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4. Funktion der Krankenbehandlung in der funktionaldifferenzierten Gesellschaft in:

Ismail Özlü

Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung , page 77 - 88

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3939-7, ISBN online: 978-3-8288-6834-2, https://doi.org/10.5771/9783828868342-77

Tectum, Baden-Baden
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77 4. Funktion der Krankenbehandlung in der funktional differenzierten Gesellschaft Bevor die Organisation als System und das Krankenhaus als Organisation in einem je eigenen Kapitel (V und VI) thematisiert werden, soll in diesem Kapitel zuerst das gesellschaftliche System der Krankenbehandlung im Sinne von Luhmann beschrieben werden. Dieses Kapitel dient als eine kurze Einführung in den gesellschaftlichen Rahmen, in dem sich die organisierte Krankenbehandlung (vgl. hierzu insbesondere Kapitel VI) abspielt. Luhmann stellt das System der Krankenbehandlung mit dem binären Code krank/gesund dar.267 „Nur die Unterscheidung von krank und gesund definiert den spezifischen Kommunikationsbereich des Arztes und seiner Patienten.“268 Der Code der Medizin, beziehungsweise der Krankenbehandlung, ermöglicht die Autopoiesis und die Ausdifferenzierung des Systems. Luhmann identifiziert anhand des existierenden binären Codes, dass es sich bei dem „System der Krankenbehandlung [um; Ergänzung durch I.Ö.] (…) ein autonomes Funktionssystem der Gesellschaft“269 handelt. Die Systemdifferenzierung der Krankenbehandlung steht im engen Zusammenhang mit dem binären Schematismus krank/gesund, der ebenfalls eine „eigene Typik der Informationsbearbeitung und damit auch eine eigene Realitätskonstruktion“270 darstellt. Der erste Wert „krank“ (der sogenannte Designationswert271) ermöglicht die Anschlussfähigkeit in der Kommunikation des Systems der Krankenbehandlung und inkludiert Menschen mit ihrer Krankheit in das Funktionssystem der Krankenbehandlung. Der zweite Wert „gesund“ (sogenannter Refle- 267 Vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. In: Soziologische Aufklärung. 5 konstruktivistische Perspektiven. VS Verlag. Opladen, 1990. S. 183–195. S. 184. 268 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 186. 269 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 184. 270 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. S. 184. 271 Vgl. Günther, Gotthard: Identität, Gegenidentität und Negativsprache. In: Hegeljahrbücher. Belgrad, 1979. S. 22–88. S. 24–25. vgl. ebenso: Günther, Gotthard: Strukturelle Minimalbedingungen einer Theorie des objektiven Geistes als Einheit der Geschichte. In: Actes du IIIème Congrès International pour l'Etude des la Philosophie de Hegel (Association des Publications de la Faculté des Lettres et Sciences Humaines de Lille) 1968, S. 159–205. S. 162–182. 78 xionswert) ermöglicht die Reflexion, dass keine Krankheit vorliegt und führt zur Exklusion von Menschen ohne Krankheit aus dem System.272 „Nur Krankheiten sind für den Arzt instruktiv, nur mit Krankheiten kann er etwas anfangen. Die Gesundheit gibt nichts zu tun, sie reflektiert allenfalls das, was fehlt, wenn jemand krank ist. Entsprechend gibt es viele Krankheiten und nur eine Gesundheit. Die Krankheitsterminologien wachsen mit der Medizin, und der Begriff der Gesundheit wird zugleich problematisch und inhaltsleer.“273 Aus diesem Grund spricht Luhmann an dieser Stelle davon, dass es sich um eine Absonderlichkeit handle, weil hier eine Vertauschung der Werte vorliege. Die Tatsache der vertauschten Werte bezeichnet Luhmann als pervers.274 „Vor allem erklärt die perverse Vertauschung der Werte, daß die Medizin keine auf ihre Funktion bezogene Reflexionstheorie ausgebildet hat – verglichen etwa mit dem, was die Theologie der Religion oder die Erkenntnistheorie den Wissenschaften zu bieten hat.“275 „Die Ausdifferenzierung und Sondercodierung des Systems der Krankenbehandlung hängt davon ab, daß man so gut wie vollständig darauf verzichtet, einen Gesunden als möglicherweise krank zu behandeln und damit den auf Kontrast angewiesenen Code zu unterlaufen. Das ist nur eine andere Facette der bereits formulierten Einsicht, daß im Code der Medizin die Krankheit, die man nicht will, als der positive Wert fungiert und alle Detaillierung des Wissens und der Operationen über diesen Wert läuft, während die Gesundheit zwar geschätzt wird, aber im System keine Anschlußfähigkeit hat.“276 Das System der Krankenbehandlung, so Luhmann, verfüge über kein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium. In diesem Zusammenhang stellt er den Vergleich zum Erziehungssystem an, und beschreibt, dass beide Funktionssysteme ohne symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien auskommen 272 Vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 185f. 273 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 187. 274 „Schon alltagssprachlich ist es absonderlich, wenn Krankheit als positiver und Gesundheit als negativer Wert bezeichnet werden muß. Der Vergleich mit anderen Funktionssystemen erhärtet diese Absonderlichkeiten. Man versucht, Recht zu bekommen, nicht Unrecht. Man bekommt etwas nur, wenn man zahlt; aber nicht, wenn man nicht zahlt. Nur aufgrund von Wahrheiten, nicht aufgrund von Unwahrheiten, lassen sich Technologien entwickeln oder sonstige Vorteile gewinnen. Im Funktionsbereich der Medizin liegt dagegen das gemeinsame Ziel von Ärzten und Patienten nicht auf der Seite, die über Handlungsmöglichkeiten informiert, sondern im negativen Gegenüber. Die Praxis strebt vom positiven zum negativen Wert. Unter dem Gesichtspunkt des Gewünschten ist das Negative, die Befreiung von Krankheit, das Ziel.“ Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 186–187. 275 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 187. vgl. auch ders. Ebd. S. 188. 276 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 192. 79 müssen.277 Luhmann schreibt allein dem System der Krankenbehandlung die Aufgabe der Diagnosestellung und der medizinischen Therapie zu.278 Eine Hypostasierung bezeichnet die Ausweitung eines Systems. Es strebt die Funktionserfüllung an, um eine hohe Zahl an Adressaten zu erreichen. Eine solche Hypostasierung beobachtet Luhmann auch im Falle des Systems der Krankenbehandlung: „Wenn einmal ein Teilsystem der Gesellschaft im Hinblick auf eine spezifische Funktion ausdifferenziert ist, findet sich in diesem System kein Anhaltspunkt mehr für Argumente gegen die bestmögliche Erfüllung der Funktion. Es gibt alle möglichen Hindernisse, Schwierigkeiten, Unzulänglichkeiten und Reibungen – provisorische und dauerhafte. Aber es gibt in Funktionssystemen keine sinnvolle Gegenrationalität, die besagen würde, daß man die Funktion lieber weniger gut erfüllen sollte. Es ist gerade der Sinn funktionaler Differenzierung, jedem System die Hypostasierung der eigenen Funktion zu erlauben, ja abzuverlangen, und den Ausgleich den System/Umwelt-Interdependenzen des Gesellschaftssystems, das heißt der Evolution zu überlassen.“279 „Dieser Spezifikation entspricht, wie in anderen Funktionssystemen, so auch hier, eine Hypostasierung der eigenen Funktion und, daraus abgeleitet, die Projektion universeller Relevanz des eigenen Systems unter Inklusion der Gesamtbevölkerung. Die Hypostasierung wird dadurch erreicht, dass man nicht auf das Heilen von Krankheiten, sondern auf das Herstellen von Gesundheit abstellt – und damit einer Semantik folgt, die einen jeweils steigerungsfähigen Zustand, nämlich uneingeschränktes Wohlbefinden, in Aussicht stellt.“280 Mit der Hypostasierung des Systems der Krankenbehandlung kann man die Facette der Präventivmedizin beschreiben und erfassen. Das verfolgte Ziel der Präventivmedizin ist die Erhaltung von Gesundheit, indem sie krankheitsauslösenden Bedingungen zuvorkommt und vorsorglich Diagnostiken durchführt. Diese Form der Präventivmedizin ist beispielsweise eine gängige Praxis in der onkologischen Medizin. „Wenn es überhaupt medizintechnische Möglichkeiten der Verhinderung von Tod, Krankheit und Schmerzen gibt, dürfte es politisch kaum vertret- 277 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 407f. vgl. hierzu auch Kapitel XI in dieser Arbeit: In Bezug auf die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien wird in Kapitel XI eine gesonderte Diskussion und Untersuchung konkret zu den Begriffen Gefühl und Werte in der organisierten Krankenbehandlung erfolgen. Hier werden Gefühle als Erfolgsmedien und Werte als Verbindungsmedien in der organisierten Krankenbehandlung ausgearbeitet. 278 Vgl. uhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 195. „… die Konstruktion der Krankheit, also Diagnose und Behandlung, Auskunft und Beratung bleibt Sache der Medizin.“ 279 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht. 1983. In: Herder-Dornreich, Phillip; Schuller, Alexander (Hg.): Die Anspruchsspirale. Schicksal oder Systemdefekt. Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz: Kohlhammer. 1983. S. 28–49, S. 29–30. 280 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. A.a.O. S. 32–33. 80 bar sein, sie aus wirtschaftlichen Gründen nicht zu realisieren. Der Sog der besseren Möglichkeiten ist eine politische Kraft ersten Ranges.“281 Aufgrund dieser nicht gegebenen Möglichkeit, der selbst auferlegten Einschränkungen des Krankenbehandlungssystems, kann es und kommt es auch zu Kostensteigerungen im Gesundheitswesen. „Das Ziel der Gesundheit ist politisch so fest etabliert, daß Geldmittel dafür nicht (oder nur auf indirekte, so gut wie unsichtbare Weise) verweigert werden können. Es bedarf keiner besonderen Reflexion des Systems im System, um dies zu begründen.“282 Nachdem Luhmanns Ausarbeitung zum System der Krankenbehandlung oben dargestellt wurde, wird im Folgenden die Rolle der Krankenbehandlung in der polykontexturalen Wirklichkeit thematisiert. Das Krankenhaus als System/ Organisation wird in Kapitel VI ausführlich behandelt. Dieses Kapitel dient lediglich zur Darstellung des Zusammenhangs für das gesellschaftliche System der Krankenbehandlung. Die organisierte Krankenbehandlung ist in unserer Gesellschaft an verschiedenen Funktionssystemen strukturell gekoppelt. Das bedeutet, dass unterschiedliche Funktionslogiken der gesellschaftlichen Bereiche innerhalb der Organisation Krankenhaus eine prozessbeeinflussende Relevanz haben. Diese Rahmenfaktoren gehen von den unterschiedlichen Funktionslogiken aus. Die unterschiedlichen Funktionslogiken haben neben der Wirkung auf die Systemreferenz Organisation, ebenfalls einen beeinflussenden Charakter bezüglich der Interaktionsverhältnisse in der organisierten Krankenbehandlung. Wie bereits in der Einleitung beschrieben wurde, kommt der Beziehung zwischen den Patienten und den beteiligten Professionen, in Form der Ärzteschaft und des Pflegedienstes , das besondere Interesse dieser Arbeit zu, um zu sehen wie die unterschiedlichen Formen Organisation und Interaktion im Medium der Kommunikation als soziales System funktionieren. Das Professionellen-Klienten-Verhältnis ist in der Organisation Krankenhaus in Form von Leistungsrollen und Komplementärrollen institutionalisiert. Das bedeutet, dass die Professionen als Leistungsrollen im System die Kommunikation insofern spezialisieren, dass das System der organisierten Krankenbehandlung im Kommunikationsprozess beeinflusst wird. Die Komplementärrollen werden durch die Patienten im Krankenhaus ausgefüllt, welche einen Publikumsstatus bilden. Durch diesen Publikumsstatus ist eine Asymmetrie in das Professionellen-Klienten- Verhältnis im Krankenhaus institutionalisiert.283 Die Analyse dieser Arbeit zielt auf eine Bestimmung des Verhältnisses von Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung ab: „In Organisationen wirken der permanente 281 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. A.a.O. S. 49. 282 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 188. 283 Vvgl. Stichweh, Rudolf: Professionen in einer funktional differenzierten Gesellschaft. In: Saake, Irmhild und Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. Studien zur organisierten Krankenbehandlung. VS Verlag für Sozialwissenschaften. Wiesbaden, 2008. S. 329–344, S. 336 u. 337. 81 Entscheidungsdruck und die Minimierung von Interaktionskontakten auf die Entscheidungen generierenden Sozialkontakte zurück. Organisationen gehen nicht in der Interaktion unter Anwesenden auf, wie sie v.a. Klienten von Organisationen, etwa Patienten in Krankenhäusern (…) erscheinen. Organisationen »organisieren« gewissermaßen in Form von Schnittstellen den Kontakt zu ihren Klienten und erzeugen dadurch spezifische Mitgliedschaftsrollen, die sich im Falle der Arzt- Patienten-Interaktion eben nicht nur auf die »Klassiker« der Differenz von Sprachcodes, der Asymmetrie des Wissens und der Machtasymmetrie im Hinblick auf Entscheidungen beziehen, sondern auch auf die Zugzwänge des Zeit- und Entscheidungsregimes von Organisationen.“284 Die moderne Krankenbehandlung ist ohne die Organisation in Form von Praxen und Krankenhäusern nicht mehr denkbar, zumal es ihnen scheinbar gelingt, die unterschiedlichen Funktionssysteme strukturell zu koppeln. Durch die vorkommende Multireferentialität im Krankenhaus als Organisation ist es möglich, die Ereignisse in Gleichzeitigkeit zum Gebrauch im Sinne unterschiedlicher Funktionslogiken zu realisieren.285 Tatsächlich bedingen sich beide Systemreferenzen und die Interaktionssysteme im Krankenhaus werden durch Entscheidungen der Organisation Krankenhaus im Sinne einer Interpenetration irritiert286. Was bedeutet in diesem Falle Interpenetration? Die Systemtheorie unterscheidet zwischen den beiden Systemreferenzen Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung und der Organisation Krankenhaus. Beide Systemreferenzen sind verschieden, weil sie unterschiedlich und getrennt operieren und funktional in der Informationsverarbeitung spezifiziert sind. Beide sozialen Systeme (Organisationen und Interaktion) erzeugen ihre Information im System durch systemspezifische Informationsverarbeitungsprozesse, die zu unterschiedlichen Ergebnissen in der Absorption von sozialen Unsicherheiten innerhalb der organisierten Krankenbehandlung führen können. Diese Tatsache kann unter Umständen zur Unterbrechung sozialer Ordnung oder aber auch zur Anschlussfähigkeit in der Kommunikation führen. Je nachdem wie die Kontingenzfixierung erfolgt, kann es somit zur Herstellung einer sozialen Ordnung führen. Beide Teilsysteme sind dennoch aufeinander angewiesen und müssen sich wechselseitig ihre Autonomie lassen und untereinander kooperieren.287 Hierzu werden im Verlauf der Arbeit das Organisationssystem als soziales System und das Interaktionssystem auf der Grundlage der differenztheoretischen Systemtheorie vorgestellt. Anschließend werden beide Systemreferenzen, bezogen auf den Kontext der organi- 284 Nassehi, Armin: Organisation, Macht, Medizin. Diskontinuität in einer Gesellschaft der Gegenwarten. In: Saake, Irmhild und Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. A.a.O. S. 379–397, S. 389. 285 Vgl. Nassehi, Armin: Organisation, Macht, Medizin. A.a.O. S. 390. 286 Interpénétration hier im Sinne von Niklas Luhmann, Soziale Systeme. A.a.O. S. 286 ff. 287 Vgl. Luhmann, Niklas: Politische Soziologie. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2015. S. 125. 82 sierten Krankenbehandlung, untersucht. Der Ausgangspunkt für die Analyse des Verhältnisses beider Systeme in der Krankenbehandlung ist der Moment der Unsicherheit und Unsicherheitsabsorption im Sinne von Baeckers Kommunikationstheorie (vgl. Form und Formen der Kommunikation; 2007). Es wird versucht, die Organisation und die Interaktion als zwei Formen im Medium der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung darzustellen. Hierzu wird mit Hilfe der auf Heider288 zurückgehenden Unterscheidung von Medium und (Ding) Form (so wie auch Luhmann den Medienbegriff ableitet), die Rekonstruktion von Organisation und Interaktion als Form im Medium der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung vorgenommen. Entscheidungen als Spezifikum der Kommunikation von Organisationen lassen sich so als Formen im Medium der Kommunikationen verstehen. Analog der Organisationen als Formen lassen sich auch Interaktionen (als Reproduktionszusammenhang von Kommunikationen-unter-Anwesenden Personen wie z.B. zwischen Professionen und Patienten im Krankenhaus) als Formen im Medium der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung verstehen. Das Verhältnis von Organisation zu Interaktion ist somit eines zweier verschiedener Formen im selben Medium der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung. Darüber hinaus kommt der Person in der Organisation, als eine weitere Form im Medium der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung, eine wichtige Rolle in Bezug auf die unsicherheitsabsorbierende Funktion zu. Das Krankenhaus als Organisation stellt ebenfalls eine Form dar, welche die Unsicherheitsabsorption im System der Krankenbehandlung ermöglicht, da in ihr Ordnungsleistungen zur Erfüllung von personenbezogenen sozialen Dienstleistungen vollbracht werden (vgl. hierzu Drepper und Tacke 2010)289. 288 Vgl. hierzu Heider, Fritz: Ding und Medium. Kulturverlag Kadmos. 2005. Luhmann leitet seinen Medienbegriff aus einer philosophischen Abhandlung Fritz Heiders ab, die bereits im Jahre 1926 veröffentlicht worden ist. Eine genauere Begriffsrekonstruktion im Vergleich mit dem Heiderschen Verständnis von Medium und Ding soll hier unterbleiben. 289 Vgl. hierzu Drepper, Thomas; Tacke, Veronika: Zur gesellschaftlichen Bestimmung und Fragen der Organisation ›personenbezogener sozialer Dienstleistungen‹. Eine systemtheoretische Sicht. 2010. In: Klatetzki, T.: Soziale personenbezogene Dienstleistungsorganisationen. VS Verlag für Sozialwissenschaften. Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH.v2010. Internetdokument:http://www.uni–bielefeld.de/soz/forschung/orgsoz/pdf /Drepper_Tacke-2010-Zur-gesellschaftlichen-Bestimmung-und-Fragen-der-Organisation -personenbezogener-Dienstleistungen.-Eine-systemtheoretische-sicht.pdf. Zugriff am 02.09.2014. 11:37 Uhr. 83 Da „eine Dienstleistung immer reflexiv auf Andere und Anderes bezogen ist, das als vorgängig vorausgesetzt wird und einer Leistung bedarf – und zwar offenbar, weil unterstellt, angenommen oder behauptet wird, dass dieses Andere nicht an und für sich, nicht allein, nicht hinreichend oder nicht ›gut‹ ohne Gewährleistung, Pflege und Betreuung funktionieren kann. In diesem Sinne ist Dienstleistung konstitutiv supplementär. Sie fügt einer ihr vorausgehenden Struktur, Handlung bzw. Aktivität etwas Ergänzendes hinzu. Die Reflexivität bzw. Supplementarität der Gewährleistung legt es nahe zu fragen, wie und womit sie begründet wird, wobei die Begründung ihrer Notwendigkeit und Bedeutung sich auf vieles beziehen kann, sei es die reibungslose oder effiziente Produktion, die unversehrte Lebensführung von Individuen oder die Verbesserung der Lebenschancen von Gruppen.“290 Die hier von Drepper und Tacke beschriebene Gewährleistung im Rahmen der personenbezogenen sozialen Dienstleistung, wie sie im Krankenhaus/im System der organisierten Krankenbehandlung ebenfalls zu beobachten ist291, betrifft den Umgang mit Unsicherheiten im Rahmen von sozialen Situationen. Die Dienstleistung in sozialen Situationen ist auch immer personenbezogen. Demnach spielt die Form der Person eine wesentliche Rolle in Bezug auf die Gewährleistung und den Umgang von Unsicherheiten innerhalb der organisierten Krankenbehandlung. „Der Personenbezug der sozialen Dienstleistung wird nicht vom Staat realisiert, sondern von den mit diesen Leistungen gesellschaftlich betrauten Berufsgruppen, die es in der Ausübung ihrer Tätigkeit nicht mit ›Staatsbürgern‹, sondern mit ›Klienten‹ zu tun haben. Mit den ›Klienten‹ sind zunächst allerdings wiederum Rollen bezeichnet, die als solche unpersönlich, weil sachlich definiert sind. Das mag man schon daran erkennen, dass nicht nur der Lehrer, sondern auch die Schulorganisation »Schüler« kennt, nicht nur die Ärzte »Patienten« haben, sondern auch Krankenhausverwaltungen sie so bezeichnen (wenngleich sie es auch für möglich halten, sie »Kunden« zu nennen). Der genuine Personenbezug der Rollen bedarf, um realisiert zu werden, der jeweiligen Berufsgruppen und mit ihnen besonderer Kommunikationen. Gemeint sind besondere und abgesonderte Interaktionssituationen, d.h. Kommunikation unter Anwesenden, in deren Vollzug erkennbar gemacht wird (und werden muss), 290 Drepper, Thomas; Tacke, Veronika: Zur gesellschaftlichen Bestimmung und Fragen der Organisation ›personenbezogener sozialer Dienstleistungen‹. A.a.O. Internetdokument: http://www.uni-bielefeld.de/soz/forschung/orgsoz/pdf/Drepper_Tacke-2010-Zur-gesellschaft lichen-Bestimmung-und-Fragen-der-Organisation-personenbezogener-Dienstleistungen.-Eine -systemtheoretische-sicht.pdf. Zugriff am 02.09.2014. 11:37 Uhr. S. 245. 291 Vgl. hierzu Drepper, Thomas; Tacke, Veronika: Zur gesellschaftlichen Bestimmung und Fragen der Organisation ›personenbezogener sozialer Dienstleistungen‹. A.a.O. Internetdokument: http://www.uni-bielefeld.de/soz/forschung/orgsoz/pdf/Drepper_Tacke-2010- Zur-gesellschaftlichen-Bestimmung-und-Fragen-der-Organisation-personenbezogener- Dienstleistungen.-Eine-systemtheoretische-sicht.pdf. Zugriff am 02.09.2014. 11:37 Uhr. S. 247. 84 dass sie der Person – und eben nicht lediglich irgendeiner politischen, rechtlichen oder organisatorischen Sache – dienen.“292 Personen im Krankenhaus sind per Mitgliedschaftsrollen strukturell mit dem sozialen System Krankenhaus gekoppelt. Personen stellen für Organisationen eine von drei Entscheidungsprämissen dar. Außerdem sind Personen gleichzeitig als Anwesende im Kommunikationssystem der Interaktion beteiligt. Wie die Person die Funktion der Unsicherheitsabsorption im Sinne von Baecker293 erfüllt, wird an dieser Stelle mit Hilfe der Ausführungen von Joas294 im Zusammenhang mit den Werten beschrieben. Bei Joas stellt die Form der Person eine Instanz der Wertung von Werten dar, wobei die Identität der Person über eine Reflexion zweiter Ordnung gebildet wird und Werte reflexiv in ihre Handlungs- und Kommunikationsentscheidungen verbunden mit einer sinnstiftenden Funktion Einfluss nehmen. Die These die hier verfolgt wird, lautet, dass die Wertevermittlung in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung eine personale Dimension hat und gewisser Weise als eine strukturelle Kopplung zwischen den Formen der Organisation und Interaktion fungieren kann. Im weiteren Verlauf der Arbeit wird auf die Organisation als soziales System, sowie auf die Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung eingegangen. Die Rolle der Person als Form im Medium des Kommunikationssystems der organisierten Krankenbehandlung wird in Bezug auf die unsicherheitsabsorbierende Funktion und die Einführung von Werten in die Kommunikation hin beschrieben. Zur Funktion der Form Person wird ausführlicher in Kapitel VII eingegangen. Neben der Mikroebene der Kommunikationsprozesse im System der Krankenbehandlung sind auf der Makroebene gesamtgesellschaftliche Rahmenfaktoren von Bedeutung. Diese Rahmenfaktoren sind in Form der relevanten Funktionssysteme und die unterschiedlichen Funktionslogiken, die in der Organisation Krankenhaus ebenfalls eine Rolle spielen, thematisch relevant. Die unterschiedlichen Funktionslogiken sind in der Gesamtschau der organisierten Krankenbehandlung deshalb so interessant, weil sie das Potenzial zur Unterbrechung der medizinisch-pflegerischen Handlungslogik aufweisen und auf die Organisation als solches und auf die orale Kultur des Interaktionssystems der organisierten Krankenbehandlung maßgeblich einwirken.295 292 Drepper, Thomas; Tacke, Veronika: Zur gesellschaftlichen Bestimmung und Fragen der Organisation ›personenbezogener sozialer Dienstleistungen‹. A.a.O. Internetdokument: http://www.uni-bielefeld.de/soz/forschung/orgsoz/pdf/Drepper_Tacke-2010-Zur-gesell schaftlichen-Bestimmung-und-Fragen-der-Organisation-personenbezogener-Dienstleis tungen.-Eine-systemtheoretische-sicht.pdf. Zugriff am 02.09.2014. 11:37 Uhr. S. 248. 293 Vgl. hierzu Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2005. 294 Vgl. hierzu Joas, Hans: Die Entstehung der Werte. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1999. 295 Vgl. hierzu auch Nassehi, Armin: Organisation, Macht, Medizin. A.a.O. S. 391. 85 Das Funktionssystem Recht spielt zum Beispiel im Folgenden für die organisierte Krankenbehandlung eine besondere Rolle. Angefangen bei der gesetzlichen Grundlage im Sinne des § 39 Krankenhausbehandlung SGB V, in der die Krankenhausbehandlung im Rahmen des sozialrechtlichen Leistungsanspruches reglementiert wird. Die Krankenhäuser entnehmen dieser gesetzlichen Regelung ihren Auftrag zur medizinischen Versorgung des Versicherten. Das Funktionssystem der Wirtschaft zum Beispiel ist deshalb für die organisierte Krankenbehandlung relevant, weil Krankenhäuser als Unternehmen wirtschaftlichen Voraussetzungen ausgesetzt sind und betriebswirtschaftlichen Regeln folgen müssen. Das betriebswirtschaftliche Regelwerk wird für Krankenhäuser maßgeblich u.a. durch die DRG-Systematik dargestellt. Beispielsweise ist das Funktionssystem der Politik für das Krankenhaus als Unternehmen relevant, weil die Gesetzgebung für das Funktionssystem Recht über die Legislative erfolgt. Die Entscheidungsergebnisse in den Kommunikationsprozessen der unterschiedlichen politischen Gremien und Beschlussverfahren sind daher maßgeblich für das Krankenhaus als Organisation. Diese Funktionssysteme sind nicht als abschließend zu betrachten, da sie eine relevante Funktion für die organisierte Krankenbehandlung vorweisen. Ebenso liefern das Wissenschaftssystem und das Religionssystem maßgebliche Strukturen für die organisierte Krankenbehandlung, die später an anderer Stelle ausführlicher behandelt werden sollen.296 Der Versuch die Krankenbehandlung im Krankenhaus mit Hilfe nur einer Systemreferenz, in diesem Fall mit der Referenz der Organisation als soziales System, zu erfassen, bliebe ein unbestimmtes Unterfangen. Das Krankenhaus als Unternehmen reproduziert sich durch Kommunikation, welche auf die Differenz zwischen System und Umwelt ausgerichtet ist. „Die Form des Unternehmens ist eine Unterscheidung mit zwei Seiten.“297 Das bedeutet zur Informationsverarbeitung oszilliert das Krankenhaus als Organisation zwischen Selbst- und Fremdreferenz. Auf der bezeichneten Seite der Unterscheidung, und somit auf der Seite der Selbstreferenz des sozialen Systems, liegen die organisationsspezifischen Vorgänge der Krankenbehandlung vor. Die unbestimmte Seite ist faktisch die Umwelt des sozialen Systems. Die Seite der formalisierten Organisation im Krankenhaus hat durch ihre wiederkehrenden Optimierungsprozesse nicht die Kapazität zur Absorption von Unsicherheitslagen innerhalb der Krankenbehandlung298. Spezifische Irritationen und Unsicherheiten auf Seiten der Patienten und der Professionen der organisierten Krankenbehandlung eignen sich nicht für die Routineprozesse und kodifizierte Programme des Krankenhauses, sodass sie durch das soziale System nicht zur In- 296 Vgl. hierzu Kapitel XI in dieser Arbeit. 297 Baecker, Dirk: Die Form des Unternehmens. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1993. S. 25. 298 Vgl. Baecker, Dirk: Die Form des Unternehmens. A.a.O. S. 32. 86 formation qualifiziert werden und durch die sinnkonstituierende Matrix der Organisation fallen.299 Die Interaktionssysteme, die in Form von Patient-Professionellen-Beziehung in Bezug auf die organisierte Krankenbehandlung vorkommen, stellen das komplementäre Raster zur formalisierten Organisation dar. Das Interaktionssystem als soziales System und als weitere Form (neben der Organisation) im Kommunikationsmedium der organisierten Krankenbehandlung hat andere spezifische Operationsformen, die sich zu denen der Organisation unterscheiden. In einem Interaktionssystem unter Anwesenden, wie z.B. – Patienten, Ärzte, Pflegende – ist gegebenenfalls eine Absorption der patientenseitigen Unsicherheit eher möglich durch eine Thematisierung der Ängste und Unsicherheitslagen der Patienten in Angesicht ihrer krankheitsbedingt beeinflussten sozialen Lage. Interaktionssysteme scheinen hier geeigneter für diese Form von Unsicherheitsabsorption zu sein, da sie näher dran sind als Organisationssysteme. In der Regel werden durch die Organisation nicht die adäquaten Strukturen zur Unsicherheitsabsorption von Patientenängsten, Gefühlen und Bedürfnissen in Form von Routinen und Entscheidungsprogrammen vorgehalten (was nicht bedeutet, dass Gefühls- und Beziehungsarbeit nicht grundsätzlich möglich wäre). Organisationssysteme müssen dennoch funktional äquivalente Rahmenbedingungen für die Interaktionssysteme bieten, damit eine Anschlussfähigkeit in Bezug auf Unsicherheitsabsorption und Beziehungsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung gewährleistet werden kann. Grundsätzlich ist es durch die Thematisierung von Unsicherheitslagen in einem Kommunikationssystem möglich, dass die Informationsverarbeitungsprozesse des Interaktionssystems so verlaufen, dass soziale Unsicherheiten mit Hilfe der Kommunikation in Sicherheiten transformiert werden können. In den Fällen, wo eine organisationale Struktur zu dieser Form von Unsicherheitsabsorption fehlt, findet diese eher zufällig und initiiert vom Interaktionssystem statt. Ein Interaktionssystem in dem die Kommunikation unter Anwesenden (Patient und Ärzte, Pflegende) stattfindet, (z.B. in einer Visite), verläuft in der Regel nach bestimmten Routinemustern, die im organisationalem Rahmen des Krankenhauses festgelegt sind. Die Organisation Krankenhaus ist mit seinen medizinischen Behandlungsprozessen die (System-)Umwelt für die Interaktionssysteme (Arzt-Patient-Pflegende) und liefert die zu absorbierenden Unsicherheitslagen, die innerhalbe der Interaktion verarbeitet werden müssen. „Für die Soziologie stellt sich die Arzt-Patient-Beziehung als eine spezifisch gerahmte, ganz eigene soziale Entität dar.“300 In der Interaktion entfaltet sich das Kommunikationssystem zwischen den Akteuren. Meistens unter Berücksichtigung eines 299 Vgl. Kühl, Stefan: Das Regenmacher-Phänomen. Widersprüche und Aberglaube im Konzept der lernenden Organisation. Campus Verlag. Frankfurt/New York, 2000. S. 42ff. 300 Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 14. 87 hohen Maßes an wechselseitiger Orientierung.301 In dem Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung werden durch Informationsverarbeitungsprozesse die sozialen Unsicherheiten abgearbeitet. Die ungewissen sozialen Situationen und Unsicherheiten kommen zustande, weil in diesem Rahmen Personen aufeinander treffen, „die ihre jeweils eigenen Motive, Ängste und Interessen haben (…).“302 Geht man, normativ gesprochen, auf den Kern der organisierten Krankenbehandlung zurück, so trifft man auf den Patienten als Person, um die es hierbei gehen sollte. Dabei handelt es sich um die Stressoren und Unsicherheiten, mit denen der kranke Patient im Krankenhaus zu tun hat. Der Patient nimmt im Rahmen einer organisierten Krankenbehandlung einen Rollenwechsel vor, „vom souverän Gesunden zum hilfsbedürftig Kranken“303, wobei eine „Unterwerfung unter einen kollektiv geregelten Tagesablauf, die Konfrontation mit ständiger Präsenz von anderen (Verlust der Privatheit) bei gleichzeitiger Kontaktbegrenzung, die begrenzte Versorgung mit Information, die Unpersönlichkeit der Beziehungsformen bei hohem und ungeregeltem Sanktionspotenzial (…), ganz abgesehen mit der Konfrontation mit dem Schmerz, (…) und ganz abgesehen von den Gesundheitsrisiken und Nebenfolgen der Krankenbehandlung, nicht zuletzt eine Art Dramaturgie der Bewältigung des stärksten Stressfaktors, der eigentlichen Krankheit, darstellen, eine Dramaturgie der Konzentration und Ablenkung von Aufmerksamkeit“304. An dieser Stelle kann die Frage gestellt werden, ob Patienten und die beteiligten Professionen an der organisierten Krankenbehandlung einander verstehen können, oder ob in komplexitätsreduzierender Weise eine Fiktion des Verstehens gegenseitig unterstellt wird, um im medizinischen Kontext fortzuschreiten.305 Welche Unsicherheiten verbergen sich hinter der in scheinbarer Sicherheit transformierten Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung und wie werden sie verarbeitet. Hierzu soll in dieser Arbeit ein prozessuales Verständnis von Organisation und Interaktion im Sinne der funktional-strukturellen Systemtheorie beschrieben werden. Spricht man von Prozessen und dem prozessualen Verständnis von sozialen Systemen, dann ist die Form einer funktionellen Beobachtungsweise der sozialen Systeme innerhalb der organisierten Krankenbehandlung konnotiert. Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Systemtypen Organisation und Interaktion zu tragen kommen, um die organisierte Krankenbehandlung als Phänomen hinsichtlich der unterschiedlichen systemreferenzabhängigen Informationsverarbei- 301 Vgl. Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient- Beziehung. A.a.O. S. 15. 302 Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. A.a.O. S. 15. 303 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. In: Saake, Irmhild; Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. A.a.O. S. 39–62, S. 41. 304 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 41. 305 Vgl. Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. A.a.O. S. 16. 88 tungsprozesse zu analysieren. Die Informationsverarbeitungsprozesse eines sozialen Systems reduzieren Komplexität auf ein handhabbares Problemformat, um damit weiterarbeiten zu können und Unsicherheiten in Sicherheiten zu transformieren. „Das System der Krankenbehandlung spezialisiert sich auf »einfache« Transformationen des Körpers des Patienten im Kontext »schwieriger«, wenn nicht sogar unverständlicher Zustände des Körpers des Menschen im Spannungsfeld von Krankheit und Gesundheit.“306 Das System der Krankenbehandlung ist von einem hohen Maß an Organisation abhängig, weil die komplexen Verhältnisse bei der Transformation schwieriger Zustände in einfache handhabbare Problemformate für die Krankenbehandlung nur so funktional möglich sind. „Während sich die Gesellschaft insgesamt und ihr Funktionssystem der Medizin auf das Ausloten symmetrischer Beziehungen zwischen Gesundheit und Krankheit konzentrieren und das System der Interaktionen zwischen Arzt und Pfleger auf der einen Seite und Patienten (und Angehörige) auf der anderen Seite die Asymmetrie der Kommunizierbarkeit von Handlungen sicherstellt, kümmert sich die Organisation um das laufende Generieren jener Zustandsveränderungen der beteiligten Körper, angesichts derer die Krankheitsdiagnosen plausibel gehalten und die in die asymmetrische Interaktion investierten Vertrauensvorschüsse bestätigt werden können.“307 Das Krankenhaus als soziales System ist in ausdifferenzierter und formalisierter Form der Organisation sowohl intern als auch extern in der modernen Gesellschaft gegenwärtig.308 In diesem Setting geschieht die organisierte Krankenbehandlung interaktiv zwischen Patient und Krankenhauspersonal. Die an dieser Stelle zu beantwortende Fragestellung lautet, wie unterschiedlich erfolgt die Unsicherheitsabsorption in der Organisation im Vergleich zum Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung? Weitergehend könnte eine Identifizierung von strukturellen Kopplungsmöglichkeiten beider Systemreferenzen erfolgen. Diese möglichen strukturellen Kopplungsmomente könnten kommunikative Anschlüsse ermöglichen, um Unwägbarkeiten und Unsicherheiten zu verarbeiten, die im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung eingebettet sind. Durch die Schaffung von kommunikativen Anschlussmöglichkeiten gilt es, die sozialen Unsicherheiten sowohl im Kontext der Organisation als auch im Kontext des Interaktionssystems gleichermaßen zu verarbeiten und zu absorbieren. Ziel dabei sollte es sein, die möglichen Informationsverluste, die zwischen beiden Systemreferenzen hinsichtlich der Patientenversorgung stattfinden, soweit es geht einzuschränken. 306 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 51. 307 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 51. 308 Vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 52f.

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Zusammenfassung

Dr. Ismail Özlü leistet mit vorliegendem Werk einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus. Hierzu unternimmt der Autor eine systemtheoretische Analyse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion. Nach fachkundiger Unterscheidung beider Systeme werden insbesondere vorhandene Unterschiede bei der Informationsverarbeitung herausgestellt und abschließend verbesserte Möglichkeiten ihrer strukturellen Kopplung dargelegt.