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7. Ergebnisse: Wer bewältigt was für wen? Oder: Eine kritische Betrachtungvon Bewältigungstheorien in:

Dennis Wernstedt

Wer bewältigt was für wen?, page 189 - 200

Eine gouvernementale Analyse zur Bewältigung von chronischer Erkankung beim Übergang ins Erwachsenenleben

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3938-0, ISBN online: 978-3-8288-6837-3, https://doi.org/10.5771/9783828868373-189

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 80

Tectum, Baden-Baden
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185 7. Ergebnisse: Wer bewältigt was für wen? Oder: Eine kritische Betrachtung von Bewältigungstheorien Im letzten Kapitel wurden ausführlich Theorien analysiert, die sich auf unterschiedlicher Weise dem Bewältigungshandeln bei Erkrankungen nähern. Im Folgenden sollen, als ein erster Schritt, die zentralen Ergebnisse dieser Analyse gesammelt und aufeinander bezogen werden. Im zweiten Schritt haben sich die Theorien der zentralen Forschungsfrage „Wer bewältigt was für wen“ zu stellen. Anschließend, und damit im dritten Schritt, werden diese Antworten auf die Forschungsfrage mit den theoretischen Konzepten der Sozialisationsforschung und der Gouvernementalitätsstudien konfrontiert. Das Ziel ist folglich, sowohl die Leistungen wie die Einfallstore und blinden Stellen der Theorien sichtbar zu machen. Im vierten Schritt soll abschließend resümiert werden, was die Analyse leistet und welche Anschlüsse sich aus den präsentierten Ergebnissen ergeben. 7.1. Bewältigungshandeln – Ein komplexes Phänomen Die Analyse beginnt mit Piagets Theorie der Adaption. Diese liefert mit ihren beiden komplementären Prozessen der Assimilation und der Akkommodation einen basalen Erklärungsansatz allgemeiner Bewältigungsvorgänge des Individuums. Während der Anpassung äußerer Gegenstände, ob kognitiv-theoretischer oder praktisch physischer Natur, an das individuelle Bezugssystem, wie auch bei der Anpassung des inneren Bezugssystems an äußere Widerstände lernt das Individuum nicht nur an seiner Umwelt, sondern entwickelt zugleich eine Fähigkeit zur Bewältigung zukünftiger Umstände und Probleme. Anpassung ist hier also immer sowohl auf die Umwelt als auch auf das Subjekt bezogen. Die Entwicklung vollzieht sich in der Überwindung der immer wieder aufs Neue eintretenden Irritationen und Störungen der bisher bewährten Bewältigungsmuster und dem Erreichen eines neuen Gleichgewichts, welches den Ausgangspunkt des nächsten Bewältigungsprozesses bildet. Piaget formuliert damit eine abstrakte Theorie der kognitiven sowie der physischen Aneignung von Welt, die als eine Vielzahl unterschiedlicher Stimuli verstanden wird, die auf das Individuum einwirken und die Gegenstände der geistigen wie körperlichen Auseinandersetzung bildet. 186 In der anschließenden Auseinandersetzung mit den theoretischen Konzepten von Corbin und Strauss wird ein wesentliches Moment des Bewältigungshandelns eingeführt: die Arbeit. Sie nimmt einen zentralen Stellenwert ein und betont die Seite der Mühsal, der Belastung und zeichnet auch Grenzen des Leistbaren deutlicher ab. Gleichzeitig macht die Theorie deutlich, dass zum Bewältigen planmäßige Handlungsroutinen entwickelt werden müssen, um die gestellten Anforderungen bearbeiten zu können. Corbin und Strauss interpretieren die Arbeit als Mühsal, das die Belastbarkeiten des Individuums situativ oder auch dauerhaft übersteigen kann und die Anforderung an die Planhaftigkeit des Handelns in einem widerstreitenden Verhältnis zueinander verortet. Planvolle Bewältigung mag eine Voraussetzung zur Vermeidung von Überbelastung sein, doch kann sie keinesfalls in einer Situation der Überlastung oder des krisenhaften Lebenseinschnitts als selbstverständlich vorausgesetzt werden, so die AutorInnen. Corbin und Strauss erweitern mit ihrem Ansatz auch den Kreis des Bewältigungssubjekts. Nicht nur die unmittelbar betroffene Person ist vor Anforderungen gestellt, sondern ebenso Partner oder Partnerin sowie andere nahestehende Personen. Weiter erlaubt ihr Konzept der Verlaufskurve, die verschiedenen Phasen im Leben mit einer chronischen Erkrankung sowie die unterschiedlichen alltagsweltlichen Anforderungen systematischer zu fassen. Corbin und Strauss zeigen, in welchen Phasen welche Arbeiten von besonderer Bedeutung sind und welche Anforderungen dadurch hinsichtlich biografischer Arbeit sowie krankheits- und alltagsbezogener Arbeit mit ihnen gestellt werden. Damit wird sowohl für die unterschiedlichen Belastungen sensibilisiert, wie auch dargelegt, was die Integration einer Erkrankung in das Leben bedeutet und wie sich dies auf die Vereinbarkeit und Gesamtorganisation der unterschiedlichen Arbeiten auswirken kann. Diese Gesamtorganisation inkludiert auch die Arbeiten des gesunden Partners/der gesunden Partnerin, die sie/er gemeinsam mit der erkrankten Person lösen muss. Schließlich wird mit Antonovskys Salutogenesekonzept die zentrale Theorie der Gesundheit der jüngeren Vergangenheit präsentiert. Sie begründet die Abkehr von einem Gesundheitsverständnis, das sich in der Abgrenzung zur Krankheit begreift. Ohne eine pathogenetische Orientierung gänzlich abzulehnen, verweist Antonovsky auf die Bedeutung der Prozesse zur Gesundung. Mit der Aufkündigung der Dichotomisierung von Krankheit und Gesundheit und der Substitution durch ein Verständnis von Gesundheit und Krankheiten als zwei Pole eines Kontinuums entwirft er nicht nur eine neue Idee der menschlichen Gesundheit, sondern verfasst gleichzeig ein Plädoyer für die „Normalisierung“ von Krankheit: Alle sind, so lange sie leben, immer gesund und krank, nur in unterschiedlichen Anteilen. Mit dieser Re-Normalisierung verbindet er eine Auffassung von Gesundheit mit einer hohen ethisch-normativen Verantwortung. Es ging ihm darum, ein Konzept zu entwickeln, das den Menschen bei ihrer „Bewegung zum gesunden Pol“ behilflich ist. Ein maßgeblicher Ansatz hierfür ist die starke Ressourcenorientierung. Der Mensch und damit auch seine Bewältigungsprozesse müssen in seiner Subjektivität besser verstanden werden, 187 damit eine verbesserte Bereitstellung von notwendigen Ressourcen möglich wird. Die Verfügung über Ressourcen ist von entscheidender Bedeutung, um die erforderlichen Arbeiten leisten zu können. Mit der Kategorie der generalisierten Widerstandsressourcen beschreibt Antonovsky situationsunabhängige Ressourcen, die für die Bewältigungsarbeit allgemein bedeutsam sind. Hierunter sind neben materiellen Ressourcen, wie zum Beispiel Geld, auch personale Ressourcen wie Ich-Stärke summiert. Als eine besondere Ressource identifizierte Antonovsky das Kohärenzgefühl als eines der Kernstücke seiner Theorie. Dieses stellt eine als Gefühl geronnene Gewissheit, eine Art Grundvertrauen in die prinzipielle Bewältigbarkeit des eigenen Lebens dar. Dieses Vertrauen ist zwar nicht generell unabhängig vom Gelingen oder Scheitern der Arbeiten vor dem Hintergrund innerer und äußerer Anforderungen, aber durchaus von der Umsetzung in der konkreten Situation losgelöst. Dies macht es auch zu einer Ressource in Situationen des Scheiterns. Antonovsky fragte sich, wie es möglich sein kann, dass seine Theorie für instrumentelle Sichtweisen im Zusammenhang medizinischer Handlungsrationalitäten, z.B. der Herstellung von Compliance, missbraucht werden kann. In der Diskussion der Salutogenese (in Kapitel 6.4.7) zeigt sich, dass der Ansatz selbst einer funktionalistischen Betrachtungsweise Vorschub leistet. Durch die Überbetonung der Ressourcenorientierung rücken alle Momente der sozialen Umwelt eines Individuums mit der Frage in den Fokus, was sie für die Bewältigung biografischer, alltags- und krankheitsbedingter Aufgaben leisten. Es wird nicht auf bestimmte Belastungsfaktoren und Anforderungen geschaut und damit geprüft, welche bestimmten Ressourcen für diese benötigt werden. Stattdessen kehrt sich der Blick um: In der Perspektive der Ressourcenorientierung erhalten alle Lebensmomente die Zuschreibung, potenzielle Ressource zu sein, also als Bedingung für Bewältigung dienen zu können. In dieser Orientierung rückt die Suche nach negativen Stressoren, welche nötig wäre, um jene zu reduzieren, in den Hintergrund. Die durch Stressoren bedingte Belastung wird demgegenüber als ein Mangel an den nötigen Bewältigungsressourcen dargestellt. Die Salutogenese lässt sich also als ein Konzept des Umgangs mit Stressoren verstehen. Mit dem Kohärenzgefühl wird auch die Leistung vorgegeben, die die Ressourcen und das Bewältigungshandeln erbringen sollen: die Aufrechterhaltung, Herstellung oder Wiederherstellung des Kohärenzgefühls. Den Erfolg erachtet Antonovsky angesichts der Omnipräsenz von Stressoren keinesfalls als selbstverständlich. Vielmehr sind in der Frage, wie Gesundheit überhaupt möglich sei, zwar einerseits lauter Störquellen unterstellt, in ihrer abstrakt gefassten Gesamtheit als Stressoren, aber nicht weiter analysiert, sondern mehr als Hinweisgeber verstanden für eine im Subjekt liegende Widerstandskraft. Damit wollte er keinesfalls deren Relevanz bestreitet, sondern hielt ihre Berücksichtigung für selbstverständlich. 188 Ich fragte nicht nach den Ursachen von Armut, Krieg, Arbeitslosigkeit oder Umweltverschmutzung, da ich niemals auch nur im Traum daran gedacht hätte, daß irgend jemand meine Arbeit so verstehen könnte, als seien diese nicht fundamental für ein Verständnis der Bewegung entlang des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums.652 Antonovsky war sich also der Gefahr einer zynischen Auslegung dieser neuen gesundheitswissenschaftlichen Dankrichtung durchaus bewusst, auch wenn er ihr Ausmaß vielleicht nicht geahnt hat. Abschließend präsentiert sich im Therapiekonzept von Sachse vordergründig keine Theorie im eigentlichen Sinne. Es ist vielmehr ein praktisches Handlungskonzept zur therapeutischen Unterstützung bei der Bewältigung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung. In diesem Konzept wird sich aber sowohl auf bestehende psychologische Grundannahmen gestützt, wie auch werden am eigenen Material theoretische Schlüsse und Aussagen getroffen. Die analysierten Argumentationsstränge mögen sich dabei auf empirisches Datenmaterial von Personen mit einer CED beziehen, jedoch bleiben die theoretischen Aussagen keinesfalls auf diese begrenzt. So kann das Konzept der Alienation ohne weiteres auch auf Personengruppen mit anderen Erkrankungen und anderen Merkmalsausprägungen angewandt werden. In der Analyse sind nicht die Daten, sondern die theoretischen Annahmen und die daraus gezogenen Schlüsse einer kritischen Betrachtung unterzogen worden. Sachse schreibt den Menschen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung generell ein hohes Maß an Entfremdung von ihren Bedürfnissen und Wünschen zu. Diese Entfernung kann dabei durch ein äußeres Ereignis angestoßen worden sein, doch liegt der Grund dafür wesentlich tiefer, nämlich in einem mangelnden Zugang zum eigenen Motivsystem. Die entfremdete Person weiß nicht mehr, was sie will, und weiß nicht einmal, dass sie in dieser Hinsicht eine Störung aufweist. Unwissenheit und Reflexionsvermeidung werden neben anderen pathologischen Zügen, wie zum Beispiel ein mangelndes Selbstbild, zu Eigenschaften der chronisch Erkrankten erklärt. Oder zugespitzt formuliert: Dass dieser Mensch ein Problem hat, weiß eigentlich nur der Therapeut/die Therapeutin, und das, um Sachse zu zitieren, „per definitionem“. Sachse begegnet folglich in seiner handlungsbezogenen Theorie dem „gestörten“ Subjekt, dessen Problem bereits vor Beginn der Therapie diagnostiziert ist: Die erkrankte Person hat eine mangelhafte Selbstregulation, die sich darin äußert, dass es der Person schwerfällt, die an sie gestellten Anforderungen zu bewältigen. In der handlungsbezogenen Theorie von Sachse ist damit der Blick endgültig abgerückt von einer Betrachtung der Umwelt und der Minimierung der aus ihr stammenden schädigenden Stressoren. Das Individuum mit seinen psychischen Prozessen wird zum letzten Grund der Krankheit erklärt, auch wenn diese Krankheit ätiologisch nicht in der Psyche begründet sein muss. 652 Antonovsky 1997, S. 92. 189 7.2. Wer bewältigt denn nun was für wen? Nach dieser Rekapitulation der Ergebnisse ist der Weg bereitet, noch einmal die erkenntnisleitende Frage an die betrachteten Theorien zu richten. Die Frage „wer bewältigt was für wen“ wird eingangs damit beschrieben, dass sie die kondensierte Fassung dreier Fragen ist: die Frage nach dem Subjekt im Bewältigungshandeln, die Frage nach den gestellten Bewältigungsanforderungen und die Frage nach dem eigentlichen Ziel der Bewältigung, bzw. den Subjekten der Formulierung dieses Ziels. Durch diese Differenzierung können nicht nur die Theorien einem Vergleich unterzogen werden, sie ermöglicht zugleich die Suche nach Kontinuitäten und hegemonialen Deutungsmustern. 7.2.1. Die Frage nach dem „Wer“ Bei Piaget war das Subjekt bestimmt als der einzelne, biografisch geprägte Mensch, der sich in der Auseinandersetzung mit seiner sozial vorkonstruierten Umwelt befindet. Der Mensch kann an dieser Umwelt lernen, aber auch an ihr scheitern, in jedem Fall aber sein individuelles Handlungsschema ausbilden. Bei Corbin und Strauss wird das Subjekt um die Partner und Partnerinnen erweitert, die in ihre jeweiligen biografischen Hintergründe eingebettet sind. Die Subjekte bewegen sich aktiv vor dem Hintergrund ihrer Motive und gesteckten Handlungsziele. Sie passen für diese Handlungsmotive neu hinzutretenden Anforderungen an, modifizieren diese, weisen sie zurück oder integrieren sie ganz in ihr Handlungsschema oder auch Wertesystem. Weder werden sie als starke und erfolgreiche Akteure entworfen, noch als schwache und ausgelieferte. Sie sind weder allwissend im Sinne einer umfassenden Bewusstwerdung all der an sie gestellten Anforderungen, noch lassen sie sich lenken durch die Ereignisse, die ihnen wiederfahren. Das Handeln geht hier nicht an der Subjektivität des Individuums vorbei und gleichzeitig entziehen sich viele Umstände ihrer Handlungsmacht. Hingegen kann aus einer pathogenetischen Sicht das Subjekt bei Antonovsky als immer krankes und nie ganz gesundes Subjekt gedeutet werden, aber ebenso, und das entspricht Antonovskys Aufruf, als immer gesundes und nie ganz krankes Subjekt. Auch in Phasen krisenhafter Einschnitte durch tragische Ereignisse kann das Subjekt seine Handlungsfähigkeit bewahren. Durch die Möglichkeit, persönliche Bedeutsamkeit selektiv zuzuweisen, kann es die inneren und äußeren Vorgänge als verstehbar erleben und Handhabbarkeit aufrechterhalten oder herstellen. Das Grundvertrauen in die Bewältigbarkeit von schweren Aufgaben, verursacht beispielsweise durch Krankheit, versetzt es in die Lage, auch bei eingetretenem Scheitern eigene Handlungsmacht zu bewahren. Es kann sich den Situationen anpassen, von der Krankheit dauerhaft oder temporär verunmöglichten Lebenswegen ablassen und neuen Dingen eine Bedeutsamkeit zuschreiben. Das Subjekt ist selber die Instanz, die Lebensziele und handlungsleitende Motive setzt, sich dabei von äußeren Vorstel- 190 lungen wie dem durch das Erwerbsleben gesetzten Leistungsanforderungen leiten lassen, wird aber niemals vollständig von ihnen bestimmt. Es handelt gemäß seiner Bedeutsamkeiten, weiß in seinem Kohärenzgefühl stets das „Wofür“ seiner Anstrengungen anzugeben, nämlich im Hinblick auf die eigenen Lebensziele, ohne dabei auf nur ein Ziel festgelegt zu sein. Die Ziele des Subjekts sind nie alle im gleichen Maße im Vordergrund des Handelns vertreten, obwohl sie als solche stets präsent bleiben. Auch können sich die Ziele einander widersprechen und niemals gleichzeitig aufgehen, dennoch gibt das Subjekt nur selten eins oder mehrere auf, es bleibt selbstbestimmt in der Wahl der Ziele. Bei Sachse hingegen wird das Subjekt konstruiert als ein Wirkungszusammenhang nach Maßgabe der inneren Handlungsregulation. Ohne Zugang zum eigenen Motivsystem passt sich das Subjekt beständig den an es gerichteten Anforderungen an, unfähig das eigene Bedürfnissystem zu aktivieren, um im Sinne eigener Setzungen zu handeln. Die Wünsche und Bedürfnisse des Subjekts werden dabei nicht benannt, sondern im Bereich des Alles-möglichen belassen. Gleichwohl sind sie gleich doppelt und darin widersprüchlich bestimmt: Als eigentliche Bedürfnisse sind sie dem Subjekt eingeschrieben und dennoch diesem verborgen, sodass es die eigentlichen gar nicht mehr als die eigenen erkennt. Als schwaches und störanfälliges Subjekt wird es passiviert, ohne dass darin von einem Appell an die Selbstbehandlung (durch externe Hilfe) abgelassen wird. Das Subjekt, zur Handlung berufen, ist zu dieser doch permanent nicht fähig, was Sachse insbesondere der Gruppe von Menschen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zuschreibt. Es wird sich zeigen, dass dies alles andere als eine logische Spielerei ist. 7.2.2. „Was“ gilt es zu bewältigen? Die Bewältigungsaufgaben lassen sich nach Piaget beschreiben als die gesamte Fülle aller biologischen, entwicklungsphysiologischen, erzieherischen, schulischen, Peergroup-spezifischen, gesellschaftlichen, kulturellen und normenorientierten Aufgaben, mit denen ein heranwachsendes Selbst im Laufe seines Lebens konfrontiert werden kann. In ihrer Abstraktheit und ihrem Umfang lassen sich ihnen per se weder positive noch negative Konnotationen zuordnen. Die Herkunft der Anforderungen scheint nicht auf, aber dies war auch nicht Piagets vorrangiges Erkenntnisinteresse. Ihm galt es seinerzeit, überhaupt die Auseinandersetzung des Menschen mit seiner Umwelt in ihren Bewegungsformen der Assimilation und Akkommodation darzustellen. Bei Corbin und Strauss erfahren die an das Subjekt gerichteten Anforderungen zunächst ihre gemeinsame Klammer, indem sie als Arbeiten gefasst werden. Hierin machen der Autor und die Autorin jedoch deutlich, dass es gerade jeweils bestimmte Arbeiten sind, die zur Lösung konkreter Probleme und Aufgaben angewendet werden müssen. Bei ihnen verschwimmen nicht die Behandlung krankheitsbedingter Beschwerden, die Pflege der zwischenmenschlichen Beziehung oder das Nachkommen 191 einer ärztlichen Aufforderung unter der Abstraktion allgemeiner Anforderung, sondern werden als diese klar benannt und je unterschiedlichen Arbeitsfeldern zugewiesen. Die AutorInnen heben gerade hervor, dass die unterschiedlichen Qualitäten der Anforderungen betrachtet werden müssen, da ohne dieses Wissen eine Bewältigung gar nicht möglich sei. Gleichzeitig heben sie hervor, dass ein Individuum mit der gleichzeitigen Bewältigung auf den verschiedenen Arbeitsfeldern durchaus überlastet werden kann, weil es seine Kräfte wie auch seine Handlungskompetenzen überschreitet. Dies weisen sie dabei nicht als Mangel des Subjekts aus, sondern charakterisieren damit die Schwere der Lage, die durch die Anforderungen hervorgerufen wird. Die im Salutogenesekonzept von Antonovsky formulierten Anforderungen sind zunächst die krankmachenden Stressoren, deren Bombardement sich das Subjekt zeitlebens ausgesetzt sieht. Weniger als Corbin und Strauss geht es ihm um die Bestimmung einzelner Ressourcen zur Bewältigung eines konkreten Problems oder einer Anforderung, sondern er sucht das ihnen allen gemeinsame, situationsunabhängige Merkmal und deshalb bilden generalisierte Widerstandressourcen den Gegenstand seiner Untersuchung, weil diese Gesundheit überhaupt bewirken können. Die Frage nach der abstrakten Möglichkeit von Gesundheit führt ihn mithin zu einer abstrakten Eigenschaft des Subjekts: dem Kohärenzgefühl. Weil dies die unbedingte Widerstandressource schlechthin ist, muss das Individuum dieses bewahren oder herstellen. Gefühl bedeutet in diesem Kontext nicht, dass das Subjekt Gefühlsarbeit leisten muss, sondern es muss Sinnhaftigkeit generieren, also sich im Besitz eines Grundvertrauens befinden. Dieses gilt es unter dem Einfluss der Stressoren aufrechtzuerhalten. Im Therapiekonzept von Sachse ist wiederum die zu bearbeitende Hauptanforderung die der Aufhebung der Alienation. Aufhebung der Entfremdung und Rückgewinnung des Zugangs zum eigenen Motivsystem, weil die Entfremdung sowohl Grund als auch Folge einer gestörten Selbstregulation ist. Die psychischen Folgen stellt Sachse als eine notwendige Verkettung assoziierter Störungen dar, zu denen das Subjekt jedoch wegen dieser Störungen nur noch über einen eingeschränkten Zugang verfügt. Zudem gibt es nach Sachse ausgeprägte Strukturen der Reflexionsvermeidung, sodass das Subjekt zunächst nichts anderes tun kann, will es die Krankheit und andere Anforderung erfolgreich bewältigen, als an sich zu arbeiten. Hierzu ist es jedoch nur sehr bedingt aus eigener Anstrengung fähig, sodass es Expertise benötigt. Dies einzusehen und sich die Mitautorenschaft an der eigenen Lage zuzuschreiben, kann bei der Verfolgung von Sachses Argumentation als die elementare Maßnahme der Hilfe zur Selbsthilfe angesehen werden. Was bewältigt werden soll, sind also zuvorderst die eigenen Widerstände und die Übernahme von Verantwortung. 192 7.2.3. Für „wen“ bewältigt das Subjekt? Diese Frage könnte ebenso lauten: welchen und wessen Zielen folgt es? Dies lässt sich nicht für jede der vier Theorien leicht beantworten. Betrachtet man Piagets Konzept der Adaption, so scheint in diesem ein radikaler Subjektbezug zu stecken. Alles, was das Subjekt in der Wechselwirkung mit seiner Umwelt bewältigt, tut es für sich, auch wenn es dafür eigene Handlungsschemata anpassen muss – tut es dies doch nur, um sich weitere Teile von Welt anzueignen. Auch wenn es dem Subjekt in allen Theorien um sich selbst geht, so ist doch die Umwelt stets enthalten, unabhängig davon, wie explizit sie in der jeweiligen Theorie thematisiert wird. Tatsächlich ist das Außen in diesen Theorien nur sehr bedingt Thema, obwohl in ihm sehr viele Anforderungen an das Subjekt gestellt werden. Bei Piaget stellt es das abstrakte Material der Auseinandersetzung des Individuums dar. Dadurch, dass es versucht, sich die äußeren materiellen oder kognitiven Gegenstände einzuverleiben, vollzieht es seinen Entwicklungsprozess. Bei Antonovsky erscheint die Umwelt sowohl als Stressor wie auch als Ressource, während uns Corbin und Strauss dahin führen, dass die Umwelt in ihrer doppelten Eigenschaft als Stressor und Ressource Arbeit beinhaltet, sei diese bezogen auf die Überwindung einer belastenden Situation oder die Aneignung dafür geeigneter Mittel. Ferner wird in ihren Ausführungen deutlich, dass die Anforderungen unterschiedlicher Akteure die Definition der verschiedenen Arbeiten beeinflussen. Bei Sachse ist das „für wen“ einerseits ebenfalls deutlich auf das Subjekt bezogen, da es zu seinen Motiven zurückfinden soll. Andererseits sind hierbei nicht angesprochene Inhalte importiert worden. Dem Ideal der Funktionsfähigkeit des Subjekts gemäß soll es in die Lage versetzt werden, allgemeinen Anforderungen selbstständig nachkommen zu können und die „Pflicht zur Gesundheit“ eigenverantwortlich zu erfüllen. Die Frage, was zu bewältigen ist, ist also untrennbar verknüpft mit der Frage, wer diese Anforderungen stellt. 7.3. Die Gouvernementalität und „Wer bewältigt was für wen?“ Bezieht man die Antworten auf die Frage „Wer bewältigt was für wen“ zurück auf die theoretischen Grundannahmen dieser Arbeit, so zeigt sich, dass die Gouvernementalitätsstudien und die dargestellten Theorien der Sozialisation ebenfalls Antworten auf die Verschränkung von Bewältigungsaufgaben einerseits mit den verschiedenen involvierten Akteure andererseits liefern können – und dies auf Grundlage der besonderen Anforderungen, wie sie durch die spezifische Ausprägung der chronischen Erkrankung Morbus Crohn im Übergang zum Erwachsenenalter gestellt werden. Mit dieser theoretischen Perspektive sind die bisherigen Ergebnisse ein weiteres Mal zu diskutieren. 193 Beginnen wir nun mit der Frage nach dem „für was“. Hierfür zeigen die Gouvernementalitätsstudien auf, dass es ein weiteres Spektrum gesellschaftlicher Anforderungen gibt, die an das heranwachsende Subjekt gestellt werden. Diese Anforderungen haben in den diskutierten Theorien der Sozialisation und der Darstellung der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn eine weitere Spezifikation erfahren: die Aufforderung zum chronischen Gesund-sein, der eigenverantwortliche Erhalt der eigenen Leistungsfähigkeit, die Übernahme gesellschaftlicher Rollen und Normen, die Ausbildung der Autonomie zur Übernahme von Eigenverantwortung sowie die eigenständige Aneignung von Ressourcen zur Überwindung krankheitsbedingter Einschränkungen bilden den Bewältigungshintergrund des heranwachsenden, chronisch kranken Subjekts. Es ist deutlich geworden, dass alle diese – zunächst aus der Umwelt stammenden – Anforderung zu ihrer Umsetzung auf die Verinnerlichung durch die Subjekte angewiesen sind. Sie können nur vollzogen werden, indem die Subjekte sie reproduzieren. Als lediglich äußerliche Anforderungen können sie nicht bestehen, sie würden verblassen, bis sie Zeugnisse überkommender gesellschaftlicher Bilder und Formationen wären. Die Aneignung geschieht nur durch das Subjekt selbst. Das Subjekt verfügt über seinen eigenen Willen und bringt diesen für das Geforderte auf. Mit Bröckling gesprochen gibt es jedoch nichts, was nicht mit Macht durchgesetzt werden muss. „Macht“ wird hier jedoch als Willensverhältnis verstanden, deutet zwar eine Asymmetrie zwischen zwei Subjekten an, ohne jedoch die Handlungsfähigkeit des einen zu negieren und damit eine Ausweglosigkeit des – relativ betrachtet – unterlegenen Subjekts zu besiegeln. Der Eigensinn des Subjekts und die ihm eigene Widerständigkeit lassen den Ausgang des Spiels der Mächte stets offen. Die Aneignung äußerer Handlungsmaßstäbe ist damit weder deterministisch zu verstehen, noch ist sie ein Produkt des Zufalls. Weder werden Anforderungen eins zu eins übernommen, nur weil sie existieren und von außen an das Subjekt gestellt werden, noch sind die angeeigneten Handlungsmaßstäbe lediglich der eigenen Subjektivität entsprungen. Das Individuum kann ganz prinzipiell den angebotenen Sinngehalt annehmen, zurückweisen oder auch modifizieren. Aber wie verhält es sich bei gesellschaftlichen Rollen- oder Gesundheitsvorstellung, die nicht selten den Charakter eines allgemeinen Imperativs haben? Mit den Anforderungen und den in ihnen formulierten Handlungsmaßstäben werden dem Subjekt Bedingungen seines Handelns gesetzt. Diese Bedingungen können nicht einfach negiert oder ignoriert werden, sondern sind als äußere Signifikanzen mit einer Macht ausgestattet, die letztendlich auch dafür sorgen kann, dass Bedürfnisse des Subjekts unerfüllt bleiben, seine Wünsche enttäuscht und Ziele verunmöglicht werden. Es sind hegemoniale, wirkmächtige Variablen, die über die Inklusion und Exklusion des Subjekts hinsichtlich der Teilhabe an sozialen Strukturen wie auch materiellen Zuteilungssystemen entscheiden. Aus der Perspektive dieses Gate-keepings ist das Subjekt gut beraten, diesen Logiken Folge zu leisten, also sie zu antizipieren und sein Handeln an den Variablen zu orientieren. Scharf formuliert ist das Subjekt 194 bei Strafe des Untergangs angehalten, sich an den an es gestellten Anforderungen erfolgreich zu bewähren. Der stumme Zwang zur Verinnerlichung der Verhaltenserwartungen lässt die Erfüllung der Anforderungen als freie Willensentscheidung erscheinen. Das Subjekt wird nach dieser gouvernementalen Optik gedacht als eines, das alles das, was es soll, von sich aus ohnehin schon will. Besonders deutlich tritt dieses „gewollte Sollen“ in der Pathologisierung Sachses zu Tage: Wenn als die eigentlichen Bedürfnisse jene konstruiert sind, die vom Subjekt gefordert werden, dann sind alle Anrufungen an das Subjekt keine Imperative mehr, sondern nur die Ermöglichung der Verwirklichung des Subjekts selbst. Im Subjekt verschmelzen entsprechend Innen und Außen. Der Prozess der Subjektivierung beschreibt genau diese dialektische Bewegungsform der Verinnerlichung äußerer Setzungen und deren gleichzeitige Brechung am Eigensinn, beziehungsweise durch die Transformation des Eigensinns. Anforderungen lassen sich daher nicht unterteilen in solche, die genuin dem Subjekt entspringen und jene, die immerzu von außen an es gerichtet werden. Eine Anforderung mag eine äußere sein, wie zum Beispiel die Forderung nach Leistungsfähigkeit. Das Subjekt kann diese Forderung (modifiziert) übernehmen, sich zu eigen machen, mit dieser selbst an seine Umwelt herantreten und sie dort reproduzieren. Die verinnerlichte Anforderung wird mit ihrer Äußerung zur Anforderung in der Umwelt anderer. „Innen“ und „außen“ sind damit allenfalls Zustandsbeschreibungen, Zeitpunkte auf der Lebensachse eines Menschen und keine Eigenschaften der Anforderungen an sich. In der biografischen Zeit des Individuums mag die Entstehungsgeschichte der Verinnerlichung dieser oder jener Setzung zu rekonstruieren sein – in der Tat scheint dies die einzige Möglichkeit, diesem Prozess in einem konkreten Individuum überhaupt auf die Schliche kommen zu können –, doch sagt dies noch sehr wenig über die Anforderung an und für sich aus. Am konkreten Inhalt der Anforderungen entscheidet sich, welche Implikationen bzw. auch Imperative sich für das Subjekt daraus ergeben. Daher ist es bei der Betrachtung von Bewältigungshandeln auch nicht zielführend, diese an das Subjekt gestellten Forderungen in ihrer abstraktesten Form, nämlich schlicht als „Anforderungen“, zu fassen, da auf diese Weise eine große Anzahl qualitativ verschiedener Forderungen mehr oder weniger unterschiedslos aneinandergereiht werden. So werden die Angst vor Arbeitsplatzverlust, die Sorge um soziale Isolation und Diskriminierung oder die Scham der Nicht-Entsprechung gesellschaftlicher Körperideale schnell ebenso zu krankheitsbedingten Folgeproblemen erklärt wie Bauchschmerz, Angst vor dem nächsten Krankheitsschub oder eine eingeschränkte Aktivität durch andauernden Durchfall und daraus resultierende Abgeschlagenheit. Durch die Vermeidung konkreter Inhalte verschwimmen in den Bewältigungskonzepten nicht nur gesellschaftliche Imperative, indem die Folgen der Erkrankung zugeschrieben werden und nicht dem gesellschaftlichen Kontext, dem sie entstammen und in den die Person mit einer chronischen Erkrankung eingebettet ist. Mit 195 der Schuldzuschreibung an die Krankheit ergeht eine Responsibilisierung des Trägers der Erkrankung: des Subjekts. Eine ressourcenorientierte Sichtweise revidiert nicht notwendig die übertragene Verantwortlichkeit, vielmehr wird diese angewandt, um dem Subjekt dafür mehr notwendige Mittel zur Verfügung zu stellen. Anstelle an der Anforderungsseite reduzierend einzuwirken, wird sich auf der Subjektseite für eine Mobilisierung der Kräfte stark gemacht. Dieser Ansatz ist besonders im heutigen Empowerment-Gedanken vertreten. Bei der Frage nach dem „Was“ konnte gezeigt werden, dass die konkreten Anforderungen untrennbar mit den dahinterstehenden Interessen und Motiven zusammenhängen. Daher lässt sich auch aus einer kritischen Perspektive die Frage, was bewältigt werden soll, nicht ohne ihre zweite Hälfte, nach dem „für wen“ bewältigt werden soll, stellen. Eine Analyse von Bewältigungsressourcen und individuellen und krankheitsspezifischen Bewältigungsstrategien kann unversehens unter den (unreflektierten) Vorgaben hegemonialer Anforderungen stattfinden, ohne dass dies im Bewältigungskonzept ins Bewusstsein gebracht worden wäre. Bauchschmerz, Einschränkungen bei sozialen Aktivitäten, eine verringerte Leistungsfähigkeit, ein verzögerter biologischer Reifungsprozess oder eine Lebenskrise können aus den verschiedensten Gründen zu bewältigen sein; dies mag dabei dem Anspruch des Subjekts selbst und dem Interesse anderer entspringen. Nur wenn man sich über die in den konkreten Situationen gestellten Anforderungen Rechenschaft ablegt, kann man darüber urteilen, welche Interessen an das Subjekt herantreten und wie das konkrete Subjekt in diesen Interessen vorkommt. Diese Interessen herauszuarbeiten, sollte die vorliegende Arbeit freilich noch nicht leisten. Es galt zunächst, auf die Fallstricke bei der Betrachtung von Bewältigungsanforderungen hinzuweisen und so den kritischen Blick auf die Akteure und Interessen im Bewältigungshandeln zu schärfen. Bevor eine weitere Theorie zum bestimmten Bewältigungshandeln konkreter Personen mit ihren individuellen biografischen Hintergründen aus empirischem Material entwickelt werden kann, sollte mit dieser Arbeit zunächst der Grundstein dafür gelegt werden, indem auf die Disposition des gesellschaftlich eingebetteten Bewältigungshandelns eingegangen wird. Es wurde gezeigt, dass die Subjektorientierung einer Theorie nicht ohne Weiteres als eine positive Eigenschaft dieser Theorie festgehalten werden kann, denn, wie die Betrachtung von Sachses Therapiekonzept radikal vor Augen führt, hängt es sehr davon ab, welche Zuschreibungen das Subjekt im Vorfeld erfahren hat. Damit erscheint auch die Dekonstruktion dieser Zuschreibung im Sinne einer kritischen Theorie der Gesundheit notwendig, welche sich in der Frage nach dem „wer“ etwas zu bewältigen hat, ausdrückt. Mit der Frage „wer bewältigt was für wen?“ wird hier nicht der Versuch unternommen, eine neue Theorie der Gesundheit oder des Bewältigungshandelns zu formulieren. Vielmehr soll der hier vertretende Ansatz eine kritische Heuristik formulieren, die helfen kann, eine kritische Subjektorientierung zu begründen. Das Ziel 196 einer solchen kritischen Subjektorientierung ist die Stärkung und Autonomisierung des Subjekts, ohne es in den Stand der Allverantwortlichkeit zu drängen. Ebenso wenig soll eine Berücksichtigung der Schwächen, Einschränkungen und Überforderungen ein hilfloses Objekt konstruieren, das dankbar auf Hilfe von außen wartet. Das Subjekt einer solchen Orientierung ist weder vollkommen autonom, noch ist es bloßes Ergebnis der Wirkung äußerer oder innerer Umstände. Als bewusstseinsbegabtes Subjekt kann es sich jedoch die Bedingungen seines Handelns vergegenwärtigen, sie annehmen, ändern, zurückweisen oder ersetzen. 7.4. Ausblick - oder: Was folgt aus der Antwort auf die Frage „Wer bewältigt was für wen?“ Die vorliegende Analyse erfüllt kein Kriterium eines Ratgeberbuches. Auch nach dem Fazit ist die interessierte Leserin oder der interessierte Leser kein bisschen schlauer, wie es die an sie oder ihn gestellten Anforderungen „besser“ lösen kann. Diese Arbeit nimmt ihnen die Analyse nicht ab und zeigt ihnen auch keinen einfachen Ausweg. Dies konnte und sollte die Arbeit nie leisten. Vielmehr zielt die Analyse darauf ab, dass jede Form von Unterstützung, sei sie in praktischer Lebenshilfe, beim Bewältigen konkreter Probleme oder in einem theoretisch fundierten Appell an die Berücksichtigung des Subjekts dargeboten, in eine Vereinnahmung und Funktionalisierung der adressierten Personen umschlagen kann. Dies geschieht nicht als absichtsvolle Handlung, sondern über die subtile Einführung von Bewältigungsmaßstäben aus einem wirkmächtigen Setting soziokultureller Strukturen und Regeln. Diese sind nach der Betrachtung der vier ausgewählten Theorien selbstverständlich noch nicht dekonstruiert, geschweige denn verändert. Dies muss nachfolgenden Arbeiten überlassen werden, ebenso wie die weitere Ausdifferenzierung gesellschaftlicher Anforderungen und Subjektzuschreibungen. Auch sind die subjektiven Verarbeitungsprozesse der Verinnerlichung im Sinne gouvernementalitätstheoretischer Überlegungen noch nicht von ihrer biografischen Seite aus betrachtet worden. Gerade der von Corbin und Strauss eingeführte Begriff der Arbeit ließe sich in dieser Hinsicht sicher noch weiter schärfen und ausdifferenzieren. Ferner kann die Frage „wer bewältigt was für wen?“, angelegt an ethisch-normativ begründete Subjekt- und Gesundheitstheorien, dabei helfen, sich von gesellschaftlichen Imperativen dezidierter abzugrenzen, in der Hoffnung, diesen Imperativen und der Funktionalisierung der Bewältigung keinen Vorschub zu leisten.

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References

Zusammenfassung

Schnell ist man geneigt zu sagen, das Bewältigen einer chronischen Erkrankung sei „na, für einen selbst!“ – und weiß doch, dass das nur die halbe Wahrheit ist. Tatsächlich wird eine nicht zu vernachlässigende Menge an Anforderungen und Erwartungen erst durch unser Umfeld, die Familie, die Schule, den Arbeitsmarkt oder ganz allgemein durch die Gesellschaft an uns herangetragen. Wo aber kommt der erkrankte Mensch in den an ihn gestellten Anforderungen vor, was sind die Kriterien für ein „erfolgreiches Bewältigen“ einer chronischen Erkrankung und wer legt diese fest?

Anhand dieser Fragen und unter besonderer Berücksichtigung der Erwartungen an chronisch Erkrankte im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter wagt Dennis Wernstedt einen kritischen Blick auf die gesellschaftliche Einflussnahme auf das individuelle Bewältigungshandeln. Mithilfe eines gouvernementalitätstheoretischen Ansatzes macht der Autor deutlich, wie gesellschaftliche Normvorstellungen ihre Internalisierung darüber erfahren, dass das bewältigende Subjekt sich selbst bereitwillig zum Aktivisten ihrer Umsetzung macht.