt (d. h. ohne unverzügliche medizinische Hilfe beim Patienten gesundheitliche Schäden zu befürchten sind)218 oder dazu keine besonderen rechtlichen Verpflichtungen bestehen.219 Das Recht der Patienten, „den Arzt frei wählen oder wechseln“ zu können, haben Ärzte gem. § 7 Abs. 2 MBO-Ä insoweit ebenso zu achten. Den begründeten Wunsch des Patienten, einen weiteren Arzt hinzuziehen oder an einen anderen Arzt überwiesen zu werden, hat der behandelnde Arzt i. d. R. ebenfalls nicht abzulehnen. Soweit dies für die Diagnostik und Therapie erforderlich ist, sind Ärzte gem. § 7 Abs. 3 MBO-Ä sogar dazu verpflichtet, andere Ärzte rechtzeitig zu konsultieren oder den Patienten zur Fortsetzung der Behandlung an diese zu überweisen. Soweit der Wille des Patienten dem nicht entgegensteht, sind die erhobenen Befunde dann auch rechtzeitig zu übermitteln und die ärztlichen Kollegen über die bisherige Behandlung zu informieren. Es gehört folglich zu den Grundsätzen des Arztberufs, im Interesse des Patienten mit anderen Ärzten und Angehörigen anderer medizinischer Fachberufe zusammenzuarbeiten. Anhand der Anforderung, die Persönlichkeit des Patienten zu achten, ist auch zu verstehen, dass Ärzte die individuelle ärztliche Behandlung und Beratung gem. § 7 Abs. 4 MBO-Ä „nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen“ dürfen (das 216 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 104. 217 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 105. 218 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 8. 219 Hinsichtlich eines möglichen Kontrahierungszwangs des Arztes, sei an dieser Stelle auf die dargelegten zivil- und sozialrechtlichen Grundsätze unter Punkt 4.2.1.2. „Zustandekommen und Beendigung“ verwiesen. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 44 sog. Fernbehandlungs- und Fernberatungsverbot). Dadurch soll ihnen nicht nur die Möglichkeit gegeben werden, sich vom Patienten und seiner Krankheit ein unmittelbares Bild verschaffen zu können, sondern vor allem auch das Ziel verfolgt werden, das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient durch die persönliche Zuwendung zu schützen und zu erweitern.220 Entsprechend § 7 Abs. 6 MBO-Ä haben Ärzte ihren Patienten gegenüber insoweit auch die „gebührende Aufmerksamkeit entgegenzubringen und mit Patientenkritik und Meinungsverschiedenheiten sachlich und korrekt umzugehen“. Mit Zustimmung des verantwortlichen Arztes und Einwilligung des Patienten können Angehörige des Patienten nach § 7 Abs. 5 MBO-Ä bei der Untersuchung und Behandlung dann sogar anwesend sein, um diesem zusätzlichen Beistand zu geben (z. B. bei gefährlichen Operationen)221 oder anderweitig zu unterstützen (z. B. als Dolmetscher)222. Die Anwesenheit von Angehörigen darf dabei aber nicht dazu führen, dass der Patient sich dem Arzt nicht voll offenbart oder seine eigenständige Entscheidung über die Durchführung der Behandlungsmaßnahme nicht gewährleistet ist.223 Der Arzt hat einen diesbezüglichen Wunsch daher ggf. auch zu verweigern.224 Aufklärungs-, Schweige- und Dokumentationspflicht Es gehört folglich zu den obersten Maximen des Arztberufes, das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Dem wird durch das ärztliche Berufsrecht auch konkreter Rechnung getragen, indem die bereits erwähnten Grundsätze bzgl. der Legitimation durch den Patienten in § 8 MBO-Ä noch einmal festgehalten werden. § 8 S. 1 u. 2 MBO-Ä statuieren ausdrücklich, dass Ärzte für die Behandlung des Patienten dessen Einwilligung benötigen und dieser dabei die erforderliche Aufklärung – unter Einräumung einer ausreichenden Bedenkzeit – vorauszugehen hat. Die Regelung bestimmt dann auch, dass die Aufklärung mit dem Patienten im persönlichen Gespräch zu 3.3.1.2.2. 220 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 11. 221 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 14. 222 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 14. 223 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 14. 224 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 7, Rn. 14. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 45 erfolgen und sie diesem Wesen, Bedeutung und Tragweite der Behandlung einschließlich Behandlungsalternativen und die mit ihnen verbundenen Risiken in verständlicher und angemessener Weise zu verdeutlichen hat. § 8 MBO-Ä formuliert dabei in S. 4 sogar noch den Standard, dass die Aufklärung des Patienten über erreichbare Ergebnisse und Risiken umso ausführlicher und eindrücklicher auszufallen hat, je weniger eine Maßnahme medizinisch geboten oder je größer ihre Tragweite ist. Dadurch wird auch die Wichtigkeit der ärztlichen Aufklärungspflicht deutlich, die so weit geht, dass Aufklärungsfehler neben Behandlungsfehlern einen selbständigen Haftungstatbestand begründen.225 Zu den besonders wichtigen Berufspflichten des Arztes zählt vor allem auch die Schweigepflicht. Sie ist ebenfalls unter dem Aspekt der Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten zu betrachten, geht aber bereits auf den Eid des Hippokrates zurück.226 Die Schweigepflicht ist eine essentielle Voraussetzung für das auf Vertrauen basierende Arzt-Patienten-Verhältnis.227 „Wer sich in ärztliche Behandlung begibt, muß und darf erwarten, daß alles, was der Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung über seine gesundheitliche Verfassung erfährt, geheim bleibt und nicht zur Kenntnis Unberufener gelangt.“228 Den Ärzten würden andernfalls „notwendige Informationen vorenthalten oder auf ihre Inanspruchnahme ganz verzichtet“ werden,229 was die Chancen der Heilung letztlich verringern und damit – im Ganzen gesehen – der Aufrechterhaltung einer leistungsfähigen Gesundheitsfürsorge schaden würde.230 Ärzte haben gem. § 9 Abs. 1 MBO-Ä insoweit über das, was ihnen an Informationen über den Patienten in ihrer Eigenschaft als Arzt 225 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 116. Da sie sich ursprünglich aus zivilrechtlichen Grundsätzen entwickelt und damit lange Zeit nicht dem ärztlichen Selbstverständnis entsprochen hat (Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 116), wird sie aber erst unter dem Punkt 4.2.1.3.2. „Aufklärungspflicht“ ausführlicher behandelt. 226 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 1. 227 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 1. 228 BVerfGE 32, 373 (380). 229 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 1. 230 BVerfGE 32, 373 (380). 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 46 anvertraut oder bekannt geworden ist, zu schweigen, selbst über den Tod des Patienten hinaus. Die Schweigepflicht erfasst dabei alle nicht allgemein bekannten Tatsachen und Umstände (z. B. den Gesundheitszustand des Patienten, seine familiären, beruflichen und finanziellen Verhältnisse oder dass dieser sich überhaupt in ärztlicher Behandlung befindet)231.232 Sie bezieht sich insbesondere auch auf schriftliche Mitteilungen des Patienten, Aufzeichnungen über Patienten, Röntgenaufnahmen und sonstige Untersuchungsbefunde. Die Ärzte sind nach § 9 Abs. 3 MBO-Ä daher zudem dafür verantwortlich, dass ihre Mitarbeiter und die Personen, die zur Vorbereitung auf den Beruf an der ärztlichen Tätigkeit teilnehmen, über die gesetzliche Pflicht zur Verschwiegenheit belehrt werden und dies schriftlich festgehalten wird. Die Schweigepflicht gilt dabei aber auch zwischen den Ärzten untereinander,233 sofern sie i. S. d. § 9 Abs. 4 MBO-Ä von ihr nicht befreit worden sind, weil sie gleichzeitig oder nacheinander denselben Patienten untersuchen bzw. behandeln (sich folglich z. B. über schwierige oder fachgebietsübergreifende Fragen austauschen müssen)234 und das Einverständnis des Patienten vorliegt oder dadurch zumindest anzunehmen ist. Eine Berechtigung zur Offenbarung (das sog. „Offenbarungsrecht“)235 existiert für den Arzt gem. § 9 Abs. 2 MBO-Ä ansonsten nur dann, wenn er durch den Patienten von der Schweigepflicht entbunden worden oder die Offenbarung zum Schutze eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist,236 also ein sonstiges rechtlich geschütztes Interesse das bestehende Geheimhaltungsinteresse des Patienten wesentlich überwiegt und dessen Beeinträchtigung damit rechtfertigt,237 i. S. d. § 34 StGB etwa eine Notstandssituation mit einer nicht anders abwend- 231 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 121. 232 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 2. 233 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 3. 234 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 9, Rn. 3. 235 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 12 ff. 236 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 130. 237 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 13. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 47 baren Gefahr für Leib, Leben oder Gesundheit besteht,238 bspw. wenn ein Patient durch seine krankheitsbedingte Fahrunfähigkeit für sich selbst und andere Verkehrsteilnehmer eine Gefahr für Leib und Leben darstellt, weil er trotz Zuredens des Arztes von der Fahrzeugführung partout nicht ablassen will,239 oder wenn ein Patient sich trotz mehrmaliger und dringender Aufforderung des Arztes weigert, seinen Partner über eine lebensbedrohende ansteckende Krankheit (z. B. eine HIV-Infektion)240 238 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 130. 239 Knauer/Brose in: Spickhoff, Medizinrecht, 600. StGB, §§ 203-205, Rn. 42; BGH, Urt. v. 08.10.1968 – VI ZR 168/67. 240 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 13; Knauer/Brose in: Spickhoff, Medizinrecht, 600. StGB, §§ 203-205, Rn. 43; OLG Frankfurt, Urt. v. 08.07.1999 – 8 U 67/99. Das Humane Immundefizienz-Virus wird durch Kontakt mit den Körperflüssigkeiten Blut, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch und Liquor (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) übertragen. Eine unbehandelte Infektion führt – nach einer unterschiedlich langen, meist mehrjährigen symptomfreien Latenzphase – i. d. R. zu dem Erworbenen Immundefizienzsyndrom (AIDS, engl. acquired immune deficiency syndrome), einer spezifischen Kombination von Symptomen in Form von lebensbedrohlichen opportunistischen Infektionen mit (unter normalen Umständen eigentlich ungefährlichen) Bakterien, Pilzen, Viren sowie Parasiten und Tumorbildungen, hervorgerufen durch die viral induzierte Zerstörung des menschlichen Immunsystems. Wikipedia, HIV, abrufbar unter: URL 92 und Wikipedia, AIDS, abrufbar unter: URL 75. Da das angeführte Beispiel der Rechtsprechung schon etwas älter ist und der eigentliche Fall aus einer Zeit stammt, in welcher an eine effektive Behandlung von HIV/AIDS nicht zu denken war, ist die Fragestellung interessant, ob eine HIV-Infektion auch nach heutigen Maßstäben noch eine Notstandssituation begründen würde, mithin dem Arzt gegenüber dem Partner des infizierten Patienten auch heute noch das Offenbarungsrecht einräumt bzw. die Offenbarungspflicht auferlegt. Hintergrund ist der medizinische Fortschritt im Bereich der medikamentösen Behandlung von HIV-Patienten. Im Rahmen der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART), einer Kombinationstherapie aus mindestens drei verschiedenen Medikamenten, welche die Virusreplikation hemmt, lässt sich die Anzahl der HI-Viren im Blut des Behandelten mittlerweile auf nicht mehr nachweisbare Werte reduzieren. Wikipedia, Hochaktive antiretrovirale Therapie, abrufbar unter: URL 106. Eine stabil bleibende Senkung führt dazu, dass sich das Risiko für eine Progression von AIDS mindert, sich HIV-bedingte Symptome zurückbilden, sich das Immunsystem langfristig wieder erholt, sich die Sterblichkeit von HIV-positiven Patienten sowohl durch HIV-bezogene als auch durch nicht-HIV-bedingte Todesursachen (Leber-, Herz-, Krebserkrankungen) verringert und sich deren Lebenserwartung damit der normalen Lebenserwartung angleicht (Wikipedia, Hochaktive antiretrovirale Therapie, abrufbar unter: URL 106), dadurch vor allem aber eine Übertragung des HI-Virus als unwahr- 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 48 zu informieren.241 Dies gilt aber auch in Fällen, in denen der Arzt Anhaltspunkte für Kindesmisshandlung oder Missbrauch hat.242 Dabei kann das Offenbarungsrecht des Arztes mitunter sogar in eine Offenbarungspflicht umschlagen.243 Vor allem in denjenigen Fällen von uneinsichtigen Patienten mit einer übertragbaren schweren Erkrankung, in denen auch der Ehe- oder Sexualpartner in Behandlung ist, sich für den Arzt aufgrund der (hausärztlichen bzw. behandlungsvertraglichen) Betreuung diesem gegenüber eine Garantenpflicht zur Abwendung etwaiger Gesundheitsgefahren und -schädigungen scheinlich anzusehen ist. AWMF, Leitlinie: Antiretrovirale Therapie der HIV- Infektion, 2.1.4 ART und HIV-Transmissionsrisiko, S. 10, abrufbar unter: URL 3. Bei einem uneinsichtigen, aber entsprechend behandelten HIV-Patienten ist die zur Begründung der Notstandssituation erforderliche unmittelbare Gefahr für Leib, Leben oder Gesundheit des Partners also nicht mehr zwingend gegeben. Da aufgrund der hohen Anpassungsfähigkeit des HI-Virus u. U. aber von einer Resistenzentwicklung auszugehen ist. Vor allem dann, wenn der Patient vereinbarte Verhaltensregeln nicht befolgt (sog. Adhärenzproblematik), der Therapieerfolg infolgedessen bspw. durch Medikamenteninteraktionen, Nahrungsmitteleffekte oder eine unzureichende Dosierung gefährdet ist (AWMF, Leitlinie: Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion, 3.1 Therapieerfolg und -versagen, S. 19 f., abrufbar unter: URL 3 und Wikipedia, Adhärenz, abrufbar unter: URL 74), was bei einem uneinsichtigen, die potentielle Gefahrensituation des Partners relativierenden Patienten hinsichtlich des fehlenden Verantwortungsbewusstseins durchaus zu vermuten ist, (OLG Frankfurt, Urt. v. 08.07.1999 – 8 U 67/99 ), lässt sich eine Ansteckung des Partners jedoch nicht vollständig ausschließen. Da eine Heilung derzeit nicht möglich ist, eine infizierte Person nicht mehr unbedingt mit dem Tod, aber mit einer lebenslang anhaltenden, die Lebensqualität stark einschränkenden Therapie, im Rahmen der HAART u. a. mit Nebenwirkungen wie schweren Leberschäden und Nierenversagen, rechnen muss. (Wikipedia, Hochaktive antiretrovirale Therapie, abrufbar unter: URL 87 und AWMF, Leitlinie: Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion, 2 HIV-Therapie Allgemeine Gesichtspunkte, S. 5, abrufbar unter: URL 3), besteht auch in solchen Fällen immer noch eine erhebliche, wenngleich mittelbare, Gefährdungslage. Es ist daher gut möglich, dass der Arzt in diesen Situationen weiterhin von der Nachrangigkeit der Schweigepflicht ausgehen muss. 241 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 130. 242 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 130. 243 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 14. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 49 ergibt.244 „Bei einer solchen Pflichtenkollision muss der Arzt im Interesse des Lebens- und Gesundheitsschutzes dem gesunden Patienten die Ansteckungsgefahr offenbaren“.245 Andernfalls besteht Gefahr, sich wegen Beihilfe zu einer vorsätzlichen gefährlichen Körperverletzung nach den §§ 223, 224, 13 u. 27 StGB oder wegen fahrlässiger Körperverletzung nach den §§ 229 u. 13 StGB strafbar zu machen und ggf. mit Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüchen des Geschädigten konfrontiert zu sehen.246 Eine Offenbarungspflicht kann darüber hinaus auch gegenüber Angehörigen von uneinsichtigen Patienten mit einer akut lebensbedrohlichen Erkrankung bestehen, soweit ihre Unterrichtung sich i. S. d. § 323 c StGB als „ein erforderliches und angemessenes Mittel zur Rettung“ des Patienten darstellt,247 bspw. sich über das durch die Offenbarung ausgelöste „familiäre Fürsorgeverhalten“ der umgehende Krankenhausbesuch des unwilligen Patienten erreichen lässt.248 Da eine ungerechtfertigte oder zu weit gefasste Offenbarung (etwa hinsichtlich weitergehender Umstände wie den genauen Ursachen des Krankheitszustandes, dem Behandlungszeitraum etc.) als Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht nicht nur berufsrechtlich, sondern nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB auch strafrechtlich (ggf. sogar mit Freiheitsstrafe von bis zu einem Jahr) geahndet wird,249 hat der Arzt aber sehr sorgfältig abzuwägen, ob die Pflicht des Schweigens oder die Pflicht zur Offenbarung vorrangig ist und – gemessen an dem beabsichtigten Zweck – wie umfangreich die Offenbarung dann zu erfolgen hat,250 was im Einzelfall äußerst schwierig sein kann.251 Neben den genannten Notstandssituationen können zudem noch bestimmte gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten die ärztliche 244 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 14; Knauer/Brose in: Spickhoff, Medizinrecht, 600. StGB, §§ 203-205, Rn. 43; OLG Frankfurt, Urt. v. 08.07.1999 – 8 U 67/99. 245 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 14. 246 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 14. Die strafrechtliche Haftung des Arztes wird in Punkt 4.2.3.2. eingehend behandelt. 247 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 15; BGH, Urt. v. 26.10.1982 – 1 StR 413/82. Siehe dazu auch die Ausführungen unter Punkt 4.2.3.2.3. „Unterlassene Hilfeleistung“. 248 BGH, Urt. v. 26.10.1982 – 1 StR 413/82. 249 OLG Düsseldorf, Beschl. v. 02.04.2015 – III-2 Ws 101/15. 250 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 16. 251 Ulsenheimer in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 67, Rn. 16. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 50 Schweigepflicht einschränken.252 Darüber hat der Arzt den Patienten dann aber ausdrücklich zu unterrichten. Zu den Pflichten des Arztes gehört es nach § 10 MBO-Ä auch, über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen anzufertigen. Mit ihnen wird das Ziel verfolgt, die ordnungsgemäße Behandlung bzw. die ordnungsgemäße Behandlungsfortführung des Patienten sicherzustellen.253 Diese sind daher nicht nur als einfache Gedächtnisstützen für den Arzt zu betrachten, sie dienen vor allem auch dem therapeutischen Interesse des Patienten.254 Vor unbefugtem Zugriff sind die Patientendaten zu schützen.255 Die durch den Arzt angefertigten Aufzeichnungen sind entsprechend der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zu sichern und unter Verschluss zu halten. Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen dabei besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Die in § 10 MBO-Ä verankerten Grundsätze zur Dokumentation, folgen dabei primär aus dem Behandlungsvertrag und wurden von der Rechtsprechung entwickelt.256 Behandlungsmethoden und Vergütungsabsprachen Der § 11 MBO-Ä konkretisiert schließlich das in § 2 Abs. 2 MBO-Ä formulierte Gebot der gewissenhaften Berufsausübung.257 Die Regelung des Abs. 1 überträgt das zivilrechtliche Prinzip der Sorgfaltsanforderung nämlich in das ärztliche Berufsrecht.258 Mit Übernahme der Behandlung verpflichten sich Ärzte den Patienten gegenüber „zur 3.3.1.2.3. 252 Dazu sei auf die genannten Beispiele unter dem Punkt 3.2. „Landesgesetze und Landesverordnungen“ verwiesen. 253 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 10, Rn. 1. 254 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 10, Rn. 1. 255 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 10, Rn. 8. 256 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 138. Vertiefende Ausführungen werden daher auch erst unter dem Punkt 4.2.1.3.3. „Dokumentationspflicht“ vorgenommen. 257 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 1. 258 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 143. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 51 gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“. Somit sind sie auch berufsrechtlich zur Anwendung der notwendigen Sorgfalt verpflichtet.259 Sie dürfen ausschließlich medizinisch geeignete Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anwenden,260 insbesondere also keine veralteten oder unnötig risikobehafteten Methoden.261 Das Eingehen von größeren Risiken kann nur durch besondere Sachzwänge oder eine günstigere Heilungsprognose gerechtfertigt werden.262 Insofern hat der Patient auch keinerlei Anspruch auf Anwendung einer klinisch und experimentell noch nicht ausreichend abgesicherten Therapie.263 Dieses Gebot schließt den Einsatz von nicht bzw. noch nicht allgemein anerkannten Methoden allerdings nicht aus, der medizinische Fortschritt würde sonst zum Stillstand kommen.264 Ärzte dürfen bei der Behandlung des Patienten folglich auch „Außenseitermethoden“ anwenden, sofern sie hinsichtlich der Methode über besondere Erfahrung verfügen und diese aus medizinischer Sicht auch nicht als vollkommen wirkungslos erscheint.265 Nach § 11 Abs. 2 MBO-Ä ist es den Ärzten nämlich ausdrücklich verboten, diagnostische oder therapeutische Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens, der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit oder der Hilflosigkeit von Patienten anzuwenden. Der Patient darf nicht zur zusätzlichen Inanspruchnahme überflüssiger (Selbstzahler-)Leistungen verleitet werden.266 Es ist daher auch unzulässig, Heilerfolge – insbesondere bei nicht heilbaren Krankheiten – als gewiss zuzusichern. Vor Scharlatanerie und der Ausnutzung von Ängsten muss der Patient geschützt werden.267 Dem notwendigen Vertrauensverhältnis könnte die Ärzteschaft ansonsten niemals gerecht werden. 259 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 2. 260 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 1. 261 BGH, Urt. v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90. 262 BGH, Urt. v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87. 263 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 2. 264 BGH, Urt. v. 29.01.1991 – VI ZR 206/90. 265 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 2. 266 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 11, Rn. 3. 267 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 143. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 52 Es ist dabei „Ausdruck der Gemeinwohlverpflichtung des Arztes, eigene finanzielle Interessen bei der Behandlungsentscheidung hintanzustellen“.268 Insofern haben die Honorarforderungen des Arztes nach § 12 MBO-Ä auch angemessen zu sein. Bei Abschluss einer Honorarvereinbarung über privatärztliche Tätigkeit müssen Ärzte etwa auf die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des zahlungspflichtigen Patienten Rücksicht nehmen, die Gebührenhöhe somit ggf. an die Finanzkraft des Patienten anpassen.269 Die Gebührensätze der gesetzlichen Bemessungsgrundlage dürfen dabei aber nicht in unlauterer Weise unterschritten werden. Unlauter i. S. d. §§ 3 Abs. 1 u. 4 Nr. 1 UWG ist bspw. das Anbieten der Durchführung von Laboruntersuchungen unter Selbstkostenpreis in Erwartung, dadurch im Gegenzug Patienten für Speziallaborleistungen überwiesen zu bekommen,270 vor allem aber auch die kostenlose medizinische Beratung und Faltenbehandlung bei einer „Botox-Party“ zur direkten Gewinnung von Patienten.271 Verwandten, Kollegen, deren Angehörigen und mittellosen Patienten kann der Arzt das Honorar gem. § 12 Abs. 2 MBO-Ä aber ganz oder teilweise erlassen. Die Anforderung der Angemessenheit bezieht sich jedoch nicht nur allein auf die Höhe der Gebühren. Auch die Modalitäten der Vergütungsvereinbarung haben angemessen zu sein. Für die medizinische Behandlung eine Vorauszahlung zu verlangen, ist mit dem ärztlichen Berufsrecht insofern grundsätzlich nicht vereinbar,272 insbesondere nicht in Notfällen.273 Ein solches Verhalten wäre dem Arztberuf unwürdig. Darüber hinaus verpflichtet der § 12 Abs. 4 MBO-Ä den Arzt auch zu Transparenz. Will der Arzt Leistungen erbringen, deren Kosten erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder von einem anderen Kostenträger erstattet werden, muss er den Patienten im Vorfeld schriftlich über die Höhe des nach der GOÄ zu berechnenden voraussichtlichen Honorars sowie darüber informieren, dass ein 268 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 12, Rn. 1. 269 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 12, Rn. 3. 270 BGH, Urt. v. 21.04.2005 – I ZR 201/02. 271 LG München, Urt. v. 08.12.2009 – 37 O 16059/09. 272 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 145. 273 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 12, Rn. 5. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 53 Anspruch auf Übernahme der Kosten durch eine Krankenversicherung oder einen anderen Kostenträger nicht gegeben oder nicht sicher ist. Spezielle Pflichten In den §§ 13 bis 16 MBO-Ä folgen dann Regelungen bzgl. der Anwendung besonderer medizinischer Verfahren und der Durchführung von Forschungsvorhaben. Auch werden in diesem Regelungsbereich besondere ethische Fragestellungen des Arztberufs behandelt. Innerhalb dieser wird gem. § 13 MBO-Ä den Ärzten etwa vorgeschrieben, dass sie bei speziellen, ethisch problembehafteten bzw. umstrittenen medizinischen Maßnahmen oder Verfahren (bspw. die künstliche Befruchtung oder assistierte Reproduktion)274 entsprechende existierende Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen der Ärztekammern zu beachten haben (vor Erlass des Gewebegesetzes z. B. auch die Richtlinien zur Verwendung fetaler Zellen und fetalen Gewebes)275, sie auf Verlangen die Anwendung solcher Maßnahmen anzeigen müssen und sie auch dazu verpflichtet sind, den Nachweis über das Erfüllen der jeweiligen persönlichen und sachlichen Voraussetzungen zu erbringen.276 Bei der Beteiligung der Ärzte an Forschungsvorhaben sind sie u. a. gem. § 15 Abs. 1 MBO-Ä angehalten, sicherzustellen, dass die mit dem Forschungsvorhaben verbundenen aufgeworfenen berufsrechtlichen und berufsethischen Fragen vor der Durchführung im Rahmen einer gebildeten Ethik-Kommission erörtert werden, sofern das geplante Forschungsvorhaben „in die psychische oder körperliche Integrität eines Menschen eingreift oder Körpermaterialien oder Daten verwendet werden, die sich einem 3.3.1.3. 274 Dtsch. Ärztebl., (Muster-)Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion, abrufbar unter: URL 33. 275 Dtsch. Ärztebl., Richtlinien zur Verwendung fetaler Zellen und fetaler Gewebe, S. A 4298, abrufbar unter: URL 34. 276 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 13, Rn. 2 u. 5. Bzgl. der medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen sei an dieser Stelle aber angemerkt, dass die bloße Verweisung sie noch nicht in den Rang von Satzungsvorschriften erhebt und damit nicht die Frage klärt, inwieweit sie für den Arzt bei seiner Berufsausübung nun tatsächliche Rechtsverbindlichkeit entfalten. Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 54 bestimmten Menschen zuordnen lassen“. Gem. § 15 Abs. 2 MBO-Ä haben die forschenden Ärzte zudem bei der Publikation von Forschungsergebnissen die vorhandenen Beziehungen zum Auftraggeber des Forschungsvorhabens und dessen verfolgte Interessen offenzulegen. Die ärztliche Forschergemeinschaft soll sich hinsichtlich ihrer ärztlichen Unabhängigkeit selbst kontrollieren können.277 Nach § 14 Abs. 1 MBO-Ä sind Ärzte zudem verpflichtet, grundsätzlich auch „das ungeborene Leben zu erhalten“. Die fahrlässige Tötung der Frucht oder ihre Schädigung kann insofern berufsrechtlich geahndet werden.278 Ärzte können folglich auch nicht dazu gezwungen werden, einen Schwangerschaftsabbruch vorzunehmen oder an einem mitzuwirken. Ein Schwangerschaftsabbruch kann i. S. d. § 12 Abs. 2 SchKG ausnahmsweise aber aus medizinischer Sicht notwendig sein, um von der Frau eine nicht anders abwendbare Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung abzuwenden. In solchen Fällen besteht für den Arzt dann Durchführungsbzw. Mitwirkungspflicht.279 Führt der Arzt einen Schwangerschaftsabbruch durch oder betreut er eine Fehlgeburt, hat er gem. § 14 Abs. 2 MBO-Ä schließlich auch dafür Sorge zu tragen, dass die tote Leibesfrucht keiner missbräuchlichen Verwendung zugeführt wird. Einer Frau, die ihren toten Fötus für die Zwecke der Kosmetikindustrie vermarkten will, muss er entgegentreten.280 Nur im Rahmen medizinisch experimenteller und therapeutischer Zwecke kann die Verwertung von Zellen und Gewebe toter Feten zulässig sein.281 In § 16 MBO-Ä wird dann schließlich bestimmt, dass der Arzt sterbenden Patienten unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen hat. Dabei ist ihm ausdrücklich verboten, Patienten auf deren Verlangen zu töten. Ärzte dürfen auch keinesfalls Hilfe zur Selbsttötung leisten. Das Berufsrecht stellt damit ausdrück- 277 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 15, Rn. 1. 278 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 14, Rn. 2. 279 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 14, Rn. 6; Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 156. 280 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 14, Rn. 8 f. 281 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte, § 14, Rn. 9. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 55 lich klar, „dass Ärzte keinen Suizid unterstützen dürfen“.282 Dem Willen des Patienten, eine lebensrettende bzw. lebenserhaltende medizinische Maßnahme zu unterlassen, zu begrenzen oder zu beenden, muss der Arzt aber entsprechen.283 Berufliches Verhalten Den Abschluss der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte bilden dann die Regelungen über das berufliche Verhalten in den §§ 17 bis 33 MBO-Ä. Niederlassung und Ausübung der Praxis Die §§ 17, 18 u. 19 MBO-Ä bestimmen, wie der Arzt seinen Beruf auszuüben hat. Nach § 17 Abs. 1 MBO-Ä ist die ambulante ärztliche Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern z. B. grundsätzlich an die Niederlassung in einer Praxis gebunden. § 17 Abs. 3 S. 1 MBO-Ä untersagt ausdrücklich die Ausübung ambulanter ärztlicher Tätigkeit im Umherziehen. Der Arzt soll an einem bestimmten Ort zu angekündigten Zeiten in der ärztlichen Untersuchung und Behandlung gewidmeten und in hygienischer Hinsicht und von der sächlichen und personellen Ausstattung her geeigneten Räumlichkeiten für Patienten erreichbar sein.284 Ziel dieser Vorschrift ist es, eine verlässliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgungsstruktur sicherzustellen.285 Die ärztliche Pflicht zur Teilnahme am Notfall- bzw. Bereitschaftsdienst (§ 26 MBO-Ä) garantiert die ambulante ärztliche Versorgung dabei sogar auch zur sprechstundenfreien Zeit.286 Sie zielt dann aber auf keine normale oder gar optimale, sondern auf eine vorläufige (Mindest-)Versorgung des Patienten ab,287 welcher bis zur wieder einsetzenden Normalversorgung oder dem Eintreffen des Notarztes im 3.3.1.4. 3.3.1.4.1. 282 BÄK, Rede des Präsidenten der Bundesärztekammer, S. 7, abrufbar unter: URL 24. 283 Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 54 b, Rn. 6; Dtsch. Ärztebl., Sterbehilfe: „Sterben ist Teil des Lebens“, S. A 161, abrufbar unter: URL 35. 284 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 17, Rn. 1. 285 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 17, Rn. 1. 286 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 26, Rn. 1. 287 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 26, Rn. 1. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 56 Rettungsdienst mit gebotenen Sofortmaßnahmen wenigstens vor unvertretbaren Gesundheitsschäden bewahrt werden soll.288 § 18 Abs. 1 u. 2 MBO-Ä erlaubt es den Ärzten zudem, sich auch zu Berufsausübungsgemeinschaften, Organisationsgemeinschaften, Kooperationsgemeinschaften und Praxisverbünden zusammenschließen, solange ihre eigenverantwortliche, medizinisch unabhängige sowie nicht gewerbliche Berufsausübung gewährleistet bleibt.289 Dadurch soll die medizinische Versorgung des Patienten weiter verbessert und die Wettbewerbsfähigkeit des niedergelassenen Arztes gegenüber den Krankenhäusern und medizinischen Versorgungszentren gestärkt werden.290 Nach § 19 Abs. 1 MBO-Ä ist der Arzt schließlich auch dazu verpflichtet, die Praxis persönlich auszuüben, d. h. medizinische Leistungen persönlich zu erbringen und seine Praxis selbst zu leiten.291 Dadurch wird den Ärzten aber nicht verboten, ärztliche Mitarbeiter zu beschäftigen. Sie haben gegenüber diesen jedoch die medizinische Gesamtverantwortung zu tragen und damit verbundene entsprechende Organisations- und Überwachungspflichten einzuhalten und dürfen nur bestimmte Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben zur selbständigen Erledigung an ihre ärztlichen Mitarbeiter übertragen.292 Der niedergelassene Arzt muss der direkte Ansprechpartner des Patienten bleiben.293 Die Patienten sollen dadurch vor der gewerblichen Ausübung der Heilkunde geschützt werden.294 Selbst bei Vertretung durch einen anderen niedergelassenen Arzt haftet der Praxisinhaber für den Vertreter.295 288 BSG, Urt. v. 19.10.1971 – 6 RKa 24/70. 289 In Punkt 4.2.1.1. „Arzt und Patient als Vertragsparteien“ werden die ärztlichen Kooperationsformen näher betrachtet. 290 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 18, Rn. 2. 291 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 19, Rn. 1 u. 4. 292 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 19, Rn. 1 u. 4. 293 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 19, Rn. 4. 294 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 19, Rn. 4. 295 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 20, Rn. 3. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 57 Haftpflichtversicherung Dem Schutz des Patienten (und der Eigenvorsorge) dient auch die Regelung des § 21 MBO-Ä.296 Sie verpflichtet den Arzt, sich im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit hinreichend gegen Haftpflichtansprüche zu versichern. Der Patient muss einen solventen Schuldner erhalten.297 Die fehlerhafte medizinische Behandlung und Beratung des Patienten durch den Arzt kann zu schweren, bleibenden körperlichen und gesundheitlichen Schäden führen und damit hohe, vor allem aber auch dauerhafte Kosten verursachen, welche im Rahmen des materiellen Schadensersatzes geltend gemacht werden können, bspw. Unterhaltszahlungen im Falle eines mit einer schweren Fehlbildung geborenen Kindes, wenn der Arzt die Fehlbildung pflichtwidrig nicht erkannt hat und ein gesetzlich möglicher Schwangerschaftsabbruch deshalb nicht durchgeführt worden ist,298 aber auch Pflege- und Rehabilitationskosten sowie Kosten für den behindertengerechten Umbau der Wohnung und die Anschaffung eines diesbezüglich geeigneten Autos.299 Schadensfälle können dabei durchaus Summen im sechs- bis siebenstelligen Bereich erreichen.300 Bei einem sehr schweren, pflegeund therapieintensiven Geburtsschaden z. B. ist heutzutage durchschnittlich Schadensersatz i. H. v. 2,6 Millionen Euro zu leisten.301 Der Arzt würde sich ohne entsprechende Berufshaftpflichtversicherung unkalkulierbaren finanziellen Risiken aussetzen und einzelne Patienten im Schadensfall dann womöglich nicht mehr richtig entschädigen können. Hinsichtlich des versicherten Risikos und der Versicherungssumme hat die Versicherung folglich auch angemessen 3.3.1.4.2. 296 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 21, Rn. 1. 297 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 21, Rn. 1. 298 BGH, Urt. v. 15.07.2003 – VI ZR 203/02. 299 Laufs/Kern in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 95, Rn. 3. 300 Spiegel Online, In den Ruin getrieben, abrufbar unter: URL 62. In einem Fall, in welchem durch Unterversorgung mit Sauerstoff erlittene körperliche und geistige Schädigungen auf ein mangelhaftes Geburtsmanagement und ein nicht rechtzeitiges ärztliches Handeln in Form der Vornahme geburtseinleitender Maßnahmen zurückzuführen waren, wurden der Klägerin bspw. eine Schmerzensgeldabfindung i. H. v. 400.000 Euro und eine monatliche Schmerzensgeldrente i. H. v. 500 Euro zugestanden. LG Kleve, Urt. v. 09.02.2005 – 2 O 370/01. 301 Spiegel Online, Rechtsstreit nach der Geburt, abrufbar unter: URL 63. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 58 zu sein.302 Der konkrete Umfang und die konkrete Höhe der notwendigen Versicherung bestimmen sich dabei immer nach dem Fachgebiet des Arztes und seiner konkret ausgeübten Tätigkeit.303 Den Allgemeinmedizinern werden für Personenschäden Deckungssummen i. H. v. 3,0 Mio. Euro bis 5,0 Mio. Euro empfohlen.304 Entsprechend benötigen Fachärzte wie Geburtshelfer und Chirurgen einen wesentlich höheren Versicherungsschutz, für den sie pro Jahr dann auch eine Versicherungsprämie zwischen 25.000 und 48.000 Euro zahlen müssen.305 Das sind Kosten, die sich im Schadensfall (bei begangenen Behandlungs- oder Aufklärungsfehlern) noch einmal erheblich erhöhen können und den einzelnen Arzt ggf. zwingen, seine medizinische Tätigkeit einzuschränken, und dadurch die ärztliche Versorgung des Patienten letztlich auch wieder gefährden können.306 Die freiberuflichen Hebammen leisten – aufgrund der stetig steigenden Versicherungsprämien – so z. B. immer weniger Geburtshilfe.307 Im Gegensatz zu den Ärzten, die nach § 21 MBO-Ä berufsrechtlich verpflichtet sind „sich hinreichend gegen Haftpflichtansprüche im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu versichern“, besteht für Krankenhausträger generell keinerlei Pflicht, sich selbst oder die angestellten Ärzte und nichtärztlichen Mitarbeiter gegen Schadensersatzansprüche der Patienten zu versichern.308 Soweit sie denn überhaupt Anwendung finden, sehen entsprechende tarifvertragliche Regelungen wie der § 3 Abs. 4 TV-Ärzte/VKA lediglich vor, dass der Krankenhausträger seine Ärzte von Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen hat, sofern diese im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis entstanden und durch den Arzt nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeige- 302 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 21, Rn. 8. 303 Wollersheim in: Terbille, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 5, Rn. 163. 304 Dtsch. Ärztebl., Arzthaftpflicht, S. A 18 ff., abrufbar unter: URL 28. 305 Spiegel Online, In den Ruin getrieben, abrufbar unter: URL 62; Dtsch. Ärztebl., Arzthaftpflicht, S. A 18, abrufbar unter: URL 28. 306 Spiegel Online, In den Ruin getrieben, abrufbar unter: URL 62. 307 Spiegel Online, Rechtsstreit nach der Geburt, abrufbar unter: URL 63. 308 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 59 führt worden sind.309 Kann der Krankenhausträger den Schaden dann nicht (vollständig) ausgleichen, bleibt der Krankenhausarzt gegenüber dem Patienten aber in der Haftung und muss möglicherweise selbst Schadensersatz leisten.310 Eine vertragliche Verpflichtung des Krankenhausträgers gegen- über dem Chefarzt, „für alle ärztlichen Tätigkeiten im Krankenhaus, für Gutachter- und Konsiliartätigkeiten sowie für Hilfeleistungen in Notfällen eine Haftpflichtversicherung gegen Schadenersatzansprüche Dritter abzuschließen“, ist in der beruflichen Praxis zwar nicht unüblich, wird aber gerade beim Abschluss von neuen Verträgen zunehmend immer seltener praktiziert.311 Besitzt der Arzt einen solchen vom Krankenhausträger gewährten Versicherungsschutz, erstreckt sich dieser meistens zwar auch auf grob fahrlässig verursachte Schadensersatzansprüche,312 sichert den Schutz des Arztes ansonsten jedoch nur bis zu einer bestimmten Deckungssumme ab (etwa 2 bis 10 Mio. Euro)313.314 Problematisch ist ebenfalls, dass die „Versicherungsverträge der Krankenhäuser durch die Versicherer oft auf ein Jahr befristet werden“ und nachteilige Änderungen der Versicherungsbedingungen sowie der Versicherungsprämien damit im Prinzip fast jederzeit möglich sind.315 Die einseitige Verringerung des mit dem Arzt vereinbarten Versicherungsschutzes, bspw. hinsichtlich der (nicht unbedingt in konkreten Zahlen definierten) Deckungssumme, darf durch den Krankenhausträger dabei grundsätzlich zwar nicht vorgenommen werden, ist im Einzelfall durch den Arzt aber dennoch rechtlich hinzu- 309 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 310 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 311 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 312 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 21, Rn. 6. 313 IWW, Haftpflicht: Schadenssummen sind kräftig gestiegen – gibt es eine Deckungslücke?, abrufbar unter: URL 56. 314 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 315 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 60 nehmen, sollte im Chefarztvertrag eine diesbezügliche Regelung zur Anpassung enthalten sein.316 Freistellungsanspruch oder Versicherungsschutz, welche durch den Krankenhausträger gewährt werden, können die gestellten berufsrechtlichen Anforderungen bzgl. der Haftpflichtversicherung durchaus erfüllen.317 Aufgrund des notwendigen Zusammenhangs mit dem Arbeitsverhältnis, der möglichen Einschränkung bei Fahrlässigkeit und dem Problem, dass der Krankenhausträger finanziell auch zur Schadensbegleichung in der Lage sein muss, bzw. der genannten Unwägbarkeiten hinsichtlich der begrenzten Deckungssumme und der „veränderlichen Versicherungsbedingungen“ darf sich der leitende Krankenhausarzt aber nicht auf den krankenhausträgerseitigen Schutz verlassen.318 Angestelltenverhältnis und Ärztegesellschaften Die Regelungen des § 23 MBO-Ä sollen hingegen die ärztliche Unabhängigkeit sicherstellen. Entsprechend bestimmt § 23 Abs. 1 MBO-Ä, dass die berufsrechtlichen Vorschriften auch für Ärzte gelten, welche ihre berufliche Tätigkeit im Rahmen eines privatrechtlichen Arbeitsverhältnisses oder öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnisses ausüben. Das ärztliche Berufsrecht besitzt somit einen umfassenden Geltungsanspruch.319 Abs. 2 verpflichtet die sich in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis befindlichen Ärzte zudem dazu, hinsichtlich der ärztlichen Tätigkeit dann keine Vergütung zu vereinbaren, die die Unabhängigkeit ihrer medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt. Demnach wäre es bspw. unzulässig, wenn der Arzt eine Provision für die im Zusammenhang mit seiner ärztlichen Tätigkeit verkauften oder bestellten Waren bekäme oder er als Chefarzt eine Vereinbarung abschließt, die darauf 3.3.1.4.3. 316 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. Der Chefarztvertrag wird unter Punkt 4.2.2.3.2. „Leitende Krankenhausärzte“ ausführlich behandelt. 317 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 318 IWW, Kostenexplosion bei der Haftpflichtversicherung: Welche Auswirkungen hat dies auf den Chefarzt?, abrufbar unter: URL 57. 319 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23, Rn. 1. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 61 abstellt, einen bestimmten Anteil von Medizinprodukten eines bestimmten Herstellers zu verwenden, mit dem der Krankenhausträger eine Rabattvereinbarung getroffen hat, ohne unter medizinischen Gesichtspunkten auf die Auswahl des Herstellers entscheidenden Einfluss nehmen zu können.320 Eine Sondervergütung für die Einhaltung eines Personal- oder Sachkostenbudgets zu vereinbaren, ist aber zulässig.321 Die Bestimmungen in den §§ 23 a u. b MBO-Ä dienen ebenfalls der Sicherstellung der ärztlichen Unabhängigkeit. Die ärztliche Berufsausübung in der Form der Kapitalgesellschaft ist gem. § 23 a Abs. 1 MBO-Ä berufsrechtlich z. B. nur dann zulässig, sofern die Gesellschafter der Ärztegesellschaft Ärzte sowie Angehörige anderer Fachberufe im Gesundheitswesen sind, die Geschäftsführer mehrheitlich Ärzte sind, die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte den Ärzten zusteht und Dritte am Gewinn der Gesellschaft nicht beteiligt sind. Außerdem erfordert die systematische Zusammenarbeit des Arztes mit Angehörigen anderer Fachberufe im Gesundheitswesen (Zahnärzte, Psychotherapeuten, Hebammen, Augenoptiker etc.)322 gem. § 23 b Abs. 1 MBO-Ä u. a. noch, dass dann eine gemeinsame Patientenklientel behandelt wird (z. B. als Konstellation Orthopäde und Physiotherapeut)323, die eigenverantwortliche und selbständige Berufsausübung des Arztes dabei gewahrt bleibt, die Verantwortungsbereiche gegenüber den Patienten getrennt bleiben und die medizinischen Entscheidungen ausschließlich vom Arzt getroffen werden. Ansonsten ist es dem Arzt nach § 29 a Abs. 1 S. 1 MBO-Ä aber ausdrücklich verboten, mit anderen Personen, die selbst weder Ärzte sind noch zu ihren berufsmäßig tätigen Mitarbeitern gehören, zusammen Patienten zu untersuchen bzw. zu behandeln. Dritte dürfen auf die ärztliche Tätigkeit keinen Einfluss nehmen.324 320 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23, Rn. 7. 321 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23, Rn. 7. 322 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23 b, Rn. 2. 323 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23 b, Rn. 3. 324 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 30, Rn. 1. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 62 Zusammenarbeit mit Dritten Die Regelungen der §§ 30 bis 33 MBO-Ä über die Zusammenarbeit mit Dritten stellen dies auch noch einmal ausdrücklich klar. Ärzte sind nach § 30 MBO-Ä dazu verpflichtet, „in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren“. Demzufolge ist es ihnen gem. § 31 MBO-Ä verboten, gegen Entgelt oder anderweitige Vorteile (bspw. Beteiligungen an den Honorareinnahmen anderer Chefärzte oder die verschaffte Möglichkeit, Gerätschaften kostenlos zu nutzen)325 Patienten zuzuweisen oder Arznei- und Hilfsmittel bzw. Medizinprodukte zu verordnen oder zu beziehen. Ohne hinreichenden Grund (bessere Eignung, Qualität der Versorgung, ein niedrigerer Preis etc.)326, dürfen sie ihren Patienten auch nicht bestimmte Ärzte, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer oder sonstige Anbieter gesundheitlicher Leistungen empfehlen oder an diese verweisen. Es ist dem Arzt weder gestattet, als „Handelsvertreter“ aufzutreten,327 noch i. d. S. vertragliche Vereinbarungen einzugehen (bspw. über die regelmäßige Versorgung der Patienten mit Hörgeräten eines einzelnen Akustikers)328.329 Die durch die Komplexität des Gesundheitswesens hervorgerufene Angewiesenheit des Patienten auf Ratschläge und Empfehlungen des Arztes darf nicht missbraucht werden, um in den Wettbewerb der gleichwertigen Anbieter gesundheitlicher Leistungen einzugreifen oder gar eigene wirtschaftliche Interessen zu verfolgen.330 „Die sachliche Information im Rahmen der ärztlichen Aufklärung und Beratung sowie die neutrale Darstellung von Vor- und Nachteilen von Angeboten auf dem Gesundheitsmarkt gehört daher zu den ureigensten ärztlichen Aufgaben“.331 Geschenke oder andere Vorteile (bspw. Softwarepakete, Unternehmensberatungen oder Spenden für die Ausrichtung von Weihnachts- 3.3.1.4.4. 325 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 31, Rn. 4 ff. 326 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 34, Rn. 12. 327 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 34, Rn. 10. 328 BGH, Urt. v. 29.06.2000 – I ZR 59/98. 329 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 34, Rn. 9. 330 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 34, Rn. 8. 331 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 34, Rn. 8. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 63 feiern)332 von Patienten oder anderen (etwa Apothekern oder pharmazeutischen Unternehmen)333 entgegenzunehmen, ist den Ärzten gem. § 32 Abs. 1 MBO-Ä i. d. R. ebenso wenig gestattet, selbst wenn diese nicht für den Arzt, sondern für Dritte (z. B. Familienangehörige oder Praxismitarbeiter)334 bestimmt sind. Es darf nicht der Eindruck erweckt werden, dass die Unabhängigkeit der patientenbezogenen ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird.335 Ob der Arzt sich tatsächlich hat beeinflussen lassen, ist für die Frage der Unzulässigkeit somit unerheblich.336 Es reicht bereits aus, dass die Entgegennahme von Zuwendungen im konkreten Fall zu objektiv begründetem Zweifel an der diesbezüglichen Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit führt.337 Insoweit ist es gem. § 32 Abs. 1 MBO-Ä auch berufswidrig, wenn der Arzt sich vom Inhaber einer nahegelegenen Apotheke Umbau- oder Mietkostenzuschüsse zukommen lässt, dieser durch eine Kapitalbeteiligung dem Arzt die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ermöglicht oder der Arzt eine neue Behandlungsmethode erlernen will und die Hospitation dann durch Dritte finanziert wird.338 Da die Regelung aber vordergründig dem Patientenschutz dient, sind Zuwendungen in gewissen Grenzen erlaubt, sofern diese keinen direkten oder indirekten Patientenbezug aufweisen können.339 Die Annahme von finanzieller Unterstützung in angemessener Höhe (d. h. beschränkt auf die notwendigen Reisekosten und Tagungsgebühren) für die passive Teilnahme an wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen oder berufsbezogenen Informationsveranstaltungen (etwa einer Demonstration über die Leistungsfähigkeit eines Medizinproduktes) ist nach Abs. 2 daher zulässig,340 genauso wie die Annahme von Fachbüchern und Fachzeitschriften oder eines kostenlosen 332 LG München I, Urt. v. 12.01.2008 – 1 HK O 13279/07; Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 2. 333 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 3. 334 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 3. 335 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 6. 336 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 5. 337 OVG Münster, Beschl. v. 06.11.2007 – 6 t E 1292/06.T. 338 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 5 f. 339 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 6. 340 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 32, Rn. 8 ff. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 64 Zugangs zu Online-Fortbildungen.341 Der Erhalt von Beiträgen Dritter zur Durchführung von Veranstaltungen (das sog. Sponsoring, dessen Bedingungen und Umfang dann zur Transparenzschaffung offenzulegen sind)342 ist gem. Abs. 3 ebenfalls erlaubt, wenn diese Finanzierung sich ausschließlich auf das wissenschaftliche Programm beschränkt und das Rahmenprogramm ansonsten vollständig von den Teilnehmern bezahlt wird.343 Dass der Arzt seine Unabhängigkeit wahren muss, bedeutet aber nicht, dass die Ärzteschaft auf die Zusammenarbeit mit Unternehmen der Medizinindustrie zu verzichten hat. Im Gegenteil: Diese ist im Rahmen der Entwicklung von Medizinprodukten nicht nur wünschenswert, sondern sogar unverzichtbar, bspw. hinsichtlich der Durchführung einer klinischen Prüfung des Produktes oder seiner Anwendungsbeobachtung.344 Ärzte können für die Hersteller von Arznei- bzw. Hilfsmitteln oder Medizinprodukten oder die Erbringer von Heilmittelversorgung gem. § 33 MBO-Ä folglich auch Leistungen erbringen. Die Vergütung (Geldzahlungen oder Sachleistungen) muss dann jedoch der erbrachten Leistung entsprechen (sog. Äquivalenzprinzip). Der Zeitaufwand, der Schwierigkeitsgrad der Aufgabenstellung und die individuelle Kompetenz des beauftragten Arztes sind dabei das Maß für die Angemessenheit, welche i. d. R. gewahrt bleibt, wenn sich die Vergütung an der GOÄ orientiert.345 Ist die Leistung, die der Arzt für das Industrieunternehmen erbringt, praktisch wertlos, richtet sich die Zulässigkeit der Vergütung aber nach § 32 MBO-Ä, da es sich in diesem Fall dann um eine einseitige Zuwendung handelt,346 bspw. wenn einer unbestimmten Vielzahl von Ärzten Beraterverträge angeboten werden.347 Soweit diesbezüglich nicht schon ausdrücklich Vorlagepflicht besteht (was bei der Zusammenarbeit mit Unternehmen der Medizinindustrie gem. § 33 S. 2 MBO-Ä bspw. der Fall ist)348, können die Verträge über die ärztliche Tätigkeit (z. B. Anstellungsver- 341 BÄK, Synoptische Darstellung der Änderungen, S. 24, abrufbar unter: URL 25. 342 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 35, Rn. 4. 343 BÄK, Synoptische Darstellung der Änderungen, S. 24 f., abrufbar unter: URL 25. 344 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 33, Rn. 2. 345 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 33, Rn. 3. 346 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 33, Rn. 4. 347 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 33, Rn. 4. 348 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 24, Rn. 1. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 65 träge, Gesellschaftsverträge und Kooperationsverträge etc.)349 nach § 24 MBO-Ä dabei vor ihrem Abschluss der Ärztekammer vorgelegt werden, damit explizit geprüft werden kann, ob die beruflichen Belange des Arztes im konkreten Einzelfall berücksichtigt sind, er insbesondere seine Berufspflichten einhalten kann.350 Die Kommerzialisierung der ärztlichen Tätigkeit würde dem Selbstverständnis des Arztes und dem Schutz des Patienten zuwiderlaufen, entsprechend ist sie zu vermeiden.351 Berufliche Kommunikation und Zusammenarbeit Diese Zielstellung wird vor allem auch mit den Bestimmungen des § 27 MBO-Ä hinsichtlich der beruflichen Kommunikation verfolgt. Den Ärzten ist nach Abs. 2 die Abgabe von sachlichen berufsbezogenen Informationen (bspw. über die angebotenen ärztlichen Leistungen, den beruflichen Werdegang und die gesammelten Praxiserfahrungen)352 zwar gestattet, gem. Abs. 3 die berufswidrige Werbung aber verboten. Sie dürfen eine solche Werbung durch andere auch weder veranlassen noch dulden. Diese darf entsprechend nicht anpreisend sein, nicht auf reißerischen bzw. marktschreierischen Mitteln beruhen und sich dem potenziellen Patienten nicht unaufgefordert aufdrängen.353 Eine in einem Telefonbuch geschaltete Anzeige, die dann auf jeder vierten Seite erscheint, ist i. d. S. folglich unzulässig.354 Berufswidrigkeit ergibt sich dabei auch, wenn eine Werbung irreführend ist oder sich dazu eignet, in den angesprochenen Verkehrskreisen einen unrichtigen Eindruck zu vermitteln,355 z. B. sofern Selbstver- 3.3.1.4.5. 349 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 24, Rn. 2. 350 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 24, Rn. 4. Rechtsunerfahrenen Ärzten soll dadurch die Möglichkeit eingeräumt werden, sich vor Abschluss von Verträgen berufsrechtlich beraten zu lassen. Die Regelung dient insofern der präventiven Berufsaufsicht. Eine allgemeine Vorlagepflicht begründet sie aber nicht (mehr). Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 24, Rn. 1. 351 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 23, Rn. 7. 352 BVerfG, Beschl. v. 26.08.2003 – 1 BvR 1003/02. 353 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 27, Rn. 7; BVerfG, Beschl. v. 26.08.2003 – 1 BvR 1003/02. 354 VG Münster, Urt. v. 31.05.2006 – 19 K 1581/05.T. 355 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 27, Rn. 9. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 66 ständlichkeiten als besondere Aktion beworben werden,356 eine Praxisschließung wegen Fortbildung angezeigt oder eine Arztpraxis als Institut bezeichnet wird.357 Werbung, die unmittelbar oder mittelbar einen anderen Arzt oder die von ihm angebotenen Waren und Dienstleistungen erkennbar macht, somit vergleichend ist, verbietet sich ebenfalls,358 insbesondere wenn sie den anderen Arzt als weniger qualifiziert oder seine Dienstleistungen als qualitativ unterlegen darstellt. Im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit ist die Werbung für eigene oder fremde gewerbliche Tätigkeiten oder Produkte ebenso berufswidrig, vor allem da sie Ausdruck eines rein geschäftsmäßigen, am Gewinn orientierten Verhaltens ist und daher die Gefahr in sich birgt, „das Vertrauen des Patienten in den Arztberuf zu untergraben“.359 Demzufolge darf der Arzt auf seine Terminkarten keine Apothekenwerbung aufdrucken lassen und seine eigene Internetpräsenz nicht mit dem Internetauftritt einer Apotheke verknüpfen.360 Das Sachlichkeitsgebot verlangt vom werbenden Arzt aber nicht, sich allein auf die Mitteilung nüchterner Fakten zu beschränken.361 Da darüber hinausgehende Angaben ebenfalls zu dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient beitragen können, ist eine „Sympathiewerbung“ zulässig, soweit durch sie nicht der Informationscharakter in den Hintergrund gedrängt wird.362 Angaben zum Privatleben des Arztes, bspw. seinen Hobbys, sind im Rahmen eines Internetauftritts daher auch grundsätzlich zulässig.363 Das ärztliche Berufsrecht beinhaltet daneben noch grundsätzliche Bestimmungen über die berufliche Zusammenarbeit der Ärzte untereinander. In § 29 Abs. 1 S. 1 MBO-Ä wird der Arzt etwa zum kollegialen Verhalten verpflichtet. Er darf bspw. kein Mobbing betreiben,364 ohne eigenständigen Beitrag nicht als Mitautor eines wissenschaftlichen Aufsatzes aufgenommen werden, seinen Kollegen keine 356 VG Münster, Urt. v. 07.10.2009 – 5 K 777/08. 357 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 27, Rn. 9. 358 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 27, Rn. 10. 359 BVerfG, Beschl. v. 26.08.2003 – 1 BvR 1003/02. 360 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 27, Rn. 6. 361 BGH, Urt. v. 09.10.2003 – I ZR 167/01. 362 BGH, Urt. v. 09.10.2003 – I ZR 167/01. 363 BVerfG, Beschl. v. 26.08.2003 – 1 BvR 1003/02. 364 Gaidzik, MedR 2003, 497 (499). 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 67 gefälschten Urkunden vorlegen oder eine übernommene Vertretung ohne zwingenden Grund nicht abbrechen.365 Unsachliche Kritik an der Behandlungsweise oder dem beruflichen Wissen eines Arztes sowie herabsetzende Äußerungen sind gem. § 29 Abs. 1 S. 3 MBO-Ä dabei ebenfalls berufswidrig, insbesondere in den Fällen, in denen es nicht mehr um die Auseinandersetzung in der Sache geht, sondern die Diffamierung der Person im Vordergrund steht,366 jenseits polemischer oder überspitzter Kritik die Äußerung sich als Angriff auf die Menschenwürde, als Formalbeleidigung oder als Schmähung darstellt.367 Der Arzt darf bspw. für das Amt des Kammerpräsidenten keinen Intelligenztest einfordern, Mitgliedern von Prüfungsausschüssen kein korruptes Verhalten vorwerfen und einem Kollegen in der Presse nicht die Chefarztqualifikation absprechen.368 In Gegenwart von Patienten oder Nichtärzten sind nach Abs. 4 sogar sachliche Beanstandungen der ärztlichen Tätigkeit und zurechtweisende Belehrungen untersagt, soweit die dahingehende Äußerung nicht zum Schutz des Patienten geboten ist.369 Ansonsten ist der Arzt bei der Begutachtung der Behandlungsweise eines anderen Kollegen aber vorrangig zur Objektivität verpflichtet.370 Nach den §§ 25 S. 1 u. 29 Abs. 1 S. 2 MBO- Ä ist bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse nämlich mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und die eigene ärztliche Überzeugung nach bestem Wissen auszusprechen. Ein diesbezüglich beauftragter Arzt hat entsprechend Originalquellen zu studieren, Probanden persönlich zu untersuchen und seine abgegebene Beurteilung dann auch nachvollziehbar darzulegen.371 Sog. „Gefälligkeitsgutachten“, welche sich nicht an der sachlichen und fachlichen Richtigkeit, sondern einem anderen Interesse orientieren,372 sind folglich untersagt. Seine Kollegen durch unlautere Handlungen aus der Behand- 365 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 3. 366 BVerfG, Beschl. v. 24.09.1993 – 1 BvR 1491/89; BVerfG, Beschl. v. 18.12.2002 – 1 BvR 244/98. 367 BVerfG, Beschl. v. 24.09.1993 – 1 BvR 1491/89; BVerfG, Beschl. v. 18.12.2002 – 1 BvR 244/98. 368 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 6 f. 369 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 8. 370 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 25, Rn. 1. 371 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 25, Rn. 5 ff. 372 Wikipedia, Gefälligkeitsgutachten, abrufbar unter: URL 83. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 68 lungstätigkeit oder aus dem Wettbewerb um eine berufliche Tätigkeit zu verdrängen, ist gem. § 29 Abs. 2 S. 1 MBO-Ä genauso berufswidrig. Unlauter handelt, wer bspw. Praxismitarbeiterinnen im Zuge von Praxisübernahmeverhandlungen abwirbt, um Druck auf den Abgebenden auszuüben, wer nach seinem Ausscheiden die ihm aus seiner Assistenten- oder Gruppenpraxiszeit bekannten Daten sogleich zur gezielten Patientenabwerbung nutzt oder wer einen stationären Aufenthalt ohne sachlichen Grund zum Angebot ambulanter Leistungen ausnutzt.373 Zum geforderten kollegialen Verhalten gehört gem. Abs. 3 auch, dass Ärzte mit besonderen Einkünften aus ärztlicher Tätigkeit (resultierend z. B. aus einem eingeräumten Liquidationsrecht oder einer vereinbarten Beteiligungsvergütung)374 ihren dazu herangezogenen Kollegen eine angemessene Vergütung gewähren bzw. sich dafür einsetzen, dass deren Mitarbeit dann angemessen vergütet wird. Zudem dürfen Ärzte ihre Mitarbeiter nicht diskriminieren und haben insbesondere auch die Bestimmungen des Arbeits- und Berufsbildungsrechts zu beachten (§ 29 Abs. 6 MBO-Ä). Dieses Gebot des rücksichtsvollen Verhaltens gegenüber Kollegen dient dabei „der Erhaltung des Vertrauens in den Berufsstand des Arztes“.375 Die Patienten dürfen in ihrem notwendigen Vertrauen zum ärztlichen Tun nicht verunsichert werden.376 Bei einem verrufenen Ärztestand bestünde ansonsten die Gefahr, dass erforderliche ärztliche Hilfe vermehrt zurückgewiesen wird. Die Ahndung des unsachlichen bzw. unkollegialen Verhaltens der Ärzte dient insofern auch dem Schutz (der Gesundheit) des Patienten.377 Weiterbildungsordnung für Ärzte Die Weiterbildungsordnung für Ärzte dagegen beschreibt, welche Voraussetzungen der Arzt zu erfüllen hat, um neben seiner eigentli- 3.3.2. 373 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 10. 374 Das Vergütungssystem des leitenden Krankenhausarztes wird unter Punkt 4.2.2.3.2. „Leitende Krankenhausärzte“ behandelt. 375 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 1 f. 376 Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 350. MBO, § 29, Rn. 2. 377 BVerfG, Beschl. v. 18.12.2002 – 1 BvR 244/98. 3.3. Satzungen der Ärzteschaft 69 chen Berufsbezeichnung zusätzliche Bezeichnungen führen zu können (bspw. Facharzt/Fachärztin für Augenheilkunde), die auf entsprechend erhöhte Kenntnisse und Fähigkeiten hinweisen.378 Im Paragraphenteil der MWBO-Ä werden dazu dann die grundlegenden Bestimmungen der Weiterbildung ausgeführt, bspw. gem. § 4 MWBO-Ä, wie Art, Inhalt und Dauer der Weiterbildung beschaffen sein müssen (z. B. grundsätzlich ganztägig und hauptberuflich, i. d. R. mindestens 6 Monate lang), oder gem. § 6 MWBO-Ä, welche Einrichtungen als Weiterbildungsstätte zugelassen sind (i. d. R. Universitäts- und Hochschulkliniken). Auch wird in ihnen gem. §§ 12 bis 16 MWBO-Ä das entsprechende Prüfungsverfahren bzgl. Zulassung und Ablauf geregelt. Relevanz dürften aber insbesondere auch diejenigen Regelungen innerhalb der MWBO-Ä besitzen, welche konkrete Pflichten oder Anforderungen der beteiligten Ärzte begründen. § 5 MWBO-Ä bspw. legt in seinem Abs. 2 fest, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt zur Weiterbildung anderer Ärzte befugt ist (er muss persönlich und fachlich geeignet sein, d. h. bspw. pädagogische Persönlichkeitsmerkmale besitzen und im entsprechenden Bereich drei Jahre als Facharzt und zwei Jahre in verantwortlicher Stellung tätig gewesen sein),379 und behandelt in Abs. 3 die Pflichten des weiterbildenden Arztes, wie etwa „die Weiterbildung persönlich zu leiten und grundsätzlich ganztägig durchzuführen sowie zeitlich und inhaltlich entsprechend dieser Weiterbildungsordnung zu gestalten“. Zu nennen wäre hier aber vor allem auch noch der § 8 MWBO-Ä. Durch ihn wird der sich in Weiterbildung befindliche Arzt nämlich dazu verpflichtet, die Ableistung der Weiterbildungsinhalte zu dokumentieren, während im Gegenzug der weiterbildende Arzt dazu verpflichtet wird, nach jedem Weiterbildungsabschnitt mit diesem ein Beurteilungsgespräch zu führen, welches ebenfalls zu dokumentieren ist. Die näheren Ausführungen, zu welchen anerkannten Fachrichtungen sich der Arzt nun weiterbilden lassen kann und welche genauen Weiterbildungszeiten und Weiterbildungsinhalte er dafür abzuleisten hat, finden sich innerhalb 378 Lipp in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, II. Ärztliches Berufsrecht, Rn. 6. 379 OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 25.11.2003 – 6 A 11314/03; Scholz in: Spickhoff, Medizinrecht, 400. (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, § 5, Rn. 3 u. 5. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 70 der MWBO-Ä dann in den umfangreichen Abschnitten, die dem Paragraphenteil folgen. Rechtsprechung Wie bereits angedeutet, zählt die Rechtsprechung ebenfalls zu den besonders wichtigen Rechtsquellen des Arztberufs. Die Entscheidungen der Gerichte sind es gewesen, welche z. B. die Aufklärungsund Dokumentationspflichten des Arztes und den Schutz der Patienten durch die ärztliche Schweigepflicht letztlich bestätigt und deren Grenzen geprägt haben.380 So hat der BGH die angemessene Aufklärung des Patienten über Tragweite, Chancen und Gefahren der medizinischen Maßnahmen als notwendigen Ausdruck seines Selbstbestimmungsrechts anerkannt, welcher dessen Einwilligung in die medizinische Behandlung erst ermöglicht.381 Auch war es der BGH, welcher mit seiner Rechtsprechung die Wichtigkeit und Notwendigkeit der ärztlichen Dokumentation des Behandlungsgeschehens für die Gewährleistung einer sachgerechten therapeutischen Behandlung und Weiterbehandlung herausstellte.382 Auf der Grundlage des jeweilig aktuell geltenden medizinischen Standards, repräsentiert durch den Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und gesammelten medizinischen Erfahrungen,383 sind es auch hauptsächlich die Gerichte, welche die Arzthaftung immer wieder an medizinische Entwicklungen anpassen müssen und dafür über die Bestimmung ungeschriebener Sorgfaltspflichten des Arztes zu entscheiden haben.384 Insofern sind es damit auch die Gerichte, welche den jeweilig geltenden medizinischen Standard, den ein Arzt als Maßstab bei seiner Berufsausübung „in erforderlicher und sorgfältiger Weise“ einzuhalten hat,385 zum erheblichen Teil faktisch mitgestalten 3.4. 380 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 9. 381 BT-Dr 17/10488, S. 24; BGH, Urt. v. 16.01.1959 – VI ZR 179/57. 382 BT-Dr 17/10488, S. 25; BGH, Urt. v. 02.06.1987 – VI ZR 174/86. 383 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 460. 384 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 9. 385 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 461 f. 3.4. Rechtsprechung 71 bzw. prägen, wenngleich sie den notwendigen medizinischen Sorgfaltsmaßstab dafür nicht selbst bestimmen, sondern vielmehr anhand eines konkreten Falls und den feststellenden Ausführungen eines medizinischen Sachverständigen nur darüber zu entscheiden haben, „wie sich ein gewissenhafter Arzt in der gegebenen Lage verhalten hätte“.386 So entschied bspw. der BGH Ende der 80er Jahre, dass ein ärztlicher Berufsanfänger gegenüber seinen Fähigkeiten besonders kritisch zu sein hat und sich der u. U. lebensbedrohenden Gefahren für einen Patienten bewusst sein muss, „die er durch gedankenloses Festhalten an einem Behandlungsplan, durch Mangel an Umsicht oder das vorschnelle Unterdrücken von Zweifeln heraufbeschwören kann“.387 Darauf basierend kam der BGH zur Schlussfolgerung, dass es zu den ärztlichen Sorgfaltspflichten eines Berufsanfängers gehört, in schwierigen Behandlungssituationen zumindest den Rat der erfahrenen Fachkollegen einzuholen.388 Es kann daher gesagt werden, dass der Kern des deutschen „Arztrechts“ (wenn man die Vielzahl der rechtlichen Regelungen des Arztberufs unter diesem Begriff zusammenfassen mag) wesentlich durch die Gerichte gestaltet wurde bzw. gestaltet wird.389 Die Bedeutsamkeit der Rechtsprechung für den Beruf des Arztes kann entsprechend nicht oft genug hervorgehoben werden. Ein Umstand, der aber gerade auch bei den Ärzten Kritik hervorruft. Es besteht die Gefahr, überhöhten und unbestimmten rechtlichen Pflichten und Anforderungen genügen zu müssen, deren Erfüllung sich im ärztlichen Berufsalltag letztlich als unrealistisch erweist.390 Diesbezüglich wird vor allem die ärztliche Aufklärungspflicht kritisiert, welche in der Tat ursprünglich allein durch Juristen definiert und bestimmt wurde und aufgrund ihrer 386 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 6, Rn. 32; Laufs/Kern in: Laufs/ Kern, Handbuch des Arztrechts, § 97, Rn. 9; BGH, Urt. v. 28.05.2002 – VI ZR 42/01. 387 BGH, Urt. v. 26.04.1988 – VI ZR 246/86. 388 BGH, Urt. v. 26.04.1988 – VI ZR 246/86. Dieser Entscheidung vorausgegangen war dabei der Fall, dass ein Patient, nach unklarer Informationslage und abwartendem Verhalten des zwischenzeitlich behandelnden ärztlichen Berufsanfängers, verspätet zur stationären Behandlung aufgenommen wurde und während dieser anschließend aufgrund eines zerfallenden Nebennierentumors auch verstarb. 389 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 9. 390 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 57, Rn. 11. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 72 strikten und umfangreichen Regeln (Stichwort: „Beweislastumkehr bei der Selbstbestimmungsaufklärung“)391 enttäuschten Kranken oftmals auch als entscheidendes Instrument zur Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen dient.392 Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien Empfehlungen und Leitlinien, die von medizinischen Fachgesellschaften (bspw. die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, kurz DEGAM)393 oder ärztlichen Berufsorganisationen (bspw. die BÄK und die KBV)394 aufgrund von gemachten Erkenntnissen und Erfahrungen in Form von Verlautbarungen, Grundsätzen und Übereinkünften aufgestellt werden, besitzen gegen- über dem Arzt zwar keinen rechtsverbindlichen Charakter i. S. von Rechtsquellen, müssen aufgrund ihrer großen praktischen Bedeutung an dieser Stelle aber noch einmal ausdrücklich behandelt werden.395 Sie stellen nämlich „systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei typischen gesundheitlichen Problemen“ dar.396 So sieht bspw. die Leitlinie „Schlaganfall“ der DEGAM nach Auftreten einer akuten Schlaganfall-Symptomatik vor, dass zur Abgrenzung gegenüber einer Hirnblutung bzw. eines Hirninfarkts eine MRT-Untersuchung oder eine CT-Untersuchung des Gehirns zu erfolgen hat.397 Die medizinischen Empfehlungen und Leitlinien dienen folglich der Qualitätssicherung bzgl. der ärztlichen Berufsaus- übung, indem sie den vorhandenen ärztlichen Sorgfaltsmaßstab bestätigen, weiterentwickeln oder überhaupt erst etablieren.398 Insofern sind 3.5. 391 Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 3. Auflage, § 13, Rn. 110. 392 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 57, Rn. 13. 393 DEGAM, Leitlinien der DEGAM, abrufbar unter: URL 36; AWMF, Leitlinien der Fachgesellschaften, abrufbar unter: URL 2. 394 ÄZQ, Leitlinien des ÄZQ, abrufbar unter: URL 11. 395 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 396 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 481. 397 DEGAM, Leitlinie „Schlaganfall“, 2.1 Akutphase, S. 14, abrufbar unter: URL 37. 398 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 3.5. Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien 73 sie für den Arzt mitunter auch mit professionellen Regeln der Berufsausübung vergleichbar.399 Entsprechend werden die existierenden Empfehlungen und Leitlinien im Arzthaftungsprozess regelmäßig von Sachverständigen in Gutachten herangezogen,400 um dem Gericht Auskunft über den Standard der medizinischen Wissenschaft geben zu können.401 Wird dabei anschließend festgestellt, dass die betreffenden Empfehlungen und Leitlinien mit dem gegenwärtigen medizinischen Standard übereinstimmen, müssen sie durch den Arzt i. S. d. § 276 BGB beachtet werden und erhalten dadurch als Sorgfaltsmaßstab Rechtsverbindlichkeit für die ärztliche Berufsausübung.402 Empfehlungen und Leitlinien, die dem medizinischen Standard entsprechen, müssen dann folglich auch Ausgangspunkt der Behandlungsentscheidung des Arztes für den individuellen Patienten sein.403 Ob für den Arzt nun medizinisch – und damit rechtlich – tatsächlich das Befolgen, Ignorieren oder gar Abweichen von diesen Empfehlungen und Leitlinien geboten ist, entscheidet sich letztlich aber immer unter Würdigung aller Umstände des konkreten Einzelfalles.404 Von den medizinischen Empfehlungen und Leitlinien abzugrenzen sind hingegen i. d. R. die medizinischen Richtlinien.405 Zwar stellen diese mit ihren enthaltenen Pflichten, Durchführungsregeln und Hinweisen bzgl. der Berufsausübung in konkreten Situationen ebenso Instrumente der ärztlichen Qualitätssicherung dar, bspw. die „Schutzimpfungs-Richtlinie“ mit § 7 über die Aufklärungspflicht des impfenden Arztes (u. a. über den Nutzen der Impfung) oder mit den medizinischen Hinweisen und Anmerkungen zu den Schutzimpfungen (z. B., dass die Impfung gegen Diphtherie in Kombination mit 399 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 400 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 1. Auflage, § 1, Rn. 581. 401 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 548. 402 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 403 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 488. 404 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 488. Siehe dazu insbesondere auch die Ausführungen unter Punkt 4.2.3.1.1.1. „Ärztliches Verschulden“. 405 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 484. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 74 der gegen Tetanus durchgeführt werden sollte),406 besitzen aber im Gegensatz eindeutigere Rechtsverbindlichkeit für den Arztberuf. Grund dafür ist, dass es sich bei ihnen nämlich um „Regelungen des Handelns oder Unterlassens“ handelt, welche „von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden“ sowie „für den Rechtsraum dieser Institution als verbindlich gelten und ihre Nichtbeachtung Sanktionen nach sich zieht“.407 Insofern gehen sie folglich über den Charakter von bloßen Entscheidungshilfen, wie Empfehlungen und Leitlinien sie oftmals darstellen, hinaus.408 Dies ist u. a. daran ersichtlich, dass Richtlinien bei der Auslegung von Gesetzen relevant sein können, bspw. im Rahmen des Transplantationsgesetzes durch die §§ 16 bis 16 b TPG.409 Sie werden gem. § 92 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss „zur Sicherung der ärztlichen Versorgung“ beschlossen, welcher sich nach § 91 Abs. 1 SGB V aus der KBV, dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammensetzt. Wirksamkeit erlangen die Richtlinien anschließend gem. § 94 SGB V über die Bestätigung durch das Bundesministerium für Gesundheit und die erfolgte Bekanntmachung im Bundesanzeiger.410 Der Geltungsbereich der Richtlinien bzw. die Rechtsverbindlichkeit erstreckt sich dabei gem. § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V als Bestandteil der Bundesmantelverträge und gem. § 91 Abs. 6 SGB V über die genannten Träger des Abs. 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie die Versicherten und die Leistungserbringer und somit über alle Teilnehmer des GKV-Systems.411 Entsprechend sind die Richtlinien für Vertragsärzte, die sozialversicherte Patienten behandeln, verbindlich. Das heißt aber nicht, dass die Richtlinien nicht auch für Privatärzte verbindlich sein können. So entschied bspw. das Kammergericht, dass die Mutterschaftsrichtlinien als ärztlicher Standard unabhängig davon gelten, „ob die Patientin gesetzlich, privat oder überhaupt nicht versichert ist“.412 Entsprechend 406 G-BA, „Schutzimpfungs-Richtlinie“, S. 4 u. 7, abrufbar unter: URL 52. 407 Terbille in: Terbille/Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Auflage, § 1, Rn. 484. 408 Laufs in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, § 5, Rn. 11. 409 Walter in: Spickhoff, Medizinrecht, 700. TPG, Vorbemerkungen, Rn. 44. 410 Barth in: Spickhoff, Medizinrecht, 500. SGB V, § 94, Rn. 1. 411 Barth in: Spickhoff, Medizinrecht, 500. SGB V, § 92, Rn. 16. 412 KG Berlin, Urt. v. 02.10.2003 – 20 U 402/01 = NJW 2004, 691 (691 f.). 3.5. Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien 75 erweitert sich der Geltungsbereich der medizinischen Richtlinien, sofern diese den medizinischen Standard darstellen. 3. Berufsrecht und berufsrechtliche Pflichten des Arztes 76

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Zusammenfassung

Das vorliegende Werk befasst sich mit der Frage nach der Notwendigkeit von juristischen Kompetenzen des Arztes. Es beinhaltet dazu eine tiefgreifende, jedoch verständliche Analyse der Prinzipien des deutschen Arzthaftungsrechts. Behandelt wird neben der berufsrechtlichen, zivilrechtlichen und strafrechtlichen Haftung des Arztes vor allem auch dessen Rechtsbeziehung zu seinen Patienten und zu seinem Arbeitgeber. Schwerpunktmäßig betrachtet werden folglich der Begriff des Behandlungsfehlers, des Aufklärungsfehlers sowie des Organisationsfehlers, der Behandlungsvertrag, die Einbindung des Arztes in die Krankenhausorganisation, aber auch das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Arbeit ist aufgrund der eindeutigen Ergebnisse insofern nicht nur aus wissenschaftlicher Sicht interessant, sondern eignet sich zudem als Nachschlagewerk für Studenten, Mediziner und Juristen, das einen umfassenden und tiefgründigen Einblick in das geltende Arztrecht gewährt. Anhand einer Vielzahl von Beispielen aus der Rechtsprechung wird die Systematik der Haftung des Arztes eingängig erläutert und auf die besonderen arztrechtlichen Problemstellungen, wie bspw. die Behandlungsverweigerung durch den Patienten, dessen vom geltenden medizinischen Standard abweichenden Behandlungswunsch oder die ärztliche Unabhängigkeit gefährdende Dienstanweisungen des Arbeitgebers, explizit eingegangen.