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2. Dissoziative Identitätsstörung in:

Bessy Albrecht-Ross

Der Wille zu leben, page 5 - 44

Fragen zum guten Leben bei Menschen mit Dissoziativer Identitätsstörung

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3921-2, ISBN online: 978-3-8288-6730-7, https://doi.org/10.5771/9783828867307-5

Tectum, Baden-Baden
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Dissoziative Identitätsstörung Den Diskursen um die Dissoziative Identitätsstörung (DIS), vormals Multiple Persönlichkeitsstörung (MPS), sind viele interdisziplinäre Kontroversen inhärent. Diese reichen von einer grundsätzlichen Infragestellung der Existenz mehrerer Persönlichkeiten in einem Körper bis hin zu einer Mystifizierung und populärwissenschaftlicher Darstellung der multiplen Persönlichkeit sowie deren Ursachen. Es lassen sich zudem öffentliche, künstlerische und (auto-)biografische Veröffentlichungen zur DIS finden, in denen erschreckende und beängstigende Gewaltbeschreibungen von Folter und anderen brutalen (sexualisierten) Vergehen an Kindern beschrieben werden, die jenseits alltäglicher Vorstellungskraft mitten in unserer Gesellschaft statt finden. Diese oft, aber nicht ausschließlich (auto-)biographischen Abhandlungen (vgl. Fröhling, 2008) lesen sich schockierend und können eine emotionale Betroffenheit bis hin zu einer ungläubigen und abwehrenden Haltung gegenüber dem Wahrheitsgehalt der Beschreibungen zur Folge haben. Das wiederum beinhaltet die Gefahr, dass der DIS und ihren Ursachen Skepsis und Verunsicherung entgegen gebracht wird. Kontrastierend zu diesen emotional gefärbten Darstellungen finden sich klinische und wissenschaftliche Abhandlungen in fachlich-distanzierter Ausdrucksweise (Hart, Nijenhuis & Steele, 2008). Diese sehr abstrakt gehaltenen Beschreibungen der DIS und ihrer Ursachen lassen wiederum eine konkrete und lebensnahe Beschreibung vermissen und können insofern zu einer Mystifizierung beitragen, als die Störung aufgrund der ungenauen Beschreibungen in der (klinischen) Praxis schwer erkennbar wird (Dell, 2009). Das Anliegen dieses Kapitels ist es, einen Weg zwischen diesen Diskursen zu finden, auf dem die Ursachen der DIS zwar nicht ignoriert werden, aber der Schwerpunkt nicht auf der Darstellung von Gewalt liegt, sondern auf einer verständlichen und wissenschaftlich fundierten Erläuterung dieser komplexen Identitätsstörung, um die LeserInnen möglichst in die Lage zu versetzen, die Forschungsarbeit und ihren Gegenstandsbereich nachvollziehen zu kön- 2. 5 nen. Aufgrund dessen werden bestimmte Diskurse in ihrer Darstellung fokussiert (u.a. Definition von Trauma und Dissoziation, hirnphysiologische Vorgänge, Erscheinungsform der DIS), andere gleichermaßen wichtige und relevante Themenbereiche (u.a. ritualisierte und organisierte Gewalt, frühkindliche Traumatisierungen, False Memory Syndrom Foundation) aber unter dem Aspekt einer zunächst einmal grundsätzlichen Verständlichkeit dieses komplexen Themenbereiches lediglich am Rande behandelt. Trauma und Dissoziation Der folgende Abschnitt beschäftigt sich nach einer allgemeinen Einführung zum Thema der Dissoziation mit dem unmittelbaren Zusammenhang von dissoziativen Störungen und traumatischen Lebenserfahrungen. Anhand eines fiktiven Beispiels werden die hirnphysiologischen Prozesse bei einer traumatischen Erfahrung zusammengefasst. Dem nachfolgend wird das dissoziative Spektrum vorgestellt, um sich in der Folge der spezifischen Ausprägung in Form der Dissoziativen Identitätsstörung anzunähern. Definition Dissoziation Wörtlich übersetzt meint Dissoziation „Bewusstseinsspaltung“ (Hoffmann, 2009, S.161) und wird zunächst als eine „fundamentale und universelle Komponente der menschlichen Psyche“ (ebd.) verstanden2. Die Erscheinungsformen von Dissoziation umfassen ein breites Spektrum, welches von „normalpsychologischen dissoziativen Zuständen wie sie in Übermüdungs- und Stresssituationen vorkommen“ (ebd.), bis hin zu ihrer extremsten Ausprägung in Form der Dissoziativen Identitätsstörung reichen. Doch vor der Klärung dieser sehr komplexen Erscheinungsform ist zunächst einmal fest zu stellen, dass die Dissoziation (Spaltung, Trennung) ein Alltagsphänomen ist und das Gegenteil der Assoziation (Verknüpfung) darstellt (Ross, 1997). Ver- 2.1 2.1.1 2 Eine historische Herleitung und intensive Diskussion des Phänomens der Dissoziation findet sich bei Ellenberger (1996). 2. Dissoziative Identitätsstörung 6 knüpft bzw. getrennt werden Sinneswahrnehmungen von bestimmten Instanzen unseres Gehirns. Dies sind hirnphysiologisch verankerte alltägliche Vorgänge, die dazu dienen, wichtige von unwichtigen Informationen zu trennen. Dieses allgemeine Prinzip der Dissoziation zeigt sich beispielsweise beim „kreativen Dissoziieren“ (Beahrs, 1982, S.85) oder bei der „Alltagstrance“ (Wolinsky, 1993) in Form von Tagträumen oder dem Versinken in einem Buch. Dieser Vorgang dient dazu, das Gehirn vor Reizüberflutung zu schützen und durch kurzzeitige Erholungsphasen die Handlungsfähigkeit eines Menschen wieder zu steigern (Beahrs, 1982, S.85). In der Dissoziation werden einige Elemente der Wahrnehmung fokussiert, andere hingegen aus der Wahrnehmung ausgeblendet. Morton Prince (1932) beschreibt die Dissoziation diesbezüglich als ein „allgemeines Prinzip, das die normalen psychischneurologischen Mechanismen steuert und deshalb nur in besonders ausgeprägter Form pathologisch ist“ (S. 123). Denn je stressreicher bis hin zu traumatischer eine Situation ist, um so ausgeprägter finden die dissoziativen Mechanismen ihre Anwendung und bewirken dann eine „teilweise oder völlige Desintegration psychischer Funktionen“ (Hoffmann, 2009, S.161). Die das Bewusstsein über die eigene Identität, das Erinnerungsvermögen, die Wahrnehmung des Selbst, der Umgebung und unmittelbare Empfindungen betreffen können. Bezüglich dieser Erkenntnisse über die Dissoziation gilt der Kliniker und Wissenschaftler Pierre Janet (1859-1947) als Pionier. Seine Studien an PatientInnen (Janet, 1889), die unter verschiedenen dissoziativen Störungen litten, veranlassten ihn zu der Formulierung der Hypothese, dass sich diese pathologischen Formen der Dissoziation „als Folge einer Überforderung des Bewusstseins bei der Verarbeitung traumatischer, überwältigender Erlebenssituationen“ (Fischer, 2009, S.37) bezeichnen lassen. Er stellte den unmittelbaren Zusammenhang von Trauma und Dissoziation fest, der im Laufe der wissenschaftlichen Forschung zweifellos untermauert werden konnte und auf dessen aktuelle Ergebnisse im Laufe dieses Kapitels detailliert eingegangen wird. Trotz verschiedenster Anschlüsse an Janets Theorie über Dissoziation bei Prince (1932) und später Taylor (1982) sank in den dreißiger Jahren des 20. Jahrhunderts vorübergehend das wissenschaftliche und klinische Interesse an diesem Phänomen. Derartige seelische Zustände wurden in der Folge fast nur noch durch den psychoanalytischen An- 2.1 Trauma und Dissoziation 7 satz mit Hilfe des Erklärungsmodells der Verdrängung beschrieben (Freud, 1923) und erklärt. Das Wiederaufleben der klinischen und wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der Dissoziation in den 1970er Jahren in Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen lag einerseits an der vermehrten Diagnose dissoziativer Zustände innerhalb der klinischen Population, andererseits am zunehmenden Interesse an posttraumatischen Belastungssyndromen u.a. aufgrund der Symptome der Überlebenden des Vietnamkriegs (Herman, 1989). Diese darauf folgenden wissenschaftlichen und psychotherapeutischen Auseinandersetzungen mit dem Wesen der Dissoziation führten zu neuen Erkenntnis innerhalb der Traumaforschung, sowohl in psychologischer als auch in hirnphysiologischer Hinsicht, die insbesondere zu einem besseren Verständnis der extremsten Ausprägung von Dissoziation, der DIS beigetragen haben. Bevor diese neuen Erkenntnisse nachgezeichnet werden, bedarf es jedoch einer begrifflichen Klärung dessen, was ein Trauma ist, um sich dann im nächsten Schritt den daraus resultierenden komplexen Verarbeitungsprozessen zu nähern. Definition Trauma Im klinischen Kontext wird der Begriff Trauma zunächst über die derzeit zur Verfügung stehenden Diagnosemanuale International Classification of Diseases (ICD) in der aktuell 10. Auflage (2016) und Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (Hrsg. von Falkai & Wittchen) von 2015 in der aktuell 5. Auflage (DSM-5) definiert. Der ICD 10 definiert Trauma als „ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz oder langhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“ (ICD- Code F43.1, 2016). Detaillierter findet sich eine Definition von Trauma im DSM-5 als eine „potenzielle oder reale Todesbedrohung, ernsthafte Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder bei anderen, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken reagiert wird“ (Falkai & Wittchen, 2015, S.373 f). Der entscheidende Faktor, der eine stressreiche, resp. belastende Lebenssituation zu einem Trauma werden lässt, wird hier bereits deutlich; die Todesbedrohung. Ereignisse, die ein Gefühl der Todesbedro- 2.1.2 2. Dissoziative Identitätsstörung 8 hung auslösen und dadurch in Folge traumatisierend wirken, sind in Mono- und Komplextrauma (Huber, 2011) unterteilt. Monotraumatische Ereignisse sind kurzzeitige, einmalige Vorkommen, wie beispielsweise Naturkatastrophen oder technische Katastrophen. Komplextrauma sind gekennzeichnet durch sich wiederholende und lang andauernde Geschehnisse wie beispielsweise Folter, wiederholte sexualisierte Gewalt oder Kriegsgefangenschaft (Dangendorf, 2007, S.8 f). Es wird zudem zwischen „man-made“ (Vergewaltigung, Vernachlässigung, häusliche Gewalt etc.) und durch höhere Gewalt hervorgerufenen (Naturkatastrophen, Unfälle, Erkrankungen, etc.) Traumas unterschieden, wobei die man-made Traumas als schwerwiegender eingestuft werden aufgrund ihrer zusätzlichen zwischenmenschlichen Komponente (Reddemann, 2011). Wesentlich für ein Trauma ist also das Erleben von Todesangst, begleitet von den Gefühlen der Ausweg- und Hilflosigkeit in einer äu- ßerst bedrohlichen Situation. Doch nicht jede äußere Bedrohung ruft bei jedem Menschen dieselben inneren Empfindungen von Todesbedrohung oder Hilflosigkeit hervor. Diesbezüglich erweitern Fischer & Riedesser (2009) die Definition von Trauma um den Aspekt, dass ein solches Erleben nicht objektivierbar ist, sondern auch personenabhängige Faktoren darüber entscheiden, ob eine Situation als traumatisch empfunden wird: „Ein Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe (Freeze) einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer & Riedesser, 2009, S.79). Wie kommt es nun zu diesem Zustand der schutzlosen Preisgabe und wie äußert er sich? Was hilft bei einer Lebensbedrohung zu überleben, sofern der Tod nicht eintritt? Um diese Fragen zu klären, bedarf es der Feststellung, dass Menschen (und Säugetiere im Allgemeinen) über ein „genetisch determiniertes Notprogramm“ (Scherwath, 2014, S.18) verfügen, welches auf Bedrohung automatisch reagiert. Es besteht aus den biologisch determinierten Reaktionsmustern Flucht und Kampf. Erst wenn eine dieser beiden Optionen nicht mehr zur Verfügung steht, tritt Todesangst ein. Als Konsequenz darauf empfindet der Mensch die bereits beschrieben Hilf- und Schutzlosigkeit, und der Zu- 2.1 Trauma und Dissoziation 9 stand des Freeze tritt ein. Auf diesen Vorgang und seine hirnphysiologischen Konsequenzen wird im Folgenden eingegangen. Flight, Fight oder Freeze – Antworten auf lebensbedrohliche Situationen Bewertet das Gehirn eine Situation als bedrohlich treten zunächst hirnphysiologische Prozesse in Kraft3, die den Körper für eine mögliche Flucht (Flight) oder einen Kampf (Fight) aktivieren (Peichl, 2010, S.71). Dies geschieht, indem eine körperliche Notfallreaktion in Gang gesetzt wird: „Die Aktivierung des peripheren und sympathischen Systems führt zu den für Stress- und Angstreaktionen typischen Veränderungen von Blutfluss, Herzfrequenz, Atmung und Muskeltonus, zur Mobilisierung von Energiereserven und zu Veränderungen des Immunsystems“ (Hüther, 2001, S.139). Dieser als „sympathikogen“ (Peichl, 2010, S.70) bezeichnete Zustand dient der Aktivierung des gesamten Muskeltonus und richtet die Funktionen des Körpers auf Flucht bzw. Kampf aus, falls sich eine Gelegenheit dazu bietet. Ist jedoch die Ausnutzung dieses erhöhten Energielevels für Flucht oder Kampf nicht möglich und dauert die Bedrohung dennoch weiter an, tritt die bereits erwähnte empfundene Todesnähe ein. Diese nun ausweglose Situation führt zu dem Zustand des Freeze, der im Deutschen auch als „Schreck“ (Peichl, 2010, S.71) bezeichnet wird. Dieser Status wiederum ist „parasympathisch“ (ebd.) gesteuert und sorgt dafür, dass der Blutdruck fällt, die Schmerzempfindlichkeit abnimmt, der Puls ruhiger wird und die Muskulatur erschlafft: „Es kommt zur Vasodilatation, und damit wäre eine Flucht (...) nicht mehr möglich – nur der Tod kann noch eintreten“ (Peichl, 2010, S.71). Es entsteht jene Situation, die das Erleben als traumatisch kennzeichnet: no flight, no fight (Scherwath, 2014). Es ist keine Flucht und auch kein Kampf in einer bedrohlichen Situation möglich, nur der Tod ist noch zu erwarten. Diese Prozesse führen in der Konsequenz dazu, dass jene Funktionen der Großhirnrinde außer Kraft gesetzt werden, die normalerweise das Denken und Handeln steuern und der integrativen, also einer zeit- 2.1.3 3 Für eine weiterführende Beschäftigung mit den hier beschriebenen hirnphysiologischen Prozessen bei traumatischen Erlebnissen empfehlen sich Hüther, 2012; Peichl, 2010, Tulving, 2013 und Wöller, 2009. 2. Dissoziative Identitätsstörung 10 lich und räumlich orientierten Gedächtnisleistung, dienen (Wöller, 2009). In einer derart lebensbedrohlichen Situation übernimmt nun das sogenannte Notfallsystem, die Amygdala (Hüther, 2012), die hirnphysiologischen Prozesse. Die eingehenden Sinnesreize können hier jedoch lediglich fragmentarisch, also dissoziiert, verarbeitet und abgespeichert werden4. Was nun sind die Folgen dieser unbewusst ablaufenden hirnphysiologisch und neurobiologisch verankerten Verarbeitungsprozesse von traumatischen Stress? Die Folgen des Freeze: Fragmente, Trigger und dissoziative Störungen Je unumgänglicher die Ausweglosigkeit einer Situation wird, in der weder Kämpfen noch Fliehen möglich ist, umso unausweichlicher wird die Konsequenz des parasympathischen Zustandes des Freeze. Sobald dieser eingesetzt hat und nur noch der Tod als Aussicht besteht, „kommt das Mittel des Fragmentierens hinzu: Die Erfahrung wird zersplittert, und diese Splitter werden so ´weggedrückt´, dass das äußere Ereignis nicht mehr [...] zusammenhängend wahrgenommen und erinnert werden kann“ (Huber, 2003, S.43. Herv. i. O.). Einzelne Wahrnehmungsdetails werden aufgrund der beschriebenen hirnphysiologischen Vorgänge in der Amygdala in sensorisches, emotionales, körperliches und kognitives Erleben fragmentiert (Scherwath, 2014, S.20). Hüther (2012) stellt diesbezüglich fest, dass unter extremen Belastungen die „räumlich-zeitliche Einordnung (Hippocampus) und die assoziativen Fähigkeiten des Bewusstseins (Frontalhirnfunktionen), die normalerweise den sensorischen Input zu einem zusammenhängenden Erlebnis und einer späten abrufbaren Erinnerung verknüpft, au- ßer Kraft gesetzt“ (S. 22) werden. Dies geschieht unmittelbar während des traumatischen Erlebnisses und dient dazu, die erlebte Unauswegbarkeit der Gefahrensituation durch Wahrnehmungsveränderung abmildernd zu beeinflussen. Als eine Folge dieses unzusammenhängenden und fragmentarischen Abspeicherns der traumatischen Erfahrungsinhalte können, im Falle eines Überlebens, lange nach dem Vergehen einer solchen Situa- 2.1.4 4 Für eine intensivere Auseinandersetzung mit diesen neurobiologisch beschreibbaren Prozessen ist der Artikel von Kapfhammer (2004) zu empfehlen, in dem er den Zusammenhang von Dissoziation und Gedächtnis detailliert aufarbeitet. 2.1 Trauma und Dissoziation 11 tion sogenannte „Flashbacks“ (American Psychiatric Association, 2015, S.375) auftreten. Diese zeichnen sich dadurch aus, dass Aspekte des traumatischen Ereignisses von der betroffenen Person zukünftig wieder erlebt werden, oder sie sich so verhält, „als würde das Ereignis gerade statt finden“ (ebd.). So können sich beispielsweise „Körpersensationen“ (Reddemann, 2011, S.145) in Form von isolierten Körperschmerzen oder unzusammenhängenden Erinnerungsbildern an eine Gewalterfahrung zeigen. Diese können durch einen „Trigger“, also einen äußeren Reiz, ausgelöst und in Folge der bewussten Wahrnehmung zugänglich gemacht werden: „Traumatische Erinnerungen werden häufig durch einen Stimulus (Trigger) ausgelöst, der an irgendeinen Aspekt des ursprünglichen traumatischen Vorgangs erinnert“ (Boon, Steele & Van der Hart, 2013, 169)5. Entscheidend hierbei ist der Umstand, dass die Erinnerungen an traumatische Ereignisse nicht vollständig und ganzheitlich zugänglich sein können, da sie aufgrund der beschriebenen hirnphysiologischen Vorgänge fragmentarisch abgespeichert wurden und dem wachen Bewusstsein, resp. dem Hippocampus-System, nicht als vollständige und integrierte Erinnerung zur Verfügung stehen. Die beschriebenen hirnphysiologischen Verarbeitungsprozesse können so zu dissoziativen Störungen der üblichen Wahrnehmung führen, die wiederum einen prägenden Einfluss auf die Selbst- und Körperwahrnehmung haben. Dazu zählen dissoziative Störungen wie beispielsweise die Derealisation, die sich dadurch ausdrückt, dass die Umgebung als „fremd und unwirklich wahrgenommen“ (Scherwath, 2014, S.20) wird. Eine weitere ist die Depersonalisation, bei der die eigene Person oder der eigene Körper nicht mehr gespürt wird oder die Betroffenen sich unbeteiligt am Geschehen fühlen (ebd). Im klinischen Kontext werden weitere dissoziative Störungen unterschieden: Die dissoziative Amnesie, in der kein Zugriff auf üblicherweise zugängliches Wissen über die eigene Biografie oder den eigenen Alltag möglich ist (Huber, 2003, S.56). Und die “Fugue“ (Wöller, 2009, S.118), worunter ein Verlassen der „gewohnten Umgebung“ (ebd.) verstanden wird, für das im Nachhinein eine Amnesie besteht. In der Differential- 5 Boon, Steele & Van der Hart (2013) unterscheiden verschiedene Triggertypen. Erinnerungsauslösende Reize werden unterteilt in Zeit-, Ort-, Beziehungs-, sensorische und innere Trigger (S. 169ff). 2. Dissoziative Identitätsstörung 12 diagnostik finden sich weitere dissoziative Phänomene wie beispielsweise der „dissoziative Stupor“ (Wöller, 2009, S.118), „Beeinträchtigung des Körperselbsterlebens“ (ebd.) oder „spontane Trance-ähnliche Zustände“ (ebd.). Auf Grundlage dieser Erkenntnisse können nicht nur Jahre nach einem traumatisierenden Vorfall auftauchende Erinnerungsdetails an beispielsweise sexualisierte Gewalt in der Kindheit erklärt werden. Sondern zudem die in einigen Fällen auftretende eingeschränkte Fähigkeit von Gewaltopfern, sich detaillierter an TäterInnen unmittelbar nach einem Überfall erinnern zu können. Nicht eine objektiv von Au- ßen beurteilte Qualität einer Gewalterfahrung sondern die Ausprägung der individuell empfundenen Todesnähe entscheidet hierbei über die fragmentarische Wahrnehmung und Verarbeitung dieser Erfahrung. Wie ein solches Erleben konkret von statten gehen kann (wobei dies lediglich als eine Annäherung an mögliche Realitäten verstanden werden soll) wird im folgenden Kapitel anhand eines fiktiven Beispiels erläutert. Die Erde bebt Zuallererst soll angemerkt sein, dass die nachfolgende Beschreibung eines Erdbebens lediglich der konkreteren Darstellung der bislang abstrakten Nachzeichnung verhaltensbiologischer und hirnphysiologischer Prozesse dient und keinesfalls den Anspruch einer richtigen und wahren Beschreibung solcher Naturgewalten beinhaltet. Aus ethischen Gründen wurde auf die Schilderung einer Gewalterfahrung an dieser Stelle verzichtet, da dies detailliert und angemessen zu schildern zum Einen nicht das Anliegen dieser Arbeit ist, zum Anderen der Fokus auf der kognitiven Nachvollziehbarkeit der beschriebenen Vorgänge und nicht auf dem Abwehren möglicher emotionaler Bewegungen seitens der LeserInnen aufgrund der Schilderung von Gewaltsituationen liegen soll. Angenommen, es befindet sich ein Mensch in einem kleinen Haus und die Erde fängt an zu beben. Die Amygdala als das Notfallsystem bewertet die eingehenden Informationen der bebenden Erde als Gefahr und bringt die beschriebene Notfallreaktion in Gang. Der Mensch bekommt Angst, gleichzeitig ist er überaus wachsam und seine Mus- 2.1.5 2.1 Trauma und Dissoziation 13 keln werden mit ausreichend Sauerstoff zum Zwecke der Mobilisation versorgt (sympathikogener Zustand). Die Prozesse Fight oder Flight sind aktiviert, die Augen geweitet, die Muskeln angespannt. Der Mensch kann auch tatsächlich auf die Bedrohung reagieren und sich in Sicherheit bringen, indem er aus dem Haus auf ein offenes Feld flüchtet. Das Beben lässt langsam nach. Die aktivierte Energie konnte erfolgreich genutzt werden, ein Flüchten war möglich. Das Ereignis wird zwar als bedrohlich, aber nicht lebensbedrohlich im Sinne eines Traumas erlebt, die Erfahrung kann aller Voraussicht nach integrativ verarbeitet werden. Das hat zur Folge, dass der Mensch das Erlebnis chronologisch und einhergehend mit dem Zugriff auf Gefühle von Angst vor dem Beben und der Erleichterung über die gelungene Flucht bei Bedarf erzählen kann. Traumatisch kann dieselbe Situation unter anderen Bedingungen werden. Im Zuge des bereits aktivierten sympathikogenen Zustands aufgrund des Erdbebens versucht der Mensch die Tür zu öffnen, um sich vor herunterkommenden Balken zu schützen. Die Tür klemmt. Er versucht es am Fenster, die Gardinen haben Feuer gefangen. Die Todesangst und Panik steigt mehr und mehr, das Beben wird immer stärker. Doch es ist keine Flucht möglich, kein Kampf, die Situation erscheint aussichtslos. Der Freeze-Zustand tritt ein. Die Schmerzempfindlichkeit wird herunter gesetzt, der Mensch sinkt in sich zusammen, die Muskeln erschlaffen, er versucht nicht mehr, sich in Sicherheit zu bringen, die Situation erscheint hoffnungslos. In diesem Zustand beobachtet er nur noch die herunterkommenden Balken und hört deren Aufprall, er rechnet jederzeit mit dem Tod. Der setzt jedoch nicht ein, nichts trifft den Körper, das Haus steht noch, das Beben lässt nach. Die Person kommt nach einer gewissen Zeit wieder zu sich. Wie ist er auf dem Boden gelandet? Woher kommen die Schnittwunden an der Hand? Wie lange hat das Beben angedauert? Vermutlich wird sie hierauf eine Zeit lang keine Antworten finden, diese Informationen sind mit anderen aufgrund der hohen Amygdala-Aktivität fragmentarisch abgespeichert, also dissoziiert worden. Doch kann es sein, dass, sobald diese Person Monate später an einer Baustelle vorbei läuft und fallende Steine sieht (Trigger), sie heftige Panik, nahezu Todesangst bekommt, ihre Knie weich werden und sie am ganzen Körper anfängt zu zittern. Die lediglich durch die Amygdala fragmentarisch gespeicherten Sinneseindrü- 2. Dissoziative Identitätsstörung 14 cke kommen unzusammenhängend in das Wachbewusstsein und übernehmen die Kontrolle, der Hippocampus konnte die gemachten Erdbebenerfahrungen bisher nicht kontextualisieren und integrieren. Das Erleben war zu ungewöhnlich und bedrohlich, es standen bisher keine vergleichbaren Erfahrungen zur Verfügung, in die diese eine hätte integriert werden können. Die Erinnerungen bleiben bruchstückhaft und abgespalten und können in Folge die Ausbildung einer dissoziative Störung begünstigen. In diesem Beispiel wurde von einem erwachsenen Menschen ausgegangen. Doch haben die Qualität, die Dauer und vor allem der Zeitpunkt von traumatischen Erfahrungen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung dissoziativer Störungen aufgrund der entsprechenden hirnphysiologischen Vorgänge. Je jünger ein Mensch ist, je weniger Erfahrungen er insgesamt bisher gesammelt hat und je weniger sein Sprachzentrum ausgebildet ist, umso langwieriger wird eine Überführung der Erfahrungen in das integrative Gedächtnis des Hippocampus werden. In welcher Weise diese und weitere Faktoren Einfluss nehmen, erläutert das folgende Kapitel. Der Einfluss von Trauma auf die assoziative Gehirnentwicklung Aktuelle Ergebnisse der Hirnforschung lassen den Schluss zu, dass das menschliche Gehirn sich grundsätzlich nach seinen Nutzungsbedingungen (Scherwath, 2014, S.20) strukturiert. Demnach sind interaktive Prozesse an der Gehirn- und Persönlichkeitsentwicklung beteiligt, die verdeutlichen, dass „das Gehirn keine überwiegend genetisch determinierte Maschine ist, sondern sich in Abhängigkeit von Erfahrungen neuroplastisch entwickelt“ (ebd). Besonders frühkindliche Traumatisierungen haben verheerende Auswirkungen auf die weiteren hirnphysiologischen Entwicklungen eines Kindes. Diesbezüglich stellt Hüther (2012) fest, dass alles, was früh erlebt und getan wird und mit starken Emotionen zu tun hat, die stabilsten neuronalen Netze im Gehirn bilden, die wiederum unser Denken, Handeln und Fühlen steuern. Und bei frühkindlichen Traumatisierungen die integrativen und assoziativen Bereiche des Gehirns nur mangelhaft ausgebildet werden. Huber (2003) bezeichnet diesbezüglich traumatische Erfahrungen als einen „Anschlag auf die Identität“ (S. 68) und verdeutlicht damit die tiefe Er- 2.1.6 2.1 Trauma und Dissoziation 15 schütterung und direkte Beeinflussung auf identitäre Entwicklungsprozessen, die traumatische Erfahrungen haben. Wobei ein früher Zeitpunkt und die Dauer „in der Entwicklung aufgrund ihrer besonderen Relevanz bzgl. neuronaler Prägungsprozesse als besondere Risikofaktoren“ (Scherwath, 2014, S. 22) für dissoziative Symptombildungen und Störungen nach traumatischem Erleben gelten. Welche dissoziativen Störungsbilder derzeit bekannt sind, wird im nachfolgenden Kapitel erläutert. Das dissoziative Kontinuum – Eine diagnostische Zuordnung Die, durch traumatische, Erfahrungen hervorgerufenen dissoziativen Symptome weisen eine enorme Spannbreite auf, wobei die Übergänge von der alltäglichen zur pathologischen Dissoziation fließend und wie bereits erwähnt abhängig von der Qualität des traumatischen Erlebens sind. Der aktuelle Erkenntnisstand über den Zusammenhang der Qualität traumatischer Erfahrungen und der Entwicklung dissoziativer Störungen lässt sich aufgrund klinischer und empirischer Studien wie folgt zusammen fassen: „Die Schwere der vorangegangenen [...] [E]rlebnisse korreliert positiv mit dem Ausmaß der Dissoziationsneigung“ (Eckhardt-Henn, 2004, S. 268). Dieses Ergebnis gilt für retrospektive Studien ebenso wie für prospektive (ebd.). Mit Zunahme der traumatischen Belastung wird die Dissoziation entsprechend ausgeprägter und zeigt sich im folgenden Spektrum von Belastungsstörungen, die posttraumatisch auftreten können: 2.1.7 2. Dissoziative Identitätsstörung 16 Dissoziatives Kontinuum und diagnostische Zuordnung nach Peichl, 2010, S.10. Neben der DIS (Dissoziativen Identitätsstörung), auf die in den kommenden Kapiteln eingegangen wird, gibt es weitere posttraumatische Belastungsreaktionen. Hier sind die Akute Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), sowie die komplexe PTBS zu nennen. Die nachfolgenden komplexen dissoziativen Störungen werden weiter unterschieden, zwischen der DIS und der „nicht näher bezeichneten dissoziativen Störung, Typ 1b“ (Reddemann, 2011, S.42), abgekürzt NNBDS (englisch: „Dissociative Disorder, not otherwise specified“ DDNOS) (ebd.). In dieser Kategorie finden sich jene dissoziativen Ausprägungen wieder, die nicht eindeutig der DIS zuzuordnen sind, wenngleich sich die Auswirkungen nicht grundlegend voneinander unterscheiden (Boon, Steele & Van der Hart, 2013, S. 38). Jede dieser hier erwähnten posttraumatischen Belastungsstörungen beinhaltet als Symptome einzelne der bereits beschriebenen dissoziativen Phänomene (dissoziative Amnesie, Fugue, etc.), die entweder deutlich ausgeprägt oder in Form von Begleiterkrankungen (Komorbidität) wie beispielsweise einer Angststörung, bipolaren Störungen oder Depressionen (Hensel, 2014, S.27) auftreten können. Die DIS hingegen kann sämtliche beschriebene dissoziative Ausformungen beinhalten und wird als die extremste Ausformung von Dissoziation in den nun folgenden Kapiteln erläutert. Abbildung 1: 2.1 Trauma und Dissoziation 17 Dissoziative Identitätsstörung (DIS) Einen Durchbruch in der öffentlichen ebenso wie in der Fachdiskussion zum Thema Multiple Persönlichkeit stellte das Buch „Sybil“ (1974) dar, eine von der Journalistin Schreiber verfassten Dokumentation der psychoanalytischen Therapie einer Person mit dieser Störung. In darauf folgenden zahlreichen Fallstudien wurde in den 1980er und 1990er Jahre eine Reihe von standardisierten Testverfahren und Fragebögen entwickelt, um dissoziative Störungen im Allgemeinen und die Multiple Persönlichkeit im Besonderen adäquat zu erfassen (Huber, 1997, 21ff). 1980 wurde die separate diagnostische Kategorie „Dissoziative Störungen“ in das internationale Diagnostik-Handbuch für psychische Störungen (ICD) aufgenommen. Im ICD 10 erscheint die Multiple Persönlichkeitsstörung (MPS) 1992 erstmals als eigenständige Diagnose, in der deutschen Übersetzung der dritten Ausgabe (1987) des amerikanischen Manual Diagnostic and statistical manual of Mental Disorders (DSM) erfolgte die Beschreibung zunächst ebenfalls unter dem Namen Multiple Persönlichkeitsstörung. Wie sich die Diagnosekriterien aktuell darstellen, welche Erscheinungsform diese komplexe dissoziative Störung annimmt und welche kritischen Diskurse sich rund um die DIS finden lassen, wird in den nachfolgenden Kapiteln vorgestellt. Diagnosekriterien der DIS Im ICD 10 findet sich unter der Kennziffer 44.8 die Dissoziative Identitätsstörung, allerdings finden sich hier keine näheren Beschreibungen der Symptome6. Aufgrund dessen und wegen der Aktualität des 2015 in der deutschen Übersetzung erschienen DSM-5 wird im Folgenden auf diesen rekurriert. Hier finden sich unter der Kennnummer 300.14 die Diagnosekriterien für die Dissoziative Identitätsstörung (S. 399). Als erstes Kriterium (A) wird die Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Persönlichkeitszuständen, die eine jeweils eigene Art zu sein haben, beschrieben. Dieser Personenwechsel kann 2.2 2.2.1 6 Der bereits online zugängliche, doch bisher noch nicht in Druckversion veröffentlichte draft des ICD11 ist bereits wesentlich detaillierter (http://apps.who.int/classifi cations/icd11/, letzter Zugriff 3.5.2016). 2. Dissoziative Identitätsstörung 18 entweder von Außen beobachtet oder von den Betroffenen selbst berichtet werden: „A. Störung der Identität, die durch zwei oder mehr Persönlichkeitszustände gekennzeichnet ist (...). Die Störung der Identität umfasst eine deutliche Diskontinuität des Bewusstseins des eigenen Selbst und des Bewusstseins des eigenen Handelns, begleitet von den damit verbundenen Veränderungen des Affektes, des Verhaltens, des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Wahrnehmung und/oder sensorisch-motorischer Funktionen. Diese Merkmale und Symptome können von anderen beobachtet oder von der Person selbst berichtet werden.“ (American Psychiatric Association, 2015, S.399) Menschen mit einer dissoziativen Identitätsstörung berichten diesbezüglich beispielsweise von depersonalisierten Zuständen, in denen sie sich selbst beobachten und keine Kontrolle mehr über ihr Sprechen und Handeln haben: „Individuals with dissociative identity disorder may report the feeling that they have suddenly become depersonalized observers of their ´own´ speech and actions, which they may feel powerless to stop“ (American Psychiatric Association, 2013, S.293). Als Ursache für diesen depersonalisierten Zustand ist ein Wechsel in einen anderen Persönlichkeitszustand verantwortlich, für den möglicherweise eine Amnesie bestehen kann, welche ein weiteres Diagnosekriterium (B) darstellt: „B. Wiederkehrende Lücken bei der Erinnerung alltäglicher Ereignisse, wichtiger persönlicher Informationen und/oder traumatischer Ereignisse, die nicht als gewöhnliche Vergesslichkeit zu bewerten sind.“ (American Psychiatric Association, 2015, 399) Im alltäglichen Bereich kann das zur Folge haben, unbekannte Gegenstände im Einkaufswagen zu finden oder Eintragungen in Notizbüchern mit fremden Handschriften, die aber von der eigenen Person angefertigt worden sind: „(....) finding unexplained objects in their shopping bag (...) or finding perplexing writings or drawings that they must have created“ (American Psychiatric Association, 2013, S.293). Es werden außerdem drastische Gedächtnisverluste beschrieben, in denen sich eine Person an einem Ort wieder findet und nicht weiß, wie sie dort hin gelangt ist: „Thus, individuals with dissociative identity disorder may report that they have suddenly found themselves at the beach, at work, in a nightclub, or 2.2 Dissoziative Identitätsstörung (DIS) 19 somewhere at home (...) with no memory on how they came to be there“ (American Psychiatric Association, 2013, S.293). Es besteht des Weiteren eine deutliche psychische Belastung aufgrund der Symptome, die die Betroffenen in bestimmten Teilen ihres Lebens beeinträchtigen: „C. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.“ (American Psychiatric Association, 2013, S.399) Normale kulturelle oder religiöse Praktiken sind aus der Diagnose ebenso ausgenommen wie Fantasiespiele von Kindern: „D. Das Störungsbild ist nicht normaler Bestandteil breit akzeptierter kultureller oder religiöser Praktiken. Beachte: Bei Kindern können die Symptome nicht besser durch imaginierte Spielkameraden oder anderes Fantasiespiel erklärt werden.“ (American Psychiatric Association, 2013, 399. Herv.i.O.) Außerdem gehen die Symptome nicht von der Einnahme einer Substanz oder medizinischen Behandlung aus: „E. Die Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz [...] oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.B. komplexpartielle Anfälle).“ (American Psychiatric Association, 2013, 399) Insbesondere innerhalb der klinischen Diagnostik wird das DSM mit den darin enthaltenen Kriterien für das Feststellen einer DIS genutzt. Trotz seiner Wirkungsmacht und Relevanz als das derzeit führende Diagnosemanual für psychische Erkrankungen ist es durchaus Kritik ausgesetzt. Insbesondere die Herausgabe der aktuellen Ausgabe DSM-5 hat zu einer breit geführten Auseinandersetzung zu Auswirkungen der Definitionsmacht über Gesundheit und Krankheit auf Grundlage eines Manuals geführt. Wenngleich hier der Zusammenhang zur DIS (noch) nicht unmittelbar besteht, so soll bereits an dieser Stelle der nachfolgende Exkurs die historisch-gesellschaftliche Relativität eines Gesundheits- und Krankheitsverständnis aufzeigen. 2. Dissoziative Identitätsstörung 20 Exkurs: Kritik am DSM-5 Es ist eingangs fest zu stellen, dass die Vorstellung von Gesundheit grundsätzlich keine a-historische ist, sondern immer in den jeweiligen historischen, kulturellen und gesellschaftlichen Kontexten eingebunden ist (Franke, 2010, S.24), somit sind auch die hier vorgestellten Diagnosemanuale als veränderbar und nicht statisch zu verstehen. Zudem muss gesellschaftspolitisch zusätzlich von einer „interessengeleiteten Definitionsmacht“ (S. 26) dessen, was als gesund und was als krank gilt, gesprochen werden. Die Herausgabe des derzeit aktuellen DSM-5 unterliegt diesbezüglich deutlicher Kritik mit dem Hinweis, dass die Einführungen neuer Diagnosen und der damit einhergehenden neuen Medikationen möglicherweise entsprechend interessengeleitet sind: „Nicht selten werden hier Psychopharmaka verschrieben, vor allem in den USA, wo viele Mediziner bereits bei leichten psychischen Störungen Medikamente verordnen. So ist auch der Vorwurf entstanden, vor allem die Pharmaindustrie habe ein Interesse an neuen DSM-Kriterien.“ (Habekuss, 2013, Absatz 5) Trotz der nicht unmittelbaren Bezugnahme zu der für diese Arbeit relevanten DIS wird dennoch auf Metaebene deutlich, dass Diagnosemanuale hinsichtlich ihrer konstruierenden Definitionsmacht dessen, was als gesund und was krank gilt, kritisch zu hinterfragen sind. Diese Annahme wird zudem um einen feministischer Blickwinkel erweitert, der davon ausgeht, dass vornehmlich Frauen, die innerhalb eines patriarchal organisierten Gesellschaftssystems deutlich mehr Gewalterfahrungen und einer zusätzlichen Stigmatisierung sowie Pathologisierung durch Diagnostikmanuale und psychiatrische Systeme ausgesetzt sind. Was in Anbetracht dessen, dass die DIS (als eine der schwersten psychopathologischen Störungen) zum größeren Teil in der weiblichen Population zu finden ist, als ein Hinweis darauf verstanden werden kann (vgl. Kapitel 2.2.3). Weiterführende Diskussionen hierzu finden sich bei u.a. bei Burgard, 2002 und Becker & Kortendiek, 2010. Nun stellt sich unabhängig von dieser strukturellen Diskussion hinsichtlich einer potentiellen Pathologisierung von Menschen die Frage, wie sich, bezogen auf die vorliegende Studie speziell die DIS konkret darstellt. Bevor auf die Erscheinungsform näher eingegangen wird, werden zunächst die Themenbereiche Ätiologie, Prävalenz und 2.2.1.1 2.2 Dissoziative Identitätsstörung (DIS) 21 Komorbidität beleuchtet, um die theoretische Einbettung der DIS in die entsprechenden Fachdiskurse abzuschließen. Ätiologie der DIS Wie bereits heraus gearbeitet wurde, ist Dissoziation eine physiologische Antwort auf traumatische Erfahrungen. Dieser Zusammenhang ist durch Studien sowie Meta-Analysen hinreichend belegt worden (Gast, 2003). In den vorangegangenen Kapiteln wurde ebenfalls auf die Auswirkung von (frühkindlichen) Traumatisierungen auf eine integrative Gehirnentwicklung eingegangen. Konsequenterweise stellt sich somit die DIS (engl. Dissociative Identity Disorder – DID) als eine Folge von chronischen und frühen Traumaerfahrungen dar: „DID is an outcome of psychological trauma that was early, chronic and severe“ (Howell, 2011, S.73). Putnam (1986) stellte in einer Studie über 100 Menschen mit einer DIS fest, dass 85-95% von sexualisierter oder physischer Gewalt berichten. Dies wurde von Ross (1997) bestätigt: „88,5% to 96% of patients with DID in three large studies reported a history of sexual or physical abuse“ (Ross zit. n. Gast, 2011, S.73). In den wenigen überbleibenden Fällen, in denen der DIS keine Gewalterfahrungen als Ursache zugrunde liegen, spielen andere schwere Traumatisierungen eine Rolle. Darunter fallen beispielsweise frühkindlich erfahrene Naturkatastrophen, schwerwiegende Erkrankungen oder medizinische Behandlungen in Form von langwierigen und schmerzhaften Operationen (Sachsse, 2004, 62ff). Auch aktuelle retrospektive Studien weisen prozentual überwiegend auf durch Menschen verursachten Komplextrauma hin und geben in über 90% der Fälle von DIS als Ursache „traumatische Erfahrungen in der Kindheit in Form von schwerer Vernachlässigung, seelischer, körperlicher und sexueller Misshandlung“ (Gast, 2011, S.26) an. Es finden sich Berichte von schweren frühkindlichen Gewalterfahrungen sowohl in häuslicher Umgebung, als auch innerhalb organisierter Strukturen wie beispielsweise Missbrauch für Kinderpornographie oder ritualisierte Gewalt (Fliß & Igney, 2010). In einer internationalen, anonymen Online-Befragung zum Thema extreme Gewalt haben 52% der 1.471 Personen mit schweren Dissoziationen Erfahrungen in ritualisierter Gewalt und Mind Control angegeben (Igney, 2010, S.71 f). 2.2.2 2. Dissoziative Identitätsstörung 22 Unter dem Begriff der ritualisierten Gewalt versteht sich „schwere, sexualisierte, physische und emotionale Misshandlung, die sich häufig in einem Kontext ereignet, der systematisch organisiert ist. Die Gewaltausübung ist in der Regel mit Symbolen oder Tätigkeiten verbunden, die den Anschein von Religiosität, Magie oder übernatürlicher Bedeutung haben“ (Mann, Spieckermann, & Wagner, 2010, S.1). Becker plädiert diesbezüglich für die Einordnung solcher Gewaltausübungen als „ideologisch motivierte Straftaten“ (Becker, 2010, S.115), da es sich um organisierte Gewalt und das konsequente Begehen von schweren Straftaten in Verbindung mit einem (vorgetäuschten) Glaubenssystem handelt. Eine detaillierte Ausarbeitung und erste Ergebnisse entsprechender Untersuchungen über den Zusammenhang von organisierter Gewalt und DIS finden sich u.a. bei Smith (1994), Huber (2009, 2011, 2013), Fröhling (2008) und Fliß & Igney (2010). Prävalenz der DIS Das Vorkommen dissoziativer Störungen im Allgemeinen stellt zunächst keine Seltenheit innerhalb der Bevölkerung dar: „Schätzungen zur Prävalenz und Inzidenz dissoziativer Störungen in der Erwachsenen-Bevölkerung schwanken zwischen 2 bis 6 Prozent.“ (Mergenthaler, 2008, S.28). Klinische Populationen weisen im Gegensatz dazu naturgemäß ein höheres Vorkommen dissoziativer Störungen insgesamt auf. Brand et al. (2009) halten bei einer Übersichtsarbeit internationaler Studien mit 280 PatientInnen und 292 TherapeutInnen zur Prävalenz dissoziativer Störungen fest, dass sich das prozentuale Vorkommen in ambulant klinischen Zusammenhängen zwischen 12% und 38% (S. 1) bewegt. Foote, Smolin, Neft und Lipschitz (2008) stellen bei einer Untersuchung mit 321 PatientInnen einer Psychiatrie hinsichtlich der Diagnose differenzierter fest, dass „29% of an outpatient group had a dissociative disorder. Of these 10% had dissociative amnesia, 9% had Dissociative Identity Not Otherwise Specified (DD- NOS), 6% had Dissociative Identity Disorder (DID), and 5% had depersonalization disorder“ (S. 29). Das Vorkommen einer DIS bei 6% einer klinischen Populationen stellt somit international betrachtet keine Seltenheit dar. Gast (2006) bestätigt dies mit leichter Abweichung ebenfalls für den europäischen 2.2.3 2.2 Dissoziative Identitätsstörung (DIS) 23 Raum: „Studien gehen für die DIS von einer Prävalenz von 0,5 bis 1 Prozent in der Gesamtbevölkerung und 5 Prozent in stationären psychiatrischen Patientenpopulationen aus“ (Gast, 2006). Die Verteilung der DIS in der Gesamtbevölkerung wird von Howell (2011) prozentual erhöht. Dabei rekurriert sie auf aktuelle Erhebungen der International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) und stellt fest, dass „current epidemiological research sets the prevalence of DID at 1,1% to 3% of the general population“ (S. 17). Von einem innerhalb dieses prozentualen Spektrums mittleren Vorkommen geht auch der aktuelle DSM-5 aus, indem sich hier auf die Ergebnisse einer Untersuchung in einer kleinen U.S. amerikanischen Stadt bezogen wird, die das Vorkommen der DIS unabhängig von der Verteilung der Geschlechter von 1,5 % bestätigt hat. Wenngleich die Dissoziationsfähigkeit selbst weitgehend geschlechtsunabhängig ist, werden klinisch relevante dissoziative Störungen „jedoch bei Frauen bis zu 9-mal häufiger diagnostiziert als bei Männern“ (Gast & Rodewald, 2011, S.38). Die Gründe hierfür erscheinen vielfältig, Ross (1989) vermutet diesbezüglich, dass männliche DIS Patienten eher im Gefängnis als in der Psychiatrie landen. Overkamp (2005) hingegen fragt, ob „nun tatsächlich mehr Frauen von DIS betroffen sind oder ob multiple Männer einfach weniger häufig zum Arzt gehen, weniger systematisch auf sexuelle oder physische Missbrauchserfahrungen befragt werden“ (Overkamp, 2005, S.121). Eine weitere Ursache stellen sicher die bestehenden gesellschaftlichen (patriarchalen) Strukturen dar, in denen Mädchen und Frauen einem wesentlich höheren Risiko von physischer und sexualisierter Gewalt ausgesetzt sind (Steinhage, 2004, 45ff) und somit das dissoziative Störungen, resp. DIS vermehrt innerhalb der weiblichen Population zu finden sind. Die prozentuale Variabilität innerhalb der hier vorgestellten Ergebnisse lässt sich methodisch und aufgrund der unterschiedlichen Diagnose- Erhebungs-, und Analysekonzeptionen (Gast & Rodewald, 2011, S.46) erklären. Unabhängig von diesen leichten Schwankungen legen die Zahlen den Schluss nahe, dass komplexe dissoziative Störungen wie die DIS bisher „unterdiagnostiziert“ (Gast & Rodewald, 2011, S.46) sind und die Annahme eines sehr seltenen Vorkommens dieser 2. Dissoziative Identitätsstörung 24 Störung nicht mehr dem neuesten Forschungsstand entspricht (vgl. Reddemann, Hofmann & Gast, 2011). Diagnostische Instrumente, Komorbidität und Psychotherapie bei der DIS Es gibt derzeit drei verschiedene Erhebungsmethoden um dissoziative Störungen im Allgemeinen und die DIS im Besonderen fest zu stellen: Strukturierte Interviews, die von TherapeutInnen durch geführt werden, Selbstbeurteilungsinstrumente und Selbstbeurteilungs-Screening- Instrumente. Im Folgenden werden einzelne Beispiele erläutert, um einen groben Einblick in geläufige diagnostische Testverfahren zu ermöglichen (Chu et al., 2011). Das Structured Clinical Interview for DSM-4 Dissociative Disorders Revised (SCID-D-R17)7, welches als strukturiertes Interview von TherapeutInnen durch geführt wird, beinhaltet 277 Items und erfragt fünf dissoziative Symptome: Amnesie, Depersonalisation, Derealisation, Identitätsunsicherheit und Identitätsänderung (Chu et al., 2011, S.25). Ein Selbstbeurteilungstest ist das Multidimensional Inventory of Dissociation (MID; Dell, 2006), das zur intensiven Erfassung dissoziativer Phänomene entwickelt wurde. Es umfasst 218 Fragen, davon sind 168 Dissoziations- und 50 Validitätsfragen (Chu et al., 2011). Die Dissociative Experiences Scale (DES, dt. FDS bei Bernstein & Putnam, 1986) ist ein Screeninginstrument. Die DES ist das am meisten eingesetzte Messinstrument in Klinik und Forschung, um Dissoziationen fest zu stellen und besteht aus 28 Selbstbeurteilungsfragen (Chu et al., 2011, S.25-29). Es gibt noch weitere Testverfahren, doch soll hier lediglich ein kleiner Einblick in angewandte klinische Instrumente zur Diagnose gegeben werden. Studien wie die von Brand, McNary, Loewenstein, Kolos & Barr (2006) belegen zudem, dass die hier vorgestellten Instrumente zudem als am hilfreichsten bei der Feststellung einer DIS eingeschätzt werden. Jedoch ersetzt keines dieser Instrumente eine Differentialdiagnostik, da insbesondere dissoziative Phänomene deutliche Komorbidität 2.2.4 7 In der deutschen Übersetzung findet sich das Strukturierte Klinische Interview für Dissoziative Störungen (SKID-D) bei Gast (2000). 2.2 Dissoziative Identitätsstörung (DIS) 25 zu anderen psychischen Zuständen aufweisen. Ellason, Ross & Fuchs (1996) stellten bei 135 DIS-PatientInnen im Durchschnitt in über 63% der Fälle gleichzeitig drei verschiedene Diagnosen für Persönlichkeitsstörungen fest: Borderline (56,3%), ängstlich-vermeidend (48,5%), selbstentwertend (46,6%), paranoid (43,7%), dependent (35,9%) und zwanghaft (35,9%) (Overkamp, 2005, S.60). Zusätzlich weisen Menschen mit einer DIS oft somatoforme Störungen auf, die eine Diagnose zusätzlich erschwert: „Somatoforme Symptome bei DIS-Patienten variieren stark und können u. a. Bauchschmerzen, Unterleibsschmerzen, Gelenkschmerzen, Gesichts- und Kopfschmerzen, Globusgefühl, Rückenschmerzen, pseudoepileptische Anfälle, psychogenes Asthma und weiteres beinhalten“ (Chu et al., 2011, S.33). Auch im DSM-5 findet sich der Hinweis auf komorbide Symptome, die sich typischerweise im Zusammenhang mit der DIS finden: „Individuals with dissociative identity disorder typically present with comorbid depression, anxiety, substance abuse, self-injury, non-epileptic seizures, or another common symptom“ (American Psychiatric Association, 2013, S.294). Zusammenfassend bleibt fest zu stellen, dass zum Einen ausreichend klinische Diagnoseinstrumente für die DIS bestehen, zum Anderen die Differentialdiagnostik aber aufwändig und komplex erscheint, was wiederum eine genügend aufgeklärte und ausgebildete Fachklientel benötigt (Dell, 2009). Diesbezüglich verweist Rodewald (2004) auf den Umstand, dass „betroffene PatientInnen jedoch eine störungsspezifische Behandlung benötigen, die auf die Besonderheiten der Dissoziation des Identitätserleben eingeht“ (S. 351). Wenn diese allerdings gewährleistet ist, sind die möglicherweise belastenden Symptome einer DIS gut zu behandeln (ebd). Hierzu finden sich differenziert ausgearbeitete und gut validierte traumatherapeutische Ansätze. Am prominentesten sind diesbezüglich die psychodynamisch imaginative Traumatherapie (PITT) nach Reddemann (2011) und die Ego-State-Therapie nach Watkins & Watkins (1997, 2012), auf die in den nachfolgenden Kapiteln in Verbindung mit der theoretischen Rahmung (vgl. Kapitel 3.3.3) und den Ergebnissen (vgl. Kapitel 6.1.1) dieser Studie noch intensiver eingegangen wird. Huber (2003, 2011, 2013) bietet ebenfalls praxisnah ausgearbeitete Manuale zur therapeutischen Begleitung von Menschen mit einer DIS. Eine ausführliche Übersicht 2. Dissoziative Identitätsstörung 26 weiterer aktueller traumatherapeutischer Ansätze finden sich zudem bei Sachsse (2004) und Wöller (2009). Doch wie ist nun die konkrete Erscheinungsform der bis hierhin erst lediglich abstrakt und klinischen Beschreibung der DIS? Wie stellen sich die einzelnen Persönlichkeiten dar und welche Aufgaben haben sie? Und wie werden die speziellen Phänomene der DIS sprachlich gefasst? Phänomenologie der DIS Entsprechend der Darstellung in den vorangegangenen Kapiteln ist die DIS als eine „psychobiologische Antwort auf die erlittenen Traumatisierungen in einem bestimmten Zeitfenster der frühen Kindheit“ zu verstehen (Gast, 2011, S.26). Ein relevanter hirnphysiologsicher Entwicklungsschritt, nämlich die „Herausbildung eines zentralen integrativen Bewusstseins“ (ebd.) wird durch anhaltende Traumatisierungen verhindert oder zumindest deutlich erschwert. Die neurobiologische Fähigkeit eines Kindes zur Dissoziation einhergehend mit der „Schaffung von Projektionsfiguren geben den verschiedenen Persönlichkeitszuständen schließlich ihre individuelle Ausprägung“ (Rodewald, 2011, S.26). Dieser Prozess zeichnet das schlussendliche Ausmaß der Dissoziation vor, da in ihm die Entwicklung von einem lediglich dissoziiert abgespeicherten Traumainhalt zur Ausformung einer ganzen zusätzlichen Persönlichkeit statt findet. Doch wie findet ein Wechsel zwischen diesen Persönlichkeiten statt? Woher weiß ich, mit wem ich rede? Welche Persönlichkeiten gibt es? Haben die ein eigenes Alter, sprechen sie unterschiedlich? Um sich diesen Fragen zu nähern, wird sich dieses Kapitel sprachlich an die komplexe Realität von Menschen mit einer DIS annähern und diese anhand von Erläuterungen zu evidenten Themenbereichen konkretisieren. Persönlichkeiten – Eine sprachliche Annäherung Die im DSM-5 als „Persönlichkeitszustände“ (American Psychiatric Association, 2013, S.399) bezeichneten Phänomene der DIS erhalten 2.3 2.3.1 2.3 Phänomenologie der DIS 27 in Wissenschafts-, Fach,- und Populärliteratur verschiedene Bezeichnungen, das Nutzen einer einheitlichen Terminologie ist diesbezüglich nicht fest zu stellen. Im Folgenden werden die prominentesten Annäherungen dargestellt, um für die vorliegende Arbeit zu einer kohärenten sprachlichen Fassung zu gelangen8. Die Vielzahl an Begriffen dieses charakteristischen Merkmals der Dissoziativen Identitätsstörung hat eine kontroverse und komplexe Diskussion rund um das Wesen dieser Störung zur Folge: „Whether they are called identities, personalities, personality states, ego states, subpersonalities, parts, disaggregate self-states, alters or any number of other descritptive terms (...), they form a central and often colorful and controversial feature of these disorder“ (Kluft, 2006, S. 281). Besonders deutlich wird die Kontroverse an dem für die einzelnen Persönlichkeiten häufig genutzten Begriff „Ego-State“ (Watkins & Watkins, 2012), der auf die Entwicklung der Ego-State Therapie des Ehepaares Watkins & Watkins zurück führt. Diese Bezeichnung ist in dem Zusammenhang mit der DIS allerdings nicht trennscharf, da sich hinter diesem Begriff ein komplexes Konzept einer ganzen Persönlichkeitstheorie verbirgt. Dabei wird von einem „Kern-Selbst“ (Watkins & Watkins, 2012, S.45) ausgegangen, das grundsätzlich von unterschiedlichen „Ich-Zuständen“ (ebd.), resp. Ego-States durchzogen wird und sich erst in seiner extremsten Form als multiple Persönlichkeit darstellt. Die Nutzung des Begriffes Ego-State in einer Arbeit zur Dissoziativen Identitätsstörung würde somit trotz ihres geläufigen Gebrauchs in der Fachliteratur dennoch aufgrund dieser inhaltlichen Ungenauigkeit zu unnötiger Verwirrung beitragen. Boon, Steele & Van der Hart (2013) hingegen bezeichnen die Dissoziation der Persönlichkeit bereits konkreter als „dissoziierte Persönlichkeitsanteile“ (S. 35). Diese zeichnen sich dadurch aus, dass zwischen ihnen ungenügend ausgebildete Verknüpfungen bestehen und so getrennt voneinander eigene „Reaktions- und Verhaltensmuster“ (ebd.) auftreten. Kluft (2006) hingegen konkretisiert dieses Erscheinungsbild einer DIS weiter, indem er fest stellt, dass das Ausschlaggebende bei Menschen mit einer DIS der Umstand ist, dass sie schlicht 8 Eine Übersicht aller genutzten fachspezifischen Termini dieser Studie findet sich im Glossar auf S. 309. 2. Dissoziative Identitätsstörung 28 viele Persönlichkeiten sind (S. 282). Des Weiteren macht er deutlich, warum der Begriff der Persönlichkeit die Komplexität und Vielschichtigkeit dieses dissoziierten Zustandes einer Person mit dissoziativer Identitätsstörung am treffendsten beschreibt: „Eine Alter-Persönlichkeit ist eine Wesenheit mit einem festen, dauerhaften und wohlfundierten Selbstgefühl und einem charakteristischen und konsistenten Muster von Verhaltensweisen und Gefühlen, die auf eine bestimmte Stimuli hin aktiviert werden. Sie muß [sic] über ein Spektrum von Funktionen, ein Spektrum emotionaler Reaktionen und eine signifikante (auf ihre Existenz bezogene) Lebensgeschichte verfügen.“ (Kluft in Putnam, 2003, S.133) Eckhardt-Henn und Hoffmann (2004) nehmen sich dieser Definition an und weisen ergänzend darauf hin, dass ihres Erachtens der Begriff des im Englischen geläufig genutzten „alter“ dennoch keinen so „aufwändigen Sachverhalt wie das Bestehen von autonomen Persönlichkeitszuständen“ (S. 6) trifft. Deistler & Vogler (2002) verfeinern die sprachliche Fassung dieser Komplexität, indem sie auf alle zusätzlichen Anhänge verzichten und von Persönlichkeiten sprechen – die sich in Alter, Handschrift, Sprache, Bildungsniveau, Interessen und Hobbys, sozialen Bezügen, sexueller Identität und Orientierung, dem subjektiven Körperschema sowie physiologischen Messwerten (57) unterscheiden können. Um das grundlegende Erscheinungsmerkmal der DIS in der vorliegenden Arbeit sprachlich zu fassen, wird rekurrierend auf Deistler & Vogler somit in Abgrenzung zu anderen hier nachgezeichneten Umschreibungen der Begriff der „Persönlichkeit“, resp. „Person“ verwandt, wenn sich auf die einzelnen Persönlichkeiten der Menschen mit DIS bezogen wird. Diese Bezeichnung wird ggfs. um die jeweilige Funktion ergänzt (Kindpersönlichkeit, tätergebundene Persönlichkeit, etc.). Eine detaillierte Beschreibung dieser Funktionen findet sich in Kapitel 2.3.5. Innenpersonen und Personensystem Die Bezeichnung Innenperson findet sich vor allem dann, wenn mit einer Persönlichkeit eines Menschen mit einer DIS über andere seiner oder ihrer Persönlichkeiten gesprochen wird. Dieser Begriff rekurriert in erster Linie auf die genutzte Feldsprache der InterviewpartnerInnen: 2.3.2 2.3 Phänomenologie der DIS 29 „Dass ich halt keine, äh, Menschen habe, bei denen ich die Innenpersonen raus lassen kann.“ (A4, Interview vom 28.2.2012, S.I-168, Z.32-33) Hier berichtet eine Alltagsperson über die Problematik, dass ein Wechsel von einer Persönlichkeit zu einer anderen Persönlichkeit in ihrem direkten sozialen Umfeld nicht möglich ist. Als Abgrenzung zu sich selbst nutzt sie den Begriff Innenperson, damit deutlich wird, dass sie von jemanden spricht, der sich in ihrem Innen befindet und nicht sie selbst ist. Dieser Begriff bietet sich für eben diese Unterscheidung an und wird entsprechend im Folgenden genutzt. Mit „Personensystem“, „Persönlichkeitssystem“ (Gast, 2004, 213) oder schlicht „System“ (Bohlen, 2010, S. 44) wird die Gesamtheit aller Persönlichkeiten bezeichnet. Hierzu finden sich insbesondere in der Feldsprache weitere Bezeichnungen: Multi-System, Viele-Sein, multiple sein, Multis, Truppe (Vielfalt, 2009) sind nur einige davon. Auffallend ist zudem, dass einzelne Persönlichkeiten, wenn sie von sich als der multiplen Gesamtheit sprechen, von „uns“, resp. „wir“ sprechen. Für die vorliegende Arbeit wird der Begriff „Personensystem“ genutzt. Dabei wird der Singular genutzt, wenn sich auf eine einzelne Persönlichkeit eines Personensystems bezogen wird. Die plurale Bezeichnung wird dann eingesetzt, wenn über das gesamte Personensystem geschrieben wird. Anzahl der Persönlichkeiten und deren Innenwelt Verschiedene Studien haben die Anzahl von Persönlichkeiten bei einem Menschen mit DIS systematisch untersucht (Bliss, 1980; Boon & Draijer, 1993; Coons, Bowman & Milstein, 1988; Putnam, 1986; Ross, Norton & Wozney, 1989). In ca. 20% der Fälle wurden sehr komplexe Aufspaltungen mit 20 und mehr Persönlichkeiten gefunden (Gast, 2004 a, S.213). Die Interviewpartner-Innen dieser Studien berichteten von durchschnittlich 8-10 voneinander unterscheidbare Persönlichkeiten. Putnam (2003) merkt diesbezüglich an, dass die Anzahl der Persönlichkeiten bei einer erwachsenen DIS-Patientin in einer „signifikanten Korrelation zur Zahl unterschiedlicher Traumata, die die Betreffenden in ihrer Kindheit erlebt haben“ (S. 78) steht. Es kann also davon ausgegangen werden, dass, je früher und massiver die Gewalter- 2.3.3 2. Dissoziative Identitätsstörung 30 fahrungen waren, umso wahrscheinlicher eine höhere Anzahl von Persönlichkeiten innerhalb eines Personensystems zu finden sind. Die Wahrnehmung des Aufenthaltes der unterschiedlichen Persönlichkeiten wird zumeist als eine äußerst reale Innenwelt beschrieben: „An ´inner world´ is commonly developed in which the alters interact. (...) Furthermore, events in this inner world constitute a ´third reality´ to the patient and may be experienced as just as real as events that take place in external reality.“ (Kluft, 2006, S.286) Der Begriff der Innenwelt ist ebenfalls ein Begriff des Feldes, er findet sich in den erhobenen Interviews wieder und wird entsprechend auch in dieser Arbeit verwandt. Wie nun findet ein Übergang zwischen den einzelnen Persönlichkeiten statt, wie wird er bemerkt und was sind die Auslöser dafür? Wechsel zwischen den Persönlichkeiten Der Wechsel zwischen den einzelnen Persönlichkeiten ist eines der zentralen Verhaltensphänomene bei der DIS und wird als „switch“ (Huber, 2011 a, S.98) oder „switching“ (Putnam, 2003, S.52) bezeichnet. Das Switchen ist ein „psychophysiologischer Prozess“ (Putnam, 2003, S.147), der sowohl kontrolliert als auch unkontrolliert statt finden kann. Unkontrolliert ist er zumeist aufgrund von Triggern, also entsprechenden Auslösern in Form von Umgebungsreizen oder inneren Konflikten, die einen Wechsel in eine Persönlichkeit zur Folge haben, die mit der gegebenen Situation adäquat umgehen kann: „Dem Switching-Prozeß [sic] wohnt jedoch eine gewisse auf Anpassung an die aktuelle Situation zielende Logik inne, die dafür sorgt, daß [sic] in den meisten Fällen eine adäquate Identität aktiviert wird“ (Putnam, 2003, S.147). Ein kontrolliertes Switchen hingegen kann auf Grundlage einer Absprache mit anderen Innenpersonen statt finden, was eine Folge des bereits erlernten steuerbaren Prozesses des Switchens ist. Der Wechsel von einer Persönlichkeit in eine andere ist im Wesentlichen an körperlichen Veränderungen erkennbar und kann einen veränderten Gesichtsausdruck, Veränderung der Haltung und des motorischen Verhaltens und/oder Veränderung des Stimmcharakters und der Sprechweise zur Folge haben (Putnam, 2003, S.109). Zudem kann 2.3.4 2.3 Phänomenologie der DIS 31 das Switchen eine Amnesie über beispielsweise die Inhalte eines laufenden Gespräches zur Folge haben (ebd.). Ein Wechsel von einer erwachsenen Persönlichkeit zu einer anderen erwachsenen Persönlichkeit ist sicherlich mit weniger physischen und psychischen Veränderungen verbunden als der Wechsel von einem erwachsenen Mann zu einem 5-jährigen Kind (Putnam, 2003, S.148). Abgesehen von beobachtbaren Veränderungen kann ein Wechsel auch anhand einer Namensänderung fest gemacht werden, wenn der jeweilige Namen der agierenden Persönlichkeit erfragt wird (Huber, 1997, 2003, 2011). Die einzelnen Persönlichkeiten können nun anhand ihre Charakteristika und Funktionen wiederum in beschreibbare Gruppen gefasst werden. Diese für diese Arbeit relevanten Gruppen von Persönlichkeiten werden im Folgenden definiert. Charakteristika und Funktionen der Persönlichkeiten Die Persönlichkeiten eines Menschen mit dissoziativer Identitätsstörung lassen sich anhand ihrer Merkmale und Funktionen in verschiedene Gruppen einteilen: „Die gemeinsamen Nenner, die es ermöglichen, bestimmte große Gruppen von Alter-Persönlichkeiten zu charakterisieren, sind die Funktionen der einzelnen Persönlichkeiten sowie die damit verbundenen Affekte und Erinnerungen“ (Putnam, 2003, S.136). Die Aufgaben- und Funktionsverteilung versinnbildlichen das Ziel der Aufrechterhaltung eines funktionsfähigen, resp. überlebensfähigen (Personen-)Systems vor dem Hintergrund massiver Traumaerfahrung. Aufgrund einer von Ross, Norton & Wozney (1989) durchgeführten Studie lassen sich folgende Charakteristika identifizieren, deren Vorkommen innerhalb eines multiplen Systems am häufigsten zu beobachten sind: „Eine Kindpersönlichkeit (86, 0%), [...] eine Beschützer-Persönlichkeit (84,0%), eine Täter-Persönlichkeit (75%)“ (Eckhardt-Henn, 2004, S.18). Zudem findet sich in der Regel eine Alltagspersönlichkeit, die an die täglichen Anforderungen angepasst agiert (Gast, 2004, S.213). Das jeweilige Identitätsgefühl einer Persönlichkeit lässt sich an der je eigenen Namensgebung fest stellen (Gast, 2004, S.215). Die Nennung des jeweiligen Namens erlaubt zudem Rückschlüsse darüber, wer zum Zeitpunkt eines Gespräches die Kontrolle über den Körper und das Gesagte hat. Wenngleich jedes 2.3.5 2. Dissoziative Identitätsstörung 32 multiple System individuell ausgeformt ist, wird aufgrund ihres statistisch häufigen Vorkommens innerhalb eines Personensystems auf die hier erwähnten vier Personengruppen im Folgenden näher eingegangen. Alltagspersönlichkeit Die Alltagspersönlichkeit wird in der Fachliteratur unterschiedlich bezeichnet. Üblicherweise wird von der „Gastgeber-Persönlichkeit“ (Huber, 1997, S.58; Putnam, 2003, S.136), oder, von der englischsprachigen Literatur übernommen, „host“ (Kluft, 2006) gesprochen. Die Alltagspersönlichkeit lässt sich einem sogenannten „Anscheinend Normalen Persönlichkeitsanteil – ANP“ (Nijenhuis, 2006) zuordnen. Dieser wird als „im Alltag funktionierend und traumatische Erinnerungen vermeidend“ (Gast, 2006, S.3) beschrieben. Peichl (2010) spricht in diesem Zusammenhang von Persönlichkeiten, die der Anpassung dienen und über viele Ressourcen und Stärken verfügen. Sie sind insgesamt geistig flexibel und in der Lage, zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen. Sie verfolgen das Ziel, den „Umgebungskontext zu kontrollieren“ (Peichl, 2010, S.65 f) und durch soziale Unauffälligkeit das gesamte Personensystem zu schützen, sofern sie von den anderen Persönlichkeiten wissen. Denn des Weiteren finden sich in der Fachliteratur häufig Hinweise darüber, dass die Alltagspersönlichkeiten über amnestische Phasen berichten. In diesen Momenten der Amnesie agieren die anderen Persönlichkeiten mit Hilfe eines Switches ohne Wissen der Alltagspersönlichkeit. Als Folge davon werden diese auch als „hilflos ausgeliefert“ (Putnam, 2003, S.136), als „machtlos“ (ebd.) und als „unwissend über die anderen Persönlichkeitszustände“ (ebd.) beschrieben. Die Alltagspersönlichkeit wird dann als passive Trägerin der anderen Innenpersönlichkeiten verstanden, die nach Au- ßen hin funktional agiert und nur eingeschränkten oder gar keinen Kontakt zu den Anderen hat. 2.3.5.1 2.3 Phänomenologie der DIS 33 BeschützerInpersönlichkeit Obgleich das mit 85% (Eckhardt-Henn, 2004,S. 18) ausgesprochen häufige Vorkommen einer BeschützerInnenpersönlichkeit9 innerhalb eines Personensystems einen differenzierten Diskurs um eben jene Gruppe erwarten lässt, weist die derzeitige Literatur hinsichtlich diesbezüglich eine frappierende Leerstelle auf. Bei Putnam (2003) findet sich zwar eine kurze Übersicht, in der beschrieben wird, dass die BeschützerInnen „glücklicherweise“ (S. 138) ein Gegengewicht zu suizidalen Persönlichkeiten und Verfolgern, resp. tätergebundenen Persönlichkeiten bilden. Sie beschützen auf vielerlei Arten, je nachdem, wovor ein multiples System geschützt werden muss. Ein defensives Auftreten ist diesen Persönlichkeiten aufgrund ihrer Aufgabe inhärent und Putnam weist darauf hin, dass „man ihnen versichern und demonstrieren [sollte], daß [sic] nicht beabsichtigt wird, der Patientin Schaden zuzufügen“ (Putnam, 2003, S.139). Eine dieser Beschreibung entsprechende Situation einer Therapiesitzung findet sich bei Kluft (2004), hier wird die aktivierte BeschützerInpersönlichkeit aufgrund ihres derben Auftretens als feindselig beschrieben. Denn aufgrund der Weigerung des Therapeuten, eine weinende Kindpersönlichkeit zu trösten, findet offensichtlich ein Wechsel in eine BeschützerInpersönlichkeit statt: „Die Weigerung des Therapeuten, auf diese Bitte [das Kind zu trösten] einzugehen, führte fast immer zum Auftauchen einer feindseligen Beschützerpersönlichkeit, die dem Therapeuten Vorwürfe machte, ihm drohte und häufig aus der Sitzung heraus stürmte“ (Kluft, 2004, S.71). Diese recht reduktionistischen Ausführungen zu den BeschützerInnen weisen auf eine bestehende Leerstelle hin. Eines der Anliegen der vorliegenden Arbeit ist es, diese mit Hilfe von speziell bei diesen Persönlichkeiten erhobenen Daten und deren Analyse zu füllen und Ergebnisse auszudifferenzieren. Die Analyseergebnisse sowie eine Diskussion dazu findet sich unter den Kapiteln „BeschützerInpersönlichkeit – Kritische Außenbeobachterin mit ausgeprägter Handlungsmacht“ (vgl. Kapitel 4.4.2.2) und „BeschützerInnen – Mehr als BeschützerIn sein“ (vgl. Kapitel 5.1.8.5). 2.3.5.2 9 Im Folgenden werden für diese Persönlichkeitengruppe die Bezeichnungen BeschützerInn(en) und BeschützerInnenpersönlichkeit(en) synonym verwendet. 2. Dissoziative Identitätsstörung 34 Kindpersönlichkeit Der Psychotherapeut Bradshaw (1992) entwickelte eine therapeutische und persönlichkeitsentwickelnde Arbeit mit kindlichen Persönlichkeitsanteilen und prägte in Folge dessen den Begriff des „Inneren Kindes“ (S. 12). Verschiedenste Therapiekonzepte arbeiten darauf aufbauend mit einer bestimmten Betrachtungsweise innerer Lebenswelten, bei der davon ausgegangen wird, dass unterschiedlichste Emotionen aus der eigenen Kindheit abgespeichert wurden. Eine therapeutische Auseinandersetzung mit dem Inneren Kind funktioniert nach dem Prinzip einer beabsichtigten, bewussten, therapeutischen Ich-Spaltung zwischen dem beobachtenden, reflektierenden inneren Erwachsenen- Ich und dem vorrangig emotional erlebenden Inneren Kind (Steiner & Krippner, 2006, S.196). Das Innere Kind umfasst dabei alles innerhalb der Bereiche von Sein, Fühlen und Erleben der eigenen Kindheit (Chopich & Paul, 2005, S.20 f). Wenngleich eine gewisse Ähnlichkeit zu den Kindpersönlichkeiten10 innerhalb eines Personensystems besteht, bedarf es einer Differenzierung dieser Konzepte. Eine Innere- Kind-Abspaltung im Sinne Bradshaws (1992) ist eine Abspaltung kindlicher Verhaltensmuster wie sie sich wahrscheinlich bei allen Menschen finden lässt. Hierbei hat allerdings der erwachsene Anteil die Kontrolle über das Innere Kind und nähert sich dessen Bedürfnissen vornehmlich in therapeutischen Kontexten an. Kindpersönlichkeiten bei Menschen mit einer DIS hingegen zeichnen sich durch individuelle Identitätskonzepte aus, agieren unabhängig und autonom. Diese Persönlichkeiten gehen altersgerechten Interessen nach und entsprechen in ihrem gesamten Auftreten, ihrem Sprachgebrauch sowie ihrer Mimik und Gestik einem Kind in dem jeweiligen Alter (Boon, Steele & Van der Hart, 2013, S.286). Sie wirken vertrauensvoll und zugewandt und sind zumeist in der Lage trotz extremer Beziehungstraumata Bindungen einzugehen und diese aufrecht zu erhalten (Gast, 2004 a, S.214). Gleichwohl finden sich auch Innenkinder, die traumatische Erinnerungen und entsprechende Affekte abgespeichert haben in nahezu unverarbeiteter Form und „ohne jegliche sprachliche und symbolische Enkodierung“ (ebd.). Diese Kindpersönlichkeiten treten im Gegensatz 2.3.5.3 10 Im Folgenden werden für diese Persönlichkeitengruppe die Bezeichnungen Kindpersönlichkeit(en) und Innenkind(er) synonym verwendet. 2.3 Phänomenologie der DIS 35 zu den vorher beschriebenen vornehmlich in therapeutischen Kontexten bzw. emotional sehr sicheren Beziehungen zu Tage. Tätergebundene Persönlichkeit Treffend als „verinnerlichte Abbildung“ (Vogt, 2012, S.23) wird in der aktuellen Fachliteratur diese Gruppe von Persönlichkeiten diskutiert. Denn sie „repräsentieren traumatische Einkapselungen von Verhalten, das vom Täter gebilligt, initiiert oder erzwungen wurde“ (Schwartz, 2013, S. 297). Wenngleich inhaltlich übereinstimmend hinsichtlich ihres Ursprungs, finden sich auch in diesem Kontext uneinheitliche Begriffe zur sprachlichen Fassung dieser Persönlichkeiten. Die Bezeichnungen „Täterloyalität“ (Huber, 2011), „Täterintrojekt“ (Peichl, 2012) oder “täterinduzierter Anteil“ (Vogt, 2012) sind hier zu nennen. Im Englischen ist vom „Perpretator“ (Ross, 2011), also dem inneren Verfolger, die Rede. Van der Hart (2013) spricht von „täterimitierenden Persönlichkeiten“ und betont damit den Umstand, dass ein Unterschied zwischen den TäterInnen und den dissoziierten Persönlichkeiten selbst besteht. Denn aufgrund der Wiedergabe täterinduzierter Wertvorstellungen und dem Verteidigen eines gewaltausübenden Systems wirken diese Persönlichkeiten oftmals wie die TäterInnen selbst. Dabei weist Van der Hart darauf hin, dass ihm der Begriff des Introjekts trotz seiner Geläufigkeit zu passiv erscheint, der Begriff der Imitation hingegen betont ihm zufolge den aktiven Part und eine Ich-Perspektive dieser Persönlichkeiten. Als Fachärztin in einer Klinik für Psychosomatische Medizin bezeichnet Rudolph (2015) diesen Personenkreis hingegen als „tätergebunden“ (Rudolph, M., persönlicher Emailverkehr, 10. Juni 2015). Der Ausdruck Gebundenheit impliziert zum Einen die tragische Verstrickung der Persönlichkeit mit den TäterInnen, ist zum Anderen jedoch nicht deterministisch und erweitert subjektive Handlungsmöglichkeiten dieser Persönlichkeiten auch jenseits der Imitation. Eine Gebundenheit kann möglicherweise erkannt, reflektiert und ggfs. gelöst werden. Die diesem Begriff inhärenten intrapersonellen Verhaltens- und Veränderungsmöglichkeiten decken sich mit den Analyseergebnissen der vorliegenden Arbeit (vgl. Kapitel 5.1.8.7) und er wird aufgrund 2.3.5.4 2. Dissoziative Identitätsstörung 36 dessen im weiteren Verlauf dieser Arbeit als Bezeichnung für diese Persönlichkeitsgruppe verwandt. Das Nachahmen des Verhaltens der gewaltausübenden Menschen und die emotionale Gebundenheit an sie hat zur Folge, dass sich tätergebundene Persönlichkeiten sowohl anderen Persönlichkeiten innerhalb des Personensystems als auch anderen Menschen gegenüber möglicherweise aggressiv und abwertend äußern können: „Sie beschämen, bedrohen oder strafen andere Persönlichkeitsanteile, können ihre Wut aber auch auf Menschen in der Außenwelt richten. Ihr Verhalten kann angsterregend, beschämend oder unannehmbar sein; (...)“ (Boon, Steele & Van der Hart, 2013, S.59). Wenngleich ein solches Verhalten anstrengend und verletzend sowohl für das Innenleben eines Personensystems als auch für Menschen außerhalb ist, liegt darin nicht der Grund der Existenz tätergebundener Persönlichkeiten begründet: „Sie sind entstanden, um eine Vielzahl aufwühlender, niederschmetternder Gefühle der Wut, Hilflosigkeit und manchmal auch Schuld- und Schamgefühle in sich aufzunehmen und (...) auf diese Weise zu schützen“ (ebd.). Die Entstehung einer tätergebunden Persönlichkeit ist komplex, Howell (2011) beschreibt diesen Prozess als einen zweistufigen. Zunächst entstehen diese Spaltungen aufgrund von Gewalt, die sie zum Opfer macht. Im zweiten Schritt allerdings findet eine Identifikation mit den TäterInnen statt: „The first stage is initiated by the trauma, but the second stage is agentic and defensive. While identification with the aggressor begins an automatic process, with repeated activation and use, it becomes a defensive process“ (Howell, 2011, S.220). Auch Schwartz (2012) stellt diesbezüglich fest, dass tätergebundene Persönlichkeiten eben jene Gewalt reinszenieren, die stellvertretend für das soziale System steht, „in dem die Patienten aufgewachsen und indoktriniert wurden“ (Schwartz, 2012, S.98). Das hat zur Folge, dass tätergebundene Persönlichkeiten zwei intrapersonelle Zustände in sich vereinen: sie sind Opfer und TäterIn zugleich: „As a dissociative defense, it has to enacted relational parts, the part of the victim and the part of the aggressor“ (Howell, 2011, S.220). Dieser innere Konflikt findet sich auch in den erhobenen Daten wieder und wird ebenso wie die daraus resultierenden Konsequenzen ausführlich in den Ergebniskapiteln (vgl. Kapitel 5.1.8.7) diskutiert. 2.3 Phänomenologie der DIS 37 Es lassen sich bezüglich einer inhaltlichen Beschreibung der einzelnen Persönlichkeitengruppen lediglich die hier vorgestellten eher zusammenfassenden und grob beschreibenden Ausführungen finden. Wissenschaftliche Arbeiten haben sich bisher kaum oder gar nicht mit den einzelnen Persönlichkeiten beschäftigt, die Erforschung der individuellen Sinnstrukturen steht bis zum jetzigen Zeitpunkt aus. Doch um sich einem Verständnis der DIS zu nähern, bedarf es wissenschaftlicher Auseinandersetzungen, die die Phänomenologie der DIS methodisch wie methodologisch mitdenken und diese Leerstellen füllen. Diesbezüglich stellt die vorliegende Arbeit im deutschsprachigen Raum einen innovativen und explorativen Anfang dar. Sie beschäftigt sich dezidiert mit einzelnen Persönlichkeiten und erhebt mittels qualitativer Interviews (vgl. Kapitel 4.3.2) deren je subjektive Sichtweise. Die dazugehörigen Ausführungen der Analyseergebnisse finden sich unter dem Kapitel 4.4 „Das Interviewsample“. Rund um die DIS lassen sich unabhängig von diesen noch zu füllenden Leerstellen bezogen auf die Persönlichkeitengruppen zudem divergente und kritische Diskurse um die DIS finden. Im Nachfolgenden werden ausgewählte Diskussionsstränge, die zu den Irritationen in Bezug auf diese komplexe Persönlichkeitsstörung beitragen, vorgestellt. Kritik am Modell der DIS Die Existenz von so offensichtlich getrennten Persönlichkeiten innerhalb eines Menschen, die selbständig agieren und eine eigene Charakteristik haben, löst zum Einen Faszination, zum Anderen Skepsis aus (Gast, 2011, S.24). Zumal eine solche Persönlichkeitsstruktur die Grundannahme einer kohärenten und zentralen Ordnung des Bewusstseins in Frage stellt (Putnam, 1986, S.203). Das und die bereits beschriebene komplexe Differentialdiagnostik sowie die an dieser Stelle noch zu füllenden Leerstellen führen zu einem wissenschaftlichen Diskurs, der „häufig von Polarisierungen und starken Emotionen geprägt ist“ (Gast, 2011, S.24). Solch divergente Diskussionslinien finden sich vornehmlich bei den Themen der Traumaätiologie, der Validität der Diagnose und einer inhaltlich nicht voneinander getrennten Setzung verwendeter Begrifflichkeiten. 2.3.6 2. Dissoziative Identitätsstörung 38 Kritik an der Traumaätiologie – Iatrogene oder soziokognitive Erklärungsmodelle Die Traumaätiologie der DIS wird hier insofern in Frage gestellt, als davon ausgegangen wird, dass sie ein von ÄrztInnen induziertes Krankheitsbild darstellt und es sich um eine Konsequenz unsachgemäß durchgeführter und suggestiver Therapie handelt (Elzinga, Van Dyck & Spinoven, 1998). Innerhalb dieses iatrogenen Erklärungsmodells wird vermutet, dass die BehandlerInnen für die Erkrankung der PatientInnen verantwortlich sind, indem sie „bei diesen durch suggestive Fragen und unsachgemäße Hypnose“ (Gast, 2011, S.26) eine entsprechende Symptomatik induzieren und diese keinesfalls auf real erfahrenen Traumata basiert. Eine weitere Kritik an der Traumaätiologie nach dem DIS- Modell beinhaltet das soziokognitive Modell. Hier wird vermutet, dass der Einfluss von Literatur und Medien ein suggeriertes Rollenverhalten den Symptomen der DIS entsprechend zur Folge hat (Lilienfeld & Lynn, 2003, S.117). Das iatrogene wie das soziokognitive Erklärungsmodell wurden von verschiedenen AutorInnen detailliert diskutiert und auf Grundlage entsprechender Forschungsergebnisse zurück gewiesen (Gleaves, May & Cardena, 2001; Elzinga, Van Dyck & Spinoven, 1998; Ross, 1989 a). Es wurde untersucht, ob und inwieweit unterschiedliche Persönlichkeitszustände bzw. Identitäten durch Suggestion oder Hypnose erschaffen werden können (Spanos & Burgess, 1994). Die Ergebnisse zeigen, dass zwar tatsächlich eine hypnotische Suggestion in einigen Fällen gelungen ist, sich diese Identitäten jedoch als instabil erwiesen und nach kurzer Zeit wieder „zerfallen“ (Deistler, 2002, S.20) sind. Zudem konnten diese Studien eine mögliche Leitsymptomatik einer „klinischen Präsentation verschiedener Identitäten in Form eines schauspielerischen Auftretens, [...] nicht belegen“ (Gast, 2011, S.27). Der Begriff der „iatrogenen DIS“ sei daher „irreführend“ (ebd.) und sollte wegen mangelnder wissenschaftlicher Fundierung nicht genutzt werden, zumal er einen Generalverdacht der Fehlbehandlung durch Psycho-therapeutInnen beinhaltet. Zudem haben die Diskussionen zum iatrogenen und soziokognitiven Modell dazu beigetragen, dass eine unpassende Vorstellung über die Phänomenologie der DIS entstanden 2.3.6.1 2.3 Phänomenologie der DIS 39 ist, verbunden mit der Vermutung, dass es sich hier um „eine Störung mit dramatische[m] und floride[m] Erscheinungsbild handelt“ (Chu et al., 2011, S.10). Vielmehr erscheint die DIS oftmals in einer polysymptomatischen Mischung, die einer fundierten Differentialdiagnostik bedarf. Zusammenfassend kann fest gehalten werden, dass derzeit keine empirischen Befunde vorliegen, die belegen würden, dass „die Phänomenologie einer DIS durch Suggestion, Hypnose oder Ansteckung hervorgerufen werden kann“ (Gast, 2011, S.27), zumal nicht über einen längeren Zeitraum. Kritik an der Validität der Diagnose DIS Ein weitere kritische Diskussion zur DIS behandelt die Frage, inwieweit es sich um eine vailde und eigenständige psychiatrische Erkrankung handelt. Hierzu findet sich bei Gast (2011) eine detaillierte Übersicht der aktuellen Diskurse, von denen im Folgenden in verkürzter Form die wichtigsten Argumentationslinien nachgezeichnet werden. In der klinischen Psychologie bestehen eine Reihe von Validitätskriterien (Augenscheinvalidität, deskriptive Validität, qualifizierte Publikationen, Diagnosekriterien, Messinstrumente, u.a.), die etwas über die gesicherte Tragfähigkeit einer Diagnose aussagen. Diesbezüglich stellt Gast (2011) grundsätzlich fest, dass „bei der DIS alle Kriterien für die Aufnahme in das DSM-4 erfüllt sind“ (S. 32) und sie in überarbeiteter Form mittlerweile auch im aktuellen DSM-5 erscheint. Dorahy et al. (2014) stellen bei einer Auswertung von aktuellen Forschungsarbeiten zur DIS diesbezüglich ebenfalls zusammen fassend fest, dass „DID was found to be a complex yet valid disorder across a range of markers“ (S. 402). Hinzu kommt die stetige Entwicklung bildgebender Verfahren, die sich einer Messung und Darstellung beteiligter Hirnareale bei einer DIS annähern: „Psychobiological studies are beginning to identify clear correlates of DID associated with diverse brain areas and cognitive functions“ (ebd.). Doch trotz der gut belegten Validität dieser Diagnose sowohl in wissenschaftlichen als auch psychotherapeutischen oder klinischen Diskursen lassen sich immer wieder skeptische Diskussionen hinsichtlich ihrer Gültigkeit finden (Reddemann, 2011). Gast geht hier neben 2.3.6.2 2. Dissoziative Identitätsstörung 40 „individuellen und kollektiven Abwehrprozessen“ (Gast, 2011, S.32)11 davon aus, dass möglicherweise auch nicht geeignete Definitionskriterien die Ursache dieser Kontroversen sind. Die sehr abstrakte und wenig klinisch praktikable Merkmalsbeschreibung der DIS im DSM-4 (und auch weiterhin im DSM-5) trägt nach Dell (2009) zu einer Mystifizierung der Diagnose bei. Die reduktionistische und relevante Einzelheiten weglassende Symptombeschreibung mache es auch für erfahrene KlinikerInnen schwer, diese auf die Erscheinungsform der DIS im klinischen Alltag zu übertragen: „The primary problem is that the average clinician simply does not know what MPD [Abkürzung des früheren Namen: Multiple Personality Disorder] patients really looks like (...) and DSM-III and DSM-III-R failed (and DSM-IV continues) to delineate the typical signs and symptoms of MPD patients.“ (Dell, 2009, S.384) Auch das DSM-5 reiht sich ein in die von Dell kritisierte abstrakte Symptombeschreibung der DIS. Daher schlagen Dell (2006, 2009) und Gast (2011, S.33ff) eine detailliertere Konzeptualisierung der diagnostischen Kriterien vor, um damit zu einer „benutzerfreundlichen Diagnosestellung“ (Gast, 2011, S.32) beizutragen. Zur Vertiefung dieser Thematik finden sich weiterführende Diskussionen bei Dell (2009), Gast (2011) und Huber (2013). Verdrängung vs. Dissoziation Der dritte fachliche Disput rankt sich weniger um das Infragestellen einer Aufspaltung in viele Persönlichkeiten an sich, sondern dreht sich vielmehr um das Anzweifeln nachträglich auftauchender Erinnerungen an traumatische Erlebnisse aus der Vergangenheit. Als einer der Ursachen dieser Diskurse ist die False Memory Syndrom Foundation zu nennen, die es sich zum Auftrag gemacht hat, Behandlungsfehler von TherapeutInnen, die vermeintlich falsche Erinnerungen induzieren, aufzudecken. Eine intensivere Darstellung dieser Diskussion in Verbindung mit den Ergebnissen dieser Studie findet sich unter Kapitel 6.1.4. 2.3.6.3 11 Mögliche Gründe dieser Abwehrprozesse sowie daraus resultierende Konsequenzen diskutiert das Kapitel 6.1.4. 2.3 Phänomenologie der DIS 41 An dieser Stelle geht es bezogen auf wiederkehrende Erinnerungen an kindliche Traumata vielmehr um einen unreflektierten und eklektischen Sprachgebrauch unterschiedlicher psychologischer Schulen. Die sich zwar einem ähnlichen Phänomen, aber vor dem Hintergrund völlig verschiedener epistemologischer Grundlagen annähern. So wird das Phänomen der Abspaltung ebenfalls in der Psychoanalyse nach Freud (1923) besprochen, findet jedoch seine Verankerung in einem anderen Theorieverständnis der menschlichen Psyche als der Erklärungsansatz von Dissoziation in der Psychotraumatologie. Die größte Problematik liegt hierbei in der Vernachlässigung der korrekten Unterscheidung zwischen verdrängten vs. dissoziierten psychischen Material und des damit einhergehenden sprachlichen Bezugs auf zwei völlig unterschiedliche Theoriekonzepte: die Psychoanalyse nach Freud (1923) und die interdisziplinäre Theoriebildung der Psychotraumatologie. Der Disput der Schulen dreht sich vornehmlich um das Auftauchen von Erinnerungen an kindliche Traumata und die Frage, ob diese tatsächlich statt gefunden haben oder ob sie lediglich eine stellvertretende Funktion für andere verdrängte Emotionen haben. Wichtig ist, dazu in zusammenfassender Weise zu erläutern, dass traumatische Erfahrungen, wie sie als Ursache für die DIS gelten, dezidiert nicht als verdrängt, sondern als dissoziiert verstanden werden. Somit gelten sie nicht als Ersatzsymptom verdrängter Triebbedürfnisse (Peichl, 2010), wie Inzest-Erinnerungen in der freudianischen Psychoanalyse zuweilen begriffen werden, sondern als real erfahrene Traumata, die aufgrund bereits beschriebener hirnphysiologischer Prozesse dem Bewusstsein nicht zugänglich waren oder sind. Unübersichtlich werden die entsprechenden Fachdiskurse, wenn die Begriffe Dissoziation und Verdrängung, welche wie dargelegt auf grundverschiedene theoretische Modellgebäude der menschlichen Psyche rekurrieren, für das Symptom der Abspaltung traumatischer Erfahrungen bei Menschen mit einer DIS deckungsgleich genutzt werden. Zusammenfassung Dieses Kapitel hat sich mit der Definition und Darstellung der Erscheinungsform der DIS als dem Gegenstandsbereich dieser Studie beschäf- 2.4 2. Dissoziative Identitätsstörung 42 tigt. Da die DIS eine posttraumatische Störung ist, wurde für eine bessere Nachvollziehbarkeit zunächst der Zusammenhang von Trauma und Dissoziation nachgezeichnet. Neben den Kriterien der klinischen Diagnostikmanuale wurden die Ätiologie, Prävalenz und Komorbidität der DIS vorgestellt. Nach einer intensiven Darstellung der Phänomenologie wurde gezeigt, dass die DIS eine valide Diagnose ist, die in klinischen Zusammenhängen keinesfalls selten auftritt. Der Zusammenhang von chronischer und frühkindlicher Traumatisierung und Ausbildung einer DIS ist hinreichend belegt und kann von niemandem, „der wissenschaftlich ernst genommen werden will infrage gestellt werden“ (Eckhardt-Henn, 2004, S.5). Aktuelle hirnphysiologische Ergebnisse stützen diese traumatologischen Erkenntnisse zunehmend. Trotz kritischer Diskurse um diese Diagnose weist Eckhardt-Henn au- ßerdem darauf hin, dass die Existenz dissoziativer psychischer Vorgänge seriöserweise nicht länger bestritten werden kann und das Vorkommen der DIS außer Diskussion steht (S. 5). Nun wurde die DIS bisher in einem klinischen Kontext diskutiert, der vornehmlich die pathologischen Aspekte im Sinne einer psychischen Erkrankung diskutiert. Doch stellen diese Diskurse einen lediglich einseitigen Blick auf Menschen mit einer DIS dar und reduzieren diese auf psychisch kranke und von dem psychiatrischen System zu behandelnde PatientInnen. Auf welche Weise kann dieser defizitorientierte Fokus um eine Lesart erweitert werden, die nicht mehr die Störung sondern die Lebensstärke und die gesundheitserhaltenden Faktoren von Menschen mit komplexen Traumaerfahrungen in den Fokus stellt? Es gilt, die Rahmung dieser Studie um jene theoretischen Modelle zu erweitern, die ihren Blick auf intrapsychische Ressourcen, Wohlbefinden und Zufriedenheit richten. Um darauf aufbauend zu einer umfassenderen Sicht auf Menschen mit einer DIS zu gelangen, so dass die Frage nach dem guten Leben in den Mittelpunkt des Interesses rücken kann. 2.4 Zusammenfassung 43

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Zusammenfassung

Die Dissoziative Identitätsstörung (DIS), ehemals Multiple Persönlichkeitsstörung (MPS), gilt als die schwerste bislang bekannte dissoziative Störung. Von ihr betroffene Menschen haben meist in jungen Jahren anhaltende und zerstörerische Gewalt erfahren, sodass ihre Persönlichkeit in viele unterschiedliche Persönlichkeiten zersplittert ist. Genau an diese Menschen richtet die Autorin die Frage nach dem guten Leben. Welche Faktoren fördern es – und was versperrt ihnen den Weg? Eine Annäherung an die komplexen Identitätsstrukturen der Befragten kann dabei nicht nur über eine der verschiedenen Persönlichkeiten gelingen. Durch direkte Ansprache der Alltags-, Kind-, Beschützer- sowie der tätergebundenen Persönlichkeit adressiert die Autorin die verschiedenen Sinnstrukturen innerhalb eines Menschen mit einer Dissoziativen Identitätsstörung gleichermaßen.