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1. Einleitung: Wer bewältigt was für wen? in:

Dennis Wernstedt

Wer bewältigt was für wen?, page 11 - 22

Eine gouvernementale Analyse zur Bewältigung von chronischer Erkankung beim Übergang ins Erwachsenenleben

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3938-0, ISBN online: 978-3-8288-6837-3, https://doi.org/10.5771/9783828868373-11

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 80

Tectum, Baden-Baden
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7 1. Einleitung: Wer bewältigt was für wen? Als die Beschwerden dann wiederkamen und doller waren als beim ersten Mal, da war das schon ein Schock. Sport ging gar nicht mehr und der Sommerurlaub fiel dann auch gleich flach. Stattdessen ein Arztbesuch nach dem nächsten. ‚Wir müssen jetzt dies ausprobieren‘, aber das habe ich auch nicht gut vertragen, ‚lassen Sie das mal besser weg‘, aber gebracht hat es auch nicht wirklich was. Joa, ich müsse mich jetzt drauf einstellen, dass da ein paar Veränderungen auf mich zukommen. Da könne ich jetzt nicht erwarten, dass gleich wieder alles so ist wie vorher. Und da habe ich mich dann schon öfters gefragt: wozu machst du das eigentlich alles?1 Diese Passage eines biografischen Interviews mit einem erkrankten Jugendlichen gibt den Anstoß den ursprünglichen Pfad des Promotionsvorhabens zu verlassen. Sie markierte den Wendepunkt in einem Forschungsprozess, der bei der Analyse biografischer Erzählungen der Lebensgeschichte von jungen Menschen mit der chronischentzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn beginnt und schließlich bei einer kritischen Theoriediskussion zu gängigen Konzepten des Bewältigungshandelns landet. Sich vom Text irritieren lassen, ist eine der methodischen Aufgaben bei der Analyse qualitativer Daten. Wie lange es dauert, bis diese Irritation eintritt, kann unmöglich vorausgesagt werden. Vielleicht lag es daran, dass die gestellte Frage am Ende des angeführten Zitats zu trivial erscheint und ihr deshalb auf den ersten Blick auch in dieser Analyse zunächst zu wenig Beachtung geschenkt wurde. Ein jeder und eine jede stellt sie sich im Laufe des Lebens unzählige Male und verwirft sie gleich wieder, weil sie keine einfachen und eindeutigen Antworten mit sich bringt. Sie kann Ausdruck einer situativen Schwermütigkeit sein, „dass man liebsten alles hinschmeißen würde“, aber auch des Frustes, der Verzweiflung oder der Resignation. Der zweite Blick, der sich erst einige Zeit später entwickelte, setzte im Grunde an dieser Kontingenz an und nahm die gestellte Frage nach dem „Wofür“ die interviewte Person „das mache“ in folgender Hinsicht ernst: Welche Lebensziele wurden im Verlauf der Erkrankung, in den unterschiedlichen Aktivitätsphasen des Morbus Crohn, der medizinischen Behandlung und den sich darauf einstellenden sozialen 1 Dies Zitat stammt aus einem der insgesamt acht biographischen, leitfadengestützten Interviews mit an Morbus Crohn erkrankten Jugendlichen. 8 Beziehungen in den Hintergrund gedrängt? Oder anders gefragt: Vor dem Hintergrund welcher Bedeutsamkeiten richten die Betroffenen ihren Blick auf die Anforderungen, die sich ihnen mit den Einschnitten durch die Krankheit stellen und um derentwillen sie diese Einschnitte bewältigen? Um diese Fragen zu beantworten, führte der Weg im Sinne einer abduktiven Grundhaltung2 zunächst wieder zurück in die wissenschaftliche Literatur zum Bewältigungshandeln. In der nun folgenden Sichtung verschiedener Bewältigungstheorien gewinnt die ungeheure Fülle an Bewältigungsanforderungen neue Konturen. Dazu zählen der körperliche Entwicklungsprozess, der schulische Werdegang, das Entstehen und Beenden von Freundschaften und von Lieben, das Erlernen gesellschaftlicher Normen und Gebote, die eigene Lebensplanung und nicht zuletzt das Hereinbrechen einer chronischen Erkrankung. In der Literatur zur Bewältigung einer chronischen Erkrankung im Allgemeinen, und dem hier näher betrachteten Leben mit Morbus Crohn im Besonderen, finden sich viele Hinweise auf die hinzutretenden Bewältigungsanforderungen und deren Rückwirkung auf die Anforderungen der Statuspassage. Die schleichend oder plötzlich einsetzenden Symptome bemächtigen sich des Lebens der betroffenen Person in Form körperlicher Beschwerden und werden als leidvolle Erfahrungen erlebt. Sie führen häufig zu der Frage: „Was stimmt mit mir nicht?“ Die Unsicherheit, woher diese Symptome so plötzlich kommen, und die Angst vor dem, was mit einer/einem geschieht, können phasenweise als dominierende Gefühlszustände auftreten. Mit einer gestellten medizinischen Diagnose sind die Beschwerden dann zwar auf eine Ursache zurückgeführt, gleichzeitig beginnt jedoch ein schwieriger Prozess des Bewusstwerdens und Akzeptierens, ein Leben lang von der Krankheit begleitet zu werden,3 deren Symptome nicht vorhersehbar sind. Hierzu gehört die Ungewissheit, wie sich diese Krankheit auf die Zukunftsperspektiven auswirken wird,4 sowie auch die hohe Wahrscheinlichkeit, immer wieder auf umfassende medizinische Betreuung angewiesen zu sein.5 Michael Bury beschreibt ein solches Hereinbrechen der Diagnose einer chronischen Erkrankung als ein „disruptives Ereignis“, das auch die bisherigen Regeln in zwischenmenschlichen Beziehungen und familiäre Hilfestrukturen in Frage stellt.6 Insgesamt ergibt sich somit für die Betroffenen eine Problemlage aus physischen Beschwerden,7 emotionalen Belastungen sowie häufig auch aus ökonomischen und 2 Reichertz 2013. 3 Schaeffer/Moers 2009, S. 116. 4 Salewski 2004, S. 8. 5 Mit großer Wahrscheinlichkeit besteht trotz konservativer Therapien bei einer CED früher oder später die Notwendigkeit eines operativen Eingriffes zur Behandlung krankheitsbedingter Folgebeschwerden, wie Fistel- und Abszessbildung, Darmverengung oder gar Darmperforation. In Folge eines schweren Verlaufs kann es auch zu der Entfernung von Darmschnitten und des Legens eines künstlichen Darmausganges kommen. 6 Bury 2009, S. 77. 7 Bei einer Erstmanifestation in der untersuchten Lebensphase kann es zudem zu Wachstumsverzögerungen und eine Verzögerung der sexuellen Entwicklung kommen (Jantschek 9 sozialen Benachteiligungen. Und die einzelnen Aspekte können sich wechselseitig noch weiter verstärken. Von Morbus Crohn Betroffene haben beispielsweise höhere Fehlzeiten in der Schule und größere Probleme bei der Berufsausübung oder dem Arbeitsplatzwechsel.8 Somit ist mit dieser Krankheit auch die Angst vor möglicher sozialer Ausgrenzung und Isolation verbunden. Bedingt durch die Symptome werden Gefühle wie Scham oder Ekel beschrieben, die im Laufe des Lebens eine belastende und hinsichtlich der Bewältigung kontraproduktive Wirkung zeigen können. Begünstigt durch eine gesellschaftliche Tabuisierung solcher Beschwerden, kann es ebenso zu einer Antizipation von Scham- oder Ekelgefühlen kommen, also der Annahme, dass andere Menschen ihnen gegenüber eine distanzierte bis ablehnende Haltung einnehmen, wenn sie von der Erkrankung erführen. Dies kann erhebliche negative Auswirkungen auf das soziale Leben als geschützter Raum oder Rückzugpunkt im Bewältigungsprozess bedeuten. Vor dem Hintergrund dieses Forschungsstands wurde ein Zwischenresümee gezogen: Der Eintritt einer chronischen Erkrankung mag für die betroffene Person zu Ängsten und Sorgen führen, wie z.B. Angst vor körperlichem Schmerz oder einer Verschlimmerung der Symptome, Angst vor langen Krankenhausaufenthalten mit ungewissen Behandlungsprozeduren und ungewissem Ausgang und auch Angst vor sozialer Isolation und Diskriminierung. Doch lassen sich diese Emotionen wirklich als Folgen der Krankheit beschreiben, wie dies häufig in der Literatur zu finden ist? Wäre es nicht ebenso sinnvoll, den sozialen und biografischen Kontext stärker in die Bestimmung der Ursachen dieser Sorgen miteinzubeziehen, also nicht zuletzt auch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen in denen die Krankheit auftritt? Ausgehend von jenen Bewältigungstheorien, die soziale Folgen und die soziale Bedingtheit von Krankheit berücksichtigen, kann und muss geradezu von den gesellschaftlichen Strukturen gesprochen werden und damit davon, wer darin welche Anforderungen stellt. Damit erschien plötzlich die zitierte Frage aus dem Interview noch viel weniger trivial. Wofür macht man das? Wofür bewältigt man was? Durch diese neue Betrachtung der Frage meines Interviewpartners, formiert sich im Hinterkopf das, was die Forschungsfrage dieser Arbeit werden sollte: „Wer bewältigt was für wen?“ Diese Frage taucht in der Literatur zur Bewältigungsforschung nicht auf, sondern wird höchstens implizit gestellt. Wie die folgenden Kapitel meiner Arbeit zeigen werden, ist bereits vieles zusammengetragen und ausführlich beschrieben worden, was es Anforderungen in der Statuspassage oder im Leben mit einer chronischen Erkrankung zu bewältigen gibt. Auch für wen das Subjekt dies tut, scheint leicht zu beantworten: in erster Linie schon mal für sich. Doch man kennt es aus der eigenen Erfahrung, dass dies meist nicht die ganze Wahrheit ist. Aber wer sind dann diese „anderen“ für 2003: 923f; Pittschieler 2006: 1124). Dies führt häufig zu psychosozialen Problemen wie Depressionen (Stange et al. 2009: 46f), zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistung und einer erhöhten Medikamenteneinnahme (Jantschek 2008: 64f). 8 Feuerle et al. 1983, S. 973f; Jantschek 2003, S. 924. 10 die man etwas bewältigt und lassen diese sich von dem trennen, was jeweils zu bewältigen ist? Verstecken sich nicht vielleicht sogar hinter einer einzelnen Anforderung ganz unterschiedliche Akteure mit völlig disparaten, einander widersprechenden Zielsetzungen? Ließen diese sich aufdecken, wenn man diese Frage auf das breite Feld an Bewältigungsaufgaben richtet? Im Zuge dieser Erkenntnis bewirkte die eingangs zitierte Passage auch ein Zweites: Ich machte mir die Frage zu eigen, das heißt, ich stellte sie mir abermals selbst: „Wozu machst du das eigentlich alles?“ Die Frage steht sicherlich am Beginn eines jeden Forschungsprozesses und sie drängt sich bis zur Fertigstellung bei vielen ForscherInnen oft ein Duzend weitere Male auf. Am Wendepunkt dieser Arbeit stand mit dieser neuen Forschungsfrage zunächst jedoch eine Krise. Die Sicherheit spendende Grundannahme, mit den existierenden Theorien zum Bewältigungshandeln den eigenen Blick schärfen zu können, geriet ins Wanken. Wenn in der Fachliteratur die Subjekte des Bewältigungshandelns nicht deutlich umrissen sind, verschiedenste Bewältigungsanforderungen, wie zum Beispiel physische, psychische oder gesellschaftliche, unterschiedslos als Anforderungen gefasst werden, die von einer unübersichtlichen Anzahl verschiedener Akteure formuliert werden, dann musste die Frage „wer bewältigt was für wen?“ zunächst an diese Theorien gestellt werden. 1.1. „Wer bewältigt was für wen?“ – Die Begründung der Fragestellung und Darstellung des Forschungsstandes Weil die Frage der Dreh- und Angelpunkt dieser Arbeit ist, beginnt die Analyse auch mit der Aufschlüsselung dieser selbst. Denn, und das ist eine der zentralen Vorannahmen, wird diese Frage nicht als die kritisch prüfende Brille bei der Beschäftigung mit Bewältigungshandeln, vielleicht sogar bei der Befassung mit Gesundheit überhaupt, gestellt, so besteht die Gefahr, einer funktionalistischen Betrachtungsweise (chronisch) Kranker unbewusst Vorschub zu leisten. Das „wer“ und das „was“ mag mit der Fokussierung des Untersuchungsgegenstandes auf junge Menschen mit Morbus Crohn beim Übergang ins Erwachsenenleben scheinbar einfach zu beantworten sein. Es stellen sich Fragen nach Bewältigungsaufgaben Heranwachsender sowie nach den Problemen und Herausforderungen, mit denen junge Menschen in und mit der Statuspassage konfrontiert sind. Darüber hinaus sind die spezifischen physischen und psychischen Belastungen von Bedeutung, die ein Leben mit Morbus Crohn mit sich bringt und außerdem, wie die Erkrankung wiederum auf die Herausforderungen und Belastungen der Transitionsphase zurückwirkt. Doch ganz so einfach ist die Antwort nicht, denn das Subjekt erfährt die unterschiedlichsten Attribuierungen, je nachdem, unter welchem Blickwinkel es betrachtet wird. Als PatientIn wird dem Subjekt Hilflosigkeit und Unterworfen-sein unter medizinische Handlungsrationalitäten und Versorgungsstrukturen attestiert. Als 11 Nutzer, wie es beispielsweise im Sondergutachten des Sachverständigenrates aufgenommen ist, ist das Subjekt TrägerIn von unterschiedlichen gesellschaftlichen Rollen. Es ist zugleich BürgerIn, VersicherteR und PatientIn, ebenso wie KonsumentIn und ProduzentIn von Gesundheit, wobei jeweils in den konkreten Lebenssituationen einzelne Rollen in den Vordergrund rücken, während andere in den Hintergrund treten. Jede dieser Rollen beleuchtet unterschiedliche Eigenschaften des Subjekts und untersucht diese im Hinblick auf die Bewältigung rollenassoziierter Aufgaben.9 Mit jeder Rolle werden auch Aspekte der jeweils zugewiesenen Handlungsmacht sowie bestehender Bedürfnisstrukturen relevant.10 So wird im Zusammenhang mit dem PatientInnen-Begriff sowohl die Mündigkeit der Person betont, als auch ihre besondere Vulnerabilität und Schutzbedürftigkeit. Ingrid Mühlhauser und Hardy Müller verstehen die PatientInnen als die relevanten Akteure bei der Bewertung von Behandlungsergebnissen und plädieren für deren stärkere Berücksichtigung bei der Festlegung von Behandlungszielen.11 Aus einer gerechtigkeitstheoretischen Perspektive ließe sich mit der „starken vagen Theorie“ Martha Nussbaums argumentieren, dass nur mit einer ethisch-normativen Subjektkonstruktion auch die „Frage des guten Lebens“ beantwortet werden kann, da sie für eine stärkere Berücksichtigung der Wünsche und Bedürfnisse der Erkrankten diese auch in den Mittelpunkt des Denkens stellt.12 Im Gegensatz zu diesen gesundheitswissenschaftlichen Ansätzen betrachten die Gouvernementalitätsstudien das Subjekt wiederum nicht als eine feste Entität, sondern als etwas durch gesellschaftliche Diskurse erst Hervorgebrachtes.13 Somit ist die Frage nach dem Subjekt auch immer eine Frage seiner sozialen Gewordenheit. Das Subjekt konstituiert sich fortwährend selbst und wird beständig konstituiert. Auch die Biografieforschung fragt nach den Sinnkonstruktionen und Erfahrungsaufschichtungen des Subjekts. Es geht um die Rekonstruktion subjektiver Deutungsmuster, die Herstellung seiner Identität durch das Individuum und die Berücksichtigung seiner Einzigartigkeit.14 In neueren Ansätzen, z.B. von Tina Spies oder Andreas Hanses, finden sich auch Überlegungen zur produktiven Kombination einer Diskurs-, bzw. Gouvernementalitätsanalyse mit der Methode der Biografieforschung. Hierin wird das biografische Wissen als Ausdruck diskursiver Prozesse verstanden, sodass sich gesellschaftliche Wissensordnungen aus biografischen Erzählungen rekonstruieren lassen.15 9 Für eine ausführliche Darstellung der an das Subjekt gestellten Aufgaben aus diesen Rollen siehe die Arbeit von Ewert 2013 und Schaeffer/Moers 2004, S. 15ff; Für eine kritische Auseinandersetzung mit dem Nutzerbegriff siehe etwa Friesacher 2010, S. 55-72. 10 Schaeffer/Moers 2004, S. 261-275. 11 Mühlhauser/Müller 2009, S. 38-45. 12 Nussbaum 2012, S. 47. 13 Spies 2009, Abs. 1ff. 14 Berger/Luckmann 1969, S. 73f. 15 Spies 2009, S. Abs. 3ff.; Hanses 2010, S. 251ff. 12 Die Frage ist nicht, welcher Betrachtungsweise sich im Rahmen dieser Studie angeschlossen werden soll, sondern es gilt gerade auf die mögliche Verschiedenartigkeit der Subjektkonstruktionen hinzuweisen, denn von ihrer jeweiligen Verwendung in einem Konzept von Bewältigung ergehen je eigene Anforderungen an das Subjekt. Für die Anforderungen kann entsprechend die gleiche Problematik formuliert werden: Je nach Forschungsinteresse richtet sich der Blick auf einen im Leben des Subjekts relevanten Bereich. Ob dies eine bestimmte Lebensphase ist, wie die Jugend, oder aber ein bestimmtes soziokulturelles Setting, wie das Krankhaus, ob sich besonders auf Interaktionen, wie z.B. Arzt-Patienten-Interaktion konzentriert wird oder aber auf die Analyse allgemeiner gesellschaftlicher Deutungsmuster von Gesundheit und Krankheit. Aus jedem dieser Forschungsfelder lässt sich eine Vielzahl verschiedenster Bewältigungsaufgaben ableiten, die sich dem Subjekt stellen. Seien diese die Übernahme von Verantwortung im Zuge des Erwachsenwerdens, die Integration einer chronischen Erkrankung in den Lebenslauf, die Befolgung medizinischer Therapiekonzepte oder die Entsprechung gesellschaftlicher Erwartungen an Gesundheit und Leistungsfähigkeit. Statt die Frage nach dem „wer“ mit einer bestimmten Subjektperspektive oder einer vollständigen Auflistung theoretischer Ansätze zu beantworten, liefert diese Studie eine Gewichtung innerhalb der spezifischen Aufgaben im Kontext von Morbus Crohn. Zur Beantwortung der Frage gilt es, den Begriff der Anforderung zu dekonstruieren und zu zeigen, welcher verschiedenartigen Natur die unterschiedlichen Anforderungen an das Subjekt sind, statt vorauszusetzen, dass mit dem Oberbegriff der Anforderung schon eine theoretisch-stichhaltige Aussage getroffen wäre. Ohne einer späteren Vertiefung dieser hier nur skizzierten Bewältigungsaufgaben vorweggreifen zu wollen, kann festgehalten werden, dass allen gemein ist, dass sie Anforderungen an den von einer chronischen Krankheit betroffenen Heranwachsenden stellen – diese jedoch alle qualitativ gänzlich verschieden begriffen werden. Daher ist im Sinne der Erläuterung der Fragestellung ebenfalls zu dekonstruieren, was im jeweiligen Fall unter bewältigen verstanden wird und was diesen Prozess kennzeichnet. Dies schließt Aspekte verschiedener Umgangsweisen mit Ereignissen, wie dem Hereinbrechen einer chronischen Erkrankung, mit ein, führt aber ebenso zu der Frage: wie „funktioniert“ Bewältigen überhaupt? Bei der Beschäftigung mit den Konzepten zum Bewältigungshandeln eröffnet sich ein breites Feld an Erklärungsansätzen und man tut vielen dieser Ansätze Unrecht, wenn man sich auf einige wenige konzentriert, auch wenn dies aus forschungs- ökonomischen Gründen hier unvermeidbar ist.16Aus der psychologischen Stressforschung wären das Coping-Modell von Richard Lazarus und Susan Folkman17 oder der ressourcenorientierte Ansatz von Stevan Hobfoll als einflussreiche Arbeiten der 16 Für einen ausführlichen Überblick über Bewältigungskonzepte siehe: Schaeffer 2009, S. 15- 51 sowie zur Vertiefung die nachfolgenden Artikel im selben Buch. 17 Lazarus/Folkman 1984. 13 Bewältigungsforschung zu nennen.18 Für die Bewältigung entwicklungsbedingter Anforderungen stellt der Entwicklungspsychologe Erikson ein lineares Modell auf, das acht Aufgaben formuliert, deren erfolgreiche Bearbeitung für das Erreichen der jeweils nächsten Stufe notwendig ist.19 Auch mit der Sozialisationsforschung wird das Spektrum an Bewältigungsfeldern noch einmal immens aufgefächert.20 In der qualitativen Sozialforschung werden für die Fragestellung relevante Bewältigungsfelder wie chronische Erkrankung allgemein21 und im Jugendalter im Besonderen,22 der Übergang ins Erwerbsleben,23 die soziale Benachteiligung24 oder die Erfahrung kritischer Lebensereignisse25 unabhängig voneinander untersucht und diverse Bewältigungsmuster identifiziert. Auch die Bewältigung komplexer Medikamentenregime26 und der Anteil der familiären Beteiligung am Bewältigungshandeln werden in qualitativen Studien untersucht.27 Im Hinblick auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung finden sich vor allem in englischsprachigen Veröffentlichungen duzende aktuelle Studien zur Lebensqualität,28 psychosozialen Einflussfaktoren29 und zum Nutzen psychosozialer Beratung.30 Seit Kurzem gibt es im deutschsprachigen Raum auch eine ausführliche Darstellung biografischer Krankheitsbewältigung von Menschen mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.31 Der Fragenteil „für wen“ fügt dem bisher Ausgeführten nicht einfach einen weiteren Aspekt hinzu, sondern thematisiert ein ganz eigenes Verhältnis: das Auseinanderfallen von Bewältigungserwartungen an das Subjekt und dessen Eigensetzungen. Mit dieser zentralen Ausgangshypothese knüpfe ich an den Gouvernementalitätsansatz an und trage damit eine neue Fragestellung an die Bewältigungsforschung heran: Wie vermitteln sich äußere Anforderungen und Eigensetzungen im Subjekt? Dies wirft unweigerlich die Frage danach auf, was eigentlich „eigen“ bedeutet und was „von außen“ an das Subjekt herangetragen wird. Bettina Schmidt hat auf deren Ver- 18 Hobfoll 1988; Hobfoll/Buchwald 2004; Für eine Übersicht weiterer Ressourcenorientierter Coping-Strategien: Buchwald 2004; Für eine ausführliche Zusammenstellung gegenwärtiger Stress-und Coping-Konzepte siehe vor allem die Beiträge in Rice 2005. 19 Erikson 1956; Erikson 1968; Für eine Zusammenfassung: Abels/König 2010. 20 Abels/König 2010; Böhnisch/Lenz, Schröer 2009. 21 Schaeffer 2009; Corbin/Strauss 2004. 22 Salewski 2004; Seiffge-Krenke et al. 1996. 23 Oehme 2007; Walther/Walter/Pohl 2007. 24 Rahn 2005. 25 Filipp/Aymanns 2010. 26 Haslbeck 2008. 27 Wiehe 2006. 28 Van der Have et al. 2014; Wexner/Frattini 2010; Karwowski et al. 2009; Shapanski et al. 2005. 29 Mackner/Crandall 2005. 30 Grootenhuis et al. 2009. 31 Werwick 2012. 14 wobenheit bereits in ihren Ausführungen zur „Konstruktion der Verantwortungssubjekte“ hingewiesen. Schmidt beschreibt darin das Subjekt als Trägerin zugeschriebener Verantwortungen, das beständig mit der Frage von Schuld konfrontiert wird. Sie fragt in kritischer Absicht „wer wem“ gegenüber Verantwortung schuldig ist und ob die Zuweisung von Verantwortung legitim, gemäß nachzuvollziehender Regeln, geschehen ist.32 Hierbei konstatiert sie eine Asymmetrie zwischen hegemonialen Machtstrukturen auf der einen Seite und dem vereinzelten Subjekt auf der anderen. Die übertragene Verantwortung verwandelt sich darin in die Eigenverantwortlichkeit des Subjekts und deren Funktionalisierung für gesundheitspolitische Rationalisierungsmaßnahmen.33 In der hier untersuchten Fragestellung sollen die Gedanken der Responsibilisierung aufgenommen, aber der Rahmen gleichzeitig weiter gesteckt werden. Darin zeichnet sich bereits eine unmittelbare Rückwirkung auf die Konstruktion eines Subjekts aus den an es gestellten Aufgaben ab, welche es weiter zu entwickeln gilt. Wenn man sich fragt, was diese vermeintlich triviale Frage „soll“, formuliert man gleichzeitig das Ziel der Studie: Sie ist erstens die Frage nach dem Subjekt der Bewältigung und gleichzeitig die Frage nach der Konstruiertheit des Subjekts in der Theorie. Es ist zweitens die Frage nach den spezifischen Anforderungen, die an die Subjekte gestellt werden und die Frage, worin diese ihren Ursprung haben. Drittens ist es die Frage nach den verschiedenen Interessen, die jeweils versuchen, gegenüber dem Subjekt geltend zu machen, was nach ihrer Maßgabe „erfolgreiche Bewältigung“ heißt, sodass ebenso beantwortet werden muss, wie das Subjekt in diesen Interessen vorkommt. 1.2. Theoretische Grundlagen Die Untersuchung der Verschränkung von Subjekt, gestellten Bewältigungsanforderungen, Möglichkeiten des Bewältigungshandelns sowie diskursiven Setzungen erfordert eine Heuristik, die folgende Bedingungen erfüllen muss: (1.) Sie muss das Selbstverständnis haben, ihre Konstruktion von Subjektivität und Subjekt offenzulegen, weil anderenfalls alle weiteren Auseinandersetzungen Gefahr laufen, implizite Grundannahmen in das Subjekt selbst hinein zu verlegen. (2.) Sie muss sich der sozialen Bedingtheit von Subjektivität ebenso bewusst sein, wie sie soziale Setzungen nicht als unabänderliche Gegebenheiten hinnehmen darf. Nur auf diese Weise lassen sich die Herkunft und Intention der an das Subjekt gestellten Bewältigungsanforderungen entschlüsseln, ohne die Wirkmächtigkeit des Subjekts zu negieren. (3.) Sie muss permanent die Frage an sich richten, wie das Subjekt in den betrachteten Aufgaben und Anforderungen vorkommt, da nur auf diese Weise hegemoniale Zuschreibungen ihrer vermeintlichen Unumstößlichkeit entkleidet werden können. 32 Schmidt 2008, S. 37f. 33 Schmidt 2008, S. 41ff.; Schuldzinski 2012, S. 213. 15 Foucault sowie jüngere Beiträge von Ulrich Bröckling, Susanne Krasmann und Stefanie Graefe weisen darauf hin, dass in hegemonialen Gesundheitsdiskursen davon ausgegangen wird, dass der Eigensinn der Individuen mit den in der Gesellschaft geltenden Normen zusammenfallen würde, bzw. dies zumindest müsste. Die AutorInnen enttarnen diese Vorstellung als instrumentell-deterministisches Denken und als einen Versuch der Normierung der versubjektivierten Individuen. Die Durchsetzung gesellschaftlicher Normen bedarf permanenter Übersetzungsleistungen durch die Subjekte, bricht sich jedoch an deren Eigensinn und kann abgelenkt, neutralisiert oder blockiert werden. Die dabei entstehenden Friktionen zwischen Eigensinn und gesellschaftlichen Erwartungen sind ein eigenständiges Moment im Bewältigungshandeln, welches bislang unzureichend untersucht wurde.34 Natürlich kann nicht jede Bewältigungsanforderung als ein Versuch der Normierung angesehen werden. In der kritischen Hinterfragung soll jedoch darauf aufmerksam gemacht werden, dass bestimmte Bewältigungsanforderungen als genuiner Eigensinn der Individuen betrachtet werden. Somit kann auch die Bewältigungsforschung Gefahr laufen, gerade in dem Bemühen um die Bereitstellung von Hilfen für die betroffenen Menschen, gesellschaftlichen Imperativen unter der Hand das Wort zu reden. Die Frage „wer bewältigt was für wen?“ versucht, auf diese Problematik aufmerksam zu machen und damit eine Leerstelle sowohl in der theoretischen Analyse wie dem Bemühen einer praktischen Hilfestellung für die betroffenen Menschen, zu schließen. Es darum, aufzuzeigen, welche Affirmation gesellschaftlicher Normierung sich in die theoretische wie praktische Auseinandersetzung mit dem Bewältigungshandeln einschleichen kann, ja durch welche hegemonialen Setzungen diese Auseinandersetzung gewissermaßen, um mit Habermas zu sprechen, „kolonisiert“ 35 wurde. 1.3. Methodologie, Aufbau und Vorgehen Mit den Gouvernementalitätsstudien wird ein herrschaftskritischer Ansatz gewählt, dessen theoretische Leistung darin besteht, zu zeigen, wie hegemoniale Machtaus- übung mittels subtiler Zuschreibungen und Anrufungen funktioniert, bzw. – vom Standpunkt der Herrschaft – funktionieren soll. Die theoriegeleitete Analyse im Sinne der Gouvernementalitätsstudien fragt demnach nicht, wie Subjekte „wirklich“ bewältigen sollten oder gar „richtig“ zu bewältigen hätten. Nach ihr gilt es, die Wirkungsweise der Machttechniken zur Führung der Subjekte herauszuarbeiten. Der Ansatz beschreibt den Imperativ der Verinnerlichung gesellschaftlicher Normvorstellungen, dem die Subjekte in den unterschiedlichsten Formen ausgesetzt sind, ebenso wie die Eigenständigkeit und Widerspenstigkeit, die in jedem Subjekt liegt. Subjekte können demnach nicht einfach als „Effekte“ machtvoller äußerer Umstände betrachtet werden, sondern sie verfügen ebenso über Eigensinn und Handlungsmacht. 34 Bröckling/Krasmann 2010, S. 7f. 35 Habermas 1995, S. 489ff. 16 Wenn die Gouvernementalitätsanalyse also die Führung der Menschen hervorhebt, so will damit nicht gesagt sein, dass die herrschaftlichen Techniken der Macht automatisch die Subjekte steuern. Die Führung ist in ihrem Ausgangspunkt immer eine versuchte, die im Sinne der Herrschaft gelingen kann, aber nicht muss. Damit richtet sich der analytische Blick auf die Herausbildung von Wissensbeständen, Problematisierungen und Rationalisierungsweisen, mit denen das Subjekt geführt werden soll, bzw. es sich selber führt. Vom analytisch-methodischen Ausgangspunkt der Gouvernementalitätsstudien ist der Blick auf die Bewältigungstheorien ein theoriegeleitetes und nicht ein streng deduktives Verfahren. Es geht um die Rekonstruktion der jeweiligen Wissensordnungen und Handlungsanleitungen, die sich in den verschiedenen Subjektbegriffen, Bewältigungsanforderungen und Gesundheits-/Krankheitsverständnissen verbergen. Dem kritischen Selbstverständnis dieses Ansatzes nach erfolgt die Theoriebildung keinesfalls um ihrer selbst willen, sondern sie zielt immer auf die Zurückdrängung herrschaftlicher Instrumentalisierungsansprüche durch die Dekonstruktion ihrer Wirkungsweisen. Um die Darstellung der wesentlichen Aspekte dieser inzwischen ausdifferenzierten „Schule“ wird es in Kapitel 2 gehen. In einem ersten Schritt wird hier auf die ursprünglichen Überlegungen Michel Foucaults zurückgegriffen und sein Verständnis von Regierung als „Führung der Führungen“ sowie die Verschränkung von Macht und Diskurs dargestellt (2.1 - 2.5). Bei den über Foucault hinausweisenden Ansätzen beziehe ich mich auf die Analysen zu Herrschaftstechniken und den Technologien des Selbst (2.6). Hierfür werden eine Reihe jüngerer Arbeiten von AutorInnen wie Ulrich Bröckling, Thomas Lemke, Susanne Krasmann und Stefanie Graefe herangezogen. Die von ihnen beschriebenen Führungstechniken der Biomacht, Disziplinarmacht, der Anrufung des unternehmerischen Selbst sowie der Kultur und des Empowerments werden in einzelnen Unterkapiteln entwickelt. Diese ergeben ein umfassendes Bild der Techniken der Selbststeuerung und bilden damit das Kernstück dieses Kapitels. Anschließend werden diese Ausführungen mit der von Graefe aufgegriffenen Kategorie des Eigensinns in Verbindung gebracht, um damit die Grundlage für ein herrschaftskritisches und handlungsmächtiges Subjektverständnis zu legen. Wenn Krankheitsbewältigung immer auch vor dem Hintergrund gesellschaftlich gültiger Deutungen von Gesundheit und Krankheit vollzogen wird, müssen die Konstruktionen von Krankheit einer kritischen Betrachtung unterzogen werden, da sie Bewältigungsmaßstäbe eigener Art formulieren. In Kapitel 3 werde ich mich daher mit funktionalistischen Betrachtungsweisen von Gesundheit (3.3) und den damit verknüpften Responsibilisierungstendenzen (3.4) eingehender befassen. Anschlie- ßend wird der Frage nachgegangen, inwiefern der Paradigmenwechsel zur Salutogenese diese Tendenzen bisher zu relativieren vermochte (3.6). In der vorliegenden Arbeit wird der Fokus auf die Bewältigung einer chronischen Erkrankung vor dem Hintergrund des Übergangs von der Jugend zum Erwachsenen- 17 leben gerichtet. Es gilt daher die Aufgaben zu untersuchen, die sich den Heranwachsenden in dieser Lebensphase stellen (Kapitel 4). Hier ist zu klären, welche Rolle gegenwärtige oder zukünftige Relevanzbereiche spielen, wie die Familie oder Peer- Groups (4.3), aber auch die Perspektive des anstehenden Erwerbslebens (4.4). Zur Darstellung der breiten Aufgabenfelder wird sowohl auf Erkenntnisse der Sozialisationsforschung, der Jugendsoziologie, wie auch der Entwicklungspsychologie zurückgegriffen. Diese Ergebnisse werden abschließend daraufhin untersucht, welche Maßstäbe für erfolgreiche oder scheiternde Bewältigung in der Formulierung der Aufgaben enthalten sind (4.5). In Kapitel 5 wird der Blick auf die chronisch-entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn gerichtet, um an ihr beispielhaft die spezifischen Bewältigungsanforderungen einer chronischen Erkrankung aufzuzeigen. Dies findet zunächst über eine Beschreibung der Klinik des Morbus Crohn (5.2), der diagnostischen Verfahren (5.3) sowie der therapeutischen Maßnahmen (5.4) statt, wobei besonders auf die belastenden Momente der krankheitsbedingten Beschwerden sowie auch der medizinischen Verfahren eingegangen wird. Am Ende jedes Hauptkapitels wird ein Resümee gezogen, in dem die für den Fortgang der Diskussion wichtigen Punkte festgehalten werden. Vor der subjekt- und machtsensiblen Hintergrundfolie der theoretischen Grundlagen (Kapitel 2-5) soll in Kapitel 6 die eigentliche Analyse ausgewählter Bewältigungskonzepte durchgeführt werden. Der erste Ansatz ist das basale Konzept der Adaption des Intelligenzforschers und Entwicklungspsychologen Jean Piaget (6.2). Er gilt als einer der ersten Forscher, der der Frage nachgegangen ist, wie ein mit Wille und Bewusstsein begabtes Subjekt sich in seiner Auseinandersetzung mit seiner Umwelt entwickelt und diese gleichzeitig verändert. Piaget hat mit seinen Beschreibungen der Entwicklung der Intelligenz am Beispiel des kindlichen Lernens den Grundstein einer Vielzahl späterer entwicklungspsychologischer und pädagogischer Ansätze gelegt. Die abstrakten Modi der Assimilation und der Akkommodation, in welchen sich nach Piaget die Aneignung von Welt vollzieht, sollen dargestellt und ihr subjektorientierter Kern für eine herrschaftskritische Heuristik von Bewältigungshandeln aufgezeigt werden. Mit der Analyse der theoretischen Arbeiten von Corbin und Strauss soll ein weiterer zentraler Charakter des Bewältigungshandelns herausgearbeitet werden (6.3). Mit der Analyse ihres Verständnisses von Bewältigung als Arbeit lassen sich die verschiedenartigen Anforderungen im Kontinuum der Bewältigungsaufgaben systematisch erfassen und in der Unterschiedlichkeit ihrer Qualitäten voneinander abgrenzen. Hierbei wird ebenfalls auf das Konzept der Verlaufskurve, der dynamischen Relevanzen verschiedener Arbeiten sowie die Rolle von Biografie und Körper näher einzugehen sein. 18 Wer von Gesundheit redet, der kommt an Aaron Antonovskys Konzept der Salutogenese nicht vorbei. Nicht nur hat er mit diesem Ansatz einen Paradigmenwechsel des Gesundheits-/Krankheitsverständnisses eingeläutet, auch hat er damit weitreichende Implikationen für Bewältigungshandeln und Gesundheitsförderung formuliert. Im Mittelpunkt des Konzepts der Salutogenese, sowie in der hier erfolgenden Betrachtung, stehen dabei das grundlegende Verständnis von Gesundheit und Krankheit, die allgemeine Ressourcenorientierung, die Kategorien der generalisierten Widerstandsressourcen und das Kohärenzgefühl (6.4). In Kapitel 6.5 soll sich schließlich mit dem psychotherapeutischen Behandlungskonzept mit einem gezielten Fokus auf Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen beschäftigt werden. Der hier vorgestellte Ansatz ist keine Theorie im eigentlichen Sinne, sondern vielmehr praktisch und handlungsleitend orientiert und richtet sich an angehende und bereits praktizierende Therapeutinnen und Therapeuten. Doch wie jedem praktischen Ansatz zum, in diesem Fall psychischen, Bewältigungshandeln liegen auch diesem bestimmte theoretische Annahmen zur Rolle des Subjekts und der zu bewältigenden Anforderungen zu Grunde. In der Auseinandersetzung mit diesem Konzept gilt es daher, sowohl diese Grundannahmen heraus zu kristallisieren, als auch die abgeleiteten praktischen Maßnahmen vor dem Hintergrund einer Subjektorientierung zu betrachten. Bereits am Ende jedes dieser Untersuchungskapitel wird das dargestellte Konzept mit der Forschungsfrage „wer bewältigt was für wen?“ konfrontiert (6.2.3; 6.3.6; 6.4.7 und 6.5.9). Auf diese Weise sollen noch einmal die Ergebnisse hinsichtlich der Fragen der Subjektkonstruktion im jeweiligen Ansatz, des Verständnisses vom Bewältigungshandeln, den implizit und explizit formulierten Bewältigungsaufgaben sowie den beteiligten und eingemischten Akteuren systematisiert festgehalten werden. Bei der abschließenden Ergebnisdiskussion wird in einer Gegenüberstellung der Konzepte entlang der Kategorien aus der Fragestellung Subjektkonstruktion (7.2.1), Verständnis von Bewältigungshandeln sowie darin formulierter Anforderungen (7.2.2) und den dahinterstehenden Interessen (7.2.3) gezeigt, wie wichtig diese Heuristik bei der Entwicklung einer herrschaftskritischen, subjektorientierten Theorie zum Bewältigungshandeln sein kann. Es ist zu diskutieren, inwiefern sich auch ethisch-normative Bewältigungskonzepte angreifbar machen für eine Instrumentalisierung und wie dies, wenn es schon nicht zu verhindern ist, wenigstens kenntlich gemacht werden kann.

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References

Zusammenfassung

Schnell ist man geneigt zu sagen, das Bewältigen einer chronischen Erkrankung sei „na, für einen selbst!“ – und weiß doch, dass das nur die halbe Wahrheit ist. Tatsächlich wird eine nicht zu vernachlässigende Menge an Anforderungen und Erwartungen erst durch unser Umfeld, die Familie, die Schule, den Arbeitsmarkt oder ganz allgemein durch die Gesellschaft an uns herangetragen. Wo aber kommt der erkrankte Mensch in den an ihn gestellten Anforderungen vor, was sind die Kriterien für ein „erfolgreiches Bewältigen“ einer chronischen Erkrankung und wer legt diese fest?

Anhand dieser Fragen und unter besonderer Berücksichtigung der Erwartungen an chronisch Erkrankte im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter wagt Dennis Wernstedt einen kritischen Blick auf die gesellschaftliche Einflussnahme auf das individuelle Bewältigungshandeln. Mithilfe eines gouvernementalitätstheoretischen Ansatzes macht der Autor deutlich, wie gesellschaftliche Normvorstellungen ihre Internalisierung darüber erfahren, dass das bewältigende Subjekt sich selbst bereitwillig zum Aktivisten ihrer Umsetzung macht.