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10. Prozessuales Verständnis von Organisation und Interaktionssystemen zur Unterscheidung der System-Referenzen – sowie die Analyse der Funktion der Unsicherheitsabsorption in der organisierten Krankenbehandlung in:

Ismail Özlü

Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung , page 267 - 369

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3939-7, ISBN online: 978-3-8288-6834-2, https://doi.org/10.5771/9783828868342-267

Tectum, Baden-Baden
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267 10. Prozessuales Verständnis von Organisation und Interaktionssystemen zur Unterscheidung der System-Referenzen – sowie die Analyse der Funktion der Unsicherheitsabsorption in der organisierten Krankenbehandlung In diesem Kapitel soll das prozessuale Verständnis von Organisation und Interaktion im Sinne der funktional-strukturellen Systemtheorie beschrieben werden. Wenn die Rede von Prozessen und dem prozessualen Verständnis von sozialen Systemen ist, dann ist die Form der Unterscheidungen innerhalb der Informationsverarbeitungsprozesse der jeweiligen Systemreferenz konnotiert. Das bedeutet, dass die Informationsverarbeitungsprozesse hier einer Funktion der Absorption von Unsicherheit folgen, wie im Laufe der Arbeit noch zu sehen sein wird. Das hier zugrunde gelegte prozessuale Verständnis, steht im Zusammenhang mit der theoriearchitektonischen Umstellung von der strukturell-funktionalen Systemtheorie hin zur funktional-strukturellen Systemtheorie1304. Hierbei steht der Funktionsbegriff vor dem Strukturbegriff und die Strukturen eines sozialen Systems folgen der Funktion. Die Funktion liegt darin, Unsicherheit zu absorbieren und die Operationen sind im Sinne der Funktion auf die Kommunikationsprozesse ausgerichtet.1305 Es handelt sich hierbei um die Kommunikationsprozesse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion, die im Vordergrund der Analyse der organisierten Krankebbehandlung stehen. Zu dem Hintergrund des prozessualen Systemverständnisses erfolgt später in einem Unterkapitel eine tiefere Auseinandersetzung zu dem Begriff der Funktion in Form der Unsicherheitsabsorption. Der methodische Weg der funktionalen Analyse ist eine theoretische Ableitung in Anlehnung an die Baecker´schen Ausführungen zur Form der Kommunikation, in der Baecker hier die Funktion der Kommunikation in den Vordergrund seiner Untersuchung stellt und entlang der Begriffe, wie z.B. System, Person, Medien, Netzwerke und Evolution, in Bezug auf die Funktion der Kommunikation zur 1304 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. A.a.O. S. 113–136, S. 113ff. 1305 Vgl. Nassehi, Armin; Jahraus, Oliver et. al. (Hrsg.): Luhmann Handbuch. A.a.O. S. 19f. und vgl. ebenso: Luhmann, Niklas: Paradoxie des Entscheidens. A.a.O. S. 308. 268 Absorption von Unsicherheit theoretisch entfaltet.1306 Für den Zweck dieser Arbeit werden in diesem Kapitel diese theoretischen Elemente der Kommunikationstheorie zur Untersuchung der organisierten Krankenbehandlung eingesetzt. Ziel ist es, in einer funktionellen Analysemethode die Operationen zur Unsicherheitsabsorption, die in der Kommunikation im Rahmen der Patientenversorgung im Krankenhaus vorkommen, zu untersuchen. In dieser funktionellen Analyse werden die Begriffe System, Person und Medien in den Kommunikationssystemen Organisation und Interaktion untersucht. Für die Analyse in Bezug auf den Systembegriff kann festgehalten werden, dass in Organisationen die Entscheidungsprozesse zugrunde liegen und im Interaktionssystem die Kommunikation unter den Anwesenden der organisierten Krankenbehandlung relevant für die Untersuchung sind. Es soll an dieser Stelle, die Sicht auf die Funktion von Organisation und Interaktion über den prozessualen Ansatz ermöglicht werden, um somit die Unterschiede in den Informationsverarbeitungsprozessen der Organisation und der Interaktionssysteme im Besonderen für die Krankenbehandlung im Krankenhaus herausarbeiten zu können. In Bezug auf den Begriff der Person wird eine Auseinandersetzung mit der Form der Person innerhalb der organisierten Krankenbehandlung hinsichtlich ihrer Funktion der Unsicherheitsabsorption erfolgen. Personen in Organisationen stellen als Mitglied eine Entscheidungsprämisse dar, wie zuvor bereits beschrieben wurde. Personen als Organisationsmitglied sind ebenfalls dieselben Personen, die als Anwesende innerhalb von Interaktionssystemen im Kommunikationsprozess beteiligt sind. Abschließend wird eine Auseinandersetzung mit dem Medienbegriff erfolgen. Dieser dritte systemtheoretische Begriff – Medien der Kommunikation – soll zum Anlass genommen werden, die analytische Auseinandersetzung und den Erkenntnisgewinn hinsichtlich des Verhältnisses von Organisation und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung sowie die Funktion von symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien in der Krankenbehandlung voranzutreiben. Die symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien sind deshalb so interessant, weil sie unwahrscheinliche Kommunikation wahrscheinlicher machen können und über sogenannte binäre Schematismen1307 die Selektion innerhalb von sozialen Systemen regeln. 1306 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 165ff–249. 1307 In Bezug auf das Interaktionssystem wurden die binären Schematismen bereits in Kapitel VIII behandelt. Im Verlaufe dieses Kapitels werden die binären Schematismen thematisch aufgegriffen um die Relevanz des Begriffes der symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung zu erläutern. 269 Bei der Auseinandersetzung mit allen drei systemtheoretischen Begriffen, wird der theorietechnische Ausgangspunkt hinsichtlich der Entstehung von Unsicherheit und die Funktion der Unsicherheitsabsorption im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung als wesentliches Kernstück der Analyse zu sehen sein. Im Folgenden werden die Unsicherheit und die Funktion der Unsicherheitsabsorption thematisch vertieft. 10.1 Unsicherheit und Unsicherheitsabsorption als Kernprozesse der Kommunikationssysteme Die Begriffe der Unsicherheit, und im Zusammenhang damit auch die Unsicherheitsabsorption, stellen in Luhmanns Werk Organisation und Entscheidung eine zentrale Rolle dar, denen er ein ganzes Kapitel widmet.1308 In zahlreichen Monografien Luhmanns, insbesondere zu den Funktionssystemen, besitzt der Begriff der Unsicherheitsabsorption in Bezug auf die Kommunikationsprozesse der sozialen Systeme eine zentrale Bedeutung.1309Luhmann merkt an, dass der Begriff zwar aus der Organisationstheorie (March/Simon) entstamme, jedoch unschwer auf alle sozialen Systeme zu generalisieren sei.1310 Unsicherheiten haben ihre Quelle in der Umwelt des Systems, die in den sozialen Systemen erst selbstreferentiell als Information produziert werden, die zuvor mittels der fremdreferentiellen Zuschreibung als irritierende und wahrgenommene Unsicherheit der Umwelt zugeordnet werden.1311 Die Unsicherheitsabsorption findet in den systemeigenen Informationsverarbeitungen prozesshaft statt und ist immer eine vom System selbst konstruierte Sicherheit. Die Unsicherheitsabsorption produziert zugleich autopoietisch immer neue Unsicherheiten mit, die es zu verarbeiten gilt, ansonsten käme das System zum Erliegen.1312 „Unsicherheit entsteht bei gleichzeitigem Anfall von Wissen und Nichtwissen, entsteht also auf Grund dieser Differenz. Dabei sind Wissen ebenso wie Nichtwissen jeweils soziale Konstruktionen, die in dem System erstellt werden, das sie benutzt. Im Falle sozialer Systeme handelt es sich also um kommunizierten, durch Kommunikation für Kommunikation produzierten Sinn.“1313 1308 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 182–222. 1309 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 36: „Eine angenommene Kommunikation dient als Prämisse weiterer Kommunikation. Man kann für diesen Fall auch von erfolgreicher Unsicherheitsabsorption sprechen.“ Fußnotiz von Luhmann auf S. 36. Wir folgen hier einem auf Organisationen bezogenen Begriff von James G. March/Herbert A. Simon. ORGANIZATIONS:, New York, 1958. 1310 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 41. 1311 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 298f. 1312 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 54 und S. 185. 1313 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184. 270 Kommunikationen beruhen auf Informationsverarbeitungsprozessen. Informationsverarbeitung bedeutet in diesem Fall das Bearbeiten von Unsicherheiten und die Absorption der Gleichen durch die Produktion von Informationen im System selber. Dabei geht es nicht um Nichtwissen mit Wissen zu ersetzen, sondern die Seite von Wissen von der zweiseitigen Form von Wissen und Nichtwissen als Differenz zu markieren und somit Sicherheit zu konstruieren.1314 Die Information ist die bezeichnete Seite der Differenz von Wissen und Nichtwissen. Die Information stellt den Unterschied dar, die durch das System von der nicht markierten Seite der Unterscheidung und von allem anderen unterschieden wird.1315 Die Unsicherheit wird vom System bei der Beobachtung seiner Umwelt fremdreferentiell identifiziert. Die Absorption der Unsicherheit findet systemintern, also selbstreferentiell in Form von Informationsproduktion statt.1316 Interessant ist hierbei, welche theoriearchitektonische Möglichkeit der Begriff der Unsicherheitsabsorption Luhmann ermöglicht hat.1317 Der Begriff der Unsicherheitsabsorption macht unter anderem die Umstellung von der strukturellfunktionellen Systemtheorie auf die funktionell-strukturellen Systemtheorie möglich, bei der die Idee der Funktion und der Prozesscharakter im Vordergrund stehen. Dadurch dass der Funktionsbegriff in den Vordergrund gestellt wird, wird es ermöglicht, nach der Funktion von (Kommunikation) sozialen Systemen und ihren Systemstrukturen zu fragen. Luhmann hat in diesem Zuge auch den Zweckbegriff bei Organisationen durch den Begriff der Unsicherheitsabsorption ersetzt, die gleichwohl für die Autopoiesis der Organisation Voraussetzung ist1318. „Die Autopoiesis von Organisationssystemen läuft also über Unsicherheitsabsorption. Unsicherheitsabsorption ist demnach nur ein anderer Begriff für die systeminterne Erzeugung von Information, und zwar, wie bereits gesagt, Information nicht über die Umwelt (nicht als systeminternes Kopieren von Umweltzuständen), sondern über die Unwahrscheinlichkeit systemeigener Einschränkungen des Spielraums anderer Möglichkeiten.“1319 Der Ausgangspunkt für ein funktionelles Verständnis ist die Unsicherheit und die jeweilige systemspezifische Operationsform zum Umgang mit der entstehenden Unsicherheit im System. Anders gesagt, ist hier die Funktion der Unsicherheitsabsorptionsprozesse analog der Informationsverarbeitung von Organisation und Interaktionssystem gemeint und somit das prozessuale 1314 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 42. 1315 Vgl. Bateson, Gregory: Geist und Natur. Eine notwendige Einheit. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1987. S. 123. und ders. In: Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 68. 1316 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 42. 1317 Vgl. Luhmann, Niklas: Paradoxie des Entscheidens. A.a.O. S. 308. 1318 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184. 1319 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 185. 271 Verständnis1320 von sozialen Systemen zugrunde gelegt. Im Falle der Organisation ist die Unsicherheitsabsorption im Entscheidungsprozess gegeben.1321 „Die organisatorische Unsicherheitsabsorption ergibt sich zwangsläufig daraus, dass eine Entscheidung eine andere informiert, also als Unterschied aufgefasst wird, der einen Unterschied macht.“1322 Im Falle der Organisation können im „Zeitlauf (…) die Entscheidungsprozesse in Organisationen als »Unsicherheitsabsorption« begriffen werden. Der Ausdruck Unsicherheitsabsorption ist ein Begriff nicht für die Einzelentscheidung (im Sinne eines Kriteriums rationaler Wahl), sondern bezeichnet den Modus der Verknüpfung von Entscheidungen. Sie findet statt, wenn eine Entscheidungsstelle Informationen verarbeitet, Schlüsse zieht, Risiken unvollständiger Information, übersehener Alternativen, unbekannter oder ungewisser Folgen übernimmt, und dann im weiteren Verlauf des Entscheidungsprozesses nur noch das Resultat, aber nicht mehr mit den angestellten oder nichtangestellten Erwägungen als Arbeitsgrundlage dient.“1323 Des Weiteren kann die Unsicherheitsabsorption, bezogen auf die organisationale Struktur der Entscheidungsprämisse, Personen zugeschrieben werden, weil Unsicherheit und ihre Absorption in sozialen Beziehungen stattfindet. In sozialen Kommunikationssystemen fungieren Personen als Zuschreibungsadressaten. Die Unsicherheitsabsorption hat in Bezug auf die Personen, die diese Funktion erfüllen, eine „Beziehung zu Verantwortung. Sie kann geradezu als die Quintessenz der Verantwortung angesehen werden.“1324 „Es ist nur eine andere Formulierung desselben Sachverhalts, wenn man Organisationen als Systeme beschreibt, in denen Entscheidungen andere Entscheidungen beobachten. Der Begriff der Unsicherheitsabsorption beschreibt, anders gesagt, die Sukzession von Entscheidungen, den Entscheidungsprozess. Die Unsicherheitsabsorption ist also in den Entscheidungsprozess selbst eingebaut, sie ist nichts anderes als ein Erfordernis seiner Sequenzialität.“1325 Die Sequenzialität der Entscheidungsprozesse erfolgt im zeitlichen Verlauf und beschreibt den Modus der Verknüpfung von Entscheidung an Entscheidung in der Organisation.1326 1320 Das prozessuale Verständnis und der Funktionsgedanke bei sozialen Systemen wird später in diesem Abschnitt erläutert, und zwar im Zusammenhang mit der Entwicklung der strukturell-funktionalen Systemtheorie Parsons, hin zur luhmannschen funktionalstrukturellen Systemtheorie. Hierbei hat der Begriff der Unsicherheit und Unsicherheitsabsorption mittelbar eine zentrale Relevanz. 1321 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 186. 1322 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 189. 1323 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 238. 1324 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 43. 1325 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 185. 1326 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 238. 272 In Bezug auf die Interaktionssysteme spricht Kieserling von präkommunikativer und kommunikativer Sozialität, wie bereits vorher dargestellt wurde.1327 Kieserling spricht von Sozialität, weil es sich bei Interaktion um „…einen Zusammenhang von Freiheitsgraden und Beschränkungen handelt, an deren Erzeugung mehr als nur ein Bewußtsein beteiligt ist. (…) Und präkommunikativ heißt diese Sozialität darum, weil sie an den für Kommunikation typischen Unsicherheiten und Sicherheiten nicht partizipiert.“1328 Die präkommunikative Form der Informationsverarbeitung in Interaktionssystemen stellt die Quelle für Unsicherheiten des kommunikativen Prozess des Interaktionssystems dar. Die Unsicherheiten werden über die reziproken Wahrnehmungen der anwesenden Bewusstseinssysteme an das soziale System in Form von Kommunikationsbeiträgen herangetragen1329. Die im Bereich der präkommunikativen Wahrnehmungsprozesse des Interaktionssystems erfolgenden Informationsverarbeitungen sind unspezifisch und stammen aus der Umwelt des Kommunikationssystems. Die Umwelt ist für das Interaktionssystem unter anderem die psychischen Systeme, in denen die Informationsverarbeitungen über die emotionalen und kognitiven Prozesse erfolgen. Dabei werden die Gedanken über die Sprache zu Kommunikationsbeiträgen markiert und strukturell an das Kommunikationssystem gekoppelt.1330 Im Bereich der kommunikativen Sozialität werden diese Beiträge der Anwesenden zur Verfügung gestellt, indem das Kommunikationssystem entscheidet welcher Beitrag eine Anschlusskommunikation erfährt und welcher nicht1331. Entlang des behandelten Themas werden die Unsicherheiten im Interaktionssystem durch Informationsverarbeitungsprozesse absorbiert.1332 „Dass für Funktionen der Unsicherheitsabsorption nur Kommunikation zur Verfügung steht, ist für uns eine Implikation unseres theoretischen Ansatzes. Individuen mögen ihre Unsicherheit durch Wahrnehmungen und durch Inspektion vor Ort beheben; aber das hat keine soziale Relevanz, wenn die so gewonnene Information nicht kommuniziert wird.“1333 Das Interaktionssystem als Form der Kommunikati- 1327 Vgl. hierzu Kapitel VIII in dieser Arbeit. 1328 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 118. 1329 Anschließend erfolgt die Selektion oder nicht Selektion durch das soziale System selbst, das ist der operativen Schließung sozialer Systeme zuzuschreiben, ob eine Information im System qualifiziert wird, oder ob es bei einem Rauschen aus der Umwelt bleibt. 1330 Vgl. hierzu Kapitel VIII „Interaktionssysteme“ in dieser Arbeit. sowie Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. Studien über Interaktionssysteme. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1999. 1331 Ob ein Kommunikationsbeitrag der Anwesenden Teil des Systems wird, formiert sich im Kommunikationssystem über Selektionsprozesse. Vergleiche hierzu in Kapitel VIII, um zu sehen wie die Schematismen der drei Sinndimensionen die Selektionsprozesse im Interaktionssystem bestimmen. 1332 Vgl. hierzu Kapitel VIII Interaktionssysteme in dieser Arbeit. sowie Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. Studien über Interaktionssysteme. A.a.O. S. 118. 1333 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 214. 273 on eignet sich für die Unsicherheitsabsorption in bestimmten Bereichen sozialer Ordnungsbildung. Insbesondere im Bereich der organisationalen Führungsinteraktion, bei der Unsicherheiten im Bereich der anwesenden Teammitglieder (Mitglieder der Organisation/z.B. einer medizinischen Fachabteilung, oder eines Pflegeteams etc.) bearbeitet werden müssen. „Achtet man (.) auf die Zeitverwendung der Führungskräfte, gewinnt man den (…) Eindruck[, dass] (h)ier (…) hauptsächlich interaktionsförmig, also mündlich kommuniziert [wird], und das scheint für systeminterne ebenso wie für externe Kommunikation zu gelten.“1334 Die Kommunikationskultur der Organisation ist eine orale Kultur, die interaktionsförmig abläuft.1335 „Offenbar bietet die Interaktion unter Anwesenden mit ihrem ‚turn taking‘ und mit ihren Möglichkeiten, aber auch ihrem Zwang zu einer Sofortreaktion für die laufende Unsicherheitsabsorption erhebliche Vorteile – und dies sowohl für die Fixierung von Konsens als auch für die Fixierung von Dissens. Dass Ergebnisse protokolliert werden, ist damit nicht ausgeschlossen, aber das Protokoll hält typisch nur das Ergebnis, nicht das Verfahren der Unsicherheitsabsorption fest.“1336 In der organisierten Krankenbehandlung laufen soziale Phänomene, wie die unmittelbare Arbeit, mit dem Patienten in Form von Interaktionssystemen ab, in denen Unsicherheiten über Kommunikationen in Sicherheiten transferiert werden (oder nicht). Dieses wird später anhand eines Beispieles verdeutlicht. Im Interaktionssystem wird die Unsicherheitsabsorption über die Stabilisierung von Erwartungen über die reflexive Wahrnehmung der Anwesenden des Kommunikationssystems, also einhergehend mit dem Erwarten von Erwartung, erleichtert. „So bildet die soziale Integration der Perspektiven ein deutliches Problem aller Kommunikation, das aber durch reflexive Wahrnehmungen immer schon gelöst ist. In Situationen dieser Art kann Ego sehen, daß Alter sieht, was Ego sieht. Das Erwarten von Erwartungen wird deutlich erleichtert im Vergleich mit dem, was ohne Wahrnehmungsmöglichkeiten der Fall wäre. Die Reflexivität des Wahrnehmens erzeugt mindestens Rudimente einer gemeinsamen Situationsdefinition, an die man mit expliziter Kommunikation anschließen kann, sei es um sie zu verstärken, sei es um sie zu dementieren oder abzuschwächen. Sie erzeugt ein wie immer diffuses Vorverständnis, das man nicht durch Kommunikation einführen und dadurch der Möglichkeit einer Ablehnung aussetzen muß. So spart man nicht nur Zeit, sondern auch Konfliktpotentiale.“1337 Die reflexive Wahrnehmung kann man im Zusammenhang mit der Unsicherheitsabsorption als eine Art von Rückversicherung gegen die spezifischen Risiken von Kommunikation ansehen. „Die Wahrnehmung stellt Sicherheiten bereit, 1334 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Ebd. 1335 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 215. 1336 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 215. 1337 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 123f. 274 die auch sozial absehbar funktionieren und gleichwohl nicht über explizite Kommunikation erzeugt werden müssen.“1338 Bevor nun konkreter auf die Informationsverarbeitungsprozesse und Unsicherheitsabsorptionsprozesse in der Organisation und im Interaktionssystem im Zusammenhang mit der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhauses eingegangen wird, erfolgt zunächst eine Darstellung des prozessualen Systemverständnisses, das von einem strukturellen Verständnis von sozialen Systemen unterschieden wird. Die Darstellung des Unterschieds zwischen einem strukturorientiertem und prozessorientiertem Systemverständnisses soll dazu dienen, den Stellenwert der Begriffe Unsicherheit und Unsicherheitsabsorption als Funktion für die Kommunikationssysteme (soziale Systeme) zu markieren. Die Abgrenzung der strukturellen Verständnisform der Systemreferenzen, gegen- über dem prozessualen Verständnis von sozialen Systemen, lässt sich über den theoretischen Umbau der parsonschen Systemtheorie durch Luhmann herleiten. Hierzu soll zunächst ein Exkurs in die historische und theoriearchitektonische Umstellung der parsonschen struktur-funktionalistischen Systemtheorie, hin zur funktional strukturellen Systemtheorie Luhmanns weiterführen.1339 Luhmann sieht die Mängel der strukturell-funktionalen Theorie1340 Parsons darin, dass sie den Strukturbegriff vor den Funktionsbegriff stelle und ihr somit die Möglichkeit fehle, Strukturen zu problematisieren.1341 Demnach könne man nicht nach dem Sinn von Strukturbildung und Systembildung fragen. Luhmann selbst stellt daher den Funktionsbegriff vor den Strukturbegriff, womit man die Möglichkeit erhält, nach den Funktionen von Systemstrukturen, der hierarchischen Ordnung und der Systemdifferenzierung zu fragen.1342 Wenn man den Funktionsbegriff im Zuge der Unterscheidung von Organisation und Interaktionssystemen in den Vordergrund stellt, erhält man die Möglichkeit nach den hierarchischen Ordnungen und nach den Funktionen der Systemstrukturen in der jeweiligen Systemreferenz zu fragen. „Luhmann entscheidet sich dafür, die Komplexität der Welt als Problem schlechthin zum Ausgangspunkt der Theoriebildung zu machen.“1343 Sowohl für das System als auch für seine Umwelt (sowohl für Organisationen als auch für Interaktionssysteme) ist die Komplexität als eine Gesamtheit aller möglichen Ereignisse zu verstehen.1344 1338 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. S. 123. 1339 Vgl. Nassehi, Armin; Jahraus, Oliver et. al. (Hrsg.): Luhmann Handbuch. A.a.O. S. 19. 1340 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. A.a.O. S. 144. 1341 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. Ebd. 1342 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. A.a.O. S. 145. 1343 Nassehi, Armin; Jahraus, Oliver et. al. (Hrsg.): Luhmann Handbuch. A.a.O. S. 19. 1344 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. A.a.O. S. 146. 275 Die Gesamtheit der möglichen Ereignisse ist wiederum in Form der doppelten Kontingenz in symmetrischer Weise auf beiden Seiten (System- und Umweltseite) gegeben.1345 Beide Seiten der Form haben es im Prinzip mit gleicher Unsicherheit zu tun.1346 „Das Problem stellt sich symmetrisch, die Problemlösung wird über Asymmetrisierung in die Wege geleitet, und Konsens bzw. Dissens sind dann Ergebnisse: Re-Symmetrisierungen. Sie sind wieder für beide Seiten in gleicher Weise Konsens bzw. Dissens.“1347 Die doppelte Kontingenz wirkt für die Systembildung autokatalytisch.1348 Aufgrund der doppelten Kontingenz kommt es in sozialen Systemen, wie Organisationen, als auch in Interaktionssystemen zur Bildung von Unsicherheiten in ihrer Umwelt. An dieser Stelle soll darauf hingewiesen werden, dass die doppelte Kontingenz und die in sozialen Systemen konstruierte Unsicherheit und Information, bezogen auf ihre Umwelten, eng miteinander verknüpft sind. Abhängig davon, wie Kontingenz thematisiert wird, kann sie zwei verschiedene Formen annehmen, je nachdem „wie die Umwelt gesehen wird: Wird die Umwelt als Ressource aufgefaßt, erfährt das System Kontingenz als Abhängigkeit. Wird sie als Information aufgefaßt, erfährt das System Kontingenz als Unsicherheit. Die Thematisierungen schließen sich wechselseitig nicht aus, da auch Informationen als Ressourcen behandelt werden können (…).“1349 10.2 Doppelte Kontingenz Die doppelte Kontingenz ist maßgeblich für die Bildung von sozialen Systemen und sie wirkt autokatalytisch für die autopoietische Prozessweise von diesen.1350 Durch die sozial-katalytische Einwirkung der doppelten Kontingenz werden Selektionen initiiert. Mittels dieser Selektionen entstehen die Grenzen zwischen System und Umwelt. Diese Grenzen „konstituieren den Eigenbereich des sozialen Systems im Verhältnis zu dem, was für dieses System dann Umwelt wird. Was immer zur Lösung des Problems der doppelten Kontingenz beiträgt, gehört ins System. Was immer an Bewährungen oder an Anschlußselektionen anfällt, wird dem System selbst zugerechnet.“1351 1345 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziologie als Theorie sozialer Systeme. A.a.O. S. 146. 1346 Vvgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 177. 1347 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. S. 177. 1348 vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 171f. u. S. 177. 1349 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 252. 1350 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 177. 1351 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 178. 276 Die doppelte Kontingenz ermöglicht die Ausdifferenzierung von sozial unterschiedlichen Sinnperspektiven und ermöglicht zugleich die Ausdifferenzierung sozialer Systeme1352. „Soziales ist danach an allem Sinn zugänglich als Problem der Gleichsinnigkeit oder Diskrepanz von Auffassungsperspektiven. Es ist zugleich ein besonderer Anlaß zur selektiven Akkordierung von Handlungen in Systemen, die sich von ihrer Umwelt unterscheiden können.“1353 Die doppelte Kontingenz ist auf beiden Seiten der System-Umwelt Differenz in gleicherweise gegeben. „Als Symmetrie ist sie ein in sich selbst zurücklaufendes Problem. Der andere ist ein alter Ego. Oder mit Gotthard Günther formuliert: »Das Du ›ist‹ immer das Ich in thematischer Umkehrung«. Aber er ist nicht nur das, er ist auch alter Ego.“1354 Die Tatsache der doppelten Kontingenz zieht in sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung die Folgeproblematik der Unsicherheit innerhalb der Sozialdimension nach sich. Unsicherheiten entstehen, weil das Organisationssystem und die Interaktionssysteme der Krankenbehandlung (Alter und Ego) sich gegenseitig beobachten und sich in gleichem Maße Unsicherheiten aussetzen, weil alles kontingent ist und das in symmetrischer Form. Die Unsicherheit hat ihre Quelle in der Umwelt des Systems, das bedeutet auch, dass Organisation und Interaktion als System-Umwelt Differenz gegenseitig die notwendigen Unsicherheitslagen für ein autopoietisches Fortschreiten der Informationsverarbeitungsprozesse der sozialen Systeme liefern. Die Unsicherheit ist ein Problem, die ihren Ursprung in der Sozialdimension bedingt und durch die doppelte Kontingenz zustande kommt. Ihre Problemlösung erfolgt in der Sachdimension, und zwar über die Einführung einheitlicher Konventionen zwischen dem Organisationssystem und den Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung sowie der Stabilisierung der Erwartungen in der Zeitdimension. „Das soziale System ist gerade deshalb System, weil es keine basale Zustandsgewißheit und keine darauf aufbauenden Verhaltensvorhersagen gibt. Kontrolliert werden nur die daraus folgenden Ungewißheiten in Bezug auf das eigene Verhalten der Teilnehmer. Eingeschränkt (= strukturiert) werden durch Systembildung die Möglichkeiten, sich in einer solchen Situation im eigenen Verhalten abzusichern. Nur so kommt eine autopoietische Reproduktion, kommt Handlung auf Handlung zustande. Die Unsicherheitsabsorption läuft über die Stabilisierung von Erwartungen, nicht über die Stabilisierung des Verhaltens selbst, was natürlich voraussetzt, daß das Verhalten nicht ohne Orientierung an Erwartungen gewählt wird.“1355 Das ist die Antwort auf die Frage, was die organisationalen Erwartungsstrukturen hinsichtlich des Ver- 1352 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 153. 1353 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. Ebd. 1354 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 177. 1355 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 157f. 277 haltens ihrer Mitglieder bewirken. Wenn die Erwartungsstabilisierung erreicht werden kann, dann bieten die Erwartungsstrukturen Sicherheit und den Mitgliedern kann durch Erwartungsstrukturen eine Orientierung gegeben werden, welches organisationale Verhalten bezweckt wird. Das Interaktionssystem zwischen den Anwesenden Professionen und den Patienten kann sich also an den organisationalen Erwartungsstrukturen orientieren und organisationale Themen aufgreifen und Unsicherheiten bearbeiten. Die Unsicherheit wird im System als Information produziert und bezieht sich in der Zuschreibung auf die Umwelt des sozialen Systems.1356 Die Absorption dieser Unsicherheiten erfolgt durch die systemtypen-spezifischen Informationsverarbeitungsprozesse, in denen die Erwartungen der Organisation stabilisiert werden. Wie bereits in den Kapiteln V und VIII gezeigt wurde, unterscheidet sich die Art der Informationsverarbeitung in Organisationen und Interaktionssystemen. In Organisationen laufen die Informations- und Kommunikationsprozesse über Entscheidungen ab und in Interaktionssystemen sind es die Kommunikationen unter den Anwesenden. Die Stabilisierung der Erwartungen erfolgt in den Interaktionen der Krankenbehandlung durch die Kommunikation unter den Anwesenden, wie z.B. Mediziner, Patienten und Pflegenden. Soziale Erwartungen werden durch die kommunikative Bearbeitung von Themen der organisierten Krankenbehandlung in reflexiver Weise stabilisiert. Der Patient ist innerhalb der sozialen Systeme Organisation und Interaktion, wie alle anderen psychischen Systeme, nur Anwesender der Umwelt, welche relevante Irritationen und Unsicherheiten für die Prozesse der Systeme liefert oder nicht liefert. (Dieser Punkt wird später anhand der Visite als soziales Ereignis dargestellt.)1357 Im Falle der Organisation lässt sich der Unterschied zwischen einem strukturellen Organisationsverständnis und einem prozessualen Organisationsverständnis in folgender Form darstellen: „Wenn man die andere Seite [der Organisation, A.d.A.] als »Entscheidungsprämisse« bezeichnet, gelangt man zu einem strukturellen Verständnis von Organisation. Wenn man [die andere Seite der Form jedoch] als »Unsicherheitsabsorption« bezeichnet, gewinnt man ein prozessuales Verständnis der Organisation.“1358 1356 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 148f. 1357 Siehe hierzu: Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 30. „Der Patient stellt zwar einerseits den Ausgangs– und Zielpunkt der Veranstaltung Krankenhaus dar, doch ist er andererseits zugleich nur als ein ephemeres Moment zu betrachten. Der Patient (…) ‚berührt nur gleichsam das Funktionsgefüge (und wird von diesem erheblich berührt), aber er geht recht eigentlich in dieses nicht ein‘.“ 1358 Luhmann, Niklas: Paradoxie des Entscheidens. A.a.O. S. 308. 278 Im Falle der Interaktionssysteme kann gesagt werden, dass man ein prozessuales Verständnis von Interaktionssystemen gewinnt, wenn man in ihrem Fall eine Analogie zum prozessualen Verständnis von Organisationen anwendet. Die Funktion der Unsicherheitsabsorption lässt sich für die Systemreferenz der Interaktion ebenfalls für einen prozessualen Ansatz anführen: „Von Unsicherheitsabsorption sprechen wir im Anschluß an March und Simon. In seinem Ursprungskontext bezieht dieser Begriff sich zwar auf Organisationen, aber er läßt sich unschwer generalisieren, ja verlangt dies geradezu.“1359 Der zentrale Begriff der Funktion Unsicherheitsabsorption kann also aus der systemtheoretischen Organisationstheorie auch für die Theorie der Interaktionssysteme verwendet werden. Über die Unsicherheitsabsorption gelingt es, die beiden sozialen Systeme Organisation und Interaktion in einer Gesamtschau zu analysieren, da beide Systeme die gleichen Elemente verwenden, jedoch die Relationierung der Elemente systemspezifisch erfolgen. Die Unsicherheitsabsorption ist eine Form der Informationsverarbeitung. Die Informationsverarbeitung erfolgt in Organisation und Interaktionssystem unterschiedlich. Mit einem Rückgriff auf den triadischen Kommunikationsbegriff nach Luhmann1360 soll dieses näher erläutert werden. Die Kommunikation besteht aus drei Sequenzen: Information, Mitteilung und Verstehen. Verstehen ist die Differenz aus System und Umwelt, oder anders gesagt die Differenz aus Selbstreferenz und Fremdreferenz. Die Information entstammt der Fremdreferenz, indem das System Umweltirritationen zur Information qualifiziert. Die Form der Mitteilung entstammt der Selbstreferenz und bezeichnet die Art und Weise, wie das soziale System die Information als Mitteilung in der Kommunikation weiterverwendet. Der Moment des Verstehens stellt beide Seiten der Differenz System/Umwelt dar, also die Form aus Selbstreferenz und Fremdreferenz. Die sozialen Systeme Organisation und Interaktion sind jeweils füreinander soziale Umwelt und über die Differenz der Selbstreferenz und Fremdreferenz werden Informationen unterschiedlich in den Systemen verarbeitet. Die Unsicherheitsabsorption erfolgt über Erwartungsstabilisierungen im sozialen System selber und diese Form der Voraussage im System erzeugt wiederum Unbestimmbarkeit in der Umwelt des Systems. System und Umwelt fungieren in autokatalytischer Weise zueinander. Dies liegt an der reziproken Unsicherheitsproduktion bzw. Absorption.1361 Das bedeutet, dass Organisation und Interaktion Ego und gleichzeitig alter Ego sind. Einerseits absorbiert das jeweilige System als Ego in Form seines systemspezifischen Informationsverarbeitungsprozesses Unsicherheit und produziert in Gleichzeitigkeit als alter Ego für das in der Umwelt liegende System Unsicherheit. Wenn die Organisation Unsicherheit in Erwartungsstabilisierung fixiert und absorbiert, dann stellt es als Umwelt für das Interaktionssystem die 1359 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 41. 1360 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 110ff. 1361 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 171. 279 Unsicherheit für das selbige zur Verfügung. Und anders herum verhält es sich ähnlich, wenn das Interaktionssystem Unsicherheit innerhalb seines Informationsverarbeitungsprozesses in Sicherheit transformiert, produziert es für die Organisation neue Unsicherheit. „Unsicherheitsabsorption verbindet Entscheidungen mit Entscheidungen, aber nicht jede Entscheidung mit jeder Entscheidung des Systems. Insofern sind Organisationen komplex: Sie können nicht jedes Element mit jedem anderen Element verknüpfen, sondern können nur selektive Verknüpfungen realisieren. Diese notwendige Selektivität kann man auch als Notwendigkeit eines systemeigenen Gedächtnisses begreifen. Mit ‚Gedächtnis‘ soll gesagt sein, dass das System zwischen Vergessen und Erinnern diskriminieren muss und in erster Linie, sei es über ein Kurzzeitgedächtnis, sei es längerfristig das aussortieren muss, was es vergessen kann, um damit freie Informationsverarbeitungskapazitäten wieder zu gewinnen. Die Hauptleistung des Gedächtnisses ist mithin das Vergessen, und Erinnern kommt nur auf dem Umweg der Inhibierung des Vergessens zu Stande. Eine Theorie des Gedächtnisses muss deshalb erklären können, dass und wie das Inhibieren des Vergessens konditioniert wird. Dies geschieht immer in der Gegenwart und normalerweise als Erfassung des gegenwärtigen Systemzustandes als bekannt und vertraut und damit als problemlos fortsetzbar.“1362 Im Folgenden wird ein prozessuales Verständnis von Organisation verfolgt, indem die Unterscheidung formal/informal, die einem strukturellen Verständnis von Organisation entspricht, durch die folgende Unterscheidung Organisation/Interaktion ersetzt wird. Durch die Unterscheidung Organisation/Interaktion gewinnt man ein prozessuales Verständnis von Organisation. Hierzu wird im Weiteren die Funktion der Unsicherheitsabsorption speziell in der Organisation der organisierten Krankenbehandlung und den Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung analysiert. Was heißt in diesem Zusammenhang nun Funktion? Das jeweilige soziale System erfüllt seine Funktion durch seine systemeigenen Prozesse. Bei der Organisation handelt es sich bei den systemeigenen Prozessen um die Entscheidungen, die getroffen werden. Bei den Interaktionssystemen ist es die Kommunikation unter den Anwesenden. Mit diesen systemeigenen Prozessen erfolgen Informationsverarbeitungen im System. Informationen werden im sozialen System produziert, nachdem sie zuvor durch die Umwelt irritiert und verunsichert werden. Die Interaktionssysteme transformieren die Unsicherheit in Sicherheit, indem die Kommunikationsbeiträge der Anwesenden über eine thematische Ausrichtung selektiert werden1363. Das Thema eines Interaktionssystems stellt eine Struktur dar, die die Funktion der Selektion von Kommunikationsbeiträgen hat. 1362 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 192. 1363 Siehe hierzu Kapitel 8.3. „Thema als eine Struktur des verbalen Kommunikationsprozesses im Interaktionssystem“. 280 Die Funktion besteht demnach darin, die aus der rezipierten Umwelt entstandene Unsicherheit zu absorbieren und diese durch die sozialen Systeme in soziale Sicherheit zu transformieren. „Unsicherheiten sind, (…) kein Hindernis, sondern Ausgangspunkt kommunikativer Prozesse. Kommunikation gründet sich – so der Befund moderner Kommunikationstheorie – nicht auf den Sicherheiten eines perspektivenübernehmenden oder regelbasierten Verstehens, sondern im Wesentlichen in den Bereichen des Miss- und Nichtverstehens.“1364 Die Kommunikationssysteme der Krankenbehandlung können mit Unsicherheitslagen umgehen, „weil sie nicht von vornherein auf ein bestimmtes Ergebnis ausgerichtet [sind], sondern erst in ihrem Prozedere zu einem Arrangement finde[n], das dann im Hinblick auf die aufgeworfenen Sinnprobleme als praktikable Lösung erscheint.“1365 Innerhalb der Krankenbehandlung hat man es mit unterschiedlichen Kommunikationssystemen zu tun, die systemspezifisch die Unsicherheitslagen identifizieren und diese Unsicherheiten ebenso systemspezifisch verarbeiten und versuchen, diese in Sicherheiten zu transferieren. Sieht man sich die Behandlung eines Patienten im Krankenhaus an, „so erscheint es alles andere als selbstverständlich, dass Ärzte, Pflegekräfte, Patientenkörper, Patientenbewusstsein, Medizin, Wirtschaft und Organisationen, welche auf Krankenbehandlung spezialisiert sind, zu einem befriedigenden Arrangement finden.“1366 Das Organisationssystem in der organisierten Krankenbehandlung beobachtet seine relevante Umwelt, um mögliche Unsicherheiten als Information zu identifizieren. Diese Unsicherheiten gilt es in den organisationalen Verfahrensprozessen des Krankenhauses (beispielsweise interne Kommunikationswege, medizinische Behandlungspfade und Leitlinien sowie Pflegestandards) zu verarbeiten. „Die Unsicherheitsabsorption läuft über die Stabilisierung von Erwartungen, nicht über die Stabilisierung des Verhaltens selbst, was natürlich voraussetzt, daß das Verhalten nicht ohne Orientierung an Erwartungen gewählt wird.“1367 1364 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 49. 1365 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 49. 1366 Vogd, Werner: Paradoxien einer chirurgischen Abteilung. Wenn leitende Akteure zugleich Entscheiden und Funktionieren sollen. In: Saake, Irmhild und Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. Studien zur organisierten Krankenbehandlung. VS Verlag für Sozialwissenschaften. Wiesbaden, 2008. S. 109–136, S. 111. 1367 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 158. 281 10.3 Unsicherheitsabsorption in der organisierten Krankenbehandlung – bezogen auf die Systemreferenzen Organisation und Interaktionssystem Der analytische Zugangspunkt über die Unsicherheitsabsorption1368 wird gewählt, um die Dienstleistung im Krankenhaus in Bezug auf die Interaktionssysteme (Professionelle und Klienten) der organisierten Krankenbehandlung sowie die Systemreferenz Organisation analysieren zu können. Zur Unterscheidung von Organisationen als soziale Systeme und Interaktionssystemen wird das zuvor dargestellte prozessuale Verständnis1369 von beiden Systemreferenzen vorgelegt. Im weiteren Verlauf sollen die Informationsverarbeitungsprozesse beider Systeme auf Absorption von Unsicherheit hin analysiert werden. Unsicherheiten sind für das Organisationssystem und Interaktionssystem oftmals Unterschiedliches und ihre Verarbeitung im Kommunikationsprozess des unterschiedlichen Typen des Sozialsystems sieht ebenfalls anders aus. Im Folgenden wird konkret auf diesen Unterschied der Informationsverarbeitung in der Kommunikation des jeweiligen Sozialen Systems eingegangen1370. Die Unsicherheit ist ein Problem, das seinen Ursprung in der Sozialdimension des Sinns hat, denn ohne soziale Beziehungen würde Unsicherheit erst gar nicht entstehen.1371 Die Problemlösung von Unsicherheit erfolgt über die Absorption unter Verwendung der Sinndimensionen (sozial, sachlich und zeitliche Dimension) und Stabilisierung der Erwartungen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung. Die Stabilisierung der Erwartung betrifft sowohl die Organisation als auch die Interaktionssysteme in der organisierten Krankenbehandlung, die unterschiedlich ausfallen können. Die Stabilisierung der Erwartungen erfolgt unter der Anwendung der Sinndimensionen und über die Verdichtung der Erwartungen zu einheitlichen Ansprüchen im Organisationssystem und den Interaktionssystemen, die die Bildung von strukturellen Kopplungen in der organisierten Krankenbehandlung ermöglichen. Außerdem wird eine Stabilisierung der Erwartungen in der Zeitdimension gewährleistet.1372 Die 1368 Unsicherheitsabsorption erfolgt über die Erwartungsstabilisierung im System und die Transformation von Unsicherheit in Sicherheit über Informationsverarbeitungsprozesse des jeweiligen Sozialen Systems. vgl. hierzu; „Die Unsicherheitsabsorption läuft über die Stabilisierung von Erwartungen, nicht über die Stabilisierung des Verhaltens selbst, was natürlich voraussetzt, daß das Verhalten nicht ohne Orientierung an Erwartungen gewählt wird.“ Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 158. 1369 Vgl. hierzu die Ausführungen zu diesem Thema (Unsicherheit und Unsicherheitsabsorption) in diesem Kapitel zuvor. 1370 Vergleiche hierzu die spezifischen Operationsweisen der sozialen Systeme Orgnaisation und Interaktion in Kapitel V. „Organisation“ und Kapitel VIII. „Interaktionssystem“. 1371 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184 1372 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184f. und 188f. und vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 158. 282 Unsicherheit wird im System als Information produziert und bezieht sich in der Zuschreibung auf die Umwelt der sozialen Systeme der organisierten Krankenbehandlung.1373 Die Medizin ist in verschiedene Fachbereiche ausdifferenziert. Für die Pflege im Krankenhaus gilt diese Ausdifferenzierung in unterschiedliche Fachbereiche gleichwohl auch. Im Krankenhaus findet man Abteilungen, die hochgradig arbeitsteilige Organisationsformen sind. Ausgehend von verschiedenen Schnittstellen zwischen den fachspezifischen Abteilungen, die den Patienten und seinen Körper jeweils aus dem jeweiligen Medizin- und Pflegeverständnis der einzelnen Fachdisziplin betrachten, stellen sie füreinander eine Quelle vielfältiger Unsicherheitslagen dar. Gleichzeitig gewinnen die Fachdisziplinen durch medizinische und pflegerische Routinen in der arbeitsteiligen Organisationsform an Sicherheit in Bezug auf die Behandlung des Patienten innerhalb einer Fachdisziplin. Unsicherheitslagen entstehen wiederum dann, wenn es darum geht, die unterschiedlichen Diagnosen der einzelnen Fachdisziplinen integrativ zu einem Ergebnis zusammenzuführen, da die Krankenbehandlung oftmals komplex ist und fachsektorenübergreifend erfolgt. „Mit Blick auf die Entwicklung der medizinischen Organisationen treffen wir hier also auf den paradoxen Befund, dass die organisierte Medizin mit ihrer zunehmenden Ausdifferenzierung die ehemals auf eine >ganzheitliche< Perspektive orientierten Vertreter der ärztlichen Profession zwar zunehmend in eine Spezialistenrolle gedrängt hat, jedoch gerade deshalb vermehrt auf ihre generalistischen Kompetenzen angewiesen ist.“1374 Jede Behandlung eines Patienten hat mindestens ein bis zwei weitere Prozesskontakte zu Funktionsabteilungen, wie z.B. der Röntgenabteilungen, Labor oder einer anderen Organisationsform, deren Aufgabe im Bereich der Funktionsdiagnostik liegt. Die unterschiedlichen medizinischen Fachabteilungen, die als Teilsysteme in der organisierten Krankenbehandlung mit der Notwendigkeit einer Abstimmung der interdisziplinären Prozesse in der Patientenversorgung einhergehen, werden mit Unsicherheiten konfrontiert, die es zu verarbeiten gilt. Unter anderem auch durch die interprofessionell geprägten Versorgungsformen bedingt. Durch die an der Patientenversorgung beteiligten Akteure, wie z.B. durch die Mediziner und den Pflegenden führt es dazu, dass Unsicherheiten generiert werden, die systemintern verarbeitet werden müssen, um eine soziale Ordnung zu gewährleisten. Die Absorption dieser Unsicherheiten erfolgt durch die systemtypen-spezifischen Informationsverarbeitungsprozesse, in denen die Erwartungen der Organisation stabilisiert werden. Wie bereits in den Kapiteln V und VIII gezeigt wurde, unterscheidet sich die Art der Informationsverarbeitung in Organisationen und Interaktionssystemen. Die Versorgung der Patienten innerhalb der organisierten Krankenbehandlung ist ein interaktionsreiches Phänomen, das aus pflegerischen, medizinischen und anderen weiteren Aufgaben die Handlungsalternativen 1373 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 148. Fußnote 1. 1374 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 227. 283 und die Handlungsspielräume zusammensetzen.1375 Ausgehend von der Referenz des Organisationssystems trifft jede Fachdisziplin ihre Entscheidung in der Krankenbehandlung in Form der Diagnose. Betrachtet man jede Fachdisziplin für sich als autopoietisches Organisationssystem im Krankenhaus, erfolgt eine Zusammenschau der einzelnen fachspezifischen Diagnosen innerhalb von Interaktionssystemen, wie man sie z.B. aus fachdisziplinübergreifenden Röntgenbesprechungen kennt, oder aber aus Kommunikationen unter Anwesenden der unterschiedlichen Fachdisziplinen, die im Nachgang von konsiliarischen Untersuchungen des Patienten erfolgen.1376 „Der Erfolg der modernen Medizin beruht entsprechend auf der mit der Differenzialdiagnostik entwickelten Interpretationslehre, welche Symptome in kommunizierbare und in Beziehung setzbare Befunde überführen konnte. Die Überführung von Körperunsicherheit in medizinisches Handlungswissen ist dabei jedoch eng an die Expertenrolle eines Arztes gebunden, der im Rekurs auf die biomedizinischen Wissensbestände jene Interpretationsleistungen vollzieht, welche dann die Kontingenzen in Bezug auf die Krankheitsdeutung qua persönlichem Urteil schließen.“1377 Es ist an dieser Stelle bemerkenswert, wie sehr die organisierte Krankenbehandlung als Kommunikationssystem auf die individuelle Interpretationsleistung und Urteilsbildung einzelner Personen angewiesen ist. Bei den Ärzten im Allgemeinen, aber auch insbesondere bei Ärzten, die zudem noch in der Position eines Ober- oder Chefarztes in der organisationalen Rolle einer Person mit Entscheidungskompetenz fungieren, kommt die individuelle Interpretationsleistung sozialer Situationen, wie sie in der Form eines Interaktionssystems zwischen Professionellen und Patienten vorkommt, zu tragen.1378 Vergleichbares gilt für den Pflegedienst. Zum einen für den Aspekt der Person als Entscheidungsprämisse, die im Anschluss an die Operationen der Organisation und der Interaktionssysteme individuelle Interpretationsleistungen zur Verfügung stellt und zum anderen für den Aspekt der Ausdifferenzierung der Subsysteme. Wenn man die fachspezifisch unterteilten Abteilungen zugrunde legt und die Kommunikationen zwischen den an der Krankenbehandlung eines Patienten beteiligten peripheren Pflegestationen, beispielsweise den Funktionsabteilungen, Zentral-OP oder der Intensivpflegestation, vergleicht, dann könnte man feststellen, dass unterschiedliche Schwerpunkte und Zielsetzungen vorherrschen und unterschiedliche 1375 Vgl. Schiemann, Doris et. al.: DNQP Standards – 1393 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): Methodisches Vorgehen zur Entwicklung und Einführung von Expertenstandards in der Pflege. Osnabrück, 2007. S. 2. 1376 Vgl. hierzu: Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 227. 1377 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 241. 1378 Der Aspekt der organisationalen Rolle der Person als Entscheidungsprämisse (und Zurechnungspunkt) und das Verhältnis von Person zur Organisation und zum Interaktionssystem werden später noch differenzierter entfaltet im Kapitel 10.7.6. „Die Form der Person im Medium der Organisation“. 284 Entscheidungsprämissen eine Rolle spielen könnten. In den einzelnen Organisationsformen des Pflegedienstes gelten unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte. Ziel ist es, die vielfältigen anamnestischen Ergebnisse und Medizin- und Pflegebefunde innerhalb eines Interaktionssystems, wie z.B. der Übergabekommunikation der Anwesenden Pflegenden aus den verschiedenen Fachbereichen, zusammenzuführen und Unsicherheiten durch Informationsverarbeitungsprozesse in Sicherheiten zu transformieren.1379 Die Notwendigkeit der Unsicherheitsabsorption erwächst auf der Grundlage der modernen Krankenbehandlung, die einhergehend mit dem Wissenszuwachs in ausdifferenzierter Form vermehrt Reflexionsmöglichkeiten bietet. In Bezug auf die Wissensanwendung und der Bewertung werden in der organisierten Krankenbehandlung, aufgrund der wachsenden Komplexität, Unsicherheiten und Unschärfen erzeugt, bei denen es gilt, diese in Sicherheit zu überführen und Anschlussoperationen zu ermöglichen1380. In Bezug auf den unmittelbaren Kontakt zum Patienten findet die Unsicherheit in einer fortlaufenden Kommunikation zwischen Patient- und Behandlungsteam statt. Hier wird von Situation zu Situation versucht, Erwartungen zu bestätigen bzw. zu korrigieren, um somit Unsicherheiten zu absorbieren, denn Unsicherheit ist der ständige Begleiter der Kommunikation. „Die Kommunikation erhält in diesem Prozess sozusagen immer wieder vom Ende her ihre Bestimmung. Zu Beginn eines Kontaktes, einer Begegnung, erscheint der Sinn der wahrgenommenen Ausdrucksgestalten – deren Inhalt wie auch ihr Kontext – von beiden Beziehungspartnern relativ unbestimmt, um dann später in der Kommunikation in etwas stabilere Erwartungen einrasten zu können. Die [Behandlungsteam-Patient] Beziehung erscheint hiermit als etwas hochgradig Fragiles, als etwas das von Moment zu Moment erneut genährt und stabilisiert werden will. Wenn dies nicht geschieht, kann Vertrauen in die jederzeit ebenso mögliche gegenteilige Situationsdeutung – in Misstrauen – umschlagen.“1381 Vertrauen hat die Funktion der Komplexitätsreduktion1382 und kann gleichwohl Unsicherheit absorbieren. Besteht seitens des Patienten gegenüber dem Arzt Vertrauen, übergibt er ihm die Entscheidungsautorität, die dazu führt, dass durch Entscheidungen die Unsicherheiten absorbiert werden können. Der Arzt ist in diesem Fall der Entscheider1383 in dieser organisational gerahm- 1379 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 227. 1380 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 242. 1381 Vogd, Werner: Anthropologie des Vertrauens – Psychotherapeutische Beziehungen im Spannungsfeld von Zwang und Freiheit. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 61–75, S. 71. 1382 Vgl. Luhmann, Niklas: Vertrauen. Ein Mechanismus zur Reduktion sozialer Komplexität. Lusius und Lucius Verlag.Stuttgart, 2000. S. 60f. u. S. 83ff. 1383 Vgl. Vogd, Werner: Rahmungen– Sterben im Modus des als ob. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 129–142, S. 139. ebenso: Erdwien, Brigitte: Kommunikations- 285 ten Interaktion der Krankenbehandlung.1384 Als Entscheider stellt der Arzt die organisationale Struktur in Form einer Entscheidungsprämisse dar. Neben der Expertenmacht des Arztes, die aus der medizinischen Wissensasymmetrie resultiert, und der Definitionsmacht, der Arzt diagnostiziert und verpflichtet zur Befolgung der ärztlichen Anordnung, hat er auch die Steuerungsmacht.1385 „Die Steuerungsmacht des Arztes ergibt sich aus seiner funktional-spezifischen Kompetenz und dem instrumentell-technischen Handeln. So definiert er Beginn, Verlauf und Ende des Kontaktes. Auf das Krankenhaus bezogen bedeutet dies beispielsweise, dass der Arzt den Zeitpunkt von Untersuchungen oder der täglichen Visite bestimmt, während der Patient darauf keinen Einfluss nehmen kann und auch Wartezeiten in Kauf nehmen muss (…). Zudem liegt in der Kontaktsituation die Gesprächsleitung beim Arzt. Er verfügt über Möglichkeiten, das Gespräch zu steuern und Einfluss auf die Initiativen des Patienten (z.B. Fragen) auszuüben.“1386 In Organisationen laufen die Informations- und Kommunikationsprozesse über Entscheidungen ab und in Interaktionssystemen sind es die Kommunikationen unter den Anwesenden, wie sie z.B. in der Arzt-Patient, bzw. Pflege-Patient- Interaktion abläuft. Unsicherheitsabsorption findet in beiden sozialen Systemen über die reflexive Stabilisierung von Erwartungen statt. Die Stabilisierung der Erwartungen innerhalb von Organisationen findet über die Routinisierung der möglichen Freiheitsgrade und Kontingenzfixierung über Entscheidungsprogramme statt. Hier dient der Organisation die Macht zur Entscheidung über Hierarchie und Kommunikationswege zur Unsicherheitsabsorption. „Unsicherheitsabsorption ist in diesem Sinne durchaus synonym mit Macht zu sehen. In diesem Sinne müssen Organisationen als soziale Systeme betrachtet werden, die in der modernen Gesellschaft ausdifferenziert werden, um Entscheidungen möglich zu machen, die sie vor dem Hintergrund der Einführung von Routinen in einem ersten Schritt unmöglich macht, genau in dieser Form Entscheidungen über Routinen jedoch erst möglich macht.“1387 Die Macht einer Fachabteilung besteht in strukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 202. 1384 Vgl. Tezcan–Güntekin, Hürrem: Da muss ich denen erst mal den Wind aus den Segeln nehmen! – Wie Ärzte mit informierten Patienten umgehen. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 95–111, S. 109 u. 110. 1385 Vgl. Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege- Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 68. 1386 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. Ebd. 1387 Baecker, Dirk: Organisation als Begriff. Niklas Luhmann über die Grenzen des Entscheidens. Lettre International 49. S. 97–101., 2000. S. 100. vgl. ders. auch In: Baecker, Dirk: Organisation als Begriff. In: Wozu Soziologie. Kadmos Verlag. Berlin, 2004. S. 83–106. 286 der Entscheidung in Bezug auf die Diagnosestellung, die wiederum auf dem Fachwissen der medizinischen Wissenssphäre dieser Fachdisziplin basiert. Innerhalb der Organisation erfolgt die Unsicherheitsabsorption über die Entscheidungsprozesse. In der organisierten Krankenbehandlung sind es die Entscheidungen, die innerhalb der Versorgungsprozesse getroffen werden. „Die Entscheidungsprozesse im Krankenhaus werden vielfach durch die überindividuellen organisatorischen Dynamiken geprägt. Der Klientelbezug verschwindet dabei hinter partikularen Dienstleistungsaufträgen, die im Sinne hochgradig arbeitsteilig organisierter Versorgungsprozesse vollzogen werden.“1388 Die Stabilisierung der Erwartungen erfolgt innerhalb der Interaktionen der Krankenbehandlung durch die Kommunikation unter den Anwesenden, wie z.B. Mediziner, Patienten und Pflegende. „Die Interaktion verfügt gegenüber anderen Kommunikationsformen über spezifische Eigenmittel, um diese und andere Unsicherheiten zu beruhigen.“1389 Der Patient ist innerhalb der sozialen Systeme Organisation und Interaktion, wie alle anderen psychischen Systeme, nur anwesende Umwelt, die relevante Irritationen und Unsicherheit für die Prozesse der Systeme liefert. „Der Patient stellt zwar einerseits den »Ausgangs- und Zielpunkt der Veranstaltung« Krankenhaus dar, doch ist er andererseits zugleich nur als ein ›ephemeres‹ Moment zu betrachten. Der Patient (…) ‚berührt nur gleichsam das Funktionsgefüge (und wird von diesem erheblich berührt), aber er geht recht eigentlich in dieses nicht ein‘.“1390 Die Informationsverarbeitungsprozesse der jeweiligen Systemreferenz dienen der Funktion zur Unsicherheitsabsorption, indem sie Unsicherheit in Sicherheit transformieren. „Mit dem Begriff der Unsicherheitsabsorption wird der prozessuale Aspekt betont.“1391 Die Prozesse der Informationsverarbeitung innerhalb von Entscheidungen, beziehungsweise Entscheidungsprozessen in Organisationen und Kommunikationsprozessen unter Anwesenden in Interaktionssystemen, folgen der Funktion der Unsicherheitsabsorption. Die Darstellung der Unterschiede in der Prozessweise1392 der jeweiligen Systemreferenz zur Erfüllung der Funktion der Unsicherheitsabsorption soll zu einem weiterführenden Verständnis beitragen. Baobachtet man die Außendarstellung eines Krankenhauses, die in der Regel in Form von Unternehmensleitbildern gegeben sind, und vergleicht man die darin deklarierten Unternehmensziele mit den Beobachtungen des interaktionellen Geschehens innerhalb der Patientenzimmer, kann man Abweichungen feststellen. Es 1388 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 299. 1389 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 251. 1390 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 30f. 1391 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 200. 1392 Hiermit ist die unterschiedliche Form der Unsicherheitsabsorption von Organisation und Interaktion gemeint. 287 gibt diese Differenz zwsichen der Selbstbeschreibung von Krankenhäusern in ihren Leitbildern und den Interaktionen von Patienten, Plfegenden und Ärzten. Petzold stellt fest, dass organisationale Leitbilder eine kompensatorische Funktion im Zusammenhang mit der Kundenorientierung und den marktwirtschaftlichen Aspekten für psychosoziale Institutionen des Gesundheitswesens haben. Leitbilder werden von Betriebsleitungen als disziplinarisches Instrument bei den Organisationsmitgliedern eingesetzt, um auf leitbildkonformes Verhalten zu verweisen, „es hochzuhalten und zu sagen, ‚hier steht das aber anders drin‘. (…) Die menschenfreundlichen Werte von Leitbildern werden durch derartige Momente struktureller und manifester Gewalt und Disziplinierung (‚Waffe‘) konterkariert.“1393 Hier sind zwei Systemrealitäten zu beobachten, die gleichzeitig operieren. Mit den unterschiedlichen Systemrealitäten sind an dieser Stelle die unterschiedlichen Formen der Informationsverarbeitungsprozesse von der Organisation und dem Interaktionssystem gemeint. Das Organisationssystem nimmt seine Umwelt durch die spezifische Beobachtungsweise wahr, geschuldet seiner eigenen Systemrationalität, und produziert systemintern autopoietisch und operativ geschlossen die Informationen, die es produziert. Die Organisation beobachtet seine Umwelt und beobachtet ebenfalls sich selbst in seiner Umwelt. Wobei die Selbstbeobachtung nichts mit den organisationalen Selbstbeschreibungen zu tun hat, wie im Folgenden zu sehen ist. „Unter ‚Selbstbeschreibung‘ [ist] die Produktion eines Textes oder funktionaler Äquivalente eines Textes (zum Beispiel indexicalexpressions wie ‚wir‘ oder ‚hier‘ oder eines Eigennamens) verstehen, mit dem und durch den die Organisation sich selbst identifiziert. Der Text muss nicht als ein gleichsam biblisches, kanonisches Dokument vorliegen; aber was immer die Funktion der Selbstbeschreibung erfüllt, muss gewisse Anforderungen an Selbstreferenz auf der Ebene des Systems erfüllen. Es muss ganz verschiedene Situationen, Anlässe, Umstände durch Identität der Referenz übergreifen und zusammenschließen, muss als zeitbeständig immer ‚Dasselbe‘ bezeichnen, aber zugleich, was Sinngehalte betrifft, flexibel sein. Selbstbeschreibungen unterscheiden sich von den laufenden Selbstbeobachtungen, mit denen das System den Bezug auf sich selbst, den Ertrag der Unsicherheitsabsorption und die Anschlussfähigkeit des Entscheidens sichert.“1394 Das bedeutet, dass die Systemrealität der Organisation (Selbst- und Fremdbeobachtung der Organisation) von den organisationalen Selbstbeschreibungen unterschieden werden muss. Die Selbstbeschreibungen sind Simplifikationen, die die Funktion der Gedächtnisleistung für die Organisation erfüllen sollen und dabei hochanfällig für Störungen sind1395. Zudem sind die beobachtbaren Interaktionen in den Patientenzimmern und auf den Stationen eines Krankenhauses nicht immer, oder gegebenenfalls auch viel- 1393 Petzold, Hilarion G.: Integrative Supervision, Meta-Consulting, Organisationsentwicklung. A.a.O. S. 416–417. 1394 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 417. 1395 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 418. 288 leicht fast nie, kongruent mit den organisationalen Selbstbeschreibungen. Die Funktion ist darin zu sehen, dass „Selbstbeschreibungen, (…) der Koordination von Gedächtnisleistungen [dienen], die anderenfalls psychisch gebunden, nämlich auf Wahrnehmungen und auf das Wiedererkennen von Wahrnehmungen angewiesen blieben. [Selbstbeschreibungen] sind das Gedächtnis sozialer Systeme, gleichviel ob sie schriftlich fixiert sind oder nur mündlich tradiert werden. Sie sind also in sozialen Systemen ein funktionales Äquivalent für das, was psychisch durch Wahrnehmung geleistet wird, ja Wahrnehmung überhaupt erst ermöglicht. Sie dienen nicht der Anpassung des Systems an seine Umwelt, auch nicht der symbolischen Honorierung institutioneller Werte oder Pflichten. Sie erzeugen aber, stattdessen, die Unterscheidung von Konformität und Abweichung, sodass das System die Möglichkeit hat, sich in eine Abweichung vom eigenen Text hineinprovozieren zu lassen, wenn die Umstände dafür ausreichende Unterstützung bieten.“1396 Das Interaktionssystem hat ebenfalls eine systemspezifische Wahrnehmung der Umwelt gegenüber anzustellen (Fremdreferenz), die wiederum nur durch die systemintern verfügbaren (Sinn-) Möglichkeiten erfolgen kann, um operativ geschlossene Informationen zu produzieren (Selbstreferenz).1397 Das bedeutet, dass das Außen nur Innen als Information mit Hilfe der Sinnstrukturen des Innens (des Systems), mit denen das Außen (Umwelt) beobachtet werden kann und als Information (Differenz von außen und innen im Innen des Systems selbst) konstruiert wird. „Jede einzelne Kommunikation unter Anwesenden bezieht sich, anders würde sie gar nicht als zur Interaktion gehörig erkennbar, auf andere Kommunikation im selben System, und sie kann ihren eigenen Sinn nur durch Selektion solcher internen Beziehungen spezifizieren. (…) Durch diese Art der selbstreferentiellen Konstitution wird das Interaktionssystem im Verhältnis zur Umwelt ausdifferenziert – und zwar sowohl im Verhältnis zur interpenetrierenden Umwelt der psychischen Systeme von Anwesenden als auch im Verhältnis zur Gesellschaft.“1398 In Bezug auf das Krankenhaus kann man wie folgt konkretisieren. Das Interaktionssystem differenziert sich im Verhältnis zur Organisation aus – und zwar sowohl im Verhältnis zu den psychischen Systemen, die als Mitglied (Professionen im Krankenhaus) und als Nicht-Mitglied des Krankenhauses (Patienten) zur interpenetrierenden Umwelt gehören. 1396 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 418f. 1397 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 593ff. 1398 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O 9. S: 188. 289 An dieser Stelle wird die Fragestellung hilfreich sein, wie nun die Prozesse des Organisationssystems und Interaktionssystems im Krankenhaus der Funktion der Unsicherheitsabsorption folgen, denn Interaktionen unter organisationalen Mitgliedern können nicht einfach als Mittel für die organisationalen Zwecke begriffen werden1399. „Die Krankenbehandlung beruht auf rollenförmigen Beziehungen, die den beteiligten Akteuren stereotypisierte Handlungsabsichten unterstellen muss. Mit Blick auf die unhintergehbare Differenz von Kommunikation und Bewusstsein (man kann nicht wissen, was in dem anderen wirklich vorgeht), besteht auch hier eine konstitutionelle Unsicherheit, die nur dadurch beruhigt werden kann, dass man sich auf Kommunikation einlässt, um auf diesem Wege eine kontinuierliche Neuausrichtung der Erwartungen zu ermöglichen.“1400 „Als System eigner Art konfrontiert [das Interaktionssystem] das Handeln und Erleben der Beteiligten immer auch mit interaktionseigenen Problemen, die sich nicht aus einer Dekomposition des Systemzwecks ergeben und mit Ihrem Problemlösungsbereich weitgehend querstehen zu dem, was die Organisation als eindeutig positiv oder eindeutig negativen Beitrag qualifizieren könnte.“1401 Goffmann und auch Kieserling sind bereits den Schritt gegangen, indem sie den Fokus weg von der informalen Organisation hin zum eigenen System der Interaktion in der Organisation einstellten.1402 Goffmann beschrieb, dass sich das Interaktionssystem aufgrund seines eigenen Systemcharakters, die von der Organisation ausgehende Instrumentalisierung verhindere.1403 „Die Spannung wird also darauf zurückgeführt, daß unterschiedliche Ebenen der Systembildung im Spiel sind“1404, die hinsichtlich der Informationsverarbeitung zur Absorption der Unsicherheiten in sozialen Situationen unterschiedlich prozessieren. Die Unsicherheiten im sozialen Phänomen der organisierten Krankenbehandlung unterliegen, hinsichtlich ihrer Möglichkeiten zur Absorption, ebenfalls den hier beschriebenen theoretischen Gesetzmäßigkeiten. Zur besseren Nachvollziehbarkeit dieser theoretischen Ausführungen und zur Verknüpfung an praktischen Situationen in der organisierten Krankenbehandlung wird im Folgenden versucht, ein Bezug zu praktischen Beispielen herzustellen. 1399 Vgl. Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S: 343. 1400 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 48. 1401 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S: 343. 1402 Vgl. hierzu: Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 343. ebenso: Goffmann, Erving: Interaktionsrituale. Über Verhalten in direkter Kommunikation. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1971. S. 106f. 1403 Vgl. hierzu: Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S: 343. ebenso: Goffmann, Erving: Interaktionsrituale. A.a.O. S. 106f. 1404 Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S: 343. 290 10.4 Beispielsituation der Visite in der organisierten Krankenbehandlung Die oben aufgestellte Fragestellung soll im Folgenden am Beispiel der Visite analysiert werden. Die Visite eignet sich für eine nähere Analyse, weil sie als Organisationsform einen zentralen Bereich der Arbeitsorganisation auf Station darstellt. Die Art und Weise wie die Visite organisiert ist, hat Auswirkungen auf den gesamten Stationsablauf und somit auch auf die Prozesse in der Krankenbehandlung.1405 Ein soziales Phänomen wie die organisierte Krankenbehandlung lebt von der Kommunikation unter den beteiligten Professionen und dem Patienten. Die Visite stellt den organisationalen Rahmen für dieses Kommunikationssystem (Interaktionssystem) dar, in dem Ärzte, Pflegende und Patienten als Anwesende gegebenenfalls zumindest theoretisch die Möglichkeit haben, Beiträge für die Selektionsvorgänge des Kommunikationssystems zu liefern. Es könnte von der Annahme ausgegangen werden, dass der vom Krankenhaus angebotene Rahmen in Form der Visite für den Patienten die Möglichkeit bietet, dass der Patient in gewisser Weise seine Individualität zugesprochen bekommt. Die Ergebnisse in Studien zeigen Gegensätzliches auf. Beispielsweise kommt Bartholomeyczik (2008) in der Interventionsstudie in Bezug auf Arbeitsbedingungen im Krankenhaus zu folgendem Ergebnis: „Auf den chirurgischen Stationen zeigten sich ausgeprägte Problematik der kurzen Präsenzzeiten der Ärzte auf Station. Bedingt durch lange OP-Dienste, kurze Visitenzeiten und daraus resultierende ungenügende Kommunikationsmöglichkeiten zwischen den Berufsgruppen sind die Arbeitsabläufe auf Station stark betroffen. Daraus entstehen zahlreiche Folgeprobleme, die sich in Auswirkungen stations- und hausspezifisch unterschiedlich darstellen.“1406 Ein ähnlich gelagertes Ergebnis für die Visite als Kommunikationskorridor stellt auch Bartholomeyczik (2008) für die Internistische Fachdisziplin fest, wobei der Problemschwerpunkt, der ursächlich für die dysfunktionalen Abläufe der Visite ist, anders topologisiert ist. „Auf den internistischen Stationen hingegen schienen stationsinterne organisatorische Probleme zu dominieren. Das Teamverständnis kann zwar in der Regel als gut bezeichnet werden, trotzdem wünschen sich Ärzte und Pflegende gleichermaßen eine bessere gegenseitige Wertschätzung, Anerkennung und Kooperation. Die zu bearbeitenden Probleme betreffen überwiegend organisatorische Mängel in den Arbeitsabläufen und Strukturen. Auch hier liegen einrichtungs- und stationsspezifische Unterschiede in der Problemintensität vor.“1407 Im Bereich der Pflege gibt es analog der medizinischen Visite, die in der Regel durch Vertreter beider Professionen begleitet werden sollte, die sogenannte Pflegevisite, die in den Krankenhäusern in der BRD 1405 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Abschlussbericht Forschungsprojekt F 2032. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (Hrsg.). Dortmund, Berlin, Dresden, 2008. S. 13. 1406 Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. A.a.O. S. 35. 1407 Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. A.a.O. S. 35f. 291 nicht flächendeckend implementiert ist. In den Interventionsstudien kam das Ergebnis hervor, dass gemeinsame Visiten oftmals fehlten, weil der Pflegedienst diese nur partiell begleitete.1408 Die Visiten sind als organisational vorgegebene Rahmen für eine gemeinschaftliche Kommunikation unter den Akteuren in der organisierten Krankenbehandlung zu betrachten. „Die Visite ist der zentrale Ort des Informationsaustausches zwischen Arzt, Schwester und Patient sowie der soziale Ort der Entscheidung über medizinische und pflegerische Maßnahmen am Patienten.“1409 Pflegende werden als Mittler zwischen Arzt und Patient beschrieben, und oftmals sogar zum Sprachrohr des Patienten qualifiziert.1410 Aufgrund hohen Arbeitsaufkommens und Personalmangels im Bereich des Pflegedienstes bleibt die pflegerische Begleitung der ärztlichen Visite in der Praxis aus.1411 Diese Einsparung bringt Nachteile mit sich, da trotz der Arzt-Patienten Beziehung „das Pflegepersonal ‚dichter an dem Patienten dran‘ (sei) und erfülle eine wichtige soziale Funktion, da es die Verbindung zwischen dem Patienten und dem Arzt darstelle, Vereinzelt wird sogar angemerkt, der Patient habe in der Regel das größte Vertrauen zum Pflegepersonal“1412. Visiten laufen, (nach den oben aufgeführten Studienergebnissen1413) hinsichtlich quantitativer Aspekte nach zu urteilen, in der Praxis vergleichsweise in reduzierter Form ab. In Bezug auf die qualitativen Aspekte der Visite kann die Ursache in dem zeitlich zu kurzen Umfang der Visite gesehen werden. Die inhaltliche Gestaltung der Visite korrelierend mit der Frage nach den Zeitressourcen.1414 Der Arzt bestimmt die Themen der Kommunikation1415, wobei die Fragegestaltung stark bio- 1408 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. A.a.O. S. 76. 1409 Weidmann, Reiner: Rituale im Krankenhaus. Ullstein Mosby Verlag. Berlin/Wiesbaden. 2. Auflage, 1996. S. 115. 1410 Ott, Roland: Die Stationsvisite. Quantitative und qualitative Analyse internistisch geriatrischer Visitengespräche und Konsequenzen für den Klinikalltag. Lit-Verlag: Münster, 1996. S. 8. 1411 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Abschlussbericht Forschungsprojekt F 2032. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (Hrsg.). Dortmund, Berlin, Dresden, 2008. 1412 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 231. 1413 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine et. al.: Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. A.a.O. S. 76. 1414 Vgl. hierzu auch Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 97 f. 1415 Vgl. Schubert, Cornelius: Zwischen Bürokratie und Ökonomie – Oder: Wie man die Verwaltung täuscht, Patienten behandelt und auch wieder los wird. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 143–159, S. 150. 292 medizinisch ausgerichtet1416 ist, was rein rational nachvollziehbar ist, in Anbetracht der Zeitproblematik1417 (vgl. Bartholomeyczik 2008). Die zur Verfügung stehende Zeit wird effizient für die medizinischen Belange genutzt und weniger für die holistisch ausgerichtete Krankenversorgung, wie man sie in Selbstbeschreibungen von Krankenhäusern findet. In diesem Sinne kann die Kritik und Anmahnung durch den Bundegesundheitsminister Hermann Gröhe von 2014 gelesen werden. Er fordert mehr Respekt gegenüber Patienten. „Der Umgang mit Patienten, und dazu gehört eine verständliche Sprache, muss in der Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal eine stärkere Rolle spielen."1418 Er reagiert mit seiner Forderung auf die Ergebnisse einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIDO), „wonach 60 Prozent der gesetzlich Versicherten zu wenig Gesundheitskompetenz besitzen. Demnach hat jeder vierte gesetzlich Krankenversicherte Schwierigkeiten, Informationen des Arztes eigenverantwortlich umzusetzen.“1419 Bundesgesundheitsminister Gröhe weiter; „Schwerkranke sind keine ‚Kostenausreißer‘ Das muss uns aufrütteln. Das Wissen über die Gesundheit entstehe vor allem im persönlichen Gespräch. Deshalb sei es eine Frage des Respekts, dass den Patienten ihre Krankheit und die Therapiemöglichkeiten verständlich erklärt werden. Dass Schwerstkranke in Kliniken als ‚Kostenausreißer‘ oder ‚Hochkostenfäll‘ bezeichnet würden, sei empörend. Die AOK-Studie ist die erste repräsentative bundesweite Umfrage zur Gesundheitskompetenz der Deutschen.“1420 Die Ausführungen von Gröhe sind eine einseitige Kritik gegenüber der Organisation Krankenhaus, welche die Patienten, unter anderem im Rahmen der DRG-Systematik, in einer bestimmten Logik des Wirtschaftssystems betrachtet. Zum Teil auch, wenn es um den Systemerhalt als Organisation geht. Dieses Thema ist aber nicht neu, bemüht man die jüngste Historie, wird man fündig, denn „in allen Pflegemodellen gilt es, den Menschen als komplexes, biopsychosoziales Wesen zu begreifen, das sich aufgrund gesundheitlicher Probleme zwischen Autonomie und Abhängigkeit bewegt (vgl. Robert-Bosch- Stiftung 2000; Meleis 1999; Fawcett 1996). Es darf dann also nicht nur um den kranken Körper gehen, sondern es gilt, den Menschen mit zu berücksichtigen. »Der Patient im Krankenhaus soll als individuelle Persönlichkeit wieder mehr im Mittelpunkt gestellt werden« (Abermeth 1978: 13). Eine ganzheitlich konzipierte Pflege 1416 Vgl. Reuter, Annette: Die Wandlungsresistenz ärztlicher Praktiken in einem dynamischen Versorgungsfeld Eine prozessorientierte Analyse ärztlicher Verschreibungspraktiken in der Diabetikerbehandlung (Typ 2) im Zeitraum von 1993 bis 2009 Inaugural–Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Wirtschaftswissenschaft des Fachbereichs Wirtschaftswissenschaft der Freien Universität Berlin, 2012. S. 43. 1417 Vgl. Schubert, Cornelius: Zwischen Bürokratie und Ökonomie – Oder: Wie man die Verwaltung täuscht, Patienten behandelt und auch wieder los wird. A.a.O. S. 148. 1418 Vgl. AOK Bundesverband: Gesundheit und Gesellschaft. Herausgeber: AOK-Bundesverband. Ausgabe 08/2014, S. 2. 1419 AOK Bundesverband: Gesundheit und Gesellschaft. S. 2. 1420 AOK Bundesverband: Gesundheit und Gesellschaft. S. 2. 293 hat also vom einzelnen Menschen und seinen Bedürfnissen auszugehen. Ein solches Pflegekonzept sieht einen mündigen Bürger vor, der seinen Krankheits- und Genesungsprozess selbstständig und eigenverantwortlich mitgestaltet. Für die Pflege bedeutet dies, sowohl die Krankheit des Patienten, sein Erleben der Krankheit als auch seine sozialen Bezüge einzubeziehen.“1421 In einer sozialen Situation wie sie in Form der ärztlichen Visite auf einer Station im Krankenhaus vorkommt und weiter oben vorgestellt wurde, ist das Thema des Interaktionssystems erkennbar strukturell festgelegt. In der Regel geht es bei der Visite thematisch um die Krankenversorgung und die Anwesenden, wie Ärzte, Pflegende und Patienten, offerieren dem Kommunikationssystem mögliche Kommunikationsbeiträge, wobei die Selektion der Beiträge ausgerichtet auf das Thema der Krankenversorgung, wie z.B. auf Diagnose und Therapie, erfolgt. Die Anwesenden bleiben als psychisches System Umwelt des Interaktionssystems.1422 Der Arzt als psychisches System nimmt in seiner organisationalen Rolle eine besondere Stellung ein. Und zwar hat der Arzt als Person, bezogen auf die Beziehungs- (Informations-)Asymmetrie1423 zum Patienten, das meiste medizinische Wissen im Vergleich zu den anderen Anwesenden. Bei dieser medizinischen Wissenssphäre handelt es sich konkret um den Kern der Krankenbehandlung. Aufgrund des medizinischen Schwerpunktes, wie man ihn in der organisierten Krankenbehandlung kennt, hat die Rolle des Arztes Kompetenzzuschreibungen inne und kann die Kommunikation durch Bestimmung der (oftmals medizinisch ausgerichteten) Themen lenken.1424 Innerhalb der Visite als Form der Organisation im Medium der Krankenbehandlung gilt es die Unsicherheiten der Krankenbehandlung innerhalb der unterschiedlichen medizinischen und pflegerischen Wissenssphären zu integrieren und Unsicherheitsabsorption zu vollziehen. Wie bereits an der Forderung von Gröhe (siehe oben) zu erkennen ist, bleibt dem Patienten (zu) wenig Möglichkeit, seine individuellen Sorgen und Bedürfnisse erfolgversprechend durch Kommunikationsbeiträge in das Interaktionssystem selektieren zu lassen. „Als Mittler der Medizin ist der Arzt nicht frei von diesem Einsichts , intersubjektiven Handlungs und damit Einflußverzicht: Die allgemeine medizinische Autorität postuliert eine ärztliche Neigung, in der verbalen Interaktion, so der Visite, sozialemotionalen Äuße- 1421 Findeiß, Anja: Die Ganzheitlichkeit der Pflege. In: Saake, Irmhild und Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. Studien zur organisierten Krankenbehandlung. VS Verlag für Sozialwissenschaften. Wiesbaden, 2008. S. 307–325, S. 308. 1422 Siehe hierzu Kapitel VIII zur theoretischen Darstellung von Interaktionssystemen 1423 Vl. Tezcan-Güntekin, Hürrem: Da muss ich denen erst mal den Wind aus den Segeln nehmen! – Wie Ärzte mit informierten Patienten umgehen. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 95–111, S. 98 und 109. 1424 Vgl. Begenau, Jutta: Es gibt so viele Klippen: Die Ärztin-Patientin-Beziehung in der Gynäkologie. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt- Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 34–60, S. 36ff. 294 rungen und Wünschen des Patienten einen beruflich minderen Wert beizumessen.“1425 Neben dem engen Zeitkorridor der Visite kommt hinzu, dass bezogen auf die Themensteuerung im Kommunikationssystem eine restriktive Weise der (ärztlichen und pflegerischen) Profession(en) im Umgang mit impliziten und expliziten Patientenbedürfnissen vorliegt. Die sozial-emotional geprägten Wünsche und Bedürfnisse des Patienten haben in der Visite scheinbar nicht große Entfaltungsmöglichkeit in Bezug auf eine mögliche Thematisierung derselben. „Eine das ärztliche Gespräch beeinflussende Folge des naturwissenschaftlich-technischen Fortschrittes in der Medizin ist die weitgehende Reduzierung der Grundlagen somatisch-therapeutischen Handelns auf die objektiven Informationen, Symptome und Messwerte [reduziert]. Solchermaßen sachlich eingeengte medizinische Sprache in Verbindung mit dem Zeitkorsett der Visite unterstützt deren umfassende Aufgabe aufbauender Informierung des Patienten nicht.“1426 Der Arzt hat in der Visite in der Regel den quantitativ größten Gesprächsanteil. Ein weiteres Studienergebnis1427 zeigt auf, dass Patienten das Gefühl haben, dass sie in den Arzt-Patienten Gesprächen nicht wahrgenommen werden. Es werden hier seitens der Patienten Information über die Ursachen und Verlauf der jeweiligen Krankheitsdiagnose sowie die anschließende Behandlung nach dem Krankenhausaufenthalt vermisst. „Die unterschiedlichen Interaktionsrichtungen haben zur Folge, dass der Patient oftmals lediglich als Zuhörer an der Visite beteiligt ist und ein wesentlicher Teil der Informationen über Krankheitsverlauf und Behandlung zwischen den Mitgliedern des medizinischen Teams ausgetauscht wird und nur implizit an den Patienten gerichtet ist.“1428 Die Visite ist ein Beispiel für organisational gerahmte Kommunikation. Wenn hier Patienten das Gefühl beschreiben, dass keine Wahrnehmung ihrer Belange stattfindet, dann bedeutet das, dass Patienten als Anwesende die Rolle des passiven Publikums inne haben und in der Umwelt des Interaktionssystems wiederzufinden sind. Denn die reflexive Wahrnehmung der Anwesenden des Kommunikationssystems ist eine maßgebliche Voraussetzung, damit Interaktion stattfindet.1429 Die Ärzteschaft sucht sich in psychosozialer Distanz zu den Patienten, da, ähnlich wie in der Pflege, das professionelle Ideal und Handeln sich davon distanziert sich in Gefühle zu verstricken.1430 Demgegenüber steht das Bestreben des 1425 Ott, Roland: Die Stationsvisite. Quantitative und qualitative Analyse internistisch geriatrischer Visitengespräche und Konsequenzen für den Klinikalltag. Lit-Verlag: Münster.1996, S. 30–31 1426 Ott, Roland: Die Stationsvisite. Quantitative und qualitative Analyse internistisch geriatrischer Visitengespräche und Konsequenzen für den Klinikalltag. A.a.O. S. 4. 1427 Vgl. Ott, Roland: Die Stationsvisite. A.a.O. 1428 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 75. 1429 Vgl. hierzu Kapitel 8.2.1. „Reflexive Wahrnehmung“: Als Konstitutive Eigenschaft vom Interaktionssystem. 1430 Vvgl. Ott, Roland: Die Stationsvisite. A.a.O. S. 7. 295 ärztlichen Dienstes, die Krankenbehandlung zielführend am Pateinten durch angewandte Gesprächstechniken zur Steigerung seiner Bereitschaft (Compliance) am Behandlungserfolg aktiv mitzuwirken, in keinster Weise diametral entgegen.1431 Das angestrebte Ziel ist es weniger die psychosoziale Pflege bei dem Patienten durchzuführen, als vielmehr die medizinische Handlungslogik im Sinne der biomedizinischen Betrachtungsweise zu forcieren. „Das Sich-Einbringen des Arztes sowie der vom Arzt (sic) vermittelnde Inhalt sind in der Kommunikation der Visite potentielle Einfluß- oder Störfaktoren auf das Einsichts- und Befolgungsverhalten des Patienten.“1432 Analogien zu diesen Ergebnissen sind auf Grundlage der Ergebnisdaten folgender Studie von Bartholomeyczik (1981) exzerpierbar. Bartholomeyczik (1981)hat aus der Perspektive des psychischen Systems das soziale Phänomen untersucht, ob „Partizipation im Krankenhaus den Arbeitsstreß des Personals mindert und ob verminderter Streß beim Personal die Fähigkeiten freisetzt, die die Furcht der Patienten senken können“1433. Die Hypothese Bartholomeycziks ist hier u.a. je partizipativer die Einflußstruktur des Personals, also hierarchisch gesehen von unten nach oben gestaltbar, ist, desto größer das (Selektionsbereitschafts-) Potenzial des Personals informierende und psychosozial-unterstützende sowie aktivierende Themen als Struktur des Kommunikationssystems zwischen Patienten und Klinikpersonal zu wählen und zu zulassen, um so Unsicherheiten auf Seiten des Patienten abzubauen.1434 Bartholomeyczik kommt zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten im Vergleich zu den anderen Professionen im Krankenhaus unterdurchschnittlich häufig vorkommt.1435 „Die Ärzte sehen die Patienten meistens nur einmal am Tag, im allgemeinen (sic) bei der Visite, konzentrieren sich in diesem Moment aber völlig auf den jeweiligen Patienten. Zumindest scheint es so, auch wenn bei der Visite die fachliche Besprechung über den Patienten oft wichtiger zu sein scheint, als das Gespräch mit ihm.“1436 In Bezug auf die Patient-Pflegepersonal Kontakte führt sie folgende Ergebnisse an. „Die Kontakte zwischen Pflegepersonal und Patienten finden dagegen wesentlich häufiger statt, sind aber in der Regel von kurzer Dauer, werden oft unterbrochen und sind daher diskontinuierlich. Außerdem hat die Interaktion zwischen Schwester und Patient ‚kaum personenbezogenen, kommuni- 1431 Vgl. Ott, Roland: Die Stationsvisite. A.a.O. S. 15. 1432 Ott, Roland: Die Stationsvisite. A.a.O. S. 29. 1433 Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. Teil 2: Ergebnisse Band 7. Basig Verlag. Technische Universität Berlin, Universitätsbibliothek. Berlin, 1981. S. 30. 1434 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 34. 1435 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 109. 1436 Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 109. 296 kativen Charakter, sie ist vielmehr durch standardisierte Verfahren am Patienten geprägt‘. Das bedeutet auch, daß das gesprochene Wort bei diesen Kontakten meist nur als Beiwerk zu praktischer pflegerischer Tätigkeit wahrgenommen, sein Inhalt sehr viel weniger als beabsichtigte Mitteilung angesehen wird, als das etwa bei Äußerungen des Arztes während der Visite der Fall ist.“1437 Ein weiteres Ergebnis ist der Nachweis einer Tendenz: „Je mehr Streß vorhanden ist, desto weniger sprechen die Schwestern mit den Patienten. (…) Ebenfalls neigt man auf Stationen, auf denen durchschnittlich mehr Belastungen durch unpersönliche Patientenbehandlungen entstehen, weniger dazu, sich mit den Patienten zu unterhalten. (…) Durch die Stationswerte wird vermittelt, daß insbesondere Uninformiertheit und undurchsichtige Organisation von Ansätzen zur psychosozialen Hinwendung zum Patienten abhalten bzw. Information und durchsichtige Strukturen Voraussetzung zu Gesprächen mit den Patienten sind.“1438 Das zusammengefasste Ergebnis Bartholomeycziks (1981)beschreibt die „Beziehung zwischen der Kommunikationshäufigkeit des Personals mit den Patienten nach Angaben der Patienten und der Zuwendungsbereitschaft des Personals aus der Sicht der Patienten deutet darauf hin, daß Gespräche als ein Teil der psychosozialen Unterstützung angesehen werden“1439. Die Organisationsstruktur und die subjektiv empfundene Arbeitsbelastung des Personals wirken sich auf das Gefühl von Unsicherheit1440, Uninformiertheit und persönlicher Einschüchterung des Patienten aus. Je häufiger die Zuwendung und höher die Zuwendungsbereitschaft des Klinikpersonals, desto geringer die Unsicherheit und die daraus resultierenden Ängste auf Seiten des Patienten.1441 Dieses wiederum birgt in sich das Potenzial positiv auf die gesundheitliche Rekonvaleszenz des Patienten auszuwirken.1442 1437 Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 110f. 1438 Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 113. 1439 Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 121. 1440 Vgl. hierzu auch die Routineprogramme in Organisationen, die zu Lasten von individuellen Handlungsspielräumen gehen, die zur Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse notwendig wären. vgl. ders. In: Luhmann, Niklas: Lob der Routine. In: Politische Planung. Aufsätze zur Soziologie von Politik und Verwaltung. 2. Auflage. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 113–142, S. 115 und S. 120f. 1441 Vgl. hierzu auch Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 97. 1442 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 123 u. 124. 297 Diametral zu dieser Erkenntnis steht die Beschreibung des Phänomens in der Praxis der organisierten Krankenbehandlung, und zwar, dass keine direkte Kommunikation seitens der Ärzte eine Voraussetzung ist. Zur Krankenbehandlung ist die direkte Kommunikation mit dem Patienten nicht unbedingt notwendig, da über den Pflegedienst die relevanten Informationen in gefilterter Form abgegriffen werden können. Da der Pflegedienst als Sprachrohr für Patienten fungiert und gefilterte Information über den Patienten an den Arzt weiterleitet, kann dieser Ablauf als Äquivalenz zur Komplexitätsreduktion gesehen werden. „Information reduziert Komplexität insofern, als sie eine Selektion bekannt gibt und damit Möglichkeiten ausschließt.“1443 Die diagnostizierten Krankheiten haben einen kommunikativen Wert für den ärztlichen Dienst. „Aber der entscheidende Punkt, (…), besteht darin, eine Krankheit so zu bestimmen, dass man von ihr und über sie reden, sie an bestimmten Zeichen (Symptomen) erkennen, ihr bestimmte Ursachen und Wirkungen zurechnen und sie anhand dieser Zurechnungen von anderen unterscheiden (Differentialdiagnose) und ihr so nicht zuletzt einen Handlungsbedarf (Therapie) zurechnen kann.“1444 In der Abgrenzung des Arztes von der direkten Kommunikation sind Funktionalität zu erkennen, und zwar verhilft ihm diese nicht nur Einsparung von Zeitressourcen, sondern auch die psychosoziale Distanz zu wahren. „Denn wie man zeigen kann und wie Marc Berg eindrucksvoll gezeigt hat, folgt die medizinische Praxis von der Aufnahme des Befunds bis zur Durchführung der Therapie mehr oder minder formalisierten Skripten, in denen festgehalten ist, wie man die selektive Aufmerksamkeit auf bestimmte Aspekte des Körpers des Kranken richten kann, ohne dabei Gefahr zu laufen, dem Körper und der Person des Patienten zu nahe zu kommen, geschweige denn, sich in den Unwägbarkeiten des Lebenswaldes und der ambivalenten Selbstdiagnose des Patienten zu verlieren.“1445 Der Arzt transformiert das Problem des Patienten in ein für ihn handhabbares Format.1446 Die Patientenakte reicht den Ärzten in der Minimalanforderung als thematische Strukturierung der Interaktion zwischen dem Patienten und dem Arzt sowie die Organisation des Behandlungsprozesses aus.1447 Erdwien (2005) fasst als Ergebnis ihrer Arbeit zusammen, dass sich „[d]ie Perspektiven von Ärzten und 1443 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 103. 1444 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 50. 1445 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 44f. 1446 Vgl. Schubert, Cornelius: Zwischen Bürokratie und Ökonomie – Oder: Wie man die Verwlatung täuscht, Patienten behandelt und auch wieder los wird. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 143–159, S. 148 ff. 1447 Vgl. Schubert, Cornelius: Zwischen Bürokratie und Ökonomie – Oder: Wie man die Verwlatung täuscht, Patienten behandelt und auch wieder los wird. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 143–159, S. 150ff. 298 Pflegepersonal (…) mit den Patienten auf einer Wahrnehmungsebene befinde[n]“1448. Die Verunsicherung des Patienten nimmt mit Zunahme des technischen Fortschritts der Medizin zu.1449 „Allerdings ist eine zunehmende Verwissenschaftlichung der Medizin mit gleichzeitiger Verminderung der Patientenorientierung auch in der Krankenpflege zu verzeichnen. Der Pflegeberuf hat im Verlaufe der letzten Jahrzehnte tief greifende Veränderungen erfahren (Bartholomeyczik, 1997; Schlitt, 1997). Wie Ärzte müssen sich auch Pflegekräfte verstärkt mit der Technologie und einer komplizierten Apparatemedizin auseinandersetzen. Zudem hat sich der Aufwand für Verwaltungsarbeiten erheblich gesteigert. Folge ist eine Entfremdung von klassischen pflegerischen Aufgaben und ein verändertes Rollenverständnis (Gordon, 1997; Hüttner et al., 1979; Schlitt; 1997), was auf die Beziehungsbildung zum Patienten u.a. aufgrund verminderter zeitlicher Kapazitäten erhebliche Auswirkungen haben kann.“1450 Die Pflegerolle verändert sich mit Einzug der Pflegewissenschaft.1451 Es findet in Bereichen der pflegerischen Tätigkeit eine Verlagerung der zeitlichen Ressourcen hin zu Tätigkeiten statt, die nicht auf den direkten Patientenkontakt ausgerichtet sind. 10.5 Beispielsituation der Demenz in der organisierten Krankenbehandlung In Organisationen gibt es im Verhältnis zu den Interaktionssystemen eine Paradoxie der Zeit, die in den Versorgungsprozessen der organisierten Krankenbehandlung sichtbar wird. Diese Paradoxie wird an den Stellen der organisierten Krankenbehandlung am deutlichsten sichtbar, wo sie aufgrund der aufwendigen Versorgungssituation mit einem hohen Bedarf an Zeitressourcen einhergehen. Das ist bei intensivpflegebedürftigen Menschen der Fall, insbesondere bei denen mit Demenz, die für diese Formen von Problematiken1452 eine hochsensible Vulnerabilität vorweisen. Menschen mit Demenz können gegenüber den Professionellen in der organisierten Krankenbehandlung ein herausforderndes Verhalten im Alltagsgeschehen 1448 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. III der Zusammenfassung. 1449 Vgl. Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege- Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 1. 1450 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 2. 1451 Vgl. Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege- Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 128. 1452 Mit Problematiken ist zum Einen die Frage der knappen Zeitressourcen und hochfrequenten Taktungen der Arbeitsprozesse im Rahmen der G-DRG Bedingungen im Krankenhaus gemeint, aber zum Anderen ist auch das Problem inbegriffen, dass der Demenzkranke aufgrund seiner Einschränkungen hinsichtlich seiner Kommunikationsfähigkeit Umwelt der sozialen Systeme innerhalb der organisierten Krankenbehandlung bleibt, wie im weiteren Verlauf noch zusehen sein wird. 299 aufweisen. Für die Versorgung dieses Personenkreises sind im Vergleich zu anderen Patienten ohne dementiellen Hintergrund mehr Zeitressourcen notwendig, weil ihre Pflegebedürftigkeit in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens in der Regel intensiver ausfällt. „Für Organisationen läuft (…) die gemessene Zeit im System und in der Umwelt gleichmäßig. Wenn Dienstag ist, ist überall Dienstag, und wenn die Uhren nicht übereinstimmen, gehen sie vor oder nach. Seit mehr als hundert Jahren gibt es in diesem regulierten Sinne sogar eine Weltzeit. Die Welt altert im Gleichschritt, und wenn eine Entscheidung zu einem bestimmten Zeitpunkt getroffen wird, wird sie überall und für alle zu diesem Zeitpunkt getroffen. Wir wundern uns nicht einmal mehr über diese bedeutende zivilisatorische Errungenschaft. Nun besagt diese gesellschaftliche Domestikation der Zeit keineswegs, dass die Paradoxie der Zeit, nämlich die Einheit von Aktualität und Inaktualität, verschwunden ist. Die Frage ist vielmehr, in welcher Form sie zurückkehrt; oder: wie sie zum Problem wird. Die wohl wichtigste Vorgabe besteht in der Gleichzeitigkeit von System und Umwelt; man könnte auch sagen: in der Einheit der Weltzeit. Danach geschieht alles, was geschieht, gleichzeitig.“1453 Aus der Systemreferenz der Organisation beobachtet, gibt es nur die eine System-Umwelt Zeit. Die Wahrnehmung der Zeit aus der (Umwelt-)Perspektive heraus, zum Beispiel aus Sicht des Interaktionssystems, führt dazu, dass unterschiedliche Systemzeiten existieren. Organisationen können in der zeitlichen Modalität der Gleichzeitigkeit1454 operieren und Interaktionssysteme können nicht anders als in Sequenzialität operieren, in denen die Ereignisse nacheinander ablaufen. Zum einen kann im Interaktionssystem immer nur der Redner reden und der Zuhörer zuhören und das gilt für beide im Wechsel als Anwesende des Kommunikationssystems. Denn sonst wäre das Kommunikationssystem gestört, wenn alle gleichzeitig reden oder gleichzeitig zuhören würden. Das Zuhören und Reden muss also seriell erfolgen, damit es funktioniert. Zum anderen dient das Thema des Interaktionssystems dazu, „daß es Beiträge ermöglicht und sie in das zeitliche Schema einer Reihenfolge zwingt“1455. Diese Einheit der Zeit, die sich in Systemzeit und Umweltzeit differenziert, führt dazu, dass soziale Beschleunigungseffekte wahrgenommen werden können. In der organisierten Krankenbehandlung macht sich diese Differenz anhand der organisational vorgegebenen und verfügbaren Zeit und der hierzu in Diskrepanz stehenden notwendigen Zeit zur Versorgung eines Pflegebedürftigen bemerkbar. Die Versorgungssituation des Pflegebedürftigen erfolgt im Interaktionssystem, das zur Serialität der Handlungen und Kommunikationsereignisse drängt. Organisationale Anforderungen können in einer Gleichzeitigkeit erfahren werden, die gelegentlich die Paradoxiebildung in der organisierten Krankenbehandlung begünstigen können. 1453 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 160. 1454 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 113. 1455 Luhmann, Niklas: Einfache Sozialsysteme. A.a.O. S. 27. 300 Diesen Zeitkonflikt, der auch als Paradoxon der Zeit beschrieben werden kann, kann man an dem folgenden Beispiel eines Pflegenden nachvollziehen, bei dem es insbesondere um die Versorgung eines Patienten mit einer Demenzerkrankung geht, die hier in Verbindung mit einer sozialen Beschleunigung durch die organisationalen Rahmenbedingungen (knappe Personal- und Zeitressourcen) gebracht wird. „ ‚Wenn ich morgens mit der Arbeit beginne, muss ich mir schon überlegen, was ich heute weglasse (…) Besonders schlecht geht es mir, wenn ich jemandem das Essen eingeben soll, der stark altersdement ist und seine Zeit braucht und ich daneben sitze und denke, ‚bitte mach den Mund auf und iss, ich muss weiter‘. Das ist frustrierend! (…)‘“1456 Das hier von einem Pfleger geschilderte steht für einen strukturellen Zeitantagonismus der zwischen Organisation und Interaktionssystemen in der organisierten Krankenbehandlung zu beobachten ist.1457 Dieses Phänomen kann unter anderem der folgenden Entwicklung in einem Kausalzusammenhang zugeschrieben werden, und zwar sind „zwischen 2002 und 2010 unter einem gedeckelten Budget eine Umverteilung der Personalkosten von den nicht primär erlösrelevanten Berufsgruppen (z.B. Pflege, Physiotherapie, Sozialdienst) weg, hin zu den erlösrelevanten (medizinisch/ärztlicher Bereich) (…) [erfolgt]. Dabei wurde in erster Linie eine pflegerische Versorgungskapazität gesenkt und die medizinischtherapeutische sowie diagnostische Kapazität in den Einrichtungen erhöht, da sich Erlöse für die Krankenhäuser primär durch strukturierte Diagnostik und Behandlung erzielen lassen. Dies stellt für die Krankenhäuser, die in einen zunehmenden Wettbewerb eintreten müssen, eine ökonomische Realität dar, die sie nicht aus eigenem Antrieb heraus verändern können.“1458 Diese Entwicklung ist in Kombination mit der Arbeitsverdichtung im Krankenhaus zu sehen, die dazu führt, dass die zur Verfügung stehenden zeitlichen Ressourcen der Berufsgruppen und die damit zusammenhängenden Betreuungsleistungen für Patienten im allgemeinen und im Besonderen für Menschen mit Demenz im Krankenhaus rationalisiert werden.1459 „Steigende Patientenzahlen, ein gleichzeitiges Absenken der pflegerischen Kapazität in den Krankenhäusern und ein Fachkraftmangel im ärztlichen sowie im pflegerischen Bereich wurden in Studien umfassend untersucht und hinsichtlich der Auswirkungen dokumentiert (siehe z.B. dip: Pflege-Thermometer-Reihe, Köln/DKI: Krankenhausbarometer, Düsseldorf/Wandel der Arbeit in Medizin und Pflege (WAMP) Studien, Bremen).“1460 Die gesetzlich umgesetzte Optimierung der Ver- 1456 Gröning, Katharina: Entweihung und Scham. Grenzsituationen in der Pflege alter Menschen. 6. Aufl. Mabuse Verlag. Frankfurt am Main, 2014. S. 40. 1457 Vgl. Gröning, Katharina: Entweihung und Scham. Grenzsituationen in der Pflege alter Menschen. A.a.O. S. 41. 1458 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Eine Handreichung der interdisziplinären Arbeitsgruppe der Diözesan-Arbeitsgemeinschaft der katholischen Krankenhäuser (DiAG) in der Erzdiözese Köln. 2012. S. 13f. 1459 Vgl. Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. S. 13. 1460 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Ebd. 301 sorgungsprozesse im Krankenhaus geht mit einer Beschleunigung der Krankenbehandlung einher. „Die Entwicklungen legen hinsichtlich der Versorgung von Menschen mit Demenz die Vermutung nahe, dass eine umfassende Versorgung unter schwieriger werdenden personellen Rahmenbedingungen geleistet werden muss.“1461 Neben der de-synchronisiert erfahrenen Zeit zwischen Alter und Ego (System und Umwelt/Organisation und Interaktion), die für alle Pflegebedürftigen gilt, spielt bei dem Beispiel Demenz noch ein weiterer (wichtiger) Aspekt eine besondere Rolle. Hierbei geht es um die Fähigkeit des Dementen, als Person am Kommunikationssystem teilnehmen zu können, oder eben nicht (mehr). Im Verlauf der progredient fortschreitenden Form der Erkrankung gestaltet sich die Kommunikation im weiteren Verlauf als sehr schwierig, aufgrund von fehlender beziehungsweise mangelnder Anschlussfähigkeit der Kommunikationsbeiträge (ausgehend von dem Dementen als psychisches System und somit als Umwelt des sozialen Systems) in Bezug auf die Themen im Interaktionssystem. Im weiteren Verlauf nimmt die kognitive Leistung ab, Gedanken werden nicht mehr korrekt in den jeweiligen Sinndimensionen (Sach-, Zeit-, und Sozialdimension) verarbeitet und deshalb können Versuche zum Beitrag zur Kommunikation seitens des Dementen vom Kommunikationssystem nicht als Information identifiziert werden. Die Mitteilungen der Dementen bleiben ein Rauschen und werden nicht Teil des Kommunikationssystems. Die Demenz ist eine Krankheit, die die gestörte Fähigkeit des Denkens und Kommunizierens, insbesondere des Kommunizierens über Sprache, betrifft.1462 1461 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. S. 14. 1462 „Demenz (F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“ http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10gm/kodesuche/onlinefassungen/htmlgm2015/ block-f00–f09.htm (Zugriff am 05.11.2014) 302 „Störungen der Denkprozesse im Allgemeinen sind die wesentlichen Kennzeichen einer demenziellen Erkrankung. Je nach geschädigtem Gehirnbereich herrschen dabei verschiedene Einzelsymptome vor. (…) Aufmerksamkeit und Konzentration sind in zunehmenden Maß gestört und es finden sich bei den Betroffenen Veränderungen in der Urteilsbildung.“1463 Sprachstörungen gehören zu den Frühsymptomen der Demenzerkrankung, die auch als Aphasien bezeichnet werden.1464 Somit ist die Identifizierung von Sinnzusammenhängen innerhalb der Kommunikation nicht möglich. Die Möglichkeit für eine Anschlusskommunikation ist erschwert, bis hin zu gar nicht gegeben. Das Beispiel der Demenz als Phänomen im Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung soll das bessere Verständnis von Organisations- und Interaktionssystem unterstützen. Am Ende bleibt beim Dementen nur das Gefühlsleben und die Fähigkeit Gefühle zu empfinden. „Emotion ist ein psychophysiologischer Prozeß mit subjektivem Gefühlserleben und Änderung der Verhaltensbereitschaft. Emotionen bestimmen die Art und Weise zwischenmenschlicher Interaktionen, sie sind das Echo der Außenwelt. Erfahrung und Intellekt spielen ihnen zwar Informationen zu, doch manchmal weichen sie vom Weg der Vernunft ab.“1465 Bei Menschen mit Demenz sind die kognitiven Leistungen und die sprachlichen Fähigkeiten gestört, die die Teilnahme als Anwesender in einem Kommunikationssystem erschwert, aber „Informationen werden nicht nur über Worte vermittelt, sondern auch über Mimik und Gestik. Für diese so genannten nonverbalen Kommunikationswege haben viele Demenzkranke ein feines Gespür.“1466 Die präkommunikative Sozialität ist in der Interaktion mit Demenzkranken gegeben, denn der Mensch mit Demenz nimmt sein Gegenüber wahr. Ebenso nimmt der Betroffene als Ego auch Alter wahr, dass Alter ihn als Ego wahrnimmt. Die reflexive Wahrnehmung von Ego und Alter ist eine Form der präkommunikativen Sozialität, wie bereits im Rahmen der theoretischen Darstellung der Interaktionssysteme in Kapitel VIII angelehnt an den Ausführungen von Kieserling zur Kommunikation unter Anwesenden vorgestellt wurde. Wenn schließlich versucht wird, mit dem Betroffenen auf der Ebene der Emotionen zu kommunizieren, wie z.B. über Körperberührungen in Form von Streicheleinheiten, oder ein Lied gesungen, oder gar nur gesummt wird und als Reaktion des Betroffenen dabei ein Lächeln erfolgt, handelt es sich um Kommunikation. Wohlgemerkt nonverbale Kommunikation, weil sie ohne die Anwendung von Sprache auskommt. Es handelt sich auch um Kommunikation, 1463 Kastner, Ulrich; Löbach, Rita: Handbuch Demenz. Urban und Fischer Verlag. München, 2007. S. 10. 1464 Vgl. Kastner, Ulrich; Löbach, Rita: Handbuch Demenz. A.a.O. S. 11. 1465 Böhm, Erwin: Psychobiografisches Pflegemodell nach Böhm. Band 1. Grundlagen. 4. Auflage. Maudrich Verlag. Wien, 2009. S. 194. 1466 Niklewski, Günter; Nordmann, Heike; Riecke-Niklewski, Rose: Demenz. Hilfe für Angehörige und Betroffene. Stiftung Warentest. Berlin, 2010. S. 146. 303 wenn der Mensch mit Demenz traurig ist oder gar verängstigt und die betreuende Person ihn tröstet, sei es mit aufmerksamen Zuspruch oder tröstender Berührung und das Signalisieren von Nähe und Sicherheit. So ist die kommunikative Sozialität1467, auch wenn sie überwiegend nur nonverbal erfolgt, mit Menschen mit Demenz im Interaktionssystem möglich. Bemerkenswert an dieser Stelle ist, dass die Professionen insbesondere im Krankenhaus auf die Besonderheiten in der Versorgung von Menschen mit Demenz wenig Kommunikationskompetenzen und Beobachterkompetenzen dem Betroffenen gegenüber hervorbringen können, indem die momentane Lage zur Versorgung von Menschen im Krankenhaus weitestgehend darauf hinweist. Es werden sowohl vom ärztlichen als auch vom pflegerischen Behandlungsteam „hohe fachliche und kommunikative Kompetenzen gefordert, wenn die zu betreuenden Menschen ein Verhalten zeigen, welches sich im Zuge ihres Krankheitsverlaufes so stark verändert, dass es als störend und problematisch empfunden wird. Zielloses Herumwandern, Aggressivität, Schreien oder Apathie sind Verhaltensweisen, die meistens als belastend für Pflegende [und Ärzte] wie für das gesamte Umfeld empfunden werden (…).“1468 Wie bereits in dem zuvor angeführten Visitenbeispiel dargestellt werden konnte, dass sowohl Ärzte als auch Pflegende ihre Beobachtungen anhand von biomedizinischen und somit rein somatisch ausgerichteten Unterscheidungen treffen, und die psychosozialen Aspekte betreffenden Kommunikationsbeiträge der Patienten keine Anschlusskommunikation durch das soziale System ergeben haben, stellt sich dieses Phänomen im Beispiel der Demenz noch dramatischer dar. Es ist bei den Professionen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung in Bezug auf das Selbstverständnis und ebenso innerhalb der Systemreferenz Krankenhaus ausgerichtet, an den gegebenen strukturellen Möglichkeiten zu beobachten, dass die psychosozialen Aspekte durch die Professionen als Anwesende in den Kommunikationssystemen soweit wie möglich berücksichtigt werden. „Der Krankenhausaufenthalt entwickelt sich für den Patienten häufig zu einer Krisensituation, die zu einer gravierenden Verschlimmerung der Symptomatik führt. Nicht selten ist nach einer „misslungenen“ Akutbehandlung die häusliche Versorgung nicht weiter aufrechtzuerhalten. Von Traumatisierungen berichtet auch das Kuratorium Deutsche Altershilfe (Kuratorium Deutsche Altershilfe, Pro Alter 1/2007, Menschen mit Demenz im Krankenhaus). Zu rasch und zu häufig würden Katheter appliziert oder grundpflegerische Maßnahmen nur unzureichend durchgeführt. Zwangsmaßnahmen würden – zum Teil auch ohne rechtliche Grundlage 1467 Vgl. hierzu Kapitel 8.2.ff. – Präkommunikative und kommunikative Sozialität. 1468 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. (Hrsg. Bundesministerium für Gesundheit). Witten, 2006. S. 8. 304 und gegen den Willen des Patienten – unsachgemäß angewandt.“1469 „ ‚Das Pflegepersonal befindet sich in der Klemme zwischen den Bedürfnissen der demenzkranken Patienten, den Beschwerden der Ruhe wünschenden Mitpatienten und ihren täglichen Routineaufgaben bei engem Personalschlüssel‘. Die Verweildauer sei deutlich erhöht, weil die erkrankten Menschen den Behandlungsprozess nicht verstehen und deshalb nicht an ihm mitarbeiten. Die Ergebnisse empirischer Studien zeigen, dass es während des Krankenhausaufenthaltes vielfach zu einem weiteren Selbstständigkeitsverlust, zur Verschlechterung des kognitiven Status und zu einem vermehrten Auftreten problematischer Verhaltensweisen kommt (Wingenfeld, K. 2005: Die Entlassung aus dem Krankenhaus. Institutionelle Übergänge und gesundheitlich bedingte Transitionen). Die Patienten erleben aufgrund der fremden Umgebung, aber auch infolge der erzwungenen Untätigkeit häufig weitere Verluste ihrer ohnehin schon eingeschränkten alltagspraktischen Fähigkeiten. Sie sind in hohem Maße darauf angewiesen, die ihnen verbliebenen Alltagskompetenzen regelmäßig zu aktivieren, was während des Krankenhausaufenthaltes häufig nicht möglich ist. Auch der Einsatz beruhigender und sedierender Medikamente mit dem Ziel, problematische Verhaltensweisen zu minimieren, kann zu ausgeprägter Passivität der Betroffenen führen und somit zu nachhaltigen Verschlechterungen beitragen.“1470 Sogar die Demenzkranken, deren Alltagskompetenz sich vor einem Krankenhausaufenthalt auf einem hohen Niveau befand und die Aktivitäten des täglichen Lebens weitestgehend selbstständig realisiert werden konnten, kommen im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes an ihre Grenzen. Es kann zur Dekompensation des Demenzkranken kommen, weil es an Bezugspersonen mangelt und die unbekannte Umgebung sowie ungewohnte Tagesstrukturen und hektische Atmosphäre den Betroffenen verstärkt verwirrt und es zur zeitlicher, örtlicher und personeller Desorientierungen kommen kann sowie herausfordernde Verhaltensweisen zunehmend auftreten können.1471 Das Ziel ist es: „Eine Kommunikation, die den persönlichen Fähigkeiten und Bedürfnissen eines demenzkranken Menschen Rechnung trägt, [und] wesentliche Voraussetzung zur Herstellung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient und Pflegekraft [sowie Arzt; E.d.A.1472] ist. Auf Seiten der Pflegekräfte ist die Grundlage hierfür eine empathische Grundhaltung, die akzeptiert, dass Demenzkranke ihre Umwelt anders erleben 1469 Deutsche Alzheimergesellschaft– Landesverband Bayern e.V.: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Konzept für ein bayernweites Projekt. http://www.alzheimer– bayern.de/pdf_antraege/Konzept_Demenz_FP.ber.pdf, S. 3 (Zugriff am 09.11.2014). 1470 Deutsche Alzheimergesellschaft– Landesverband Bayern e.V.: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Konzept für ein bayernweites Projekt http://www.alzheimer– bayern.de/pdf_antraege/Konzept_Demenz_FP.ber.pdf, S. 3f. (Zugriff am 09.11.2014). 1471 Vgl. Deutsche Alzheimergesellschaft – Landesverband Bayern e.V.: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Konzept für ein bayernweites Projekt http://www.alzheimer– bayern.de/pdf_antraege/Konzept_Demenz_FP.ber.pdf, S. 4 (Zugriff am 09.11.2014). 1472 Ergänzung durch den Autor. 305 und dementsprechend handeln. Methoden wie z.B. die integrative Validation berücksichtigen diese Aspekte.“1473 Ein empathisches Vermögen ist die Fähigkeit, die Gefühlslage des Gegenübers nachzuempfinden, das im Umgang mit Menschen mit Demenz hilfreich und zielführend in der Erarbeitung von therapeutischen Problemlösungsstrategien sein kann. „Das Krankenhauspersonal – dies betrifft sowohl den pflegerischen als auch den ärztlichen Bereich – ist auf den Umgang mit diesen Herausforderungen meist wenig vorbereitet. Pflegekräfte in Allgemeinkrankenhäusern sehen bei sich selbst fachliche Defizite und fühlen sich häufig überfordert (Rohrbach, E. 2006: Allgemeinkrankenhaus. In: Sauter, D./Abderhalden, C./Needham, I./Wolff, S. (Hg.): Lehrbuch psychiatrische Pflege, Bern, Verlag Hans Huber, 1034–1041). Sie sind mit Konzepten zur Verbesserung der Kommunikation und zum Umgang mit demenzbedingten Verhaltensweisen, die in den letzten Jahren im Heimbereich vermehrt Anwendung finden, wenig vertraut. Betreuungs- und Beschäftigungsangebote, wie sie sich im Heimsektor vorfinden, sind in Krankenhäusern unüblich, wenngleich sie durchaus geeignete Maßnahmen darstellen, um das Wohlbefinden der Betroffenen zu erhöhen und herausfordernden Verhalten vorzubeugen. Das Zusammenspiel der körperlichen und kognitiven Defizite bei Menschen mit Demenz führt häufig zu einem speziellen und überdurchschnittlich hohen Pflege- und Betreuungsaufwand (Klostermann 2004). Während der Umgang mit rein körperlichen Einschränkungen zum normalen Tagesgeschäft gehört, verkomplizieren kognitive Einschränkungen, möglicherweise verbunden mit problematischen Verhaltensweisen, die Planung und Durchführung der Versorgung.“1474 Bei den Krankenhäusern handelt es sich um den Versorgungsbereich, der schwerpunktmäßig auf Funktionalität ausgerichtet ist, das sich in der Versorgung von Menschen mit Demenz negativ auswirkt.1475 „Das öffentliche Gesundheitssystem, so auch die Krankenhäuser, unterliegt zunehmend ökonomischen Zwängen. Die Sach- und Personenressourcen sind erheblich eingeschränkt und das Fallpauschalensystem (DRG) bildet bisher die Behandlung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus ökonomisch nicht tragfähig ab. Menschen mit Demenz sind aber nicht mehr in der Lage, sich den Erfordernissen im Krankenhaus anzupassen und für sich selber zu sorgen. Es bedarf daher hoher Sensibilität, ihre Bedürfnisse zu erkennen und so weit mög- 1473 Kleina, Thomas; Wingenfeld, Klaus: Die Versorgung demenzkranker älterer Menschen im Krankenhaus. Veröffentlichungsreihe des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld. (IPW). Bielefeld, 2007. S. 72. 1474 Deutsche Alzheimergesellschaft– Landesverband Bayern e.V.: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Konzept für ein bayernweites Projekt http://www.alzheimer– bayern.de/pdf_antraege/Konzept_Demenz_FP.ber.pdf, S. 6f. (Zugriff am 09.11.2014). 1475 Vvgl. Rüsing, Detlef; Herder, Katrin; Müller-Hergl, Christian; Riesner, Christine: Der Umgang mit Menschen mit Demenz in der (teil)stationären, ambulanten und Akutversorgung Problematische Situationen, Wissensbedarfe und Selbsteinschätzungen. Eine deskriptive Studie. In: Pflege&Gesellschaft 13. Jg. 2008 H.4. S. 306–321, S. 318. 306 lich, zu berücksichtigen. Im klinischen Alltag treten bei der Behandlung von Menschen mit Demenz häufig schwierige und ungewohnte Situationen auf.“1476 Innerhalb der organisierten Krankenbehandlung sind Strukturen, die den organisationalen Mitgliedern Kommunikationswege und Entscheidungsprogramme bieten, für ein Kommunikationssystem notwendig, damit innerhalb derer die Versorgung der Menschen mit Demenz der notwendigen Aufmerksamkeit und ein gesteigerter pflegerischer und ärztlicher Betreuungsaufwand gewährleistet werden kann. Die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, dass der Demenzkranke über eine sensiblere Wahrnehmung durch die Berufsgruppen im Krankenhaus als Anwesender in der Kommunikation innerhalb von Interaktionssystemen beobachtet wird, wird eine Kompetenzförderung in Bezug auf die verbale und nonverbale Kommunikationsfähigkeit der Anwesenden Pflegenden und Ärzte als Kommunikationsteilnehmer empfohlen. Zum einen ist die individuelle Kompetenz der Berufsgruppen in Bezug auf die sensible Wahrnehmung und Identifizierung der psychosozialen Problemlagen der Betroffenen mit Demenz wichtig. Zum anderen ist mindestens, wenn nicht sogar die Frage in Bezug auf die Systemebene Krankenhaus relevant, die die Organisationskultur, Entscheidungsprogramme und Kommunikationswege hinsichtlich des Problemfeldes Demenz ausrichten muss und dieses als Thema der Kommunikation wählt. „Der Blick für die Entwicklung empathischer Handlungsstrategien kann sich nur dann öffnen, wenn es gelingt, eine Haltung und Atmosphäre der Offenheit und Toleranz zu schaffen, in der der sensible Umgang mit eigenen und fremden Emotionen selbstverständlich ist und alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen auf Unterstützung und Hilfe rechnen können. Diesem Gedanken folgend geht es um eine grundsätzlich wertschätzende und respektvolle Haltung den Menschen im Krankenhaus gegenüber. Dies gilt ausdrücklich für die Gruppe der Menschen mit Demenz und beinhaltet zugleich auch die Forderung nach einem wertschätzenden Umgang zwischen und mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Wertschätzung im Sinne einer positiven Bewertung eines Menschen (unabhängig von seinen Taten oder seiner Leistung) trifft hier insbesondere als unabdingbare Voraussetzung für Menschen zu, die in hohem Maße vulnerabel erscheinen und dem Schutz und der Sorge bedürfen.“1477 Neben den bereits angesprochenen organisationalen Entscheidungsprämissen, wie die Kommunikationswege und die Entscheidungsprogramme in Bezug auf die Versorgungsprozesse der Demenz im Krankenhaus, ist die Entscheidungsprämisse der Person als eine weitere relevante Stellgröße zu sehen, um die organisierte Krankenbehandlung auf Demenzerkrankte auszurichten. Eine weitere Empfehlung, die durch Experten in der Öffentlichkeit kundgegeben wird, sei, dass es einen Demenzbeauftragten in Krankenhäusern erfordere. Die Aufgabe des Demenzbeauftragten als Person in der Organisation sei es, die professionelle Betreuung und 1476 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. S. 57. 1477 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. S. 57f. 307 Therapie abzusichern. „Sie werden vom Krankenhausträger bestellt. Zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Arbeit werden mehrere Mitarbeiter benannt, die sich gegenseitig vertreten. Die Demenzbeauftragten sollen aus unterschiedlichen Berufsgruppen berufen werden, um die interdisziplinären Fragen klären zu können und den unterschiedlichen Anforderungen gerecht zu werden. Sichergestellt werden soll, dass Experten mindestens aus den Bereichen der Pflege und der Medizin vertreten sind. Die Einbindung weiterer Berufsgruppen wird empfohlen. Die Aufgabe der Beauftragten ist es, sich für die speziellen Belange und Anforderungen von Menschen, die neben der Einweisungsdiagnose zusätzlich an Demenz erkrankt sind, während des Krankenhausaufenthaltes einzusetzen und die Patienteninteressen zu vertreten.“1478 Eine weitere organisationale Struktur stellt die interprofessionelle Fallbesprechung dar. „Unter einer Fallbesprechung bzw. Fallarbeit/ Fallkonferenz wird eine interdisziplinäre, individuenzentrierte Gesprächsrunde verstanden, in deren Mittelpunkt herausfordernde Verhaltensweisen eines Demenzkranken oder anderen Bewohnern/innen bzw. Patienten/innen stehen (vgl. Perrar Klaus Maria 2005). Im multiprofessionellen Team sollen Pflegende (gemeinsam mit den Angehörigen; vgl. ebd.) ‚die subjektive Wirklichkeit demenziell erkrankter Menschen‘ auf der Basis ‚historischer und biografischer Kontexte‘ in Form eines hermeneutischen Prozesses rekonstruieren (Borutta Manfred et al. 2004 S. 99).“1479 In diesem Rahmen wird gegebenenfalls zwar nicht mit dem Demenzkranken kommuniziert, aber er ist Thema der Kommunikation in dem Rahmen, dass seine Behandlung, seine spezifischen Probleme und Ängste durch das therapeutische Team in der Kommunikation bearbeitet wird und sie sich gegenseitig sensibilisieren und die jeweiligen zu berücksichtigenden psychosozialen Aspekte des Betroffenen diskutieren können, um mit möglichen herausfordernden Verhaltensweisen der Dementen besser umzugehen. „Der Fokus pflegerischer Überlegungen bei herausfordernden Verhaltensweisen geht über das Erfassen beobachtbarer Phänomene hinaus, die damit einhergehende Qualität des Erfahrens und Erlebens der Person mit Demenz ist ein zentraler Bestandteil dieser Überlegungen. Das Ziel pflegerischer Interaktion ist demnach weniger ein Verhaltensmanagement im Sinne von kausal wirksamen Vorgehensweisen wie Konditionierung oder Löschung von Verhalten. Das subjektive Wohlergehen des Menschen mit Demenz mit oder ohne diese Verhaltensformen ist wesentliches Ziel pflegerischer Bemühungen. Pflege von Menschen mit Demenz besteht daher im Wesentlichen in der gemeinsamen Alltagsbewältigung, die situationsabhängig immer wieder neu Beziehungen herstellt. (…) Das Ziel der gelingenden gemeinsamen Alltagsbewältigung [und gelingender Kommunikation; E.d.A.] (…) erfordert professionelles Wissen, strukturierte Reflektion und hohe fachliche Handlungskompetenz von den 1478 Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. S. 59. 1479 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 67f. 308 [organisationalen Mitgliedern] (…). Wissen und Fähigkeiten beziehen sich dabei nicht vorrangig auf die Beherrschung von Handlungsabläufen, sondern auf die Verstehens- und Interaktionskompetenz von Personen mit ihren jeweiligen Verhaltensweisen. Um dieses Ziel erreichen zu können, ist die gesamte Organisation gefordert. Sie muss sich multiprofessionell auf die konkreten Belange der zu pflegenden Menschen ausrichten.“1480 Das Verstehen des Kommunikationssystems im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung muss hinsichtlich der reflexiven Wahrnehmung der professionellen Anwesenden im Kommunikationssystem sensibilisiert werden. Die Sensibilisierung der Wahrnehmungsfähigkeit der Professionen in der organisierten Krankenbehandlung ist notwendig, um die überwiegend nonverbalen Mitteilungen der kognitiv eingeschränkten psychischen Systeme der Demenzkranken als Informationen im System zu produzieren und Anschlusskommunikationen auf die psychosozialen Bedürfnisse der Demenzkranken wahrscheinlicher zu machen und zu ermöglichen. Wenn der Demenzkranke Einzug ins Kommunikationssystem erhalten soll, um so seine Ängste durch die ihm zur Teil werdenden Aufmerksamkeit und Zuwendung zu reduzieren, ist eine Reduktion von herausforderndem Verhalten des Betroffenen möglich. Die Reduktion von herausforderndem Verhalten würde die Beanspruchung der zeitlichen Ressource der Organisation Krankenhaus in Bezug auf die vorhandene Zeit ihrer Mitglieder möglicherweise ökonomischer ausfallen und Unsicherheiten könnten reduziert werden. Es wird im Folgenden auf ein Fallbeispiel eingegangen, um das bisher auf theoretischer Ebene gesagte thematisch zu durchdringen. Es handelt sich um ein authentisches Beispiel, „an dem verstehende Diagnostik in ausgewählten Aspekten in einem Zeitausschnitt eines Pflegeverlaufs gezeigt wird.“1481 Bei dem Fallbeispiel steht das herausfordernde Verhalten des Demenzkranken in Form von disruptiver Vokalisation, Rufen und Schreien im Vordergrund. Diese Verhaltensformen sind bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz zu beobachten. Diese Verhaltensformen werden von ihrer Umwelt als besonders problematisch wahrgenommen und das Patient-Professionellen-Interaktionssystem kann innerhalb der Kommunikationsprozesse der organisierten Krankenbehandlung gestört werden.1482 1480 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 31. 1481 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 62. 1482 Vgl. Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Ebd. 309 Im Folgenden wird ein Fallbeispiel analysiert, dass im Kontext einer stationären Pflegeeinrichtung (durch Bartholomeyczik et al., 2006) beschrieben wurde und hier gleichwohl Ableitungen bezüglich der Kommunikationsprozesse für das Setting Krankenhaus als Ort der organisierten Krankenbehandlung übertragen werden. „Frau A. äußert täglich über Stunden hinweg stets wiederkehrende Töne und Laute. In jeder Sequenz wird die Lautstärke kontinuierlich gesteigert, bis ein Gespräch neben ihr nicht mehr möglich ist. Sie bricht die Sequenzen der Töne abrupt ab und lässt dann ein lautes tonhaftes, kehliges „Mämämämämä“ hören, das sie ebenfalls abrupt abbricht. Sie begleitet die Töne und Geräusche durch Klatschen der Hände. Ein Bewohner und eine Bewohnerin der Wohneinheit deuten an, dass die Geräusche für sie schwer erträglich sind. Beide meiden den Aufenthalt in den Gemeinschaftsräumen und ziehen sich in ihre Einzelzimmer zurück, wenn Frau A. anwesend ist. Einige Angehörige anderer Bewohnerinnen und Bewohner meiden dann ebenfalls die Gemeinschaftsräume.“1483 Innerhalb der organisierten Krankenbehandlung werden Menschen mit Demenz, die im Alltag herausfordernde Verhaltensweisen gegenüber ihren Mitmenschen aufweisen, als störend empfunden und ihre Anwesenheit wird von anderen Personen gemieden. In diesem Fall ist die Anwesenheit als etwas grundlegend Konstitutives für ein Interaktionssystem anzusehen und bei Menschen mit Demenz ist es im Falle einer Vermeidung der Anwesenheit von anderen Personen nicht möglich als Teilnehmende an einem Kommunikationssystem zu partizipieren. „In allen Aktivitäten des Lebens, die motorische Fähigkeiten erfordern, benötigt sie weitgehende Unterstützung und kompensatorische Hilfe. (…) Frau A. befindet sich in einem bereits sieben Jahre andauernden, kontinuierlich verlaufenden Demenzprozess. Laut fachärztlicher Einschätzung hat sie die letzte Stufe nach Reisberg et al. (in Ihl Ralf et al. 1991) erreicht. Es ist nicht beobachtbar, dass Frau A. sich an lang oder kurz zurückliegende Ereignisse erinnert. Sie spricht nicht, und sie reagiert nicht sichtbar auf Ansprache. (…) Frau A. reagiert nicht beobachtbar auf Licht und Sichtreize: Sie fixiert niemals den Blick, sondern hält die Augen halb geschlossen. Ein augenärztliches Konsil ergibt die Diagnose einer hochgradigen Sehminderung durch einen Grauen Star. Sie reagiert nicht erkennbar auf Umgebungsgeräusche und Musikangebote.“1484 Die Betroffene ist in diesem Fallbeispiel, aufgrund der progredient verlaufenden Demenzerkrankung in Bezug auf die Sprachfähigkeit, stark eingeschränkt. Insbesondere die Sprache stellt das Medium zur strukturellen Kopplung der Anwesenden innerhalb eines Interaktionssystems zur Herstellung einer kommunikativen Soziali- 1483 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 63. 1484 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 63f. 310 tät dar.1485 Durch das Fehlen des Erinnerungsvermögens an kurzfristig oder langfristig zurückliegende Ereignisse ist die Teilnahme am Kommunikationsprozess ebenfalls gestört, da die Anschlusskommunikation von der Betroffenen an zuvor erfolgte Ereignisse als Kommunikationsbeiträge nicht rekurriert werden kann, wenn das fehlende Erinnerungsvermögen dieses nicht zulässt. Die Wahrnehmungsfähigkeit der Betroffenen, hinsichtlich der fehlenden Reaktion auf Ansprache, ist ebenso beeinträchtigt, da die reflexive Wahrnehmungsfähigkeit konstitutiv für die präkommunikative Sozialität von Interaktionssystemen ist, ist auch hier die Kommunikation zwischen Patient- und Pflegenden beziehungsweise Ärzten nicht wie herkömmlich möglich. Es findet faktisch keine reflexive Wahrnehmung unter den Anwesenden im Interaktionssystem statt.1486 „Die 83-jahrige Witwe war von Beruf Opernsängerin gewesen. Ihren Beruf hat sie mit Hingabe ausgeübt und ihn ungern aufgegeben. Die zweite wichtige Säule ihres Lebensentwurfs war ihre Familie, also ihr Ehemann und ihre einzige Tochter, die sie bis zum Heimeinzug vor drei Monaten allein gepflegt hat. (…) Die Geräusche, die Frau A. an die aufsteigenden Töne anschließt, wirken unmutig und mürrisch. Möglicherweise zeigen sie Schmerz (Lind Sven 2000 S. 31ff) und Unwohlsein (Ragneskog Hans et al. 1998) an. Als weiteres Indiz kann gelten, dass sie die Laute nur im Sitzen äußert, nicht jedoch im Bett liegend. (.)Frau A. sucht nicht aktiv Kontakt zu anderen, weder durch Blick noch durch Berührung. Auf Berührung durch Andere reagiert sie durch eine leichte Veränderung der Muskelspannung im Gesicht. Sie setzt dann ihre Lautäußerungen vorübergehend aus. Da auch ihre Mimik stark eingeschränkt ist, ist es schwer, zu beurteilen, wie es ihr geht, was sie erlebt und empfindet. (…) Frau A. hält sich vormittags und nachmittags für je zwei Stunden in den Gemeinschaftsräumen auf. Diese sind gemütlich und Kommunikation fordernd eingerichtet. (…) Zwei der Mitbewohnerinnen und Mitbewohner sowie einige Angehörige meiden die Gemeinschaftsräume, wenn Frau A. anwesend ist, um ihren Äußerungen auszuweichen. (…) Die Äußerungen der Frau A. zeigen ein Muster aufsteigender, manchmal absteigender Tone und Silben in anschwellender Lautstärke, abrupt gefolgt von dem sehr lauten kehligen .mamamamama. das ebenfalls abrupt abgebrochen wird. Dabei klatscht sie mit den Händen oder reibt sie. Dieses Verhalten zeigt sie, wenn sie im Rollstuhl in den Gemeinschaftsräumen sitzt. Während pflegerischer Tätigkeiten, die mit Berührung einhergehen, äußert sie bisweilen einzelne Tone, vor allem beim Umlagern. Gelegentlich summt sie kurz. Im Liegen schreit sie jedoch niemals. Sie beginnt mit ihren Äußerungen wenige Minuten, nachdem sie hereingebracht wurde. Die Berührung während einer Lautsequenz führt dazu, dass sie die Sequenz unterbricht oder leiser weiterführt und 1485 Vgl. hierzu in Kapitel VIII die Ausführungen zum Interaktionssystem als soziales System. 1486 Vgl. hierzu in Kapitel VIII die Ausführungen zum Interaktionssystem als soziales Systems. 311 nach einer Pause von wenigen Minuten oder Sekunden wieder beginnt.“1487 Eine typische Beobachtung bei Menschen mit Demenz ist, dass Demenzerkrankte einige Elemente ihrer Biografie aus der Vergangenheit für lange Zeit noch erinnern können, wenn die Demenz noch nicht in ein späteres Stadium fortgeschritten ist. Die Betroffenen verharren in der Regel in der erinnerten Lebensphase und verhalten sich oftmals dementsprechend. Die Betroffene des Fallbeispiels übt ihre Tätigkeit als Opernsängerin aus, wenn sie in sitzender Position in Gesellschaft ist. Insbesondere, wenn sie sich in den Gesellschaftsräumen befindet. Das therapeutische Team und die Angehörigen folgern im Rahmen der Verstehenshypothese hinsichtlich der Verhaltensweise der Betroffenen, dass die „geäußerten Töne und Laute (…). Restfähigkeiten ihrer beruflichen Tätigkeit als Opernsängerin an[zeigen]. Die Tonfolgen stellen Ausschnitte von Tonleitern dar, ähnlich den Übungen beruflich Singender zum Einsingen. Das Verhalten ist mit ihrer Identität eng verknüpft. Es kann als Singen verstanden werden. Möglicherweise hat es teilweise auch die Funktion des .Rufens. Dafür spricht, dass sie inne hält, wenn Kontakt durch Berührung aufgenommen wird. (…) Das Klatschen der Hände ist möglicherweise ebenfalls biografisch verständlich, da dieses Verhalten mit der Situation des Vortragens von Musik vor Publikum assoziiert ist. Es wirkt zudem rhythmisierend. Die versuchsweise ärztliche Behandlung mit Schmerzmitteln ergab keine eindeutigen Hinweise auf Schmerzen. Sie haben keinen Einfluss auf die Äußerungen sowie die Körperhaltung, die Motorik und Mimik.“1488 Für die Betroffene scheint das Singen die einzige subjektiv sinnvolle Beschäftigungsmöglichkeit zu sein. Neben dem Singen als verbliebene Form der Kommunikation spielt die Berührung eine wesentliche Rolle, die bei der Betroffenen körperliche Reaktionen auslöst. Die „Verstehende Diagnostik führt in diesem Beispiel dazu, dass ein biografieorientiertes Verständnis des Verhaltens entwickelt wird. Die Hintergrundfaktoren des Verhaltens dienen der Einschätzung der identitätsnahen Bedeutung der Äußerungen.“1489 Der persönliche Kontext der Betroffenen spielt für das Verstehen des Verhaltens für die Anwesenden des Interaktionssystems eine besondere Rolle. Für diese Form des Fallverstehens ist es notwendig, dass die Professionen des therapeutischen Teams in der organisierten Krankenbehandlung über die notwendigen Hintergrundinformationen verfügen, um diese im Rahmen der Wahrnehmung anzuwenden, um somit der Betroffenen die Möglichkeit zugeben als Anwesende des Interaktionssystems Kommunikationsbeiträge zu liefern, die das 1487 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 64f. 1488 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 65f. 1489 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 62–67. (Fallbeispiel). S. 67. 312 Interaktionssystem als Information selegiert. Das Vorverständigtsein hinsichtlich der patientenbezogenen Biografiearbeit und die Anwendung in Form des hermeneutischen Fallverstehens des pflegerischen und medizinischen Personals in der organisierten Krankenbehandlung könnte gewährleisten, dass Verhaltensweisen von Patienten mit Demenz identifiziert werden und im Kommunikationssystem zur Bildung von Information führen könnten um somit die Wahrscheinlichkeit einer Anschlusskommunikation zu erhöhen. Das Verhalten wie z.B. das rhythmische Schreien und das zuschreibende Verstehen desselben als Singen passt zu der biografiebedingten Persönlichkeitsstruktur als Berufssängerin der Person mit Demenz. Diese Faktoren ermöglichen eine situative Beschreibung des Verhaltens für die Anwesenden im Interaktionssystem und „erschließen zudem eine aktuelle Kommunikationsmöglichkeit: die Berührung. Das Verstehen des Verhaltens drückt sich auch in der Bezeichnung aus: statt Schreien wird – entsprechend der Perspektive von Frau A. – von Singen gesprochen. Fallbesprechung wird zur Klärung und handlungsverbindlichen Konsentierung eingesetzt. Die Kenntnisse persönlicher Vorlieben und Gewohnheiten und die Beobachtung von Reaktionen durch Angehörige bilden eine unverzichtbare Informationsgrundlage.“1490 Innerhalb der organisierten Krankenbehandlung verhält es sich im Bereich der Versorgung von Patienten mit einer fortgeschrittenen Demenz so, dass die Prozesse des psychischen Systems vorwiegend auf der Ebene der Emotionen ablaufen und dass die rational kognitive Ebene einhergehend mit dem Fortschreiten der Demenz immer mehr an Bedeutung verliert. Die beteiligten Professionen in der organisierten Krankenbehandlung sind gefordert, den Menschen mit Demenz über die Gefühlsebene wahrzunehmen und so kommunikativ in einer sozialen Situation in das Kommunikationssystem einzubeziehen. „Verhalten und Verhaltensstörungen sind immer eine soziale Konstruktion, die aus dem Prozess der Interaktion zwischen dem Subjekt, mit den gegebenen bio-psychosomatischen Voraussetzungen und den Normen der Gemeinschaft entsteht. Dabei besteht die grundsätzliche Auffassung, dass das Verhalten für denjenigen, der sich verhält, immer einen Sinn hat, weil es ein sinnhafter Ausdruck der menschlichen Psyche ist. Herausfordernde Verhaltensweisen sind ein Resultat der Unfähigkeit ‚sich verständlich zu machen‘, eine Reaktion auf eine Welt, die einem nicht mehr vertrauensvoll und verlässlich ist (Jantzen Wolfgang et. al. 2001). Die Einschränkungen in der Kommunikation über Probleme und Bedürfnisse führen dazu, dass die Betroffenen nur durch Veränderungen im Verhalten auf sich aufmerksam machen können. Dritte können jedoch häufig diese Signale nicht deuten und den Auslöser verkennen bzw. nicht verstehen. Das Erkennen der zugrunde liegenden Problematik erfordert von den Helfern eine intensive Beobachtung und die Kennt- 1490 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. (Hrsg. Bundesministerium für Gesundheit). Witten, 2006. S. 62–67. (Fallbeispiel). S. 67. 313 nis der Biographie.“1491 Die organisationalen Strukturen in Krankenhäusern sind gegenwärtig nicht ausreichend ausdifferenziert, so wie es der aktuellen Diskussion in der Öffentlichkeit zu entnehmen ist. Die Kommunikationsprozesse innerhalb der organisierten Krankenbehandlung gewährleisten kein Beobachten der Dementen auf ein Verstehen ihres Verhaltens hin, das Biografie bezogen erfolgen soll. Die Voraussetzung hierfür wäre, dass sich die Professionen im Vorfeld mit der Biografie vertraut machen, was natürlich zeitliche Ressourcen bindet, die nicht unbedingt immer zur Verfügung stehen. Erfolgt durch die Professionen in der organisierten Krankenbehandlung keine Auseinandersetzung mit der Patientenbiografie, so wird das Verhalten der Dementen vom Kommunikationssystem möglicherweise als Rauschen wahrgenommen und allenfalls als Information identifiziert, wenn es darum geht, dass das herausfordernde Verhalten als Störfaktor im Selektionsfokus der Kommunikationsprozesse thematisiert wird. „[D]ie Interventionen der Helfer zielen somit auf die Beeinflussung bzw. Vermeidung des als störend empfundenen Verhaltens ab (Wüllenweber Ernst 2001). Wenn Menschen daran gehindert werden, über einen gewissen Freiheitsspielraum und Einfluss auf die Umgebung zu verfügen, erleben sie eine Einengung oder Verletzung ihrer Selbstbestimmung, die in der Motivation resultiert, die verlorene Freiheit zu sichern oder zurück zu gewinnen. Dies kann sich auch in Form von Angst, Enttäuschung, Wut und Aggression zeigen. Je weniger ein Mensch über sozial anerkannte Formen sozialer Kompetenz verfügt, umso eher wird er versuchen, unter Einbeziehung sozial abweichender oder stigmatisierter Formen, seine Selbstbestimmung wiederherzustellen. In Einrichtungen kommt es generell zu Einschränkungen der Selbstbestimmung durch Organisationsstrukturen, Routine und Betreuer (Wüllenweber Ernst, 2001).“1492 Die Menschen mit Demenz innerhalb der organisationalen Krankenbehandlung können gewisse Probleme in den Versorgungsprozessen des Krankenhauses evozieren. Der oftmals genannte Zeitmangel im Zusammenhang mit der verkürzten Verweildauer der Patienten im Krankenhaus verhindert die Erfüllung von notwendigen Anforderungen, wie zum Beispiel der Informationssammlung durch die Pflege und Medizin, um einen patientengerechten Versorgungs-/Pflegeprozess zu gewährleisten.1493 Anhand der oben beschriebenen möglichen Kommunikations- 1491 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 14. 1492 Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. A.a.O. S. 14. 1493 Vgl. Gröning, Katharina et.al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’s. Neue Herausforderungen im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege. –Projektstudien zu Demenz im Krankenhaus –. Kurzbericht. Bielefeld, 2015. S. 7. (https://www.unibielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/ Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugriff: 29.01.2016). 314 prozesse der sozialen Systeme, Organisation und Interaktion konnte gezeigt werden, dass es vorkommen kann, dass Menschen mit Demenz als Anwesende (Umwelt) aus den Kommunikationsprozessen exkludiert werden. „Einiges spricht dafür, daß im Exklusionsbereich Menschen nicht mehr als Personen, sondern als Körper erfaßt werden.“1494 Insbesondere die Medizin, die im Krankenhaus stark somatisch ausgerichtet ist und wenige bis keine Möglichkeiten für psychosoziale Themen in der Kommunikation zulässt, spielt der Körper des Dementen für die organisierte Krankenbehandlung eine große Rolle. Hierzu trägt die kommunikative Einschränkung des Dementen nicht zuletzt dazu bei. Die Exklusion des Dementen findet im Interaktionssystem statt und wird durch die Kommunikationsbeiträge der Ärzte und Pflegenden begünstigt, die die Beobachtungsmöglichkeit der Dementen durch das Kommunikationssystem beeinflusst und soziale Beziehungen zwischen Patienten und Professionelle betrifft.1495 „Die Verlagerung der Aufmerksamkeit und der kommunikativen Relevanz von Person auf Körper bedeutet nicht, daß Sozialität ausfällt; sie nimmt nur andere Formen an. Die für Kommunikation wichtige Unterscheidung von Information und Mitteilung wird auf ein extrem reduziertes Informationsinteresse zurückgeschnitten. Wahrnehmung und vor allem Schnelligkeit gewinnt an Bedeutung. Der Ja/Nein-Code der Sprache, der für Annehmen oder Ablehnen von Sinnvorschlägen ausgebildet ist, tritt zurück, und stattdessen zählt, wie beim Fußball, das nur über geschulte Wahrnehmung erreichbare Tempo der Einstellung auf Ereignisse.“1496 Ein anderer Aspekt ist, dass im Falle der Exklusion des Dementen aus dem organisationalen, beziehungsweise interaktionellen Kommunikationssystems, der Demente „nicht mehr anhand der Unterscheidung von Information und Mitteilung beobachtet wird und dann zwar noch ein Objekt von Kommunikationen sein kann, aber ihm keine Kommunikationen mehr zugerechnet und keine mehr an ihn adressiert werden“1497. Stellvertretend hierfür steht die oft erlebte und beschriebene Praxissituation, in welcher zwei Pflegende bei der grundpflegerischen Versorgung eines Dementen über diesen hinweg miteinander kommunizieren. Somit wird der Betroffene nicht in die pflegerische Situation kommunikativ inkludiert und der körperlich anwesende Patient bleibt in diesem 1494 Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung. Band 6. Die Soziologie und der Mensch. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1995. S. 237–264, S. 262. 1495 Vgl. Stichweh, Rudolf: Inklusion/Exklusion, funktionale Differenzierung und die Theorie der Weltgesellschaft. In: Soziale Systeme (Hrsg. Becker, Dirk et al.) 3. Heft 1. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 1997, S. 123–127, S. 128. 1496 Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion. A.a.O. S. 263. 1497 Stichweh, Rudolf: Inklusion/Exklusion, funktionale Differenzierung und die Theorie der Weltgesellschaft. A.a.O. S. 134. 315 Fall Umwelt des Interaktionssystems1498 und partizipiert nicht am Kommunikationssystem unter Anwesenden. Ein etwas drastisches Fallbeispiel liegt in Form einer Reaktion einer Pflegefachkraft vor, das von Gröning et. al. beschrieben wird, als ein Patient mit Demenz ein herausforderndes Verhalten vorweist, dass die Routineabläufe der Krankenhausstation stört. In diesem Fall „reagiert die ausführende Kraft im Sinne der Institutionslogik und versucht den Patienten mit Beruhigungsmitteln zu normalisieren. Nützt dies nichts, wird die Sedierung verstärkt. Als letzte Option bleibt die Fixierung zur Ruhigstellung des Patienten, damit der Stationsalltag nicht weiter gestört wird und die Mitarbeiter_innen funktionieren können.“1499 Gröning stellt im reflektierenden Interview mit Pflegetrainerinnen für Pflegende Angehörige über den Krankenhausalltag im Zusammenhang mit der Versorgung vom Menschen mit Demenz fest, dass dieser Personenkreis regelrecht abgefertigt wird, „ohne dass ihnen ein gewisses Maß an Zeit zugesprochen wird“1500. Die Interviewpartner verweisen gleichwohl darauf, dass andere Lösungen mit ein wenig mehr Inanspruchnahme von Arbeitszeit sowie unter Berücksichtigung von individueller Fürsorge und weg von Stationsroutinen möglich wären.1501 „Patienten mit Demenz benötigen nicht nur eine gewisse Nähe und erhöhte Aufmerksamkeit, sie brauchen vor allen Dingen feste Bezugspunkte, die ihnen Sicherheit geben. Demenzsensibel zu arbeiten heißt zudem, flexibel auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten reagieren zu können.“1502 Ähnlich wie Bartholomeyczik hat auch Gröning Strukturdefizite im Zusammenhang mit der Demenzversorgung im Krankenhaus festgestellt. Demenzpatienten werden oftmals als störend für die Routineprozesse wahrgenom- 1498 In Kapitel VIII. „Interaktionssysteme“ wurde bereits festgestellt, dass die körperliche Anwesenheit alleine nicht ausreicht um Anwesender im Sinne der Kommunikationsprozesse des Interaktionssystems zu sein. 1499 Gröning, Katharina et. al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’s. A.a.O. S. 17. (https://www.uni-bielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/ familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugtriff: 29.01.2016). 1500 Gröning, Katharina et.al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’s. S. 17. (https://www.uni-bielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/ familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugtriff: 29.01.2016). 1501 vgl. Gröning, Katharina et.al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’s. Ebd. (https://www.uni-bielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/ familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugtriff: 29.01.2016). 1502 Gröning, Katharina et.al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’s. A.a.O. S. 19. (https://www.uni–bielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/ familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugtriff: 29.01.2016). 316 men und häufig fehlen demenzsensible Strukturen innerhalb der Krankenhausversorgung.1503 10.6 Zwischenfazit Es wurde bis hierhin unter anderem anhand des Visite Fallbeispiels und dem Demenzbeispiel dargestellt, dass die Interessen und die Motivation bei allen beteiligten Anwesenden des Kommunikationssystems in der organisierten Krankenbehandlung unterschiedlich ausgerichtet sind. Das Interesse des Arztes ist in erster Linie auf die Diagnostik und Therapie gelegt. Die Schwester benötigt Informationen hinsichtlich der Krankenbeobachtung sowie die Kooperation des Patienten. Der Patient selber benötigt Zuwendung und Aufklärung in Bezug auf seine Erkrankung.1504 „Ergebnisse von Patientenbefragungen zeigen, dass sich Zufriedenheit nicht allein an der medizinischen Versiertheit des Arztes orientiert, sondern insbesondere an dessen Kommunikationsfähigkeiten (Terzioglu et al., 2003). Somit stellen die kommunikativen Kompetenzen von Ärzten, aber auch des Pflegepersonals im Krankenhaus ein Qualitätsmerkmal dar, über dessen Erfüllung der Patient im Abgleich mit seinen eigenen Standards entscheidet. Wenngleich ihm bei der Beurteilung medizinischer Leistungen als Laie Grenzen gesetzt sind, kann er im kommunikativen Bereich als Experte Stellung nehmen. Ihm kommt die Kompetenz zu, z.B. über Bereiche medizinischen und nicht-medizinischen Handelns zu urteilen, die ihm als Ausdruck der Versorgungsqualität zur Verfügung stehen, wie Umgangsformen, psychosoziale Betreuung, Aufklärung und Information, Servicequalität. Sein Urteil entspringt persönlichen Ansprüchen und der eigenen Erlebnisqualität.“1505 Patienten erwarten Zuwendung, Sympathie, Beachtung und auch auf ihre Krankheit bezogene Informationen, Aktivität und Positivismus. Der Patientenwunsch ist es, Auskunft über Untersuchungsverläufe und gleichwohl Aufklärung zur weiteren therapeutischen Vorgehensweise zu erhalten.1506 „Daneben besteht bei vielen Patienten das Bedürfnis nach persönlicher Zuwendung. Sie erwarten Höflichkeit und persönliche Wertschätzung und möchten über ihr emotionales Erleben im Zusammenhang mit der Krankheit sprechen sowie Ängste und Sorgen mitteilen.“1507 Erdwien stellt fest, dass „(d)ie Patienten (…) den Schwerpunkt nicht auf 1503 Vvgl. Gröning, Katharina et.al.: Familiale Pflege unter den Bedingungen der G–DRG’V. A.a.O. S. 22–23. (https://www.uni–bielefeld.de/erziehungswissenschaft/ag7/ familiale_pflege/dokumente/qualitative–studien/Demenzbericht_qualitativ_2015.pdf, Zugtriff: 29.01.2016). 1504 Vgl. Ott, Roland: Die Stationsvisite. A.a.O. S. 6. 1505 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 35. 1506 Vgl. Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege- Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 74. 1507 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 74. 317 die Interaktionsinhalte [legen], sondern vielmehr auf deren konkrete Ausgestaltung. (…) [Die Patienten] beschreiben (…) [die vielfältigen] (…) Aspekte eines positiven Umgangs und einer guten Aufklärung, zu denen sie ihre persönliche Erwartungen formulieren und anhand eigener Realitätserfahrungen Bewertungen vornehmen.“1508 Das würde bedeuten, dass Themen in Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung nicht so wichtig seien. Für das Gelingen der organisierten Krankenbehandlung sollte jedoch m.E. keine Asymmetrisierung von sachlichen Themen der Krankenversorgung und der Gefühle und Emotionen der Patienten weder in die eine, noch in die andere Richtung erfolgen. Es wäre zielgerichtet sinnvoller, wenn beide Aspekte symmetrisch hinsichtlich ihrer Relevanz für die Krankenversorgung angesehen werden. Die oben beschriebenen Voraussetzungen und die individuellen Erwartungen der beteiligten Anwesenden eines Interaktionssystems im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung, werden in Form von Unsicherheit mit dem Kommunikationsprozess konfrontiert. Diese Unsicherheiten entspringen der Umwelt, wie alle Unsicherheitsquellen der Umwelt zuzuordnen sind, des Interaktionssystems. Das soziale System transformiert die Unsicherheit in systemeigene Sicherheit über die Stabilisierung von Erwartungen. Dies bedeutet, dass alle Akteure innerhalb der organisierten Krankenbehandlung als Anwesende im Interaktionssystem unterschiedliche Bestrebungen und Zielsetzungen haben, da sie als psychisches System und somit als Umwelt des Interaktionssystems mit unterschiedlichen Unsicherheiten konfrontiert werden. Diese Unsicherheiten werden in der organisierten Krankenbehandlung durch den medizinischen Betrieb in Form von Diagnosen und Therapien bio-medizinisch abgearbeitet. Dies geschieht in der Regel durch den Arzt, der eine hohe Komplexität an Wissen zu verarbeiten hat und dieses eine gewisse Unsicherheit für den medizinischen Betrieb im Krankenhaus darstellt, weil im Einzelfall die Komplexität an Wissen reduziert werden muss, um Sicherheit zu gewinnen. Diese Komplexitätsreduktion ist nötig, da es nicht möglich ist, all das Wissen, die die Wissenschaft (wie es z.B. von der Evidence Based Medicine generiert wird) in ihrer Gesamtheit als Umwelt produziert, im System der praktischen Medizin immer und in jeder Situation als Prämissen für Therapieentscheidungen zu berücksichtigen.1509 Die praktische Medizin muss diese Komplexitätsreduktion 1508 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 359. 1509 Vgl. Stichweh, Rudolf : Professionen und Disziplinen – Formen der Differenzierung zweier Systeme beruflichen Handelns in modernen Gesellschaften. In: Harney, Klaus (Hrsg.) Professionalisierung der Erwachsenenbildung: Fallstudien, Materialien, Forschungsstrategien. Lang Verlag. Frankfurt am Main, 1987. S. 210–275, S. 228. Ebenso vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. Eine qualitativ rekonstruktive Studie unter dem besonderen Blickwinkel von Rahmen (»frames«) und Rahmungsprozessen. VWF Verlag. Berlin, 2004. S. 119ff. 318 vornehmen, weil die Umwelt in Form der Wissenschaft viel komplexer ist und die Summe des produzierten Wissens nicht allumfassend vom System verarbeitet werden kann1510. Die Bereiche der praktischen Medizin, die mit Nichtwissen konfrontiert sind, erfahren diese Unsicherheit, die von der (System-)Umwelt ausgeht. Die Bereiche, in denen Ärzte mit Nichtwissen konfrontiert werden, werden im Rahmen der ärztlichen Heilkunst ausgeblendet zwecks der Unsicherheitsabsorption und werden in Patientengesprächen nicht mit kommuniziert1511. Die Komplexitätsreduktion dient hier der Unsicherheitsabsorption. Hinzu kommt, dass die hochgradig arbeitsteiligen Prozesse der ärztlichen Arbeit die Mediziner vor die Notwendigkeit stellen, dass „deren ‚Tätigkeitsfragmente‘ immer wieder zu einem sinnvollen Ganzen verzahnt werden müssen. Diese Koordinationsarbeit ist nur bedingt routinisierbar. Die mangelhafte Verzahnung unterschiedlicher zeitlicher Prozesse kann zu einem Entscheidungsthema werden, etwa in dem Sinne, dass man abwägen muss, ob man Patienten übermäßig lange warten lässt oder ein medizinisches Risiko in Kauf nimmt“1512. Die Krankenbeobachtung wird betrieben, um Informationen zu sammeln. Dies geschieht in der Regel durch die Pflege, die für den Informationsaustausch zwischen Patient und Arzt fungiert, um über diesen Kommunikationsweg Unsicherheiten in Sicherheiten im System der Krankenbehandlung zu transformieren. Der Pflege kommen aufgrund der arbeitsteiligen Prozesse im Krankenhaus die Aufgaben der physischen Pflege, der emotionalen Versorgung hinsichtlich psycho-sozialer Aspekte, der Patientenedukation, sowie „der kommunikativen Vermittlung zwischen medizinischer und Laienwelt sowie als weiterer zentraler Aspekt der pflegerischen Arbeit die Kontrolle der Lebensfunktionen und des Patientenverhaltens zu“1513. Vogd konzediert, dass der Professionalisierungsprozess im Bereich der Pflege ihre Gesinnung und Auffassung über Fürsorge im Sinne eines Krankenmanagements gewandelt hat. „Nicht mehr die wahren Motive und Gefühle der Pflegenden im Sinne einer Gesinnungsethik stehen im Vordergrund, sondern sein professionelles Verhalten. Authentizität und der offene Umgang mit den eigenen Gefühlen werden in den privaten Bereich verwiesen, denn sie würden innerhalb der funktionalen Abläufe des Krankenhauses nur einen Störfaktor darstellen. Darüber hinaus hinterlässt eine zunehmende Rationalisierung auch bei den Pflegern dass 1510 Hinter der System–Umwelt Differenz verbirgt sich ein Komplexitätsgradient, entlang diesem Gradienten die Umwelt komplexer ist als das soziale System selbst. 1511 Vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 274. 1512 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. S. 274. 1513 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 175. 319 Gefühl, immer weniger Zeit mit dem einzelnen Patienten verbringen zu können.“1514 Der Patient möchte, dass seine Gefühle verstanden werden, damit er der Behandlung vertrauen kann. Der Patient befindet sich in einer sozialen Situation, die voll mit Unsicherheiten ist. Insbesondere wird in den Krankheitsfällen die Unsicherheit verstärkt, die eine existenzielle Bedrohung für Patienten darstellen (ggf. begleitet durch das Fehlen von notwendigem Wissen in Bezug auf die Diagnose, Prognose sowie Therapie). Diese Informationen über die Krankheit werden erst durch die Professionen der organisierten Krankenbehandlung gegeben (durch Aufklärung und Transformation von Nichtwissen in Wissen) und somit wird die Unsicherheit in mehr Sicherheit für den Patienten transformiert. Man blickt hier auf unterschiedliche Wertigkeiten von Zwecksetzungen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung. Insbesondere die Versorgung von Menschen mit Demenz stellt eine große Herausforderung für die Kommunikationsprozesse innerhalb der organisierten Krankenbehandlung dar. Sowohl die Organisation als auch die Interaktionssysteme selber scheinen in der organisierten Krankenbehandlung an ihre Grenzen des Machbaren zu geraten, nach den aktuell beobachtbaren Versorgungsstrukturen in Krankenhäusern zu beurteilen1515. 1514 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 176. 1515 Vgl hierzu die Ergebnisse der Studie von Bartholomeyzcik, Sabine et al.: Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. (Hrsg. Bundesministerium für Gesundheit). Witten, 2006. und ebenso vgl. Isfort, Michael: Menschen mit Demenz im Krankenhaus. A.a.O. 320 10.7 Die psychischen Systeme als Umwelt der sozialen Systeme und die Form der Person als strukturelle Kopplung in der organisierten Krankenbehandlung Die psychischen Systeme in Form der Akteure, wie z.B. Patienten, Pflegende und Mediziner in der organisierten Krankenbehandlung, stellen die Umwelt des Kommunikationssystems dar. Die psychischen Systeme koppeln strukturell über die Form der Person an das jeweilige soziale System (Organisation und Interaktionssystem) an.1516 Für die Bearbeitung der Fragestellung – wie die strukturelle Kopplung von psychischen Prozessen am Kommunikationsprozess des sozialen Systems möglich ist? – werden in den folgenden Kapiteln Ausarbeitungen von Ciompi1517 herangezogen. Ciompis Theorie der Affektlogik kann an dieser Stelle unterstützend sein, um darzustellen, welche Funktion die Form der Person und welche Funktion die Gefühle und Werte innerhalb der Kommunikationsprozesse von sozialen Systemen haben. Wie bereits festgestellt wurde, können psychische Systeme nur als Umwelt in der Form der Person im Rahmen von sozialen Situationen am Kommunikationsprozess als Anwesende partizipieren. Die Form der Person ermöglicht die Zuschreibung von Kommunikationsbeiträgen zu ausgewählten Themen, entweder auf die Person hin oder die Attribution erfolgt auf die soziale Situation hin. Die Form der Person stellt die strukturelle Kopplung des psychischen Systems an das Sozialsystem dar. „Die Interaktion kann also auf vielfältige Weise dazu beitragen, die Unsicherheiten der Krankenbehandlung zu bewältigen, indem sie auf sinnliche Evidenzen verweist. Umgekehrt eröffnet sie Unsicherheitsbereiche, indem sie neue Mehrdeutigkeiten erzeugen kann, etwa indem unstimmige Bilder entstehen, in denen die nonverbalen Hinweise in Diskrepanz zu den Rollenerwartungen stehen.“1518 Die Rollenerwartungen sind Attributionen auf die Person hin, die als Anwesende des Interaktionssystems am Kommunikationsprozess beteiligt ist, oder als Organisationsmitglied eines Krankenhauses organisationale Erwartungen zu erfüllen hat. Im Folgenden werden wir uns mit dem Begriff der Person innerhalb der Organisation Krankenhaus auseinandersetzten. Anschließend erfolgt eine thematische Auseinandersetzung in Bezug auf den Begriff der Person als Patient und was dies für das Verhältnis im Interaktionssystem zwischen Professionen des Krankenhauses und den Patienten bedeutet. 1516 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 142–154. Eine differenzierte Ausführung wie das Funktioniert folgt später in diesem Kapitel. 1517 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. Entwurf einer fraktalen Affektlogik. Vandenhoeck und Rupprecht. Göttingen, 1999. 1518 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 252. 321 10.7.1 Personen in Organisationen – Organisationsmitglieder1519 Dieser Abschnitt setzt sich mit der Funktion von Personen in Organisationen als Mitglieder auseinander. Wie funktioniert es, dass Personen als Organisationsmitglieder innerhalb der Organisation Unsicherheiten in Sicherheiten transformieren können? Hierzu wird der Personenbegriff im systemtheoretischen Sinne vorgestellt und der Frage nachgegangen, wie durch die Person in Organisationen Unsicherheiten bewältigt werden können. Die Person ist im systemtheoretischen Sinne kein System, sondern stellt eine Form dar und dient als Zurechnungsadressat der Kommunikation. Bevor nun auf die Person als Form näher eingegangen werden kann, wird dargestellt, welche sozialen Systeme durch die Systemtheorie bezogen auf den hier thematisierten Aspekt unterschieden werden. Organisationen und Interaktionen sind wie jedes System operativ geschlossen. Die psychischen Systeme stellen mit ihrer kognitiven Operationsweise in Form von Gedanken und Gefühlen die Umwelt für die hier genannten sozialen Systeme Organisation und Interaktion dar. Hinter der organisational adressierbaren Person stecken psychische Systeme, die in gewisser Weise Rollenerwartungen in Bezug auf die Form der Person zu erfüllen haben. Die Form der Person stellt eine Möglichkeit der strukturellen Kopplung zwischen der Umwelt (psychische Systeme) und dem sozialen System dar. Personen als Rollenträger stellen in Organisationen Entscheidungsprämissen dar. Personen in Bezug auf Interaktionen haben die Funktion als Anwesende der Kommunikation Beiträge zu offerieren, die das Kommunikationssystem in autopoietischer und geschlossener Operationsweise als Information selegieren kann oder nicht. Es wird sich genauer angesehen, wie diese strukturelle Kopplung über die Form der Person funktioniert, insbesondere in Bezug auf das psychische System und dem Organisations- sowie Interaktionssystem. Vorher werden hierzu noch die Organisation und das Interaktionssystem dargestellt. 1519 Vgl. zu diesem Unterkapitel den gleichnamigen Aufsatz von: Özlü, Ismail: Personen in Organisationen. In: Borutta, Manfred et al.: Theorie als Mission. Fest- und Streitschrift zum 60. Geburtstag von Heribert W. Gärtner. Tectum Verlag. Marburg, 2015. S. 31–60. 322 10.7.2 Das Interaktionssystem – und Personen Bei der Interaktion handelt es sich um ein soziales System, oder anders, um ein Kommunikationssystem unter Anwesenden, das unter reflexiver Wahrnehmung der Anwesenden und mithilfe einer Strukturvorgabe in Form von Themen die Kommunikationsbeiträge selegiert.1520 Im Grunde weist ein Interaktionssystem zwei Prozessformen auf: Die der reflexiven Wahrnehmung der Anwesenden Personen und die der Kommunikation unter den Anwesenden. „Eine solche schnelle und konkrete Kombination von Wahrnehmung und Kommunikation kann sich nur auf engem Raum vollziehen. (…) Die zu erwartende Kommunikation dient als zusätzliches Selektionsprinzip, man tastet das Wahrnehmbare im Hinblick darauf ab, was möglicherweise Einlaß in die laufende Kommunikation finden oder doch für deren Verlauf bedeutsam werden könnte. Man benutzt, anders gesagt, vor allem die Sozialdimension des wahrnehmbaren Sinnes als Selektor, und das führt zu einer engeren Bestimmung der Grenzen des Systems. In diesem Sinne ist Anwesenheit das Konstitutions- und Grenzbildungsprinzip von Interaktionssystemen, und mit Anwesenheit ist gemeint, daß ein Beisammensein von Personen' die Selektion der Wahrnehmungen steuert und Aussichten auf soziale Relevanz markiert.“1521 Der hier angesprochene Aspekt ist die Relevanz der Sozialdimension für die Beziehungsarbeit innerhalb von Interaktionssystemen der organisierten Krankenbehandlung. Die Selektion der Kommunikationsbeiträge verläuft entlang des gewählten Themas des Interaktionssystems sowie unter Berücksichtigung von Schematismen der Sinndimensionen (Zeitdimension, Sachdimension und Sozialdimension).1522 „Für einen Beobachter, der auch die Interaktion selbst sein kann, laufen daher viele Prozesse auch auf der anderen Seite ihrer Systemgrenze weiter. Das Überschreiten der Grenze besagt dann aber, daß andere Regeln der Weiterbehandlung in Kraft treten. Teilweise werden solche Prozesse anhand von Themen identifiziert. (…) Aber nicht nur Themen, auch Personen eignen sich dafür, solche grenzüberschreitenden Prozesse zu bündeln und in die Interaktion einzuführen. Die Person muß auch in anderen Interaktionen den Anspruch erheben, dieselbe zu sein, und muß dafür auch in der Interaktion selbst so etwas wie Verständnis voraussetzen können.“1523 Bezieht man die Selektionsleistung der Interaktionssysteme im Falle der Organisation auf Führungssituationen und privilegierten Sprechern wie Führungspersonen, dann orientiert sich das Kommunikationssystem zentral an der Sozialdimension 1520 Vgl. Luhmann, Niklas: Einfache Sozialsysteme. A.a.O. S. 21–38. Und vgl. ders. In: Kieserling, Andre: Kommunikation unter Anwesenden. Studien zum Interaktionssystem. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1999. 1521 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 563f. 1522 Vgl. Hierzu weiterführend zur den Schematismen ego/alter, internal/external und konstant/variabel zu den sozialen, sachlichen und zeitlichen Sinndimensionen auch In: Luhmann, Niklas: Schematismen der Interaktion. A.a.O. S. 81–100. 1523 Kieserling, Andre: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 70f. 323 und am Schematismus Ego/Alter. Die Sozialdimension stellt im Fall von Führungssituationen in Organisationen den Kern für das Interaktionssystem dar und liefert den Sinnzusammenhang für die Selektion der Kommunikation, neben der Sachund Zeitdimension.1524 Die System-Umwelt Differenzierung des Interaktionssystems wird maßgeblich durch die Anwesenheit und Abwesenheit von Personen im Kommunikationssystem bestimmt. 10.7.3 Das Organisationssystem – und Personen Bei der Organisation handelt es sich um ein soziales System beziehungsweise um ein Kommunikationssystem, das sich über Entscheidungen und Entscheidungskommunikation ereignishaft und autopoietisch reproduziert.1525 Die autopoietische Reproduktionsfähigkeit von Organisationen beschreibt Luhmann in seiner Organisationstheorie, in dem er theorietechnisch Fokus weg von Strukturen (Organisationszwecken und Zweckorientierung) hin zu den Prozessen der Organisation (bezogen auf die Unsicherheitsabsorption) umstellt.1526 Bei Luhmann folgt der Strukturbegriff dem im Vordergrund stehenden Begriff der Funktion. Die Unsicherheitsabsorption als Funktion spiele im Zusammenhang mit der Autopoiesis der Organisation eine tragende Rolle, über die man ein prozessuales Verständnis von Organisation entwickle: „Im Falle von organisierten Sozialsystemen entsteht Unsicherheit dadurch, dass Entscheidungen dazu dienen, Entscheidungen aufzurufen. Unsicherheitsabsorption kann man in gewissem Umfange auf Personen zurechnen. Sie findet aber hauptsächlich in sozialen Beziehungen statt, nämlich immer dann, wenn eine Entscheidung sich an einer anderen orientiert.“1527 Die Unsicherheitsabsorption beschreibt demnach die Funktion des Entscheidungsprozesses, denn sie ist als Erfordernis der Sequenzialität von der Entstehung der Unsicherheit – bis hin zum Treffen der Entscheidung zur Unsicherheitsabsorption – und anschließender Erzeugung von neuer Unsicherheit durch die getroffene Entscheidung, die selbst weitere Entscheidungen erfordert – in den Entscheidungsprozess selbst eingebaut. Das bedeutet, dass das Organisationssystem durch das Treffen einer Entscheidung einerseits Kontingenz bewältigt und Unsicherheit absorbiert sowie gleichzeitig neue und offene Entscheidungsmöglichkeiten für die weitere Anschlussoperationen freisetzt. Diese Anschlussoperationen führen dazu, dass Unsicherheiten generiert werden, wobei diese immer bezogen auf die weiteren Entscheidungsvorgänge einer Sache sind.1528 1524 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 564 u. 565. 1525 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 44f. 1526 Vvgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184. und ders. In: Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens. A.a.O S. 299 u. 308. 1527 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 184f. und ders. In: Luhmann, Niklas: Die Paradoxie des Entscheidens. A.a.O. S. 299 u. 308. 1528 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation. A.a.O. S. 171 u. 172. 324 „Autopoiesis ist demnach nur möglich, wenn das System sich im Dauerzustand der Unsicherheit über sich selbst im Verhältnis zur Umwelt befindet und diese Unsicherheit durch Selbstorganisation produzieren und kontrollieren kann. (…) Unsicherheitsabsorption (…) kann nur eine Transformation der jeweils aktuellen Form von Unsicherheit sein in Anpassung an wechselnde Zustände der Irritation.“1529 Die Entscheidungsprozesse können auch als Informationsverarbeitungsprozesse der Organisation bezeichnet werden, die Transformationen von unsicheren sozialen Situationen in sichere Lagen ermöglichen. Die Verarbeitung von Unsicherheiten ist durch Entscheidungen möglich, weil Entscheidungen Erwartungsstrukturen1530 in Organisationen bilden1531 und die Unsicherheitsabsorption über die Stabilisierung von Erwartungen abläuft.1532 Die Konstruktion von Sicherheit in der Organisation erfolgt also über Entscheidungen, die zur Stabilisierung bestehender Erwartungsstrukturen führt. In der Theorietradition des Bielefelder Soziologen Niklas Luhmann ist in der differenzialistisch-systemtheoretischen Organisationstheorie entnehmbar1533, dass demnach auch Entscheidungen eine spezifische Form der Kommunikation sind, mit denen die Organisationen operieren, um Unsicherheit zu absorbieren.1534 10.7.4 Das psychische System als Umwelt der Organisation und Interaktionssystem Wenn man von psychischen Systemen spricht, dann kann man diese als Umwelt der sozialen Systeme bezeichnen. Die Operationsform der psychischen Systeme ist die des Bewusstseins, welche in Form von Kognition, Emotion und Vorstellung geprägt durch den psychischen Sinn erfolgt. Dabei unterscheidet sich der psychische Sinn von dem sozialen Sinn. „Bewußtseinssysteme, (oder anders gesagt; psychische Systeme) und kommunikative Systeme (soziale Systeme) [sind] streng [zu] unterscheiden. In beiden Fällen handelt es sich um strukturdeterminierte Systeme, das heißt um Systeme, die jede Reproduktion ihrer eigenen Operationen, was immer die externen Anlässe sind, nur an den eigenen Strukturen orientieren. In beiden Fällen handelt es sich um Systeme, die durch den Vollzug ihrer eigenen Operationen Differenzen erzeugen, Grenzen ziehen, eine eigene Geschichte akkumulieren (wie ein Beobachter feststellen kann) und mit all dem zugleich das definieren, was für sie Umwelt ist. Aber das 1529 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 47. 1530 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 283f. 1531 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. Und ders. In: Luhmann, Niklas: Organisation. A.a.O. 1532 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 158. 1533 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. 1534 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 183f. 325 heißt keineswegs, daß Bewußtsein und Kommunikation nichts miteinander zu tun hätten. Man muß nur genauer zu formulieren versuchen, wie dies Verhältnis angesichts dieser kaum zu bestreitenden Differenz zu begreifen ist.“1535 Das psychische System kann sich über das Medium Sprache am Kommunikationssystem strukturell koppeln und seine Ideen und kognitiven Markierungen über Sprache mitteilen.1536 Das Bewusstsein des psychischen Systems stellt für das Kommunikationssystem eine permanente Quelle von Irritationen dar, aus der die Kommunikation Beiträge selegieren kann. Das Bewusstseinssystem bietet für das Kommunikationssystem die Unsicherheiten1537, die durchaus als Anlass zur Wendung des Kommunikationsverlaufs führen können.1538 „Bewußtsein gehört zur (interpenetrierenden) Umwelt sozialer Systeme, Bewußtseinslatenz (Unbewußtheit, Unkenntnis) ist daher zunächst nur eine Umweltvoraussetzung für die Bildung sozialer Systeme. Allwissende psychische Systeme stünden im Verhältnis zueinander in voller Transparenz und könnten daher keine sozialen Systeme bilden. Davon zu unterscheiden ist Kommunikationslatenz im Sinne des Fehlens bestimmter Themen zur Ermöglichung und Steuerung von Kommunikation. Gewiß gibt es Zusammenhänge, da Kommunikation ein hinreichendes Maß von Bewußtheit erfordert und umgekehrt Bewußtsein zur Kommunikation drängt. Dennoch gibt es spezifische soziale Regulative, die Kommunikationsschwellen halten und bewußt mögliche Kommunikation verhindern; und es gibt umgekehrt eine riesige therapeutische Industrie, die sich bemüht, Bewußtsein herzustellen, auch und gerade dort, wo es an eigenen notwendigen Latenzen scheitert. Gerade als Bewußtsein kann ein psychisches System die Unmöglichkeit der Kommunikation erfahren. Nur Menschen (und zum Beispiel nicht Tiere) sind in diesem Sinne reprimierbar, nur ihr Kommunikationsverhalten kann über Bewußtsein geregelt und unterdrückt werden. Und umgekehrt kann Kommunikation eingesetzt werden, um Bewußtsein zu erweitern, und Themen als formulierbar ins Bewußtsein einzubringen.“1539 Die Informationsverarbeitungsprozesse von psychischem und sozialem System bleiben hierbei autonom und operativ geschlossen. Das psychische System stellt dem sozialen System im Sinn der Interpenetration eine vorgefertigte Eigenkomplexität zur Verfügung.1540 Die psychischen Systeme werden mit ihrer Eigenkomplexität der Umwelt zugeordnet, wodurch das soziale System mit Unbestimmtheit in 1535 Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt? A.a.O. S. 39. 1536 Vgl. Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt? A.a.O. S. 41. 1537 Vgl. Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt? A.a.O. S. 124. 1538 Vgl. Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt? A.a.O. S. 45. 1539 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 458. 1540 Vgl. Fuchs, Peter: Wer hat wozu und wieso überhaupt Gefühle? In: Soziale Systeme, Zeitschrift für soziologische Theorie. Jg.10 (2004), H.1. S. 105. 326 seiner Umwelt zu rechnen hat. Die Unbestimmtheit und Kontingenz, die von der Umwelt eines sozialen Systems ausgeht, bietet sich für das System zum Aufbau eigener Strukturen an. Dieses Prinzip ist über die sogenannte Interpenetration möglich, so wie Luhmann beschreibt. Die Interpenetration ist ein „Konzept für den Aufbau der Bestimmtheit sozialer Systeme aus der Unbestimmtheit der Individuen ihrer Umwelt. Von Interpenetration soll immer dann die Rede sein, wenn die Eigenkomplexität von Umweltsystemen als Unbestimmtheit und Kontingenz für den Aufbau eines mit ihnen nicht identischen Systems aktiviert wird.“1541 Diese Arten von Umweltsystemen werden im Hinblick auf das System, welches sie ermöglichen, als interpenetrierende Systeme bezeichnet. Führungspersonen als Entscheidungsprämissen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung können als solche interpenetrierenden Subsysteme bezeichnet werden, die die Eigenschaft besitzen Stabilität, Individualisierung und Feinregulierung zu leisten.1542 Führungspersonen sowohl auf Seiten der Medizin als auch der Pflege können in der organisierten Krankenbehandlung interpenetrierend fungieren, indem sie sich „einerseits adaptiv und andererseits selbstreguliert verhalten. Nur so können sie für das Bezugssystem die spezifische Funktion von Interpenetration erbringen, nämlich Instabilitäten zu stabilisieren als Voraussetzung für Selbstbeweglichkeit und Selbststeuerung im Verhältnis des Bezugssystems zu seiner Umwelt. “1543 10.7.5 Die Person als Form – strukturelle Kopplung des psychischen Systems mit dem sozialen System Wenn über Personen in Organisationen gesprochen wird, dann sind nicht die psychischen Systeme gemeint, sondern lediglich die Form der Person, über die die Umwelt (zu der auch die psychischen Systeme gehören) an das soziale System der Organisation strukturell gekoppelt werden kann. Diese Strukturelle Kopplung erfolgt, indem die Person als Anwesende der Kommunikation in der organisational gerahmten Interaktion fungiert, oder aber in der Rolle eines Entscheiders, der die Kommunikation in der Organisation formt und somit eine Entscheidungsprämisse der Organisation darstellt. 1541 Luhmann, Niklas: Interpenetration– Zum Verhältnis von personaler und sozialer Systeme. In: Soziologische Aufklärung Band 3. Soziales System, Gesellschaft und Organisation. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1981. S. 151–169, S. 156. 1542 Vgl. hierzu: Luhmann, Niklas: Interpenetration – Zum Verhältnis von personaler und sozialer Systeme. A.a.O. S. 156 f. 1543 Luhmann, Niklas: Interpenetration– Zum Verhältnis von personaler und sozialer Systeme. A.a.O. S. 157. 327 Personen sind keine sozialen Systeme und werden trennscharf auch von psychischen Systemen unterschieden.1544 Bei der Personalität geht es um die Regulierung von sozialer Interaktion, die durch Identifikation der Person und Adressierbarkeit von Beiträgen innerhalb des Kommunikationssystems ermöglicht wird. Allerdings kann dabei auf keinen eigenen Operationsmodus rekurriert werden.1545 Die Regulierungsfunktion in Organisationen wird durch die Rigidität der Person als Form möglich. Luhmann beschreibt die Person als Form mit zwei Seiten im Sinne des Formkalküls nach George Spencer Brown1546 und bestimmt sie als „individuell attribuierte Einschränkung von Verhaltensmöglichkeiten“1547. Die Einschränkung bezieht sich auf Verhaltensmöglichkeiten, die auf der anderen Seite, der nicht markierten Seite der Form, liegen und somit nicht als zugehörige Verhaltensweisen zu der bezeichneten Seite der Form >Person< zuzurechnen sind.1548 Die andere (nicht bezeichnete) Seite der Form Person, nennt Luhmann hier Unperson. Mit Unperson sind also alle möglichen Verhaltensweisen eines psychischen Systems gemeint, die zum Beispiel nicht gewusst, bestimmt und eingeschränkt durch die Organisation werden können, weil sie ihr nicht bekannt sind. Anders gesagt: Die Unperson ist das Nicht- Bekannte einer Person. Das Nicht-Bekannte kann für die Kommunikation relevant werden: „Als Unperson auf der anderen Seite kann nur etwas zählen, was nicht die Person selbst bezeichnet, aber ihr attribuiert werden könnte und gegebenenfalls auf sie durchschlägt“1549. Die Notwendigkeit der Form der Person erwächst aus der Lage der doppelten Kontingenz, in der sich soziale Systeme befinden. Die Beteiligten im Kommunikationssystem partizipieren in Form als Personen, unabhängig was in ihnen als psychisches System abläuft1550 (psychische Systeme operieren in Form von autopoietischen Bewusstseinsprozessen). Über die Form der Person wird in gewisser Weise eine Erwartungsdisziplin erzeugt, die zur Einschränkung des Verhaltensrepertoires führt und in eine Einschränkung der Kontingenz ermöglicht.1551 „Personen kondensieren demnach als Nebeneffekt der Notwendigkeit, das Problem der doppelten Kontingenz sozialer Situation zu lösen, wenn es überhaupt zur Bildung sozialer Systeme kommen soll. (…) Die Form selbst dient also nicht psychischen Bedürfnissen, sondern löst – zusammen mit anderen Referenzen – ein Problem aller sozialen Systeme“1552. Die Form der Person ermöglicht durch kommuni- 1544 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 145 f. 1545 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 146 u. 147. 1546 Vgl. Brown, George Spencer: Laws of Form. Neudruck. New York, 1979. 1547 Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 148. 1548 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. Ebd. 1549 Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 149. 1550 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 429. 1551 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 149 1552 Luhmann, Niklas: Die Form Person. S. 149f. 328 kative Fiktion Selbstorganisation in sozialen Situationen sowie Zurechnungsprozesse durch soziale Adressabilität.1553 (Daneben kann die Person auch Autor und Thema einer Kommunikation sein.1554) Organisationen können „Personen-in- Positionen (…) [bereitstellen], die als Adressen zur Verfügung stehen, an die man sich wenden kann, wenn ein Bedarf besteht. Die Voraussetzung ist: persönliche Bekanntschaft, die gegebenenfalls durch Dritte hergestellt werden kann (…); und die Form ist die mündliche Kommunikation, die deutlich werden läßt, daß man die Person als Person anspricht, im Unterschied zu schriftlichen Eingaben, die außerhalb des Netzwerkes gemacht werden und folgenlos bleiben.“1555 Die operative Geschlossenheit der sozialen und psychischen Systeme macht eine Trennung unabdingbar, jedoch bestehen Realzusammenhänge, die kausale Wechselwirkungen durchaus ermöglichen und gleichwohl eine Co-Evolution möglich ist. „Personen dienen der strukturellen Kopplung von psychischen und sozialen Systemen.“1556 Diese Realzusammenhänge sind durch strukturelle Kopplungen zwischen psychischem System und sozialem System möglich.1557 Die Form der Person überformt das psychische System durch die Einschränkung des Verhaltens und der Ausgrenzung des Subjektiven.1558 Dieses trifft uneingeschränkt für den Großteil der Personen in Organisationen zu, wenn man an die allgemeine Belegschaft denkt. Aber die Frage die man an dieser Stelle aufwerfen muss, ist, ob es nicht Personenkreise in Organisationen gibt, für die diese Formulierung hinsichtlich eines eingeschränkten Verhaltens und der Ausgrenzung des Subjektiven in einer Organisation nicht in völliger Radikalität zutreffen kann, beziehungsweise zutreffen muss, sondern vielmehr relativ zutrifft. Zu dieser hier aufgeworfenen Frage erfolgt im nächsten Kapitel eine Auseinandersetzung mit den folgenden Gedanken zur Form der Person in Organisationen. 10.7.6 Die Form der Person im Medium der Organisation Im Folgenden wird dargestellt, wie Personen als Formen innerhalb des Mediums Organisation zur Unsicherheitsabsorption beitragen können. Wenn man das Form-Medium Prinzip zugrunde legt, erscheint es im ersten Moment befremdlich zu klingen, dass man Organisationen als Medium bezeichnen kann. „Wenn es für normal zu halten ist, daß die Differenz von Medium und Form durch Systemgrenzen gesichert, also als System/Umwelt-Differenz institutionalisiert sein muß, dann lassen sich aber auch Möglichkeiten denken, diese Differenz in das 1553 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 429. 1554 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 92. 1555 Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion. A.a.O. S. 254. 1556 Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 153. 1557 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. Ebd. 1558 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 154. 329 Organisationssystem selbst einzuführen. So könnte man sich erklären, daß starke Führungspersönlichkeiten, die denken, daß sie wissen, was sie wollen, externe, nämlich psychische Rigiditäten in das System einführen und die Organisation ohne Rücksicht auf deren hergebrachte Rigiditäten als Medium behandeln und neuformieren.“1559 Luhmann kommt zu dem Schluss, dass Organisationen selbst als Stellenmedium begriffen werden können, in denen bestimmte Rigiditäten die Organisation als Medium formen können. Neben Strukturen wie der Technologie und Marktzwängen werden die psychologischen Faktoren hervorgehoben, die solch eine rigide Form im Medium der Organisation darstellen können. „Normalerweise setzt man, und dies gewiß mit Recht, voraus, daß die Mitglieder [einer Organisation] sich nach den Arbeitsforderungen richten. Im Normalfall ist das psychische Potential in den Grenzen seiner Kompetenz das Medium, in das organisierte Arbeitsbedingungen sich einprägen. Aber auch die umgekehrte Beziehung ist zu bedenken, und sie wird insbesondere dann relevant, wenn es gilt, die Organisation als Medium persönlichen Wirken Wollens zu sehen und zu benutzen.“1560 Es gibt durchaus Fälle, in denen Organisationen durch Einzelpersonen gesteuert werden. Die Motivation von Personen kann als Verhältnis von psychischer Rigidität zu einem Medium begriffen werden.1561 In unserem Fall ist es die Organisation selbst, die hier als Medium begriffen werden kann, in der die Person die rigide Form darstellt und hinter ihr das psychische System zu verorten ist, das die Rolle der organisationalen Person übernimmt. „Es geht also nicht um psychische Starrheit und Unbeweglichkeit als solche, die Zumutungen abweist und sich jedem Änderungsdruck widersetzt mit der Gefahr, zu zerbrechen oder in pathologisches Verhalten überzugehen. Vielmehr ergibt sich Motivation in unserem Sinne immer und nur dann, wenn ein psychisches System seine eigene Rigidität auf ein Medium bezieht und sich in diesem Sinne »überlegen« fühlt. Ein normaler Beobachter wird diese Motivation über Kausalattribution auf die Person zu rechnen. In einer differenzierteren Analyse läßt sich aber wohl zeigen, daß die Gelegenheiten und vor allem die mediale Struktur des Bereichs, auf den die Motivation sich bezieht, eine ebenso wichtige Rolle spielen.“1562 In Organisationen stellen ihre Mitglieder, vor allem das Führungspersonal, ihre Gedächtnisleistung zur Verfügung, wobei die Erinnerung subjektiv bleibt und durch Kommunikation verfestigt wird. „Dabei profitiert die Organisation sowohl vom Vergessen als auch vom Erinnern ihrer Mitglieder, und dies in einer Weise, die schwer objektiviert werden kann. Eine der wichtigsten Aufgaben des ‚Manage- 1559 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 314f. 1560 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 318. 1561 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 319. 1562 Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 318f. 330 ments‘ dürfte es deshalb sein, ein jeweils persönliches Gedächtnis in ein Organisationsgedächtnis umzuformen, vor allem also: in die Akten zu geben. So entstehen Entscheidungsprämissen, die dann in den weiteren Operationen des Systems verwendet werden und ihnen Richtung geben können.“1563 Personen sind in Organisationen eine von drei Entscheidungsprämissen, neben Entscheidungsprogrammen und Kommunikationswegen.1564 Die Entscheidungsprämissen, so dann auch die Entscheidungsprozesse an sich, erfüllen die Funktion der Unsicherheitsabsorption. „Auf der Ebene der operativen Unsicherheitsabsorption werden Entscheidungen in einem mehr oder weniger großen Umfange immer auch auf Personen zugerechnet, und dies (mit erheblichen Divergenzen) sowohl durch die Entscheider selbst als auch durch die, die mit ihren Entscheidungen umzugehen haben, sie erwarten, sie zu beeinflussen suchen oder sie zu erklären versuchen, um in künftigen Fällen des Umgangs mit dem Entscheidungsträger auf dessen Präferenzen und dessen ‚Stil‘ besser vorbereitet zu sein.“1565 Wenn hier die Rede von Präferenzen der Person in Bezug auf die Entscheidungscouleur in ihrer Form als Entscheidungsprämisse in Organisation ist, dann ist nicht wegzudiskutieren, dass das psychische System über die strukturelle Kopplung in Form der Person über den Moment des Re-entrys wiedereingeführt wird. Das sogenannte ausgeschlossene Dritte wird somit wieder in den Entscheidungsprozess selbst eingeschlossen. Und zwar betrifft der Wiedereinschluss die spezifische Präferenz dieser Entscheidungsprämisse in Form der Person, wie sie in bestimmten Situationen nach ihren eigenartigen Vorlieben und Präferenzen zu entscheiden pflegt.1566 Vor diesem Hintergrund wird an dieser Stelle auch ein von Luhmann als zentral identifizierter und früh von Parsons übernommener und verwendeter Begriff der Interpenetration interessant.1567 Zu dieser Zeit hat Luhmann noch vom personalen System geschrieben, das er später zur Form der Person elaboriert hat. Jedoch sind die Hinweise, die Luhmann im Rahmen der Interpenetrationsleistung hinsichtlich der Parsonschen Ansicht: „(…) Interpenetration liege vor, wenn und soweit dieselben Werte in den beiden Systemen als Orientierungsmuster dienen.“1568 Luhmann selber ist nicht klar, wie diese selbstähnliche Ausrichtung der Systeme in Bezug auf dieselben Werte bei Parson abläuft. Auf diese zentrale Unklarheit weist Luhmann hin und geht gleichwohl lakonisch darüber 1563 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 86. 1564 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Westdeutscher Verlag. Opladen, 2000. S. 225. und S. 231. 1565 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 285f. 1566 Vgl. hierzu auch Luhmann, Niklas: Organisation. In A.a.O. S. 178f. 1567 Vgl. Luhmann, Niklas: Interpenetration. Zum Verhältnis personaler und sozialer Systeme. In: Zeitschrift für Soziologie, Jg. 6, Heft 1, Januar 1977, S. 62–76. 1568 Luhmann, Niklas: Interpenetration. Zum Verhältnis personaler und sozialer Systeme. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 3. Soziales System, Gesellschaft, Organisation. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1981. S. 151. 331 hinweg.1569 Interpenetration bedeutet nicht, dass linear Normen befolgt werden und so eine gewisse soziale Ordnung erreicht wird. Vielmehr ist die Interpenetrationsleistung zwischen Systemen dadurch möglich, dass die Systeme Schematismen ausgesetzt sind, die wechselseitig und gegenseitig die Präferenzen konditionieren können, „die für Konformität bzw. für Abweichung sprechen“1570, wenn man sich Organisationen und Personen vorstellt. Die Person als Entscheidungsprämisse der Organisation hat bis zu einem bestimmten Rahmen die Freiheit in organisational differenter oder indifferenter Form zu entscheiden. Es findet an dieser Stelle aber keine Dualisierung in Form von konformes und abweichendes Verhalten durch lineare Hierarchisierung in Organisationen statt, die „bedingt und in dieser Weise kompatibel gemacht wird mit Schwerpunktbildungen und mit funktionsspezifischer Ausdifferenzierung der Werte- Betreuung“1571. Es ist nicht so, dass je ausdifferenzierter die Wertesystematik einer Organisation ist, desto enger die Dualisierung der Entscheidungen von Personen in Organisationen erfassbar sind, die ihrerseits gewissen Präferenzen unterliegen. Vielmehr ist es so, dass durch die Unbestimmtheit der Umwelt, in diesem Fall sind es die psychischen Systeme, die über die Form der Person und somit über Attributionsvorgänge an die Organisation strukturell gekoppelt sind, die Unbestimmtheit erzeugen und über Eigenkomplexität Unsicherheiten hervorbringen. Diese Unsicherheiten können einer sozialen Ordnung dienlich sein, wenn die Stabilisierung von Erwartungen absorbiert wird.1572 Personen in Organisationen können im Sinne der Entscheidungsprämisse, sich einerseits adaptiv verhalten und Zweckformulierungen und Wertevorgaben von Organisationen in indifferenter Weise folgen und andererseits genauso selbstregulierend im Sinne einer individuellen Färbung, Entscheidungen treffen. Von dem Beobachterstandpunkt der Systemreferenz Organisation ausgehend, könnten in diesem Fall Differenzzonen identifiziert werden, in denen Instabilitäten stabilisiert werden können. Psychische Systeme werden über die Form der Person (wenn sie Führungspositionen und somit Entscheiderrollen in Organisationen einnehmen) im Medium der Organisation zu interpenetrierenden Systemen und die Organisation zu einem sozialen System, dass durch Interpenetration konstituiert werden kann.1573 Im Gegenzug können System und Umwelt demnach ihre Systemkomplexitäten in Form ihrer strukturellen Ausdifferenziertheit gegenseitig nutzbarmachen, indem sie sich gegenseitig irritieren, destabilisieren und in neue Unsicherheitslagen bringen, die in Bezug auf die Systemstrukturen Auflöseund Rekombinationsmechanismen ermöglichen. Diese Instabilität beziehungsweise die von den Systemen füreinander gegenseitig erzeugten Unsicherheiten sind der 1569 Vgl. Luhmann, Niklas: Interpenetration. Ebd. 1570 Luhmann, Niklas: Interpenetration. A.a.O. S. 153. 1571 Luhmann, Niklas: Interpenetration. A.a.O. S. 65. 1572 Vgl. Luhmann, Niklas: Interpenetration. A.a.O. S. 67. 1573 Vgl. Luhmann, Niklas: Interpenetration. A.a.O. S. 68. 332 Ausgangspunkt für die Stabilisierung von Erwartungen und der Absorption von Unsicherheiten im jeweiligen System selber. Personen1574 sind der Zurechnungspunkt, hinter dem die Umwelt der Organisation hervorgeht. Die psychischen Systeme sind über die Person strukturell an die Organisation gekoppelt. Auf beiden Seiten der Form System-Umwelt führen Unbestimmtheiten zu einer doppelten Kontingenz, die durch selektive Prozesse der Systeme zum Aufbau einer neuen Systemgeschichte führen können. „Doppelte Kontingenz ist, mit anderen Worten, dasjenige Problem, das die Autokatalyse sozialer Systeme bewirkt und sich in ihr als Dauerkatalysator durchhält – ein Problem, dessen Aufbaufunktion gerade darin besteht, daß es nicht gelöst, nicht durch Lösung beseitigt werden kann.“1575 Baecker schreibt der Form der Person die Funktion der Unsicherheitsabsorption zu. „Damit ist gemeint, dass die Person kommunikativ als eine Sinnfunktion in Anspruch genommen wird, die abhängig von der jeweiligen Situation ein Attributionsproblem stellt, dessen Lösung auch klärt, mit einer Situation welchen Typs man es zu tun hat. Die Unbestimmtheit der Situation im Kontext der Außenseite der Form läuft auf eine Unsicherheit hinaus, die dann, wenn Personen im Spiel sind, nur absorbiert werden kann, wenn man im Zuge der Kommunikation entscheidet, wem zur Bestimmung der Situation welche personalen Attribute zugerechnet werden können.“1576 Die Form der Person relationiert die Situation als Kontext einer Entscheidung und die Zuschreibung auf die Person als Entscheider in einer Organisation. „Jede Handlung ist das Produkt einer Zuschreibung, einer Attribution, die die Möglichkeit anderer Zuschreibungen zur Vernetzung der Handlung im Raum kommunikativer Möglichkeiten mitführen muss und immer mindestens die Möglichkeit hat, die Selektion einer Handlung entweder einer Person oder der Situation, in der diese Person steckt, zuzurechnen."1577 Die Absorption der Unsicherheit kann hier über die optionalisierte Zuschreibung auf die Entscheidungssituation erfolgen, oder aber über die Zuschreibung auf die entscheidende Person selber. „In Organisationen (…) wird viel Kommunikationsgeschick darauf verwendet, sich mögliche Erfolge selber zurechnen zu lassen und mögliche Misserfolge der Situation beziehungsweise ersatzweise und sicherheitshalber anderen Personen.“1578 Entscheidungen in Organisationen werden auf Personen zugeschrieben, wenn es um die Absorption von unsicheren Lagebedingungen geht, 1574 Hinter Personen ist die Umwelt der Organisation verdeckt vorfindbar, durch die strukturelle Kopplung der psychischen Systeme über die Form der Person an dem Sozialsystem Organisation angedockt. 1575 Luhmann, Niklas: Interpenetration. A.a.O. S. 160. 1576 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 167. 1577 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2007. S. 39. 1578 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 168. 333 die über die Zuschreibung von Verantwortlichkeiten und das Vertrauen auf die Führungsposition unterstützend bei der Reduktion von Komplexität wirken kann. Die Form der Person dient zur Unsicherheitsabsorption und stellt einen Zurechnungspunkt in Organisationen dar. Über diese Anschlussmöglichkeit kann es zu einer möglichen Erwartungsstabilisierung in Organisationen kommen. „Personen sind besondere Formen der Beobachtung des Zusammenhangs von Situationen, also Ordnungsmuster mit hochselektiven Eigenschaften. Ihr Name steht für eine (im Einzelnen unvorstellbare) Menge von Situationen.“1579 Die Entscheidungsprämisse Person wird in bestimmten Bereichen und Themen stärker relevant, die nicht ausreichend durch Entscheidungsprogramme kodifiziert werden.1580 Dann nämlich „(…) steigen die Anforderungen an die Person des Entscheiders.“1581 Die Unsicherheitsabsorption korreliert mit der Verantwortlichkeit von Personen-Verantwortung: „Auch Verantwortung ist demnach etwas, was laufend passiert und allenfalls sekundär einem Entscheider als Fehler zugerechnet werden kann. Nur soweit dies der Fall ist und soweit es erwartet werden kann, hat es Sinn, von Verantwortlichkeit zu sprechen. Verantwortlichkeit muss immer auf Personen zugeschnitten werden, die Entscheidungen selbst haben ja keine Dauer.“1582 10.7.7 Die Person als Entscheidungsprämisse – Verstanden vor dem Hintergrund einer fraktalen Affektlogik (nach Luc Ciompi) Bis zu diesem Punkt der Arbeit kann zusammenfassend dargestellt werden, dass Personen in Organisationen als Entscheidungsprämissen fungieren und als Zurechnungspunkte innerhalb der Kommunikation adressierbar sind. Zudem leisten Personen über die Zuschreibung von Verantwortung auch ihren Beitrag zur Unsicherheitsabsorption im Kommunikationssystem. Die „Zurechnung auf Personen ist nur möglich, dann aber auch nahe liegend, wenn man erwartet, dass andere Personen anders entscheiden würden. Das mag eine implizite Prämisse bleiben, die nur aktiviert wird, wenn die Frage aktuell wird, ob man jemanden an Entscheidungen beteiligt oder nicht, oder wenn Personalentscheidungen anstehen. Gegen alle Legenden über ‚unpersönliche‘ Bürokratie muss festgestellt werden, dass die Orientierung an Personen innerhalb von Organisationen eine erhebliche Bedeutung besitzt.“1583 Persönliche Entscheidungsprämissen kann man analytisch in Variablen einteilen, wie „Wissen, Fähigkeiten, Präferenzen, Umweltkontakten, Alter, Geschlecht, Kooperationswilligkeit, Arbeitstempo usw. bestimmter Personen (…).“1584 1579 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 285. 1580 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 226. 1581 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Ebd. 1582 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 197. 1583 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 286. 1584 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 287. 334 Diese Variablen lassen sich mit jeweils einer Person identifizieren und „lassen sich nicht (oder kaum) getrennt verändern – zur Enttäuschung all derer, die mit ‚Personalentwicklung‘ befasst sind.“1585 Gemäß diesen Ausführungen kann die Individualität von Personen so aufgefasst werden, dass Personen unterschiedlich sind und anders als jede andere.1586 Es kann in Organisationen gleichwohl beobachtet werden, „dass verschiedene Personen verschieden entscheiden werden“1587. Baeckers beschriebener Schematismus, der entweder auf die Form der Person, oder aber auf die Situation attribuiert, stellt eine Möglichkeit zum Verstehen dar, wie Personen in unsicheren sozialen Situationen Unsicherheitsabsorption leisten. Eine These, die die psychischen Systeme über die Form der Personen in den Fokus stellt, um somit über eine mögliche strukturelle Kopplung zur Organisation nachzudenken, ist sogar auf dem zweiten Blick mit der luhmannschen Systemtheorie verträglich, wie weiter oben dargestellt wurde. Insbesondere dann, wenn es darum geht, organisationalen Entscheidungen eine individuelle Prägung zuzuschreiben. Luhmann selber hat mit seinen Ausführungen der rigiden Form der Person in Bezug auf das Medium der Organisation einen Hinweis geliefert, der es zumindest an dieser Stelle erlaubt, die Möglichkeit in Erwägung zu ziehen, dass Personen Unsicherheiten in Organisationen absorbieren und so auch der Organisation als Medium eine Form geben zu können.1588 Insbesondere geht es hier um organisationale Personen, die Entscheidungskompetenzen haben und somit als Entscheidungsprämisse strukturbeitragend in der Organisation agieren. In diesem Zusammenhang wäre es interessant zu hinterfragen, wie Personen entscheiden. Dass im Rahmen der Organisation durch Entscheidungsprogramme theoretisch enge Leitplanken für das Entscheidungsverhalten von Personen kodifizierbar sind, ist bekannt und dass gewisse Programme gegebenenfalls eine individuelle Prägung der Entscheidung gering halten, ist über Konditionalprogramme denkbar.1589 In diesem Fall würde sich eine Organisation hinsichtlich ihrer Entscheidungsprozesse in starren Strukturvorgaben bewegen. Aus der Praxis ist allgemein bekannt, dass kaum eine Organisation nur in starren Strukturen operiert und nicht immer nur redundant ist und zum Zwecke des Systemerhalts eine mal schlecht und mal recht balancierte Festlegung zwischen Konditionalprogrammen und Zweckprogrammen zu beobachten ist.1590 Dass die Organisation nicht alles regulieren kann, ist der Tatsache geschuldet, dass die Umwelt immer 1585 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Westdeutscher Verlag. Opladen, 2000. S. 287. 1586 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Ebd. 1587 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 289. 1588 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 314. Und Luhmann, Niklas: Die Autopoiesis des Bewußtseins. A.a.O. S. 79 u. S. 80. 1589 vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 256ff. 1590 Die sogenannten Zweckprogramme ermöglichen der organisationalen Entscheidungsprämisse – Person – eine größere Entscheidungsfreiheit im Vergleich zu den eng definierten konditionalen Entscheidungsprogrammen. 335 komplexer ist als das System selber1591. Gerade die Zweckprogramme verlangen von den Personen in Organisationen als Entscheidungsprämisse große Verantwortung in ihrem Entscheidungsverhalten ab.1592 Hier wird der Freiraum für die individuelle Prägung der organisationalen Entscheidung geboten. Interessant ist hier, wie die Form der Person Entscheidungen trifft. Um diese Frage beantworten zu können, wird sich das psychische System und seine Funktionsweise angesehen.1593 Psychische Systeme operieren in Form von Kognition und Emotion. Die These ist, dass auf der Grundlage der fraktalen Affektlogik eine gewisse Individualität der Entscheidungen, ausgehend von den psychischen Systemen, die in Organisationen in der Form als Person vorkommen, erklärbar ist. Daraus folgend lässt sich behaupten, dass Menschen die soziale Ordnung färben können. Abhängig von ihrer emotionalen und kognitiven Lage besitzen psychische Systeme ein Unterscheidungs- und Bezeichnungspotenzial1594. Die Begründung der These erfolgt mit der fraktalen Affektlogik nach Ciompi.1595 Hierzu wird im Sinne von Ciompis fraktaler Affektlogik eine Erläuterung von Affekt, Kognition und Logik angeführt, um sein Konzept darzustellen. Die Affekte sind „psycho-physische Gestimmtheiten oder Befindlichkeiten von wechselnder Bewußtseinsnähe (…), so ist man immer in irgendeiner Weise affektiv gestimmt, ob sich dies nun in einer nach außen oder innen deutlichen »Emotion« (…) äußert oder nicht. Vor allem aber erscheint auch die scheinbar affektneutrale, in Wirklichkeit aber durch eine mehr oder weniger entspannte mittlere Affektlage charakterisierte Alltagsstimmung als ein spezifisch affektiver Zustand [zu sein]“1596, der bedeutende Auswirkung auf das ganze Denken des psychischen Systems hat, indem es [das Denken/ bzw. der einzelne Gedanke markiert wird und] in das Bewusstsein geführt wird. „Unter Kognition ist das Erfassen und weitere neuronale Verarbeiten von sensorischen Unterschieden und Gemeinsamkeiten beziehungsweise von Varianzen und Invarianzen zu verstehen.“1597 Mit Logik ist die Art und Weise gemeint, wie die Inhalte der kognitiven Prozesse miteinander in Relation gesetzt und verknüpft werden.1598 Mit Fraktalität ist die Selbst- 1591 Es ist dem sogenannten Komplexitätsgradienten zwischen System und Umwelt geschuldet, der existent ist. 1592 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 256ff. 1593 „Worte wie Mensch, Seele, Person, Subjekt, Individuum sind nichts anderes als das, was sie in der Kommunikation bewirken. Sie sind kognitive Operatoren insofern, als sie die Berechnung weiterer Kommunikationen ermöglichen. Sie haben limitierte Anschlußfähigkeit und damit ein Unterscheidungs– und Bezeichnungspotential.“ (Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt. In: Soziologische Aufklärung. Die Soziologie und der Mensch. Band 6. S. 52. 1594 Vgl. Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt. A.a.O. S. 52. 1595 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. 1999. 1596 Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 69. 1597 Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 72. 1598 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 78. 336 ähnlichkeit der Strukturen und der autopoietischen Prozessweise von biologischen, psychischen und sozialen Systemen gemeint.1599 „Sowohl der psychische, der soziale wie der biologische Bereich organisieren sich nach ihren je eigenen Gesetzmäßigkeiten selbst, und gleichzeitig beeinflussen sie sich in ihrer Struktur dort, wo sie interagieren, fortwährend gegenseitig.“1600 Die Affekte und Emotionen können als präkommunikative Medien beschrieben werden, die eine Motivationsleistung in Hinsicht der Kommunikation erbringen. „Affekte und Emotionen schließlich (…) sind ein Erfolgsmedium, mit dem (…) in allen Arten von Sozialsystemen Solidaritätseffekte ausgelöst und gepflegt werden können. Diese Solidaritätseffekte werden am Handeln der Beteiligten überprüft, gleichgültig, was diese sich dabei denken.“1601 Zur Unterscheidung können Affekte und Emotionen als die zwei Seiten der Form Gefühle beschrieben werden. Die Emotionen werden hier als das fremdreferenzielle Erleben der Umwelt verstanden und Affekte sind auf der Seite des Handelns in Form von selbstreferenzieller affektiver Reaktion auf die emotionale Wahrnehmung zu verstehen, wenn man hier Erleben und Handeln als Schematismus zugrunde legt.1602 Es gibt die Möglichkeit, Gefühle als soziale Konstruktionen zu beschreiben, indem eine Stabilisierung von Erwartungen bestimmte Ansprüche entstehen lässt, die dazu führen, dass sich sowohl individuelle als auch kollektive Solidaritätseffekte generieren.1603 Die Verdichtung von Erwartungen hin zu Ansprüchen erfolgt über die Zunahme der Selbstbindung der Person (in diesem Fall der Entscheidungsprämisse selber), oder anders gesagt mit Hilfe des common sense verwendeten Ausdrucks der Corporate Identity ist die Entstehung von Ansprüchen möglich. Die Betroffenheit führt bei einer Differenz von Erfüllung oder Enttäuschung zu einem Gefühl, wenn Ansprüche existieren: „Im Übergang von Erwartungen zu Ansprüchen erhöht sich die Chance und Gefahr der Gefühlsbildung, so wie man umgekehrt Gefühle ab- 1599 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 147ff. und 157f. 1600 Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 91. 1601 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 220. 1602 „Das kann man zum Beispiel so verstehen, dass Emotionen passiv erlebt und mithilfe von Affekten aktiv beantwortet werden, so dass hier eine kognitive Differenzierung greift, die einerseits eine Selbstpositionierung des Systems ermöglicht, andererseits jedoch die Zurechnungsambivalenz mit der Unterscheidung von Emotion und Affekt eher markiert als bereits auflöst. Für Wimmer ist darüber hinaus interessant, dass die Unterscheidung von Emotion und Affekt den (menschlichen) Organismus für zusätzliche, nämlich symbolische, in der sozialen Umwelt auftretende Reize empfänglich macht, die zum einen als Direktiven für die Kontrollwirkung von Affekten wirken, zum anderen jedoch neue und möglicherweise unkontrollierbare Emotionen auslösen. Affektkontrolle hat es immer auch mit dem Adressieren von Affekten zu tun, und niemand weiß, welche Emotionen dies hervorruft.“ Baecker, Dirk: Einleitung: Wozu Gefühle? In: Soziale Systeme 10 (2004), Heft 1. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 2004. S. 5–20, S. 17. 1603 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 96. 337 dämpfen kann, wenn man sich auf bloßes Erwarten zurückzieht.“1604 Gerade in Bezug auf eine Führungssituation in Organisationen ist das Erwarten beziehungsweise eine reflexive Erwartungsstruktur ausschlaggebend für das Verhalten von Personen in Organisationen. Bei einem reflexiven Erwarten bedeutet das, dass „Ego (…) erwarten können [muss], was Alter von ihm erwartet, um sein eigenes Erwarten und Verhalten mit den Erwartungen des anderen abstimmen zu können. Wenn Reflexivität des Erwartens gesichert ist, und nur dann, kann auch die Selbstkontrolle sich ihrer bedienen. Der einzelne Teilnehmer erwartet dann von sich selbst, bestimmte Erwartungen in bezug (sic) auf den anderen zu haben; er kann dann zum Beispiel die Meinung haben, es sich selbst schuldig zu sein, ein bestimmtes Verhalten nicht zu tolerieren, das seine eigenen Erwartungen (an sich selbst oder an den anderen) durchkreuzt. Er entwickelt ein Gefühl für den Präzedenzwert bestimmter Verhaltensweisen. Sie können nicht nur bestimmte Erwartungen durchkreuzen; sie können auch die Erwartungssicherheit, das heißt die sichere Erwartbarkeit von Erwartungen erschüttern. So entsteht auf der Ebene des reflexiven Erwartens, und nur hier, eine Empfindlichkeit und ein Kontrollproblem besonderer Art. Wer ein Verhalten hinnimmt, das seine Erwartungen enttäuscht, muß damit rechnen, daß der andere künftig nicht mehr die enttäuschten Erwartungen erwartet, sondern diejenigen, die seinem eigenen Verhalten entsprechen würden.“1605 Vor dem Hintergrund des reflexiven Erwartens ist in diesem Zusammenhang interessant, dass die Steigerung zu Ansprüchen durch Gefühle „nur unter zwei Bedingungen erreich[t werden], nämlich zum einen unter der Bedingung des Versuchs der emotionalen Bindung auch der komplementären Erwartung des jeweiligen Gegenübers und zum anderen unter der Bedingung, dass das Gefühl eine unbezweifelbare, weil subjektive Aussage über die objektive Situation trifft, in der man sich befindet. Gefühle sind Kommunikationen, die denjenigen, der sie hat, zur Situation machen, in der er sich befindet. Daraus lassen sich Attributionsambivalenzen gewinnen, die es erlauben, offen zu lassen, ob Anschlusskommunikationen an der Person des anderen oder an seiner Situation anknüpfen.“1606 1604 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 364. 1605 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 412. 1606 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 97. 338 Die Gefühle dienen der Solidarisierung zwischen dem Verhältnis von Personen sowie für die Solidarisierung zwischen dem Verhältnis von Person und Situation.1607 „Im Fall der Affekte handelt man unter der Prämisse, selbst nur hinnehmen, aber nicht verstehen zu können und zu müssen, was man dabei erlebt, und gewinnt aus dieser Prämisse die Möglichkeit, sich einerseits selbst als Situation zu begreifen und damit auch wieder Distanz zu sich zu gewinnen und andererseits aus den Affekten auch wieder auszusteigen, sobald man beginnt zu verstehen.“1608 Ciompis fraktale Affektlogik beschreibt auf der emotionalen Grundlage des Denkens und Verhaltens von psychischen Systemen die sozialen Situationen und bezieht sich somit auf systemdynamische Gesichtspunkte. Aus dieser Perspektive ergeben sich Konsequenzen, für das zuvor beschriebene Interpenetrationsmodell zwischen Person und sozialem System.1609 Die hier beschriebenen Affekte und Emotionen sowie Kognitionen sind den psychischen Systemen zuzuordnen, denn anders als im psychischen System lassen sich Gefühle nicht erleben und Gedanken nicht denken. Denn genauso wie die Kognition gehören auch die Emotionen zu den basalen Operationen des psychischen Systems und beide wirken zusammen. Wenn an dieser Stelle von der Interpenetration zwischen psychischen System und dem sozialen System ausgegangen wird, oder über die rigide Form der Person als Entscheidungsprämisse im Medium der Organisation spricht, dann muss eine Brücke zum Kommunikationsbegriff des sozialen Systems geschlagen werden. Diese Brücke ist notwendig, um beschreiben zu können, wie hier eine strukturelle Kopplung – zwischen psychischen System und Organisation beziehungsweise Interaktionssystem – über die Form der Person als Adresse der Kommunikation stattfindet. Hierzu ist es zielführend, wenn die Analogien zwischen dem Operationsmodus des psychischen Systems (Kognition und Emotion) zu dem Operationsmodus des sozialen Systems (Kommunikation) dargestellt werden.1610 Hierzu wird der triadische Kommunikationsbegriff in Form von Information, Mitteilung und Verstehen zu dem Operationsmodus des psychischen 1607 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Ebd. 1608 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 220. 1609 Vgl. Luhmann, Niklas: Interpenetration– Zum Verhältnis personaler und sozialer Systeme. A.a.O. S. 62–76. 1610 Sinngeleitete Operationen von sozialen und psychischen Systemen (die beide auch als Sinnsysteme bezeichnet werden können) sind mit affektiven Prozessen verflochten und weisen Verknüpfungen zur Bildung von sozialer Ordnung auf. Zahlreiche Studien im Bereich der Neurophysiologie liefern mit ihren Ergebnissen Hinweise für den soziologischen und systemtheoretischen Stellenwert von Gefühlen. In Tests zur Funktion von Spiegelneuronen und der Resonanz von Gefühlen sind „solche Spiegelungsaktivitäten auch bei Menschen in einer Vielzahl von Experimenten nachgewiesen worden, wobei sich zeigen lässt, dass hierbei unterschiedliche Sinnesmodalitäten und emotional–affektive Prozesse in komplexer Weise miteinander verflochten sind.“ In: Vogd, Werner: Gehirn und Gesellschaft. Velbrück Wissenschafts Verlag. Weilerswist, 2010. S. 287. 339 Systems in Form von Kognition und Emotion analysiert. Die Kommunikation differenziert Information und Mitteilung, wobei die Information als etwas fremdreferenziell Beobachtetes ist und die Mitteilung eine vom System selbstreferenziell selegierte Information zur Mitteilung transformiert wird, die das System selbst mitteilt. Auch wenn es sich bei der Information um eine aus vielen Umweltirritationen, im System selbst produzierte Information handelt, wird sie vom System selbst der Umwelt zugeschrieben. Die Information ist nur im System selbst als systemeigenes Produkt konstruierbar. Diese Konstruktion erfolgt durch den Moment des Verstehens. Die Mitteilung an sich ist ein Akt der Markierung.1611 Luhmann beschäftigt sich nicht unmittelbar mit den Effekten von Gefühlen als Operatoren1612, das bedeutet er sieht Affekte nicht direkt als entscheidender Energieträger oder Motor für ein kollektives und soziales Geschehen an1613, „sondern nur indirekt über die (.) Rolle von sozialen Systemen als Kommunikations- und Sinnsysteme, beziehungsweise Problemlösungssysteme, oder Möglichkeiten der Komplexitätsreduktion durch sinngebende Selektion aus der komplexen Umwelt.“1614 Der Sinn, beziehungsweise die Systemrationalität, wird über die soziale Ordnung von Erwartungsstrukturen, die in Organisationen durch die Entscheidungsprämissen gebildet werden, gleichwohl auch durch Werte und Strategien selbstreferentiell prozessiert.1615 „Sinnsysteme prozessieren Selektionen, insofern sie in dem, was sie jeweils aktuell markieren (denken, kommunizieren), das im Moment nicht Mitgemeinte ‚hintergrundartig‘ mit markieren, es mit einem Hof anderer Möglichkeiten ausstatten, vor denen das, was gerade geschieht, als Auswahl gehandhabt werden kann. Gefühle wären demnach ‚Resultate‘ von Operationen, die so bezeichnen (markieren) können, daß das je Bezeichnete der Möglichkeit nach in Unterscheidungen einrückt, die (befristet) festlegen, was die Bedeutung, was der Sinn gewesen war.“1616 1611 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 197. u. 202f. 1612 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 263: „Besonders evident sind auf dem kollektiven Niveau ferner die aufmerksamkeitsfokussierenden und – hierarchisierenden, gedächtnismobilisierenden und denk– wie verhaltensorganisierenden Operatorwirkungen von Affekten. So wäre ohne deren verbindende Wirkungen überhaupt kein sozialer Zusammenhalt – kein gemeinsames Wollen und Handeln, kein Zeitgeist oder gemeinsamer Denkstil, keine kollektive Mentalität und auch keine Mode– möglich.“ 1613 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 264. 1614 Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 240. 1615 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. Ebd. 1616 Fuchs, Peter: Wer hat wozu und wieso überhaupt Gefühle? In: Soziale Systeme, Zeitschrift für soziologische Theorie. Jg.10 (2004), H.1. S. 93. 340 Im Falle des psychischen Systems erfolgt diese Markierung über die Emotionen. Die Emotionen markieren beim psychischen System die zuvor „unbewussten Gedanken“ in Form von „unspezifischen Wahrnehmungen“ und führen sie über die Markierungsleistung ins Bewusstsein hinüber. Das bedeutet im reziproken Sinne, dass alle Wahrnehmungen des psychischen Systems, die nicht durch Emotionen beziehungsweise Affekte als Energieträger markiert werden, dem Bewusstsein verborgen bleiben.1617 Die vermeintliche Information aus den Wahrnehmungen bleibt dem Bewusstsein in diesem Fall verborgen, weil die Information im Sinne eines affektenergetisch Verstandenen Begriffs von Information im System selber nicht markiert und somit im System die Produktion dieser Information (nicht bezeichneter weise) ausbleibt.1618 Eine Brücke ergibt sich hier zu Ciompis Auffassung, dass seines Erachtens nach Erwartungsstrukturen affektiv-kognitive Bezugssysteme darstelle. Zwischen Kognition und Affekten liegen Kopplungen vor, die Handlungs- und Entscheidungsgenerierende Wirkungen haben. Diese Kopplungsstrukturen bezeichnet Ciompi als Fühl-Denk- und Verhaltensprogramme auf der Ebene des psychischen Systems.1619 „Vielmehr erscheinen affektive Energien als die entscheidenden Motoren, Schalter und Organisatoren – man könnte auch sagen die energetischen Letztelemente – aller Sozio- wie Psychodynamik. Trotz aller sonstigen Unterschiede sind im sozialen und psychischen Phänomenbereich selbstähnliche Operatorwirkungen von Affekten auf Denken und Verhalten am Werk. Ihre autopoietischen Wirkungen sind an aller Kommunikation und kollektiven Sinn- oder Wertekonstruktion, an aller sozialen Kontinuität, Kohäsion und Evolution beteiligt. Bewusste oder – noch weit häufiger – unbewusste Operatoreffekte von Gefühlen auf die Selektion, Klassifikation, Verknüpfung und Wertung der kognitiven Umwelt funktionieren auf allen Ebenen als wichtigste Komplexitätsreduktoren. Auch an praktisch allen übrigen Aspekten der Autopoiese von sozialen Systemen sind affektive Faktoren maßgeblich beteiligt. In der Tat wird, wie schon Durkheim erkannt hatte, der soziale Raum wesentlich von emotionalen Kräften strukturiert.“1620 „Selbst das viel diskutierte Luhmannsche Postulat der Kommunikation – und nicht des Menschen – als konstituierendem Element eines jeden sozialen Systems steht zur affektlogischen Sichtweise nicht im Widerspruch, wen auch mit gewissen Einschränkungen bzw. Präzisierungen. Luhmann selber räumt nämlich gelegentlich ein, dass der eigentliche Träger und Motor aller Kommunikation letztlich doch immer der Mensch sei. Auch er versteht, ganz ähnlich wie die Affektlogik, den 1617 Vgl. Fuchs, Peter: Wer hat wozu und wieso überhaupt Gefühle? A.a.O. S. 94ff. 1618 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 290. 1619 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 240. 1620 Ciompi, Luc: Ein blinder Fleck bei Niklas Luhmann? Soziale Wirkungen von Emotionen aus Sicht der fraktalen Affektlogik. In: Soziale Systeme 10 (2004), Heft 1, S. 21–49, S. 41f. 341 einzelnen Menschen als unentbehrlichen »Sensor« aller sozialen (und übrigen) Wirklichkeit.“1621 Luhmann stellt in seinem Artikel „Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt?“ folgende Frage: Wie kann das Bewußtsein strukturdeterminiertes System und Medium zugleich sein? Die Antwort gibt Luhmann wie folgt: Die Begriffe lose gekoppelter Medien und rigide gekoppelter Formen korrelieren miteinander. Das bedeutet, dass Form auch Medium und umgekehrt Medium auch mal Form sein kann.1622 „Ein Medium ist also Medium nur für eine Form, nur gesehen von einer Form aus. So wenig wie Licht und Luft ist Bewußtsein Medium ‚an sich‘. Es gibt nur Gelegenheit für die Evolution von Sprache (ob es nun vorher existiert und in welcher Weise oder nicht), so wie die Sprache dann wieder ein Medium ist, in das das Bewußtsein konkrete Aussageabsichten einprägen kann, indem es in einer Weise, die das Medium nicht verbraucht, Worte zu Sätzen zusammendenkt und eventuell entsprechende Kommunikationen auslöst. Das Gesetz von Medium und Form lautet: daß die rigidere Form sich im weicheren Medium durchsetzt. Das würde, gälte es uneingeschränkt, zur raschen Rigidisierung der Materie führen. Eben deshalb bieten Formen wie Sprache einen evolutionären Vorteil, die selbst wieder Medium sein können und aufgrund hoher Formstrenge (Spezifikation der als Worte wahrnehmbaren Geräusche, grammatische Regeln usw.) Elemente wieder entkoppeln und zu einer immensen Vielfalt möglicher Bindungen freigeben können, so daß andere Formen (prágmata, Ideenkomplexe, Theorien etc.) sich einprägen können.“1623 Legen wir nun Luhmanns Aussage zur rigiden Form der Person im Medium der Organisation zugrunde, dann könnte hier die Form-Medium Gesetzmäßigkeit auf die Operationsweisen von psychischen Systemen angewendet werden (die in Form der Person strukturell an der Organisation gekoppelt sind) und gleichzeitig auf die Operationsweise des sozialen Systems angewendet werden. Diese Aussage würde beinhalten, dass die Operationen Emotion/Kognition und Kommunikation in Korrelation stehen würden. Auf der einen Seite kann die Emotion/Kognition für die Kommunikation als das Medium dargestellt werden und die Kommunikation in diesem Fall als die rigide Form. Auf der anderen Seite wäre es denkbar, dass die Emotion/Kognition des psychischen Systems die rigide Form darstellt, wobei die Kommunikation in diesem Fall das Medium wäre. Im Zuge dieser Anwendung der Medium-Form Theorie könnte die These Luhmanns so verstanden werden, dass die Form der Person im Medium der Organisation wiederum formgebend sein kann. Ciompi beschreibt die Affekte auf der Ebene des psychischen Systems als Energielieferanten und Organisatoren für das soziale Gesche- 1621 Ciompi, Luc: Ein blinder Fleck bei Niklas Luhmann? A.a.O. S. 44. 1622 Vgl. Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt. A.a.O. S. 45. 1623 Luhmann, Niklas: Wie ist Bewußtsein an Kommunikation beteiligt. A.a.O. S. 44. 342 hen, indem sie das Denken und Handeln beeinflussen.1624 „Das Phänomen der emotionalen Ansteckung spielt dabei eine zentrale Rolle, [Stimmungen und Affektlagen] teilen sich sofort mit und können, sofern sie nur von einem dominanten Individuum, beispielsweise einem Gruppenleiter oder sonst einer Führerfigur, ausgehen, mitsamt den zugehörigen kognitiven Inhalten und Verhaltensbereitschaften unter Umständen ein ganzes“1625 Unternehmen steuern. Affekte können im Sinne der Fraktalität im Bereich des kollektiven Gedächtnisses, Selbstähnliche Fühl-Denk- und Verhaltensmuster evozieren.1626 „Aus [dieser] Sicht spielt der Mensch zusätzlich als Energiequelle und -verstärker eine unverzichtbare Rolle. Dominante Einzelpersönlichkeiten können außerdem als affektiv-kognitive Schrittmacher oder »Tonangeber« funktionieren, deren Gefühle und Gedanken u.a. über Massenmedien hochgradig ansteckend wirken, während das namenlose Durchschnittsindividuum hierfür sozusagen den Resonanzboden abgibt (zu berücksichtigen ist aber auch hier die Möglichkeit von gegenteiligen Affektwirkungen bei zu unterschiedlichem affektiv-kognitiven Grundstrukturen). Wirklich »ausklammern« lässt sich deshalb der Mensch aus dem sozialen Geschehen (…) auch dann nicht, wenn man die streng systemtheoretischen Postulate Luhmanns akzeptiert.“1627 Luhmann beschreibt die Notwendigkeit des Menschen für die Sozialität über den Weg der Interpenetration der Systeme, indem er sagt, dass, „(d)ie Geschlossenheit der rekursiven kommunikativen Verhältnisse (…) demnach nicht die Funktion [hat], [sich] von Umwelt zu befreien. Sie ist und bleibt auf Sensoren angewiesen, die ihr die Umwelt vermitteln. Diese Sensoren sind die Menschen im Vollsinne ihrer Interpénétration: als psychische und als körperliche Systeme. Gerade autopoietische, geschlossen-selbstreferentielle Systeme sind insofern auf Interpénétration angewiesen. Oder anders formuliert: Interpénétration ist die Bedingung der Möglichkeit von geschlossen-selbstreferentieller Autopoiesis. Sie ermöglicht ihre Emergenz dadurch, daß sie den autopoietischen Systemen Umweltkontakte auf anderen Ebenen der Realität erschließt. Durch Interpénétration ist es möglich, Funktionsebenen des operativen Prozessierens von Informationen getrennt zu halten und trotzdem zu verbinden, also Systeme zu realisieren, die in Bezug auf ihre Umwelt zugleich geschlossen und offen sind. Und diese Kombination scheint die Möglichkeit eröffnet zu haben, ein Komplexitätsgefälle zwischen Umwelt und System bei höherer Komplexität auf beiden Seiten noch stabil zu halten.“1628 1624 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 244f. 1625 Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. S. 249. 1626 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens A.a.O. S. 251. 1627 Ciompi, Luc: Ein blinder Fleck bei Niklas Luhmann? A.a.O. S. 44. 1628 Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 558. 343 10.7.8 Zusammenfassung: Patienten, Pflegende und Ärzte sind in Form der Person an das Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung strukturell gekoppelt Alle oben genannten Akteure des sozialen Systems der organisierten Krankenbehandlung, sei es im Fall der Organisation, oder aber auch im Fall des Interaktionssystems, sind über den Personenbegriff als Anwesende am Kommunikationsprozess oder als Entscheidungsprämisse oder als irritierende Umwelt beteiligt. Das psychische System als Umwelt ist über die Form der Person als Zuschreibungspunkt an der Kommunikation und somit am sozialen System strukturell gekoppelt. Die Person fungiert demnach sowohl in der Organisation als auch im Interaktionssystem als Adressierungspunkt, über den das psychische System (als Umwelt) strukturell gekoppelt ist. In der Organisation stellt die Person eine Entscheidungsprämisse dar, im Interaktionssystem ist sie teilnehmende Anwesende im Kommunikationssystem. In der Organisation können aufgrund der Mitgliedschaftsrolle nur Pflegende und Ärzte eine Entscheidungsprämisse hinsichtlich ihrer Person darstellen. Patienten als psychisches System sind für die Organisation Krankenhaus immer der Umwelt zuzuschreiben. Lediglich im Interaktionssystem können sie über die Form der Person am Kommunikationsprozess als Anwesende beteiligt sein. Aber auch hier hat sich anhand der angeführten praktischen Fallbeispiele herausgestellt, dass Patienten aufgrund der Informationsassymetrie, die im Rahmen der Profession- Patienten Verhältnisse besteht, es schwer haben, hinsichtlich ihrer psycho-sozial gelagerten Bedürfnisse im Kommunikationssystem wahrgenommen zu werden. Die Problemsituationen von existenziell bedrohten sowie schwer erkrankten Patienten sind oftmals komplex und es ist hierbei eine sachlich differenzierte Analyse des pathophysiologischen Krankheitsgeschehens notwendig, gleichwohl müssen die psychosozial und emotional gelagerten Bedürfnisse berücksichtigt werden. Es wurde deutlich, dass die Kommunikationsprozesse innerhalb der Visite der organisierten Krankenbehandlung thematisch durch den Arzt bestimmt werden und die Selektion der Kommunikationsbeiträge hierüber im sozialen System definiert ist. Die Bestimmung der Kommunikationsthemen durch den Arzt in seiner Entscheiderfunktion sowie die Selektion der Kommunikationsbeiträge durch das Kommunikationssystem selbst, sind durch das professionelle Selbstverständnis der Medizin geprägt. Insbesondere das sich in einem Entwicklungsstadium befindende Professionalisierungsverständnis der Pflege gleicht sich in isomorphischer Form an das Selbstverständnis der Medizin an, dass phänotypisch dazu führt, dass die Pflege sich emotional von dem Patienten distanziert. Der momentane Stand der Professionalisierung für die Pflege bedeutet für sie aktuell zumindest, dass sie sich von der zu starken emotionalen Bindung an das Patientenschicksal schützt. Dabei wird die Gefühlsund Beziehungsarbeit teilweise gänzlich vernachlässigt. „Die Forderung nach Nächstenliebe, Fürsorge und Aufopferung, die lange Zeit Leitgedanke der Kran- 344 kenpflege war, wurde bisher noch durch keine professionellen Strategien ersetzt.“1629 Das bedeutet, dass die Pflege aktuell keine professionellen Kommunikationsstrategien zur Verfügung hat, um mit schweren Patientenschicksalen begleitet von Themen wie Leid und Tod sicher umzugehen, die am Ende nicht in Überlastung für die Pflegenden münden.1630 „Menschen, die einen Beruf ergreifen, in dem sie täglich mit Krankheit, Leid, Tod und Sterben konfrontiert werden, benötigen dafür dringend Hilfsmittel und Strategien, die es ihnen ermöglichen, den Patienten Verständnis für ihr Leid zu vermitteln, ohne – im alltäglichen Sinne – mitzuleiden.“1631 Zu einem großen Teil besteht innerhalb der Pflege die Auffassung, dass die Behandlungspflege als Höherwertig anzusehen sei. Diese Internalisierung der Abstufung zur Grundpflege wurde über lange Zeit durch Politik, Gesellschaft und anderen Berufsgruppen vermittelt.1632 „Während in vergangenen Zeiten das christliche Menschenbild Grundlage der Krankenpflege war, existieren heute große Einstellungsunterschiede bei den Pflegekräften. Pluralistische Normen und Werte in der modernen Gesellschaft bestimmten zunehmend auch die Pflege. Mit dem ersatzlosen Wegfall einheitlicher Normen halten eine Vielzahl von Einstellung, Haltungen, Meinungen und Sichtweisen über den Menschen Einzug in die krankenpflegerische Arbeit. Wenn persönliche Einstellungen den Umgang mit Patienten bestimmen, kann nicht erwartet werden, daß in grundlegenden Fragestellungen von vornherein Einigkeit vorhanden ist. Zwischenmenschliche Leistungen bleiben so der Haltung und Motivation des Einzelnen überlassen und werden damit subjektiv auch leichter verzichtbar. Gleichzeitig stellt die zunehmende Autonomie des Patienten das Berufsrollenverständnis der Pflegekräfte in bisher ungewohnter Weise in Frage.“1633 Entsprechend dieser Professionalisierungstendenz in Form der emotionalen Distanz zum Patienten kommt es zu einem Effekt bezogen auf die soziale Ordnung und die Kommunikation innerhalb der sozialen Systeme der organisierten Krankenbehandlung. Der Effekt dieser professionellen Distanz basiert auf dem zuvor entfalteten Konzept der fraktalen Affektlogik, bei dem die Gefühle als Motivator für Selektionsleistungen bezüglich der Gedanken und Mitteilungen der psychischen Systeme fungieren und demzufolge die Kommunikationsbeiträge zu den Themen des Inter- 1629 Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie–Praxis– Problems in der Krankenpflege. Inauguraldissertation an der Fakultät für Philosophischen Fakultät I, an der Friedrich–Alexander–Universität Erlangen, Nürnberg. 2002. S. 207f. 1630 Vgl. Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie- Praxis-Problems in der Krankenpflege. A.a.O. S. 208 ff. 1631 Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie-Praxis- Problems in der Krankenpflege. A.a.O. S. 209. 1632 Vgl. Friesacher, Heiner: Der Kern der Pflege. In: Die Schwester Der Pfleger. 54. Jahrgang. Heft 2. 2015. S. 46–47, S. 47. 1633 Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie-Praxis- Problems in der Krankenpflege. A.a.O. S. 210. 345 aktionssystems in gewisser Weise bestimmt werden. Das Kommunikationssystem selegiert aus dem zur Verfügung stehenden Kontingenzraum einer begrenzt möglichen Menge an Kommunikationsbeiträgen und entscheidet was als Information im System generiert wird und was nicht. Die Autopoiesis des sozialen Systems ist von der operativen Geschlossenheit begleitet, das ist ohne Frage, jedoch ergibt sich hinsichtlich der Umweltirritationen in Form von Kommunikationsbeiträgen von den Anwesenden eines Interaktionssystems eine gewisse Abhängigkeit des sozialen Systems von der systemrelevanten Umwelt. Das bedeutet für die Praxis der organisierten Krankenbehandlung, dass (die Interaktionssysteme) die Kommunikationsprozesse zwischen Ärzten, Pflegenden und den Patienten von dem Selbstverständnis der Professionen sowie von ihren Emotionen und Kommunikationsverhalten beeinflusst werden kann. Die Interaktion hat eine Scharnierfunktion für das Organisationssystem, in der Persönlichkeitsstrukturen der Handelnden reproduziert werden, „also auch bestimmte Interaktionsdispositionen und Handlungsentwürfe. Auf solche Dispositionen kann man mit den Mitteln des Organisierens rekurrieren und auf diese Weise situative Handlungsentwürfen (sic) provozieren. Da es sich bei den Dispositionen allemal auch um emotionale Dispositionen handelt, und da resultierende Handlungsentwürfe und Handlungen von Emotionen gesteuert sind, wird absehbar, dass und wie die Rekursionen von Interaktion und emotionaler Disposition zur organisierten Hervorbringung von Emotionen – bestimmter, organisationsgenehmer Emotionen – genutzt werden kann.“1634. In Bezug auf die Adressierbarkeit von Sozialität auf die Person, findet die Absorption von Unsicherheit über den Schematismus Person/Situation im Kommunikationssystem statt1635. Die Bewusstseinssysteme, die hinter der Form der Personen die organisationale Rolle eines Entscheiders /Führungsrolle bekleiden, die in der Regel Ärzte und Pflegende in Krankenhäusern sein können, können über das Prinzip der Interpenetration das soziale System über ein spezifisches Entscheidungsverhalten beeinflussen und es kann zu einer konditionierten Koproduktion1636 zwischen psychischen System und sozialen System führen1637. Hierbei sind das Bewusstseins- 1634 Ortmann, Günther: Organisation und Moral. Die Dunkle Seite. Velbrück Wissenschafts- Verlag. Weilerswist, 2010. S. 231. 1635 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Suhrkamp A.a.O. S. 39. 1636 Vgl. Fuchs, Peter: Die Metapher des Systems. Studien zur allgemein leitenden Frage, wie sich der Tanz vom Tänzer unterscheiden lasse. Velbrück Verlag. Weilerswist, 2001. S. 67f u 144f. 1637 Vgl. zur konditionierten Koproduktion; Fuchs, Peter: Die Metapher des Systems. Studien zur allgemein leitenden Frage, wie sich der Tanz vom Tänzer unterscheiden lasse. Velbrück Verlag. Weilerswist, 2001. und ders. In: Fuchs, Peter: Die konditionierte Koproduktion von Kommunikation und Bewußtsein, in: Ver-Schiede der Kultur, Aufsätze zur Kippe kulturanthropologischen Nachdenkens (hg. von der Arbeitsgruppe „menschen formen“ am Institut für Soziologie der freien Universität Berlin), Marburg, 2002. S. 150– 175. 346 system und das Sozialsystem Referenzen eines aufmerksamen und seiner jeweiligen Umwelt wahrnehmungsoffenen, jedoch operativ geschlossenen Systems, wobei es zwischen ihnen unausweichlich zu Informationsverlusten kommen kann. Dieser Informationsverlust ist eine Operation, die im Sinne des Komplexitätsreduktionsprozesses erfolgt.1638 Personen reagieren in bestimmten Situationen immer gleich, weil sie Redundanzen in Form von Scripts beziehungsweise Verhaltensweisen entwickeln, die durch die Retention von Affekten zu festen Mustern im Rahmen des Entscheidungsprozess werden. Die Affekte, oder auch Emotionen, stellen die Motivatoren zur Markierung von Wahrnehmungen dar, die zur systeminternen Informationsproduktion verantwortlich sind.1639 Das bedeutet, dass die Emotionen ausschlaggebend für die Verdichtung von Entscheidungen bis hin zu Ansprüchen des Entscheiders sind.1640 Diese Entscheidungsprozesse, die zu Ansprüchen verdichtet werden, sind stark abhängig von dem Selbstverständnis von Ärzten und Pflegenden in ihrer Berufsrolle, wie bereits oben beschrieben wurde. Die Medizin orientiert sich auch heute noch am Hippokratischen Eid. Das Selbstverständnis und die Anforderung an den Arzt hat sich im 21. Jahrhundert erweitert, wie empirische Untersuchungen ergeben haben1641. Der Mediziner fühlt sich, wie eine „Evaluierung zeigt, immer noch als Heiler. Jedoch sind neben dieses Selbstverständnis weitere Rollen getreten, wie die des Dienstleisters, Begleiters, Handwerkers und des Sachwalters von Patienteninteressen, welche das Selbstkonzept erweitern. Das Selbstverständnis des Arztes hat sich entsprechend der ihm gegenübertretenden Vielzahl grundlegender Anforderung an seine Standesrolle erweitert und ist bedingt dadurch pluralistischer geworden.“1642 Im Falle der Professionalisierung der Pflege wurde oben bereits festgestellt, dass abschließend keine Programme für die Entscheidungsprozesse der Pflege im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung existieren, die auf der Grundlage eines professionellen Verständnisses die Verarbeitung von Unsicherheiten im Zusammenhang mit der Versorgung von Patienten, die Pflegeprofession unterstützen könnten. Den einstigen Hafen der Nächstenliebe, der als Handlungsskript für die Pflege-Patienten-Beziehung in der Vergangenheit als sozialer Unsicherheitsabsorber fungierte, hat der Berufsstand der Pflege auf ihrer 1638 Vgl. Fuchs, Peter: Die Metapher des Systems. A.a.O. S. 144f. 1639 Vgl. Ciompi, Luc: Die emotionalen Grundlagen des Denkens. A.a.O. 1640 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Suhrkamp A.a.O. S. 96. und ebenso: Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 364. 1641 Vgl. hierzu Wedlich, Sven: Konflikt oder Synthese zwischen dem medizinisch ethischen Selbstverständnis des Arztes und den rechtlich ethischen Aspekten der Patientenverfügung. Herausgegeben von Prof. Dr. Hans Lilie. Schriftenreihe Medizin-Ethik-Recht, Band 17. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Interdisziplinäres Zentrum Medizin-Ethik-Recht. Halle–Wittenberg, 2010. 1642 Wedlich, Sven: Konflikt oder Synthese zwischen dem medizinisch ethischen Selbstverständnis des Arztes und den rechtlich ethischen Aspekten der Patientenverfügung. A.a.O. S. 28f. 347 Suche nach einem neuen Professionsverständnis verlassen. Die Pflege befindet sich aktuell immer noch auf der Reise und noch nicht am Ziel angekommen, um neue professionell definierte Handlungsskripte zu entwickeln, die ihr möglicherweise Sicherheit in der sozialen Ordnung der organisierten Krankenbehandlung verleihen könnten.1643 In Bezug auf die Patientenversorgung in der organisierten Krankenbehandlung kann gesagt werden, dass diese durch eine hohe Komplexität geprägt ist, die auf den wissensintensiven pflegerischen und medizinischen Versorgungsprozessen basiert. Der komplexe Zustand des Patienten macht es notwendig, dass eine Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden unter Einbeziehung des Patienten erfolgt. Unter Berücksichtigung der Patientenperspektive kann diese Zusammenarbeit zwischen den Professionen im sozialen System dazu führen, dass neue Unsicherheiten generiert werden und es zur Komplexitätssteigerung im System führt.1644 „Die Ungewissheit manifestiert sich in folgenden Aspekten: Zum einen besteht sie auf Seiten von Patienten. Grundsätzlich müssen kranke Menschen auf eine gute Leistung vertrauen und können die tatsächlich erbrachte Leistung nicht oder nur zu hohen Kosten im Nachhinein überprüfen.“1645 Des Weiteren bestehen auf Seiten der Ärzte und Pflegenden weitere Unsicherheiten. „Erstens haben Patienten, Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegekräfte jeweils andere Vorstellungen von Gesundheit, Krankheit und vom angemessenen Umgang mit beidem (…). Zweitens gilt es, den mitunter vielfältigen Symptomen durch Anamnese und Diagnose eine oder mehrere Krankheiten zuzuordnen. (…) Drittens ist es in Bezug auf den Einzelfall schwierig, genaue Erfolgswahrscheinlichkeiten von Behandlungsstrategien auszuloten. Das liegt nicht nur an der Komplexität des Menschen, sondern auch an der zeitlichen Dynamik von Krankheitsgeschichten. (…) Viertens dominieren Probleme, ‚bei denen nicht zuverlässig entschieden werden kann, ob ein Zustand als Zielzustand akzeptabel ist‘ (Boos, 2001:58). Fünftens tritt bei den letzten drei Aspekten das logische Problem auf, dass Populationsaussagen nicht eindeutig auf den Einzelfall bezogen werden können. Es sind nur Wahrscheinlichkeitsaussagen möglich.“1646 Aus den hier beschriebenen Gründen ist die 1643 Vgl. hierzu Veit, Annegret: Professionelles Handeln als Mittel zur Bewältigung des Theorie-Praxis-Problems in der Krankenpflege. A.a.O. 1644 Vgl. Boos, Leo: Soziales Dilemma und die Organisation des Krankenhauses: Die Aufgaben des Spitalmanagements. Verlag Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik. 1. Auflage. Bern, 2001. S. 50ff. 1645 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion. DISSERTATION der Universität St. Gallen Hochschule für Wirtschafts-, Rechts- und Sozialwissenschaften (HSG). Difo- Druck GmbH. Bamberg, 2007. S. 16. 1646 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion. A.a.O. S. 16f. 348 organisierte Krankenbehandlung als soziales System durch Kommunikationsprozesse geprägt, die die Funktion haben, Unsicherheiten in Form von Informationsverarbeitung zu absorbieren. Die Informationsverarbeitung erfolgt in den drei Sinndimensionen (sachliche-, soziale und zeitliche Sinndimension). „Die sachliche Dimension vielfältiger Krankheiten und Therapien äußert sich auf Seiten von Patienten in der Vielfalt von Symptomen sowie auf Seiten der ärztlichen und pflegerischen Profession in dem statistischen Populationswissen sowie den erfahrungsbasierten Kenntnissen von Praktikern. Die soziale Dimension verweist auf die Beziehungsvielfalt zwischen den Beteiligten, die mit den unterschiedlichen Erwartungen auf Patientenseite sowie auf Ärzte- und Pflegeseite zusammenhängt. Die zeitliche Dimension zeigt die fortlaufende Veränderlichkeit der Behandlungssituation, weil sich das individuelle Krankheitsbild und das diesbezügliche Wissen entwickeln. Wertschöpfung bedeutet, Diagnose, Therapie und Pflege in der Zeit zwischen Einzelfall und Professionswissen zu stabilisieren. In dem Prozess werden Erkenntnisse zum Einzelfall ‚Patient‘ und die Erkenntnisse von ‚Profession‘ fortlaufend aufeinander bezogen. Die Wertschöpfung im [Krankenhaus] hat bei der Bewältigung der Ungewissheit systematisch mit Überraschungen zu rechnen. Die Wertschöpfung stellt einen Prozess der Ko-Produktion zwischen den Beteiligten Patienten, Ärzten und Pflegenden dar.“1647 Es ist notwendig, dass in den Versorgungsprozessen der organisierten Krankenbehandlung eine kontinuierliche Erwartungsstabilisierung und Entscheidungsarbeit durch die involvierten Akteure erfolgt, um Unsicherheiten und Komplexitäten zu reduzieren. Insbesondere die ärztliche Arbeit stellt sich als entscheidungsintensiv und aktionsorientiert dar. Die entscheidungslastigen Versorgungsprozesse im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung unterliegen einer wechselseitig konditionierten Koproduktion, die unter Beteiligung vom Bewusstsein am sozialen System entsteht. Hierbei können zum Beispiel emotional belegte Werte nicht leidenschaftslos innerhalb der Kommunikation per Unterstellung fungieren, sondern werden durch Emotionen im psychischen System zuerst assoziativ markiert und durch das Kommunikationssystem in Form der Information in Formation gebracht. Die psychischen Systeme sind die Lieferanten des Rauschens der Umwelt (Pertubation), das durch das soziale System in eine soziale Ordnung überführt wird. Das Bewusstsein bietet in gewisser Weise die Anlässe (Kommunikationsbeiträge), die durch die Kommunikation über konditionierte Koproduktion selektiv in einen relationierten Sinn-Zusammenhang transformiert werden.1648/1649 Gleichwohl ist es möglich zu beobachten, dass (Führungs-) 1647 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion. A.a.O. S. 17f. 1648 Vgl. Fuchs, Peter: Die konditionierte Koproduktion von Kommunikation und Bewußtsein. In: Ver-Schiede der Kultur, Aufsätze zur Kippe kulturanthropologischen Nachdenkens (hg. von der Arbeitsgruppe „menschen formen“ am Institut für Soziologie der Freien Universität Berlin), Marburg, 2002. S. 150–175, S. 161. 349 Personen mit ihrer rigiden Form die Organisation (als Medium) formen können und Entscheidungsprozesse im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung bestimmen.1650 Es soll dargestellt werden, dass die Person als Träger der Systemaktivität und Systemstruktur die Entscheidungsprämisse der Organisation Krankenhaus ist und als Entscheider in sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung das soziale System Krankenhaus und die psychischen Systeme, wie z.B. Patienten, Pflegende und Ärzte, miteinander strukturell koppeln kann. Die Person als Form hat im Rahmen einer Kontextsensitivität die Möglichkeit, soziale Systeme zu irritieren und im Sinne einer Auslösekausalität1651 über Mechanismen, wie struktureller Kopplung und Re-entry1652, sowie unter der Wahrung der autopoietischen Geschlossenheit1653 sozialer Systeme, die sozialen Situationen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung mit zu beeinflussen. Die Organisationsstruktur und die subjektiv empfundene Arbeitsbelastung des Personals, wirken sich auf das Gefühl von Unsicherheit, Uninformiertheit und persönlicher Einschüchterung des Patienten aus. Je häufiger die Zuwendung und höher die Zuwendungsbereitschaft des Klinikpersonals, desto geringer die Unsicherheit und die daraus resultierenden Ängste auf Seiten des Patienten.1654 Dieses wiederum birgt in sich das Potenzial, dass es sich positiv auf die gesundheitliche Rekonvaleszenz des Patienten auswirkt.1655 Wenn das Klinikpersonal eine mangelnde emotionale und empathische Kompetenz gegenüber dem Leid der Patienten hat, führt dies zu einem Mangel an Gefühlsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung. Hierzu kann man Ortmanns Beispiel mit dem medizinischen Personal in Konzentrationslagern aus der Zeit des Nationalsozialismus1656 heranziehen. Dieses Beispiel verdeutlicht, dass wenn psychische Systeme nicht in der Lage sind Leiden des Patienten und Mitgefühl zu ertragen, die Möglichkeit der emotionalen Distanz eine Funktion erfüllt. Die Funktion besteht darin, dass man sich das Leid nicht bewusst machen muss. Dabei wird der Patient und sein Schicksal aus dem Fokus der originären Krankenbehandlung raus in eine Zone des blinden Flecks verschoben. Diese Verschiebung des Patienten hat die Funktion, ihn und sein Schicksal nicht wahrnehmen zu müs- 1649 Vgl. Özlü, Ismail: Personen in Organisationen. S. 31–60. In: Borutta, Manfred et al.: Theorie als Mission. Fest– und Streitschrift zum 60. Geburtstag von Heribert W. Gärtner. Tectum Verlag. Marburg, 2015. S. 31–60. 1650 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 318f. 1651 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 401. 1652 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 462f. 1653 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 54f. 1654 Vgl. hierzu auch Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 97. 1655 Vgl. Bartholomeyczik, Sabine: Krankenhausstruktur, Stress und Verhalten gegenüber den Patienten. A.a.O. S. 123 u. 124. 1656 Vgl. Ortmann, Günther: Organisation und Moral. A.a.O. S. 116ff. 350 sen. Die emotionale Distanz von Pflegenden und Ärzten verhilft ihnen, diese Form von Situationen erträglicher zu machen, ohne diesen Aspekt an dieser Stelle moralisch bewerten zu wollen, sondern vielmehr das Ziel zu verfolgen, diesen Aspekt rein aus systemtheoretischer Sicht in Bezug seiner Funktion zu verstehen. Die emotionale Distanz hat in diesem Sinne eine bestimmte Funktion. Liegt ein Verständnis über die Funktionserfüllung und dem Problemlösungsmechanismus eines sozialen Phänomens vor, wie bei dem eben beschriebenen sozialen Phänomen der emotionalen Distanz in der Krankenbehandlung, ergibt sich vielleicht die Möglichkeit, Gedanken über eine funktionale Äquivalenz anzustellen, die eine andere Form der Problemlösung ermöglichen könnten. In einer funktional äquivalenten Problemlösung könnte das Klinikpersonal hinsichtlich der emotionalen Kompetenz gestärkt werden, um den Patienten in seiner Not emotional und reflexiv wahrnehmen zu können. So könnte der Ausgangspunkt für weitere Gedanken der Programmebene der organisierten Krankenbehandlung aussehen, von dem aus eine Gefühlsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung in der modernen Gesellschaft unterstützt und weiterentwickelt werden kann. 10.8 Form und Analyse der Krankenbehandlung Baecker stellt die analytische Modellierung der Krankenbehandlung mit Hilfe des Formkalküls nach George Spencer-Brown vergleichbar dar.1657 Krankenbehandlung = ¬Körperzustand¬Körperveränderung¬Interaktion¬Organisation¬Gesellschaft Die hier dargestellte Form der Krankenbehandlung arbeitet mit den folgenden fünf Varianten: Körperzustand, Körperveränderung, Interaktion, Organisation und Gesellschaft. Im Zusammenhang mit den aufgeführten Formvarianten der Krankenbehandlung bestehen unterschiedliche Möglichkeiten, um einen analytischen Zugang zu ihnen zu erhalten. Die Unterscheidungen der Formvarianten liegen auf unterschiedlichen Ebenen der Problembeschreibung und Problembewältigung. Die in der Leserichtung dargestellte Unterscheidung des Körperzustandes und der Körperveränderung, stellt die Quelle der zu beobachtenden Differenz zwischen den Werten Gesundheit und Krankheit dar, mit denen die Medizin zu operieren pflegt. Es „erscheint der Körper selbst als eine hochgradige Unsicherheitsquelle, denn die Ganzheit seiner komplexen inneren Prozesse“1658 bleibt dem Beobachter verborgen. Die Symptome müssen über Diagnosen und differenzialdiagnostische Untersuchungen gedeutet und fixiert werden.1659 „Die diagnostischen und therapeutischen Interventionen bekommen damit selbst einen kommunikativen Charakter. (…) Die grundlegende Unsicherheit kann hiermit nur dialogisch balanciert werden, 1657 Vgl. Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 47. 1658 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 59. 1659 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 60. 351 indem der Körper durch eine fortschreitende Sukzession weiterer Interventionen schließlich zu einer Antwort gebracht wird, die einen stimmigen Abschluss des Prozesses erlaubt.“1660 Weiter rechts finden sich die Unterscheidungen wieder, die als Kontexte die Krankenbehandlungsprozesse beeinflussen. Beispielweise stehen die Interaktion und die Organisation für das Krankenhaus, in dessen Rahmen die Krankenbehandlungsprozesse erfolgen. „Die am weitesten rechts stehende Variable erscheint im Sinne von Spencer Brown als der tiefste Raum und entfaltet seine Wirkung durch alle vorangehenden Räume hindurch. Baecker hat hier die Gesellschaft verortet, was aus systemtheoretischer Perspektive die Semantiken einer funktional differenzierten Gesellschaft meint.“1661 Die Funktionssysteme, wie Medizin, Wissenschaft, Recht, Wirtschaft, Politik, nehmen u.a. über den Unterscheidungsraum von Organisationen und Interaktionen hinweg Einfluss auf die Prozesse der Krankenbehandlung hinsichtlich der Beziehung von Körperzustand und Körperveränderung.1662 „Die Funktion darf dabei jedoch nicht als eine stufenweise Abfolge sukzessiver Rechenschritte missverstanden werden, entsprechend der die Variablen in einer linearen Verkettung eine nach der anderen abgearbeitet werden. Vielmehr geschieht die Berechnung gewissermaßen simultan und setzt damit polykontextural kompetente Akteure voraus, welche die durch die unterschiedlichen Reflexionsstandorte präsent gehaltenen Möglichkeitsräume sozusagen parallel vergegenwärtigen und verarbeiten können, um sie dann in einem zweiten Schritt als Lösung dieses Formarrangements jeweils in eine konkrete, unter Umständen einzigartige Bestimmung zu überführen.“1663 Diese Modellierung der Krankenbehandlung ermöglicht eine Analyse der vermeintlich beständigen Konfliktfelder auf einer strukturellen Ebene. Diese Problemfelder werden durch die professionelle Eigendynamik gebildet, durch die Ansprüche nach staatlicher Steuerung und Verteilungsgerechtigkeit in dem Gesundheitswesen, gleichwohl die Berücksichtigung der Patientenindividualität eine Unabdingbarkeit für die organisierte Krankenbehandlung darstellt, wobei es selbstverständlich auch um betriebswirtschaftliche und volkswirtschaftliche Effizienz geht. Zugleich erlaubt die formtheoretische Modellierung auf der Ebene des Lösungsraumes des Problems organisierte Krankenbehandlung im Krankenhaus, konkret in der Unterscheidung Organisation und Interaktion, die kontingenten Ausdrucksformen der Kommunikation einzufangen. Man trifft an dieser Stelle die Kalkulation mit Kontingenzen, was nicht bedeutet, dass man die mit Beliebigkeit übersetzen kann1664, sondern vielmehr „einen Raum möglicher Zusammenhänge, die unter jeweils spezifischen gesellschaftlichen Bedingungen 1660 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 60. 1661 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 55. 1662 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 55. 1663 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Ebd. 1664 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 55. 352 einen Sinn ergeben“1665. „Die »Form« der Krankenbehandlung bildet auf diese Art und Weise den Eigenwert (…) einer medizinischen Praxis, der rekursiv und iterativ immer wieder neu bestätigt wird, so sehr auch die Anlässe und Umstände, die Sicherheiten und Unsicherheiten dieser Praxis variieren.“1666 Vogd ergänzt die baeckersche Modellierung um zwei weitere Variablen, und zwar um die Variable der Profession und der Technik. Für den Fokus dieser Arbeit ist an dieser Stelle die Variable der Profession relevant, um zu sehen, wie die Krankenbehandlung im Kontext des Krankenhauses innerhalb der Differenz von Interaktion und Organisation beeinflusst wird.1667 Krankenbehandlung = Körperzustand¬Körperveränderung¬Interaktion¬Profession¬Organisation¬Gesellschaft ¬Technik Mit der eingeführten Variable Profession setzt sich ein weiterer Unterscheidungsraum zwischen der Differenz von Interaktion und Organisation innerhalb der organisierten Krankenbehandlung ein. Mit der Zwischenschaltung der Variable Profession wird ausgedrückt, dass in Bezug auf die Arzt-Patient-Beziehung/ beziehungsweise Pflege-Patient-Beziehung ein Durchgriff auf Interaktionsprozesse ermöglicht wird. Dieser Durchgriff auf die Interaktionssysteme wird durch die Pflegenden und Mediziner beeinflusst, die der Gleichzeitigkeit der strukturellen Kontexte der Organisation ausgesetzt sind und beeinflusst werden.1668 Die Aufgabe der Profession scheint darin zu liegen, dass sie hier vermittelnd zwischen den beiden Systemen Organisation und Interaktionssystem fungieren, die mit einer widersprechenden Sphäre einhergehen, die von der Eigenlogik von Interaktion und Organisation (Systemrationalität) ausgehen.1669 Vogd stellt an dieser Stelle die Differenz zwischen dem Interaktionssystem und dem Organisationssystem in der Krankenbehandlung aufgrund ihrer unterschiedlichen Systemtypik und eigenen Operationslogik heraus, bei der es um die operative Umsetzung der Krankenbehandlung und um die Lösung dieser Widersprüche gehe. „Die Krankenbehandlung erscheint hiermit in einer kommunikationstheoretischen Fassung, welche in Hinblick auf das Bezugsproblem des veränderungsbedürftigen Körpers die unterschiedlichen Kontingenzen seiner sozialen und kulturellen Verwirklichung zum Ausgangspunkt nimmt. Es wird dabei davon ausgegangen, dass die Gesellschaft genau jene Formen erfunden hat, mit den sich hieraus ergebenden Unbestimmtheiten umgehen zu können.“1670 Die Profession ist in der Lage, Unsicherheiten zu absorbieren und 1665 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Ebd. 1666 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 48. 1667 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 56. 1668 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 58. 1669 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 58. 1670 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 59. 353 Kontingenzen zu verarbeiten. Vogd zeigt auf, dass die Institution der Professionen in einem Doppelcharakter erscheinen kann und es zu neuen kommunikativen Unsicherheiten kommt.1671 Diese neuen kommunikativen Unsicherheiten, die andererseits durch die Profession erzeugt werden können, sind durch die „spezifischen Machtinteressen einer bestimmten Berufsgruppe [bestimmt], die auf diesem Wege gegenüber Pflegekräften und Patienten ungerechtfertigte Sonderrollen beanspruchen [könnten]“1672. Die Frage, die sich Vogd am Ende seiner Ausführungen stellt, lautet: „Kann man der professionellen Selbstkontrolle wirklich trauen oder wird hierdurch nicht nur eine Ordnung etabliert, deren Mitglieder sich entsprechend der Regel – die eine Krähe hackt der anderen nicht die Augen aus – schützen? Ist ein professioneller Akteur wirklich in der Lage, die Rationalität seines Fachgebiets zu verkörpern, oder handelt es sich hier nur um eine idealisierte Selbstbeschreibung, die einer realistischen Einschätzung der Handlungs- und Kompetenzprofile praktizierender Ärzte kaum noch entspricht?“1673 Vogd stellt am Ende fest, dass die Rolle der ärztlichen Profession in Frage gestellt wird. Sowohl die universitäre Institutionalisierung von Public Health als auch der „Rekurs auf biometrische Verfahren in der Sozialmedizin und der damit verbundenen Rezeption der sogenannten evidence based medicine durch die Gesundheitspolitik konkurrieren nun auch nicht-ärztliche bzw. nichtklinische Wissenseliten um die wissenschaftliche Definitionsmacht, wie der Zentralwert Gesundheit am besten sicher zu stellen sei. Da die neuen akademischen Absolventen nicht für die klinische Tätigkeit ausgebildet werden, erscheint hier ein neuer akademischer Berufstypus, der im Hinblick auf seine berufsbiografischen Karrieremöglichkeiten der Politik, der Erziehung und der Wirtschaft näher steht als der Medizin.“1674 Die ärztliche Profession hat gegenüber der Politik und Wirtschaft an Macht verloren, weil „die Kontrolle über das, was letztlich als medizinische Qualität zu bewerten ist, wird nun immer weniger der ärztlichen Selbstverwaltung zugetraut. Leitlinien zur medizinischen Behandlung, ursprünglich als Instrumente der ärztlichen Selbstkontrolle formuliert, mutieren in den wirtschaftlichen und politischen Kontexturen leicht zu Mitteln, um Steuerungswirkungen auf die Behandlungsleistungen zu entfalten“1675. 1671 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 62. 1672 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Velbrück Wissenschaft Verlag. Weilerswist, 2011. S. 62. 1673 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. S. 62. 1674 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung. In: Soziale Systeme, Jahrgang 11, Heft 2. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 2005. S. 236–270, S. 247. 1675 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung. A.a.O. S. 248. 354 „All dies sind Indikatoren eines fortschreitenden Bedeutungsverlustes der ärztlichen Profession zu Gunsten komplexer, multizentrischer Steuerungsprozesse.“1676 Vor der Verwissenschaftlichung galt die Medizin als eine Art Kunst der ärztlichen Heilungskompetenz. Die Handlungspraktiken der praktischen Medizin waren beziehungsweise sind immer noch reichlich betroffen von ungewissen therapeutischen Entscheidungslagen. Die Unsicherheitsabsorption der Profession der Mediziner funktionierte zum Teil über das Verdecken und Verschweigen von Nichtwissen hinsichtlich unsicherer therapeutischer Situationen. Dies erfolgt über die Modulationsform der Als ob Fiktion. „Klinische Professionalität besteht nun im Gegensatz zur wissenschaftlichen Professionalität gerade darin, dass man nicht auf demonstrative Offenlegung, das Mitkommunizieren des noch unsicheren Status des Wissens setzen kann. Eine solche Option, die gerade in der Relativität der Wahrheit die Unbegrenztheit des eigenen Fortschreitens erfährt, ist für die Professionen durch das Faktum oft existentieller Betroffenheit des Klienten ausgeschlossen, welches eher dazu zwingt, Ungewißheit zu verdecken, sie in Formen abzuarbeiten, die das Vertrauen des Klienten nicht erschüttern.“1677 Die eben beschriebenen Einschränkungen der Medizin im Bereich der Autonomie und Macht in Bezug auf Entscheidungskompetenzen und der beschriebene Trend zur standardisierten Medizin über den Weg des Evidence Based Medicine ist ein Weg, über den vermehrt Transparenz in die medizinische Versorgung von Patienten in Form von Behandlungspfaden und Versorgungsleitlinien eingeführt worden ist. Die Bereiche die von der ärztlichen Profession aufgrund Nichtwissen zwecks Unsicherheitsabsorption nicht mit kommuniziert wurden, um beim Pateinten nicht das Vertrauen zu erschüttern, sind jetzt nunmehr, ebenso wie das Krankenhaus selbst, auf andere unsicherheitsabsorbierende Strukturen neben der ärztlichen Entscheidungskompetenz angewiesen, damit beim Patienten das nötige Vertrauen in die organisierte Krankenbehandlung gestärkt wird.1678 „Diesbezügliche Unsicherheitsadsorption von Vertrauenslücken kann nicht mehr durch persönliche Beziehung vermittelt werden, sondern müsste dann auf andere Mechanismen zurückgreifen. In diesem Zusammenhang würde die Bedeutung von Zertifizierungen von Einrichtungen im Gesundheitswesen nochmals unter einem anderen Licht erscheinen – nämlich weniger als Qualitätssicherung denn als vertrauensbildende Maßnahme.“1679 1676 Vogd, Werner: Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung. A.a.O. S. 250. 1677 Stichweh, Rudolf : Professionen und Disziplinen – Formen der Differenzierung zweier Systeme beruflichen Handelns in modernen Gesellschaften. A.a.O. S. 228. 1678 Vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 417f. 1679 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 418. 355 Für den Behandlungsprozess selber ist für den Patienten das Vertrauen etwas fundamental wichtiges, denn Vertrauen ist für die Reduktion von Komplexität1680 und im Sinne der Unsicherheitsabsorption etwas Voraussetzungsvolles. „Wenn wir Vertrauen mit Luhmann als eine sinnvolle Komplexitätsreduktion begreifen, die gerade deshalb notwendig wird, da man eben nicht alles wissen und kontrollieren kann, steht der Professionelle weiterhin performativ für jene unverzichtbare Ressource ein. Nicht nur die alten Unsicherheiten in Bezug auf Körper und Körperver- änderung, auch die systemischen Verlegenheiten der künftigen Krankenbehandlung können nur durch die Zurechnung auf die Kompetenz von Personen bewältigt werden, denen man die entsprechenden Fähigkeiten zurechnet und zutraut.“1681 Die Variable Interaktion stellt in der oben beschriebenen Modellierung der Krankenbehandlung „einen zentralen Kontextfaktor dar, der die Prozesse der Krankenbehandlung unmittelbar konditioniert“1682. Im Interaktionssystem zwischen Arzt, Patient und Pflege erfolgt über Aushandlungsprozesse das Ausbalancieren der Vorgehensweise bei Diagnostik und Therapie in Bezug auf alle Nebenwirkungen und möglichen Misserfolge, die damit verbunden sind.1683 Die Interaktion balanciert Unsicherheiten nach ihrer eigenen Operationslogik und trägt dazu bei, Kontingenzen der Krankenbehandlung zu verarbeiten und gleichzeitig neue Unsicherheiten zu produzieren.1684 Die Variable Organisation erzeugt kommunikative Kontexte, die Unsicherheit absorbiert, indem über „bürokratische Routinen kommunikative Unsicherheitslagen in vorgefertigte Pfade“1685 gelenkt werden. Organisationen bieten den Professionen und den Interaktionssystemen durch kodifizierte Verfahren die Kontingenzen im Verhalten der professionellen Akteure zu regeln. Über die Organisation wird eine mögliche Willkür im Bereich der Professionen unterbunden, „denn über die formale Organisation der Behandlungsprozesse lässt sich ärztliches Verhalten insofern steuern, als dass eben die vorformierten Routinen [dann] auch durch die Ärzte“1686 befolgt werden müssen. „Organisationen erzeugen hiermit einerseits Sicherheiten in Hinblick auf das, was zu tun ist, andererseits führen sie als ihre eigene Paradoxie die Unsicherheit in Hinblick auf die Frage mit, ob das, was durch sie als Routine gestaltet worden ist, wirklich zur Lösung der zu bearbeitenden Problemlagen beiträgt, wie unserem Fall die Frage, ob bei einer konkreten Krankheit, die zur 1680 Vgl. Luhmann, Niklas: Vertrauen. Ein Mechanismus zur Reduktion sozialer Komplexität. 4. Auflage. Lucius und Lucius Verlag. Stuttgart, 2000. 1681 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 257. 1682 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 60. 1683 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 61. 1684 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 60 1685 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 62. 1686 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 63. 356 Anwendung kommenden Pfade wirklich die passenden sind. Organisationen erzeugen qua Hierarchie eine solide Struktur, die jedoch nur zum Preis der Willkür, die in ihren Verfahren steckt, zu haben ist.“1687 Die Entscheidungsprozesse innerhalb der organisierten Krankenbehandlung erfolgen durch die Ärzte und werden unter den Ärzten ganz allein ausgehandelt. Die Perspektiven der Patienten und Pflegenden spielen keine relevante Rolle innerhalb der ärztlichen Entscheidungsprozesse.1688 Der ärztliche Entscheidungsprozess unterliegt starker Hierarchisierung zwischen Stationsärzten, Oberärzten und Chefarzt. In der Regel existieren zwischen Stationsarzt und Chefarzt in gewisser Weise Interaktionsstops, denn „(e)in einfacher Stationsarzt kann nicht ohne weiteres den Chefarzt aufsuchen und von diesem eine Entscheidung einfordern, denn der Chef entscheidet selber darüber, wann er entscheidet. Sein Zeitbudget ist nicht für andere disponibel“1689. 10.8.1 Analyse der organisierten Krankenbehandlung In der weiteren Analyse liegt der Fokus auf den Variablen Interaktion und Organisation der Krankenbehandlung, um einerseits die Folgen der Differenz beider beteiligten Sozialsysteme in der Krankenbehandlung aufzuzeigen und andererseits die Entfaltung der widersprüchlichen Sphären in der praktischen Umsetzung nachzuzeichnen. Ein mögliches Analysemodell stellt die oft rezipierte Rahmenanalyse Goffmans1690 dar, um das oben beschriebene Phänomen Interaktionssystem im Verhältnis zur Organisation zu untersuchen (vgl. in dieser Arbeit Kapitel IX Interaktionssysteme im organisationalen Rahmen des Krankenhauses). Das Rahmungsprinzip kann zur Beobachtung der sozialen Situationen in der Krankenbehandlung angewendet werden. Die Leistung des Rahmungsbegriffes liegt in der Analyse von sozialen Deutungsmuster und der Formulierung einer Hierarchie, die Sinntransformationen ordnet.1691 Die Sinntransformationen in Organisation und Interaktionssystemen der Krankenbehandlung erfolgen nach jeweiliger Systemrationalität.1692 „Der Prozesscharakter von Entscheidungsprozessen, die Dynamik der Perspektivenwechsel der beteiligten Akteure, Kontingenzen und Unsicherheiten 1687 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Velbrück Wissenschaft Verlag. Weilerswist, 2011. S. 63. 1688 Vgl. Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 270. 1689 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 291. 1690 Vgl. hierzu in dieser Arbeit Kapitel 2.3 Rahmenanalyse; vgl. ders. In: Goffman, Erving: Rahmen-Analyse. A.a.O. 1691 Vgl. Goffman, Erving: Rahmen-Analyse. A.a.O. S. 34. 1692 Vgl. Goffman, Erving: Rahmen-Analyse. A.a.O. S. 98 und in ders. S. 117. 357 in der Situationsdefinition werden durch Goffmans Begrifflichkeiten erst beschreibbar.“1693 „Die Luhmannsche Konzeption der polykontexturalen Verhältnisse beschreibt die Durchdringung systemischer Zusammenhänge, schreibt aber nicht vor, ob und wie dies im Einzelnen geschieht und ist in diesem Sinne weiter gefasst als“1694 der Goffmansche Begriff des sozialen Rahmens bzw. Bohnsacksche Begriff des Orientierungsrahmens. Erst durch die Kontexturanalyse kann dargestellt werden, dass im Verhältnis der Organisationen und den organisational gerahmten Interaktionen ein beträchtliches Maß an Informationsverlusten1695 hinein organisiert sind. Diese Informationsverluste kommen zum Teil durch die Überformalisierung zustande. Die Überformalisierung kommt vor, weil das Interaktionssystem eine autonome Form eines sozialen Systems neben der Organisation darstellt und in der Kommunikation unter Anwesenden die Themen anders als in der Organisationslogik abgearbeitet werden können. „Inwieweit medizinische Akteure als psychische Systeme sich an wirtschaftliche, juristische oder andere Systemzusammenhänge ankoppeln, wird nicht von außen determiniert, sondern lässt sich nur als eine spezifische Interaktionsgeschichte verstehen, die unter Umständen besondere, einzigartige strukturelle Koppelungen konditioniert.“1696 Das ist für den Zusammenhang von Organisation und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung besonders folgenreich. Die Informationsverluste und Abbrüche in Form von struktureller Entkopplung zwischen beiden Systemreferenzen sind als Normalität zu beachten und der Unterschiedlichkeit zuzuschreiben. Es ist zutreffender, dass fehlende strukturelle Kopplungen die Ausgangslage darstellen. An dieser Stelle wäre es eine Leistung der Verantwortlichen eines Krankenhauses, den Kontext so zu gestalten, dass strukturelle Kopplungen zwischen Organisationssystem und Interaktionssystem wahrscheinlicher werden. „Die gesellschaftlichen Kontexturen gestalten gewissermaßen den Möglichkeitsraum, in dem dann weitere Ausdifferenzierungen – eben Geschichte – möglich wird. Der Begriff der Kontextur könnte hier gleichsam als interpretativer Metarahmen begriffen werden, über den in dem zu interpretieren- 1693 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 78. 1694 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 48. 1695 Vvgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 317.: „Die Dynamik der Organisation liegt jedoch in den Prozessen der Entscheidungskommunikation, in denen Entscheidungen aus Entscheidungen produziert werden. Hier und nur hier findet die Absorption von Unsicherheit statt, also die Transformation von Unsicherheit in selbstgarantierte, konstruierte Sicherheit. Hier werden die dazu nötigen Informationsverluste erarbeitet. Hier wird erinnert und vergessen. Und hier entscheidet sich letztlich, welche operative, nicht nur strukturelle Komplexität das System erreicht.“ 1696 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 351. 358 den Text verschiedene genetische Prinzipien, etwa die übergreifenden Logiken verschiedener Systeme (Interaktionssysteme, Organisationen, Funktionssysteme und psychische Systeme) miteinander in Beziehung gesetzt werden können.“1697 Vogd beschreibt die Mikrodiversität in Organisationen in Form von Interaktionssystemen genauso wie Luhmann als eine subversive Struktur, die die organisational kodifizierten Reglements unterminierenderweise umgehen können1698. Das hat damit zu tun, (wenn man mit Baecker1699 formuliert), dass nicht jede Unsicherheit in sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung durch Entscheidungsprozesse der Organisationen absorbiert werden kann. Es sind andere Kommunikationssystemformen gefordert und scheinbar als komplementär funktional in Bezug auf die Absorption von Unsicherheiten zu betrachten, die aufgrund der individuellen Patient-Profession-Beziehung innerhalb der organisierten Krankenbehandlung entstehen. Hierbei handelt es sich um die Informationsverarbeitungsprozesse, die innerhalb von Interaktionssystemen möglich sind. Es ist nicht davon auszugehen, dass es sich um eine bewusste Usurpierung von organisationalen Vorgaben handelt. „Die Krankenbehandlung steht hier einerseits im Kontext jener formalen Kommunikation, die über Behandlungspfade, Dienstwege, Vorschriften und Anweisungen – eben über Routinen – verlässliche Erwartbarkeiten generiert, die andererseits jedoch im Kontext der großen Fülle all jener interaktionellen Prozesse stehen, die wiederum durch andere kommunikativen Prozesse unterlaufen werden. In diesen können dann all jene Relevanzen kommunikativ eingebracht werden, über die formal nicht entschieden wird bzw. nicht entschieden werden kann.“1700 Es liegt eine fehlgeleitete Annahme vor, wenn man davon ausgeht, dass die Organisation als soziales System die einzige Steuerungsreferenz im Krankenhaus wäre, die organisierte Krankenbehandlung hinsichtlich Abweichungen regulieren könne. Eine enge Kopplung in Form von starren Verfahrensanweisungen, die durch starke Regelungen über Konditionalprogramme geordnet werden und geringe Freiräume ermöglichen, führen zwangsläufig zu Abweichungen. Eine enge Kopplung im Bereich von komplexer Interaktion, wie sie in der organisierten Krankenbehandlung vorkommt, ist dann wenig funktional. Bei steigender Komplexität von Organisation im Krankenhaus steigt ebenfalls die Anzahl der unvorhersehbaren Störungen, „wodurch das Instrument einer planenden Steuerung an Wirkung verliert“1701. 1697 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 49. 1698 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 25. 1699 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S. 107f. 1700 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 41. 1701 Schubert, Cornelius: (Un–)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. Vergleichende Beobachtungen der Anästhesie als sozio-technischer Praxis. In: Saake, Irmhild und Vogd, 359 Die organisierte Krankenbehandlung ist eine hochkomplexe Angelegenheit, bei der die Realisierung loser Kopplung von Interaktionen im Sinne von Perrow1702 vorteilhaft erscheint. Das Organisationssystem alleine als bürokratische Form, die die anachronistisch bezeichnete formale Seite der organisierten Krankenbehandlung darstellt, ist nicht ausreichend für die Erfordernisse der Praxis im Krankenhaus.1703 Eine weitere und komplementäre Möglichkeit die Form der organisierten Krankenbehandlung zu verstehen, könnte die von Baecker beschriebene prozessuale Herangehensweise für einen analytischen Zugang darstellen. Der hier beschriebene Analyseansatz verfolgt die strikte Trennung der Systemreferenzen Organisation und Interaktion. Dabei wird vielmehr auf den Funktionsbegriff abgesehen und das Bezugsproblem der Unsicherheit innerhalb der Krankenbehandlung in Betracht gezogen, die es in der Form der Organisation und Interaktionssystem zu verarbeiten gilt. Dieser analytische Ansatz stellt mit seiner abstrakteren Form im Vergleich zur Rahmenanalyse einen allgemeiner gewählten Bezugspunkt der Analyse dar und reduziert in Komplexität. In der Rahmenanalyse würden unterschiedliche einzeln und konkret zu beschreibende Unsicherheiten in der Zusammenschau nicht zu einem einzigen Punkt zusammengebracht werden können. Für eine Analyse der organisierten Krankenbehandlung ist es zielführender, die in unterschiedlich gerahmten sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung hervorkommenden Unsicherheiten auf die jeweiligen Momente der Unsicherheit und ihrer Verarbeitung in der jeweiligen Systemreferenz (Organisation und Interaktion) zu betrachten, und diese beiden Informationsverarbeitungsprozesse reziprok aufeinander zu beziehen. Diese reflexive Betrachtung der beiden Systemreferenzen bietet eine Bearbeitungsmöglichkeit für die gegebene Komplexität, mit der man emergente Phänomene der organisierten Krankenbehandlung umschreiben kann. Mit diesem analytischen Ansatz, wie er in dieser Arbeit verfolgt wird, ist es somit nicht notwendig, viele unterschiedliche soziale Situationen in unterschiedlich gerahmten Kontexten aufzuzeigen. Der Weg führt in diesem Fall von dem Abstrakten auf das Konkrete, und nicht über die Vielzahl konkreter Situationen, zu einer einheitlich abstrahierten Erkenntnisaussage. Wenn man sich das Institut Krankenhaus ansieht, dann erkennt man viele Variablen, die Räume der Unsicherheiten eröffnen. Zum einen liefert die Medizin und Pflege durch ihre Behandlungsprozesse, die „auf allen Ebenen mit Kontingenz durchsetzt [sind] und bei Körperveränderungen mit unvorhersehbaren Nebenwirkungen zu rechnen ist“1704, die hier beschriebenen Unsi- Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. Studien zur organisierten Krankenbehandlung. VS Verlag für Sozialwissenschaften. Wiesbaden, 2008. S. 139–159, S. 144. 1702 Vgl. Schubert, Cornelius: (Un-)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. Ebd. vgl. ebenso: Perrow, Charles: Normale Katastrophen. Die unvermeidbaren Risiken der Großtechnik. Campus Verlag. Frankfurt am Main, 1987. 1703 Vgl. hierzu auch: Schubert, Cornelius: (Un-)Sicherheiten der organisierten Apparatmedizin. Ebd. 1704 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 67. 360 cherheiten. Zum anderen liefert die Organisation des Krankenhauses undurchschaubare Reglements von Verfahrensweisen und technischen Prozeduren, „bei denen man nicht wirklich sicher sein kann, ob ihre Prozesse einer [medizinischpflegerischen] Rationalität geschuldet sind“1705. Dieser funktional analytische Ansatz1706, bei dem die vorgenommene Unterscheidung der Systemreferenzen von Organisation und Interaktionen auf einer abstrakten Ebene der Prozesse getroffen wird, könnte eine komplementäre Möglichkeit zur strukturorientierten Rahmenanalyse darstellen. Komplementär wäre dieser prozessuale Ansatz, weil er die unterschiedlichen Informationsverarbeitungsprozesse der jeweiligen Systemreferenzen hinsichtlich ihrer Leistungen Unsicherheit zu absorbieren, auf der Ebene der Funktion zu beschreiben versucht. Die strikte Trennung der Systemreferenzen folgt der systemtheoretischen Lehre, dass in der Operationslogik des jeweiligen sozialen Systems keine Überschneidungen existieren. Die Funktion der Unsicherheitsabsorption dient hier als gemeinsamer Ausgangspunkt, dem die systemspezifischen Prozesse in der Organisation und den Interaktionen folgen. Der analytische Fokus wird in Bezug auf die Form der Institution organisierter Krankenbehandlung auf die Varianten Interaktion und Organisation gelegt, um zu sehen, wie die Kommunikationsprozesse dieser sozialen Systeme in sozialen Situationen der organisierten Krankenbehandlung fungieren. Die Funktion besteht darin, dass das Problem der doppelten Kontingenz durch Einschränkung des Verhaltensrepertoires von Ego und Alter gelöst wird. Es bestehen zwischen Organisation und Interaktionssysteme bestimmte Realzusammenhänge, die sich in kausaler Wechselwirkung ausprägen können. Diese Zusammenhänge werden durch strukturelle Kopplungsmomente1707 ermöglicht und sind dabei mit der getrennten autopoietischen Operationsweise der Systemreferenz Interaktion und Organisation kompatibel. In Bezug auf die Organisation und Interaktion wird konkreter untersucht, wie die jeweilige Systemreferenz Unsicherheiten im Informationsverarbeitungsprozess bewältigt. Jede Systemreferenz ist operativ geschlossen und prozessiert eine systemeigene Informationsverarbeitung zur Absorption von entstehenden Unsicherheiten. Für diesen analytischen Zugang stellt die Unsicherheitsabsorption eine Relevanz für die Informationsverarbeitungsweisen der jeweiligen sozialen Systeme dar. Demzufolge wurde in diesem Kapitel der Fokus schwerpunktmäßig auf die Prozesse der Unsicherheitsabsorption gelegt. 1705 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 67. 1706 Dieser analytische Ansatz baut auf den Kommunikationsbegriff im Sinne von Dirk BAECKER auf, sowie er in Form und Formen der Kommunikation dargestellt wurde. 1707 Personen als Grenzgänger zwischen Organisation und Interaktionssystem fungieren als solche strukturelle Kopplungsmomente. 361 Dieser Annahme nach würden Informationsverluste zustande kommen, weil die Systemreferenzen Komplexität reduzieren, indem sie innerhalb der Informationsverarbeitungsprozessen Einschränkungen vollziehen, um das jeweilige soziale System nicht zu überfordern. Man kann hier auch von Reduktion durch Selektionsprozesse innerhalb der Informationsverarbeitung sprechen. Die Selektionsprozesse laufen entlang der jeweiligen Logik, die durch die Anwesenden im Kommunikationssystem unterschiedlich ausfallen kann. „Die Beziehungen zwischen Patienten und Krankenhauspersonal sind einerseits von einer starken Machtasymmetrie andererseits von fundamentalen Interessengegensätzen geprägt. Während das Personal allgemein an der Wahrung einer professionellen Distanz sowie Arbeits- und Zeitersparnis an Patienten interessiert ist, bedürfen Patienten stark der Zuwendung, des Trostes und der Anteilnahme.“1708 Eine soziale Situation, die in Krankenhäusern beobachtbar ist und bei der es zu Informationsverlusten durch selektive Reduktionsprozessen kommen kann, ist dann gegeben, wenn z.B. im Patientenzimmer eine organisationale Struktur wie die ärztliche Visite abläuft. Der Patient der visitiert wird, macht es, neben seiner medizinisch beobachtbaren Krankheit, notwendig in seiner Person beachtet zu werden. Die sozialen Bedürfnisse und Wünsche führen jedoch beobachtbar zu nicht kommunizierten Problematiken, die keine soziale Indikation für das Kommunikationssystem vorbringen und somit nicht zwangsläufig ein Thema der Interaktion werden müssen1709. Im Sinne von Goffman kommt es zu Inszenierungen der Arzt- Patienten, Pflege-Patienten-Rollen, die hinsichtlich des sozialen Rahmens moduliert werden. Die Modulation der sozialen Rahmen führt dazu, dass die soziale Situation entweder durch die organisationalen Regeln des Krankenhauses oder durch die Rationalität der organisational gerahmten Interaktionssysteme beeinflusst wird.1710 Informationen können in diesen Fällen nur noch im gegebenen Rahmen von den Anwesenden des Interaktionssystems interpretiert werden. 1708 Dreißig, Verena: Zur Rolle von Ungleichheits- und Machtverhältnissen in der Interaktion zwischen Pflegenden/Ärzten und verschiedenen Patientengruppen im Krankenhaus. In: Bauer, Ullrich; Büscher, Andreas (Hrsg.): Soziale Ungleichheit und Pflege. Beiträge sozialwissenschaftlicher Pflegeforschung. VS Verlag für Sozialwissenschaften. 1. Auflage. Wiesbaden, 2008. S. 363–374, S. 373. 1709 Vgl. das Visitenfallbeispiel weiter oben im Kapitel. 1710 Vgl. Goffman, Erving: Rahmen-Analyse. A.a.O. S. 34, S. 98, S. 117ff. 362 Gemäß dem Formenkalkül1711 werden Informationen lediglich über das Prozessieren von Unterscheidungen gewonnen. – Ein Unterschied, der einen Unterschied macht –1712 und somit eine Information im Rahmen einer Zwei-Seiten-Form möglich macht1713. Die Frage lautet demnach: Welche Unterscheidung bestimmter Ereignisse macht das Kommunikationssystem der organisierten Krankenbehandlung? Ist die organisierte Krankenbehandlung in der Lage, Informationen zu produzieren, die die sozio-emotionale Gefühlslage des Patienten im Kommunikationsprozess Thema werden zu lassen? Wenn eine theoretische Möglichkeit gefunden werden könnte, für welche Systemreferenz (in dem betrachteten Fall von Organisation und Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung) würde es am ehesten einen Sinn ergeben, das zur Bildung sozialer Ordnung beitragen könnte, in dem der Patient als psychisches System mit Emotionen und Vorstellungen per Reentry in das soziale System als Thema der Kommunikation wiedereingeführt werden könnte. Jede Unterscheidungsoperation eines sozialen Systems findet immer unter einem Ordnungsgesichtspunkt statt. Im Sog der sozialen Ordnung wird durch die Unterscheidungsoperationen von Organisation und Interaktion eine Funktion verfolgt, die bezogen auf die jeweilige Systemreferenz immer sinngerichtet ist. Die Unterscheidungsoperationen verfolgen grundsätzlich die Funktion Unsicherheit zu absorbieren und die Komplexität zu reduzieren. Die Fragen die zu beantworten bleiben, sind: Was ist Unsicherheitsabsorption? Und welche Funktion wird mit der Unsicherheitsabsorption in der jeweiligen Systemreferenz aktuell in der organisierten Krankenbehandlung erfüllt, die der Organisation oder die des Interaktionssystems? Die Annahme über den Informationsverlust an den Systemgrenzen der jeweiligen Systemreferenz und wie der Verlust durch die Verarbeitungsprozesse während der Absorption der Unsicherheit zustande kommt, gilt es zu erfragen. Das Problem des Informationsverlustes zwischen den an den Prozessen beteiligten Systemreferenzen würde in diesem Fall im gleichen Maß auch für die Institution Krankenhaus und der organisierten Krankenbehandlung gelten. Im Falle der organisierten Krankenbehandlung sind mit Informationsverlusten an den Grenzen zwischen den Systemreferenzen Organisation und Interaktionssystem diejenigen Phänomene gemeint, bei denen man den Anschein gewinnt, dass der Patient als Kunde mit seinen psycho-sozial gelagerten Bedürfnissen und menschlichen Problemen im Mittelpunkt der organsierten Krankenbehandlung die organisationalen Prozesse stört, und der Patient als Individuum deshalb nur wenig bis gar keine Beachtung er- 1711 Vgl. Spencer–Brown, George: Laws of Form. Gesetze der Form. Bohmeider Verlag. 1997. 1712 Vgl. Bateson, Gregory: Geist und Natur. Eine notwendige Einheit. Frankfurt am Main, 1982. S. 123. 1713 Vgl. Spencer-Brown, George: Laws of Form. A.a.O. 363 hält.1714 Nicht geringer wären für diese Informationsverluste die systemreferenzspezifischen Formen der Informationsverarbeitung von Organisationen und Interaktionssystemen ursächlich. Hinsichtlich der Informationsverluste zwischen den Systemreferenzen wurde versucht, ein Verständnis zu entwickeln, um das Verhältnis vom Organisationssystem, demnach die Ebene der Unternehmenssteuerung des Krankenhauses und ihre Entscheidungen, im Vergleich zu den Interaktionssystemen, wie z.B. der Arzt-Patient-Pflegenden-Interaktionen im Krankenhaus, zu erfassen. Dieser Ansatz wird gewählt, um zu zeigen, dass für das Verständnis eines Krankenhauses als Institut die Betrachtung der prozessualen Funktionsweisen eine analytische Möglichkeit darstellen kann. Für ein weiterführendes Verständnis über die Institution Krankenhaus kann die Beschreibung der Unterschiede in den Informationsverarbeitungen der Systeme und die Gegenüberstellung dieser beteiligten Systemreferenzen (Organisation und Interaktion) zielführend sein. Die Informationsverarbeitungsprozesse eines sozialen Systems dienen zur Verarbeitung von ungewissen Erwartungen, die der jeweiligen Umwelt des sozialen Systems zugeschrieben werden. Im Zusammenhang mit den Informationsverarbeitungsprozessen sozialer Systeme wird auch analog von Unsicherheit absorbierenden Prozessen gesprochen. Für den Fall des Krankenhauses wird sich sowohl die Systemreferenz Organisation als auch Interaktion angesehen, welches diese Unsicherheit absorbierenden Momente in den Informationsverarbeitungsprozessen sein könnten. Die strukturelle Kopplung zwischen beiden Systemreferenzen Organisation und Interaktionssystem stellt hier die Person dar. Der Personenbegriff als Form in der Organisation spielt sowohl in der Organisation als auch im Interaktionssystem eine Rolle. Die Person fungiert in beiden Systemen, in einem System als Entscheidungsprämisse und im Anderen als Anwesende der Kommunikation. Personen fungieren als Formen innerhalb des Mediums Organisation und tragen so maßgeblich zur Unsicherheitsabsorption bei. Personen sind keine sozialen Systeme und werden trennscharf auch von psychischen Systemen unterschieden.1715 Bei der Personalität geht es um die Regulierung von sozialer Interaktion. 1714 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? Anmerkungen zur doppelten Paradoxiebildung und zum Paradoxiemanagement in kirchlichen Einrichtungen. A.a.O. S. 508ff. vgl. ebenso: Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation? Warum Kontaminierungsstrategien scheitern müssen. In: Norbert Schuster (Hg.): Kursbuch Management und Theologie. Führen und Leiten als spirituelle und theologische Kompetenz.: Lambertus Verlag. Freiburg im Breisgau, 2008. S. 41–58. 1715 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 145f. 364 Luhmann beschreibt die Person als Form mit zwei Seiten, im Sinne des Formkalküls nach George Spencer Brown1716, und bestimmt sie als „individuell attribuierte Einschränkung von Verhaltensmöglichkeiten“1717. Die Einschränkung bezieht sich auf Verhaltensmöglichkeiten, die auf der nicht markierten Seite der Form liegen und somit nicht als zugehörige Verhaltensweisen zu der bezeichneten Seite der Form >Person< zuzurechnen sind.1718 Die nicht bezeichnete Seite der Form Person bezeichnet Luhmann als Unperson: „Als Unperson auf der anderen Seite kann nur etwas zählen, was nicht die Person selbst bezeichnet, aber ihr attribuiert werden könnte und gegebenenfalls auf sie durchschlägt“1719. Die Notwendigkeit der Form Person erwächst aus der Lage der doppelten Kontingenz, in der sich soziale Systeme befinden. Die Beteiligten im Kommunikationssystem partizipieren in Form als Personen, unabhängig davon, was in ihnen als psychisches System abläuft1720 (psychische Systeme operieren in Form von autopoietischen Bewusstseinsprozessen). Über die Form der Person wird gewissermaßen eine Erwartungsdisziplin erzeugt, die zur Einschränkung des Verhaltensrepertoires führt.1721 „Personen kondensieren demnach als Nebeneffekt der Notwendigkeit, das Problem der doppelten Kontingenz sozialer Situation zu lösen, wenn es überhaupt zur Bildung sozialer Systeme kommen soll. (…) Die Form selbst dient also nicht psychischen Bedürfnissen, sondern löst – zusammen mit anderen Referenzen – ein Problem aller sozialen Systeme“1722. Die Form der Person ermöglicht durch kommunikative Fiktion eine Selbstorganisation in sozialen Situationen sowie Zurechnungsprozesse durch soziale Adressabilität.1723 Organisationen können „Personen-in-Positionen bereit(…)stellen, die als Adressen zur Verfügung stehen, an die man sich wenden kann, wenn ein Bedarf besteht. Die Voraussetzung ist: persönliche Bekanntschaft, die gegebenenfalls durch Dritte hergestellt werden kann (…); und die Form ist die mündliche Kommunikation, die deutlich werden läßt, daß man die Person als Person anspricht, im Unterschied zu schriftlichen Eingaben, die außerhalb des Netzwerkes gemacht werden und folgenlos bleiben.“1724 Die operative Geschlossenheit der sozialen und psychischen Systeme macht eine Trennung unabdingbar, jedoch bestehen Realzusammenhänge, die kausale Wechselwirkungen durchaus ermöglichen und gleichwohl eine Co-Evolution möglich ist. Diese Realzusammenhänge sind durch strukturelle Kopplungen zwischen psychischen System und sozialen 1716 Vgl. Brown, George Spencer: Laws of Form. Neudruck. New York, 1979. 1717 Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 148. 1718 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. Ebd. 1719 Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 149. 1720 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 429. 1721 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 149. 1722 Luhmann, Niklas: Die Form Person. S. 149. 1723 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 429. 1724 Luhmann, Niklas: Inklusion und Exklusion A.a.O. S. 254. 365 System möglich.1725 „Personen dienen der strukturellen Kopplung von psychischen und sozialen Systemen.“1726 Die Form der Person überformt das psychische System durch die Einschränkung des Verhaltens und der Ausgrenzung des Subjektiven.1727 Abschließend erfüllt die Person als strukturelles Kopplungsmoment die Möglichkeit der Wechselwirkung zwischen Organisation und Interaktion als System-Umwelt Differenz. „Das liegt nicht zuletzt daran, daß die Funktion der Entscheidungsprämissen keine andere als die der Unsicherheitsabsorption ist.“1728 Die Person als solches ist in Organisationen eine Entscheidungsprämisse und vermag Unsicherheiten durch ihr Entscheidungsverhalten zu absorbieren. Im Interaktionssystem ist die Person als Anwesende des Kommunikationssystems maßgeblich daran beteiligt, Kommunikationsbeiträge für das Kommunikationssystem anzubieten und mögliche Themen anzustoßen, indem sie Irritationen setzen kann und wohlmöglich die Wahrscheinlichkeiten erhöht, dass das Interaktionssystem bestimmte Themen in der Kommunikation als Selektionsstruktur für weitere Kommunikationsbeiträge nutzt. Das heißt für die Interaktionen zwischen Professionen im Krankenhaus und den Patienten gleichwohl, dass sie mehrfach unsicheren sozialen Situationslagen ausgesetzt sind. Die Unsicherheitsabsorption erfolgt in sozialen Situationen über die Attribution auf die Situation und der Zuschreibungsprozesse von Kommunikationsbeiträgen auf Personen. Der Personenbegriff bei Luhmann wurde zuvor bereits vorgestellt. Nun soll der Personenbegriff mit Joas theoretisch erweitert werden, um den Blick der Person als Anwesende der Kommunikation näher zu beleuchten. Personen definieren sich über Erwartungen zweiter Ordnung. „Ein Wesen, das nur seine eigene Wünsche reflektiert, ohne selbst jemals zu wollen, daß höhere Wünsche willensbestimmend werden, nennt [man] mutwillig und verantwortungslos, ein solcher imaginärer Liederjan erfüllt den Begriff der Person noch nicht.“1729 Die Person hat in Bezug auf Kommunikation eine Sinnfunktion, die bezogen auf eine Situation, ein Attributionsproblem eingrenzt. Außerhalb des Kontextes einer Situation liegt die Unbestimmtheit, die unsichere Lagen bereithält. Personen können diese Unsicherheit absorbieren, wenn das Kommunikationssystem ihnen personale Attribute zurechnet.1730 „In Organisationen (.) wird viel Kommunikationsgeschick darauf verwendet, sich mögliche Erfolge selber zurechnen zu lassen und mögliche Misserfolge der Situation beziehungsweise ersatzweise und sicherheitshalber anderen Personen.“1731 Es macht also einen Unterschied, ob man Aspekte des Situati- 1725 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 153. 1726 Luhmann, Niklas: Die Form Person. Ebd. 1727 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Form Person. A.a.O. S. 154. 1728 Baecker, Dirk: Organisation als System. A.a.O. S. 214 Fußnotiz 39. 1729 Joas, Hans: Die Entstehung der Werte. A.a.O. S. 201. 1730 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S, 168. 1731 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. Ebd. 366 onskontextes auf eine Person oder aber auf die Situation selber zuschreibt. „Im Prinzip geht es in dieser Sinnfunktion darum, Potentiale des Handelns und Erlebens auszuweisen, die adressiert werden können, wenn man zum einen wissen will, wie eine Situation, die immer eine Situation für jemanden ist, beschaffen ist, und wenn man zum anderen Handlungen erwartet oder beobachtet, Gesten, Mitteilungen, Aufmerksamkeiten, Maßnahmen, die in einer Kommunikation einen bestimmten Unterschied machen oder aber angesichts einer bestimmten Kommunikation eher unterlassen werden und, falls sie doch vorkommen, eher ignoriert werden sollen. Die Person macht Sinn, indem ihre Situation auf sie bezogen wird: Sie erlebt, was sie erlebt, und ohne dieses Erleben wäre die Situation nicht, was sie ist. Und die Person macht Sinn, indem auf sie zugerechnet wird, was man jetzt erwartet, oder auf sie zugerechnet wird, was man jetzt lieber übersieht: Es ist eine Person, die handelt, und damit braucht man sie, wenn man Handlungen braucht, und beobachtet sie ebenfalls, wenn man Handlungen beobachtet, die man jetzt eher nicht braucht.“1732 Beobachtet man die Person in sozialen Situationen, dann ist dieses Beobachten über den Schematismus Erleben und Handeln möglich. Über das Erleben kann die Person im Kommunikationssystem die Zuschreibung bestimmter Kontextbedingungen auf die Situation vornehmen und über das Handeln wird der Person zugerechnet, dass sie aktiv für die Kontextbedingungen verantwortlich ist. „Man braucht die Person für das Erleben und man braucht sie für das Handeln. Ohne ihr Erleben wären kommunikative Konzepte wie Lust und Leid, Freude und Schmerz, Wünsche und Befürchtungen, Wille und Trotz nicht anschlussfähig, das heißt nicht sinnfähig, und zwar immer im Hinblick auf die Situation, in der man intellektuell oder emotional, bewusst oder unbewusst so erleben kann, wie man erlebt, und im Hinblick auf die Person, die so erlebt, wie sie erlebt. Und ohne das Handeln der Person wüsste man nicht, an wen man sich wenden sollte, wenn man Handlungen braucht, die ihrerseits dann wieder mit Verweis auf die Person, die so handelt, wie sie handelt, oder mit Verweis auf die Situation, die so behandelt wird, wie sie behandelt wird, motiviert werden können, ihr Erleben eher explizit werden zu lassen oder implizit zu halten. Auf diese Art und Weise adressiert die Kommunikation das Handeln und das Erleben“(…)1733 und macht so die Absorption von Unsicherheit möglich1734. 1732 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S, 169. 1733 Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S, 170f. 1734 Vgl. Baecker, Dirk: Form und Formen der Kommunikation. A.a.O. S, 171. 367 Für den Fall der Organisation stellt die Person mit Führungsverantwortung eine Entscheidungsprämisse dar. Speziell dieser leitende Personenkreis spielt eine wichtige Rolle, sowohl innerhalb der Systemreferenz Organisation als auch im Interaktionssystem der organisierten Krankenbehandlung, wenn es darum geht, Entscheidungen mit der Individualität der Entscheiderperson zu färben, wie bereits weiter oben ausgeführt wurde. „Für die öffentliche Verwaltung hat man zum Beispiel festgestellt, dass Führungskräfte durch komplexer werdende Entscheidungsprobleme und insbesondere durch die Schwerpunktverlagerung von Konditionalprogrammen auf Zweckprogramme stärker belastet werden mit der Folge, dass ihre unterschiedlichen Personenmerkmale und Entscheidungsstile sich stärker auswirken. Aber auch für Angestellte und Arbeiter ist es weniger selbstverständlich als früher, dass sie ihre Aufgaben sachgemäß wahrnehmen und gegebenenfalls durch Anweisungen und Kontrollen dazu angehalten werden können. Das darf nicht so verstanden werden, dass Anweisungen und Kontrollen durch Selbstdisziplinierung ersetzt werden könnten.“1735 Vor dem Hintergrund eines prozessualen Verständnisses von Organisation und Interaktionssystemen erfolgte bisher eine funktionale Analyse der Operationsweisen von Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung hinsichtlich der Funktion der Unsicherheitsabsorption beider Systemreferenzen. Dar- über hinaus, erfolgte die Auseinandersetzung mit der Form der Person innerhalb der organisierten Krankenbehandlung bezüglich ihrer Funktion der Unsicherheitsabsorption. Das Einführen der Person in die Untersuchung sollte dazu beitragen, die funktionale Analyse des Themas zu vertiefen, indem sie als Form der strukturellen Kopplung zwischen Organisation und Interaktionssystem innerhalb der organisierten Krankenbehandlung untersucht werden konnte. Abschließend soll im Folgenden mit Hilfe des Medienbegriffs ein weiterer systemtheoretischer Begriff zum Anlass genommen werden, um die analytische Auseinandersetzung mit dem Thema der organisierten Krankenbehandlung fortzuführen. Entgegengesetzt zur Auffassung Luhmanns, über die Relevanz von symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien in der Krankenbehandlung, so wie im Folgenden dargestellt, wird hier eine andere Position vertreten, was die Relevanz von Erfolgsmedien für die organisierte Krankenbehandlung betrifft: Luhmann schreibt: „Schließlich ist zu beachten, daß symbolisch generalisierte Kommunikationsmedien nur für Funktionsbereiche geeignet sind, in denen das Problem und der angestrebte Erfolg in der Kommunikation selbst liegen. Ihre Funktion ist erfüllt, wenn die Selektion einer Kommunikation weiteren Kommunikationen als Prämisse zugrunde gelegt wird. Sie eignen sich deshalb nicht für Kommunikationsbereiche, deren Funktion in einer Änderung der Umwelt liegt – sei dies eine Änderung der physisch-chemisch-biologischen Umstände, sei es eine Änderung menschlicher Körper, sei es eine Änderung von Bewußtsseinsstrukturen. Es gibt deshalb keine 1735 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 281. 368 symbolisch generalisierten Kommunikationsmedien für Technologie, für Krankenbehandlung und für Erziehung. In diesen Fällen tritt das Problem, das die Autokatalyse von symbolisch generalisierten Medien in Gang setzt, nämlich das Problem sehr hoher Ablehnungswahrscheinlichkeit, gar nicht auf. Zumindest für Krankenbehandlung und für Erziehung sind eigene gesellschaftliche Funktionssysteme ausdifferenziert, die ohne eigenes Kommunikationsmedium zurechtkommen müssen, vor allem mit hoher Abhängigkeit von organisierter Interaktion.“1736 In der weiteren Analyse wird die Position vertreten, dass für die Gefühlsarbeit innerhalb der (patienten- und werteorientierten) Krankenbehandlung Kommunikationsmedien notwendig sind. Bei der organisierten Krankenbehandlung handelt es sich um eine personenbezogene Dienstleistungstätigkeit, die ihren Arbeitsgegenstand neben der somatischen Problemlösung der Krankheitsbehandlung zugleich auch im Bereich der psycho-sozialen Bedürfnisse der Patienten wiederfindet. Tatsächlich auch in diesem Bereich – entgegengesetzt des luhmannschen Postulats – Kommunikationsmedien innerhalb der Kommunikationsprozesse des Systems Krankenbehandlung am Werk sind, das im Folgenden diskutiert werden soll. 1736 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 407f. 369

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Zusammenfassung

Dr. Ismail Özlü leistet mit vorliegendem Werk einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus. Hierzu unternimmt der Autor eine systemtheoretische Analyse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion. Nach fachkundiger Unterscheidung beider Systeme werden insbesondere vorhandene Unterschiede bei der Informationsverarbeitung herausgestellt und abschließend verbesserte Möglichkeiten ihrer strukturellen Kopplung dargelegt.