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6. Das Krankenhaus als soziales System in:

Ismail Özlü

Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung , page 151 - 194

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3939-7, ISBN online: 978-3-8288-6834-2, https://doi.org/10.5771/9783828868342-151

Tectum, Baden-Baden
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151 6. Das Krankenhaus als soziales System Das Krankenhaus der modernen Gesellschaft hat seinen Entstehungszeitpunkt zum Ende des 18. Jahrhunderts.704 Die damaligen Spitäler und die Ausdifferenzierung der klinischen Medizin stellen historisch relevante Gesichtspunkte für die Entstehung der heutigen Krankenhäuser dar.705 „Krankenhäuser waren die ersten Organisationen des Gesundheitssystems. Andere Organisationen, die für die Sozialstruktur moderner Gesundheitssektoren charakteristisch sind, Krankenkassen und Produzentenverbände etwa, erschienen historisch später (…).“706 Das Krankenhaus der Moderne hat sich ursprünglich von den Hospitälern des Mittelalters zu der heutigen Organisation weiterentwickelt. Die Hospitäler im Mittelalter waren Orte für Arme, Pilger und vom Siechtum betroffene Menschen. Der Unterschied zu den mittelalterlichen Hospitälern liegt heutzutage darin, dass das Krankenhaus durch seine Spezialisierung auf unterschiedliche Fachdisziplinen differenzierter ist.707 „Die medizintheoretische Bedeutung der Entstehung spezialisierter Behandlungsorganisationen ist kaum zu überschätzen (Foucault 1996708)“709 für die Krankenhausent- 704 Als Vorläufer des Krankenhauses als Institution können die Asklepios Tempel in Griechenland im 5. Jahrhundert v. Chr. sowie die Valetudinarien um 14. nach Christus gesehen werden. In Form der Xenodochien und Hospitälern um etwa 370 n. Chr. begann die christliche Hospitalgeschichte und um 530 nach Christus entwickelte sich die Klostermedizin. vgl. hierzu Wilmanns, Juliane C.: Die ersten Krankenhäuser der Welt: Sanitätsdienst des Römischen Reiches schuf erstmals professionelle medizinische Versorgung. In: Ärzteblatt, 2003; 100(40): A–2592 / B–2161 / C–2034. 705 Vgl. Foucault, Michel: Die Geburt der Klinik. Eine Archäologie des ärztlichen Blicks. Fischer Verlag. Frankfurt am Main, 2011. S. 70–73. 706 Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. In: Apelt, Maja; Tacke, Veronika: Handbuch Organisationstypen. Springer VS. Wiesbaden, 2012. S. 185–203, S. 185. vgl. ebenso Mayntz, Renate; Rosewit, Bernd: Differenzierung und Strukturwandel des deutschen Gesundheitssystems. In: Mayntz, Renate; Rosewit, Bernd, Schimank, Uwe; Stichweh, Rudolf (Hrsg.): Differenzierung und Verselbstständigung. Zur Entwicklung gesellschaftlicher Teilsysteme. Campus Verlag. Frankfurt am Main, New York. S. 117–179. 707 Vgl. Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 185. 708 Foucault, Michel: Die Geburt der Klinik. A.a.O. S. 10ff. vgl. hierzu auch Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur 152 wicklung. Das heutige Krankenhaus als soziales System ist das höchstentwickelte Strukturelement des Gesundheitssystems710. Es ist „eine hoch komplexe, funktional differenzierte Organisation.“711 „Organisationen sind gemacht, um Probleme zu lösen, Krankheit ist ein Problem“712, dass innerhalb des sozialen Systems Krankenhaus Thema des Kommunikationsprozesses ist. „Das Krankenhaus ist (…) die zentrale und wichtigste Organisation des Systems der Krankenbehandlung, des medizinischen Systems. Gleichzeitig ist das Krankenhaus eine Organisation und teilt mit anderen Organisationen in unterschiedlichen Gesellschaftsbereichen eine ganze Reihe von Merkmalen und Problemen, die mit dem inhaltlichen (medizinischen, pflegerischen) Auftrag des Krankenhauses zunächst gar nichts zu tun haben, sondern mit dem Systemtypus, der hier gewählt wurde, um bestimmte gesellschaftliche Aufgaben zu bewältigen.“713 Das Krankenhaus als soziales System wird auch in Zukunft unter dem Druck seiner Umwelt stehen, nämlich mehr Leistung zu erbringen, da es sich bei dem Krankenhaussektor um den kostenintensivsten Bereich handelt. Im Bereich des gesetzlich geregelten Gesundheitswesens liegen die Leistungsausgaben für das Krankenhaus bei rund 94 Milliarden Euro Brutto- Medikalisierung der Gesellschaft. Juventa Verlag. Weinheim, München, 1996. S. 29 ff. Bauch thematisiert die Subalternität der Ärzte und führt eine Standesbeschreibung der Ärzte in der alten Gesellschaft vor dem 18 Jahrhundert an, bis zu der Wende zum Ende des 18. Jahrhundert, die mit der Geburt der Klinik einhergeht. Vergleiche bei Bauch zur staatlichen Medikalisierung der Gesellschaft auch ebd. S. 33ff. 709 Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 185. vgl. hierzu auch „Der von Foucault beschriebene klinische Blick trug so wesentlich zur Hierarchie-Bildung des ärztlichen Professionals gegenüber dem Patienten bei.“ In: Bauch, Jost: Gesundheit als sozialer Code. Von der Vergesellschaftung des Gesundheitswesens zur Medikalisierung der Gesellschaft. Juventa Verlag. Weinheim, München, 1996. S. 35ff. 710 Vgl. Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. In: Eduard Zwierlein (Hg.): Klinikmanagement. Erfolgsstrategien für die Zukunft. Das Krankenhaus als System.: Urban & Schwarzenberg. München, 1997. S. 119–138, S. 121. 711 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Intelligentes Krankenhaus. Innovative Beispiele der Organisationsentwicklung in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Springer Verlag. Wien, 2002. S. 7. 712 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Gesundheit durch Projekte fördern. Ein Konzept zur Gesundheitsförderung durch Organisationsentwicklung und Projektmanagement. Juventa Verlag. Weinheim und München, 2011. S. 37. 713 Pelikan, Jürgen: Krankenhaus in den 90er Jahren. Trends – Herausforderungen – Perspektiven. In: Asselmeyer, Herbert; WBO Team (Hrsg.): Krankenhaus als soziales System. Neue Akzente durch: Innovationsforschung, Organisationsberatung, Personalentwicklung. Dokumentation der Fachtagung. Franzbecker Verlag. Hildesheim, 1993. S. 5– 19, S. 6. 153 Gesamtkosten im Jahre 2014, dass das Krankenhaus somit zu einem Schwergewicht im deutschen Gesundheitssystem macht.714 6.1 Zweck des Krankenhauses Der Zweck des Krankenhauses liegt in dem öffentlichen Versorgungsauftrag, der die Sicherstellung einer solidarischen und bedarfsorientierten, medizinischen Versorgung der Bevölkerung vorsieht. „Die Aufgabe des Systems Krankenhaus ist es, Krankheiten festzustellen, zu heilen und Leiden zu lindern (§2KHG).“715 Für die Patienten im Krankenhaus spielt neben der medizinischen und pflegerischen Versorgungsqualität, auch die „erlebte Interaktions- und Servicequalität eine entscheidende Rolle“716. Die gesellschaftliche Knappheit finanzieller Ressourcen, sowie der politisch und gesetzlich definierter Sparzwang, führte zum Systemwandel. „Medizinische und pflegerische Leistung kann (…) nicht mehr ausschließlich ihrer eigenen Sachlogik folgen, sondern wird durch eine explizit ökonomische Perspektive ergänzt. Es geht nun um definierte Leistungserbringung und Leistungsbestimmung auch im patientennahen Bereich. Leistung, Qualität, Geld und Zeit sind miteinander in Beziehung zu setzen. Dabei ist zu berücksichtigen, daß erfolgreiche Krankenhausarbeit Gefühls- und Interaktionsarbeit [Beziehungsarbeit] beinhaltet.“717 „Das Krankenhaus hat neben der Krankenversorgung im engeren Sinne wichtige Aufgaben im Bereich der Forschung und Ausbildung übernommen (Krankenhaus als multifunktionale Organisation). Die Drei Arten von Aufgaben sind nicht ohne weiteres miteinander kompatibel. (…) Auch ihr relatives Gewicht verändert sich: Durch die Veränderung der ökonomischen Rahmenbedingungen hat der Funktionsbereich Verwaltung an Quantität und Durchsetzungsfähigkeit zugenommen.“718 Die Zwecke des Krankenhauses liegen in den Bereichen „Diagnose, Therapie, Pflege [inklusive Gefühls- und Beziehungsarbeit, E.d.A.], Hotelfunktion und Rehabilitation“719. Diese Bereiche können nach unterschiedlichen Logiken arbeiten, die im organisationalem Kontext erledigt werden müssen.720 714 https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/ Krankenhaeuser/Tabellen/KrankenhaeuserJahreOhne100000.html (Zugriff am 11.01.2016). 715 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. In: Eduard Zwierlein (Hg.): Klinikmanagement. Erfolgsstrategien für die Zukunft. Das Krankenhaus als System.: Urban & Schwarzenberg. München, 1997. S. 119–138, S. 121. 716 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 122. 717 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 123f. 718 Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 45. 719 Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 45. 720 Vgl. Pelikan, Jürgen: Krankenhaus in den 90er Jahren. Trends – Herausforderungen – Perspektiven. In: Asselmeyer, Herbert; WBO Team (Hrsg.): Krankenhaus als soziales System. Neue Akzente durch: Innovationsforschung, Organisationsberatung, Personalent- 154 6.2 Hierarchie und Rollen im Krankenhaus Das Krankenhaus ist in der Regel in einem sogenannten Dreigestirn hierarchisch strukturiert. An erster Stelle steht in der Letztverantwortung der Geschäftsführer, der gesetzlicher Vertreter und verantwortlicher Leiter des Krankenhauses ist. Nach dem Geschäftsführer sind in der Regel in Leitungsposition der Pflegedirektor, der ärztliche Direktor und der Verwaltungsdirektor angestellt. Die Aufgabenbereiche unterteilen sich nach Fachrichtungen. Der Verwaltungsdirektor ist für die Verwaltungsabteilung und Administrationsbereiche zuständig. Die Verwaltung entwickelt im Verlauf der Krankenhaushistorie hinsichtlich ihrer Aufgaben eine größer werdende Verantwortung im Bereich des ökonomischen Managements. Das bedeutet, dass die Verwaltung nicht mehr nur die Bürokratie gewährleistet, sondern vielmehr manageriellen Aufgaben wie Führung und Steuerung nachkommt. „Verwaltung oder Management sichert die Betriebsabläufe, übernimmt die Administration und beobachtet die Kostenentwicklung.“721 Der Pflegedirektor ist für den pflegerischen Dienst verantwortlich und der ärztliche Direktor koordiniert den medizinischen Dienst im Krankenhaus. Im medizinischen Dienst gliedern sich die hierarchischen Strukturen in den Fachabteilungen jeweils in die Stellenpositionen der Chefärzte, Oberärzte und Assistenzärzte. Die Funktion des medizinischen Dienstes im Krankenhaus liegt in der Diagnostik und Therapie der Patienten. Im pflegerischen Dienst folgen hierarchisch gesehen dem Pflegedirektor die pflegerische Abteilungsleitung (ggf. in einigen Häusern auch als Pflegedienstleitung bezeichnet), die Stationsleitung und die stellvertretende Stationsleitung. Die Funktion des pflegerischen Dienstes liegt in der Kompensationsleistung sowohl im Rahmen der medizinischen Behandlung, als auch im Rahmen der Patientenfürsorge. Die pflegerische Unterstützung gilt dem medizinischen Dienst bei der Umsetzung des Diagnose- und Therapieplans, sowie den Patienten bei fehlender Selbstpflegekompetenz.722 Die Aufteilung der Leistungsbereiche nach Aufgaben (Verwaltung, Medizin und Pflege) ist eine systeminterne Differenzierung, die dazu dient, die komplexen Anforderungen der Krankenhausumwelt im Rahmen der Patientenversorgung besser verarbeiten zu können. Es handelt sich um eine funktionsorientierte Ausdifferenzierung der Krankenhaussubsysteme. Um welche Umweltkomplexität es sich genau handelt, mit dem das Krankenhaus konfrontiert wird, wird differenzierter analysiert, wenn wicklung. Dokumentation der Fachtagung. Franzbecker Verlag. Hildesheim, 1993. S. 5– 19, S. 9–10. 721 Tuckermann, Harald: Organisationaler Wandel als Entfaltung von Paradoxien – systemtheoretische Rekonstruktion einer Krankenhausfusion DISSERTATION der Universität St. Gallen Hochschule für Wirtschafts-, Rechts- und Sozialwissenschaften (HSG). Difo– Druck GmbH. Bamberg, 2007. S. 44. 722 Vgl. Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. Eine Einführung in das System Krankenhaus und die Perspektiven für die Kooperation zwischen Pflege und Medizin. Juventa Verlag. Weinheim und München, 2002. S. 114, u. S. 116. 155 es um das Krankenhaus als soziales System und seine Umwelt als Negativkorrelat geht. „Der kennzeichnende berufsständische Säulenaufbau von Krankenhäusern weist einige Besonderheiten auf, die die Systemdynamik des Krankenhauses und der interagierenden Berufsgruppen in besonderer Weise beeinflussen: Die Entscheidungen der Krankenhausleitungen beruhen auf einem gewissen Zwang zum Konsens. Nichteinigkeit erfordert die Entscheidungsgewalt der übergeordneten Dienststelle bzw. des Krankenhausträgers. Bei divergierenden Interessen der Berufsgruppen erweist sich dieser Abstimmungsweg als relativ träge und entscheidungsfeindlich, was sich auf die interne Steuerung und gesamtbetriebliche Innovationsgeschwindigkeit behindernd auswirkt. Die Arbeitsprozesse der Patientenversorgung (Kernprozesse) werden zeitlich nachgeordnet oder parallel von verschiedenen Berufsgruppen in enger und zwingender Kooperation vollzogen, sind aber zerteilt durch die parallelen Hierarchien von Pflege und Medizin (…), was erhebliche Reibungen verursacht.“723 Die organisationalen Rollen definieren sich in Form von Stellen und deren Aufgabenbeschreibung im Krankenhaus. Mit der Stellenbeschreibung ist eine Struktur gegeben, die Verhaltensweisen des Krankenhausangestellten einschränken können und sollen. Im Folgenden wird der Zusammenhang von Stellenbeschreibungen und organisationalen Regeln und Motiven dargestellt. 6.3 Regeln und Motive im Krankenhaus Bei der Stellenbeschreibung handelt es sich um eine Sammlung von Regelanforderungen an den Stelleninhaber724. Die organisationale Mitgliedschaft ist konstitutiv in der Form eines Arbeitsvertrages725, sodass solch eine Stelle mit einer entsprechenden Person besetzt werden kann.726 Der Stellenbesetzung geht eine organisationale Entscheidung vorher. Die Personalentscheidung stellt eine Selbstselektion des Krankenhauses über die Eintritt-/Austrittregulierung von Mitgliedern dar, wie zum Beispiel bei der Einstellung von Pflegenden und den Ärzten. Das gilt für alle Bereiche des Krankenhauses. Je nach Entscheidungen, die im Rahmen von Bewerbungsverfahren getroffen werden, erhalten die Mitarbeiter für die Bereiche der Verwaltung, der Pflege und der Medizin einen Arbeitsvertrag oder nicht. Die Mitgliedschaft von Ärzten, Pflegenden und allen anderen Angestellten des Krankenhauses ist also an eine Regelbefolgung gebunden. Falls ein Regelbruch vorliegt, kann sich das Krankenhaus im Extremfall vorbehalten, ob die Person weiter beschäftigt bleibt 723 Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. A.a.O. S. 114f. 724 Vgl. Luhmann spricht hier von Personen. 725 Vgl. Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 39. 726 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. A.a.O. S. 268. 156 oder entlassen wird.727 Es gibt Regeln, die sich aus dem Arbeitsvertrag, den Hausordnungen und aus den Verfahrensregeln, Prozessbeschreibungen und Arbeits- und Dienstanweisungen ableiten lassen. „Diese Regeln stellen die organisationale Grundstruktur eines Hauses dar. Sie sind eingebettet in die Normen des gesellschaftlichen Teilsystems, zu dem die Organisation gehört.“728 Die Systemregeln des Krankenhaus können sich unter anderem „in der Art, wie miteinander kommuniziert wird, in dem praktizierten Leitungsverständnis und der Auslegung von Hierarchie, in den vorhandenen Tätigkeitsspielräumen und der Möglichkeit zur Rollenausgestaltung der Krankenhausberufe (…) [und] im Umgang mit Leben und Tod“729 zeigen. „Das konkrete Regelwerk eines Krankenhauses entsteht durch gemeinsames Handeln konkreter Organisationsmitglieder (Gründer, Orden und Genossenschaften, Leitungen und Teams, prägende Ausbildungsstätten). Das oft nicht schriftlich kodifizierte und auch nicht bewußte Regelsystem löst sich dann von den einzelnen handelnden Personen ab und tritt als tradiertes Erwartungssystem den einzelnen Mitarbeitern gegenüber. Dadurch wird eine eigenständige Realität erzeugt, die nicht mehr auf das Handeln von Person allein rückführbar ist. Ihre Regeln sind im ‚Gedächtnis‘ der Organisation gespeichert und werden über verschiedene Medien tradiert: Hausinterne Geschichten, Symbole, schriftliche Dokumente etc. In diesem Regelwerk der Organisation spiegelt sich die Fähigkeit von Systemen zur Selbstorganisation wider.“730 Hier wurden sowohl unentscheidbare als auch entscheidbare Entscheidungsprämissen als Regeln des Krankenhauses aufgeführt. Die Systemreferenz Organisation kann auf die unentscheidbaren Entscheidungsprämissen keinen direkten Durchgriff vornehmen, sondern nur auf die entscheidbaren Entscheidungsprämissen.731 Allein im medizinischen als auch im pflegerischen Bereich gibt es unzählige Arbeitsanweisungen in Form von medizinischen Leitlinien und pflegerischen Standards, die im Rahmen der Patientenversorgung befolgt werden müssen. Diese Indifferenzzonen in Form von kodifizierten Verfahrensregelungen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung sind notwendig, wenn das Krankenhaus eine standardisierte Behandlung nach den neuesten Versorgungsrichtlinien gewährleisten soll und muss. Das Krankenhaus dokumentiert in dieser Form die Erwartungsstruktur, dass die Folgebereitschaft von Ärzten und Pflegenden gefordert werde und eine einheitlich kollektive Motivlage in der Organisation von Verhaltensanforderungen zu erfüllen sei. Andernfalls könnten Sanktionen folgen.732 Die Verhaltensanforderungen des Krankenhauses und die eigentlichen Motive der Angestellten können zwar variieren, aber es ist über die eben 727 Vgl. Luhmann, Niklas: Allgemeine Theorie organisierter Sozialsystem. A.a.O. S. 50. 728 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 128. 729 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 128–129. 730 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 129. 731 Vgl. Kapitel 5.4. in dieser Arbeit. 732 Vgl. Drepper, Thomas: Organisationen der Gesellschaft. A.a.O. S. 102. 157 beschriebenen Regelungen möglich, die Grundlage für eine dauerhafte Regelbefolgung in der organisierten Krankenbehandlung zu legen. Damit ist aber noch nicht garantiert, dass die gelebte Praxis entsprechend der organisationalen Erwartungsformulierung ist.733 Die Organisation hat aber die Möglichkeit auf Abweichungen zu reagieren und diese thematisch in die Kommunikationsprozesse einzuführen. Es ist also die Möglichkeit gegeben, ein hoch artifizielles Verhalten bei Pflegenden und Ärzten zu evozieren.734 Neben dem Geld als Motivationsmittel zählt auch in der organisierten Krankenbehandlung die Zweckidentifikation der Angestellten im Zusammenhang mit der Einstellung von der Richtigkeit der Organisationsziele.735 Krankenhäuser bieten ihren Angestellten hierzu Fortbildungsprogramme an, die eine Identifikation mit den Unternehmensleitbildern und den Zielen wahrscheinlicher machen sollen. Die Identifikation steht im Zusammenhang zwischen den persönlichen Zielen und Zwecken der Pflegenden und Ärzte mit denen der Krankenversorgung im jeweiligen Krankenhaus. Viele Klinikleitungen sind bestrebt, durch das Angebot von Fortbildungsprogrammen, hier in Bezug auf die Innenperspektive des sozialen Systems Krankenhaus, eine Corporate Identity auszubilden und zu stabilisieren.736 „Die sich in dieser notwendigen Geschlossenheit entwickelnden Regeln speisen sich aus dem Wechselspiel der Tradition des Gesamtsystems Krankenhaus und der konkreten Geschichte des Hauses. Hieraus entsteht das, was heute mit Unternehmenskultur bezeichnet wird.“737 „Die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ist in hohem Maß von den fachlichen Qualifikationen, der Professionalität und der Motivation seiner Mitarbeiterinnen abhängig. Trotz wachsender Bedeutung von Technologie in der medizinischen Versorgung kann die Leistung der Mitarbeiter nur sehr begrenzt über Technologie gesteuert und kontrolliert werden. Die Leistungen können längerfristig nur in befriedigender Qualität erbracht werden, wenn die Mitarbeiterinnen in die Lage versetzt werden, ihre Professionalität zu entfalten und ihre Motivation aufrechtzuerhalten. Qualitätsorientierte und engagierte Arbeit kann auch nicht erzwungen werden. Um sie kontinuierlich zu gewährleisten, muss sie in den fachlichen Qualifikationen, der Arbeitsorientierung, der professionellen Haltung und der Motivation der Mitarbeiterinnen in Form einer Selbstverpflichtung verankert sein.“738 733 Vgl. Luhmann, Niklas: Interaktion, Organisation, Gesellschaft. A.a.O. S. 13. 734 Die Vergütung kann hier sowohl monetäre als auch nicht-monetäre Wertschätzungen beinhalten. 735 Vgl. Kühl, Stefan: Organisationen. A.a.O. S. 40f. 736 Vgl. zu Corporate Identity in Krankenhäusern auch Gärtner, Heribert W.: Zwischen Management und Nächstenliebe. Matthias Grünewald Verlag. Mainz, 1994. 737 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 133. 738 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. In: Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Intelligentes Krankenhaus. Innovative Beispiele der 158 6.4 Das Krankenhaus und seine Umwelt Systemdifferenzierung Die Systemtheorie unterscheidet die Systemdifferenzierung von der Umweltdifferenzierung. Das Krankenhaus hat sich historisch gesehen ausdifferenziert und differenziert sich abhängig vom medizinischen Fortschritt stetig weiter. Im Rahmen der anfänglichen Differenzierungen in der Krankenhausgeschichte erfolgten Unterscheidungen der Fachabteilungen. Die Fachdisziplinen wurden in die schneidende Disziplin, der chirurgischen Medizin und in die nicht schneidende Disziplin, der internistischen Medizin unterteilt. Inzwischen gab es, ausgehend von den wissenschaftlich elaborierten Krankheitsbildern, eine stärkere fachliche Ausdifferenzierung der Krankenhausbereiche. Die Ausdifferenzierung des Systems Krankenhaus in weitere Systeme in Form von Fachabteilungen/Fachdisziplinen entspricht der (System-)Binnendifferenzierung.739 „Durch die Entwicklung der naturwissenschaftlichen Medizin ergab sich für das Krankenhaus ein solcher Differenzierungsvorgang, der zum Entstehen neuer klinischer Disziplinen und damit dem Anwachsen des Leistungsspektrums von Krankenhäusern führte. Medizinische und naturwissenschaftliche Spezialisierungen schufen die Voraussetzung, daß es neue Spezialisierungen geben konnte. So entstanden neue Kliniken, Abteilungen und Funktionsbereiche, die in die Gesamtorganisation zu integrieren waren. Damit verbunden waren eine verstärkte Arbeitsteilung, erhöhte Anforderungen an die Ausbildung und eine Ausdifferenzierung der Gesundheitsberufe. Der von vielen diagnostizierte Gewinn für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung führte gleichzeitig zu einem erhöhten Komplexitätsgrad der Organisation Krankenhaus.“740 Neben der rein medizinischen Ausdifferenzierung des Systems gibt es den berufsständischen Säulenaufbau im Krankenhaus. Dieser zeigt sich in der Medizin, der Pflege und der Verwaltung.741 Unter der Überschrift Hierarchie und Rollen im Krankenhaus (vgl. Kapitel VI) wurde das Thema der Binnendifferenzierung in die Subsysteme des Krankenhauses vor dem Hintergrund des Hierarchieaspektes beschrieben. Diese Form der Ausdifferenzierung begünstigt „die Generierung von selbstreferentieller Prozesse im Sinne der Herausbildung eigener berufsständischer Systemlogiken“.742 Organisationsentwicklung in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Springer Verlag. Wien, 2002. S. 12–31, S. 86. 739 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. In: Soziologische Aufklärung Band 3. A.a.O. S. 395. vgl. ebenso vgl. Nassehi, Armin; Jahraus, Oliver et. al. (Hrsg.): Luhmann Handbuch. A.a.O. S. 135. Vgl. ebenso vgl. Luhmann, Niklas: Legitimation durch Verfahren. Suhrkamp. Frankfurt am Main, 1983. S. 218. 740 Gärtner, Heribert: Das Krankenhaus als System. A.a.O. S. 126–127. 741 Vgl. Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. A.a.O. S. 114ff. 742 Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. A.a.O. S. 115. 159 Umwelt Die Umwelt des Krankenhauses stellt sich polykontextural743 dar. Das bedeutet, dass unterschiedliche Kontexturen der Gesellschaft die Krankenbehandlung beeinflussen. „So kommt es innerhalb der Gesellschaft zu Recht, Wissenschaft, Politik, [Wirtschaft, Religion, Erziehung und Ausbildung] und anderen autonomen Funktionssystemen, welche jeweils, nach ihrer eigenen Logik und auf Basis eines eigenen spezifischen Codes operieren, um nun alles, was außerhalb ihrer Grenzen geschieht, hochselektiv entsprechend der eigenen Präferenzstruktur aufzugreifen oder zu ignorieren.“744 Durch die unterschiedlichen Kontexturen in Form der Funktionssysteme der Gesellschaft wird die organisierte Krankenbehandlung gewissermaßen konditioniert koproduziert.745 Die konditionierte Koproduktion des psychischen und des sozialen Systems besteht in gegenseitiger Abhängigkeit746, wobei hier eine abgeleitete Inferenz auf das Verhältnis von Organisationen und Funktionssystemen vorgenommen werden kann. Die konditionierte Koproduktion747 zwischen Organisationen und Funktionssystemen hat ihren Ursprung darin, dass die organisierte Krankenbehandlung in Form des sozialen Systems Organisation die „Möglichkeits- überschüsse, die durch Ausdifferenzierung und Autonomie, durch operative Schlie- ßung und selbstreferenzielles Operieren der Funktionssysteme entstehen, irgendwie in Form“748 bringen muss. Mit dem Begriff der konditionierten Koproduktion749 ist eine Simultanität von sich reziprok bedingenden Prozessen gemeint, von denen die Einen ohne die Anderen nicht entstehen würden, wenn die Differenz nicht gegeben wäre. Das System ist immer als die Einheit der Differenz von System und Umwelt zu betrachten. Diese Einheit der System-Umwelt Differenz beinhaltet, dass man weder das System noch die Umwelt für sich isoliert sehen kann. Denn System und 743 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 398. und ders. In: Tacke, Veronika: Organisation und gesellschaftliche Differenzierung. Funktionale Differenzierung als Schema der Beobachtung von Organisationen. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2001. S. 148. 744 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 71. 745 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 72. Vgl. zur konditionierten Koproduktion auch Fuchs, Peter: (2002b): Die konditionierte Koproduktion von Kommunikation und Bewußtsein, In: Ver-Schiede der Kultur, Aufsätze zur Kippe kulturanthropologischen Nachdenkens (hg. von der Arbeitsgruppe „menschen formen“ am Institut für Soziologie der Freien Universität Berlin), Marburg, 150– 175. 746 Vgl. hierzuauch Spencer-Brown, George: Laws of Form. 747 Vgl. hierzuauch SpencerBrown, George: Laws of Form. 748 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2000. S. 221. 749 Vgl. Fuchs, Peter: (Freiburger Reden) Die Metapher des Systems – Gesellschaftstheorie im 3. Jahrtausend, Vortrag vom 18. April 1999. 160 Umwelt konstituieren die Prozesse wechselseitig.750 Die funktionale Analyse setzt dort an, wo es um die Frage der angestrebten Funktion des Organisationssystems geht. Die Funktion ist nicht mehr und nicht weniger als die Leitdifferenz für die Prozesse der sozialen Systeme anzusehen, die vorgibt, wie mit von der Umwelt ausgehender Ungewissheit umzugehen ist. „Und entsprechend geht es in Organisationen nicht so sehr um Instrumentierung eines als extern vorausgesetzten Willens und entsprechender Interessen, sondern das Problem ist, wie man mit der Orientierungsunsicherheit zurechtkommt, die in den gesellschaftlich ausdifferenzierten Funktionssystemen laufend reproduziert wird.“751 Die Antwort auf die Frage nach der Funktion von sozialen Systemen wird später durch die Thematisierung der Unsicherheitsabsorption anhand von praktischen Beispielen konkretisiert. Zur relevanten Umwelt des sozialen Systems Krankenhaus gehört auch der Patient, da er kein Organisationsmitglied ist.752 Die Patienten können als Anwesende in der kommunikativen Sozialität zwischen Arzt, Patient und Pflege, zumindest im Interaktionssystem, zum konstitutiven Grenzbildungsprinzip gehören. Die Interaktion ist der Vollzug von Arbeit in Form von Dienstleistung, oder eben Programmdurchführung, im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung durch Patientenkontakte.753 Die „Personenbezogene[n] Dienstleistungen unterscheiden sich von anderen Dienstleistungsformen dadurch, daß das zu bearbeitende ‚Gut‘ selbst ein aktives Element bei der Leistungserstellung darstellt. PatientInnen sind Werkstücke, KosumentInnen, ErfüllungsgehilfInnen, AuftraggeberInnen und MitproduzentInnen in einem. Dies gilt für die Dienstleistungserbringung im Krankenhaus in besonderem Maß, da PatientInnen hier nicht nur in komplexe Folgen von ineinandergreifenden Arbeitssequenzen (…) eingebunden werden müssen, sondern zusätzlich das Problem auftritt, zwischen der Eigenlogik des Krankheitsverlaufs (…) und der spezifischen Organisiertheit ihrer medizinisch-pflegerisch-verwaltungsmäßigen Bearbeitung (…) vermitteln zu müssen.“754 Weitergehend soll die Umwelt der Organisation, bestehend aus den unterschiedlichen, ausdifferenzierten Funktionssystemen, analysiert werden. Vogd gibt im Folgenden einen Hinweis in Bezug auf Luhmann, der die Metapher eines Treffraumes für Organisationen verwendet, in dem die Logiken der relevanten Funktionssysteme der Gesellschaft zusammenwirken. „Organisationen können dann als »Treffraum für die unterschiedlichen Funktionssysteme« gesehen werden. Jedes von ihnen arbeitet auf seine Weise. Und die Integrationsprobleme, alle wechselseitigen Einschränkungen der Freiheitsgrade, fallen dann »nur in der Organisation an« und können dann nur hier durch Ent- 750 Vgl. Peter Fuchs: (Freiburger Reden) Die Metapher des Systems – Gesellschaftstheorie im 3. Jahrtausend, Vortrag vom 18. April 1999. 751 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 221. 752 Vgl. Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 46. 753 Vvgl. Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 40. 754 Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 46. 161 scheidung gelöst werden.“755 Organisationen können die unterschiedlichen Funktionssysteme hinsichtlich ihrer Unterscheidungslogik (in Form der binären Codes nach denen die Funktionssysteme ihre Programme bilden; z.B. Wirtschaftssystem = zahlen/nicht zahlen756; Rechtssystem = recht/unrecht757; Medizinsystem/ System der Krankenbehandlung = krank/gesund758; Erziehungssystem = vermittelbar/nicht vermittelbar759; Religionssystem = immanent/transzendent760; Wissenschaftssystem = wahr/falsch761; Politiksystem = Macht/ keine Macht762) auf der operativen Ebene strukturell koppeln, das in den Entscheidungsprozessen der Organisationen beobachtbar wird. Hierzu wird als Nächstes auf die relevanten Funktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung eingegangen. 755 Vogd, Werner: Paradoxien einer chirurgischen Abteilung. Wenn leitende Akteure zugleich Entscheiden und Funktionieren sollen. In: Saake, Irmhild und Vogd, Werner (Hrsg.): Moderne Mythen der Medizin. A.a.O. S. 109–136, S. 112. Vgl. ebenso S. 116ff. Vgl. ebenso In: Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 398. 756 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 224f. 757 Vgl. Luhmann, Niklas: Das Recht der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main. 1995. S. 72f. 758 Vgl. Luhmann, Niklas: Der medizinische Code in ders., A.a.O. S. 183. 759 Vgl. Luhmann, Niklas: Das Erziehungssystem der Gesellschaft. Hrsg. Dieter Lenzen. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2002. S. 73f. 760 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Religion der Gesellschaft. Hrsg. André Kieserling. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2002. S. 53f. u. 92f. 761 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wissenschaft der Gesellschaft. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1992. S. 75f. u. 85f. 762 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 88f. 162 6.4.1 Relevante Funktionssysteme für das Krankenhaus Unterschiedliche Logiken der Funktionssysteme treffen in der Organisation zusammen, mit denen sich die Organisation in ihren Entscheidungsprozessen in Gleichzeitigkeit befassen muss und in der Regel zu einer Lösung der zum Teil widersprüchlichen Unsicherheitslagen kommen muss. Die Soziologie beschreibt das Krankenhaus als eine hochkomplexe Organisation, die in erster Linie die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheit gewährleisten soll763. Im Rahmen des Versorgungsauftrages gelten die Medizin und die Pflege als die beiden zentralen Kerngeschäfte. Die zu erbringende Dienstleistung des Krankenhauses muss unter der Berücksichtigung von wirtschaftlichen und rechtlichen Aspekten erfolgen. „In Krankenhäusern wird also auf engem Raum das gekoppelt, was die moderne Gesellschaft in Funktionssysteme ausdifferenziert hat.“764 Zu den Funktionssystemen der Krankenbehandlung, des Wirtschaftssystems, des Politiksystems und des Rechtssystems kommt bei kirchlichen Krankenhäusern das Religionssystem als relevantes Funktionssystem hinzu.765 Das Funktionssystem der Krankenbehandlung wurde bereits in Kapitel IV dargestellt. Als nächster Schritt werden die relevanten Funktionssysteme für das Krankenhaus in Form des Wirtschaftssystems, Politiksystems, Rechtssystems und (für kirchliche Krankenhäuser) des Religionssystem thematisiert. 763 Vgl. Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. S. 1. www.http://elisabethjuenemann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). 764 Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. S. 1. www.http://elisabeth-juene mann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). 765 Vgl. Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. S. 1. www.http://elisabethjuenemann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). 163 Wirtschaft und Politik Das Wirtschaftssystem operiert auf der Basis von Knappheit der Ressourcen766. Die Finanzierung der organisierten Krankenbehandlung beruht ebenfalls auf dem ökonomischen Prinzip, mit der gegebenen Knappheit sinnvoll umzugehen. Die Medizin kann in Form von Diagnosis Related Groups als Medium der medizinischen Ware gehandelt werden. „Der Warencharakter der DRGs entstand jedoch nicht durch die Medizin (selbst), sondern erst durch die Politik, die den DRGs qua Gesetz einen Preis angeheftet hat. Erst die Verschachtelung von Ökonomie und Politik führt zum rechtlichen Konstrukt der DRGs, die nun als Ware fungieren und entsprechend kompetitiv auf dem Markt gehandelt werden können. Der Wert einer DRG bestimmt sich nicht über die Marktbeobachtung im Sinne der Relation von Angebot und Nachfrage, sondern wird über einen komplexen gesundheitspoltischen Aushandlungsprozess festgelegt.“767 Die Besonderheit des Gesundheitsmarktes unterscheidet sich zu den anderen Sektoren der Wirtschaft. Aufgrund der Notwendigkeit, dass Versorgungsformen und Versorgungsstrukturen flächendeckend allen Versicherten zu gewährleisten sind, ist im Gesundheitssektor kein freier Markt wiederzufinden. Vielmehr handelt es sich hierbei um eine politische und sozial gesteuerte Marktwirtschaft, damit eine Versorgungssicherheit realisiert werden kann.768 Die Ausgestaltung von Angebot, Nachfrage und Preis im Gesundheitssektor bezieht seine Dynamik nicht aus einer bilateral angeordneten Verkäufer- Kunden-Struktur, sondern „durch die triadische Relation von Patient, Leistungserbringer und Leistungsfinanzierer (…).“769 Neben den Leistungsanbietern von therapeutischen und diagnostischen Leistungen treten gleichfalls die Versicherer als Finanzierer dieser Leistungen als Agent des Patienten auf. Somit hat der Kunde aufgrund seiner Rollenunion als Patient und als Versicherter eine Doppelrolle in der Prinzipal-Agent-Problematik. „Erstere stehen dann für die angemessene medizinische Behandlung des konkreten Einzelfalls, Letztere treten für einen angemessenen Umgang mit den eingezahlten Mitteln des Patientenkollektivs ein.“770 Der Kranke sieht sich in Bezug auf die Prinzipal-Agent-Problematik in zweifacher Weise einer Informationsasymmetrie ausgesetzt, und zwar zum einen als Patient im Rahmen der Behandlung durch die Leistungserbringer im Gesundheitswesen und zum anderen als Versicherter im Rahmen der Verhandlungsprozesse zwischen Versicherungen und den Leistungserbringern. In diesen Verhandlungsprozessen geht es in der Regel darum, das Leistungsangebot zu bestimmten finanziellen Konditionen auszuhandeln. Das Krankenhaus wurde aufgrund gesellschaftlicher Entwicklungsprozesse einem Organisationswandel unterzogen. Die „Krankenhausleistungen 766 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Wirtschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 177f. 767 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 95f. 768 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 103. 769 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 104. 770 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Ebd. 164 werden in Produkte und Waren transformiert, und der effiziente Umgang mit Ressourcen gewinnt einen zentralen Stellenwert für das Überleben der Organisation. Das Leistungsgeschehen wird betriebswirtschaftlicher Kontrolle unterworfen, die Managementfunktion aufgewertet und aufgerüstet. Krankenhausärzte sehen sich Anforderungen gegenüber, die mit traditionellen professionellen Orientierungen nur bedingt vereinbar sind. Angesichts der Bedeutung ihrer Entscheidungen für den wirtschaftlichen Erfolg der Organisation müssen sie sich in ihrer Arbeit stärker an Kosten- und Erlöskriterien orientieren. Sie haben finanzielle Verantwortung zu übernehmen und werden für die wirtschaftlichen Ergebnisse ihrer Tätigkeit gegen- über der Krankenhausleitung rechenschaftspflichtig.“771 In den Funktionseinheiten von Krankenhäusern zeigen sich ablauforganisatorisch Industrialisierungsmerkmale. „Dies gilt namentlich für Kliniken, in denen eine medizinische ‚Zentraltechnologie‘ zum Einsatz kommt. Beispiele für entsprechende Organisationseinheiten sind der Operationssaal in einer chirurgischen und das Katheterlabor in einer kardiologischen Klinik. Die Anreize zur Auslastung dieser Kapazitäten sind ökonomischer Art, können aber auch einen Qualitätsbezug aufweisen, wenn es etwa um die Reduzierung von Wartezeiten geht. Die Ablauforganisation ist in solchen Kliniken darauf ausgerichtet, den ‚Patientendurchlauf‘ zu steigern. Von den Stationen, die mit den betreffenden Funktionseinheiten durch sequenzielle Interdependenz verbunden sind, werden Anpassungsleistungen erwartet. Auch den Plänen und Handlungsroutinen der Einheiten mit rein diagnostischen Aufgaben (z.B. Radiologie, Ultraschall, Kardiographie) müssen sich bettenführende Stationen vielfach anpassen, ohne dass große Rücksicht auf ihre eigenen Abläufe genommen würde.“772 Der betriebswirtschaftliche Imperativ basiert auf der wirtschaftlichen Logik der DRG-Systematik. Diese ökonomische Logik führte zur Verweildaueroptimierung und die Ressourcenallokation im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung, die die Abläufe und Kommunikationsprozesse im Krankenhaus in diesem Sinne priorisieren.773 Die Ökonomisierungsentwicklungen betreffen insbesondere die Rolle des Arztes, der als autonomer Professioneller in der Organisation774 für die fachliche Umsetzung der organisierten Krankenbehandlung im System Krankenhaus verantwortlich ist. Gleichermaßen verändern sich die Aufgabenbereiche des pflegerischen Dienstes. Die Pflege wurde in diesem Zusammenhang mehr in die organisationale Verpflichtung genommen, um die ärztlich delegierbaren Aufgaben kompensatorisch zu übernehmen. 771 Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. A.a.O. S. 189. 772 Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 189. 773 Vgl. Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 190. 774 Vgl. Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 190. 165 Das Funktionssystem der Politik macht durch den Erlass von Gesetzten und Verordnungen Vorgaben für die bundesdeutsche Krankenhauslandschaft. Relevante Themen für Krankenhäuser, die zum Beispiel wirtschaftlicher, fachlicher und qualitätssichernder Art sind, werden durch die Politik entschieden und über die Gesetzgebung in das System des Rechts transformiert. Zu den Aufgaben des politischen Systems gehört es Entscheidungen zu treffen, die für Krankenhäuser wahrnehmbare Irritationen ihrer sozialen Umwelt sind und zu relevanten Informationen im System führen. Zu den Themenbereichen für die Krankenhauslandschaft, in denen politische Entscheidungen getroffen werden, gehören zum Beispiel die ländergesteuerte Krankenhausbedarfsplanung. Somit hat das politische Funktionssystem die Entscheidungsgewalt über die stationären Bettenkapazitäten der Krankenhäuser. Das politische Ziel ist die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern zu planen. Hierzu stellen die Länder auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der landeseigenen Krankenhausgesetze Pläne zur Krankenhausbedarfsplanung auf. Die Pläne beinhalten die Standorte und den jeweiligen Entwicklungsbedarf der Länder. Das Ziel der Planung ist die Gewährleistung einer abgestuften Krankenhausversorgung. Im Rahmen der Krankenhausplanung erfolgt eine Kategorisierung nach der Intensität der möglichen Patientenversorgung mit jeweils unterschiedlichen Kapazitäten und vorgehaltenen Fachabteilungen. Der Landesausschuss für Krankenhausplanung wirkt unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen mit. Die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan führt automatisch zur gesetzlichen Zulassung für eine Krankenhausversorgung als Plankrankenhaus. Die gesetzliche Zulassung hat zur Folge, dass die Krankenkassen zur Behandlungskostenerstattung in den Plankrankenhäusern, sowie in den Hochschulkliniken im Rahmen von Krankenhausversorgungsverträgen verpflichtet sind.775 Darüber hinaus werden vom politischen System die Entscheidungen zur Gestaltung der rechtlichen Rahmenbedingungen für die fachliche Ausführung der Krankenhausmedizin in der Grundund Regelversorgung (GKV Leistungsbereich), und zu den Regelungen für den pflegerischen Versorgungsbereich in Krankenhäusern sowie zu der Regelung von Finanzierungsmechanismen getroffen. Über die politisch geregelte und juristisch durchgeführte Kontraktion erfolgt die Inklusion des sozialen Systems Krankenhaus in das Funktionssystem Gesundheitswesen. In dieser Form wird dem Krankenhaus das Recht zu Teil, im Wirtschaftssystem pekuniäre Abwicklungen für die erbrachten Leistungen durchzuführen. Im Folgenden wird das Funktionssystem Recht als relevante Umwelt des Krankenhauses analysiert. 775 Vgl. § 6 KHG. 166 Recht Das Rechtssystem reguliert unter anderem durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz, der Bundespflegesatzverordnung, des Psychiatrie-Entgeltgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes, der Fallpauschalen-vereinbarung/-verordnung, der Ländergesetze, das Sozialgesetzbuch V, dem Gemeinsamen Bundesausschuss und durch die Einzelgesetze sowie Gesetzesänderungen und Verordnungen, die bundesdeutsche Krankenhauslandschaft. Ein Ziel der Gesetzgebung ist es, eine wirtschaftliche Sicherung der Krankenhausbetriebe und eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Im Rahmen des Versorgungsauftrages sollen die Krankenhäuser leistungsfähig, eigenverantwortlich wirtschaftend und zu sozial tragbaren Pflegesätzen agieren und geführt werden. Der Anwendungsbereich der hier aufgeführten rechtlichen Rahmenbedingungen gilt für Plankrankenhäuser und Hochschulkliniken. Es werden unter anderem die Investitionsprogramme und Fördermittel, die duale Finanzierung (inklusive DRG-Systematik) und Fehlbelegungsprüfungen in Krankenhäusern über die oben aufgeführten Gesetze reguliert. Ein weiteres Ziel der Gesetzgebung ist es, dass eine Vielfalt der Krankenhausträger erhalten bleibt und eine wirtschaftliche Sicherung frei gemeinnütziger und privater Krankenhäuser erfolgt. Im § 2 des KHG ist geregelt, dass „das Krankenhaus verpflichtet ist die ärztliche und pflegerische Hilfeleistung“ im Rahmen der „Feststellung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden sicherzustellen“. Darüber hinaus sind die Maßnahmen, durch die die Leiden und Krankheiten geheilt oder gelindert werden sollen, oder Geburtshilfe geleistet werden soll, sowie die Unterbringung und Verpflegung der zu versorgenden Personen sicherzustellen und durchzuführen.776 Der § 107 SGB V regelt für die Einrichtungen, die der „Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, dass diese fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen“ und „über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten. Dieses soll mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sein, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten.“777 Der § 39 SGB V regelt die Krankenhausbehandlung hinsichtlich der möglichen Versorgungsformen, wie zum Beispiel bei vollstationärer, teilstationärer, vor- und nachstationärer sowie bei ambulanter Behandlung.778 776 Vgl. § 2 KHG. 777 Vgl. § 107 SGB V. 778 Vgl. § 39 SGB V. 167 Neben den hier oben beschriebenen gesetzlichen Vorgaben ist das Rechtssystem auch im Bereich des Straf-(StGB) und Zivilrechts (BGB) im Sinne von haftungsrechtlicher Fragestellungen eine relevante Umwelt für das soziale System Krankenhaus. Vogd´s Ausschnitt eines Interviews aus dem Jahr 2004 mit einem Chefarzt einer internistischen Abteilung zeigt, dass die organisational notwendigen Akte in Form der Aufklärungsprozesse heutzutage immer wichtiger werden. Die Begründung liegt bei der steigenden Unsicherheitslage, bedingt durch häufiger werdenden Regressansprüchen, der sich Krankenhäuser als Organisationen ausgesetzt sehen. Um diese Unsicherheiten zu absorbieren, werden Entscheidungskommunikationen dokumentiert und transparent geforderte Aufklärungsgespräche gleichen eher einem Verwaltungsakt, der bei möglicher Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen wasserdicht sein muss. „Chefarzt: Jetzt mit den Aufklärungsbogen … Juristerei und Medizin ist dann eine unheilsame Verbindung. Die Aufklärungsbögen, wenn man die den Patienten mitgibt, dann schlafen die nachts 5 cm höher, so Angst haben die. … Früher war Aufklärung eine hohe ärztliche Kunst. Der Patientenkontakt war wichtig und man musste sich dann genau hineindenken, was man dem Patienten dann sagen konnte, und wie man ihn dann am besten beruhigt. Jetzt bekommt der nur noch den Zettel und dann geben wir nachts eine Valium … dann heißt es, ›die Qualität der ärztlichen Behandlung verbessert sich‹. Mag dann vielleicht statistisch sein, dass es dann genauso gut ist wie vorher. Aber der Patient, der wird dann mit seinen Ängsten doch alleine gelassen.“779 Die organisationalen Entscheidungsprozesse der Krankenbehandlung gewinnen im Bereich der Aufklärungstätig zunehmend an Wichtigkeit. Im Vergleich zwischen der gegenwärtigen Aufklärungsarbeit der Mediziner und der Vergangenheit, sind diese aufgabendominierenden Tendenzen offensichtlich. Die Aufklärungsarbeit der Ärzte nimmt in Relation zu dem Gesamtaufgabenbereich zu. Diese Verlagerung der medizinischen Arbeit geht zu Lasten des Patientenkontaktes in Form der Arzt- Patienten-Interaktion. Die Unsicherheiten verbleiben bei dem Patienten, da die Aufklärung mehr die Form eines organisationalen Aktes angenommen hat. Die Unsicherheiten werden nicht ausreichend in Gesprächen zwischen Arzt und Patient innerhalb von (beziehungsorientierten) Kommunikationsprozessen in Sicherheit transformiert, wobei durch die Mediziner scheinbar nicht mehr die Zeit für diese Art von Interaktionssystemen aufgebracht wird. Der Aufklärungsprozess dient eher der Funktion der organisationalen Unsicherheitsabsorption, bei der sich die Organisation sicher gegenüber möglichen Regressansprüchen und Unsicherheitslagen aus der Logik des Funktionssystems Recht wissen will. Den Interaktionssystemen gelingt es weniger die bestehenden und entstehenden Unsicherheiten auf Seiten des 779 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 123. 168 Patienten zu absorbieren, wenn sie das Thema Aufklärung für anstehende Untersuchungen und Therapieformen bearbeiten. Es besteht immer häufiger die Gefahr, dass der Patient mehr oder weniger mit seinen Ängsten alleine gelassen wird.780 Für den Patienten ist diese Form von Gesprächen, wenn sie im Rahmen von Beziehungsarbeit patientenorientiert und unter Berücksichtigung seiner Gefühle ausgeführt werden, existenziell wichtig. Wichtig sind sie deshalb, weil die Arzt-Patienten Gespräche den Abbau von Ängsten und Sorgen unterstützen können. „Als Grund für ein hohes Informationsbedürfnis von Patienten wird insbesondere der Wunsch nach Beruhigung und Verringerung von Unsicherheit genannt. (…) Aus Patientenperspektive hat das Aufklärungsgespräch mit dem Arzt demnach neben der informativen Komponente eine hohe psychologische Bedeutung.“781 Religion Der Code der Religion funktioniert über die Differenz von Immanenz und Transzendenz.782 Die Funktion des (christlichen) Religionssystems liegt in einer Form der Problemlösung, die in Beziehung zu Gott und den heiligen Schriften des alten und neuen Testaments liegt. „Von der Definition des Bezugsproblems hängt es ab, welche Sinnformen und Verhaltensweisen als funktionale Äquivalente für Religion in Betracht kommen.“783 Die Bezugsproblematik der Religion in der organisierten Krankenbehandlung betrifft den notleidenden und kranken Patienten. „So kann man es als Funktion der Religion ansehen, Trost zu spenden, Ängste zu besänftigen, Sinnfragen plausibel zu beantworten, Gemeinschaft in kultischem oder auch Glauben bestätigendem Handeln herzustellen.“784 Das Religionssystem dient als Adresse für Kommunikationen, die im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung als Reflexionspunkte in die Entscheidungsprozesse eingeführt werden können. Insbesondere, wenn es um Entscheidungen und Themen der Therapiemöglichkei- 780 Die rechtliche Konditionierung der organisierten Krankenbehandlung kann sogar soweit gehen, dass die drohende Gefahr haftungsrechtlichen Regressansprüchen ausgesetzt zu sein, Ärzte dahingehend in ihrem Verhalten veranlasst, absichernde Untersuchungen vorzunehmen, die der originär medizinischen Vernunft diametral entgegensteht. In diesem Fall werden dann differenzialdiagnostische Verfahren angeordnet, um das Risiko der falsch positiven Diagnosen zu eliminieren, bei dem ganzen Unterfangen der Patienten viel höheren Risiken von Nebenwirkungen der medizinischen Vorgehensweise ausgesetzt wird. (vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Velbrück Wissenschaft Verlag. Weilerswist, 2011. S. 124.) 781 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt–Patient– und Pflege–Patient– Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 108f. 782 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Religion der Gesellschaft. Hrsg. André Kieserling. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 2002. S. 92f. 783 Luhmann, Niklas: Funktion der Religion. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1977. S. 45. 784 Luhmann, Niklas: Die Religion der Gesellschaft. A.a.O. S. 120. 169 ten und Grenzen, im Sinne von Loslassen des Sterbenden und Erhaltung von Leben geht.785 Die religiöse Reflexion in der Krankenbehandlung ist selbst keine heilige Handlung (ggf. selbst ein gutes Werk). Die religiöse Reflexion der Patientenversorgung partizipiert allerdings an dem Dogma des Religionssystems, das die Ausformulierung von Entscheidungs- und Handlungsmöglichkeiten für die Krankenbehandlung bereithalten kann.786 Luhmann beschreibt die religiöse Dogmatik als eine Interpretationsfunktion, die eine verbale und begriffliche Ausstattung religiösen Sinns verfolge.787 „Religion verdankt sich archaischen Differenzerfahrungen, z.B. von innen (= behaust) und außen (= fremd): von diesseits des Grenzzaunes, der Sicherheit dörflicher Gemeinschaft und jenseits, der Bedrohung durch unkalkulierbare fremde Menschen und wilde Tiere [Unsicherheit und Bedrohung durch Krankheit] (…): von der Machbarkeit, im Blick auf menschliches Schaffen und der Ohnmacht gegenüber den Gewalten der Natur, die von oben herabstürzen; letztlich immer von beobachtbar und nichtbeobachtbar. – Immer steht da auf der einen Seite das Sichtbare, die Immanenz („Innebleiben“), das Nicht-Übersteigen- Können, Dürfen/Müssen einer Grenze. Und auf der anderen Seite das Unsichtbare, Transzendenz: das, wo man hingelangen würde, könnte oder müsste man die Grenze übersteigen.“788 Der binäre Code der Religion in Form der Unterscheidung von Immanenz und Transzendenz ermöglicht es, das zentrale Thema der Krankenbehandlung zu reflektieren. Die Reflexionsleistung des Funktionssystems Religion bezieht sich auf die Aufgabe der Krankenbehandlung Leben zu erhalten und Krankheit abzuwenden, und das immer unter Berücksichtigung des Menschen. Zwischen den beiden Codewerten Immanenz und Transzendenz ist eine Grenze gesetzt, die diese Differenz zwischen dem Leben und dem Jenseits bildet. Diese Grenze ist „an sich hochprekär (…). Ist doch der Schrägstrich zwischen Immanenz und Transzendenz die Kontingenz menschlichen Lebens, dessen Ende bzw. dessen Anfang und dessen ‚kleine‘ Tode und Geburten inmitten alltäglichen Daseins [entsteht]. An diesen Grenzen, Nahtstellen, erscheint alles, was den Menschen übersteigt, was größer ist als er. Das macht sie so essentiell und existenziell. An ihr wird Reflexionsbedarf evident. Und zwar von der Transzendenz her auf die Immanenz. Die Immanenz gewinnt ihre eigentliche Bedeutsamkeit erst im Licht der Transzendenz. Sie erscheint dann beängstigend oder ‚erlöst‘, je nachdem, wie Religion, die Transzendenz ‚ausmalt‘. – Religion hat nun die Aufgabe, ihren binären Code quasi in sich selbst hinein zu doppeln, d.h. sie muss ‚ein re–entry der Unter- 785 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Religion der Gesellschaft. A.a.O. S. 187. 786 Vgl. Luhmann, Niklas: Funktion der Religion. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1977. S. 60. 787 Vgl. Luhmann, Niklas: Funktion der Religion. A.a.O. S. 86. 788 Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. (www.http://elisabethjuenemann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). S. 4. 170 scheidung beobachtbar/unbeobachtbar ins Beobachtbare‘ inszenieren. ‚Insofern dürfte es die primäre Leistung der Religion gewesen sein, Realität zu konstruieren, indem sie etwas für Beobachtung bereitstellt, was nicht unter diese Kategorie fällt.‘ D.h. sie konstruiert innerhalb der Immanenz Grenzen und ‚dahinter‘ Räume sichtbarer Transzendenz. An diesen Grenzen positioniert sie ‚heilige‘ Dinge als Symbole, die offen sind für die Ergänzung von der anderen Seite her und ‚heilige‘ Personen, die pontifices, Brückenbauer genannt werden, über die der Steg vom Jenseits ins Diesseits verläuft. Mitten im Diesseits macht Religion also die Unterscheidung einer diesseitigen und einer jenseitigen Welt handhabbar. Sie befriedigt den Bedarf ‚für Vermittlungen – sei es durch Objekte, sei es durch Handlungen.‘ Sie schafft an der Grenze des Profanen Räume, wo das Sakrale gewissermaßen ‚kondensiert.‘ Das Thema der Religion ist ‚das Irdische und das, was am konkreten Menschen diese Welt übersteigt …‘ und von daher ‚die ungelösten Rätsel des menschlichen Daseins: Was ist der Mensch? Was ist Sinn und Ziel unseres Lebens? […] Woher kommt das Leid, und welchen Sinn hat es? Was ist der Weg zum wahren Glück? Was ist der Tod […]?‘ Das Programm der Religion, insbesondere der christlichen Religion, stellt zunächst und basal Schrift und Tradition dar. Die archaischen Texte etwa des NT: die Seligpreisungen, das Vaterunser. Die daraus in der Tradition erwachsenen Texte, z.B. die sog. Werke der Barmherzigkeit oder die Pfingstsequenz.“789 Vor dem Hintergrund des oben beschriebenen Sinnsystems der Religion entscheiden sich ein Teil der „Patienten (…) an den Rändern des Lebens, insbesondere im Blick auf das Geborenwerden und Sterben, bewusst für kirchliche Einrichtungen. Sie erwarten von christlichen Häusern, dass das Leben in seiner Gänze gesehen und zudem, weil es immer gleichzeitig auch aus der Perspektive der Transzendenz wahrzunehmen ist, in seiner Fragmentarität beleuchtet wird. Das Leben ist eine ‚Kunst der Fuge‘. Es ist in der Immanenz niemals ganz und abgeschlossen. Dabei wird die Bitte an Gott ‚Vollende Du selbst das Gute, das Du in uns begonnen hast‘, nicht bloß Liturgie bleiben.“790 Die Organisation christliches Krankenhaus hat die Aufgabe diesen Programmcode des Funktionssystems Religion in den organisationalen Alltag der Krankenbehandlung und in das Kompetenzprofil ihrer Mitarbeiter zu transformieren. „Schon im Hier und Jetzt ist der Mensch Spiegel göttlicher Transzendenz, gerade weil er in seiner Vollendung sich endgültig als das erweist, was der Psalm bekennt: ‚Erschaffen, nur wenig geringer als Gott‘. Der Mensch ist mehr als Objekt und Material. Er hat Würde. Und noch mehr: er ist heilig. Das Bild des ersten Ultraschall, die ersten spürbaren Kindesbewegungen können nicht in ihrer Gänze gesehen werden ohne die Perspektive des von Gott ‚im Mutterschoß Gewobenseins‘, wie es der Psalm 139 ausdrückt. Das schmerzverzerrte 789 Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. (www.http://elisabethjuenemann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). S. 4f. 790 Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? S. 6. 171 Gesicht des Sterbenden, dem keine Hochglanzästhetik der Postmoderne standhält, bewahrt seine Göttlichkeit nur im Schein des Antlitzes des am Kreuz sterbenden Gottessohnes. Wer sich einem kirchlichen Haus als Mitarbeiter zur Verfügung stellt, darf nicht nur erwarten, dass ihm die (…) eingeräumten Exerzitienzeiten zugestanden werden oder dass ihm die Möglichkeit gegeben wird, Gottesdienste mitzufeiern. Er hat – gerade im Blick auf seine Arbeit an den Grenzen des Lebens – einen Anspruch darauf, dass in seine mystagogischen Kompetenzen investiert wird. – Wo Kirche Einrichtungen des Gesundheitswesen trägt, wird sie ein Interesse daran haben, dass sich Religion darin manifestiert, dass in den Standards dieser Einrichtungen, von den Geburtsvorbereitungskursen bis zur Sterbebegleitung operationalisiert, dokumentiert und so auch evaluierbar, Platz bleibt für die (wörtlich gemeinte) Reflexion der Transzendenzperspektive: (…) Patienten entscheiden sich an den Nahtstellen des Lebens für kirchliche Häuser, weil sie intuitiv davon ausgehen, dass dort eventuell auftretende spirituelle Krisen bearbeitet werden. Sie rechnen damit, dass hier religiöse oder spirituelle Probleme Aufmerksamkeit finden. Belastende Erfahrungen etwa, die den Verlust oder das Infragestellen von Glaubensvorstellungen nach sich ziehen oder Probleme im Zusammenhang mit der Notwendigkeit, sich in Lebenskrisen neuen ‚Transzendenzvorstellungen‘ zuwenden zu müssen, sollen hier Raum haben. Mitarbeiter entscheiden sich für die Arbeit in einem kirchlichen Haus auch deswegen, weil sie hoffen, dass dort anders mit ihnen umgegangen wird, kommen sie selbst durch schwierige Lebensumstände in eine religiöse oder spirituelle Krise. – Wollen kirchliche Träger für die Bearbeitung spiritueller Krisen von Patienten Platz schaffen, werden sie von den Direktorien ihrer Häuser zu Recht erwarten können, dass diese erstens ‚Redundanzschleifen‘ in die zweckrationalen Routinen der Organisation einbauen. Nur so kann sich Religion überhaupt ereignen. Und dass sie zweitens dafür geeignetes Personal vorhalten. Hier scheinen die Erfahrungen der Patienten mit Seelsorgepersonal nicht unbedingt nur positiv zu sein. Aber nicht nur im Blick auf die Seelsorger, auch im Blick auf die Pflege kann ein Träger erwarten, dass seine Organisation diesbezüglich investiert.“791 Wenn man die Behandlung von Kranken thematisiert, ist man schnell auch mit dem Thema Tod konfrontiert. Die Medizin erfährt ihre Grenzen in ihrem Sinnhorizont, wenn sie das Thema Tod innerhalb ihrer Kommunikationsprozesse verarbeiten soll. „Die Krankenbehandlung behält gewissermaßen den eschatologischen Anspruch aufrecht, dass es ihr um das Ganze geht, kann dabei jedoch nur jene begrenzten symbolischen Mittel verfügen, welche den Tod eines individuellen Körpers nicht überschreiten.“792 Ärzte können in einer sozialen Situation, in der der Tod als Thema des Interaktionssystems auftaucht, durchaus mit einem Arrange- 791 Jünemann, Elisabeth; Schuster, Norbert: Was ist ein kirchliches Krankenhaus? Theologische, ethische und systemtheoretische Anmerkungen. www.http://elisabethjuenemann.de/ordner/Organisationsethisches/Was_ist_ein_kirchliches_Krankenhaus.pdf. (Zugriff am 17.01.2016). S. 6–7. 792 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 134. 172 ment der Hoffnung zur Verarbeitung dieser Unsicherheit bei dem Patienten beitragen, indem Sie Ausblicke auf mögliche Behandlungsformen geben. „Sie bleiben dabei jedoch gefangen in einer Bio-Semantik, für die der Tod nicht weiter als eine nackte Tatsache sein kann. (…) Welches das biologische Funktionieren über alles setzt und eine entsprechende Kampf-Kultur wie auch einen auf den Körper bezogenen biomedizinischen Vitalismus als einzige handlungsleitende Orientierung gelten lässt.“793 Vogd eröffnet neben der oben beschriebenen Verarbeitungsform der Medizin, hinsichtlich auf das Thema Tod, noch zwei Varianten, durch die weitere mögliche Formen der Unsicherheitsverarbeitung durch die Medizin in Bezug auf den Tod beschrieben werden. Dabei muss die Medizin sich als „Expertin für die Fragen des Sterbens begreifen lern[en]“.794 Diese Form der Unsicherheitsabsorption wird in der Gesellschaft in Form der Palliativmedizin praktiziert, durch diese die Lebensqualität und Schmerztherapie thematisiert werden. Mit der Palliativmedizin wird eine Lücke in der Gesellschaft im Rahmen der Krankenbehandlung geschlossen. Die dritte Variante der Medizin könnte in der Überschreitung des biomedizinschen Ansatzes darin liegen, die Körperveränderungen in einer heilsamen Kommunikation zu thematisieren. „Dies bedeutet dann in Hinblick auf den Umgang mit Sterbenden und Toten, dass diese in Bezug auf ihre Einbettung in soziale und psychische Referenzen ernst zu nehmen sind. Möglich wird dies etwa, indem man die Schulmedizin wie bei den Anthroposophen als geisteswissenschaftlich erweiterungsbedürftig versteht.“795 In diesem Fall wäre das Interaktionssystem Arzt-Pflege- Patient durch eine professionelle Kommunikation bestimmt, die ihren Sinn in der Kommunikation von Krankheit, Leiden und Sterben als Anlass stiftet, um somit Unsicherheit entlang des Unbestimmten absorbiert und Sicherheit für die Anwesenden im Kommunikationssystem gewährleistet.796 Aus der Perspektive des Pflegeverständnisses basiert das Pflegehandeln „sowohl auf einem naturwissenschaftlichinstrumentellen Krankheitsverständnis als auch auf einer lebensweltlichen Orientierung. Im Vergleich zu den Ärzten fällt es den Pflegekräften leichter, die Patientenperspektive einzunehmen und darüber im Krankenhaus zu sprechen. (…) Pflegende sind als einzige Interaktionspartner ständig auf der Station vor Ort und wahren Kontinuität im Stationsgeschehen. Aufgrund der spezifischen Nähe zum Patienten nehmen sie in besonderem Maße die Belastungen und Nebenwirkungen der Behandlung wahr.“797 Aber oftmals wird im Krankenhausalltag die Beobachtung gemacht, dass „(d)ie Dominanz der biomedizinischen Behandlungslogik (.) [der 793 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. S. 134. 794 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 135. 795 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 136. 796 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 136. 797 Herrmann, Anja: Das Arrangement der Hoffnung auf der Basis von Perspektivendivergenz. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient- Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 112–128, S. 117. 173 Medizin] andere Perspektiven an den Rand der Behandlung [drängt] und lässt Patienten und Angehörige oft allein mit ihren Nöten und Ängsten, während überlastete Ärzte in der Routine ihrer Institution gefangen sind oder angestrengt versuchen, in der Tretmühle der Wissenschaft nach oben zu kommen.“798 Seitens des Patienten entstehen Unsicherheiten, weil sie die elaborierte Sprache der Mediziner nicht verstehen, da diese „von ihnen nicht entschlüsselbar [ist], oftmals können sie weder einzelne Begriffe deuten, noch den medizinischen Sinnzusammenhang verstehen.“799 Des Weiteren können gewisse Rahmungsprozesse800 und damit im Zusammenhang stehende organisationale Belange der Beziehung zwischen den Professionen zum Patienten vorgelagert sein und somit ein Problem unterschiedlicher Systemreferenzen zustande kommen. Das bedeutet, dass die organisationale Systemrationalität die Interaktionssysteme in einer Kontextur einrahmen, in der die Interaktionssysteme überformt werden können. In diesem Fall gibt die Rahmung vor, welche Themen als Struktur in Interaktionssystemen vorkommen können und welche nicht.801 Die organisational gerahmte Struktur des Interaktionssystems in der organisierten Krankenbehandlung definiert die soziale Situation und die Rekombinationsmöglichkeit der Kommunikationsbeiträge. Die Organisationsprinzipien schränken den Selektionsraum des Interaktionssystems in gewisser Weise ein und können somit auch den Kommunikationsprozess zwischen den Professionen und den Patienten beeinflussen. Es handelt sich bei der organisational eingerahmten Interaktion um eine spezifische Interaktionsordnung. Die Rahmung führt bei den Informationsverarbeitungsprozessen zu einer Differenzierung der Interaktionszusammenhänge.802 Eine mögliche Rahmung in einem kirchlichen Krankenhaus kann die organisierte Krankenbehandlung unter Berücksichtigung der religiösen Sinnzusammenhänge reflektieren und beeinflussen. 798 Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 7–33, S. 29. 799 Tezcan-Güntekin, Hürrem: Da muss ich denen erst mal den Wind aus den Segeln nehmen! – Wie Ärzte mit informierten Patienten umgehen. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 95–111, S. 121. 800 Vgl. Werner Vogd und auch andere Autoren arbeiten mit dem Rahmungskonzept nach Erving Goffmann. Die Rahmenanalyse wird später noch kurz vorgestellt, jedoch als kritisch angesehen im Zuge der thematischen Ausrichtung dieser Arbeit. M.E. führt das Konzept der Rahmenanalyse zu einer Verwischung der Trennschärfen an den Grenzen zwischen den unterschiedlichen Systemreferenzen in der organisierten Krankenbehandlung. 801 Vgl. Goffman, Erving: Rahmen–Analyse. Vgl in Kapitel II und vgl. ebenso zum Interaktionssystem das Kapitel VII dieser Arbeit. 802 Vgl. Goffman, Erving: Rahmen–Analyse. und vgl. ebenso Kapitel 8: Interaktionssysteme und ders. In: Kieserling, André: Kommunikation unter Anwesenden. A.a.O. S. 229f. und S. 339f. 174 Im Zusammenhang mit der Ausführung der ärztlichen Rolle, stellen sich in bestimmten sozialen Situationen das Schweigen und das Vermeiden von Kommunikation in Bezug auf bestimmte Themen und das Verbleiben in Unklarheit als funktional dar. Diese Form ärztlichen Verhaltens absorbiert in gewisser Weise die Unsicherheiten hinsichtlich der therapeutischen Behandlung, denen sich der Arzt ausgesetzt sieht. „Die Modulation von Rahmen erzeugt in diesen Dilemmata Freiheitsgrade für das ärztliche Handeln – allerdings zum Preis, einen Schleier der Diffusität über die Arzt-Patient-Beziehung legen zu müssen.“803 Bei der Tätigkeit des Arztes handelt es sich um eine organisational gerahmte Tätigkeit. Jedoch findet man im Krankenhaus selten Fälle, wo die Behandlung nur der einen (medizinischen) Logik folgt. „Gerade im Krankenhaus überlagern wirtschaftliche, rechtliche, organisatorische, technische und bürokratische Kontexte (…) [die Behandlung] und in keinem anderen Setting werden die Patienten derart aus ihrer Lebenswelt gerissen.“804 Das Krankenhaus ist ein Ort zur Behandlung der Lebenden und zum Erhalt des Lebens. Patienten können nicht ohne Weiteres zum Sterben ins Krankenhaus. Ohne, dass an dieser Stelle ein Missverständnis auftritt, denn im Krankenhaus sterben durchaus Menschen, aber die Logik die sich für das Krankenhaus durch die DRG-Systematik und dem Behandlungsauftrag ergibt, ist die, dass institutionelle Sachzwänge für ein Akutkrankenhaus existieren, „in der zumindest Diagnostik geschehen muss, sonst können die Patienten nicht bleiben“805 zum Sterben. Es handelt sich nun mal nicht um ein Hospiz, dessen Leistungserbringung unter anderen Regulierungsvorgaben als die des Krankenhauses steht, wenn es um die terminale Pflege von Sterbenden geht. „Eine Sterbebegleitung in diesem Sinne verlangt über die rechtlichen Aspekte hinaus, dass dem Kostenträger eine für ihn akzeptable Realitätssicht vorgespielt wird, denn aus der Sicht der Kassen gilt, dass Patienten, für die weder diagnostisch noch therapeutisch ein Aufenthalt im teuren Akutkrankenhaus indiziert ist, dieses wieder verlassen müssen. (…) Dennoch verfügt das Krankenhaus als Organisation über Möglichkeiten, die selbsterzeugten Unsicherheitszonen dazu zu nutzen, sterbende Patienten dennoch zu behandeln, indem etwa akuter therapeutischer oder diagnostischer Bedarf vorgetäuscht wird.“806 Unsicherheit wird in Form von Aufnahmediagnosen und Behandlungsanlass in Sicherheit transformiert. Das Problem der Paradoxie, die durch die unter- 803 Vogd, Werner: Rahmungen – Sterben im Modus des als ob. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 129–142, S. 141. 804 Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht. In: Begenau, Jutta; Schubert, Cornelius; Vogd, Werner (Hrsg.): Die Arzt-Patient-Beziehung. Kohlhammer Verlag. Stuttgart, 2010. S. 7–33, S. 29. 805 Vogd, Werner: Rekonstruktive Organisationsforschung. Qualitative Methodologie und theoretische Integration – eine Einführung. Barbara Budrich Verlag. Opladen und Farmington Hills, Michigan, 2009. S. 81. 806 Vogd, Werner: Rekonstruktive Organisationsforschung. A.a.O. S. 86. 175 schiedlichen Logiken der Funktionssysteme generiert wird, entfaltet die Organisation Krankenhaus auf der Ebene seiner Informationsverarbeitungsprozesse per Entscheidung. Im folgenden Kapitel soll das Phänomen der Polykontexturalität des sozialen Systems Krankenhaus zusammenfassend dargestellt werden. 6.4.2 Zusammenfassend zur Polykontexturalität und Unsicherheitsbewältigung in der Krankenbehandlung Die Organisation Krankenhaus ist ein Treffraum807 der Operationslogiken von Funktionssystemen.808 Die Operationslogik der Krankenbehandlung (aus Medizin, Pflege809) und Wirtschaftssystem stehen im Zentrum des Geschehens. Die Operationslogik bestimmt sich natürlich auch vor dem Hintergrund der Politik, weil das Funktionssystem Politik die Krankenbehandlung am stärksten konditioniert, wenn es dabei um die gesetzliche Regulierung zum Umgang mit den begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen geht. Die Endlichkeit der Ressourcen sowie die gesetzlichen Vorgaben bestimmen die Kommunikationsprozesse der Krankenbehandlung in unvermeidlicher Weise mit810. Die Funktionssysteme des Rechts, der Wissenschaft, der Religion und der Erziehung konditionieren die organisierte Krankenbehandlung im Vergleich zu den zuvor genannten Funktionssystemen schwächer, aber durch sie erzeugen sich gleichwohl „wichtige und kommunikativ hochwirksame Reflexionsstandorte, die jedoch zum Kerngeschäft in einem etwas distanzierten Verhältnis stehen“811. In Bezug zum Wirtschaftssystem steht das Krankenhaus, wie jede andere Organisation auch, auf der Grundlage von Finanzoperationen, das seine Existenz monetär regeln muss. Im Krankenhaus finden Zahlungsvorgänge statt, wenn es um die Vergütung der Krankenbehandlung durch die private und gesetzliche Krankenversicherung geht, oder wenn die Gehälter der Organisationsmitglieder des Krankenhauses am Monatsende ausgezahlt werden.812 „Daß Organisationen der strukturellen Kopplung von Funktionssystemen dienen, und in einigen Fällen mehr so als in anderen, liegt mithin daran, daß sie eine Hypertrophie von Entscheidungsmöglichkeiten erzeugen, die dann durch die Entscheidungspraxis und ihre 807 Vgl. Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 398. 808 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 226. 809 Vgl. Hohm. H.-J.: Das Pflegesystem seine Organisationen und Karrieren. Systemtheoretische Beobachtungen zur Entstehung eines sekundären Funktionssystems, Freiburg i.B., 2002. und ders. vgl. zum unausgereiften Funktionssystem der Pflege In: Borutta, Manfred: Wissensgenerierung und Wissenszumutung in der Pflege Systemtheoretische Analyse der normativ geregelten Wissenszumutung pflegewissenschaftlichen Wissens am Beispiel der Einführung von Expertenstandards in der Altenpflege. Carl-Auer Systeme Verlag. Heidelberg, 2012. S. 252 und S. 259ff. 810 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 141. 811 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 141. 812 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 467. 176 »Selbstorganisation« reduziert wird.“813 Das Funktionssystem der Erziehung (das oben nicht explizit und ausführlich behandelt wurde) findet im Krankenhaus statt, und zwar in den Bereichen der Ausbildung der im Krankenhaus beschäftigten Professionen, wie z.B. bei Ärzten und Pflegefachkräften. Darüber hinaus findet sich das Wissenschaftssystem zumindest stärker in Universitätskliniken wieder, die eine schwerpunktmäßige Ausrichtung zu diesem Funktionssystem vorweisen. Abschlie- ßend kann festgehalten werden, dass „Organisationen ihre Entscheidungen an einer Mehrzahl von Funktionssystemen der Gesellschaft ausrichten“.814 Ebenso gilt dieses auch für das Krankenhaus als Organisation, dass multiplen Funktionsreferenzen ausgesetzt ist, wie oben dargestellte wurde. „Auf einer makrosoziologischen Ebene erscheint das Behandlungssystem des Krankenhauses in verschiedenen Kontexturen eingebettet, die der Logik der gesellschaftlichen Funktionssysteme entsprechen. Die Gleichzeitigkeit von medizinischen, ökonomischen und juristischen Funktionsbezügen muss dabei innerhalb der Organisation Krankenhaus bearbeitet werden. Auf der Mesoebene müssen die jeweiligen Semantiken in die Organisation Krankenhaus kopiert und dort bearbeitet werden, um eine erfolgreiche Umweltbeziehung (z.B. in Form ausreichender Geldflüsse) aufrechtzuerhalten. In der internen Bearbeitung der jeweiligen Semantiken bleibt das Krankenhaus autonom, d.h. es entscheidet selbst, wie die Balance zwischen den sich oftmals widersprechenden Logiken handlungspraktisch auszutarieren ist.“815 Das Krankenhaus als Organisation ist als Leistungserbringer hinsichtlich der gesellschaftlichen Polyvalenzen so ausgerichtet, dass die unterschiedlichen Kontexturen bedient werden. Einerseits mit dem Ziel der Zufriedenstellung der Erwartungsformulierungen816 und andererseits kann das Krankenhaus die Erwartungen ausgehend aus unterschiedlichen Kontexturen unterlaufen: „Eine Kontextur entspricht dabei jeweils einer semantisch-kommunikativen Engführung, sozusagen einem Orientierungsschema, aus dem heraus bestimmt werden kann, was der Fall ist. So kann beispielsweise im Krankenhaus die Entscheidung für die Verlängerung eines Therapieaufenthaltes sowohl aus einer ökonomischen, einer medizinischen, einer rechtlichen, einer organisatorischen Logik als auch im Hinblick auf die Eigendynamik der Arzt-Patienten-Interaktion heraus begründet werden.“817 Diese Erwartungen können an das Krankenhaus als Organisation ausgehend aus den unterschiedlichen, gesellschaftlichen Perspektiven heran- 813 Luhmann, Niklas: Die Politik der Gesellschaft. A.a.O. S. 400. 814 Tacke, Veronika: Funktionale Differenzierung als Schema der Beobachtung von Organisationen. Zum theoretischen Problem und empirischen Wert von Organisationstypologien. In: Tacke, Veronika (Hrsg.): Organisation und gesellschaftliche Differenzierung. Westdeutscher Verlag. Wiesbaden, 2001. S. 141–169, S. 166. 815 Vogd, Werner: Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. Systemtheorie und rekonstruktive Sozialforschung – eine Brücke. A.a.O. S. 297. 816 Vgl. Vogd, Werner: Rekonstruktive Organisationsforschung. A.a.O. S. 31. 817 Vogd, Werner: Rekonstruktive Organisationsforschung. A.a.O. S. 31. 177 getragen werden, wie hier gezeigt wurde.818 Für Krankenhäuser bedeutet die demografische Alterungsentwicklung der Bevölkerung, dass das Klientel immer häufiger betagte und multimorbide Menschen sein werden. Die Anzahl der jungen und weniger pflegebedürftigen Patienten nimmt aufgrund von minimalinvasiver Techniken in der medizinischen Behandlung immer weiter ab. „Die Veränderungen im Patientenaufkommen in der stationären Behandlung bedeuten zum einen für die Akteure im Krankenhaus eine erhebliche Zunahme der Konfrontation mit psychosozialen Problemen der Patienten, die mit der Bewältigung chronischer Krankheiten vergesellschaftet sind: Sorgen, Leid, Elend, Hoffnungslosigkeit, die sich als berufliche psycho-soziale Belastungen konstituieren. (…) Zum anderen wird damit aber auch der größere Bedarf an professioneller Interaktionsarbeit bei den patientennah tätigen Berufsgruppen sichtbar.“819 „Gesellschaftlicher Wertewandel und das Bewusstsein des Übergangs in die Dienstleistungsgesellschaft haben zudem ihren Niederschlag im Anspruchsverhalten vieler Patienten und ihrer Angehörigen gefunden. Damit sind Intoleranzen gegenüber mangelnder Information, Aufklärung, unzureichender Servicequalität, langen Wartezeiten und dergleichen verbunden.“820 Wie zu sehen ist, entstehen im System Krankenhaus soziale Situationen, die voller Unsicherheiten sind, die es zu bewältigen gilt: „Externe Ursachen der wachsenden Ungewissheit und Ambiguität sind die meist schwer einschätzbaren politischen Prozesse, welche die Gestaltung der Rahmenbedingungen der [Krankenhaustätigkeit] betreffen. Dazu kommen Innovationen in den Bereichen Medizin, Pflege, Technologie und sich ändernde Erwartungen von Aufsichtsgremien und finanzierenden Institutionen. Interne Komplexitätstreiber sind die weiter zunehmende Spezialisierung von Ärzteschaft und Pflege, die Ausdifferenzierung von Professionsexpertise, die Emanzipation von Pflegefachpersonen, Patientinnen und Patienten sowie die Entstehung von Versorgungsnetzwerken. All diese Entwicklungen haben zur Folge, dass die Beziehungsprozesse zwischen Professionen, Organisationsbereichen, Leistungsanbietern und Aufsichtsgremien vielfältiger und fragiler werden. Zudem können Beziehungen beispielsweise durch die Koexistenz von partnerschaftlichen und kompetitiven Elementen zusätzlich an Komplexität gewinnen. Der damit einhergehenden Zunahme an Ungewissheit, Ambiguität und Unübersichtlichkeit muss angemessen begegnet werden können. Es geht darum, wachsende Unsicherheit, sinkende Erwartbarkeit und Berechenbarkeit durch Management zu kompensieren, damit das organisationale System als Ganzes stabil, d.h. entschei- 818 Vgl. hierzu auch Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. S. 40. 819 Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. Rekonstruktive Organisationsforschung. S. 13. 820 Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. Rekonstruktive Organisationsforschung. S. 14. 178 dungs- und handlungsfähig, bleibt.“821 Es besteht für die Krankenhäuser als soziales System die theoretische Möglichkeit diese Umweltanforderungen in den systemeigenen Operationen als Information zu produzieren bzw. zu identifizieren. Das bedeutet, dass auf der Grundlage dieser Information organisationale Prämissen per Entscheidung generiert werden könnten, die folglich organisationale (Folge-) Programme beeinflussen und mitbestimmen. Das Krankenhaus als Organisation absorbiert die entstehende soziale Unsicherheit über Entscheidungsprozesse.822 Was für das Krankenhaus Entscheidungsprämissen und Entscheidungsprogramme sein können, wird im Folgenden untersucht.823 6.5 Entscheidungsprämissen im Krankenhaus Der Kontext des organisierten Entscheidens im Krankenhaus stellt sicher, dass die Krankenbehandlung nach festgelegten Leitlinien und definierten Qualitätsmaßstäben erfolgt. Die Entscheidungsprämissen stellen in diesem Rahmen die medizinischen (Versorgungs-)Leitlinien, pflegerischen Expertenstandards und die gesetzlichen Regelungen, wie zum Beispiel die Regelung im § 39 SGB V und Krankenhausfinanzierungsgesetz, dar.824 Diese Gesetzesvorgaben und Richtlinien werden vom Krankenhaus als relevante Umweltanforderungen identifiziert und haben einen Informationswert für die internen Kommunikationsprozesse, andernfalls kann es zum Systemexitus führen. Das bedeutet, dass die Entscheidungen des Organisationssystems Krankenhaus anschlussfähig an diese Entscheidungsprämisse sein müssen, um gegebenenfalls keine juristischen und wirtschaftlichen Konsequenzen zu erfahren. Die Entscheidungsprämissen ergeben sich unter anderem auch aus den fachlichen Entwicklungen der medizinischen und pflegerischen Versorgungsleitlinien und Expertenstandards. Aus diesen Entscheidungsprämissen erwachsen krankenhausintern die jeweiligen Entscheidungsprogramme in der organisierten Krankenbehandlung. Zum einen können sie aus der medizinischen und pflegerischen Fachorientierung heraus entstehen, die im Rahmen der Krankenbehandlung eine Rolle spielen. Zum anderen können sie aus der rein administrativen und verwaltungstechnischen Orientierung heraus eine Rolle spielen, in der arbeitsökonomische und betriebswirtschaftliche Aspekte ausschlaggebend sind. Beide Perspektiven können miteinander im Widerspruch stehen und ggf. konkurrierende Ent- 821 Rüegg-Stürm, Johannes: Spitalmanagement im Kontext zunehmender Ungewissheit und Ambiguität. In: Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2009; 90: 47. S. 1851–1854, S. 1851. 822 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. S. 185f, in ders. S. 429 und vgl. auch in ders. S. 451. 823 Vgl. hierzu auch Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. S. 40f. 824 Vgl. hierzu das Rechtssystem in Kapitel 6 Relevante Funktionssysteme für das Krankenhaus. 179 scheidungsprämissen als Entscheidungsalternativen hervorbringen: „Der Widerspruch zwischen Fachorientierung und Organisation ist charakteristisch für so genannte Expertenbetriebe. Die Professionssysteme im Krankenhaus und anderen Expertenbetrieben, wie den Universitäten, sind in ihren Entscheidungen und fachlichen Prioritäten nicht primär auf die Entwicklungsbedürfnisse der Organisation Krankenhaus bezogen, sondern mehr ihrer Professionalität verpflichtet, also den Inhalten der Arbeit und den darauf bezogenen fachlichen Standards, Werten, Erfolgskriterien und Karrieremustern. Die ‚Organisation‘ hat aus ihrer Sicht die Rahmenbedingungen für eine inhaltlich befriedigende und erfolgreiche Arbeit bereitzustellen. Die Befassung damit wird als eine Zusatzarbeit zur ‚eigentlichen professionellen Arbeit‘ erlebt. Ein Krankenhaus braucht eine hoch entwickelte Medizin und die Medizin braucht zur professionellen Entwicklung die Ressourcen des Krankenhauses. Aber erfolgreiche Entwicklung der Medizin bedeutet noch nicht erfolgreiche Organisationsentwicklung des Krankenhauses.“825 Denn die sachlogische Entscheidungsfindung wird in Krankenhäusern durch politische Kräfte innerhalb wie außerhalb des Krankenhauses beeinflusst.826 „Die Krankenhäuser stellen ein hoch entwickeltes Expertinnensystem in einer sehr oft veralteten Organisationsstruktur dar. Die Dynamik der Organisation wird von der rasanten Entwicklung der Fachdisziplinen bestimmt. Die Organisation als soziales System hinkt hinterher. Die Fachkräfte im Krankenhaus, allen voran die Mediziner, haben traditionellerweise ein sehr distanziertes Verhältnis zur Organisation. Ihre Identifikation gilt der fachlichen Seite der Arbeit. Sie beziehen sich meist stärker auf das fachspezifische und damit verbunden auf das professionelle System als auf die Organisation. Die Organisation wird als Rahmenbedingung für die inhaltlich interessante Arbeit gesehen.“827 „Diese Spaltung in Fach- und Professionssystem einerseits sowie Organisation andererseits und damit von Form und Inhalt wird zunehmend prekär. Es wird auch für die Medizin immer deutlicher, dass die Qualität der Arbeit untrennbar mit der Gestaltung der Organisation verbunden ist. Sie ist z.B. abhängig davon, wie es gelingt, fachliche Standards in berufsübergreifende Teams zu verankern und die Arbeitsabläufe darauf auszurichten, sowie darauf, wie es gelingt, die Wahrnehmungen, Empfindungen und Interessen der Patienten systematisch in die fachliche Arbeit der Professionellen einzubeziehen. Die Organisation hat eine inhaltskonstitutive Bedeutung.“828 Das Kranken- 825 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A.a.O. S. 26. 826 Vgl. Iseringhausen, Olaf; Staender, Johannes: Das Krankenhaus als Organisation. A.a.O. S. 198. 827 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A..a.O. S. 84 828 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A.a.O. S. 85. 180 haus als Organisation hat die Aufgabe Entscheidungsprämissen zu definieren, die die fachliche Orientierung in eine organisationale Entscheidungsprämisse integriert. Das bedeutet, dass „Krankenhäuser zunehmend gefordert sind, sich als Organisation zu verhalten und Entscheidungen auf der Ebene der Organisation zu fällen, in den Subeinheiten ebenso wie in der Gesamtorganisation.“829 Diese Kombination von Bürokratie und professioneller Organisation im Krankenhaus führt dazu, dass zwei unterschiedliche Organisationsprinzipien aufeinandertreffen. Zum einen handelt es sich dabei um die Handlungssteuerung über enge Regelvorgaben im Rahmen der Bürokratie. Zum anderen handelt es sich um die Organisation der patientennahen Arbeitsprozesse in den Abteilungen, basierend auf der Grundlage des Expertenwissens der Professionen.830 Neben den fachlichen und rechtlichen Orientierungen für Entscheidungsprämissen der Krankenhäuser gibt es Umweltanforderungen, die eine weitere Form von Entscheidungsprämissen erforderlich machen. Speziell für konfessionelle Krankenhausträger spielen Entscheidungsprämissen durch Ableitungen aus den Evangelien eine wesentliche Rolle in der Krankenbehandlung.831 Zumindest kann man bemerkenswerter Weise Aktivitäten und Bestrebungen von christlichen Krankenhausträgerschaften beobachten, die dazu dienen sollen, die Werte aus den Selbstbeschreibungen der Organisationsleitbildern in das praktische Tun zu transferieren, bzw. soll zumindest die Wahrscheinlichkeit des Transfers erhöht werden.832 Denn es handelt sich hierbei um unentscheidbare Entscheidungsprämissen, die die Organisation Krankenhaus nicht per Entscheidung und Durchgriff in die Organisationsprozesse linear steuern kann. Es handelt sich dabei mehr um Aspekte der Unternehmenskultur – Klostermann würde an dieser Stelle den Begriff der Sinnqualität verwenden, den er gegenüber dem Begriff der Sachqualität unterscheidet.833 Sinnqualität in konfessionellen Krankenhäusern ist die sogenannte christliche Unternehmenskul- 829 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A.a.O. S. 85. 830 Vgl. Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 46. 831 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation? Warum Kontaminierungsstrategien scheitern müssen. In: Norbert Schuster (Hg.): Kursbuch Management und Theologie. Führen und Leiten als spirituelle und theologische Kompetenz. Freiburg im Breisgau: Lambertus, 2008. S. 41–58. vgl. ebenso: Gärtner, Heribert W.: Was passiert, wenn das Evangelium in die Organisation kommt? Anmerkungen zur doppelten Paradoxiebildung und zum Paradoxiemanagement in kirchlichen Einrichtungen. In: George Augustin u.a. (Hg.): Christliches Ethos und Lebenskultur. Paderborn, 2009. S. 503–529. 832 Vgl. hierzu später mehr in Kapitel 11.4 in dieser Arbeit. 833 Vgl. Klostermann, Siegfried: Management im kirchlichen Dienst: Über Sinn und Sorge kirchengemässer Führungspraxis und Trägerschaft. Bonifatius Verlag. Paderborn, 1997. 181 tur, die einen Unterschied machen soll.834 „Wenn man Patienten und auch Mitarbeiter fragt, was denn das Besondere an einem kirchlichen Haus sei, sagen viele: ‚die Atmosphäre‘. Hinter dieser diffusen Bezeichnung stecken konkrete Ausdrucks- und Umgangsformen von Organisation, wenn sie so wollen gelebte Anthropologie, bis hin zur Einrichtung und Architektur. Zur Sachqualität einer Dienstleistung tritt die Sinnqualität. Siegfried Klostermann erläutert dies in seinem Buch ‚Management im kirchlichen Dienst‘ ungefähr so: Der Kunde in einem Restaurant hat Anspruch darauf, dass die Qualität eines Essens gut ist, die Produkte und die Zubereitung müssen stimmen. Das wird bezahlt und darauf habe ich einen Anspruch. wenn es nicht stimmt, kann ich es zurückgehen lassen. Was darüber hinaus einen Restaurantbesuch zu einem Mahl werden lässt, ist die Freundlichkeit der Bedienung, ihre Diskretion, das Ambiente, in dem sich die Sachleistung präsentiert. Dies bezeichnet er als Sinnqualitäten. Sachqualitäten speisen sich aus fachlicher Rationalität; Sinnqualitäten speisen sich aus Menschenbild und Weltsicht. Bei einem Mahl kommen beide Dimensionen zusammen. Dienstleistung im Krankenhaus braucht Sach- und Sinnqualität. Deshalb ist für die ministratio, die Dienstleistung, in einem kirchlichen Krankenhaus die Personalentwicklung wichtig. Mitarbeiter müssen merken, dies gehört hier zum Arbeiten dazu.“835 Für die unentscheidbaren Entscheidungsprämissen spielen Führungskräfte im Krankenhaus möglicherweise eine Rolle. Leitungspersonen sind selber Entscheidungsprämissen im Sinne von Luhmann.836 Zu den Entscheidungsprämissen, neben den organisationalen Entscheidungsprogrammen, zählt er den Personaleinsatz und die Organisation des Krankenhauses in Form von festgelegten Kommunikationswegen dazu. Entscheidungsprämissen, wie sie oben genannt wurden, stellen für die Organisation Krankenhaus bereits vorliegende Voraussetzungen für Folgeentscheidungen dar. Jede vorherige Entscheidung stellt für die anknüpfende Folgeentscheidung insofern eine relevante Prämisse dar, sodass die Kontingenz eingeschränkt wird.837 Die Funktion der Entscheidungsprämissen für das Krankenhaus liegt darin, dass die Kommunikationsprozesse innerhalb der organisierten Krankenbehandlung auf Unterscheidungen hin geprüft werden, die durch die Prämissen selbst vorgegeben werden. Das macht die Beobachtung möglich, ob künftige Entscheidungen unter dem Aspekt der Beachtung oder nicht-Beachtung der vorgegebenen Prämisse erfolgen. Die Organisation Kran- 834 Vgl. Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. In: Hanswalter Bohlander u. Martin Büscher (Hrsg.) Werte im Unternehmensalltag erkennen und gestalten (Deutsches Netzwerk Wirtschaftsethik 13). München und Mering 2004, 71–84, S. 82. 835 Gärtner, Heribert W.: Wie kommt das Evangelium in die Organisation. A.a.O. S. 82. 836 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. In: Soziologische Aufklärung Band 3. A.a.O. S. 279f, und S. 302f. 837 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. In: Soziologische Aufklärung Band 3. A.a.O. S. 397. 182 kenhaus kann in Bezug auf die organisationale Vorgabe in der Patientenversorgung Konformität oder Abweichung auf den Stationen und Funktionseinheiten beobachten.838 Diese Beobachtungstätigkeit auf Konformität oder Abweichung ist die Führungsaufgabe. Die Analyse der Führungsaufgabe im Krankenhaus kann in der weiteren Auseinandersetzung mit den Entscheidungsprämissen Personaleinsatz, Kommunikationswege und Entscheidungsprogramme ausgeführt werden. Im medizinischen Bereich kontrolliert der jeweilige Chefarzt einer Abteilung die Entscheidungsprämissen.839 Im Bereich der Pflege ist es primär der Pflegedirektor, der die Entscheidungsprämissen für die pflegerische Organisation festlegt und kontrolliert. „Die Organisation kennt Strukturen nur als Entscheidungsprämissen, über die sie selber entschieden hat.“840 Das heißt Entscheidungsprämissen sind systemrelativ und gelten nur in der jeweiligen „systemeigenen Organisationskultur“841, in der die Prämissen (in systemspezifischer Weise) festgelegt wurden. Man kann zusammenfassen, dass die Entscheidungsprämissen aus zwei unterschiedlichen Logiken entstehen können. Zum einen können Entscheidungsprämissen in Bezug auf die Krankenbehandlung aus der fachlichen Logik heraus, oder zum anderen in Bezug auf die Patientenversorgung aus der Logik der Organisation und Steuerung des Krankenhauses heraus resultieren. Luhmann unterteilt die Entscheidungsprämissen Kommunikationswege, Personaleinsatz und Entscheidungsprogramme, die im Folgenden im Kontext des Krankenhauses untersucht werden. 838 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 224. 839 Vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System– und Zweckrationalität. A.a.O. S. 232. 840 Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 833f. 841 Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 224. 183 6.5.1 Kommunikationswege im Krankenhaus Die Kommunikationswege im Krankenhaus stellen ebenfalls Entscheidungsprämissen in den Kommunikationsprozessen des sozialen Systems dar. Es gilt, durch die festgelegten Kommunikationswege die „medizinisch-therapeutische, forscherische, pflegerische und administrative Arbeitslogik zu verknüpfen sowie die Kommunikation mit den Patienteninnen und Angehörigen zu bewältigen.“842 Die Funktion der organisational definierten Kommunikationswege liegt darin, die unendliche Kontingenz insofern einzuschränken, dass die Kommunikationsprozesse in Bezug auf den Rahmen und die Themen bestimmt werden.843 Das Ergebnis von organisierter Krankenbehandlung kann durch festgelegte Kommunikationswege nicht determiniert werden, da Kommunikationssysteme keine Trivialmaschinen sind.844 Jedoch kann der Rahmen abgegrenzt und die Kontingenz im Kommunikationssystem eingeschränkt werden, damit zumindest die Wahrscheinlichkeiten in Bezug auf das Erreichen des fokussierten Ziels erhöht werden kann. Durch die Entscheidungsprämisse Kommunikationsweg im Krankenhaus wird geregelt, welche Stelle in welchem Entscheidungsprozess einbezogen ist.845 Die Stellen im Krankenhaus sind mit spezifischen Kommunikationsmöglichkeiten für die Entscheidungsprozesse ausgestattet. Die Kompetenzen und Berechtigungen der jeweiligen Stelle werden durch die Stellenbeschreibung begrenzt.846 Vergleichsweise hat ein Oberarzt mehr Kompetenzen als ein Assistenzarzt und eine pflegerische Abteilungsleitung hat mehr Kompetenzen als eine Stationsleitung. Mögliche Kommunikationswege und Rahmen stellen folgende Besprechungen und Settings im patientennahen Stationsalltag eines Krankenhauses dar. Zum Beispiel gibt es im Krankenhaus die sogenannte pflegerische Übergabebesprechung, die als Schichtübergabe an die Folgeschicht durchgeführt wird. Wer an dieser Besprechung teilnimmt, ist fest geregelt. In der Regel sind es die diensthabenden Personen und diejenigen, die den Folgedienst im pflegerischen Bereich übernehmen. Daneben gibt es die sogenannte pflegerische Visite am Patientenbett als Kommunikationsrahmen, bei welchem der Patient anwesend ist. Die Themen sind soweit eingegrenzt, da es sich um die Patienten und 842 Scala, Klaus: Arbeitsentwicklung durch kontinuierliche Führungsarbeit. Organisationsentwicklung der klinischen Abteilung für Onkologie der Medizinischen Universitätsklinik am Landeskrankenhaus – Universitätsklinikum Graz. In: Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Intelligentes Krankenhaus. Innovative Beispiele der Organisationsentwicklung in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Springer Verlag. Wien, 2002. S. 128–155, S. 128. 843 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation. A.a.O. S. 177. vgl. ders. auch In: Luhmann, Niklas: Allgemeine Theorie organisierter Sozialsystem. A.a.O. S. 52. 844 Vgl. Foerster, Heinz von: Wissen und Gewissen. A.a.O. S. 247ff. und vgl. ebenso: Luhmann, Niklas: Die Gesellschaft der Gesellschaft. A.a.O. S. 792. 1993, S. 247ff. vgl. auch Willke, Helmut: Systemtheorie 1. A.a.O. S. 40f. 845 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 316. 846 Vgl. Luhmann, Niklas: Allgemeine Theorie organisierter Sozialsystem. A.a.O. S. 52. 184 pflegerisch- und medizinisch behandlungsrelevanten Aspekte des Patienten handeln muss. Das gleiche gilt auch für die medizinischen Übergabebesprechungen der Ärzte, die diesen Kommunikationsweg für ihre Dienstübergaben nutzen, und zwar unter der Anwesenheit der zum Dienst kommenden und der dienstbeendenden Ärzte. Auch hier sind die Themen insofern eingeschränkt, dass es sich um medizinische Informationen in Bezug auf die zu versorgenden Patienten handelt. Sogenannte Professionsübergreifende Stationsbesprechungen finden unter der Teilnahme der Mitarbeiter des berufsgruppenübergreifenden Stationsteams statt, wie zum Beispiel unter der Anwesenheit von Ärzten, Pflegenden, Physiotherapeuten, Sozialarbeitern und Seelsorgern etc. Die ärztlichen Visiten stellen weitere mögliche Kommunikationswege im Krankenhaus dar, in denen die Diagnose und die Therapie der Patienten diskutiert werden. Die Visiten finden unter der Anwesenheit der Patienten, aber auch unter der Abwesenheit der Patienten statt. Im Zusammenhang mit den medizinischen Visiten kann angemerkt werden, dass sie einmal unter pflegerischer Begleitung, oder ohne sie stattfindet. Im Rahmen der Professionalisierung des Pflegeberufes und der Reduktion von pflegefremden Tätigkeiten, kommt es in Krankenhäusern vor, dass die ärztliche Visite ohne die Anwesenheit der Pflege stattfindet.847 Es gibt neben den patientennahen (horizontalen) Kommunikationswegen ebenso die patientenfernen Kommunikationswege. Die Kommunikationswege nach horizontaler und vertikaler Form einzuteilen, ist eine weitere Unterscheidungsform.848 Zu den hierarchischen, bzw. vertikalen Kommunikationswegen gehören beispielsweise die sogenannten Direktoriumsbesprechungen. Diese Besprechungen werden auf höchster Leitungsebene unter der Steuerung und Moderation der Geschäftsführung durchgeführt. In diesen Besprechungen werden gesamtorganisatorische Themen diskutiert. Die Teilnahme an den Direktoriumsbesprechungen ist in der Regel nur den Mitgliedern des Direktoriums gestattet. Im pflegerischen Bereich des Krankenhauses gibt es Leitungsbesprechungen, welche durch den Pflegedirektor und unter der Anwesenheit der jeweiligen pflegerischen Leitungskräfte einer Abteilung moderiert werden. Ein anderer vertikaler Kommunikationsweg stellt das Mitarbeitergespräch dar. Das Mitarbeitergespräch als Instrument der Führung und Personalentwicklung in der gesamten Organisation Krankenhaus stärkt die vertikalen Kommunikationsbeziehungen der Führungskräfte, sowohl im medizinischen als auch im pflegerischen Bereich.849 Der Erfolg in der organisierten Krankenbehandlung hängt stark von dem Ruf und der Qualität der Patientenversorgung ab. Es ist die Führungsaufgabe im Rahmen der Qualitätssicherung der Versorgungsprozesse 847 Vgl. Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. A.a.O. S. 34. 848 Vvgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 303. 849 Vgl. Grossmann, Ralph; Zepke, Georg: Das Mitarbeitergespräch als Führungsinstrument im Krankenhaus. In: Organisationsentwicklung. Zeitschrift für Unternehmensentwicklung und Changemanagement. Heft 4, 1999. S. 44–56, S. 56. 185 mit der Unterscheidungskategorie Abweichung/Konformität zu beobachten und im Kommunikationssystem die Beobachtungsergebnisse zu thematisieren. Das bedeutet, die vertikalen Kommunikationswege zur Steuerung der Krankenhausprozesse zu nutzen. „Das erfordert eine horizontale und vertikale Verknüpfung, die vor allem von den Leitungskräften [des mittleren Managements im Krankenhaus] geleistet werden muss. Der Verständigung der Führungskräfte auf der gleichen Ebene und vor allem auch zwischen den Führungsebenen in fachlich-strategischen, organisatorischen und ökonomischen Fragen kommt umso mehr Bedeutung zu, je mehr das Krankenhaus vom politischen und gesellschaftlichen Umfeld als Organisation gefordert wird. Der Aufbau von vertrauensvollen Beziehungen über die Grenzen von Hierarchien und Subeinheiten hinweg ist ein unverzichtbares Medium zur fachlichen und sozialen Integration der Gesamtorganisation.“850 6.5.2 Personen im Krankenhaus Der Personaleinsatz ist einer der drei Entscheidungsprämissen in Organisationen. Eine Organisation, wie das Krankenhaus, macht Personen zu ihren Mitgliedern. Diese Personen werden dann zum Beispiel die Vertreter der etablierten pflegerischen und medizinischen Professionen des Krankenhauses. Diese Professionsvertreter bringen aufgrund ihrer „beruflichen Sozialisation ganz bestimmte erwartbare Selbst-Programmierungen schon“851 mit. Im Krankenhaus sind letzten Endes die Krankenhausträger und die Geschäftsleitung in der Verantwortung, wenn es um die Frage geht, „die Forderung nach verstärkter Patientenorientierung der Krankenhausarbeit zu erfüllen. Aufgabe des Krankenhausträgers ist es, die trägerspezifischen Werte und Ziele des Krankenhauses zu verdeutlichen und dafür Sorge zu tragen, daß diese in den Leitbildern des Krankenhauses ihren Niederschlag finden und bei der Gestaltung und Detaillierung der personalbezogenen Funktionen berücksichtigt werden – Stichwort ‚Krankenhauskultur‘. Die dazu vom Krankenhausträger für den Bereich des Personalmanagements zu treffenden Grundsatzentscheidungen beinhalten vor allem Richtlinien für die Auswahl von Führungskräften und Mitarbeitern, Leitsätze für die Information sowie für die moralisch-ethische Betreuung der Krankenhausmitarbeiter.“852 Die Aufgabe der obersten Führungsebene besteht darin, „die in den Leitbildern zum Ausdruck kommenden trägerspezifischen Ziel- und Wertvorstellungen den Führungskräften und Mitarbeitern zu vermitteln und für deren Umsetzung in die tägliche Führungspraxis und im Alltag der Krankenhausar- 850 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Das Mitarbeitergespräch als Führungsinstrument im Krankenhaus. A.a.O. S. 87. 851 Wolff, Stephan: Organisationswissenschaftliche Grundlagen. A.a.O. S. 40. 852 Eichhorn, Siegfried: Patientenorientierte Krankenhausorganisation. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther; Schott, Thomas (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1993. S. 241–253, S. 253. 186 beit Sorge zu tragen, vor allem in den patientennahen [Versorgungs-]Bereichen (…).“853 Die Leitungsarbeit im Allgemeinen, aber auch die Leitungsarbeit in der mittleren Führungsebene im Speziellen, ist immer mehr Thema von Organisationen. Gerade die sogenannten „Sandwich“ Positionen in der mittleren Führungsebene sind der Interaktionsebene zu den Mitarbeitern auf den Stationen und im Zusammenhang mit den Patienten-Professionen Interaktionen dicht dran. Deshalb nehmen die Qualifizierungsprogramme für Leitungskräfte und Betriebsleitungen zu und Krankenhausträger finanzieren in die Fortbildung ihrer Leitungskräfte. Die Leitungskompetenz wird zunehmend zu einem wichtigen Einstellungskriterium im Rahmen von Personaleinsatzentscheidungen.854 Die Leitungsaufgabe im Krankenhaus ist in Bezug auf die allgemeinen manageriellen Tätigkeiten, wie zum Beispiel der Personalplanung und Personalentwicklung sowie dem Personaleinsatz „eng mit der fachlichen Entwicklung der Krankenhausarbeit in medizinischer, technischer und pflegerischer Hinsicht verknüpft. Von der Wahrnehmung der Leitungsfunktionen auf der Ebene der Abteilungen und Institute hängt es wesentlich ab, ob es gelingt, die Kompetenzen, Erfahrungen und Interessen der MitarbeiterInnen der unterschiedlichen professionellen Gruppen in die Entwicklung der Organisation einzubeziehen und eine Balance zwischen Qualitätssicherung, professioneller Entwicklung, Arbeitszufriedenheit und betriebswirtschaftlichen Erfolgskriterien zu finden.“855 Das soziale System Krankenhaus ist in einem hohen Maße von der Arbeitsleistung und Professionalität ihres eingesetzten Personals abhängig. In einem Dienstleistungssektor, wie es der Krankenhausbetrieb darstellt, können die Leistungen „längerfristig nur befriedigend erbracht werden, wenn die MitarbeiterInnen in die Lage versetzt werden, ihre Professionalität zu entfalten. [Zu dem müssen] (…) Arbeitsbedingungen geschaffen werden, die es erlauben, die eigenen Fähigkeiten anzuwenden und die Arbeitsfähigkeit und Motivation aufrecht zu erhalten“856. 853 Eichhorn, Siegfried: Patientenorientierte Krankenhausorganisation. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther; Schott, Thomas (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1993. S. 241–253, S. 253. 854 Vvgl. Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther; Schott, Thomas (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1993. S. 301–321, S. 302 und S. 317f. 855 Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. A.a.O. S. 303. 856 Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. A.a.O. S. 304. 187 „Der Leiter einer medizinischen Klinik oder Abteilung kann aus seiner Leitungsrolle heraus autoritätsvoll bestimmte fachliche Ziele und Erfolgskriterien als Orientierungsrahmen in die Arbeitsplanung und die Arbeitsprozesse in seinem Bereich einführen. Wenn er Interesse daran hat, dass diese fachliche Ausrichtung in der medizinischen Forschung und der Versorgung des Patienten nachhaltig wirksam wird, dann ist er gut beraten, den Sinn der Konkretisierung dieser Ziele mit den Expertinnen des Teams so zu verhandeln und dabei ihre fachlichen Ressourcen zu nutzen und einzubeziehen, dass letztlich eine gemeinsame Entscheidung über die Ausrichtung des Arbeitsprogramms erreicht werden kann. Die Ausrichtung der Arbeit an nachvollziehbaren Zielen kann von einer Leitungsinstanz als Steuerungsimpuls gegenüber einer Organisation oder einem Team durchgesetzt werden. “857 Die Erfolgskriterien sind durch die Leitungsebene zu definieren und über die Vereinbarungen ist die Selbstbindung der Mitglieder anzustreben. Die Umsetzung der vereinbarten Ziele ist den autopoietischen Kommunikationsprozessen der Systeme unter Anwesenheit der involvierten Personen zu überlassen. „Führung ist eine Dienstleistung im Interesse der Funktionsfähigkeit der Organisation. Führungskräfte im Krankenhaus sind an der Schnittfläche von fachlicher Arbeit und Organisationsgestaltung angesiedelt; die Verknüpfung von Fach-System und Organisation ist eine ihrer zentralen Aufgaben.“858 Es gilt zu berücksichtigen, dass „sich Verhaltensweisen von Krankenhausmitarbeitern, (…) [die] Hilfs- und Dienstbereitschaft der Ärzte und des Pflegepersonals weder vorschreiben noch verordnen lassen. (…) [Darin] liegt der entscheidende instrumentelle Ansatz, [und zwar] das Verhalten der Mitarbeiter patientenorientiert auszurichten, im Bereich der Mitarbeiterführung im allgemeinen und im Bereich der Mitarbeitermotivation im besonderen (sic).“859 In diesem Sinne bedeutet Leiten, das „(A)nregen zur Selbstentwicklung, Impulse setzen, die geeignet sind, daß sich die internen Strukturen eines Krankenhauses, einer Abteilung oder die Strukturen für die Kooperation von Berufsgruppen so entwickeln, daß neue Orientierungen und Leistungen entstehen können. Leitungsarbeit muß sich in diesem Verständnis von der Vorstellung verabschieden, die Ergebnisse wirklich kontrollieren zu können.“860 Das Steuerungsmodell, im Sinne einer linearen Kausalität, ist in 857 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A.a.O. S. 17. 858 Grossmann, Ralph; Scala, Klaus: Krankenhäuser als Organisation steuern und entwickeln. A.a.O. S. 85. 859 Eichhorn, Siegfried: Patientenorientierte Krankenhausorganisation. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther; Schott, Thomas (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1993. S. 241–253, S. 252. 860 Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. A.a.O. S. 309. 188 einem komplexen System, wie es das Krankenhaus ist, dysfunktional. Eine Personaleinsatzplanung auf den Leitungspositionen der Abteilungen und Stationen eines Krankenhauses können lediglich die Wahrscheinlichkeiten eines Erfolges erhöhen, aber kein Erfolg garantieren. „Die Qualität der Arbeit in der medizinischpflegerischen Versorgung kann nicht von oben oder von außen verordnet werden. Es können gewünschte Qualitätskriterien als Orientierung vorgegeben werden; es können Abteilungen, Institute oder ganze Krankenhausorganisationen angeregt werden, zu einem Prozeß der Definition von Qualitätsstandards und zur Implementierung von Mechanismen der Qualitätssicherung und -kontrolle angehalten werden; es können dafür Strukturen angeboten und verbindlich gemacht werden. Der praktische Erfolg eines solchen Qualitätsmanagements wird aber davon abhängig sein, ob es gelingt, die angesprochenen Organisationseinheiten und professionellen Gruppen in einen Prozeß der selbständigen Aneignung und Definition von Qualitätsstandards und der Entwicklung einer gemeinschaftlichen Kontrolle hineinzuziehen, die zu Verbindlichkeit im Sinne von Selbstbindung führen kann. Eine solche Herangehensweise macht durchaus kräftige Impulse seitens der Leitungsinstanzen notwendig. Strukturen für den Prozeß der Qualitätsentwicklung, Verbindlichkeit der Teilnahme, Mechanismen der Berichterstattung und Auswertung sind zu schaffen, aber es bleibt Anregung zur Selbstentwicklung.“861 Die zentrale Aufgabe von Krankenhausleitungen liegt darin, die geeigneten Kommunikationsstrukturen, Regeln und Verfahren- also im systemtheoretischen Sinne die Entscheidungsprogramme für die organisierte Krankenbehandlung zu entwickeln.862 6.5.3 Entscheidungsprogramme im Krankenhaus Die organisierte Krankenbehandlung im Krankenhaus erfolgt in Form von organisationalem Handeln und Entscheiden. Handlungen werden dem Kommunikationssystem zugeschrieben. Die Organisation Krankenhaus hat eine spezifische Kommunikationsform der Entscheidung, wie alle sozialen Systeme des Typus Organisation.863 „Auf einer noch fundamentaleren Ebene werden die Entscheidungsgrundlagen von Organisationen durch so genannte Entscheidungsprogramme festgelegt. Diese Programme legen Kausalrelationen fest. Dies geschieht entweder in inputorientierten Programmen, in Konditionalprogrammen, die jeweils die Bedingungen benennen, auf die dann entsprechende Konsequenzen folgen sollen, oder in outputorientierten Programmen, in Zweckprogrammen, in denen über festgelegte Zweck- Mittel-Relationen bestimmte Projekte verfolgt werden (…). Mittels dieser Ent- 861 Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. A.a.O. S. 309–310. 862 Vgl. Grossmann, Ralph: Leitungsfunktionen und Organisationsentwicklung im Krankenhaus. A.a.O. S. 311 und S. 314. 863 Vgl. Kapitel 5 in dieser Arbeit. 189 scheidungsprogramme gelingt es Organisationen, die Entscheidungskomplexität erheblich zu reduzieren. Die Zweckorientierung lässt die Nebenfolgen des Handelns in den Hintergrund treten, man braucht sie nicht mehr zu thematisieren. Umgekehrt: wenn man entschieden hat, seine Operationen problemorientiert anzuschließen, dann muss man sich nicht allzu viel mit den Ergebnissen herumschlagen. Für medizinische Organisationen, die angesichts unheilbarer Krankheiten ihrer Klienten permanent mit den Misserfolgen ihres therapeutischen Handelns konfrontiert sind, empfiehlt es sich, Konditionalprogramme zu verwenden, das heißt, die internen Evaluationskriterien für eine erfolgreiche Arbeit nicht an den Therapieausgang, sondern an die Therapievollzüge zu koppeln. Ob beispielsweise die in Betracht gezogene Chemotherapie wirklich heilt oder zumindest einen Gewinn an Lebensqualität und Lebenslänge verspricht, ist dann für das Krankenhaus nur von sekundärem Interesse. Wichtiger scheint nun für die Ärzte, dass man überhaupt eine Therapie für das Problem der Krankheit anzubieten hat. Da in der Realität medizinischer Organisationen auch das offensichtliche Scheitern verarbeitet werden will und entsprechend im Behandlungsteam durchaus mit Zweifeln an dem Sinn der Arbeit zu rechnen ist, ist zu erwarten, dass sich spezielle professionelle Erklärungsmuster entwickeln, um den Sinn und die Bedeutung des eigenen Handelns kommunikativ wieder herzustellen.“864 Krankenhäuser als Organisationen „lassen sich aus systemtheoretischer Perspektive als zwecksuchende Systeme auffassen. Sie entstehen durch Entscheidungen – also aus Kontingenz –, sind aber gleichzeitig gefordert, die Willkür ihrer Unterscheidungen und Operationen zu verdecken. Sie erzeugen Unbestimmbarkeit, um diese dann für eigenverantwortliche Unsicherheitsadsorption – dem Aufbau eigener Strukturen und Handlungsoptionen – nutzen zu können. Personen in ihren zugewiesen Stellen und Positionen spielen in diesem Spiel der Kontingenz eine zentrale Rolle: Als Kompetenzen und Fachautoritäten dienen sie einerseits als der Joker, der in Anbetracht ‚prinzipiell unentscheidbarer Entscheidungen‘ eine Festlegung bestimmt, die erst Entwicklung im Sinne weiterer Anschlussoperationen ermöglicht. Positionsinhaber können sich mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit und Rationalität ihres Handelns für ihre Entscheidungen entschuldigen. Zwecke, Programme, Entscheidungsprämissen, der Rekurs auf die Wissenschaft, Evaluationen etc. dienen immer auch dazu, als vorzeigbare Erklärungen die eigene Verantwortung für das Geschehen einklammern zu können – man kann seine Entscheidungen als durch äußere Rationalitäten aufgezwungen verkaufen. Entscheidungen lassen sich je nach Bedarf rationalisieren und wieder depersonalisieren.“865 Bei den pflegerischen Prozessen auf den Stationen, den ärztlichen Verfahrensweisen, sowohl in schneidender als auch in internistischer Disziplinen, den Funktionseinheiten und „Operationssälen der Kliniken hat man es 864 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 126–127. 865 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 127. 190 mit Entscheidungsabläufen zu tun, die durch andere Entscheidungen vergleichbarer Art konditioniert sind, während sie sich mit dem besonderen und singulären Fall eines Patienten beschäftigen.“866 Die Entscheidungsprogramme im Zusammenhang mit der organisierten Krankenbehandlung sind anschlussfähig an die Entscheidungsprämissen, die sich unter anderem auch aus den fachlichen Entwicklungen der medizinischen und pflegerischen Versorgungsleitlinien ergeben, wie zuvor vorgestellt wurde. Ebenso können zum Beispiel auch Qualitätsmanagementsysteme und Risikomanagementsysteme als Entscheidungsprogramme im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung funktionieren, wenn sie denn konsequent von der Leitungsebene des Krankenhauses verfolgt werden. In diesen Fällen können QM-Systeme und RM-Systeme Folgeprogramme darstellen, die die Anschlussfähigkeit an die Entscheidungsprämissen des Krankenhauses besitzen.867 Diese Entscheidungsprämissen generieren sich in der Regel im Krankenhaus aus relevanter Systeminformation, resultierend aus der Umweltbeobachtung des Rechts- und Wirtschaftssystems. 6.5.3.1 Konditionalprogramme Als Beispiel wird die fachliche Vorgabe (eine Entscheidungsprämisse) in Form des Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ angeführt. Die Expertenstandards als Entscheidungsprämissen bestimmen die Entscheidungsprogramme des pflegerischen Dienstes in Krankenhäusern. So können die Versorgungsprozesse in der pflegerischen Versorgung auf den Stationen im Zusammenhang mit einer bestehenden Dekubituswunde, oder eines gegebenen Dekubitusrisikos organisiert werden. Die Notwendigkeit einer patientenindividuellen Risikoeinschätzung (Entscheidungsprämisse) ein Druckgeschwür zu erleiden, kann maßgeblich für die (Folge-)Prozesse des Subsystems Pflegedienst, ggf. auch des Medizinsystems, auf der Station sein.868 Das Krankenhaus entwickelt hierzu anschlussfähige Entscheidungsprogramme, die die Patientenversorgung regeln. Das bedeutet, dass bei jedem Patienten im Rahmen seiner stationären Aufnahme ein Assessment durchgeführt wird, um das Dekubitusrisiko zu ermitteln. Wenn auf der Grundlage des Assessments ein Risikopotenzial zur Entstehung eines Dekubitus identifiziert wird, dann hat die Organisation Krankenhaus für diesen Fall Maßnahmen festgelegt, die durchzuführen sind. Die programmauslösende Bedingung „eine Gefährdung liegt 866 Baecker, Dirk: Zur Krankenbehandlung ins Krankenhaus. A.a.O. S. 39. 867 Vgl. Gärtner, Heribert: Zur Ambivalenz des Qualitätsmanagements. Steuerungsinstrument oder Betriebsaccessoire? In: Krankendienst 80 (2007) 10–14. 868 „Medizin und Pflege werden dabei als historisch gewachsene Teilsysteme [bzw. Subsysteme] des Krankenhauses verstanden, die wiederum in übergeordnete und horizontale Systeme eingebunden sind.“ Stratmeyer, Peter: Das patientenorientierte Krankenhaus. Eine Einführung in das System Krankenhaus und die Perspektiven für die Kooperation zwischen Pflege und Medizin. Juventa Verlag. Weinheim und München, 2002. S. 49. 191 vor“ löst somit Folgeentscheidungen aus und der Versorgungsprozess wird initiiert. Ganz nach dem Prinzip der Konditionalprogramme werden die empfohlenen Struktur, Prozess und Ergebnisvorgaben aus den Expertenstandards der Pflege in organisationale Handlungsmaßnahmen übersetzt. Es wurde bereits festgestellt, dass in Organisationen den Handlungen im systemtheoretischen Sinne die Entscheidungen zugeschrieben werden. So generiert das Krankenhaus Entscheidungsprogramme für die organisierte Krankenbehandlung. Medizinische Leitlinien, wie zum Beispiel die Nationalen Versorgungsleitlinien bei Diabetes, Herzinsuffizienz oder chronischer Koronarer Herzkranzgefäßerkrankung, stellen ein Analogon zu den pflegerischen Expertenstandards dar, die die organisationale Entscheidungsprämissen für weitere medizinische Versorgungsentscheidungen im Krankenhaus sind. Das bedeutet, dass die Organisation Krankenhaus auch für den medizinischen Dienst anschlussfähige Entscheidungsprogramme im Rahmen der Krankenbehandlung entwickelt. An dieser Stelle wird das Beispiel für ein Konditionalprogramm angeführt: Hierbei handelt es sich um das Blutzucker-Insulindosis Injektionsschema auf den internistischen Stationen der Krankenhäuser. Dieses Schema für Diabetiker geht mit einer begleitenden Arbeitsanweisung für Ärzte und Pflegende einher und entspricht einem Konditionalprogramm. Ist der Blutzuckerwert X bei dem Patienten gemessen worden, dann ist die Insulindosis Y zu injizieren. Des Weiteren können Fachabteilungsübergreifende Verfahrensanweisungen ebenfalls Entscheidungsprämissen für organisationale Folgeentscheidungen im Krankenhaus sein. Zum Beispiel kann das krankenhauseigene Labor mittels einer solchen Verfahrensanweisung festlegen, wie das Entnahmemanagement von Laborproben hinsichtlich der fachlichen und administrativen Ausführung durch die Stations- und Funktionseinheiten zu erfolgen hat. Da Entscheidungen systemtheoretisch gesehen Prämissen für Anschlussentscheidungen darstellen, können Verfahrensregulierungen als Entscheidungsprämissen angesehen werden.869 Diese Verfahrensregeln sollen Folgeentscheidungen und Handlungen, die den organisationalen Entscheidungen zugerechnet werden, festlegen und reglementieren. Die Entscheidungsprogramme stehen im engen Zusammenhang mit den Entscheidungsprämissen, denn jede organisationale Entscheidung stellt eine Prämisse für Folgeentscheidungen dar. Das bedeutet, dass die Entscheidungsprogramme selber Entscheidungsprämissen der Organisation Krankenhaus sind. Luhmann unterscheidet die Entscheidungsprogramme in Zweckprogramme und Konditionalprogramme. Die Konditionalprogramme unterliegen bestimmten Bedingungen und sind Input orientiert. Das heißt, dass es sich um Wenn- Dann Bedingungen handelt, wenn die Situation A beim Patienten eintritt, dann muss im Rahmen der Krankenbehandlung mit der Maßnahme A´ reagiert werden.870 Die Konditionalprogramme sollen in der Regel das Verhalten steuern, indem sie die Situationsdefinition von Auslösebedingungen liefern, bei 869 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation und Entscheidung. A.a.O. S. 222–223. 870 Vgl. Luhmann, Niklas: Organisation. A.a.O. S. 176. 192 denen ein bestimmtes Verhalten abgerufen werden soll.871 In der Regel sind die Behandlungsprozesse im pflegerischen und medizinischen Bereich durch Konditionalprogramme organisiert. Denn: „Für medizinische Organisationen, die angesichts unheilbarer Krankheiten ihrer Klienten permanent mit den Misserfolgen ihres therapeutischen Handelns konfrontiert sind, empfiehlt es sich, Konditionalprogramme zu verwenden, das heißt, die internen Evaluationskriterien für eine erfolgreiche Arbeit nicht an den Therapieausgang, sondern an die Therapievollzüge zu koppeln. Ob beispielsweise die in Betracht gezogene Chemotherapie wirklich heilt oder zumindest einen Gewinn an Lebensqualität und Lebenslänge verspricht, ist dann für das Krankenhaus nur von sekundärem Interesse. Wichtiger scheint nun für die Ärzte, dass man überhaupt eine Therapie für das Problem der Krankheit anzubieten hat.“872 Patienten sind, wie bereits festgestellt, Umwelt des sozialen Systems Krankenhaus, deswegen entscheiden Sie in der Regel nicht, wie Vogd feststellt.873 „Ebenso wie der Patient in Fragen von Diagnose und Therapie aus ärztlicher Sicht ‚eigentlich‘ nichts zu entscheiden hat, spielt auch der Pflegebereich in den ärztlichen Entscheidungsprozessen eine untergeordnete Rolle. (…) Die funktionelle Autonomie des Pflegebereichs geht einher mit der weitgehenden Machtlosigkeit im Hinblick auf die ärztlichen Handlungsbereiche. Wenngleich Pflegekräfte sich oftmals als der eigentliche Anwalt ihrer Patienten empfinden, so bleiben sie dennoch in Bezug auf die entscheidenden medizinischen Abläufe eher außen vor. Insbesondere auch die Entscheidungen darüber, was im Falle medizinisch hoffnungsloser Fälle noch zu tun ist, und inwieweit man einen Patienten aufzuklären habe,“874 sind laut Vogd in der ärztlichen Entscheidungskompetenz. Es besteht für die Pflege lediglich die Möglichkeit über informelle Kommunikationswege Einfluss auf die Entscheidungen im Rahmend der organisierten Krankenbehandlung zu nehmen.875 871 Vgl. Luhmann, Niklas: Allgemeine Theorie organisierter Sozialsysteme. A.a.O. S. 51. 872 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 127. 873 Vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 148–149. 874 Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 172. 875 Vgl. Vogd, Werner: Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität. A.a.O. S. 172f. 193 6.5.3.2 Zweckprogramme Die Zweckprogramme sind auf ein bestimmtes und von der Organisation festgelegtes Ergebnis ausgerichtet, das bedeutet, dass sie Output orientiert sind. Die Zweckprogramme definieren erwünschte oder zu vermeidende Ziele, bei denen das Repertoire des zielführenden Verhaltens stärkerer Variationsmöglichkeit ausgesetzt ist.876 „Das medizinisch-naturwissenschaftliche Grundverständnis von Krankheit und Gesundheit muß ergänzt werden um eine psychosoziale Perspektive. Die Nachrangigkeit nicht-medizinischer Leistungen (z.B. Pflege, Ergotherapie, Logopädie, Beratung u.a.) insbesondere im Krankenhaus muß einer inhaltlichen wie zeitlichen Gleichrangigkeit weichen. Die Vorstellung: ‚zunächst wird der Körper behandelt und dann der Mensch‘ hat allenfalls in der Notfallmedizin noch ihre Berechtigung. In akuten Phasen, z.B. nach Herzinfarkt oder Hirnschlag reduziert eine nicht sofort einsetzende nicht-medizinische Betreuung in erheblichem Maß die Rehabilitationschancen. Der chronisch Kranke und seine wichtigen sozialen Bezugspersonen (Familie, PartnerIn, BetreuerIn, etc.) müssen als kompetente Partner (Co- Produzenten) aktive Teilnehmer an einem umfassenden Behandlungs- und Betreuungskonzept werden. Dies ist sicherlich einer der schwierigsten Schritte, den die Krankenhausmedizin gehen muß, denn er wäre mit einer zumindest partiellen Aufgabe der hierarchischen Strukturen sowohl innerhalb des Hauses und zwischen den verschiedenen Berufsgruppen als auch gegenüber den Patienten verbunden.“877 Das bedeutet im Konkreten, dass die medizinisch-pflegerische Versorgungsmaßnahmen im Krankenhaus besser über konditionale Entscheidungsprogramme geregelt sind. In der Regel kommen deshalb Zweckprogramme im Krankenhaus selten im patientennahen fachlichen Entscheidungsbereichen vor. Die Zweckprogramme trifft man häufiger auf der Ebene von Führungs- und Leitungsebene an. Beispielweise gibt der Geschäftsführer Jahresziele und ein begrenztes Budget für die Pflegedirektion vor. Die Aufgabe der Pflegedirektion liegt darin, den pflegerischen Dienst zu organisieren. Bei der Organisation gibt es keine bestimmten Vorgaben seitens der Geschäftsführung. Alleiniges Ziel ist der reibungslose Ablauf der pflegerischen Dienste. Die Umsetzung obliegt der Verantwortung der Pflegedirektion, die relativ große Freiräume bei der Realisierung der Ziele genießt. Das Ziel ist also klar festgelegt und die Folgeentscheidungen sind outputorientiert. Das gleiche gilt für die Vorgaben für die medizinischen Abteilungen. Die Chefärzte haben Zielvorgaben in Bezug auf die zu erreichenden Fallzahlen. Die Ergebnisorientierung ist auch in diesem Fall das ausschlaggebende Kriterium für eine Zweckprogrammierung. 876 Vgl. Luhmann, Niklas: Allgemeine Theorie organisierter Sozialsysteme. A.a.O. S. 51. 877 Schott, Thomas. Patienten(re)orientierung: Elemente einer Standortbestimmung. In: Badura, Bernhard; Feuerstein, Günther; Schott, Thomas (Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim und München, 1993. S. 254–269, S. 266. 194 Die Ziele des Krankenhauses, die im Zusammenhang mit der psychosozialen Betreuung des Patienten in den Selbstbeschreibungen des Krankenhauses auftauchen, sind eher über Zweckprogramme festgeschrieben. Häufig werden Zweckprogramme für die Umsetzung der formulierten Ziele im Leitbild des Krankenhauses eingesetzt, wenn sie denn tatsächlich Niederschlag in den organisationalen Prozessen finden. Somit bieten Zweckprogramme viel Spielraum, um das Ziel der psychosozialen Beziehungsarbeit zu gewährleisten. Es gibt in diesen Fällen keine klare Definition, im Gegensatz zu den Konditionalprogrammen, wie die Ziele erfüllt werden sollten. Wenn es um die Leitbildumsetzung geht, dann handelt es sich in der Regel um eine outputorientierte Organisationsregelung. Der große Spielraum, der bei Zweckprogrammen gegeben ist, bietet dem Variations- und Irritationspotenzial der Systemumwelt in Form der psychischen Systeme ein bestimmtes Maß an Freiheit. Welches Irritationspotenzial psychische Systeme speziell für die Beziehungs- und Gefühlsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung vorhalten können, wird vertiefend in Kapitel 10.7 bearbeitet. Vorgezogen findet im nächsten Kapitel die Auseinandersetzung mit der Form der Person im systemtheoretischen Sinne statt.

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References

Zusammenfassung

Dr. Ismail Özlü leistet mit vorliegendem Werk einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus. Hierzu unternimmt der Autor eine systemtheoretische Analyse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion. Nach fachkundiger Unterscheidung beider Systeme werden insbesondere vorhandene Unterschiede bei der Informationsverarbeitung herausgestellt und abschließend verbesserte Möglichkeiten ihrer strukturellen Kopplung dargelegt.