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1. Einleitung in:

Ismail Özlü

Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung , page 11 - 34

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3939-7, ISBN online: 978-3-8288-6834-2, https://doi.org/10.5771/9783828868342-11

Tectum, Baden-Baden
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11 1. Einleitung Diese Arbeit soll einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis des sozialen Phänomens der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus leisten. Hierbei handelt es sich um eine systemtheoretische Analyse, in der das Organisationssystem und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus untersucht werden soll. Wie bereits Rohde darauf hingewiesen hat, könnten soziologische Untersuchungen insofern missverstanden werden, dass von ihnen Erkenntnisse erwartet werden würden, die als Ergebnis leicht „in Handlungsrichtlinien umgesetzt werden, daß der Soziologe [bzw. Forscher] womöglich noch selbst die Rezepte für die Lösung praktischer Probleme ausschreibt“.1 Die Anwendung von Theorien mit Reflexionspotenzial, ermöglicht den Erkenntnisgewinn bei der Untersuchung von hochkomplexen sozialen Phänomenen. Hochkomplexe soziale Phänomene unterliegen nicht in der Regel linearen Kausalitäten, sondern sind multikausal und werden polykontextural beeinflusst. Vor diesem Hintergrund ist eine entsprechend ausdifferenzierte Reflexionstheorie wie die der Systemtheorie notwendig, um die zu analysierende Komplexität des Untersuchungsgegenstandes angemessen bearbeiten zu können. Bei der organisierten Krankenbehandlung handelt es sich um solch ein multikausal und polykentextural beeinflusstes soziales Phänomen. Das angestrebte Ziel dieser Arbeit ist es, die Komplexität des zu untersuchenden Gegenstandes – die Organisation und Interaktionssysteme im Rahmen der Krankenbehandlung im Krankenhaus – zu analysieren. In dieser Analyse soll der Erkenntnisprozess, bezüglich der Unterschiede in den Kommunikationsprozessen beider Systemreferenzen, verdichtet werden. Dieses ist der erste von zwei Arbeitsschritten. Der erste Schritt ist die die Unterscheidung von Organisation und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung. Es werden die Differenzen in Form der Informationsverarbeitung beider Systemreferenzen herausgearbeitet. Die jeweilige Prozessweise beider Systeme wird im Zusammenhang mit der Unsicherheitsabsorption in der organisierten Krankenbehandlung als soziales Geschehen dargestellt. Im Rahmen der Analyse der Systemprozesse wird unter anderem die Erkenntnis darüber gewonnen, dass es zwischen beiden Systemreferenzen zu Informationsverlusten kommt. Diese 1 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. Zur Einführung in die Soziologie der Medizin. 2. überarbeitete Auflage. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart, 1974. S. 14. 12 Erkenntnis steht im Zusammenhang mit dem zweiten Arbeitsschritt dieser Untersuchung, der die Fragestellung nach der strukturellen Kopplung behandelt. Vor diesem Hintergrund wird ein erweiterter Kommunikationsbegriff in Form der Gefühle konstruiert. Die Gefühle werden als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium im Zusammenhang mit der Werteorientierung in der organisierten Krankenbehandlung diskutiert. Des Weiteren wird der Aspekt der Identitätsbildung im System der Krankenbehandlung im Zusammenhang mit den Gefühlen und den Werten untersucht und als theoretische Möglichkeit für eine strukturelle Kopplung zwischen Organisationssystem und Interaktionssystem in der Krankenbehandlung dargestellt. Im Folgenden soll eine kurze Darstellung zum Stand der Soziologie der organisierten Krankenbehandlung erfolgen. 1.1 Zur Ausgangslage Unter Berücksichtigung von pflegesoziologischen und medizinsoziologischen Perspektiven, erfolgt die Darstellung der organisierten Krankenbehandlung. Die Begründung für die einleitende Beschäftigung mit den beiden Fachdisziplinen liegt darin, dass es sinnvoll ist, die pflegerische und medizinische Soziologie zu veranschaulichen, um eine Prämisse für die weiterführende Bearbeitung des Themas der organisierten Krankenbehandlung zu berücksichtigen. Das Thema der organisierten Krankenbehandlung wird in dieser Arbeit unter dem Aspekt der Systemtheorie als soziologische Reflexionstheorie bearbeitet. Da bei der Versorgung und Behandlung von Patienten im Krankenhaus sowohl die Medizin als auch die Pflege involviert ist, erfolgt die Einleitung in das Thema über die medizinische und pflegerische Soziologie. Im Folgenden soll eine kurze Darstellung zu den intendierten Zielen der Pflege- und Medizinsoziologie gegeben werden. 1.1.1 Medizin Spricht man von der Medizinsoziologie, dann kann davon ausgegangen werden, dass die Analyse dieser Disziplin unter anderem die Arzt-Patienten Beziehung mit einbezieht. In der Regel sind die Arzt-Patienten Beziehungen organisational integriert. Rohde stellt fest, dass der Gegenstand der Medizinsoziologie nicht nur die Arbeitsorganisation ist, sondern auch das menschliche Handeln untersucht: „Medizin im soziologischen Verstande ist danach ein Verhaltensgefüge, das auf die handelnde Auseinandersetzung mit Störungen der Gesundheit hin orientiert ist. Oder: Soziologie der Medizin befaßt sich mit der sozialkulturellen Institution, in der die Befriedung des Bedürftigen nach Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit, zumindest aber nach Linderung von Krankheitsleiden auf Dauer gestellt ist. (…) In Bezug auf die Medizin wäre es also einmal zu verstehen als Teil der Kultur, der aus einem um das angegebene Bedürfnis gruppierten Komplex von Wissen, Überzeugungen, Rollenbildern, Werten, Ideologien, Einstellungen, Bräuchen, Riten und Symbolen besteht, und der natürlich mit anderen institutionellen Komplexen – Politik , Religion, Kunst, Erziehung, Wirtschaft – zu einem funkti- 13 onsfähigen Ganzen integriert ist. Zum anderen meint er das von dort her bestimmte und geprägte Gefüge des sozialen Handelns, das Geflecht sozialer Wechselbeziehungen und Organisationen, das dem kulturellen als soziales Subsystem stets zugeordnet ist und sein muß, da der kulturelle Wertkomplex einer Institution sich nur in einem solchen Handlungsgefüge sozial wirksam manifestieren kann“.2 Rohde stellte seinerzeit bereits fest, dass eine kulturkritische Forschung die „Prozesse wie Funktionalisierung, Technisierung, Verapparatisierung, Spezialisierung und Enthumanisierung der Medizin, also Erscheinungen (…) als funktionsbedrohende Verfallsymptome der je fragwürdigen Bereiche gewertet werden“3 könnten. Nach Rohde sei die Aufgabe der Soziologie „nach den Umstrukturierungs- und Anpassungsvorgängen zu fragen, die sich im Gesundheitswesen vollziehen; die Wertungen können sich selbst als funktionale Symptome des Wandels erweisen“.4 Des Weiteren arbeitet Rohde heraus, dass durch „die Zunahme des funktional spezifischen Charakters der Arztrolle und ihre Entautonomisierung durch die Bildung von Organisationen und bürokratischen Superstrukturen, (…) [zum] Verlust eines von-Mensch-zu-Mensch-Arzttums [führt], (…) das von je her zur wahren Medizin gehört habe.“5 Im Zuge der modernen Medizin hat das Gesundheitssystem immens an Leistungsumfang zugenommen. Vor dem letzten Jahrhundert war die Institution organisierter Krankenbehandlung auf die einzelnen Ärzte, Apotheken und Hospitäler begrenzt. „In zwischen rückte gerade das Krankenhaus immer mehr in die Position des zentralen Ortes medizinischer Therapiebemühungen und verdankt seine Spitzenstellung unter den Subinstitutionen des Gesundheitswesens nicht zuletzt auch seiner Bedeutung für die medizinische Forschung:“6 „Da nun – wie Rohde zutreffend feststellt – ‚freundlich zu sein‘ nicht unbedingt zur Rollenbeschreibung eines Krankenhausarztes gehört7, wird die Kunst, emotionale Zustände geschickt balancieren zu können, im Sinne einer Arbeitsteilung überwiegend dem pflegerischen Bereich überantwortet, denn im Sinne der Aufrechterhaltung der medizinischen Funktionsvollzüge muss der Patient, allein schon um die Zumutungen der ärztlichen Therapien und Diagnosen aushalten zu können, bei guter Laune gehalten werden.“8 Bauch expliziert, dass Ärzte in der Interaktion mit dem Patienten die 2 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 23. 3 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 28. 4 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 28. 5 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 39. 6 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 43. 7 Vgl. Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 107. siehe ebenso In: Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. Velbrück Verlag. Weilerswist, 2011. S. 31. 8 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. S. 31. 14 Kommunikationsprozesse dominieren und bestimmen.9 Das hängt zum Teil mit dem asymmetrischen Beziehungsverhältnis zwischen Arzt und Patient zusammen.10 „Die Asymmetrie drückt sich zum Beispiel in der unterschiedlichen Wissensverteilung aus.“11 Im Rahmen von Untersuchungen von Arztvisiten zeigte sich, „daß die tägliche Arztvisite im Krankenhaus durchschnittlich nur 3 bis 4 Minuten dauert. Etwa die Hälfte aller Sätze, die in dieser Zeit geäußert werden, stammen vom Arzt, ein Viertel von der Krankenschwester und nur ein weiteres Viertel vom Patienten. (…) Die Ergebnisse zeigen, daß in den seltensten Fällen eine kommunikative Symmetrie zwischen Arzt und Patient besteht. Die Kommunikation des Arztes bei Visiten dient nur der medizinisch erforderlichen Informationsbeschaffung.“12 Bauch führt an, dass diese Reduktion der Patientenkontakte auf das „technischobjektiv notwendige(.) Minimum“13 aus einem Zielkonflikt resultiert, dem die Krankenhausärzte ausgesetzt sind. Nach Bauch generiert sich dieser Zielkonflikt aus den Erwartungen, die „Imperative der ärztlichen Patientenversorgung, Anforderungen von Forschung und Lehre und administrative Aufgaben gleichzeitig erfüllen [zu] müssen“14. Ausformuliert bestünde der Zielkonflikt also darin, dass der Patient maximal versorgt werden könne, oder aber dass das „immer knapper werdende“ Krankenhausbudget berücksichtigt werden müsse15. „Rohdes Analysen verfügen über jene hohe Beschreibungskomplexität einer soziologischen Perspektivierung, welche die Handlungsorientierungen der beteiligten Akteure jeweils abhängig von Standort, Habitus und den gesellschaftlichen Kontexturen begreifen lässt. Erst auf diesem Wege entsteht eine differenzierte Analyse medizinischer Institutionen, die nicht vorschnell dazu neigt, Organisation (Innenspannungen) und Gesellschaft (Außenspannungen) zu vermischen. Mit Rohde entsteht eine soziologische Beschreibung, die um Bearbeitungsformen im Modus des Als-ob weiß, die Beziehungen zugleich als kooperativ wie auch konkurrent begreifen lässt, die mit einer starken Diversifizierung professioneller Orientierungen umgehen kann und nicht zuletzt auch darum weiß, dass der Patient als Mensch in all diesen Prozessen zwar beständig affirmiert, aber dennoch üblicherweise de facto draußen gelassen wird.“16 Eine weitere Dimension dieser Problematik resultiert aus der naturwissenschaftlich- 9 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. Lehr– und Handbücher der Soziologie. Hrsg. Mohr, Arno. Oldenbourg Verlag. München, Wien, 2000. S. 199 u. S. 201. 10 Vgl. Siegrist, J.: Medizinische Soziologie. 5. Auflage. Elsevier, Urban und Fischer Verlag. München, Wien, Baltimore, 1995. S. 244. vgl. ders. In: Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 199. 11 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. S. 199. 12 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 203. 13 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 85. 14 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 85. 15 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 85. 16 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 33. 15 reduktionistischen Herangehensweise der Medizin. Die Fokussierung auf messbare biometrische Daten verschärft den Konflikt, welchem die Medizin im Rahmen der psychosozial geprägten Patientenbeziehungen und Kommunikationskontakten ausgesetzt ist. 1.1.2 Pflege Aus der Perspektive der Pflege werden die Kommunikationsprozesse auf die Annahme, dass die Pflege etwas anderes leistet als die Medizin, hin untersucht. Aus Sicht der Pflegesoziologie besteht das Bezugsproblem der Pflege in der Aufrechterhaltung der Personalität von Patienten, während aus der Sicht der Medizin die Problemlösung in Bezug auf die Lesbarkeit und Handhabbarkeit von Krankheiten geleistet wird. Die Leistung der Pflege liegt demnach darin, trotz der biologischen Apoptose und dem psychischen Zerfall von Patienten, sie als Personen mit einer Adressabilität innerhalb der Kommunikation wahrzunehmen. Die Pflegesoziologie beschäftigt sich mit dem sozialen Phänomen der Pflege und ihrer Funktionsleistung, wie sie zum Beispiel sicherstellt, „dass der gepflegte Körper seine Rollenförmigkeit trotz offensichtlicher [degenerativer Prozesse] behält“17. Die Leistung der Pflege liegt darin, pflegebedürftige Personen in das Kommunikationssystem der zivilen Gesellschaft zu inkludieren.18 In Bezug auf die Pflege führt Rohde aus, dass die Unterscheidung zwischen Grundpflege und Behandlungspflege nicht ausreicht, um die pflegerischen Tätigkeiten zu beschreiben. Rohde führt zur Definition der Pflege die Aufgaben im Bereich der physischen Pflege, der emotionalen Betreuung des Patienten, die Patientenedukation sowie die Vermittlertätigkeit zwischen Arzt und Patient an.19 Bauch stellt in seinen Arbeiten fest, dass die Pflege in den letzten Jahren dabei beobachtet werden konnte, wie sie sich „langsam aber stetig aus ihrem subordinativen Verhältnis zur Medizin [ge-]löst“20 hat. Nach Bauch ist die Pflege als Fachdisziplin bestrebt „ein eigenes Feld des Wissens aufzubauen, sie versucht, sich eigene Regeln zu geben und die Grundlagen ihres Handelns aus sich selbst heraus zu begründen. Solche Prozesse nennt man gemeinhin ‚Professionalisierung‘.“21 Bauch sieht in der Einführung der Pflegeversicherung22 im Jahr 1995 den Ausgangspunkt für die Pflege, „zu einem eigenständigen professionellen Sozialsystem aufzusteigen, versehen mit einer eigenen Leistungsbeschreibung, einem eigenen wissenschaftlichen Begründungszusammenhang und einer eigenen Sozialversiche- 17 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 78. 18 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 79. 19 Vgl. Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 294. 20 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 215. 21 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. Ebd. 22 Vgl. http://www.bmg.bund.de/themen/pflege/pflegeversicherung/geschichte-der-pflegeversi cherung.html (Zugriff am 18.02.2015). 16 rung, die das professionelle Handeln auf Dauer finanziell absichert.“23 Er erkennt einen Ablöseprozess, in welchem er einen Teil der Systemkonstituierung als Profession auffasst, welchen die Pflege von der Medizin vollzieht. Nach Bauch bildet die Pflege, ähnlich wie die Medizin, ein Subsystem im Gesundheitswesen aus.24 Bauch führt in seiner Schrift »Medizinsoziologie«, angelehnt an Zimmermann25, an, dass sich die Pflege erst als eigenständiges Subsystem innerhalb des Gesundheitswesens ausbilden kann, wenn sie als autonom gegenüber der Medizin gewertet werden kann. „Nach Zimmermann hat sich die krankheitsbezogene Aufgabe der Krankenpflege als Irrweg erwiesen: ‚Nicht die ärztlicherseits abgegebenen medizinischtechnischen Verrichtungen können die Identität der Pflegenden bestimmen, sondern die auf die Bedürfnisse der Patienten gerichteten Tätigkeiten, die diesen in ganzheitlicher, leiblich-seelischer und sozialer Hinsicht Schutz und Hilfe gewähren. Dies bedingt eine eigenverantwortliche Selbstbestimmung der Arbeit‘.“26. Bauch führt darüber hinaus an, dass die Akademisierung der Pflege nicht die Ursache für die Professionalisierung und Ablösung der Pflege von der Medizin ist, sondern vielmehr als Konsequenz des Professionalisierungsprozesses anzusehen ist. Bauch vertritt die These, dass „es innerhalb des Gesundheitssystems und der Medizin Entwicklungen gibt, die auf eine Entzerrung, auf eine funktionale Differenzierung von krankheitsorientiertem Handeln und Pflegehandeln hinauslaufen. Relativ unabhängig von den Professionalisierungsanliegen der Akteure scheint durch systeminterne Differenzierungsprozesse im Gesundheitssystem eine zunehmende Autonomisierung der Pflege vorprogrammiert zu sein. Die Akademisierung der Pflege ist solchermaßen der Reflex auf diese Prozesse, der die Autonomisierung beschleunigt aber nicht ursächlich begründet.“27 Des Weiteren führt Bauch an, dass durch die Vermehrung der chronischen Krankheiten, innerhalb der Gesellschaft, es zur Verlagerung des »Dominanzverhältnisses« zwischen der Medizin und des Pflegehandelns kommt. „Chronisch Kranke werden in der Regel nicht medizinisch dauerbetreut, sie bedürfen ab einem bestimmten Progressionsgrad ihrer Erkrankung aber pflegerischer Dauerbetreuung.“28 Die chronifizierten Erkrankungen verdeutlichen, dass neben den medizinisch-technischen Interventionen vielmehr die interaktionsintensiven Pflegehandlungen nötig sind, um Krankheitsbewältigung und Gefühlsarbeit zu gewährleisten. Hierzu erfordert es die Mitwirkung zur Genesung des Patienten, um Lernprozesse zur Lebensumstellung zu ermöglichen sowie die 23 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 215. 24 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 216. 25 Vgl. Zimmermann, E.: Akademisierung der Krankenpflege – ein Korrektiv des Pflegenotstandes? In: Deutsche Krankenpflege–Zeitschrift 11, 1993, 784–789. 26 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 215. vgl. auch Zimmermann, E.: Akademisierung der Krankenpflege – ein Korrektiv des Pflegenotstandes? A.a.O . S. 787. 27 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 217. 28 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 218. 17 Erhaltung des somatischen Zustandes und der Wiedererlangung und Stabilisierung des psycho-emotionalen Gemütszustandes.29 „Es kommt zu einer schärferen funktionalen Differenzierung der Tätigkeitsprofile von Arzt und Pflegepersonal, da Teile von interaktionsintensiven Tätigkeitssegmenten von den Ärzten auf das Pflegepersonal übertragen werden. Kompliziert wird die Situation für das Pflegepersonal durch die Tatsache, daß insbesondere in der Krankenhausarbeit die technikintensiven Tätigkeitssegmente ebenfalls in der Bedeutung steigen. Der Einsatz moderner Technologie erfordert oftmals spezialisierte Assistenz in der Maschinenbedienung durch das Pflegepersonal.“30 In diesem Falle konkurrieren in der organisierten Krankenbehandlung oftmals die technikintensiven Leistungen mit den interaktionsintensiven Leistungen. In dem Konflikt der eben beschriebenen Leistungen ist die Ursache verortet, die zu einem strukturbedingten Identitätsproblem sowie zur Überlastung in der Pflegearbeit führt.31 Die Gefahr für die Pflege besteht darin, dass durch die Dominanz der Medizin im Krankenhaus die interaktionsintensiven Tätigkeitsfelder zum Patienten (Beziehungs- und Gefühlsarbeit) reduziert werden und hinsichtlich ihrer Priorität marginalisiert werden könnten. Der Schwerpunkt wird in diesem Fall auf den medizinischen Tätigkeitsbereich verlagert. Dies bedeutet für die Pflege eine vermehrte Übernahme von behandlungspflegerischen Tätigkeiten, welche durch die Medizin delegiert werden.32 Bauch ist der Ansicht, dass es für die chronischen Erkrankungen fatal ist, wenn nicht eine Gleichgewichtung zwischen bio-medizinisch ausgerichteter Tätigkeit und der interaktionsintensiven psycho-sozial orientierten Pflegetätigkeit (Gefühls- und Beziehungsarbeit mit dem Patienten im Rahmen der Fürsorge) vorliegt.33 29 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 219. Und vgl. ders. In: Badura, Bernhard: Systemgestaltung im Gesundheitswesen: Das Beispiel Krankenhaus. In: Badura, B.; Feuerstein, G.(Hrsg.): System Krankenhaus. Weinheim, München, 1993. S. 28–40. S. 29. 30 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 219. 31 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 220. Ebenso ders. In: Badura. B.: Arbeit im Krankenhaus. In: Badura, B.; Feuerstein, G. (Hrsg.): Systemgestaltung im Gesundheitswesen. 2. Auflage. Weinheim. München, 1996. S. 21–82. S. 49. 32 Vgl. vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 220. 33 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 220. 18 Die Professionalisierung der Pflege muss eine Gleichwertigkeit der oben beschriebenen unterschiedlichen Handlungsformen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung34 gewährleisten. Dies ist möglich, wenn „so allgemeiner Konsens, (…) eine weitere Professionalisierung der Pflege besonders bei den interaktionsintensiven Tätigkeitssegmenten“35 erfolgt. 1.1.3 Das Krankenhaus Das Krankenhaus als Organisation ist ein komplexes System, dass es an sich auch sein muss, wenn es komplexe Probleme der Krankenversorgung lösen will. Das Krankenhaus ist konfrontiert mit all den unterschiedlichen Anforderungen und Herausforderungen aus dem Gesundheitssystem. Diese Anforderungen resultieren einerseits aus dem gesetzlichen Rahmen und andererseits aus den Voraussetzungen des Finanzierungssystems. Des Weiteren stellt die Begegnung mit dem notleidenden Patienten eine weitere Herausforderung für das Krankenhaus dar. Der Patient begibt sich mit einer gewissen Erwartungshaltung zur Versorgung ins Krankenhaus, um Hilfeleistungen zu erhalten. Das Krankenhaus zählt zu den Großeinrichtungen des Gesundheitssystems: „Die Großeinrichtungen der Gesundheits- und Krankheitsversorgung sind ebenso wie Unternehmen, Behörden, Schulen, Verbände und Vereine soziale Gebilde mit einer komplexen Arbeitsteilung und diffizilen Machtund Herrschaftsstruktur. Soziologisch gesehen führen sie jeweils ein Eigenleben, gewissermaßen über die Köpfe der in ihnen eingebundenen Individuen hinweg. Die überwiegende Zahl ihrer organisatorischen Entscheidungen dient der Aufrechterhaltung ihrer Funktionsfähigkeit als System, also der Selbsterhaltung. Die wichtigsten Entscheidungen des Systems gehorchen dieser auf das Überleben und die Fortführung gerichteten Rationalität. Es handelt sich hierbei um andere Regeln und Maßstäbe als diejenigen, die für die Befriedigung der elementaren Bedürfnisse von Individuen gelten und entsprechend entstehen unvermeidbare gesundheitliche 34 Die Tätigkeitsunterscheidung der Pflege kann einerseits auf materieller Ebene erfolgen, in dem man alle Aufgaben und Tätigkeiten subsummiert, die die Pflege ausführt. Andererseits kann man auf formaler Ebene die Form des pflegerischen Handelns identifizieren, die originär für die Pflege ist, wie zum Beispiel das kompensatorische Agieren in der Krankenbehandlung. Einerseits übernimmt die Pflege kompensierend Aufgaben für die Medizin, die die Medizin abgegeben hat und selber nicht mehr macht. Andererseits kompensiert die Pflege die körperlichen und geistigen Defizite der Patienten. (Heribert W. Gärtner zitiert aus dem systemtheoretischen Kolloquium vom 17.11.2015, in Köln). Natürlich gibt es auch die Tätigkeitsbereiche der Pflege, die der Beratung und Gesundheitsförderung, sowie Aktivierung von Patientenressourcen dienen. Die Pflege ist auch gegen- über der Medizin beratend tätig, in dem sie ihr gegenüber therapeutische und behandlungsrelevante Empfehlungen für Verordnungen macht. 35 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 220. 19 Belastungen.“36 Krankenhäuser können und werden natürlich auch aus rein betriebswirtschaftlicher Fragestellung heraus untersucht. Dabei stehen ihre Versorgungsprozesse sowie zum Beispiel die Erfolgsrate bei bestimmten Operationen und die Komplikationsrate von therapeutischen Behandlungen im Fokus. Diese Arten von Untersuchungen sind deshalb legitim, weil sich das Krankenhaus neben der organisierten Krankenbehandlung auch um betriebswirtschaftliche Belange sorgen muss, wenn es auf dem Gesundheitsmarkt überleben will. Dahingegen ist die Untersuchung des Arbeitsgegenstandes »organisierte Krankenbehandlung« aus soziologischer Sicht umso interessanter, weil die Eigenart der Arbeit nicht nur physischer Art37, sondern auch sozialer Art ist und der definierte Zweck von Krankenhäusern in der Behandlung von Kranken liegt.38 Es gibt im Krankenhaus selbstverständlich Bereiche, in denen punktuell rein technische Prozesse erforderlich sind, wie zum Beispiel im Rahmen einer Operation. Im Gesamtkontext läuft die Diagnose, Therapie und Pflege eingebettet in sozialen Kommunikationsprozessen der Krankenbehandlung ab. „Talcott Parsons hat die funktionelle Bedeutung der Orientierung des medizinischen Personals – besonders des Arztes – im Unterschied zu der des Geschäftsmannes deutlich herausgearbeitet.“39 Der Arzt agiert in der Logik des Medizinsystems, bei der die Krankenbehandlung im Fokus steht. Der Geschäftsmann agiert in der Logik des Wirtschaftssystems, die auf eine ökonomische Betriebsführung des Krankenhauses ausgerichtet ist. Bemerkenswert ist im Zusammenhang mit der Unterscheidung des Medizinsystems und Wirtschaftssystems Hurrelmanns Ausführungen zum Krankenhaus. Hurrelmann beschreibt die Analysen von Institutionen des Krankenversorgungssystems als interessant, weil ihre Organisationsstruktur und ihre Operationslogik mit dem eines Wirtschaftsunternehmens gleichzusetzen ist. Das Krankenhaus als Betrieb verfolgt das wirtschaftliche Überleben als Ziel, wobei die individuellen Bedürfnisse der Organisationsmitglieder und der Patienten in der Prioritätenliste nicht an erster Stelle stehen.40 Die Krankenhäuser „folgen zwar dem obersten Ziel der Heilung der Krankheiten der ihnen anvertrauten Patienten, aber natürlich haben auch sie – wie alle Organisationen und Systeme – das Ziel der Selbsterhaltung, nämlich das Interesse, ihre Existenz zu sichern, ihre Beschäftigten zu bezahlen und das Einkommen der Organisation möglichst zu ver- 36 Hurrelmann, Klaus: Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. 7. Auflage. Juventa Verlag. Wienheim und München, 2010. S. 78f. 37 Die Eigenart des Arbeitsgegenstandes der organisierten Krankenbehandlung ist deshalb nicht nur physischer Art, weil nämlich z.B. die Fallzahl der Operationen und Höhe der Erlöse und Optimierung der Betriebsprozesse nicht als primärer Zweck des Krankenhauses definiert sind. Als Primärzweck steht die Behandlung des kranken Menschen im Vordergrund. 38 Vgl. Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 11. 39 Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 12. 40 vgl. Hurrelmann, Klaus: Gesundheitssoziologie. A.a.O. S. 79. 20 mehren. Eine optimale Ausrichtung ihrer Strukturen und Organisationsmerkmale ist nur möglich, wenn sowohl die Systeminteressen als auch die individuellen Interessen der Mitglieder (des professionellen, für die Krankenbehandlung und die damit verbundenen Betriebsabläufe verantwortlichen Personals) als auch der Kunden (Patienten und Klienten) erfüllt werden.“41 Bei den zwei wichtigsten Professionen handelt es sich um die Medizin und die Pflege, welche an den kommunikativen Prozessen der Krankenbehandlung beteiligt sind42. Die Profession43 partizipiert an den sozialen Kommunikationssystemen Interaktion und Organisation. Das angestrebte Ziel ist es, zwischen den jeweiligen Eigenlogiken der sozialen Systeme und den oftmals „sich vielfach widersprechenden Sphären zu vermitteln“44, um so ihre Funktion als Profession in der Kommunikation des sozialen Systems der organisierten Krankenbehandlung zu erfüllen. Erdwien führt an, dass „eine zunehmende Verwissenschaftlichung der Medizin mit gleichzeitiger Verminderung der Patientenorientierung auch in der Krankenpflege zu verzeichnen“45 sei. „Wie Ärzte müssen sich auch Pflegekräfte verstärkt mit der Technologie und einer komplizierten Apparatemedizin auseinandersetzen. Zudem hat sich der Aufwand für Verwaltungsarbeiten erheblich gesteigert. Folge ist eine Endfremdung (sic) von klassischen pflegerischen Aufgaben und ein verändertes Rollenverständnis (…), was auf die Beziehungsbildung zum Patienten u.a. aufgrund verminderter zeitlicher Kapazitäten erhebliche Auswirkungen haben kann.“46 Meyer sieht eine ähnliche Gefahr für die Entwicklung der Pflegewissenschaft, sofern sie sich wie die Medizin an naturwissenschaftlichen Methoden orientiere.47 Die für die Pflegepraxis zugrunde liegen- 41 Hurrelmann, Klaus: Gesundheitssoziologie. A.a.O. S. 79. 42 Neben der Pflege und der Medizin sind noch andere Professionen in die Krankenbehandlung involviert. Diese anderen Professionen im Krankenhaus sind jedoch in unterschiedlicher Intensität und nachrangier Gewichtung an dem Versorgungsprozess beteiligt und werden deshalb in dieser Arbeit keine weitere Berücksichtigung finden. 43 In dieser Arbeit werden innerhalb der Analyse der organisierten Krankenbehandlung die Professionen (Medizin und Gesundheits– und Krankenpflege) im Krankenhaus berücksichtigt, die schwerpunktmäßig und hauptsächlich an der Patientenversorgung beteiligt sind. 44 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 58. 45 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. Empirische Untersuchung zur Patientenzufriedenheit unter Berücksichtigung der subjektiven Erlebnisperspektive von Patienten, Ärzte und Pflegepersonal. Verlag dissertation.de. Berlin, 2005. S. 2. 46 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 2. 47 Vgl. Meyer, Hanna: „Verwissenschaftlichung“ der Pflege – Chance zur Emanzipation?: ein Diskurs aktueller Entwicklungen unter professionsspezifischem und feministischem Blickwinkel. In: Who cares? Betreuung und Pflege in Österreich; eine geschlechterkritische Perspektive. 2010. S. 41–51. S. 44–45. 21 den Konzepte für Fürsorge sagen „etwas über eine bestimmte Haltung“48 aus, „als dass sie Handlungskonzeptionen wären und die eng mit Empathie und der Fähigkeit, auf jemand anderen eingehen und zwischenmenschliche Beziehung knüpfen zu können, verbunden sind, beruhen auf bestimmte Eigenschaften, die vor allem den Frauen zugesprochen werden. Eigenschaften, die zwar einen hohen moralischen, aber geringen gesellschaftlichen Wert und geringen Status haben. Diese zu besitzen wird als wichtig und als eine Grundlage für wirkungsvolle pflegerische Handlungen angesehen, steht aber in der gesellschaftlichen Hierarchie wie auch in derjenigen des Gesundheitswesens an keiner hohen Stelle.“49 Nach Meyer hat das wissenschaftliche Wissen in unserer Gesellschaft einen hohen Stellenwert und ist an Schnittstellen des Wissenschaftssystems mit dem Wirtschaftssystem auch pekuniär von Bedeutung.50 „Dem gegenüber steht nun das Erfahrungswissen, das sich im Pflegeberuf als klassisches Frauenwissen konstituiert hat (…). Zwar ist (sic) das Erfahrungswissen der Pflegenden und deren Fürsorgekompetenz für PatientInnen von hohem Wert. Das wesentliche Problem ist aber, dass dieses Wissen nicht in die allgemeine, männlich strukturierte, positivistische Norm von wertvollem theoretischen wissenschaftlichen Wissen passt und als Abweichung davon gewertet wird. Eine mögliche Reaktion darauf wäre, pflegerisches Wissen zu etwas grundsätzlich anderem machen zu wollen, nämlich zu „wissenschaftlichem“ Wissen. Mit der Akademisierung ist seitens der Pflege natürlich die Erwartung verbunden, endlich weg von dem Erfahrungswissen hin zu objektiven wissenschaftlichen Wissensquellen zu kommen und damit auf diesem Weg die notwendige Anerkennung im Gesundheitssystem zu erhalten.“51 Vor diesem Hintergrund könnten die Aspekte der Gefühls- und Beziehungsarbeit, die im Rahmen der pflegerischen Fürsorge maßgeblich sind, in dem blinden Fleck einer gegebenenfalls naturwissenschaftlich ausgerichteten Pflegewissenschaft untergehen und dadurch hinter die Professionalisierungsbestrebung der Pflege verschwinden. 48 Meyer, Hanna: „Verwissenschaftlichung“ der Pflege – Chance zur Emanzipation? A.a.O. S. 45. 49 Meyer, Hanna: „Verwissenschaftlichung“ der Pflege – Chance zur Emanzipation? A.a.O. S. 45. 50 Vgl. Meyer, Hanna: „Verwissenschaftlichung“ der Pflege – Chance zur Emanzipation? A.a.O. S. 47. 51 Meyer, Hanna: „Verwissenschaftlichung“ der Pflege – Chance zur Emanzipation A.a.O. S. 45–46. 22 Vogd stellt die Profession zwischen Interaktion und Organisation, um in der formtheoretischen Darstellung nach George Spencer Brown52 zu verdeutlichen, dass „Professionen in Blick auf ihren spezifischen Klientelbezug auf den Charakter der Arzt-Patient-Interaktion durchgreifen, andererseits aber wiederum unmittelbar durch die Spezifika der Organisation, in der die Ärzte oder Pflegekräfte arbeiten, konditioniert werden“53. Innerhalb dieser Form, in der die Interaktion von der Organisation unterschieden wird, ist es im Sinne des Formkalküls denkbar, dass die unterschiedene Seite der Organisation in die bezeichnete Seite des Interaktionssystems per Re-entry wieder eingeführt werden könne. Diese Wiedereinführung der unterschiedenen Seite der Form ermöglicht es im Interaktionssystem, dass eine Reflexion der organisationalen Erwartungsstrukturen in Bezug auf ihre Kommunikationsprozesse stattfinden könne. Die Funktion der Professionen innerhalb der Kommunikationsprozesse des Interaktionssystems in der organisierten Krankenbehandlung stellt einen interessanten Aspekt für eine weitergehende Analyse in diesem Bereich dar (vgl. hierzu Kapitel 11.5.4. Professionalisierung und Gefühlsarbeit). Professionen bieten die Möglichkeit, mit dem Patienten eine rollenförmige Beziehung aufzubauen. Die Professionen unterliegen einer Selbstkontrolle, die ggf. zu einer Absorbierung der Unsicherheit führen könne. „Auch die Institution Profession erscheint hiermit in jenem Doppelcharakter, einerseits Kontingenzen bewältigen zu können, um dann auf der anderen Seite neue kommunikative Unsicherheiten zu erzeugen.“54 Der Erfolg der sozialen Unsicherheitsabsorption durch Professionen hängt einerseits von ihrer fachlichen Performance und andererseits von der Beziehungsqualität zu den Patienten ab. 52 Vgl. hierzu das Formkalkül nach George Spencer Brown. In: Laws of Form. 53 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 58. 54 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 62. 23 1.2 Zur Forschungsfrage Zur Interaktion innerhalb der organisierten Krankenbehandlung kann gesagt werden, dass Ärzte, Pflegende und Patienten als Anwesende an diesem Kommunikationssystem teilnehmen können. Die Interaktion stellt einen zentralen Punkt der Krankenbehandlung dar: „Hier finden einerseits die Aushandlungsprozesse darüber statt, was der Patient, der ja in der Regel immer noch zustimmen muss, zu ertragen bereit ist, wie die erwartbaren Nebenfolgen der Behandlung plausibilisiert werden und welche Deutungen helfen, um mit Misserfolgen umgehen zu können. Die Interaktion unter Anwesenden steht wie jede Kommunikation unter dem Vorzeichen, dass man nicht wirklich wissen kann, was den Interaktionspartner wirklich treibt. Der Arzt kann sich nicht sicher sein, ob der Patient im Behandlungsprozess so mitspielt, wie er es von ihm erwartet. Umgekehrt kann sich für den Behandelten beispielsweise die Frage stellen, ob denn tatsächlich alles im Interesse seiner Gesundheit geschehe oder ob es in der Behandlung nicht doch um anderes – vielleicht um Geld oder wissenschaftliche Reputation gehe“55. Das Interaktionssystem verfügt über Techniken, um die entstehenden Unsicherheiten zu absorbieren.56 Die Zufriedenheit der Patienten hängt nicht nur von physischen Aspekten ab, die sich durch die medizinischen Versorgungsleistungen definieren, „sondern wesentlich durch die Rahmenbedingungen der Behandlung“57. Die Patientenzufriedenheit wird besonders durch die Qualität der Kommunikation im sozialen System der organisierten Krankenbehandlung geprägt.58 Die Organisation bietet einen Rahmen der Unsicherheitsabsorption in Form von routinierten und kodifizierten Verfahrensweisen, die „kommunikative Unsicherheitslagen in vorgefertigte Pfade einspuren“59. Organisationen haben also die Funktion, das Verhalten der Professionen innerhalb der organisierten Krankenbehandlung durch „überindividuelle Verfahren in geregelte Bahnen (…) [zu lenken], ohne die Freiheitsgrade der professionellen [Interaktionen] dabei vollkommen aufzuheben“60. „Organisationen erzeugen hiermit einerseits Sicherheiten in Hinblick auf das, was zu tun ist, andererseits führen sie als ihre eigene Paradoxie die Unsicherheit in Hinblick auf die Frage mit, ob das, was durch sie als Routine gestaltet worden ist, wirklich zur Lösung der zu bearbeitenden Problemlagen beiträgt, (…) ob (…) die zur Anwendung kommenden Pfade wirklich die passenden sind. Organisationen erzeugen qua Hierarchie eine solide Struktur, die 55 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 60–61. 56 Vgl. Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 61. 57 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 5. 58 Vgl. Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege- Patient-Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 5. 59 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 62. 60 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 63. 24 jedoch nur zum Preis der Willkür, die in ihren Verfahren steckt, zu haben ist.“61 Neben den Rahmenbedingungen, die durch das Organisationssystem gegeben sind, spielt im Interaktionssystem die Qualität der Kommunikation zwischen Professionen und dem Patienten eine besondere Rolle für die Krankenbehandlung. Die Kommunikations- und Beziehungsqualität steht im Zusammenhang mit der Patientenzufriedenheit: „Mangelnde Zufriedenheit kann u.a. zu erheblichen Zweifeln an der Kompetenz des Arztes führen und die Bereitschaft beeinträchtigen, den Behandlungsplan zu akzeptieren und einzuhalten (…). Demzufolge wird eine positive Arzt-Patient-Kommunikation als Grundlage einer guten Arzt-Patient- Beziehung von zahlreichen Autoren besonders bei der Untersuchung von Krankheitsmanagement und Compliance bzw. Therapiemotivation hervorgehoben (…). Krankheitsmanagement wird aufgefasst als, ‚das Bemühen (…), bereits bestehende oder erwartete Belastungen durch die Krankheit innerpsychisch (emotional/kognitiv) oder durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, auszugleichen, zu meistern oder zu verarbeiten‘ (…) und steht somit im engen Zusammenhang zur Compliance.“62 An dieser Stelle wird deutlich, dass die Eigenart des Arbeitsgegenstandes der Krankenbehandlung neben den medizinischen Versorgungsleistungen offensichtlich auch in der Gefühlsarbeit mit dem Patienten besteht. Die für die organisierte Krankenbehandlung notwendige Gefühlsarbeit steht der Tatsache von Sachzwängen gegenüber, in der sich das Krankenhaus befindet und den Rahmen für die Patientenorientierung einengen kann. Diese Problematik wird von Arnold thematisiert, wenn er verdeutlicht, dass: „Das Bemühen um eine möglichst hohe Effizienz, die Sachzwänge neuer Behandlungsverfahren und die mit beiden Elementen zusammenhängende Arbeitsteiligkeit veränderten zwar den Charakter des Krankenhauses, doch blieb es in der Vorstellung der Bevölkerung ungeachtet aller Veränderungen in erster Linie eine Stätte der Barmherzigkeit, der persönlichen Zuwendung und der pflegerischen Fürsorge. Die Wirklichkeit entsprach dem immer weniger und daraus entsprang der Vorwurf vom inhumenen (sic) Krankenhaus: Hinter automatisch schließenden Türen und komplizierten Schleusen lagen Reinluftabteilungen mit höchster Sterilität, die für den Patienten den Eintritt in eine fremde Welt bedeuten, in der von der Kleidung her verfremdete Personen weitgehend unverständliche Tätigkeiten verrichten. (…) Wir empfinden unsere Umwelt als human vor allem dann, wenn wir sie verstehen, wenn das Nützliche des Bezweckten einsichtig ist, wenn wir im Falles des Erkranktseins stabile Beziehungen zu denen aufbauen können, denen unsere Pflege und Behandlung obliegt.“63 Die von den Professionen ausgehende Gefühlsarbeit mit dem Patienten unterstützt die 61 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 63. 62 Erdwien, Brigitte: Kommunikationsstrukturen in der Arzt-Patient- und Pflege-Patient- Beziehung im Krankenhaus. A.a.O. S. 5. 63 Arnold, Michael: Die Rolle des Akutkrankenhauses im Versorgungssystem der Zukunft. In: Badura, B.; Feuerstein, G.(Hrsg.): System Krankenhaus. Arbeit, Technik und Patientenorientierung. Juventa Verlag. Weinheim, München, 1993. S. 15–27, S. 18. 25 Beziehungsstabilisierung in der organisierten Krankenbehandlung. Der Aspekt der Gefühlsarbeit wird in dieser Arbeit aus systemtheoretischer Sicht mit Hilfe der Kommunikationsmedien Gefühle und Werte in der organisierten Krankenbehandlung (siehe Kapitel 11.5.4.) untersucht.64 Die Gefühls- und Beziehungsarbeit kann eine identitätsstiftende Funktion für die Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung haben. Die Auseinandersetzung mit dem Thema der Gefühlsund Beziehungsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung stellt einen relevanten Arbeitsschritt dar, wenn in einem weiteren Vorgehen das Verhältnis von Organisation und Interaktion im Krankenhaus untersucht werden soll. Wenn man über das Verhältnis von Organisationssystem und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung nachdenkt, dann stellt sich die Frage, was der Begriff »Verhältnis« in Bezug auf die beiden Systemreferenzen inhaltlich und konkret bedeute. Luhmann beschreibt Organisationen und Interaktionssysteme als operativ geschlossene soziale Systeme65. Beide Systemreferenzen generieren sich über die System-Umwelt Differenz.66 Organisationssystem und Interaktionssystem, als je eigenes soziales System, kommen gegebenenfalls in der relevanten Umwelt des jeweils anderen Systemtyps vor. Der Aspekt des Verhältnisses wird mit Hilfe des Begriffs der Identität des sozialen Kommunikationssystems untersucht. Die Systemidentität muss regelmäßig als »Identitätsstiftendes« in den Kommunikationsprozessen der organisierten Krankenbehandlung aktualisiert werden.67 Die jeweilige Identität vom Organisationssystem und des Interaktionssystems in der Krankenbehandlung ist die Einheit der Differenz von der je eigenen System-Identität und der Differenz zum jeweiligen System in seiner Umwelt.68 Zu dem Aspekt der Identität wird im methodischen Teil dieser Arbeit über die System-Umwelt Differenz im Zusammenhang mit der Selbst- und Fremdreferenz im systemtheoretischen Sinne 64 Es mag an dieser Stelle vielleicht irritieren, dass Gefühle und Werte im gleichen Zuge als Kommunikationsmedien genannt werden. Es wird später in Kapitel XI gezeigt, dass diese Kommunikationsmedien wenn überhaupt in Abhängigkeit voneinander und zueinander in den Kommunikationsprozessen der sozialen Systeme fungieren können. 65 Vgl. Luhmann, Niklas: Soziale Systeme. Grundriß einer allgemeinen Theorie. Suhrkamp Verlag. Frankfurt am Main, 1984. S. 16f. 66 Vgl. Kapitel 2.2. 67 Vgl. Luhmann, Niklas: Identitätsgebrauch in selbstsubstitutiven Ordnungen, besonders Gesellschaften. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung. Band 3. Soziales System, Gesellschaft, Organisation. Westdeutscher Verlag. Opaden, 1981. S. 198–227, S. 199– 201. 68 Vgl. Luhmann, Niklas: Identitätsgebrauch in selbstsubstitutiven Ordnungen, besonders Gesellschaften. A.a.O. S. 203–204. 26 eine vertiefende Einführung in das Thema stattfinden.69 Die theoretische Auseinandersetzung mit der System-Umwelt Differenz soll als Grundlage für die weitere Analyse des Verhältnisses von Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung dienen. 1.3 Gegenstand der Untersuchung: Organisierte Krankenbehandlung; eine Dienstleistung als personenbezogene Interaktionsarbeit Der Gegenstand der Untersuchung ist die organisierte Krankenbehandlung, die die Versorgung von Patienten im Krankenhaus betrifft. Die Gesellschaft kritisiert einerseits, dass die stationäre Krankenversorgung zu Kostenexpansionen führe, die bei gleichzeitigem Optimierungsbedarf im Bereich der Versorgungseffizienz nicht mehr zu finanzieren seien. Andererseits werden den Krankenhäusern Defizite in humanitären Aspekten vorgeworfen.70 „Damit ist das Krankenhaus zugleich an zwei verschiedene Zielorientierungen ausgerichtet: zum einen an dem Sachziel der Bedürfnisse von Patienten und zum anderen an dem Formalziel einer zweckoptimierten, organisatorisch und betriebswirtschaftlich vertretbaren Betriebsführung. (…) Aber schon bei der Verfolgung des Sachziels erhebt sich in der organisatorischen Gestaltung ein grundsätzlicher Widerspruch ‚zwischen dem Krankenhaus als einer an den Bedürfnissen kranker Menschen ausgerichteten Versorgungseinrichtung und einem auf Reparatur defekter Körper zentrierten (das heißt sachbezogenen, nicht personenbezogenen) Betrieb‘.“71 Vor dem medizinischen Hintergrund der funktional-spezifischen Betrachtungsweise der Krankheit, wird der Patient als Träger der zu behandelnden Krankheit analytisch separiert. Für die medizinische Krankenbehandlung bedeutet diese Trennung von Körper und Geist, dass unabhängig von dem Patienten als Mensch, die Diagnosen und die Krankheiten in den Kommunikationsprozessen thematisiert werden 69 Vgl. Kapitel 2.2. 70 Vgl. Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. Eine theoretisch und empirisch vergleichende Analyse system- und subsystemspezifischer Einflüsse auf den Pflegeprozess. Ullrich Schallwig Verlag. Bochum, 1993. S. 143. vgl. ebenso In: Holler, A.: Das Finanzierungssystem nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Fragen der Versorgungseffizienz. In: Ferber, Christian et. al.: Kosten und Effizienz im Gesundheitswesen. Oldenbourg Verlag. München, 1993. S. 153–166, S. 145. 71 Schroeter, Klaus R.; Rosenthal, Thomas: Einführung: Soziologie der Pflege oder Pflegesoziologie – eine weitere Bindestrich-Soziologie? In: Schroeter, Klaus R.; Rosenthal, Thomas (Hrsg.): Soziologie der Pflege. Grundlagen, Wissensbestände und Perspektiven. Juventa Verlag. Weinheim und München, 2005. S. 9–32. S. 19. Hier zitiert nach Schroeter und Rosenthal: Badura, Bernhard: Soziologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften. 1993. In: Hurrelmann, Klaus; Laaser, Ulrich (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Handbuch für Lehre, Forschung und Praxis. Weinheim, Basel, Beltz. S. 63–87. S. 84. 27 können.72 In der Organisation Krankenhaus wird lediglich der Begriff der Person notwendig, um dem Patienten, in der Rolle des Adressaten, die behandelte Krankheit zuzuschreiben. „Die helfende Aktivität wird nicht mehr durch den Anblick der Not, sondern durch einen Vergleich von Tatbestand und Programm ausgelöst und kann in dieser Form generell und zuverlässig stabilisiert werden. Die Bedingungen des in der Organisation Möglichen steuern selbst Wahrnehmungsprozesse. Probleme werden ‚gesehen‘, soweit organisierte Routinen zu ihrer Lösung bereitstehen oder soweit neue Routinen an die vorhandenen angegliedert werden können. Die Notlagen müssen sich unter einem Entscheidungsmodus zu Fallgruppen zusammenschließen lassen.“73 Erst diese Routinisierung ermöglicht Krankenhäusern das Programm der Krankenbehandlung, in dem eine hohe Anzahl von Patienten in (relativ) kurzer Zeit versorgt werden können. Die Ausbildung von Krankenhaus- Routineprozessen geht in der Regel zu Lasten der individuellen Versorgung von Patienten, die vielmehr Zeitressourcen benötigt als ein standardisiertes Verfahren. Der Mangel an individueller Patientenversorgung und die schwerpunktmäßige Verlagerung auf Routineprogramme sind als ursächlich für die Kritik der In- Humanisierung von Krankenhäusern anzusehen.74 In der Organisation Krankenhaus wird aufgrund der Routineprogramme der Handlungsspielraum soweit eingeengt, dass sich in der Konsequenz spezialisierte Leistungen gewinnen lassen. Die Routineprogramme werden in großen Betrieben, wie in einem Krankenhaus, durch komplexe arbeitsteilige Organisationen sichergestellt.75 Die Gewinne für die Organisation ergeben sich letztlich aus zweckmäßig verengten Verhaltenserwartungen gegenüber den Organisationsmitgliedern: „Gesamtgesellschaftlich gesehen ermöglicht Routineprogrammierung ein hohes Maß an Differenzierung und Interdependenz zugleich, indem jedes System sich konditional an Ereignissen in anderen Systemen orientiert, ohne deren Freiheit in der Bestimmung von Ereignisfolgen und Ereignisfunktionen anzutasten. Auf dieser Ebene der Betrachtung wird deutlich, daß Routine nicht nur als arbeitstechnische Erleichterung geistiger oder manu- 72 Diese Trennung von Körper und Geist ist auf René Descartes Dualismus zurückzuführen. Sein Konzept des Dualismus trennt den Menschen in seine denkende Substanz/res cogitans, also Geist und in seine Körperlichkeit/ res extensa, also reine Materie. Analog dieses Dualismus differenziert sich die Medizin in einen somatischen und einen psychiatrischen/psychologischen Therapiestrang aus. Die Psychosomatik, die beide Therapiestränge (Geist und Körper) zu berücksichtigen versucht, stellt eine eher schwach vertretene Disziplin im Gesundheitswesen dar. vgl. Das UTB-Online-Wörterbuch Philosophie: http:// www.philosophie-woerterbuch.de Schlagwort: René Descartes, Zugriff am 04.12.2015. 73 Luhmann, Niklas: Formen des Helfens im Wandel der gesellschaftlichen Bedingungen. In: Luhmann, Niklas: Soziologische Aufklärung 2. Aufsätze zur Theorie der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag. Opladen,1982. S. 134–149. S. 143. 74 Vgl. Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. S. 40 und S. 253. 75 Vgl. Luhmann, Niklas: Lob der Routine. In: Politische Planung. Aufsätze zur Soziologie von Politik und Verwaltung. 2. Auflage. Westdeutscher Verlag. Opladen, 1975. S. 113– 142. S. 115. 28 eller Prozesse, sondern als koordinierende Einrichtung, als praktische Lösung des Widerspruchs von Systemautonomie und Interdependenz, ihre faktische Bedeutung in einer differenzierten und durchorganisierten Gesellschaft verdient.“76 Das Fazit lautet, dass die auf der einen Seite gewonnene Spezialisierung durch die Routinisierung im Krankenhaus die zeitgleiche Behandlung von vielen kranken Menschen ermöglicht. Diese Zeitersparnis durch Routineprogramme in der Krankenbehandlung geht jedoch zu Lasten der individuellen Berücksichtigung des Patienten als autonomen Menschen mit seinen je spezifischen psychosozialen Bedürfnissen. Bauch führt in Anlehnung an Rohde77 an, dass die besondere Situation der Krankenhausarbeit regelmäßig verkannt wird, wenn Managementbestrebungen darauf aus sind, das Krankenhaus wie ein Industriebetrieb zu leiten.78 Der Unterschied, den Rohde für das Krankenhaus festgestellt hat, liegt darin, dass „industrielle Produktion auf die Manipulation physischer Objekte ausgerichtet ist, während das medizinische und pflegerische Handeln den Kranken in seiner psychosozialen Dimension berücksichtigen muß. Das Objekt des medizinischen und pflegerischen Handelns ist ein Subjekt.“79 Voss stellt heraus, dass es für die Medizin beziehungsweise für die Rolle des Arztes im Krankenhaus charakteristisch ist, dass Arbeitsstrategien zur Komplexitätsreduktion entwickelt werden, um die Funktion zur Behandlung von Krankheiten zu gewährleisten.80 Voss weist in seiner Arbeit darauf hin, dass die Ausdifferenzierung des Krankheitsbegriffes und die Ausweitung auf die psychosozialen Aspekte des Krankheitserlebens beim Patienten dazu geführt hat, dass die rein naturwissenschaftlich-reduzierte medizinische Handlungsausrichtung zu unterkomplex ist, um dem komplexen Phänomen der Krankenbehandlung gerecht zu werden.81 Die Krankenbehandlung umfasst mehr als nur die reine somatische Behandlung des Kranken. Diesen Anforderungen sieht sich die Pflege gegen- übergestellt, die die „psychosoziale[n] Defizite, die der primär nach medizinischen Gesichtspunkten gewonnene subsysteminterne Umweltentwurf von Krankheit mit sich bringt, zu kompensieren“82. Die Pflege hält für die Beziehungsarbeit mit dem Patienten zahlreiche Bedürfnismodelle sowie pflegerische Interaktionsmodelle 76 Luhmann, Niklas: Lob der Routine. A.a.O. S. 120. 77 Vgl. Rohde, Johann Jürgen: Soziologie des Krankenhauses. A.a.O. 78 Vvgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 226. 79 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 226. 80 Vgl. Voss, Friedrich: Pflegerisch–medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. Eine theoretisch und empirisch vergleichende Analyse system- und subsystemspezifischer Einflüsse auf den Pflegeprozess. Ullrich Schallwig Verlag. Bochum, 1993. S. 201. 81 Vgl. Voss, Friedrich: Pflegerisch-medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 201f. 82 Voss, Friedrich: Pflegerisch–medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 201. 29 parat, in denen die psychosozialen Aspekte berücksichtigt werden.83 „Bedenkt man weiter, daß insbesondere beim Pflegehandeln technische Substitutionen kaum möglich sind, so sind für die Krankenhausarbeit in weitesten Teilen Subjekt zu Subjektbeziehungen konstitutiv. Diese interaktionsintensiven Beziehungen lassen sich nicht rationalisieren wie technische Manipulationen an Objekten. Subjekt zu Subjektbeziehungen finden (…) bei allen Dienstleistungen [statt], im Krankenhaus besteht die besondere Situation, daß [sich] das eine Subjekt, der Patient, in existentiellen Notsituationen (…) [befindet], oft somit die volle Lebens-und Konsumentensouveränität durch massive Kontrollverluste nicht gegeben ist. Dies impliziert, daß die Partizipation der Leistungserbringer, seien es Ärzte oder Pflegekräfte, an der Organisationsstruktur des Krankenhauses eine andere ist und sein muß als die Partizipation beispielweise des Arbeiters oder Angestellten im Industriebtrieb.“84 Bauch führt an, dass die Organisationssoziologie in industriellen Arbeitsorganisationen nachgewiesen habe, dass die Mitgliedschaftsrolle eine Trennung von organisationalem Zweck und den Motiven der organisationalen Mitglieder getrennt zu sehen sei und dabei das Medium Geld die fehlenden Handlungsmotive als funktionales Äquivalent ersetzen solle.85 Bei helfenden Berufen gelingt die Trennung von Motiv und Zweck häufig nicht erfolgreich. Anselm Strauss wies in seiner Analyse der Krankenhausarbeit nach, dass das Krankenhauspersonal mit viel Gefühlsarbeit (sogenannter sentimental work) konfrontiert werde.86 Strauss stellt fest, dass der Mensch auf Gefühlsäußerungen wiederum mit Gefühlsäußerungen reagiere. Menschen können nur bedingt den Gefühlsstrom im Kontext von helfenden Tätigkeiten unterdrücken. Eine Form der Gefühlsunterdrückung wäre der Zynismus, der mit weitreichenden psychosomatischen Folgen einhergeht.87 Die Krankenbehandlung erfolgt als eine Dienstleistung im Krankenhaus, wie bereits festgestellt wurde. Bei der Dienstleistung im Krankenhaus handelt es sich in der Regel um Interaktionsarbeit. Die Interaktionsarbeit in der organisierten Krankenbehandlung hat ein immaterielles Gut als Gegenstand, so wie Bauch oben bereits festgestellt hat, und zwar das der Gesundheit des Patienten. Bei der Krankenbehandlung laufen zwar im Hintergrund zahlreiche und komplexe Prozesse ab, wie z.B. das Organisieren der Hotelleistung und logistische Planung der Materialbeschaffung zur medizinisch und pflegerischen Versorgung, aber ebenso laufen Prozesse für die Erfüllung der 83 Vgl. Voss, Friedrich: Pflegerisch–medizinische Arbeit im formal organisiertem System Krankenhaus. A.a.O. S. 202f. Pflegetheoretikerinnen, die als Begründerinnen von Bedürfnismodellen der Pflege gelten, sind; Henderson (1966), Abdellah et. al (1968), Nightingale (1969), Orem (1985). Pflegetheoretikerinnen, die als Begründerinnen von Interaktionsmodellen der Pflege gelten, sind; Peplau (1952), Orlando (1961), Wiedenbach (1964), King (1971). 84 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 226. 85 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 226–227. 86 Vgl. Strauss, Anselm et. al.: Social Organization of medical work. Chicago, 1985. 87 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 227. 30 notwendigen Verwaltungsarbeiten ab. Die direkte Arbeit am Patienten stellt das wesentliche Kernelement der Krankenbehandlung im uno actu Prinzip, in Form der Interaktionsarbeit, dar. Das uno actu Prinzip beschreibt die Tatsache, dass bei direkter Interaktion zwischen Dienstleistungssender und Dienstleistungsempfänger das Produzieren sowie Konsumieren zeitgleich geschieht.88 Dies tritt auch im Falle der medizinischen Behandlung und pflegerischen Versorgung auf, so dass die Produktion der Dienstleistung und der Erhalt in einem gemeinsamen Handlungsprozess erfolgt. Die Patientenversorgung und Krankenbehandlung erfolgt in sozialer Interaktion zwischen Patienten und den Organisationsmitgliedern des Krankenhauses. Die Interaktionsarbeit als personenbezogene Dienstleistung in der organisierten Krankenbehandlung ist aufgrund des Krankheitserlebens von Patienten in der Regel begleitet von Gefühlsarbeit89, die die Gefühle aller an der Krankenbehandlung beteiligten Akteure mit einbezieht. Die Gefühlsarbeit betrifft sowohl die Beeinflussung der Gefühle der an der Interaktion Beteiligten, als auch die eigenen Gefühle, die im Rahmen von Interaktionen entstehen können.90 „Gefühl/ Gefühlsausdruck: Auch Gefühle haben einen kommunikativen Charakter, da ein Gefühlsausdruck seinerseits verstehend gedeutet wird und bestimmte kommunikative Anschlüsse bahnt, bzw. beim Rezipienten Gefühle auslöst, die dann wiederum in die Kommunikation eingehen. Innerhalb der Prozesse der Krankenbehandlung tauchen eine Reihe starker Gefühle und Empfindungslagen auf (Schmerz, Angst, Hoffnung, Depression), die dann ihrerseits die kommunikativen Antwortmöglichkeiten von Ärzten und Pflegekräften (mit-)instruieren.“91 Es kann bereits vorweg darauf hingewiesen werden, dass die Gefühle im Rahmen der systemtheoretischen Analyse der organisierten Krankenbehandlung eine besondere Rolle einnehmen werden. Die Funktion der Gefühlsarbeit, die in patientennaher Interaktionsarbeit erfolgt, ist auch deshalb von Interesse, weil sie zugunsten der technisch-geprägten Routinisierung und Standardisierung der Versorgungsprozesse im Krankenhaus92 in den Hintergrund geraten kann beziehungsweise gerät. Jede Organisation, die unter betriebswirtschaftlichen Gesetzmäßigkeiten operieren muss, ist auf Routinisierung und Standardisierung der Prozesse angewiesen.93 Strauss Beobachtungen beschreiben, dass „unter Bedingungen zunehmenden Zeitdrucks Regeln des alltäglichen 88 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 89. 89 Vgl. hierzu auch Hochschild, A. R.: Das gekaufte Herz. Zur Kommerzialisierung der Gefühle. Campus Verlag. Frankfurt am Main. 1990. Und ebenso: Strauss, Anselm et al: Gefühlsarbeit. Ein Beitrag zur Arbeits– und Berufssoziologie. In: Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, 4 / 1980. S. 629–651. 90 Vgl. Böhle, Fritz: Interaktionsarbeit als wichtige Arbeitstätigkeit im Dienstleistungssektor. In: WSI Mitteilungen 09/2011. S. 456–461, S. 458. (Internetdokument – Zugriff am 13.02.2015). http://www.boeckler.de/wsimit_2011_09_boehle.pdf. 91 Vogd, Werner: Zur Soziologie der organisierten Krankenbehandlung. A.a.O. S. 40. 92 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 90. 93 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 91. 31 Umgangs zugunsten körperbezogener Bearbeitungsvorgänge verletzt werden.“94 Der Mensch, der aufgrund einer Krankheit ab dem Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme in die Patientenrolle gerät, begibt sich in die organisationalen Zwängen und routinierten Abläufen des Krankenhauses. „Für den Patienten ist dies neben den sowieso schon auftretenden Körperlichen [sic] Belastungen der Krankheit eine extreme Ausnahmesituation.“95 Es kommt zu einer Vollinklusion des Patienten in die organisationalen Sachzwänge, die in diesem Rahmen dem Menschen in seiner Patientenrolle als eine „unzumutbare Bedrohung der Persönlichkeitsrechte“ erscheinen kann, gleichwohl dies von der Organisation Krankenhaus dem Patienten zugemutet wird.96 „Diese Inhumanität jeglicher Organisationsbildung wird im Gegensatz zu anderen Organisationen mit Teilinklusion des Individuums im Krankenhaus wegen der Vollinklusion von Person auf Zeit besonders sensibel wahrgenommen und als Ärgernis kommuniziert. Aus organisationssoziologischer Sicht kann Humanität im Krankenhaus somit nicht heißen, daß die Patientenorientierung nur ausschließlich Maß aller Dinge deklariert wird. Humanität im Krankenhaus kann nur heißen, daß die organisationell (sic) induzierten Rollenzumutungen auf das wirklich notwendige Maß zurückgeschraubt und die Patientenbedürfnisse soweit das bei Organisationsbildung möglich ist, in den Mittelpunkt gestellt werden.“97 Mit dieser Form der Fragestellung können Organisationen daraufhin analysiert werden, aber auch Interaktionssysteme der organisierten Krankenbehandlung sind unter diesem Aspekt hin zu untersuchen. Das Interaktionssystem stellt vielleicht sogar den wichtigeren Untersuchungsaspekt dar, wenn man bedenkt, dass von den helfenden Berufen (Medizin, Pflege), bezogen auf die Person in ihrer organisationalen Mitgliedschaftsrolle, „bei dieser Form der Tätigkeit mehr erwartet wird als nur einfache ‚Rollenfunktionserfüllung‘. Die Person ist motivational viel stärker mit seiner Arbeitstätigkeit verknüpft, weil nicht nur sachliche Dienstleistungen oder Objektmanipulationen als Tätigkeitsmerkmale erwartet werden. Vom Helfenden wird grundsätzlich Empathiebereitschaft gefordert, eine Leistung, die von der Person als Ganzes und nicht nur vom Segment des Rollenfunktionsträgers eingefordert werden kann. Während Tätigkeiten beispielsweise in der industriellen Produktion auf die Manipulation physischer Objekte ausgerichtet sind, muß während des medizinischen und pflegerischen Handelns die Situation des Kranken in seiner psychosozialen Dimension berücksichtigt werden.“98 Die Empathie bei den helfenden Berufen, die im Zusammenhang mit der Patientenarbeit erforderlich ist, ist nicht auf der Grundlage von Routinisierung und Standardisierung der Versor- 94 Strauss, Anselm zitiert nach Bauch, Jost: Medizinsoziologie. Lehr- und Handbücher der Soziologie. Hrsg. Mohr, Arno. Oldenbourg Verlag. München, Wien, 2000. S. 91. 95 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 101. 96 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. Ebd. 97 Bauch, Jost: Medizinsoziologie A.a.O. S. 102. 98 Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 102–103. 32 gungsprozesse generierbar. Die Gefühlsarbeit ist hier unter Einsatz von Subjektivität realisierbar.99 Im Sinne von Bauch kann man drei Dimensionen von Gefühlen im Zusammenhang mit der organisierten Krankenbehandlung unterscheiden.100 Als erstes sind die Gefühle als Voraussetzung für die Gefühlsarbeit sowie als Bedingung für die emotionale Selbstkontrolle innerhalb der Arbeit mit den Patienten anzusehen. Als zweiten Punkt führt Bauch an, dass die Gefühle als Mittel zur patientenseitiger Verhaltensanregung anzusehen seien, welche durch die helfenden Berufe eingesetzt werden können, wenn zum Beispiel Therapiekooperation initiiert werden soll. Als dritte Instanz können Gefühle als Arbeitsgegenstand betrachtet werden, wenn die Patientengefühle im Rahmen der ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit thematisiert werden.101 1.4 Ziel der Untersuchung In dieser Arbeit wird die Patientenversorgung im Krankenhaus im Weiteren aus unterschiedlichen Systemperspektiven beleuchtet, um bezüglich der organisierten Krankenbehandlung Erkenntnisse zu gewinnen. Die Untersuchung erfolgt aus dem Verständnis, dass von dem multikausalen Zusammenhang unterschiedliche Systeme ausgehen. Die Patientenversorgung stellt ein komplexes soziales Phänomen dar, an welchem unterschiedliche Akteure beteiligt sind und unterschiedliche Logiken aus verschiedenen Systemrationalitäten dazu beitragen, dass sich das Phänomen der organisierten Krankenbehandlung bildet. Zur Analyse der organisierten Krankenbehandlung werden die Systemreferenzen der Organisation und der Interaktion in den nächsten Kapiteln als theoretische Ausgangspunkte aufbereitet. Die thematische Auseinandersetzung mit dem Phänomen der organisierten Krankenbehandlung erfolgt durch die angewandte Reflexionstheorie Niklas Luhmanns, der sogenannten funktionaldifferenzierten Systemtheorie. Im Rahmen der analytischen Auseinandersetzung mit dem Thema der organisierten Krankenbehandlung und der Untersuchung von Organisationssystemen und Interaktionssystemen erfolgt die Analyse entlang der Begriffe System, Person und Medien der Kommunikation. Zuerst wird der Unterschied der Systeme Organisation und Interaktionssysteme innerhalb der organisierten Krankenbehandlung dargestellt. Hierbei wird ein prozessualer Ansatz verfolgt, indem die Funktion der Unsicherheitsabsorption beider Systemreferenzen Organisation und Interaktionssystem in den Vordergrund gestellt 99 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 102. 100 Bauch selber hat die drei Dimensionen der Gefühle auf die Pflegearbeit bezogen. An dieser Stelle fand eine Ableitung auf die organisierte Krankenbehandlung im Allgemeinen statt. Die differenzierte Analyse hinsichtlich der Relevanz der Gefühle, bezogen auf die Arbeit der Medizin und der Pflege im Rahmen der organisierten Krankenbehandlung, wird im Laufe dieser Untersuchung erfolgen. vgl. ders In: Bauch, Jost: Medizinsoziologie. A.a.O. S. 103. 101 Vgl. Bauch, Jost: Medizinsoziologie. Ebd. 33 wird. Im weiteren Verlauf der Arbeit wird der Personenbegriff im Zusammenhang mit dem Organisationssystem und dem Interaktionssystem untersucht. Hierzu wird die Funktion der Person als Form innerhalb der Kommunikationssysteme der organisierten Krankenbehandlung herausgearbeitet. Personen stellen Rollenbündel innerhalb von Organisationen dar, an die Erwartungen formuliert werden. Die Person ist sowohl in der Organisation als auch im Interaktionssystem immer die gleiche und hinter ihr findet man psychische Systeme, die mit Hilfe ihrer psychischen Prozesse in Form von Kognition und Emotion die interpenetrierende Umwelt für das System der organisierten Krankenbehandlung darstellen. Abschließend wird mit Hilfe des Medienbegriffs dargestellt, welche Funktion Gefühle und Werte als Medien innerhalb der organisierten Krankenbehandlung leisten können. Entlang der thematischen Ausarbeitung dieser drei Begriffe System, Person und Medien in Bezug auf die organisierte Krankenbehandlung, soll das Verhältnis von Organisation und Interaktionssystem hinsichtlich des prozessualen Verständnisses und der Funktion der Unsicherheitsabsorption hin analysiert werden. 1.5 Übersicht zu den Kapiteln Fortführend werden in Kapitel II die theoriemethodischen Anteile vorgestellt, welche für die Auseinandersetzung mit der Forschungsfrage dieser Arbeit notwendig sind. In Kapitel III wird die Vorgehensweise in Bezug auf die systematische Literaturrecherche vorgestellt. Anschließend wird in Kapitel IV das Gesundheitssystem als übergeordnetes Funktionssystem sowie Bezugssystem für die organisierte Krankenbehandlung kurz skizziert. Für eine Vorverständigung für ein systemtheoretisches Verständnis von Organisationssystemen findet in Kapitel V diesbezüglich, der Zielsetzung dieser Arbeit angemessene Darstellung des luhmannschen Verständnisses von Organisation statt. Die auch als differenztheoretisch bezeichnete Systemtheorie ermöglicht es, dass Organisationssystem und Interaktionssystem in der organisierten Krankenbehandlung im Verhältnis zueinander untersucht werden können. Des Weiteren ermöglicht die Systemtheorie, dass die Unterschiede beider Systeme markiert werden können. Die theoretische Grundlage der Systemtheorie soll dazu dienen, die polyvalenten und auf Unsicherheit gegründeten kommunikativen Prozesse der Krankenbehandlung zu analysieren102. Das Kapitel VI themati- 102 Die polyvalenten Kommunikationsprozesse im sozialen System sind geprägt durch mehr als eine Funktion, die sie im System erfüllen. Als polyvalent werden die Kommunikationsprozesse in der Krankenbehandlung deshalb bezeichnet, weil die Kommunikation in sozialen Systemen regelhaft mehrdeutig interpretierbar ist, aufgrund der vorausgehenden Polykausalität. Der Ausgangspunkt der Systemtheorie ist keine Monokausalität, die eine lineare Betrachtungsweise von Wechselwirkungen zwischen Ursache und Wirkung voraussetzt, vielmehr wird die vorhandene Komplexität versucht in multikausalen Zusammenhängen darzustellen, um komplexe und soziale Situationen hinsichtlich ihrer Sinnbedeutungen verarbeiten zu können. Hierzu wird der Organisationsbegriff (Kapitel V) und 34 siert das Krankenhaus als Organisation. Wohingegen in Kapitel VII die Form der Person beschrieben wird. Die Einführung in ein systemtheoretisches Verständnis von Interaktionssystemen erfolgt in Kapitel VIII, Interaktionssysteme im organisationalen Rahmen werden in Kapitel IX behandelt. Weitergehend erfolgt in Kapitel X die funktionale Analyse der Systemreferenzen Organisation und Interaktionssystem innerhalb der organisierten Krankenbehandlung auf die Funktion hin, wie Unsicherheitsabsorption in den Kommunikationssystemen erfolgt. Die Vorarbeiten zum Personenbegriff als adressierbarer Attributionspunkt innerhalb der Kommunikationsprozesse der organisierten Krankenbehandlung erfolgen im Kapitel VII, wie bereits erwähnt. Darüber hinaus wird der Personenbegriff in der Systemtheorie Luhmanns sowie die Personen in Organisationen als Entscheidungsprämisse (Kapitel V) ergänzend mit der fraktalen Affektlogik nach Ciompi in einem übergreifenden Zusammenhang in Kapitel X (10.7.ff) synergetisch behandelt. Der eingeführte Personenbegriff sowie die fraktale Affektlogik in Verbindung mit der Person als Entscheidungsprämisse dienen zur Darstellung des folgenden Zusammenhangs: Die fraktale Affektlogik dient zur Ausarbeitung der Gefühle als symbolisch generalisiertes Kommunikationsmedium für soziale Systeme. Die mögliche strukturelle Kopplung beider Systemrationalitäten (Organisation und Interaktion) erfolgt anhand der Form der Person, die als Adressat der Kommunikationsprozesse fungiert. Darüber hinaus wird der erweiterte Kommunikationsbegriff in Form der Gefühle im Zusammenhang mit dem Begriff der Werte im systemtheoretischen Verständnis diskutiert. An dieser Stelle geht es um die Fragestellung nach der Identitätsbildung in der organisierten Krankenbehandlung. In Kapitel XI werden die relevanten Kommunikationsmedien Gefühle und Werte innerhalb der Kommunikation der organisierten Krankenbehandlung analysiert. Abschließend findet in Kapitel XII eine zusammenfassende Ergebnisdiskussion der Arbeit statt. In diesem Kapitel wird der Zusammenhang des erweiterten Kommunikationsbegriffs der Gefühle und ihrer identitätsstiftenden Funktion in Bezug auf die Wertekommunikation und der Systembildung innerhalb der organisierten Krankenbehandlung diskutiert. der Interaktionsbegriff (Kapitle VIII) aus einem systemtheoretischen Verständnis heraus in jeweils eigenen Kapiteln in dieser Arbeit vorgestellt.

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References

Zusammenfassung

Dr. Ismail Özlü leistet mit vorliegendem Werk einen sozialwissenschaftlichen Beitrag zum besseren Verständnis der organisierten Krankenbehandlung im Krankenhaus. Hierzu unternimmt der Autor eine systemtheoretische Analyse der sozialen Systeme Organisation und Interaktion. Nach fachkundiger Unterscheidung beider Systeme werden insbesondere vorhandene Unterschiede bei der Informationsverarbeitung herausgestellt und abschließend verbesserte Möglichkeiten ihrer strukturellen Kopplung dargelegt.