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3. Gesundheit und Krankheit in:

Dennis Wernstedt

Wer bewältigt was für wen?, page 55 - 78

Eine gouvernementale Analyse zur Bewältigung von chronischer Erkankung beim Übergang ins Erwachsenenleben

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3938-0, ISBN online: 978-3-8288-6837-3, https://doi.org/10.5771/9783828868373-55

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 80

Tectum, Baden-Baden
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51 3. Gesundheit und Krankheit Mit der Betrachtung der gesellschaftlichen Konstruktion von Gesundheit und Krankheit wird ein fast unübersichtliches Feld beschritten und doch zugleich der Forschungsfokus weiter eingegrenzt. Auch wenn Gesundheit das Thema vieler gesundheitspolitischer und sozialwissenschaftlicher Diskurse der Gegenwart ist, entzieht sich der Begriff einer klaren Definition. Gesundheit wird so trivial besprochen wie akademisch analysiert, sie wird individuell umsorgt und institutionell betreut, sie scheint beständig angegriffen und zugleich geschützt zu werden, sie ist Inhalt politischer Auseinandersetzungen und Feld einander widerstreitender Interessen. Gesundheit ist ein Universalbegriff und omnipräsent. Vielleicht liegt es genau daran, dass er so schwer zu fassen ist. Dennoch wird mit ihr jeden Tag praktisch umgegangen und theoretisch mit ihr gerungen. Wie will man das Thema Gesundheit begrenzen? Die Deutungsweisen scheinen so vielseitig zu sein, wie es soziale Akteure gibt. In den Wissenschaften finden sich Modelle und Definitionen vom medizinischen System, von der Soziologie, Psychologie, aber auch immer mehr eine Berücksichtigung subjektiver Theorien und Vorstellungen von Gesundheit bei den „Laien“. In der Gesundheitspolitik wird Gesundheit häufig unter dem Gesichtspunkt eines Kostenfaktors betrachtet, wohingegen der Markt für Gesundheitsprodukte, der ein weitreichendes Angebot an Livestyle-Produkten und gesundheitsförderlichen Nahrungsmitteln bereithält, den Aspekt eines Dorados zahlungskräftiger Nachfrage im Blick hat. Diese bei weitem nicht abgeschlossene Aufzählung macht deutlich, dass die Bedeutung von Gesundheit und Krankheit zwar als wichtige Hintergrundfolie des Bewältigungshandelns beleuchtet werden muss, aber gleichzeig nicht in allen Details vertieft werden kann. Im vorangegangenen Abschnitt wurde mit Butler und anderen gezeigt, dass alle diese auf der Makro- und Meso-Ebene existierenden Deutungen in die Selbstkonstruktionen der Subjekte bewusst oder auch unbewusst eingehen und dort ihre Wirkung entfalten, da die Subjekte in ihrer Selbstsorge um die Erhaltung ihrer Gesundheit bemüht sind. Ohne etwas aus dem nun folgenden Kapitel vorwegnehmen zu wollen, muss betont werden, dass Gesundheit eine Aufgabe ist, die sich nicht immer realisieren lässt. Bei einer Krankheitsbewältigung handelt es sich um ein ebenso komplexes Phänomen, welche mehr zum Inhalt hat, als die Überwindung der durch das Subjekt festgestellten einschränkenden und für störend befundenen Symptome: Mit 52 Gesundheit und Krankheit sind soziale Attributionen verbunden wie auch gesellschaftliche Erwartungshaltungen. Dies ist ein wechselseitiges Verhältnis, bei dem sowohl von der Gesellschaft oder einer sozialen Gruppe Erwartungen und Forderungen an das Subjekt, wie auch umgekehrt vom Individuum an seine soziale Umwelt gestellt werden. Zudem stellt das Individuum dabei beständig auch Erwartungen an sich, wobei die gesellschaftlichen Deutungen mit einfließen. Es stellt sich daher die Frage nach der Subjektivität von Gesundheit und Krankheit. Die vorangegangenen Ausführungen zu den Prinzipien der Gouvernementalität haben den Blick dafür geschärft, auf welche Elemente in diesem komplexen Thema Gesundheit im Folgenden geachtet wird und welche Wirkungsebenen näher zu betrachten sind. Wenn also mit den Ausführungen zur gesellschaftlichen Konstruktion von Gesundheit und Krankheit die Frage gestellt wird, was es heißt, gesund zu sein oder sein zu sollen, an einer Krankheit zu leiden und sie überwinden zu müssen, dann muss dies über die Ebenen gesellschaftlicher Deutung von Gesundheit, deren „Kolonisation“ durch definitionsmächtige Interessen sowie die Berücksichtigung biografischer Prozesse erfolgen. Gesundheit stellt nur eine von vielen Bewältigungsaufgaben in der Zeit des Übergangs vom Jugendalter ins Erwachsenenleben dar. Da die einzelnen Bewältigungsaufgaben miteinander verwoben sind, muss sich kursorisch auch anderen gewidmet werden, ohne eine vertiefte Auseinandersetzung mit sämtlichen Aufgaben in diesem Rahmen leisten zu können. Die forschungsleitenden Fragen sind daher folgenderma- ßen zu begrenzen: Was bedeutet das „Erwachsen-Werden“? Vor welche Aufgaben wird das heranwachsende Subjekt gestellt und mit welchen Erwartungen an sich und seine Zukunft wird es konfrontiert? Ich möchte mich in dieser Untersuchung vor allem auf Ergebnisse aus der Transitionsforschung, der Jugendsoziologie sowie die Kulturwissenschaften beziehen und diese vor allem unter dem Gesichtspunkt der Bewältigungsaufgaben und dabei entstehender Problemlagen zusammenstellend betrachten. Nachdem so die Umrisse des Bewältigungshintergrundes an Konturen gewinnen, soll am Beispiel der medizinischen Beschreibung des Morbus Crohn gezeigt werden, wie all die herausgearbeiteten Facetten von Bewältigungsaufgaben durch diese besondere chronische Erkrankung ihre Modifikation erfahren können. Auch hier wird es nur um die Darstellung von Möglichkeitsräumen der Betroffenheit gehen können und es kann nicht der Anspruch erhoben werden, jeden Einzelfall in dieses Schema zu pressen. 3.1. Die Konstruktion von Gesundheit und Krankheit Es existiert in der Gesellschaft eine Vielfalt von Konstruktionen von Gesundheit und Krankheit mit dominanten, nicht dominanten und weniger dominanten Deutungsweisen. In der modernen westlichen Welt hat vor allem die Medizin mit ihrem pragmatisch-instrumentellen Blick im hiesigen Gesundheitsverständnis ihren prägenden Einfluss hinterlassen. 53 In medizinischen Deutungen wird sich dem Thema Gesundheit vor allem über eine Fokussierung auf Krankheit genähert. Die Medizin konzentriert sich dabei auf den Körper des Menschen, der als biologischer Organismus verstanden wird. Im Mittelpunkt des medizinischen Interesses steht der Wirkungszusammenhang pathogener Prozesse im Organismus. Krankheit wird auf ein innerkörperliches Geschehen reduziert und als Störung der normalen Funktionen der Organe und Organsysteme im Körper verstanden. Der kranke Mensch ist dabei nur die Instanz eines pathogenen Prozesses: Er ist der (passive) Träger einer Krankheit und wird in der Folge zum Objekt einer Behandlung.171 Die Gründe dafür, dass sich das medizinische Konzept hegemonialisieren konnte, verortet Faltermeier unter anderem in der allgemeinen Geltung dieser Profession als „objektive Instanz“ und „wissenschaftlich neutrale Disziplin“, die wirklich wahres Wissen hervorbringt.172 Der Philosoph Hans-Georg Gadamer ergänzt diese Argumentation, indem er auf die Evidenz von Erkrankung hinweist, die es der Medizin gewissermaßen erleichtert hat, ihre tradierte Sichtweise durchzusetzen. „Die Krankheit ist es, was sich aufdrängt, als das Störende, das Gefährliche, mit dem es fertigzuwerden gilt.“173 Die biomedizinische Forschung hat mit dem Aufspüren der meist „monokausalen“ Gründe für viele Krankheiten, hauptsächlich Infektionskrankheiten, zu einer Heilbarkeit geführt und eine allgemeine Lebenszeitverlängerung möglich gemacht. Jedoch hat dieses dichotome Konzept von Krankheit und Gesundheit spätestens seit den 1970er-Jahren auch umfangreiche Kritik erfahren. Mit der relativen und absoluten Zunahme chronisch- degenerativer Krankheiten und der Abnahme von Infektionskrankheiten bildete sich in der medizinischen Wissenschaft die Forschung nach Risikofaktoren heraus, um diese neuen Krankheitsbilder zu erklären. Weil für diese sogenannten „Zivilisationskrankheiten“ wie Bluthochdruck, Diabetes oder Übergewicht keine eindeutigen „Erreger“ im mikrobiologischen Sinne zu bestimmen waren, sondern diese neuen Beschwerden in einer Vielzahl von Ursachen begründet liegen können, versuchte man die unterschiedlichen Ursachen in einem Modell mit neuen Variablen zu bestimmen.174 Faltermeier betont hier die sich durchsetzende Erkenntnis, dass das medizinische Modell die Wirkmächtigkeit kultureller, sozialer und psychologischer Prozesse auf das Krankheitsgeschehen lange vernachlässigt habe, sich aber nun nicht weiter auf die Bestimmung von Abweichungen in biochemischen Kennziffern beschränken könne.175 Über die Öffnung für neue Einflussfaktoren und die Erweiterung des Modells sollte dann nicht nur eine gezieltere Behandlung und Prävention möglich werden, sondern sich allgemein eine stärkere gesellschaftliche Berücksichtigung von Gesundheitsinteressen durchsetzen können. Fortan ging die 171 Faltermeier 1994, S. 21. 172 Faltermeier 1994, S. 22. 173 Gadamer 1993, S. 135. 174 Vgl. Franke 2008, S. 123f. 175 Vgl. Faltermeier 1994, S. 22ff. 54 Medizin von einem „multifaktoriellen Krankheitsgeschehen“176 aus und wies den unterschiedlich bedingenden Merkmalen vom biologischen Geschlecht, der genetischen Disposition bis hin zum Alter, den Lebensweltbedingungen wie Wohnsituation und Art der Erwerbsarbeit, aber auch persönlichen Verhaltensweisen wie Vorlieben im Konsum Wahrscheinlichkeiten zu, mit denen sie als Einflussgrößen festgeschrieben wurden. Damit nimmt die Medizin einen interessierten Blick für prinzipiell alle Lebensbereiche der Individuen ein und weist ihnen in diesem Modell verschiedene Risikopotenziale für mögliche spätere Krankheitsfolgen zu. So kann festgehalten werden, dass über eine Erweiterung der Einflussfaktoren zwar eine bestehende Monokausalität zurückgewiesen, aber das Problem der Setzungen und Normierungen in all diesen Faktoren weitestgehend bestehen gelassen wurde. Im Risikofaktorenmodell tradiert sich auf diese Weise der medizinische Blick, der aber nur sehr bedingt zu einer Schärfung des Begriffs der Gesundheit beiträgt. Was ist es nun, was nie so recht besteht, weil irgendwelche Kennziffern abweichen? Oder moderner gefragt: Was ist es, was da zunehmend den verschiedensten Risiken ausgesetzt ist? Der Philosoph Günter Fröhlich merkt an, dass die Medizin zwar Krankheit positiv bestimme, nicht aber den Begriff der Gesundheit. Letzterer bilde in dieser klassischen Sicht lediglich das Residuum einer Summe von Krankheiten, die über Symptome und Grenzwerte festgelegt wurden.177 In der sozialwissenschaftlichen Literatur wird vielfach darauf hingewiesen, dass die Annahme, Gesundheit als die schlichte „Abwesenheit von Krankheit“ zu begreifen, nicht mehr zeitgemäß sei, obwohl es in dieser Form im Alltagsverständnis der Menschen häufig geäußert wird.178 Gerhard Schaefer hat in einem Aufsatz treffend darauf aufmerksam gemacht, dass es sich bei dieser Negativbestimmung von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit um einen logischen Zirkel handelt, der somit keine Erklärungskraft besitze, außer dass man weiß, was als „krank“ und was als „gesund“ definiert wird.179 Da diese Definitionen letztlich willkürlich sind, sich meist auf medizinisch-naturwissenschaftliches Wissen im Sinne gesellschaftlicher Durchschnittswerte gegründet, muss der Frage nachgegangen werden, welches Interesse gesellschaftlichen Gesundheitsdefinitionen zugrunde liegt. Daher wird die gesellschaftliche Geltung hegemonialer Gesundheitsdefinitionen und ihre Implikationen im Folgenden zu betrachten sein. An ihnen lassen sich die Funktionen von Gesundheit herausarbeiten, um mit ihnen anschließend eine subjektsensible und Subjektivierungsprozesse berücksichtigende Annäherung an Gesundheit vornehmen zu können. 176 Franke 2008, S. 125ff. 177 Fröhlich 2008, S. 26. 178 Vgl. Fröhlich 2008, S. 25; Schaefer, Gerhard 1992, S. 50. 179 „Wenn man diese [Summe aller Krankheitsarten, D. W.] dann alle ausschließt, müsste logischerweise [gemäß der Logik dieser Definition, D. W.] Gesundheit herauskommen. Es ist aber einleuchtend, dass das so nicht geht. Eine Negativdefinition, die selbst auf einer Negation aufbaut, führt zur Tautologie.“ Schaefer, Gerhard 1992, S. 52. Siehe hierzu auch: Fröhlich 2008, S. 26. 55 3.2. Gesundheit und Krankheit im Spannungsfeld von Machtinteressen Gesundheit gilt als ein hohes, wenn nicht als das höchste Gut, und zwar nicht nur im Volksmund, sondern auch in Politik und Wissenschaft. Alexa Franke hält die Frage nach dem Wert von Gesundheit sogar für unausweichlich, wenn man sich mit einer Definition von Gesundheit beschäftigt. Weil gesundheitliche Fragen immer auch ethische Fragen seien, müsse sich darauf verständigt werden, welcher Wert „der Gesundheit“ zugesprochen wird.180 Dass Gesundheit ein Wert ist oder einen Wert hat, wird von Franke vorausgesetzt. Sie referiert hier keine Einstellung der Bürgerinnen und Bürger zum Thema Gesundheit, die in einer empirischen Erhebung ermittelt worden wäre, sondern es wird zunächst als unumstößliches Faktum behauptet. Ein Blick in vergangene Tage der Menschheitsgeschichte zeigt, dass dies keinesfalls selbstverständlich ist. So verweist zum Beispiel Franke selbst darauf, dass es neben der Vorstellung von Gesundheit als Wert schon im Altertum Ärzte gab, die viele der alltäglichen körperlichen Beschwerden der Kategorie „ne-utrum“ zuordneten und somit der strikten Unterteilung in gesund und krank wenig Bedeutung zumaßen. Kleinere Beschwerden gehörten schlicht zum Leben dazu.181 Der Mediziner Helmut Milz bezeichnet Gesundheit einerseits als „theoretisches Konstrukt von Normen und Abweichungen“. „Zum anderen ist sie ein praktisches, am eigenen Leibe erlebtes Phänomen.“182 Milz deutet damit an, dass die eigene Gesundheit für den einzelnen durchaus nur als Mittel verstanden wird, das je nach Interesse und Bedürfnis mal mehr, mal weniger geeignet ist, sich mal mehr, mal weniger angenehm oder unangenehm bemerkbar macht.183 Gesundheit verstanden als eben dieses Phänomen, das sich durchaus auch als Schweigen der Organe „äußert“, dränge nach Franke gar nicht zu einer intensiven definitorischen Auseinandersetzung. Eine solche Notwendigkeit komme erst mit einem gesellschaftlichen Interesse an Gesundheit auf.184 Zu diesem Befund kommt auch die Sozialwissenschaftlerin Bettina Schmidt. „Spätestens seit den Anfängen der territorialen Staatsbildung galt Gesundheit sowohl als privates Glück für den Einzelnen, doch sollte individuelle Gesundheit auch Nutzen stiften für die Gesamtgesellschaft.“185 Schmidt spricht hier von einer Parallelität, gar Kongruenz gesellschaftlicher Normsetzung und persönlicher Gesundheitsvorstellung. Das Aufkommen neuer, oder auch die Bewahrung alter Vorstellungen, ist nach Schmidt eine Reflexion auf die herrschenden „historischen, soziokulturellen und gesellschaftspolitischen Rahmenbedingungen“.186 Als Hauptakteur führt Schmidt hier den Staat an, der mit der Propagierung 180 Vgl. Franke 2008, S. 43. 181 Vgl. Franke 2008, S. 25. 182 Milz 2004, S. 88. 183 Milz 2004, S. 88. 184 Franke sieht die Notwendigkeit einer strikten Trennung von gesund und krank erst mit den ersten Sozialgesetzgebungen in der westlichen Welt gegeben. Für Deutschland hält sie hier besonders die Bismarck’schen Sozialgesetze für ausschlaggebend. Vgl. Franke 2008, S. 26f. 185 Schmidt 2008, S. 131. 186 Schmidt 2008, S. 131. 56 von Körperidealen und Gesundheitstugenden das Gesundheitsbild maßgeblich bestimmte und noch bestimmt. Durch eine strikte Trennung von „krank“ und „gesund“ kraft politischer Definition setzt sich Gesundheit als Wert schlechthin im Bewusstsein der Bürgerinnen und Bürger durch, auch wenn nicht zwangsläufig als reflektierter Vorgang. Franke spricht bei diesem Auseinanderfallen von gesellschaftlicher Normvorstellung und persönlicher Ausrichtung von Gesundheit als „relativem Wert“ und meint damit, dass Menschen eine Schädigung ihrer Gesundheit, oder zumindest eine potenzielle Gefährdung, durchaus bewusst in Kauf nehmen und somit die Bedeutung dieses Werts relativieren.187 So verlangen Sportler und Sportlerinnen ihren Körpern Höchstleistungen ab und strapazieren sie bisweilen übermäßig, im Urlaub riskieren Menschen, sich mit einer „exotischen“ Krankheit anzustecken und Raucher schädigen bei dem Genuss einer Zigarette potenziell ihre Atemwege und erhöhen damit ihr Risiko für Lungenkrebs oder kardio-vaskuläre Erkrankungen. Aber auch in der Erwerbssphäre müssen die Menschen diesen vermeintlichen Wert häufig relativieren, wenn sie in ihrem Beruf Schädigungen ausgesetzt sind, von denen sie wissen oder zumindest eine Ahnung haben. Hier ist es die Nötigung zum dringend benötigten Gelderwerb, der sie vor die (eingeschränkte) Wahl stellt, entweder ihre Gesundheit zu schützen und Tätigkeiten zu verweigern und damit den Beruf zu riskieren oder aber ob sie die Schädigung in Kauf nehmen.188 Wenn also gesagt werden kann, dass Gesundheit ein gesellschaftliches Interesse genießt und in dieser Gesellschaft auch als Wert und „hohes Gut“ angesehen wird, wirft das weitere Fragen auf: Wenn es tatsächlich zutrifft, dass Gesundheit als ein allgemeingültiges Interesse in der Gesellschaft unterstellt werden kann, dann müsste geklärt werden, ob auch alle gesellschaftlichen Akteure das gleiche Interesse an Gesundheit teilen. Denn sollte dies nicht der Fall sein, bliebe zu hinterfragen, wie in dem Gesundheitsinteresse des einen Akteurs das Gesundheitsinteresse des jeweils anderen vorkommt. Bettina Schmidt führte in dieser Frage bereits die Kategorie des Nutzens ein. Ernst Bloch spitzt dies kritisch zu: „Gesundheit ist in der kapitalistischen Gesellschaft Erwerbsfähigkeit, unter den Griechen war sie Genußfähigkeit, im Mittelalter Glaubensfähigkeit.“189 Bloch macht hier deutlich, dass die Menschen im Kapitalismus ihre Gesundheit auch noch aus einem anderen Gesichtspunkt betrachten müssen, nämlich als Bedingung für ihre Erwerbsfähigkeit. Davon, dass die Menschen eine Erwerbsquelle haben und davon, wie viel Geld sie aus ihr beziehen, hängt schließlich ab, in welchem Umfang sie ihre Bedürfnisse befriedigen können. Aus diesem Grund müssen sie für ihr Wohlbefinden einen weiteren Gesichtspunkt bei der Beurteilung ihrer Gesundheit hinzuziehen. Mit der Industrialisierung in den kapitalistischen 187 Vgl. Franke 2008, 44f. 188 Dass sich gerade auch in der modernen Berufswelt Gesundheit und Geld als zwei austauschbare Güter gegenüberstehen, zeigt sich schon in der Zulagenordnung zum Beispiel für Schichtarbeit oder Arbeit mit Gefahrstoffen. 189 Bloch 1985, S. 540. 57 Staaten wurde Gesundheit als Arbeitsfähigkeit zur „alleinigen Existenzgrundlage lohnabhängiger Schichten“.190 Weil viele Menschen auf den Verkauf ihrer Arbeitskraft angewiesen sind, müssen sie sich um den Erhalt derselben bemühen, ohne dabei eine Erfolgsgarantie auf einen Arbeitsplatz in der Hand zu haben. Um für sich einen materiellen Nutzen aus der Arbeitskraft zu ziehen, muss zunächst derjenige einen Nutzen an ihr haben, der sie für ein Entgelt einkauft. Dies gibt einen ersten Hinweis darauf, dass es bei dem Nutzen aus der Gesundheit durchaus unterschiedliche Subjekte ihrer Wertschätzung gibt. Dieser Nutzen soll, bei all seinen historischen Wechselfällen, zumindest in seinen Grundzügen dargestellt werden. 3.3. Gesundheit als gesellschaftliche Funktion Ob sich ein körperliches Phänomen als Krankheit darstellt, hängt sehr von der Auswirkung dieses Phänomens auf eine bestimmte Funktion und die hegemonialen Interessen an diesen Funktionen ab. So kann sich eine körperliche Störung zum Beispiel in Form einer Allergie bei der einen Person als Einschränkung in Beruf oder Freizeit bemerkbar machen, während eine andere den Kontakt mit bestimmten Stoffen durchaus vermeiden kann, sodass Symptome erst gar nicht auftreten oder der Körper gar nicht darauf reagiert.191 Gesundheit kann hier als ein Verhältnis verstanden werden, das in der Tauglichkeit einer körperlichen Eigenschaft für eine bestimmte Tätigkeit besteht. In dieser Fassung ist der Begriff Gesundheit insofern abstrakt, als nicht benannt wird, worin eine Tauglichkeit besteht und diese daher erst einmal alles einschließen kann. So kann man sich zum Beispiel fragen, ob eine verschlissene Bandscheibe noch lange eine schwere Hebetätigkeit erlaubt oder ob eine Magenverstimmung das Genießen eines guten Essens zulässt. Es ist die reine Beurteilung der vorgefundenen Physis, basierend auf dem Wissen über sie, und einer Tätigkeit, die mit ihr ausgeführt oder auch erlebt werden soll. Das Subjekt ist zunächst einmal der auf sich reflektierende Mensch, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme ärztlichen Sachverstandes. Es wurde im vorangegangenen Kapitel bereits herausgearbeitet, dass es noch andere Subjekte gibt, die Gesundheit interessiert, nämlich unter dem Gesichtspunkt der Arbeitsfähigkeit begutachten und dass es hierfür festgelegter Definitionen bedarf. „Der zentrale Prüfstein für die Leistungsfähigkeit in unserer Gesellschaft ist jedoch nach wie vor die Arbeitsfähigkeit.“192Welchen Maßstab eine fortschrittliche kapitalistische 190 Labisch 1998, S. 551. 191 Vgl. Franke 2008, S. 22. 192 Franke 2008, S. 35. Franke sieht die viel gelobten sozialpolitischen Errungenschaften mit der einsetzenden Industrialisierung eindeutig weniger als Dienst an den Arbeitern, sondern vielmehr als Interesse am Erhalt ihrer Leistungsfähigkeit, also der funktionalen Benutzung der Arbeitskraft, der ihren Verschleiß einschließt. Diesen Leistungsgedanken sieht sie auch noch im heutigen Kranken- und Rentenversicherungswesen. 58 Nation an Gesundheit anlegt, spricht beispielsweise die Gesundheitswissenschaftlerin Ilona Kickbusch offen aus. Zudem ist eine ‚gesunde‘ Bevölkerung gesamtwirtschaftlich gesehen von zentraler Bedeutung, ob es um Aspekte von Fehlzeiten, Ausgabenstruktur von öffentlichen Haushalten oder Versicherungssystemen geht. Staaten, die eine gut ausgebildete und ‚gesunde‘ Bevölkerung haben, haben im globalen wirtschaftlichen Wettkampf zwischen Nationalökonomien eine bessere Chance zu bestehen.193 Wie selbstverständlich die Subsumtion der Gesundheit unter die Leistungsfähigkeit scheint, ist diesem Beitrag aus dem volkswirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Blickwinkel zu entnehmen. Die ehemalige Bundesministerin für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz Renate Künast konstatiert in ihrem Buch „Die Dickmacher“: „Der Staat will gesunde Bürger, die leistungsfähig sind und keine unplanmäßigen Kosten verursachen.“194 Im renommierten Wirtschaftslexikon von Artur Woll findet man unter dem Stichwort „Arbeitskapital“, welches im selbigen Buch gleichbedeutend ist mit „Humankapital“ und „Arbeitsvermögen“, folgende Definition: Arbeitskapital ist der „Wert aller den Produktionsprozess und damit zur Erzielung von Einkommen einsetzbaren menschlichen Fähigkeiten eines Individuums, Personengruppe od. der Erwerbspersonen einer Volkswirtschaft. Arbeitskapital ist sowohl angeboren wie auch durch Investitionen in Form von Ausgaben für Schul- und Berufsausbildung und Gesundheitsvorsorge zu gewinnen.“195 Aus der Perspektive des „Arbeitskapitals“ werden die Menschen mit ihrer Individualität pur auf ihre Bezugsmöglichkeiten von Einkommen reduziert. Wie wenig individuelle Eigenschaften oder auch nur das subjektive Interesse Berücksichtigung finden, wenn Menschen auf die sozioökonomische Hierarchie in der Gesellschaft verteilt werden, lässt sich im Gesundheitsverständnis von Talcott Parsons ablesen. Er definiert Gesundheit als den „Zustand der optimalen Leistungsfähigkeit eines Individuums für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert worden ist.“196 Parsons hat einen weiter gefassten Begriff von Leistungsfähigkeit als Franke und zudem einen sehr anti-kritischen. Er bezieht nicht nur die Arbeitsfähigkeit ein, sondern auch Rollenerwartungen an die Menschen in ihrer jeweiligen gesellschaftlichen Funktion. In seinem Verständnis gibt die gesellschaftliche Rolle, auf die man verpflichtet wurde, den Maßstab vor, nach dem man seine Gesundheit ausrichten soll. Gemäß dieser Auffassung ist eine Person „[…] in 193 Kickbusch 2006, S. 65; siehe auch Schmidt 2008, S. 47. Das „Zudem“, mit dem das Zitat beginnt, ist im entnommenen Zusammenhang nicht etwa als Hinweis auf einen zusätzlichen Nutzen zu verstehen, der sich aus der Befriedigung des Gesundheitsinteresses der Bevölkerung für den Staat ergibt. Kickbusch argumentiert, dass der Staat seinem Konkurrenzinteresse am besten damit dient, wenn er für eine besondere Berücksichtigung und Expansion des Gesundheitssektors sorgt. Kickbusch unterstellt eine Zwangsläufigkeit, dass dies auch den Menschen dieser Nation unbedingt zugutekomme. 194 Künast 2004, S. 38. 195 Woll 2000, S. 37. 196 Parsons 1967, S. 71; Hervorhebung im Original. 59 dem Maße gesund, in dem sie ihre Aufgaben als Hausfrau, Verkäuferin, Bergarbeiter, Fahrstuhlführerin, Vater erfüllt“.197 Hier wird in allen Beiträgen konsequent von der individuellen Befähigung einer Person abstrahiert, indem sie in eine Gruppe mit anderen sortiert und damit ein Durchschnitt gebildet wird, der dann als Bezugsgröße für alle gilt.198 „Im Sinne einer funktionalen Norm ist Gesundheit die Übereinstimmung mit dem Leistungsstandard der Bezugsgruppe, und Krankheit definiert sich entsprechend über die Unfähigkeit, den Normwert zu erfüllen.“199 Die Festlegung eines solchen Leistungsstandards bezieht sich zwar auf medizinisches Wissen, macht sich aber letztlich nicht davon abhängig. Da Grenzwerte festgelegt werden müssen, kann eine Unterscheidung in „gesund“ und „krank“ nicht aus dem untersuchten Merkmal an sich hervortreten und sich damit quasi als naturgegeben im gesellschaftlichen Verständnis implementieren. Stattdessen streiten und konkurrieren bei der Festlegung verschiedene politische Interessen, weil sie aus einem medizinischen Phänomen unterschiedliche Schlüsse ziehen. Dabei ist das zugrundeliegende medizinische Wissen das Material der Abwägung von politökonomischen Interessen, denn es geht dabei um eine Zuteilungsfrage von Gesundheitsleistungen. Bäcker et al. verweisen in diesem Zusammenhang auf die Bedeutung des Urteils des Bundessozialgerichts aus dem Jahre 1972. Krankheit ist dort als der „[…] regelwidrige körperliche und geistige Zustand zu verstehen, der entweder lediglich die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung oder zugleich – in Ausnahmefällen auch allein – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.200 Demnach werden in der politischen Praxis Leistungsansprüche, resultierend aus der Festlegung von Symptomen und Gesundheitsbeschwerden zu anerkannten Krankheiten, bereits im Vorfeld antizipiert und so zu einem Faktor im politischen Entscheidungsprozess. In der Marktwirtschaft werden Gesundheitsgüter und Gesundheitsdienstleistungen nur gegen Geld verrichtet, die Organisation von Gesundheit ist also immer eine Finanzierungsfrage. Die Ansprüche an die Resultate des Gesundheitssystems sind in der verschärften Staatenkonkurrenz nicht gerade bescheidener geworden. Bei der Herbeiführung tun sich aber seit jeher Probleme auf, sei es, weil „die Leistungen explodieren“, oder aber die Umlagefinanzierung durch die Gesamtheit der arbeitenden Menschen nicht mehr so viel abwirft – oder beides. Von diesem Punkt ist es nicht mehr weit, vielleicht sogar nur konsequent, Gesundheit zur Pflicht zu machen, wenn von der Seite der politischen Regierung auf diesen Nutzen aus der Gesundheit nicht verzichtet werden will.201 Bereits im Jahr 1993 bezeichnete dies Monica Greco als „duty to be well“.202 197 Franke 2008, S. 36. 198 „Durchschnitt“ unterstellt bereits, dass es Menschen mit unterschiedlicher Fähigkeit sein müssen, weil sich nur aus ihnen ein Durchschnitt bilden lässt. 199 Franke 2008, S. 36. Dieses Gesundheitsverständnis hat nach Franke großen Niederschlag in der deutschen Sozialgesetzgebung gefunden. 200 Bundessozialgericht, 20.10.1972, BSGE 35, 10, 12. 201 Vgl. Schmidt 2008, S. 42. 202 Greco 1993, S. 361. 60 3.4. Gesundheit als individuelles Risiko Dieses Gesundheitsverständnis, dass jede Lebenssituation prinzipiell Auswirkungen auf die Gesundheit haben kann, schließt eine positive Wendung ein, nämlich die, dass jede Entscheidung zur Gesundheitsentscheidung wird bzw. gemacht werden kann. Aus dieser Optik, in der die Welt als eine mehr oder weniger gefährliche Ansammlung von Risikofaktoren erscheint, zieht Ilona Kickbusch den Schluss, dass verantwortungsbewusste Entscheidungen der Menschen hinsichtlich ihrer Gesundheit gefragt sind. Unter dem Motto „Gesundheit ist machbar“, bzw. „jede Entscheidung, die wir treffen, [ist – Einfügung D.W.] zugleich immer eine Gesundheitsentscheidung “, plädiert sie für eine Stellung der Bürgerinnen und Bürger als freie Entscheidungsträger und Hauptakteure ihrer Gesundheit.203 Bei allen Pflichten, die Kickbusch Politik und Wirtschaft als deren Beitrag zum Gesundheitsauftrag zuteilt, übersieht sie doch, wie wenig Bürgerinnen und Bürger über die Bedingungen ihrer Entscheidung mitbestimmen können. Zwar gibt es die medizinischen Versorgungseinrichtungen, hochwertige Behandlungsmethoden und Medikamente, aber deshalb ist über deren Verfügbarkeit noch lange nicht entschieden. Sinkende Löhne – ohnehin nicht am Bedarf der Empfängerseite bemessen – quittiert der Staat mit einer Begrenzung des Leistungskatalogs. Das Erfordernis, Bedürfnisse beständig hierarchisieren zu müssen, zeugt von der chronischen Knappheit benötigter Mittel. Einen Mangel hatte diese Gesundheitssicht daher von Anfang an. Sie vertritt eine individualisierte Gesundheit, und sie unterstellt immer, dass die betreffenden Personen ausreichende Möglichkeiten haben, ihre Lebensverhältnisse überhaupt nach den genannten Gesundheitsgesichtspunkten zu organisieren.204 Zur Fürsprecherin dieser Art Responsibilisierung zur individuellen Gesundhaltung und vor allem der darin enthaltenen Individualisierung entstehender Kosten und Schäden macht sich Kickbusch, auch wenn sie rein rhetorisch, dafür im scharfen Ton, die Frage stellt: „[…] darf da jeder Raubbau mit seinem Körper treiben und dann das gemeinsam finanzierte Gesundheitswesen für die Folgen in Anspruch nehmen?“205 Gesundheit bleibt also als verpflichtende Norm erhalten, auch wenn Krankheiten als alltägliche Phänomene einbezogen werden. Dies mag zwar als ein Widerspruch zum ursprünglich formulierten Anliegen der Nicht- Ausgrenzung erscheinen, 203 Vgl. Kickbusch 2006, S. 43 und S. 67. 204 Göckenjan 1992, S. 44. „Die gegenwärtige Flexibilität von Arbeit ist mitnichten eine in freier Disposition der auf Erwerbsarbeit Angewiesenen liegende, vielmehr eine durch suggerierte Sachzwänge des neuen Kapitalismus oktroyierte, die nach Verbilligung der Arbeitskosten wie nach Verschlankung personeller Apparate strebt. Der neue Kapitalismus beansprucht flexible Menschen, die sich unentwegt auf neue Arbeitsaufgaben einzustellen vermögen und sich unablässig bereit zeigen, Arbeitsplätze, Arbeitszeiten, Arbeits- wie Lebensformen und Wohnorte zu wechseln. Selbst die Körper haben ihre Wandlungsfähigkeit weiter zu steigern. Zynisch heißt es dann: Starren, leistungsunwilligen, unflexiblen Menschen ist nicht zu helfen. Ihr Gebrauchswert scheint nun mal vernutzt, entsprechend ihrer tendenziellen Unbrauchbarkeit werden sie turnusmäßig aussortiert […].“ Kreisky 2008, S. 152. 205 Kickbusch 2006, S. 55. 61 löst sich aber darin auf, dass die Bewältigung dieser Krankheiten bei den vorherrschenden Interessen in dieser Gesellschaft als noch selbstverständlicher gilt. So kommt es nach Schmidt im 21. Jahrhundert, und das auch in den wohlhabenden Ländern, zu einer neuen Blüte einer gesellschaftlichen Sortierung in „würdige“ und „unwürdige“ Menschen, in diesem Fall am Maßstab der Krankheit. Unterstützung soll nicht mehr solidarisch hergestellt werden, sondern barmherzig gewährt, wenn ein Mindestmaß an Sich-Würdig-Erweisen erbracht wird. […] Wenn bestehende Rechte nicht hinreichend durch die Erfüllung von Pflichten gewürdigt werden, sind Sanktionen zu akzeptieren.206 Wenn die zur Pflicht gemachte Gesundheit nicht zustande kommt, dann haben diejenigen mit zusätzlichen Härten zu rechnen, die mit ihrer angeschlagenen Gesundheit zurechtkommen und mit ihren knappen Mitteln ohnehin haushalten müssen. Matthias Leanza verweist darauf, dass im gegenwärtigen Präventionsdiskurs die Gefahren einer Erkrankung immer häufiger auf riskante Entscheidungen zurückgeführt werden.207 Thomas Lemke argumentiert, dass die Berücksichtigung der Gesundheit in modernen Gesellschaften eben nicht ohne Gegenleistung zu haben ist, sodass sie Imperative nicht nur einschließt, sondern deren Erfüllung bereits zur Voraussetzung macht. „Das Recht auf Gesundheit realisiert sich als Pflicht zur Information, und verantwortlich handeln nur diejenigen, die aus dem Informationsangebot die richtigen, d.h. risikominimierenden und vorausschauenden Schlüsse ziehen.“208 Das Recht auf Gesundheit ist hier keine Sache oder Leistung, die von den Individuen eingefordert werden kann, sondern das, was mit dem Recht versprochen wird, ist von den Individuen in Eigenleistung zu erbringen. Dieses neue Verständnis vertritt somit einen recht zynischen Standpunkt, da es die Ursachen einer gesundheitlichen Schädigung in die Entscheidungen der Menschen hineinverlegt. Denn Gesundheit erscheint als vollkommen abhängig vom persönlichen Verhalten; wer sich nicht gesundheitsbewußt verhält, das heißt wer nichts für seine körperliche Fitness, gesunde Ernährung tut, eine der fast zum Stigma erhobenen Risikoverhaltensweisen zeigt und nicht regelmäßig zum medizinischen Check-up geht, der ist selber schuld, wenn er krank wird.209 Nach Schmidt haben diese Tendenzen nicht nur die besprochenen Folgen für die Individuen, sondern sie führen sogar zu einer Verschärfung der Trennung gesellschaftlicher Statusgruppen. „Gesundheit wird zum Markenzeichen der leistungsorientierten Gesellschaftselite und wirkt als mächtiges Distinktionsinstrument zur Unterscheidung von Masse und Klasse.“210 206 Schmidt 2008, S. 46; siehe auch Franzkowiak 1992, S. 255. 207 Leanza 2010, S. 252. 208 Lemke 2000b, S. 252. 209 Faltermeier 1994, S. 72. Siehe auch Schmidt 2008, S. 39. 210 Schmidt 2010, S. 30. 62 Gesundheit wird nicht mehr wie noch im Mittelalter und unter Einfluss kirchlicher Deutungshoheit als göttliche Fügung oder Strafe Gottes angesehen. Gesundheit und Krankheit haben durch die Aufklärung gleichzeitig ihre Säkularisierung erfahren und wurden dem Individuum mehr und mehr überantwortet.211 Dass deshalb aber jede Schicksalshaftigkeit von den Konstrukten Gesundheit und Krankheit gewichen ist, kann nicht festgestellt werden. Das Schicksal wird verlegt: Es ist nicht mehr jenseitig, aber dennoch der eigenen Handhabbarkeit hinreichend entzogen. Mit ungleich ausgestatteten Mitteln geraten die Individuen auf den Feldern von Gesundheit und Bildung in ein neues Konkurrenzgefüge und müssen sich dessen Gesetzmäßigkeiten und Sachzwängen stellen. Ihre Subjektivität darf sich auf eine neue Arena verlegen und sich in ihr bewähren, immerhin winkt nicht weniger als die Verbesserung des eigenen Status – oder eben seine Degradierung, je nachdem von welcher Seite man es betrachtet. 3.5. Auf dem Weg zu einer positiven Bestimmung von Gesundheit? Nach den recht pessimistischen Darstellungen hegemonial überformter Gesundheitsund Krankheitskonstruktionen stellt sich natürlich die Frage, warum Gesundheit nicht positiv zu denken sein soll.212 Einen der ersten und normativsten – und wohl auch am häufigsten zitierten – Beiträge zu einer positiven Bestimmung des Begriffes Gesundheit leistete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrer 1946 verabschiedeten Gründungssatzung. Sie definiert Gesundheit als den Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Fernseins von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte des Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung.213 Die WHO formuliert damit eine humanistische Definition von Gesundheit, in der sie nicht nur in der Vermeidung und Bekämpfung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen und ernsthafter Erkrankungen eine Aufgabe für die Staatengemeinschaft sieht, sondern sogar das Wohlbefinden aller Menschen einfordert. Zwar ist mit der Deklaration von Gesundheit als Menschenrecht noch lange kein staatliches oder supranationales Subjekt auf eine konkrete und zwingende Umsetzung verpflichtet, so macht dieses Verständnis aber doch deutlich, dass zu einem guten und erfüllten Leben mehr gehört als nur die Abwesenheit von Krankheit. 211 Für eine ausführliche Darstellung des Wandels gesellschaftlicher Gesundheitsvorstellungen siehe Faltermeier 1994, S. 68ff. 212 Freilich sollte hier keiner Unausweichlichkeit das Wort geredet werden, wohl aber auf vereinnahmende Tendenzen hingewiesen werden. Andreas Hanses konstatiert, „[…] dass die Forderung nach der Einführung des Subjekts in die Medizin für das professionelle Feld der biomedizinischen Medizin eine große Provokation“ darstellte (vgl. Hanses 2011, S. 337). 213 Weltgesundheitsorganisation 1946, Präambel der Verfassung vom 22. Juli 1946. 63 Wie dieses Ziel zu erreichen sei, formulierte die WHO 40 Jahre später in der Ottawa-Charta. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern, bzw. sie verändern können. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel.214 Gesundheit wird hier explizit als Mittel der eigenen Interessenbetätigung und Bedürfnisbefriedigung formuliert und nicht als Lebenszweck selbst. Gesundheit als Voraussetzung für Wohlbefinden, aber auch als dessen Mittel, ist deshalb nicht etwas Selbstzweckhaftes. Indem der „Zustand des Wohlbefindens“ nicht näher definiert wird, bleibt dieses Verständnis für die vielfältigen Bedürfnisse im und unter den Menschen offen und schließt Veränderungen und Entwicklungsprozesse mit ein. Es wird deutlich hervorgehoben, dass die Menschen keine passiven Adressaten von Gesundheitspolitik sind, sondern aktive Mitgestalter an den Bedingungen und Voraussetzungen ihrer Gesundheit und damit letztlich auch ihres Wohlbefindens sein sollen. Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: Dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben, sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen.215 In der Abstraktheit des Begriffes „Wohlbefinden“, in dem hier jedes Interesse prinzipielle Berücksichtigung erfährt, liegt gerade der normative Gehalt dieses Verständnisses. Genau daran entzündet sich jedoch auch Kritik. Die WHO würde mit dieser Definition einer haltlosen Utopie aufsitzen und Verhältnisse einfordern, die sich an der harten Wirklichkeit ohnehin blamierten, ist zwar ein sehr bekennender, doch noch harmloser Vorwurf.216 Der renommierte Mediziner Hans Schaefer wittert in der „utopischen“ Konsequenz dieses Gedankens den Müßiggang, dessen Schädlichkeit er meint nachweisen zu können. In der Tatenlosigkeit degenerieren Leib und Geist. Wer sich also Anstrengungen zu entziehen sucht, der entzieht sich selbst damit die Garantie, der Mechanismen habhaft zu sein, mit denen Existenz zu sichern ist. […] Wohlbefinden entartet dann in einer 214 Weltgesundheitsorganisation 1986, S. 84. 215 Weltgesundheitsorganisation 1986, S. 90. 216 Hierzu z.B. Hensen/Hensen 2008, S. 32f. 64 zweiten Entwicklungsphase zur Hemmungslosigkeit des Genießens, d. h. zu Überernährung, Konsum von Genussgiften, insbesondere von Zigaretten und Alkohol, und damit zu einer direkten Gesundheitsgefahr.217 Wohlbefinden führt zu Tatenlosigkeit. Aber nur einerseits, denn andererseits schlägt sie gleich darauf auch noch in das genaue Gegenteil um, nämlich in Hemmungslosigkeit. Schaefer polemisiert hier mit einer gezielten Übertreibung, indem er den Menschen sowohl als trägen Faulenzer wie als maßlosen Nimmersatt vorstellig macht. Was den Übergang vom einen Zustand in den anderen logisch begründen soll, bleibt er indes schuldig. Nach Schaefer ist der Mensch seiner Überlebensfähigkeit beraubt und letztlich schlägt sogar jenes Agieren in Krankheit selbst um. Den Menschen bescheinigt Schaefer mithin die Notwendigkeit der Kontrolle, damit seiner „eigentlichen“ Natur nicht zum Ausbruch verholfen wird. „Gesundheit ist in jedem Fall das Resultat von persönlicher Askese. […] Wohlergehen ist für die meisten Menschen aber Befriedigung ihrer Genusssucht.“218 Askese ist der wahre Weg zur Gesundheit und Wohlbefinden aller Laster Anfang. Im Sinne der WHO-Formulierung meinte Wohlbefinden noch einen gewissen Zustand der Saturiertheit, die nicht mit Stillstand oder Finalität gleichzusetzen ist. Es kennzeichnete damit einen Prozess zur möglichst umfänglichen Befriedigung von Interessen und Bedürfnissen und der Schaffung entsprechender Bedingungen. Wie könnte man sich dies nicht als einen aktiven Prozess vorstellen? Im Sinne eines Kritikers wie Hans Schaefer wird Wohlbefinden dagegen mit Entbehrung identifiziert oder zumindest in einen logischen Wirkungszusammenhang gestellt. Alexa Franke kritisiert Hans Schaefer daher sehr treffend, wenn sie schreibt: Wohlbefinden als Kriterium weckt offensichtlich Ängste, dass diejenigen, denen es wohl geht, das Leben als bloßes Belustigungsunternehmen verstehen, nichts mehr leisten und sich ausschließlich darauf konzentrieren, ihren persönlichen Spaß zu haben.219 Schaefers Kritik an der WHO-Definition enthält implizit den Schluss, dass sich die WHO im Grunde an ihrem eigenen wohlmeinenden Vorsatz versündigt, da sie eine Deutung von Gesundheit vertritt, die viel eher zu Krankheit führt. Man möchte diese Kritik in der Gestalt ihrer Vertreter fragen, was an der Verfügung über Zeit zum Genuss falsch oder sogar schädlich sein soll, und warum die artgerechte Haltung unbedingt die der Entbehrung sei. Doch wenn man auf die gesellschaftliche Realität schaut, so kann man Schaefer wohl Entwarnung geben, denn dort geht es alles andere zu als wie im Schlaraffenland. Bezeichnend ist, dass weder hinsichtlich des Inhalts von Gesundheit noch bei der Betrachtung der Wege zur Gesundheit eine Definition über die Krankheit gegeben 217 Schaefer, Hans 1980, S. 86. 218 Schaefer, Hans 1980, S. 91. 219 Franke 2008, S. 32f. 65 wird. Im Gegenteil wird das Gesundheitsverständnis repräsentativ im Namen der Staatengemeinschaft von einer genauen Bestimmung enthoben, indem ihr eine eigene Wertigkeit zugesprochen wird. Ohne auf die Zwiespältigkeit dieser supranationalen Formulierung und des instrumentellen Umgangs mit Gesundheit auf nationalstaatlicher Ebene näher eingehen zu wollen, erscheint es verständlich, dass sich ein Wandel im gesundheitswissenschaftlichen Diskurs nur sukzessive durchsetzen konnte. 3.6. Der Paradigmenwechsel der Salutogenese Während sich bis in die 1970er-Jahre das Gesundheits- und Krankheitsverständnis in Politik und Wissenschaft vom Pathogenese-Ansatz geprägt war, der sich mit der Frage „was macht uns krank?“ charakterisieren lässt, setzte sich langsam das bis heute gültige Modell der Salutogenese in den Gesundheitsdiskursen durch. Der Begriff Salutogenese geht auf den Medizinsoziologen Aaron Antonovsky zurück und bezeichnet einen Ansatz, der sich – als Gegenbegriff zur Pathogenese – von der Frage „was macht und hält uns gesund?“ leiten lässt.220 Das salutogenetische Modell geht dabei von zwei Grundannahmen aus: 1.) Krankheiten werden als eine zum menschlichen Leben gehörende Normalität begriffen, und 2.) Gesundheit und Krankheit spannen die Pole eines Kontinuums auf.221 Insofern rekurriert dieser Ansatz auf das Gesundheits- / Krankheitsverständnis der Ärzte des Altertums, mit dem feinen Unterschied, dass es Krankheiten sind, die zum Alltag der Menschen dazu gehören und nicht nur kleinere Beschwerden. Der Vorzug dieses neuen Ansatzes wird dahingehend diskutiert, dass mit diesem keine strikte Abgrenzung von „gesund“ und „krank“ vorgenommen wird, wodurch sich die Gefahr einer Stigmatisierung von Menschen oder Menschengruppen und deren gesellschaftliche Diskriminierung reduziert, wie sie in der Geschichte oft praktiziert worden ist.222 Menschen sollten nun nicht mehr schlicht als „krank“ bezeichnet werden, sondern es sollte auf die Möglichkeiten der Gesundwerdung und Gesundhaltung hingewiesen werden. Als Kehrseite dieses Ansatzes lässt sich aber ins Feld führen, dass die Krankheitsursachen, von denen sich die Fragestellung nun entfernt hat, nach wie vor vorhanden sind. Die Frage „was macht uns krank?“ könnte immerhin als Ausgangspunkt verstanden werden, all die gesundheitsschädlichen Zustände und ihre Ursachen aufzuspüren und zu beseitigen, denen die Menschen in ihrem Lebens- und Arbeitsalltag ausgesetzt sind. Stress, einseitige Belastungen, fremdbestimmte Arbeitsleistung sowie Giftstoffe im und durch den Waren- und Arbeitskräfteverkehr, um nur einige Gefahrquellen zu nennen. Die Frage „was macht und hält uns gesund?“ unterstellt in gewisser Weise das Vorhandensein all dieser schädlichen Umstände und lenkt den 220 Vgl. Antonovsky 1997, S. 30. 221 Vgl. Antonovsky 1997, S. 29; Franke 2008, S 158. 222 Vgl. Kickbusch 2006, S. 33. 66 Fokus auf einen akzeptierenden Umgang mit ihnen.223 Innerhalb des Modells der Salutogenese ist insbesondere die Idee der „Heterostase“ hervorzuheben, in der Antonovsky die maßgebliche Bedeutung von bestimmten „Ressourcen“ für die Verhinderung von Krankheiten betont. Das Individuum ist nach dieser Idee mit verschiedenen individuellen und gesellschaftlichen Widerstandsressourcen ausgestattet und kann diese weiterentwickeln. Zu diesen Widerstandsressourcen zählt er alle Faktoren, die einen positiven Umgang mit sogenannten „Stressoren“ oder „Herausforderungen“ ermöglichen (soziale: Infrastruktur, Wissen, gesellschaftliche Netze; individuelle: Problemlösungsfähigkeiten, Konstitution, Geld).224 Das Heterostase-Modell beschreibt Gesundheit als ein ständiges Sich-Bewähren an (potenziell schädlichen) Umwelteinflüssen. In der radikalen Abkehr von der Pathogenese kann dieser Ansatz daher auch Gefahr laufen, sich einen kritischen Blick auf gesellschaftliche Quellen von Gesundheitsgefährdungen zu verstellen, wenn nämlich Schädigungen abstrakt als Bewährungsproben gefasst und damit umgedeutet werden. Tatsächlich hat Antonovsky solch eine absolute Abkehr nie befürwortet, sondern sogar auf die Berechtigung des Pathogenese-Ansatzes und seinen Nutzen explizit hingewiesen. Der Wechsel in der erkenntnisleitenden Fragestellung der Gesundheitswissenschaften, wie sie auch von Kickbusch vertreten wird, kommt auch in der offiziellen WHO-Definition zum Ausdruck. Mit der Ottawa-Charta hat eine Akzentverschiebung stattgefunden, indem Gesundheit über ein Mehr an gesamtgesellschaftlichem Engagement und individueller Gesundheitsverantwortung erreicht werden soll. Wo vormals ein Appell an die Subjekte der Rechtssetzung ergangen war, um einen Zustand des vollständigen Wohlempfindens herbeizuführen, sind es nun vor allem die Privatpersonen mit ihren persönlichen Entscheidungen. Schmidt sieht diesen Paradigmenwechsel äußert kritisch. Die Chance auf Gesundheit als Zustand vollständigen Wohlbefindens ist zur Pflicht nach totaler Funktionsfähigkeit geworden. Reibungslose Normangepasstheit wird zur Grundvoraussetzung für gelingendes Leben. Krankheit ist zur selbstverschuldeten Auffälligkeit geworden, die es zu bekämpfen gilt.225 Es wird deutlich, dass auch in dieser Sichtweise ein großes Moment der Ausgrenzung und Stigmatisierung Einzug erhält. Wenn Gesundheit als Normalität absolut gesetzt wird, dann wird Abweichung zum Risiko. Die Kuration richtet sich an die Kranken oder Normabweicher, und die Prävention greift auf die Gesunden als potenziell künftige Normabweicher zu. Alle Menschen geraten in den Fokus der normanpassenden Optimierung.226 In der Unterwerfung unter die geltenden Maßstäbe der Funktionsfähigkeit werden Entscheidungen der Individuen nicht nur auch 223 Vgl. Antonovsky 1997, S. 26f. Dieser Widerspruch fällt Antonovsky selbst auf und er hofft daher, dass dieser Ansatz von jenen, „die dieses System beherrschen“ nicht zynisch gegen die Kranken gewendet und zum Zwecke der „sozialen Kontrolle“ gebraucht wird. Antonovsky 1997, S. 28. 224 Vgl. Antonovsky 1997, S. 35f; Vgl. Franke 2008, S. 161. 225 Schmidt 2008, S. 137. 226 Schmidt 2008, S. 137. 67 zu Gesundheitsentscheidungen gemacht, sondern darüber gerade zum Gegenstand der Beurteilung in Schuldfragen. Auch die am subjektiven Einzelwohl ausgerichteten Definitionen der Weltgesundheitsorganisationen sind offenbar nicht davor gefeit, dass sich konkurrierende hegemoniale Diskurse ihrer bemächtigen, dass sie überformt und inkorporiert werden und sich ein instrumentelles Gesundheitsinteresse in ihr kleidet. Hanses betont daher, dass die Individuen mittlerweile zwar „[…] in das Zentrum der Analyse gerückt sind, in der Vermessung der Personen und ihrer Lebenspraxen aber sofort ihrer eigenen Definitionshoheit beraubt worden sind“.227 Hanses will nicht sagen, dass die Individuen keine Definitionshoheit oder Möglichkeiten zur definitorischen Umdeutung mehr haben, sondern vielmehr zum Ausdruck bringen, wie sie immer noch häufig in medizinischen und biopolitischen Diskursen vorkommen, nämlich als Objekte von Vermessungspraxen. Dass diese instrumentelle Betrachtungsweise am Eigensinn und den Eigensetzungen vorbeigeht, kann man wohl zu Recht als anthropologisches Glück auffassen, gestattet dieses Stück Unbeherrschbarkeit, welches in der Subjektivität eines jeden Menschen verborgen liegt, diesen doch ihrerseits, gegenläufige Praxen zu vollziehen und sich zu widersetzen. 3.7. Subjektive Theorien von Gesundheitsverständnis und -vorstellungen Die soziale Dimension der individuellen Gesundheit ist unstrittig. „Gesundheit kann zwar zunächst als Zustand des Individuums verstanden werden; dieser ist aber immer schon sozial mitproduziert und kein rein natürliches Phänomen.“228 Doch so wenig sich das Gesellschaftliche vom Begriff der Gesundheit abspalten lässt, so wenig auch das Individuelle an ihr. Der Einzug des Subjekts in die Theorien von Gesundheit ist nicht mehr nur eine Forderung im Rahmen gesundheitswissenschaftlicher Diskurse, sondern er ist bereits vollzogene – wenn auch nicht unkritische – Praxis. Es sollte gezeigt werden, dass es darauf ankommt, wie das Subjekt einbezogen wird. „Gesundheit wird zwar anhand lebensweltnaher Dimensionen bestimmt, eine systematische Einbeziehung und Bezugnahme auf eine Subjektdimension bleibt aber weitgehend außen vor.“229 Aus der Sicht der Gouvernementalitätsforschung ließe sich sogar zuspitzen, dass der Einbezug des Subjekts weniger im Sinne einer emanzipatorischen Partizipation stattfindet, sondern vielmehr zum Zwecke seiner verbesserten Vermessung? Wie lässt sich also Gesundheit vom Standpunkt des Subjekts denken? Und wie lässt sich in diesem Zusammenhang das erkenntnistheoretische Problem beantworten, dass jeder 227 Hanses 2011, S. 336. 228 Faltermeier 1994, S. 9. 229 Hanses 2011, S. 336. 68 individuelle Begriff von Gesundheit immer auch auf einer sozialen Konstruktion von Wirklichkeit beruht?230 Für Faltermeier liegt dieser Zusammenhang in der Aneignung des Gesundheitsbegriffes und damit assoziierter Lebensformen durch die Subjekte. „Der Begriff von Gesundheit stellt eine soziale Konstruktion von Wirklichkeit dar; er wird vom Individuum subjektiv angeeignet und entsprechend seiner Lebenssituation und -erfahrungen transformiert.“231 Faltermeier macht deutlich, dass es sich dabei keinesfalls um eine Übernahme im mechanistischen Sinne handelt. Mit der Übernahme findet sogleich Transformation statt. Der Vergleich der sozialen Normen von Gesundheit mit dem eigenen Referenzsystem beinhaltet also einen offenen Ausgang. Es ist nicht festgelegt, ob die Normen einfach adaptiert, modifiziert oder gar zurückgewiesen werden. Präskriptive Normen bilden somit zwar einerseits wirkmächtige Deutungsgefüge, indem sie Grenzen des Sagbaren festlegen. Gleichzeitig sind sie aber auch zunächst nur das „äußere Material“, das durch Individuen in ihrem Auseinandersetzungsprozess mit der Gesundheit angeeignet werden muss. „Individuelle Vorstellungen darüber, was Gesundheit sein kann, und gesellschaftliche Erfordernisse darüber, was gesund sein soll, laufen dabei parallel.“232 Faltermeier betont, dass sich diese Normen vor allem auch an der Relativität des Werts der Gesundheit im Eigensinn der Menschen brechen müssen. „Gesundheit stellt für Menschen nur ausnahmsweise ein Ziel im Leben dar, vielmehr liegt ihre Bedeutung darin, daß sie die Voraussetzung für Lebensaktivitäten ist, auch dafür, sich im Leben zu verwirklichen.“233 Nicht leere Eigenschaft oder Wert schlechthin stellt Gesundheit dar, sondern Voraussetzung und Mittel der Bedürfnisbefriedigung. Als dieses Mittel kann Gesundheit dann durchaus auch in einem qualitativen-quantitativen Verhältnis betrachtet werden: Welche Möglichkeiten eröffnet mir eine bestimmte Gesundheit? Gesundheit heißt also, ein bestimmtes Potential zu haben, Ressourcen zu besitzen und mobilisieren zu können, um handeln zu können. In diesem Sinne meint Gesundheit Handlungsfähigkeit, die aber nicht nur Leistungsfähigkeit umfaßt sondern auch Erlebnisfähigkeit.234 Man sieht, dass sich hier gar nicht so sehr ein konträres Verständnis von Gesundheit im Vergleich zur funktionalen Betrachtungsweise vom Standpunkt der Biopolitik und des Empowerments aus vorliegt. Auch dort war von der Mobilisierung der Ressourcen die Rede und von der Erweiterung der Handlungsfähigkeit. Der entscheidende Unterschied liegt hier in der Frage, wofür ist jemand handlungsfähig? Auf was soll sich seine Befähigung richten? Ist das Individuum das Subjekt dieser Setzung oder ist es Objekt in einer fremden Setzung? Letzteres ist vom 230 Faltermeier 1994, S. 55. 231 Faltermeier 1994, S. 68. 232 Schmidt 2008, S. 131. 233 Faltermeier 1994, S. 57. 234 Faltermeier 1994, S. 57. 69 Standpunkt der Biopolitik aus der Fall, also der Bemächtigung der Subjektivität durch die hegemonialen Diskurse, wie im Kapitel zur Gouvernementalität gezeigt wurde. Das Individuum erscheint hier als vereinnahmtes Objekt. Der gesunde und gebildete ‚Bürger‘ ist informiert darüber, wie Gesundheit und Bildung herzustellen sind, welche Praxen der Disziplinierung erforderlich sind, welche Ressourcen genutzt werden müssen und mit welchem Zuwachs sozialen Kapitals zu rechnen ist. Diese Praxen der Bearbeitung eines Selbst konstituieren das Gefühl, ein besonderes differentes Subjekt zu sein. Dass der durch die Übernahme der Selbstbearbeitung vermeintliche Gewinn an individueller Konturierung allerdings eine Übernahme von Disziplinierungspraxen beinhaltet, bleibt den sozialen Akteuren dabei nur zu oft verborgen bzw. darf auch nicht wahrgenommen werden.235 Was Hanses hier ausführt, ist weniger eine Empirie als vielmehr die Kennzeichnung eines gesundheits- und bildungspolitischen Ideals und wie der Mensch in ihm vorkommt. Kann deshalb aber gesagt werden, dass diese Setzungen und Argumentationsfiguren nicht auch im Subjekt vorkommen? Ganz so einfach, wie im Gedanken einer mechanistischen Übernahme ausgedrückt, ist es nicht – es sei denn, man würde alle Ausführungen zum Eigensinn wieder über Bord werfen. Anschließend an die Ausführungen zum Eigensinn folgere ich hingegen, dass man vielmehr annehmen kann, dass es der Eigensinn mit dieser Sorte Setzungen zu tun bekommt oder bekommen wird und von ihm eine Übernahme verlangt wird. Dies kann sich in abgeschwächter Form oder nicht unbedingt als Zwang, sondern viel häufiger als Angebot verpackt, abspielen. „Mit der Wertschätzung von Gesundheit wird geworben, über gesundes Leben werden Ratschläge gegeben, zu ihrer Steigerung werden Mittel angepriesen, am Umgang mit Gesundheit werden soziale Differenzierungen vorgenommen.“236 Vor diesem Hintergrund stellt die Erkrankung eine Störung dar. Nicht nur in der subjektiven Selbstwahrnehmung, dass mit ihr einiges zumindest temporär verunmöglicht wird, sondern auch ausgehend vom angepriesenen Ideal der absoluten Leistungsfähigkeit. „Erkrankung ruft zur Selbstdeutung und zu Sinnfragen auf. Deutungen, Sinnstiftungen und Bewältigungsformen der erkrankten Person sind nun entscheidend geprägt durch die lebensweltlichen Erfahrungen und Sinnhorizonte.“237 Eine Erkrankung muss in vielerlei Hinsicht verarbeitet werden. Neben die physischen Aspekte treten Deutungskämpfe einander widerstreitender Sinnkonstruktionen, die als direkte Forderung, als lockendes, ermutigendes, tröstendes oder Ehrgeiz förderndes, in jedem Fall aber latentes Angebot an die „abweichenden“ Individuen gestellt werden. Entsprechung und Abweichung machen sich hier jedoch nicht nur an biomedizinischen Kennziffern fest, sondern haben sich als dichotomisierendes Distinktionsschema auch auf andere Bereiche des Lebens ausgedehnt. Faltermeier spricht daher 235 Hanses 2011, S. 340. 236 Faltermeier 1994, S. 68. 237 Koppelin/Müller 2010, S. 80. 70 davon, dass die Inszenierung des Körpers zunehmend zu einer Strategie der sozialen Differenzierung geworden ist. Bei diesem Wandel gewinnt man jedoch gelegentlich den Eindruck, daß sich die Beschäftigung mit Gesundheit fast zu einem neuen Kult entwickelt hat und daß der Körper in hohem Maße zu einem Mittel der Stilisierung des Selbst wird.238 Normalität, wie auch immer diese zu einem gegebenen Zeitpunkt definiert sein mag, wird in diesem Streben sogar schnell schon wieder zu einem Abgrenzungsmerkmal nach unten. Damit erhält eine Differenzierung der Individuen nach der Entsprechungs-/Abweichungslogik gemessen an gesellschaftlichen „Normalzuständen“ eine eigendynamische Fortschreibung, Weiterentwicklung und Kontingenz durch die Subjekte, ohne dass ihnen dies eine Autorität unmittelbar abverlangen würde. Wenn Frauke Koppelin und Rainer Müller schreiben, dass „Jugend und Schönheit, Wohlbefinden und Unversehrtheit […] Leitmotive von Körperbildern, Körperkulturen und Leiblichkeitsverständnissen (sind)“239, dann kann diese Setzung allgemeiner Maßstäbe nur deshalb wirken, weil sie durch die Individuen selbst verinnerlicht sein muss, anderenfalls könnte ihnen diese Setzung gar nicht als allgemeine Norm gegenübertreten. Und dennoch lässt sich subjektive Gesundheit nicht so einfach überformen. „Wenn man Gesundheit in Wahrheit nicht messen kann, so eben deswegen, weil sie ein Zustand der inneren Angemessenheit und der Übereinstimmung mit sich selbst ist, die man nicht durch eine andere Kontrolle überbieten kann.“240 Subjektive Gesundheit bleibt immer auch ein Verhältnis zu sich selbst und daher renitent gegen- über äußeren Setzungen. Auch wenn Gadamer darin eine Unverträglichkeit ausmacht, von subjektiver Gesundheit auf der einen und den ihr aufgepressten Normwerten auf der anderen Seite, so muss man sagen, dass dies soziale Wirklichkeit darstellt.241 Es ist eben komplizierter und man kann subjektive Gesundheit nicht zu einer der beiden Seiten von Eigensetzung und Fremdbestimmung auflösen. 3.8. Was ist also Gesundheit? – Eine kritische Standortbestimmung Zunächst sei noch einmal an den normativen Ausgangspunkt einer positiven Bestimmung von Gesundheit erinnert, nämlich an die Definition von Gesundheit als subjektives Wohlbefinden. Auch wenn diese Definition sehr anspruchsvoll ist und ihr bisweilen Utopismus vorgeworfen wird, hat sie sich mit Sicherheit nicht zuletzt deshalb so lange in den verschiedenen Diskursen gehalten, weil sich in ihr ein menschliches Urbedürfnis nach Sicherheit und Wohlergehen ausdrückt. Auch wenn dieses 238 Faltermeier 1994, S. 69. 239 Koppelin/Müller 2010, S. 78. 240 Gadamer 1993, S. 138f. 241 „Die Gesundheit lässt sich Standardwerte, die man auf Grund von Durchschnittserfahrungen an den Einzelfall heranträgt, als etwas Ungemäßes nicht aufzwingen.“ Gadamer 1993, S. 138. 71 nicht verwirklicht ist und vielleicht auch nicht immer erreicht werden kann, so kennzeichnet diese Forderung nicht nur einen Endzustand, sondern will gerade für das Streben danach werben und mobilisieren. Dieses Gesundheitsideal bildet damit einen wichtigen Fluchtpunkt im menschlichen Streben, nach dem sich Handeln ausrichtet. Was es dafür braucht, zu diesem Wohlbefinden zu gelangen, bzw. das eigene Wohlbefinden im zeitlichen Verlauf beständig zu praktizieren, zu erhalten und auch zu erhöhen, ist so vielfältig wie es Individuen gibt. Und ebenso verhält es sich mit dem, wie das Wohlbefinden durch die Individuen hergestellt wird. Als Bedürfnis- Wesen richten die Individuen vielleicht nicht jede Minute ihres Lebens darauf aus – sicher aber einen maßgeblichen Umfang ihrer Lebenszeit und ihrer Anstrengungen. Als soziale Wesen vollziehen sie dieses Streben gemeinsam miteinander, in Abhängigkeit voneinander und, wie anhand der Darstellung der Konkurrenz um Anerkennungserfolge gezeigt wurde, bisweilen auch gegeneinander. Als ein für dieses Streben entscheidendes Bedingungsgefüge sollen auch die Sphären der Erwerbsarbeit und der marktwirtschaftlichen Konkurrenz nicht unerwähnt bleiben, da von den Erfolgen in diesen Sphären weitreichende materielle und sogar ganz existenzielle Fragen von Ausschluss und Teilhabe abhängen und hier mitunter Weichen gestellt werden, die sich nur schwer und manchmal gar nicht rückgängig machen lassen. Die Erwerbsarbeit soll dabei nach Möglichkeit die gewünschten Früchte für ein angenehmes Leben einbringen und dabei genug Zeit lassen, diese auch genießen zu können. Festzuhalten ist, dass Menschen immer für bestimmte Bedürfnisse leben und arbeiten, von denen sie sich ein gewisses Wohlbefinden versprechen. Ihre Gesundheit kommt in dieser Betätigung ihrer Subjektivität, im Streben nach Genuss, als Mittel des Selben vor. Tatsächlich macht die „Leibvergessenheit“ im Augenblick des Genusses das Genießen erst so richtig möglich. Das Bewusstsein wendet sich ab von den möglichen Auswirkungen, den der bestimmte Genuss auf die Gesundheit haben könnte und konzentriert sich auf den Genuss selber. Egal ob der Genuss im Adrenalinrausch während einer Skiabfahrt besteht, im Verzehr eines guten Essens oder auch dem Konsum einer Zigarette, der Blick auf die Gesundheit ist der vom Standpunkt der Ermöglichung von Genuss. Insofern kann auch allen Menschen ein Interesse an ihrer Gesundheit zugesprochen werden, aber eben nicht als Abstraktum ohne Inhalt, sondern immer reflektiert auf ein Bedürfnis, für das die Gesundheit vorhanden und intakt sein muss. So wissen die meisten Menschen, die zum Beispiel ein grippaler Infekt ereilt hat, auch anzugeben, für welche Tätigkeiten und Interessen sie sich eine schnelle Genesung wünschen. In dem konkreten Bedürfnis hat das Interesse an der eigenen Gesundheit und ihrer Pflege auch ihr Maß. Gesundheit taucht hier als die „langweilige Angelegenheit“242 auf, die, wenn sie geschädigt ist, manche der gesetzten Ziele und gewünschten Genüsse verwehrt. Salopp könnte man es so ausdrücken, dass die Gelenke für das Wandern noch heil, die Atemwege für den Freizeitsport noch 242 Franke 2008, S. 43. 72 frei sein müssen, und auch das beste Essen nicht schmeckt, wenn man „sich nicht fühlt“. In dieser Selbstverständlichkeit müsste Gesundheit keineswegs zur Pflicht gemacht werden, sie entspringt ja gerade dem Eigeninteresse der Menschen, ihren materiellen wie auch ideellen Bedürfnissen nachzugehen und auch in Zukunft nachgehen zu können. Natürlich kann durch risikoreiche oder gesundheitsschädliche Genüsse zukünftiges Genießen gefährdet werden, doch liegt dies im Entscheidungshorizont des Subjekts, ob es zukünftigen Genuss gegen gegenwärtigen eintauscht. Wie ich in den vorausgegangenen Aushandlungen gezeigt habe, sind die Subjekte in den herrschenden Diskursen jedoch nicht ganz so allein gelassen. Es wird in seinen Kalkulationen und seiner Willens- wie Bedürfnisbildung betreut, beraten, beworben und bisweilen gelenkt, genötigt, bevormundet. Heute auf Genuss zu verzichten, um in der Zukunft erneut auf ihn verzichten zu können, macht nur schwerlich Sinn, zieht sich aber als resistente Botschaft durch viele gesundheitspolitische Publikationen und Gesundheitsratgeber. Da ist also vom Standpunkt des Genusses nicht jede Entscheidung leicht, aber so manche Entscheidung wird vom Standpunkt des Genießendürfens noch reichlich erschwert, wie der Risikodiskurs gezeigt hat.243 Man sieht also, dass Gesundheit nur dann zur Pflicht gemacht werden muss, wenn aus ihr Leistungen verlangt werden, deren Nutznießer nicht die Adressaten dieser Pflicht sind, da dies einen unmittelbaren Widerspruch darstellen würde.244 Mit der Forderung nach Leistungsfähigkeit wird bewusst nicht genannt, um welche Leistung es sich dabei genau handelt, für die man gesundheitlich befähigt sein soll. Vielmehr wird wie selbstverständlich sogar davon ausgegangen, dass sich die an die Menschen gestellte Anforderungen im Zeitalter der Globalisierung ohnehin ständig ändern, wobei sie eher zu- als abnehmen. Um dieser Forderung in ihrem ganzen Gehalt nachzukommen, müssen die Menschen auch von ihrer konkreten Vorstellung einer bestimmten Gesundheit abstrahieren, die ihnen gewissermaßen reichen könnte. „Jeder ist gehalten, in sein individuelles Humankapital zu investieren, ob aber die individuellen Investitionsentscheidungen sich als rentabel erweisen, weiß man erst hinterher.“245 Die Menschen sollen sich zu ihrer Gesundheit nicht in der Weise stellen, in der sie abwägen, „wie viel“ Gesundheit ihrem Interesse nach genug ist und ihre Gesundhaltung also auch schon mal vernachlässigen. Sie sollen generell leistungsfähig sein, sich dabei fortwährend an Maßstäben messen lassen, die sie selber gar nicht überschauen, geschweige denn vollständig mitbestimmen können. Vor dem Hintergrund einer dermaßen unsicheren Ausgangslage ihrer gesundheitlichen Bewährung, 243 Für eine kritische Nachzeichnung funktioneller Betrachtungsweisen von Gesundheit und Krankheit siehe auch Bittlingmayer 2016. 244 Alfons Labisch vertritt die Auffassung, dass die Pflicht zur Gesundheit unmittelbar zur bürgerlichen Gesellschaft gehört. „Seit der Französischen Revolution gab es zwar ein ‚Recht auf Gesundheit’, aber es gab notwendigerweise auch eine ‚Pflicht zur Gesundheit’ – beides gehörte und gehört unauflöslich zusammen.“ Labisch 1998, S. 509. 245 Schmidt-Semisch 2004, 223. 73 deren einzige Gewissheit ist, dass sie fortwährend zu bewältigen sein wird, ist eine einmal erreichte Gesundheit nie genug. Gesundheit wird somit zum Dauerprogramm; nicht weil ein Alterungsprozess auch Beschwerden mit sich bringt, sondern weil sich die zu erbringenden Leistungen nicht an der jeweiligen Leistungsfähigkeit des Individuums ausrichtet. Es verhält sich umgekehrt: Das Individuum muss den sich ständig wechselnden und wachsenden Leistungsanforderungen hinterhereilen. „Gesundheit ist hier weit mehr als ein Mittel, um ein ordentliches bürgerliches Leben zu führen, es steht für das Programm der Bewältigung des Lebens überhaupt.“246 Dass sich die Menschen, die dabei zu Schaden kommen, das in den meisten Fällen nicht selber ausgesucht haben, mag auf der Hand liegen. Es stellt sich also die Frage, wie es dazu kommt, dass es wie selbstverständlich erscheint, sich den Anforderungen anzupassen, anstatt den Ursachen einer Gesundheitsschädigung auf den Grund zu gehen und sie zu beseitigen? Machen soll sie [die Gesundheit, D.W.] der Einzelne, in Eigenverantwortung ist Sorge zu tragen für die körperliche und geistige Fitness. Gesundheit wird zum Lebenserfolg, denn der gesunde Mensch beweist, dass er das gegenwärtig gültige ökonomisierte Gesellschaftsprinzip der eigenverantwortlichen Leistungsfähigkeit inkorporiert hat. In der Leistungsgesellschaft ist Gesundheit zu einem zentralen, wenn nicht zu dem zentralen und einzig statthaften Mittel zur Erreichung persönlicher Lust geworden.247 Schmidt macht deutlich, dass zur Durchsetzung der allgemeinen Zielsetzung mit dem Inhalt „Gesundhaltung“ ein großes Maß an Zwang im Spiel war. Dieser Zwang besteht zum einen in einer negativen Abhängigkeit der Menschen: Die Verfolgung des Programms der individuellen Gesundhaltung ist zwar keine Garantie für den Lebenserfolg im Ökonomischen wie im Sozialen, aber darauf zu verzichten sollten sich die Menschen lieber nicht erlauben, denn auf diese Weise würden sie ihren Bedürfnissen und Absichten mit Sicherheit schaden. Zum anderen gibt es aber auch einen weit offeneren Zwang, den man zum Beispiel den Kürzungen von Gesundheitsleistungen unmittelbar ansehen kann. Die Menschen haben sich um ihre Gesundheit zunehmend selbst zu kümmern – so der moderne gesundheitserzieherische Imperativ –, auch indem sie die Kosten von Krankheit vermehrt im zynischen Bild des „Selbstverursachers“ zu tragen haben. Doch mit ökonomischem Zwang alleine soll dieses Gesundheitsverständnis nicht herbeidiktiert werden, vielmehr hat sich im gesellschaftlichen Diskurs ein Gesundheitsverständnis durchgesetzt, das nach Übernahme durch die Subjekte verlangt, indem es sie als aktive Mitgestalter der Gesundheit anruft und ihnen entsprechende Leitbilder liefert. Dies schafft Zwang zwar nicht unbedingt ab, macht ihn aber unter Umständen weniger (offensichtlich) nötig. 246 Göckenjan 1992, S. 43. 247 Schmidt 2008, S. 135. 74 3.9. Resümee Es hat sich somit gezeigt, dass sich in der modernen Gesellschaft ein Gesundheitsbegriff durchgesetzt hat, mit dem Gesundheit nicht nur als eine Voraussetzung für eine bestimmte Zweckverfolgung und Bedürfnisbefriedigung angesehen wird, sondern eine bestimmte Leistung gefordert ist. Es gibt in der modernen Gesellschaft also beides: Neben der Wertschätzung von Gesundheit als „höchstes Gut“ besteht die Ansicht, dass Gesundheit eigentlich eine „langweilige Angelegenheit“248 sei, solange sie eben den eigenen Zwecken und Zielen nicht im Wege steht. Gesundheit wird durch die Subjekte aktiv mitgestaltet und zwar in einem doppelten Sinne: Die Individuen bleiben in ihrer Auseinandersetzung mit den gesellschaftlich herrschenden Normen die Subjekte der Einschreibung, indem sie selber transformierend tätig werden und sich kein wie auch immer gearteten Zwang einfach in sie einschreibt. Gleichzeitig sind sie die Subjekte der Verallgemeinerung der Normen, insofern sie als ihre Repräsentanten agieren, sich und andere messen und Entsprechungs-/Abweichungslogiken praktizieren. Und wiederum gleichzeitig beraubt sie ihr eigenes Tun immer auch ein stückweit dieser Subjekthaftigkeit, indem es ihnen durch die anderen zurückgespiegelt und als Forderung an sie zurückgereicht wird. 248 Franke 2008, S. 43.

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References

Zusammenfassung

Schnell ist man geneigt zu sagen, das Bewältigen einer chronischen Erkrankung sei „na, für einen selbst!“ – und weiß doch, dass das nur die halbe Wahrheit ist. Tatsächlich wird eine nicht zu vernachlässigende Menge an Anforderungen und Erwartungen erst durch unser Umfeld, die Familie, die Schule, den Arbeitsmarkt oder ganz allgemein durch die Gesellschaft an uns herangetragen. Wo aber kommt der erkrankte Mensch in den an ihn gestellten Anforderungen vor, was sind die Kriterien für ein „erfolgreiches Bewältigen“ einer chronischen Erkrankung und wer legt diese fest?

Anhand dieser Fragen und unter besonderer Berücksichtigung der Erwartungen an chronisch Erkrankte im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter wagt Dennis Wernstedt einen kritischen Blick auf die gesellschaftliche Einflussnahme auf das individuelle Bewältigungshandeln. Mithilfe eines gouvernementalitätstheoretischen Ansatzes macht der Autor deutlich, wie gesellschaftliche Normvorstellungen ihre Internalisierung darüber erfahren, dass das bewältigende Subjekt sich selbst bereitwillig zum Aktivisten ihrer Umsetzung macht.