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6. Bewältigungsforschung in:

Dennis Wernstedt

Wer bewältigt was für wen?, page 121 - 188

Eine gouvernementale Analyse zur Bewältigung von chronischer Erkankung beim Übergang ins Erwachsenenleben

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3938-0, ISBN online: 978-3-8288-6837-3, https://doi.org/10.5771/9783828868373-121

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 80

Tectum, Baden-Baden
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117 6. Bewältigungsforschung Die Bewältigungsforschung ist ein eigenes breitgefächertes Forschungsfeld, das sich über die Grenzen verschiedener Professionen erstreckt.422 Im Folgenden wird sich die Analyse auf vier spezifische Konzepte fokussieren: Erstens auf den abstrakten Begriff von Bewältigung bei Piaget, zweitens auf das Verständnis von Bewältigung als „Arbeit“ entlang von „Verlaufskurven“ nach Corbin und Strauss, drittens auf den die Gesundheitswissenschaften prägenden Ansatz der Salutogenese nach Antonovsky und schließlich viertens dem Psychotherapiekonzept für Menschen mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen nach Sachse. Bei der Auswahl der ersten drei Konzepte gab es mehrere Gesichtspunkte. Da wäre zum einen ihre Relevanz in den Gesundheitswissenschaften, auch wenn dieses Fach seinerseits noch sehr jung ist. Des Weiteren handelt es sich bei den Konzepten um wegbereitende Theorien, die noch heute zu den Grundlagen der Bewältigungsforschung gehören und ebenso Bezugspunkt von aktuellen handlungsorientierten Bewältigungsansätzen sind. Außerdem, und dies nicht zuletzt, ist in diesen drei Theorien der Kern eines subjektorientierten und darin herrschaftskritischen Ansatzes enthalten, auch wenn er in den Theorien nicht immer offen zutage tritt, von den Autoren und Autorinnen in dieser Hinsicht nicht so beabsichtigt war oder er ihnen in der allgemeinen Rezeption (teilweise) zu Unrecht abgesprochen wird. Diesen Ansatz gilt es herauszuarbeiten und dabei von deterministischen Konnotationen abzugrenzen, die sich auf die Wesenheit des Individuums oder die subjektiven Aneignungsprozesse zu beziehen scheinen. Bei der vierten Theorie handelt es sich schließlich um eine aktuelle handlungsorientierte Bewältigungstheorie mit dem Fokus auf Morbus Crohn. Diese wird im Hinblick auf ihren theoretischen Gehalt, bzw. die Umsetzung ihrer theoretischen Bezüge, zu analysieren sein. 422 Einen Überblick geben Brüderl 1988; Reschke/Schumacher 1994; Pfeffer 2008: 25ff; Schaeffer/Haslbeck 2016. 118 6.1. Eine erste Annäherung an den Begriff Bewältigung Im Etymologischen Wörterbuch der deutschen Sprache (2011) wird das Verb „bewältigen“ um eine Präfixableitung aus dem Mittelhochdeutschen Wörtern „waltec“ bzw. „weltec“ gebildet und bezieht sich auf das Verb „walten“. In der Ausführung heißt es: „Die Bedeutung ist zunächst ‚in seine Gewalt bringen, eine Sache beherrschen‘, dann ‚mit etwas fertig werden‘.“423 Im Handwörterbuch der deutschen Gegenwartssprache aus dem Jahre 1984 heißt es ähnlich: „etw. Schwieriges meist mit großer Anstrengung erfolgreich zu Ende bringen, damit zurechtkommen“.424 In neueren Auflagen des Bedeutungswörterbuches des Dudenverlages heißt es hingegen nur noch „(mit etwas Schwierigem) fertigwerden“.425 In der begrifflichen Ähnlichkeit schwingen dennoch unterschiedliche Bedeutungen mit. Wenn man den Definitionen folgt, hat sich offenbar der Bedeutungsgehalt geändert, wenn auch erst in den vergangenen 30 Jahren. Eine Sache bewältigen hieß, sich einer Sache anzunehmen, sie zu meistern oder sich anzueignen, sie dem eigenen Handeln zu unterwerfen und gemäß eines bestimmten Erfolgsmaßstabes im Sinne eines Prozesses zu Ende zu bringen. Im Verb „walten“ drückt sich die unmittelbare Handlungsmacht aus, deren Bedeutungsgehalt im Derivat „bewältigen“ zwar nicht mehr so deutlich aufscheint, aber dennoch in abgeschwächter Form auf es übergegangen zu sein scheint. In allen Fällen wird ein endlicher Prozess beschrieben, der nach einer Handlungsreihe von unbestimmter Dauer zu einem Abschluss kommt. Dies drückt sich sogar noch prägnanter in der passiveren Deutung von „bewältigen“ als ein „mit-etwas-fertig-Werden“ aus. Die Betonung des Überkommens einer „schwierigen Situation“ unter „(meist) großer Anstrengung“ kennzeichnet zum einen eine Entfernung von der Konnotation, die noch in „walten“ steckte: Die Handlungsmacht erfährt in widerständigen Umständen eine Relativierung. Mühe und Aufwand scheinen hier durch, auch wenn sie in der Vergangenheitsform betrachtet werden, denn sie wurden mit dem Prozess hinter sich gebracht. Gleichzeitig steckt in der Beendigung aber weiterhin der Erfolg der Handlung(en). Während sich das Verb „bewältigen“ also in der Präsens-Form darstellt, erscheinen die zu bewältigenden Hindernisse bereits als zurückliegende Ereignisse aus einer in der Zukunft der Handlung liegenden Perspektive. Dies macht den Begriff zu einem linguistisch sehr interessanten Fall. Für diese Untersuchung reicht es jedoch festzuhalten, dass im Begriff der Bewältigung zwar die Handlungsmacht relativiert sein mag, die Bedeutung des Erfolges aber unbenommen ist. Bewältigen heißt erfolgreich überwinden – eine passive und passivierende Konstruktion ruft zur aktiven Bewährung auf. 423 Seebold 2011, S. 118. 424 Kempcke et al. 1984, S. 178. 425 Dudenverlag 2010, S. 217. 119 6.2. Piaget und das basale Konzept der Bewältigung Jean Piagets Wirken und seine umfangreichen Werke haben einen großen Einfluss auf eine Vielzahl von Professionen und Denkrichtungen ausgeübt. In einer Festschrift des Ernst Klett Verlages anlässlich des 80. Geburtstages von Piaget wird dessen prägendes Wirken auf die Theorieentwicklung in der Psychologie, der Entwicklungspsychologie, der Pädagogik oder auch der Biologie gewürdigt.426 Oevermann hebt in seinem Beitrag in besagter Schrift die Verdienste hinsichtlich der Entwicklung von Sozialisationstheorien sowie zur Theoriebildung in der Soziologie überhaupt hervor.427 In Piagets Ausführungen zur Ausbildung von Intelligenz war er bemüht, Entwicklungsprozesse in mathematischen Figuren auszudrücken.428 Seine Hauptkategorien zur Beschreibung von kognitiven Prozessen und der materiellen wie kognitiven Aneignung von Welt sind der Biologie entliehen wie zum Beispiel die Adaption, was ihm nach Thomas Seiler häufig die Kritik einbrachte, seine Theorien hätten „mechanistische Konnotationen“.429 In der folgenden Untersuchung der Beschäftigung mit Piagets Gedankenfiguren, Kategorien und Theorien soll es nicht um die Entwicklungsstadien der kindlichen Intelligenz gehen, wie er sie beispielsweise in Der Aufbau der Wirklichkeit beim Kinde aufgeschlüsselt hat.430 In diesem Werk versucht er, am Phänomen der kognitiven Entwicklung von Säuglingen und Kindern zu exemplifizieren, wie die Wirkungsweisen von Kognition im Allgemeinen zu entschlüsseln sind. Sein Ziel war es, über das Lernen des Kindes und das Durchlaufen verschiedener Entwicklungsstadien ein Modell des Wissens und seiner Aneignung zu entwerfen.431 Adaption als eine Bewegungsform des Subjekts, das sich auf seine Umwelt bezieht, mit ihr wechselwirkt, an ihr lernt und sich entwickelt. Piaget war, so zeigt diese Perspektive, in einem Großteil seines wissenschaftlichen Arbeitens vielmehr Intelligenzforscher als Kinderpsychologe, wobei er häufig zuerst mit Letzterem in Zusammenhang gebracht wird. Im Anschluss an seine Arbeiten zur allgemeinen Entwicklungsforschung soll es hier um die abstrakten Prinzipien des Wechselwirkens des Subjekts mit seiner Umwelt gehen. Bei den Ausführungen zu Piagets theoretischen Ansätzen kann noch von keiner Neuschreibung einer Bewältigungstheorie zu (chronischen) Krankheiten gesprochen werden. Hierfür wird die Betrachtung weiterer Theorien notwendig sein, die sowohl die Strukturen der Umwelt wie auch die des Subjekts weiter ausdifferenzieren. Ich verstehe Piagets Theorie daher eher als ein basales Konzept der Bewältigung – nicht mehr, aber auch nicht weniger – 426 Siehe auch Scharlau 2007, S. 7ff.; Steiner 1976, S. 52ff. und 56ff. 427 Oevermann 1976, S. 36. Hervorhebung im Original. 428 Z.B. Piaget 1976. 429 Seiler 1994, S. 91. 430 Piaget 1975a. 431 Glasersfeld 1994, S. 16f. 120 und so wird im Verlauf der Diskussion der noch folgenden Ansätze auf sie zurückzukommen sein. 6.2.1. Die Adaption als Assimilation und Akkommodation Nach Piaget gibt es zwei Grundformen, in denen sich jede Wechselwirkung des Subjekts mit seiner Umwelt vollzieht: „Als erstes die Assimilation oder der Einbezug eines äußeren Elements (Gegenstand, Ereignis usw.) in ein sensomotorisches oder begriffliches Schema des Subjekts.“432 Veranschaulicht wird der Prozess der Assimilation häufig an Beispielen aus der Biologie, indem ein Organismus sich äußere Materie einverleibt, diese verstoffwechselt, neue Stoffe damit synthetisiert und darüber seine Reproduktion oder sein Wachstum bewerkstelligt. Am Akt der Nahrungsaufnahme ausgedrückt heißt das, dass die Nahrung durch Kauen zerkleinert und damit für die Aufnahme und Verarbeitung durch das Verdauungssystem umgewandelt wird. Der Gegenstand, in diesem Beispiel stofflich-materiell, wird gemäß der eigenen Strukturiertheit „zurechtgemacht“, das Äußere also an das Innere angepasst. Da das Stoffliche im Fortgang keine tragende Rolle spielt und dieser Prozess auch für komplexere Dynamiken wie der kognitiven Verarbeitung von Sinneindrücken, aber auch sozialkultureller Setzungen gilt, kann man es am Beispiel der Assimilation eines Begriffs verdeutlichen: Das Subjekt nimmt Sinnkonstruktionen seiner Umwelt wahr, deutet sie nach seinem eigenen Referenzsystem und fügt diesem anschlussfähige Teile zu, während es andere verwirft. Es deutet sich hier bereits ein Wachstums- oder Lernprozess an, doch zunächst nur seiner Potenz nach. Es muss vorher noch die zweite notwendige Seite betrachtet werden: Der zweite zentrale Prozeß ist die Akkommodation, das heißt, die Notwendigkeit für die Assimilation, die Besonderheiten der zu assimilierenden Elemente zu berücksichtigen.433 Der Assimilation ist also durch das Außen eine Bedingung formuliert. Sie kann sich nicht rücksichtslos gegen die äußeren Umstände durchsetzen, sondern muss diese in Betracht ziehen und sich ihnen anpassen. Das Anpassen ist durchaus als ein relatives zu verstehen und nicht mit Selbstaufgabe gleichzusetzen. Die Auseinandersetzung mit der Umwelt bedeutet für das assimilierende Subjekt bzw. dessen Handlungsschema, „sich entsprechend ihren [der Umwelt, D. W.] Besonderheiten zu verändern, ohne deshalb seine Kontinuität […] oder sein früheres Assimilationsvermögen zu verlieren“.434 432 Piaget 1976, S. 13. 433 Piaget 1976, S. 14. 434 Piaget 1976, S. 15. 121 Wenngleich Piaget konstatiert, dass es eine „Grundtendenz des Lebens zu Assimilation“435 gibt, kommt diese ohne die zweite Seite der Akkommodation nicht aus. Also ist zu fragen, in welchem Verhältnis beide zueinander stehen. Nach Piaget ergibt sich eine eindeutige Vor- und Nachgelagertheit, denn er argumentiert: „Die Akkommodation ist natürlich immer der Assimilation untergeordnet (denn sie ist immer die Akkommodation eines Assimilationsschemas).“436 Was sich akkommodieren muss, ist ein bestimmtes Handlungsschema, nach welchem assimiliert wird, welches also als Vorausgehendes unterstellt ist. Beides vollzieht sich jedoch nicht in einer linearen Abfolge, sondern in einer Kreisform und verläuft damit in Zyklen. Dennoch handelt es sich bei Assimilation und Akkommodation um zwei entgegengesetzte, logisch voneinander getrennte, Bewegungsformen von Anpassung, einmal von der Umwelt an das Subjekt und dabei auch umgekehrt die Anpassung des Subjekts an die Umwelt, ohne dass das eine in dem anderen aufgehen würde. Gerade darin steckt die Möglichkeit für Veränderung, aber man sagt nicht deren Natur voraus, denn je nach Akkommodation an äußere Gegenstände oder an andere Schemata […] können diese Veränderungen exogen oder endogen sein und sehr unterschiedliche Anteile an Transformationen enthalten.437 Der Prozess, den Piaget beschreibt und welchem besagte „mechanistische Konnotationen“ zugeschrieben werden, ist alles andere als eine mechanisch-berechenbare Abfolge von Operationen. Mit jedem vollzogenen Zyklus aus Assimilation und Akkommodation verändern sich sowohl Subjekt als auch Umwelt zu je unterschiedlichen und niemals genau feststellbaren Anteilen. Die Assimilation wird also zur Akkommodation genötigt durch die Widerständigkeit der Umwelt, die das Subjekt als die Bedingungen seiner Handlung vorfindet. „Die Assimilation ist konservativ und möchte die Umwelt dem Organismus so unterordnen, wie sie ist, während die Akkommodation Quelle von Veränderungen ist und den Organismus den sukzessiven Zwängen der Umwelt beugt.“438 An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass Piaget die Zwänge wertfrei betrachtet. Aufgrund der Sensibilisierung durch gouvernementale Theorien, der Dekonstruktion von Machtzusammenhängen und der sozialen Formierung des Subjekts nach gesellschaftlichen Normen verfällt man leicht in den Reflex, Piaget in eine herrschaftsapologetische Strömung einzusortieren. Zwang meint hier lediglich, dass ein Referenzsystem in seinem Handlungsschema an eine Grenze stößt und es sich deshalb fragen muss, welche Bedingungen oder Handlungsoptionen es unberücksichtigt gelassen hat. Mit der Charakterisierung, „Quelle von Veränderung“ zu sein, sollen Zwänge daher auch nicht – vermittelst einer Assoziation mit einer „Bewegung hin 435 Piaget 1975b, S. 78. 436 Piaget 1976, S. 14. 437 Piaget 1976, S. 15. 438 Piaget 1975a, S. 339. 122 zum Guten oder Besseren“ –herrschaftliche Strukturen und Limitierungen schönfärben. Zwänge sind hier zu verstehen als „Störungen“, die das Referenzsystem herausfordern, es aus dem Gleichgewicht bringen. Bevor es um die Bedeutungen von Gleichgewicht und Ungleichgewicht in diesem Prozess und deren Resultate geht, sollen zunächst die Störungen näher bestimmt werden. Die erste Klasse von Störungen sind die bereits besprochenen Widerstände der Objekte selbst.439 „Die zweite Klasse von Störungen, die Ungleichgewichte auslösen, besteht im Gegenteil aus Lücken, die Bedürfnisse unbefriedigt lassen und sich in der ungenügenden Förderung eines Schemas äu- ßern.“440 Während sie im ersten Fall also eine Anpassung des Handlungsschemas provoziert hat, welche schließlich zum Erfolg führte, hinterlässt die Störung als Lücke zunächst erst einmal eine gewisse Ratlosigkeit. Natürlich muss nicht jede Lücke, von denen es bei jedem Individuum unzählige gibt, ein Ungleichgewicht erzeugen, denn es hängt davon ab, ob das Interesse des Subjekts auf den Gegenstand gerichtet ist, welcher dort fehlt: Die Lücke wird […] eine Störung, wenn es sich um einen nicht vorhandenen Gegenstand oder die Bedingungen einer Situation handelt, die notwendig wären, um eine Aktion durchzuführen, oder um das Fehlen einer Erkenntnis, die unentbehrlich wäre, um ein Problem zu lösen.441 Lücken stellen zwar das Handlungsschema infrage, aber ohne zwingend die Anpassung herauszufordern. Piaget geht nicht davon aus, dass jede Störung eine Regulierung zur Folge hat und auch nicht, dass jede Regulierung zu einer Kompensation führt. Der Grund dafür liegt in einer zweiten Widerständigkeit: Nun, wenn auch die Assimilation der Realität an die Schemata des Subjektes eine fortgesetzte Akkommodation an diese impliziert, so widersetzt sich die Assimilation jedoch nicht weniger stark jeder neuen Akkommodation, d. h. jeder Differenzierung der Schemata in Funktion von bislang nicht angetroffenen Umweltbedingungen.442 Nur weil es Widerstände erfährt, muss sich die Assimilation diesen nicht beugen. Störungen sind also mehr Anlass als Grund. Wenn die Assimilation sich doch beugt und verändert, gibt sie sich nicht auf, lässt sich nicht aufgehen in den äußeren Anforderungen, sondern bleibt als solche erhalten. Es wird lediglich eine weitere Runde eingeläutet. Wenn […] die Akkommodation den Sieg davonträgt, d.h. wenn das Schema sich differenziert, dann ist der Anfang für neue Assimilation gemacht. Jede Eroberung der Akkommodation wird also zum Material für Assimilationen, die sich jedoch unaufhörlich wieder neuen Akkommodationen widersetzen.443 439 Piaget 1976, S. 26. 440 Piaget 1976, S. 26. 441 Piaget 1976, S. 26. 442 Piaget 1975a, S. 340. 443 Piaget 1975a, S. 340. 123 In dieser dialektischen Wechselwirkung vollziehen sich nach Piaget die Handlungen des Subjekts, welche er darin als wirkmächtige und mit einem eigenen Referenzsystem ausgestattete Entitäten konstruiert. Damit vollzieht das Subjekt seine Entwicklung in einer Art Spirale, wobei die jeweils erreichte Stufe der Ausgangspunkt für die weitere Auseinandersetzung ist. Wichtig ist hierbei, Stufe nicht als ein Stadium im entwicklungspsychologischen Sinne zu verstehen, sondern als das Ergebnis eines erfolgten Aushandlungsprozesses von Assimilation und Akkommodation. 6.2.2. Die Äquilibration Als Ergebnis dieser Aushandlungsprozesse stellt das Subjekt also immer wieder Gleichgewichtszustände her. Diesen Prozess bezeichnet Piaget als Äquilibration und nennt diesen sogar den „Grundfaktor der kognitiven Entwicklung“.444 Nun muss herausgestellt werden, was diesen Prozess kennzeichnet und wie das Gleichgewicht verstanden wird. Aufgrund der von Anfang an vorhandenen grundlegenden Interaktion zwischen dem Subjekt und den Objekten gibt es zunächst eine Äquilibration zwischen der Assimilation der Gegenstände an Aktionsschemata und der Akkommodation dieser Aktionsschemata an die Gegenstände.445 Das Gleichgewicht schließt sozusagen den Prozess der Assimilation und der Akkommodation jeweils ab, sodass nach Beendigung des einen der jeweils andere von neuem beginnen kann. Es markiert damit auch den Erfolg des Prozesses, der zum einen in der Anpassung der Gegenstände an die Aktionsschemata besteht und zum anderen in der Anpassung der Aktionsschemata an äußere Bedingungen, die einen abermaligen Assimilations-/Akkommodationszyklus erlauben. Piaget grenzt den Äquilibrationsvorgang dabei explizit von einer statischen Vorstellung ab. Darunter [unter dem Äquilibrationsvorgang, D. W.] verstehen wir nicht die Anwendung ein und derselben und ein für allemal gegebenen allgemeinen Gleichgewichtsstrukturen auf alle Situationen […]. Wir meinen damit vielmehr einen Prozeß […], der von bestimmten erreichten Gleichgewichtszuständen über eine Vielfalt von Unausgewogenheiten und Wiedereinstellungen des Gleichgewichts zu anderen, qualitativ verschiedenen Gleichgewichtszuständen führt.446 Gleichgewicht gibt es nur als Prozess, als flüchtiges Zwischenprodukt und Ausgangspunkt zur Bewältigung weiterer Ungleichgewichte. In dem Herstellen eines Gleichgewichtszustandes erhält sich das Subjekt seine Handlungsfähigkeit. Es wird daher nur in einzelnen Fällen der identische Ausgangszustand wiederhergestellt, denn das 444 Piaget 1976, S. 24. 445 Piaget 1976, S. 16. 446 Piaget 1976, S. 11. 124 Handlungsschema hat sich gewandelt, nämlich dann, wenn es sich durch Störungen den neuen Umweltbedingungen angepasst hat. Man trifft somit nicht den Kern der Sache, wenn man die Äquilibration als bloßen Marsch in Richtung Gleichgewicht auffassen würde, denn sie ist immer auch eine auf ein besseres Gleichgewicht hin ausgerichtete Strukturierung.447 Gleichgewichte werden demnach hergestellt, um zukünftig bessere Gleichgewichte, also eine gelingende Adaption, herzustellen. In dieser Abstraktheit erhält Gleichgewicht noch etwas Selbstzweckhaftes, da kein Punkt der Saturiertheit angegeben ist, für den ein bestimmtes Gleichgewicht lediglich ein geeignetes Mittel darstellt. Hier geht es Piaget aber darum, aufzuzeigen, dass Handlungsfähigkeit erhalten gleichbedeutend damit ist, dass Aktionsschemata erweitert werden. In einer Auseinandersetzung mit Noam Chomsky und der Kritik an dessen Dualismus hinsichtlich der Betrachtung von sozialer Formung, weist Piaget die Vorstellung von entweder angeborenen Eigenschaften oder kulturellen Erwerbungen, die das Handeln bestimmen sollen, zurück, indem er eine dritte Alternative einbringt, die Vorgänge der Selbstregulierung und des Ausgleichs. [Diese] Vorgänge führen wie die Vererbung zu notwendigen, in gewisser Hinsicht sogar noch zu notwendigeren Ergebnissen, denn die Vererbung variiert in ihren Inhalten viel mehr, als die allgemeinen Organisationsgesetze die Selbstregelung jedes Verhaltens zum Ausdruck bringen. Und vor allem erstreckt sich die Vererbung auf Inhalte, die so, wie sie sind, übertragen oder nicht übertragen werden, während eine Selbstregulierung eine Richtung vorschreibt, die mit einer Konstruktion vereinbar ist; die Konstruktion ist zwingend, weil ihr ein Plan zugrunde liegt.448 Was auf den ersten Blick wie eine Debatte um die besser oder schlechter gelingende Determination menschlichen Handelns in gewissermaßen mendelschem Vokabular erscheint, ist das genaue Gegenteil. Piaget bestärkt hier das Konzept der Selbstkonstruktion durch das Subjekt, das sich selbst reguliert und dabei einen inneren Plan besitzt, dem das eigene Handeln zugrunde liegt. Während sich eine Eigenschaft vererbt oder nicht vererbt, was im Grunde eher einer situationsbedingten Zufälligkeit entspringt, ist hier das Resultat eines bewusst vollzogenen Aktes. Einzig die Planhaftigkeit eines jeden Handelns könnte bezweifelt werden. Hierzu bemerkt Seiler: Die Äquilibrationstheorie Piagets steht also keineswegs im Widerspruch zur Konstruktion durch die Strukturen, wohl aber zu einem Verständnis von Konstruktion, nach dem sie von einer zentralen Instanz im Subjekt perfekt geplant und diesem Plan entsprechend ausgeführt wird.449 447 Piaget 1976, S. 37. 448 Piaget 1973, S. 86. 449 Seiler 1994, S. 91. 125 Mit Strukturen sind hier wieder die Assimilationsformen des Subjekts gemeint, die es auf seine Umwelt anwendet. Seiler sieht hierin jedoch wiederum einen Beweis für die soziale Präskription des Subjekts. Auch hier wird in einem Entweder-oder-Schema gedacht: Wenn nicht planbar, dann sozial determiniert. Seiler bestreitet hier im Grunde Piagets Aussage, dass nicht die Strukturen das Subjekt konstruieren, sondern sich die Akkommodation des Subjekts an die Strukturen als dessen eigener Akt vollzieht. Was Piaget mit seinem Konzept der Adaption, also des Wirkungszusammenhangs von Assimilation, Akkommodation und Äquilibration, beschreibt, ist eine von belebter Materie im Allgemeinen wie des Menschen im Besonderen. Im Grunde handelt es sich dabei um eine abstrakte Beschreibung einer Bewegungsform, um basale Aneignung in Form formaler Austauschakte eines biologischen, kognitiven Systems mit seiner Umwelt. Es handelt sich aber nicht um Austausch in dem Sinne, dass sich einfach ein Inhalt von innen nach außen (oder umgekehrt) überträgt, sondern es geschieht im Modus der Verarbeitung nach der jeweils eigenen Referenzstruktur. Es ist aktive Aneignung, Brechung oder Transformation des vormals „Fremden“ am „Eigenen“. Man kann kritisieren, dass bei der Behandlung komplexer sozialer Prozesse gerade der nähere Inhalt, also das, was transformiert, wer es transformiert und nach welchen Sinnstrukturen dies geschieht, das Interessante ist. Piaget ist diese Leerstelle selber aufgefallen, indem er sie als Fragestellung der (Entwicklungs-)Psychologie formuliert. Der Einbeziehung der gesellschaftlichen Dimension in diese Theorie soll dennoch im Folgenden kurz nachgegangen werden. 6.2.3. Ein kurzer Exkurs in die Welt des Sozialen bei Piaget und eine erste Richtungsweisung Ebenso wie sich die physische Umwelt nicht auf einmal und in ihrer Gesamtheit der sich entwickelnden Intelligenz aufdrängt, sondern man vielmehr die erfahrungsbedingten Aneignungen und vor allem die den verschiedenen Stufen entsprechenden, voneinander äußerst verschiedenen Arten der Assimilation und der Akkommodation, die diese Aneignungen bestimmen, Schritt für Schritt verfolgen kann, ebenso ruft auch das gesellschaftliche Milieu Wechselwirkungen zwischen dem in der Entwicklung begriffenem Individuum und seiner Umwelt hervor, die aber voneinander äu- ßerst verschieden sind und deren Aufeinanderfolge bestimmten Gesetzen unterworfen ist.450 Als die Aufgabe der Psychologie versteht es Piaget nun, diese Aufeinanderfolgen zu entschlüsseln und zu explizieren. Wie sehr die heutige Psychologie oder die Entwicklungspsychologie dem nachkommen, bleibt an anderer Stelle auszuführen.451 Wichtig ist hier die Feststellung Piagets, dass die verschiedenen Aneignungsschritte, die das Subjekt selbstreflexiv und selbstorganisierend durchläuft, als logisch trennbare 450 Piaget 1972, S. 177. 451 Einen Überblick bieten u.a. Buggle 2001, Rothgang 2009. 126 und ihrer endogenen oder exogenen Herkunft nach bestimmbare Momente zu begreifen. Dieser Gedanke lässt sich an der Sprache veranschaulichen. Die Sprache übermittelt dem Individuum ein fertiges System von Begriffen, Klassifikationen und Beziehungen, kurz ein unerschöpfliches Begriffspotenzial, das in jedem Individuum nach dem jahrhundertealten Vorbild, das schon die vorhergehende Generation geformt hat, neu konstruiert wird.452 Die Sprache liegt dem Subjekt als eine Ordnung von Zeichen, Bildern und Zuschreibungen vor und es muss sich mit diesen vertraut machen und sich dieser bedienen lernen. Das Subjekt greift also Sinngehalte auf und fügt sie dem eigenen Referenzsystem hinzu. Gleichzeitig kann das Subjekt diese Zeichen aber auch umdeuten und den neuen Sinngehalt der Umwelt zurückspiegeln. Die Akkommodation unter sozialem Gesichtspunkt ist also nichts anderes als die Imitation, und die Gesamtheit der Operationen erlauben dem Individuum, sich den Vorbildern und den Imperativen der Gruppe zu unterstellen. Was die Assimilation betrifft, so besteht sie wie früher aus der Einbeziehung der Realität in die Aktivität und in die Perspektiven des Ich.453 Piaget kennzeichnet hiermit den Übergang von der sensomotorischen Phase des Kindes in die Anfänge der bewussten kognitiven Erschließung der Welt. Als das innere Abbild der Wirklichkeit, das das Subjekt mit den Zeichen seiner Umwelt entwirft, führt Piaget den Begriff der „Phänokopie“ ein. „Kopie“ meint damit kein exaktes Ebenbild einer wie auch immer gearteten objektiven Wirklichkeit, sondern das Abbild, das das Subjekt von der Umwelt kreiert, indem es die Umwelt logisch, also als gedanklichen Prozess, assimiliert, bei sich einschreibt. „Als ‚Phänokopie im weiten Sinne‘ bezeichnen wir im Folgenden die Ersetzung einer exogenen Bildung […] durch eine endogene Bildung, die auf die Aktivitäten des Subjekts zurückzuführen ist.“454 Dabei folgt das Subjekt eigenen logischen (und bei Piaget auch „mathematischen“) Prozessen, die als assimilierender Rahmen dienen und sich nicht umgekehrt aus dem Gegenstand in die subjektive Vernunft einschreiben. Diese Strukturen [„die inneren logisch-mathematischen Aktivitäten“, D. W.] kommen zu den Eigenschaften des Gegenstandes hinzu, indem sie diesen als assimilierender Rahmen dienen, ohne aus ihnen abgeleitet worden zu sein.455 Diese Prozesse bezeichnet Piaget als „endogen“, während „exogene“ eher Prozesse „physischer Erfahrungen“ darstellen.456 452 Piaget 1972, S. 172. 453 Piaget 1975a, S. 348. 454 Piaget 1975b, S. 79. 455 Piaget 1975b, S. 79. 456 Piaget 1975b, S. 80. 127 Wie mit den Sprachzeichen verhält es sich auch mit anderen Sinnstrukturen der Gesellschaft. Das Subjekt verinnerlicht bzw. assimiliert die Regeln der sozialen Gruppe und akkommodiert sich an sie gleichermaßen. Die Widerständigkeiten des Subjekts und der Umwelt in Form der sozialen Gruppe mit ihren Regeln bleibt erhalten. Das verunmöglicht die Vermittlung beider Seiten nicht, macht sie aber auch nicht selbstverständlich. Gruppe und Subjekt können in einem Antagonismus zueinander stehen. An dieser Frage, dem Beziehungsverhältnis von Subjekt und Gruppe sowie zwischen verschiedenen Subjekten wird noch einmal Piagets Ideal eines humanistischen Bezugs der Subjekte aufeinander deutlich. Zunächst bestimmt er in seiner positivistisch-nüchternen Art das Ideal der Kooperation der oben beschriebenen Subjekte: Genauer gesagt ist jede im Denken des Individuums verinnerlichte Gruppierung ein System von Operationen; und die Zusammenarbeit bildet das System der zusammen ausgeführten Operationen, d. h. im eigentlichen Sinn: der Ko-operation.457 Dabei darf Gruppierung kein Selbstzweck sein und darin als über der Zusammenarbeit oder dem individuellen Denken stehendem Ziel gesetzt sein. „Gruppierungsgesetze“, im Sinne der Kooperation begriffen, stellen einfach jene besondere Gleichgewichtsform dar, die dann erreicht wird, wenn einerseits die Gesellschaft keinen entstellenden Zwang mehr auf das Individuum aus- übt – und andererseits, wenn das freie Spiel des Denkens des einzelnen weder das der andern noch die Dinge entstellt, sondern die Reziprozität der verschiedenen Tätigkeiten achtet.458 Piaget entwirft aus seiner Theorie der Entwicklung der Intelligenz also einen normativen Anspruch, indem er auf die verfremdenden Dynamiken hinweist, die auf das „freie Spiel des Denkens“ einwirken.459 Ich möchte daher Piagets Ausführungen in ihrer Abstraktheit vorerst bestehen lassen und sie nicht auf daran anknüpfende Entwicklungstheorien aus der Psychologie beziehen, wie sie zum Beispiel in Modellen z.B. von Erikson460 aufgegriffen und erweitert werden. Wenn man also die Frage „wer bewältig was für wen“ auf dieses Konzept anwendet, so müsste die Antwort lauten: Das Subjekt bewältigt seine Umwelteinflüsse, denen es ausgesetzt ist und die ihm als Bedingung seines Handelns erscheinen, für sich. Dies ist eine sehr abstrakte Bestimmung, denn sie vernachlässigt noch die genauen Inhalte der äußeren Einflüsse, die produktiv und störend wirken, wie auch die subjektiven Sinnsetzungen und Motivationen. Oder um es mit Seiler zu sagen: „Insgesamt darf man sagen, daß Piaget weniger an den Inhalten als den allgemeinen Gesetzen 457 Piaget 1972, S. 186. 458 Piaget 1972, S. 187. 459 Siehe auch Edelstein 1976, S. 17. 460 Das von Erikson in den 1950ern aufgestellte 8-stufige Modell der Entwicklung ist noch heute Bezugspunkt vieler Entwicklungstheorien. Siehe hierzu Erikson 1968, insbesondere S. 241ff; Erikson 1973 (1956). 128 und Prozessen interessiert ist.“461 Man kann es Piaget nicht vorwerfen, sich darum nicht bemüht zu haben, hatte er sich doch ein gänzlich anderes Forschungsziel gesetzt. Es wird im Fortgang zu sehen sein, wie die anderen Bewältigungstheorien sich konkreteren Inhalten zuwenden. Einige dieser konkreten Inhalte sind bereits in den Ausführungen zur Sozialisation vorbereitend herausgearbeitet worden. 6.3. Corbin und Strauss In der nun folgenden theoretischen Auseinandersetzung mit einer der vielbeachteten Arbeiten zum Bewältigungshandeln möchte ich die Inhalte von Bewältigung konkretisieren. Juliet Corbin und Anselm Strauss haben mit ihrer Studie nicht nur einen Grundstein für eine subjektorientierte Gesundheitstheorie gelegt, sondern zugleich mit ihrem methodischen Vorgehen einen noch jungen sozialwissenschaftlichen Forschungsansatz befördert. In ihrer Untersuchung, die sie schon in den 1980ern durchführten, interviewten sie 60 Paare aus fast allen sozioökonomischen Schichten. Hierbei befand sich zunächst der gesunde Partner/die gesunde Partnerin im Fokus des Interesses, für den/die sie in der medizinisch-therapeutischen Versorgungslandschaft bis dahin wenig Unterstützungsangebote verzeichneten.462 Der gesunde Partner bzw. die gesunde Partnerin, so die These von Corbin und Strauss, sind in einem großen Maße vom Eintritt einer chronischen Krankheit und deren Folgen mitbetroffen, was bis zu diesem Zeitpunkt weitgehend unberücksichtigt blieb. In ihrer Studie, deren Ergebnisse im Buch Weiterleben lernen festgehalten sind, mussten sie jedoch feststellen, dass es auch hinsichtlich des Bewältigungshandeln der kranken Person bisher noch wenig ausgearbeitete und gewürdigte Aspekte gibt, sodass sie ihre ursprüngliche Fragestellung erweitern mussten. In ihrer Arbeit gingen sie schließlich der Frage nach, welche Bedeutung eine chronische Erkrankung für die unmittelbar betroffene Person und deren Familie hat und ferner, welche „menschlichen Kosten“ den Betroffenen und ihren PartnerInnen durch die fortwährenden Neuausrichtungen in den verschiedenen Verlaufsformen der Krankheit auferlegt werden und wie sie diese bewältigen. Nach Corbin und Strauss sind politische Planungen, die sich dem Umgang mit chronischer Erkrankung widmen, häufig ineffektiv, da sie von den Lebenswelten der Betroffenen und deren Bedürfnisse weit entfernt sind. Für sie ist vor allem die Familie der vorrangige Austragungsort von Bewältigungshandeln.463 Es ging ihnen um ein besseres Verständnis von den Vorgängen in Familien im Zusammenhang mit dem plötzlichen Hereinbrechen einer chronischen Erkrankung und deren Bewältigung. Hiervon versprachen sie sich wirksamere Hilfen und die Schaffung von Unterstützungsstrukturen, in denen die Individuen mit ihren Bedürfnissen, subjektiven Deutungen und Lebenslagen stärkere Berücksichtigung finden. Damit bewegen sie sich 461 Seiler 1994, S. 68. 462 Corbin/Strauss 2004, S. 23. 463 Corbin/Strauss 2004, S. 11. 129 bewusst auf einem gesundheitspolitischen Feld mit einem deutlich normativen Anspruch. Sowohl bei der Festlegung des Auswahlverfahrens, der Erhebungsmethode als auch des Auswertungsansatzes griffen sie auf die von Anselm Strauss mitbegründeten methodischen Ansätze der qualitativen Sozialforschung zurück. Mit ihrem Theoretical Sampling versuchten sie, ein möglichst breites Spektrum an unterschiedlichen Erkrankungen abzubilden und dabei eine starke ethnische, sozioökonomische wie altersbezogene Heterogenität herzustellen. Die Interviews fanden vorwiegend im häuslichen Umfeld der teilnehmenden Paare statt und wurden nach einer narrativen Interviewmethode mit offenen, erzählgenerierenden Fragen geführt. Bei der Auswertung nach der Grounded Theory ging es in einem kontrastierenden Verfahren um die Herausarbeitung von maximalen und minimalen Unterschieden zwischen den verschiedenen Betroffenen, um einerseits eine möglichst allgemeine Aussagekraft für Bewältigungshandeln herzustellen, dabei andererseits aber Einzelfälle und mögliche individuelle Verlaufsformen nachzeichnen zu können. Alle in dem Buch dargestellten Ergebnisse beruhen auf der qualitativen Auswertung des Interviewmaterials, dort festgestellten Mustern wie auch auf möglichen individuellen Pfaden des Bewältigungshandelns und Fallbeispielen. Ich möchte mich vor allem auf die theoretischen Ausführungen im ersten Teil des Buches beziehen, in denen Corbin und Strauss einerseits ihr theoretisches Vorwissen darlegen und dieses zugleich am untersuchten Material zu reflektieren und weiterzuentwickeln suchen. Oft sind die von Corbin und Strauss dargestellten Ergebnisse sehr uneindeutig, aber das erscheint nur als Mangel, wenn man von ihnen eine handfeste Prognose des Bewältigungsverlaufes und der jeweiligen Handlungen verlangen würde. Sie zeichnen eher kontingente Möglichkeitsräume, in denen sich das Bewältigungshandeln abspielt, dabei aber immer bestimmten Bedingungen unterworfen bzw. ausgesetzt ist. Dies ist kein Mangel, sondern eröffnet den Blick für Handlungspfade, beschrittene Verzweigungen und durchlaufene Krisen, wie auch die Möglichkeiten, Handlungsfähigkeit beständig zu erhalten und neu herzustellen. Ihre Untersuchung ist so vielschichtig und die Ergebnisse für so unterschiedliche Fragestellungen bedeutsam, dass sie hier nicht in ihrer Gänze gewürdigt werden können. Ich werde mich daher auf die im theoretischen Teil formulierten Hauptkategorien und Konzepte beziehen, ihren Klärungsgehalt für meine Fragestellung herausarbeiten, während ich das Setting, in dem Corbin und Strauss ihre Untersuchungen durchführen, an den entsprechenden Stellen nur kurz skizzieren kann. Es wird mir dabei vor allem um das zentrale Konzept der Verlaufskurve und den Begriff der Bewältigungsarbeit gehen, den Corbin und Strauss selbst als das „eigentlich Anliegen“ formulieren.464 Hierbei werden ihre weiteren Überlegungen zur Frage, wie die verschiedenen Arbeiten ausgeführt werden, einfließen. Während bei Piaget also abstrakte Modi von Bewältigung überhaupt Thema waren, soll es hier nun im weiteren Verlauf um eine tiefergehende Betrachtung der konkreten Tätigkeiten und Aufgaben 464 Corbin/Strauss 2004, S. 18. 130 bei der Bewältigung einer chronischen Erkrankung gehen. Bei der Auseinandersetzung mit den beiden SoziologInnen werde ich mich eng an der Struktur des Buches ausrichten, da mir dies am besten geeignet erscheint, den Argumentationsgang der Autorin und des Autors nachzuzeichnen. 6.3.1. Bewältigung als Arbeit Der Begriff Arbeit erscheint auf den ersten Blick trivial, denn Arbeit ist etwas so Alltägliches, dass die Feststellung, etwas sei Arbeit, kaum für Aufhebens sorgen wird. Arbeit kann alles sein und alles kann Arbeit sein, jeder und jede tut sie. Im Zusammenhang mit Bewältigungshandeln enthält der Begriff der Arbeit jedoch eine Reihe theoretischer Implikationen und vor allem eine analytische Schärfe, die herausgearbeitet werden soll. Dabei wird sich die Trivialität zum Teil bestätigen, zum Teil aber auch aufgehoben zugunsten einer klareren, inhaltlichen Bestimmung. „Die Bewältigung einer Krankheit oder Behinderung und die Anpassung an die damit verbundenen körperlichen Anzeichen verlangen von allen Beteiligten ein beträchtliches Maß an Arbeit.“465 Ähnlich wie die Auffassung von Arbeit in der Berufssoziologie, von der Corbin und Strauss ihren Begriff explizit entlehnt haben, untersuchen sie nach diesem Schema, für welche (krankheitsbedingten) Situationen welche Art von Arbeit nötig wird und welche Aufgaben in ihnen formuliert werden. Es geht Corbin und Strauss darum, diese Aufgaben auszudifferenzieren, um zu sehen, wie sie sich nach Art, Umfang, Aufwand (sowohl zeitlich, körperlich, emotional, materiell) und Schwierigkeit unterscheiden.466 Die Wahl des Arbeitsbegriffs folgte aber nicht nur aus analytischen Überlegungen, sondern sollte auch als deutliches Zeichen gegen eine vorherrschende Deutung von anerkannten Arbeiten verstanden werden. Für gewöhnlich machen Betroffene zunächst einmal nur die Erfahrung von Arbeit in einem fest strukturierten Setting mit nicht nachvollziehbaren Arbeitsabläufen. Als Arbeit gilt in diesem Zusammenhang oft nur, was geschäftsmäßig von Ärzten, Ärztinnen und Pflegenden verrichtet wird. Die betroffene Person wird darin zu einer passiven Empfängerin der „Arbeit des Klinikpersonals“.467 Hierunter sind alle Tätigkeiten zusammengefasst, die sich um die Diagnose und Behandlung der Erkrankung drehen, ebenso wie die Pflege und Versorgung der PatientInnen, die Hygiene und die psychische Betreuung. Corbin und Strauss kritisierten den Umstand, dass Arbeit hinlänglich immer nur als eine Auszeichnungsform bestimmter Tätigkeiten verwendet wird, wenn diese nämlich durch gesellschaftlich anerkannte Berufsgruppen und Professionen durchgeführt wurden. Sie verstehen sich damit gleichfalls als Fürsprecher einer großen Gruppe Erkrankter und ihrer nahen, in Bewältigungsprozesse involvierten Bezugspersonen, die ihrerseits die notwendigen Tätigkeiten als Arbeit beschrieben haben. Diese Charakterisierung der Tätigkeiten durch die Betroffenen 465 Corbin/Strauss 2004, S. 24. 466 Corbin/Strauss 2004, S. 25. 467 Corbin/Strauss 2004, S. 18. 131 selbst war eines der wichtigen Ergebnisse ihrer Studie. Im Verlauf dieses Kapitels möchte ich noch einen weiteren Gesichtspunkt hinzufügen, warum ich der Auffassung bin, dass der Begriff der Arbeit im Zusammenhang mit Bewältigungshandeln seine Berechtigung hat. Zuvor muss sich aber noch der Definition von Arbeit gewidmet werden, wie sie von Corbin und Strauss mit besonderem Blick auf die bewältigenden Individuen formuliert wurde: Wir definieren Arbeit hier als eine Gruppe von Aufgaben, die von einem Individuum bzw. einem Paar allein oder gemeinsam mit anderen durchgeführt werden und das Ziel verfolgen, einen Handlungsplan zu realisieren, mit dem ein oder mehrere Aspekte der Krankheit und des Lebens der Kranken und ihrer Partner bewältigt werden sollen.468 Mit dieser Definition erheben sie die Bewältigungsarbeit in den Stand anerkannter Arbeiten und machen zugleich die Komplexität dieser Aufgabe deutlich, wenn sie die vielfältigen, lebensweltbezogenen Kontexte der Individuen einbeziehen. Diese erfordern Arbeiten eigener Art, so zum Beispiel die Arbeit des täglichen Lebens, zu denen Corbin und Strauss die Erziehung der Kinder, das Führen des Haushalts, die Partnerarbeit und auch die biografische Arbeit zählen.469 Die biografische Arbeit erstreckt sich nach Corbin und Strauss über drei Felder mit je eigenen Aufgaben. Die erste Aufgabe besteht darin, die Krankheit zu einem Teil der eigenen Biografie zu machen. Damit verknüpft beschreiben sie die zweite Aufgabe als ein Fertigwerden mit der Krankheit an sich und mit „den dadurch bedingten Einschränkungen und möglicherweise mit dem bevorstehenden Tod“.470 Als drittes müssen in der biografischen Arbeit neue Selbstkonzeptionen entworfen werden, in denen die Krankheit und durch sie bedingte Veränderungen als biografischer Teil enthalten und berücksichtigt sind. Die besondere Betonung der biografischen Arbeit soll nicht den Anteil anderer Arbeiten an den täglichen lebensweltlichen Bewältigungsaufgaben schmälern. Die Erwerbsarbeit muss sich um ein Einkommen bemühen, in der Paararbeit wird eine wichtige soziale Beziehung gefestigt und entwickelt, durch Informationsarbeit kann bestehenden Problemen anders begegnet werden und nicht zuletzt müssen in der Organisationsarbeit die verschiedenen Teilarbeiten und Ressourcen in der individuellen und sozialen Reproduktion in Einklang bzw. auch Reihenfolge gebracht werden.471 Diese Arbeiten sind nicht zu vernachlässigen, da sie wichtige Bedingungen für den Bewältigungshintergrund herstellen. Corbin und Strauss wollen hier die biografische Arbeit hervorheben, weil diese zum einen in der bisherigen Beschäftigung mit Bewältigungshandeln wenig Berücksichtigung gefunden hat. Zum anderen aber auch, um auf die besondere persönliche Bedeutung dieser Arbeit im Leben eines Menschen hinzuweisen, ohne die Krank- 468 Corbin/Strauss 2004, S. 25. 469 Corbin/Strauss 2004, S. 18. 470 Corbin/Strauss 2004, S. 27. 471 Corbin/Strauss 2004, S. 27. 132 heitsbewältigung nicht zu verstehen ist. Auf eine detailliertere Bestimmung, um welche Arbeiten es sich nach Corbin und Strauss handelt, wird später vertiefend eingegangen. 6.3.2. Vom „gestörten Körper“ und dem Beschreiten der „diagnostischen Phase“ Bevor einzelne Arbeiten in ihren Eigenschaften betrachtet werden können, ist es wichtig, die verschiedenen Phasen, die sich mit dem Eintritt und dem Verlauf einer chronischen Krankheit ergeben, nachzugehen. Corbin und Strauss konstatieren als die erste Veränderung, die Menschen mit einer chronischen Krankheit bemerken, eine Veränderung ihres Körpers und seiner Funktionen. Es ist normal, dass man geht, arbeitet, spielt, die Aktivitäten des alltäglichen Lebens ausführt, berührt und berührt wird – und das alles, ohne sich übermäßige Gedanken darüber zu machen, welche Rolle der Körper bei der Durchführung diese Handlungen spielt, oder darüber, welches Bild der Körper einem selbst und anderen präsentiert.472 Bei den normalen Tätigkeiten des Alltags tritt der Körper als bewusst wahrgenommener in den Hintergrund. Erst bei seiner Überanstrengung oder dem Eintritt von Anzeichen des Alterns tritt er zunehmend, aber zunächst noch sehr temporär, in den Vordergrund. Er beginnt sich aufzudrängen im Vergleich zu einem erinnerten „Vorher“. Das hier geäußerte Verständnis von Körper gleicht in dieser Hinsicht der zuvor besprochenen „Verborgenheit der Gesundheit“. „Wenn aber der Körper aufgrund einer chronischen Krankheit oder bleibenden Schädigung versagt, können Leistungsfähigkeit und Aussehen für immer verändert sein.“473 Das Ausmaß der wahrgenommenen Veränderung ist dabei gebunden an den Schweregrad der Symptome, der Art und Weise, wie sie gewohnte oder gewünschte Tätigkeiten einschränken und dem Maß, wie sie sich als beherrschbar oder reversibel darstellen lassen. Sie werden augenscheinlich an erlebten Verminderungen der Leistungsfähigkeit, einem veränderten Äußeren oder eingeschränkten Tätigkeiten. Auch prospektiv mögliche Ereignisse können antizipiert werden, wie die eines schweren Verlaufs oder gar des Todes. Von diesem Kontrast zu einem rekonstruierten früheren Zustand sind auch die Partner und Partnerinnen betroffen. Mit den ersten Anzeichen einer chronischen Erkrankung beginnt nach Corbin und Strauss der lange und mühsame Prozess der „diagnostischen Suche“.474 Diese unterteilt sich nach Corbin und Strauss in drei Phasen: In der „prädiagnostischen Phase“ beginnt das Subjekt, sich mit den möglichen Ursachen der eingetretenen Veränderungen und Beschwerden auseinanderzusetzen. Diese ist nicht unbedingt ein konti- 472 Corbin/Strauss 2004, S. 23. 473 Corbin/Strauss 2004, S. 24. 474 Corbin/Strauss 2004, S. 39. 133 nuierlicher Prozess, da sich Phasen der geistigen und emotionalen Auseinandersetzungen mit den auftretenden Veränderungen und Phasen der „Normalität“ abwechseln können. Die Phase ist gekennzeichnet durch eine große Ungewissheit, die die Betroffenen und ihre Angehörigen durchleben. Diese kann aus der Schwere der Symptome resultieren, die mit starken körperlichen Schmerzen verbunden sind und den Betroffenen die eigene Verwundbarkeit und auch Endlichkeit klarwerden lässt. Das zukünftige Leben ist in seinem geplanten Verlauf grundsätzlich infrage gestellt. Aber auch weniger starke Beschwerden stellen Einschnitte dar, selbst wenn diese sich erst schleichend bemerkbar machen. Die ersten Anzeichen werden von der betroffenen Person selbst gedeutet, mit verschiedenen möglichen Ursachen in Zusammenhang gebracht, deren etwaige Folgen versucht zu antizipieren, manche Theorien werden in Form erster Behandlungen umgesetzt, andere werden wiederum verworfen. Gegebenenfalls werden hierfür nahestehende Personen ins Vertrauen und zu Rate gezogen. Es werden Wege des Umgangs oder der Therapie der Symptome beschritten, die sich später als Umwege herausstellen und die Subjekte wieder ratlos zurücklassen. Das Auftreten der ersten Beschwerden markiert den Beginn dieser Phase, während die Überführung in eine medizinische Diagnose den Übergang in die zweite Phase beschreibt: die Mitteilung der Diagnose. Die diagnostische Suche kommt an ihr Ende, die Symptome erhalten einen Namen und der Mensch eine Kategorie.475 Dieser Übergang ist nicht fließend und durch die Mitteilung keinesfalls sofort abgeschlossen. Häufig bedeutet die Zeit der Durchführung der verschiedenen diagnostischen Verfahren zur näheren Eingrenzung und Bestimmung der Krankheit für die Betroffenen eine Phase des diagnostischen Schwebezustandes. Diese Phase kann sich über längere Zeiträume erstrecken und vor allem bei sehr uneindeutigen Symptomen Konsultationen verschiedener fachärztlicher Praxen notwendig machen. Diesen Zustand erlebt die betroffene Person als eine Unterbrechung ihrer biografischen Arbeit, während sie sich „zahlreichen, gefährlichen, demütigenden, schmerzhaften oder beschwerlichen, aber notwendigen Test und Untersuchungen unterziehen muss.“476 Die Schwere des Erlebens des Schwebezustandes hängt nach Corbin und Strauss nicht nur von der Schwere der Symptome, sondern auch von den subjektiven Wahrnehmungen, Vermutungen und Theorien der Betroffenen ab, mit denen sie sich in diesem Zusammenhang beschäftigen. Sie beinhalten „Gedanken an den Tod, Vorstellungen von Behinderung und Funktionsbeeinträchtigung, Beschwerden aufgrund von Symptomen und Nebenwirkungen von Untersuchungen, auch mit Panik.“477 Je nachdem, wie die biografische Arbeit unterbrochen und nicht fortgeführt werden kann, 475 Bei letzterem handelt es sich um eine eigene Deutung vor dem Hintergrund krankenhäuslicher Versorgungspraxis. 476 Corbin/Strauss 2004, S. 43f. 477 Corbin/Strauss 2004, S. 44. 134 finden verschiedene Formen von Bewältigungshandeln statt, um mit diesem Umstand umzugehen.478 Hierbei kann es sich um das Einholen weiterer Diagnosen handeln, aber auch um kompensatorische Handlungen der Zerstreuung. Das Erleben der Mitteilung der Diagnose schildern Corbin und Strauss sehr eindrücklich: Die Reaktionen auf die Mitteilung der Diagnose reichen von Schock und Zweifel […] bis zur Erleichterung darüber, dass endlich eine Diagnose vorliegt. Die Zeit scheint stillzustehen, während der Kranke oder das Paar versucht, die ihm mitgeteilten Informationen zu verarbeiten. Vergangenheit, Zukunft und Gegenwart scheinen in dem überwältigenden Augenblick der Mitteilung zu verschmelzen. Während manche Menschen die Diagnose und ihre Tragweite sofort begreifen, brauchen andere Zeit dafür, das alles zu verdauen.479 Mit der Diagnose sind die Symptome auf eine medizinische Ursache zurückgeführt worden und die betroffene Person erhält Gewissheit darüber, welche therapeutischen Maßnahmen sich nun anschließen. So sieht zumindest der Idealfall aus. Doch häufig können noch keine eindeutigen Therapien abgeleitet werden, sondern es müssen erst in einer Reihe von Folgeuntersuchungen zusätzliche Informationen eingeholt werden. Auf diese Weise kann diese dritte Phase, die post-diagnostische Phase, auch von einem sich bis in diese Phase ausdehnenden Schwebezustand geprägt sein. Er kann ferner auch fortdauern, wenn es weiterhin ungelöste Fragen zur Erkrankung, ihrer Behandlung sowie den lebensweltlichen Folgen bestehen. Dennoch halten Corbin und Strauss an dieser Phase fest, dass es in ihr zu einer zunehmenden Auseinandersetzung mit der Erkrankung kommt. Es werden eigenständig zusätzliche Informationen eingeholt, Therapiepläne befolgt oder modifiziert und Lebensziele angepasst. Es ist also einzusehen, dass die Bewältigungsarbeit bereits weit vor der dritten Phase beginnt, sich dort aber zunächst als mehr oder weniger unbewusste Reaktion auf Störungen bemerkbar macht. Dies ändert sich, je mehr die Krankheit in den Vordergrund tritt und den Verlauf des Lebens beeinflusst. 6.3.3. Das Konzept der Verlaufskurve Klassischerweise werden Verlaufskurven einer chronischen Erkrankung im Sinne von Krankheitsverlaufskurven des medizinischen Systems gedeutet. Diese beginnt mit dem Auftreten der ersten Symptome, die sowohl schleichend oder aber fulminant sein können. Aktive Phasen können über einen langen Zeitraum andauern oder sich mit Zeiten der Beschwerdefreiheit abwechseln. Abhängig von den diagnostischen Ergebnissen werden von Ärzten und Ärztinnen Vorstellungen über einen wahrscheinlichen Verlauf entwickelt, an den sich therapeutische Verfahren anpassen. Ersteres bezeich- 478 Corbin/Strauss 2004, S. 44. 479 Corbin/Strauss 2004, S. 45. 135 nen Corbin und Strauss als Verlaufskurvenentwurf, auf den sich ein daran anschlie- ßender Verlaufskurvenplan bezieht.480 Der Entwurf ist also bedingt durch die durch diagnostische Verfahren verfügbar gemachten Information über die Symptome und das Ausmaß der Erkrankung. Sowohl der Verlaufskurvenentwurf als auch der daraus abgeleitete Plan folgen im Wesentlichen medizinischen Kenntnissen und standardisierten Verfahren, müssen sich dabei aber immer auch den herrschenden Bedingungen, unter die eine medizinische Versorgung gestellt ist, beugen.481 Im Gegensatz zum medizinisch geprägten Begriff Krankheitsverlauf verstehen Corbin und Strauss unter der Verlaufskurve zunächst einfach die „Gesamtorganisation der Arbeit“, die im gesamten Fortgang der Bewältigung geleistet werden muss.482 Diese schließen weit mehr Faktoren ein, als vom medizinischen System berücksichtigt werden. Dadurch, dass chronische Erkrankungen meist mit sehr unsicheren Prognosen und daraus resultieren Unwägbarkeit verbunden sind, formulieren sie die stärkere Einbeziehung psychischer und lebensweltlicher Aspekte der Erkrankten als eine Aufgabe für Ärzte und Ärztinnen. Gleichzeitig heben sie die Notwendigkeit des Zugangs zu medizinischer Infrastruktur und Versorgungsleistung hervor, wodurch auch eine politische Handlungsebene angesprochen ist. Und nicht zuletzt die Betroffenen selbst kommen hinsichtlich des Therapieerfolges in Betracht, denn „(d)ie effektivsten Therapiepläne scheitern, wenn die Kranken sie nicht so ausführen, wie sie verordnet sind.“483 Es fließen sowohl persönliche Überzeugungen des Arztes oder der Ärztin, die Persönlichkeit der Patientin/des Patienten und auch gesellschaftliche Normalitätsvorstellungen in die Entwürfe und Pläne ein. Infolgedessen kündigen sich Friktionen an, denn „(z)u den Eigenschaften eines Verlaufskurvenentwurfs gehört die, dass die Vorstellungen der jeweiligen Parteien sich von ihrer Charakteristik her unterscheiden können.“484 Die Verlaufskurvenentwürfe der Betroffenen und ihrer PartnerInnen sind keine einfachen Wenn-dann-Beziehungen im Sinne eines: Wenn Diagnose A, dann Medikament B oder auch C, um sicher zu sein, muss aber erst noch das Ergebnis aus Verfahren D abgewartet werden. Ohne behaupten zu wollen, dass medizinische Entscheidungen leicht oder einfach gefällt werden, weisen doch Verlaufskurvenentwürfe, die vor einem biografischen Hintergrund erstellt werden, eine ungleich größere Kontingenz auf. Was bestimmt also den Kontingenzraum und was kann zu Friktionen führen? Die Vorstellungen können […] eindeutig bzw. uneindeutig und präzise bzw. unpräzise sein. Die Vorstellungen können als umkehrbar bzw. irreversibel gesehen werden, und sie können Projektionen der Verbesserung oder des Verfalls beinhalten und sich z.B. auf Ausmaß, Schnelligkeit und Schweregrad beziehen. In der Vorstellung können auch 480 Corbin/Strauss 2004, S. 51. 481 Corbin/Strauss 2004, S. 51. 482 Corbin/Strauss 2004, S. 49. 483 Corbin/Strauss 2004, S. 53. 484 Corbin/Strauss 2004, S. 54. 136 Erwartungen im Hinblick auf Veränderungen – zum Besseren oder Schlechteren – eingehen; darüber hinaus können diese Veränderungen und damit verbundenen Komplikationen als vermeidbar oder nicht vermeidbar gesehen werden.485 Corbin und Strauss spannen hier ein breites Feld der gedanklichen und emotionalen Bewertung von Zukunftsmöglichkeiten sowie von Aushandlungsanforderung mit dem Partner oder der Partnerin auf, das alle möglichen Zwischenformen zulässt. Aber es ist nicht nur ein Feld zwischen diesen beiden Personen, denn das Bewältigungsgefüge ist ungleich komplexer und schließt, wie schon angeführt, die Ebenen gesellschaftlicher Wertvorstellungen und medizinischer Handlungsrationalitäten ein. In dieser Aushandlung sind weder Entwürfe noch Pläne je statisch.486 Sie können in Situationen und Phasen ausgeblendet werden, bestimmen also das Handeln nicht immer unmittelbar, auch wenn sie durchaus bewusste Entwürfe der betroffenen Person sind. Dennoch können sie im Hintergrund wirken und Bedürfnislagen verändern, wofür Corbin und Strauss das Beispiel einer erwogenen oder geplanten Frühverrentung eines Ehepartners anführen. Hier haben sich Lebenspläne geändert, die Erwerbsarbeit, die nach einem eigenen Plan verfolgt wurde, wird ins Verhältnis zu den neuen Aufgaben gesetzt und an den zu erledigenden Notwendigkeiten der chronischen Erkrankung der Partnerin relativiert. Außerdem richten sich Verlaufskurvenentwürfe auch nach den zur Verfügung stehenden internen und externen Ressourcen. Zu diesen Ressourcen gehören die Motivation zum Leben, die physische und emotionale Kraft zu kämpfen, die Familie und Freunde, die finanzielle Sicherheit und das Wissen, wie man die modernste und kompetenteste Versorgung bekommt.487 Ressourcen sind damit nicht nur ein breites, sondern zugleich bedeutsames Feld, denn, so Corbin und Strauss: „Je größer die Ressourcen, umso unwahrscheinlicher ist es, dass ein Mensch aufgibt.“488 Einem ressourcenorientierten Ansatz soll sich noch ausführlicher mit der Betrachtung des Modells der Salutogenese von Antonovsky zugewandt werden. Hier sei der Hinweis aufgegriffen, weil der Ressourcengesichtspunkt zwar im Leben der Betroffenen wichtig ist, aber nicht immer in den Handlungslogiken des medizinischen Systems vorkommt. Dies evoziert sowohl Konflikte zwischen den Akteuren aber auch im Subjekt und kann somit Handlungsdynamiken stark und häufig negativ beeinflussen. Corbin und Strauss haben im Rahmen ihrer Untersuchung an verschiedenen Krankheitstypen verschiedene Verlaufskurven nachgezeichnet, erheben jedoch keinen Anspruch auf Repräsentativität für ein bestimmtes Krankheitsbild. Mit diesen wollen sie weder allgemeine Aussagen zu möglichen Verläufen machen, noch Prognosen über eine Entwicklung des Bewältigungshandelns anstellen. Viel wichtiger war 485 Corbin/Strauss 2004, S. 54f. 486 Corbin/Strauss 2004, S. 56. 487 Corbin/Strauss 2004, S. 56. 488 Corbin/Strauss 2004, S. 56. 137 Ihnen, die Phasen im Hinblick auf die in ihnen notwendigen Arbeitstypen zu untersuchen, wie sie oben besprochen wurden. In der akuten Phase geht es in der krankheitsbezogenen Arbeit vorrangig darum, die drastische Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder sogar den Tod zu verhindern und eine mentale, physiologische und seelische Stabilisierung herzustellen. „Biografische Arten von Arbeit werden vielleicht in der Schwebe gelassen, bis die akute Episode vorbei ist, auch wenn zu diesem Zeitpunkt die Frage entstehen kann, wie sich das Leben durch die Krankheit verändern wird.“489 Die Phase der Normalisierung steht im Zeichen der allmählichen körperlichen und mentalen Erholung. Die Bewältigung richtet sich darauf, körperliches Wohlbefinden zu erlangen und die Funktionsfähigkeit, die als Folge der Krankheit vielleicht verloren gegangen war, ganz oder partiell zurückzugewinnen, und auch darauf, mit der Krankheit und einer zurückbleibenden Behinderung fertig zu werden.490 Die biografische Arbeit wird wiederaufgenommen, aber nach Corbin und Strauss begleitet von phasentypischen Fragen wie: „Werde ich wie früher sein? Wie weit werde ich Normalität erreichen?“491 In der stabilen Phase gibt es keine oder kaum Veränderungen im Krankheitsverlauf und „(d)ie Bewältigung zielt darauf ab, diese Stabilität zu erhalten, und abgesehen von kleineren Komplikationen ist sie gewöhnlich Routinesache“.492 Typischen Fragen für diese Phase sind nach Corbin und Strauss: „Wie lange wird diese Phase anhalten? Wie kann ich sie erhalten? Woran werde ich merken, wann sich etwas ändert?“493 In der instabilen Phase erleben die kranke Person und nahestehende Menschen, dass bisherige Bewältigungsstrategien keine oder nicht mehr genug Wirkung zeigen, um mit den krankheitsbedingten Veränderungen fertig zu werden, weshalb alternative Handlungsstrategien entworfen bzw. gefunden werden müssen. Hier beschäftigen sich die Menschen mit den Fragen: „Wird man je herausfinden, warum dies so ist oder wie man die Krankheit kontrollieren kann? Was bedeutet das für mein Leben?“494 Als weitere Phase führen Corbin und Strauss auch noch die absteigende Phase ein, die in den Ausführungen eng mit einer Bewegung hin zum Tod oder stetig voranschreitenden Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht wird.495 Die biografischen Konsequenzen können eine Auswirkung sowohl auf die Verlaufskurvenarbeit als auch den Verlauf der Krankheit selbst haben. Daher ist es für ein angemessenes Verständnis von komplexen Bewältigungsprozessen wichtig zu erfahren, „wie sich chronische Krankheit und Krankheitsbewältigung und biografische 489 Corbin/Strauss 2004, S. 62. 490 Corbin/Strauss 2004, S. 62f. 491 Corbin/Strauss 2004, S. 63. 492 Corbin/Strauss 2004, S. 63. 493 Corbin/Strauss 2004, S. 63. 494 Corbin/Strauss 2004, S. 63. 495 Da mir dies im Zusammenhang mit Morbus Crohn als unangemessen erscheint, werde ich auf diese Phase in der weiteren Darstellung nicht näher eingehen. 138 Phänomene wechselseitig beeinflussen“.496 Es ist nun also zu klären, wie die verschiedenen Phasen und Arbeiten miteinander agieren. Hierfür greifen Corbin und Strauss auf den Begriff der Anpassung zurück, jedoch nicht als formalen Akt, sondern als Vermittlung konkreter Inhalte: Anpassung bezieht sich nicht nur auf den alltäglichen Kampf der Bewältigung der Krankheit und ihrer Symptome in Bezug auf jegliche mentale oder körperliche Einschränkungen, die eintreten; sie bezieht sich auf Handlungen, mit denen ein Gefühl von Kontrolle und Balance im Leben erreicht und dem Leben trotz Krankheit und den damit verbundenen Veränderungen Kontinuität und Sinn gegeben werden soll.497 Anpassung muss daher auch als biografischer Akt begriffen werden, denn nur so kann sie nach Corbin und Strauss erfolgreich sein.498 Der gestörte Körper verändert die Wahrnehmung des Selbst und führt zu Sinnfragen wie zu Fragen auf der Handlungsebene: Welche Tätigkeiten können wie gewohnt weitergeführt werden, welche nur mit Einschränkungen und welche sind fortan unmöglich. Nur durch die Vermittlung der Ebenen Körper, Selbstkonzeptionen und biografische Zeit ist es dem Subjekt möglich, seine „Initiative zum Handeln, (und) einen gewissen Grad an Kontrolle über ein Leben zu erhalten und wiederzugewinnen, in dem es durch chronische Krankheit einen Bruch gegeben hat“.499 Auf diese Weise bleibt das betroffene Subjekt in der Lage, seinem weiteren Leben eine konkrete Gestalt und einen Sinn zu geben. Dieser Wechselwirkung der drei Ebenen haben Corbin und Strauss den Begriff biografische Körperkonzeptionen (BKK) gegeben, welcher im Folgenden untersucht werden soll. 6.3.4. Die Biografische Körperkonzeptionen Corbin und Strauss verstehen den Körper als das „Medium, durch das Selbstkonzeptionen gebildet werden“.500 Mit seinem Körper tritt das Subjekt nach außen, interagiert mit der Umwelt, indem es sie beeinflusst und sich durch sie beeinflussen lässt. In der biografischen Zeit entwickeln und verändern die Subjekte ihre Handlungskonzepte, die sie an den sich fortwährend verändernden Gegebenheiten wie den eigenen Wünschen, Vorstellungen und Körperbezügen ausrichten. Mit der Entwicklung des Körpers in der biografischen Zeit und den durch ihn erlebten Erfahrungen und Deutungen von äußeren Ereignissen entwickelt sich das individuelle Selbst, das seine Handlungen seinen Erfahrungen und Deutungen gemäß ausrichtet. Die Handlungen sind daher durch die Selbstkonzeptionen bestimmt und können nicht als außerhalb der biografischen Zeit stehende Muster gedeutet werden. 496 Corbin/Strauss 2004, S. 66. 497 Corbin/Strauss 2004, S. 67. 498 Corbin/Strauss 2004, S. 67. 499 Corbin/Strauss 2004, S. 68. 500 Corbin/Strauss 2004, S. 71. 139 Der Körper dient auch der Aneignung und Weitergabe von Wissen und ist Mittel der Kommunikation. Er ist damit ein Instrument der Interaktion des Subjekts mit seiner sozialen Außenwelt, mit der es sich über „signifikante Symbole“ verständigt und kann auch selbst zu einem signifikanten Symbol gemacht werden. Er wird zu einem Symbol, mit dem das Subjekt sich seinem Gegenüber ausdrücken will, ebenso zu einem Symbolträger derjenigen Symbole, die andere ihm von außen zuschreiben. Dies können von beiden Seiten positive und negative Attributionen sein. Der Körper kann also als Ausdruck von Leistungsfähigkeit durch das Subjekt stilisiert werden oder aber auch diese von anderen aberkannt bekommen, wenn der Körper äußere Merkmale einer als einschränkend geltenden Krankheit aufweist. In der Verobjektivierung des Körpers spielt das Subjekt, dessen Körper als Symbol persönlicher Eigenschaften fungiert, nur eine der beiden Rollen auf dem Feld der Zuschreibungen. Ebenso verhält es sich bei der Formulierung von Aufgaben, die dem Körper gestellt werden. Auf der Subjektseite ist dies die Funktionstüchtigkeit hinsichtlich der Bewältigung der eigenen oder familiären Reproduktion, die Verfolgung von Interessen, die Befriedigung von Bedürfnissen, die Interaktion mit der Außenwelt sowie die nach außen gerichtete Präsentation des eigenen Selbst für sich und andere. Gleichzeitig gibt es gesellschaftliche Aufgaben, wobei die Herkunft der Aufgabenstellung bei Corbin und Strauss zwar gelegentlich benannt, aber kaum weiter ausgeführt wird. Diese sind ihrem Inhalt nach nicht gänzlich verschieden von denen, die sich das Subjekt im Sinne seines eigenen Nutzens selbst setzt, sodass man sie vielmehr Auflagen bei der Erfüllung der Aufgaben nennen könnte. Der Körper wird somit für andere „zu einem sozialen, sexuellen, bewunderten, stigmatisierten Objekt“, dem sich das Subjekt nicht entziehen kann.501 Alles dies prägt nach Corbin und Strauss das, was sie Selbstkonzeption nennen. Selbstkonzeption meint nicht nur „Selbstwertgefühl (wie man über sich denkt), sondern viel mehr die Sichtweisen, die man von sich in Bezug auf die Gesamtheit seiner Identität hat – wer man ist.“502 Alle damit im Zusammenhang stehenden Handlungen und Bilder des Selbst führen Corbin und Strauss im Begriff der Performanz zusammen. Die Routine von Handlungen wird durch das Hereintreten einer chronischen Krankheit temporär oder nachhaltig gestört. „Darüber hinaus verweist der Begriff Performanz auf die Handlungskapazität und zugleich auf das In-Erscheinung- Treten.“503 In Erscheinung treten hierbei sowohl die Handlungen bezüglich ihrer Bewertung durch das Selbst und andere sowie auch das körperliche Selbst als Träger von Zuschreibungen. Das macht Performanz zu einem mehrdimensionalen Vorgang, der immer zugleich für sich und für andere, vor anderen, mit anderen und durch andere gestaltet wird. Mit der Performanz stellen sich also immer die Fragen: „Welche Bedingungen bringen diese Dimensionen oder Kombination von Dimensionen hervor; welche Interaktionstaktiken sind involviert; und welche Konsequenzen hat 501 Corbin/Strauss 2004, S. 71. 502 Corbin/Strauss 2004, S. 72. 503 Corbin/Strauss 2004, S. 74. 140 das für alle beteiligten Personen?“504 Die Kategorien erfolgreicher und scheiternder Performanz beziehen sich daher ebenso auf die Bewertungen des Subjekts wie auf die Bewertungen durch andere und beide können sowohl identitätsfördernde als auch zerstörende Wirkungen haben. Im Rahmen einer gescheiterten Performanz kann das Scheitern der Performanz wahrgenommen werden als Scheitern für sich selbst, für andere, vor anderen, durch andere oder mit anderen sowie als Scheitern des Erscheinungsbildes der Performanz oder des Ausführenden.505 Scheitern wird hier zunächst begriffen als das Resultat eines evaluativen Aktes. Die vielfältigen Maßstäbe des Scheiterns, die dabei in Frage kommen, werden von Corbin und Strauss nur beispielhaft angedeutet. Sie erstrecken sich aber im Prinzip über all jene, die in den Kapiteln zur gesellschaftlichen Bedeutung von Gesundheit und den Bewältigungsaufgaben der Jugend ausgeführt wurden. Die Autorin und der Autor erheben nicht den Anspruch einer vollständigen Auflistung, die auch angesichts der Verschiedenartigkeit der Individualitäten in eine unendliche Aufzählung münden würde. Corbin und Strauss halten fest, dass zum Scheitern gegenüber anderen diese anderen gar nicht als unmittelbares Gegenüber notwendig sind, weil „wir die Einstellungen anderer zu uns selbst in uns tragen und diese Einstellungen durch reflexives Handeln ins Bewusstsein heben und dadurch eine negative Beurteilung des eigenen Selbst herbeiführen können“.506 Die zur Schau gestellte oder auch nur vermutete bzw. befürchtete Beurteilung anderer wird über den Akt der Antizipation zu einem Vorgang im Subjekt und durch das Subjekt. Das Subjekt vollzieht die Beurteilung an sich nach und betrachtet sich durch die Augen von Erwartungshaltungen anderer. Es muss die eingenommene Sichtweise nicht teilen, um die in der Sichtweise latent enthaltenen Erwartungshaltungen an sich anzulegen. In dieser Außenperspektive auf das eigene Selbst kann das Subjekt aber auch von ihm geteilte Maßstäbe und Ideale, z.B. von Schönheit, Leistungsfähigkeit oder Spontanität, vorfinden. Hier wird das Scheitern an den Maßstäben anderer auch zu einem Versagen vor einem/einer selbst, sodass zu einer widerfahrenen Ausgrenzung auch noch Schuld- oder Schamgefühle hinzutreten können. Werden die Erwartungen an eine gelingende Performanz vom Subjekt nicht geteilt, stellt sich die Frage des Umgangs mit ihnen. Hier reicht die Bandbreite von Übernahme der Maßstäbe bis hin zu einer totalen Verweigerung oder Opposition. Hängt vom Bewähren an diesen Maßstäben viel ab, so wird die Person vielleicht Wege suchen, sich zu akkommodieren. Man sieht also, dass man Bewältigungshandeln zwar durchaus logisch in Handlung für einen/eine selbst und Handlungen für andere trennen kann und dass dies auch sinnvoll ist, da nur so die genauen Anforderungen formuliert werden können, die je nach Maßstabgeber unterschiedlich gesetzt 504 Corbin/Strauss 2004, S. 74f. 505 Corbin/Strauss 2004, S. 76. Hervorhebungen im Original. 506 Corbin/Strauss 2004, S. 76. 141 werden. Der Prozess droht aber im Subjekt zu verschwimmen, weil er stets nur als reziproke Wechselwirkung von Subjekt und Umwelt vollzogen werden kann. Corbin und Strauss verwiesen auf die Unausweichlichkeit einer Außenseite des Bewältigungshandelns, weil Bewältigung immer in einen sozialen Kontext eingebettet und auf sozial-materielle Bedingungen angewiesen ist. Zugleich ist Bewältigungshandeln immer auch darauf gerichtet, subjektiven Sinn (wieder-) zu erlangen. Demnach stellen sich für das Subjekt die Aufgaben, die eigene Biografie im Kontext der Erkrankung wieder zusammenzusetzen und diese Arbeit in den Alltag zu integrieren. Dieser Aspekt soll sich in den beiden nun folgenden Unterpunkten behandelt werden. 6.3.5. Bewältigungsaufgabe des kranken Menschen – „Das Leben wieder zu einem Ganzen zusammensetzen“ Corbin und Strauss beschreiben die Dimensionen Körper, Selbst und biografische Zeit als eine „Kette“, die durch die Erfahrung einer chronischen Erkrankung zerrissen wurde und nun aufs Neue zusammengesetzt werden muss, um positive Veränderungen herbeizuführen. Für die biografische Arbeit zur Bewältigung dieser Zusammenführung machen Corbin und Strauss vier Dimensionen aus, die sich teilweise überschneiden können und teilweise miteinander in Wechselwirkung stehen. Die kranke Person muss ihre Krankheitsverlaufskurve in ihre Biografie integrieren (Kontextualisierung), sie muss Verständnis und Akzeptanz der biografischen Konsequenzen aus gescheiterter und potenziell scheiternder Performanz entwickeln (Bewältigung), ihre Identität im Sinne einer Ganzheit wiederherstellen (Wiederherstellung der Identität) und ihre Biografie neu entwerfen (Neuentwurf der Biografie). Nach Corbin und Strauss bedeutet die Integration der Krankheit in die Biografie, sie zu einem Teil des Entwurfs des eigenen Selbst werden zu lassen, ohne in ihr aufzugehen, und die mit der Krankheit assoziierten Arbeiten als eigene Arbeiten zu begreifen.507 Meist wird diese Form der biografischen Arbeit nötig, wenn die kranke Person anfängt zu realisieren, wie sich die Einschränkungen durch die Krankheiten auf das Leben auswirken können. Dies kann, muss aber nicht mit den ersten Symptomen zusammenfallen. Im Verlauf einer chronischen Erkrankung ist dieser Prozess und die damit verbundene Arbeit selten abgeschlossen und muss häufig von vorne aufgenommen werden. Kontextualisieren heißt dabei auch Experimentieren und einen unsicheren Weg des Probierens, der Rückschläge und neuerlicher Versuche beinhaltet, zu beschreiten.508 Kontextualisieren ist keine Frage des Entweder-Oders, des Akzeptierens oder Nicht- Akzeptierens, sondern erlaubt vielfältige Zwischenstufen und erfordert nur, dass die Krankheit „in ausreichendem Maße zu einem Teil seines Selbst wird, damit er das Nötige tun kann, um sein physisches und biografisches Überleben zu sichern“.509 507 Corbin/Strauss 2004, S. 91. 508 Corbin/Strauss 2004, S. 92f. 509 Corbin/Strauss 2004, S. 94. 142 Bewältigen verstehen Corbin und Strauss daher auch als die „Bewegung hin zum Verstehen und Akzeptieren“ der Krankheit und ihrer Auswirkung auf die Biografie.510 Verstehen ist nicht der kognitive Prozess des logischen Nachvollzugs einer Entstehungsgeschichte der Krankheit, der Begründung von Symptomen und der Wirkung von Therapieansätzen (auch wenn dies helfen kann), sondern kann auch Sinnfragen beinhalten. Eine besondere Bedeutung im Prozess des Verstehens und der Akzeptanz sprechen Corbin und Strauss der Hoffnung zu. „Sobald er die Zukunft annimmt, setzt das Akzeptieren ein […]. Ohne Hoffnung besteht kein Anreiz, loszulassen und zu einem gewissen Maß an Akzeptanz zu finden.“511 Nach dem Identitätsschock durch das Hereinbrechen der Krankheit muss die erschütterte Identität repariert oder gegebenenfalls neu zusammengesetzt werden. Hierbei können starke Identitätskonstruktionen dem Subjekt helfen, ein Gefühl der Kontinuität des eigenen Selbst zu erhalten und weiter zu fördern. In der Bewältigung der Störungen und Konfrontationen stellt sich das Subjekt die Frage, was es in der Vergangenheit war, was es in der Gegenwart ist und was es in der Zukunft mit der Erkrankung sein wird oder sein kann.512 Für einen Entwurf einer neuen Identität mit der Erkrankung muss sich die betroffene Person wieder mit ihrem Körper vertraut machen und die ihr offenstehenden Möglichkeitsräume müssen sondiert und bisherige Wertvorstellungen überdacht werden.513 Auch hierbei tritt das Individuum immer in ein Außenverhältnis, denn „Performanz und Identität (lassen sich) nicht nur aus sich selbst heraus bestätigen; in diesem Prozess ist zwangsläufig die Bestätigung durch andere Menschen notwendig.“514 Am Beispiel eines ehemaligen Mannequins, dem infolge einer Krebserkrankung ein Bein amputiert wurde, zeigen Corbin und Strauss, wie die Frau durch die Wiederherstellung ihres „normalen“ Lebens nach der Erkrankung wieder soziale Wertschätzung erfährt, aus der Erkrankung Stärke ziehen und ein zunehmend von Autonomie geprägtes Leben aufbauen kann. Anhand dieses Beispiels führen die AutorInnen aus, dass für den Neuentwurf der Biografie die betroffene Person begreifen muss, welche Bedeutung die Krankheit für ihre Biografie hat.515 Sie muss also mit dieser Kenntnis eine Richtung finden und einen Plan für die zukünftige Biografie entwerfen können. Für die Verfolgung des Plans muss die Person ferner eine gewisse Kontrolle über ihre Verlaufskurve besitzen, also über eine Handlungsfähigkeit bezüglich der für sie relevanten biografischen Themen verfügen und dabei die Vermittlung von krankheitsbezogener Arbeit, biografischer Arbeit und Arbeit des Alltagslebens einbeziehen. Weil mit dem Alltagsleben auch viele Beziehungsstrukturen verbunden sind, die einen großen reziproken Einfluss ausüben, heben Corbin und Strauss noch einmal 510 Corbin/Strauss 2004, S. 95. 511 Corbin/Strauss 2004, S. 96. 512 Corbin/Strauss 2004, S. 99. 513 Corbin/Strauss 2004, S. 100. 514 Corbin/Strauss 2004, S. 102. 515 Corbin/Strauss 2004, S. 105. 143 bedeutende Arbeiten und Probleme auf diesem Feld hervor. Reziprok bezieht sich hier sowohl auf die Beziehung zwischen Menschen wie auf die „Interaktion zwischen dem Krankheitsstatus und der Biografie des Kranken“, da sich ein bedeutender Anteil der Bewältigungszeit im Alltagsleben der betroffenen Person ereignet.516 Hier stellt sich die Arbeit als Vermittlung anders dar: „Es muss ein relatives Gleichgewicht von Krankheit, Biografie und Alltagsleben hergestellt werden, was Kraft und sonstige Ressourcen (Zeit, Energie, Geld) betrifft.“517 Tritt eine Krise auf einer dieser Ebenen ein, so kann das bedeuten, dass z.B. nur Kraft für die Bewältigung einer oder zwei dieser Aufgaben bleibt, für die dritte hingegen nichts oder zu wenig. In diesem Fall kann es auch zu einem Wettstreit um Ressourcen für die drei Arbeitsfelder kommen.518 Ein erreichtes Gleichgewicht ist dabei in seinem zeitlichen Verlauf nie stabil, denn eintretende Veränderungen zum Beispiel im Krankheitsgeschehen können ein neues Austarieren notwendig machen. Ferner finden auch sukzessive oder auch ad-hoc- Verlagerungen statt, die zu einem Ungleichgewicht führen können, wenn Menschen ihre Prioritäten ändern, was sich nicht als planbarer und immer bewusster Prozess vollzieht. Als Folge krankheitsbedingter Einschränkungen kann es zu einer einseitigen Arbeitsbelastung eines Partnerteils kommen, wenn z.B. Tätigkeiten in der Haushaltsführung, Kinderbetreuung miterledigt werden müssen oder auch, wenn Verdienstausfälle durch mehr Erwerbsarbeit kompensiert werden müssen. Die betroffenen Personen sind damit konfrontiert, dass Aufgabenverteilungen und Pläne unterbrochen, angepasst oder gänzlich neugestaltet werden müssen (Störung des Arbeitsflusses). Routinen brechen zusammen und erweisen sich nicht mehr als effektive Art und Weise der Bearbeitung der drei biografischen Arbeitsfelder, wodurch Planungsunsicherheit, mühevolle Aushandlungs- und Eingewöhnungsprozesse folgen können. Alte Kompetenzen sind unter Umständen nutzlos geworden, andere werden erforderlich, können aber nicht immer voll überblickt werden. Corbin und Strauss konstatieren, dass motivationale Anreize zur Arbeit, wie es sie zum Beispiel in der Erwerbssphäre gibt, wegfallen. Geld, Ansehen und Zufriedenheit stellen keine Entlohnung im Privaten dar. Sie sehen die Motivation voranging anders gelagert, nämlich beruhend auf „verlaufskurvenbezogenen und biografischen Plänen, auf Hoffnungen und Verpflichtungen“.519 Mit Verpflichtung meinen die Autorin und der Autor vorrangig die Verpflichtung des Partners/der Partnerin der kranken Person gegenüber, nachdem die Liebe bereits verflogen ist. Das Fehlen einer Entlohnung bei einem langanhaltenden Ungleichgewicht in der Beziehung und einseitigen Aufgabenverteilung mit einhergehender Mehr- und Überbelastung beschreiben Corbin und Strauss als bedingte Motivation. Sie halten dies für einen möglichen Auslöser, dass die Liebe zwischen den beiden Menschen schwindet. Der Dominoeffekt schließlich verweist sowohl auf mögliche Wechselwirkungen zwischen den Faktoren der Arbeit, da sich auch die Arbeiten 516 Corbin/Strauss 2004, S. 115f. 517 Corbin/Strauss 2004, S. 119. 518 Corbin/Strauss 2004, S. 129. 519 Corbin/Strauss 2004, S. 135. 144 im Alltagsleben einander bedingen, als auch auf die Fragilität des Gleichgewichts und damit auf eine mögliche Abwärtsspirale in eine Krise. Krankheitsbewältigung, verstanden als Arbeitsprozess, erfordert also die Abwicklung mehrerer Teilprozesse: die Ressourcenplanung, den Erhalt fließender Grenzen in der Arbeitsteilung, die Organisation der Gesamtarbeit und die wechselseitige Unterstützung. Bei der Organisation der Gesamtarbeit geht es um die Bestimmung einzelner Aufgabenbündel auf den drei Feldern, die Vermittlung zwischen den drei Feldern sowie das Ressourcenmanagement. Die wechselseitige Unterstützung hilft sowohl bei der Pflege der Beziehungsstrukturen zwischen den beteiligten Personen, als auch bei der Vermeidung negativer Dominoeffekte. 6.3.6. Abschließende Betrachtung des Konzepts und eine kritische Nachfrage Bedeutsam an der Bewältigungstheorie von Corbin und Strauss erscheint mir zweierlei: Zum einen läuten Corbin und Strauss einen Paradigmenwechsel in der Bewältigungsforschung ein, indem sie postulieren, dass Bewältigung immer Arbeit sei. Dies ist keine Trivialität, auch wenn dies aus heutiger Perspektive so erscheinen mag, weil sich dieses Verständnis in den Gesundheitswissenschaften durchgesetzt hat. Sie kennzeichnen Bewältigung als einen im Ideal planerisch vollzogenen Akt, was im Begriff der Arbeit implizit ausgedrückt ist. Arbeit betont aber auch die Seite der Mühe, des Aufreibens und auch des Überstrapazierens der eigenen Kräfte. Es beschreibt einen Akt, den das Subjekt nicht immer umsetzen, der auch misslingen kann. Arbeit wird hier nicht als Selbstzweck verstanden, sondern ist im Gegenteil Mittel zum Zweck. Von Corbin und Strauss wird sie so entworfen, dass sich das Subjekt durch die Bewältigungsarbeit Anforderungen wie Störungen (für sich und andere) stellen kann. Zugleich kann man Arbeit als eine Schranke verstehen: Mit der Arbeit soll etwas erreicht werden, dies ist aber noch nicht erreicht, solange der Prozess der Arbeit fortdauert. In der Zeit der Arbeit können die Früchte der Arbeit nur sehr eingeschränkt genossen werden, wenngleich sie während des Prozesses antizipiert und Motivationsmomente ausgelöst werden. Auch kann durch die Arbeit das eigene Selbstbild während des Prozesses bestätigt werden, doch nimmt dies der Arbeit nicht die Mühe, sondern macht sie allenfalls vergessen. Ferner differenzieren sie mit dem Konzept der Verlaufskurve die Stadien chronischer Erkrankungen aus und bringen mit dieser die nötigen Arbeiten und deren Relevanz für die Betroffenen in Verbindung. Mit der Systematisierung und der Betonung biografischer sowie alltags- und körperbezogener Aspekte entwerfen sie ein Bewältigungskonzept, das die lebensweltliche Komplexität der Individuen angemessen berücksichtigt. Es bleibt nun die Frage zu beantworten, was Corbin und Strauss unter „erfolgreicher Bewältigung“ verstehen, wozu es bisher nur indirekte Hinweise gab. Für das Verhältnis der verschiedenen Akteure im Gesundungsprozess halten sie fest: 145 Eine erfolgreiche Bewältigung einer Verlaufskurve beruht darauf, dass die von den professionellen Helfern sowie von den Kranken und ihren Partnern entwickelten Verlaufskurvenentwürfe und -pläne miteinander kombiniert werden.520 An die Professionellen gerichtet bedeutet diese Definition des Erfolges die Forderung nach einer stärkeren Berücksichtigung der Laienkonstruktionen von Verlaufskurven. An beide Seiten ergeht der Appell der Offenheit und Ehrlichkeit in Bezug auf ihre Motive, Handlungsabsichten und daraus zu bestimmende Maßnahmen. Hierbei muss man jedoch Folgendes berücksichtigen: Es treffen jeweils gänzlich verschiedene Akteure mit unterschiedlichen Interessen aufeinander, die nicht nur aus unterschiedlichen Referenzsystemen heraus handeln und argumentieren, sondern auch bisweilen gegensätzliche Absichten verfolgen. Corbin und Strauss zeichnen entsprechend nur das Ideal eines kooperativen Zusammenschlusses der verschiedenen Verlaufskurvenkonstruktionen. Doch ist dies ein Ideal, von dem man vor dem Hintergrund gouvernementaler Strukturen so ohne weiteres ausgehen kann? Mit dem Konzept der Normalisierung beschreiben sie eine angestrebte körperliche, geistige und emotionale Erholung, also die Überwindung krankheitsbedingter Einschränkungen. Damit sind jedoch sogleich Aspekte des sozialen und biografischen Selbst verbunden. Soziale Aktivitäten können an diesem Punkt wieder aufgenommen und Beziehungen gepflegt, alltagsrelevante Aufgaben und auch Probleme in einer ähnlichen Weise wie vor der Erkrankung bearbeitet werden. Außerdem befindet sich das biografische Selbst in einem Verhältnis innerer und gesellschaftlicher Wertvorstellungen, in denen es sich konstituiert. Wenn man also allein die Normalisierung betrachtet und die Probleme und Aufgaben, die aus einer instabilen Verlaufskurve resultieren, für einen Moment unberücksichtigt lässt, ist festzustellen, dass eine Fülle unterschiedlicher Maßstäbe zu bewältigen ist. Seine als „normal“ bestimmten Körperfunktionen wiederherzustellen, kann bedeuten, seinen Freizeitinteressen wieder im gewohnten Maße nachgehen zu können. Es kann aber auch heißen, sich in den Augen gesellschaftlicher Körper- und Leistungsvorstellungen als „normal“ im Sinne einer positiven Wertung zu präsentieren. Ein und derselbe Vorgang, z.B. der Gesundung, kann somit für unterschiedliche Bewältigungsabsichten vollzogen werden. So sehr Corbin und Strauss auch die Komplexität der Arbeitsvorgänge darstellen und systematisieren, um die verschiedenen Handlungsebenen des Subjekts in seiner Bewältigung darzustellen, so sehr erscheint das Subjekt als Schmelztiegel unterschiedlichster Bewältigungsabsichten. Wenn wir auch die Bewältigungstheorie von Corbin und Strauss nun mit der Frage konfrontieren, wer was für wen bewältigt, so muss geantwortet werden: Es geht um die Wiederherstellung der eigenen Identität, das Subjekt bewältigt für sich selbst. Der Unterschied zu Piaget wird schlagartig evident: Die starke Berücksichtigung der wichtigen Personen im Leben eines Menschen, der von einer Krankheit betroffen 520 Corbin/Strauss 2004, S. 65. 146 ist, führt zu einer Erweiterung des „wer“. Auch die PartnerInnen sind aktive in der Bewältigung der Krankheit, selbst wenn sie nicht unmittelbar am eigenen Körper von ihr betroffen sind. Im Unterschied zu Piaget erfährt auch das „was“ eine nähere Bestimmung und verbleibt nicht auf der abstrakte Ebene von vagen Umwelteinflüssen. Genau hier bleiben Corbin und Strauss bei aller analytischen Klarheit aber auch undeutlich. Indem es ihnen nur um die Aufstellung eines Möglichkeitsraums biografierelevanter Bewältigungsfelder und -aufgaben des Subjekts geht, verpassen sie es, auf den unterschiedlichen Impetus einzelner Faktoren näher einzugehen. Diese Faktoren lassen sich bestimmen als die Bewältigung eines Symptoms für das eigene, unmittelbar körperliche Wohlempfinden, ebenso wie der Wille, einer allgemein gültigen Vorstellung des Gesundseins zu entsprechen. Beides können nur von den Subjekten selbst gestellte Aufgaben sein, die sich zwar analog vollziehen, ohne jedoch identisch zu sein. So angebracht also die allgemeine Kategorie der Arbeit in Bezug auf seine Wertfreiheit als abstrakter Oberbegriff für zu überwindende krankheitsassoziierte Zustände ist, so sehr verschwimmen in ihm doch die näheren Inhalte und die einflussnehmenden Rahmenbedingungen. Ebenso verhält es sich mit dem biografischen Subjekt. Es bewältigt die Aufgaben und macht sie darin immer ein stückweit zu den seinen. So ist die Konstitution des Selbst zwar untrennbar mit der Bewältigung der verschiedenen Aufgaben verbunden, doch tut es all dies nicht nur für sich und nahestehende Personen. Diese weiteren Subjekte und Rahmenbedingungen von Bewältigungsaufgaben und Maßstäben des „Erfolgreichen“ werden unkenntlich gemacht, wenn Bewältigung rein von der Seite der biografischen Identitätskonstruktion aus betrachtet wird. 6.4. Antonovsky und die Salutogenese Aaron Antonovskys Salutogeneseansatz kann, ohne zu übertreiben, sicher als einer der einflussreichsten Theorieentwürfe des ausgehenden 20. Jahrhunderts in den Gesundheitswissenschaften angesehen werden. Man kann sogar sagen, dass er einen Paradigmenwechsel in der Betrachtung von Gesundheit(-sförderung) überhaupt eingeläutet hat. Ausgehend von der Überlegung, dass es im gesellschaftlichen Leben eine Vielzahl von Krankheitsfaktoren gibt, denen manche Gesellschaftsmitglieder mehr, manche weniger, aber im Prinzip alle ausgesetzt sind, stellt sich Antonovsky die Frage nach der Möglichkeit von Gesundheit. Zugespitzt widmet er sich also der Frage: Was macht oder hält einen Menschen angesichts der Fülle an Krankheitsursachen gesund? Given the ubiquity of pathogens – microbiological, chemical, physical, psychological, social, and cultural – it seems to me self-evident that everyone should succumb to this bombardment and constantly be dying.521 521 Antonovsky 1985, S. 13. 147 Für Antonovsky geht es darum, die Menschen, die an einer bestimmten Krankheit leiden, besser zu verstehen, weil ihm dies als ein gradliniger Weg zur Gesundung des Menschen erscheint. Antonovsky versteht diese Fragestellung explizit als Kritik und Abkehr von einem Denken, das den Blick nur auf die Krankheit und deren Entstehungsgründe richtet. Seiner Auffassung nach ist es eine zu überwindende Vorstellung, Krankheit und Gesundheit immer nur als ein Verhältnis von festen, gesetzten Normen und davon festgestellter Abweichungen zu begreifen. So entfalte sich ein Dualismus, demzufolge gilt: Wenn krank, dann nicht gesund – und umgekehrt. In dieser Perspektive detektiert Antonovsky auch einen latenten Imperativ zur Gesundheit, da die Entsprechung der Norm und die Beseitigung der Abweichung die Maßgabe des medizinischen Behandlungswegs ausmachen. „Der Risikofaktor, der Stressor, hat die Vorstellungskraft erobert“, dieser soll nach der gängigen Vorstellung von Gesundheit und Krankheit minimiert werden.522 Mit einem simplen Hinweis löst sich Antonovsky von der dichotomen Sichtweise und weist Gesundheit und Krankheit die Rolle von Polen in einem Kontinuum zu. „Wir sind alle sterblich. Ebenso sind wir alle, solange noch ein Hauch von Leben in uns ist, in einem gewissen Ausmaß gesund.“523 Mit seiner Vorstellung von Gesundheit und Krankheit als ein Kontinuum wendet sich Antonovsky gegen die Vorstellung einer dichotomen Trennung von Gesundheit und Krankheit als zwei strickt getrennte Seiten. So lange wir leben, herrschen beide Zustände in unserem Körper in unterschiedlichen Anteilen und bei jedem Individuum mit unterschiedlichen Ausprägungen. Nach Antonovsky ist die dichotome Sichtweise in doppelter Weise einschränkend: Zum einen verstellt die Frage nach dem „medizinischen Fall“ den Blick für die Erfahrungs- und Sichtweisen der betroffenen Person. Dies mag allenfalls in Notfallsituationen angebracht sein, wenn schnelles Handeln über Leben und Tod oder schwerwiegende Folgen entscheidet. Der Mensch wird in dieser Sichtweise auf ein medizinisches Handlungsproblem reduziert oder stellt vielleicht gar einen interessanten Fall dar. Gesundungsprozesse werden hier ausschließlich in der medizinischen Handlungsrationalität verortet und nicht in den Eigenwirksamkeiten des Individuums. Zum anderen entwickelt sich der Pathogenetiker nach Antonovsky zu einem Spezialisten für nur ein Krankheitsbild, anstatt zu einem umfassenderen Verständnis von Ent-Gesundung zu gelangen. Im Gegensatz hierzu wird man durch die salutogenetische Orientierung veranlaßt, über die Faktoren nachzudenken, die zu einer Bewegung in Richtung auf das gesunde Ende des Kontinuums beitragen.524 Der Salutogenetiker fragt somit auch auf eine andere Art und Weise nach dem „abweichenden Fall“. Er fragt danach, warum jemand gesundwurde, obwohl auch diese Person den omnipräsenten Stressoren ausgesetzt war. Antonovsky zufolge wendet 522 Antonovsky 1997, S. 19. 523 Antonovsky 1997, S. 23. 524 Antonovsky 1997, S. 25. 148 sich diese Sichtweise einer dem Organismus überhaupt zukommenden Eigenschaft zu, die er in der Bewegung zur Heterostase verortet. Es sei nicht von einem ständigen Streben nach Gleichgewichtszuständen durch Selbstregulierung auszugehen, wie er es der pathogenetischen Sichtweise zuschreibt. Er weist explizit die Vorstellung zurück, dass es so etwas wie ein generelles Gleichgewicht zwischen inneren Selbstregulierungsprozessen und inneren wie äußeren Störfaktoren gebe. Vielmehr müsse von der Grundannahme ausgegangen werden, dass es nicht gelegentliche Störfälle sind, die sich ereignen und das Gleichgewicht durcheinanderbringen, sondern diese den Regelfall darstellen.525 Es sind nach Antonovsky damit weder körperliche Automatismen, die Zustände von Ungleichgewicht bewältigen, noch strebt das Subjekt einen Zustand des Gleichgewichts an. Es suche vielmehr Lösungswege zum Umgang mit dem (ständigen) Ungleichgewicht. Das Subjekt müsse daher in seiner Ganzheitlichkeit betrachtet werden, seinen individuellen Bewältigungsstrategien, seinen Motivationen, den eigenen Deutungen und Sinnzuschreibungen. So sehr Antonovsky auch holistischere Ansätze von Gesundheit mit einem stärkeren Fokus auf Prävention und Gesundhaltung sowie das Aufkommen von immer mehr Gesundheitsbewegungen begrüßt, so deutlich weist er auch darauf hin, dass viele von ihnen dennoch nach wie vor an einer pathogenetischen Orientierung ausgerichtet sind. „Im großen und ganzen ist die gesundheitsorientierte Sicht genau wie die traditionelle krankheitsorientierte Denkrichtung der Schulmedizin auf der Annahme einer fundamentalen Dichotomie zwischen gesunden und kranken Menschen begründet.“526 Antonovsky kritisiert an der Prävention, die vermeintlich dem salutogenetischen Paradigma folgt, dass sie zwar nicht fragt, „was löste aus?“, aber doch fragt, „was wird auslösen?“527 Eine solche Prävention wäre damit, wenn man so will, eine in die Zukunft gerichtete Pathogenese. Schließlich sei noch hervorgehoben, dass Antonovsky nicht dafür plädiert, die Pathogenese völlig aufzugeben. Beide Orientierungen, die pathogenetische und die salutogenetische, sollten stärker als komplementäre und sich ergänzende Ansätze betrachtet werden.528 Als eine erste Antwort auf die Frage nach den Bedingungsfaktoren für Gesundheit formuliert Antonovsky das Konzept der Generalisierten Widerstandressourcen (Generalized Resistance Resources, oder kurz: GRR)529 sowie daran anschließend das Kohärenzgefühl („Sense of Coherence“, oder kurz: SOC) denen ich mich im Folgenden zuwenden werde. 525 Antonovsky 1997, S. 22. 526 Antonovsky 1997, S. 22f. 527 Antonovsky 1997, S. 30. 528 Antonovsky 1997, S. 30. 529 „Not until I had developed a salutogenic orientation – at first about ‘deviants’ such as concentration camp survivors, poor people, or members of minorities who do stay at a fairly high level of health ease and then, in view of the ubiquity of stressors, about everybody – did I become aware of the full significance of generalized resistance resources (GRRs).” Antonovsky 1985, S. 99. 149 6.4.1. Generalisierte Widerstandsressourcen Als Generalisierte Widerstandsressourcen versteht Antonovsky „potentielle Ressourcen […], die die Person mit einem starken SOC mobilisieren und dann bei der Suche nach einer Lösung für das instrumentelle Problem anwenden kann.“530 Unter Generalisierten Widerstandsressourcen versteht Antonovsky ferner ein Set an Faktoren, die ein breites Spektrum interner wie externer Ressourcen umfassen, worunter er „Geld, Ich-Stärke, kulturelle Stabilität, soziale Unterstützung und dergleichen, also jedes Phänomen, das zur Bekämpfung eines weiten Spektrums von Stressoren wirksam ist“, zählt.531 Anstelle einer abschließenden Auflistung möglicher Ressourcen zur Bewältigung bestimmter Stressoren liefert Antonovsky eine Funktionsbestimmung, die sich auf die Bewältigung von Stressoren im Allgemeinen richtet. Es ist anzumerken, dass Stressoren dabei nicht per se als etwas Negatives zu betrachten sind. Antonovsky versteht darunter zunächst einmal einen neutralen äußeren oder inneren Reiz, den das kognitive, physiologische oder emotionale System zu einer Reaktion herausfordert. Dieser kann sowohl positiv als auch negativ sein, was zum einen an der Beschaffenheit des Stressors liegt und zum anderen aber auch mitbedingt wird durch die Bewertung dieses Reizes durch das Subjekt.532 Als „wichtigste Auswirkung von Stressoren“ definierte Antonovsky die Eigenschaft, dass sie einen „Spannungszustand erzeugen“,533 also eine Anforderung der internen oder externen Umwelt, für die keine automatische und bereits verfügbare Möglichkeit zur Adaption vorliegt.534 Bezogen auf die Ressourcen fährt er fort: „Das allen generalisierten Widerstandsressourcen Gemeinsame – so mein Ansatz – ist, daß sie es leichter machen, den zahllosen Stressoren, von denen wir fortwährend bombardiert werden, einen Sinn zu geben.“535 Mit der Bestimmung der Aufgabe bzw. Funktion von Widerstandsressourcen ergeht also eine Definition des Zwecks von Bewältigungshandeln. Diesen verortet Antonovsky in der Zuschreibung von Sinn. Natürlich wendet sich Antonovsky bei der Betrachtung von Prozessen zur Gesundheit auch jenen Stressoren zu, die sich beeinträchtigend auf das Bewältigungshandeln auswirken. Er bestimmt solche Ereignisse als Stressoren, die die Bewältigungsfähigkeit des Individuums überlasten und diese dadurch nachhaltig beeinträchtigen können. Er fasst sie in diesem Sinne auch als Generalisierte Widerstandsdefizite, also Stresssituationen, die dadurch entstehen, dass Widerstandsressourcen fehlen. Eine solche Erklärung könnte als zirkulär interpretiert werden, da sie nicht begründet, warum aus dem Fehlen einer Ressource eine belastende Situation 530 Antonovsky 1997, S. 19. Hervorhebung im Original. 531 Antonovsky 1997, S. 16. 532 Antonovsky 1997, S. 29. 533 Antonovsky 1997, S. 43. 534 „A stressor, however, can be defined as a demand made by the internal or external environment of an organism that upsets its homeostasis, restoration of which depends on a nonautomatic and not readily available energy-expanding action.” Antonovsky 1985, S. 72. 535 Antonovsky 1997, S. 16. 150 folgen sollte. Denn das würde immerhin im Umkehrschluss bedeuten, dass dieser Grund nicht im betreffenden Stressor zumindest mitbegründet liegt. Antonovsky wendet in diesem Gedanken die Beschreibung als ein Kontinuum auch auf den Bereich von Stressoren an, die sich auf einer Achse von förderlich bis hin zu einschränkend bewegen können, verlegt hierbei ihre Wirkung aber schwerpunktmäßig in die Bewältigungsfähigkeit des Subjekts und auf seine Ressourcen.536 Hatte Antonovsky noch in seiner Abgrenzung zum pathogenetischen Blick die Vorstellung einer Bewegung zur Homöostase zurückgewiesen, scheint er diese bei der Betrachtung von Ressourcen und Stressoren jedoch zu vertreten, denn Gesundheit wird hierüber bestimmt als die Passung von Ressourcen und einströmenden Stressoren. Auf diesen Punkt wird in der abschließenden Diskussion dieses Ansatzes vertieft eingegangen werden. Vorerst gilt es, Antonovskys Ausführungen zum Konzept der Salutogenese zu folgen und sich Antonovskys weiterführender Frage zu widmen, was die Individuen befähigt, sich diese Generalisierten Widerstandsressourcen anzueignen und sie zur Bewältigung der Stressoren zu nutzen. 6.4.2. Das Kohärenzgefühl Antonovskys Überlegungen brachten ihn zu der Annahme einer spezifischen Eigenschaft im Menschen, die ihn befähigt, sich wechselhaften und häufig widrigen Umständen und Einflüssen erfolgreich zu stellen, die er im „Sense of Coherence“ (SOC) ausmachte. In der ersten Definition, wie er sie noch in Health, Stress and Coping (1985) formulierte, war der Sense of Coherence“ bestimmt als „eine globale Orientierung, die das Maß ausdrückt, in dem man ein durchdringendes, andauerndes aber dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß die eigene interne und externe Umwelt vorhersagbar ist und daß es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, daß sich die Dinge so entwickeln werden, wie vernünftigerweise erwartet werden kann.537 Die Eigenschaft ist eine Art Grundvertrauen, welches das Subjekt an die prinzipielle Bewältigbarkeit innerer wie äußerer Vorgänge glauben lässt, nicht im Sinne eines festen Schemas zur Deutung von Welt, sondern eines flexiblen und anpassungsfähigen Bezugsrahmens auf die Ereignisse. Alexa Franke (1997) weist im Vorwort des Buches Salutogenese – Zur Entmystifizierung der Gesundheit auf die verschiedenen Übersetzungen des „Sense of Coherence“ in der deutschsprachigen Fachliteratur rund um Antonovskys Theorie hin. „Sense“ lässt sich auf mehrere Weisen übersetzen. 536 Antonovsky 1997, S. 44. 537 Antonovsky 1997, S. 16. Siehe auch im Original Antanovsky 1985, S. 123: „The sense of coherence is a global orientation that expresses the extent to which one has a pervasive, enduring though dynamic feeling of confidence that one’s internal and external environments are predictable and that there is a high probability that things will work out as well as can reasonably be expected.” 151 Dieser zentrale Begriff in Antonovskys Salutogenesekonzept wird im Deutschen sowohl als „Kohärenzsinn“, „Kohärenzerleben“ und „Kohärenzgefühl“ verstanden. Franke entscheidet sich in ihrer Übersetzung für letzteren Begriff, da für sie der von Antonovsky gemeinte Sinn sich nicht mit einer Bezugnahme auf eine reine Wahrnehmungs- oder Empfindungsebene fassen lässt. Mit dem Wort „Gefühl“ verbindet sie weiterreichende Bedeutungsgehalte als nur die Benennung eines emotionalen Zustandes. wenn man sich nicht ausschließlich auf den emotionalen Aspekt dieses Wortes bezieht, sondern es mehr in dem Sinne gebraucht, in dem wir alle ab und an das Gefühl haben, daß am Nachmittag die Sonne scheint, irgendetwas nicht ganz richtig ist oder sich die Dinge schon entwickeln, wie man das aus früheren guten Erfahrungen kennt.538 Die Betrachtung dieser Definition zeigt, dass das Wort Gefühl in diesem Verständnis sehr komplexe Prozesse beschreibt. Gefühl ist nicht einfach eine Reaktion auf einen körperlichen Reiz wie bei einem unwillkürlichen Reflex. Es sind auch nicht nur Gefühlszustände, die sich als Resultat einer geistig-emotionalen Evaluation von Ereignissen, die die eigenen Interessen und Bedürfnisschemata betreffen – wie Freude, Glück, Liebe oder Trauer – darstellen. Das Vertrauen, das Franke hier anspricht, bezieht sich zwar auf gemachte, also vergangene Erfahrungen, richtet sich aber prinzipiell auf eine noch geschehende Zukunft, der auf diese Weise ein Stück Gewissheit zugeschrieben wird. Antonovsky bedauert selbst, dass Interpretationen häufig das Kohärenzgefühl noch immer als „Kohäsionsgefühl“ oder „Kontrollgefühl“ verstehen.539 Eine Abgrenzung zu dieser Deutung kristallisiert sich in der weiteren theoretischen Überlegung von Antonovsky heraus. Antonovsky ist sich sicher, dass das Kohärenzgefühl „eine Hauptdeterminante sowohl dafür ist, welche Position man auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum erhält, als auch dafür, daß man sich in Richtung des gesunden Pols bewegt.“540 Antonovsky hat diese These nie mit empirischen Untersuchungen bestätigt oder widerlegt. Inzwischen gibt es jedoch zahlreiche quantitative und qualitative Studien, in denen das Konzept des Kohärenzgefühls zu unterschiedlichen Krankheiten und Bewältigungsformen angewandt wird.541 Antonovsky versteht das Kohärenzgefühl daher als „dispositionelle Orientierung“542 und explizit nicht als eine Persönlichkeitseigenschaft. Zwar kann es sich dabei auch um eine adäquate Zustandsbeschreibung bei einem Individuum handeln, dass es also von der Bewältigbarkeit zukünftiger Ereignisse „weiß“. Es ist aber nicht auf diese Zustandszuschreibung zu reduzieren. Es ist vielmehr ein flexibles Resultat von Hand- 538 Franke 1997, S. 12. 539 Antonovsky 1997, S. 17. 540 Antonovsky 1997, S. 33. 541 Schuh/Hippler/Schubert 2011; Wyder/Kolip/Abel 2010; Pusswald et al. 2009; Höfer 2000; 542 Antonovsky 1997, S. 19. 152 lungs- und Deutungsweisen und kein spezifisches Charakteristikum einer bestimmten Sorte Subjekt oder Bewältigungsweise, wie es die starre Kategorie Persönlichkeitseigenschaft impliziert. Als eine globale Orientierung hilft es dem Subjekt dabei, zukünftige und unvorhergesehene Ereignisse zu bewältigen und die nötigen Ressourcen zu mobilisieren. Noch nicht ganz geklärt ist bis hierhin der Zusammenhang mit den Generalisierten Widerstandsressourcen, über die Antonovsky auf das Kohärenzgefühl geschlossen hat. In der anfangs zitierten Argumentation ermöglichte das Kohärenzgefühl die Aktivierung von Ressourcen, nun scheint es sich aber genau andersherum zu verhalten. „Dadurch, daß sie [die Generalisierten Widerstandsressourcen, D.W.] einen fortlaufend mit solchen sinnhaften Erfahrungen versorgen, schaffen sie mit der Zeit ein starkes Kohärenzgefühl.“543 Hiermit scheinen beide Elemente zirkulär miteinander begründet zu werden. Sie unterstellen sich wechselseitig als bereits vorhandene Bedingungen und bringen sich doch auch wechselseitig hervor. Um das Kohärenzgefühl und auch den Zusammenhang mit den Generalisierten Widerstandsressourcen verstehen zu können, müssen die drei zentralen Bildungselemente untersucht werden, die Antonovsky hierfür formuliert: die Verstehbarkeit, die Handhabbarkeit und die Bedeutsamkeit. 6.4.3. Die Verstehbarkeit Die Verstehbarkeit bezieht sich auf das Ausmaß, in welchem man interne und externe Stimuli als kognitiv sinnhaft wahrnimmt, als geordnete, konsistente, strukturierte und klare Information und nicht als Rauschen – chaotisch, ungeordnet, willkürlich, zufällig und unerklärlich.544 Verstehbarkeit ist damit keine Zuschreibung an äußere oder innere Zustände, auf die sich das Subjekt gedanklich eingelassen und diese nachvollzogen hat. Verstehbarkeit liegt nicht dann vor, wenn eine Sache gut und gründlich erklärt dargestellt wird, sondern meint einen Zustand im Subjekt. Diesem Verständnis folgend, wäre ein Satz wie „gesundheitspolitische Entscheidungen weisen kein/oder ein hohes Maß an Verstehbarkeit auf“ verkehrt, da dieser sich auf eine objektivierende Beschreibung der Eigenschaft eines politischen Vorganges bezieht. Verstehbarkeit im Sinne Antonovsky meint demgegenüber eine subjektiv wahrgenommene Gewissheit, dass alle inneren und äußeren Vorgänge im Prinzip erklärbar und insofern „kognitiv sinnhaft“ sind. Daher kann Verstehbarkeit auch keine Kategorie sein, die sich empirisch in der Form nachweisen lassen könnte, dass eine bestimmte Anzahl an Menschen bezüglich der Nachvollziehbarkeit bestimmter Ereignisse oder Entscheidungen Aussagen machen. Verstehbarkeit fragt nach einer Evaluation des Subjektes, nach seiner generellen 543 Antonovsky 1997, S. 16. 544 Antonovsky 1997, S. 34. 153 Beurteilung der Prozesse, die in ihm und außerhalb von ihm stattfinden, ob diese sich (nach seinem Empfinden) als prinzipiell verstehbar darstellen. Somit kann Verstehbarkeit auch nicht am Einzelfall validiert oder falsifiziert werden, da sie sich auf eine Beurteilung unabhängig von einem bestimmten Einzelfall bezieht. Antonovsky räumt ein, dass er das Kohärenzgefühl in Health, Stress and Coping noch sehr kognitiv konzipiert hatte. Wenn man Verstehbarkeit aber von der Seite des „Gefühls“ her interpretiert, so wie es auch Franke betont, so wird deutlich, dass es sich dabei ebenfalls nicht um einen Summenstrich unter die Akte der kognitiven Auseinandersetzung mit Vorgängen in der Welt handelt, die insgesamt als theoretisch erklärbar oder nicht-erklärbar betrachtet werden. Das Kohärenzgefühl ist eher im Sinne einer gefühlten Gewissheit der kognitiven Erschließbarkeit von Vorgängen zu verstehen, die für das Subjekt von Bedeutung sind oder auch in einer noch nicht absehbaren Zukunft von Bedeutung sein können. Dies charakterisiert Antonovsky wie folgt: Die Person mit einem hohen Ausmaß an Verstehbarkeit geht davon aus, daß Stimuli, denen sie in Zukunft begegnet, vorhersagbar sein werden oder daß sie zumindest, sollten sie überraschend auftreten, eingeordnet und erklärt werden können.545 Die Verstehbarkeit ist etwas historisch-biografisch Gewordenes, das sich auf mögliche Ereignisse in der Zukunft richtet. Unter Stimuli wird hier alles verstanden, was auf das Individuum an biologischen, psychischen, sozialen und kulturellen Reizen einwirken oder als Ereignis über den Menschen hereinbrechen kann. Über die Bewertung dieser Reize bzw. Ereignisse ist damit noch keine Auskunft gegeben, auch wenn das Individuum ein hohes Maß an Verstehbarkeit aufweist. „Tod, Krieg und Versagen können eintreten, aber solch eine Person kann sie sich erklären.“546 Als Extrempunkt einer geringen Ausprägung von Verstehbarkeit markiert Antonovsky das Selbstverständnis des „Pechvogels“, der sich stets als passives Objekt äu- ßerer Umstände konstruiert, wohingegen das gegenüberliegende Extrem alles im Leben als eine Herausforderung begreift.547 545 Antonovsky 1997, S. 34. 546 Antonovsky 1997, S. 34. 547 Antonovsky 1997, S. 35. 154 6.4.4. Die Handhabbarkeit Als zweite Komponente bestimmt Antonovsky die Handhabbarkeit, welche er definiert als „das Ausmaß, in dem man wahrnimmt, daß man geeignete Ressourcen zur Verfügung hat, um den Anforderungen zu begegnen, die von den Stimuli, mit denen man konfrontiert wird, ausgehen.“548 Ebenso wie die Verstehbarkeit bezeichnet die Handhabbarkeit keinen bestimmten Vorgang, dessen sich das Individuum annimmt und ihn meistert. Es geht nicht darum, ob eine bestimmte Situation oder eine bestimmte Aufgabe handhabbar ist, weil die Person über eine gewisse Erfahrung, Übung oder Fähigkeit verfügt, sondern auch hier meint es ein in die Zukunft gerichtetes Gefühl des Vertrauens, die nötigen Ressourcen zu besitzen oder sich diese aneignen zu können, die es für das zum gegebenen Zeitpunkt relevant werdende Ereignis bedarf, um dieses erfolgreich zu bewältigen. Diese Ressourcen können sowohl materielle Güter wie medizinische Geräte, gesundes Essen oder allgemein Geld sein, aber auch immaterielle Güter, die Teilhabe an einer weltlichen oder glaubensbezogenen Gemeinschaft oder die Zugewandtheit bestimmter Personen. ,Zur Verfügung’ stehen Ressourcen, die man selbst unter Kontrolle hat oder solche, die von legitimierten anderen kontrolliert werden – vom Ehepartner, von Freunden, Kollegen, Gott, der Geschichte, vom Parteiführer oder einem Arzt – von jemandem, auf den man zählen kann, jemandem, dem man vertraut.549 Die Verfügbarkeit und Ressourcen knüpft Antonovsky damit an das breite Feld von Möglichkeiten, denen das Subjekt sein festes Vertrauen aussprechen kann, für die Bereitstellung der erforderlichen Güter da zu sein. Dabei spielt es für das Vertrauen keine Rolle, ob in einer konkreten Situation, vom Partner, von der Partnerin, vom Krankenhauspersonal oder den VertreterInnen kirchlicher, politischer und weltanschaulicher Institutionen die entsprechenden Ressourcen bereitgestellt wird. Wenn die Person darüber nicht das Vertrauen verliert, dass es sich bei den Vertrauensträgern um die „legitimierten Anderen“ handelt, muss sich das Vertrauen nicht erschüttern lassen, auch wenn es sich in der konkreten Situation nicht einlöst, sondern enttäuscht wird. Wenn dieses Vertrauen jedoch besteht, bzw. die Ressourcen im praktisch kontrollierten Einflussbereich des Subjekts liegen, kann dies zu einer nachhaltigen Stärkung des Subjekts führen, was ihm beim Überwinden zukünftiger Ereignisse oder Schicksalsschläge hilft. Wer ein hohes Ausmaß an Handhabbarkeit erlebt, wird sich nicht durch Ereignisse in die Opferrolle gedrängt oder vom Leben ungerecht behandelt fühlen. Bedauerliche 548 Antonovsky 1997, S. 35. 549 Antonovsky 1997, S. 35. 155 Dinge geschehen nun einmal im Leben, aber wenn sie dann auftreten, wird man mit ihnen umgehen können und nicht endlos trauern.550 Das Subjekt mit einem hohen Ausmaß an Handhabbarkeit weiß sich schicksalshaften Ereignissen ausgesetzt und gleichzeitig diesen gewachsen. Es besitzt ein Gefühl der Gewissheit, es vielleicht mal mehr mal weniger, teilweise vermittelt über Andere, aber im Prinzip es in sich zu haben, relevante Lebensereignisse erfolgreich meistern zu können. Es liegt an ihm, ob und wie es sich diesen Ereignissen stellt und wie es aus ihnen hervorgeht. Das heißt nicht, dass sich das Subjekt in einer Kontrollposition befindet, stattdessen nimmt es sich als MitgestalterIn der Vorgänge wahr. Wenn Antonovsky also den Extrempunkt geringer Verstehbarkeit mit dem „Pechvogel“ vergleicht, so müsste man diese Überzeugung mit der Formel, seines eigenen Glückes Schmied zu sein, charakterisieren. 6.4.5. Die Bedeutsamkeit In der dritten Komponente, der Bedeutsamkeit, repräsentiert sich nach Antonovsky das „motivationale Element“ dieses Konzepts.551 Antonovsky wollte mit ihr ursprünglich das Subjekt als Erfahrungsbildner stärker hervorheben, als ihm die beiden erstgenannten Komponenten noch als sehr kognitiv bzw. sehr praktisch handlungsbezogene Kategorien erschienen. Die Bedeutsamkeit war damit noch so etwas wie ein Korrektiv, wohingegen er es in späten Veröffentlichungen als eine Ergänzung der ebenfalls vom Gefühl bestimmten Komponenten der Verstehbarkeit und Handhabbarkeit einordnete.552 Darauf gestoßen ist Antonovsky dabei, dass in seiner Untersuchung viele ProbandInnen, denen bereits ein starkes Kohärenzgefühl zugeschrieben wurde, häufig von Lebensbereichen sprachen, „die ihnen wichtig waren, die ihnen sehr am Herzen lagen, die in ihren Augen ‚Sinn machten‘ – und zwar in der emotionalen, nicht nur der kognitiven Bedeutung des Terminus.“553 An dieser Stelle wird deutlich, dass es Antonovsky im Begriff der Bedeutsamkeit sehr um Bewertungen geht, die der Mensch als Subjekt für sich trifft, Handlungen an ihnen ausrichtet und eben dadurch auch Kraft aus ihnen gewinnt. Das Subjekt entscheidet, was für es bedeutsam ist und welchen Eigenhandlungen, Fremdhandlungen oder äußeren wie inneren Zuständen es eine Bedeutung zumisst. Sinnhaftigkeit heißt in diesem Verständnis also keineswegs die Suche nach einem hinter oder in den Dingen verborgen liegenden letzten Grund im Sinne einer allumfassenden Erklärung. Auch nicht, dass eine Sache, z.B. eine bestimmte Erklärung, für einleuchtend befunden wird. Es geht stattdessen um die Bedeutungszumessung einer Sache, die Definition eines Ziels nach Maßgabe der eigenen Wünsche und Interessen, ein 550 Antonovsky 1997, S. 35. 551 Antonovsky 1997, S. 35. 552 Antonovsky 1997, S. 35. 553 Antonovsky 1997, S. 35. 156 Streben, nach dem auch andere Tätigkeiten ausgerichtet werden, ein Weiß-wofür des eigenen Lebens, für das sich Mühen und Anstrengungen lohnen. Formal bezieht sich die Komponente der Bedeutsamkeit des SOC auf das Ausmaß, in dem man das Leben emotional als sinnvoll empfindet: daß wenigstens einige der vom Leben gestellten Probleme und Anforderungen es wert sind, daß man Energie in sie investiert, daß man sich für sie einsetzt und sich ihnen verpflichtet, daß sie eher willkommene Herausforderungen sind als Lasten, die man gerne los wäre.554 Ein hohes Maß an Bedeutsamkeit heißt nach Antonovsky nicht unbedingt, dass eine Person immer glücklich ist, sondern ebenfalls trauert, wenn ihr nahestehende Menschen erkranken oder sterben, wenn sie den Arbeitsplatz verliert oder sich für sie unerwartete Probleme ergeben, aber sie nimmt diese Herausforderungen an, indem sie ihnen Sinn zumisst. Natürlich kann es, auch parallel, mehrere Ziele und Zwecke im Leben eines Menschen geben. Diese können einander ähneln oder gänzlich verschieden sein, sich nicht unmittelbar tangieren oder aber auch einander widersprechen und Reibungen erzeugen. Andere Aspekte des Lebens, wie z.B. Erwerbsleben oder alltägliche Tätigkeiten, können schon allein deshalb sinnvoll sein, weil mithilfe dieser Aspekte die angestrebte Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens realisiert werden kann. Über diesen Ansatz deutet sich ein Knackpunkt in Antonovskys Theorie an, nämlich der der Umdeutung von Problemen und Anforderungen in Herausforderungen, die keinesfalls zufällig erscheint. Die Behauptung, dass es sich hier um eine keineswegs zufällige Umdeutung handelt, möchte ich in der abschließenden Diskussion des Salutogenesekonzepts einlösen. Nach der Bestimmung der einzelnen Komponenten des Kohärenzgefühls lässt sich nach Antonovsky das Konzept wie folgt definieren: Das SOC (Kohärenzgefühl) ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß (1.) die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind; (2.) einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; (3.) die Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen.555 Noch nicht geklärt ist damit, in welchem genauen Verhältnis diese drei Komponenten stehen, welche Wichtigkeit sie jeweils in diesem Konzept einnehmen und wie sie sich wechselseitig bedingen können. 554 Antonovsky 1997, S. 35f. 555 Antonovsky 1997, S. 36. 157 6.4.6. Das Verhältnis der drei Komponenten zueinander Wenn man sich die drei Komponenten Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit als Achsen vorstellt, an deren die Enden die Pole für eine geringe bzw. eine hohe Ausprägung in dieser Kategorie stehen, so ergeben sich acht mögliche Kombinationen von verschiedenen Merkmalkonstellationen. Sind alle drei Komponenten gleichzeitig sehr hoch ausgeprägt, besteht nach Antonovsky mit großer Wahrscheinlichkeit ein hohes Maß an Stabilität im Handlungsmuster der Person. Bei gleichzeitig geringer Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit schreibt eine solche Person dem eigenen Handeln kaum noch Wirkungsmächtigkeit zu und sieht nicht, wofür es sich noch anzustrengen lohnt. Es nimmt Anforderungen als unlösbare Probleme wahr. Entsprechend werden umgekehrt, bei einer hohen Ausprägung, Anforderungen als handhabbare Herausforderungen interpretiert. Eine größere Aufmerksamkeit erfahren jedoch die anderen Kombinationen durch Antonovsky, und zwar vor allem solche Kombinationen, die sich miteinander im Widerstreit befinden. So geht er beispielsweise der Frage nach, wie sich eine geringe Verstehbarkeit auf die anderen beiden Komponenten auswirkt. „In einer Welt zu leben, die man für chaotisch und unberechenbar hält, macht es höchst schwer zu glauben, daß man gut zurecht kommt.“556 Antonovsky hält es für sehr unwahrscheinlich bzw. relativ kurzlebig, dass gleichzeitig eine hohe Handhabbarkeit bei geringer Verstehbarkeit vorliegt, sodass geschlussfolgert werden kann, dass die Handhabbarkeit zu einem guten Teil auch von der Verstehbarkeit abhängt. Antonovsky argumentiert, dass ein hohes Maß an Handhabbarkeit genaue Vorstellungen von den zu bewältigenden Herausforderungen notwendig macht. Umgekehrt führt aber ein hohes Maß an Verstehbarkeit nicht notwendigerweise zu einem hohen Maß an Handhabbarkeit, da die Verfügbarkeit von Ressourcen nur bedingt in der eigenen Hand liegt. Dennoch führt Antonovsky zufolge eine hohe Verstehbarkeit bei gleichzeitig niedriger Handhabbarkeit zu einem stark ausgeprägten Veränderungsdruck.557 In diesem Fall entscheidet die Bedeutsamkeit, in welche Richtung die Veränderung verläuft. Macht man sich auf die Suche nach geeigneten Ressourcen zur Bewältigung der Herausforderungen oder gibt man sie auf? Nach Antonovsky wird bei niedriger Bedeutsamkeit auch die Verstehbarkeit über kurz oder lang abnehmen. Wenn die Suche keinen Sinn macht, weil man nicht weiß, wofür sich die Suche lohnt, wird sie aufgegeben. Demgegenüber kann eine hohe Bedeutsamkeit zur Initialisierung eines erfolgreichen Prozesses führen, bei dem nach und nach die Handhabbarkeit erhöht wird und sich die Verstehbarkeit erhält. In der Bedeutsamkeit macht Antonovsky die Richtungsweisung aus, denn ohne ein hohes Maß an Bedeutsamkeit sind hohe Ausprägungen der Verstehbarkeit und Handhabbarkeit nur von kurzer Dauer.558 556 Antonovsky 1997, S. 37. 557 Antonovsky 1997, S. 38. 558 Antonovsky 1997, S. 38. 158 Verstehbarkeit scheint in der Reihenfolge der Wichtigkeit an nächster Stelle zu stehen, da ein hohes Maß an Handhabbarkeit vom Verstehen abhängt. Das bedeutet nicht, daß Handhabbarkeit unwichtig ist. Wenn man nicht glaubt, daß einem Ressourcen zur Verfügung stehen, sinkt die Bedeutsamkeit, und Coping-Bemühungen werden schwächer.559 Antonovskys Schluss scheint daher naheliegend, wenn er festhält, dass alle drei Komponenten „unauflöslich miteinander verwoben“ 560 sind und, wie er an anderer Stelle folgert: „Erfolgreiches Coping hängt daher vom SOC als Ganzem ab.“561 Da von der Bedeutsamkeit sehr viel abhängt, stellt sich nun die theoretische Frage, was macht eine Sache bedeutsam oder was erlangt Bedeutsamkeit? Welche Dinge werden in diesen Kreis einbezogen? Diese Grenzziehungen werden von jedem und jeder selbst vorgenommen und bilden etwas, das man einen eigenen Relevanzhorizont nennen könnte. Das heißt nach Antonovsky nicht, dass ein Individuum alles, was außerhalb dieser seiner eigenen Linie liegt, als nicht-verstehbar, nicht-handhabbar oder unbedeutsam erachtet. Es kann die Sinnstiftung anderer Ziele als die Seinen durchaus nachvollziehen und ihnen auch zustimmen und muss sie doch nicht zu seinen eigenen machen. Diese Deutung erlaubt auch die Möglichkeit der Veränderung von Lebenszielen, das Setzen neuer Zwecke und die Verfolgung anderer Interessen. Hervorzuheben ist, dass ein Aspekt mit großer gesellschaftlicher Relevanz und Bedeutsamkeit nicht in gleichem Maße bedeutsam für das infrage stehende Individuum sein muss. Das heißt jedoch nicht, dass „das Setzen eigener Grenzen – insbesondere dann, wenn man seine Beziehung zu der größeren sozialen Umgebung ausklammert – nicht (…) objektiv beeinflusst wird.“562 Für ein starkes SOC ist nach Antonovsky daher erforderlich, dass mindestens vier Bereiche nicht außerhalb der Grenzen liegen: „die eigenen Gefühle, die unmittelbaren interpersonellen Beziehungen, seine wichtigste eigene Tätigkeit und existenzielle Fragen (Tod, unvermeidbares Scheitern, persönliche Fehler, Konflikte und Isolation).“563 Es ist schon im Begriff „wichtigste eigene Tätigkeit“ angelegt, dass sich diese innerhalb der Grenzen befinden, da dieser Tätigkeit bereits über das Attribut „wichtig“ Bedeutsamkeit zugeschrieben wird. Insofern ist die Aussage, bezogen auf dieses Element, in gewisser Weise tautologisch. Wichtig ist jedoch, dass diese Tätigkeit, die einem entweder sehr am Herzen liegt oder aber auch in den Bereich der materiellen Reproduktion fällt, verstehbar und handhabbar ist, da die Bedeutsamkeit sonst über kurz oder lang darunter leidet und sich dies auf das SOC insgesamt negativ auswirken wird. So kann es in der Folge dazu kommen, dass wichtige Tätigkeiten aus dem Bedeutungshorizont herausgleiten. Dabei darf der Mensch aber die genannten Bereiche nicht vernachlässigen, denn 559 Antonovsky 1997, S. 38. 560 Antonovsky 1997, S. 36. 561 Antonovsky 1997, S. 38. 562 Antonovsky 1997, S. 39. 563 Antonovsky 1997, S. 39. 159 „(z)u viel von unseren Energien und ein zu großer Teil unseres Selbst sind so unausweichlich mit diesen Bereichen verbunden, daß sich ihre Signifikanz nicht leugnen läßt.“ Ich folge Antonovskys Ausführungen an dieser Stelle insofern, als dass ich ihm zustimme, dass Ereignisse wie Tod oder auch das Machen persönlicher Fehler zum Leben eines Menschen dazugehören. Die Isolation möchte ich in diesem Zusammenhang jedoch zunächst ausklammern, da ich sie als zu vielschichtig und vor allem durch diverse soziale Strukturen und Dynamiken bedingt erachte, und außerdem Aspekte betrifft, wie sie in den Kapiteln zur Gouvernementalität und der Sozialisation angesprochen werden, sodass ich sie nicht ohne Weiteres zu einem Bestandteil des menschlichen Lebens schlechthin erklären möchte. Doch ist hier auch auf eine Unterscheidung hinzuweisen, die Antonovsky zwischen den Begriffen Bedeutsamkeit und Signifikanz einführt. So weist er auf die Signifikanz von Lebensbereichen hin, von denen viele Aspekte des Lebens abhängen, worunter zum Beispiel die Erwerbsarbeit fallen kann. „Aber wenn man ihnen zugesteht, daß sie im eigenen Leben wichtig sind, so bleibt immer noch die Frage, ob sie auch sinnhaft sind insofern, als daß sie als Herausforderungen wahrgenommen werden, für die sich ein Energieaufwand lohnt.“564 Trotz dieser Dependenz kann es also sein, dass diesen geringe subjektive Bedeutsamkeit zugesprochen wird, da es sich bei den dabei geleisteten Tätigkeiten in der Wahrnehmung des Subjekts eher um äußere Anforderungen handelt. Sie besitzen somit eine eigene, vom Subjekt unabhängige Signifikanz, der die Subjekte nachkommen müssen. „Wichtig“ meint hier nun nicht mehr die subjektive Bedeutungszuschreibung dieser oder jener Tätigkeit, sondern bezieht sich auf das Erfüllen gesellschaftlicher Funktionen, welche den Charakter einer notwendigen Voraussetzung haben, die eigenen frei gewählten Interessen auch verfolgen zu können. Beispielsweise mag man das Fußballspielen in seinen technischen Abläufen und taktischen Feinheiten verstehen und auch praktisch ausgezeichnet beherrschen, aber verfügt man auch über die nötigen materiellen und zeitlichen Ressourcen, um dem Spiel in der gewünschten Weise nachgehen zu können? Die Realisation vieler materieller Bedürfnisse ist in der kapitalistischen Gesellschaft abhängig vom Verfügen über Geld. Dieses ist wiederum häufig bedingt durch die Erwerbsarbeit, der eine Person nachgeht. Mit dieser sind ebenso Aspekte der Verfügbarkeit von Freizeit verbunden. Der Erwerbsarbeit kommt somit auch vermittelt über ganz anders gelagerte Bedürfnisse, als an der Erwerbsarbeit selbst, eine eigene Bedeutung zu. Sicherlich kann die Erwerbsarbeit auch an sich sinnstiftend wirken, dies soll an dieser Stelle jedoch nicht Thema sein, sondern die vermittelte Bedeutungszuschreibung, also die Bedeutung, die sie darüber erhält, dass sie eine notwendige Bedingung für viele Interessen und Bedürfnisse ist, die außerhalb von ihr liegen, wie z.B. Freizeitaktivitäten, Reisen oder gutes Essen. Die ursprüngliche Bedeutsamkeit – auf der abstrakten Ebene beispielsweise das Leben an sich oder konkreter, die privaten Wünsche und Interessen – kann also über 564 Antonovsky 1997, S. 39. 160 eine Zweck-Mittel-Relation den vorausgesetzten Bedingungen wie der Erwerbsarbeit, eine gewisse Relevanz beimessen. Ausgehend von den Interessen erhält die notwendige Bedingung zur erfolgreichen Umsetzung der Interessen also ebenfalls Bedeutung. Nun kann es sein, dass auch der Erwerbsarbeit ein hohes Maß an Bedeutsamkeit zugemessen wird, aber gleichzeitig im geringeren Maße Verstehbarkeit und Handhabbarkeit. Weil einem Menschen die nötigen externen und internen Ressourcen fehlen, oder weil er nicht überschauen kann, wovon sein Erfolg in der beruflichen Tätigkeit abhängt, kann es zu Enttäuschungen kommen, welche in Resignation und schließlich Aufgabe münden können. So muss nicht das Ziel als im Prinzip bedeutsames aufgegeben, sondern nur die eigene Realisierung des Ziels für unwahrscheinlich erachtet werden, wonach sich das praktische Handeln nach und nach ausrichten wird. Die Erwerbsarbeit erweist sich dann aus dieser Perspektive nicht als das, als was sie ursprünglich erschien: als ein bedeutsames Mittel, welches der Person hinsichtlich ihrer Interessen dient. Nun mag zwar die Erwerbsarbeit ihre Bedeutsamkeit für die Person eingebüßt haben, sie bleibt aber weiterhin als gesellschaftliche Rahmenbedingung für viele Bedingungen der Befriedigung materieller Bedürfnisse signifikant. Äußere Signifikanz ist also keineswegs verbunden mit subjektiver Bedeutsamkeit. Und dennoch erscheint die Bedeutsamkeit hier als notwendige Bedingung, die äußeren Signifikanzen – gemäß deren Eigengesetzmäßigkeiten, muss man hinzufügen – zu bewältigen und ihnen Bedeutung beizumessen. Notwendige –wohlgemerkt – und nicht hinreichende Bedingungen, denn Handhabbarkeit und Verstehbarkeit bleiben dem Subjekt häufig genug verborgen. Antonovsky betont, dass ein starker SOC auch aus einer flexiblen Grenzziehung zwischen relevanten und irrelevanten Lebensbereichen stammen kann, wo ein Mensch je nach Lebenssituation Relevanzen neu beurteilt und setzt. Es kann durchaus sein, daß eine der effektivsten Methoden, mit denen eine Person mit einem starken SOC ihre Sicht der Welt als kohärent aufrechterhält, darin besteht, bezüglich der Lebensbereiche innerhalb der für signifikant befundenen Grenzen flexibel zu bleiben.565 Dies kann das zuletzt Ausgeführte jedoch nicht entkräften, sondern erklärt nur, dass signifikante Lebensbereiche auch wieder in den Horizont des Bedeutsamen integriert werden können. Das Engerziehen der Grenzen erlaubt dem Subjekt nicht unbedingt einen Ausweg aus dieser Lage, obwohl es eine Anpassung seiner Bedeutsamkeitszuschreibungen auf einen kleineren Ausschnitt von Bereichen vornimmt, auch wenn Antonovsky die Bedeutsamkeit nur an den genannten Bereichen festmacht (Tod, Scheitern usw.). 565 Antonovsky 1997, S. 40. 161 Spürt man, daß die Anforderungen in einem bestimmten Bereich weniger verstehbar oder handhabbar werden, so kann man entweder temporär oder permanent den Rahmen des relevanten Bereichs enger stecken – immer vorausgesetzt, daß hiervon nicht die vier oben genannten entscheidenden Lebensbereiche betroffen sind.566 Dies führt, nun wiederum mit Antonovsky gesprochen, eher dazu, dass die Person ein rigides Kohärenzgefühl ausbildet, welches sich dadurch auszeichnet, dass Menschen sich an bestimmte Setzungen klammern, seien sie religiöse, politische, weltanschauliche oder andere Wahrheiten, und sich auch bei ihrem fortwährenden Scheitern nicht anpassen. Diese Stabilität in Bezug auf die Stressoren ist nicht mit einem starken Kohärenzgefühl zu verwechseln, da eine Person mit einem rigiden Kohärenzgefühl an ihren Erklärungsmustern, ihren Handlungsstrategien und Sinnbestimmungen „keine Substitution“ zulässt. 567 Das heißt, diese Person hält gegen die Enttäuschung an ihnen auch, oder vielleicht gerade in Zeiten des Unverständnisses, des Misserfolges oder äußerer Reize bzw. nach Forderungen zur Änderungen der Sinnsetzung fest. 6.4.7. Abschließende Diskussion Antonovsky formuliert mit dem Salutogenesekonzept eine neue Gesundheitstheorie, die sich von einem alten Paradigma löst. Er fragt nach der Möglichkeit von Gesundheit überhaupt und sucht nach den Bedingungsfaktoren, welche er im Subjekt verortet, die es diesem ermöglichen, die unzähligen Stressoren zu bewältigen. Was er als Theorie der Gesundheit formuliert, ist, eine Verlagerung der Krankheitsursachen in das Subjekt, auch wenn man ihm dies, nicht als absichtsvolle Zuschreibung anlasten kann. Warum es sich hier um eine Verlagerung der Krankheitsursachen ins Subjekt handelt, gilt es nun auszuführen. Im einleitenden Kapitel des Buches Salutogenese gibt Antonovsky einen wichtigen Hinweis zum instrumentellen Umgang mit seiner Theorie, wenn er warnt: Ich bin mir völlig darüber im klaren, daß eine Implikation des salutogenetischen Ansatzes für die institutionelle Organisation des Gesundheitssystems einer Gesellschaft die endlose Expansion sozialer Kontrolle in den Händen derjenigen ist, die dieses System beherrschen.568 Er hebt damit auf einen instrumentellen Gebrauch des Wissens von den persönlichen Motivationen der Menschen ab, welches sich aus dem salutogenetischen Ansatz ziehen lässt. Wer weiß, was die Menschen bewegt, kann sich dieses Wissen zunutze machen und versuchen, die Menschen für bestimmte Handlungsschemata zu funktionalisieren. 566 Antonovsky 1997, S. 40. 567 Antonovsky 1997, S. 42. 568 Antonovsky 1997, S. 28. 162 Antonovsky verweist darauf, dass im klinischen Setting Einfühlsamkeit nicht unbedingt um der Person willen, sondern als subtiles Mittel zur Herstellung von Compliance gezeigt wird. Er stellt sich die Frage, wie es dazu kommt, dass dieses Wissen dermaßen zweckentfremdet wird. Ich weiß keinen einfachen Ausweg, wie man mit dem hartnäckigen Widerspruch umgehen kann. Die Richtung der Antwort, insofern es überhaupt eine gibt, liegt exakt in der Frage, wer das System dominiert.569 Die Suche nach einer Antwort auf diese Frage ließe sich noch um einen Beitrag erweitern, auf den uns die Gouvernementalitätsstudien hingewiesen haben, nämlich, dass gefragt werden muss, welche bestimmten Interessen es sind, die in einem gesellschaftlich hergestellten Setting dominieren. Denn mit ihnen sind spezifische (hegemoniale) Deutungsweisen und daraus abgeleitete Ausgrenzungsdynamiken bei Nicht-Erfüllung gesetzter Normen verbunden. Es ist durchaus möglich, dass Antonovsky sich diese beiden Aspekte gedacht hat, und diese sich implizit in der Frage nach dem „wer dominiert?“ wiederfinden, sowie die näheren Inhalte des „Was“ sich in diesen Zuschreibungen als soziale Norm durchsetzen soll, als konnotiert gedacht sind. Dennoch expliziert Antonovsky die Interessen des gesellschaftlichen Settings nicht. Daher meint Krankheit nicht einfach einen Zustand, in dem ein Mensch an körperlichen Beschwerden und Einschränkungen leidet, sondern zugleich eine Folgenkette sozialer Wertungen mit einhergehenden Diskriminierungen. Einer solchen Abwertung der Person durch ihre attestierte Abweichung von einer Norm versucht Antonovsky vielmehr eine positive Wendung entgegenzuhalten, durch die die Krankheit eine Normalisierung erfährt. Dabei setzt er auf die Umkehrung der von ihm kritisierten Gleichung: Sein Beitrag verdeutlicht, dass das, was normal ist, obwohl es nicht als normal gilt, nicht als abweichend behandelt werden darf bzw. kann. Mit seiner subjektorientierten Betrachtungsweise von Gesundheit formuliert Antonovsky also ein durchaus gesellschaftskritisches Anliegen. Dennoch gilt es auf die Wirkung hinzuweisen, die die Verschiebung der Perspektive auf Gesundheit und Krankheit für den Menschen als konkretes Individuum in hegemonial definierten Lebensbereichen mit sich bringt. Wenn Antonovsky mit dem Kohärenzgefühl einen wesentlichen Bedingungsfaktor für die Gesundung benennt, so formuliert er, mathematisch gesprochen, lediglich eine notwendige Bedingung. Eine Person muss angesichts einer unvorhersehbaren Zukunft und im Angesicht fremdbestimmender gesellschaftlicher Rahmenvorgaben an die prinzipielle Bewältigbarkeit von Anforderungen glauben, damit es Ressourcen mobilisieren kann. So stellt es Antonovsky in den drei Bildungskomponenten Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit dar. Von Standpunkt eines Menschen mit einem starken Kohärenzgefühl her betrachtet, sollten die Dinge, mit denen dieser als Anforderung konfrontiert ist, im Prinzip verstehbar sein. Sie geschehen (aus 569 Antonovsky 1997, S. 28. 163 seiner Sicht) aus einem bestimmten Grund, auch wenn dieser sich der Einsicht (noch) entziehen mag. Im Prinzip sind die Ereignisse in der Zukunft handhabbar, da die notwendigen Ressourcen zugänglich gemacht werden können, auch wenn man noch nicht weiß, welche dies sein werden. Im Prinzip bleiben die Lebensziele und Wünsche bei Menschen mit einem starken Kohärenzgefühl bedeutsam, auch wenn sie einstweilen aufgrund anderer Anforderungen in den Hintergrund treten müssen oder ihre Umsetzung sogar unmittelbar scheitert. Zur Erklärung dieser Option auf Gesundung betont Antonovsky Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit als wesentliche Bedingungsfaktoren, denn in ihnen drückt sich die prinzipielle Haltung des Subjekts aus, auf welche Antonovsky hinauswill. Es geht ihm mit dem Konzept der Salutogenese gerade nicht um das Verstehen oder Handhaben einer bestimmten Situation, von der man immerhin sagen könnte, dass sie – im Falle einer chronischen Erkrankung – alles andere als einfach handhabbar ist. Vielmehr geht er von der Omnipräsenz verschiedenster Stressoren aus, deren nähere Inhalte er nicht bestimmt, sondern sich fragt, was die Menschen trotzdem gesund hält. In einer solchen Betrachtung von Bewältigungsanforderungen liegt ein riskantes Potenzial der Affirmation, denn die jeweiligen Stressoren werden unter Umständen nicht nur als existente Konstanten wahrgenommen, sondern möglicherweise damit auch normalisiert und als gegebene akzeptiert. Hurrelmann und Richter kritisieren zum Beispiel, dass gesellschaftliche Strukturen in dem Konzept zu wenig Berücksichtigung finden.570 Ebenso verhält es sich mit der Ebene der Bedeutsamkeit: Die Dinge, die sich ein Mensch als Ziele in seinem Leben setzt, müssen im Prinzip als vom Subjekt realisierbar wahrgenommen werden. Auch wenn sie nur als abstrakte Visionen bestehen und einzelne Ziele mitunter im tatsächlichen Verlauf der Lebensereignisse enttäuscht werden, geht es Antonovsky um die Motivationalität, als eine wesentliche Triebfeder der Bewältigung. Das Bewältigen-Wollen der Stressoren ist daher zwar gewissermaßen eine Grundvoraussetzung für die Bewältigungsarbeit, doch ist dieses Wollen gerade nicht immun gegenüber funktionalisierenden Interessen im Umgang mit den Stressoren. Hierin steckt auch die Gefahr einer Umdeutung der abstrakten Anforderungen als Herausforderungen, welche gemeinhin positiv konnotiert sind, um damit das „motivationale Element“ anzurufen und als ein zu aktivierende Potenzial abzurufen. Leanza formuliert die Gefahr, dass sich die Lesart der Salutogenese bedrohlich zu verändern beginnt und dadurch ein „neuartiges Subjektivierungsregime (erscheint), das auf die Herstellung eines immunen Selbst zielt. Dies ist ein Selbst, 570 Hurrelmann/Richter 2013, S. 127. 164 das ständig neue Irritationen sucht, um die eigene Informationsverarbeitungskapazität zu verbessern.“571 Auf diese Weise finde nicht nur eine Umdefinition von Bedrohung zu Herausforderung statt,572 sondern es degradiert das Salutogenese-Modell zugleich zu einer Unterform der Immunologie.573 Eine Herausforderung mag von außen gestellt werden und im Falle eines Scheiterns mit schwerwiegenden Konsequenzen für das Individuum verbunden sein, doch liegt es an ihm, ob es die Herausforderung annimmt oder nicht. Dem Subjekt wird also Handlungsmächtigkeit zugesprochen. Diese Zuweisung verschleiert jedoch, dass das Subjekt unter Umständen zu einer Entscheidung genötigt wird, sich also unter Zwängen entscheiden muss. Auch wenn hier eine aktive Handlung erfolgt, macht diese das Subjekt noch nicht zum bestimmenden Faktor in der Situation. In der Vorstellung der Stressoren als Generalisierte Widerstandsdefizite stellt sich dieser Wirkzusammenhang jedoch verdreht dar: Die Wirkung von Stressoren, also in diesem Fall die negativen Einwirkungen auf die Komponenten des Kohärenzgefühls, wird ursächlich in den fehlenden Widerstandsressourcen des Individuums verortet. Wegen dieser Argumentationskette schließen viele auf Antonovskys Ansatz basierende handlungsbezogene Theorien und Maßnahmen am Subjekt selbst an. Obwohl dies Antonovsky mitnichten formuliert hat, lässt es sich aus seinem Ansatz deduzieren. Was Antonovsky mit dem Kohärenzgefühl als einem Baustein in der Theorie der Gesundheit zeigen wollte, ist unter den gegebenen gesellschaftlichen Rahmensetzungen allenfalls eine notwendige Bedingung. Allerdings kann keineswegs von einer hinreichenden Bedingung ausgegangen werden. Beispielsweise hängt die Verfügbarkeit von Ressourcen von Instanzen wie dem Arbeitsmarkt sowie von einem gesundheitspolitischen Versorgungssystem ab. Damit hat das Individuum auf maßgebliche Teile der Generalisierten Widerstandsressourcen nur sehr bedingt Einfluss. Es lässt sich resümieren, dass Antonovsky ein Konzept entwirft, das vielleicht gerade mit seiner Subjektorientierung weit über das Subjekt hinausgeht. Sein Ansatz fragt nicht nach den individuellen (biologische eingeschlossen) und gesellschaftlichen Bedingungen für die Gesundung einer bestimmten Person, sondern verortet die Optionen für die Bewegung im Gesundheitskontinuum in einer generellen Haltung der Person zur Gesundheit. Darin sind zwar in Form von Generalisierten Widerstandressourcen gesellschaftliche Bedingungen für die Ausbildung und den Erhalt des Kohärenzgefühls miteingeschlossen, sie rangieren jedoch als vergleichsweise wenig berücksichtigte Faktoren teilweise unvermittelt neben den drei Komponenten Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit. Wenn die Frage „wer bewältigt was für wen“ an Antonovskys Salutogenesekonzept angelegt wird, muss die Antwort deutlich komplexer ausfallen als bei den beiden vorangegangenen theoretischen Ansätzen. Zunächst kann festgehalten werden, dass 571 Leanza 2016, S. 412. 572 Leanza 2016, S. 415. 573 Leanza 2016, S. 416. 165 auch Antonovsky von einer Bewältigung der inneren und äußeren Umstände für das Subjekt ausgeht: es geht um die Frage, was den Menschen befähigt, sich ihm stellende Aufgaben gemäß der eigenen Bedürfnisse und Bedeutsamkeiten besser bewältigen zu können. Nach diesen Prämissen sind, so Antonovsky weiter, die medizinischen Versorgungssysteme auszubauen. Das, was bewältigt werden soll, umfasst dabei ein weitaus breiteres Spektrum als noch in den abstrakten Bewältigungsmodi der Theorie Piagets, da hier konkrete Bewältigungsziele formuliert werden. Als wesentlich gilt Antonovsky hierbei die (Wieder-)Herstellung von Identität. Die Verfolgung der für sinnhaft befundenen Lebensziele unterstellt jedoch eine Übernahme, mithin eine Internalisierung äußerer Rahmenvorgaben und Anpassung an die darin formulierten Anforderungen einer erfolgreichen Bewältigung. Damit wird deutlich, dass, indem das Subjekt Anforderungen für sich bewältigt, es nicht umhinkommt, äußeren Anforderungen nachzukommen, beispielsweise die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit zum Nutzen von Akteuren des Arbeitsmarktes. Die Ermöglichung der Verfolgung der eigenen Bedeutsamkeit wird somit zu einem motivationalen Moment und nimmt eine Art Scharnierfunktion bei der Bewältigung von Anforderungen für andere ein, seien diese mit einem direkten Nutzen für diese anderen verbunden oder sei es, dass sie das bewältigende Subjekt vor einer Diskriminierung und sozialer Exklusion bewahren. Damit sind viele der sich dem Subjekt stellenden Bewältigungsaufgaben doppelt bestimmt, gleichzeitig für sich und für andere, wobei im Letzteren häufig die Voraussetzung für Ersteres verborgen liegt. 6.5. Das Psychotherapeutische Interventionsmodell bei Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen nach Sachse Bei der vierten und letzten Theorie zum Bewältigungshandeln will ich mich einem praktisch orientierten Ansatz widmen, den der Psychologe Rainer Sachse im besonderen Hinblick auf die Bewältigung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen aufgestellt hat. In seinem Buch Psychologische Psychotherapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen behandelt er die „psychotherapeutische Beeinflussbarkeit der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CEDE) Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Es ist damit ein Buch über ein störungsspezifisches psychotherapeutisches Vorgehen.“574 Alle Daten und referierten Schussfolgerungen, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde, gehen auf ein Forschungsprojekt zurück, das unter der Leitung von Rainer Sachse im Zeitraum von Januar 1992 bis Januar 1998 am Zentrum für Psychotherapie der Fakultät für Psychologie der Ruhr-Universität Bochum durchgeführt wurde. Hierbei werden in einem ersten Durchgang 29 PatientInnen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung nach einer adaptierten Klärungsorientierten 574 Sachse 2006, S. 9. Hervorhebung im Original. 166 Psychotherapie behandelt. In einem weiteren Durchgang folgen noch einmal 88 Personen, die die identische Psychotherapie durchlaufen.575 Zunächst werde ich mich Sachses theoretischen Schlussfolgerungen widmen, die er aus der Analyse der Gesprächssituationen gezogen hat und die die Grundlage für seine Therapievorschläge deskriptiv darstellen. Hierbei sollen die verallgemeinerten Attribuierungen, die er der Gruppe der Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zuschreibt, kritisch hinterfragt. In einem weiteren Schritt werde ich einige der Therapieinhalte und deren Umsetzungsschritte skizzieren und darstellen, wie Sachse diese auf sein theoretisches Modell des Bewältigungshandelns bezieht. Das Therapiekonzept, das Sachse hier entwirft, hat einen direkten Anwendungsbezug und richtet sich mit unmittelbaren therapeutischen Handlungsempfehlungen an Praktikerinnen und Praktiker. Um seine Konzeptualisierungen zu verdeutlichen, nimmt er häufig die Rolle eines behandelnden Therapeuten innerhalb einer simulierten therapeutischen Sitzung ein, in der er sich einem imaginierten Gegenüber zuwendet. Auch wenn er, wie an den entsprechenden Punkten aufgezeigt werden wird, bei seinem Verständnis von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nicht den derzeitigen medizinischen Erkenntnissen über diese chronischen Erkrankungen folgt, ist sein Konzept aus dem Jahr 2006 wegen seines praktischen Handlungsbezugs und seinen Implikationen eine kritische Analyse wert. 6.5.1. Über das psychologische Modell und das therapeutische Konzept Sachse geht es um die Entwicklung eines „psychologischen Funktionsmodells“, das den TherapeutInnen dabei helfen soll, „die Klienten zu verstehen und es soll helfen, die richtigen therapeutischen Entscheidungen zu treffen“.576 Der Schwerpunkt seines Ansatzes liegt dabei auf einer „interventionsorientierten Störungstheorie“,577 in der kognitive, motivationale und emotionale Prozesse als Variablen einer Handlungsregulation begriffen werden. Die Handlungsregulation beschreibt dabei einen Mechanismus, der den Menschen befähigt, innere und äußere Anforderungen zu bewältigen. Dieser wird jedoch durch noch näher zu bestimmende Einflüsse „gestört“, sodass die Person an einer adäquaten Selbstregulation gehindert wird. Worauf diese Handlungen bezogen sind, auf welche Tätigkeiten sie sich richten, woran sie sich ausrichten, was mithin den Maßstab einer erfolgreichen Handlungsregulation ausmacht, wird von Sachse nicht expliziert. Handlungsregulation beschreibt demnach sowohl einen abstrakten Prozess der Adaption von Handlungen an gestellte Anforderungen, als auch den Mechanismus, der dies, wenn er nur störungsfrei funktioniert, bewerkstelligen wird. Ähnlich wie in Theorien zu biologischen Selbstregulationsmechanismen von Organismen wird von einem normalen Funktionieren der Vorgänge im Menschen – hier der psychischen – als Grundannahme ausgegangen und es ist die 575 Für eine nähere Beschreibung dieses Projekts siehe Sachse 2006, S. 105-118. 576 Sachse 2006, S. 9. 577 Sachse 2006, S. 14. 167 Aufgabe der Selbstregulation, dies zu gewährleisten. Die Selbstregulation verhilft also dem im Individuum schlummernden Wesensmerkmal des Normal-Funktionierens zu seiner Verwirklichung. Im Sinne des Störungsmodells untersucht Sachse, wodurch das, was als Störung bestimmt wird, auftritt und wodurch es aufrecht erhalten bleibt, um daraus geeignete Maßnahmen der therapeutischen Intervention zur Wiederherstellung der normalen Funktionen abzuleiten.578 Als die wesentlichen Merkmale bestimmt Sachse darin die Alienation (Entfremdung von eigenen Motiven, Reflexion (mangelnde Reflexion und Repräsentation eigener Gefühle und Lageorientierung), Außenorientierung (massive Orientierung an den Erwartungen anderer Personen) und Selbstkonzept (defizitäres Selbstkonzept, mangelndes Zutrauen zu sich selbst).579 Den Zusammenhang zwischen diesen Variablen gilt es im Folgenden darzustellen, da die Variablen, wie Sachse betont, einander bedingen und für sich genommen relativ wenig Aussagekraft besitzen.580 6.5.2. Die „Funktionsvariablen“ der Handlungsregulation: Alienation, Unzufriedenheit, Lage-Orientierung, Außenorientierung und Selbstkonzept Mit Alienation beschreibt Sachse einen Vorgang der „Entfremdung einer Person von ihren eigenen Motiven, Bedürfnissen, Zielen, ihrer ‚Präferenz-Struktur’“.581 Dieser Definition folgend kennzeichnet es einen Prozess der Entfernung von eigenen Wünschen, bei dem sich die Person in der Ausführung von Handlungen von ihren ursprünglichen Motiven wegbewegt, ohne dass sie diesen bewusst und explizit als Orientierungswechsel vollzogen hat. Menschen mit einem hohen Maß an Entfremdung weisen nach Sachse auch eine geringe Repräsentation ihrer Wünsche und Bedürfnisse auf. Diesen Personen schreibt Sachse zu, dass sie nicht wissen, „was sie wollen oder nicht wollen, dass sie nicht wissen, was ihnen gut tut oder nicht, dass sie nicht wissen, welche Ziele sie verfolgen sollen“.582 Durch den mangelhaften Zugang zu ihrem Motivsystem sind betroffene Personen von „wesentlichen internen Informationsquellen abgeschnitten“.583 Sachse führt diesen Prozess darauf zurück, dass Menschen, die ein hohes Maß an Entfremdung aufweisen, einen „schlechten Zugang zum eigenen Motivsystem“584 haben. 578 Sachse 2006, S. 14. 579 Sachse 2006, S. 14. Hervorhebung im Original. 580 Sachse 2006, S. 13. 581 Sachse 2006, S. 16. 582 Sachse 2006, S. 16f. 583 Sachse 2006, S. 17. 584 Sachse 2006, S. 16. 168 Umgekehrt bestimmt Sachse Menschen mit einer hohen Repräsentation der eigenen Bedürfnisse und Wünsche durch einen guten Zugang zum eigenen Motivsystem als „selbstregulativ“.585 Sie können sich demzufolge nach eigenen internalen Standards richten, ihr Handeln und ihre Entscheidungen auf ihr eigenes Wertsystem beziehen und ihre Wünsche und Bedürfnisse in ihrem Handeln realisieren.586 Die Repräsentation stellt nach Sachse ein wichtiges Moment der Entscheidungsfindung dar, da so die eigene Bedürfnisstruktur zur Herstellung von Handlungsfähigkeit schnell aktiviert werden kann. Ohne einen solchen schnellen Zugriff sei Sachse zufolge „eine Selbstregulationsstörung schon vorprogrammiert“.587 Da bei mangelndem Zugriff auf das eigene Motivsystem eigene Handlungsmaßstäbe nicht formuliert werden können, kommt es nach Sachse daher sehr wahrscheinlich auch zu „Verwechslungseffekten“. Diese bestehen darin, dass Personen nicht unterscheiden können, ob eine bestimmte Intention „selbst-initiiert ist oder ob sie von außen auferlegt wurde“.588 Demnach erscheinen der Person von außen gestellte Anforderungen und Handlungsmaßstäbe mit der Zeit wie selbst gewählte Absichten. Hieraus resultiert nach Sachse die Unzufriedenheit der erkrankten Personen. Personen, die keinen Zugang haben zu ihrem eigenen Motivsystem und sich deshalb auch nicht an eigenen Standards orientieren können, realisieren mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ihre Motive auch nicht am eigenen Handeln.589 Das eigene Motivsystem bleibt somit latent bestehen, dient bei allen vollzogenen Handlungen fortwährend als inneres Bezugssystem und provoziert einen Zustand der Unzufriedenheit, da es nicht bedient wird. Die Folgen für das Subjekt sind jedoch noch weitreichender als eine Einschränkung des Wohlbefindens. Denn „(f)olgt die Person dabei auch noch solchen ‚Fremd-Motiven’, die ihren eigenen Motiven auch noch stark widersprechen, erzeugt sie auch noch einen andauernden internalen Konflikt.“590 Dieser internale Konflikt kann sich ebenfalls sehr negativ auf die Entscheidungsfindung auswirken und eine hohe Lage-Orientierung bedingen. Lage-Orientierung bedeutet, dass man nicht aus dem Denk-System, in dem man sich befindet, aussteigt, nicht grundsätzlich über Probleme und ihre Ursachen nachdenkt, nicht die Perspektive wechselt und das Problem völlig neu anpackt […].591 Sachse beschreibt die Personen als in ihrem Denken gefangen. Das Nachdenken wird nach Sachse hier dysfunktional, da es sich im Kreis bewegt, fortwährend dieselben 585 Sachse 2006, S. 16. Hervorhebung im Original. 586 Sachse 2006, S. 16. Hervorhebung im Original. 587 Sachse 2006, S. 17. 588 Sachse 2006, S. 17. 589 Sachse 2006, S. 18. 590 Sachse 2006, S. 18. 591 Sachse 2006, S. 19. Hervorhebung im Original. 169 Antworten liefert und darüber sogar die Fähigkeit zur Entscheidungsfindung verschlechtert. Daraus folgert Sachse: „Lageorientiertes Denken führt zu einer Paralyse des Handelns“ und damit letztlich auch zu einer „Stabilisierung der Unzufriedenheit“.592 Damit stecken diese Menschen in einer Situation fest, in der sie wenig bis kaum handlungsfähig sind. Sie finden nach Sachse im eigenen Denken keine Lösungen für ihre Probleme, wissen nicht, was sie wollen und müssen sich somit an anderen orientieren.593 Daher weisen nach Sachse die Menschen mit einer hohen Alienation auch eine hohe Außenorientierung auf. Die infrage stehenden Personen „suchen in der Umwelt nach Zielen, Werten, Orientierungen“ und „orientieren ihre Ziele und Handlungen z.B. daran, was andere wollen, was andere von ihnen erwarten.“594 Nur so erhalten sie sich, Sache zufolge, ihre Handlungsfähigkeit, da sie wie jedes Subjekt nur nach Standards handeln können, aber nicht auf internale zurückgreifen können. Menschen mit einer hohen Außenorientierung „sind dabei aber nicht etwa normorientiert, indem sie sich an festen Normen orientieren, die immer und überall gelten, sondern sie sind erwartungsorientiert“.595 Das Bezugssystem eines Menschen mit einer hohen Außenorientierung basiert nicht auf den gültigen gesellschaftlichen Werten, sondern auf Erwartungen, die andere Menschen in ihrem Umfeld an sie richten. Als häufige Bezugspunkte werden von Sachse daher die für die Person bedeutsamen Interaktionspartner angeführt,596 deren (fremder) Erwartung sie zu entsprechen versuchen. Über diesen Versuch des Entsprechens erlangen sie Handlungsfähigkeit, welche zwar nicht dem eigenen Motivsystem entspricht, aber den Anschein erweckt, einer für die eigene Person sinnhaften Tätigkeit nachzugehen und den Anforderungen nachzukommen, die sie für ihre eigenen halten. Diese Erwartungsorientierung ist nach Sachse aber wiederum nur eine vermeintliche, da das Subjekt nur glaubt zu wissen, was andere von ihm wollen, dies aber gar nicht validiert.597 Der unzureichende Zugang zum eigenen Bezugssystem macht diese Unterscheidung unmöglich. Mit der Zeit entwickelt sich nach Sache eine Habitualisierung der Außenorientierung, sodass äußere Motive zum Hauptbezugspunkt dieses Menschen werden und er eine externale Perspektive entwickelt.598 Diese Orientierung schließt sich nach Sachse mit der Einnahme einer internalen Orientierung aus, sodass sich mit der Außenorientierung wiederum die Alienation verstärkt, aus der sie hervorgegangen ist. Die Außenorientierung hat Folgen für das Selbstkonzept einer Person, denn es führt dazu, „dass die Person nicht mehr selbst beurteilen kann, wann sie etwas gut 592 Sachse 2006, S. 19. Hervorhebung im Original. 593 Sachse 2006, S. 19f. 594 Sachse 2006, S. 20. 595 Sachse 2006, S. 20. Hervorhebung im Original. 596 Sachse 2006, S. 20. 597 Im psychotherapeutischen Setting weist Sachse hier auf mögliche Grenzüberschreitungen durch die KlientInnen hin, 598 Sachse 2006, S. 20. Hervorhebung im Original. 170 gemacht hat, wann eine Handlung ok war, wann ein Ziel erreicht wurde usw.“599 Somit entfällt für die Person die Möglichkeit, sich mit bestärkenden Gefühlen wie z.B. Stolz im eigenen Handeln zu bestätigen, da dies ja voraussetzen würde, dass ein Abgleich mit internalen Motivationen stattgefunden hat. Auf diese Weise verkümmert eine das Selbstkonzept stärkende Rückkopplung, weil die Person das eigene Motivsystem nicht darüber bestärken kann, dass es erfolgreiche Handlungen, gemessen an ihren eigenen Maßstäben, vollbringt. Hierdurch nimmt letztlich der Selbstwert der Person ab.600 Ein schwach ausgeprägtes Selbstbekräftigungssystem und ein geringer Selbstwert führen nach Sachse mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu der Entwicklung einer Abhängigkeit von externalen Erfolgsbestätigungen. Weil das Feedback des eigenen Motivsystems ausbleibt, ist die Person auf die Rückmeldung anderer dringend angewiesen. Im weiteren Verlauf deduziert Sachse aus der Alienation auch eine „mangelnde Kontrollüberzeugung“, „soziale Ängstlichkeit, Konfliktscheu und mangelnde Durchsetzung“ sowie die „Übernahme von Anforderungen“.601 Die mangelnde Kontroll- überzeugung ist eine direkte Folge der Handlungsausrichtung an externalen Maßstäben, sodass auch das Zutrauen in die eigene Wirkmächtigkeit (auch gegen den Widerstand anderer) in Bezug auf die eigenen Interessen verloren geht und sich eine soziale Ängstlichkeit einstellt. Äußere Anforderungen können nun nicht mehr abgelehnt werden, weil das die Person aus ihrem Gefüge der Handlungsermöglichung herauslösen würde. Dass diese gestellt werden, ist hingegen ganz selbstverständlich. An jede Person werden jedoch Anforderungen gestellt. Sie muss auf Situationen reagieren, sie muss sich sozialen Situationen anpassen usw. Es gibt damit ein ‚Grundniveau‘ der Anforderungen, das bereits Ressourcen der Person in Anspruch nimmt, ohne dass bereits etwas ‚Besonderes‘ passiert wäre.602 Es ist in dieser Argumentation demnach nicht der besondere Charakter einer bestimmten Anforderung, die eine Person so stark belastet, dass etwas „Besonderes passiert“, sondern unter Abstraktion des näheren Inhalts wird Belastung in ein rein quantitatives Verhältnis zu personalen Ressourcen übersetzt. So ist es nur noch ein Zuviel der Anforderungen, das eine negative Auswirkung auf die Person hat. Sachse hält als ein wesentliches Ergebnis der von ihm geleiteten Studien fest, dass Menschen mit einer CED in allen diesen Funktionsvariablen problematische Merkmalsausprägungen aufweisen.603 Diese Ergebnisse sollen nun im Folgenden vorgestellt werden, um den von Sachse aufgestellten Therapiebedarf darzustellen. 599 Sachse 2006, S. 21. 600 Sachse 2006, S. 20f. 601 Sachse 2006, S. 23-26. 602 Sachse 2006, S. 26. 603 Ich verweise an dieser Stelle explizit darauf, dass die infrage stehenden Studien im Rahmen von Diplomarbeiten an der Ruhr-Universität Bochum, Fakultät für Psychologie abgefasst wurden, an der Rainer Sachse gelehrt hat. 171 6.5.3. Merkmalsausprägungen der Funktionsvariablen bei Menschen mit CED Generell hat Sachse Menschen mit einem Morbus Crohn oder einer Colitis ulcerosa in allen zuvor genannten Kategorien sehr auffällige Ausprägungen zugeschrieben: Unfähigkeit zur Repräsentation der eigenen Bedürfnisse und Motive, mangelnde Auseinandersetzung mit persönlichen Problemen, ein geringes Selbstkonzept und eine hohe Außenorientierung mit der Übernahme von Anforderungen. Ferner attestiert er Menschen mit einer CED ein hohes Maß an „Reflexionsvermeidung“,604 worunter er eine „aktive Vermeidung, sich mit persönlichen Problemen, Gefühlen, ja mit allen persönlichen Inhalten auseinanderzusetzen“, versteht.605 Mit Blick auf die besonderen Umstände von Menschen mit einer CED, nämlich dem Vorliegen krankheitsbedingter Beschwerden, hebt Sachse zunächst einen seiner Ansicht nach wesentlichen Unterschied dieser Personengruppe im Vergleich zu anderen hervor. „Wie schon ausgeführt, stellen ‚Symptome’ für eine Person Zustände dar, die in der Regel vom Zielzustand, kraftvoll, fit, aktiv, leistungsfähig usw. zu sein, stark abweichen.“606 Der richtige Konnex stellt sich aber erst mit dem nächsten Argumentationsschritt heraus: „Auch diese Diskrepanzen hält die Person für nicht selbst überwindbar: sie fühlt sich ihren Symptomen hilflos ausgeliefert.“607 Nachdem Sachse also erst den Menschen mit einer CED problematische Werte in den Funktionsvariablen zugeschrieben hat, betrachtet er auch die Symptome der Betroffenen von ihrer (vermeintlichen) durch mangelndes Selbstkonzept usw. geprägten Warte aus. Die festgestellten „Diskrepanzen“ stellen für ihn keine schmerzhaften Einschnitte dar, sondern sind Teil eines psychologischen Problems der Betroffenen. Als Lösungsstrategie dieser Personen formuliert Sachse: „die Person hält die Ziele im Hinblick auf ihren Körper konstant und vermeidet die Konfrontation mit den Diskrepanzen: sie zieht ihre Aufmerksamkeit von Körperprozessen ab.“608 Wie im Kapitel über den Morbus Crohn hinreichend dargelegt, lässt sich auch mit dieser Erkrankung die Aufmerksamkeit von körperlichen Symptomen abwenden. Die Zeiten der Remission können die Betroffenen nutzen, um auch im Verlauf ihres alltäglichen Lebens zu einer Normalisierung zurückzufinden, in denen sich der Körper einmal nicht einschränkend auswirkt. Vielleicht „schieben“ ihn einige „bei- 604 „Reflexionsvermeidung ist bei Klienten mit CEDE in extrem hohem Ausmaß vorhanden. Bei keiner anderen Klienten-Gruppe ist die Vermeidung, sich mit eigenen Zielen, Anliegen, Diskrepanzen, ja mit allen persönlich relevanten Aspekten auseinanderzusetzen, so ausgeprägt, wie bei Klienten mit CEDE.“ Sachse 2006, S. 29. 605 Sachse 2006, S. 26. Hervorhebung im Original. An dieser Stelle kann nicht die Validität der empirischen Untersuchung hinterfragt werden, stattdessen steht die kritische Analyse der theoretischen Grundannahmen und der in ihnen geleisteten Zuschreibungen im Fokus. 606 Sachse 2006, S. 32. 607 Sachse 2006, S. 32. 608 Sachse 2006, S. 32. 172 seite“, während andere sich positiv auf einen zurückgewonnen Normalzustand beziehen, der ihnen Tätigkeiten und körperliche Leistungen erlaubt, die vorher unmöglich waren. Für einen angestrebten „Normalzustand“, den jede Person für sich definiert, können viele individuelle Motive verantwortlich sein. Andererseits, und das sollte auch deutlich geworden sein, ist dies überhaupt nur in Phasen der Remission möglich und kann selbst hier nicht als Selbstverständlichkeit erachtet werden. In Phasen mit akuten Beschwerden kann eine Aufmerksamkeit wiederum schmerzbedingt gerade nicht von den Körperprozessen abgewendet werden. Nach Sachse jedoch liegt gar keine Diskrepanz zwischen krankheitsbedingter körperlicher Verfasstheit (zum Beispiel in einer aktiven Phase) auf der einen Seite und den dadurch nur eingeschränkt möglichen gewünschten Tätigkeiten, denen die Person durch ihre aktuellen Beschwerden nicht nachgehen kann, auf der anderen. Nach Sachse vermeiden die Betroffenen die „Diskrepanz“ nicht, weil sie ohne Schmerzen, Angst oder Stigmatisierung leben wollen, sondern weil diese sie nur auf ihren mangelnden Zugang zum eigenen Motivsystem und schwach ausgeprägten Selbstkonzept stoßen würde. Als Konsequenz aus dieser eingeschränkten Aufmerksamkeit für körpereigene Prozesse folgt für die Person nach Sachse, dass sie auch Erschöpfung, Unwohlsein, leichte Symptome u.a. gar nicht mehr angemessen wahrnehmen, nicht repräsentieren und demzufolge auch nicht darauf reagieren. Wiederum sinkt die Fähigkeit, angemessen mit Belastungen bzw. mit Belastungsreaktionen umzugehen und somit einer Überlastung rechtzeitig gegenzusteuern.609 Sachse bestimmt damit den erkrankten Körper zum Verhinderungsgrund für den Umgang mit (normalen) Belastungen. Stressbewältigungstheorien werden für Sachse in diesem Zusammenhang deshalb wichtig, weil er dem Stress sowohl hinsichtlich der Entstehung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, als auch deren „Aufrechterhaltung“ eine bedeutende Rolle zumisst.610 Funktionale Stressbewältigungsstrategien sind solche, die eine tatsächliche Veränderung erzielen: eine Modifikation der Stressquelle selbst, das Erleben der Belastung als (positive) Herausforderung (als etwas, aus dem man positive Rückmeldungen, Halt usw. ziehen kann).611 Demgegenüber sind dysfunktionale Stressbewältigungsstrategien „solche, die eine aktive Auseinandersetzung mit Stress-Quellen und Stress-Reaktionen verhindern: die zwar (kurzfristig) stresslindernd wirken, langfristig an der Konstellation von Stressfaktoren aber gar nichts ändern.“612 Die Funktionalität der Theorien ist damit rein auf den erfolgreichen Umgang mit als normal gesetzten, stressenden Anforderungen gewendet. 609 Sachse 2006, S. 32. 610 Sachse 2006, S. 32f. 611 Sachse 2006, S. 33. 612 Sachse 2006, S. 33. 173 Die Untersuchung, die Sachse zufolge in der Personengruppe von CED-PatientInnen „einen auffälligen Mangel an funktionalen Strategien“ nachweist,613 bezieht ihre Daten über einen Vergleich mit einer Referenzgruppe gesunder Menschen, bei welchen er umgekehrt wenig dysfunktionale Bewältigungsstrategien ausmachen konnte. Sein Schluss bezüglich der Bewältigungsstrategien von Morbus-Crohn-PatientInnen und ihrer Resultate fällt folglich wenig schmeichelhaft aus: Man kann annehmen, dass eine starke Verwendung von dysfunktionalen Strategien (wie z.B. Vermeidung und Flucht) dazu führt, dass die Personen kein angemessenes Coping realisieren: Sie gehen die stressenden Situationen nicht grundlegend an und beseitigen die Stressquellen nicht grundsätzlich, sondern schaffen es gerade, den massivsten Stressquellen kurzzeitig auszuweisen (sic!). Damit bleiben die Belastungsfaktoren aber gerade erhalten.614 Dabei, so schließt Sachse, waren die PatientInnen grundsätzlich der Annahme, dass sie ihre Körperprozesse wahrnehmen würden, dieses weist Sachse jedoch als inkorrekt zurück.615 6.5.4. Diskussion der Merkmalsausprägungen Bevor sich eingehender mit den aus diesen Befunden abgeleiteten Konzeptionen für psychotherapeutische Maßnahmen auseinandergesetzt werden soll, gilt es, die von Sachse formulierten Funktionsvariablen einer kritischen Betrachtung zu unterziehen. Es mag auf den ersten Blick müßig erscheinen, sich weiter mit der theoretischen Auseinandersetzung eines Erklärungsmodells zu befassen, welches auf einer zumindest fragwürdigen Grundlage zur Pathogenese einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung beruht. Doch auch wenn Sachse einen Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa für psychisch begründet erachtet, können alle aufgestellten theoretischen Konzepte der Alienation, des Selbstkonzepts etc. auch ohne diese Grundannahme angewendet werden. Sachses Responsibilisierung zeigt, dass Körper, Psyche und Bewältigungsstrategien alleinig in ihrer Funktion hinsichtlich einer „normalen“ Selbstregulation zur Bewältigung „normaler“ Anforderungen in Betracht kommen. Ob eine Erkrankung also direkt auf die Psyche zurückgeht, die Psyche wieder auf diese zurückwirkt, oder ob sie nur eine hinderliche Bedingung für Mechanismen der Stressbewältigung darstellt, ist für diese Sichtweise unerheblich. Aus dem Zustand der Alienation folgen nach Sachse eine ganze Reihe weiterer Effekte; diese nehmen einen zentralen Stellenwert im Konzept ein. Folgt man Sachses Argumentation, so kann der Erfolg von Bewältigungshandeln in der Wiederherstellung von gelingender Selbstregulation verortet werden. Dazu muss die Person jedoch gemäß der eigenen Wünsche und Bedürfnisse Handlungserfolge realisieren, wofür es 613 Sachse 2006, S. 33. 614 Sachse 2006, S. 33. 615 Sachse 2006, S. 32. 174 eines guten Zugangs zum eigenen Motivsystem bedarf. Umgekehrt liegt bei Menschen, die ihre eigenen Wünsche nur unzureichend artikulieren können, eine Regulationsstörung der eigenen psychischen Prozesse vor. Menschen mit einem hohen Maß an Alienation „halten Normen, die sie von außen übernommen haben, für eigene Motive. Sie können somit nicht mehr selbst klären, ob sie eigenen Motiven folgen oder nicht.“616 Demnach heißt das im Umkehrschluss für Personen mit einer geringen Alienation, dass sie Aufträge von außen als solche erkennen. Welche Schlüsse lassen sich hieraus für die Ausführung dieser Aufträge ziehen? Werden sie anders ausgeführt oder gar nicht, weil sie nicht dem eigenen Motivsystem entsprechen? Für die Ausführung einer Aufgabe, so wäre prinzipiell auf diese Fragen zu erwidern, muss diese in einem gewissen Maße übernommen und sich in diesem Sinne angeeignet werden. Das heißt jedoch nicht, soweit soll Sachses Argumentation gefolgt werden, dass sich dadurch auch das fremde Motiv zu eigen gemacht werden muss. Unklar bleibt in Sachses Konstruktion, was die eigentlichen bzw. die eigenen Motive der Person ausmachen soll, an denen beständig vorbeigehandelt und -gelebt wird. So stellt sich die Frage, ob man überhaupt von eigenen Motiven sprechen kann, wenn sich doch das Subjekt ihrer nicht bewusst ist und diese nicht benennen kann. Rein logisch erscheint es vielmehr nachvollziehbar, dass sich Unzufriedenheit einstellt, wenn fremden Motiven und Handlungsaufforderungen nachgekommen werden muss, ohne dass sich die bewussten eigenen Ziele dadurch oder daneben realisieren lassen. Sachse benennt zur Erläuterung des Bruchs der Logik die Möglichkeit, dass internale Konflikte durch die Konfrontation der eigenen Ziele mit von außen gestellten Anforderungen vermieden werden können. Er sieht die Konflikte hingegen keinesfalls in der Vermittlung beider Seiten verortet. So könnte die Aufforderung zur Erfüllung eines medizinischen Therapieplans zu der Frage drängen, wie z.B. ein umfangreiches Medikamentenregime in das Alltagsleben zu integrieren sei, ohne dass es sich in diesem beständig negativ bemerkbar macht. Sachse folgert, es handele sich um eine fehlende Eigenschaft des Subjekts, das ohne innere Austragungsprozesse von Entscheidungsproblemen, ohne Reflexion über die Anforderung des eigenen Bedeutungshorizonts und ohne Einsortierung und Adaption vormals „fremder“ Handlungsschemata lebt. Kritisch folgern ließe sich über diesen Analyseschritt Sachses, dass in seinen Ausführung Prozess und Resultat verschwimmen. Die Entfremdung der erkrankten Subjekte wird darauf aufbauend auf nicht eindeutige Weise doppelt bestimmt: Es kann immer sowohl den Prozess des Entfremdens, des Sich-Entfernens von eigenen Zielen bedeuten, wie auch ein quantitatives Maß des sich Entfremdet-Habens. Die Emotion der Unzufriedenheit kommt hier nicht in den Blick als ein Missverhältnis der Bedürfnisse eines Menschen zu den Resultaten ihrer Befriedigungsbestrebungen, sondern als ein weiterer (Rück-)Wirkungsfaktor auf die Alienation sowie deren Folgen für das weitere Bewältigungshandeln. 616 Sachse 2006, S. 17. 175 Sachse führt den Grund für eine Übernahme oder Nicht-Übernahme äußerer Motive auf eine Eigenschaft im Subjekt zurück, bzw. er begründet auch dies mit dem Fehlen einer Eigenschaft: Nach Sachse veranlassen weder eine eigene geänderte Motivlage, noch die Nötigung durch einen äußeren Zwang die erkrankten Subjekte zu einer Übernahme fremder Motive, sondern die Abweichung ihres Selbstregulationsmechanismus’ vom Normal. Die Frage, auf welchen gedanklichen oder emotionalen Prozessen die Übernahme/Nicht-Übernahme eines fremden Motivs zurückgeführt werden kann, wird damit umgangen. Dass ein Motiv jedoch übernommen wird, weil eine Person ein ihr gegenübertretendes äußeres Motiv, sei es das Streben nach Schönheitsidealen oder die Befolgung eines Therapieplans zur Reduktion der Beschwerden, als sinnhaft und damit als bedeutsam beurteilt wird, ist damit ausgeschlossen. Gleiches gilt für die Möglichkeit, dass es äußere Normen gibt, die Menschen aufgenötigt werden und bei deren Nicht-Übernahme ein Schaden oder Diskriminierung drohen könnte. Unbegründet lässt Sachse, warum die Übernahme äußerer Motiv unweigerlich zu Entfremdung führen muss, während die inneren Motive einzig die Selbstregulation in einem ordentlichen Gang halten. Außen erhält damit tendenziell die Konnotation von „schlecht“ weil entfremdend, obwohl über ihren näheren Inhalt und ihren Bezug auf die Bedürfnisse und Wünsche des erkrankten Subjekts gar keine Auskunft ergeht. Entfremdung von eigenen Motiven meint in den Studien von Sachse keine Zustandsbeschreibung, die aus der Analyse von qualitativen Daten im Rahmen narrativer Tiefeninterviews rekonstruiert worden ist, sondern allgemein einen gestörten und störenden Prozess. Entfremdung ist daher als Diagnose einer Wesenseigenschaft zu verstehen. Wenn man hingegen das eingangs von mir angeführte Zitat aus einem biografischen Interview zum Leben mit Morbus Crohn im Licht dieser Theorie betrachtet, dann ließe sich mit Sachse sagen, dass die zitierte Person eine schlechte Repräsentation ihrer Bedürfnisse und Motive aufweist, was auf einen gestörten Regulationsmechanismus schließen lässt. Viel plausibler erscheint nach dezidierter Analyse des Interviews jedoch die Deutung, dass sich von der Unterwerfung unter medizinische Handlungsschemata und Therapiepläne eine Besserung versprochen wurde, auch wenn dies Mühen und Kosten verursachen mag, diese allerdings enttäuscht wurde. Die Krankheitsaktivität und die damit einhergehenden Behandlungsprozesse hatten bisher zu keiner als wesentlich empfundenen Linderung geführt, sondern eher zu langem ungewissen Warten. Dass auch diese ausbleibende Linderung ein schlüssiger Grund für Unzufriedenheit sein kann, statt diese auf falsche Motivlage und damit mangelnde Stressbewältigungsstrategie zurückzuführen, muss an dieser Stelle zumindest zu denken gegeben werden. 176 6.5.5. Das Therapeutische Konzept Einen zentralen Ansatzpunkt für eine therapeutische Intervention sieht Sachse in der Bearbeitung der Alienation. Wie zuvor dargelegt, leiten sich für Sachse hieraus maßgebliche Einflussvariablen für das weitere Bewältigungshandeln ab. Der therapeutische Ansatz visiert unter anderem die Bearbeitung des negativen Selbstkonzeptes; die Bearbeitung der Schemata, die eine effektive Durchsetzung und Abgrenzung behindern und dazu führen, dass die Klienten konfliktscheu sind […] und, eventuell, eine Beseitigung sozialer Defizite in angemessenem Durchsetzungsverhalten [an].617 Bezugnehmend auf die besonderen Verhaltenseigenschaften dieser Gruppe von KlientInnen hebt Sachse hervor: Das Problem mit den Klienten mit CEDE ist jedoch, dass alle diese therapeutischen Angebote voraussetzen, dass Klienten ihre Probleme erkennen und Probleme definieren; dass sie daraufhin Arbeitsaufträge formulieren und dass sie daraufhin therapeutische Angebote auch annehmen und umsetzen.618 Auch wenn nach Sachse also eine klar diagnostizierte Indikation bei dieser Zielgruppe besteht, liegt die so definierte Akzeptanz und Kooperationsbereitschaft nicht vor.619 Dieses therapeutische Problem sei methodisch zu lösen, indem die Therapieform dieser, als besonders reflexionsvermeidend eingestuften KlientInnen-Gruppe angepasst wird. Weil nach Sachse Menschen mit CED „hochgradig dysfunktionale Problembearbeitungen“ aufweisen und diese einer inhaltlichen Arbeit im Wege stehen, müsse der Therapieansatz genau deren Behandlung zum obersten Ziel haben.620 Bevor also auf der Inhaltsebene auf die dem dysfunktionalen Bewältigungshandeln zugrundeliegende Alienation eingegangen werden kann, muss auf der Bearbeitungsebene dieses Zugangsproblem gelöst werden. Auf der Beziehungsebene muss hierfür zwischen TherapeutIn und KlientIn eine tragfähige Beziehung aufgebaut werden, um internalisierte Vermeidungsprozesse aufzubrechen.621 Diese grundlegende Problemstruktur müsse während des dreiphasigen Therapieverlaufs, beginnend bei der Kontaktaufnahme über die Bearbeitung der Bearbeitungsstrategien bis schließlich hin zur inhaltlichen Arbeit, fortwährend berücksichtigt werden. 617 Sachse 2006, S. 34. 618 Sachse 2006, S. 34. 619 Bereits einleitend schreibt Sachse in seinem Buch: „Die Therapie ist nicht einfach, denn diese Patienten erweisen sich als schwierig […].“ Sachse 2006, S. 9. 620 Sachse 2006, S. 36. 621 Sachse betont, dass es hierbei „in gar keiner Weise darum geht, den Klienten zu kritisieren oder ihm etwas zu verbieten“. Sachse 2006, S. 36. Hervorhebung im Original. 177 6.5.5.1. Die Kontaktaufnahme Die Skepsis, die die ProbandInnen den Forschern und Forscherinnen entgegenbrachten, deutet Sachse als „ein(en) Teil der Störung“, die er zum einen auf lange Krankenhausaufenthalte zurückführt, in denen den Betroffenen nur bedingt geholfen werden konnte, und zum anderen auf eine rein medizinische Betrachtung des Morbus Crohn, die alle nicht-medizinischen Alternativen in den Augen der PatientInnen als unseriös erscheinen lässt.622 Dem müsse der Therapeut bzw. die Therapeutin aktiv begegnen, z.B. im Auftreten. Ein hohes Maß an Direktheit der TherapeutInnen bewirke eine gute „Beziehungsqualität“ mit „hoher Einschätzung der Kompetenz“ durch die KlientInnen.623 Neben der Pflege der Beziehungsebene ist es in dieser Phase die Aufgabe des Therapeuten/der Therapeutin, das Anliegen der Therapie zu vermitteln und dafür zu sensibilisieren. Dies findet zu Beginn vor allem über die Bereitstellung von Informationen statt, weil es hier nach Sachse in mehrerlei Hinsicht ein Informationsdefizit gibt.624 Dies umfasst sowohl Wirkungen und Wechselwirkungen von psychischen und physischen Prozessen, sowie auch Informationen zu den Punkten Belastung, Stress, Ressourcen und Coping. In diesem Kontext fasst Sachse Belastung als einen „Stressfaktor, den die Person nicht mehr mit normalen Routinen bewältigen kann“.625 Dieser wirkt umso stärker auf den Körper, je ausgeprägter der Stress ist. Ressourcen sind demgegenüber „solche körperlichen Faktoren, die Belastungen auffangen […].“626 Menschen mit geringen Ressourcen können daher „körperlichen Reaktionen nicht lange widerstehen“, sodass diese mit Blick auf die nicht an CED erkrankte Vergleichsgruppe schneller Krankheiten oder Störungen ausbilden.627 Sachses Verständnis von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen als vorrangig psychosomatisch begründet, findet sich auch in diesem Rahmen, also als Informationsmaterial für die KlientInnen wieder. Der Frage nachgehend, welche Rolle genetische Faktoren spielen, findet sich folgende Passage: Sie sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass genetische Faktoren immer nur die Reaktions-Bereitschaft bestimmen, das Ausmaß der Reagibilität. Von einer Reaktions- Bereitschaft allein wird man jedoch nicht krank. Es muss immer auch etwas geben, auf das man reagiert. Und in der Regel sind das […] Belastungen. Was vererbt wird, ist somit die Bereitschaft, auf Belastungen sensibel zu reagieren. Sollte das bei Ihnen so sein, sollten Sie wirklich auf Belastungen besonders sensibel reagieren, dann sollten Sie 622 Sachse 2006, S. 38f. An dieser Stelle soll ebenfalls der Hinweis ergehen, dass Sachse im direkten Kontakt mit dem Klienten/der Klientin die Erklärung einer psychosomatischen Äthiologie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen offen anrät, die sich jedoch keinesfalls mit den derzeitig gültigen medizinischen und epidemiologischen Studien und Erkenntnissen deckt. 623 Sachse 2006, S. 43. 624 Sachse 2006, S. 44. 625 Sachse 2006, S. 47. 626 Sachse 2006, S. 49. 627 Sachse 2006, S. 49. Hervorhebung im Original. 178 Strategien lernen, besonders gut mit Belastungen umzugehen, und wir sollten identifizieren, welche Belastungen sie haben und versuchen, Ihre Belastungen zu reduzieren.628 Sachse betont die unterschiedlichen Reagibilitäten von Menschen hinsichtlich äußerer und innerer Belastungsfaktoren. An ihnen entscheide sich, wer an sich arbeiten muss, um einen Umgang mit den Stressoren zu etablieren. Der klare Adressat dieser Handlungsaufforderung ist das erkrankte Subjekt und es liegt an ihm, bestehende Belastungen zu reduzieren bzw. deren Wirkungen durch einen angemesseneren Umgang mit ihnen abzumildern. Sachse wendet damit den Blick ab von der Herkunft der Stressoren, fragt nicht, warum es Stressoren gibt, die Menschen wie bei auch immer überfordern, sondern richtet seinen Blick wieder auf das Individuum mit der Botschaft: „Stress ist zum größten Teil internal“.629 Die Vermittlung dieser Deutung verdeutlicht er an einem Gesprächsbeispiel: Die meisten Menschen denken bei Stress an äußeren Stress: An einen lauten Arbeitsplatz, an Hektik, an Termindruck u.ä. Solche äußeren Stressfaktoren spielen natürlich auch oft eine Rolle. Unserer Erfahrung nach sind die meisten Stressfaktoren, die eine Rolle spielen, jedoch internale Faktoren, Faktoren, die sich in der Person selbst abspielen.630 In diesem Beispiel vollzieht Sachse eine Ineinssetzung der Wirkungen von Stress mit den Ursachen von Stress. Zum einen beschreibt er Stress als einen Vorgang, der sich in der Person selbst abspielt. Dieser ließe sich als ein Zustand höherer körperlicher und nervlicher Anspannung fassen. Weil er, so seine vorgelegte Argumentation, ein Prozess im Körper des Menschen ist, müssen auch die Gründe selber in diesem verortet werden. Zwar existierten äußere Faktoren, doch hält er sie höchstens für auslösende Faktoren von personalen Mechanismen. Die Objektivität, zum Beispiel die eines lauten Arbeitsplatzes mit Tätigkeiten von hoher körperlicher/geistiger Intensität, negiert er über einen Vergleich einer belasteten Person mit einer „unbelasteten“. Weil die eine Person einen äußeren Reiz, wie z.B. einen bestimmten Dezibel-Pegel, nicht als störend empfindet, könne die Geräuschquelle auch nicht per se als Belastung 628 Sachse 2006, S. 50f. Hervorhebung im Original. 629 Sachse 2006, S. 51. 630 Sachse 2006, S. 51. Hervorhebung im Original. Und er fügt hinzu: „Das bedeutet wiederum nicht, dass eine Person gestört ist oder eine ‚Macke’ hat.“ Sachse 2006, S. 51. 179 erachtet werden,631 denn „Stress ist individuell“.632 Diese Deutung muss der Therapeut/die Therapeutin den KlientInnen zu Beginn der therapeutischen Sitzungen vermitteln, so sieht es der Therapieplan vor. „Der Therapeut muss dem Klienten deutlich machen, dass nicht der ‚objektive’ Stress entscheidend ist, sondern die Interpretation!“633 Folglich sei an der Interpretation anzusetzen. Zudem fällt eine Bestimmung der objektiven Belastungen durch die Betroffenen schwer, da sie sich nach Sachse der Belastungsquellen gar nicht mehr voll bewusst sind und dazu neigen, diese durch Gewöhnung auszublenden. Ein Vergleich mit dem Wohnen an einer lauten Verkehrsstraße, deren Geräusche nach einer Gewöhnungsphase nur noch als eine Art Hintergrundrauschen wahrgenommen werden, soll nach Sachse den KlientInnen verdeutlich werden, dass die subjektive Einschätzung von Belastungen sehr unzuverlässig ausfallen kann. „Die Person glaubt, gar keinen Stress mehr zu haben, aber diese Einschätzung ist falsch.“634 Woran ein Therapeut oder eine Therapeutin in der konkreten Gesprächssituation den Unterschied von einer Person, die wenig stressbedingt belastet ist, weil sie über gute Bewältigungsmechanismen verfügt, und einer Person erkennt, die lediglich glaubt, nicht belastet zu sein (wie die Person an der lauten Verkehrsstraße), ist aus Sachses Ausführungen nicht ersichtlich. Worauf es nach Sachse jedoch ankommt, ist die Entwicklung einer Perspektive nach innen, auf die „Ziele, Werte, Motive“ usw., bei der für die Person unangenehme Erkenntnisse zutage treten können.635 So kann z.B. erkennbar werden, dass man selbst in sehr viel höherem Maße zur Entwicklung und Aufrechterhaltung des Problems beigetragen hat, als man bisher geglaubt hat oder glauben wollte; dass man (infolgedessen) für Probleme in sehr viel höherem Ausmaß selbst Verantwortung hat, als man annehmen möchte; dass man im Handeln Ziele verfolgt, die den eigenen Motiven und Bedürfnissen widersprechen; […]; dass man in viel höherem Maße gezwungen ist, an sich selbst Veränderungen vorzunehmen, als man möchte.636 631 Diese Auffassung von Belastung steht den arbeitspsychologischen und arbeitsmedizinischen Erkenntnissen diametral gegenüber. „Psychische Belastung ist die Gesamtheit aller erfassbaren Einflüsse, die von außen auf den Menschen zukommen und psychisch auf ihn einwirken.“ DIN EN ISO 10075-1 (1a) Die Arbeitspsychologen Friedhelm Nachreiner und Wolfgang Schultetus liefern daran anknüpfend folgende Implikationen für die Belastungsanalyse: „Die Merkmalsträger der psychischen Belastung liegen nach dieser Konzeption außerhalb des Individuums und sind unabhängig von diesem – was entscheidende Vorteile für die Gestaltungsaspekte hat: Es geht danach nicht darum, am Individuum und seinen Wahrnehmungs- und Bewältigungsstrategien anzusetzen, sondern an den konkreten Arbeitsbedingungen. Ziel ist damit die Gestaltung der Arbeitsbedingungen und nicht der Person.“ Nachreiner/Schultetus 2002, S. 520. 632 Sachse 2006, S. 52. 633 Sachse 2006, S. 52. 634 Sachse 2006, S. 54. Hervorhebung im Original. 635 Sachse 2006, S. 56. 636 Sachse 2006, S. 56. 180 Diese Erkenntnis kann daraufhin zur Folge haben, dass schon die Antizipation dieser Erkenntnisse und deren Tragweite für die fragliche Person Angst erzeugt, die eine weitere Vermeidungshaltung bestärkt.637 Sachse fokussiert die Eigenleistungen der Person an ihrer Belastung, responsibilisiert sie entsprechend für ihren Krankheitsverlauf und erlegt ihr Handlungsverpflichtungen, im Sinne von Arbeiten am Selbst und seinen Umgangsweisen mit Stress, auf. Er negiert damit einen Großteil der körperlichen Belastungen, die sich aus der Erkrankung ergeben sowie Ängste vor sozialer Exklusion als Vorgänge, die sich dem Wirkungskreis des Individuums entziehen und verlegt sie in das Individuum. 6.5.5.2. Die Bearbeitung der Bearbeitung Nach der Phase der Kontaktaufnahme mit der dargelegten Sensibilisierung und Informierung der KlientInnen geht es in der Phase der Bearbeitung der Bearbeitung nicht um den „Inhalt und die Klärung, sondern die dysfunktionale Problembearbeitung und deren Gründe“, da, wie bereits angesprochen, das Subjekt zur Vermeidung tendiert.638 Da sich die Skepsis und die Vermeidungsstrategien nicht unbedingt über die Herstellung einer Beziehung zum Klienten/zur Klientin verliert, muss nun von therapeutischer Seite aktiv an diesen Strategien gearbeitet werden. Der Therapeut/die Therapeutin müsse nun als „Prozessexperte“639 „thematische Sperren“640 methodisch aufhebeln, ohne dabei aber einen Prozess der Fremdregulation zu initiieren, da es gerade auf die Hilfe zur Selbstregulation ankommt. „Wie aber kann man sich Autonomie durch Eingriff vorstellen?“641 Dies wird nach Sachse erreicht über die „Prozessdirektivität“ des Therapeuten/der Therapeutin, wodurch nur die Bearbeitung tangiert sei, die Person als Experte/Expertin für die Inhalte aber unangetastet bleibt. Auf die näheren Ausführungen zum praktisch-therapeutischen Umgang mit „thematischen Sperren“ und „Vermeidungshandeln“, wie Sachse es vorschlägt, muss an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden, da die praktischen Handlungsanleitungen den bis hierher ausgeführten Responsibilisierungsstrategien nichts Wesentliches mehr hinzufügen.642 6.5.5.3. Die inhaltliche Arbeit Wesentliches Ziel der inhaltlichen Arbeit ist die Rückführung des Subjekts an seine eigenen Bedürfnisschemata und das Nutzen des eigenen Motivsystems. Äußere Sti- 637 Sachse 2006, S. 56. 638 Sachse 2006, S. 57. 639 Sachse 2006, S. 58. 640 Sachse 2006, S. 55. 641 Sachse 2006, S. 58. 642 Siehe hierzu im Detail: Sachse 2006, S. 59-87. 181 muli werden dafür zunächst von einem biografisch gebildeten Affektsystem des Körpers gedeutet und als Wohlgefühl oder Missempfindung interpretiert. „Verletzt eine Situation ein Bedürfnis, dann macht sich das in Störgefühlen bemerkbar, in Unbehagen, in Anspannung oder anderen charakteristischen körperlich spürbaren Empfindungen.“643 Dieses elementare Bewertungssystem beurteilt Situationen danach, ob sie, bezogen auf das Bedürfnisschema der Person, „angenehm oder unangenehm, gut oder schlecht, bedürfnisbefriedigend oder nicht, potentiell schädigend oder nicht, zielführend oder nicht usw.“ sind.644 Die Gefühle äußern sich meist als diffuse, als positiv oder negativ wahrgenommene Zustände, die keine klare Handlungsrichtung indizieren. Demgegen- über stellen Emotionen im engeren Sinne, wie Angst oder Freude, schon weitaus komplexere Bewertungsresultate dar, die jedoch deutlich klarere Handlungsimpulse auslösen.645 In Emotionen gehen auch affektive Schemata ein, kommen aber nicht allein durch diese zustande.646 Insgesamt handelt es sich hierbei um ein wichtiges Informationssystem, zu dem der Therapeut/die Therapeutin die KlientInnen (wieder) heranführen soll, indem er den KlientInnen vermittelt, „wie man die relevanten Indikatoren wahrnehmen kann und wie man sie richtig interpretieren kann“.647 Da der Körper nicht unbedingt auf die ihm gegenübertretenden Reize gemäß eines – ihm nach Sachse zukommenden – Bedürfnisschemas reagieren muss, kann es zur Alienation kommen. Die fraglichen Personen verlieren folglich den Bezug zu ihrem körperlich-emotionalen Bezugssystem und entfremden sich von sich selbst, ohne dies zu realisieren. „Das ist eine der Schwierigkeiten mit dem Alienations-Problem: Per definitionem können Personen nicht wissen, dass sie eins haben.“648 Sie hören auf, die Signale des körperlichen Informationssystems richtig zu deuten und benötigen ihnen gegenübertretende ExpertInnen ihres eigenen Motivsystems. Hier setzen also die Maßnahmen der inhaltlichen Arbeit nach Sachse an. Diese versucht nun der Person zu zeigen, wie sie zu ihren ureigenen Bedürfnisschemata zurückgelangen kann, körperliche Empfindungen darauf wieder auszurichten lernt, darüber Stressvermeidungsstrategien vollziehen und so letztlich die Krankheit in den Griff bekommen kann.649 An dieser Stressvermeidungsstrategie soll die Psychotherapie nach erfolgreicher Überwindung der Reflexionsvermeidung ansetzen. 643 Sachse 2006, S. 89. Hervorhebung im Original. 644 Sachse 2006, S. 89. 645 Sachse 2006, S. 90. 646 Sachse 2006, S. 91. 647 Sachse 2006, S. 90. Hervorhebung im Original. 648 Sachse 2006, S. 93. Hervorhebung im Original. 649 Für eine Darstellung der Arbeitsweise zu diesem definierten Problem siehe: Sachse 2006, S. 94-104. 182 6.5.6. Abschließende Betrachtung des therapeutischen Ansatzes Eine Grundschwierigkeit in Sachses Konzept liegt sicherlich darin, dass alle genannten Variablen als logisch notwendige Folgen aus der Alienation abgeleitet werden und der Nachweis der Alienation wiederum über die Bestimmung der Merkmalsausprägungen vollzogen wird. Damit wird gemessen, was vorher als logischer Zusammenhang konstruiert wird, sodass in der Alienation Erklärendes und Zu-Erklärendes zusammenfallen. Auch wenn der Nachweis seiner Grundannahme damit tautologisch erscheint, würde man zu kurz greifen, wenn man Sachse hier nur vorwerfen würde, sich auf einen unsicheren Ausgangspunkt bezogen zu haben. Wie deutlich geworden sein sollte, geht es Sachse um die Formulierung einer Zuständigkeit des Subjekts für seine eigene Gesundheit. Die Zuschreibung über psychische Prozesse zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation beizutragen, kommt ohne die Annahme einer psychisch bedingten Ätiologie aus. Mit der Alienation wird der Grund für die psychischen wie physischen Probleme einer Person in diese selbst hinein verlegt, da letztlich alle Probleme entweder die Wirkung vorgelagerter pathologisierter psychischer Prozesse sind oder aber auf mangelhafte Bewältigungsstrukturen zurückgehen, welche wiederum die Folge unangemessener Bewältigungsstrategien sind. Menschen mit einer CED unterstellt Sachse per se pathologische Tendenzen in der Stressbewältigung, wodurch sich für ihn alle Probleme als mehr oder weniger selbstverursacht darstellen. Physische Beschwerden und äußere Anforderungen, die Stress verursachen, stellen demnach auch keine Zustände dar, die es im Sinne des Wohlbefindens zu reduzieren gilt, sondern sind Indizien für eine mangelhafte Selbstregulation. Der Weg über die Empfindungen und deren richtige Deutungen kann als eine Konsequenz der unterstellten Unzuverlässigkeit der Person in Bezug auf ihre Bedürfnisse verstanden werden. Letztlich bestimmt Sachse aber genau darüber die psychischen Vorgänge im Subjekt als körperlich präskribiert. In den affektiven Empfindungsdeutungen und den Bewertungen von Gefühlen entdeckt Sachse letztlich Variablen zur Bestimmung psychischer Prozesse eines Individuums. Die maßgebliche Variable ist der (fehlende) Zugang zu Emotionen und den darauf basierenden gedanklichen und praktisch-handlungsbezogenen Prozessen der Bewältigung. Der Psyche der Betroffenen stellt Sachse (wie dargelegt) von vorherein ein sehr schlechtes Zeugnis aus. Es erhält in allen Phasen der therapeutischen Intervention den Charakter einer Verhinderungsgröße der an ihr zu vollziehenden Maßnahmen. Bemerkenswert ist in seiner handlungsleitenden Theorie weiter die rein physische Bestimmung von Ressourcen, obwohl es sich ja bei ihm um eine psychologische Annäherung handelt. Ressourcen werden von Sachse bestimmt als körperliche Disposition zur Stressbewältigung, die je nach ihrer Reagibilität auf äußere Einflüsse Stresssymptome zulassen oder auch nicht. Ressourcen sind zudem rein krankheitsbezogen nutzbar zu machen und werden nicht positiv als Ermöglichung von Gesundung und Entwicklung gedeutet. Die Aneignung von Ressourcen verläuft demnach auch nur über die Einwirkung des Subjekts auf die eigenen Regulationsmechanismen, was nach Sachse auch nur mit professioneller Hilfe möglich ist. 183 Mit Blick auf das Konzept von Sachse versteht man besser, was Antonovsky mit seiner Kritik an der Homöostase gemeint hat. Mit der Handlungsregulationstheorie von Sachse wird tatsächlich ein ehernes Gleichgewicht postuliert, welches sich beständig aus psychischen Selbstregulationsmechanismen herstellt, außer wenn diese gestört werden. Wenn es zu einer Störung kommt, dann hat diese nach Sachse ihren Grund in einer internalen Fehlleistung oder Unterlassung. Dann hat eine Person keinen Zugang zum eigenen Motivsystem entwickelt, keine internale Wertorientierung aufgebaut und kein gefestigtes Selbstkonzept. Hinzu tritt die fehlende Bereitschaft, sich diese von Sachse herausgestellten „Schwächen“ einzugestehen und entsprechende Gegenprozesse in Gang zu setzen. Die Responsibilisierung, die Antonovsky zwar anmerkte, aber nicht auf Elemente einer subjektorientierten Theorie zurückführen konnte, wird bei Sachse theoretisch legitimiert. Man kann Sachse die Subjektorientierung in seinem Konzept keinesfalls aberkennen, auch wenn das Subjekt bei ihm von vornherein pathologisiert wird und es sich diesem Attribut nicht mehr durch eigene Deutungen entziehen kann. Die Frage, was im Rahmen von Sachses theoretischen Standpunkt am Subjekt interessiert, wie dessen Bedürfnisse, Motive und Deutungen einbezogen werden, kann im Rahmen der Antwort auf die eingangs gestellte erkenntnisleitende Frage geklärt werden: „Wer bewältigt was für wen?“ Das „Wer“ ist deutlich konstruiert als das pathologisierte Individuum, dessen Selbstregulation durch Reize und psychische Prozesse gestört ist. Darin steckt auch schon die Bestimmung des „Was“, denn hier gilt es für das Subjekt, sich dieser Störung bewusst zu werden, um sie bearbeiten zu können. Äußere Anforderungen und körperliche, krankheitsbedingte Reize firmieren hier als Signale, die das Subjekt an die Grenzen seiner Bearbeitungsfähigkeit stoßen lassen und damit einen Mangel im Subjekt markieren. Das „Für-wen“ beantwortet dieser Ansatz mit dem Verweis auf die Rückführung des Subjekts an sein eigenes Motivsystem, deren nähere Inhalte nicht benannt werden. Damit lässt die Theorie offen, welche möglichen Motive diesem System zuzugestehen sind. Gleichwohl wird nur dem ureigenen Motivsystem die bestimmte Funktion zugeschrieben, die Bewältigung des „‚Grundniveau(s) der Anforderungen“ zu ermöglichen.650 Gesellschaftliche Anforderungen und „immer und überall gelten(de)“651 Normen hingegen, denen ein jedes Individuum ausgesetzt ist, in denen es sich bewegt und diese auch bis zu einem gewissen Grad mitgestaltet, werden im Rahmen der Theorie nur als unterstellter und nicht weiter behandelter Bewältigungshintergrund erwähnt und damit potenziell unreflektiert importiert. Das Subjekt muss nach Sachse Bewältigungsanstrengungen unternehmen, damit es die als normal gesetzten Anforderungen adäquat bearbeiten und erfüllen kann. Indem also das eigene Wesen des Subjekts 650 Sachse 2006, S. 26. 651 Sachse 2006, S. 20. 184 auf diese Funktion festgelegt wird, fungiert eine subjektorientierte Bewältigungstheorie als subtile Technik der praktischen Affirmation „nun einmal geltender“ Maßstäbe – seien sie gesundheits-, entwicklungs- oder moralbezogene Anforderungen. Mit einer solchen Interpretation erhält Monica Grecos kritischer Befund der „duty to be well“ eine neue Auslegung: Die Gesundheit und der Erhalt der Funktionsfähigkeit sind keine von außen auferlegten Pflichten, sondern nur der subjektive Nachvollzug eines im Individuum steckenden Regelmechanismus.

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References

Zusammenfassung

Schnell ist man geneigt zu sagen, das Bewältigen einer chronischen Erkrankung sei „na, für einen selbst!“ – und weiß doch, dass das nur die halbe Wahrheit ist. Tatsächlich wird eine nicht zu vernachlässigende Menge an Anforderungen und Erwartungen erst durch unser Umfeld, die Familie, die Schule, den Arbeitsmarkt oder ganz allgemein durch die Gesellschaft an uns herangetragen. Wo aber kommt der erkrankte Mensch in den an ihn gestellten Anforderungen vor, was sind die Kriterien für ein „erfolgreiches Bewältigen“ einer chronischen Erkrankung und wer legt diese fest?

Anhand dieser Fragen und unter besonderer Berücksichtigung der Erwartungen an chronisch Erkrankte im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter wagt Dennis Wernstedt einen kritischen Blick auf die gesellschaftliche Einflussnahme auf das individuelle Bewältigungshandeln. Mithilfe eines gouvernementalitätstheoretischen Ansatzes macht der Autor deutlich, wie gesellschaftliche Normvorstellungen ihre Internalisierung darüber erfahren, dass das bewältigende Subjekt sich selbst bereitwillig zum Aktivisten ihrer Umsetzung macht.