Content

11. Wie Kommunikationsmedien (Gefühle und Werte) im Zusammenhang mit Personen und organisationalen Programmen – im Rahmen der organisationalen Krankenbehandlung funktionieren in:

Ismail Özlü

Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung , page 370 - 494

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3939-7, ISBN online: 978-3-8288-6834-2, https://doi.org/10.5771/9783828868342-370

Tectum, Baden-Baden
Bibliographic information
370 11. Wie Kommunikationsmedien (Gefühle und Werte) im Zusammenhang mit Personen und organisationalen Programmen – im Rahmen der organisationalen Krankenbehandlung funktionieren In diesem Kapitel wird untersucht, welche Relevanz die Kommunikationsmedien in der organisierten Krankenbehandlung haben. Es werden im Folgenden die Kritierien für symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien in Bezug auf Werte und Gefühle geprüft. Des Weiteren werden weitere Kommunikationsmedien, wie zum Beispiel die Diagnose in der organisierten Krankenbehandlung, dargestellt. Abschließend werden die Funktionen von Werten und Gefühlen in der organisierten Krankenbeahndlung untersucht. 11.1 Werte und Gefühle als (symbolisch generalisierte) Kommunikationsmedien in der Krankenbehandlung? In diesem Kapitel dient der Medienbegriff, mit konkretem Bezug auf Werte und Gefühle und ihrer möglichen Funktion als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien, zur Untersuchung der organisierten Krankenbehandlung. Die Untersuchung von symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien dient als ein weiterer Analyseaspekt in Bezug auf die Unsicherheitsabsorption innerhalb der Kommunikationsprozesse der organisierten Krankenbehandlung. Wird von Kommunikationsmedien gesprochen, dann wird zwischen Verbreitungsmedien und Erfolgsmedien unterschieden.1737 Beide Medienformen bieten die theorietechnische Möglichkeit, in sozialen Situationen über Auflöse- und Rekombinationsmöglichkeiten neue Kombinationen von Selektion und Motivation der Kommunikation zur Verfügung zu stellen. Nach Luhmann stellen die Kommunikationsmedien Problemlösungsmechanismen für die Kommunikationsprozesse dar.1738 In der Kommunikation treten drei grundsätzliche Probleme auf, und zwar ist es die Unwahrscheinlichkeit des Verstehens, die Unwahrscheinlichkeit des Erreichens und 1737 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 203, und ebenso Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 207. 1738 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 335f. 371 die Unwahrscheinlichkeit des sozialen Erfolgs.1739 Für das Problem der Unwahrscheinlichkeit des Verstehens der Kommunikation existiert als Problemlösungsmechanismus die Sprache als Medium.1740 Für das Problem der Unwahrscheinlichkeit des Erreichens steht das Verbreitungsmedium als Lösung zur Verfügung, das eine hohe Redundanz von sozialer Reichweite aufweist1741. Luhmann identifiziert drei Formen von Kommunikationsmedien: Die Sprache, die Verbreitungsmedien und die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien. Die ersten beiden (Sprache und Verbreitungsmedien) sind für das hier zu bearbeitende Thema nicht so wichtig wie die dritte Gattung der symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien, die auch als Erfolgsmedien bezeichnet werden1742. Daher liegt der Schwerpunkt der Analyse auf den Erfolgsmedien. „Das Medium, dass das Verstehen von Kommunikationen über das vorausliegende Wahrnehmen hinaus steigert, ist die Sprache. Sie benutzt symbolische Generalisierungen, um Wahrnehmungen zu ersetzen, zu vertreten, zu aggregieren und die damit anfallenden Probleme des übereinstimmenden Verstehens zu lösen. Die Sprache ist, mit anderen Worten, darauf spezialisiert, den Eindruck des übereinstimmenden Verstehens als Basis weiteren Kommunizierens verfügbar zu machen – wie brüchig immer dieser Eindruck zustandegekommen sein mag. Die Verbreitungsmedien sind mit der Bezeichnung als Massenmedien nicht zureichend charakterisiert. Vor allem erfüllt bereits die Erfindung der Schrift eine entsprechende Funktion, die Grenzen des Systems der unmittelbar Anwesenden und der face-toface Kommunikation zu transzendieren. Verbreitungsmedien können sich der Schrift, aber auch anderer Formen der Fixierung von Informationen bedienen. Sie haben eine kaum überschätzbare selektive Auswirkung auf die Kultur, weil sie das Gedächtnis immens erweitern, aber auch durch ihre Selektivität einschränken, was für anschließende Kommunikationen zur Verfügung steht.“1743 1739 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Unwahrscheinlichkeit der Kommunikation.. In: Soziologische Aufklärung Band 3. Soziales System, Gesellschaft und Organisation. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1981. S. 25–34, S. 26. 1740 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 72–73. Und in ders. S. 198–202. Und S. 205f. 1741 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 72–73. Und in ders. S. 202–203. 1742 Symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien werden auch als Erfolgsmedien bezeichnet, weil sie Lösungsmechanismen für das Problem des Erfolgs von Kommunikation darstellen. 1743 Luhmann, Niklas: Die Unwahrscheinlichkeit der Kommunikation. A.a.O. S. 28. 372 Die Verbreitungsmedien beruhen, wie z.B. Schrift, Druck und Funk, auf einer inkongruenten Dekomposition und Rekombination von sprachlich nicht weiter auflösbaren Einheiten.1744 Die Verbreitungsmedien ermöglichen die Erfahrung der Differenz von Mitteilung und Information, die innerhalb der Kommunikation konstituiert wird1745. „Sie sind in diesem genauen Sinne kommunikativere Formen der Kommunikation, und sie veranlassen damit Reaktion von Kommunikation auf Kommunikation in einem sehr viel spezifischeren Sinne, als dies in der Form mündlicher Wechselrede möglich ist.“1746 Der Vollständigkeit halber, wurde im Zusammenhang mit dem Problem der Unwahrscheinlichkeit des Erreichens und Verstehens, die Kategorie der Verbreitungsmedien und der Sprache holzschnittartig thematisiert. In Bezug auf die organisierte Krankenbehandlung liegt das Interesse der Analyse auf der Funktion von Erfolgsmedien1747. Die Erfolgsmedien ihrerseits haben die Eigenschaft, dass sie sich funktionsbezogen konstituieren und innerhalb der Kommunikation eine Duplikationsregel bilden. Die Erfolgsmedien werden auch symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien genannt und sie sind die Antwort auf das Problem der Unwahrscheinlichkeit des sozialen Erfolgs von Kommunikation.1748 1744 Vgl. hierzu Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 221. 1745 Die Differenz zwischen Mitteilung und Information, die innerhalb des Kommunikationssystems konstituiert wird. Die Differenzbildung steht im Zusammenhang mit dem Schematismus erleben und handeln, wobei das System die intern gebildete Information der Umwelt zuschreibt und die vom System selbst mitgeteilte Information, als Mitteilungshandlung dem System zugeschrieben werden kann. Vgl. hierzu Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. Grundriß einer allgemeinen Theorie. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1984. S. 223. 1746 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 224. 1747 Erfolgsmedien werden auch synonym als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien bezeichnet. 1748 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 204–205. 373 Als symbolisch generalisierte Medien gelten z.B. Geld, Liebe [Gefühle1749], Werte und Macht1750. Wie Baecker feststellt1751, können Gefühle ebenfalls die Funktion von Erfolgsmedien in der Kommunikation übernehmen. Die Funktion der Gefühle als Erfolgsmedium soll in dieser Arbeit kommunikationstheoretisch näher untersucht werden, um zu sehen, welchen Stellenwert Gefühle für die organisierte Krankenbehandlung haben könnten. Bereits Vogd machte darauf aufmerksam, dass Gefühle einen kommunikativen Charakter in der organisierten Krankenbehandlung haben, „da ein Gefühlsausdruck seinerseits verstehend gedeutet wird und bestimmte kommunikative Anschlüsse bahnt, bzw. beim Rezipienten Gefühle auslöst, die dann wiederum in die Kommunikation eingehen. Innerhalb der Prozesse einer Krankenbehandlung tauchen eine Reihe starker Gefühle und Empfindungslagen auf (Schmerz, Angst, Hoffnung, Depression), die dann ihrerseits die kommunikativen Antwortmöglichkeiten von Ärzten und Pflegekräfte (mit-)instruieren.“1752 Gefühle und Werte werden als Gegenstand der Untersuchung auf ihre Funktion als Erfolgsmedien (symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien) hin analysiert. Die Werte spielen für die Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung ebenfalls eine relevante Rolle, wie noch zu sehen sein wird. Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien haben die Funktion, Komplexitätsreduktion zu leisten1753. Der vorgegebene binäre Schematismus1754 eines Erfolgsmediums hat die Aufgabe, Bedingungen vorzudefinieren1755, die dazu motivieren, Selektion in Bezug auf Kommunikationsbeiträge anzunehmen oder sie abzulehnen1756. Dies bedeutet, dass in hoch Kontingenten sozialen Situationen Anschlussselektivität ermöglicht 1749 Dirk Baecker stellt fest, dass Gefühle (Emotionen/Affekte) ebenfalls die Funktion eines Erfolgsmediums im Kommunikationsprozess erfüllen können. Vgl. hierzu: Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 207. 1750 Vgl. Luhmann, Niklas: Selbst–Thematisierung des Gesellschaftssystems. Über die Kategorie der Reflexion aus der Sicht der Systemtheorie. In: Soziologische Aufklärung Band 2. Aufsätze zur Theorie der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 72–102, S. 87. Und vgl. ebenso: Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2007. S. 207. 1751 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 207. 1752 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 40. 1753 Vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. In: Soziologische Aufklärung Band 2. Aufsätze zur Theorie der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 170–192, S. 174. 1754 Kann auch als Code bezeichnet werden. 1755 Vgl. Luhmann, Niklas: Selbst–Thematisierung des Gesellschaftssystems. A.a.O. S. 94. 1756 Vgl. Luhmann, Niklas: Selbst–Thematisierung des Gesellschaftssystems. A.a.O. S. 87. Vgl. ebenso Luhmann, Niklas: Evolution und Geschichte. In: Soziologische Aufklärung Band 2. Aufsätze zur Theorie der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 150–169, S. 151. 374 werden1757. Schlussfolgernd können Erfolgsmedien die Wahrscheinlichkeit von unwahrscheinlicher Kommunikation erhöhen.1758 Der binäre Schematismus eines Erfolgsmediums kann auch als Code bezeichnet werden.1759 „Strukturell entscheidend ist (.) die Differenz von fixiertem Präferenzcode und variablen Konditionierungen (Programmen). Je abstrakter der Code formuliert ist, desto schwächer mag die Präferenz ausgebildet sein. (Man denke zum Beispiel an das Falsifikationsprinzip der Wissenschaft, das nur das als Wahrheit zuläßt, was übrig bleibt, wenn man genug falsifiziert hat.) Aber immer symbolisiert der positive Wert die Anschlußfähigkeit für medienspezifische Operationen, während der negative Wert nur die Kontingenz der Bedingungen der Anschlußfähigkeit symbolisiert. Wir können daher im Anschluß an Gotthard Günther1760 auch sagen, daß die Präferenzcodes der Medien aus einem Designationswert und einem Reflexionswert bestehen unter Ausschluß dritter Möglichkeiten. Mit Wahrheiten, Liebe, Eigentum, Macht kann man etwas anfangen. Die entsprechenden Negativwerte stehen nur zur Kontrolle zur Verfügung und stellen den Kontext her, durch den die Anschlußpraxis der positiven Seite rationale Selektion werden kann.“1761 1757 Vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 174. 1758 Vgl. hierzu Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 220. 1759 Vgl. Luhmann, Niklas: Selbst-Thematisierung des Gesellschaftssystems. Über die Kategorie der Reflexion aus der Sicht der Systemtheorie. A.a.O. S. 87. Und: „Durch ihr Negationspotential übernimmt die Sprache die Funktion einer Duplikationsregel, indem sie für alle vorhandenen Informationen zwei Fassungen zur Verfügung stellt: eine positive und eine negative. Strukturen mit dieser Funktion einer Duplikationsregel wollen wir (in Anlehnung an biogenetische, nicht an linguistische Konzepte) Codes nennen. Über Codes erreichen Systeme eine Umverteilung von Häufigkeiten und Wahrscheinlichkeiten im Vergleich zu dem, was an Materialien oder Informationen aus der Umwelt anfällt.“ Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 172. 1760 Vgl. Gunther, Gotthard: Siehe Strukturelle Minimalbedingungen einer Theorie des objektiven Geistes als Einheit der Geschichte. S. 140ff. In ders., Beiträge zur Grundlegung einer operationsfähigen Dialektik Bd. III, Hamburg 1980, S. 136– 182. 1761 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 363. 375 11.2 Funktionscode der Medizin und des „Pflegesystems?“ in der organisierten Krankenbehandlung – welche Erfolgsmedien können ihnen zugeordnet werden? Die Gesellschaft ist funktional differenziert und die unterschiedlichen Funktionssysteme haben Funktionscodes ausgebildet, die die funktionseigenen Operationen autonom bestimmen.1762 Die Kommunikationsprozesse werden an den Funktionscodes ausgerichtet und die Funktionssysteme „registrieren deshalb alles, was unter dem Gesichtspunkt anderer Funktionen ihnen auferlegt wird, als Beschränkung ihrer ‚eigentlichen‘ Zwecke.“1763 Der binäre Code eines Funktionssystems besteht aus einer zweiseitigen Differenz von Werten, die sich in einen Designationswert und einen Reflexionswert unterscheiden. Der erste Wert, der sogenannte Designationswert, ist der Wert, an dem die Kommunikation eines Systems anschließt und sich die systemspezifischen Programme an dem Wert orientieren und initiiert werden. Der Reflexionswert, als zweiter Wert, bietet dem System die Möglichkeit zur Reflexion entlang dieses Schematismus, der eine Ja-/Nein-Bifurkation zur Selektion der Folgekommunikation in Form von definierten Programmen auf der Seite des positiven Wertes vorhält.1764 Die „(b)inäre Codierung hat die Funktion, alles, was zum Thema von Kommunikation werden kann, mit Hinweis auf andere Möglichkeiten auszustatten. Sie verabsolutiert, für ihren Anwendungsbereich, Kontingenz. Alles, was ist oder nicht ist, erscheint danach als weder notwendig noch unmöglich – zumindest auf dem Bildschirm der Kommunikation.“1765 Ein vorhandenes Reflexionswissen in Funktionssystemen führt zur Absorption von Unsicherheit und somit auch zur Distanzierung zur Moral.1766 Die Moral ist von bestimmten Faktoren abhängig, ob sie durch ihre moralisierende Kommunikation zu bestimmten Themen eines Funktionssystems aktiviert wird. Hierzu muss der Funktionscode ausreichend Spielraum bieten oder nicht. Die Moral erhält ausreichend Platz für ihren Einzug in die Kommunikation, wenn nicht genügend Kapazität durch Erfolgsmedien zur Komplexitätsverarbeitung und Problemlösungsmechanismen vorgehalten werden kön- 1762 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 149f. und S. 305f. 1763 Luhmann, Niklas: Gesellschaftsstrukturelle Bedingungen und Folgeprobleme des naturwissenschaftlich-technischen Fortschritts. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 49–66, S. 58. 1764 Vgl. Gunther, Gotthard: Strukturelle Minimalbedingungen einer Theorie des objektiven Geistes als Einheit der Geschichte. A.a.O. S. 140ff. 1765 Luhmann, Niklas: „Distinctions directrices" Über Codierung von Semantiken und Systemen. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 13–31, S. 14. 1766 Vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie. In: Medizin Mensch Gesellschaft. Heft 8. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart, 1993. S. 168–175, S. 173. 376 nen, so ist es auch im System der Krankenbehandlung.1767 Zur Funktion der Moral wird es in dem nachfolgenden Kapitel mit dem Titel „11.4. Unternehmenskultur im Krankenhaus und der Code der Moral“ erneut notwendig sein, differenzierter darauf einzugehen. Die Moral kann in Bezug auf den Code des Medizinsystems gesetzt werden. Für die Medizin identifiziert Luhmann den Code krank/gesund und führt an, dass „(j)ede andere Unterscheidung würde das System einem übergeordneten anderen Funktionsbereich zuordnen. Nur die Unterscheidung von krank und gesund definiert den spezifischen Kommunikationsbereich des Arztes und seiner Patienten.“1768 Luhmann kommt zu dem Schluss, dass der medizinische Code im Vergleich mit den Codes anderer Funktionssystemen als absonderlich zu werten ist, „wenn Krankheit als positiver und Gesundheit als negativer Wert bezeichnet werden muß.“1769 Des Weiteren fällt Luhmann im gesellschaftlichen Vergleich zu anderen Funktionssystemen auf, dass in Bezug auf das Medizinsystem ein Reflexionsdefizit vorliegt.1770 Die Medizin hat keine Reflexionstheorie, denn der Wert Gesundheit ist als Reflexionswert selbstevident. Mit dem Wert Gesundheit wird das Fehlen von Krankheit definiert.1771 „Gesundheit löst als Reflexionswert keine Reflexionen aus und damit ist der Medizinbetrieb gleichermaßen frei von Reflexionstheorien und Prozessen der Transformation von Codierung. Neben der ‚Vertauschung der Werte‘ in der binären Codierung führt Luhmann auch die körperlichen Zeitverhältnisse und damit die Zeitstruktur der Krankheit als Grund an, warum das ‚System der Krankenbehandlung‘ ohne Systemreflexion auskommt.“1772 1767 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2008. S. 102–109 und S. 111–115 u. S. 186f. und vgl. auch; „Die Funktionssysteme codieren sich auf einer Ebene höherer Amoralität.“ In: Luhmann, Niklas: „Distinctions direktrices“. Über Codierung von Semantiken und Systemen. In: Soziologische Aufklärung Band 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 13–31, S. 25. Vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: „Paradigm lost: Über die ethische Reflexion der Moral“. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1996. S. 24. Und vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 259. „Die Funktionscodes müssen auf einer Ebene höherer Amoralität eingerichtet sein, weil sie ihre beiden Werte für alle Operationen des Systems zugänglich machen müssen.“ 1768 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 186. 1769 Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 187. 1770 Vgl. Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie. A.a.O. S. 169 u. S. 172–173. 1771 Vgl. Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. A.a.O. S. 77. 1772 Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. A.a.O. S. 77. 377 Nach BAUCH ist die Pflege über den Schematismus pflegebedürftig/nicht pflegebedürftig als binärer Code1773 identifizierbar. Die Pflege wird dabei nicht als autonomes Funktionssystem beschrieben, sondern wird als Subsystem der Medizin verstanden.1774 Behrens schlägt folgenden binären Code für die Pflege vor: – gesundheitsförderlicher pflegerischer Unterstützung bedürftig/-nicht bedürftig.1775. Die binären Codes der Funktionssysteme haben zwar den theorietechnischen Charakter eines symbolisch generalisierten Kommunikationsmediums, sind aber auf der Ebene der Funktionssysteme angesiedelt, daher ist „zu akzeptieren, daß die Werte der verschiedenen Funktionssysteme keine moralischen Werte sind. (…) Die Zwei- Werte-Codierung der Funktionssysteme läßt sich in keinem Fall mit dem Moralcode von gut/schlecht gleichsetzen, und damit entzieht sich auch die gesamte Selbstorganisation dieser Funktionssysteme einer moralischen Kontrolle.“1776 Der Moralcode selber ist mit den Codes der symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien als funktional äquivalent anzusehen. Das Thema der Moral wird später im Kapitel 11.4. erneut aufgegriffen, um das Thema in Bezug auf die Funktion von Werten und Codes der Funktionssysteme zu bearbeiten. Auf der Ebene der Organisation sowie des Interaktionssystems sollen im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung im Folgenden die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien untersucht werden. Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien sind mit dem Aufbau der zweiwertigen Codes der Funktionssysteme vergleichbar und können auf der Ebene der Organisations- und Interaktionssysteme fungieren. Die Erfolgsmedien können in der Organisation als Entscheidungsprämissen vorkommen und innerhalb der Kommunikationsprozesse des 1773 Der binäre Code eines Funktionssystems besteht aus einer zweiseitigen Differenz von Werten, die sich in einen Designationswert und einen Reflexionswert unterscheiden. Der erste Wert, der sogenannte Designationswert ist der Wert an dem die Kommunikation eines Systems anschließt und sich die systemspezifischen Programme an dem Wert orientieren und initiiert werden. Der zweite Wert, der sogenannte Reflexionswert bietet dem System die Möglichkeit zur Reflexion entlang dieses Schematismus, der eine Ja-/Nein- Bifurkation zur Selektion der Folgekommunikation in Form von definierten Programmen auf der Seite des positiven Wertes vorhält. Vgl. ders. In: vgl. Gunther, Gotthard: Strukturelle Minimalbedingungen einer Theorie des objektiven Geistes als Einheit der Geschichte. In ders., Beiträge zur Grundlegung einer operationsfähigen Dialektik Bd. III, Hamburg 1980, S. 136–182, S. 140ff. 1774 Vgl. Bauch, Jost: Pflege als soziales System. In: Bauch, Jost (Hg.): Gesundheit als System. Systemtheoretische Beobachtungen des Gesundheitswesens. Konstanz, 2006. S. 139–150, S. 145ff. 1775 Vgl. Behrens, Johann: Gesundheitsapostel und Professionen im System pflegerischer gesundheitsförderlicher Unterstützung. In: Hallesche Beiträge zu den Gesundheit.– und Pflegewissenschaften. Halle, 2009. S. 11. Internetdokument Zugriff am 17.01.2015: (http://www.medizin.uni-halle.de/fileadmin/Bereichsordner/Institute/GesundheitsPflege wissenschaften/Hallesche_Beitr%C3%A4ge_und_EBN/Halle–PfleGe–08–05.pdf). 1776 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 167. 378 Interaktionssystems können sie als Kommunikationsstruktur, also in Form von Themen, kommunikativ bearbeitet werden. Der Aufbau der Erfolgsmedien in Form eines binären Codes stellt eine Duplikationsregel dar, dessen Funktion darin beruht, eine Wert/Unwert-Dichotomisierung von Präferenzen für Selektionsleistungen anzubieten. Diese Duplikationsregel „konfrontiert Vorkommnisse, Fakten, Informationen mit der Möglichkeit, Wert oder Unwert zu sein, zum Beispiel wahr oder unwahr, stark oder schwach, recht oder unrecht, schön oder häßlich“1777, was durch das Angebot des Negativkorrelates1778 im Bereich der kontingenten Möglichkeiten zur Entstehung eines Selektionsdruckes für das System führt. Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien gewährleisten die Transformation von, Unwahrscheinlichkeiten in Wahrscheinlichkeiten. „Immer geht es letztlich darum, Kommunikation durch hinzugesetzte Annahmechancen zu ermutigen, ja zu ermöglichen, und damit ein Terrain für Gesellschaft zu gewinnen, das anderenfalls infolge natürlicher Unfruchtbarkeit unbeackert bliebe. Die Leistung dieser Medien und der für sie typischen Formen kann man deshalb auch als laufende Ermöglichung einer hochunwahrscheinlichen Kombination von Selektion und Motivation beschreiben.“1779 Das Geld als Medium kann zum Beispiel die Wahrscheinlichkeit bei Pflegenden und Medizinern erhöhen, eine Mitgliedschaft in der Organisation Krankenhaus aufrechtzuerhalten, wenn am Monatsende die Gehaltszahlung erfolgt. Das Geld ist ein typisches Kommunikationsmedium des Funktionssystems Wirtschaft. In dem hier beschriebenen Beispiel des Geldes, bleibt als Ausgangslage die Unwahrscheinlichkeit einer gegebenen Motivation zur Selektion der Mitgliedschaftsrolle des Arztes oder der Pflegefachkraft, als jene Unsicherheit, die dann von der attraktiven Beschäftigung gegen Entgeltzahlung absorbiert wird. „Wir gehen also für die Beschreibung der Medienfunktion der Kommunikation davon aus, dass Motivation zur Kommunikation unwahrscheinlich und deswegen unsicher ist und im Rahmen der Selektivität eines spezifischen Mediums in Wahrscheinlichkeit transformiert beziehungsweise als diese Unsicherheit zugunsten der Attraktivität spezifischer Möglichkeiten absorbiert wird.“1780 1777 Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 175. 1778 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 750. 1779 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 320f. 1780 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 179. 379 Analysiert man symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien auf ihre Funktion hin, dass sie unwahrscheinliche Relationen und Verknüpfungen von Selektionen und Motivation innerhalb der Kommunikation ermöglichen, dann kann man alle symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien zueinander als funktional äquivalent bezeichnen.1781 Die Selektionsleistung wird hierbei entweder dem System oder der Umwelt zugerechnet. Die Zurechnungsoperation erfolgt über den Schematismus erleben/handeln. „Wenn eine Selektion (von wem immer) dem System selbst zugerechnet wird, wollen wir von Handlung sprechen, wird sie der Umwelt zugerechnet, von Erleben.“1782 Der Schematismus erleben/handeln ist der sozialen Sinndimension zuzuordnen, welcher bereits im Zusammenhang mit dem Interaktionssystem in Kapitel VIII dargestellt wurde. Alle symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien verdichten in ihrer Funktion Sinn und entlasten soziale Systeme in ihren Kommunikationsprozessen. Sie haben auf der einen Seite eine komplexitätsreduzierende Funktion durch ihre Generalisierungsleistung und ermöglichen auf der anderen Seite den Aufbau von Komplexität in zeitersparender Weise innerhalb der Kommunikationsprozesse, da ihre allgemeingültige Semantik innerhalb der Kommunikation weitere Ausführungen im Sinne von Verständigungsleistungen einsparen lassen. Letztlich besteht ihre Hauptfunktion darin, Annahmewahrscheinlichkeiten von unwahrscheinlicher Kommunikation zu erhöhen, indem die jeweilige Unsicherheit der Motivation zur etwaigen Kommunikation durch die „Markierung der Selektivität des Wahrnehmungsgegenstandes oder auch des Wahrnehmungsprozesses zur Absorption dieser Unsicherheit“1783 führen kann. Wie bereits angeführt, stehen für die hier durchgeführte Untersuchung der organisierten Krankenbehandlung die Erfolgsmedien im Vordergrund der Analyse. Es ist insbesondere die Funktion von Erfolgsmedien, Unsicherheit von Interesse zu absorbieren, die im Rahmen der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung erfolgt. Die Form der Erfolgsmedien ist über den binären Schematismus von Annahme und Ablehnung beschreibbar.1784 Die Form der Erfolgsmedien kann nicht nur zur Kommunikation motivieren, sondern hat gleichzeitig auch die Zielsetzung Dritte zu motivieren, „bei dieser Kommunikation zuzuschauen, ohne sich zu störenden oder nachhelfenden Interventionen aufgefordert zu sehen. Jede Kommunikation, so hatten wir festgestellt, muss in der Lage sein, das Problem des Dritten zu lösen, das heißt zum einen, Dritte zu zitieren, die zustimmen oder ablehnen könnten und in dieser Form dabei helfen, die Kommunikation zu strukturieren, und zum anderen, reale Dritte entweder einzubeziehen oder draußen zu halten, damit die Kommunikation durchgeführt werden kann. Im Fall der Erfolgsmedien bedeutet dies, dass jedes dieser Medien die Annahme und 1781 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 332. 1782 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 335. 1783 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 191. 1784 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 212. 380 Ablehnung der Kommunikation durch die jeweiligen Kommunikationspartner unter der Bedingung der Annahme und Ablehnung der Kommunikation durch anwesende oder abwesende beobachtende (und als beobachtend beobachtende) Dritte regulieren können muss.“1785 Auf der Ebene der Organisation sowie des Interaktionssystems sollen im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien untersucht werden. Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien sind vergleichbar wie die zweiwertigen Codes der Funktionssysteme aufgebaut und können auf der Ebene der Organisations- und Interaktionssysteme fungieren. Die Erfolgsmedien können in der Organisation als Entscheidungsprämissen vorkommen und innerhalb der Kommunikationsprozesse des Interaktionssystems können sie als Kommunikationsstruktur, also in Form von Themen, kommunikativ bearbeitet werden. Diese Konstellation eines Erfolgsmediums über die Annahme und Ablehnungsmöglichkeit von Kommunikation, soll später anhand eines Beispiels der Diagnose für die organisierte Krankenbehandlung dargestellt werden. 1785 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. S. 212. 381 11.3 Diagnose als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium der Medizin in der organisierten Krankenbehandlung Entgegengesetzt Luhmanns Postulat für das Medizinsystem, dass kein Erfolgsmedium existiere1786, liefern die gegenläufigen Ausarbeitungen von Fuchs1787, Pelikan1788 und Baecker1789 einen Nachweis über die Existenz eines Erfolgsmediums innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung. Baecker postuliert, dass Krankheit einen kommunikativen Wert aufweist.1790 „Es liegt auf der Hand, daß Krankheit (als Motivator ohnehin geeignet und lange vor der Ausdifferenzierung des Gesundheitssystems gleichsam im Betrieb) auch hier die Funktion des Selektionsverstärkers flächendeckend übernehmen kann.“1791 Für Fuchs erscheint es vollkommen plausibel, dass Krankheit als Erfolgsmedium des Gesundheitssystems anzusehen ist.1792 „Pelikan widerspricht explizit Luhmanns Feststellung, [dass für die Krankenbehandlung kein symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium existiert] (…) und schlägt medizinische Diagnose und medizinische Therapien als Medium vor.“1793 Für die weitere Argumentation wird der Vorschlag von Pelikan zugrunde gelegt. Die Diagnose als Erfolgsmedium in der organisierten Krankenbehandlung zu betrachten, eröffnet die Möglichkeit, innerhalb der Kommunikation zwischen Therapeuten und Patient medizinische Therapie anzunehmen oder abzu- 1786 „Es gibt deshalb keine symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien für Technologie, für Krankenbehandlung und für Erziehung … Zumindest für Krankenbehandlung und für Erziehung sind eigene gesellschaftliche Funktionssysteme ausdifferenziert, die ohne eigenes Kommunikationsmedium zurechtkommen müssen, vor allem mit hoher Abhängigkeit von organisierter Interaktion.“ Luhmann Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1997. S. 407–408. Und vgl. ebenso Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems-Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann und in der Folgerezeption. In: Soziale Systeme 13 (2007), Heft 1+2, S. 290–303, S. 297. 1787 „Wir gehen jedenfalls davon aus, dass es vollkommen plausibel ist, dass Krankheit als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium des Gesundheitssystems fungiert.“ vgl. Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft. In: Bauch, Jost (Hg.): Gesundheit als System. Systemtheoretische Beobachtungen des Gesundheitswesens. Konstanz, 2006, S. 21–38. 1788 Vgl. Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems–Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann und in der Folgerezeption. In: Soziale Systeme 13 (2007), Heft 1+2, S. 290–303, S. 298. 1789 Vgl. hierzu Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 50. 1790 Vgl. hierzu Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. Ebd. 1791 Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft. A.a.O. S. 29. 1792 Vgl. hierzu: Fuchs, Peter: Das Gesundheitssystem ist niemals verschnupft. A.a.O. S. 29. 1793 Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems-Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann und in der Folgerezeption. A.a.O. S. 298f. 382 lehnen. Die Diagnose stellt die Anschlussmöglichkeit für den kommunikativen Folgeprozess in der Krankenbehandlung dar. Angesichts der dargestellten Diagnose, richtet sich die weitere Vorgehensweise, bezüglich weiterer Untersuchungen, nach der Differenzialdiagnose und des zu erstellenden Therapieplans. Im Falle der Diagnose wird aufgrund der Selektionsmöglichkeit der Kommunikation entschieden, wie im Falle des jeweiligen zu behandelnden Patienten verfahren werden soll. Dies kann nur unter Beteiligung der Ärzte, Pflegenden und des Patienten unter der Bedingung der Annahme und Ablehnung der Kommunikation geschehen. Die Anwesenden des Interaktionssystems können die medizinische Therapie mit der Zielsetzung der Heilung beziehungsweise Gesundheitserhaltung thematisieren und gegebenenfalls gemeinsam beschließen, eine Therapie durchzuführen. So könnte eine Anschlusskommunikation innerhalb der organisierten Krankenbehandlung beobachtbar sein. Das Gegenteilige wäre ebenfalls möglich, wie z.B. in Fällen einer schlechten Prognose und ohne Aussicht auf Heilung und Gesunderhaltung, sowie mit einer einhergehenden raschfortschreitenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes, wobei sich keine weiteren Anschlusskommunikationen im Sinne der Kommunikation des heilenden und therapierenden Medizinsystems ergeben. In diesen Fällen wird zwecks des Verfahrens zur finalen und palliativen Versorgung vielmehr eine Verlegung auf eine palliative Einheit geplant. Die Diagnose als Erfolgsmedium kann die Selektion der Themen innerhalb des Interaktionssystems mitbestimmen. Im Sinne der binären Codierung des Systems der Krankenbehandlung krank/gesund1794 kann entlang des Erfolgsmediums Diagnose, die semantisch eine Verdichtung von Informationen zur Krankheit des Betroffenen und den Therapiemöglichkeiten darstellt, das organisationale (Behandlungs-) Programm der medizinischen Versorgung im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung initiiert werden. Zuerst (noch vor dem Therapieprogramm) erfolgt die Komplexitätsreduktion durch das Moment der Diagnosestellung, die zur Kontingenzfixierung der Möglichkeiten führt und erst die semantische Verdichtung der Informationen in eine bestimmte Richtung hin ermöglicht. Die Diagnosestellung leistet zum Zeitpunkt des ungewissen Krankheitsgeschehens des Patienten Unsicherheitsabsorption, zu der sich das therapeutische Team und der Patient, vor Sicherstellung der Diagnose, in einer unsicheren sozialen Situation befinden. Die Zeit bis zur Diagnosestellung ist eine Dauer der Ungewissheit, die bezogen auf das individuelle Schicksal eines jeden Patienten oft mit unerträglicher seelischer Belastung1795 verbunden ist. Die gleiche Zeit der Ungewissheit ist auf Seiten des therapeutischen Teams eine Zeitspanne, die hinsichtlich einer möglichen Therapie keinen Ansatz für Anschlusskommunikation bietet, weil notwenige Informationen zur Krankheit 1794 Vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 186 und vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Identität – was oder wie? S. 26. In: Soziologische Aufklärung Band 5. Konstruktivistische Perspektiven. Westdeutscher Verlag, Opladen 1990. S. 14–30, S. 26. 1795 Die seelische Belastung kann in ihrer Intensität natürlich subjektiv variieren, jedes Individuum besitzt eine eigene Belastungsobergrenze. 383 fehlen. Es müssen erst durch unterschiedliche Untersuchungen im Rahmen einer Sondierungsphase Informationen gesammelt werden, bis man in Bezug auf Diagnose und Therapieplan eine Entscheidungsfähigkeit herstellt. Erst wenn eine gesicherte Diagnose im Raum steht, mit der Ärzte und Pflegende im weiteren situativ und ereignishaft in der jeweiligen sozialen Situation arbeiten können, dann können weitere Entscheidungen hinsichtlich der Therapieplanung im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung getroffen werden. Das initiierte (Folge)-Programm, das durch die Veranlassung einer ausdifferenzierten medizinischen Versorgung in Form von Behandlungspfaden, medizinischen Leitlinien und pflegerischen Expertenstandards vorliegt, fixiert Kontingenz und ermöglicht den Aufbau von Komplexität im System der organisierten Krankenbehandlung. Die Diagnose ermöglicht die Therapieplanung und führt zu Zeitersparnissen in Bezug auf die weitere Vorgehensweise, weil die Diagnose als Erfolgsmedium in der sozialen Situation symbolisch generalisiert und die Annahme von Kommunikation wahrscheinlicher macht. Demnach wird durch die Diagnose sowohl beim Patienten als auch bei den Ärzten und Pflegenden Unsicherheit absorbiert. Die Diagnose stellt ein Problemlösungsmechanismus dar, die die Unwahrscheinlichkeit des Verstehens der Krankheit bei Ärzten, Pflegenden und Patienten reduziert. Die Diagnose ermöglicht als Erfolgsmedium alle Anwesenden des Kommunikationssystems in der organisierten Krankenbehandlung zu erreichen. Die Thematisierung der Diagnose gewährleistet eine kommunikative Strukturbildung und führt zur Sinnverdichtung hinsichtlich eines möglichen Therapieplans als Problemlösungsweg, wobei es sich hierbei um eine Form der sozialen Unsicherheitsabsorption handelt. Die Wahrscheinlichkeit, die Krankheit des Patienten im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung thematisch zu verarbeiten, wird durch das Erfolgsmedium der Diagnose erhöht und führt in der Regel zu einem sozialen Erfolg.1796. Die Diagnose als Erfolgsmedium ist primär der Funktion der Medizin als System in der organisierten Krankenbehandlung zuzuordnen, so wie sie in dieser Arbeit bislang analysiert wurde. Die Medizin hat mit der Diagnose ein Problemlösungsmechanismus, der starke Komplexitätsreduktion leistet, indem der Patient auf sein medizinisch zu versorgendes Leiden reduziert werden kann. Hierbei kann insofern von Reduktion gesprochen werden, weil die Komplexität der psychosozialen Bedürfnisse des Patienten als Mensch erfolgreich aus dem Kommunikationssystem der Medizin exkludiert werden können. Das führt zur Steigerung der medizinischen Leistungsfähigkeit, hinsichtlich der naturwissenschaftlich orientierten Problemlösung, und versetzt sie in die Lage, sich ungestört von den sonstigen Problemen des Patienten auf die notwendigen Untersuchungen und handwerklichen Tätigkeiten 1796 In der Regel führt die Diagnosestellung zu einem sozialen Erfolg in Form der Thematisierung der Krankheit im Kommunikationsprozess der organisierten Krankenbehandlung und einer Unsicherheitsabsorption, weil in der Regel eine Behandlung eines Patienten nicht ohne triftigen Grund abgelehnt werden kann und wird. 384 der Medizin zu konzentrieren. Hier wurde in Form der Diagnose, in Bezug auf die Krankheit des Patienten, ein Problemlösungsmechanismus beschrieben, der eine naturwissenschaftlichen Ansatz verfolgt, um das gegebene Problem zu verarbeiten und Unsicherheiten zu absorbieren. Im Weiteren liegt der Schwerpunkt der Arbeit darauf, die andere Seite der Problematik zu betrachten, auf der ein Mensch sich unter dem Leid schwerer Krankheit und vielfältig gegebenen Unsicherheiten, zur Versorgung in der organisierten Krankenbehandlung befindet. Als nächstes soll nach möglichen Erfolgsmedien der organisierten Krankenbehandlung gesucht werden, die ein mögliches Potenzial aufweisen, als Problemverarbeitungsmechanismus die Behandlung von psychosozialen Problemen, Ängsten und Gefühlen im Zusammenhang mit einer existenziell bedrohlichen Erkrankung gewährleisten zu können. Damit sind Erfolgsmedien gemeint, die eine Kommunikation wahrscheinlicher machen, indem die Patienten als Gefühlswesen in einer Form eines kommunikativen Adressaten, also als eine Form der Person, in die Kommunikationsprozesse der organisierten Krankenbehandlung inkludiert werden können. „Im Anschluss an Luhmann kann man auch Werte und im Anschluss an Parsons auch Affekte als Erfolgsmedien der Kommunikation analysieren. Werte, so die Beobachtung von Luhmann, motivieren so lange zur Kommunikation, wie sie nur unterstellt, aber nicht expliziert werden. Wer einen Wert wie Freundschaft, Solidarität, Gerechtigkeit, Gleichheit und so weiter nur unterstellt, legt die Möglichkeit einer als gut wertenden Kommunikation nahe, ohne zu bestimmen, was darunter in verschiedenen Situationen und mit wechselnden Partnern jeweils zu verstehen ist. Wer einen solchen Wert hingegen ausspricht, weckt in einer vielfältigen von Situation zu Situation mit anderen Erwartungs- und Relevanzhorizonten ausgestatteten Gesellschaft zwangsläufig den Widerspruch, mindestens aber die Beobachtung der Relativität jedes Werts. Teilnehmer und Beobachter akzeptieren die Bindung der Kommunikation an Werte unter der Bedingung, dass niemand sich auf die Bindung festlegt. Die ist wiederum eine paradoxe Lösung, die jedoch in dieser Form die Funktion der Motivation durch Selektivität erfüllen kann.“1797 Vor diesem legitimierenden Hintergrund, der hier aufgeführten Beschreibung Baeckers, dass Werte und Gefühle als Erfolgsmedien fungieren können, soll die Funktion von Gefühlen und Werten als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung untersucht werden. Bevor aber die Begrifflichkeiten Wert und Gefühl einer weiterführenden Analyse unterzogen werden können, muss zuvor der Hinweis auf den Begriff der Unternehmenskultur gegeben werden, bei dem kurz beschrieben werden soll, was eigentlich mit Unternehmenskultur systemtheoretisch verstanden wird. 1797 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 219. 385 11.4 Unternehmenskultur im Krankenhaus und der Code der Moral Die Unternehmenskultur ist etwas, was die Organisation nicht über Entscheidungen beziehungsweise über Entscheidungsprämissen steuern kann. Vielmehr ist die zu erbringende Leistung – der Kultivierung von Sinnqualität im Krankenhaus – von Kenngrößen abhängig, die im Bereich von unentscheidbaren Entscheidungsprämissen liegen, die die Unternehmenskultur einer Organisation bestimmen können. „Entscheidungsprämissen sind demnach auf der Ebene der Organisationssysteme das funktionale Äquivalent für die Codierung der Funktionssysteme. Auch Entscheidungsprämissen sind Konglomerate von letztlich binären Unterscheidungen – diese Person und keine andere, diese Kompetenz und keine andere.“1798 Luhmann nennt die organisationalen Entscheidungsprämissen auch entscheidbare Entscheidungsprämissen1799. Die unentscheidbaren Entscheidungsprämissen gelten als Organisationskultur. Auf der gleichen Ebene wie Codes für das Funktionssystem und Entscheidungsprämissen für die Organisation stellen die Erfolgsmedien, die auch symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien genannt werden, das funktionale Äquivalent für die funktionsförmigen Interaktionssysteme in der organisierten Krankenbehandlung dar. Hinsichtlich der symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien, werden im Folgenden einerseits die Funktion von Gefühlen (Emotionen = werden dem Erleben zugeordnet/Affekte = werden dem Handeln zugeordnet)1800 und andererseits die Funktion der Werte als unentscheidbare Entscheidungsprämissen hinsichtlich der Unternehmenskultur von Krankenhäusern als Ort für die organisierte Krankenbehandlung untersucht. „Eine Organisationskultur manifestiert sich in der Art und Weise, wie Probleme wahrgenommen und Konflikte gelöst werden, sowie in Sprache, Ritualen, Symbolen und Umgangsformen. Eine Unternehmenskultur zeigt den Systemmitgliedern den zulässigen Korridor für das von ihnen erwartete Verhalten. Sie ist gleichsam der Autopilot für die soziale Verhaltenssteuerung. (…) Die Unternehmenskultur atmet den Geist und die Seele eines Krankenhauses. Es handelt sich dabei um die Spiritualität eines Hauses, die sich nicht nur auf Andacht und Gebet beschränkt, sondern alle Lebens- und Arbeitsbereiche umfasst. (…) Der Erfolg eines Krankenhauses wird nicht nur durch die harten, sondern ebenso durch die weichen kulturbedingten Faktoren bestimmt. Bei der Entstehung der Unternehmenskultur kommt den Führungskräften eine überragende Rolle zu. Diese beginnt selbstverständlich bei dem Gründer, seinen 1798 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 238. 1799 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 239. 1800 Vgl. Baecker, Dirk: Einleitung: Wozu Gefühle? A.a.O. S. 17. – Man kann Gefühle als eine Oberkategorie zur Einordnung der Begriffe Emotion und Affekte ansehen. Zum Verständnis für den Zusammenhang von Gefühlen, Emotionen und Affekten kann man den Schematismus erleben/handeln, oder aber auch die Differenz von Information und Mitteilung zur Grunde legen. Emotionen werden erlebt und besitzen einen Informationscharakter und können der Umwelt zugeschrieben werden. Affekte werden mit Handlungen gleichgesetzt und haben Mitteilungscharakter innerhalb der Kommunikationsprozesse. 386 Visionen, Werten und Normen, mit denen er im Anfangsstadium seine Unternehmung prägt. In der weiteren Entwicklung werden Unternehmenskulturen durch Vorbild und Vorleben der Führung für alle sichtbar beeinflusst. Jedem Verhaltensakt kommt dabei eine symbolische Bedeutung zu, die von den Mitarbeitern zu Recht aufmerksam auf ihre Übereinstimmung mit den in Leitlinien schriftlich fixierten und deklarierten Grundsätzen hin überprüft werden. Kulturveränderungen erfordern daher immer eine eindeutige Identifikation aller Führungskräfte mit veränderten Werten und Normen.“1801 Die Unternehmenskultur kann in der Beobachtung von Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung sichtbar werden, weil in dieser Systemreferenz das Soziale in Beziehung mit den Patienten und den Organisationsmitgliedern untereinander abläuft. Diese kulturprägenden Einflüsse müssen sich aber auch in den organisationalen Strukturen wiederfinden lassen, wenn sie fester Bestandteil des Unternehmens sein sollen.1802 „Ein Krankenhaus braucht (professionelle und) moralische Standards, wenn es um Therapien, Pflege oder schwierige Entscheidungen über Leben und Tod von Patienten geht.“1803 Ortmann postuliert, dass Organisationen der Moral bedürfen, aber die Systemreferenz Organisation könne den Moralcode nicht alleine in der Kommunikation aktivieren. Die moralische Kommunikation funktioniert auf der Ebene der Interaktionssysteme durch Themenbildung.1804 Der Organisationsmechanismus kann „ein hohes Maß an Motivgeneralisierung und Verhaltensspezifikation“1805 generieren. Es ist aber auch bekannt, dass der Organisationsmechanismus im Dienstleistungssektor im Vergleich zum Produktionssektor nicht optimal funktioniert.1806 „Je rationaler Organisationssysteme konzipiert und im Hinblick auf ihre spezifische Leistungsfähigkeit ausgebaut werden, desto schwieriger wird es, das organisatorisch Mögliche in der Interaktion auch zu realisieren. Die Interaktion folgt ihren eigenen Systemgrenzen und nimmt das Organisationsprogramm nicht oder nur begrenzt auf. Das organisatorisch vorgesehene wird auf der Ebene der Interaktion unterlaufen, deformiert oder gar absichtlich zum Entgleisen gebracht.“1807 Die permanente Konfrontation mit Unsicherheit liefert der Organisation ihr autopoietisch und autokatalytisches Substrat, sich ständig zu reproduzieren. Neben der Organisation und den Managementaktivitäten ist laut Ortmann die Kultivierung der Organisation notwendig, die aber aufgrund der Unentscheidbar- 1801 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. Begründung und Gestaltung aus theologischer und unternehmerischer Perspektive. Jäger, Alfred und Gohde, Jürgen (Hrsg.). Lit Verlag. Berlin, 2009. S. 221f. 1802 Vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 222. 1803 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 254. 1804 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 157 und S. 226. 1805 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 215. 1806 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. Ebd. 1807 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 218. 387 keit, der für die Kultur relevanten Entscheidungsprämissen, nicht durch das Management erfolgen kann. Das einzige, was Organisationen für eine positive Kultivierung vollziehen können, ist, dass sie einen Raum, Regeln und Ressourcen zur Verfügung stellen, damit die Organisationskultur sich durch Moralität „im Alltag, über tausendfältigen Interaktionen entwickeln und stabilisieren“1808 kann. Der Moralcode operiert in Form des Schematismus mit den beiden Werten Achtung und Missachtung.1809 Die binären Codes der Funktionssysteme unterliegen einer autonomen Operationsweise, ungeachtet des Moralcodes. Dieser Aspekt wurde bereits durch die Tatsache beschrieben, dass die Funktionssysteme keiner moralischen Kontrolle unterliegen. Es besteht die Möglichkeit, eine moralische Wertung in der Kommunikation einzuführen, was nur deshalb möglich ist, weil der Moralcode einen dritten Wert aufweist1810, der die Einschaltung beziehungsweise Ausschaltung des Moralcodes ermöglicht, um den Schematismus Achtung/Missachtung auf Werte beziehungsweise Themen der Kommunikation anwenden zu können. „An der Verwendung von Werturteilen im laufenden kommunikativen Verhalten fällt auf, daß sie nicht thesenförmig behauptet werden, sondern per implication mitlaufen. Werte »gelten« in der Kommunikationsweise der Unterstellung. Man geht davon aus, daß in Bezug auf Wertschätzungen Konsens besteht, Vorverständigungen benutzt werden können.“1811 Der oben erwähnte dritter Wert der Moral hat die Funktion, den Moralcode zu aktivieren oder zu deaktivieren, um Themen zu moralisieren oder eben nicht.1812 Es findet in diesem Falle eine Selektionsleistung durch die Verwendung des dritten Wertes der Moral statt, dem sogenannten Einschaltungswert beziehungsweise dem Ausschaltungswert, der zur Entscheidung führt, ob Themen nun moralisch kommuniziert werden.1813 Der Moralcode kann den Funktionscode nicht unter dem Schematismus Achtung/Missachtung oder gut/schlecht thematisieren, weil die Funktionscodes auf einer höheren Ebene der Amoralität eingerichtet sind.1814 So sind die Funktionssysteme von der Moral abge- 1808 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 274. 1809 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 102–109 und S. 111–115. 1810 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 186f. 1811 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 241. 1812 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 186f. 1813 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 186f. 1814 „Die Funktionssysteme codieren sich auf einer Ebene höherer Amoralität.“ In: Luhmann, Niklas: „Distincitions direktrices“. Über Codierung von Semantiken und Systemen. In: Soziologische Aufklärung Band 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 13–31, S. 25. vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: „Paradigm lost: Über die ethische Reflexion der Moral“. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1996. S. 24. Und vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2008. S. 259. „Die Funktionscodes müssen auf einer Ebene höherer Amoralität eingerichtet sein, weil sie ihre beiden Werte für alle Operationen des Systems zugänglich machen müssen.“ 388 koppelt zu betrachten.1815 Die Moral kann in der Organisation zur Unterschiedsbildung führen, wenn ihre Mitglieder ermächtigt werden, moralische Kommunikation in den Interaktionssystemen thematisch zu initiieren. „Diese nämlich müssen, wie auch immer geleitet durch Regeln und Kodizes, am Ende selbst die Achtsamkeit und Urteilskraft aufbringen, die nötig ist, um in immer wieder einzigartigen Situationen, angesichts unendlich vielfältiger Anspräche Anderer, richtig zu entscheiden und zu handeln – die Artikulation vorzunehmen, die Füllung jener Leere, (…).“1816 Es handelt sich bei der Organisationskultur um Ansprüche, die aus der Stabilisierung von reflexiven Erwartungen im Interaktionssystem erwachsen, die von den Organisationsmitgliedern mehr erfordern als nur Folgsamkeit.1817 Hierzu bedarf es der „Zulassung und Förderung einer moralischen Autonomie, Urteilskraft und Achtsamkeit der Organisationsmitglieder, und auch dafür müssen Organisationen Ressourcen und Regeln bereitstellen – nicht nur für die Vorgabe von Werten, sondern auch für die eigenständige Entwicklung von moralischen Gesichtspunkte durch ihre Mitglieder.“1818 Im Folgenden soll eine Annäherung zu dem Thema der Unternehmenskultur und den unentscheidbaren Entscheidungsprämissen über die Auseinandersetzung mit den symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien erfolgen. Dabei stehen insbesondere die Gefühle und Werte der kommunikationstheoretischen Analyse der organisierten Krankenbehandlung im Fokus. 11.5 Funktion von Gefühlen (Emotionen und Affekten) als Medien in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung Die These lautet: Ähnlich wie Gefühle als symbolisch generalisierte Medien der Kommunikation funktionieren, erfüllen dies auch die Werte innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung. Bevor der Fokus auf die Werte als Medien der Kommunikation gestellt wird, soll die Funktion der Gefühle als Medien der Kommunikation als die zuerst zu begründende These angeführt werden, um zu untersuchen, welche Eigenschaft Gefühle in der Kommunikation aufweisen können, die sie zum Erfolgsmedium der organisierten Krankenbehandlung qualifizieren könnten. „Die besondere Kopplung zwischen psychischen und sozialen Systemen wird durch die Äußerung von Gefühlen unter den Mitgliedern eines sozialen Systems hergestellt. Das Medium Gefühl hat einen Bindungseffekt, der auch negativ wirksam werden kann. Sofern Erwartungen zu Ansprüchen verstärkt werden, mit denen eine 1815 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 259. 1816 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 278. 1817 Vgl. Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 278. 1818 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 274. 389 Selbstbindung und eine Betroffenheit einhergehen, wächst auch das Enttäuschungsrisiko.“1819 Die Gefühle spielen im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung eine besondere Rolle, worauf Vogd bereits hingewiesen hat.1820 Die Begründung für die Relevanz der Gefühle liegt darin, dass die Bedeutung der Gefühle für die organisierte Krankenbehandlung auf der Spezifität der Arzt-Patienten und Pflege-Patienten Beziehung beruht. Die Arzt-Patienten- und die Pflege-Patienten- Beziehung macht aufgrund der krankheitsbedingten Patientenschicksale eine Auseinandersetzung mit Gefühlen im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung, in sozialen Situationen notwendig. Die Gefühle sind nicht unbedingt bei jedem Fall gleichstark relevant für die Kommunikationsprozesse der sozialen Systeme. Es sind nicht die leichten Erkrankungen davon betroffen, die unkritisch gegenüber dem Leben und dem Patientenschicksal anzusehen sind. Es sind vielmehr solche Fälle mit Krankheitsleiden gemeint, die eine große existenzielle Unsicherheit für die Betroffenen aufwerfen. Neben der körperlichen und seelischen Ebene spielt die emotionale Bedeutung des Krankheitserlebens für die Patienten eine entscheidende Rolle. Die Diagnose bei der deutlich wurde, dass die Medizin sich auf die naturwissenschaftlich orientierten Problemlösungsmechanismen konzentriert und die übrigen Problembereiche der Patienten im Rahmen der funktionellen Differenzierung der Pflege überlässt. Im Folgenden steht die Pflege als Subsystem der organisierten Krankenbehandlung im Fokus der Untersuchung. Des Weiteren soll diese Form der Differenzierung der Aufgabenverteilung zwischen Medizin und Pflege zusammenfassend dargestellt werden, um die Auseinandersetzung bezüglich des Stellenwertes der Gefühle als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium in der organisierten Krankenbehandlung einzuleiten. 1819 Preyer, Gerhard: Soziologische Theorie der Gegenwartsgesellschaft. Band 3. Mitgliedschaft und Evolution. VS Verlag. Wiesbaden. 2008. S. 250. 1820 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 40.: „Gefühl/Gefühlsausdruck: Auch Gefühle haben einen kommunikativen Charakter, da ein Gefühlsausdruck seinerseits verstehend gedeutet wird und bestimmte kommunikative Anschlüsse bahnt, bzw. beim Rezipienten Gefühle auslöst, die dann wiederum in die Kommunikation eingehen. Innerhalb der Prozesse einer Krankenbehandlung tauchen eine Reihe starker Gefühle und Empfindungslagen auf (Schmerz, Angst, Hoffnung, Depression), die dann ihrerseits die kommunikativen Antwortmöglichkeiten von Ärzten und Pflegekräfte (mit-)instruieren.“ 390 Im Falle der Pflege kann gesagt werden, dass es sich bei ihr um eine soziale Dienstleistung von Menschen für Menschen handelt.1821 „Grundsätzlich gilt, dass Pflege immer ein zwischenmenschliches Geschehen ist, eine Arbeit mit und für Menschen, in und/ oder mit Organisationen und Systemen, in denen es im Interesse der Patienten um klar definierte Verantwortungsbereiche in Kooperation mit anderen Berufsgruppen geht.“1822 Die Pflege definiert sich als Beziehungsarbeit.1823 „Bei der Untersuchung von Pflege als Beziehungsarbeit muss nicht nur die Perspektive der Klienten im Mittelpunkt stehen, sondern gleichfalls die der Pflegenden. Hier sind Fragen wichtig, wie sie schon bei Peplau (…) angesprochen wurden, also Beziehungsgestaltung in verschiedenen Phasen und mit verschiedenen Rollen sowie ihren Auswirkungen auf die Beteiligten.“1824 Peplau stellt heraus, dass im Rahmen der Beziehungsarbeit, die im Rahmen der Gesundheits- und Krankenpflege als zwischenmenschlicher Beziehungsprozess stattfindet, die Gefühle eine wichtige Rolle spielen. „Es gehört zum Können einer Pflegekraft, die Rollen, die der Patient ihr zuweist, zu erkennen, die durchzuarbeitenden Schwierigkeiten zu verstehen und eine funktionierende Arbeitsbeziehung zu entwickeln, die dem Patienten ermöglicht, sich seiner Gefühle bewußt zu werden.“1825 Peplau führt weiter aus: „Das eigene Verhalten zu verstehen, anderen beim Erkennen ihrer gefühlten Schwierigkeiten zu helfen und die Prinzipien menschlicher Beziehung auf die Probleme anwenden zu können, die sich auf allen Ebenen der Erfahrung ergeben, sind die Aufgaben der psychodynamischen Pflege.“1826 Nach der Definition von Rogers handelt es sich bei der Pflege beziehungsweise der Pflegewissenschaft um die „Kunst der Pflege als ‚kreativen Einsatz der Pflegewissenschaft zum Wohle der Menschen‘. (…) An anderer Stelle formuliert Rogers: ‚Es ist das Herz, das mitfühlend versteht, es ist die Hand, die lindert. Und es ist der Intellekt, der Wissen und Gelehrsamkeit in bedeutsame Fürsorge verwandelt‘.“1827 Hier 1821 Vgl. Kommerell, Tillmann: Was ist Pflege. In: Schäffler, Arne et. al. Hrsg.: Pflege Heute. Urban Fischer Verlag. München, 2000. S. 2–24, S. 2. 1822 Juchli, Liliane: Thiemes Pflege: entdecken – erleben – verstehen – professionell handeln. Begründet von Juchli, L. Hrsg. Kellnhauser, E. 9. völlig überarbeitete Auflage. Thieme Verlag. Stuttgart, New York, 2000. S. 93. 1823 Vgl. Rennen-Allhoff, Beate; Schaeffer, Doris: Handbuch Pflegewissenschaft. Juventa Verlag. Weinheim und München, 2000. S. 77. 1824 Rennen-Allhoff, Beate; Schaeffer, Doris: Handbuch Pflegewissenschaft. A.a.O. S. 77. 1825 Peplau, Hildegard: Interpersonale Beziehungen in der Pflege: ein konzeptueller Bezugsrahmen für eine psychodynamische Pflege. Recom–Verlag. Basel, Eberswalde, 1995. S. 84. 1826 Peplau, Hildegard: Interpersonale Beziehungen in der Pflege: ein konzeptueller Bezugsrahmen für eine psychodynamische Pflege. A.a.O. S. 17. 1827 Fawcett, Jaqueline: Konzeptuelle Modelle der Pflege im Überblick. 2. überarbeitete Auflage. Hans Huber Verlag. Bern, Göttingen, Torronto, Seatle, 1998. S. 379, und vgl. ders. In: Rogers, M.E.: Nightingale´s notes on nursing: Prelude to the 21st century. In 391 wird auf die emotionale Kompetenz hingewiesen, die notwendig ist, um im Pflegeprozess mitfühlend zu agieren und Mitleid zu empfinden, um den leidenden Patienten in seinem psychosozialen Gefühls-/und Krankheitserleben zu verstehen. Dunkel folgert am Beispiel der Altenpflege folgenden Zusammenhang für die Gefühlsarbeit im Rahmen von patientenbezogenen Dienstleistungstätigkeiten: „Die ‚Tagesform‘ einer Altenpflegerin, insbesondere ihre emotionale Befindlichkeit, schlägt sich im Arbeitsresultat, der emotionalen Befindlichkeit des Klienten, nieder. Private Probleme einer Altenpflegerin überformen ihre berufliche Gefühlsarbeit, denn beide finden quasi auf der gleichen Ebene, der Gefühlsebene, statt. Eine Altenpflegerin, die Gefühle der Trauer, Wut, Enttäuschung in die Arbeit mitbringt, wird größere Schwierigkeiten haben, den dort geltenden Gefühlsregeln zu entsprechen als eine Mitarbeiterin, die gutgelaunt zum Dienst kommt. Im Gegensatz zu Berufstätigkeiten, in denen keine Gefühlsarbeit geleistet wird, geht hier gleichsam das Privatleben in das Arbeitsergebnis ein.“1828 Das bedeutet, dass je geringer die Übereinstimmung zwischen den Gefühlen einer Pflegekraft und den organisationalen Gefühlsregeln gegenüber dem Patienten ausfällt, umso wichtiger wird die Gefühlsarbeit an dieser Stelle sein, damit keine Verschränkung zwischen dem Arbeitsergebnis und dem Privaten der Pflegekraft vorkommt und somit das Arbeitsergebnis negativ beeinflusst werden könnte. Dunkel sieht das Gefühlsarbeitsvermögen als notwendige fachliche Qualifikation, die er als formelle Voraussetzung zur Erfüllung der organisationalen Rolle betrachtet. Dunkel sieht die emotionale Kompetenz im Rahmen von personenbezogener Dienstleistungstätigkeit, insbesondere auch für die Berufe des Gesundheitswesens, als Erfordernis an.1829 „Aufgrund der betrieblichen Zurichtung von ‚Gefühlsarbeitsvermögen‘ können diese allerdings nicht mehr verstanden werden als bloße Merkmale der ‚Persönlichkeit‘ der Arbeitskraft. Sie sind nicht mehr bloße soziale Qualifikationen ‚unter dem Gesichtspunkt der sozialen Anforderungen aus dem organisatorischen Kontext‘ (…).“1830 Das Gefühlsarbeitsvermögen und die Wahrnehmung sowie Erfüllung von Gefühlsregeln sind vielmehr als fachliche Qualifikationsanforderung an die Organisationsmitglieder F.N. Nightingale, Notes on nursing: What it is, and what it is not (commemorative edition, S. 58–62). Philadelphia, 1992. S. 28. und vgl. ders. In: Rogers, M.E.: Nursing science and the space age. Nursing science quarterly. H. 5. S. 27–34. S. 28. vgl. ders. ebenso In: Rogers, M.E.: Window on science of unitary human beings. In: M. O’Toole (Ed.) Miller Keane encyclopedia an dictionary of medicine, nursing, and allied health (5th ed.), Philadelphia. S. 1339. 1828 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. Gefühlsarbeit im Rahmen personenbezogener Dienstleistungstätigkeiten. In: Soziale Welt. Zeitschrift für sozialwissenschaftliche Forschung und Praxis. Heft, 1. Nomos Verlag, Baden-Baden, 1988. S. 66–85, S. 76. 1829 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 79. 1830 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 79. 392 eines Krankenhauses anzusehen, um die Aufgabenbewältigung in der organisierten Krankenbehandlung zu gewährleisten.1831 Dunkel beschreibt ebenso, dass eine Standardisierung von Gefühlsarbeit in intensivgeprägten Kontakten zu Klienten, im Rahmen von personenbezogener Dienstleistungstätigkeit, kompliziert ist. Gleichwohl komme eine Menge diverser Skillund Gefühlskompetenztrainingsmethoden, wie zum Beispiel „Verhaltens- und Sensitivitätstraining, mit deren Hilfe interaktive Kompetenz gesteigert werden soll“1832 in den Organisationen zum Einsatz. An dieser Stelle wäre es interessant zu sehen, welche bestimmten Gefühlsarbeitsstile Organisationen durch interne Fortbildungsprogramme bei ihren Mitarbeitern ausbilden und wie erfolgreich eine Praxisumsetzung dieser in den beruflichen Alltag gelingt.1833 Im Falle der Medizin kann im Zusammenhang mit der Beziehungsarbeit zu dem Patienten festgestellt werden, dass „(e)in guter Arzt, so die einhellige Vorstellung vieler Autoren1834 (…), nimmt den Patienten nicht nur als körperliches Objekt wahr, sondern sieht ihn auch als menschliches Subjekt, nimmt dessen Wünsche und Präferenzen ernst und sieht seine Aufgabe auch in der Gestaltung einer produktiven Arzt-Patient-Beziehung. Er entscheidet nicht nur nach biomedizinischer Sachlage, sondern auch entsprechend der spezifischen Bedürfnisse des Patienten. Wie jedoch die ideale Arzt-Patient-Beziehung auszusehen habe, darüber herrschen unterschiedliche Vorstellungen. Im paternalistischen Modell liegt die Autorität allein beim Arzt, wenngleich dieser sehr wohl ‚väterlich‘ versuchen sollte, die Gesamtsituation seines ihm anvertrauten Klienten zu berücksichtigen. In den modernen Ansätzen der Dienstleistungsgesellschaft spricht man lieber vom Arzt als ‚perfect agent‘, was jedoch Ähnliches meint. Auch hier agiert der Arzt als Stellvertreter für den Patient, der diesem formal hierzu den Auftrag gegeben hat.“1835 Kathan stellt im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit und der Beziehungsarbeit zum Patienten fest, dass der Fokus vom Körper des Patienten weggeht und der Befund als solches im Zentrum für die Arbeit des Arztes steht.1836 Die Anzahl der Patientenkontakte reduziert sich durch die Verlagerung der ärztlichen Tätigkeit auf 1831 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. Ebd. 1832 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 80. 1833 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 81. 1834 Vgl. Dörner, Klaus: Der gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung. Schattauer Verlag. Stuttgart, 2001. S. 300f. und ders. In: Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen Kunst. Eine andere Geschichte der Medizin. Kadmos Verlag. Berlin, 2002. 1835 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 28. 1836 Vgl. Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen Kunst. Eine andere Geschichte der Medizin. Kadmos Verlag. Berlin, 2002. S. 104f. Vgl. ders. In: Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System– und Zweckrationalität. A.a.O. 393 die Auswertung von biomedizinischen Daten und der Analyse der Befunde. Somit nimmt die Häufigkeit der beobachtbaren Interaktionssysteme durch die Anwesenheit von Arzt und Patient auf ein Minimum ab. „Es wird weniger palpitiert als ultrageschallt und weniger ultrageschallt als Ultraschallbefunde gelesen.“1837 Man kann diese Entwicklung auch als eine technisch induzierte Entfernung des ärztlichen Handelns vom Patienten als Fühlendes Wesen beschreiben. Dörner beschreibt die ärztliche Grundhaltung anfangs noch als ein „umfassendes, auch affektivleibliches Ergriffensein“ in der Beziehungsarbeit zum Patienten.1838 Dörner spricht anschließend auch von einer Technisierung der ärztlichen Tätigkeiten, die im Rahmen der modernen Medizin immer weiter technisch ausdifferenziert wird.1839 Im vorher angeführten Fallbeispiel der Visite konnte gezeigt werden, dass der Arzt gezielt nach biomedizinischen Aspekten zur Erstellung von Befunden fragt. Dabei wurden Strategien der kommunikativen Entlastung 1840 festgestellt, um den psychosozialen Bedürfnissen der Patienten, seine Gefühle zu thematisieren, auszuweichen. Die Entlastungsstrategie erfolgt durch die Themenvorgabe für den Kommunikationsprozess innerhalb des Interaktionssystems, zu dem der Arzt in seiner organisationalen Rolle befähigt ist. Das Interesse des Arztes gilt dem Körper des Patienten als Untersuchungsobjekt. Es steht in der Regel weniger die sinnliche Wahrnehmung des Patienten als psychosoziales Wesen im Vordergrund.1841 Die Reduktion der Häufigkeit und der Länge der Patientenkontakte sind dem Fortschreiten der medizinischen Technik zuzuschreiben, wie bereits festgestellt wurde. Diese Reduktion der direkten Patientenkontakte stellt für die ärztliche Tätigkeit insofern kein Hindernis dar, weil stellvertretend für das Leib des Patienten, die Ausrichtung der ärztlichen Tätigkeit auf die Körperlichkeit des Patienten und der biomedizinischen Daten sowie Befunde als funktionale Äquivalenz für den Problemlösungsmechanismus auszureichen scheint.1842 Das technisch-orientierte Handeln der Mediziner gewinnt immer mehr an Bedeutung, bei gleichzeitiger Abwertung der patientennahen Interaktionen, die auf Beziehungs- und Kommunikationsarbeit basieren. Kathan nimmt an, dass die „Fetischisierung [der technischen Medizin; Ergänzung d. I.Ö.] und die damit verknüpfte Abwertung des Zwischenmenschlichen“ 1843 im Zusammenhang steht. 1837 Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen Kunst. A.a.O. S. 104. 1838 Vgl. Dörner, Klaus: Der gute Arzt. A.a.O. S. 53. 1839 Vgl. Dörner, Klaus: Der gute Arzt. A.a.O. S. 317f. 1840 Vgl. hierzu auch Siegrist, Johannes: Medizinische Soziologie. Elsevier Verlag. München, 2005. S. 257. 1841 Vgl. Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen. A.a.O. S. 102. 1842 Vgl. Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen Kunst. A.a.O. S. 114. 1843 Kathan, Bernhard: Das Elend der ärztlichen Kunst. A.a.O. S. 130. 394 „Im Zuge der demokratischen Emanzipationsbewegungen wurde jedoch auch die Allmachtsrolle des Mediziners vielerorts in Frage gestellt (…). Als Gegenmodell zum ärztlichen Paternalismus, wurden hier Konzepte entwickelt, in denen die Entscheidungsmacht dem Patienten übertragen wird: Der Arzt habe hier letztlich nur noch die Vorschläge zu machen und den Patienten über alle therapeutischen und diagnostischen Alternativen zu informieren. In diesem Modell – oft unter dem Begriff „informed decision making” subsumiert – wird die Entscheidungsverantwortung mehr oder weniger vollständig dem Patienten übertragen.“1844 Nach Feuerstein rückt der Patient als psychosoziales Wesen immer weiter aus dem Fokus der modernen Medizin, die ihrerseits immer stärker den technologischen Weiterentwicklungen unterliegt.1845 Im Falle des Todes, eine alltägliche Konfrontation im Krankenhaus, stellt Vogd fest, dass es im institutionellen Modus operandi des Sterbens folgendes bedeutet: „(D)ie Abschirmung des Patienten in einem Einzelzimmer, die Zuwendung der Pfleger und der Rückzug der Ärzte.“1846 Vogd kommt in seinen Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass die Pflege einen erhöhten Einsatz (in Form von häufiger nach dem Sterbenden zu sehen, der in der Regel im Einzelzimmer liegt) damit begründet, weil das psychosoziale Wesen „Mensch“ in der terminalen Phase nicht alleine sein soll. „In dieser Äußerung drückt sich ein Paradigmenwechsel gegenüber dem medizinischen Funktionsprimat aus. Nicht mehr Heilung oder Lebenszeit zu gewinnen steht im Vordergrund, sondern allein die Beziehung zum Patienten zählt. Diese stellt hier gleichzeitig Zweck und Mittel des Engagements dar. Ärztliches Handeln wird nun überflüssig – entsprechend kommen die Ärzte immer weniger ins Zimmer. Die Beziehungsarbeit wird hier in professioneller Form geleistet, findet in einem speziellen Raum statt, damit der Prozess nicht zufällig durch Mitpatienten oder Gäste ‚gestört‘ wird. (…) Im arbeitsteiligen Prozess des Krankenhauses stellt »sentimental work« die ureigene Domäne der Pflege dar, gleichsam die systemische Antwort auf das Problem, dass hierfür die Ärzte weder Zeit haben noch hierfür besonders qualifiziert sind.“1847 Es wäre denkbar, dass die Pflege die Gefühlsarbeit als Funktionsprimaten für sich beanspruchen könnte. 1844 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 28. 1845 Vgl. singemäß nach Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System– und Zweckrationalität. A.a.O. S. 48. und vgl. ders. In: Feuerstein, Günter (1993): Systemintegration und Versorgungsqualität. In: Badura, Bernhard/Feuerstein, Günter/Schott, Thomas (Hrsg.)(1993): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Weinheim – München, Juventa. S. 41–67, S. 45. 1846 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 165. 1847 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. S. 165. 395 Die Gefühlsarbeit hat unterschiedliche Spezifika. Eines davon ist das Ansehen der Gefühlsarbeit als Gegenstand der organisierten Krankenbehandlung. „Gefühl als Arbeitsgegenstand stellt aufgrund seiner spezifischen Stofflichkeit besondere Anforderungen an die Arbeitskraft. Will diese die emotionale Befindlichkeit eines Klienten situations- und personenadäquat beeinflussen, muß sie in der Lage sein, die emotionale Befindlichkeit (und deren Veränderungen) des Klienten wahrzunehmen wie auch ihre emotional relevante Selbstdarstellung aufgabengerecht zu regulieren.) Dabei kommt der Gefühlsarbeit aber in charakteristische Schwierigkeiten. Denn die emotionale Befindlichkeit erweist sich, wird sie zum Arbeitsgegenstand, als einigermaßen tückisch. Die persönliche Erlebnisqualität eines Gefühls ist für ‚Au- ßenstehende‘ nicht so einfach erkennbar, nachvollziehbar, jedenfalls nicht in dem Sinne von Berechenbarkeit, von objektiver Meßbarkeit. Der Gefühlsarbeiter kann immer nur annähernd verstehen, mit welchen subjektiven Erlebnisqualitäten der Klient auf eine von ihm hergestellte Situation reagiert. Er kann sich immer nur annähernd sicher sein, ob seine Selbstdarstellung vom Klienten so verstanden wird, wie er das beabsichtigt hat.“1848 Die Gefühlsarbeit ist nicht messbar und sie kann nicht geplant werden, daher nur ad hoc vorkommend. Für die involvierten Professionen im Krankenhaus bedeutet dies, dass sie eine gewisse Flexibilität besitzen müssen, da die fehlende Planbarkeit der Gefühlsarbeit eine gewisse Improvisationsfähigkeit von ihnen abverlangt.1849 „Form und Ausmaß der zu leistenden Gefühlsarbeit im Rahmen der Arbeit im Krankenhaus hängen von der intersubjektiv ausgehandelten ‚Mitarbeiterideologie‘ ab, einem Komplex von Verhaltenserwartungen, der der Gefühlsarbeit einen bestimmten Stellenwert zuweist.“1850 Die Gefühlsarbeit kann in der Regel gleichzeitig auch mit einer Nichtgefühlsarbeit verbunden werden, zum Beispiel erfolgt im Krankenhaus eine schmerzhafte Behandlung des Patienten, verbunden mit der Trostarbeit, damit die empfundenen Schmerzen besser auszuhalten sind und eine adjuvante psychosoziale Begleitbehandlung stattfindet. Es bedarf also einer Verschränkung der sachlichen Ebene mit der emotionalen Ebene, bei der durchzuführenden Tätigkeit im Rahmen der organisierten Krankenbehandlungen.1851 „Gefühlsarbeit heißt nicht nur, daß an Gefühlen gearbeitet wird. Es wird auch ‚mit Gefühl‘ gearbeitet. Das bedeutet zum einen: Einsatz eigener Gefühle zur Beeinflussung des Klienten, und zum anderen: Nutzung emotional gesteuerter Orientierungsmodi als Erfahrungsgrundlage. Setzt man Arbeit nicht nur vorschnell mit technisch-instrumentellem Vorgehen gleich, in dem Gefühle natürlich wiederum nur als Störfaktoren auftauchen können, läßt sich neben dem technischinstrumentellen, analytischen Vorgehen ein idealtypisch entgegengesetzter Modus 1848 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 68. 1849 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 70. 1850 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. Ebd. 1851 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. Ebd. 396 des Bezuges auf den Arbeitsgegenstand denken. Dieser Modus orientiert sich an ‚Gestalten‘, funktioniert mithin synthetisch, ‚ganzheitlich-emotional‘.“1852 Vergegenwärtigt man sich erneut die Tatsache, dass es sich bei der Krankenbehandlung auch um gefühlsorientierte Beziehungsarbeit von Menschen für Menschen handelt, dann kann man Gefühle als Thema einer analytischen Reflexion der organisierten Krankenbehandlung, neben den naturwissenschaftlich orientierten Problemlösungsmechanismen, nicht außen vorlassen. Die Frage, ob Gefühle die Funktion eines symbolisch generalisierten Kommunikationsmediums erfüllen, ist vor dem Hintergrund einer systemtheoretischen Analyse umso interessanter, denn: „Man kann – und hierin liegt eine erhebliche Provokation gegenüber der abendländischen Tradition – nicht nicht-emotional handeln, denn aus biologischer Sicht liefern erst die Emotionen die »dynamischen, körperlichen Bereitstellungen zu Handlungen« (Maturana, et al. 1994: 22). Emotionen bilden den Rahmen, prägen das Handlungsmuster, liefern quasi das jeweilige dramaturgische Gesetz, nach denen das anschließende Handlungsschauspiel zu agieren hat: »Jede Emotion (Furcht, Zorn, Traurigkeit usw.) ist eine biologische Dynamik mit tiefen Wurzeln, die gewisse strukturelle Muster definiert. Jede Emotion ist damit ein Schritt zu Interaktionen, die in verschiedene Bereiche der operationalen Kohärenz (Flucht, Kampf, Rückzug usw.) führen können« (Maturana, Varela, 1987: 267). Handeln, Erkennen und Emotion sind aus biologischer Sicht praktisch untrennbar miteinander verwoben. Es gibt keine Kognition ohne ein zugrunde liegendes Gefühl. Umgekehrt beinhaltet jeder emotionale Zustand immer auch eine spezifische Weise des Erkennens, Erlebens und Handelns. In intensiven Gefühlszuständen handelt der Mensch nicht, wie allgemein angenommen, irrational, sondern gerade in hohem Maße logisch, d.h. der logischen Matrix der jeweiligen Emotion folgend, wie auch Ciompi mit seinem Modell der Affektlogik aufzeigt (Ciompi 1998).“1853 Gefühle und Gedanken sind für soziale Systeme strukturbildend, wenn sie in den kommunikativen Prozessen thematisiert werden. Gefühle können als Medium der Kommunikation fungieren. Im Zusammenhang mit der organisierten Krankenbehandlung kann in Bezug auf die Mitteilung von Diagnosen (als Erfolgsmedium der Krankenbehandlung) gesagt werden, dass dies ausschließlich eine Vorbehaltsaufgabe des Arztes ist. Die Pflege führt in der Regel in Folgekontakten entsprechende Anschlussgespräche über das Thema der gestellten und mitgeteilten Diagnose. Diese Folgegespräche, die durch die Pflege initiiert werden, haben die Zielsetzung, beim Patienten zu erörtern, ob eine sprachliche Übersetzung auf die Patientenebene notwendig ist, um gegebenenfalls ein kontingentes Kommunikationsproblem zwischen Arzt und Patient zu 1852 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 70. 1853 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 38. Zu den Ausführungen von CIOMPIS Fraktaler Affektlogik vergleiche im Kapitel 10.7.7. Die Person als Entscheidungsprämisse– Verstanden vor dem Hintergrund einer fraktalen Affektlogik (nach Luc Ciompi). 397 lösen. „Wenn die Mitteilung der Diagnose Sache des Arztes sei, dann schreibt die Krankenschwester ihm zu, dass er allein Subjekt des Arbeitsbündnisses sein kann. Ist sie im diffusen Handlungsmodus tendenziell Hermeneutin des Patientenleidens, so bestimmt sie jetzt, im Flur des Krankenhauses, ihre Aufgabe als eine sekundäre: die wissenschaftliche Diagnose muss im Sprachgebrauch der Patientin verankert werden. Sie ist also die Hermeneutin des Arztes. Und zwar mobilisiert sie die ganze Kunst ihrer empathischen Gefühlsarbeit dafür, den Patienten an sein Schicksal zu gewöhnen. Damit wendet sie sich um 180 Grad: weg von der Suche nach Potentialen für die Bewältigung des Krisenzustandes, hin zu Überlegungen, wie ein potentielles psychisches Ungleichgewicht an die Erfordernisse der Krankenhaus- Normalität angepasst werden kann. Damit schützt sie den Arzt vor Auseinandersetzungen, ebenso aber die Organisation, die beeinträchtigt oder gar außer Betrieb gesetzt werden könnte.“1854 Für diese Gefühlsarbeit, in Bezug auf die Professionen- Patienten- Beziehung1855, stellt sich die Medizin und ihre Vertreter systemisch betrachtet in der Regel nicht als Adressaten zur Verfügung. Die Logik des Medizinsystems weist diese Erwartungsstrukturen in Bezug auf die Gefühlsarbeit nicht auf, dementsprechend fehlt es im organisationalen Rollenverständnis der Ärzte an Empathievermögen. Wenn es darum geht, dass Ärzte den Patienten als Gefühlswesen wahrnehmen und in die Kommunikationsprozesse die patientenseitigen Gefühle thematisch einführen, dann ist das in der Tat dem individuellen Engagement des jeweiligen Arztes zuzurechnen, aber nicht dem Medizinsystem. Die Beachtung von Patientengefühlen in der Kommunikation entspringt in der Regel nicht einer organisationalen Systemlogik. Ärzte konstruieren in der Regel Stereotypen für das Verständnis von Patienten und ihren Schicksalen. Die Person des Patienten wird zum Zwecke der Komplexitätsreduktion in Form von Stereotypen behandelt. „Die viel diskutierte Arzt-Patient-Beziehung ist hier in der Realität also weniger so zu verstehen, dass der jeweils andere als ganzer Mensch kennen gelernt wird oder gar ein gemeinsamer Erfahrungs- bzw. Beziehungsraum erschaffen wird, sondern heißt seitens der Ärzte, dass hier die Patientenperspektive in Form bewährter Typologien eingenommen wird. In der Praxis wird nur in Ausnahmefällen genug Zeit bestehen in Gesprächen zu eruieren, wie denn nun genau das Verhältnis des Patienten zum Leben und Sterben liegt, ob ein schwieriger Patient denn nun wirklich eine Psychose habe oder nicht, etc. Diese Dinge brauchen eine längere Auseinandersetzung und können selbst von anerkannten Experten (etwa Psychiatern oder Seelsorgern) oft nicht auf die Schnelle entschieden werden. Die Arbeit unter Routinebedingungen verlangt hier, die Arzt-Patient-Beziehung im Modus des ‚als ob‘ abzuhandeln. Gerade erfahrene Ärzte mit einem hohen Fallverständnis verfügen über ausdifferenzierte Typologien, die auch psychosoziale Patientencharakteristika mit einbeziehen. 1854 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 200. 1855 Vgl. hierzu Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 81f. 398 Auch wenn die Kommunikation aufgrund von Stereotypen nicht ausschließt, dass ein Patient sich vom Arzt verstanden fühlt – auch rollenförmige Sozialbeziehung erlauben, dass Gefühle des Verstehens entstehen –, so darf hier nicht im Sinne des Alltagsverständnis von Beziehung gesprochen werden.“1856 Zumindest ist hier nicht von einer Beziehung, im Sinne der Gefühlsarbeit, mit dem Patienten auszugehen. Vogd ist der Auffassung, dass „[i]n beiden Positionen (…) eine Unterschätzung der Bedeutung professioneller Routinen innerhalb des sozialen Handelns statt[-findet, A.d.A.], denn der erfahrene Arzt wird seine funktionale Spezifität, das heißt seinen antrainierten medizinischen Blick auch dahingehend trainieren, Patiententypen und damit verbundene Probleme erkennen zu können. Auch der soziale Umgang wird hierdurch für ihn zunehmend zur Routine. Gegenüber dem Novizen, der oftmals noch berührbarer ist, wird der Profi auch hier über Abkürzungsstrategien verfügen, um schnell zur Sache zu kommen, um z. B. Ängste, die den Behandlungsprozess stören könnten, vorübergehend zu neutralisieren. Dass im Arzt- Patient-Kontakt viel geredet werden muss oder gar eine menschliche Beziehung gewagt werden braucht, entspricht weder der Logik der Praxis, noch scheint es per se für die Heilkommunikation vorteilhaft. Dies bedeutet jedoch nicht, dass im Einzelfall dann doch Beziehung im landläufigen Sinne des Wortes geschehen kann. Insbesondere in der hausärztlichen Praxis können über die Jahre Vertrautheiten entstehen, aber auch die langen Behandlungszyklen der onkologischen Therapien können zu einem besonderen sozialen Raum zwischen Patient und Personal führen. Der Regelfall dürfte jedoch wider das Ideal einer verstehenden Medizin liegen, und stattdessen in der stereotypen Abhandlung des Beziehungsgeschehen bestehen.“1857 Dabei gilt ebenso: Die Ausnahmen können nicht als bewusste Abweichung des regelhaft operierenden Medizinsystems angesehen werden, sondern vielmehr das individuelle Engagement der Ärzte, die Patienten als psychosoziale Wesen wahrzunehmen. Mit Blick auf die organisierte Krankenbehandlung in konfessionellen Einrichtungen gewinnt die Perspektive der Gefühlsarbeit eine zusätzlich besondere Rolle. In dem Verständnis der christlich geprägten Krankenbehandlung erfolgt diese unter der Prämisse der Nächstenliebe. In der Begegnung von Krankheit und Leid ergibt die Auseinandersetzung mit Gefühlen, bezüglich der Liebe und im konkreten der Nächstenliebe, Barmherzigkeit sowie des Mitleids, die für die Krankenbehandlung insbesondere für die Pflege von Patienten aus historischer Tradition heraus eine Rolle spielen, einen Sinn. Die Nächstenliebe im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung bezieht sich auf das wohlwollende Begegnen gegenüber dem Patienten. „Barmherzigkeit wie Nächstenliebe (Liebe) erschöpfen sich nicht wie das Mitleid in 1856 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 394. 1857 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 395. 399 der Gefühlsregung für das Leid anderer, vielmehr gelangen sie erst in der tätigen Hilfe zum Ziel. Zwar kann das lateinische Wort misericordia gleichermaßen Mitleid und/oder Barmherzigkeit bedeuten. Aber der theologische Gebrauch dieses Begriffs zeichnet sich gerade dadurch aus, das Mitleid analog zum Verständnis der Barmherzigkeit mit der tätigen Hilfe zu verbinden ist, so daß Thomas von Aquin strikt zwischen dem Mitleidsaffekt und der Tugend der Barmherzigkeit unterscheidet.“1858 Die praktische Umsetzung der Nächstenliebe ist ein helfendes Handeln für Menschen, das mit dem Gefühl der Barmherzigkeit erfolgt, welches wiederum Gefühl und Vernunft miteinander verbindet.1859 Wolff beschreibt in seiner Anthropologie des Alten Testaments ebenfalls die Verbindung zwischen dem Gefühl und der Vernunft. Wenn Wolff das alttestamentarische Bild vom vernünftigen Menschen beschreibt, dann haben seinem Erachten nach der Verstand und die Vernunft ihren Sitz im Herzen. „In den weitaus meisten Fällen werden vom Herzen intellektuelle, rationale Fähigkeiten ausgesagt, also genau das, was wir dem Kopf und genauer dem Hirn zuschreiben.“1860 In der semantischen Auffassung des Alten Testaments wird keine Grenze zwischen dem Verstand und dem Gefühl gesetzt. „Für die vernehmende Vernunft stehen Herz und Ohr parallel. Des Einsichtigen Herz erwirbt Erkenntnis, der Weisen Ohr sucht Erkenntnis.“1861 Zur Geschichte der Caritas und der Diakonie1862 innerhalb der Krankenpflege beschreibt der folgende Text die Relevanz für die Gesundheits- und Krankenpflege prägnant: „Die Geschichte der christlichen Krankenpflege ist die Geschichte einer inneren Haltung, deren Quelle in dem alle Christen verpflichtenden Gebot zur Barmherzigkeit zu suchen ist. Die besondere Tat der christlichen Lehre war, daß nunmehr dieser Kranke zum brüderlichen Nächsten wurde, daß seine Hinfälligkeit durch Gottes besondere Liebe ausgezeichnet war und daß der Dienst am hilflosen Nächsten mit dem Dienst an Gott gleichgesetzt wurde. Die christliche Caritas ist seit den Worten der Heiligen Schrift eine nicht auflösbare Einheit der Gottes- und Nächstenliebe.“1863 In Bezug auf die organisierte Krankenbehandlung und die Trägerlandschaft der Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland, kann festgehalten werden, dass Krankenhäuser in kirchlicher Trägerschaft gut einen 1858 Müller, Gerhard (Hrsg.): Theologische Realenzyklopädie: Band 23 – Minucius Felix. Name/Namengebung. de Gruyter Verlag. Berlin, New York, 1994. S. 105. 1859 Vgl. Müller, Gerhard (Hrsg.): Theologische Realenzyklopädie: A.a.O. S. 105. 1860 Wolff, Hans Walter: Anthropologie des Alten Testaments. Chr. Kaiser Verlag. 3. Auflage München, 1977. S. 77. 1861 Wolff, Hans Walter: Anthropologie des Alten Testaments. A.a.O. S. 79. 1862 Die Krankenbehandlung in Deutschland ist historisch gesehen christlich geprägt. 1863 http://www.pflegebibliothek.de/geschichte.html#drei (Internet Zugriff am 18.01.2015 zum Stichwort Die Geschichte der christlichen Krankenpflege und die Caritas und die Diakonie im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung.) 400 Drittel des Marktanteils ausmachen.1864 Laut Ergebnissen des statistischen Bundesamtes, ist eine leichte Tendenz zu Privatisierung der Trägerlandschaft der Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschlang zu verzeichnen.1865 In der organisationalen Selbstbeschreibung von Krankenhäusern in konfessioneller Trägerschaft stehen zentrale Begriffe wie Nächstenliebe und Barmherzigkeit im Zusammenhang mit der Fürsorge und Krankenbehandlung der Patienten.1866 Diesbezüglich werden thematische Entwicklungen in der Gesellschaft beobachtet, die die Nächstenliebe, die einst innerhalb der Gesundheits- und Krankenpflege als Kommunikationsmedium fungierte, als funktionale Äquivalenz mit einer anderen funktionalen Äquivalenz im Rahmen der Professionalisierungsbestrebungen des Berufsstandes Pflege ersetzen könnten.1867 Zum Verständnis, welche Funktion die Barmherzigkeit und das Mitleid als Gefühl innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung erfüllt hat, soll im Folgenden eine theoretische Auseinandersetzung mit Gefühlen als Erfolgsmedien erfolgen. Diese Auseinandersetzung mit dem Gefühl als Thema der organisierten Krankenbehandlung soll im Konkreten, in Bezug auf das Handlungsmoment der Nächstenliebe in der Versorgung von Patienten, erfolgen. Die Untersuchung von Gefühl als Erfolgsmedium ist deshalb von besonderem Interesse für die organisierte Krankenbehandlung, weil es sich hier um eine Gefühls- und Beziehungsarbeit von Menschen für Menschen handelt. Es verhält sich nämlich so, dass „… Gefühlsqualitäten erlöschen, wenn Ansprüche auf bloße Erwartungen reduziert werden; und ebenso, wenn sie routinemäßig erfüllt oder enttäuscht werden.“1868 Die Sinnqualität der Nächstenliebe innerhalb der Krankenpflege1869 könnte in einem Prozess des Erlöschens beschrie- 1864 Vgl. Prütz, Franziska 2010: Die Krankenhauslandschaft nach Trägern und Rechtsformen. In: Die Privatisierung von Krankenhäusern. Ethische Perspektiven. Hrsg. Heubel et al. 2010. VS Verlag. Wiesbaden. S. 41. vgl. ebenso ders. In: Mißlbeck, Angela 2009: Christliches Handeln und wirtschaftliches Denken sind keine Gegensätze. In: Das Krankenhaus. 2009. Heft 12. S. 1178. 1865 Vgl. Bölt, Ute und Graf, Thomas et al.: 20 Jahre Krankenhausstatistik. Herausgeben vom Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik, Februar 2012 (Destatis). S. 115. https://www.destatis.de/DE/Publikationen/WirtschaftStatistik/Gesundheitswesen/20Jahr eKrankenhausstatistik.pdf?__blob=publicationFile (Internetdokument Zugriff am 18.01.2015.). 1866 Vgl. hierzu Schäfer, K. Gerhard (Hrsg.) et. al: Denken und Handeln. Beiträge aus Wissenschaft und Praxis. Band I. Diakonie im Übergang. Schriftenreihe der Evangelischen Fachhochschule Rheinland-Westfalen-Lippe. Hausdruckerei der EFH R-W-L. Bochum, 2007. S. 81, 97–98. 1867 Vgl. hierzu Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie-Praxis-Problems in der Krankenpflege. A.a.O. 2002. 1868 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 364, Fn 27. 1869 Vgl. hierzu Schäfer, K. Gerhard (Hrsg.) et. al: Denken und Handeln. Beiträge aus Wissenschaft und Praxis. Band I. Diakonie im Übergang. Schriftenreihe der Evangelischen 401 ben werden, wenn die Ansprüche innerhalb der Ökonomisierung sowie der Privatisierung der Krankenbehandlung und Professionalisierung der Pflege1870 auf Erwartungen in Form von Leitlinien und Expertenstandards und organisationale Erwartungen des Krankenhauses als Organisation abzielen und sich reduzieren würden. Diese organisationalen Erwartungen orientieren sich ebenfalls in der Praxis entlang der evidenzbasierten und wissenschaftlichen Handlungsvorgaben für die Pflege und Medizin. Die organisationalen Erwartungen betreffen aus ökonomischer Sicht in der Regel auch die Rendite- und Erlösorientierung eines Krankenhauses, zwecks wirtschaftlicher Absicherung des Systemerhalts. Die Programme der Pflege laufen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung routinisiert im Rahmen von den eben beschriebenen Standards (im Sinne von Sachqualität1871) ab. Natürlich laufen die Routineprogramme im Krankenhaus1872 auch vor dem Hintergrund der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ab.1873 Die Professionalisierungsbestrebungen der Pflege sowie der medizinischen Profession beeinflussen ebenfalls die Freiräume für Individualität und Gefühlsqualität in Bezug auf den Patienten und Sinnqualität der Krankenbehandlung. Die Faktoren, die die Kultur im Bereich der Selektionsmöglichkeiten für die Kommunikation in der organisierten Krankenbehandlung zunehmend einschränken (könnten), liegen also in der Ausdifferenzierung der Profession Medizin und Pflege, sowie den ökonomischen Rahmenbedingungen des Krankenhauses.1874 Fachhochschule Rheinland-Westfalen-Lippe. Hausdruckerei der EFH R-W-L. Bochum, 2007. S. 134. 1870 Vgl. hierzu Schäfer, K. Gerhard (Hrsg.) et. al: Denken und Handeln. A.a.O. S. 87f. 1871 Vgl. hierzu Klostermann, Siegfired: Management im kirchlichen A.a.O. 1872 Vgl. hierzu auch Luhmann, Niklas: Lob der Routine. In: Politische Planung. Aufsätze zur Soziologie von Politik und Verwaltung. 2. Auflage. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 113–142, S. 115f. und S. 120. 1873 Vgl. Kasper Krönig, Franz: Die Ökonomisierung der Gesellschaft. Systemtheoretische Perspektiven. Transcript Verlag. Bielefeld, 2007. S. 117ff u. S. 121f. 1874 Vgl. Klostermann, Siegfried: Management im kirchlichen Dienst: A.a.O. 402 11.5.1 Beziehungsarbeit – Gefühlsarbeit und Beziehungsqualität Bei der Patientenversorgung handelt es sich um Interaktionsphänomene, die von Gefühlsarbeit im Rahmen der personenbezogenen sozialen Dienstleistung geprägt sind. Der reflexive Umgang des psychischen Systems mit eigenen Gefühlen (Umwelt des sozialen Systems Interaktion) wirkt sich auf die Qualität des Interaktionssystems aus und betrifft emotionale Situationen im Kommunikationsprozess, die in der Beziehungsarbeit zwischen Ärzten, Pflegenden und Patienten entstehen können. Die Qualität innerhalb der Beziehungsarbeit der organisierten Krankenbehandlung kann das Leitmotiv sowohl in der Organisation als auch im Interaktionssystem beeinflussen. Das bedeutet, dass die Versorgungsqualität der Patienten in Bezug auf die Gestaltung der Beziehungsqualität1875 im Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung zwischen Pflege, beziehungsweise Medizin und dem Patienten erfolgt und demnach beeinflusst werden kann. „Die Beziehungsarbeit ist geprägt von Gefühlsarbeit. Jede zwischenmenschliche Beziehung (Interaktion) beinhaltet ursächlich auch eine emotionale Ebene. Soziale Interaktion gehört nach Büssing und Glaser in der Organisationspsychologie zur Kernaufgabe der personenbezogen (sic) Dienstleistung des (…) uno-actu-Prinzips. Sie bezeichnen die Arbeit in einem Krankenhaus als Interaktionsarbeit/Gefühlsarbeit. In der Arbeitswissenschaft unterteilt sich Gefühlsarbeit in sentimental work und emotional work (…) Sentimental work bedeutet die Arbeit mit Menschen, mit und an deren Gefühlen. Dies findet in der Interaktion statt, wenn es darum geht jemanden zu überzeugen, oder z.B. Ängste abzubauen. Ziel ist es, einen anderen Menschen in und durch Interaktion zu einem veränderten Erleben und damit zu einem veränderten Agieren zu veranlassen. (…) Emotional work bedeutet, seine individuellen eigenen Gefühle zu verarbeiten. Emotional work bedeutet, seine individuellen eigenen Gefühle zu verarbeiten. Emotional work als Selbstkompetenz bildet eine Grundvoraussetzung für das Gelingen von sentimental work. Der reflexive Umgang mit den eigenen Gefühlen wirkt sich auf die Qualität der Interaktion emotionaler Situationen in der Beziehungsarbeit aus.“1876 Bauer ist der Ansicht, dass eine hohe Qualität der Beziehungsarbeit im Rahmen des Genesungsprozesses positiv und zielführend unterstützen kann.1877 Im Zusammenhang mit der Beziehungsarbeit, beziehungsweise Beziehungsqualität, ging Bartholomeyczik der Forschungsfrage nach, in welchem Verhältnis Beziehungsarbeit und die notwendige Zeit im Rahmen der Versorgungsprozesse in der Pflege stehen. Bartholomeycziks Forschungsfrage zielte darauf ab, ob Zeitaufschläge erforderlich seien, um der Beziehungsarbeit 1875 Klostermann würde sehr wahrscheinlich für Beziehungsqualität analog den Begriff der Sinnqualität anwenden. 1876 Pape, Rudolf; Bostelaar, Rene A. (Hrsg.): Case Management im Krankenhaus: Aufsätze zum Kölner Modell in Theorie und Praxis. Schlütersche Verlag. Hannover, 2008. S. 141. 1877 Vgl. Bauer, Rüdiger: Grundlagen pflegerischer Beziehungsarbeit. In: Psych Pflege. Heft 7. Georg Thieme Verlag. Stuttgart und New York, 2001: S. 309–314, S. 311. 403 der Pflege in einem kalkulierten Zeitbudget gerecht werden zu können. Das Ergebnis sei nicht so einfach klar zu stellen. Die gewonnene Erkenntnis war jedoch, dass neben der empirischen Forschung auch auf Theorieebene eine intensive Auseinandersetzung mit dem Thema erfolgen müsse, um tiefer in einen Erkenntnisprozess einsteigen zu können.1878 „Was das Thema ebenfalls sehr schwierig macht, ist die Tatsache, dass körperorientierte Pflege, bei der das Handwerkliche im Vordergrund steht, und die ja tatsächlich nach wie vor in diesem Sinne in der Ausbildung geübt wird, und Beziehungsgestaltung als zwei getrennte Dinge betrachtet werden. Wie immer schlecht und rücksichtslos körperorientierte Pflege durchgeführt wird, das ‚Objekt‘ ist dennoch eine lebendige Person, eine Beziehung findet immer statt, es kommt nur auf ihre Qualität an. Diese Beziehung kann positive oder negative Seiten annehmen, kann pflegetherapeutisch eingesetzt werden oder psychische Verletzungen verursachen. Nach Psychrembel ist Beziehungsarbeit die Bearbeitung von psychischen, emotionalen, interpersonalen und interdependenten Inhalten einer Beziehung zwischen Patienten und Pflegenden (…). Gibt es eine Pflege, einen direkten Umgang Pflegender mit Patienten, der nicht interpersonal ist? Unumstritten ist, dass Beziehungsarbeit ebenso elementarer, gesundheitsfördernder und damit therapeutischer Bestandteil jeglicher Pflegemaßnahme sein muss, wie z.B. die nach neustem Stand des Wissens angewandten Kenntnisse der Bewertungsförderung zur Dekubitusprophylaxe. Die Weiterentwicklung von Theorie ist auch deswegen notwendig, weil Beziehungsarbeit oder Beziehungsprozesse abstrakte Begriffe sind. Konkret besteht Beziehungsarbeit aus ganz unterschiedlichen Handlungsteilen, sie stellt etwas dar, das immer mitläuft, etwas das evtl. auch ohne Hände erbracht wird. Sie lässt sich nicht einfach in ein messbares Kästchen packen. Wäre sie als ‚Extrazeit' anrechenbar, dann hätte dies eher gefährliche Konsequenzen, da dies patientennahe pflegerische Leistung aufteilen würde in Beziehung und Nicht-Beziehung, in Handwerk einerseits und Beziehung andererseits.“1879 Bartholomeyczik kommt zu dem Ergebnis, dass Pflegezeitbemessungen nicht „als alleiniges Instrument für eine Personalplanung empfohlen werden. Wichtiger wäre ein Komplexpunktsystem, in das die Komplexität der Pflegesituationen, die Anforderungen an die unterschiedlichen Qualifikationen und Kompetenzen der Pflegenden und die Qualität der pflegerischen Leistungen eingehen müssten. Dazu gehören sowohl Beziehungsgestaltung als auch andere Fähigkeiten, die in der Pflege erforderlich sind. Anforderungen an pflegerische Leistungen können bekanntermaßen sehr unterschiedlich sein, was sich aber nicht unbedingt in Zeiten, sondern vielmehr in erforderlichen Kompetenzen niederschlägt. Dazu allerdings wäre es erforderlich, in sehr viel größerem Umfang Pflegequalität wissenschaftlich zu untermauern als dies bisher der Fall 1878 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine: Pflegezeitbemessung unter Berücksichtigung der Beziehungsarbeit. In: Pflege und Gesellschaft. 12. Jg. Heft 3. Beltz Juventa Verlag. 2007. S. 240–248, S. 245. 1879 Bartholomeyczik, Sabine: Pflegezeitbemessung unter Berücksichtigung der Beziehungsarbeit. A.a.O. S. 246. 404 ist. Und das ist weiter möglich als es bisher erscheint. Dazu gehört aber auch die große Herausforderung an die Pflegewissenschaft, psychologische, geisteswissenschaftliche und naturwissenschaftliche Methoden konstruktiv in einer empirischen Forschung und damit verbundenen Theoriebildung zusammenzubringen.“1880 In Bezug auf die Theoriebildung kann vor allem die Selbstreflexivität als wichtiger Aspekt identifiziert werden und sollte theoretischen Einzug erhalten, denn: „Selbstreflexivität ist eine wichtige Voraussetzung, um sich der zentralen Aufgabe in personenbezogenen [sozialen, E.d.A.] Dienstleistungen zu vergewissern: nämlich der Gestaltung der Beziehung zum Gegenüber. Erst durch Distanz ohne Verlust an Empathie wird die gezielte Einflussnahme auf die Gefühle des Anderen ermöglicht und damit professionelle Gefühlsarbeit geleistet, die als eine Basis- oder Schlüsselqualifikation für alle personenbezogenen Dienstleistungen betrachtet werden kann. Selbstreflexivität heißt dann aber auch, sich selbst als eine wichtige Einflussgröße in einem Geschehen wahrnehmen zu können.“1881 Hierzu soll im nächsten Kapitel der Zusammenhang zwischen den erlebten Gefühlen des psychischen Systems und der Qualität der Gefühlsarbeit im Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung analysiert werden. 11.5.2 Gefühle als originäre Zuschreibung psychischer Systeme – welche Funktion haben sie für das soziale System der organisierten Krankenbehandlung? In der weiteren Annäherung an das Thema Gefühl als kommunikatives Erfolgsmedium soll ein Zwischenschritt eingelegt werden, damit eine Auseinandersetzung mit dem Begriff des Gefühls im Rahmen des sozialen Systems der organisierten Krankenbehandlung vorangetrieben werden kann. Es ist naheliegend, dass man Gefühle eher dem psychischen System zuschreibt, als dem sozialen System. Die Arzt- Patienten beziehungsweise Pflege-Patienten Beziehung ist als eine zwischenmenschliche Beziehung anzusehen, bei der Gefühle eine Rolle spielen. Die U.S. amerikanische Soziologin Hochschild untersuchte in den 1970er Jahren das Phänomen der Emotionsarbeit. Sie untersuchte insbesondere Dienstleistungsberufe vor dem Hintergrund der Vermittlung von Freundlichkeit und Gefühlen bei der Arbeit mit Menschen. Hochschild unterscheidet die Gefühle von den Emotionen1882. Emotionen seien in ihrem Sinne vielmehr erlebte Gefühle. Affekte hingegen könne man als 1880 Bartholomeyczik, Sabine: Pflegezeitbemessung unter Berücksichtigung der Beziehungsarbeit. A.a.O. S. 247. 1881 Wahl, Wulf-Bodo: Gefühlsarbeit in Gesundheitsberufen. Reflexivität als Voraussetzung für Gefühlsarbeit. In: Der Mensch. 42/43, 1+2. 2011. S. 53–61, S. 59. 1882 Vgl. Hochschild, Arlie Russell: Emotion Work, Feeling Rules, and Social Structure. Source: American Journal of Sociology, Vol. 85, No. 3 (Nov., 1979), pp. 551–575. Published by: The University of Chicago Press Stable URL: http://www.jstor.org/stable/2778583. S. 551. 405 in Handlung überführte Gefühle bezeichnen, wenn man in der Lesart des angewendeten Schematismus erleben/handeln bleibt. Des Weiteren thematisiert Hochschild in ihren Schriften die sozialen Regeln von Gefühlen als Phänomen innerhalb von Interaktionen. „There is a distinction, in theory at least, between a feeling rule as it is known by our sense of what we can expect to feel in a given situation, and a rule as it is known by our sense of what we should feel in that situation. For example, one may realistically expect (knowing oneself and one’s neighbor’s parties) to feel bored at a large New Year’s Eve party and at the same time acknowledge that it would be more fitting to feel exuberant. However, ‚expect to feel‘ and ‚should ideally feel‘ often coincide, as below:“1883 Es wird beschrieben, dass es so etwas wie Anspruch bei dem psychischen System in sozialen Situationen existiere, der bestrebt ist, die Gefühle der Situation anpassend zu regulieren. Neben den alltäglichen einfachen Interaktionssystemen gibt es die Emotionsarbeit in Organisationen. In der Organisation beschreibt Hochschild im Rahmen der entlohnten Arbeit das Management von Gefühlen der Organisationsmitglieder. In dem Fall der Emotionsarbeit wird nach „außen in Mimik, Stimme und Gestik ein bestimmtes Gefühl zum Ausdruck [gebracht], unabhängig davon, ob dies mit den inneren Empfindungen übereinstimmt oder nicht. Solche Emotionsarbeit ist Bestandteil in vielen Dienstleistungsberufen (…). Man stelle sich etwa eine Krankenschwester (…) vor, die sich den Kranken, Alten (…) gegenüber gefühlskalt wie ein Roboter verhält und würde versuchen, die Arbeitstätigkeit ausschließlich in Begriffen der Informationsverarbeitung zu beschreiben. Man würde sicherlich zu dem Ergebnis kommen, daß das Arbeitsergebnis, das so erzeugt würde, nicht den Erwartungen der Kunden entspricht und bei gegebener ‚Kundenorientierung‘ des Unternehmens auch nicht den Erwartungen seitens der Organisation. Wenn man krank ist, dann erwartet man, daß die Krankenschwester von einem nicht als ‚die Leber auf Zimmer 223‘ spricht und stumm irgendwelche Verrichtungen am Patienten vornimmt. Vielmehr besteht die Erwartung, einfühlsam behandelt zu werden, daß die Schwester Verständnis zeigt und vielleicht auch einmal ein paar freundliche aufmunternde Worte für den Patienten hat.“1884 Darüber hinaus werden bei Hochschilds Schriften Vergleiche zu erziehenden Elternpaaren gemacht, die unterschiedlichen gesellschaftlichen Schichten zugehören (Arbeiterklasse und Mittelschicht). Hier konnten Beobachtungen gemacht werden, dass die Eltern der Mittelschicht im Rahmen der Erziehung ihres Kindes unpassende Gefühle und Ansichten bestraften, wobei die Eltern der Arbeiterklasse lediglich unangemessenes Verhalten ihrer Kinder, im 1883 Hochschild, Arlie Russell: Emotion Work, Feeling Rules, and Social Structure. A.a.O. S. 551–575. Published by: The University of Chicago Press Stable URL: http://www.jstor.org/stable/2778583. S. 564. (Zugriff am 12.02.2015). 1884 Zapf, D. et al.: Emotionsarbeit in Organisationen und psychische Gesundheit. Erschienen In: Musahl, H.-P. & Eisenhauer, T. (Hrsg.). Psychologie der Arbeitssicherheit. Beiträge zur Förderung von Sicherheit und Gesundheit in Arbeitssystemen ( S. 99–106). Asanger Verlag. Heidelberg, 2000. S. 100. 406 Sinne von unerwünschten Handlungen, bestraften. „Middle- and working-class parents tend to control their children in different ways (Kohn 1963, 1969; Bernstein 1971). Given the general pattern of class inheritance, each class tends to prepare its children with the skills necessary to ‘its’ type of work environment and to pass on class-appro- priate ways. Middle-class parents tend to control via appeals to feeling, and the control is more of feeling. The working-class parent, by contrast, tends to control via appeals to behavior, and the control is more of behavior and its consequences (Kohn 1963; Bernstein 1971). That is, the middle-class child is more likely to be punished for ‘feeling the wrong way, or seeing things in the wrong light,’ or having the ‘wrong intention,’ whereas the working- class child is more likely to be punished for wrong behavior and its con- sequences. The class difference in socialization amounts to different degrees of training for the commoditization of feeling. This is yet another way the class structure reproduces itself. (Thanks to Caroline Persell for this point.) It may well be that, especially among the middle class, a corresponding value is now placed on ‘authenticity,’ on things as they ‘truly are’ or ‘once were.’ Authenticity, which Lionel Trilling has described as the ‘new moral virtue,’ when it refers to unworked-over feeling, may be rendered scarce for those in the meaning-making sector. For this sector, the pattern may be that of conventionalizing feeling, putting it on the market, and looking for ‘authenticity’ (see Trilling 1972).“1885 Hochschild stellt heraus, dass im Falle der Eltern, die ihre Kinder schwerpunktmäßig über die Kontrolle von Gefühlen und Ansichten erziehen, der Aspekt der Authentizität eine wichtige Rolle spiele. Für das Krankenhaus und die organisierte Krankenbehandlung würde das bedeuten, dass Gefühle eng im Zusammenhang mit authentischem Verhalten, sowohl in der Beziehung zwischen Professionellen- und Patienten, als auch zwischen Führungskräften und Mitglieder der Organisation stehen. Wenn die Gefühle im Interaktionsprozess entstehen können und wahrgenommen werden, dann sprechen wir von Emotionen (erlebte Gefühle). Die Gefühle können aber auch Thema der Interaktion werden und in Form von Affekten, die dann das Kommunikationsverhalten beziehungsweise das Entscheidungsverhalten auf der Ebene der Handlungen beeinflussen können1886. Die Arbeit im Krankenhaus ist eine menschenbezogene Tätigkeit, die neben kognitiver und sozialer auch emotionale Kompetenz von den personenbezogenen Dienstleistungsberufen abverlangt.1887 Emotionale Kompetenz meint in erster Linie die Fähigkeit, Gefühle in sozialen Situationen wahrnehmen zu können. Das betrifft 1885 Hochschild, Arlie Russell: Emotion Work, Feeling Rules, and Social Structure. A.a.O. S. 570–571. 1886 Vgl. hierzu die Ausführungen zu Ciompis Fraktaler Affektlogik in Kapitel 10.7.7. Die Person als Entscheidungsprämisse – Verstanden vor dem Hintergrund einer fraktalen Affektlogik (nach Luc Ciompi). 1887 Vgl. Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Zur Versorgungskrise der hochtechnisierten Medizin und den Möglichkeiten ihrer Bewältigung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1994. S. 81. 407 sowohl den Bereich der kommunikativen als auch den Bereich der präkommunikativen Wahrnehmungsleistung. Es können und werden auch regelmäßig Gefühle in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung in Form von Sprache in einem sozialen Raum verbal ausgedrückt. Diese Tatsache hat sowohl für die Patienten als auch für die beteiligten Professionen im Krankenhaus gewisse Effekte. „Interaktionsintensive Leistungen haben stets zwei Seiten. Sie fördern die Gesundheit der Patienten, können zugleich aber für die Erbringer dieser Leistungen als Interaktionsstreß pathogene Konsequenzen haben. Interaktionsintensive Leistungen, die vom Patienten angenommen werden sollen, erfordern Zeit, Geduld und ein hohes Maß an Konzentration: zur bewußten Steuerung kommunikativer Handlungen (verbal oder nonverbal), zur Beherrschung der eigenen Gefühle und zur bewußten Regulierung des Gefühlsausdrucks. Je stärker die Beschäftigten durch ungünstige Arbeitszeiten, personelle Unterausstattung oder sonstige Mängel in Führung und Organisation belastet werden, mit entsprechenden negativen Folgen für ihre Arbeitsmotivation, ihre Stimmungen und Gefühle, umso schwerer wird es ihnen fallen, die für die interaktionsintensiven Arbeitsanteile notwendige Konzentration, Selbstbeherrschung, positive Ausstrahlung und Dienstbereitschaft aufzubringen. Krankenhausarbeit beinhaltet eine permanente Konfrontation mit Streßemotionen fremder Menschen.“1888 Gefühle können einmal Gegenstand der Interaktion der organisierten Krankenbehandlung sein, anderseits können Gefühle innerhalb der Kommunikationsprozesse des Interaktionssystems entstehen. Hierbei sind die Rahmenbedingungen der organisierten Krankenbehandlung relevant für die Entstehung von Gefühlen und die emotionale Selbstkontrolle der Anwesenden des Kommunikationssystems. Unabhängig von den organisationalen Rahmenbedingungen bedeutet es oftmals für die Beschäftigten des Krankenhauses, die in patientenbezogenen Interaktionen als anwesende Beteiligte eines Kommunikationssystems involviert sind, dass von ihnen in sozialen Kommunikationssituationen eine permanente Regulierung der eigenen Emotionen abverlangt wird. Die interaktionsintensiven Situationen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung sind unmittelbar mit den Versorgungsbedingungen, dem Befinden und Verhalten der Patienten verknüpft.1889 Der emotionale Zustand der beteiligten Anwesenden eines Interaktionssystems (Arzt-Patient-Pflege Interaktionssystem) wirkt sich reziprok auf den Zustand des psychischen Systems des gegenüberstehenden Anwesenden in der Umwelt der Interaktion aus. Das ist im Zusammenhang mit den vorher diskutierten Ausführungen von Ciompi zu der Affektlogik, die in Bezug auf soziale Gefühle ein integratives Modell für die soziologische Theoriebildung darstellt, zu berücksichtigen. Hier spielen die Gefühle der psychischen Systeme für die Selektionsleistung von Kommunikationsbeiträgen innerhalb eines sozialen Systems maßgeblich 1888 Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. A.a.O. S. 79. 1889 Vgl. Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. Ebd. 408 eine Rolle. Die Gefühle bestimmen als einer der einfließenden Faktoren den Verlauf der kontingenten Anschlusskommunikationen mit, wie bereits dargestellt wurde.1890 Diese Tatsache, dass die Gefühle eine Funktion als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium innerhalb der organisierten Krankenbehandlung eine Rolle spielen, ist von Relevanz. In Anbetracht der Tatsache, dass negative Gefühle in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung durchaus vorkommen können, weisen sie ein gewisses Potenzial auf, die soziale Ordnung im Krankenhaus stören zu können. In sozialen Situationen, wie zum Beispiel bei Interaktionen mit anwesenden Personen (zwischen Patienten und organisationale Mitglieder des Krankenhauses), kann es aufgrund der organisationalen Mitgliedschaftsrolle zur zwangsläufigen Kommunikation mit Patienten als Anwesende eines Interaktionssystems kommen, dass in der Regel (im günstigen Falle) in einseitiger Aufmerksamkeit, praktischer Hilfe und emotionaler Zuwendung und das Ertragen von Leid münden kann, sowie von krankheitsbedingten Existenzkrisen begleitet wird. Vor diesem Hintergrund kann festgehalten werden, dass Gefühle im Rahmen der Versorgung von Patienten hinsichtlich der Problemlösungsmechanismen thematisch relevant sind.1891 „In der Tat spielen Emotionen im Gesamtwerk von Niklas Luhmann keine sehr prominente Rolle. Luhmann hat zwar die Stelle markiert, an der seines Erachtens eine Theorie der Gefühle von seiner Theorie sozialer Systeme abzweigen beziehungsweise an diese Theorie angedockt werden könnte1892, doch hat er dem Phänomen der Gefühle nie die Aufmerksamkeit geschenkt, die etwa Ciompi angesichts der nicht nur psychischen, sondern auch sozialen Prominenz des Phänomens für geboten hält.1893 (…) Die Möglichkeit, Gefühle ähnlich wie Werte als ein »Verbin- 1890 „Demgegenüber zeichnet die moderne Emotionsforschung ein wesentlich reicheres Bild von der Natur der Gefühle. Sie erscheinen nun selbst als komplex, sind inhärent mit kognitiven Prozessen verbunden, werden durch kommunikative Prozesse moduliert und geform und folgen eigenen Zeitstrukturen und Dynamiken, welche manche Gefühle nun auch als soziale Emotionen erscheinen lassen. Nicht zuletzt ergeben sich deutliche Hinweise, dass eine Reihe der an den sozialen Emotionen beteiligten Prozesse phylo- und ontogenetisch unmittelbar an der Entwicklung von Sprache beteiligt sind.“ In: Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 286. 1891 Vgl. Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther: Systemgestaltung im Gesundheitswesen. A.a.O. S. 80. 1892 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 363f. und S. 370ff. und S. 370, Fn. 39. vgl. ders. In: Baecker, Dirk: Wozu Gefühle? A.a.O. S. 10. und vgl. ders. In: Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 97. 1893 Vgl. hierzu in diesem Kapitel die Auseinandersetzung mit der Form der Person in der Organisation im Zusammenhang mit der fraktalen Affektlogik Ciompis. 409 dungsmedium1894« (Luhmann 1997, 408f.) zu beschreiben, wird zwar genannt (Luhmann 1984, 302f.), aber nicht ausgearbeitet. Die ambivalente Rolle der Gefühle beim Management der Erfüllung und Enttäuschung von zu Ansprüchen verdichteten Erwartungen wird ebenfalls genannt (Luhmann 1984, 363f.) und nicht ausgearbeitet.“1895 Luhmann gibt also an den genannten Stellen die Hinweise, dass Gefühle (und Werte) eine mediale Funktion innerhalb der Kommunikation einnehmen können. Anhand des Beispiels der Liebe stellt Luhmann dar, wie die Liebe als Code der Kommunikation fungiere, um Gefühle im sozialen System sprachlich auszudrücken. Das Erfolgsmedium Liebe ist nicht dasselbe wie der Sachverhalt des Gefühls selber. Es handelt sich hierbei um eine sozial vermittelte Verständigung innerhalb der Kommunikation. „Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien, die solche Probleme der Kombination von Selektion und Motivation zu lösen haben, benutzen eine realitätsgebundene Semantik: (…) Diese Terminologien [wie z.B. Liebe] bezeichnen Eigenschaften von Sätzen, Gefühle, Tauschmittel, Drohmittel und Ähnliches, und mit diesen Orientierungen auf Sachverhalte hin wird in der Anwendung der Medien operiert. Den Sachverhalten selbst wird Kausalität unterstellt. Die Beteiligten meinen dies, haben dies »im Sinn«. Aber die Medien selbst sind nicht diese Sachverhalte; sondern sie sind Kommunikationsanweisungen, die relativ unabhängig davon gehandhabt werden können, ob solche Sachverhalte vorliegen oder nicht.“1896 1894 Hier wird der Begriff des Verbindungsmediums im Sinne von Erfolgsmedium verstanden, die die Wahrscheinlichkeit einer Anschlusskommunikation erhöht. „Wir sehen in diesen Wertbeziehungen ein Verbindungsmedium zwischen den voll funktionsfähigen Kommunikationsmedien und der Gesellschaft im Übrigen. Deshalb die Möglichkeiten einer unmittelbaren Umsetzung in Alltagsverhalten durch unauffällig– selbstverständliche Bezugnahme auf Werte; deshalb die Möglichkeit der Bezugnahme auf Moral und Religion, wie vor allem eine neuere Diskussion über »Zivilreligion« 371 zeigt; deshalb die übergreifende Relevanz, die auch Erziehung, Krankenbehandlung und neuerdings sogar Technologien zur Werteabwägung verurteilt. Deshalb die Notwendigkeit eines Verzichts auf Zentralcodierung. Die spezifische Modernität der Werte liegt letztlich darin, daß sie als Form wie auch bei allen Anwendungen nicht auf Einheit hinführen, sondern auf Differenz. Und schließlich fällt jenes »strange loop« (Hofstadter) auf, das darin besteht, daß die höchsten Werte auf den untersten Ebenen der gesellschaftlichen Kommunikation abgesichert sein müssen, und hier nicht durch Begründung, sondern durch Nichtmarkierung, durch bloße Unterstellung.“ In: Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1997. S. 409. 1895 Baecker, Dirk: Einleitung: Wozu Gefühle? A.a.O. S. 9f. 1896 Luhmann, Niklas: Liebe als Passion. Zur Codierung von Intimität. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1982. S. 22f. 410 Auf der Ebene der Gefühle, Ursächlichkeiten und Qualitäten lassen sich die Kommunikationsmedien nicht erfassen. Ihre Funktionen und Effekte sind vielmehr durch eine Verständigung über Möglichkeiten der Kommunikation sozial vermittelt.1897 „In diesem Sinne ist das Medium Liebe selbst kein Gefühl, sondern ein Kommunikationscode, nach dessen Regeln man Gefühle ausdrücken, bilden, simulieren, anderen unterstellen, leugnen und sich mit all dem auf die Konsequenzen einstellen kann, die es hat, wenn entsprechende Kommunikation realisiert wird.“1898 11.5.3 Kurzer Exkurs in die Geschichte der christlichen Krankenbehandlung und zur gegenwärtigen Lage der Krankenhäuser Sieht man sich im Fall der organisierten Krankenbehandlung die Historie in Deutschland an, dann spielt die Nächstenliebe und Barmherzigkeit, wie bereits erwähnt, eine besondere Rolle in der christlich geprägten Patientenfürsorge. Vor diesem geschichtlichen Hintergrund handle es sich bei der Krankenbehandlung nicht um Berufstätigkeit, sondern vielmehr um eine Liebestätigkeit im Sinne des Dienstes am Nächsten. „Lieben lässt sich biblisch verstehen als wohlwollendes Begegnen und unbedingte Loyalität.1899 ‚Die Geschichte vom bramherzigen Samariter macht deutlich, dass lieben nicht bedeutet, heiße Sympathiegefühle zu entwickeln, sondern für andere da zu sein und für sie einzustehen, wo Hilfe nötig ist. Gemeint ist das tiefe Erbarmen, das Mitfühlen in der Not des Gegenübers.‘“ 1900 Die Nächstenliebe, in Verbindung mit der Barmherzigkeit als Moment des Gefühls, resultiert aus dem Glauben an die christliche Religion und ist in der Tradition der Krankenfürsorge historisch bestimmend und einflussreich für diese gewesen.1901 Es kann festgehalten werden, dass es gegenwärtig die kirchliche Krankenversorgung, die staatlich organisierte Wohlfahrt und die Krankenversorgung in Krankenhäusern mit privater Trägerschaft gibt, was nicht immer der Fall war. Im 19. Jahrhundert bekam die kirchliche Krankenversorgung Konkurrenz von der staatlich organisierten Wohlfahrt. Bereits zu dieser Zeit versuchten Ordensleute zu belegen, 1897 Vgl. Luhmann, Niklas: Liebe als Passion. Ebd. 1898 Luhmann, Niklas: Liebe als Passion. Ebd. 1899 Gärtner, Heribert W.: Werkstatttexte zur Pflegesystemforschung. Nr. 1. Betriebsprozesse und -strukturen des Krankenhauses mit Kriterien des Evangeliums beobachtet. Köln- Vallendar, 2012. S. 6. (unveröffentlichtes Manuskript). 1900 Klaiber, W.: Das Markusevangelium (Die Botschaft des Neuen Testaments. Neukirchen– Vluyn 2010, 235. Zitiert nach Gärtner, Heribert W.: Werkstatttexte zur Pflegesystemforschung. Nr. 1. Betriebsprozesse und -strukturen des Krankenhauses mit Kriterien des Evangeliums beobachtet. Köln-Vallendar, 2012. S. 6. (unveröffentlichtes Manuskript). 1901 Vgl. hierzu Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie-Praxis-Problems in der Krankenpflege. A.a.O. 411 dass die kirchlich organisierte Krankenbehandlung im Vergleich zu der Pflege aus öffentlicher Hand einen Unterschied in der Qualität ausmacht.1902 „So verglichen sich im Jahr 1894 die Ordensschwestern in den Wiener Ordenskrankenhäusern mit den weltlichen Schwestern im Wiener Allgemeinen Krankenhaus: ‚Dass es mit der weltlichen Krankenpflege, mit einigen ehrenvollen Ausnahmen, schlecht bestellt ist, wird niemand leugnen, der nur einigermaßen Gelegenheit hatte, dieselbe in den Krankensälen zu beobachten. Ihre Hände sind lebendige Opferbüchsen, die immer der Gabe harren. Wie ganz anders sieht es aus bei der Krankenpflege durch Ordensschwestern. Sie verrichten ihr Berufsgeschäft, die Krankenpflege, aus Liebe zu Gott und aus Liebe zu dem Nächsten, um selbst auf dem Wege der Vollkommenheit durch Übung der Demut fortzuschreiten. Jeder erkennt beim Betreten des Krankensaales, welche Hand hier waltet, ob eine weltliche oder eine klösterliche. Bei letzterer eine peinliche Reinheit, Ruhe, Ordnung bis ins Kleinste, alles atmet den Geist der Liebe und Uneigennützigkeit. Bei erster eine gewisse Unruhe, manche Unordnung, Lärm, freies Regen, allzu freier Umgang mit den Kranken, kurz etwas allzu Weltliches. Glücklich die Kranken, die unter die Pflege der Ordensschwestern kommen.‘“1903 Die Situation der Ordensschwestern aus dem Jahre 1894 ist nicht mit den gegebenen aktuellen Situationen der konfessionellen Krankenhäuser von heute zu vergleichen, doch sind die Parallelen des Vergleichs hinsichtlich des Verhältnisses zwischen Krankenhäusern mit privater und konfessioneller Trägerschaft zum heutigen Zeitpunkt dieselben.1904 „Die stärkere Renditeerwartung privater Träger schlägt sich beispielsweise in den Kennzahlen zur Ertragslage nieder. Sowohl auf der Ebene des Jahresergebnisses als auch auf Ebene des Betriebsergebnisses (EBITDA1905) liegen die erfolgreichen privaten Krankenhäuser nach Anzahl und Höhe deutlich vor den erfolgreichen konfessionellen und öffentlichen Krankenhäusern.“1906 Diese Differenzen sind in erster Linie auf Unterschiede bei den Personalaufwandsquoten zurückzuführen. Die konfessionellen Krankenhäuser genießen einen Vertrauensvorschuss seitens der 1902 Vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. Begründung und Gestaltung aus theologischer und unternehmerischer Perspektive. Jäger, Alfred und Gohde, Jürgen (Hrsg.). Lit Verlag. Berlin, 2009. S. 106. 1903 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 106. 1904 Vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 106–107. 1905 „Die Bezeichnung Ebitda steht für Earnings Before Interests, Taxes, Depreciation and Amortisation und bezeichnet das Ergebnis vor Zinsen, Steuern, Abschreibungen auf Sachanlagen und Abschreibungen auf immaterielle Vermögenswerte. Die Kennzahl soll Vergleiche der operativen Ertragskraft von Gesellschaften ermöglichen, die unter verschiedenen Standards bilanzieren.“ Aus dem online Börsenlexikon der FAZ: http://boersenlexikon.faz.net/ebitda.htm (Zugriff am 12.02.2015). 1906 Steffen, Petra: Studie des Deutsches Krankenhaus Institutes. Das erfolgreiche konfessionelle Krankenhaus. 2014. (Internetzugriff am 19.01.2015: https://www.dki.de/unsere– leistungen/forschung/projekte/das–erfolgreiche–konfessionelle–krankenhaus). S. 8. 412 Bevölkerung.1907 Die Begründung für diesen Vertrauensvorschuss liegt insbesondere an der patienten- und mitarbeiterorientierten Unternehmenskultur und -führung. „Die Ressource Mitarbeiter, [allen voran im Pflegebereich], ist für viele konfessionelle Häuser der Erfolgsfaktor schlechthin.“1908 Es gibt also Prädiktoren, die immer noch auf Unterschiede in der Versorgungsqualität der Patienten zwischen kirchlichen und privaten Krankenhäusern hinweisen. Es ist in autologer Weise möglich, hier festzuhalten, dass die Nächstenliebe und Barmherzigkeit in der kirchlich organisierten Krankenbehandlung dem Schematismus der Fürsorge als Erfolgsmedium funktional äquivalent betrachtet werden kann und durch die Ökonomisierung1909 und Professionalisierung der organisierten Krankenbehandlung die Gefahr bestehen könnte, dass sie zunehmend durch andere funktionale Äquivalenzen verdrängt werden könnten. Eine funktionale Äquivalenz könnte durch den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung geprägt sein. Es besteht die Gefahr, dass die Nächstenliebe in Verbindung mit der Barmherzigkeit und dem Mitleid als Gefühl in der organisierten Krankenbehandlung von einem äquivalenten Kommunikationsmedium in Form der ökonomischen Denkstruktur abgelöst werden könnte.1910 Im Sinne der Fürsorge als Erfolgsmedium könnte dann, die vergleichbar innerhalb der Kommunikation der sozialen Arbeit den Schematismus helfen/ nicht helfen als Code der Kommunikation hat, fungieren.1911 Im Anschluss an den Schematismus, der im System der Pflege vorherrscht – gesundheitsförderlicher pflegerischer Unterstützung bedürftig/nicht bedürftig – und den Code der Nächstenliebe vom Sinn her sowie vor dem geschichtlichen Hintergrund der Krankenfürsorge her verdrängen könnte und dass das (verdrängte) Gefühl bei der Durchführung der organisierten Krankenbehandlung im Sinne der Barmherzigkeit keine Rolle mehr spielt. Im Fall der organisierten Krankenbehandlung in Krankenhäusern mit privater Trägerschaft, aber auch in den anderen Formen der Trägerschaften, sind diese Form von Beobachtungen durchaus möglich, bei denen gewisse Überformungen durch die Rationalität des Wirtschaftssystems die organisierte Krankenbehandlung, wie z.B. durch Nebencodierungen 1907 Vgl. Steffen, Petra: Studie des Deutsches Krankenhaus Institutes. Das erfolgreiche konfessionelle Krankenhaus. 2014. A.a.O. S. 10. 1908 Steffen, Petra: Studie des Deutsches Krankenhaus Institutes. A.a.O. (Internetzugriff am 19.01.2015: https://www.dki.de/unsere–leistungen/forschung/projekte/das–erfolgreiche– konfessionelle–krankenhaus). S. 10 u. 166. 1909 Vgl. Kasper Krönig, Franz: Die Ökonomisierung der Gesellschaft. A.a.O. S. 117ff u. S. 121f. 1910 Vgl. hierzu auch den metaphorischen Dialog zwischen den Funktionssystemen zur organsierten Krankenbehandlung In: Gärtner, Heribert: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? In: Christliches Ethos und Lebenskultur. 2009. S. 508. 1911 Vgl. hierzu Baecker, Dirk: Soziale Hilfe als Funktionssystem der Gesellschaft. In: Zeitschrift für Soziologie, Jg. 23, Heft 2. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 1994. S. 93– 110. 413 überlagern können.1912 Diese sogenannten Nebencodierungen (sowie Nebencodierung im Sinne von Kasper Krönig verstanden und semantisch angewendet werden) haben also ihre Begleiteffekte, trotz der Tatsache, dass Nebencodierungen als gesellschaftliche Evolution eher als funktionale Lösungen für Probleme angesehen werden müssten, als dass sie als Problem bezeichnet werden sollten, denn sie erfüllen die strukturelle Kopplung des Gesundheitssystems zum Wirtschaftssystem. Die funktionale Lösung besteht darin, dass die Nebencodierung im Gesundheitssystem die Anschlussfähigkeit fremder Systemkommunikation, nämlich die des Wirtschaftssystems sowie die Irritation durch externe Leistungsansprüche ermöglicht.1913 Gleichwohl besteht die Gefahr, dass die Nebencodierung (zahlen/nicht zahlen) durch ein Reframing des Funktionscodes krank/gesund, helfen/nicht helfen das Gesundheitssystem in einen Abstand zu ihrer eigenen Funktion bringen kann, indem sich das Gesundheitssystem übermäßig an ihrer originären Leistung der Krankenbehandlung in Bezug auf das Wirtschaftssystem und somit auf die Nebencodierung orientieren würde1914. Das soll als kurzer Exkurs zur historischen Entwicklung der organisierten Krankenbehandlung und zur Nebencodierung des Gesundheitssystems und ihren Organisationen im Falle des Krankenhauses, das immer in polykontexturaler Form mit unterschiedlichen Codierungen der Funktionssysteme zu tun hat1915, ausreichen. Die Gefühle (Affekte und Emotionen) sind Erfolgsmedien, die sowohl in der Organisation als auch auf der Ebene der Interaktionssysteme Solidaritätseffekte auslösen und pflegen. „Diese Solidaritätseffekte werden am Handeln der Beteiligten überprüft, gleichgültig, was diese sich dabei denken. Damit sind Affekte medial genauso gebaut wie die Macht, die ebenfalls auf Handlungen zielt und dabei mitlaufende Erleben, Denken und Beobachten der Beteiligten auf sich beruhen lässt.“1916 Es handelt sich hier nicht um Nebeneffekte, wie im Falle der Nebencodierungen. „Im Fall der Affekte handelt man unter der Prämisse, selbst nur hinnehmen, aber nicht verstehen zu können und zu müssen, was man dabei erlebt, und gewinnt aus dieser Prämisse die Möglichkeit, sich einerseits selbst als Situation zu begreifen und damit auch wieder Distanz zu sich zu gewinnen und andererseits aus den Affekten auch wieder auszusteigen, sobald man beginnt zu verstehen.“1917 Das 1912 Vgl. Kasper Krönig, Franz: Die Ökonomisierung der Gesellschaft. A.a.O. S. 121ff u. S. 126ff. 1913 Vgl. Kasper Krönig, Franz: Die Ökonomisierung der Gesellschaft. A.a.O. S. 131. 1914 Vgl. Kasper Krönig, Franz: Die Ökonomisierung der Gesellschaft. Systemtheoretische Perspektiven. Transcript Verlag. Bielefeld, 2007. S. 131. 1915 Vgl. Tacke, Veronika: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung. Funktionale Differenzierung als Schema der Beobachtung von Organisationen. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2001. S. 148. 1916 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 220. 1917 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 220. 414 Verstehen wird durch die soziale Reflexivität in sozialen Systemen ermöglicht. Insbesondere im Interaktionssystem haben wir diese in Form der reziproken Wahrnehmungsprozesse, der sogenannten präkommunikative Sozialität, kennengelernt.1918 Das reflexive Erleben des Erlebens und des Handelns anderer Systeme der Umwelt führt zur Sinnverarbeitung von Informationen innerhalb der sozialen Systeme der organisierten Krankenbehandlung. Im Falle der Gefühle handelt es sich bei den Emotionen um die erlebte Form von Gefühlen, die der Umwelt zugeordnet werden können. Die Affekte haben Handlungs-/ beziehungsweise Mitteilungscharakter. Diese Form der sozialreflexiven Sinnverarbeitung kann als Verstehen bezeichnet werden, wenn Gefühle bewusst werden und wie im Sinne von Ciompi Selektionsleistung im Zusammenhang von Gedanken und Kommunikationsbeiträgen im Falle der psychischen Systeme erfolgen1919 und über Sprache an das soziale Kommunikationssystem strukturell ankoppeln. „Vielmehr kommt Verstehen nur zum Zuge, wenn man Sinnerleben bzw. sinnhaftes Handeln auf andere Systeme mit einer eigenen System/Umwelt-Differenz projiziert. Erst mit Hilfe der System/Umwelt-Differenz transformiert man Erleben in Verstehen, und auch dies nur dann, wenn man mitberücksichtigt, daß die anderen Systeme sich selbst und ihre Umwelt ebenfalls sinnhaft unterscheiden.“1920 Die Differenz ist, im Falle der Gefühle, die Vielzahl an erlebten Emotionen, die in der Zuschreibung zur Alter und den Emotionen von Ego selbst unterschieden werden und in der sozialen Reflexivität zum Verstehen führen können. Ciompi beschreibt die Affekte auf der Ebene des psychischen Systems als Energielieferanten und Organisatoren für das soziale Geschehen, indem sie das Denken und Handeln beeinflussen und somit auch in Form von Kommunikationsbeiträgen das soziale System irritieren beziehungsweise interpenetrieren können.1921 Die Gefühle spielen im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung eine relevante Rolle, wobei man in Bezug auf Medizin und Pflege differenzieren muss. Voss fasst zu diesem Aspekt prägnant zusammen, dass sich eine „ ‚äußere Trennung‘ von Pflege und Medizin- [eine] methodische Differenzierung der beiden Bereiche“1922 im Laufe der Geschichte bereits andeutete. „Im Zuge der stärker werdenden Anerkennung der naturwissenschaftlich-reduktionistisch orientierten Medizin gewinnt die Verfügbarmachung von Krankheit für die Krankenhausmedizin eine strategische Funktion. Die Funktion der Pflege wird nun so definiert, daß sie bestimmte Leistungen zur medizinischen Diagnose und Therapie spezifischer Krankheitsbilder zu erbrin- 1918 Vgl. hierzu Kapitel IX. „Interaktionssysteme in der organisierten Krankenbehandlung“. 1919 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 69ff. 1920 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 110. 1921 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 244f. 1922 Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. Eine theoretisch und empirisch vergleichende Analyse system- und subsystemspezifischer Einflüsse auf den Pflegeprozess. Ullrich Schallwig Verlag. Bochum, 1993. S. 188. 415 gen hat.“1923 In der Logik der Medizin wird zwar eine formale Trennung von dem kranken Individuum und der medizinischen Behandlung der Krankheit vollzogen, faktisch und praktisch funktioniert es aber nicht, den Menschen ganz aus dem Sachverhalt auszuschließen, wenn seine Krankheit behandelt werden soll. Die Medizin überträgt der Pflege die Aufgabe, den Menschen als psychosoziales Wesen zu versorgen und der Medizin bei der Therapie und Behandlung zu assistieren.1924 „Der Kranke in seiner besonderen Situation des Krankseins bleibt sozusagen für die Pflege in psychosozialer Hinsicht vollkommen erhalten und damit ein weithin komplexer Arbeitsgegenstand. An diesem Arbeitsgegenstand war die Medizin im eigentlichen nicht interessiert und übergab in der Folgezeit die damit verbundenen Probleme und ihre Bewältigung mehr und mehr der Pflege.“1925 Im Falle der Medizin erfolgt eine Komplexitätsreduktion und zwar findet in Bezug auf die ganzheitliche/psychosoziale Betrachtung des Patienten als Gefühlswesen eine Aufgabenverlagerung in Richtung der Pflege statt. Nach Pape sei im Beziehungsdreieck zwischen Patienten, Pflege und Arzt nicht ausreichend sozialer Raum und Zeit. Pape kommt in seinen empirischen Untersuchungen, hinsichtlich der Gefühlsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung, zu folgenden Ergebnissen: „Für Patienten ist nicht immer eine vertrauensvolle Atmosphäre vorhanden, um ihre Gefühle zeigen und besprechen zu können. Ebenso steht den therapeutischen Berufen nicht grundsätzlich die Möglichkeit zur Verfügung, an ihren Gefühlen zu arbeiten. Dies geschieht meistens informell auf privater Basis in Eigeninitiative. Grundsätzlich passt emotional work nicht in unser idealisiertes Wirtschafts- und Gesellschaftsbild, ist aber gerade für die sozialen Berufe, in denen Beziehungsnähe stattfindet obligat.“1926 Die Selbstreflexivität sei nach Pape eine wichtige Voraussetzung für qualitativ hochwertige sentimental work (sensu Beeinflussung von Emotion und Verhalten), wodurch das Interaktionssystem und somit die Qualität der personenbezogenen Dienstleistung in der organisierten Krankenbehandlung beeinflusst werden könne.1927 1923 Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 188. 1924 Vgl. Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 189. 1925 Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 189. 1926 Pape, Rudolf: Das Beziehungsdreieck Patient-Pflegender-Arzt im Krankenhaus. Eine qualitative Studie zur Interaktion. Dissertation aus dem Institut für medizinische Soziologie der Medizinischen Fakultät der Charite– Universitätsmedizin, Berlin. 2007. S. 94. 1927 Vgl. Pape, Rudolf: Das Beziehungsdreieck Patient-Pflegender-Arzt im Krankenhaus. A.a.O. S. 94. 416 11.5.4 Professionalisierung und Gefühlsarbeit Die Professionalisierung im Falle der Gesundheits- und Krankenpflege bedeutet gleichzeitig auch eine Gefahr der emotionalen Distanzierung innerhalb des professionellen Rollenverständnisses der Pflegenden von dem Patienten und seinem Schicksal, wie hier gezeigt werden soll. Der berufskulturelle Wandel innerhalb der Gesundheits- und Krankenpflege zieht im Rahmen der Professionalisierung ein gewandeltes „Verständnis vom Verhältnis der Gesundheitsberufe zueinander und einer differenzierten Betrachtung der sich erweiternden Handlungsfelder“1928 nach sich. Des Weiteren werden strukturändernde Transformationen das Berufsbild sowie ein gleichkommendes Selbstverständnis einer professionellen Pflege, die Patientenversorgung in der organisierten Krankenbehandlung prägen. Neben der fokussierten berufspolitischen Erweiterung der Kompetenz der beruflichen Pflege geht es einher „mit einer unvermeidlichen Entfremdung der beruflichen Pflege von ihrem eigentlichen Kern (…). Dieses Proprium einer beruflichen Pflege als personenbezogene Dienstleistung ist, so lehrt uns eine im Chor der Gesundheitswissenschaften erst randständig zu vernehmende Pflegewissenschaft in Deutschland, in der Verschränkung eines universalisierbaren, wissenschaftlichen Regelwissens mit den situativen und kontextgebundenen Besonderheiten des Einzelfalls unter Berücksichtigung der Körper und leibbasierten bzw. der körper- und leibnahen Besonderheiten der Pflegearbeit zu suchen (vgl. Friesacher, 2008; Hülsken-Giesler, 2008; Uzarewicz & Uzarewicz, 2005; Schnell, 2002; Remmers, 2000). Die Überführung einer körper- und kontextnah agierenden beruflichen Pflege in eine professionelle Dienstleistung fokussiert darauf, dass eine professionalisierte Pflege in die Lage versetzt wird, sich den Arbeitsgegenstand in emotionslos-distanzierender Wahrnehmung zu erschließen und vor diesem Hintergrund rational begründete Problemlösungsstrategien zu entwickeln bzw. zu nutzen.“1929 Die Thematisierung der Gefühle als Erfolgsmedium im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung macht es möglich, dass eine distanzlose Wahrnehmung und Vergegenwärtigung des Schicksals angesichts des kranken und notleidenden Patienten erfolgt. Gefühle als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien in der organisierten Krankenbehandlung sind „die Voraussetzung einer direkten emotionalen Betroffenheit (…) und in diesem Sinne als systematischer Bestandteil eines lebens- 1928 Bartholomeyczik, Sabine; Sieger, Margot: Einführung: Wandel des Gesundheitswesens und Aufgabenfelder der Pflege. In: Pflege & Gesellschaft 13 (3). 2008. S. 195f. 1929 Hülsken-Giesler, Manfred: Vom Nahsinn zum Fernsinn. Zur Neuordnung von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten einer professionalisierten Pflege. In: IPP Info– Newsletter des Instituts für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen. 5. Jahrgang, Ausgabe 7. 2009. (Internetzugriff am 21.01.2015.) http://www.ipp.uni– bremen.de/downloads/ippinfo/IPP_info_no7_online_rz.pdf. S. 5. 417 weltorientierten Fallbezugs“1930 anzusehen. „Der primäre Bezug auf die Fernsinne [auf den naturwissenschaftlich ausgerichteten Problemlösungsmechanismus; E.d.A.] führt dagegen zu einer distanzierten Wahrnehmung, die im Bereich der beruflichen Pflege ihre Referenz in Ansätzen etwa der wissenschaftsorientierten Evidenzbasierung oder der computergestützten Klassifikationssysteme findet. Ein Rückzug der beruflichen Pflege aus einer nahsinnorientierten Beziehungsgestaltung zwischen Hilfesuchenden und Helfern droht die Dialektik von einfühlender Emotionalität und distanzierender Reflexion zu gefährden und letztlich eine Verödung lebensweltnaher Unterstützungsleistungen in institutionalisierten Zusammenhängen der Gesundheitsversorgung zu hinterlassen.“1931 Diese Entwicklung ist bereits in abgeschwächter Form und der Veränderung in der Anrede von der – Schwester XY – / – Pfleger YZ – (abgeleitet von der Krankenschwester/Krankenpfleger) hin zur Gesundheits- und Krankenpfleger/in zu vermuten, der/die in der organisierten Krankenbehandlung nunmehr mit Frau Müller oder Herr Meier angeredet wird. Hierbei handelt es sich wohlmöglich um eine sprachliche Distanzierung von einer Ebene der intimeren Beziehung, in der sich die Krankenfürsorge und Krankenpflege gegebenenfalls vormals befand. Die funktionale Äquivalenz, die sich im Rahmen der Professionalisierung aktuell als preadaptive advances in der Gesellschaft darstellt (dieses Phänomen könnte ebenfalls adjuvant in der Einrichtung von Pflegekammern als Standesvertretungen der Profession Gesundheits- und Krankenpflege, sowie in der der jungen Akademisierung vermutet werden) und die als Vorläufer eines neuen Erfolgsmediums beschrieben werden kann 1932. Es befindet sich zwar noch in einem Entwicklungsstadium, aber ist auf dem Weg, ein neues mediales Substrat für die Kommunikation innerhalb der professionellen Gesundheits- und Krankenpflege zu entwickeln. Es soll an dieser Stelle die Professionalisierungsprozesse nicht als negativ bewertet werden, wie es zum Beispiel in Begleitphänomenen wie der Errichtung von Kammern zur Vertretung des Berufsstandes der Pflege stattfindet. Es soll vielmehr darauf hingewiesen werden, dass diese Prozesse durch ausdifferenzierte Konzepte des Berufs- /Professionsverständnisses der Pflege begleitet werden müssen. Die Tatsache, dass bestimmte behandlungspflegerische Aktivitäten und die Fokussierung auf eine alleinige fachliche und sachliche Ausrichtung der Pflegebehandlung den Kern der originären Pflege verdrängen könnten, ist vielmehr der Diskussionspunkt. Diese hier beschriebene Möglichkeit stellt eine Gefahr dar, dass die Profession der Pflege 1930 Hülsken-Giesler, Manfred: Vom Nahsinn zum Fernsinn. A.a.O. S. 5. (Internetzugriff am 21.01.2015 http://www.ipp.uni–bremen.de/downloads/ippinfo/IPP _info_no7_online_rz.pdf). 1931 Hülsken-Giesler, Manfred: Vom Nahsinn zum Fernsinn. A.a.O. (Internetzugriff am 21.01.2015 http://www.ipp.uni–bremen.de/downloads/ippinfo/IPP_info_no7_online_rz.pdf). S. 5. 1932 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 511–512. 418 auf einige wenige handwerklich-technische Tätigkeiten reduziert werden könnte und als supplementärer Lieferant für die Medizin innerhalb der organisierten Krankenbehandlung fungiert.1933 Das Medizinsystem und das Pflegesystem sind in der organisierten Krankenbehandlung miteinander eng strukturell gekoppelt. Diese enge strukturelle Kopplung ist schon allein dadurch ersichtig, dass bestimmte ärztliche Tätigkeiten auf pflegerisches Personal delegiert werden kann. Luhmann führt in seinem Artikel – Anspruchsinflation im Krankheitssystem – zu dem Phänomen von Kopplungsautomatismen zwischen Funktionssystemen aus, dass eine zu enge Kopplung zwischen sozialen Systemen auch bedeuten könne, dass die Ereignisse des einen Systems Übertragungseffekt auf das andere System haben könnten.1934 Die Übertragungseffekte im Zusammenhang mit dem Kopplungsautomatismus zwischen Medizinsystem und Pflegesystem finden unbeachtet der Sinnhaftigkeit für die Funktionslogik des Pflegesystems statt. Die Krankenbehandlung findet primär im Krankheitssystem/Medizinsystem „unter dem spezifischen Gesichtspunkt einer funktionsorientierten Differenz, in (…)[diesem] Falle: der Differenz von Krankheit und Gesundheit“1935 statt. Zur Erbringung von medizinischen Spitzenleistungen verstärkt sich die Interdependenz zwischen Medizinsystem und Pflegesystem, weil diese Form von Erfolgen nur über die Ausdifferenzierung von Funktionssystemen erbracht werden können. Damit die Medizin hinsichtlich der wissenschaftlich forcierten Ausdifferenzierung von Krankheitswissen und Therapiewissen die steigende Komplexität verarbeiten kann, entlastet sie sich, um Kapazität freizumachen, indem sie Tätigkeiten an die Pflege delegiert. Die Behandlung von Krankheit steht im Vordergrund der Operationslogik innerhalb der organisierten Krankenbehandlung. Das führt in den Kliniken gegebenenfalls zu einer Schwerpunktverlagerung der pflegerischen Tätigkeiten. Es gibt einerseits Diskussionen, die die pflegerische Professionalisierung unter dem Thema der Ausdifferenzierung von behandlungspflegerischen Tätigkeiten ansehen und als kleine Kopie des Medizinsystems kritisieren. In diesem Fall könnte man, im Sinne von Luhmann Beschreibung einer Anspruchsinflation im Krankheitssystem bezogen auf die Logik des Wirtschaftssystems1936, von einer Anspruchsinflation des Pflegesystems mit Bezug auf das Medizinsystem sprechen. Andererseits werden gleichwohl gegenläufige Gedanken genau zu diesem Thema diskutiert, die als mögliche Gefährdung der Patientenbeziehung, ausgehend von der Professionalisierung der organisierten Krankenbehandlung, angesehen werden können. Es gibt diverse Diskussionen über ein emotionsfokussiertes Modell als Basis einer gesundheitsfördernden und professionellen Pflege. 1933 Vgl. Friesacher, Heiner: Der Kern der Pflege. A.a.O. S. 46. 1934 Vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. Eine Stellungnahme aus gesellschaftstheoretischer Sicht. In: Phillip Herder-Dorneich/Alexander Schuller (Hrsg.): Die Anspruchsspirale. Schicksal oder Systemdefekt? Kohlhammer Verlag. Stuttgart, Berlin, Köln, 1983. S. 28–49, S. 46. 1935 Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. A.a.O. S. 31. 1936 Vgl. Luhmann, Niklas: Anspruchsinflation im Krankheitssystem. A.a.O. S. 43f. 419 Innerhalb dieses Diskurses über die Emotionsfokussierung für die Pflege, wird eine emotionsbasierte Gesundheitsförderung der Gesundheit der Patienten sowie der Professionalität der Pflegenden thematisiert und weniger der behandlungspflegerische Aspekt schwerpunktmäßig betrachtet.1937 „In der Professionalisierungsdiskussion wird vielmals die große Bedeutung emotionaler Kompetenzen als Voraussetzung professionellen Handelns herausgestellt. Empathie, emotionale Zugewandheit, emotionale Selbstreflexivität, die Kompetenz zur professionellen Bewältigung eigener Gefühle (…) beziehungsweise die von Weidner (1995) so bezeichnete klinischpragmatische Kompetenz gelten in Anbetracht einer einseitigen und asymmetrischen Beziehung zum hilfebedürftigen Klienten als unabdingbare Voraussetzungen professionellen Handelns. Zugleich ist emotionale Kompetenz nicht nur in Bezug auf individuelle professionelle Fallarbeit von zentraler Bedeutung, sondern auch hinsichtlich der Zusammenarbeit mit anderen an einer patientengerechten Systemgestaltung beteiligten Akteuren. Eine optimale Qualität von Behandlung und Pflege hängt wesentlich von einer patientenorientierten Gestaltung der Gesundheitsversorgung ab (…) und erfordert die Bereitschaft der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aller Berufsgruppen zum selbstreflexiven Umgang mit der eigenen Rolle und kommunikations- wie kooperationsbezogenen Erfordernissen und Mustern.“1938 Die notwendige emotionale Kompetenz auf Seiten der beteiligten Professionen in der organisierten Krankenbehandlung spielt sowohl für die unmittelbare Versorgungstätigkeit am Patienten in den Interaktionssystemen, als auch für die organisatorische Abstimmung der Aktivitäten zwischen den Professionen zur Patientenversorgung eine zentrale Rolle. „Im Rahmen von Gefühlsarbeit erlangt subjektivierendes Handeln bei der Orientierung der Arbeitskraft ihre Bedeutung. Orientierung heißt hier ‚Verstehen der emotionalen Befindlichkeit des Klienten‘. Das hier interessierende Verstehen mit Hilfe von Gefühl wird allgemein als Empathie bezeichnet.“1939 Die Empathie ist die Fähigkeit, die Gefühlslage des Anderen nachzuempfinden. Die Voraussetzung für eine Empathiefähigkeit ist die Erfahrung mit Sozialisation dieser und ähnlicher Art. Erst das Erfahrungswissen bildet das Gefühlsvermögen aus, in dem Assoziationen der Gefühle anderer Menschen mit den eigenen und ähnlich gelagerten Gefühlserfahrungen zur Empathie befähigen kön- 1937 Vgl. hierzu Franken, Ulla: Ein emotionsfokussiertes Modell als Basis einer gesundheitsfördernden und professionellen Pflege. In: Pflege&Gesellschaft 15. Jg. 2010 H.2. S. 125– 144. (Internetdokument Zugriff am 18.01.2015: http://www.dg– pflegewissenschaft.de/2011DGP/wp–content/uploads/2012/08/DGP–2–2010–PuG.pdf). 1938 Franken, Ulla: Ein emotionsfokussiertes Modell als Basis einer gesundheitsfördernden und professionellen Pflege. A.a.O. S. 140. (Internetdokument Zugriff am 18.01.2015: http://www.dg–pflegewissenschaft.de/2011DGP/wp–content/uploads/2012/08/DGP–2– 2010–PuG.pdf ). 1939 Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 71. 420 nen.1940 An dieser Stelle könnte man anmerken, dass sich eine notwendige Voraussetzung für die professionelle Pflege wohlmöglich in der Gefühlsarbeit herauskristallisiert. Die Selbstreflexion ist ein Charakteristikum von professionellem Handeln. Eine mögliche Lösung könnte eine Reflexionstheorie der Pflege leisten, die die Gefühlsarbeit zur Grunde legt und Empathie gegenüber dem Patienten als eine professionelle Rollenerwartung an die Pflege definiert.1941 Die Anforderung an einer solchen Reflexionstheorie wäre, dass sie eine Verschränkung zwischen der sachlichen und der emotionalen Arbeitsebene der Pflege erzielen müsse.1942 Einen weiteren Faktor als Variable für diesen Problemlösungsmechanismus, die Patienten in der organisierten Krankenbehandlung als Menschen mit Gefühlen wahrzunehmen, bestände in der Gestaltung der organisatorischen Rahmenbedingungen. Der soziale Erfolg wäre am wahrscheinlichsten, wenn beide beschriebenen Wege der Problemlösung gleichzeitig beschritten werden würden. „Wenn es nun einen Weg gibt, mithilfe (einer Schulung) von Achtsamkeit wesentliche Voraussetzungen emotionaler Kompetenz zu schaffen und dabei zugleich die Gesundheit wie die Professionalität der Pflegenden zu fördern, dann bietet sich damit eine ganz konkrete und praktikable Handlungs- und Veränderungsperspektive, die den beiden interdependenten Bereichen Gesundheitsförderung und Professionalisierung gleichzeitig zugutekommt. Ob dies tatsächlich einen Schritt in eine geeignete Richtung darstellt oder angesichts restriktiver Verhältnisse nur ein zynisch wirkender Vorschlag bleibt, das wird allerdings davon abhängen, wieweit neben der Pflege auch die anderen Berufsgruppen beteiligt sind und der patientenorientierten eine personalorientierte Perspektive an die Seite gestellt wird (vgl. Weidner: 1995).“1943 Die patientenorientierte Fürsorge der organisationalen Mitglieder des Krankenhauses steht demnach im engen Zusammenhang mit der betrieblichen Gesundheitsfürsorge(-pflicht) der Krankenhausbetreiber, die sie für ihre Angestellten bereithalten. Eine Evaluationsstudie der Hans-Böckler Stiftung aus dem Jahre 2009 hat zu diesem Thema folgende Ergebnisse geliefert. Die Fragestellungen der Studie lauteten: „Wie stark sind psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten in Deutschland ausgeprägt? Inwieweit hängen psychosoziale Arbeitsbelastungen und Indikatoren der gesundheitlichen Befindlichkeit bei Krankenhausärzten zusammen? Gibt es einen Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und ausgewählten 1940 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. Velbrück Wissenschafts Verlag. Weilerswist, 2010. S. 288f. 1941 Vgl. hierzu auch Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 72–73. 1942 Vgl. hierzu Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 75. 1943 Franken, Ulla: Ein emotionsfokussiertes Modell als Basis einer gesundheitsfördernden und professionellen Pflege. A.a.O. S. 140. (Internetdokument Zugriff am 18.01.2015: http://www.dg–pflegewissenschaft.de/2011DGP/wp–content/uploads/2012/08/DGP–2– 2010–PuG.pdf ). 421 Aspekten der Patientenversorgung?“1944 Die Untersuchungen ergaben durch ihre vorangestellte Literaturrecherche signifikante Ergebnisse zu dem „Zusammenhang zwischen Stressfaktoren wie Müdigkeit, Zeitdruck, Überarbeitung, Depression etc. und eingeschränkter Versorgungsqualität.“1945 Das folgende Resultat stellt für den Aspekt der Gefühle im Rahmen der Beziehungsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung einen interessanten Hintergrund dar, zumal die psychosozialen Faktoren im Zusammenhang mit der Häufigkeit medizinischer Fehler stehen. „In einer jüngeren Studie begingen von Depression und Burnout betroffene Ärzte sechsmal häufiger Medikationsfehler als nicht davon Betroffene (Fahrenkopf et al. 2008). West et al. (2006) fanden heraus, dass psychosoziale Faktoren (Burnout, Depression, verringerte Empathie) mit vorangegangenen oder nachfolgenden Fehlern zusammenhängen.“1946 Eine mangelnde Empathiefähigkeit der beteiligten Professionen kann unter bestimmten Umständen einen negativen Einfluss auf die Versorgungsqualität der Patienten haben.1947 An dieser Stelle wären innovative organisatorische Konzepte nötig, um die notwendigen Rahmenbedingungen und gleichzeitig die notwendigen Freiheitsräume für professionelles Handeln der organisierten Krankenbehandlung sicherstellen. „Nachdem Badura und Feuerstein (1996) sowie Weidner (1995) schon früh die Interdependenzen zwischen Professionalisierung und Gesundheitsförderung herausgearbeitet haben, sind heute, zum Teil mehr als 15 Jahre später, Umsetzungen der Ansprüche einer personalorientierten Gesundheitsförderung ebenso wie die einer patientenorientierten Perspektive in der Pflege kaum mehr erkennbar als damals. Auch wenn die Professionalisierung der Pflege im gleichen Zeitraum erhebliche Fortschritte gemacht hat und ca. 50 Studiengänge für die Ausbildung von Lehrern, Managern und Forschern eingerichtet sind, ist „ ‚die Professionalisierung noch nicht oder nur in bescheidenem Maße in der berufliche Pflege angekommen‘“ (Darmann-Finck et al. 2009: 1). Zwischenergebnisse aus dem Forschungsprojekt ‚Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System‘ (WAMP) zeigen u.a., dass sich 1944 Hierbei handelt es sich um eine Auswahl der Fragestellungen aus der Studie. vgl. Blum, Karl; Siegrist, Johannes; von dem Kneesebeck, Olaf: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Eine Befragung von Ärzten und Krankenhäusern. Projekt der Hans-Böckler-Stiftung. Düsseldorf, Hamburg, im Januar 2009. S. 10f. 1945 Blum, Karl; Siegrist, Johannes; von dem Kneesebeck, Olaf: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus. A.a.O. S. 25. 1946 Blum, Karl; Siegrist, Johannes; von dem Kneesebeck, Olaf: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus. A.a.O. S. 25. 1947 Vgl. Blum, Karl; Siegrist, Johannes; von dem Kneesebeck, Olaf: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus. A.a.O. S. 81–82. S. 182f. und S. 193ff. 422 die Pflegearbeit verdichtet hat, dass ‚Unterbrechungen, administrative Tätigkeiten und die Angst um den Arbeitsplatz 2006 vermehrt als Belastung wahrgenommen (wurden)‘ (Braun et al. 2009: 5) und Ziele wie die soziale und emotionale Zuwendung, die Anpassung der Pflegeabläufe an Patientenwünsche oder auch die Aktivierung von Patienten aus Sicht vieler Pflegenden noch mehr als in den Jahren zuvor zu wünschen übrig ließen. Diese wenigen Stichworte zur Realität der Pflege mögen verdeutlichen, wie wichtig es gerade auch im Zusammenhang mit dem ‚Emotionalen‘ ist, darauf zu achten, dass die notwendigen Rahmenbedingungen gegeben sind. Entgegen manchen gesellschaftskritischen Theorien (vgl. z.B. Elias u. Schmidbauer in Franken 2004: ...) sind die Emotionalität und der Umgang damit sehr leicht in Gefahr, auf das Persönlich-Individuelle reduziert zu werden.“1948 11.5.5 Zusammenfassung zu den Gefühlen als Medium in der organisierten Krankenbehandlung Nach Foucaults sei der Einschnitt zum paradigmatischen Wechsel für die medizinische Profession bereits mit der Geburt der Klinik erfolgt. Ein naturwissenschaftliches Denken verbreitete sich im Zusammenhang mit der Begründung von Kliniken im 19. Jahrhundert. Die Foucaults Beschreibung veränderte die ursprüngliche Sichtweise der Medizin. Die sogenannte Archäologie des medizinischen Blicks musste in der Klinik, als nunmehr Verbreitungsort einer wissenschaftlich geprägten Sichtweise auf den Patienten, weichen. Foucault stellt eine Distanzierung des Arztes von einer dem Patienten empathisch zugewandten Rolle zu einem Arzt, der von einem (neuen) medizinischen Rational in der institutionalisierten Krankenbehandlung geleitet war, fest.1949 Die stärker wissenschaftlich geprägte Ausrichtung der medizinischen Profession führte zur Produktion und „Mutation im medizinischen Wissen“.1950 Foucault kommt im Rahmen seiner Analyse zu dem Ergebnis, dass die Überformung des neuen medizinischen Blicks, gelenkt vom neuen medizinischen Rational in den Kliniken, zum Verlust der Wahrnehmungsbedeutung und der Erfahrung des Patienten im Zuge einer zwischenmenschlichen Beziehung geführt habe. Diesen Verlust schreibt Foucault als unmittelbare Ursache dem wissenschaftlichen und technischen Fortschritt in der Medizin zu.1951 Die Entfernung zum Patienten auf der Beziehungsebene bedeutet gleichfalls die emotionale Distanzierung der medizinischen Profession zum Patienten. Der Mensch ist ein psychosozia- 1948 Franken, Ulla: Ein emotionsfokussiertes Modell als Basis einer gesundheitsfördernden und professionellen Pflege. A.a.O. S. 140. (Internetdokument Zugriff am 18.01.2015: http://www.dg–flegewissenschaft.de/2011DGP/wp–content/uploads/2012/08/DGP–2– 2010–PuG.pdf). 1949 Vgl. Foucault, Michel: Die Geburt der Klinik. Eine Archäologie des ärztlichen Blicks. Ullstein Verlag. Frankfurt/ Berlin/ Wien, 1985. S. 10–11. 1950 Foucault, Michel: Die Geburt der Klinik. A.a.O. S. 16. 1951 Vgl. Foucault, Michel: Die Geburt der Klinik. A.a.O. S. 10f. 423 les Wesen, das sowohl aus Gefühlserleben und rationalem Denken besteht. Insbesondere der Patient hat emotionale Bedürfnisse während seines Krankheitserlebens Leiden mitzuteilen und dieses Leiden gegebenenfalls kommunikativ für sich zu verarbeiten. Sowohl die Pflege als auch die Medizin als originäre patientennahe Dienstleistungstätigkeiten werden mit Gefühlen in ihrer Arbeit konfrontiert. Aufgrund der unterschiedlichen und geschichtlich geprägten Entwicklung der Professionen, unter anderem auch durch den technischen Fortschritt in der Medizin und der unterschiedlichen Aufgabenverteilung im Krankenhaus bedingt, unterscheidet sich ihre Nähe zum Patienten. Es konnte festgestellt werden, dass die Pflege immer noch näher am Patienten ist (wenn auch hier die Tendenz der emotionalen Entfernung aufgrund unterschiedlicher Kontextfaktoren verzeichnet werden konnte), als dass es die Ärzte aufgrund der systemischen Voraussetzungen im Krankenhaus sind. Es wurde die Relevanz der Gefühle für die organisierte Krankenbehandlung aus sozialpsychologischer Sicht dargestellt. Anschließend erfolgte eine Analyse auf systemtheoretischer Basis, hinsichtlich der Fragestellung, ob das Gefühl ein Erfolgsmedium in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung sein könne. Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass das Gefühl als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium in der organisierten Krankenbehandlung in Bereichen der ungewissen Situationen Unsicherheitsabsorption leisten kann. Es sind die Situationen, in denen soziale Unsicherheiten durch krankheitsbedingte und krisenbedingte Ängste der Patienten entstehen können, in denen es gilt, die entstehende Unsicherheit sozial zu absorbieren. In intensiven personenbezogenen Interaktionssystemen zwischen Patienten und Therapeuten können Unsicherheiten reduziert werden, wenn die Versorgung der leidenden Patienten empathisch und gefühlsbegleitend authentisch durch die Krankenhausmitarbeiter (Ärzte und Pflegende) erfolgt. Die Gefühlsarbeit verhilft beim Verstehen der Patientenschicksale und der individuellen Situationen ein gewisses Nachempfinden. Die Gefühlsarbeit ermöglicht das Erreichen der Anwesenden des Interaktionssystems auf einer reflexiven Wahrnehmungsebene, die als präkommunikative Sozialität bezeichnet werden kann. Die Gefühlsarbeit führt im Rahmen von möglichen Problemlösungswegen zum sozialen Erfolg und kann Unsicherheitsabsorption leisten und zur sozialen Ordnung beitragen. Der Patient fühlt sich dementsprechend sicher und geborgen und verlässt sich auf die gute Behandlung durch die Professionen der organisierten Krankenbehandlung, wenn er das Gefühl hat, dass die Interaktionspartner authentische Gefühlsarbeit leisten. Für die Intensivierung von Beziehungen in Interaktionssystemen ist Vertrauen notwendig und Vertrauen kann nur unter Beanspruchung von Zeit entstehen. Vertrauen ist ein Gefühl, das zur Komplexitätsreduktion in sozialen Situationen beiträgt und Unsicherheiten absorbiert1952. Die Kommunikation von Vertrauen erfolgt durch den binären Code von Vertrauen und Misstrauen, der unter emotionaler Assoziation angewendet und durch Gefühle beein- 1952 Vgl. Luhmann, Niklas: Vertrauen. A.a.O. 424 flusst wird.1953 Der Patient muss dem Institut Krankenhaus vertrauen können, denn er ist aufgrund seiner Krankheit in der Regel leidend und hilfebedürftig sowie abhängig von den Pflegenden und Ärzten. Ein vertrauensvolles Verhältnis kann im Rahmen der Gefühlsarbeit, durch das empathische Gefühlsvermögen von den organisationalen Mitgliedern dem Patienten gegenüber, aufgebaut werden. Indem sachliche und emotionale Arbeitsanteile miteinander verschränkt werden, wird der Aufbau von Vertrauen ermöglicht. Das bedeutet, dass Arbeitsaufgaben im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung mit der Gefühlsarbeit in einer Arbeitssequenz miteinander gekoppelt erfolgen und so die Kommunikationsprozesse durch das Gefühl als Erfolgsmedium wahrscheinlicher werden, in denen das Vertrauen eine soziale Rahmung in den jeweiligen Situation darstellt.1954 Die Barmherzigkeit, im Sinne des Mitgefühls und Mitleidens mit dem Leidenden, hat starke solidarisierende Effekte innerhalb von sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung, die zur Reduktion von Unsicherheit führt, wenn Gefühle ihren Platz innerhalb des Kommunikationssystem zugestanden bekommen.1955 Die Solidarisierungseffekte können sich sowohl zwischen Person und Person als auch zwischen Person und Situation entwickeln.1956 Die Funktion der Gefühle als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium besteht darin, dass sie für das psychische System einen unsicherheitsabsorbierenden Effekt haben. In Form der Person kann diese Form der Unsicherheitsabsorption der Umwelt an das soziale System der Organisation beziehungsweise des Interaktionssystems strukturell gekoppelt werden. Diese strukturelle Kopplung ermöglicht es, dass diese unsicherheitsabsorbierenden Effekte auf die Kommunikationsprozesse des sozialen Systems transformiert werden. Die Person als Form in der organisierten Krankenbehandlung hat unter Berücksichtigung von Gefühlen im Rahmen der Kommunikationsprozesse sowie der Kontextsensitivität hinsichtlich der emotionalen Lage der Patienten die Möglichkeit, soziale Systeme zu irritieren. Die Möglichkeit einer Irritation kann im Sinne einer Auslösekausalität1957 über Mechanismen wie der strukturellen Kopplung und des Re-entry’s1958 sowie unter Wahrung der autopoietischen Geschlossenheit1959 sozialer Systeme erfolgen, um eine soziale Situation der organisierten Krankenbehandlung zu beeinflussen. Die Auslösekausalität betrifft die Motivation zur Selektionsleistung von Kommunikationsbeiträgen innerhalb des Interaktionssystems der organisierten Krankenbehandlung und transformiert dadurch un- 1953 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 290. vgl. auch ebd. S. 326–327. 1954 Vgl. Dunkel, Wolfgang: Wenn Gefühle zum Arbeitsgegenstand werden. A.a.O. S. 74–75. 1955 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 96–98 und S. 220f. 1956 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 97. 1957 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 401. 1958 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 462f. 1959 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 54f. 425 wahrscheinliche Kommunikation zur wahrscheinlichen Kommunikation im sozialen System (konstituiert durch die reflexive Wahrnehmung der anwesenden Person). Anders ausgedrückt, betrifft es die Inklusion des Patienten als psychosoziales Wesen mit Gefühlen als Person in der Kommunikation. Die Form der Person des Patienten als kommunikative Adresse hätte in diesen Fällen den Zuschreibungsaspekt des Gefühls integriert, somit wäre es möglich, dass Ängste und Sorgen in sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung thematisiert werden können. In Bezug auf Organisationen sagt Ortmann, dass sie keine Gefühle hätten, wie man sich unschwer vorstellen kann. „Jedoch gilt, dass Organisationen von Gefühlen (oder auch der Gefühlsarmut) ihrer Mitglieder – ihrer Repräsentanten im weitesten Sinne – zehren und dass sie diese hervorrufen, beeinflussen, er- und entmutigen oder auch betäuben können; dass es daher so etwas wie einen Gefühlshaushalt von Organisationen als emergentes Resultat des organisationalen Geschehens gibt; dass Organisationen dem – vernünftig? – Rechnung tragen müssen; und dass dieser Gefühlhaushalt – emotionale Intensitäten, Sensibilitäten und Taubheiten und am Ende das uneinheitliche emotionale Ganze, Stil und Gestalt, zu dem sie zusammenschießen – insoweit den Organisationen zuzurechnen sind und in ihrer Verantwortung liegt.“1960 Ortmann führt weiterhin aus, dass organisationale Vorkehrungen zur Erhöhung der Wahrscheinlichkeit führen könnten, dass die organisationalen Mitglieder eine erhöhte Responsivität gegenüber Gefühlen aufweisen könnten, empathischer Handeln, Gefühle wahrnehmen und diese in den Kommunikationsprozessen thematisieren könnten. Diese Zuschreibung von Empathiefähigkeit auf die organisationalen Mitglieder in Bezug auf die Gefühlsarbeit ist gleichwohl eine „moralische und emotionale Wahrnehmungsfähigkeit, [ein] Denkstil und Responsivität der Organisation, [die] als organisationale Ressource“1961 angesehen werden kann. Mit Empathie wird die Kompetenz bezeichnet, die die Gefühlslage anderer wahrnehmen und nachempfinden zu können. Die Entwicklung von kommunikativen und logischen Fähigkeiten im Sinne einer Affektlogik ist durch Lernprozesse möglich, die in erster Linie auf erfahrungsbedingten Assoziationen „und nicht auf vorformatierten logischen Strukturen“1962 beruhen.1963 Die kognitiven Denkinhalte und die gedanklichen Hierarchien werden maßgeblich durch Affekte gesteuert. Somit besitzen die wesentlichen Umweltirritationen für soziale Systeme ihre Ausgangslage in den Gefühlen der anwesenden psychischen Systeme.1964 „Ausgangspunkt ist die Idee, dass Affekte auf Denken und Verhalten 1960 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 71. 1961 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 72. 1962 Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 290. vgl. auch ebd. S. 291. 1963 Die Vernunft ist mit emotionalen Bewertungssystemen verbunden. Die Emotion organisiert auf der Ebene des psychischen Systems die Kognition und das Verhalten. Emotionen stellen übergreifende Prämissen für das kommunikative Verhalten von Personen dar. vgl. hierzu: Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 296f. 1964 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 303. 426 eine »Operatorwirkung« ausüben. Eine Emotion versklavt sozusagen einen Denkund Verhaltensstil. Darüber hinaus operieren Affekte im Sinne einer polaren Programmierung.“1965 Ähnlich wie Schematismen, die technisch binären Codierungen gleichen, weisen die polaren Programmierungseigenschaften von Gefühlen in der Kommunikation einen Selektionsdruck auf, um Kontingenzen zu fixieren und unwahrscheinliche Kommunikation wahrscheinlicher zu machen. Die Gefühle leisten in diesem Sinne Komplexitätsreduktion in Bezug auf die doppelte Kontingenz zwischen Ego und Alter. „Mit Blick auf ihre Schaltfunktion [als Schematismus in Form eines Erfolgsmediums/symbolisch generalisiertem Kommunikationsmediums; E.d.A.] erscheinen Gefühle nun als Medium der strukturellen Kopplung von Körper, Bewusstsein und Kommunikation. Denn Information macht aus dieser Perspektive lediglich Sinn, wenn sie nicht nur einen kognitiven, sondern auch einen emotionalen Unterschied bewirkt. Ansonsten würde sie einen – ganz im Wortsinne – kaltlassen.“1966 Die Bedeutung und Werteorientierung von sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung wird ihnen erst durch die emotionale Aufladung verliehen, da Gefühle (Affekte und Emotionen) als vollfunktionsfähiges Erfolgsmedium fungieren. „Entgegen einem weit verbreiteten Missverständnis schließt die Luhmannsche Kommunikationstheorie nicht-sprachliche Formen der Kommunikation nicht aus.“1967 Ein Gefühlsausdruck kann einen Kommunikationsprozess initiieren.1968 „Die Identifikation von einem Gefühl liefert einen Anlass, entsprechende Zurechnungsprozesse in Gang zu setzen. Mit Dirk Baecker weitergedacht lassen sich Gefühle als eine Kommunikation begreifen, ‚die denjenigen, der sie hat, zur Situation machen, in der er sich befindet. Daraus lassen sich Attributionsambivalenzen gewinnen, die es erlauben, offenzulassen, ob Anschlusskommunikation an der Person des anderen oder an seiner Situation anknüpft‘.“1969 Gefühle, die als generalisiert und überpersonal geltendes Medium wirken, ermöglichen es, dass unwahrscheinliche Kommunikation in sozialen Systemen der organisierten Krankenbehandlung wahrscheinlicher wird. Gefühle können in sozialen Systemen strukturbildend sein, wenn sie als Thema Einzug in die Kommunikationsprozesse 1965 Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 306. 1966 Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 307. 1967 Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 327. 1968 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. S. 327. 1969 Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. S. 327. 427 gewinnen und personen- oder situationsbezogen adressiert werden.1970 In Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung können Gefühle über die reflexive Wahrnehmung zur gegenseitigen Irritation führen, die über wechselseitiger Erwartungsstabilisierung1971 zur konditionierten Koproduktion in sozialen Systemen führen.1972 11.6 Funktion von Werten als Medien in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung Bevor die Funktion der Werte als Kommunikationsmedien in der organisierten Krankenbehandlung untersucht werden kann, erfolgt zuvor die Auseinandersetzung mit den Werten auf der Grundlage eines philosophischen Ansatzes. 11.6.1 Allgemeine Skizzierung des philosophischen Verständnisses der Wertediskussion Für die Entstehung des Begriffs Wert, wie er in der aktuellen gesellschaftlichen Kommunikation diskutiert wird, ist das Gedankengut der deutschen Philosophie des 19. Jahrhunderts ursächlich. Die Wertphilosophie entstand dort, wo der Zeitgeist des 19. Jahrhunderts das Vertrauen an die historischen Ideenlehre des Wahren, Schönen und Guten Platons verloren hat.1973 Die antike Lehre Platons, die das Gute thematisiert, ist u.a. aus seinem Hauptwerk Politeia1974 abzuleiten.1975 Platons Lehre vom Guten gehört zur metaphysischen Philosophie der Antike, die als Vorläufer für die moderne Lehre von Werten gilt. Die Ideenlehre der Antike beschreibt eine metaphysische Einheit1976 des Wahren und des Guten. Dieser metaphysische Ansatz wurde durch eine Wertphilosophie der Moderne abgelöst, die selbst in einem dualen Modus operiert1977. Die moderne Lehre von Werten wird auch als philosophische Axiologie bezeichnet, die ihre Entstehungszeit im 19. Jahrhundert 1970 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 324. 1971 Die wechselseitige Erwartungsstabilisierung in sozialen Systemen stellt das Prinzip zur Absorption von Unsicherheit dar. 1972 Vgl. Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. A.a.O. S. 335. 1973 Vgl. Joas, Hans: Die Entstehung der Werte. A.a.O. S. 39. 1974 Vretska, Karl: Platon. Politeia (Der Staat). Reclam Verlag. Stuttgart. 2000 1975 Platons Lehre vom Schönen ist in „Phaidros“ nachzulesen. Vergleiche hierzu In: Hildebrandt, Kurt: Platon. Phaidros oder Vom Schönen. Reclam Verlag. Stuttgart. 2008. Beide Begriffe „das Gute“ und „das Schöne“ sind zentrale Elemente der Lehre, die in einem Unter- bzw. Überordnungsverhältnis stehen. 1976 Die Metaphysik hat ihren Ursprung bei Aristoteles im 1. Jahrhundert v. Chr. und befasst sich mit Themen und Fragestellungen, die der transzendentalen Philosophie zugeordnet werden können. 1977 Vvgl. Kolmer, Petra; Wildfeuer, Armin G.: Neues Handbuch philosophischer Grundbegriffe. Verlag Karl Alber. Freiburg im Breisgau. 2011. S. 2493–2494. 428 hatte. Ein wichtiger Entwicklungsschritt ist die Entstehung der Axiologie Husserls. Husserls Axiologie wurde in Analogie zur Logik entwickelt und vollzieht eine Kategorisierung verschiedener Wertetypen. In der elaborierten Lehre der Wertphilosophie unterscheidet Husserl, unter vielen anderen Wertetypen, zwischen Individualwerten und sozialen Werten. (Im Rahmen der Untersuchung der Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung spielen Individualwerte und soziale Werte eine besondere Rolle, vor dem Hintergrund der Fragestellung, wie soziale Werte im Verhältnis zu den Individualwerten bei den Anwesenden des Interaktionssystems in der organisierten Krankenbehandlung stehen. In diesem Zusammenhang stellt sich hier die Frage, wie soziale Werte eine handlungsweisende Funktion für das Individuum haben können). Weiterhin wird in der Wertphilosophie inhaltlich zwischen geistigen und sinnlichen Werten unterschieden. Des Weiteren kann man zwischen Erscheinungswert und Wirklichkeitswert auswählen. Ferner stehen noch die ästhetischen und ethischen Werte zur Debatte.1978 Die Axiologie in ihrer ausdifferenzierten Form beschreibt demnach, dass „… Werte als eigenständiges, vom Seienden unabhängiges Apriori aufzufassen, zugänglich im intentionalen Fühlen als dem emotionalen Apriori der Erfassung einer objektiv bestehenden Werthierarchie durch das Individuum [sind]. (…) Ein Wert ist umso höher angesiedelt, a) je dauerhafter, b) je weniger teilbar, c) je weniger fundiert er ist, d) je tiefer die Befriedigung ist, die mit seinem Fühlen verknüpft ist, und e) je weniger sein Fühlen zu Trägern des Fühlens relativ ist.“1979 Interessanterweise ist die Funktion von Werten u.a. in einer Abhängigkeit beschrieben, die in einer Verknüpfung zu Gefühlen steht. Wie bereits aus systemtheoretischer Sicht dargestellt wurde, können Gefühle dem psychischen System zugeschrieben werden und in der sozialen Kommunikation über ihre Selektionsleistungen als Schematismus beeinflussend und formgebend in der Herstellung von sozialer Ordnung sein. Für die organisierte Krankenbehandlung sind insbesondere die Individualwerte sowie die Sozialwerte interessant. Die Frage die hier im Zentrum steht, bezieht sich auf eine mögliche Co-Evolution von Werten als Informationswert zwischen psychischem System und sozialem System, die soziale Ordnungsleistungen erbringen und durch diese soziale Erwartungshorizonte entstehen können. Die soziale Beachtung eines geltenden Wertes korreliert demnach mit der Tiefe seiner emotionalen Verwurzelung im psychischen System und seiner empfundenen Gefühlsintensität bei einer Befriedigung, im Sinne einer Werteerfüllung und Beachtung seiner Geltung im psychischen System. „Dennoch erbringen Werte eine – historisch und kulturspezifisch variable, folglich auch bewusst gestaltbare und vielfach nur pragmatisch gültige – Selektionsleistung (Kluckhohn) für die Erkenntnis, das Erleben und das Wollen, indem sie das Kontinuum von Bedeutsamkeiten für die Individuen hierarchisch 1978 Vgl. Kolmer, Petra; Wildfeuer, Armin G.: Neues Handbuch philosophischer Grundbegriffe. A.a.O. S. 2493. 1979 Kolmer, Petra; Wildfeuer, Armin G.: Neues Handbuch philosophischer Grundbegriffe. A.a.O. S. 2494. 429 strukturieren, mithin Orientierung ermöglichen. Werte lassen sich daher als Beziehungsbegriffe bestimmen, in denen Relationen zwischen Subjekten und Sachverhalten als Präferenzmodelle zum Tragen kommen. Dabei ist in der wertphilosophischen Diskussion strittig, ob sich die Beziehung eines Sachverhaltes zu Werten einer Relation zu subjektiven Einstellungen von Personen (Gefühlen, Interessen usw.) oder zu objektiven Werten verdankt. Unstrittig ist, dass Werte normierend für die Person wirken, die unter ihnen handeln, und dass sie als geschichtlich gewachsene und soziokulturell vermittelte Konzepte des Wünschenswerten (Kluckhohn) faktisch den Charakter von obersten Zielen haben.“1980 In dieser allgemeinen Definition von Werten sollen sie demnach eine normierende Wirkung auf das Handeln und Entscheiden von Personen haben. Es wird noch zu prüfen sein, ob diese Aussage aus systemtheoretischer Sicht über die Werte haltbar sein wird, hinsichtlich ihrer normierenden Wirkung auf Personen. Werte bilden ihre zentrale Orientierungsleistung über das Angebot von Präferenzen aus. Die Operationalisierung der Funktion von Werten erfolgt über Selektion von Handlungsalternativen, wo bestimmten Präferenzen Folge geleistet werden kann. „Die tatsächliche Orientierung an und Bevorzugung von bestimmten Werten, in denen Vorstellungen gelungenen (Zusammen-) Lebens zum Tragen kommen, macht in ihrer Gesamtheit das Ethos von Gesellschaften und Gruppen aus.“1981 Demnach hätten Werte sowohl für das Gesellschaftssystem auf Funktionsebene als auch in den Kommunikationsprozessen auf Ebene der Interaktionssysteme Geltung.1982 „In der Literatur findet sich häufig eine nähere Klassifizierung von Werten: Grundwerte sind die höchsten handlungsleitenden Werte innerhalb einer soziokulturellen Einheit. Dabei kann zwischen moralischen (Aufrichtigkeit, Gerechtigkeit, Treue), religiösen (Nächstenliebe), politischen (Freiheit, Gerechtigkeit, Toleranz), ästhetischen (Schönheit) und materiellen Werten (Wohlstand) unterschieden werden.“1983 1980 Wildfeuer, Armin G.: Wert. In: UTB. Online-Wörterbuch Philosophie: Das Philosophielexikon im Internet. Suchbegriff: Wert. http://www.philosophie–woerterbuch.de/online– woerterbuch. 28.02.2012. 1981 Wildfeuer, Armin G.: Wert. In: UTB. Online-Wörterbuch Philosophie: Das Philosophielexikon im Internet. Suchbegriff: Wert. http://www.philosophie–woerterbuch.de/online– woerterbuch. 28.02.2012. 1982 Im weiteren Verlauf wird eine Auseinandersetzung mit den moralischen und religiösen Werten stattfinden. Insbesondere die Nächstenliebe als religiöser Wert in Verbindung mit dem Gefühl der Barmherzigkeit wurde bereits im Rahmen der Prüfung auf Qualitätskriterien eines Erfolgsmediums untersucht. Analog zu diesen Gefühlen muss eine Auseinandersetzung mit den moralischen und religiösen Werten immer gemeinsam und in Relation zu den Gefühlen erfolgen, da Werte immer nur in Verknüpfung mit Gefühlen funktionieren können, wie bereits dargestellt werden konnte. 1983 Hähnel, Stefan; Kopp, Martina: Evolution vorteilhafter Handlungsmster. Eine institutionenökonomische Perspektive. In: Hrsg. Klein, Rebekka A.; Görder, Björn: Werte und Normen im beruflichen Alltag. Bedingung für ihre Entstehung und Durchsetzung. Lit Verlag. Berlin. 2011, S. 48. 430 Teilweise werden die Begriffe Werte und Normen im gleichen Atemzug genannt, oder sogar synonym gebraucht, was eine Unschärfe im semantischen Gebrauch der Begriffe darstellt. Das ist der Tatsache geschuldet, dass „Werte und Normen sich in ihrer Bedeutung nahe stehen und dass zum Verständnis des Wertbegriffs der Normbegriff wenigstens mitgedacht werden muss.“1984 Um exkurshaft Werte von Normen zu unterscheiden, soll hierzu über die Erläuterung des Begriffes Norm eine Abgrenzung erfolgen. Das folgende Zitat dient zur Erläuterung beziehungsweise zur Definition von Normen: „Eine besonders wichtige Rolle spielt der Normbegriff in ethischen und juristischen Überlegungen. In juristischen Zusammenhängen wird ›Norm‹ meist synonym mit ›Gesetz‹ verwendet. Rechtliche Normen in diesem Sinne zeichnen sich dadurch aus, dass sie durch eine staatliche Zwangsgewalt gestützt und damit als verbindliche Handlungsregeln, die in Rechtssätzen niedergelegt sind, gelten. Im Unterschied zu Handlungsregeln, die historisch entstanden sind und der Sittlichkeit zugerechnet werden, können Rechtsnormen mittels Sanktionen durchgesetzt werden, die im Falle der Normenübertretung das Individuum mit entsprechenden Rechtsfolgen konfrontieren. In ethischer Bedeutung tritt der Normbegriff zumeist in der Diskussion um Handlungsregeln auf. Handlungsregeln können sowohl Vorschriften (Gebote oder Verbote) als auch Zielsetzungen (Aufforderungen) sein. Beide werden jeweils in Beziehung zu den Umständen angegeben, für die die Vorschriften gelten oder auf die in den Zielsetzungen hingearbeitet werden soll. Handlungen können in den für sie zutreffenden Situationen untersagt, vorgeschrieben, erlaubt oder weder vorgeschrieben noch untersagt sein. Die Beziehungen zwischen den moralischen Urteilen, die Prädikate des Vorschreibens, Erlaubens und Untersagens enthalten, werden in der deontischen Logik behandelt. Die Frage nach der Begründbarkeit und der Quelle der Begründung moralischer Normen ist kontrovers diskutiert worden. Als außernormative Instanzen, in denen sich die Normen verankern lassen, wurden in der Philosophiegeschichte u. a. Gott, die Natur bzw. die natürliche Ordnung, die Vernunft, der Wille der gesellschaftlichen Mehrheit, die Interessen der Herrschenden, eine unverrückbare ontologische Ordnung, die im gleichberechtigten Diskurs erzielten Entscheidungen oder ein ideales Maß der Vollkommenheit angenommen. Auch die Auffassung von dem, was den Inhalt der Normen bildet, hängt weitestgehend von der zugrunde liegenden Philosophie ab. U.a. können Normen als Prinzipien der Gerechtigkeit, als Bestimmungen des Guten, als universalisierbare Handlungsmaximen oder als Bestimmungen des Nutzens, der dem Glück der größten Anzahl der Individuen dient, angesehen werden. Für die Wertethik, die zu Beginn dieses Jahrhunderts entwickelt wurde, sind es die gesellschaftlichen Werte, die den Normen zugrunde liegen. Die ethischen Werte selbst werden dabei auf eine phänomenologische Grundlage ge- 1984 Breitsameter, Christof: Individualisierte Perfektion. Vom Wert der Werte. Ferdinand Schöningh Verlag. Paderborn. 2009. S. 15. 431 stellt. Sie existieren der Wertphilosophie zufolge als moralische Wesenheiten, die die verbindlichen Normen erzeugen. Moderne Formen der Normenbegründung stützen sich im Wesentlichen auf deren sprachliche Verfasstheit und versuchen im Anschluss daran, universelle Verfahren und Prinzipien der Normbegründung durch diskurs- oder argumentationsheoretische Überlegungen zu rechtfertigen.“1985 Normen sind in der Regel konkreter gefasst als Werte1986, da sie eine Verdichtung von unterschiedlichen Werten darstellen und mehr als Werte handlungsweisenden Charakter haben. „Normen (lat. Richtschnur, Regel, Vorschrift) sind genaue Verhaltensweisen zusammengefasster Werte, das heißt, sie leiten sich aus den Werten ab. Dazu zählen vor allem Verhaltensregeln in Form von Gesetzen. Normen müssen jedoch nicht zwangsläufig schriftlich fixiert sein. Auch Verhaltenserwartungen, welche als ‚gute Sitten‘ erachtet werden, zählen zu ihnen. Eine uralte Norm menschlichen Zusammenlebens lautet beispielsweise: ‚Morde nicht!‘. Der darin enthaltene Wert ist der Wert des Lebens. Aus dem Wert der Achtung des Eigentums lässt sich die konkrete Norm, ‚Begehe keinen Diebstahl!‘“1987 ableiten. In diesem Sinne handelt es sich bei Normen um regulative Ideale, die die Funktion von Handlungsrestriktionen aufweisen.1988 11.6.1.1 Moralische Urteile und Normen auf der Ebene der Organisation „Für Parsons sind Normen »Muster generalisierter Erwartungen«, die sich aus bestimmten Wertvorstellungen der Handelnden ergeben. Luhmann hat diesen Aspekt weiter spezifiziert, indem er die Normen als »kontrafaktisch stabilisierte Verhaltenserwartungen« bestimmt. Kontrafaktische Erwartungen sind die Normen deshalb, weil sie nicht, wie etwa die kognitiven Erwartungen über das Eintreffen bestimmter Umstände, bei faktischen Abweichungen von den erwarteten Ereignissen entsprechend korrigiert werden, sondern trotz der Abweichungen aufrecht erhalten werden. Eine besonders wichtige Rolle spielt der Normbegriff in ethischen und juristischen Überlegungen. In juristischen Zusammenhängen wird ›Norm‹ 1985 Holm, Bräuer: Normen. In: Online–Wörterbuch Philosophie: Das Philosophielexikon im Internet. Suchbegriff: Normen. http://www.philosophie–woerterbuch.de/online– woerterbuch. 17.05.2015 1986 Vgl. Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin: Ethik – Normen – Werte. Eine Einleitung. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwarten. Springer V S. Wiesbaden, 2015. S. 1–12, S. 3. 1987 Hähnel, Stefan; Kopp, Martina: Evolution vorteilhafter Handlungsmuster. A.a.O. S. 48. 1988 Vgl. Stempfhuber, Martin: Demoralisiert die Liebe? Normen, Normativität und Normalität in zeitgenössischen Theorien der Intimität. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwarten. Springer VS. Wiesbaden, 2015. S. 71–94, S. 77. 432 meist synonym mit ›Gesetz‹ verwendet. Rechtliche Normen in diesem Sinne zeichnen sich dadurch aus, dass sie durch eine staatliche Zwangsgewalt gestützt und damit als verbindliche Handlungsregeln, die in Rechtssätzen niedergelegt sind, gelten. Im Unterschied zu Handlungsregeln, die historisch entstanden sind und der Sittlichkeit zugerechnet werden, können Rechtsnormen mittels Sanktionen durchgesetzt werden, die im Falle der Normenübertretung das Individuum mit entsprechenden Rechtsfolgen konfrontieren. In ethischer Bedeutung tritt der Normbegriff zumeist in der Diskussion um Handlungsregeln auf. Handlungsregeln können sowohl Vorschriften (Gebote oder Verbote) als auch Zielsetzungen (Aufforderungen) sein. Beide werden jeweils in Beziehung zu den Umständen angegeben, für die die Vorschriften gelten oder auf die in den Zielsetzungen hingearbeitet werden soll. Handlungen können in den für sie zutreffenden Situationen untersagt, vorgeschrieben, erlaubt oder weder vorgeschrieben noch untersagt sein. Die Beziehungen zwischen den moralischen Urteilen, die Prädikate des Vorschreibens, Erlaubens und Untersagens enthalten, werden in der deontischen Logik behandelt.“1989 Wertekommunikation ist eine funktionelle Form der Unsicherheitsabsorption in Organisationen.1990 „Die Funktion der Oszillation zwischen Routinisierung ethischer Rede in Wirtschaftsunternehmen und Moralisierung als Anschluss an diese Routinisierung haben genau die Funktion, Handlungsspielräume und Erwartungsstrukturen in der Wirtschaft und ihrer Unternehmen zu verhandeln.“1991 Moralische Urteile und Normen, die sich allein aus den geltenden Werten der Unternehmen generieren, stellen noch keinen universalistischen Begründungszusammenhang innerhalb der Unternehmen dar. Vielmehr kommt es zu konkreten Entscheidungsproblemen. Hier wird nämlich das Moment der Wertehierarchisierung und Präferenz der Werte in lokalen Entscheidungssituationen zum Thema der Problemschau.1992 Normen sind normativ gefaßte Orientierungsgesichtspunkte des Kollektivbewußtseins der Gesellschaft. Werte sind hingegen unterschiedlich und vielfältig, können innerhalb von Interaktionssystemen variieren. Luhmann unterscheidet zwischen Kann, Sollte und Muss-Normen. Gesetze der Gesellschaft sind solche 1989 Bräuer, Holm: Norm. In: UTB Online–Wörterbuch Philosophie: Das Philosophielexikon im Internet: Stichwort Norm. http://www.philosophiewoerterbuch.de/onlineoerterbuch/?title=Norm&tx_gbwbphilosop hie_main[entry]=620&tx_gbwbphilosophie_main[action]=show&tx_ gbwbphilosophie_main[controller]=Lexicon&cHash=115cf78b933783832b7d76a8b6432165 (Zugriff am 21.05.2015). 1990 Vgl. Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwarten. Springer VS. Wiesbaden, 2015. S. 131–156, S. 131–132. 1991 Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 132. 1992 Vgl. Wieland, Josef: Die Ethik der Governance. Marburg. 2007. S. 30. 433 Muss-Normen1993. Werte gelten in der Gesellschaft, unabhängig davon, ob es sie gibt/ ob sie realisiert werden. Die Vulnerabilität der Werte als Einzelpräferenzen liegt darin, dass sie Gefahr laufen, durch Interessen unterschiedlicher Genese (mittels anders codierter Funktionslogiken) kompromittiert zu werden. Normen können sich von bestimmten Werten ableiten. Der Fokus der Problematik ist weniger auf der Programmebene in Form der Normenableitung von konsentierten Werten zu sehen, sondern vielmehr auf einer metatheoretischen Reflexionsebene. In dieser Ausgangslage soll auf den vermeintlich fehlenden Wertekonsens geschaut werden. 11.6.1.2 Zusammenfassung zur allgemeinen Erläuterung der Werte und Normen Diese Skizzierung zu den Werten aus den unterschiedlichen Epochen1994, sollte eine erste Orientierung bieten, um sich dem Thema Werte als Erfolgsmedium anzunähern. Es wurde die Entwicklung des aus der metaphysischen Philosophie stammenden Begriffs des Guten (Agathologie)1995 hin zur Entwicklung der moderneren allgemeinen Wertelehre (Axiologie) skizziert. Die allgemeine Wertelehre beinhaltet unterschiedliche Wertekategorien. Zu den unterschiedlichen Kategorien gehören nach Breitsameter1996 die moralisch neutralen Werte (wie wirtschaftliche Kosten), sowie auch moralische Werte (wie Gerechtigkeit), religiöse Werte (wie Nächstenliebe) oder ästhetische Werte (wie Schönheit) dazu. Im Sinne der allgemeinen Wertedefinition sind sie richtungsweisend für Personen. Neben den Werten gibt es Normen. Die Normen sind konkreter als Werte und können Handlungsanweisungen liefern. Normen sind präskriptiv, indem sie Regeln zur Unterscheidung richtiger und falscher Formen vorgeben.1997 1993 Vgl. Luhmann, Niklas: Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 95. 1994 Unter anderem wie z.B. die Werte Axiologie nach Edmund Husserl. 1995 Vgl. Krämer, H.: Die Idee des Guten. Sonnen- und Liniengleichnis, In: Höffe, O. (Hg.), Platon. Politeia (Klassiker auslegen 7), 2005. S. 179–203. Agathon: Das höchste Gut. Die Agathologie beschreibt die Lehre des Guten. (vgl. Platons Lehre vom Guten) Agathos sei im guten Handeln des Menschen auszumachen. 1996 Vgl. Breitsameter, Christof: Individualisierte Perfektion. A.a.O. Und vgl. auch Christof Breitsameter, Der blinde Fleck der säkularen Vernunft. Zum Verhältnis von Gesetz und Wahrheit. In: Annali di Studi Religiosi 12 (2011), S. 203–210. (Internetzugriff am 13.02.2015: https://books.fbk.eu/sites/books.fbk.eu/files/Christof%20Breitsameter%20203–210.pdf). 1997 Vgl. Christof Breitsameter, Der blinde Fleck der säkularen Vernunft. Zum Verhältnis von Gesetz und Wahrheit. In: Annali di Studi Religiosi 12 (2011), S. 203–210. (Internetzugriff am 13.02.2015: https://books.fbk.eu/sites/books.fbk.eu/files/Christof%20Breitsame ter%20203–210.pdf). 434 Besonders interessant ist, dass Werte innerhalb der psychischen Systeme mit Gefühlen verknüpft werden und ihre Funktion in sozialen Situationen erst durch diese Verknüpfung normierende Eigenschaften entfalten können. 11.6.2 Werte aus systemtheoretischer Sicht Im Folgenden soll der Wertebegriff im systemtheoretischen Paradigma analysiert werden. Hier soll dargestellt werden, dass Werte als Kommunikationsmedium fungieren, aber keine symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien sind. Zum Verständnis der Funktion von Werten ist es notwendig, den Moralcode und die funktionalen Äquivalenzen1998 zu dem Moralcode in Form der symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien zu thematisieren.1999 11.6.2.1 Werte als Kommunikationsmedien – aber keine Erfolgsmedien? Wie bereits dargestellt wurde, fungieren die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien vergleichbar wie binäre Schematisierungen, die die Eigenschaft haben, im Kommunikationsprozess als Autokatalysatoren zu wirken. Symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien werden in Kommunikationssystemen selber erzeugt. Von ihnen ausgehend erhöht sich die Wahrscheinlichkeit des Erfolges in der Kommunikation und zwar dadurch, dass Kommunikationsmedien dem Kommunikationssystem Selektionspotenzial zur Verfügung stellen. Das Substrat für die autopoietische Bildung von (Kommunikations-)Formen innerhalb des Kommunikationssystems wird durch die Verfügbarkeit des Potenzials für Anschlussselektionen weiterer Kommunikationselemente gebildet, anders gesagt: Werte könnten Komplexität reduzieren, indem Sie Kontingenz fixieren, um die Wahrscheinlichkeit bestimmter Kommunikation zu erhöhen.2000 Luhmann sieht die Funktion der Werte in der Erwartungsbildung in Organisationen und der daraus resultierenden „Orientierungsfunktion für die Überprüfung der Geltung von Erwartungen im Kommunikationsprozess.“2001 „Werte dienen im Kommunikationsprozess dann wie eine Art Sonde, mit der man prüfen kann, ob auch konkrete Erwartungen funktionieren, wenn nicht allgemein, so doch jedenfalls in der konkreten Situation, die jeweils vor Augen steht.“2002 Die Wertekommunikation kann neben der unsicher- 1998 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 334. 1999 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 377. 2000 Vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkung zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 221. 2001 Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 135. 2002 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 434. und vgl. ders. In: Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 135. 435 heitsabsorbierenden Funktion auch in der Funktion der Kontingenzfixierung verstanden werden.2003 11.6.2.2 Werte als Verbindungsmedium In Bezug auf die Werte und ihrer Funktion als Kommunikationsmedium stellt Luhmann fest, dass Werte Verbindungsmedien seien.2004 Werte können als Verbindungen zwischen vollfunktionsfähigen Formen von Erfolgsmedien angesehen werden, die mit Ja/Nein Bifurkationen (vgl. auch Schematismen) operieren und als Medien im Sinne eines medialen Substrats, dessen Elemente lose gekoppelt sind und nicht als Form in der Kommunikation dienen, sondern vielmehr in der Weise der Unterstellung funktionieren. „Werte sind also nichts anderes als eine hochmobile Gesichtspunktmenge. Sie gleichen nicht, wie einst die Ideen, den Fixsternen, sondern eher Ballons, deren Hüllen man aufbewahrt, um sie bei Gelegenheit aufzublasen, besonders bei Festlichkeiten. Daher kann man auch nicht von »unconditional preferences« sprechen. Sie explizieren zwar keine Anwendungsbedingungen, aber sie stehen unter Abwägungsvorbehalt, so daß erst im Einzelfall bestimmt werden kann, was zu ihrer Realisierung geschehen kann.“2005 Luhmann führt an, dass die Verbindungsfunktion vom Abstrakten hin zum Konkreten erfolge und hier durch die Anwendung von Sinn innerhalb der Kommunikation möglich sei. „Wir sehen in diesen Wertbeziehungen ein Verbindungsmedium zwischen den voll funktionsfähigen Kommunikationsmedien und der Gesellschaft im übrigen (sic). Deshalb die Möglichkeiten einer unmittelbaren Umsetzung in Alltagsverhalten durch unauffällig-selbstverständliche Bezugnahme auf Werte; deshalb die Möglichkeit der Bezugnahme auf Moral und Religion, wie vor allem eine neuere Diskussion über »Zivilreligion« zeigt; deshalb die übergreifende Relevanz, die auch Erziehung, Krankenbehandlung und neuerdings sogar Technologien zur Werteabwägung verurteilt.“2006 Luhmann zählt die Krankenbehandlung zu den Systemen, in denen unter moralischer Bezugnahme auf Werte die Handlungen in sozialen Situationen bewertet werden müssen. Die Erfolgsmedien machen unwahrscheinliche Kommunikation wahrscheinlicher und fixieren Kontingenz. Die Kontingenzfixierung erfolgt, indem die kommunikative Selektion von Beiträgen und Themen konkretisiert wird und dadurch Absorption von Unsicherheit, bezogen auf die bearbeiteten Themen, erfolgen kann. In der Schrift zur Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien beschreibt Luhmann das parsonsche Funktionsverständnis von Erfolgsmedien auf der Ebene der Funktionssysteme wie folgt: „Parsons geht 2003 Vgl. Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 144. 2004 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 408f. und vgl. ders. In: Baecker, Dirk: Einleitung: Wozu Gefühle? A.a.O. S. 11. 2005 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 342. 2006 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 409. 436 davon aus, daß bei evolutionär zunehmender Systemdifferenzierung die kontingenten Beziehungen wechselseitiger Abhängigkeit zwischen den Teilsystemen und die daraus folgenden Prozesse (interchanges) nicht mehr die Form eines ad hoc Tausches (barter) von Bedürfnisbefriedigungen gegen Bedürfnisbefriedigung annehmen können. Vielmehr muß jedes System seine Einzelbeziehungen zu einem anderen System nach Maßgabe generalisierter Bedingungen der Kompatibilität mit den übrigen Zwischensystembeziehungen steuern können. Die Vielzahl der Außenbeziehungen, die bei Systemdifferenzierung anfallen, muß daher durch symbolisch generalisierte ‚Tauschmedien‘ wie zum Beispiel Geld vermittelt werden. Jedes Teilsystem muß dann im Verhältnis zu anderen sowohl auf der Basis konkreter Direktbefriedigungen als auch auf einer symbolisch generalisierten Ebene komplementäre Erwartungen bilden und mit anderen verkehren können (double interchanges). Solche Tauschmedien werden im Laufe der Evolution als Spezialsprachen für bestimmte Arten von Zwischensystembeziehungen ausgebildet. Sie entwickeln sich also in bezug (sic) auf Folgeprobleme funktionaler Differenzierung.“2007 Neben der parsonschen Darstellung der Funktion von symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien sieht Luhmann selber ihre Hauptleistung darin, dass eine Stabilisierungsfunktion im Sinne von erleichterter Reproduzierbarkeit von Problemlösungen durch sie ermöglicht wird.2008 Die Kontingenzfixierung und Problemlösung in Organisation erfolgt durch die Werte über ihre Funktion, dass sie die Beziehung von Personen und Organisation bestimmen. „Dabei geht sowohl um Abgrenzung zwischen Person und Organisation als auch um die Aushandlung gegenseitiger Inanspruchnahme.“2009 Demnach fungieren Werte in der Organisation als Medium der Sozialdimension.2010 2007 Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 237. vgl. ders. ebenso S. 171. 2008 Vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 246. 2009 Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 145. 2010 Vgl. Groddeck, Victoria: Unternehmen sind nun mal Teil der Gesellschaft – Wertekommunikation in Wirtschaftsorganisationen zwischen Routine und Moral. A.a.O. S. 145– 146. 437 11.6.2.3 Verbindungsfunktion von Werten als Kommunikationsmedien im Zusammenhang mit dem Moralcode Bei der von Luhmann so häufig in Verbindung mit Werten genannten Verbindungsfunktion2011, bedarf es einer weiterführenden Analyse, um die Funktion der Werte innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung zu verstehen. Für das Verständnis über die Verbindungsfunktion von Werten wird einleitend auf die Funktion der Moral im Zusammenhang mit den Funktionssystemen sowie den symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien eingegangen.2012 Luhmann hat die Verbindungsfunktion von Werten zwar benannt, aber diese Funktion nie konkret beschrieben. Es gibt lediglich zahlreiche Implikationen zur Verbindungsfunktion von Werten, die aus der luhmannschen Literatur abgeleitet werden können. Es wird in einer konkludenten Vorgehensweise die Verbindungsfunktion von Werten theoriekompatibel konstruiert, um eine Vorstellung davon zu gewinnen, wie eine solche Verbindungsfunktion konkret aussehen könnte. Die Verbindungsfunktion von Werten wird in der Verbindung zwischen den Erfolgsmedien der Funktionssysteme und einer moralischen Wertebeziehung zwischen den funktional äquivalenten Erfolgsmedien innerhalb der Kommunikation gesehen. Die Werte haben die Funktion einer Gemeinsamkeitsunterstellung innerhalb der Kommunikation von sozialen Systemen. Mit dem Hinweis auf Breitsameters unterschiedlichen Kategorien von Werten wurde bereits angeführt, dass es amoralische (moralisch neutrale) und moralische Werte gibt.2013 Luhmann selber schreibt, dass die Funktionscodes auf einer amoralen Ebene zu verorten seien. „Die Funktionscodes müssen auf eine Ebene höherer 2011 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 409. 2012 Vgl. hierzu: „Symbole der Medien-Codes können eine moralische Qualität besitzen. Sie besitzen sie immer dann, wenn ihre Anerkennung und Befolgung im Erleben und Handeln zur Bedingung wechselseitiger menschlicher Achtung gemacht wird. Das kann über Normierungen geschehen, aber auch über normfreie Moralisierungen in Richtung auf Möglichkeiten, Verdienste und Hochachtung zu erwerben. Ob normativ oder meritorisch konzipiert, stützt Moralisierung Negationsverbote. Sie unterbindet Negationen und Ablehnungen nicht zwangsläufig, sie straft sie aber mit Achtungsverlusten und mit Isolierungen auf Einzelfälle, die für den Code selbst keine prinzipielle Bedeutung haben; die zum Beispiel nicht aggregiert und aufgewertet werden zu einer eigenen Logik und Moral des Bösen.“ vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. In: Zeitschrift für Soziologie. Jg. 3. Heft 3. Juni 1974. S. 236–255, S. 251. vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkungen zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. In: Soziologische Aufklärung Band 2. Aufsätze zur Theorie der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 170–192, S. 184. 2013 Vgl. Christof Breitsameter, Der blinde Fleck der säkularen Vernunft. Zum Verhältnis von Gesetz und Wahrheit, In: Annali di Studi Religiosi 12 (2011), S. 203–210. (Internetzugriff am 13.02.2015: https://books.fbk.eu/sites/books.fbk.eu/files/Christof%20Breitsame ter%20203–210.pdf). 438 Amoralität eingerichtet sein, weil sie ihre beiden Werte für alle Operationen des Systems zugänglich machen müssen.“2014 Die Funktionssysteme sind hinsichtlich ihrer Funktionscodes von der Moral abgekoppelt. Die Einschaltung der Moral in dem jeweiligen Funktionssystem, ist davon abhängig welchen Möglichkeitsraum das jeweilige Funktionssystem der Einschaltung des Moralcodes bietet. „[D]ie Moral bildet kein Funktionssystem neben den anderen“2015 und die Funktionssysteme selbst sind nicht auf Moral gegründet. Das Medium der Moral kondensiert an der Stelle, „wo Funktionssysteme (.) [der Moral] eine Funktion [als funktionale Äquivalenz] geben können.“2016 An diesen moralischen Kondensationsstellen innerhalb der Funktionssysteme kann der Moralcode, der selber in Form des Schematismus aus den beiden Werten Achtung/Missachtung besteht, aktiviert werden. Bemerkenswert ist, dass der Moralcode bei Bedarf aktiviert oder deaktiviert werden kann. Das ist möglich, weil der Moralcode über einen dritten Wert verfügt, den sogenannten Einschaltungswert, der ebenso als Ausschaltungswert fungieren kann2017. Der Moralcode wird mittels des dritten Wertes eingeschaltet, wenn ein Thema innerhalb der Kommunikation moralisch bewertet werden soll, oder gegebenenfalls es zur gegenteiligen Entscheidung kommt und der Moralcode deaktiviert bleibt. Luhmann beschreibt hinsichtlich der Moral einen funktionalen Zusammenhang zu den symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien, denn; „Luhmann sieht innerhalb der Systeme funktionale Äquivalente zur Moral am Werk. Er nennt diese funktionalen Äquivalente, die in jedem System andere sind, symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien.“2018 In den Bereichen, wo das Funktionssystem keine ausreichende Regelungen mangels Erfolgsmedien (symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien) für die Kommunikationsprozesse parat hat und im Sinne der Herstellung einer sozialen Ordnung der Funktionscode alleine nicht ausreichend Ordnungsleistung vollbringen kann, ist es möglich, dass der Moralcode im Sinne der Herstellung einer Orientierungsleistung eingeschaltet wird. Der Moralcode bleibt in der Regel deaktiviert, wenn das Funktionssystem Themen ausreichend mit den gegebenen Erfolgsmedien verarbeiten kann und es ausreichend Absorptionsleistung hinsichtlich der bestehenden Unsicherheiten erbracht wird. Andernfalls erfolgt die Problematisierung der unzureichend verarbeiteten Unsicherheit mittels der Anwendung des Moralcodes. Der Moralcode hat eine ergänzende Funktion zur Anwendung des binären Codes des jeweiligen Funktionssystems in der Organisation. 2014 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 259. 2015 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 324. 2016 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 334. 2017 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 186. 2018 Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. Horster A.a.O. S. 377. 439 Der Moralcode wird mit Bezug auf Personen sowie unter der Konditionierung von Achtungs- und Missachtungsbedingungen im Kommunikationssystem angewandt. Die vorausgesetzten Achtungs- und Missachtungsbedingungen in der organisierten Krankenbehandlung werden durch die von der Organisation vorgegebenen Werte und Normen zur Behandlung von Kranken definiert. Die moralische Kommunikation hat die Funktion, den Codegebrauch der Funktionssysteme zu begrenzen und Probleme zum Thema der Kommunikation zu qualifizieren.2019 Technisch gesehen, ist der Moralcode Achtung/Missachtung ein binärer Schematismus, der innerhalb der Kommunikation auf Themen angewendet werden kann, unter der zu Hilfenahme von (moralisch aufgeladenen) Werten, die ihrerseits eine moralische Bewertung von Themen der Kommunikation ermöglichen. Im Krankenhaus könnte gegebenenfalls eine implementierte organisationale Struktur, wie die der Pflegevisite, den möglichen Raum für die moralische Thematisierung von Abweichungsbeobachtungen in der organisierten Krankenbehandlung bieten. Die Unterscheidung von Moral und Ethik ist an dieser Stelle sehr wichtig, so wie es Gärtner feststellt und folgend beschreibt: „Praktizierte Moral, also Vollzug der mores, der Sitten und Gebräuche, haben wir in Organisationen schon immer. Wir haben es in Organisationen nicht in erster Linie mit Ethik, sondern mit vollzogener Moral zu tun. Die Sitten und Gebräuche, zum Beispiel des beruflichen Handelns, sind in die Alltagsroutinen eingegossen und vollziehen sich in gewisser Weise auf ‚organisationaler Stammhirnebene‘. Man kann zwar individuell von diesen Routinen abweichen, was ihre Bedeutung aber nicht mindert. Man kann dann von der Wirksamkeit der Sitten und Gebräuche ausgehen, wenn Abweichung zumeist durch Führung zur Kenntnis genommen wird. Jeder von uns realisiert die mores, die Sitten und Gebräuche, wenn er oder sie morgens auf Station, ins Heim, oder ins Büro geht. Und wir verlassen uns darauf, dass die Sitten und Gebräuche uns durch den Tag und seine erforderlichen Entscheidungen steuern. Es ist also nicht die Frage, ob es in Organisationen Moral gibt – sie ist immer als konkret vollzogene vorhanden –, sondern ob man mit den vollzogenen mores einverstanden ist oder andere will. Man kann also sagen: Wer Ethik will, muss mit der praktizierten Moral rechnen (…) Die praktizierten Mores können also durchaus fragwürdig sein. Genau hieraus ergibt sich die organisationale Notwendigkeit der Ethik. Ethik als Reflexion der guten und richtigen Sitten, Gebräuche und Gewohnheiten formuliert oder organisiert andere mores.“2020 In diesem Sinne wäre es die Ethik als Reflexion der beobachtbaren vollzogenen Gebräuche und Gewohnheiten innerhalb der organisierten Krankenbehandlung, die als dritter Wert zur Moral eingeschaltet werden 2019 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Moral der Gesellschaft. A.a.O. S. 107f. 2020 Gärtner, Heribert W.: Ehtik und Organisation – Anmerkungen zu einem spannungsreichen Verhältnis. In: Wolfgang Heinemann/Giovanni Maio (Hg.): Ethik in Strukturen bringen – Denkanstöße zur Ethikberatung im Gesundheitswesen. Freiburg im Breisgau, 2010. S. 40–58, S. 44f. 440 kann, um Themen ethisch und zu reflektieren und über die Werte Achtung und Missachtung zu einem Ergebnis zu gelangen. Das Management in der organisierten Krankenbehandlung kann die ethische Reflexion der Moral als organisationale Struktur im Krankenhaus berücksichtigen. „Sowohl das Management und die Managementwissenschaften als auch die Ethik denken vielfach in rationalitätsgesteuerten Optimierungskategorien. Vorhandene Zustände sollen in andere nützlichere bzw. bessere überführt werden. Formal betrachtet sind beide von einer anderen, erhofften, besseren, organisationalen Zukunft angetrieben. (…) Wir haben es also mit einer freundlichen Allianz von Ethik und Management in Bezug auf ihren Gegenstand, die Organisation, zu tun. Die Optimierungsstruktur ‚manageriellen‘ Denkens verträgt sich mit den Veränderungsimpulsen der Ethik, die vorhandene mores durch neue ersetzen will. Sie sind nicht nur die nützlicheren, sondern die guten, die besseren. Damit ist nachvollziehbar, dass die ethischen Fragen jenseits ihrer Notwendigkeit in einzelnen Entscheidungsfeldern derzeit so ein wichtiges Thema in Organisationen werden können. (…) Die Fachwissenschaften Management, Medizin, Pflege beackern das enttäuschungsbereite Wissen, die Ethik kümmert sich um die normativ konzipierten Wissensbestände und deren Renovierung bzw. Generierung.“2021 In Krankenhäusern christlicher Trägerschaft sind die Evangelien die funktionalen Äquivalenzen für die ethische Reflexion. In christlichen Krankenhäusern ist „(d)as richtige und gute Leben und Handeln eine Größe, die nicht unabhängig von der christlichen und jüdischen Offenbarung zu denken ist. Hierzu gehört als zentrale Unterstellung die Existenz eines lebendigen Gottes, der in der Geschichte wirkt und in Jesus, dem Christus sein Gesicht gezeigt hat. Das ist mehr und anderes als der Containerbegriff der ‚christlichen Werteorientierung‘. Wenn man ‚lebendiger Gott‘ sagt, wird die Botschaft der Heiligen Schrift zu einer wesentlichen Quelle für das moralische Handeln und die ethische Reflexion.“2022 Gärtner weist in diesem Zusammenhang auch auf die Führungsethik hin, die in einem christlichen Krankenhaus an der christlichen Werteorientierung ausgerichtet sein sollte. Das bedeutet, dass Führung nicht von oben erfolgen solle, sondern von unten oder hinten, je nachdem wie man es formulieren möchte. Demnach bedeutet Führung, den Mitarbeitern dienen; „Wer der Erste sein will, soll der Letzte sein und der Diener von allen sein (MK 9,37).“2023 Es werden Beispiele folgen, um zu zeigen, wie die Qualifizierung der Führungsriege in diesem christlichen Sinne 2021 Gärtner, Heribert W.: Ehtik und Organisation – Anmerkungen zu einem spannungsreichen Verhältnis. A.a.O. S. 45f. 2022 Gärtner, Heribert W.: Ehtik und Organisation – Anmerkungen zu einem spannungsreichen Verhältnis. A.a.O. S. 54–55. 2023 Gärtner, Heribert W.: Ehtik und Organisation – Anmerkungen zu einem spannungsreichen Verhältnis. A.a.O. S. 55. 441 aussehen kann, wenn es darum geht, exemplarisch die Programmebene eines christlichen Krankenhauses zu beschreiben.2024 Im Falle der organisierten Krankenbehandlung wurden bislang die Erfolgsmedien Diagnose und Gefühl vorgestellt.2025 Die Diagnose als Erfolgsmedium ist in erster Linie dem Funktionscode der Medizin krank/gesund zuzuordnen. Das Gefühl als Erfolgsmedium hat die Medizin für sich exkludiert und dem Aufgabenbereich des Pflegedienstes im Sinne des Emotionalwork im Rahmen der zwischenmenschlichen Beziehungsarbeit übertragen und diese ist somit in Form der sogenannten Gefühlsarbeit der pflegerischen Tätigkeit zuzuordnen.2026 Diese beiden Erfolgsmedien Diagnose und Gefühl können innerhalb der Kommunikationsprozesse der organisierten Krankenbehandlung über Werte zueinander in Beziehung gesetzt werden. Der Wert der Achtung und Integration des Menschen mit seinen Gefühlen und Ängsten im Zusammenhang mit seiner gegebenenfalls lebensbedrohlichen Krankheitsdiagnose, kann im Zusammenhang mit der Funktion des Moralcode eine Verbindung zwischen den symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien Gefühl/Angst/Sorge und der existenziell bedrohlichen Diagnose darstellen. Alle Maßnahmen können im Rahmen der Kommunikationsprozesse bewertet werden, insbesondere auch moralisch bewertet werden. Die Bewertung erfolgt in Abstimmung mit den notwendigen Handlungen zur Bearbeitung der Diagnose und auch immer in Abgleich zur Gefühlslage des Patienten. Die Moral wird zum Medium der Kommunikation, „durch Bezugnahme auf Bedingungen, unter denen Menschen sich selbst und andere achten bzw. mißachten. Die Möglichkeit, Achtung bzw. Mißachtung in Anspruch zu nehmen bzw. zum Ausdruck zu bringen, ist hoch diffus verfügbar. Die Form dieses Mediums grenzt sich nur dadurch ab, daß es nicht um Anerkennung von besonderen Fertigkeiten oder Leistungen von Spezialisten geht, sondern um Inklusion von Personen schlechthin in die gesellschaftliche Kommunikation.“2027 Der binäre Code der Moral funktioniert innerhalb der Achtungs- beziehungsweise Missachtungsbedingung, die für Ego und Alter in gleicherweise gelten, um somit gutes und schlechtes Verhalten zu unterscheiden und in der Kommunikation bewertend zu bezeichnen.2028 Luhmann sagt aber auch, dass die Funktion des Moralcodes ebenfalls darin liege, die Inklusion von Personen im 2024 Vgl. hierzu Kapitel 10.7 in dieser Arbeit: Werte in der Organisation (christliches) Krankenhaus in Form der konkreten Anwendung– Religion als funktionale Äquivalenz zur moralischen und ideologischen Werteorganisation in der Krankenbehandlung. S. 258ff. vgl. auch im Unterkapitel: Werte und die Programmebene in Form von organisationalen Verfahren im christlichen Krankenhaus. S. 263ff. 2025 Vgl. hierzu im Kapitel XI.ff. – Funktion der Diagnose und die Funktion der Gefühle in der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung. 2026 Vgl. hierzu die vorherigen Ausführungen in diesem Kapitel S. 167–210. 2027 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 397. 2028 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. Ebd. 442 Sinne der (Be-)Achtung in die Kommunikationsprozesse zu gewährleisten.2029 Der Moralcode Achtung/Missachtung steht im engen Zusammenhang mit dem Schematismus Inklusion/Exklusion. „Inklusion muß man demnach als eine Form begreifen, deren Innenseite (Inklusion) als Chance der sozialen Berücksichtigung von Personen bezeichnet ist und deren Außenseite unbezeichnet bleibt. Also gibt es Inklusion nur, wenn Exklusion möglich ist. Erst die Existenz nichtintegrierbarer Personen oder Gruppen läßt soziale Kohäsion sichtbar werden und macht es möglich, Bedingungen dafür zu spezifizieren. In dem Maße, in dem die Inklusionsbedingungen als Form sozialer Ordnung spezifiziert werden, läßt sich aber auch der Gegenfall der Ausgeschlossenen benennen.“2030 Die funktional differenzierte Gesellschaft weist keine gesellschaftseinheitliche Regelung von Inklusion auf. Die Frage der Inklusion wird den Funktionssystemen überlassen.2031 Die moralische Kommunikation kann die Inklusion und Exklusion nicht selber regeln. Die Inklusion und Exklusion der Patienten erfolgt innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung, wobei die Moral nicht aktiv Einfluss nehmen kann. Die Moral kann die Exklusion eines Patienten und seiner Person als Adressat der Kommunikation allenfalls moralisieren, wie zum Beispiel in Situationen der ärztlichen Visite oder in bestimmten pflegerischen Situationen, in denen die Gefühle wie Ängste und Sorgen des Kranken nicht wahrgenommen werden und die Person in seiner Patientenrolle (Die Person als Form stellt den kommunikativen Adressatenpunkt eines Patienten dar, der gleichwohl ein psychosoziales Wesen ist und in der sozialen Kommunikation als Adressat inkludiert oder exkludiert werden kann) nicht in die Kommunikation inkludiert wird.2032 Die Moral kann die Exklusion des Patienten und seiner Gefühle und Ängste aus der Kommunikation der Krankenbehandlung nicht verhindern, diese jedoch zum Thema der Kommunikation machen und durch Entrüstung auf Probleme hinweisen. „Für eine bei systembildenden Operationen ansetzende Theorie versteht es sich von selbst, daß mit Inklusion nicht gemeint sein kann der Einschluß aller Leben fortsetzenden (organischen) oder Bewußtsein fortsetzenden (psychischen) Operationen in das soziale System. Inklusion (und entsprechend Exklusion) kann sich nur auf die Art und Weise beziehen, in der im Kommunikationszusammenhang Menschen bezeichnet, also für relevant gehalten werden. Man kann, an eine traditionale Bedeutung des Terminus anschließend, auch sagen: die Art und Weise, in der sie als „Personen" behandelt werden.“2033 Die Inklusion der Personen als anwesende Kommunikationsadressaten im Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung bedeutet, dass eine 2029 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der GesellschaftEbd. 2030 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 620f. 2031 Vgl. Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion. A.a.O. S. 246. 2032 Vgl. hierzu die Beispielsituationen der Visite und der Menschen mit Demenz in der organisierten Krankenbehandlung. S. 43–82. 2033 Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion. A.a.O. S. 241. 443 „Eigendynamik von Menschen in körperlicher und mentaler Hinsicht (Bewußtsein mitmeinend) in Rechnung“2034 gestellt wird, die zur Emergenz in den sozialen Situation der organisierten Krankenbehandlung führen kann. 11.6.3 Funktion der Werte innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung Die Erfolgsmedien sind auf der Ebene der polykontexturalen beziehungsweise der multireferentiellen Organisation funktional äquivalent zueinander. Die Kommunikationsprozesse in den Systemen (wie z.B. die Krankenbehandlung, oder das System der Pflege), die keine ausgereiften Erfolgsmedien vorweisen können, laufen Gefahr, dass die Medien anderer Funktionssysteme bestimmte Themen der Organisation in ihren Kommunikationsprozessen und ihren Strukturen in interpenetrierender Form hinsichtlich der jeweiligen Rationalität dominieren könnten. Vor diesem Hintergrund könnten organisationale Entscheidungen unterschiedlich stark von den unterschiedlichen Funktionslogiken beeinflusst werden. „Im Kern [der organisierten Krankenbehandlung] sehen wir ein Gefüge aus Medizin, Pflege und Wirtschaft, dessen Kreise sich recht stark überschneiden. Hiermit soll verbildlicht werden, dass der Umgang mit knappen Ressourcen, die Instruktionen durch die Krankheit und die Pflegebedürftigkeit Reflexionsverhältnisse darstellen, welche die kommunikativen Prozesse der Krankenbehandlung unmittelbar konditionieren. Recht und Wissenschaft erzeugen ebenfalls wichtige und kommunikativ hochwirksame Reflexionsstandorte, die jedoch zum Kerngeschäft in einem etwas distanzierten Verhältnis stehen. (…) Die Politik steht außerhalb des unmittelbaren Geschehens, ist jedoch damit für den Gesamtprozess keineswegs bedeutungslos, da sie die ökonomischen und rechtlichen Rahmenbedingungen gestaltet.“2035 Das Geldmedium, das seinerseits dem Funktionssystem der Wirtschaft zuzuordnen ist, hat das Potenzial die Themen der organisierten Krankenbehandlung zu bestimmen. Diese Dominanz ist möglich, indem die Wahrscheinlichkeit erhöht wird, Diagnosen, zwecks einer DRG Performance und zur Erlösoptimierung, häufiger zu stellen. „In einem [kirchlichen] Krankenhaus müssen die jeweils notwendigen Funktionslogiken im Sinne einer Gesamtperspektive in ein integratives Zusammenspiel münden. (…) [Es] hat sich gezeigt, dass ein Krankenhaus weder ausschließlich nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten noch ausschließlich auf der Grundlage ethischer Anliegen geführt werden kann. Die Dominanz ethischer Kriterien mündet in einer Ethik der roten Zahlen, während ein Übergewicht finanzieller Interessen moralisches Handeln auf einen Nebenschauplatz verweist.“2036 „Im ›Treffraum der Organisation‹ können die unterschiedlichsten gesellschaftlichen Ansprüche verhandelt werden, um sie dann jedoch selektiv bearbeiten, zurückstellen, transfor- 2034 Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt? A.a.O. S. 52.. 2035 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 141f. 2036 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 173. 444 mieren, negieren, aufschieben und arrangieren zu können. Sie erzeugt einen Möglichkeitsraum, der diese polykontexturalen Lagerungen in Entscheidungen überführen lässt.“2037 Im Falle einer Beobachtung von Schieflagen zwischen moralischer Werteorientierung und ökonomischen Interessenverfolgung könnten diese wirtschaftlich dominierten Tendenzen mittels moralischer Kommunikation von Werten und ihrer Funktion als Verbindungsmedium diese Probleme zum Thema der Kommunikation machen und Struktureffekt für das soziale System haben. Der Weg in entgegengesetzter Richtung wäre gegebenenfalls auch denkbar, der im Rahmen dieser Aushandlungsprozesse im Falle einer moralischen Überdominanz erfolgen könne, so Fischer: „In der konkreten Unternehmensgestaltung wird es so sein, dass im Sinne eines kooperativen Verständnisses das Geld und die Moral in einen, wenn auch bisweilen sehr konfliktreichen Dialog treten müssen. Ethische und ökonomische Interessen müssen in einem andauernden Prozess neu und situationsbezogen ausbalanciert werden. Dabei kann weder die Ethik noch die Ökonomik auf das jeweilig andere Paradigma reduziert werden. Dieser Balanceakt wird spannungsvoll und konfliktbeladen sein.“2038 Die werteorientierten Aushandlungsprozesse haben nicht immer nur die Ethik und die Ökonomie als Ausgangspunkt. Eine grundsätzliche Verhältnisbestimmung findet ebenfalls zwischen den Logiken der Pflege und Medizin, Verwaltung und Medizin, Verwaltung und Pflege statt.2039 „In der konkreten Situation gilt, dass die betroffenen Funktionslogiken in einen Dialog treten und situationsgerecht Entscheidungen getroffen werden müssen.“2040 Die Unsicherheit muss in der jeweiligen Situation gesondert über Aushandlungsprozesse absorbiert werden. Das Problem der Unsicherheit besteht auch dann, wenn das „Medium der Unterstellung gemeinsamer Werte eine eigene Wertesemantik absondert. Es muß, so meint man, oberhalb aller Kontingenzen, unbezweifelbare Bezugspunkte geben, ‚inviolate levels‘, die sich jeweils verschieben, wenn auch hier Kontingenzen entdeckt werden. Das impliziert, daß Werte nicht als handlungsabhängig, sondern umgekehrt Handlungen als wertabhängig gedacht werden müssen.“2041 2037 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 153. 2038 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 173. 2039 Vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. Ebd. 2040 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. Ebd. 2041 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 341. 445 11.6.3.1 Funktion der Werte in Bezug auf eine Ideologie in der organisierten Krankenbehandlung Für die Anwendungsperspektive in der organisierten Krankenbehandlung bedeutet das, dass die organisationalen (Versorgungs-)Prozesse als Handlungsanalogon in einer werteabhängigen Beziehung gebracht und erbracht werden können. Die ordnende Funktion zur Präformierung von Handlungen orientiert sich an Wertebeziehungen. Dies kann an dieser Stelle durch eine geltende (organisationale) Ideologie erfolgen. „Das geschieht durch Aufstellung von allgemeinen Wertsystemen, die regeln, welche Folgen Wertcharakter haben und daher zu bezwecken (zu erstreben oder zu vermeiden) sind. Solche Wertsysteme bringen die zu bezweckenden Folgen in eine Vorzugsordnung. Aber sie können die unbezweckten Folgen im weitesten Sinne – und dazu gehören auch die Kosten, also der Verzicht auf andere Möglichkeiten des Handelns – nicht ausschließen; denn sie bleiben auf die kausale Auslegung des Handelns bezogen, die den Zugang zu anderen Möglichkeiten grundsätzlich erschlossen hat und immer aufs Neue ermöglicht. Sie können andere Möglichkeiten nur neutralisieren, aber nicht sicherstellen, daß die gewählten Möglichkeiten in ihrer Wertgeltung ‚nicht nicht sind‘. Sie sind daher im traditionellen Sinne nicht wahrheitsfähig. Sie haben nur die Bedeutung von Ideologien. Die Rechtfertigung des Handelns durch ideologische Wertgesichtspunkte ist also das notwendige Gegenstück zur Auslegung des Handelns als Bewirken einer Wirkung und durch sie gefordert. Die kausale Auslegung des Handelns erschließt ein unendliches Feld möglicher Kausalbeziehungen. Die Ideologie regelt zunächst, welche Folgen des Handelns überhaupt beachtlich sind und prägt so dem Kausalfeld eine Relevanzstruktur auf. Dadurch werden die Möglichkeiten des Wirkens eingeengt, übersehbar, entscheidbar.“2042 Die Funktion der Ideologie in der organisierten Krankenbehandlung erfüllt ein bewerten von Werteorientierung in den sozialen Situationen der Versorgung von Patienten. „In einem sehr allgemeinen Sinne kann man jeden Gesichtspunkt, der angibt, welche Wirkungen des Handelns im Vergleich zu anderen zu bevorzugen sind, als Wert bezeichnen. Ideologisch werden Werte dadurch, daß diese selektive Funktion der Handlungsorientierung bewußt wird und dann ihrerseits benutzt wird, um die Werte zu bewerten. Werte werden dann unter dem Gesichtspunkt bewertet, welches Handeln sie auswählen, und erscheinen im Hinblick auf diese Funktion selbst als austauschbar. Sobald die Funktion des Wertens durchschaut ist, wird sie zum Maßstab der Wertbewertung.“2043 Eine mögliche Ideologie in der organisierten Krankenbehandlung hat die anleitende Funktion, organisationale Programme zu steuern. Die Ideologie hat in der Organisation Krankenhaus sowohl eine pragmatische als auch eine instrumenta- 2042 Luhmann, Niklas: Wahrheit und Ideologie. A.a.O. S. 59. 2043 Luhmann, Niklas: Positives Recht und Ideologie. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung Band 1, 4. Auflage. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1974. S. 178–203, S. 182. 446 le Funktion im komplexen System der Krankenbehandlung, weil eine integrative Leistung in Bezug auf die Vielzahl von relevanten Werten erbracht werden muss.2044 An dieser Stelle soll herausgearbeitet werden, welche Funktion die Werte innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung erfüllen können. Das bedeutet, welche sozialen Elemente können Werte in der Organisation Krankenhaus ereignishaft verbinden und welche soziale Ordnungsleistung erfüllen Werte in den Interaktionssystemen der Patientenversorgung durch ihre unsicherheitsabsorbierende Funktion? Luhmann ist in Bezug auf Werte nicht von ihrer Funktion als Erfolgsmedium überzeugt, hierzu sagt Luhmann: Es „kann keine Rede davon sein, daß Werte in der Lage wären, Handlungen zu seligieren. Dazu sind sie viel zu abstrakt und im Übrigen aus der Sicht von Handlungssituationen stets in der Form des Wertkonfliktes gegeben. Ihre Funktion liegt allein darin, in kommunikativen Situationen eine Orientierung des Handelns zu gewährleisten, die von niemandem in Frage gestellt wird.“2045 Die alleinige Geltung der Werte per Unterstellung in der Kommunikation stelle noch nicht sicher, dass sie in der Anschlusskommunikation und Handlungsausführungen im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung beachtet werden müsse. Erst durch eine moralische Kommunikation kann die Missachtung der Werte angezeigt werden und das kommunikative in Beziehung Setzen zwischen Moralcode und symbolisch generalisiertem Kommunikationsmedium des Funktionssystems der Krankenbehandlung könne über die Verbindungsfunktion der Werte aktiviert werden. 11.6.3.2 Management und Werte als Steuerungsmedium Eine mögliche Frage wäre, ob Werte als Steuerungsmedium2046 fungieren können. Dann müssten die organisationalen Programme an den Werten ausgerichtet sein, denn nur auf der Ebene der Programme wäre es möglich, Verhaltenserwartungen zu konstituieren, die eine Einschränkungsleistung in Bezug auf Handlungen ausüben könnten. Werte könnten so in der Kommunikation als Prämissen für Anschlusshandlungen aktiviert werden, so Luhmann.2047 „Die wertbezogen laufende Kommunikation sieht deshalb keinen Anlaß, auf eine Wertbehauptung mit Annahme oder Ablehnung oder mit einem modifizierenden – ja, aber … – zu reagieren. An sich sind Werte zunächst nur Präferenzen.“2048 Werte könnten Formulie- 2044 Vgl. Luhmann, Niklas: Positives Recht und Ideologie. A.a.O. S. 183. 2045 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 341. 2046 Vgl. Willke, Helmut zu Stuerungsmedien In: Systemtheorie III. Steuerungstheorie. Grundlagen einer Theorie der Steuerung komplexer Systeme. UTB Verlag. Stuttgart, 2006. S. 151f. und S. 178–180. 2047 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 799. 2048 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. Ebd. 447 rungshilfen für organisationale Entscheidungsprogramme leisten 2049 und auf der Ebene der Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung per Unterstellung im Kommunikationsprozess gelten. „Werte sind das Medium für eine Gemeinsamkeitsunterstellung, die einschränkt, was gesagt und verlangt werden kann, ohne zu determinieren, was getan werden soll. Wie immer bei symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien kommt es auf die soziale, nicht auf die psychische Ordnungsleistung an. Werte sind sozial stabil, weil psychisch labil.“2050 An dieser Stelle lockert Luhmann die Prämisse2051, „um etwa Werte als Kommunikationsmedium der Gesellschaft in Erwägung ziehen zu können.“2052 Bei einem Wertmedium handelt es sich nicht um ein vollentwickeltes symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium , weil es Werten an einem Zentralcode fehlt, wie z.B. wahr/unwahr des Funktionssystems Wissenschaft. Damit fehlt auch die klare Differenz zwischen Codierung und Programmierung. Die Funktion generalisierter Kommunikationsmedien liegt darin, Komplexität in reduzierter Form übertragbar zu machen. Die Erfolgsmedien erhöhen die Wahrscheinlichkeit, in hochkontingenten Situationen Anschlussselektivität zu erzeugen. Damit weisen sie das Potenzial zum Aufbau komplexer Systeme auf.2053 Die Erfolgsmedien bieten für die Kommunikationsprozesse in sozialen Systemen Problemlösungsmechanismen an. Die Problemlösungsmechanismen machen es wahrscheinlicher, dass Informationen im Kommunikationsprozess verstanden werden können, dass anwesende Adressaten kommunikativ erreicht werden können und dass die Wahrscheinlichkeit eines sozialen Erfolges erhöht wird.2054 Ohne diese Erfolgsmedien würden sich die Beteiligten des Systems auseinanderselegieren, wenn nicht die Voraussetzung gegeben ist, dass Ego die Selektionen von Alter als Prämissen eigenen Verhaltens übernimmt. Werten fehlen die soeben beschriebenen Eigenschaften eines symbolisch generalisierten Kommunikationsmediums, somit auch das Systembildungspotenzial. „Was es dennoch rechtfertigt, von einem Medium [der Kommunikation] zu sprechen, ist die lose Kopplung zahlloser Handlungsmöglichkeiten unter Wertgesichtspunkten, die dann durch Wertabwägungen im Einzelfall eine Form gewinnen.“2055 Im Falle der organisierten Krankenbehandlung zählen zu diesen Einzelfällen die zahlreichen sozialen Situationen, in denen Interaktionssysteme unter Anwesenheit von Patienten und Krankenhausmitarbeitern entstehen. Im Interaktionssystem fungieren die Werte im 2049 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 801. 2050 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 343. 2051 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 340 ff. 2052 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 209. 2053 Vgl. Luhmann, Niklas: Einführende Bemerkung zu einer Theorie symbolisch generalisierter Kommunikationsmedien. A.a.O. S. 217. 2054 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 72–73. Und in ders. S. 198–202. Und S. 205f. 2055 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 408 448 Kommunikationsprozess per Unterstellung und in der Organisation, indem sie die Entscheidungsprogramme als Prämisse mit definieren.2056 Die Funktion von Werten besteht allein darin, „kommunikativen Situationen eine Orientierung des Handelns zu gewährleisten, die von niemandem in Frage gestellt wird.“2057 Werte alleine erhöhen nicht die Wahrscheinlichkeit bestimmter Anschlusskommunikation durch organisationale Bekundung. Wie sähe es aus, wenn Werte in Verknüpfung mit Entscheiderrollen gesehen werden, indem sie durch organisationale Rollen (vorgelebt durch psychische Systeme wohlbemerkt) in die Kommunikation repräsentativ eingebracht werden könnten, wie stünde es in diesen Fällen mit der Realisierungschance von unwahrscheinlicher Kommunikation. Somit könnten Werte gegebenenfalls durch die Adressierung von Erwartungsorientierung an „Entscheiderrollen“ in Organisationen in ihrer Potenzialität aktualisiert werden.2058 Im Folgenden wird das Krankenhaus als Organisation vor dem Hintergrund der Funktion von Werten im Bereich des Managements betrachtet. Das „Management kann mit der Form von Zielsetzung/ Zielkontrolle gleichgesetzt werden, ‚das heißt mit der Fähigkeit, Abweichungen zu beobachten und auf Abweichungen alternativ durch Verstärkung (Lernen, Innovation) oder durch Korrektur (Normierung, Sanktion) zu reagieren‘. Damit ist Management im Sinn des englischen control zu verstehen. Es geht dabei um die Kontrolle einer Differenz zwischen dem Zweck und dem Zustand, der eintreten würde, wenn man nichts täte.“2059 Es wurde bereits beschrieben, dass Werte innerhalb der Kommunikation solitärgesehen nicht leisten können, „bestimmte Anschlusskommunikationen wahrscheinlicher zu machen, [so häufig in der organisationalen Praxis beobachtet, A.d.A.] werden sie mit Personen verknüpft, die sie vorleben sollen. D.h., Werte werden durch die Erwartungsorientierung an Personen in Organisationen ersetzt. Dass Personen in Organisationen in der Lage sind, die Defizite der formalisierten Werteprogramme zu kompensieren, lässt sich theoretisch damit erklären, dass Personen neben Entscheidungsprogrammen und der Festlegung von Kommunikationswegen als Entscheidungsprämissen fungieren. (…) Das Defizit, dass formalisierte Werte nicht steuernd wirken, wird über das Verhalten der Person kompensiert, indem daran abgelesen werden kann, welches Verhalten als Resultat der formalisierten Werte erwartet wird.“2060 Die Leitbilder der Krankenhäuser „können nicht dazu führen, in Entscheidungssituationen Orientierung zu bieten. Dies ist der Preis der Abstraktheit der Werte. Als Folge aus diesen Versuche (sic) der Instrumentalisierung lässt sich jedoch beobachten, dass durch weitere Ausdifferenzierung 2056 Vgl. Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. Formen, Funktionen, Folgen. VS Verlag. Wiesbaden. 2011. S. 101f. 2057 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 341f. 2058 Vgl. Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 191. 2059 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. 2011. S. 172. 2060 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 191f. 449 versucht wird, die Abstraktheit der formalisierten Unternehmenswerte zu konkretisieren. Formalisierte Unternehmenswerte können daher als Parasiten des Wandels gelten, da sich an ihnen neue Programme, Strukturen, Ideen entzünden können.“2061 Solitäre Werte sind also aufgrund ihrer Abstraktheit nicht in der Lage, Handlungen in Organisationen zu selegieren. Was von ihnen erwartet werden kann, ist eine Orientierung für mögliches Handeln zu geben. Des Weiteren führt ihre Abstraktheit zu der Notwendigkeit der Konkretisierung in den organisationalen Rollen durch Reflexionsprogramme, durch diese das Potenzial einer (einheitlich) semantischen Interpretation von sozialen Situationen entfaltet werden kann. Der Nebeneffekt ist, dass man der Potenzialität der Organisation durch die Einschränkung ihrer Varianz (Mehrdeutigkeit der Werte) dem System an Wandlungsfähigkeit nimmt. Je nach Grad der verfolgten Redundanz in der Engführung neuer Unterscheidungen im Sinne der Systemsteuerung, ergibt sich der Preis der bezahlt werden muss, in Form der Veränderung der sogenannten System-Viskosität!2062 Eine Gefahr die darin steckt: Organisationen, die zu stark die ganze Aufmerksamkeit ihrer eigenen Kultur widmen und durch lauter Selbstbeschäftigung die Umweltveränderung außer Acht lassen, sind dem Systemexitus geweiht.2063 „Werte sind damit in Organisation kein Steuerungsinstrument, das Verhalten normiert, jedoch setzen sie das Unternehmen unter Spannung. Durch die Abstraktheit der Werte setzen sich Organisationen selbst unter Druck, diese Unschärfe zu schärfen, indem neue Strukturen entstehen, die die Werte konkretisieren sollen. Beobachtet man die daraus resultierenden Praxen, bleiben Werte trotz Prozessumstellungen unscharf, was zu weiteren Versuchen der Schärfung führt.“2064 Hierzu kann man das Wertemanagementsystem nach Wieland, das St. Gallener Management Modell nach Ullrich und das proCumCert Qualitätsmanagementssystem in Krankenhäusern zählen, die auf die Konkretisierung abstrakter Werte auf Programmebene in der organisierten Krankenbehandlung abzielen. „Bei Werten handelt es sich demnach um langfristig zu beobachtende und insofern zeitüberdauernde Formen von Einstellungen hinsichtlich des Vorzugswürdigen. Ihren zeitüberdauernden Charakter können Werte nur aufrechterhalten, weil sie vergleichsweise handlungsdistant sind. Anders formuliert müssen Werte deshalb jeweils, damit sie in bestimmten Handlungssituationen überhaupt relevant werden können, erst weiter konkretisiert wer- 2061 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 226f. vgl. hierzu auch den Begriff der parasitären Struktur bei Luhnann In: Luhmann, Niklas: Organisation. In: Mikropolitik. Rationalität, Macht und Spiele in Organisationen. Hrsg. Küpper, Willi; Ortmann, Günther. 2. Auflage. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1992. S. 179f. 2062 Mit Systmeviskosität ist die Flexibilität im Sinne von Variabilität eines sozialen Systems gemeint, in Gegenüberstellung zur Redundanz als Antagonisten. 2063 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 246. 2064 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 186. 450 den.“2065 Würde es gelingen, die Werte in ihrer Funktion als Prämisse für die Organisation zu konkretisieren, und auf der Ebene der Interaktionssysteme als Medium der Kommunikation innerhalb der organisierten Krankenbehandlung zu installieren, würden sie die Unternehmenskultur der organisierten Krankenbehandlung beeinflussen können.2066 „Entscheidungsprämissen sind demnach auf der Ebene der Organisationssysteme das funktionale Äquivalent für die Codierung der Funktionssysteme. Auch Entscheidungsprämissen sind Konglomerate von letztlich binären Unterscheidungen – diese Person und keine andere, diese Kompetenz und keine andere.“2067 Wie bereits festgestellt werden konnte, nennt Luhmann die organisationalen Entscheidungsprämissen auch entscheidbare Entscheidungsprämissen2068. Die unentscheidbaren Entscheidungsprämissen gelten als Organisationskultur. Auf der gleichen Ebene wie Codes für das Funktionssystem und Entscheidungsprämissen für die Organisation, stellen die Erfolgsmedien/symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien das funktionale Äquivalent für die funktionsförmigen Interaktionssysteme in der organisierten Krankenbehandlung dar. Bereits im Unterkapitel Unternehmenskultur im Krankenhaus und der Code der Moral wurden die Werte als die unentscheidbaren Entscheidungsprämissen thematisiert, bei denen es sich um Werte innerhalb der Prozesse der interaktionsförmigen Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung handelt. „Mit diesem Begriff von Organisationskultur weichen wir von dem üblichen Sprachgebrauch ab, ohne indes dem damit gemeinten Sinn zu widersprechen. Es geht nur um eine Präzisierung. Üblicherweise wird Organisationskultur durch Bezug auf den Begriff des Symbols definiert und das jeweilige System dann als differentia specifica benannt. Damit wird jedoch eine unklare Bezeichnung durch eine andere unklare Bezeichnung ersetzt. Der Symbolbegriff wird überlastet mit Anforderungen an die Evolution von Gefühlen, an das Stimulieren von Handlungen und an die Erzeugung von ansprechbaren Motiven. Wie das auf der operativen Ebene geschehen soll, bleibt ungeklärt. Man denkt an Werte, nicht an Kausalitäten oder Skripts. Wir ersetzen deshalb die begriffliche Substitution von Einheit durch Einheit durch die Angabe einer Differenz (oder Form), deren eine Seite, eben die Unentscheidbarkeit von organisationsspezifischen Entscheidungsprämissen, uns den Begriff der Organisationskultur gibt.“2069 Man findet Organisationskulturen auf ihre Elemente reduziert in der Form von Werten wieder, die durch die Systemgeschichte selber geprägt wird.2070 „Werte sind 2065 Schweitzer, Friedrich: Wie entstehen Werte und Normen? Religionspädagogische Aspekte. In: Hrsg. Klein, Rebekka A.; Görder, Björn: Werte und Normen im beruflichen Alltag. Bedingung für ihre Entstehung und Durchsetzung. Lit Verlag. Berlin. 2011. S. 13. 2066 Vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 178f. und S. 200f. 2067 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 238. 2068 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 239. 2069 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 242. 2070 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 244. 451 Anhaltspunkte in der Kommunikation, die nicht direkt kommuniziert werden. Sie zum Gegenstand (Information) einer Mitteilung zu machen, hätte nur Sinn, wenn man mit der Mitteilung eine Überraschung auslösen und betonen wollte, dass der Mitteilende einen Grund dafür sieht, seine Wertung mitzuteilen, also Dissens antizipiert. Anders gesagt! Die explizite Kommunikation eines Wertes setzt diesen der Annahme bzw. der Ablehnung aus, und genau das ist der Sinn seiner Kommunikation. Deshalb wird im typischen Falle die Geltung der Werte in der Kommunikation vorausgesetzt und unterstellt.“2071 Die Wertebeziehungen sind Kausalattributionen, die kognitive und motivationale Aspekte koordinieren.2072 Für die motivationalen Aspekte sind die Gefühle in ihrer Funktion als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien von Bedeutung, wie bereits zuvor vorgestellt wurde. Das bedeutet, dass Gefühle als Erfolgsmedium und Werte als Verbindungsmedium miteinander in einer Verbindung gedacht, zur Funktionserfüllung der Unsicherheitsabsorption führen und unwahrscheinliche Kommunikation wahrscheinlicher machen können. Die Verbindungsfunktion der Werte kann in Bezug auf das Verhältnis der organisationalen Systemrationalität zu der Rationalität der Interaktionssysteme in struktureller und operativer Kopplungsfunktion stehen. Hierzu ist es notwendig, dass die Werte, die organisational entschieden wurden und in Form von organisationalen Programmen implementiert werden sowie auf der Ebene der Interaktionssysteme dazu führen, dass sie relevante Themen für die Kommunikationsprozesse darstellen und so systemkonstitutiv fungieren. Es gibt außerhalb von Organisationen keine regulativen Strukturen, sodass Menschen unterschiedliche Wertesystematiken haben und es keinen einheitlichen Wertekonsens gibt, wodurch bestimmte Werte allein nicht handlungsbestimmend sein können. „Aber Menschen haben unterschiedliche Werte, reagieren häufig auf ihr Gegenüber und setzen altruistische Werte nicht um, weil sie sich im Sinne der reziproken Strategie (.) wehren. Keineswegs ist der Mensch nur von guten Motiven geleitet, sondern auch von schlechten: Machiavelismus, Profilierungssucht, Eitelkeit, das Bestreben, andere besiegen zu wollen, Ängste usw. sind oft Verhinderer der guten Absicht.“2073 Werte müssen durch Institutionen überwacht und ihre Verletzung sanktioniert werden, so haben sie eine Chance, als soziales Regulativ zu fungieren, lauten die Aussagen sozialpsychologischer Modelle.2074 „Allein dadurch, 2071 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2000. S. 244. 2072 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 245. 2073 Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. Sozialpsychologische Modelle und Strategien. In: Hrsg. Klein, Rebekka A.; Görder, Björn: Werte und Normen im beruflichen Alltag. Bedingung für ihre Entstehung und Durchsetzung. Lit Verlag. Berlin. 2011, S. 41. 2074 Vvgl. Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. Sozialpsychologische Modelle und Strategien. A.a.O. S. 42. 452 dass man [innerhalb von Organisationen; E.d.A.] über die (Nicht-) Umsetzung eines Wertes gesprochen hat, erhöht man das Bewusstsein dafür, dass der Wert wichtig ist und eingehalten werden sollte. Die Funktion von Institutionen, die eine Schiedsrichterfunktion haben und die die Verletzung von Werten überwachen und negativ sanktionieren, ist daher nicht zu unterschätzen.“2075 Organisationen wird hier das Potenzial zugeschrieben, eine Kultivierung von Werten durch Schaffung von strukturellen Rahmenbedingungen wahrscheinlich zu machen. Nach Wieland sind Werte und moralische Vorstellungen informale Institutionen, die handlungsund verhaltenssteuernd funktionieren können. „Die Handlungen von Mitgliedern einer Organisation lassen sich demnach nicht allein durch Direktion und Kontrolle, durch Anreize und Sanktionen, sondern grundlegend auch durch Werte – Einstellungen, Haltungen, Überzeugungen – steuern. Sie sind dem eingangs erwähnten Sinne informale Governancestrukturen jeder Unternehmung und damit Bestandteil der Corporate Governance.“2076 Wieland wendet in diesem Zusammenhang den Begriff der Governanceethik an und macht damit deutlich, dass die Werte- und Moralfrage eine originäre Aufgabe im Rahmen der Steuerung, Führung und Kontrolle von Organisationen ist.2077 „Folgt man dem Wirtschaftsethiker Josef Wieland so lässt sich die Umsetzung von Werten und Normen im Unternehmensalltag vor allem durch die Gestaltung organisationaler Rahmenbedingungen (Governencestrukturen) steuern. Diese formellen und informellen Ordnungen entscheiden seines Erachtens in der Unternehmenspraxis darüber, inwieweit Werte und Normen Handlungsrelevanz entfalten können. (…) Denn Unternehmen als organisationale Handlungskontexte haben einen Einfluss auf das individuelle Leben und Erleben, sprich darauf, ob Individuen ihre Werthaltungen leben oder sie resignieren, ob sie sensibel für ethische Konfliktlagen sind oder diese gar nicht als solche wahrnehmen.“2078 Wielands Wertemanagementsystem besteht auf der Grundlage, die Werte eines Unternehmens festzulegen, die die originäre Aufgabe und die Identität des Krankenhauses bestimmen und die Entscheidungen der Organisation auf diese Kodifizierung hin strukturieren.2079 „Da Unternehmen polylingualen Charakter haben, können solche Selbstfestlegungen nie nur moralische oder nur Interaktionswerte haben. Moralische Werte, Kooperationswerte, Leistungswerte und Kommunikationswerte einer Organisation sind so aufeinander zu beziehen, dass sie dieser eine spezifische Identität und Orientierung für Entscheidungen 2075 Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. Sozialpsychologische Modelle und Strategien. A.a.O. S. 43. 2076 Wieland, Josef: Werte Management und Corporate Governance. Konstanz Institut für Werte Management. Fachhochschule Konstanz. Working Paper Nr. 03/2002. S. 4. 2077 Vgl. Wieland, Josef: Werte Management und Corporate Governance. A.a.O. S. 5. 2078 Drews-Galle, Veronika: Unternehmen als ethische Erfahrungsräume. In: Hrsg. Klein, Rebekka A.; Görder, Björn: Werte und Normen im beruflichen Alltag. Bedingung für ihre Entstehung und Durchsetzung. Lit Verlag. Berlin. 2011, S. 104f. 2079 vgl. Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 180. 453 liefern.“2080 Die Forschung im Bereich der Unternehmenskultur schreibt Werten gewisse Orientierungsfunktionen innerhalb von Organisationen zu. Aus dieser Perspektive werden Werten aus der Logik der soziologischen Werteforschung explizit Steuerungsfunktionen zugeschrieben2081, was kritisch zu hinterfragen wäre. Wieland ist sich der Schwäche von Werten als Steuerungsmedium scheinbar bewusst. Deshalb schlägt er in seinem Ethik-Wertemanagementsystem vor, „‚(…) entsprechend den Leitlinien und Verhaltens- und Verfahrensgrundsätzen (…) Strukturen zu etablieren, die wertekonformes und vorbildliches Verhalten anerkennen oder fördern sowie werteverletzendes Handeln sanktionieren‘.“2082 Darüber hinaus beschreibt Wieland ein Projekt, dass „zum werteorientierten Risikomanagement deutlich gemacht [hat], dass moralisch gesteuerte Risikosensibilisierung und Risikoprävention elementare Elemente eines Risikomanagementsystems sind, das nicht nur Risiken aus Geschäften und Prozessen, sondern vor allem aus Verhalten absorbieren kann. Die Studie zeigt, dass Werte sowohl Risikowahrnehmungen und damit deren Relevanz und risikorelevantes Verhalten mit steuern. Es geht um die Vollständigkeit der Risikoerfassung und um die Kontrolle der entsprechenden Risikoindikatoren plus die Schaffung einer Wertekultur, die Risiken nicht nur nicht gedeihen lässt, sondern von allem Anfang an eindämmt.“2083 In der Krankenhauslandschaft existieren bereits vergleichbare Risikomanagementsysteme, wie das CIRS – Critical incident Reporting System. Das CIRS als sogenanntes Lern- und Berichtssystems hat das Ziel2084, dass eine notwendige Fehlerkultur in der Organisation entwickelt wird, damit über Fehler und beinahe Fehler (also unerwünschte Ereignisse in der organisierten Krankenbehandlung) offen oder anonym berichtet wird. Unerwünschte Ereignisse, wie ein Beinahe-Vorfall beziehungsweise Unfall, können ggf. anonym gemeldet und die Kontextsituation soll dabei detailliert beschrieben werden. Basierend auf diesen berichteten Erfahrungen der Betroffenen mit fehlerbedingten – beziehungsweise Beinahe-Vorfällen sollen andere Organisationsmitglieder einen Vorteil nutzen können. Dadurch sollen Fehlerquellen für potenziell eintretende Komplikationen bereits in der Entstehung erkannt und verhindert werden.2085 Das CIRS bietet die Möglichkeit, über die Lösungsstrategien zur Vermeidung von Risiken und Fehlern zu diskutieren. Langfristig soll die Sicherheitskultur im Rahmen der Patientensicherheit im Krankenhaus verbessert werden.2086 Des Weiteren sieht Wieland Ethikaudit-Systeme als festen Bestandteil für das Wertemanagementsystem von Unternehmen an. Hier beschreibt Wieland 2080 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 180f. 2081 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 50. 2082 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 182 2083 Wieland, Josef: Werte Management und Corporate Governance. A.a.O. S. 5. 2084 Vgl. http://www.cirs–nrw.de/ (Zugriff am 22.05.2015). 2085 Vgl. http://www.kh–cirs.de/ (Zugriff am 22.05.2015). 2086 Vgl. http://www.cirs–nrw.de/ (Zugriff am 22.05.2015). 454 zwei Formen: Zum einen als Fremdsteuerung, bei der externe Institutionen den ethischen Charakter einer Organisation evaluieren und zum anderen als Selbststeuerungssystem einer Organisation, bei dem die „Existenz und die Wirksamkeit des implementierten Werteprogramms durch Dokumentationen und Befragung evaluiert“2087 wird. Luhmann „sieht die Relevanz von Werten weniger als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien, sondern eher in der Erwartungsbildung und weist damit nicht auf eine Orientierungsfunktion individueller Handlungen, sondern auf eine Orientierungsfunktion für die Überprüfung der Geltung von Erwartungen im Kommunikationsprozess. Das Bezugsproblem ist für ihn hierbei die operative Geschlossenheit psychischer Systeme. Eine gemeinsame Wertebasis erreicht man erst dann, wenn sich Unterstellungen von Werten in der Kommunikation rekursiv verfestigen. (.) Werte werden mithin in der Kommunikation als inviolate levels (.) präsentiert, als universal gültige Horizonte jenseits von Handlungen, die sich jedoch verschieben, wenn Kontingenzen erkennbar werden.“2088 In Bezug auf das Krankenhaus und die Realisierung von gelebten Werten in der Krankenbehandlung bedeutet das, dass bereits bei der Personalrekrutierung folgendes zu beachten gilt; eine Auswahl von individuellen „Persönlichkeiten, die eine bestimmte Gesinnung und Ausbildung, also bestimmte Selektionsprinzipien, gewährleisten, kann man sich eine allzu eingehende Planung ersparen, so wie umgekehrt die Informationsverarbeitung bei stark durchgezeichneter Planung weitgehend indifferent dagegen werden kann, wer entscheidet.“2089 Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage: Ob Werte innerhalb von Organisationen in Bezug auf die Entscheidungsprämisse Person trainierbar sind? „Die Moralentwicklung und damit das Verständnis von Werten, Regeln und Normen vollziehen sich stufenweise und können nachweislich gefördert werden. Die Frage, ob Werte auch im Erwachsenenalter erworben werden können, spielt beispielsweise für ihre Implementierung in Organisationen eine große Rolle. In diesem Zusammenhang ist das Führungsverhalten besonders wichtig. Erste empirische Ergebnisse deuten darauf hin, dass der viel diskutierte transformationale Führungsstil, bei dem das Verhalten der Mitarbeiter nachhaltig verändert werden soll, mit ethisch-moralischen Urteilen der Führungsperson korreliert. Es gibt empirische Hinweise darauf, dass transformationale Führung trainiert werden kann.“2090 Die Proklamierung von Werten in organisationalen Selbstbeschreibungen, wie sie in zahlreichen Leitbildern von Krankenhäusern zu lesen sind, reicht alleine nicht aus, damit sie hinter den Türen der Krankenzimmern gelebt wer- 2087 Wieland, Josef: Werte Management und Corporate Governance. A.a.O. S. 6. 2088 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 52f. 2089 Luhmann, Niklas: Politische Planung. Aufsätze zur Soziologie von Politik und Verwaltung. VS Verlag. Wiesbaden. 2007. S. 76f. 2090 Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. A.a.O. S. 29f. 455 den.2091 Die Moralität und die individuellen Werte der Akteure sind in einer Organisationsperspektive zu vereinen über die sogenannten Selbstbindungsstrategien der Mitglieder. „Solche Selbstbindungsstrategien können auf Prinzipien der Tugend, rationale Vorteilskalküle oder andere Mechanismen zurückgehen. Dies mag von Transaktion zu Transaktion oder Person zu Person unterschiedlich sein (…).“2092 Auf der Ebene des psychischen Systems sind Tugenden der organisationalen Person zuzuschreiben und es handelt sich dabei um ethische Überzeugungen und individuelle oder kollektive Werte in Bezug auf die Versorgung von kranken Menschen. Die empirische Relevanz von Tugenden im Kontext von Selbstbindungsmechanismen des psychischen Systems im sozialen System Krankenhaus ist zur Generierung und Stabilisierung von werteorientiertem und moralischem Handeln, im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung, mit den Worten von Wieland als zentral zu bezeichnen.2093 „Tugenden, Werte, Moral und Ethik werden in diesem Kontext als individuelle oder organisationale Ressourcen und Kompetenzen verstanden, die als Elemente der formalen und informalen Regimes zur Führung, Steuerung und Kontrolle von Transaktionen der Organisation und ihren Mitgliedern zur Verfügung stehen.“2094 Es zeigt sich immer wieder, „wie facettenreich Werte sind und dass Menschen, die von ein und demselben Wert geleitet sind, durchaus unterschiedliches Verhalten zeigen können. Sie verdeutlichen, dass oft verschiedene Kriterien miteinander im Wettstreit stehen, die häufig alle ihre Berechtigung haben. Es besteht dabei die Gefahr, dass Menschen einen Wert nur entsprechend ihrer eigenen Interessen definieren. Ein Wert muss daher in Gruppen konzeptionell klar definiert werden, damit alle betroffenen Personen dasselbe unter ihm verstehen.“2095 Die oben erwähnte transformationale Führung von Ärzten und Pflegenden könnte die Wertekommunikation innerhalb der organisierten Krankenbehandlung und damit auch Erwartungserwartungen stabilisieren und zur Absorption von Unsicherheiten beitragen. Die transformationale Führung beinhaltet, dass die Mitarbeiter abhängig von individuellen Fähigkeiten und Selbstbindungsreifegraden durch unterschiedliche Führungsstile geführt werden. „Im Extremfall muss die Führungskraft so viele Führungsstile einsetzen, wie sie Mitarbeiter/innen hat, unabhängig davon ob ihr der Stil liegt oder nicht.“2096 Der Geführte wird im Sinne von Transformation verwandelt, indem sich neben seinen eigennützigen Bedürfnissen höhere Ziele entwickeln und ein Handeln aus reinem Eigeninteresse zugunsten 2091 Vgl. Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. Ebd. 2092 Wieland, Josef: Eine Theorie der Governanceethik. In: zfwu, 2/1 (2001), S. 8–33, S. 9. 2093 Vgl. Wieland, Josef: Eine Theorie der Governanceethik. A.a.O. S. 14. 2094 Wieland, Josef: Eine Theorie der Governanceethik. A.a.O. S. 16f. 2095 Frey, Dieter; Gaupmann, Verena: –Werte vermitteln. A.a.O. S. 30f. 2096 Kilian, Robert: Transformationale Führung in der Pflege als Beitrag zur Managemententwicklung. Empirische Studie zum Führungsstil von Stationsleitungen im Krankenhaus. Verlag Dr. Kovac. Hamburg, 2013. S. 57. 456 des Kollektivgedankens/kollektiven Akteurs (im Krankenhaus wären es höhere Ziele, wie werteorientierte Versorgung der Patienten und Erfüllung der Organisationsziele). Im Falle der transformativen Führung weist die Führungskraft hohe Fremdbegeisterungskompetenzen auf, die zu Selbstbindungsphänomenen bei den Mitarbeitern führen, weil sie zu Beteiligten und Mitunternehmer gemacht werden. Als Führungspersonen sind psychische Systeme geeignet, die soziale Charismatiker mit bestimmten Eigenschaften sind. Soziale Charismatiker verfügen über ein soziales Machtmotiv, dienen kollektiven Interessen und die Weiterentwicklung der Mitarbeiter steht bei ihnen im Vordergrund. Sie führen eher aus dem Hintergrund und gehen nicht vorweg. Kompatibel ist die transformationale Führung zum christlichen Führungsverständnis.2097 „Wer der Erste sein will, soll der letzte von allen und der Diener aller sein (MK 9,37); wer der Erste sein will, soll der Sklave aller sein (MK 10,45); wer sich selbst erhöht, wird erniedrigt, und wer sich selbst erniedrigt, wird erhöht werden (Mt 23,12); die Geste der jesuanischen Fußwaschung bei Johannes (Joh 13).“2098 Führungskräfte werden von ihren Leuten Anerkennung bekommen, wenn sie es verstehen, sich hinter sie anzustellen und die unteren in der formalen Ranghierarchie hoch oben zu halten. Die Anerkennung der Führungsperson an erster Stelle entsteht im Sinne eines eschatologischen Verdienstes.2099 Gärtner schreibt, dass sich organisationale Führung im christlichen Verständnis aus dem Hinter-Ihm-Hergehen ergibt. „Wenn wir die Führung in einer christlichen Einrichtung thematisieren gilt es, nach dem Gesagten zuerst eine Leerstelle zu markieren. Gott selbst ist es, der führt. Ihre jesuanische Identität gewinnen kirchliche Organisationen nach meiner Überzeugung vor allem dadurch, dass sie und die Menschen, die in ihnen arbeiten, die Blickrichtung Jesu einnehmen; d.h. mit seinen Augen die Welt und ihre Aufgabe anschauen, Jesu Welt-Anschauung teilen.“2100 2097 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 525. 2098 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? S. 525. 2099 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 526. 2100 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 527. 457 Es sind organisatorische Rahmenbedingungen notwendig, die ein gemeinsames Vorverständigtsein der Organisationsmitglieder des Krankenhauses in Bezug auf Werte in der organisierten Krankenbehandlung sicherstellt. Dieser gemeinsame Definitionslevel von Werten wird durch organisationale Wertekultivierungsprogramme vermittelt.2101 „Wertekommunikation als Medium der Sozialdimension verweist damit genau auf diesen Sachverhalt: Unternehmen sind mehr denn je darauf angewiesen, dass Menschen die Aufgabe übernehmen, mit Unschärfe umzugehen. Werte definieren dabei die Erwartung an konkretes Verhalten so abstrakt, dass daraus abgeleitet werden kann, dass Unternehmen auf die Unterstützung von menschlichen Personen angewiesen sind. Im Gegensatz zu formalen Mitgliedschaftsbedingungen – wie es bei Mitarbeiterverträgen der Fall ist – verweisen Werte gerade darauf, dass eben nicht antizipiert werden kann, was von den relevanten Personengruppen konkret verlangt werden soll. Werte dienen somit als unscharfe Erwartung, dass Unternehmen auf die spezifischen Fähigkeiten von Menschen als Kopplung von polykontexturaler Kommunikationsadresse und Wahrnehmungsmaschine angewiesen sind. Und genau dieses Angewiesen sein stellt Organisationen vor das Problem der Motivation dieser Menschen.“2102 Die Umsetzung hängt also von der Motivation zur Selektion der Kommunikationsbeiträge innerhalb der Interaktionssysteme der Krankenbehandlung und der Entscheidungen auf der Ebene der Organisation der Krankenbehandlung ab.2103 „Formalisierte Werte im Sinne von Visionen, Leitbildern oder Unternehmenswerten stellen somit eine paradoxe Form der Steuerung dar, indem sie gleichzeitig den Spielraum der Mitarbeiter vergrößern und einschränken wollen. (…) Der ‚Trick‘ scheint damit genau darin zu liegen, dass formalisierte Werte in konkreten Situationen gerade nicht vorwegnehmen können, wie die Situation entschieden wird. Werte sind kein Instrument, mit dem man etwas eindeutig determinierend erreichen kann. Wertesemantik, formalisiert oder nicht, kann damit nur als Hinweis verstanden werden, dass sich die Beziehung zwischen Mitarbeitern und Organisation verändert. Organisationen sind zunehmend auf die Motivation von Mitarbeitern als Menschen angewiesen, da sie sich gerade nicht mehr ausschließlich formal organisieren können, was in unscharfen Kontexten genau zu tun ist.“2104 Die Entscheidungsprämisse Person, die sich in der Rolle des organisationalen Mitglieds befindet, sollte in die Lage versetzt werden, die Defizite der formalisierten Werteprogramme kompensieren zu können. Die Voraussetzung hierfür wäre ein Vorhandensein eines werteorientierten Gefühls, über das eine Indifferenzzone in der organisierten Krankenbe- 2101 Vgl. hierzu das Ethik–Wertemanagement System nach Josef Wieland. vgl. ders. In: Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 179f. 2102 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 129. 2103 Vgl. Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. Ebd. 2104 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 135. 458 handlung und seiner Mitglieder entsteht.2105 Diese Indifferenzzone hat „eine stark Verhaltensprägende Wirkung“2106 auf die Organisationsmitglieder. Organisationen erwarten von ihren Mitgliedern, dass sie den Organisationsregeln folgeleisten. Es handelt sich dabei um organisationale Zonen, in denen ein sich abweichendes Verhalten der Mitglieder zum organisationalem Regelwerk nicht toleriert wird. Die Organisationsmitglieder haben es in diesem Zusammenhang mit organisationaler Erwartungsbildung zu tun.2107 Seitens der Organisation erfolgt eine Homogenisierung der Differenz von unterschiedlichen Motiven der Personen bis hin zu einer indifferenten Motivlage innerhalb der Organisation.2108 Diese Indifferenzzone ist solange realisierbar, bis die Homogenisierung der Differenz nicht aufgelöst wird. 2109 Die Auflösung der Indifferenz kann im Zusammenhang mit der organisationalen Einflussnahme auf Selbstrespekt, moralische oder religiöse Überzeugungen, solidarische Verpflichtungen, Freundschaftsbeziehungen, gewerkschaftliches Ethos oder andere äquivalente Werte stehen.2110 Diese Indifferenzzone könnte einen gemeinsamen Sinnhorizont darstellen, der die Organisationsmitglieder motiviert und eine Identifikation mit den organisationalen Werten gewährleistet, sodass eine Orientierung und eine Interpretationshilfe für unvorhersehbare Situationen geboten werden kann. Es könnte werteorientiert eine Art und Weise der Problemwahrnehmung und ihre Lösung vermittelt werden und ein Problemlösungsmechanismus „in Sprache, Ritualen, Symbolen und Umgangsformen“2111 übertragen werden. Dieses „lässt sich theoretisch damit erklären, dass Personen neben Entscheidungsprogrammen und der Festlegung von Kommunikationswegen als Entscheidungsprämissen fungieren. (…) Das Defizit, dass formalisierte Werte nicht steuernd wirken, wird über das Verhalten der Person kompensiert, indem daran abgelesen werden kann, welches Verhalten als Resultat der formalisierten Werte erwartet wird.“2112 Das bedeutet, dass „… Führungspersonen in Organisationen mit Werte- 2105 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O, S. 384 und S. 463. 2106 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 221. 2107 Vgl. hierzu auch Ortmann, Günther: Regel und Ausnahme. Paradoxien sozialer Ordnung. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2003. S. 271ff. 2108 Vgl. Drepper, Thomas: Organisationen der Gesellschaft. Gesellschaft und Organisation in der Systemtheorie Niklas Luhmanns. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2003. S. 102. 2109 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Differenzierung von Politik und Wirtschaft und ihre gesellschaftlichen Grundlagen. In: Soziologische Aufklärung 4. 4. Auflage. VS Verlag. Wiesbaden, 2009. S. 42. 2110 Vgl. Baecker, Dirk: Organisation und Management. A.a.O. S. 31–32. 2111 Fischer, Michael: Das konfessionelle Krankenhaus. A.a.O. S. 221. 2112 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 191f. 459 vergleichen versuchen, die Organisation zu steuern. Es geht darum, eine Unterscheidung anhand eines positiven und eines negativen Wertes zu treffen, die dann kontrolliert werden muss. Sobald eine Entwicklung in Richtung des negativen Wertes beobachtet werden kann, muss die Führungskraft intervenieren.“2113 11.6.4 Werte in der Organisation (christliches) Krankenhaus in Form der konkreten Anwendung – Religion als funktionale Äquivalenz zur moralischen und ideologischen Werteorganisation in der Krankenbehandlung Auf der Programmebene des kirchlichen Krankenhauses müssen Verfahren installiert werden, um die Paradoxien für die Praxis auszuhandeln. Ist die Rede von Werten, dann spricht man von einer abstrakten Gesichtspunktmenge, die in Form der Unterstellung in der Kommunikation funktioniere, so die Beschreibung Luhmanns.2114 Welche Rolle nun Werte innerhalb von Organisationen im Allgemeinen und in (konfessionellen) Krankenhäusern im Konkreten haben, muss einleitend auf die Ausführungen aus Kapitel V verwiesen werden. In Kapitel V wurde dargestellt, dass die Zweckrationalität und die Hierarchie, die die klassischen Organisationstheorien als das Wesentliche für Organisationen beansprucht und dass sie Organisation primär ausmache2115, wobei es im Zuge eines systemtheoretischen Organisationsverständnisses längst nicht mehr ausreiche, Organisationen als Zweckverbände zu definieren.2116 An dieser Stelle soll kurz das bereits beschriebene in Erinnerung gerufen werden, um präsent zu haben, welche Funktion die Zwecke für Organisationen haben. Organisationale Zwecke sind multifunktional wirksam. Einerseits dienen sie im Sinne des organisationalen Zweckes selbst in dem sie eine scheinbare Rationalität projizieren2117 und andererseits als Mittel zur Funktionserfüllung der organisationalen Unsicherheitsabsorption als sozialer Prozess. Die Unsicherheitsabsorption gelingt über das Prinzip der Komplexitätsreduktion, in dem die Umwelt über das Zweck-Mittel Schema gewisser Weise konstant gesetzt wird2118. Die Zwecksetzung eignet sich in dieser Form als eine Methode zur Unsicherheitsabsorption.2119 Die Begriffe Zweck und Hierarchie haben sich für die moderne Gesellschaft und auch für die Organisation als solches 2113 Groddeck, Victoria von: Organisation und Werte. A.a.O. S. 172. 2114 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 342. 2115 Vgl. Kieserling, André: Selbstbeschreibung und Fremdbeschreibung. Beiträge zur Soziologie soziologischen Wissens. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2004. S. 227. 2116 Vgl. Kieserling, André: Selbstbeschreibung und Fremdbeschreibung. A.a.O. S. 260. 2117 Vgl. hierzu die Rationalitätsfiktion In: Schimank, Uwe: Die Entscheidungsgesellschaft. Komplexität und Rationalität der Moderne. VS Verlag. Wiesbaden, 2005. S. 373–385. 2118 Vgl. Luhmann, Niklas: Wahrheit und Ideologie. A.a.O. S. 74. 2119 Vgl. Luhmann, Niklas: Zweckbegriff und Systemrationalität. A.a.O. S. 191. 460 de-potenziert. Für das Verständnis, warum die Zwecke alleine nicht ausreichend sind, um Organisationen zu beschreiben, ist es gegebenenfalls hilfreich, sich die oben thematisierte Entwicklung der gesellschaftlichen Wertlehre zu vergegenwärtigen. „Der Wertbegriff verdrängt dabei gleichzeitig die ältere, zunehmend als problematisch geltende Terminologie der Zwecke.“2120 Für die Organisation bleibt die Funktion der Zwecke im Rahmen der Absorption von Unsicherheiten und der Fixierung von Kontingenzen weiterhin erhalten. „Der Zweckbegriff zieht die Kontrolle über die Semantik von Rationalität an sich und wird zugleich in Anwendung auf soziale Beziehung mehr und mehr abgelehnt. (…) Zwecke wurden subjektiviert und relativiert. Um dies zu betonen, spricht man auch von Zwecksetzungen, und es ist bekannt, daß man gegen jeden bestimmten Zweck an zahllose Werte erinnern kann, die bei seiner Verfolgung nicht ausreichend berücksichtigt werden. Der Wertbegriff ist zum schlechten Gewissen des Zweckbegriffs avanciert, und Wertrationalität (oder später dann: kommunikative, um Verständigung sich bemühende Rationalität) wird als Alternative oder jedenfalls als Korrektiv von Zweckrationalität gehandelt. Das semantische Pathos hat sich von den Zwecken auf die Werte verlagert.“2121 Werte als etwas Abstraktes können in Entscheidungsprogramme als etwas Konkretes umformuliert und abgeleitet werden, damit sie gegebenenfalls innerhalb der organisierten Krankenbehandlung Handlungssituationen bestimmen können2122, wie zum Beispiel anhand des moralischen Wertes – Achtung der Menschenwürde (über den Tod hinaus) –, der (wie in allen) Krankenhäusern in Form eines handlungsleitenden und hausinternen Standards oder Leitfadens existiert und den Umgang mit verstorbenen Patienten be-/(vor-) schreibt. Diese organisationalen Programme, sei es im Falle der Konditionalprogramme oder aber auch im Falle der Zweckprogramme, können Werte als Prämisse für die Bildung von organisationalen Erwartungsstrukturen dienen und in Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung richtungsweisend fungieren.2123 „(…) Werte [sind] nicht ohne Bedeutung für die Erwartbarkeit des Erwartens. Ihre Bedeutung ergibt sich aus der Differenz von Werten und Programmen. Programme müssen, sollen sie ihre – Eigenleistung bestmöglich erbringen, oft sehr komplex, änderbar und in den Details instabil formuliert werden. Dann erleichtert Wertkonsens die Kommunikation über die Kontingenz der Programme: über Programmentwicklung, situative Adap- 2120 Kolmer, Petra; Wildfeuer, Armin G.: Neues Handbuch philosophischer Grundbegriffe. A.a.O. S. 2485. 2121 Kieserling, André: Selbstbeschreibung und Fremdbeschreibung. A.a.O. S. 225. 2122 Vgl. Schweitzer, Friedrich: Wie entstehen Werte und Normen? A.a.O. S. 13. 2123 „Die Differenzierung zwischen Interaktions- und Organisationssystemen versteckt sich hier noch hinter Andeutungen. Aber die Ahnung Moral könnte in Organisationen funktionieren, ist so abwegig nicht.“ Zitat aus: Jäger, Wieland und Coffin, R. Arthur: Die Moral der Organisation. Beobachtungen in der Entscheidungsgesellschaft und Anschluss- überlegungen zu einer Theorie der Interaktionssysteme. VS Verlag. Wiesbaden. 2011. S. 94. 461 tierung, Programmänderung oder auch über das Obsolet geworden sein der Programme. Man kann angesichts solcher Probleme wenigstens in der Kommunikation unbestreitbare (oder: sehr schwer bestreitbare, durch Moralisierung gedeckte) Ausgangspunkte benutzen und auf die Erwartung bauen, daß denen zumindest jedermann zustimmen müßte. Werte dienen im Kommunikationsprozeß dann wie eine Art Sonde, mit der man prüfen kann, ob auch konkretere Erwartungen funktionieren, wenn nicht allgemein, so doch jedenfalls in der konkreten Situation, die jeweils vor Augen steht.“2124 Die Werte funktionieren in der Organisation moderner Gesellschaft zum einen als Legitimationsinstanzen und zum anderen als Reflexionsstops.2125 „Auf der Ebene der Rollen und auf der Ebene der Programme können Ordnungsentwürfe mit sehr hoher Komplexität eingebaut werden. Auf diesen Ebenen können Anforderungen einer zunehmend komplexeren, zunehmend auf Organisation zurückgreifenden Gesellschaft in Verhaltenserwartungen umgesetzt werden.“2126 Bevor nun der analytische Fokus auf die Programmebene der Organisation gerichtet werden kann, um auf die Verfahren und Strukturen der Organisation im Konkreten einzugehen, muss noch der besondere Aspekt von christlichen Krankenhäusern in Augenschein genommen werden. 11.6.4.1 Transzendenz und Immanenz – ein Code als äquivalente Funktion für die Ideologie in der organisierten Krankenbehandlung Die Leitungen von Krankenhäusern können in ihrer Rolle als Ärzte, Pflegende und Betriebswirte als dreier Gestirne der Krankenhausdirektion beschrieben werden. Neben ihrer Aufgabe das Krankenhaus zu managen, ist eine Leistung zur Ideologiebildung im Krankenhaus notwendig, die die kirchliche Identität sicherstellt.2127 Im kirchlichen Krankenhaus ist neben der Funktionslogik der Wirtschaft Zahlung/Nichtzahlung und der Fachlichkeit der Krankenbehandlung krank/gesund eine dritte Referenz, und zwar die der Religion mit dem Code Transzendenz/Immanenz.2128 „Zur Bezeichnung der beiden Werte des religionsspezifischen Codes eignet sich am ehesten die Unterscheidung von Immanenz und Transzendenz. Man kann dann auch sagen, daß eine Kommunikation immer dann religiös ist, wenn sie Immanentes unter dem Gesichtspunkt der Transzendenz betrachtet. Dabei steht Immanenz für den positiven Wert, für den Wert, der Anschlußfähigkeit für psychische und kommunikative Operationen bereitstellt, und Transzen- 2124 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 434. 2125 Vgl. Breitsameter, Christof: Individualisierte Perfektion. A.a.O. S. 20. 2126 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 434f. 2127 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. A.a.O. S. 83. 2128 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 505. 462 denz für den negativen Wert, von dem aus das, was geschieht, als kontingent gesehen werden kann. (…) Immanenz ist der Designationswert und Transzendenz ist der Reflexionswert des Codes. Wir erinnern: darin kommt keine Präferenz zum Ausdruck (obwohl es durchaus Präferenzcodes geben kann). Das Positive ist nicht in irgendeinem Sinne »besser« als das Negative. In der Einheit des Codes setzen beide Werte einander wechselseitig voraus. Erst von der Transzendenz aus gesehen erhält das Geschehen in dieser Welt einen religiösen Sinn.“2129 Angelehnt an Gärtner kann die Bedeutung der Lehren der Evangelien für die organisationale Krankenbehandlung in folgender Lesart verstanden werden. „Christlich gelesen ist dies die Unterscheidung Leben/mehr Leben, (…). Jesu Auferstehung als Aufhebung der Unterscheidung Leben/Tod wird ersetzt durch ‚mehr Leben‘.“2130 In diesem Sinne ist die Versorgung von Patienten mit dem Blickwinkel von Jeshua Ben Mirjam (aus Nazareth, Galiläa) zu erbringen, in dem die Welt und das Verständnis von Gott erschlossen wird. Die Reflexion der Themen im Kontext der Krankenbehandlung entlang der Referenz der Evangelien kann nach Gärtner zur strategischen Überprüfung verhelfen2131, „ob man bei den richtigen Themen und Diensten und Aufgaben ist; ob die Menschen im Blick sind, die er in den Blick genommen hat oder ob die Autopoiesis der Organisation verführt, bei Vergangenem zu bleiben und das Heute nicht zu sehen.“2132 Die Verführung zur organisationalen Abweichung ist allgegenwärtig und kann als Problem angesehen werden. „Eine andere Art, dasselbe Problem abzuwehren, liegt in der Zweitcodierung der Religion durch Moral. Die Gleichsetzung wird wohlweislich vermieden, aber wenn die Moral auf religiöse Grundlagen Bezug nimmt, ist die Frage zumindest offen, ob die Moral die Hilfe der Religion oder die Religion die Hilfe der Moral benötigt. Moral erfordert Sünde, und Sünde erfordert Ideen, denen man mit faktischem Handeln nicht genügen kann. Solche Ideen müssen religiös eingeführt werden und verhelfen der Religion dann dazu, sich moralisch zu explizieren. Der Zirkel kann in die eine oder in die andere Richtung aufgelöst werden, so wie jede Hierarchie umkehrbar bleibt. Wenn die Moral auf eine religiöse Begründung verzichtet, muß sie selbst für ihre Begründung aufkommen, und wir kennen die Alternativen des späten 18. Jahrhunderts – transzendentaltheoretisch oder utilitaristisch, also rein akademisch. Zugleich verzichtet die Moral damit auf die Möglichkeit, das Paradox ihres eigenen Codes der Religion zu überstellen. Sie findet sich dann selbst in der eigenen Paradoxie gefangen. Wie ein Zeitgenosse von Kant und Bentham notiert: ‚Moralität ohne Sinn für Paradoxie ist gemein.‘ (Und man könnte dann wohl ergänzen: ohne Sinn für Iro- 2129 Luhmann, Niklas; (Kieserling, André, Hrsg.): Die Religion der Gesellschaft. A.a.O. S. 77. 2130 Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 505. 2131 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 528. 2132 Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? Ebd. 463 nie!) Jedenfalls scheint die Vorstellung, Moral sei religiös begründungsbedürftig, mit dem Arrangement zu korrelieren, das das Medium der Religion entwickelt hat: die Differenz von Gott und den Seelen, wobei Gott zugleich als Einheit dieser Differenz und als selbst differenzunbedürftig angenommen wird.“2133 Für die organisationale Krankenbehandlung in kirchlichen Einrichtungen bedeutet dies, dass das Medium der Religion in Verbindung mit den heiligen Schriften der Evangelien die Unterscheidungskategorien für das Handeln in der Patientenversorgung liefern. Der immanente Kontext der organisationalen Krankenbehandlung wird durch den Reflexionswert der Transzendenz (Lehre der Evangelien) beobachtet und hinterfragt. Die Reflexion bietet durch den Wert der Transzendenz die Möglichkeit einer christlichen Werteorientierung in Bezug auf den Designationswert der immanenten Krankenbehandlung, die im organisationalen Rahmen Anschlusskommunikation ermöglicht bzw. ermöglichen soll. 11.6.5 Werte und die Programmebene in Form von organisationalen Verfahren im christlichen Krankenhaus Nachdem bereits die Entscheidungsprämisse Person im Zusammenhang mit den Kommunikationsmedien in der organisierten Krankenbehandlung untersucht wurde, soll nun in Bezug auf die Funktion von Werten als Medien der Kommunikation in der organisierten Krankenbehandlung auf die Programmebene von kirchlichen Krankenhäusern eingegangen werden. Organisationale Programme werden von Luhmann als spezifische Entscheidungsregeln beschrieben, die determinieren, zu welchen Bedingungen ein Wert oder sein Gegenwert zum Code eines Funktionssystems richtig oder falsch eingeordnet wird.2134 „Codes sind aber nicht Abbilder einer Wertwirklichkeit, sondern einfache Duplikationsregeln. Sie stellen für alles, was in ihrem Anwendungsbereich (den sie selbst definieren) als Information (die sie selbst konstituieren) vorkommt, ein Negativkorrelat zur Verfügung.“2135 Hierbei sind beide Codewerte gleichwertig, sie werden jedoch in organisationalen Programmen als Entscheidungsregeln zu einem bestimmten Präferenzwert hin konditioniert. Und zwar ist der Designationswert der anschlussfähige Wert für funktionsspezifische Kommunikation. Im Falle der organisierten Krankenbehandlung liegt der Code krank/gesund vor und erst bei Krankheit als designiertem Wert, wird die medizinische Kaskade des Versorgungsprozesses in Gang gesetzt und die organisationale Entscheidung des Krankenhaus erhält an diesem Punkt seine Direktive. Luhmann selber schreibt von „Distinction 2133 Luhmann, Niklas: Das Medium der Religion. Eine soziologische Betrachtung über Gott und die Seelen. In: Soziale Systeme 6. Heft1. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 2000. S. 39–53, S. 50. 2134 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 750. 2135 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 750. 464 directrices”.2136 Die Wahlentscheidung im Rahmen von organisationalen Programmen wird entlang der funktionalen Codes ausgerichtet und auf den positiven Wert hin anschlussfähige Operationen durchgeführt. Der Designationswert – krank – des Codes krank/gesund fungiert in organisationalen Entscheidungsprogrammen der Krankenbehandlung (Konditional und Zweckgerichtet) als Präferenzwert. Dieses führt zu einer gewissen Orientierungssicherheit im sozialen System und Unsicherheiten können auf diese Weise absorbiert werden. „Auch Programme sind selbstverständlich wertbesetzte Entscheidungsprämissen. Zwecke ebenso wie Normen werden als Gesichtspunkte für das Bevorzugen bestimmter Handlungen vor anderen, also als Werte, erlebt. Nur so können sie ihre Funktion erfüllen, nämlich Komplexität reduzieren und das Handeln orientieren.“2137 Für den Erfolg von Kommunikation ist für die Programmebene, neben dem binären Code der Funktionssysteme als Orientierungs- und Präferenzwert, ein zusätzliches Medium notwendig, dass sogenannte Erfolgsmedium. Die Erfolgsmedien haben die spezielle Aufgabe, dass sie eine code- und programmspezifische Kommunikation in Organisationen auf der Ebene der Interaktionssysteme in ihrer Annahmewahrscheinlichkeit erhöhen und Erwartungsstrukturen stabilisieren.2138 Die Erfolgsmedien für die organisierte Krankenbehandlung wurden anhand von Gefühl und Wert in diesem Kapitel diskutiert. Anknüpfend sollen an dieser Stelle die organisationalen Programme in der Praxis der organisierten Krankenbehandlung (exemplarisch an den nachfolgenden Beispielen) beschrieben werden. Folgende organisationale Programme in der Krankenbehandlung sollen aufzeigen, wie die Wahrscheinlichkeit werteorientierter Beziehungsarbeit beziehungsweise Gefühlsarbeit und damit eine bestimmte Form verbindlicher Kommunikation im sozialen System der Krankenbehandlung erhöht werden kann. 2136 Vgl. Luhmann, Niklas: Distinction directrices. Über Codierung von Semantiken und Systemen. In: Soziologische Aufklärung Band 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 13–31, S. 13. 2137 Luhmann, Niklas: Politische Soziologie. A.a.O. S. 232. 2138 Vgl. Luhmann, Niklas: Distinction directrices. Über Codierung von Semantiken und Systemen. In: Soziologische Aufklärung Band 4. Beiträge zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1987. S. 13–31, S. 18. „Die Funktion dieser Medien ist es, unwahrscheinliche Selektionsvermittlung gleichwohl motivfähig und damit hinreichend wahrscheinlich zu machen1 6. Auch dies mag zum Anlaß werden, eine Seite der Unterscheidung auszuzeichnen, etwa den Wert der Wahrheit im Kommunikationsmedium der Wissenschaft oder den Wert des Eigentumhabens im Kommunikationsmedium der Wirtschaft, weil darin ein Motiv zum Ausdruck kommt, Kommunikationen anzunehmen.“ S. 18. 465 11.6.5.1 German Catholic Identity Matrix Im Bereich der Programme als Entscheidungsprämisse der Organisation kirchliches Krankenhaus ist das folgende Projekt sehr interessant. Das Erzbistum Paderborn gab im Zusammenhang mit dem Thema Werteorientierung das Modellprojekt German-CIM in Auftrag.2139 German-CIM ist die Abkürzung für German Catholic Identity Matrix, zu Deutsch die deutsch- katholische Identitäts-Matrix. Die Frage nach der christlichen Identität soll auf einer neuen Weise auf der Managementebene und unter den Mitarbeitern zu Antworten für die organisationale Krankenbehandlung in kirchlichen Krankenhäusern führen. Hierbei geht es um „zentrale Aspekte des Grundauftrags, der Zuständigkeit sowie um zeitgemäße Formen und Zeichen der christlichen Ausrichtung des Krankenhauses“2140. Der Auftragsgeber stellt fest, „dass in der Mitarbeiterschaft eine deutliche Veränderung bezüglich religiöser Sozialisationsformen und gelebter spiritueller Praxis festzustellen ist.“2141 Das erschwert die Findung der christlichen Identität eines katholischen Krankenhauses. „Für das katholische Krankenhaus ist christliche Identität eine systemrelevante Größe, die nicht eine optionale Erweiterung, sondern ein Identitätsmerkmal darstellt. Deshalb muss sich die christliche Identität sowohl im Selbstverständnis als auch in allen Bereichen des Krankenhauses erfahrbar manifestieren.“2142 „Für die Bestimmung des katholischen Profils von Organisationen in kirchlicher Trägerschaft wurden sechs Identitätsprinzipien benannt. Diese Prinzipien werden mit der CI-Matrix von ausgewählten Mitarbeitenden der Organisation in einem Self- Assessment-Prozess bewertet. Die Assessment-Ergebnisse sind Basis für die Implementierung und Optimierung einer christlichen Unternehmenskultur. Die sechs katholischen Identitätsprinzipien lauten, Solidarität mit den Armen und Bedürftigen, Ganzheitliche Sorge, Respekt vor der Würde des menschlichen Lebens, Dienstgemeinschaft in Teilhabe und wechselseitigem Respekt, Ressourcenorientiertes Management, Handeln in der Gemeinschaft der Kirche.“2143 Die ganzheitliche Versorgung des Patienten im christlichen Verständnis beinhaltet die Wahrnehmung von spirituellen Bedürfnissen der Patienten sowie die Solidarität mit den Armen und Bedürftigen. „Der Respekt vor der Würde des Menschen bezieht sich auf jede Lebens- beziehungsweise Krankheitsphase des Patienten, in besonderer Weise auf das beginnende und das zu Ende gehende menschliche Leben. Für die Mitarbeiter(innen) erfordert dies die Entwicklung und Pflege von persönlichen und authentischen Beziehungen mit Patienten(innen) und Angehörigen.“2144 Die Mit- 2139 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. In: neue caritas Jahrbuch 2015. S. 255–258, S. 255. 2140 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. A.a.O. S. 256. 2141 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. A.a.O. S. 256. 2142 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. A.a.O. S. 257. 2143 http://www.german–cim.de/ (Zugriff am 21.05.2015) 2144 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. S. 257. 466 glieder der Organisation kirchliches Krankenhaus benötigen ein Verständnis der Dienstgemeinschaft, unabhängig von Fachdisziplin, Profession, Hierarchieebene, Funktion und Titeln.2145 Ein ressourcenorientiertes Management ist notwendig, damit die anvertrauten Güter der Gesellschaft treuhänderisch und in hoher ökonomischer und ökologischer Verantwortung verwaltet werden können.2146 Das Ziel des Projektes ist eine systematische Erfassung, Analyse und strategische Entwicklung des christlichen Identitätsprofils von Krankenhäusern in katholischer Trägerschaft. Das Projekt wird gemeinsam durch den Diözesan-Caritasverband Paderborn mit dem Kooperationspartner Sozialinstitut Kommende Dortmund durchgeführt. Das Instrument stammt aus den USA und wurde vom katholischen Krankenhausträger Ascension Health in Kooperation mit dem Veritas Institute der St. Thomas University of Minneapolis entwickelt. In dem Modellprojekt wird das Instrument in vier Pilot-Krankenhäusern aus dem Erzbistum Paderborn2147 angewendet, um zielführend das Implementierungs- und Adaptierungspotenzial in kirchlichen Krankenhäusern in Deutschland zu erproben. Das Kernstück ist die Katholische Identitäts-Matrix, die das Ziel hat, die organisationalen Strukturmerkmale zu erfassen und zu analysieren. Es handelt sich um ein Selbstbewertungsinstrument, mit dem die organisationalen Mitglieder unterschiedlicher Hierarchieebenen und Fachdisziplinen eines Krankenhauses eine Selbsteinschätzung der Strukturmerkmale zur katholischen Identität und christlichen Werteausrichtung der Organisation vornehmen können. Der Fokus liegt auf dem christlichen Profil der Organisation. Die Selbstreflexion hat das Ziel Identitäts- und Werteprinzipien zum Thema zu machen, damit möglichst viele Organisationsmitglieder sich mit der Werteorientierung sowohl nach innen als Dienstgemeinschaft, als auch nach außen zum Patienten, in der Auseinandersetzung mit den Themen vergegenwärtigen.2148 „German-CIM beteiligt die Mitarbeiterschaft aktiv am Prozess der Refelxion und Implementierung der christlichen Identität. (…) Im Assessment werden Verbesserungsmaßnahmen für eine nachhaltige Implementierung des christlichen Grundauftrags erhoben. Entscheidend ist, dass alle Mitarbeiter(innen)- ob katholisch, evangelisch oder (k)einer Religion angehörig – ihre persönlichen Sichtweisen einbringen und gemeinsam überlegen, wie der christliche Grundauftrag des katholischen Krankenhauses heute zeitgemäß gelebt werden kann. Als Wertebotschafter(innen) setzen diese Mitarbeitenden den christlichen Auftrag des Krankenhauses in ihrem jeweiligen Arbeitsbereich um. Eine bewusste Wertekulturarbeit wird 2145 Vgl. Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. A.a.O. S. 258. 2146 Vgl. Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. Ebd. 2147 In der Pilotphase nehmen folgende katholische Krankenhäuser (Erzbistum Paderborn) am Projekt German-CIM teil: Dreifaltigkeits-Hospital, Lippstadt. Katharinen-Hospital, Unna. Marienkrankenhaus, Schwerte. St.-Elisabeth-Krankenhaus, Dortmund-Kurl (St.- Johannes-Gesellschaft). 2148 Vgl. http://www.german–cim.de/ (Zugriff am 21.05.2015) 467 mittel- bis langfristig zu einer erkennbaren christlichen Corporate Identity des Krankenhauses beitragen.“2149 „Die CIM-Matrix sieht dafür die folgenden Umsetzungsstufen vor: 1. Grundlage (Beschreibung der christlichen Prinzipien in den Grundlagendokumenten), 2. Führung (Ausrichtung der Prinzipien auf das Handeln von Führungs- und Leitungskräften), 3. Prozess (Umsetzung der Prinzipien in alle relevanten Arbeitsprozessabläufe), 4. Training (Berücksichtigung der Grundprinzipien im Fort- und Weiterbildungsprogramm für Mitarbeitende), 5. Messung (interne Überprüfung der Umsetzung der Prinzipien im Krankenhaus) und 6. Wirkung (Feststellung der externen Wirkung der Prinzipien auf Menschen im Umfeld des Krankenhauses).“2150 „Auf diese Weise könnten Krankenhäuser ihre eigene Identität weiter schärfen und diese durch die eigenen Mitarbeiter in eine werteorientierte Organisationskultur übersetzen. Ein solcher Prozess der Kulturentwicklung, so das Fazit in den Workshops, geschehe aber nicht von heute auf morgen, sondern bedinge einen kontinuierlichen Prozess der Reflexion und Umsetzung der Werteprinzipien im Arbeitsalltag.“2151 „ ‚Christliche Werte müssen gelebt werden, nach innen wie nach außen, sonst sind wir unglaubwürdig‘, so Dr. Günther [Thomas, Projektleitung]. Die Implementierung der christlichen Werte- und Identitätsprinzipien wird im Rahmen der CIM mit einer sechsstufigen Reifegrad- Systematik beschrieben. Deren einzelne Umsetzungsgrade bzw. Stufen sind: Planung, Ausrichtung, Prozess, Training, Messung und Wirkung.“2152 Die Entwickler des Instruments geben den Hinweis, „dass die CIM nur vor dem Hintergrund zentraler ethisch-religiöser Dokumente verstanden werden kann, deren wegweisende moralische Grundprinzipien mit Hilfe der Wertematrix in die Praxis eines katholischen Krankenhauses oder anderen Einrichtungen umgesetzt werden können.“2153 Die Grundprinzipien der Evangelien müssen im Denken und Handeln der Entscheidungsprämisse Führungskraft sowie auf der Programmebene in der Organisation Krankenhaus verankert sein, wenn sie in den Arbeitsalltag überführt werden sollen. „Eine entscheidende Rolle in diesem Geschehen spielen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Diese sind eingeladen, als Wertebotschafter die christlichen Grundprinzipien im Kreis der Kollegenschaft und im Kontakt mit den Patienten in authentischer Weise in die Tat umzusetzen. Solche Wertebotschafterinnen und Wertebotschafter sind für das christliche Krankenhaus unerlässlich. Die Erfahrung zeigt, dass sich Werte nicht einfach top-down dekretieren lassen. Sie entfalten vielmehr ihre Wirkung durch das gelebte Beispiel der handelnden Perso- 2149 Katholische Krankenhäuser stärken christliches Profil. A.a.O. S. 258. 2150 Günther, Thomas: Projektbeschreibung German-CIM. Was heißt katholisch? http://www.german–cim.de/medium/Projekt%20German–CIM.pdf?m=121439 (Zugriff am 21.05.2015). 2151 Cahtolic Identity Matrix. Das katholische Profil überprüfen und schärfen! In: Das Krankenhaus. Heft 11.2013. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2013. S. 1183–1185, S. 1183f. 2152 Cahtolic Identity Matrix. Das katholische Profil überprüfen und schärfen! A.a.O. S. 1184. 2153 Cahtolic Identity Matrix. Das katholische Profil überprüfen und schärfen! S. 1184. 468 nen. Die Catholic Identity Matrix unterstützt kirchliche Gesundheitseinrichtungen in ihrem Bemühen, nachhaltige Schritte einer ganzheitlichen Sorgekultur in die Tat umzusetzen.“2154 Das German CIM bietet sich als Instrument hierfür voraussetzungsvoll an, um die Werteausrichtung von kirchlichen Krankenhäusern sowohl über die organisationale Entscheidungsprämisse Person und Entscheidungsprogramme im Krankenhaus zielgerichtet umzusetzen und sicherzustellen. Denn „(d)as christliche Profil von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen in kirchlicher Trägerschaft muss umfassend gedeutet und authentisch gelebt werden. Zentrale christliche Identitätsprinzipien dürfen sich nicht auf ausgewählte Teilbereiche beschränken, sondern erstrecken sich auf die gesamte Organisation: Nutzer von Dienstleistungen, Mitarbeiterschaft, ressourcenorientierte Verwalterschaft, Gemeinschaft mit der Kirche, etc. Alle diese Felder der Organisation müssen deutlich erkennbar die christliche Signatur tragen. Die Catholic Identity Matrix ist kein Zertifizierungsverfahren. Sie bietet kirchlichen Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen jedoch die Möglichkeit, ihr christliches Profil zu schärfen und systematisch in alle Prozessabläufe zu integrieren.“2155 Das CIM als Instrument (mit transzendenter Werteorientierung) befähigt zur Reflexion der organisationalen Krankenbehandlung. Im Medium der Religion bietet das CIM auf der immanenten Seite des Funktionscodes die Möglichkeit, eine christliche Identität in der Organisation Krankenhaus zu formen und christlich geprägte Anschlusskommunikation sicherzustellen. 11.6.5.2 Pflegevisite in der organisierten Krankenbehandlung Die Pflegevisite stellt ein internes Instrument für die Organisation Krankenhaus dar, mit dem Ziel für Patienten, Angehörige und Krankenhausmitarbeiter eine Möglichkeit zu bieten, die Patienten und deren individuellen Bedürfnisse in die Versorgungsprozesse und (psycho-sozialen) Betreuung aktiv, strukturiert (im organisationalen Rahmen) und systematisch zu involvieren. „Für die Einrichtung und die Mitarbeiter sind die Ergebnisse der Pflegevisite Anlass zur Selbststeuerung und Qualitätsverbesserung.“2156 Mittels des Instruments werden die durchgeführten und geplanten Behandlungsmaßnahmen zur Patientenversorgung, hinsichtlich ihrer Art und Weise in der Durchführung und ihrer Häufigkeit, festgelegt. Darüber hinaus wird die Wirksamkeit der Maßnahmen sowie der entsprechenden Dokumentation und Ziele mittels festgelegter, werteorientierten Kriterien mit den Qualitätsanforde- 2154 Günther, Thomas: German Catholic Identity Matrix – Ganzheitliche Sorgekultur im katholischen Krankenhaus. In: A. Büssing, J. Surzykiewicz, Z. Zimowski (Hrsg.): Dem Gutes tun, der leidet. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, 2015. S. 196–200, S. 199. 2155 Günther, Thomas: German Catholic Identity Matrix Profilentwicklung in katholischen Gesundheits- und Sozialeinrichtungen. A.a.O. S. 115. 2156 Seiz-Göser, Christine: Die Pflegevisite. AOK Verlag GmbH. 2012. S. 1. http://www.aok– verlag.info/de/media_db_objects/inline/0x0/0/767/PDCA_Auszug_Kapitel_4–2.pdf (Zugriff am 22.05.2015). 469 rungen verglichen und evaluiert. Die einrichtungsinternen Qualitätsvorgaben für die Patientenversorgung erschließen sich aus dem Pflegekonzept und den relevanten Verfahrensanweisungen sowie dem Leitbild des Krankenhauses. Durch die Pflegevisite wird somit geprüft, ob die kodifizierten Qualitätsanforderungen der Organisation auch im Interaktionssystem umgesetzt werden. Somit stellt die Pflegevisite ein wichtiges Instrument zur strukturellen Koppelung zwischen beiden Systemreferenzen im Rahmen des internen Audits des bestehenden Qualitätsmanagementsystems dar. In Abhängigkeit von der Zielformulierung erfolgt auch die Auswahl der Art und Weise der Durchführung einer Pflegevisite. Sie kann, mit Ausnahme des Kundengesprächs an sich, kollegial (gleichgestellte Mitarbeiter führen Pflegevisite durch), oder aber auch in einer hierarchischen Struktur (verantwortliche Pflegefachkraft beurteilt unterstellte Mitarbeiter) eingebunden ablaufen. In gewisser Hinsicht gleicht die Pflegevisite bezüglich des funktionellen Rahmens einer erweiterten Dienstübergabe am Patientenbett, bei der die Person mit Führungs- und Entscheidungsverantwortung ein breiteres Spektrum hinsichtlich der Möglichkeit der Informationssammlung hat, weil der Übergabeort das Patientenzimmer ist und nicht das Dienstzimmer. Die Pflegevisite kann mit unterschiedlichen Zielsetzungen erfolgen. Die Pflegevisite kann sowohl als Führungsinstrument zur objektiven Leistungsbeurteilung und Kontrolle als auch anleitend als Beratungsinstrument eingesetzt werden. „Beratung kann heißen, dass die Ergebnisse der Pflegevisite zwischen der visitierenden Pflegefachkraft und der verantwortlichen Wohnbereichsleitung und deren Team reflektiert wird. Oder das Ergebnis der Pflegevisite kann z. B. Anlass für eine vertiefende Auseinandersetzung im Rahmen einer Fallbesprechung sein.“2157 Pflegerische Verrichtungen können während der Pflegevisite bereits stattfinden bzw. auch Evaluationen von bereits stattgefundenen Maßnahmen erfolgen und Patientenfälle reflektiert werden. Die Pflegevisite kann durch den Austausch von Informationen, Verbesserungsvorschlägen, Fehleranalysen und Feedbackfunktionen hinsichtlich der werteorientierten Patientenversorgung als Instrument zur Motivation und Leistungssteigerung von Mitarbeitern erfolgen. Die Pflegevisite kann als Abstimmungsinstrument dazu dienen, um zwischen pflegerischer Leistung und den psychosozialen Bedürfnissen des Patienten, im Sinne eines optimalen Pflegeprozesses, die Eignungen der Versorgungsmaßnahmen oder mögliche Abweichungen festzustellen.2158 In dem Rahmen der Pflegevisite bietet es sich an, die Elemente der Gefühlsarbeit in Bezug auf die psychosozialen Bedürfnisse der 2157 Seiz-Göser, Christine: Die Pflegevisite. AOK Verlag GmbH. Berlin, 2012. S. 2. http://www.aok– verlag.info/de/media_db_objects/inline/0x0/0/767/PDCA_Auszug_Kapitel_4–2.pdf (Zugriff am 22.05.2015). 2158 Vgl. hier zur Pflegevisite: Seiz–Göser, Christine: Die Pflegevisite. AOK Verlag GmbH. Berlin, 2012. S. 2–8. http://www.aok–verlag.info/de/media_db_objects/inline/ 0x0/0/767/PDCA_Auszug_Kapitel_4–2.pdf (Zugriff am 22.05.2015). 470 Patienten in die Pflegevisite zu integrieren und eine patientenzentrierte Gesprächsführung zu berücksichtigen. 11.6.5.3 CFK – Christliche Führungskompetenz Zur betrieblichen Sozialisation der Mitarbeiter/innen in kirchlichen Unternehmen gibt es einige Aktivitäten in der kirchlichen Krankenhauslandschaft. Es gibt Angebote, wie z.B. eines diakonischen Glaubenskurs2159, für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Einrichtungen im Gesundheitswesen, die in konfessioneller Trägerschaft sind. Der Zweck liegt darin, die Kernaussagen des Christentums zu erschließen und den Teilnehmerinnen und Teilnehmern des Kurses die Geschichte des Jeshua Ben Mirjam aus Nazareth, Galiläa näher zu bringen. Diese organisationale Struktur auf der Programmebene des Krankenhauses hat das Ziel, die Glaubensinhalte der Evangelien arbeitsplatz- und organisationsbezogen zu erschließen.2160 „Bei Christen darf z.B. auch Scheitern und Endlichkeit vorkommen. Deshalb finden in christlichen Einrichtungen auch Menschen einen Platz, die nicht mehr funktionieren, vielleicht immer wieder erkranken. Christen behaupten ja, dass jeder Mensch von Gott gesehen und gewollt ist. Er ist willkommen geheißen, auch in einer anderen Welt. Deshalb kann es sich ein kirchliches Krankenhaus auch leisten, dass Menschen sterben dürfen. Sie müssen nicht mit Gewalt gerettet werden. Komplizierter wird es, wenn das Scheitern auf Mitarbeiterseite passiert. Wie viel Fehlerkultur kann man sich leisten, wo sind die Grenzen? Wie sehen die Umkehrprozesse im betrieblichen Kontext aus?“2161 Die inhaltliche Auseinandersetzung mit den heiligen Schriften der Evangelien hat in Bezug auf das berufliche Handeln in der organisierten Krankenbehandlung einen Effekt.2162 Es gibt ein Projekt mit der Kurzbezeichnung CFK, das steht für Christliche Führungskompetenz. Das Projekt hat die Zielsetzung das Profil christlicher Krankenhäuser zu schärfen, indem die Führungskräfte ein werteorientiertes Trainingsprogramm absolvieren. „Konfessionelle Krankenhäuser bringen aus ihrem Selbstverständnis heraus bestimmte Werte mit und müssen diese nicht erst noch kreieren: Gerechtigkeit, Wahrhaftigkeit oder etwa Transparenz in der Kommunikation mit Mitarbeitern, Patienten und Geschäftspartnern deuten die Spannweite eines christlichen Führungsprofils an. Aber auch hier gilt es, Wege zu erschließen und selbst zu gehen, damit der Transfer der Werte in die Praxis vollzogen werden kann. Nur so kann ein intendiertes christliches Profil zur christlichen Identität werden und über das bloße äußere Image hinausge- 2159 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. A.a.O. S. 73. 2160 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. A.a.O. S. 73. 2161 Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. S. 73. 2162 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. A.a.O. S. 74. 471 hen.“2163 Für die Trainingseinheiten hat sich bewährt, dass die Gruppen aus den Bereichen Medizin, Pflege und Verwaltung interdisziplinär zusammengesetzt sind.2164 „Das CFK-Projekt ist eine Projektinitiative von acht über unterschiedliche Ordenstraditionen miteinander verbundenen katholischen Krankenhäusern. Ziel der Projektinitiative ist die Etablierung einer gemeinsamen strategischen Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. Projekt-Ziele Der Kurs vermittelt grundlegende Instrumente der Personalführung und überträgt sie auf den praktischen Alltag in einem katholischen Krankenhaus. Konkrete Wissensinhalte verbunden mit persönlichen Erkenntnissen, klaren Wertvorstellungen und inneren Haltungen bilden die Grundlage für das, was eine christliche Führungskompetenz ausmacht.“2165 Die Kurskonzeption beinhaltet vier Module. „Die vier Modulveranstaltungen bauen aufeinander auf und behandeln die folgenden Schwerpunkte: • Christliche Führung durch Werteorientierung • Christliche Führung durch Kommunikation und Anerkennung • Christliche Führung im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Gerechtigkeit • Christliche Führungskompetenz als Offenheit für Veränderungen Die inhaltliche Gestaltung der Modulveranstaltungen erfolgt durch ausgewiesene Fachreferentinnen und Fachreferenten. Neben der Vermittlung wichtiger Sachinformationen eröffnen die Veranstaltungen zentrale Schnittstellen für den Theorie- Praxis-Transfer und ermöglichen den interprofessionellen und interinstitutionellen Austausch der Teilnehmerinnen und Teilnehmer untereinander.“2166 Es gelten folgende Zielsetzungen zur Sicherung der Nachhaltigkeit der vermittelten christlichen Werteorientierung in den Handlungsfeldern der Führungskräfte in den kirchlichen Krankenhäusern, wie z.B. der Theorie-Praxis-Transfer, die Reflexion und Implementierung der Kursinhalte in die jeweilige Unternehmenskultur, Eröffnung von Schnittstellen zur Organisationsentwicklung, Einbindung und Partizipation 2163 Christliche Führungskompetenz. Strategische Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. S. 5. http://www.kambs–consulting.de/upload/HPH–CFK– 2013_Webversion.pdf. (Zugriff am 21.05.2015). 2164 Vgl. Christliche Führungskompetenz. Strategische Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. S. 6. http://www.kambs–consulting.de/upload/HPH–CFK– 2013_Webversion.pdf. (Zugriff am 21.05.2015). 2165 Christliche Führungskompetenz. Strategische Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. S. 8. http://www.kambs–consulting.de/upload/HPH–CFK– 2013_Webversion.pdf. (Zugriff am 21.05.2015). 2166 Christliche Führungskompetenz. Strategische Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. S. 10. http://www.kambs–consulting.de/upload/HPH–CFK– 2013_Webversion.pdf. (Zugriff am 21.05.2015). 472 der Teilnehmenden.2167 Die Führungskräfteentwicklung stellt, unter Berücksichtigung der christlich orientierten Werte innerhalb der organisierten Krankenbehandlung, einen Weg auf organisationaler Programmebene dar, die die strukturelle Kopplung zwischen Organisation und Interaktionssystem über die Entscheidungsprämisse Person ermöglichen kann. 11.6.5.4 Klinische Ethikkomitees Ein klinisches Ethikkomitee, oder auch als Ethikkommission im Krankenhaus bezeichnet, hat das Ziel, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Die klassische Form der monoprofessionellen Entscheidungskompetenz des Arztes in seiner Rolle scheint nicht mehr auszureichen, wenn es darum geht, Entscheidungen für den Patienten als Mensch zu treffen.2168 „Schwierige Entscheidungen müssen getroffen werden: Immer häufiger werden deshalb Ethikkommissionen in deutschen Krankenhäusern eingerichtet“2169, so eine relevante Information aus der Fachtagung der Malteser Träger Gesellschaft (MTG) in Bad Honnef. „Die kirchlichen Krankenhäuser seien Vorreiter dieser Entwicklung, betonte der Aachener Medizinwissenschaftler Arnd T. May. Mittlerweile hätten mehr als 200 der rund 2.100 Krankenhäuser in Deutschland Formen der klinischen Ethikberatung entwickelt, zusätzlich auch 23 der 36 Universitätskliniken. Derzeit etabliert sich die Ethikberatung sogar in Alten- und Pflegeheimen, wie der geschäftsführende Vorsitzende der MTG, Karl Ferdinand von Thurn und Taxis, mit Blick auf die mehr als 20 Einrichtungen der Malteser-Altenhilfe mitteilte. Freie Fahrt also für die Ethik? Die Tagung machte deutlich, dass ein ernsthafter Umgang mit den Grenzfragen der Medizin durchaus der Profilschärfung eines Krankenhauses und einer menschlicheren Medizin dienen kann. Andererseits können Ethikkommissionen aber auch zum Feigenblatt in einem ansonsten immer stärker nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausgerichteten Medizinbetrieb werden, wie der Organisationspsychologe Heribert Gärtner von der Katholischen Fachhochschule Köln zu bedenken gab.“2170 „Die Ethiker werden in den Kommissionen denn auch weniger als Spezialisten 2167 Vgl. Christliche Führungskompetenz. Strategische Personalentwicklung durch Führungskräftetraining im Verbund. S. 12. http://www.kambs–consulting.de/upload/HPH–CFK– 2013_Webversion.pdf. (Zugriff am 21.05.2015). 2168 Vgl. Atzeni, Gina; Mayr, Katharina: Ethische Expertise. Ethikkommissionen und Klinische Ethik–Komitees als Räume ethischer Rede. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwart. Springer VS Verlag. Wiesbaden, 2015. S. 229–254, S. 234. 2169 Ärzteblatt vom 16.November 2017: Immer mehr Ethikkommissionen in Krankenhäusern. http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/30478/Immer–mehr–Ethikkommissionen–in– Krankenhaeusern. (Zugriff am 20.05.2015). 2170 Ärzteblatt vom 16.November 2017: Immer mehr Ethikkommissionen in Krankenhäusern. http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/30478/Immer–mehr–Ethikkommissionen–in– Krankenhaeusern. (Zugriff am 20.05.2015). 473 wahrgenommen als die Vertreter anderer Disziplinen. Sie werden in den Deliberationsprozessen2171 nicht als Ethikspezialisten adressiert, sie gelten den anderen Kommissionsmitgliedern eher als Menschen mit einem hohen Reflexionsniveau in ethischen Belangen – gewissermaßen als ehtikbewusste Bürger. (…) Das Ethische rückt vielmehr die Form der Kommunikation selbst in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit. Irmhild Saake und Dominik Kunz stoßen auf denselben Befund in ihrer Studie zur ethischen Fallberatung in Kliniken. Sie fassen den Effekt der Ethisierung von Diskursen als ethische Sensibilisierung und meinen damit Folgendes: ‚Unter dem Begriff der ethischen Sensibilisierung soll (…) eine Selbstbeschreibung der Mitglieder von ethischen Diskursen verstanden werden, bei der (…) die Reversibilität jedweden Arguments zugunsten einer Kultur der reversiblen Argumente behauptet wird.‘ (…) ‚Ethische Sensibilisierung stellt sich auf diese Weise als ein Verfahren dar, das von der Macht der Vernunft distanziert (…). In der Gegenwart des Argumentierens gerinnt die Überzeugungskraft (…) (von) Expertise zu einer unerträglichen Asymmetrie.‘ (…) Nichts anderes sei hier konstatiert mit dem Ausweis des Ethischen als eine Verschiebung von Informations- zu Wahrnehmungsfragen.“2172 Betrifft es die Ethik in praktischen Diskursen, dann „rückt anstelle des informationellen Gehalts des Arguments selbst die Form der Kommunikation in den Mittelpunkt. Das heißt, dass selbst wenn argumentiert wird, das spezifisch Ethische sich immer dann zeigt, wenn gefragt wird, wie sich diese Argumente zueinander verhalten – und zwar nicht im Hinblick auf ihren Informationsgehalt sondern im Hinblick auf die Darstellungspraxis.“2173 In Bezug auf die Darstellungspraxis können sich die Argumente im Rahmen des deliberativen Diskurses in einer ethischen Fallbesprechung auf drei Prämissen begründen. Erstens können Argumente anschlussfähig auf der Prämisse begründet werden, dass es sich hierbei um einen sogenannten guten Grund handelt, wobei ein guter Grund eine im Vorfeld urteilsfreie Prüfung mit Einbeziehung aller relevanten Kritik bestehen muss. Zweitens kann eine Entscheidung zur ethischen Fallbesprechung eine Lernleistung im Diskursverfahren von Anwesenden im Interaktionssystem (Ethikkomitee) sein. Und drittens wird das Ergebnis der ethischen Fallbesprechung im Zuge des deliberativen Diskurses des Ethikkomitees als Interaktionssystem von der Öffentlichkeit kritisch beobachtet, dieses wiederum konfrontiert das Ethikkomitee mit einer 2171 Der Deliberationsprozess im Rahmen einer Entscheidungsfindung bezeichnet einen im Diskurs stattfindenden gemeinsamen Überlegungs- und Beratschlagungsprozess, der auch in Ethikkomitees Anwendung findet. vgl. http://www.duden.de/rechtschreibung/ Deliberation (Zugriff am 01.06.2015). 2172 Wagner, Elke: Der Arzt und seine Kritiker: Zum Strukturwandel medizinkritischer Öffentlichkeiten am Beispiel klinischer Ethik-Komitees. Lucius und Lucius Verlag. München, 2009. S. 255–256. 2173 Wagner, Elke: Der Arzt und seine Kritiker: A.a.O. S. 257. 474 Erwartungsstruktur durch den Beobachter.2174 „Insgesamt zeigt sich damit ein Diskurs, der auf unterschiedliche Weise die medizinische Entscheidungsfindung in Frage stellt und sie genau hierüber erhält. Über die Institutionalisierung der Dauerirritation durch Verfahren der Deliberation wird das medizinische Argument einerseits destabilisiert, darüber aber gleichermaßen stabilisiert: Stabilisierung durch Destabilisierung müsste also die Formel lauten, die den an den hier untersuchten Öffentlichkeitsformen sichtbar werdenden Zusammenhang in Bezug auf das Medizinische beschreibt.“2175 Das Ziel der ethischen Sensibilisierung im Rahmen der Entscheidungsfindung bei Themen der organisierten Krankenbehandlung wird zum einen über die Disziplinierung zum „guten Verhalten“, dann über „die Adressierung des Patienten als Mensch“ sowie die „Betonung der Ambivalenz des Verfahrens“ realisiert,2176 um Verhalten moralisch zu begründen. Diese drei Konzeptionen beinhalten die folgenden Voraussetzungen: Zum einen: „Regeln zum ‚guten Verhalten‘ präsentieren als Charakteristikum der Kommunikation in ethischen Fallbesprechungen normative Anforderungen an das Verhalten der Teilnehmer. Diskussionen in ethischen Fallbesprechungen scheinen weniger unter dem Aspekt inhaltlicher Anforderungen problematisch zu sein, sondern eher im Hinblick auf eine Art ethischer Diskussionsperformanz.“2177 Zum anderen: „Die Rekonstruktion des Personschablone Patient als ‚Mensch‘ verdeutlicht, auf welche Weise der Patient in der ethischen Fallbesprechung das Zentrum der Bemühungen ist. Der Patient soll nicht in einer austauschbaren Patientenrolle behandelt werden, sondern allgemein als Individuum, als Mensch. In der Diskussion scheint somit alles das zum legitimen Votum zu werden, was für den ‚Menschen‘ geltend gemacht werden kann.“2178 Zuletzt: „Das ‚ambivalente Verfahren‘ zeigt die ethische Fallbesprechung als ein Diskussionsverfahren, das wegen seiner spezifischen Offenheit nicht als Verfahren sichtbar werden darf. Die dabei entstehenden Bemühungen um nicht-routinierte Diskussionen erzeugen einen Zwang. Argumente jenseits ihrer rationalen Triftig- 2174 Vvgl. hierzu die Ausführungen zur Theorie der Deliberation im Rahmen von partizipativen Verfahren nach Wolfgang van den Daele In: Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. Symmetrisierungsprozesse in diskursiven Verfahren. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik– Normen-Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwart. Springer VS Verlag. Wiesbaden, 2015. S. 199–228, S. 200–201. 2175 Wagner, Elke: Der Arzt und seine Kritiker: A.a.O. S. 12. 2176 Vgl. hierzu: Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. Symmetrisierungsprozesse in diskursiven Verfahren. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwart. Springer VS Verlag. Wiesbaden, 2015. S. 199–228, S. 203. 2177 Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 205. 2178 Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. Ebd. 475 keit immer wieder als neue verkaufen zu müssen. Erst die Außergewöhnlichkeit dieser Routine der Nicht-Routine liefert den Maßstab dafür, dass man dem Patienten als Menschen gerecht geworden ist.“2179 Diese hier beschriebenen Voraussetzungen einer ethischen Fallbesprechungen führen dazu, dass die medizinischer Entscheidungen zur Legitimation in ein Diskursverfahren überführt werden, in dem der Arzt nicht als solitärer Entscheider fungiert, sondern die moralische Begründung für Verhalten und organisationale Entscheidung im Interaktionssystem (klinischen Ethikkomitee) als Information generiert wird.2180 „ ‚Mit der Auslagerung des Problems der Stabilisierung von Entscheidungen an juristische, ökonomische und wissenschaftliche Begründungsinstanzen entfaltet sich eine medizinische Praxis, die sich zunehmend nur noch auf die eigentlichen performativen Aspekte ihrer Tätigkeit konzentriert. Die Zauberei des Heilens‘. (…) Nach wie vor trifft die Entscheidung für oder gegen die Durchführung einer Therapie der behandelnde Arzt. Gleichzeitig wurde aber sichtbar, dass sich die medizinische Entscheidungsfindung zusehends mehr mit einem veränderten Publikum konfrontiert sieht, das zumindest eine veränderte Form der Entscheidungsvermittlung erwartet. (…) Im Falle jener Verfahrensformen, die stärker an rechtliche Semantiken gekoppelt sind, muss von einer dezidierten Bindung (…) bzw. strengen Koppelung (…) ausgegangen werden. Das Problem der Entscheidungsstabilisierung wird zwar ausgelagert in Verfahrensöffentlichkeiten. Diese wirken aber gleichzeitig auf die Entscheidungsfindung des Mediziners zurück. Die verfahrensmäßig organisierte Form von Öffentlichkeit zwingt den Mediziner zumindest dazu, diese als mögliches Publikum bei der Entscheidungsfindung mit einzukalkulieren. Die Entscheidung für die Durchführung einer Therapie trifft dann zwar noch der behandelnde Arzt – doch um ihn herum herrscht ein sichtbares Publikum, mit dem er im Zweifelsfall zu rechnen haben wird.“2181 Die Ethische Sensibilisierung in der sogenannten Symmetrisierungsveranstaltung ethische Fallbesprechung führt dazu, dass der Fall von der Macht des Arztes distanziert wird.2182 Es handelt sich hierbei um eine Disziplinierung der Rolle Arzt, und Emanzipationsprozesse treten ein, indem eine gemeinsame Argumentation im Interaktionssystem mit den Nicht-Medizinern als Anwesende der anwesende Arzt lernt, „dass eben die Gründe, die aus seiner speziellen Perspektive heraus als die besten gelten müssten, die schlechtesten sind.“2183 An den Fallbesprechungen nehmen Ärzte, Pflegende, Krankenhausseelsorger sowie Sozial- 2179 Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 205f. 2180 Vgl. Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 206. 2181 Wagner, Elke: Der Arzt und seine Kritiker: A.a.O. S. 263. 2182 Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 203. 2183 Vgl. Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 214. 476 arbeiter als Anwesende des Interaktionssystems teil. Die Ergebnisse werden in Bezug auf die begründete Argumentation der Entscheidungsfindung in Protokollen im Sinne der zu gewährleistenden Transparenz dokumentiert.2184 Ethikkomitees bieten sich auf organisationaler Programmebene an, dass die organisational beschriebenen Werte, die in der Krankenbehandlung Berücksichtigung finden sollen, eine Plattform für die Kommunikationsprozesse, sowohl im sozialen System Organisation, als auch Interaktion, zu finden. Die psychosozialen Patientenbedürfnisse und Gefühle fungieren in Ethikkomitees als Entscheidungsprämissen für Folgeentscheidungen im Behandlungs- und Therapiegeschehen. Das Medium Gefühl und das Medium Wert können hier in den Kommunikationsprozessen der ethischen Fallbesprechung berücksichtigt werden, weil der Mensch im Patienten gesehen wird und als Thema des Interaktionssystems sowie als Entscheidungsprämisse einer organisationalen Entscheidung fungiert.2185 In dem klinischen Ethikkomitee geht es um die Verständigung hinsichtlich der Patientenbedürfnisse aus unterschiedlicher Perspektive und um den Konsens im Rahmen der Krankenbehandlung. Die Verständigung läuft unter symmetrischer Gesprächsführung ab. Die ethische Expertise in der organisierten Krankenbehandlung stattet die organisationalen Entscheidungen und die Kommunikationsprozesse in den Interaktionssystemen mit einer besonderen ethischen (und im Falle von kirchlichen Krankenhäusern mit einer christlichen) Qualität aus.2186 Während die Verfahrensweise im klinischen Ethikkomitee dazu führt, dass damit alle organisationalen Vorgaben gebrochen werden, wie z.B. der eindimensionalen und monoprofessionellen Entscheidungskompetenz, den asymmetrischen Rollenstrukturen, die sich aufgrund der Informationsasymmetrie zwischen Medizinern, Nicht-Medizinern und Patienten ergeben sowie den außerachtgelassenen knappen Zeitstrukturen und den umgangenen organisationalen Routinen.2187 2184 Vgl. Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 204. 2185 Vgl. Saake, Irmhild; Kunz, Dominik: Von Kommunikation über Ethik zu „ethischer Sensibilisierung“. A.a.O. S. 211–215. 2186 Vgl. Atzeni, Gina; Mayr, Katharina: Ethische Expertise. Ethikkommissionen und Klinische Ethik–Komitees als Räume ethischer Rede. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwart. Springer VS Verlag. Wiesbaden, 2015. S. 229–254, S. 250. 2187 Vgl. Wagner, Elke: Was ist ein ethischer Fall? Zur Gegenwart ethischer Deliberation im Krankenhaus. In: Nassehi, Armin; Saake, Irmhild; Siri, Jasmin (Hrsg.): Ethik – Normen – Werte. Studien zu einer Gesellschaft der Gegenwart. Springer VS Verlag. Wiesbaden, 2015. S. 255–274, S. 258. 477 11.6.5.5 CIRS – Criticial Incident Reporting System Bei dem CIRS handelt es sich um Risikomanagementsystem und es dient als Instrument zur Erkennung von potentiellen Fehlerquellen in der organisierten Krankenbehandlung. Das CIRS fungiert zur prospektiven Vermeidung von Fehlern und den daraus resultierendem Schaden im Rahmen der Patientenversorgung. Das Risiko ist im Allgemeinen die Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines ungünstigen Ereignisses (Verlust, Schaden, Gefahr, etc.). Das Risikomanagement in der Patientenversorgung hat das wesentliche Ziel, eine zwischenfallsfreie Behandlung der Patienten sicherzustellen. Dort wo Menschen tätig sind, können auch immer Fehler entstehen, das ist allseits bekannt. Die Fehlerentstehung kann multifaktorielle Ursachen haben, dies verdeutlicht das Swiss-Cheese Modell nach Reason.2188 Die Einführung eines CIRS ist für die Analyse dieser Arbeit (neben betriebswirtschaftlichen Gründen und haftungsrechtlichen Gründen) insbesondere aus der Perspektive eines werteorientierten Krankenhausmanagements interessant.2189 Die implizite Verpflichtung ein Risikomanagement einzuführen basiert auf folgender Gesetzesgrundlage: Grundgesetz Artikel 1 und 2 (u. a. Schutz der körperlichen Unversehrtheit). Des Weiteren lässt sich das Erfordernis eines Risikomanagementsystems aus den Bewertungskriterien des KTQ´s ableiten. Es folgen einige relevante Kriterien, die wie folgt abgebildet werden: • 3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit • 3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen • 6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden Die Aufzeichnungen der Beinahefehler können, falls erwünscht, anonym erfolgen. Wichtig ist, dass alle Mitarbeiter dieses Instrument nutzen, weil nur durch das aktive Mitwirken der Leute das Risikomanagementsystem funktioniert. Der geforderte Minimaldatensatz im CIRS-Protokoll sollte sinnvollerweise folgende Informationen enthalten: • Was ist geschehen? • Wann ist es geschehen? • Was war das Ergebnis? • Warum ist es geschehen? • Wie könnte es zukünftig verhindert werden? • Wer berichtet? (z.B. Arzt, Pflegekraft, ...) • Wo ist es geschehen? • Wichtigkeit und Dringlichkeit der Meldung. 2188 Vgl. Patientensicherheit-online: http://patientensicherheit–online.de/fehlertheorie (Zugriff am 22.05.2015) 2189 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 522ff. 478 Dieses Frühwarnsystem, in Form eines Ereignisprotokolls, ermöglicht durch die Analyse von Beinahefehlern (Near Misses) das rechtzeitige Erkennen von risikobehafteten Prozessen und stellt damit die Grundlage für eine konsequente Fehlerursachenbehebung dar. Wird das CIRS von den Mitarbeitern ohne falsche Scheu benutzt, ist man nicht mehr gezwungen, durch retrospektive Erfassung von Fehlern lediglich Schadensbegrenzung zu betreiben. Es ist mit dem Heinrichstheorem2190 zu vergleichen. Das Frühwarnsystem ermöglicht durch den vermittelten Wissensschatz an Erkenntnissen, den Schäden prophylaktisch vorzubeugen. Der Schwerpunkt des CIRS liegt in der Sicherheitsverbesserung der Patienten. Neben einer non-punitiven Fehlerkultur sind auch der Wille und die Bereitschaft der Mitarbeiter gefordert, die das Risikomanagement innerhalb der Organisation sicherstellen.2191 Durch die transparente Gestaltung des Informationsflusses wird der Mitarbeiter motiviert, Risikomanagement zu betreiben. Und zwar ist es notwendig, die Mitarbeiter über das Risikomanagement zu informieren, die in dem Erstellungsprozess beteiligt sind, aber auch jene die nicht an dem Wertschöpfungsprozess beteiligt sind. Für ein funktionierendes Risikomanagement ist man darauf angewiesen, dass die Mitarbeiter vor Ort auf Probleme und Defizite hinweisen, Fehler und Beinahefehler melden, sich an der Erstellung und Überarbeitung von Standards beteiligen und nicht zuletzt auch umsetzen. Regelmäßige Information des Mitarbeiters über den Verlauf des Risikomanagements und die erzielten Erfolge sowie auch die zu lösenden Aufgaben dienen zur Aufrechterhaltung der Motivation des Mitarbeiters. Den Mitarbeitern, die sich aktiv am Prozess beteiligen oder durch ihre Meldungen auf Defizite hinweisen, wird ein Dank für ihr Engagement ausgesprochen. Mitarbeiter, die erleben, dass ihre Anregungen ernst genommen werden 2190 Im Zusammenhang mit der Auftretenswahrscheinlichkeit von Fehlern ist es auch hilfreich, sich, auf das sogenannte Heinrichs–Theorem zu besinnen. Bereits 1941 beschrieb der Ingenieur Heinrich den statistischen Zusammenhang zwischen der Auftretenswahrscheinlichkeit von Beinaheunfällen, mittelschweren Unfällen und einem Desaster oder Katastrophenfall. Dieses wird als Heinrichs Gesetz bezeichnet und sagt aus, dass auf 300 Beinaheunfälle, 29 leichte bis mittelschwere Unfälle und schließlich ein Katastrophenfall kommen. Demzufolge muss es als Ziel gesetzt werden, die häufiger auftretenden Beinaheunfälle systematisch zu erfassen, um aus ihnen zu lernen und Interventionen zur Verbesserung der Abwehrsysteme zu entwickeln. Ein Weg, dieses zu tun, ist die Einführung eines Fehlermeldesystems. vgl. von Eiff, Wilfried: Teure Nachbesserungen – Das „verborgene“ Krankenhaus: Unterschätze Risiken gefährden Patienten. In: Krankenhaus Umschau. Mediengruppe Oberfranken Fachverlage. Kulmbach, (06/2003): 478–481. S. 480. 2191 Vgl. Baecker, Dirk: Plädoyer für eine Fehlerkultur. In: Organisationsentwicklung. H. 2 (2003). S. 24–29. 479 und zur tatsächlichen Veränderung führen, werden auch in der Zukunft auf Probleme hinweisen.2192 „Im Fehlermanagementsystem erkennt die kirchliche Organisation die potenzielle Abweichungsbereitschaft von Menschen und sozialen Systemen an. Wie bei den Mitarbeiterparadoxien gezeigt, kann die jüdisch-christliche Überlieferung uns helfen, die schon angesprochene chronische Ist-Soll-Abweichung sowohl von Menschen als auch von sozialen Gebilden zu verstehen. Individuelle und soziale Abweichungsphänomene sind in Organisationen eine unabweisbare Erfahrung, wie die Flut der sich abwechselnden manageriellen Optimierungskonzepte zeigen. Sie sind ‚Bekehrungsprogramme‘, die immer wieder ausgewechselt werden, damit man die dahinterstehende, unlösbare Aufgabe nicht sofort merkt. In der Metapher der Erbsünde hat die Theologie diesen chronischen individuellen und sozialen Strukturdefekt konzeptionalisiert und zu einem Bestandteil des individuellen und sozialen Lebens erklärt.“2193 Die Inklusion dieser theologischen Perspektive und Werteorientierung im Krankenhaus führt dazu, dass sich ein nüchterner sowie befreiter Umgang mit organisationalen Prozessen bezogen auf die Unternehmenskultur/Fehlerkultur einstellt. „Das von der Organisation Ausgeschlossene wird über Verfahrensregulation eingeschlossen. Damit holt das in der Organisation transparente Verfahren zur Fehlerdiagnostik, Fehlerbewertung und Fehlerkorrektur Fehlermachen aus der illegitimen und privatisierten Grauzone heraus und transformiert es zugleich zu einem Vorgang potenzieller Fehlervermeidung. Die Organisation erkennt damit ein zentrales Grunddatum theologischer Anthropologie an und bindet es gleichzeitig in die Organisation ein. Innerhalb des Verfahrens bei der Fehlerbehebung wird auch klar, wo Korrekturmöglichkeiten und auch Grenzen der Korrektur bestehen.“2194 Das Management des Krankenhauses erhält in der Anwendung eines gut funktionierenden Fehlermanagementsystems die Möglichkeit, die Botschaften des Evangeliums in betriebliche Prozesse zu übersetzen. Entlang dieses organisationalen Programms kann ein christliches Werteverständnisses definiert und in die Systemlogik Krankenhaus als Organisation übersetzt werden2195. 2192 Vgl. Hellmann, Wolfgang (Hrsg.): Strategie Risikomanagement. Konzepte für das Krankenhaus und die integrierte Versorgung. Kohlhammerverlag. Stuttgart, 2006. 2193 Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 522. 2194 Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 522. 2195 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? A.a.O. S. 523. 480 11.6.5.6 Ergebnisse der Prognosstudien Mit dem bisher erarbeiteten systemtheoretischen Verständnis über die Funktion von Gefühlen und Werten als Kommunikationsmedien in der Krankenbehandlung und Werte im organisationalen Management, sollen an dieser Stelle die Ergebnisse der Prognosstudien, die praktische Handlungsempfehlungen für konfessionelle Krankenhäuser zur Verfügung stellen, im Folgenden reflektiert werden. Die Prognosstudie wurde von Krankenhäusern mit konfessioneller Trägerschaft in Auftrag gegeben. Anschließend sollen im Folgenden die Ergebnisse2196 der Studie im Zusammenhang mit Gefühlen als Erfolgsmedium und Werten als Verbindungsmedium gelesen werden, um die theoretische Diskussion über die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien in der organisierten Krankenbehandlung in einen praktischen Bezug zu bringen. Insbesondere für konfessionelle Krankenhäuser besteht ein kirchlicher Auftrag, der durch Zertifizierungsmaßnahmen zur Schärfung des kirchlichen Profils und der Werte führen soll. „Dies betrifft etwa Trägerverantwortung, Sozialkompetenz im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern, Spiritualität und Verantwortung gegen- über der Gesellschaft.“2197 2196 Vgl. Prognosstudie: Krankenhauslandschaft 2020 – im Verbund stärker! Studie zu den zukünftigen Herausforderungen für kirchliche Krankenhäuser in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD) . Basel, Berlin, Bremen, Düsseldorf, München, Stuttgart. 2012. (Internetzugriff am 12.02.2015: http://www.dekv.de/fileadmin/user_upload/downloads/Internet/Krankenhauslandschaft_ 2020_final_web.pdf). Und Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser – werteorientiert, innovativ, wettbewerbsstark Studie zu Beitrag und Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser im Gesundheitswesen in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD). Basel, Berlin, Bremen, Düsseldorf, München, Stuttgart. 2009. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2197 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser – werteorientiert, innovativ, wettbewerbsstark. Studie zu Beitrag und Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser im Gesundheitswesen in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD). Basel, Berlin, Bremen, Düsseldorf, München, Stuttgart. 2009. S. 15. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/ publikationsdatenbank/ Prognos_Studie_Kirchliche_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 481 Im Rahmen der medizinischen und pflegerischen Krankenversorgung stellen eine „Begleitung Schwerstkranker und Sterbender unter Achtung ihrer Würde und ihrer persönlichen Wünsche und Werte oder die angemessene Versorgung Kranker bei enger werdenden finanziellen Spielräumen (…) die aktuellsten, wenngleich drängendsten ethischen Fragenkomplexe im Gesundheitswesen dar.“2198 In Bezug auf die ärztliche Tätigkeit geben der hippokratische Eid, wie auch die Genfer Deklaration des Weltärztebundes Hinweise auf den Wertebezug innerhalb der organisierten Krankenbehandlung. „Der christliche Wertebezug ist konstitutiv für kirchliche Gesundheitseinrichtungen; ihre Identität und Existenz gründet sich letztlich auf ihre Werteorientierung und auf die Umsetzung dieser Werte. Im Wettbewerb mit anderen Krankenhausträgern, die ihre Arbeit ausschließlich auf einen öffentlichen Versorgungsauftrag gründen oder die mit der Behandlung und Versorgung Kranker und Pflegebedürftiger Rendite- und Gewinnerwartungen verbinden, nehmen kirchliche Krankenhäuser damit eine besondere Funktion und Stellung ein: sie positionieren sich über Werte, setzen als Vorreiter Standards, wie Werte umgesetzt werden, und stärken generell den Stellenwert der Werteorientierung im Krankenhaus.“2199 Die Menschenwürde steht als zentraler Wert für die Patienten- und die Mitarbeiterorientierung. Diese Werteorientierung ist Handlungs- und Richtungsweisend für organisationale Entscheidungen. „Kirchliche Krankenhäuser gründen ihr Handeln auf die Caritas, die Nächstenliebe, und die Diakonie, den biblisch begründeten Dienst am Menschen als Mitarbeit am Wirken Gottes in der Welt. Hieraus leitet sich eine besondere Verantwortung gegenüber Patienten, Mitarbeitern und der Gesellschaft ab. Zentraler Wert kirchlicher Krankenhäuser ist dabei die Personalität, die Anerkennung der Würde und des Wertes des Menschen, aus welcher sich ein ganzheitlicher, an den Bedürfnissen des Patienten orientierter, umfassender, auch die seelische Genesung einschließender Heilungsauftrag ableitet. Entsprechend werden Krankheiten als existenzielle menschliche Krisen begriffen. Entscheidend und unverzichtbar ist die persönliche Zuwendung zu Patienten und ihren Angehörigen 2198 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser – werteorientiert, innovativ, wettbewerbsstark.Studie zu Beitrag und Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser im Gesundheitswesen in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD). A.a.O. S. 16. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2199 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser. A.a.O. S. 16. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 482 und auch die bewusste Gestaltung des Umgangs mit Tod und Sterben.“2200 Das selbstauferlegte Ziel von christlichen Krankenhäusern, „das in zahlreichen Leitbildern Niederschlag findet, ist, unter den gegebenen Voraussetzungen und begrenzten Ressourcen eine bestmögliche Versorgung der Patienten unter humanitären, ethischen wie auch wirtschaftlichen Aspekten zu erreichen. Die in der Praxis erfolgreich umgesetzte wirtschaftliche Optimierung von Strukturen und Prozessen entspringt damit unmittelbar der Werteorientierung christlicher Krankenhäuser. Im Übrigen zeigt auch die empirische Wirtschaftsforschung, dass eine konsequent umgesetzte christliche Werteorientierung auch in der Privatwirtschaft den Unternehmenserfolg unterstützt. Den Erfolgsfaktor stellt hierbei die gelebte Wertekultur in Unternehmen dar, durch die die Motivation, die Leistungsbereitschaft und die Fähigkeiten der Mitarbeiter systematisch gefördert werden.“2201 Die konfessionellen Krankenhäuser haben das Bestreben, dass die Werteorientierung keine organisationale Selbstbeschreibung bleibt, die in den jeweiligen Leitbildern der Einrichtungen nachzulesen sind. Die Einrichtungen sind mit unterschiedlichen organisationalen Programmen aktiv, damit die Werte „im Krankenhausalltag sichtbar und wirksam werden – was auf vielfältige und konsequente Art geschieht. Das aus christlichen Werten abgeleitete Selbstverständnis kirchlicher Krankenhäuser zeigt sich deutlich auf Ebene der Leitbilder der Einrichtungen. Auf der Grundlage der christlichen Überzeugung bekennen sich kirchliche Krankenhäuser in besonderer Weise zu ihrer Verantwortung und Sorge für Patienten, zu ihrer Führungsverantwortung und zur Orientierung an den Bedürfnissen der Mitarbeiter.“2202 Um die Umsetzung des Leitbildes effektiv zu gewährleisten, setzen die Trägergesellschaften [in ihren Krankenhäusern] Leitbildbeauftragte ein. Es wird ein systematisches Umsetzungscontrolling durchgeführt. In diesen Einrichtungen spielt die Förderung und Umsetzung des christlichen Einrichtungsprofils eine verbindliche Rolle innerhalb der strategischen Zielvorgaben und den Kernprozessen der Gesellschaften.2203 „Der Einfluss der besonderen Werteorientierung kirchlicher Einrichtungen auf das gesamte Krankenhauswesen zeigt sich auch darin, dass die Impulse für Ethik- Komitees und die Entwicklung ethischer Fallbesprechungen maßgeblich von kirch- 2200 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser A.a.O. S. 16f. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2201 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser. A.a.O. S. 17. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2202 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser. A.a.O. S. 18. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2203 Vgl. Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser. S: 18. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 483 lichen Trägern ausgegangen sind. Trotz ihrer mittlerweile großen Verbreitung sind Ethik-Komitees in christlichen Krankenhäusern nach wie vor überdurchschnittlich häufig verbreitet. Zudem werden in kirchlichen Einrichtungen vorbildhafte Leitlinien z.B. für den Umgang mit sterbenden Patienten und ihren Angehörigen sowie Handreichungen zum Umgang mit Tot- und Fehlgeburten entwickelt. Die Werteorientierung kirchlicher Krankenhäuser findet sichtbaren Ausdruck auch in ihrer Angebotsstrategie, die sich über wirtschaftliche Erwägungen hinaus typischerweise an den Bedürfnissen von Patienten orientiert. Das umfassende Engagement kirchlicher Krankenhäuser in der geriatrischen Forschung und Versorgung gründet nicht zuletzt auf dem Anspruch, auch gerade älteren Patienten eine qualitativ hochwertige Versorgung zukommen lassen zu können und Anwendungen der Spitzenmedizin auch für Ältere verfügbar zu machen, ohne dass dabei Schäden (z.B. demenzverstärkend) auftreten. Auch durch die Angebote in wirtschaftlich in der Regel nicht rentablen Bereichen wie der Palliativversorgung und die Einrichtung von Hospizen wird die Wirksamkeit der Werteorientierung sichtbar.“2204 Die konfessionellen Krankenhausgesellschaften „setzen vor dem Hintergrund ihres caritativ-diakonischen Auftrags und des ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit besondere Akzente bei der Krankenhausversorgung. Die barmherzige Zuwendung zu den Kranken als historisch gewachsene Grundmotivation führt zu einer konsequent an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichteten Angebots- und Prozessgestaltung. Das Leistungsspektrum kirchlicher Krankenhäuser, das von Spitzenmedizin und Forschung über die Grund- und Schwerpunktversorgung bis zur Prävention und zu nicht-therapeutischen Angeboten reicht, orientiert sich über unmittelbar wirtschaftliche Überlegungen hinaus auch an qualitativ und quantitativ unzureichend versorgten Bereichen. Von ihrem christlichen Selbstverständnis ausgehend sichern kirchliche Krankenhäuser damit die Grundversorgung, treiben Innovationen voran und ergänzen rein medizinische Krankenversorgung durch spirituelle wie auch alltagspraktische Unterstützungen und persönliche Zuwendung. Die christliche Werteorientierung der kirchlichen Krankenhäuser begründet die umfassende Ausrichtung ihrer Angebote vom Anfang bis zum Ende des Lebens. Kirchliche Krankenhäuser stellen sich in besonderer Weise auf Menschen mit spezifischem Behandlungs-und Zuwendungsbedarf ein. Das gilt etwa mit Blick auf Schwangere und Kinder, Menschen mit Behinderung oder mit Demenz sowie ältere Patienten und Sterbende.“2205 2204 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser. A.a.O. S. 18. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2205 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser – werteorientiert, innovativ, wettbewerbsstark. Studie zu Beitrag und Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser im Gesundheitswesen in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD). A.a.O. S. 24. (Internetzugriff am 21.01.2015: 484 Es werden an die Krankenhausseelsorge, hinsichtlich ihrer Einbindung, Ausprägung und Qualität, „gerade in einem kirchlichen Krankenhaus gesteigerte Erwartungen gestellt; darin wird ein besonders profilierendes Merkmal eines kirchlichen Krankenhauses gesehen. Hauptamtliche Seelsorgerinnen und Seelsorger erwerben die für die Arbeit im Krankenhaus erforderlichen Kompetenzen im Rahmen einer speziellen Weiterbildung. Sie werden vielfach durch unterschiedlich qualifizierte weitere Personen unterstützt. Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus erfolgt in ökumenischer Ausrichtung, sie berücksichtigt die kulturelle, religiöse und konfessionelle Prägung der Menschen und achtet deren eigene Lebensdeutung und persönliche Selbstbestimmung. Seelsorgerische Begleitung und Unterstützung wird aber nicht nur von Patienten und ihren Angehörigen, sondern auch von den Mitarbeitern in Anspruch genommen und trägt wesentlich dazu bei, dass diese die Herausforderungen und Belastungen, die mit der Versorgung der Patienten im Krankenhausalltag verbunden sind, bewältigen können.“2206 Gleichzeitig heißt es in der Ausführung der Prognosstudie, die in 2012 durchgeführt wurde, dass „Kirchliche Träger, die sich wie wirtschaftliche Unternehmen aufstellen, werden künftig den Trend der privaten Träger mitgehen und Ihren Marktanteil halten bzw. weiter ausbauen. Weniger wirtschaftlich aufgestellte konfessionelle Häuser werden hingegen von den erfolgreicheren übernommen werden.“2207 Das bedeutet, dass das Systemüberleben aus wirtschaftlicher Sicht den Krankenhäusern sicher ist, die sich zumindest wirtschaftlich gesehen, isomorphisch den Privaten Kliniken angleichen. Wie allgemeingültig bekannt ist, kann die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht losgelöst von der Frage der Qualität gestellt werden. Dahinter verdeckt sich die Gefahr, dass Nebencodierungen des Wirtschaftssystems den Code der originären Krankenbehandlung überformen können. http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2206 Prognosstudie: Kirchliche Krankenhäuser – werteorientiert, innovativ, wettbewerbsstark. Studie zu Beitrag und Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser im Gesundheitswesen in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD). A.a.O. S. 27. (Internetzugriff am 21.01.2015: http://www.prognos.com/fileadmin/pdf/publikationsdatenbank/Prognos_Studie_Kirchlic he_Krankenhaeuser_Oktober2009.pdf). 2207 Metzmacher, Ulrich (Vorstandsvorsitzender Paul Gerhardt–Diakonie): Zitiert in der Prognosstudie: Krankenhauslandschaft 2020 – im Verbund stärker! Studie zu den zukünftigen Herausforderungen für kirchliche Krankenhäuser in Deutschland im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes e.V. (DEKV) und des Katholischen Krankenhausverbandes Deutschlands e.V. (KKVD) . Basel, Berlin, Bremen, Düsseldorf, München, Stuttgart. 2012. S. 19. (Internetzugriff am 12.02.2015: http://www.dekv.de/fileadmin/user_upload/downloads/Internet/Krankenhauslandschaft_ 2020_final_web.pdf). 485 11.6.6 Zusammenfassung zu der Funktion von Werten in der organisierten Krankenbehandlung Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Werte fragil sind und keine konkreten Handlungsanweisungen liefern können. Werte fungieren in der Kommunikation per Unterstellung und bleiben insofern unsichtbar, zumindest wird ihre Geltung nicht hinterfragt. Die unterstellte Geltung von Werten in sozialen Situationen gibt ihnen ihre Stärke, sodass sie nicht von den Anwesenden im Kommunikationssystem angezweifelt werden. Im Verlauf der Diskussion über die Funktion von Werten trat die Frage hervor, ob durch die Geltung von Werten in gleicherweise auch die situationsbezogene (Be-)Achtung und Berücksichtigung von Werten in Kommunikationsprozessen zu einer ausgeprägten Richtungsweisung für Handlungen in sozialen Situationen (wie in der organisierten Krankenbehandlung) gewährleistet werden kann. Es kommt zu dem Ergebnis, dass dieses nicht in jedem Fall gewährleistet sein muss, denn die Geltung ist zwar unantastbar, in Fällen der provokanten und expliziten Ansprache auf Werte wird dieses deutlich, aber ihre allgemeine Geltung ist nicht gleichbedeutend mit ihrer Beachtung und handlungsweisenden Befolgung im konkreten Kommunikationssystem selbst. Auf der Ebene des Organisationssystems werden über die Krankenhausleitbilder Werte proklamiert und in den Interaktionssystemen unter Anwesenheit von Ärzten, Pflegenden und den Patienten stillschweigend vorausgesetzt. Welches Krankenhaus kann aber behaupten, dass all die proklamierten Werte in den Patientenzimmern stets Berücksichtigung finden? Es konnte in der Auseinandersetzung über die Funktion von Werten festgestellt werden, dass sie Präferenzen darstellen und somit kontingente Merkmale aufweisen. Das bedeutet, dass die Beachtung von Werten in der organisierten Krankenbehandlung aufgrund der gegebenen Kontingenz möglich ist, aber nicht zwingend notwendig. Die Heilung von kranken Menschen erfolgt zum Teil auch in Krankenhäusern (durchaus erfolgreich), deren Unternehmenskultur die Werte Freundlichkeit und Patientenorientierung in Bezug auf »sentimental Work« nicht an erster Stelle der Prioritätenliste der unentscheidbaren Entscheidungsprämissen vorweisen kann. Die Berücksichtigung von Werten im Krankenhaus als Unternehmen steht für die Unternehmenskultur. Die Werteberücksichtigung ist eine unentscheidbare Entscheidungsprämisse für das Organisationssystem, denn sie wird in Interaktionssystemen unter Anwendung der reflexiven Wahrnehmung der Anwesenden prozessiert und nicht durch das Organisationssystem entschieden. Im Interaktionssystem kommt man der kontingenten Möglichkeit, Werte in Bezug auf das Verhalten zu reflektieren, näher, als es auf der Ebene des Organisationssystems möglich ist. Trotz der fehlenden konkreten Handlungsanweisung, wie Werte berücksichtigt werden könnten, liefern sie dennoch eine Orientierungsleistung. Werte können in sozialen Situationen nicht davon entlasten, situationsbezogen entscheiden zu müssen, einen bestimmten Schritt oder eine Handlung in der Krankenbehandlung durchzuführen, aber sie liefern eine Orientierung, um jede Entscheidung und jeden Kommunikationsbeitrag und jeden Schritt in der Versorgung von leidenden Menschen zu reflektieren und Prozesse abzuwägen. Insofern können Werte 486 eine Dynamik in die Umwelt sozialer Systeme bringen, d.h. Werte können in psychischen Systemen Verhaltensreflexion evozieren und das könnte für das soziale System Irritationen und Interpenetrationen nachziehen. Über die Form der Gemeinsamkeitsunterstellung, die einen gewissen Rahmen für das Mögliche in der organisierten Krankenbehandlung absteckt. Neben den Interaktionssystemen können die Werte als Unruhestifter die unterschiedlichen Funktionslogiken in der Organisation Krankenhaus irritieren, indem sie die Freiheit liefern, dass so oder anders entschieden werden kann. Jede einzelne Entscheidungssituation ist ein neuer Fall und ist mit der Verantwortung verbunden, werteorientiert zu beobachten und kontingente Handlungen, die Wertedistanz aufweisen, zum Thema der Kommunikation zu machen. Dadurch werden die Werte in der Organisation Krankenhaus in Bewegung gehalten. Wenn Werte also als fragil, schwach und gleichwohl als unruhestiftend verstanden werden können und im besten Fall als Verbindungsmedium zwischen den differenzierten Funktionslogiken vermitteln sollen, die im Krankenhaus gleichzeitig vorliegen, dann kann das vor diesem Hintergrund für die organisierte Krankenbehandlung heißen, dass zu ihrer Beachtung Menschen mit besonderen Fähigkeiten in der Organisation Krankenhaus vonnöten sind. Diese Art von Menschen, die einen emotionalen Bezug zu bestimmten Werten in der Krankenbehandlung aufweisen und in ihrer Mitgliedsrolle als organisationale Entscheidungsprämisse den diffizilen Umgang mit den Werten in den sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung beherrschen. Das bedeutet, dass ein geschicktes Kommunikationsverhalten bei der Thematisierung von Werten notwendig ist, um verantwortungsvoll Irritationspotenzial zu entfalten. Die Entscheidungsprämisse Person sollte dann in Organisationen mit psychischen Systemen besetzt werden, die in der Lage sind den irritierenden Beunruhigungseffekt gezielt und transparent als Kommunikationsbeitrag für das soziale System zur Selektion zur Verfügung zu stellen. Um das zu können, müssen die Personen die jeweilige Systemlogik, die in der Organisation Krankenhaus relevant sind, kennen, um mit wertorientierten Beiträgen Kommunikation und somit Verstehen in den jeweiligen sozialen Situationen wahrscheinlicher zu machen. 487 11.7 Zusammenfassung zu den Medien, Codes und (Wert-)Programmen der Kommunikation innerhalb der organisierten Krankenbehandlung Im Rahmen der Auseinandersetzung mit den Medien, hier insbesondere mit den Erfolgsmedien innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung, ließ sich feststellen, dass es der Gesundheits- und Krankenpflege an einer ausgearbeiteten Reflexionstheorie fehlt. „Tatsache ist, daß in den letzten Jahrzehnten die Menschen immer älter werden und damit der Anteil chronisch- degenerativer Erkrankungen kontinuierlich ansteigt. Dieser Wandel des Krankheitspanoramas ist der äußere Anlass für eine Änderung des Anforderungsprofils der Medizin und trägt entscheidend zur Aufwertung der Pflege bei. (…) Damit dreht sich im Grunde das Dominanzverhältnis von medizinischer Intervention und Pflegehandeln [beim chronischen Leiden] um. (…) Es entsteht gleichsam ein von der Medizin separates Bearbeitungsfeld, das sich eigene Regeln geben muß. Dieses Feld jenseits der Medizin ist der Ausgangspunkt für Akademisierungs- und Professionalisierungsbestrebungen der Pflege.“2208 Es ist zu berücksichtigen, dass nicht die Behandlungspflege in Form von handwerklich-technischen Tätigkeiten, „die die Expertise und das Professionelle der Pflege ausmachen, sondern die komplexe und anspruchsvolle Grundpflege.“2209 Die Pflege der Menschen ist ein existenzieller Bestandteil des Lebens und ist als helfende und unterstützende Arbeit anzusehen, die sich in ihrer umfassenden und existenziellen Art auf die täglichen Aktivitäten des Lebens beziehen. Die Pflege basiert bei fast allen unterstützenden und helfenden Verrichtungen bei den Aktivitäten des Lebens auf empathische und kommunikative Fähigkeiten, Identifikationsleistung von Gefühlslagen und reziproke Wahrnehmungsfähigkeiten der Pflegenden ihres Gegenüber, die erst soziale Situationen generieren und beeinflussen.2210 „Das Dilemma einer Professionalisierung der Pflege ist – pointiert formuliert –, daß sich professionelles Helfen, wie sehr man auch auf Standardisierung durch Qualitäts- und Casemanagement setzt, nie von der existenziellen Mitleidensbereitschaft der helfenden Person lösen läßt. Die helfende Person verstrickt sich gefühlsmäßig am einzelnen Fall. Sie muß sich – versündigen –, entweder ignoriert sie die Zeit- und Finanzbudgets des professionellen Systems oder sie reagiert mit Zynismus und wickelt den Fall geschäftsmäßig ab, dann melden sich die unterdrückten Gefühle an anderer Stelle und werden für die entsprechende Person psychosomatisch destruktiv. Für ein professionelles System der Pflege bedeutet dies, daß immer wieder ‚Interaktionsmoral‘ in das System einfließt. Einerseits ist ein System der Pflege auf die Einspeisung von Interaktionsmoral angewiesen (weil man ohne Gefühlsäußerungen nicht pflegen kann) andererseits lassen sich 2208 Bauch, Jost: Pflege als soziales System. A.a.O. S. 145. 2209 Friesacher, Heiner: Der Kern der Pflege. A.a.O. S. 47. 2210 Vgl. Friesacher, Heiner: Der Kern der Pflege. Ebd. 488 Gefühlsäußerungen schlecht systemisch ‚fungibilisieren‘, sie sind schlecht steuerbar, weil zeitlich nicht verschiebbar und nicht auf Knopfdruck abrufbereit.“2211 Die Entwicklungen innerhalb der medizinischen Krankenbehandlung scheinen hinsichtlich der Entwicklung eines binären Codes für das System der Krankenbehandlung weiter ausdifferenziert zu sein, was nicht überrascht, wenn man beide Fachdisziplinen bzeüglich ihres zeitlichen Bestehens vergleicht. Die Medizin operiert in der organisierten Krankenbehandlung nach dem Code von krank/gesund. In der Medizin gibt es die Diagnose, die als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium für den Code krank/gesund fungiert, aber auch den Ärzten fehlt es an dieser Stelle noch an einer universell ausgearbeiteten Reflexionstheorie der medizinischen Krankenbehandlung als Funktionssystem2212. „Im System der Krankenbehandlung muß dagegen Selbstreflexion als solche, und speziell Reflexion in Form von Theorie, erst einmal etabliert werden.“2213 Für den Fall der Pflege ist sensu Bauch folgender binärer Code identifizierbar: Pflegebedürftig/ nicht pflegebedürftig, wobei die Pflege hier nicht als autonomes Funktionssystem identifiziert, sondern als Subsystem der Medizin verstanden wird.2214 Behrens schlägt folgenden binären Code vor: Gesundheitsförderlicher pflegerischer Unterstützung bedürftig/nicht bedürftig.2215 Behrens erweitert den Code Gedanken um den Aspekt der Prävention und Gesundheitsförderung, was gesellschaftlich betrachtet, durchaus zeitgemäß erscheint. Bauch fasst das Gesundheitssystem als ein übergeordnetes Funktionssystem über dem der traditionellen Körpermedizin praktizierenden Sozi- 2211 Bauch, Jost: Pflege als soziales System. A.a.O. S. 147f. 2212 „Vor allem erklärt die perverse Vertauschung der Werte, dass die Medizin keine auf ihre Funktion bezogene Reflexionstheorie ausgebildet hat– verglichen etwa mit dem, was die Theologie der Religion oder die Erkenntnistheorie den Wissenschaften zu bieten hat. Reflexionswerte wie Transzendenz oder Unwahrheit oder Unrecht oder politische Opposition stellen wie in einer Großaufnahme die Unmittelbarkeit des Zielstrebens in diesen Bereichen in Frage. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code. A.a.O. S. 187, vgl. ebenso „Vertauschung und Gegenläufigkeit (des Codes) dienen ihm dann allerdings dazu, eine andere von ihm festgestellte Absonderlichkeit, die Abwesenheit einer Reflexionstheorie der Medizin bzw. der Krankenbehandlung, zu erklären.“ In: Pelikan, Jürgen M.: Zur Rekonstruktion und Rehabilitation eines absonderlichen Funktionssystems–Medizin und Krankenbehandlung bei Niklas Luhmann und in der Folgerezeption. In: Soziale Systeme 13 (2007), Heft 1+2, S. 290–303, S. 295, Fn14. 2213 Luhmann, Niklas: Medizin und Gesellschaftstheorie. In: Medizin Mensch Gesellschaft. Heft 8. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart, 1993. S. 168–175, S. 172. 2214 Vgl. Bauch, Jost: Pflege als soziales System. A.a.O. S. 145ff. 2215 Vgl. Behrens, Johann: Gesundheitsapostel und Professionen im System pflegerischer gesundheitsförderlicher Unterstützung. In: Hallesche Beiträge zu den Gesundheit.– und Pflegewissenschaften. Halle, 2009. S. 11. Internetdokument Zugriff am 17.01.2015: (http://www.medizin.uni– hal le.de/fileadmin/Bereichsordner/Institute/ GesundheitsPflegewissenschaften/Hallesche_Beitr%C3%A4ge_und_EBN/Halle–PfleGe–08–05.pdf). 489 alsystem der Krankenbehandlung auf.2216 Demnach folgt das Gesundheitssystem nicht dem Code der Krankenbehandlung krank/gesund, sondern vielmehr dem Code gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich. Es handelt sich bei dem System der Krankenbehandlung um ein ausdifferenziertes Subsystem des Gesundheitssystems als Funktionssystem. „Das Gesundheitssystem ist in diesem Bild über die Grenzen des Medizinsystems hinausgewachsen und integriert unter dem Dach der Leitdifferenz gesundheitsförderlich/gesundheitshinderlich die unterschiedlichsten Subsysteme, die sich mit Gesundheit im weitesten Sinne befassen. Innerhalb eines so konzeptionierten Gesundheitssystems ist die Pflege ein bedeutendes Subsystem, das sich vom Subsystem der Medizin durch Professionalisierungsprozesse zunehmend abkoppelt.“2217 In Bezug auf die pflegerischen und medizinischen Programme der Organisation der Krankenbehandlung kann man sagen, dass die Medizin die schulmedizinische Diagnostik und Therapie vorweisen kann, die in Form der Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften die medizinische Versorgung von Patienten regelt.2218 Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (kurz AWMF) ist das Netzwerk der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland, in der derzeit 168 wissenschaftlich arbeitende medizinische Fachgesellschaften organisiert sind und für die Erarbeitung der medizinischen Leitlinien verantwortlich sind.2219 Die Pflege hat analog die Nationalen Expertenstandards, die gesetzlich im § 113a SGB XI geregelt sind. Die Expertenstandards sollen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege beitragen. Es soll hierbei die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter und fachlich abgestimmter Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege sichergestellt werden. „Expertenstandards tragen für ihren Themenbereich zur Konkretisierung des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse bei.“2220 Die Krankheit und die medizinische und pflegerische Diagnose2221 stellen das Medium für die Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung dar. Die Organisation hat die Funktion in Bezug auf die Medizin, dass das Management der Versorgungsprozesse im Rahmen der Behandlung von Krankheit gewährleistet wird und in Bezug auf die Pflege bedeutet das, dass das Management zur Versorgung, Kompensation und Förderung von Selbstpflegekompetenzen im Falle von Pflegebedürftigkeit geleistet wird. Auf der Ebene der Interaktionssysteme, wie zum Beispiel in sozialen Situatio- 2216 Vgl. Bauch, Jost: Pflege als soziales System. A.a.O. S. 147f. 2217 Bauch, Jost: Pflege als soziales System. A.a.O. S. 148. 2218 http://www.awmf.org/die–awmf.html (Zugriff am 29.01.2015). 2219 Vgl. http://www.awmf.org/die–awmf.html (Zugriff am 29.01.2015). 2220 Vgl. http://www.sozialgesetzbuch–sgb.de/sgbxi/113a.html (Zugriff am 29.01.2015). 2221 Vgl. hierzu die Pflegediagnosen, wie z.B. die PKMS= Pflegekompelxmaßnahmen Scores: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2013/zusatz –anh–pflege–scores–pkms.pdf (Zugriff am 29.01.2015) 490 nen wie der Visite, Anamnese, medizinische Untersuchungen, oder aber auch in pflegerischen Anamnesen, Pflegevisiten, Pflegeberatungen und den vielen anderen Kommunikationssituationen der Pflege, liegt ein Kommunikationssystem unter der Anwesenheit von Ärzten, Pflegenden und Patienten vor. Anhand der Medien, wie Gefühle und Werte, sollte in dieser Arbeit dargestellt werden, dass sie als symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien die Möglichkeit der Unsicherheitsabsorption innerhalb der Kommunikationssysteme der organisierten Krankenbehandlung erfüllen können. Im Falle der Werte war es nicht möglich, sie als Erfolgsmedien zu klassifizieren, da es sich aufgrund der Funktionalität allenfalls um Verbindungsmedien der Kommunikation handelt, aber man nicht von vollausgebildeten Erfolgsmedien sprechen kann. Dennoch können Werte die Unsicherheiten innerhalb der Kommunikationsprozesse der Organisation sowie der Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung absorbieren, da sie per Unterstellung hinsichtlich ihrer Geltung in sozialen Situationen Komplexität reduzieren, doppelte Kontingenzen fixieren und gleichwohl Unsicherheiten in Sicherheiten transformieren können. Besonders zu kennzeichnen scheint der Aspekt, dass Werte in Verbindung mit Gefühlen als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium in der Lage sind, Absorptionsleistungen bezüglich der entstehenden Unsicherheiten in der Kommunikation zu erbringen. Fasst man die Gefühle als Medium der Kommunikation zusammen mit den Werten hinsichtlich ihrer Funktion Unsicherheiten zu absorbieren, dann kann man feststellen, dass sie innerhalb von Interaktionssystemen sozial in Erscheinung treten können, wenn sie Thema der Kommunikationsprozesse werden und die Selektionsleistung der Beiträge mitbestimmen können. Werte können über psychische Systeme bzw. Personen, die die Stellen in Organisationen besetzen, und ihre Affekte (Gefühle) maßgeblich für die Selektionsleistung sein können, in sozialen Situationen Ordnungsleistung erbringen. Personen reagieren in bestimmten Situationen immer gleich, weil sie Redundanzen entwickeln. D.h. Scripts/Verhaltensweisen werden durch Retention von Affekten zu festen Mustern. Dabei werden auch Werte affektiert bedient, indem die Selektion der Kommunikationsbeiträge durch Affekte bestimmt werden. Mitgefühl ist im Rahmen von medizinischer und pflegerischer Fürsorge etwas Konstitutives. Hierzu soll nochmals an die Ausführungen der fraktalen Affektlogik von Ciompi in Verbindung mit der Person als Form und der strukturellen Kopplung von psychischen Systemen und sozialen System erinnert werden. Die Werte könnten gelebte Sozialität werden, wenn die Gefühle psychischer Systeme im Sinne der fraktalen Affektlogik und Verbindung mit der Form der Person mit dem sozialen System strukturell gekoppelt werden und somit die Kommunikationsprozesse in der organisierten Krankenbehandlung insofern beeinflussen können, dass Werte (die in der organisationalen Selbstbeschreibung dargestellt werden) Thema der Krankenbehandlung werden und als Information in der Kommunikation des Interaktionssystems beobachtet werden können. Die Professionalisierungsbestrebungen in der organisierten Krankenbehandlung könnten ins Leere laufen, wenn im Falle der Pflege eine zu 491 starke Fokussierung auf die Erweiterung der medizinisch orientierten Handlungsfelder gelegt wird, bei dem ein blinder Fleck für die originäre Pflege entstehen könne. Eine gute Versorgung im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung beginnt bei „der Haltung, Einstellung und dem Können von Pflegenden [sowie Ärzten; ergänzt d. A.] und wird realisiert in erster Linie am Bett, nicht in neuen betriebswirtschaftlich geprägten Steuerungsmodellen, formalisierten Verfahrensabläufen, klinischen Behandlungspfaden und auch nicht in starren Pflegeprozessmodellen“2222. „Innerhalb von Organisationen gerät die Interaktion unter den Druck bestimmter Einschränkungen und Reduktionen, die ihr ein größeres Potential für Komplexität in spezifischen Hinsichten erschließen. Durch Organisation werden Interaktionen auf spezifische Funktionen (…) hingelenkt und dadurch in bestimmten Hinsichten zu unwahrscheinlicher Sensibilität verfeinert, in anderen Hinsichten dagegen mehr oder minder abgestumpft.“2223 „Die Interaktion gerät damit zunächst einmal unter den Druck von Erwartungen, die letztlich aus einer anderen Systemebene stammen und daher nur unter erheblichen Verzichten auf interaktionseigene Möglichkeiten der Handhabung von Sozialität realisiert werden können.“2224 Die Person als organisationales Mitglied und als organisationale Entscheidungsprämisse hat das Potenzial, Werte in der jeweiligen sozialen Interaktionssituation der organisierten Krankenbehandlung zu aktualisieren, sowohl in Entscheidungen der Organisation, als auch in Themen und Beiträgen der Interaktionskommunikation. Die Person stellt eine Schnittstelle zwischen den operativ geschlossenen Systemen, psychisches System, Organisationssystem und Interaktionssystem dar und kann ebenfalls die strukturelle Kopplung gewährleisten. Die Person fungiert als stabilisiertes Erwartungsbündel und kann sowohl im Interaktionssystem als auch im Organisationssystem zur Unsicherheitsabsorption beitragen, indem sie soziale Komplexität und Kontingenzen reduziert. Die Form der Person kann zur Einschränkung von Verhaltensmöglichkeiten oder aber auch zur Förderung von erwünschtem Verhalten beitragen. Die Person mit einer Mitgliedschaftsrolle besetzt hat deshalb so einen wichtigen Punkt in der Betrachtung von Organisation und Interaktionssystem, weil sie in Bezug auf die Unternehmenskultur (hierbei handelt es sich um unentscheidbare Entscheidungsprämissen der Organisation) dazu beitragen kann, dass diese sozialen Präferenzen innerhalb von Interaktionssystemen und im Rahmen der selegierten Themen und Beiträge des Kommunikationsprozesses Relevanzen abstecken und Orientierungshilfe leisten. Die Person ist durch ihre Mitgliedschaft zur Interaktion im System konditioniert. Das Leben von Unternehmenskulturen ist personenabhängig und kann organisational nicht entschieden werden.2225 2222 Friesacher, Heiner: Der Kern der Pflege. A.a.O. S. 47. 2223 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden: A.a.O. S. 335. 2224 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden: A.a.O. S. 340. 2225 Vgl. Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 359–387. 492 „Die Organisation findet also auch nach >innen< ihre Grenzen, indem nämlich die Mitglieder in ihren Interaktionen sowohl zur Reproduktion der Organisation beitragen als auch Anderes verfolgen und thematisieren können. (…) Die innere Grenze der Organisation wird durch den fehlenden Zugriff der Organisation auf die Psyche und Interaktionen der Einzelakteure bestimmt. Diese erscheinen dann konsequenterweise in der Luhmann´schen Konzeption auch als Umwelt der Organisation.“2226 Das bedeutet auch, wenn es sich um Interaktionssysteme innerhalb der organisierten Krankenbehandlung handelt, dann hat die Organisation aufgrund der operativen Schließung sozialer Systeme nicht die Möglichkeit durchzugreifen. Die Organisation kann nach dem Prinzip der Auslösekausalität die Erwartungsstrukturen bilden, die das Interaktionssystem im Rahmen ihrer Kommunikationsprozesse reflektieren muss und somit Anschlusskommunikation wahrscheinlich wird. „Innerhalb von Organisationen gerät die Interaktion unter den Druck bestimmter Einschränkungen und Reduktionen, die ihr ein größeres Potential für Komplexität in spezifischen Hinsichten erschließen. Durch Organisation werden Interaktionen auf spezifische Funktionen (…) hingelenkt (…).“2227 „Die Interaktion gerät damit zunächst einmal unter den Druck von Erwartungen, die letztlich aus einer anderen Systemebene stammen und daher nur unter erheblichen Verzichten auf interaktionseigene Möglichkeiten der Handhabung von Sozialität realisiert werden können.“2228 „Aber solange solche Motivunterstellungen in der Kommunikation nicht unwahrscheinlich werden, funktioniert die an Medien orientierte Kommunikation. Eben wegen dieser Präferenzorientierung eignen sich symbolisch generalisierte Medien auch als Steuerungsmedien. Sie erfüllen ihre Steuerungsfunktion, indem sie Präferenzen fixieren und zugleich variablen Konditionierungen aussetzen.“2229 „Die Interaktion verfügt gegenüber anderen Kommunikationsformen über spezifische Eigenmittel, um diese und andere Unsicherheiten zu beruhigen. Ob man dem jeweils anderen vertrauen kann, lässt sich hier auch über nonverbale Hinweise abgleichen. Insbesondere der Arzt wird den Körper des Patienten dann immer auch fühlend, sehend, riechend und hörend beachten, um Mehrdeutigkeiten, die sich aus dem Patientengespräch oder widersprüchlichen diagnostischen Befunden ergeben, mit dem klinischen Blick abzugleichen. Umgekehrt wird der Patient sehr genau auf nonverbale Hinweise achten, die dann gegebenenfalls darauf hinweisen, dass nicht 2226 Vogd, Werner: Rekonstruktive Organisationsforschung. Qualitative Methodologie und theoretische Integration – eine Einführung. Barbara Budrich Verlag. Opladen und Farmington Hills, Michigan, 2009. S. 36f. 2227 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 335. 2228 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 340. 2229 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 363. 493 alles gesagt wird. Der Arzt wiederum kann medizinische Befunde mithilfe sinnlicher Evidenz plausibilisieren, indem er dem Patienten diagnostische Bilder zeigt. Die Interaktion kann also auf vielfältige Weise dazu beitragen, die Unsicherheiten der Krankenbehandlung zu bewältigen, indem sie auf sinnliche Evidenzen verweist. Umgekehrt eröffnet sie Unsicherheitsbereiche, indem sie neue Mehrdeutigkeiten erzeugen kann, etwa indem unstimmige Bilder entstehen, in denen die nonverbalen Hinweise in Diskrepanz zu den Rollenerwartungen stehen.“2230 Die Unsicherheitsabsorption durch den Arzt ist eine Form, um Sicherheiten in sozialen Situationen zu produzieren, nämlich über professionelle Ressourcen beziehungsweise Zuständigkeiten2231. Weiterführend kann gesagt werden, dass Sicherheit in der organisierten Krankenbehandlung nicht als Struktur vordefiniert vorgefunden werden kann, sondern vielmehr als Information in sozialen Systemen erzeugt werden muss, indem situationsbezogene Rekombinationen von organisationalen und interaktionalen Ressourcen unter Berücksichtigung des technischen Aspektes stattfinden.2232 „So gelten medizinische Diagnosetechnologien gemeinhin als geeignetes Mittel, um Unsicherheiten zu reduzieren, da sie ›exakte‹ und objektive Daten über den körperlichen Zustand von Patienten liefern. Trotzdem kann es jedoch vorkommen, dass die apparative Diagnostik zu Unsicherheiten führt, wenn sich etwa die genaue Krankheitsbestimmung in einer Vielzahl von (widersprüchlichen) Befunden verliert und eindeutige Ursache-Wirkungs-Ketten nicht aufzufinden sind. Ebenso gelten Krankenhäuser im Sinne bürokratisch verfasster Organisationen gemeinhin als anerkannte Form formaler Arbeitsorganisation zur Reduktion von Unsicherheiten, indem sie durch Regelbindung und Kompetenzzuweisung eine verlässliche Versorgung von Patienten sicherstellen. Allerdings können sie selbst aber auch zu Unsicherheiten führen, wenn zum Beispiel eine organisationale Lösung nicht mehr auf eine neu entstandene Problemlage passt. Letztlich gelten Professionen wie die Ärzteschaft gemeinhin als legitimes Modell, um Unsicherheiten durch Wissenschaftsbezug und Autonomie zu reduzieren. Wenig verwunderlich ist, dass auch in diesem Bereich Unsicherheiten auftreten, wenn sich beispielweise professionelle Autonomie einer Kontrolle durch Dritte entzieht. So gesehen absorbieren Technologien, Organisationen und Professionen Unsicherheiten, andererseits werden auch neue Unsicherheiten geschaffen.“2233 Das Interesse gilt dem wechselseitigen Wirken der absorbierten und neu erzeugten Unsicherheitslagen zwischen Organisationssystem und Interaktionssystem (Professionen-Patient-Interaktionen). Es kann Festgehalten 2230 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 251f. 2231 Vgl. Schubert, Cornelius: (Un-)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. Vergleichende Beobachtungen der Anästhesie als sozio-technischer Praxis. A.a.O. S. 139. 2232 Vgl. hierzu Schubert, Cornelius: (Un-)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. A.a.O. S. 139. 2233 Schubert, Cornelius: (Un-)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. A.a.O. S. 140. 494 werden, dass im Verhältnis der Organisationen und den Interaktionen ein beträchtliches Maß an Informationsverlusten hinein organisiert sind, die zum Teil durch Überformalisierung zustande kommen. Hierzu wurde zuvor die Unsicherheitsabsorption als Ausgangspunkt für ein prozessuales Verständnis vom Verhältnis der Organisation zur Interaktion gewählt. Wenn es darum geht, ein Verständnis für ein Krankenhaus als Institut (oder jedes andere Institut auch) funktional zu konstruieren, dann bietet es sich an, den Punkt der Unsicherheit und der jeweilig spezifischen Operationsform zur Unsicherheitsabsorption von Organisation und Interaktionssystem zu betrachten. Der Zugangspunkt über die Unsicherheitsabsorption wurde gewählt, um den Dienstleistungscharakter der Interaktionssysteme (Professionelle und Klienten) im Krankenhaus analysieren zu können, bei dem es sich um die Verarbeitung sozialer Ungewissheit handelt.

Chapter Preview

References

Zusammenfassung

Dr. Ismail Özlü leistet mit vorliegendem Werk einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus. Hierzu unternimmt der Autor eine systemtheoretische Analyse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion. Nach fachkundiger Unterscheidung beider Systeme werden insbesondere vorhandene Unterschiede bei der Informationsverarbeitung herausgestellt und abschließend verbesserte Möglichkeiten ihrer strukturellen Kopplung dargelegt.