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4. Diskussion in:

Johannes Mattes

Bewusstseinskultur und Gesundheit, page 339 - 410

Eine prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie zur spirituellen Praxis von Brustkrebspatientinnen

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3907-6, ISBN online: 978-3-8288-6664-5, https://doi.org/10.5771/9783828866645-339

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Sozialwissenschaften, vol. 72

Tectum, Baden-Baden
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4. Diskussion Es sollte der Frage nachgegangen werden, welche Hilfestellung ein erkrankter Mensch von der Medizinwissenschaft zu erwarten hat und welche eigenen Ressourcen sich aus einem achtwöchigen Achtsamkeitstraining erschließen lassen. In der Diskussion soll die Besprechung der experimentellen Studienergebnisse an den Anfang gestellt werden, um dann im Weiteren den philosophischen und spirituellen Kontext in die Diskussion einzubinden. Hierzu sollen zunächst die konkreten Ergebnisse der experimentellen Studie in den Kontext vergleichbarer aktueller Studien gestellt werden. Auf diese Weise soll ein Überblick verschafft werden, welche Möglichkeiten und welche Grenzen ein formalisiertes Achtsamkeitstraining im klinischen Kontext bietet. In einem weiteren Schritt soll dann anhand des derzeitigen Nationalen Krebsplanes überlegt werden, welche Möglichkeiten es geben kann, Achtsamkeit in den Alltag von Ärzten und Patienten einzubinden. Die Diskussion wird deutlich machen, dass Achtsamkeitstraining und Spiritualität nicht zu verwechseln sind. Letztlich geht es auch um die Frage, ob es möglich ist, über die Integration von Achtsamkeitstraining in den klinischen Kontext hinaus, Spiritualität und damit auch die im Rahmen des wissenschaftlichen Fortschritts vom Krankenbett „verbannte“ Metaphysik wieder ans Krankenbett zurückkehren zu lassen. Pierre Janet hatte eine strikte Trennung von empirischer Medizinwissenschaft und Metaphysik gefordert (vgl. hierzu Kapitel 2.3.4. und 3.2.). Könnte es sein, dass die Medizinwissenschaft inzwischen „emanzipiert genug ist“, die in die Welt des Aberglaubens gerückte Metaphysik wieder ins Krankenzimmer zu lassen? Diese Frage soll der weitere Rahmen sein, dem sich die Diskussion stellt. Hierfür soll unter anderem durch einen Rückgriff auch auf Ideen und Überlegungen von Pierre Janet und Sigmund Freud der Versuch einer „Theorie der Meditation“ und damit eines Brückenschlagens von empirischer Wissenschaft hin zu Spiritualität und Metaphysik unternommen werden. Der weiteren Diskussion sollen folgende Fragen vorgelagert werden. Die Antworten sind mögliche Lösungsvorschläge ohne Absolutheitsanspruch. Sie dienen als Grundlage für die weitere Diskussion: 340 4. Diskussion Was hatten frühere klinische Studien versucht über ein MBSR-Training insbesondere bei Krebspatienten herauszufinden und wie waren die Ergebnisse? Mehrere klinische Studien ergaben eine signifikante Reduktion von Angst und Depression nach einem MBSR-Training. In zwei Studien konnte kein Zusammenhang zwischen MBSR-Training und der Befriedigung spiritueller Bedürfnisse festgestellt werden. In einer Metaanalyse von Zainal et al.478 über MBSR bei Brustkrebspatientinnen (vgl. Kapitel 3.3, S. 273) ergaben sich mittlere klinische Effekte in Bezug auf Stressreduktion, depressive Stimmungslagen und Ängstlichkeit. Auffallend ist in dieser Metaanalyse eine hohe Anzahl (> 70 %) nicht verwertbarer klinischer Studien (von 33 Studien konnten nur 9 in die Metaanalyse eingeschlossen werden). Eine vor kurzem publizierte randomisierte Kontrollstudie479 konnte in Bezug auf das „Cancer-related cognitive impairment-Syndrom480“ beim „Attentional Function Index (AFI)“ starke (d = 0.83, p = 0.001) nach 8 Wochen Training bzw. mittlere Effekte (d = 0.55, p = 0.021) 6 Monate nach Trainingsbeginn bei den MBSR-Teilnehmern im Vergleich zu „Fatigue education481“ feststellen. Ein 8-wöchiges MBSR-Training scheint sich somit positiv auf die kognitiven Fähigkeiten (Konzentration und Aufmerksamkeit) auszuwirken. In einer im Januar 2016 publizierten Metanalyse482 wurden in Bezug auf die Behandlung (allerdings nicht ausschließlich krebsassoziierter) chronischer Schmerzsyndrome Akzeptanz- und Commitmentherapien483 (ACT) mit achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapien (MBCT) und der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (MBSR) verglichen. Die Autoren sahen in Bezug auf Depression und Ängstlichkeit signifikant bessere Ergebnisse bei der Akzeptanz- und Commitmenttherapie im Vergleich zu MBCT und MBSR. Die ACT-Therapie wurde 478 Zainal, NZ et al., „The efficacy of mindfulness-based stress reduction on mental health of breast cancer Patients: a meta-analysis”, 2013, Psycho-Oncology, 22: 1457-1465. 479 Johns SA et al., “Randomized controlled pilot trial of mindfulness-based stress reduction for breast and colorectal cancer survivors: effects on cancer-related cognitive impairment”, J Cancer Surviv 2015 Nov 19. 480 Manche Patienten leiden noch Monate und Jahre nach einer zytostatischen Therapie an Konzentrationsstörungen. 481 „Fatigue education Programme“ sollen Menschen anleiten, auf ausreichend Erholung und Schlaf zu achten und bei Anzeichen von zunehmender Erschöpfung im Alltag präventive Maßnahmen zu ergreifen. 482 Veehof MM et al., „Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic Pain: a meta-analytic review.” Cogn Behav Ther. 2016 Jan 28: 1-27. 483 Bei dieser neuen Psychotherapieform werden verhaltensmedizinische und achtsamkeitsbasierte Techniken kombiniert; eine wichtige theoretische Grundlage stellt die in den 80er Jahren entstandene Bezugsrahmentheorie dar. 4. Diskussion 341 in Kapitel 3.2 (vgl. S. 259ff) bereits ausführlich dargestellt und als ergänzendes Therapieverfahren bewertet. Welche Ergebnisse brachte die eigene Studie? In der hier durchgeführten Studie wurden die Effekte eines MBSR-Trainings bei Brustkrebspatientinnen während einer schmerzverursachenden (Knochen- und Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen) Aromatasehemmertherapie untersucht. Bei diesen Brustkrebspatientinnen ergab sich nach dem MBSR-Training eine Zunahme von Schmerzen in der erkrankten Brust sowie Schlafstörungen. Die Lebensqualität hat sich sowohl in der MBSR-Gruppe als auch der Kontrollinterventionsgruppe im Verlauf nicht verbessert. Zwei Monate nach dem Training ergaben sich in der MBSR-Gruppe im Vergleich zur Kontrollinterventionsgruppe Hinweise für eine Verbesserung von kognitiven Funktionen. Wie lassen sich die verstärkten Brustschmerzen während des Achtsamkeitstrainings erklären? Bei Patientinnen, die aufgrund einer Brustkrebserkrankung eine Aromatasehemmertherapie durchführen, müssen bezüglich chronischer Schmerzen das medikamentös-induzierte Arthralgie-Syndrom (vgl. S. 259) von chronischen Brustschmerzen unterschieden werden. Das Aromatasehemmer-assoziierte Arthralgie-Syndrom ist zwei Wochen nach Absetzen dieser Therapie reversibel.484 Ursache dieser chronischen Gelenkschmerzen sind Veränderungen auf immunologischer und neuroendokriner Ebene infolge des schweren Östrogenmangels. Dies führt zu lokalen entzündlichen Veränderungen an Sehnen und Gelenken. Diese Veränderungen können durch bildgebende Verfahren (z.B. eine Kernspintomografie) sichtbar gemacht werden. Ein chronischer Schmerz besteht definitionsgemäß länger als 3 Monate. Ein Kennzeichen für chronische Schmerzen ist ein verändertes Schmerzgedächtnis (Erniedrigung der Schmerzschwelle) im Gehirn. Bei Brustkrebspatientinnen können chronische Brustschmerzen bestehen, ohne dass ein bildgebendes, organisches Korrelat in der betroffenen Brust gefunden werden kann. So kann es 484 Niravath P., „Aromatase inhibitor-induced arthralgia: a review“, Ann Ocol (2013)24(6): 1443- 1449. 342 4. Diskussion sein, dass eine perfekt und kosmetisch befriedigend wiederhergestellte Brust noch Monate oder Jahre nach der Tumoroperation schmerzt. Viele Brustkrebspatientinnen berichten über wiederholte (rezidivierende) Brustschmerzen in der Tumornachsorge. Diese Schmerzen begleiten viele der betroffenen Frauen ein Leben lang. Oftmals finden sich äußerlich keine Auffälligkeiten, das bedeutet, dass auch bei hervorragendem operativem Ergebnis eine Brust schmerzen kann. Bei chronischem Schmerz ist von einem komplexen Schmerzerleben auszugehen. Stefan Schmidt erläutert dies in seinem Beitrag „Achtsamkeit bei Schmerzen“ folgendermaßen: „Neben diesen Ebenen des direkten Empfindens unterscheidet man vier auf den ganzen Menschen bezogene Ebenen, die mit dem Schmerzerleben in Beziehung stehen: Emotionen, Gedanken, Verhalten und soziale Aspekte. Diese Ebenen sind vor allem bei chronischem Schmerz bedeutsam. Hier werden Gefühle, Gedanken und Verhaltensimpulse (z.B. Vermeidung bestimmter Bewegungen) berücksichtigt, die den Schmerz begleiten.“485 Die teilnehmenden Studienpatientinnen haben sich bereits über Jahre mit ihrer Erkrankung und den begleitenden Schmerzen auseinandergesetzt. Hierbei sind Verhaltens- und Vermeidungsmuster entstanden. Es ist naheliegend, dass ein Achtsamkeitstraining, das körperliche und seelische Aspekte anspricht, in diese gewachsenen Regulationsmechanismen eingreift. Zum Verständnis des chronischen Schmerzes muss berücksichtigt werden, dass bei chronischen Schmerzen das Schmerzerleben selbst gar nicht im Vordergrund der Erkrankung stehe. Viel wichtiger seien, zumindest aus der Perspektive der Therapie, die aufrechterhaltenden Faktoren.486 Eine durch die Trainingssituation über mehrere Wochen induzierte veränderte (intensivierte) Körperwahrnehmung greift in dieses Zusammenspiel verschiedener Faktoren ein. Schmidt betont, dass bei chronischen Schmerzen Patienten über ein stabiles Muster verfügen, mit ihren Schmerzen umzugehen.487 Dieses stabile Muster wird nun durch das Achtsamkeitstraining aufgebrochen. Im Rahmen des Trainings werden alle Bereiche des Körpers angeschaut. Das führt zu einer Aufmerksamkeitslenkung zum Schmerz. Dies kann verstörend sein und zunächst zu Problemen führen. 485 Schmidt, S., “Achtsamkeit bei Schmerzen”, in: “Achtsamkeit – ein buddhistisches Konzept erobert die Wissenschaft”, hrsg. von Zimmermann M, Spitz C und Schmidt S, S. 115. 486 Schmidt, S., ebd., S. 123. 487 Schmidt, S., ebd., S. 130. 4. Diskussion 343 Eine mögliche, verständliche Reaktion wäre zum Beispiel Widerstand. Die MBSR-Trainerin hat dies berichtet. So hätten die Frauen ihre Bewältigungsstrategien verteidigt. Die Aufmerksamkeitslenkung auf das erkrankte Organ (die Brust) kann zu einer verstärkten Schmerzempfindung führen, ohne dass organische Ursachen zugrunde liegen müssen. Es scheint vor allem ein seelisch erlebter Schmerz zu sein. Die bisherige Bewältigung der Erkrankung erweist sich bei genauerem Hinschauen als trügerisch und weniger verlässlich als bisher angenommen. Der entscheidende Schritt wäre nun eine erneute, „reifere“ und tragfähigere Annahme dieser Schmerzen: „Für eine erfolgreiche Selbstregulation des Schmerzerlebens ist die Annahme der Schmerzen ein Schlüsselfaktor. Im MBSR-Kurs werden die Teilnehmer dazu angehalten, ihre Empfindungen zu akzeptieren, wie sie sind. Dies ist bei Schmerzen eine besonders große Aufgabe. Menschen mit chronischem Schmerz versuchen meist, die Existenz ihres Schmerzens zu leugnen, ihren Schmerz zu vermeiden und abzuwehren.“488 Es ist naheliegend, dass diese Strategien verteidigt werden, da sie sich über Jahre bewährt haben. Das Problem dabei dürfte sein, dass durch diese Vermeidungsund Verleugnungsprozesse potentiell zur Verfügung stehende Energien und kreative Kräfte gebunden bleiben. Das Leben verbleibt sozusagen in einer gebundenen, festgefahrenen Starre. Sobald sich etwas in Form von Veränderungen zu bewegen und aufzubrechen beginnt, kann das errungene innere Gleichgewicht instabil werden. Neue Freiräume können aber nur entstehen, wenn diese gebundenen Kräfte freigelassen werden, auch wenn dies zunächst bedeuten kann, wieder vermehrt Schmerzen zu empfinden. Eine dann auf einer „höheren Stufe“ gelingende Annahme und Akzeptanz wäre keine Resignation, sondern vermutlich ein Schlüssel zu mehr Selbstbestimmtheit und kreativer Gestaltungsmöglichkeit. Die Aufmerksamkeitslenkung auf die Geschlechtsorgane empfand die MBSR-Trainerin als für die Teilnehmerinnen sehr belastend. Sie warf die Frage auf, ob diese standardisierte, intensive Form der körperlichen Wahrnehmung im BodyScan bei dieser Patientengruppe beibehalten werden sollte. Vermutlich haben sich hierbei die Vermeidungsstrategien der Teilnehmerinnen auf die Trainerin übertragen. Der Umgang mit chronischen Schmerzen kann ein schrittweises Vorgehen erforderlich machen, bei dem es hilfreich sein könnte, zumindest vorübergehend den Teilnehmerinnen selbst zu überlassen, auf welchen Körperteil sie ihre Auf- 488 Schmidt, S., ebd., S. 130f. 344 4. Diskussion merksamkeit lenken wollen. Auf diese Weise könnten bei der verstärkten Wahrnehmung „Schutzräume“ aufgebaut werden, die weniger angstbehaftet sind. Durch langsames Herantasten könnte dann eine Auseinandersetzung oder Versöhnung mit den Verwundungen gewagt werden. Ein 8-wöchiges Training dürfte hierfür ein zu kurzer Zeitraum sein. Es scheint, als ob das Training in einem Moment abgebrochen wird, wo Strukturen gerade beginnen, aufzubrechen. Wie schwierig sich dies im praktischen Vollzug darstellen kann, kann an praktischen Beispielen aus der eigenen empirischen Untersuchung belegt werden. Für eine an Brustkrebs erkrankte Landarbeiterfrau, die es gewohnt ist, zu festen Tageszeiten ihrem Mann ein Mittagessen zu kochen, kann es schon ein Problem darstellen, an einem Samstag im Rahmen des MBSR-Trainings an einem ganztägigen Tag der Stille teilzunehmen. Welche Sanktionen hat sie in ihrer Umgebung zu erwarten? Was passiert, wenn Sie ihre Aufmerksamkeit auf ihre Geschlechtsorgane und Brüste lenkt, ihr Mann aber schon seit Jahren keine Zärtlichkeiten mehr mit ihr austauscht? Es lässt sich erahnen, welches Gefühlsbad bei einer solchen Teilnehmerin ausgelöst wird. Ein Schmerzempfinden in der erkrankten Brust stellt hierbei nur die Oberfläche dar. Es ist kaum zu erwarten, dass sich innerhalb von acht Wochen Lebensumstände positiv und nachhaltig ändern lassen, die schon vor der Krebserkrankung jahrzehntelang Bestand hatten. In der hier durchgeführten empirischen Untersuchung ergaben sich Hinweise auf vermehrte Brustschmerzen während des Trainings sowie eine verbesserte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit (Kognition) bei den Teilnehmerinnen der MBSR-Gruppe. Können hieraus Hinweise für einen beginnenden Prozess der Selbstreflexion und Selbstversöhnung abgeleitet werden oder handelt es sich eher um unspezifische und zufällige Begleitphänomene? Der Theologe Simon Peng-Keller (neu ernannter Prof. für Spiritual Care an der Universität Zürich) betonte in einem Interview, dass es eine Schlüsselerkenntnis sei, dass Schmerz und Leid viele Dimensionen haben. Er führt weiter aus, dass ungelöste Lebensprobleme, egal ob sozialer, psychischer oder spiritueller Natur, den körperlichen Schmerz verstärken können.489 Könnte das Achtsamkeitstraining die Teilnehmerinnen auf ihre noch ungelösten Probleme aufmerksam gemacht haben? Das würde bedeuten, dass der Bewusstseinsprozess erst begonnen hat. Der körperliche Schmerz könnte dann erst gemildert werden, wenn ein neuer Umgang mit den eigentlichen Problemen 489 Peng-Keller, S.: “Welche religiösen Bedürfnisse haben Schwerkranke?” Christ in der Gegenwart CIG Nr. 7, 2016, S. 74. 4. Diskussion 345 gefunden wird. Peng-Keller betont: „Die Lösung der Probleme reduziere dann auch den körperlichen Schmerz.“490 Die Ergebnisse der eigenen empirischen Untersuchung könnten in der Form interpretiert werden, dass das gewählte Verfahren zu kurz gewesen ist, um eine nachhaltige Veränderung in den Lebensumständen aufzuzeigen. Vielmehr lässt es die Interpretation zu, dass in der untersuchten Phase nur eine Bewusstwerdung des Schmerzes verfolgt werden konnte. Die Veränderung durch Achtsamkeit geschieht durch das genauere Hinschauen und Hineinfühlen. Voraussetzung ist das wiederholte und regelmäßige Üben. Dadurch kann sich auch in Bezug auf den chronischen Schmerz eine Art Vertrautheit einstellen. Der Schmerz wird dabei aus einer Metaebene betrachtet und kann an Bedrohlichkeit verlieren. Nach einer Zeit langer Vermeidung ist die Auseinandersetzung mit chronifizierten Schmerzen ein schwieriges Unterfangen. Durch die Chronifizierung ist in der Schmerzmatrix im Gehirn ein Schmerzgedächtnis entstanden, das unabhängig vom betroffenen Organ schmerzverstärkend wirkt. Solche gewachsenen neuronalen Strukturen können nicht in wenigen Wochen durchbrochen werden. Im Hinblick auf die Plastizität491 des Gehirns ist es aber möglich, durch stetiges Üben neuronale Gegebenheiten umzuformen. Welche methodischen Einschränkungen gab es bei der eigenen Studie? Das MBSR-Training erfolgte in den Räumlichkeiten einer onkologischen Schwerpunktpraxis, also an einem Ort, wo diese Patientinnen aufgrund ihrer Krebsdiagnose behandelt werden. Es ist nicht auszuschließen, dass diese Umgebung negative Assoziationen (z.B. Erinnerungen an die Mitteilung der Diagnose oder eine stattgefundene Chemotherapie) auslöst. Die Messung der Hormone Cortisol und Prolaktin erfolgte nur einmal täglich (jeweils am frühen Nachmittag). Aufgrund der Tagesrhythmik dieser Hormone wäre eine mehrmalige Messung pro Tag erforderlich gewesen. Dies hätte mehrfache Blutentnahmen zu verschiedenen Zeitpunkten erfordert oder aber die Hormonbestimmung in Speichelproben. Dies ließ sich organisatorisch aufgrund fehlender Ressourcen nicht realisieren. Die Gruppen-Stärke der MBSR-Gruppe war auf 10 Teilnehmerinnen beschränkt. Es wäre wünschenswert gewesen, dieselbe empirische Untersuchung 490 Peng-Keller, S. (unter Verweis auf die Pionierin der englischen Hospizbewegung Cicely Saunders), ebd., S. 74. 491 Die neuronalen Strukturen sind nicht starr, sondern sind wandlungsfähig, je nachdem, ob sie erregt oder nicht erregt werden. 346 4. Diskussion mit einer größeren Stichprobe durchzuführen (zum Beispiel zwei MBSR- Gruppen mit jeweils 10 Teilnehmerinnen). Bezüglich des Aromatasehemmer-assoziierten Arthralgie-Syndromes erfolgte keine Evaluation der Teilnehmerinnen. Einschlusskriterium war lediglich die laufende Aromatasehemmertherapie. Es fand keine Exploration in Bezug auf therapieassoziierte Nebenwirkungen statt. Im Hinblick auf die 2015 veröffentlichen Ergebnisse der randomisierten Kontrollstudie zur körperlichen Bewegung und Aromatasehemmertherapie von Irwin et al.492 muss in Bezug auf die eigene Studie kritisch bemerkt werden, dass ein körperliches Training von 8 Wochen zu kurz ist, um eine signifikante Linderung der Gelenkschmerzen (Arthralgien) und damit Verbesserung der Lebensqualität erreichen zu können. In der eigenen Studie wurde auch nicht überprüft, welche Teilnehmerin sportlich aktiv bzw. inaktiv ist. Das bedeutet, sowohl in der MBSR- als auch der Kontrollinterventionsgruppe befanden sich Frauen mit völlig unterschiedlicher körperlicher Kondition. Prinzipiell wäre die Studie aussagekräftiger gewesen, wenn nur solche Frauen eingeschlossen worden wären, die bisher körperlich inaktiv waren und in vergleichbarem Umfang an einem Aromatasehemmer-assoziierten Arthralgie-Syndrom litten. Dies war jedoch aufgrund der ohnehin kleinen Stichprobe nicht umsetzbar. Die Einschlusskriterien hätten eigentlich enger gefasst werden müssen. Aufgrund der kleinen Stichprobengröße resultiert eine schwache statistische Power. Die Ergebnisse der Studie können daher lediglich einen Hinweis geben. Eine Verallgemeinerung auf alle Patientinnen mit Brustkrebs unter Aromatasehemmertherapie wäre meines Erachtens unzulässig. Dies würde zumindest eine Wiederholung der Studie mit einer größeren Fallzahl erfordern. Es wäre auch interessant, ob sich in einem neutraleren Umfeld (keine Chemotherapiepraxis) andere Ergebnisse eingestellt hätten. Die meisten Frauen hatten als Landarbeiterinnen in der DDR gearbeitet. Eine sorgfältige Erfassung des sozialen Hintergrundes war nicht durchgeführt worden. Da sich damit die vorliegende Studie bezüglich des biografischen Hintergrundes von anderen MBSR-Studien deutlich unterscheidet, ist es bedauerlich, diesbezüglich keine weiteren Fragen zum persönlichen Werdegang gestellt zu haben. 492 Irwin ML et al., “Randomized Exercise Trial of Aromatase Inhibitor-Induced Arthralgia in Breast Cancer Survivors”, Journal of Clinical Oncology, Volume 33, Number 10, April 1 2015. 4. Diskussion 347 Was ist einschränkend bei der Interpretation der eigenen Studie? Bei den Teilnehmerinnen der MBSR-Gruppe zeigte sich ein signifikanter Anstieg des Schmerzempfindens in der erkrankten Brust. Es bereitet große Schwierigkeiten, diese Schmerzzunahme ohne weitere Hintergrundinformationen zu beurteilen. So wäre es von Interesse gewesen, zu überprüfen, ob die Schmerzzunahme in der Brust ein organisches Korrelat ist, ob es sich um neuartige (bisher in dieser Form unbekannte) Brustschmerzen handelt oder ob die Schmerzen bereits seit langem bekannt sind und lediglich im Rahmen des Trainings vermehrt auftraten. Könnte es zum Beispiel sein, dass das intensivierte Empfinden der erkrankten Brust auch etwas „Gutes“ bedeuten kann im Sinne eines genaueren Hinschauens und Wiederentdeckens der eigenen Körperlichkeit? Die Klärung dieser Fragen lässt sich anhand eines Fragebogens, der nur punktuell einen bestimmten Messzeitpunkt erfasst, nicht abschließend klären. Vermutlich lässt sich dies für die einzelnen Teilnehmerinnen nicht aus dem Moment heraus beantworten. Die Brustschmerzen könnten zum Beispiel rückblickend anders beurteilt werden als aus dem Augenblick ihres Auftretens heraus. Die Fragen zur Sexualität ließen die meisten Studienteilnehmerinnen unbeantwortet. Beim Body-Scan war der MBSR-Trainerin aufgefallen, dass die Wahrnehmung der Sexualorgane bei den Teilnehmerinnen problembehaftet ist. Die Hinwendung zu diesem Bereich könnte in einem ersten Schritt schmerzauslösend sein, langfristig aber vielleicht zu einer anderen Betrachtung des eigenen Körpers führen. Es zeigt sich, dass das verwendete Messinstrumentarium (Fragebögen) nicht geeignet ist, komplexere Fragestellungen ausreichend zu beantworten. Insbesondere können individuelle, lebensgeschichtliche Besonderheiten nicht erfasst werden. Der Messzeitraum erwies sich auch als zu kurz. Was sind weiterführende Ideen? Zunächst einmal wäre es wünschenswert, die Studie unter denselben Fragestellungen mit einer größeren Stichprobe zu reproduzieren. Bei unbegrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen wäre es denkbar, während der Trainingsphase wöchentliche Hormonanalysen in Form von Speicheltests durchzuführen (an den Messtagen sollten die Proben zu drei unterschiedlichen Zeitpunkten entnommen werden). Der Nachbeobachtungszeitraum sollte auf mindestens ein Jahr ausgedehnt werden. Die Bewegungsstudie von Irwin et al. bei Patientinnen mit Aromata- 348 4. Diskussion sehemmer-induziertem Arthralgie-Syndrom deutet darauf hin, dass sich die deutlichsten Unterschiede zwischen Übungsgruppe und Kontrollgruppe erst nach 12 Monaten ergaben.493 Der Übungszeitraum der eigenen empirischen Untersuchung dürfte damit zu kurz gewesen sein, um zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führen zu können. Im Falle einer ausreichend großen Stichprobe könnten zusätzliche Teilnehmerinnen in eine zweite Interventionsgruppe – „MBSR ohne BodyScan“ – randomisiert werden. Weitere Vergleichsgruppen wären zum Beispiel Brustkrebspatientinnen unter einer antihormonellen Therapie mit Tamoxifen (statt Aromatasehemmer) oder ohne antihormonelle Therapie. Von besonderem Interesse könnte auch die Ergänzung des Achtsamkeitstrainings durch eine vom Training unabhängige unterstützende (psycho-soziale) Betreuung der Teilnehmerinnen sein. Diese Begleitung könnte in Form einer Psychotherapie (mit psychoanalytischer oder verhaltensmedizinischer Ausrichtung) oder in freier Form (z.B. die Teilnehmerinnen bemühen sich selbst in ihrem Umfeld um eine begleitende spirituelle Betreuung) erfolgen. Im Verlauf müsste dann untersucht werden, wie sich die einzelnen Vorgehensweisen auf das psychische und physische Befinden und die Lebensqualität auswirken. Was wäre eine potentielle Folgestudie? Der Blick auf die stattgefundene empirische Untersuchung mit größeren zeitlichen Abständen (mittlerweile > 1 Jahr) verdeutlicht die Notwendigkeit einer genaueren Beschreibung der lebensgeschichtlichen und individuellen Lebensumstände jeder einzelnen Teilnehmerin im Nachbeobachtungszeitraum. Dadurch, dass sich die Patientinnen weiterhin in der onkologischen Nachsorge befanden, ergaben sich folgende weitergehende Fragen: Gibt es bei den Teilnehmerinnen des Achtsamkeitstrainings Hinweise für einen „reiferen“ Umgang mit lebensgeschichtlichen Krisen? Gibt es Hinweise auf ein Aufbrechen von festgefahrenen Denk- und Verhaltensmustern? Wie lassen sich positive Effekte einer Achtsamkeitserfahrung nachhaltig verstärken (z.B. ACT-Konzept, Coaching, Auffrischung der Meditationserfahrung in regelmäßigen zeitlichen Abständen)? 493 Vgl. Irwin ML et al., „Randomized Exercise Trial of Aromatase Inhibitor-Induced Arthralgia in Breast Cancer Survivors”, Journal of Clinical Oncology, Vol. 33, Nb. 10, April 1 2015, S. 1108. 4. Diskussion 349 Hierfür wären neben standardisierten Fragebögen auch sorgfältige Interviews erforderlich. Doch genau hierin liegt das Problem. Die Interviews müssten von mindestens zwei unabhängigen Prüfern ausgewertet und analysiert werden. In der onkologischen Nachsorge war der Eindruck entstanden, dass die Meditationserfahrung in Form des Achtsamkeitstrainings durchaus langfristig lebensverändernde Impulse setzen kann. Dies lässt sich aber nicht in einfachen Kategorien „positiv“ oder „negativ“ festhalten. Bei einer Teilnehmerin zeigte sich in den Monaten nach dem Achtsamkeitstraining eine anhaltende Nachdenklichkeit, die teilweise auch mit vermehrter Traurigkeit verbunden war. Wie ist dies zu bewerten? Sind dies Anzeichen für dauerhaft aufbrechende Denk- und Verhaltensmuster? Führt dies zu neuen Freiräumen, Gestaltungsmöglichkeiten und mehr Selbstbestimmtheit? Diese Fragen erfordern umfangreiche, zeitlich auf mehrere Jahre angelegte, sorgfältige Analysen der lebensgeschichtlichen Situation der Studienteilnehmerinnen. Fragebögen mit Erhebungen zu einem bestimmten Messzeitpunkt erscheinen ungeeignet, weil sich lebensgeschichtlich bedeutsame Ereignisse bei den einzelnen Teilnehmerinnen zu unterschiedlichen Zeitpunkten einstellen. Prinzipiell ist aber in der onkologischen Nachsorge der Eindruck entstanden, dass die Teilnehmerinnen der Achtsamkeitsgruppe im Gegensatz zu den Teilnehmerinnen der Kontrollintervention positiv von den Erfahrungen des Trainings in der Bewältigung von Frustrationen und lebensgeschichtlichen Enttäuschungen profitierten. Dieser Eindruck ist allerdings erst allmählich nach einem größeren zeitlichen Abstand entstanden. Dieser Eindruck drängte sich umso mehr auf, nachdem bei zwei Teilnehmerinnen der Kontrollinterventionsgruppe lebensgeschichtlich bedeutsame Ereignisse (wie zum Beispiel Partnerschaftskonflikte) psychische Krisen ausgelöst haben. Eine Folgestudie sollte sich deshalb über einen längeren Beobachtungszeitraum erstrecken (Jahre statt Monate). Das in der Achtsamkeitsmeditation Erkannte sollte durch weiterführende Therapieverfahren oder eine spirituelle Begleitung im konkreten Alltag umgesetzt werden. Was ist das Verhältnis von Meditation zu Spiritualität? Spiritualität wurde definiert als die Erfahrung einer transzendenten Wirklichkeit, die über das eigene Ich hinausgeht und als Lebenseinstellung alle Lebensbereiche durchdringt. Es ist anzunehmen, dass Spiritualität auf einem allgemeinen und generell anzutreffenden Grundbedürfnis beruht. Eine spirituelle Betrachtung beginnt, 350 4. Diskussion wenn der Mensch anfängt, sein ganzes Leben als Summe von Erlebtem und Erfahrenem wertend zu betrachten. Religiöse Inhalte geben in allgemeiner und kodifizierter Form Antworten auf spirituelle Fragen, und zwar jeweils für sich mit einem der jeweiligen Religion innewohnenden Absolutheitsanspruch, unabhängig von den Erfahrungen und Bedürfnissen des einzelnen. Meditation als eine mögliche Form von intendierter Bewusstseinskultur ist ein Verfahren der körperlichen Selbsterfahrung und ermöglicht einen Erkenntnisgewinn über das eigene Leben. Sie ist insofern völlig inhaltsleer und ergebnisoffen und höchst individuell, weil sie die Selbsterfahrung voraussetzt. Worauf beruht das Bedürfnis nach Spiritualität und worin liegt der Gewinn? Das Bedürfnis nach Spiritualität macht sich unausweichlich bemerkbar, wenn eine Krisensituation eingetreten ist, die das Individuum allein nicht glaubt bewältigen zu können oder nur mit einem unbefriedigenden Ergebnis. Die Hinwendung zu religiösen Inhalten kann daher eine befriedigende Antwort liefern, jedoch daran scheitern, dass religiöse Inhalte feststehen und durch das Individuum nicht ohne Weiteres erlebt werden können. Worin besteht der Gewinn der Meditation? Die Meditation stellt das persönliche Erleben als Weg der Sinnfindung in den Vordergrund. Aus der Sicht des westlichen Menschen wurde Meditation als religiöse Ausdrucksform missverstanden. Der Erkenntnisgewinn bei der individuellen Sinnfindung wurde in Bezug auf Spiritualität zu Unrecht mit der Adaptation religiöser Inhalte verglichen. Die Betrachtung von Gefühlen und Gedanken ist aber bewertungsfrei. In der Erfahrung der Erleuchtung heben sich individuelle, kulturelle und religiöse Unterschiede auf. Die Erleuchtung wird bei Religionssystemen zu Unrecht mit dem Glauben an die Inhalte gleichgesetzt. Die Meditation schafft keine neuen Inhalte. Worin unterscheiden sich Meditation und Spiritualität in ihrem Gewinn? Der Gewinn von Spiritualität liegt darin, sich mit seinem Leben und seiner Existenz versöhnt zu haben, und zwar auch angesichts des nahen Todes oder einer 4. Diskussion 351 schwerwiegenden Einbuße der körperlichen Integrität. Die Unabwendbarkeit dieses Verlustes hört auf, als schmerzhaft erlebt zu werden. Die Versöhnung mit der eigenen Existenz ist ein spiritueller Vorgang. Die Meditation kann einem Individuum ermöglichen, Abstand zu den eigenen zweckgebundenen Gedanken und Gefühlen zu finden. Hieraus kann sich eine vorübergehende Entlastung von Ich-bezogenen Sorgen und Ängsten ergeben. Eine Meditation ohne Lebensänderung führt zu keiner Versöhnung mit der eigenen Existenz. Inwieweit die vorgeschlagenen Antworten der weiteren Diskussion standhalten können, soll im Folgenden kritisch hinterfragt werden. Zunächst richtet sich hierbei der Blick auf die hier durchgeführte Studie und die Bewertung der Ergebnisse im Kontext anderer Studien. Danach soll eine Theorie der Meditation vorgestellt und diskutiert werden. Abschließend soll der Frage nachgegangen werden, ob sich spirituelle Praktiken mit einem modernen klinischen Alltag verbinden lassen. Diskussion der Studienergebnisse im Kontext anderer MBSR-Studien Die Besonderheit der hier vorgestellten Studie liegt darin, dass die Auswirkungen eines 8-wöchigen Achtsamkeitstrainings bei Frauen nach einer Brustkrebserkrankung untersucht wurden, die dieselbe medikamentöse Tumortherapie (Aromatasehemmer) erhielten. Die Aromatasehemmer werden über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren eingenommen und können an den Gelenken zu schmerzhaften Veränderungen führen, die einer Rheumaerkrankung ähneln. Diese Beschwerden haben Einfluss auf die Lebensqualität. Medikamenteninduzierte Schmerzen in den Gelenken und Extremitäten können sich im Achtsamkeitstraining (Bodyscan) zusätzlich zu Schmerzen in der erkrankten Brust auswirken. Gelenkbeschwerden treten bei > 50 % der behandelten Patientinnen auf. In den Datenbanken konnten aber keine Studien speziell zu MBSR und Aromatasehemmertherapie gefunden werden. In einer mit 229 Frauen durchgeführten randomisierten Kontrollstudie von Hoffman et al.494 wurden explizit auch die Nebenwirkungen einer endokrinen Therapie berücksichtigt. Bei genauerer Betrachtung der experimentellen (MBSR) Gruppe und der Kontrollgruppe ergibt sich aber, dass von den 112 Frauen der experimentellen Gruppe nur 18 494 Hoffman C.J. et al., „Effectiveness of Mindfulness-Based Stress Reduction in Mood, Breastand Endocrine-Related Quality of Life, and Well-Being in Stage 0 to III Breast Cancer: A Randomized, Controll Trial”, Journal of Clinical Oncology Vol. 30, Number 12, April 20 2012, S. 1335ff. 352 4. Diskussion Frauen einen Aromataseinhibitor einnahmen. Von den 113 Frauen der Kontrollgruppe nahmen 13 Frauen einen Aromatasehemmer ein. Das große Patientenkollektiv von über 200 Frauen würde sich demnach bei alleiniger Betrachtung der Frauen unter Aromatasehemmertherapie auf eine Stichprobe von nur noch 31 Frauen reduzieren. Genau hierin liegt das Problem. Der weitaus größere Anteil an Frauen dieser Studie, die sich einer endokrinen Therapie unterzogen, nahm Tamoxifen (36 Frauen der experimentellen Gruppe bzw. 39 Frauen der Kontrollgruppe) ein, was aber mit einem anderen Nebenwirkungsspektrum verbunden ist. Die endokrine Therapie von prä- und postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs unterscheidet sich insoweit, als prämenopausale Frauen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs in der Regel Tamoxifen erhalten, während bei postmenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs eine Therapie mit einem Aromatasehemmer empfohlen wird. Wenn im Rahmen von Studien nicht zwischen den medikamentösen Therapieformen unterschieden wird, können aufgrund der unterschiedlichen Nebenwirkungsprofile der Medikamente Fehler bei der Bewertung von Lebensqualität und körperlichen Symptomen entstehen. Die hier vorgelegten Studienergebnisse beziehen sich somit auf Brustkrebspatientinnen derselben medikamentösen Therapieform und können nicht ohne weiteres, wie in anderen Studien geschehen, auf die Gesamtgruppe von Brustkrebspatientinnen im Stadium I-III übertragen werden. Jahrelang durchzuführende medikamentöse Therapien mit beeinträchtigenden Nebenwirkungen können die Stimmungslage und das körperliche Wohlbefinden erheblich beeinträchtigen. Fantasie und Kreativität können bei anhaltenden körperlichen Beeinträchtigungen zu anderen Ausdrucksformen führen als in einem Zustand körperlichen Wohlbefindens. In der bereits erwähnten randomisierten Kontrollstudie von Hoffman et al. konnte nach 8 Wochen Achtsamkeitstraining eine signifikante Reduktion im Bereich von Ängsten und Depression festgestellt werden. Zusätzlich ergaben sich in dieser Studie auch Hinweise auf positive Effekte in den Bereichen des körperlichen und psychosozialen Wohlbefindens. Wie bereits erwähnt, besteht das generelle Problem vieler Studien zu Frauen mit Brustkrebs und MBSR in den zu weit gefassten Einschlusskriterien. Obwohl in der hier durchgeführten Studie am Achtsamkeitstraining nur postmenopausale Frauen mit Brustkrebs und adjuvanter Aromatasehemmertherapie teilnahmen, muss kritisch bemerkt werden, dass dennoch der Altersunterschied zwischen den einzelnen Teilnehmerinnen teilweise 20 Jahre betrug. Die MBSR-Trainerin hatte im Rahmen des 8-wöchigen Kurses den Eindruck gewonnen, dass es innerhalb der Gruppe der postmenopausalen Frauen weitere altersbezogene Unterschiede 4. Diskussion 353 gegeben habe. So sei die Aufgeschlossenheit gegenüber dem Achtsamkeitstraining bei den älteren Frauen größer gewesen als bei den jüngeren Frauen. Bei Studien zum MBSR-Training bei Brustkrebspatientinnen mit größerer Fallzahl wurde bei der Beurteilung des Therapieeffektes nicht zwischen bestimmten Altersgruppen oder Therapieformen unterschieden. Bei den publizierten Studien wurden entweder allgemein Frauen mit Brustkrebs in den (nicht metastasierten) Stadien I-III untersucht (wie zum Beispiel in der Studie von Hoffman et al.) oder aber Frauen im metastasierten Tumorstadium IV (wie zum Beispiel in der Studie von Eyles et. al, siehe unten). Auf diese Weise wurden größere Stichproben möglich. Gezielte Aussagen zu bestimmten Subgruppen (z.B. Therapieformen) sind dann aber nicht möglich. Die eigentlich erforderliche weitere Unterteilung in Subgruppen (wie zum Beispiel Frauen unter Aromatasehemmertherapie) würde zu sehr kleinen Stichproben führen (ähnlich der hier vorgelegten Studie). Eine jahrelang einzunehmende antihormonelle Begleittherapie mit einem bestimmten Nebenwirkungsprofil (zum Beispiel mit Muskel-, Gelenk- und Gliederschmerzen) bleibt nicht ohne Auswirkung auf Körpergefühl, Mobilität und Lebensfreude. Gemäß den derzeitig gültigen Behandlungsleitlinien wurde den Frauen die Therapie empfohlen. Das immunhistochemische Rezeptorprofil des entnommenen Tumorgewebes ist die Grundlage für diese Empfehlungen der Tumorkonferenzen. Mittlerweile erfolgen zusätzliche molekulargenetische Untersuchungen, um weitere Aussagen über das mögliche individuelle Risikoprofil machen zu können. Die Therapieempfehlung richtet sich nach den Ergebnissen dieser Laborergebnisse. Obwohl letztlich jede betroffene Frau für sich selbst entscheiden kann, ist sie letztlich auf die aktuell gültigen wissenschaftlichen Empfehlungen angewiesen, will sie sich nicht einem erhöhten Rezidiv- oder Metastasierungsrisiko aussetzen. Mit der Einnahme des Aromatasehemmers soll sich das Risiko für ein Tumorrezidiv bei einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren um über 40% vermindern.495 Es erscheint notwendig, zur Erhöhung der Aussagekraft bei empirischen Untersuchungen nicht nur auf große Stichproben, sondern auch auf möglichst homogene Gruppen zu achten. Selbst eine Unterteilung in „endokrine Therapie“ und „nicht endokrine Therapie“ dürfte zu grob sein, um exakte Aussagen machen zu können, da in der Regel eine endokrine Therapie mit Tamoxifen mit anderen Nebenwirkungen verbunden ist als eine endokrine Therapie mit einem Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol oder Exemestan). 495 Vgl. http://www.aerzteblatt.de/archiv/40681/Mammakarzinom-Aromatasehemmer-schuetztvor-Rezidiv, aufgerufen am 30.4.2015. 354 4. Diskussion Deshalb können die Ergebnisse der einzelnen Studien nicht ohne weiteres miteinander verglichen werden. Es muss im Einzelfall sehr genau überprüft werden, welche Frauen eingeschlossen wurden und in welchem weiteren therapeutischen Kontext diese sich gerade befanden. In einer Metaanalyse von Cramer et al.496 wurden 3 randomisierte Kontrollstudien mit insgesamt 327 Frauen mit Brustkrebs berücksichtigt. Bei diesen drei Studien wurde MBSR in einem Fall mit der regulären Betreuung verglichen, in einer anderen Studie wurde MBSR mit einem Stressmanagement freier Wahl verglichen, also einem Setting, das der hier vorliegenden Studie ähnelt. Eine dritte Studie war dreiarmig und verglich MBSR neben der regulären Betreuung auch mit einer Ernährungsschulung. Das Ergebnis der Metaanalyse ergab deutliche Effekte von MBSR auf die Reduktion von Angst (p = 0.0009) und Depression (p = 0,01). Es wurden keine signifikanten Zusammenhänge zwischen einem MBSR-Training und einer Zunahme von Spiritualität (p = 0,41) festgestellt. Die Autoren hatten sich neben Studien zu MBSR auch mit einer weiteren Variante des Achtsamkeitstrainings auseinandergesetzt, der MBCT (mindfulness-based cognitive therapy), die ebenfalls aus der Verhaltensmedizin kommend zur Rückfallprophylaxe von Depressionen angewandt wurde und jetzt auch Eingang in die Behandlung von Brustkrebspatientinnen findet. Hier gebe es aber noch keine verlässlichen randomisierten Kontrollstudien. Insgesamt wurde MBSR als eine Möglichkeit zur Verbesserung der seelischen Gesundheit gewertet, wobei die Effekte auf das körperliche Wohlbefinden eher gering seien. In der hier durchgeführten Studie ließen sich ebenfalls keine signifikanten Verbesserungen der körperlichen Beschwerden und der Lebensqualität zeigen. Eine Studie von Eyles et al.497 bei Frauen mit metastasiertem Brustkrebs ergab, dass ein MBSR-Training Ängste reduziert und auch die Lebensqualität zu verbessern vermag, vorausgesetzt, die Patientinnen stehen dem Training positiv gegenüber: „In conclusion, this feasibility study provided encouraging evidence that MBSR is acceptable to those participants willing to commit to the program. MBSR can be 496 Cramer H. et al., „Mindfulness-based stress reduction for breast cancer – a systematic review and meta-analysis”, Current Oncology, Vol 19, Number 5, October 2012,pp. e343-352. 497 Eyles C. et al., „Mindfulness for the Self-Management of Fatigue, Anxiety, and Depression in Women with Metastatic breast Cancer: a mixed Methods Feasibility Study”, Integrative Cancer Therapies 2015, Vol 14(I), 42-56. 4. Diskussion 355 delivered to patients with MBC [= metastatic breast cancer] although an adapted shortened MBSR course may improve recruitment and adherence.”498 Diese Schlussbemerkung von Caroline Eyles et al. beinhaltet zwei wichtige Aspekte, die sich auch durch die hier vorgelegte Studie ergeben haben: - ‐ Das Achtsamkeitstraining setzt eine gewisse innere Bereitschaft zum Training voraus. - ‐ Ein adaptiertes, verkürztes und an die Teilnehmer besser angepasstes Achtsamkeitstraining kann diese Bereitschaft stärken. Dieses Resumée von Caroline Eyles et al. entspricht den Eindrücken der MBSR- Lehrerin K. Hensel im Zusammenhang mit dem 8-wöchigen Achtsamkeitstraining bei Frauen mit Brustkrebs unter Aromatasehemmertherapie. Genaueres Hinschauen im Rahmen eines Achtsamkeitstrainings Um von einem Achtsamkeitstraining zu profitieren, ist es erforderlich, den Lernprozess mit den Höhen und Tiefen des täglichen Übens selbst als etwas Positives zu betrachten. Dies wäre ein erster Schritt, in einen „interessierten, freudigen Modus“ mit sich selbst zu kommen. Was dies heißt, soll kurz erläutert werden. Im Falle eines anhaltenden körperlichen Gebrechens kann es dazu kommen, dass ein „gestörtes Verhältnis“ zu den erkrankten oder als insuffizient erlebten Bereichen des eigenen Körpers entstanden ist. Häufig kommt dies zum Beispiel bei Schlaganfallpatienten vor, die den Bezug zur gelähmten Seite verlieren und sich in ihren Lebensvollzügen notgedrungen an der nicht gelähmten Körperhälfte orientieren. Ein weiteres Beispiel wäre ein Krebspatient mit nicht verheilenden Bauchdecken, der außerstande ist, trotz der täglichen Verbandswechsel den Blick auf den eigenen Bauch zu richten. Bei Brustkrebspatienten kann die Auseinandersetzung mit der erkrankten Brust mit schmerzlichen Empfindungen verbunden sein. Mit der Brust sind auch Erinnerungen an Pubertät, sexuelle Erfahrungen oder Schwangerschaften verbunden. Narben, Schmerzen und therapiebedingte Beschwerden nach einer bösartigen Brustkrebserkrankung können auf vielfältige Weise Erinnerungen und Erfahrungen beeinflussen. 498 Ebd., S. 53. 356 4. Diskussion Ein „interessierter und freudiger Modus“ würde bedeuten, trotz Trauer und Wut den Blick auf die erlittenen seelischen und körperlichen Verletzungen zu richten, ohne diese bewerten zu wollen. Es ist eine Form, auch unliebsam gewordenen körperlichen Einschränkungen das gleiche Interesse, „freudiges Interesse“, entgegenzubringen wie weniger schambesetzten Körperregionen. Dies wäre ein gewaltiger Schritt. Ein Marathonläufer, der beim Lauftraining erstmals Rückenschmerzen verspürte, was zur Diagnose eines bereits metastasierten Tumors führte, sagte zum Beispiel, er fühle sich von seinem Körper im Stich gelassen. Die Kränkung war so groß, dass er sich ein körperbetontes Meditationstraining nicht vorstellen konnte. Ein Körper, der mit Gefühlen von Scham und Insuffizienz behaftet ist, kann sich beim genaueren Hinschauen fremd und bedrohlich anfühlen. Die Bereitschaft zum genaueren Hinschauen dürfte in den verschiedenen Bearbeitungsphasen einer Krebserkrankung unterschiedlich sein. Wenn die Krebsdiagnose Jahre zurückliegt (wie bei den Patientinnen dieser Studie), haben sich Denk- und Verhaltensstrukturen angepasst und gefestigt. Die Bereitschaft, nach Jahren nochmals in das Geschehene hineinzufühlen, könnte dann erschwert sein. Ein Achtsamkeitstraining soll dieses genauere Hinschauen fördern, ohne bewerten zu wollen. Wenn dann nach einem selbst als abgeschlossen empfundenen Verarbeitungsprozess das Hineinfühlen gestärkt werden soll, kann dies zu einem Wiederaufflammen von als überwunden geglaubten inneren Konflikten führen. Die Transformation eines bewertenden Modus in einen sich selbst gegenüber freundlichen Modus des Hinschauens und des sich Hineinfühlens stellt einen Lernprozess dar, der mit Widerständen und Schwierigkeiten verbunden sein kann. Bewährte Bewältigungsstrategien zu verlassen, stellt aber einen erneut erforderlichen Adaptationsprozess dar, der als belastend und störend empfunden werden kann, wenn verdrängtes Unangenehmes zu Tage tritt. Die Folge können dann neue Entwertungen und Selbstzweifel sein. Das Achtsamkeitstraining soll aber gerade die Angst vor der Konfrontation mit schambesetztem Unangenehmen nehmen, das heißt ein interessierter, freudiger Umgangsmodus mit sich selbst sein. Der „mäeutische Prozess“ Der griechische Philosoph Sokrates (469 v.Chr. – 399 v. Chr.) band die Wahrheitssuche in einen dialogischen Prozess ein, bei dem es darum ging, die richtigen Fragen zu stellen. Er bezeichnete sein Vorgehen als „Hebammenkunst“. Mäeutik ist die latinisierte Form des altgriechischen Begriffes „Maieutik (µαιευτική)“ und bedeutet „Hebammenkunst“. Ein „freudiger, interessierter Mo- 4. Diskussion 357 dus“ könnte bedeuten, sich in die innere Haltung zu versetzen, die wesentlichen Fragen überhaupt stellen zu können. Den sokratischen Dialog machte sich zum Beispiel auch der österreichische Nervenarzt und Psychotherapeut Viktor Frankl zu Nutze. Es geht hierbei darum, dem Patienten zu helfen, die Sinnhaftigkeit und Stimmigkeit in seinem Leben trotz Grenzerfahrungen und Bedrohung durch Krankheit selbst wiederzufinden. In Bezug auf die Situation der Frauen mit Brustkrebs unter der belastenden antihormonellen Therapie könnte sich eine freundliche Haltung gegenüber der eigenen Lebensgeschichte und dem eigenen Körper in Fragen ausdrücken wie: - ‐ Was brauchst Du? - ‐ Was hat die Krankheit und die Diagnose in mir ausgelöst? - ‐ Was hat mich am meisten getroffen? - ‐ Wo sind meine Ressourcen? - ‐ Wie kann ich die Übungen für mich nutzen? - ‐ Ich lerne etwas, um zu entspannen Ein häufiges Missverständnis bei den Teilnehmerinnen scheint darin bestanden zu haben, dass Dinge, in die man Zeit und Aufmerksamkeit investiert, etwas „bringen müssen“. Etwas zu tun, ohne bestimmte Erwartungen zu haben, kann befremdlich oder ungewohnt sein. So wäre die Erwartung naheliegend, dass ein bestimmtes Training zu einer Verbesserung führt. Der Verzicht auf eine bestimmte Erwartung kann in sich unlogisch erscheinen. Bei den Frauen, die bereits seit mehreren Jahren eine endokrine Therapie durchführen, haben sich nach Einschätzung der MBSR-Lehrerin zwei Bewältigungsstrategien besonders herauskristallisiert. - ‐ Einerseits waren die Freundinnen wichtig, vor allem, wenn mit dem Lebens- oder Ehepartner wenig gesprochen wurde oder die Partner nicht auf die Probleme der Frauen eingingen. - ‐ Andererseits zeichneten sich bei einigen Frauen Tendenzen zu rigiden Alltagsabläufen ab (zum Beispiel mussten bestimmte Dinge zu festgelegten Zeiten in einer bestimmten Weise verrichtet werden). Durch das Achtsamkeitstraining (zum Beispiel Tag der Stille) kamen solche festgelegten Abläufe (zum Beispiel Einkaufen am Samstag zu einer bestimmten Uhrzeit) durcheinander. Es erforderte daher Mut, Abweichungen oder Störungen anzunehmen und zuzulassen. Diese Einbrüche in festgelegte, bewährte Abläufe ist aber auch eine Metapher für innere Prozesse, die parallel ablaufen und bedeuten, die eigenen Gren- 358 4. Diskussion zen anzunehmen, wie sie sind. Im Rahmen der Entspannung soll in verdrängte körperliche Grenzen hineingespürt werden bzw. es sollen bewusst Grenzen vor dem „inneren Auge“ ausgesprochen oder nachgefragt werden. Diese Prozesse können schmerzhaft sein und zur eigenen Abwertung führen. Der Lernprozess bedeutet dann, die durch das Hinschauen gemachten Erfahrungen und Gefühle nicht zu bewerten. Sehr problematisch erwies sich bei den infolge der Tumoroperationen körperlich eingeschränkten Frauen die Übung des „Body Scan“. Im Rahmen der körperbetonten Meditation können zum Beispiel infolge der Übungen körperliche Einschränkungen im Bereich von Geschlechtsorganen, der Brust, des Zwerchfells und der Narben vermehrt wahrgenommen werden, die im normalen Alltag unter Umständen ausgeblendet worden wären. Solche Erlebnisse können traurig machen und sogar stressauslösend sein. Verschiedene Autoren, so auch Caroline Eyles, befürworten daher eine Verkürzung und Abwandlung des 8-wöchigen MBSR-Curriculums. Dies war auch eine wichtige Schlussfolgerung der hier durchgeführten Achtsamkeitsstudie. Der MBSR-Kurs erwies sich als zu streng für diese Gruppe. Das MBSR- Training sollte daher an die jeweilige Gruppenkonstellation und die Bedürfnisse der Teilnehmer angepasst werden. Infolge der Studiensituation waren jedoch im Wesentlichen die Vorgaben des 8-wöchigen Curriculums eingehalten worden, was sowohl von der MBSR-Trainerin als auch den Teilnehmerinnen als zu anstrengend empfunden wurde. Ausdruck dieser vermehrten Anstrengung und inneren Anspannung durch das genauere „Hinschauen“ könnten bei der Meditationsgruppe im Vergleich zur Sportgruppe die wesentlich stärkeren Ausschläge im Antwortverhalten in den positiven als auch den negativen Bereich sein (vgl. Abb. 27) sein. Das Antwortverhalten der beiden Gruppen hatte sich dann nach 16 Wochen wieder angeglichen. Stress ist ein lebensnotwendiges Anpassungsphänomen. Es wäre zu einfach, Stress als etwas „Negatives“ darzustellen. Änderungen in Denk-und Verhaltensmustern dürften zwangsläufig auch mit Stress verbunden sein. In der Studie ergaben sich Hinweise für einen Anstieg der nachmittäglichen Cortisolwerte bei der Meditationsgruppe. Kritisch muss hier bemerkt werden, dass zur Einschätzung der Stressbelastung die Messung nur eines Wertes pro Tag problematisch ist. Da der Cortisolspiegel einer zirkadianen Tagesrhythmik (das heißt, die Cortisolausschüttung ist morgens nach dem Aufwachen am höchsten und fällt im Tagesverlauf deutlich ab) unterliegt, wäre die Analyse der jeweiligen Cortisoltagesprofile mit mindestens 3 Messungen zu unterschiedlichen Tageszeiten erforderlich gewesen. Umso erstaunlicher ist es, dass sich bereits aus der nachmittäglichen Cortisolbestimmung ein Gruppenunterschied darstellen lässt. Die erhöhten 4. Diskussion 359 Werte nach 8 Wochen Training in der Meditationsgruppe können einen Hinweis auf eine erhöhte Stressbelastung sein. Wie komplex jedoch die Einschätzung des Cortisolwertes sein kann, ergibt eine Studie von Bränström et al.499 Bränström vermutet, dass es durch das MBSR-Training zu einer Anpassung der Cortisolwerte kommt: „The results suggest an adjustment of cortisol levels as a result of MBSR. This study gives preliminary support indicating that MBSR can influence the hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) axis functioning.”500 Interessanterweise ergaben sich die Effekte bei der Branström-Studie erst bei genauerer Betrachtung. Patientinnen mit initial niedrigerem morgendlichen Cortisolspiegel zeigten nach 3 Monaten eine Zunahme, während Patientinnen mit initial erhöhtem morgendlichen Cortisolspiegel nach 3 Monaten eine Abnahme des Cortisolspiegels aufwiesen, so dass sich insgesamt die Effekte innerhalb der Gruppe aufhoben. Diese Ergebnisse zeigen, wie komplex und differenziert die Zusammenhänge letztlich sein können, so dass sich die Anpassungsphänomene in den physiologischen Parametern in jedem Einzelfall und je nach individueller Ausgangslage sehr unterschiedlich darstellen können. Es zeigt sich, dass sich ein 8-wöchiges Achtsamkeitstraining auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (sogenannte „Stress-Achse“) auswirkt. Die Bewertung dieser Veränderungen und Anpassungen bedarf weiterer Untersuchungen. Ziel dieser Studie war es auch, zu überprüfen, ob sich infolge des Achtsamkeitstrainings Hinweise auf Änderungen im Immunprofil ergeben. In der Studie wurde auch das Differentialblutbild untersucht. Hierbei wird die Gruppe der Abwehrzellen, die Leukozyten (weiße Blutkörperchen) in weitere Untergruppen unterteilt. Die Monozyten sind im Blut zirkulierende Abwehrzellen und gehören in die Gruppe der Leukozyten (weiße Blutkörperchen). Im Gewebe fungieren sie als Gewebsmakrophagen bzw. dendritische Zellen und präsentieren nach Phagozytose als körperfremd erkanntem Material Teile dieses Fremdmaterials an ihrer Zelloberfläche. Auf diese Weise wird das Fremdmaterial auch für andere Immunzellen „sichtbar“. In der hier durchgeführten Studie konnten nach dem 8wöchigen Training keine signifikanten Effekte in Bezug auf die Zahl der Monozyten festgestellt werden. Lengacher et al.501 untersuchten bei 142 Brustkrebspatientinnen im Tumorstadium 0-III nach einem 6-wöchigen MBSR-Training die Telomeraseaktivi- 499 Bränström R. et al., „Effects of mindfulness training on level of cortisol in cancer patients“, Psychosomatics, 2013 Mar-Apr; 54(2): 158-64. 500 Ebd., S. 158. 360 4. Diskussion tät in Blutmonozyten. Hier zeigte sich ein signifikanter und kontinuierlicher Anstieg der Telomeraseaktivität über einen Zeitraum von 12 Wochen bei den Teilnehmerinnen des MBSR-Trainings, während in der Kontrollgruppe kein Anstieg zu verzeichnen war. Die Telomerase ist ein Enzym, das sich in den Zellkernen von teilungsaktiven Zellen befindet. Die Immunzellen gehören ähnlich wie auch Krebszellen zu Zellen, die eine hohe Zellteilungsaktivität aufweisen. Die Telomerase stellt im Rahmen des Zellteilungsvorgangs die Endstücke der Chromosomen wieder her. Die Telomere sind die aus repetitiver DNA und assoziierten Proteinen gebildeten Endstücke von Chromosomen. Die Studie von Lengacher et al. wäre somit ein Hinweis, dass ein MBSR-Training zu immunologischen Auswirkungen auf zellulärer Ebene führen kann. Diese Veränderungen dürften aber in Anbetracht des Gesamtblutbildes geringfügig sein. In der hier durchgeführten Studie ergaben sich im Verlauf keine signifikanten Blutbildveränderungen. Die Studie von Lengacher et al. macht aber deutlich, dass sich die Veränderungen zunächst auf zellulärer und molekularer Ebene ergeben und eine bloße Bestimmung des Differentialblutbildes nicht geeignet ist, diese Veränderungen zu erfassen. Auf eine immunzytologische Typisierung der Leukozyten war in der Studie verzichtet worden. Eine Typisierung hätte es zum Beispiel ermöglicht, die Zahl von natürlichen Killerzellen im Verlauf zu messen. Es gibt aber Hinweise, dass ähnlich wie bei den Blutmonozyten bei den Killerzellen weniger die im Blut gemessene Anzahl entscheidend ist als vielmehr die Zellaktivierung selbst oder aber zum Beispiel bei metastasierten Tumorpatienten die Zahl der natürlichen Killerzellen im Tumorgewebe (und nicht im Blut). Vermutlich würde es gelingen, unter Zuhilfenahme aufwändiger zellbiologischer Techniken die Auswirkungen eines MBSR-Trainings auf zellulärer Ebene weiter aufzuschlüsseln. Die Studie von Lengacher ist diesbezüglich ein vielversprechender Ansatz. Dieselbe Arbeitsgruppe502 untersuchte bei 41 Brustkrebspatientinnen vor und nach einem MBSR-Training verschiedene Biomarker und stellte fest, dass es Zusammenhänge zwischen einer Symptomverbesserung und bestimmten Biomarkern gebe. So würden sich bestimmte Lymphozytensubgruppen als Prädiktoren für ein Ansprechen eines MBSR-Trainings eignen. Die Autoren knüpf- 501 Lengacher CA et al., „Influence of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on telomerase activity in women with breast cancer“, Biol Res Nurs 2014 Oct; (16): 438-47. 502 Reich RR, Lengacher CA et al., „Baseline immune biomarkers as predictors of MBSR(BC) treatment success in Off-treatment breast cancer patients”, Biol Res Nurs 2014 Oct; 16(4): 429-37. 4. Diskussion 361 ten daran die Hoffnung, Patienten detektieren zu können, die besonders gut auf MBSR ansprechen würden. Hier wäre kritisch zu fragen, ob es nicht einfacher wäre, den Patienten selbst zu fragen. Ein kurzfristiges Ansprechen von Biomarkern dürfte wenig über den weiteren Langzeitverlauf aussagen. So wäre vorstellbar, dass zum Beispiel auf einen starken Anstieg von B-Lymphozyten im Verlauf ein ebenso starker Abfall folgt. Vielleicht haben gerade jene Patienten einen besseren Langzeitverlauf, die zunächst einen nur mäßigen initialen B- Lymphozytenanstieg aufweisen. Diese Fragen sollen zeigen, dass aufgrund von Erhebungen an kleinen Stichproben nur vorsichtige Überlegungen angestellt werden können. Messungen über Zeiträume von wenigen Wochen an nur wenigen Patienten sind sicherlich in der Aussagekraft eingeschränkt. Festzuhalten wäre die Tatsache, dass sich ein MBSR-Training auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse auswirkt und dass dies ausgeprägter sein kann als zum Beispiel bei einem wöchentlichen moderaten Lauftraining. Verschiedene Studien legen Veränderungen auf immunzytologischer und zellulärer Ebene nahe. Im konventionellen Differentialblutbild können aber diese Veränderungen nicht gemessen werden. In der hier durchgeführten Studie ergab sich bei den Frauen der Meditationsgruppe nach 8 Wochen Achtsamkeitstraining eine Zunahme von Schlafstörungen. Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zu einer dänischen Studie503, bei der 336 Brustkrebspatientinnen im Stadium I-III in Bezug auf Schlafprobleme während und nach einem 8-wöchigen MBSR-Training untersucht wurden. In der Studie von Anderson et al. ergab sich eine signifikante Abnahme von Schlafproblemen in der MBSR-Gruppe unmittelbar nach der Intervention. Dieser Unterschied zwischen MBSR-Gruppe und Kontrollgruppe hob sich im Verlauf eines Jahres auf. In dieser Studie wurde nicht auf verschiedene Therapieformen eingegangen. Es wäre interessant, ob sich bei bestimmten Subgruppen (z.B. Frauen mit oder ohne antihormonelle Therapie) Abweichungen ergeben hätten. Eine weitere mögliche Differenzierung wären zum Beispiel verschiedene Altersgruppen. Die MBSR-Trainerin dieser Studie hatte den Eindruck, dass die älteren Brustkrebspatientinnen offener und aufgeschlossener waren als die jüngeren Teilnehmerinnen. Bei einer Gruppenstärke von nur 10 Teilnehmerinnen lässt sich dies statistisch nicht weiter analysieren. Interessant wäre es zum Beispiel, ob Schlafstörungen eher jüngere oder eher ältere Frauen unter einer antihormonellen Therapie betreffen. Diese Fragen bedürften weiterer Untersuchungen und größerer Stichproben. 503 Andersen SR et al., „Effect of mindfulness-based stress reduction on sleep quality: results of a randomized Trial among Danish breast cancer patients”, Acta Oncol. 2013 Feb; 52(2): 336-44. 362 4. Diskussion Dieselben Autoren der oben bereits erwähnten dänischen Studie hatten neben der Schlafqualität auch weitere Faktoren, wie zum Beispiel Angst und Depression sowie körperliche Symptome, Achtsamkeit und spirituelles Wohlbefinden, untersucht. Hierbei ergaben sich eine signifikante Abnahme von Ängsten (p = 0.0002) und depressiven Gefühlen (SCL-90 r, p < 0.0001; CES-D, p = 0.0367) im 12- Monats-Verlauf (follow-up).504 Bezüglich der krankheitsbedingten Beschwerden ergab sich bei derselben Stichprobe (336 dänische Frauen mit Brustkrebs der Stadien I-III) eine vorübergehende Verbesserung nach 6 Monaten. Nach 12 Monaten waren diesbezüglich keine Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen. Positive, langanhaltende Effekte ergaben sich dagegen auch noch 12 Monate nach dem MBSR- Training bei der Erfassung von Gefühlen von negativem Stress („distress“) und Achtsamkeit im Gruppenvergleich. Dies galt nicht für das spirituelle Wohlbefinden.505 Im Gegensatz hierzu zeigte sich bei den Frauen der hier vorgelegten Studie eine signifikante Zunahme der Brustbeschwerden und Schlafstörungen unmittelbar nach Abschluss des 8-wöchigen MBSR-Trainings im Vergleich zur Kontrollgruppe. Vermutlich können Brustkrebspatientinnen, deren Krebsdiagnose unterschiedlich lange zurückliegt und die eine unterschiedliche medikamentöse Langzeittherapie einnehmen, nicht miteinander verglichen werden. Eine Patientin, die im Verlauf von Jahren an die krankheitsbedingten und therapiebedingten Beschwerden adaptiert hat, kann unter Umständen völlig anders auf ein Achtsamkeitstraining reagieren als zum Beispiel eine Frau, deren Chemotherapie gerade abgeschlossen ist und die hierüber sehr erleichtert sein dürfte. Es ist somit entscheidend, genau hinzusehen, welche Frauen miteinander verglichen werden. Randomisierte Studien mit größeren Fallzahlen (zum Beispiel Fallzahlen zwischen 100 – 300) sind durch die Vermischung von verschiedenen Therapieformen nicht unbedingt aussagekräftiger. Die dänische Studie gehört aber zweifellos zu den größten randomisierten Kontrollstudien bezüglich MBSR und Frauen mit Brustkrebs der Stadien I – III. 504 Vgl. Würtzen H. et al., „Mindfulness significantly reduces self-reported levels of anxiety and depression: Results of a randomized controlled trial among 336 Danish women treated for Stage I-III breast cancer.”, Eur J Cancer 2013 Apr; 49(g): 1365-73. 505 Vgl. Würtzen et al., „Effect of mindfulness-based stress reduction on somatic symptoms, distress, mindfulness and spirituell wellbeing in women with breast cancer: Results of a randomized controlled trial.”, Acta Oncol. 2015 Mar 9: 1-8. 4. Diskussion 363 Deshalb ist es wichtig, die Ergebnisse dieser großen Studie mit in die Diskussion einzubinden. In Zusammenschau aller Ergebnisse kann festgehalten werden, dass ein MBSR-Training sich bei Frauen mit Brustkrebs positiv auf das seelische Wohlbefinden (Ängste, Depressionen, Distress) auswirkt. Körperliche Beschwerden scheinen sich eher in geringerem Ausmaß durch ein MBSR-Training verbessern zu lassen. Es kann sogar sein, dass im Zusammenhang mit dem Training vermehrte Brustbeschwerden auftreten. Schwere Schmerzzustände oder Durchbruchschmerzen (z.B. bei nachlassender Wirksamkeit einer bestehenden Schmerzmedikation) bedürfen eines multimodalen Therapiekonzeptes, das sich aus vielen Elementen zusammensetzt (medikamentöse Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema, Physiotherapie, psychosoziale Unterstützung, Achtsamkeitstraining etc.). Hierbei kann ein Achtsamkeitstraining eine wichtige und hilfreiche Ergänzung sein. Die Studienlage deutet aber darauf hin, dass die Effekte des Achtsamkeitstrainings zur Reduktion von Schmerzzuständen und körperlichen Beeinträchtigungen begrenzt sind. Eine realistische Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen des Achtsamkeitstrainings ist daher notwendig, um Enttäuschungen und falschen Erwartungen vorzubeugen. Das Achtsamkeitstraining kann helfen, mit einer aufgrund von körperlichen Einschränkungen und rezidivierenden Schmerzen unerträglich gewordenen Lebenssituation umgehen zu lernen. David Hume hatte am Beispiel von Patienten mit Lähmungen aufgezeigt, wie schnell die scheinbare Herrschaft über den eigenen Körper enden kann. Solche auferlegten Grenzen können demoralisierend und beängstigend wirken. Da die Stärke des Achtsamkeitstrainings im Hinblick auf die Studienlage aber gerade Ängste und depressive Gefühle positiv und nachhaltig beeinflussen kann, ist hier der entscheidende Ansatzpunkt, um bisher ungeahnte (durch Ängste verdeckte) Ressourcen zu mobilisieren. Ein Achtsamkeitstraining kann hierbei keine spirituelle Lebenseinstellung ersetzen. Offensichtlich ist Meditation, von der sich das Verfahren der MBSR ableitet, keineswegs eine Ausdrucksform von Spiritualität, wenn man unter Spiritualität die Erfahrung einer transzendenten, das eigene Ich übersteigenden Wirklichkeit versteht, die alle Lebensbereiche durchdringen sollte. Meditation und insbesondere das Verfahren der MBSR sind keine Glaubensinhalte, sondern Verfahren, um neue Erkenntnisse durch die Erfahrung des eigenen Körpers zu gewinnen. Es kann hierbei vor allem aus westlicher Sicht das Missverständnis entstehen, Meditation selbst sei ein Glaubensinhalt und eine Form von Spiritualität. 364 4. Diskussion Im westlichen Sinne gibt der Glaube Ergebnisse, Ziele, Gebote und Erlösungsvorstellungen vor, während Meditation nur das Verfahren vorgibt, aber die Erfahrungen hieraus dem Individuum überlässt, also inhaltslos und somit völlig leer ist. In zwei Studien konnte keine Verbesserung des spirituellen Wohlbefindens festgestellt werden. Spiritualität und Achtsamkeit sind demnach nicht „deckungsgleich“. Diesen Schluss legt die dänische Studie nahe. Spirituelles Wohlbefinden kann gemessen werden als der selbstempfundene Fortschritt bei der Suche einer Sinngebung der eigenen Existenz. Die westliche Auffassung des Christentums liefert hier lückenlose und durch die Glaubensinhalte vorgegebene unabänderliche Antworten. Spiritualität als Weg der Versöhnung mit der eigenen Existenz scheint durch Meditation allein nicht möglich zu sein. Spiritualität als eine den gesamten Lebensvollzug durchdringende und über die zweckgebundenen Ziele eines Ich hinausreichende Wirklichkeit dürfte mehr als eines regelmäßigen Achtsamkeitstrainings bedürfen. Die Studien ergaben übereinstimmend einen signifikanten Einfluss des Achtsamkeitstrainings auf Ängste und depressive Gefühle. Der Ansatzpunkt des Achtsamkeitstrainings sind die mit dem Ich-Bewusstsein verbundenen Ängste und Sorgen. Durch körperliche Beruhigung, zum Beispiel durch die Konzentration auf den eigenen Atem, können angst- und sorgenvolle innere Bilder „entschärft“ werden. Die Betrachtung angsteinflößender Gedanken und Gefühle wird durch eine verlängerte und vertiefte Atmung und eine Verringerung der Atemfrequenz von zum Beispiel 12mal pro Minute auf 6-mal pro Minute weniger bedrohlich erlebt. Dies sind wichtige körperliche Selbsterfahrungen. Auf diese Weise vergrößert sich der Abstand zu den eigenen Gedanken und Gefühlen. Dies kann ein erster eigener Schritt aus der Ich-Bezogenheit sein. Wenn Spiritualität aus der Ich-Bezogenheit hinausführen soll, kann dies nur gelingen, wenn sich das Verhältnis zu den eigenen Ichbezogenen Ängsten und Gefühlen ändert. Insofern könnte das Achtsamkeitstraining helfen, eine gewisse Vertrautheit (im Sinne von weniger Angst) auch mit den Schattenseiten des eigenen Ichs zu erlangen, so dass es möglich wird, über die eigenen Grenzen hinauszuwachsen. Spiritualität im Sinne einer Versöhnung mit der eigenen Existenz und den bisher gemachten Erinnerungen und Erfahrungen bedarf aber der Fantasie und Kreativität. Eine Meditationserfahrung könnte helfen, die in Angst- und Sorgenbildern gebundenen Energien zu lösen. Sigmund Freud bezeichnete das Ich als die eigentliche Angststätte des Menschen. Eine wichtige Funktion in der Angstregulation kommt der Amygdala (Mandelkern) des limbischen Systems zu. Hier wirkt unter anderem auch Cortisol als Neurotransmitter und Modulator von Erinnerungen in Abhängigkeit vom Schlaf- und Wachrhythmus. In der Studie konnte gezeigt werden, dass sich 4. Diskussion 365 im Zusammenhang mit dem MBSR-Training Effekte im Schlaf-Wachrhythmus (Schlafstörungen) als auch beim peripheren Cortisolspiegel ergeben. Eine Schlafstörung im Zusammenhang mit einer genaueren Selbstbetrachtung muss nicht etwas Schlechtes bedeuten, sondern kann wichtige Umdenkprozesse ansto- ßen. Die Amygdala als „Gefühlsinstanz“ scheint wesentlich an der Entscheidungsfindung beteiligt zu sein. Das ergaben experimentelle Untersuchungen von Bechara und Damasio506, die zeigen konnten, dass die Amygdala wesentlich an komplexen kognitiven Leistungen, die das Sozialverhalten betreffen, beteiligt ist. Von daher ist die Vorstellung, über einen veränderten Umgang mit den eigenen Gefühlen bisher ungeahnte eigene Möglichkeiten zu erschließen, keineswegs abwegig. Das Achtsamkeitstraining soll das Hinschauen ohne Bewertung lehren. Dieser Vorgang kann zu Stress in Form von Schlafstörungen und innerer Anspannung führen, gerade dann, wenn ungeliebte Gefühle normalerweise ausgeblendet werden. Die Amygdala ist an der gefühlsbetonten Speicherung von Erinnerungen beteiligt. So konnten experimentelle Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Deissreoth507 zeigen, dass zum Beispiel bei Mäusen eine kleine Neuronenpopulation der Amygdala für die Entstehung eines Drogenengrames rekrutiert wird. Kokain führt zu starker psychischer Abhängigkeit, was demnach auf ein entsprechendes Kokainengram in der Amygdala zurückzuführen wäre. Der Amygdala scheint demnach eine Schlüsselposition bei gefühlsbetonten Abhängigkeiten und der Entstehung von Ängsten zuzukommen. Der Psychiater William Marchand bewertete in einer Rezension verschiedene Studien zur funktionellen Magnetresonanztomografie im Zusammenhang mit Achtsamkeitstraining und Meditation. Er verweist hierin auch auf das Problem, dass die Studien nicht miteinander verglichen werden können. Dennoch ergeben sich eine Vielzahl von Hinweisen, dass Meditation zu Veränderungen im medialen Kortex führt: „The studies reviewed herein increase our understanding of the neural processes associated with mindfulness. A limitation of the literature is the fact that multiple methodologies have been utilized and a diverse population studied. Thus direct comparison of studies is not feasible. […] This review of this literature revealed 506 Vgl.: Bechara A., Damasio H. and Damasio AR, „Role of the amygdala in decision-making“, Ann N Y Acad Sci 2003 Apr; 985: 356-69. 507 Vgl. Hsiang, Hl., Deisseroth K et al. „Manipulating a `Cocaine engram` in mice“, J Neurosci 2014, Oct 15; 34(42): 14115-27. 366 4. Diskussion compelling evidence that mindfulness impacts the function of the medial cortex and associated default mode network as well as insula and amygdala.”508 Durch die verbesserten Möglichkeiten der bildgebenden Darstellung neuronaler Prozesse ergeben sich Hinweise, dass eine regelmäßige Meditationspraxis zu Veränderungen in Hirnregionen führen kann, die an der Speicherung von Erinnerungen sowie der Entstehung von Gefühlen und Ängsten beteiligt sind. Da die Amygdala als Teil des limbischen Systems auch in mentale Entscheidungsprozesse eingebunden ist, kann angenommen werden, dass ein über Jahre praktiziertes Meditationstraining die Entscheidungsfindung beeinflusst. Vereinfachend könnte die Amygdala mit den in ihr gespeicherten Erinnerungen, Ängsten und Gefühlen als eine „Schnittstelle“ eines sogenannten Ich- Bewusstseins bezeichnet werden. Eine jahrelang praktizierte regelmäßige Meditationserfahrung kann sich umstrukturierend auf bestimmte Hirnregionen auswirken. Da es sich hierbei um Hirnregionen handelt, die für die Angstentstehung wichtig sind, ist es nicht verwunderlich, dass ein Meditationsprozess vor allem in den psychologischen Funktionen signifikante Verbesserungen zeigt. Dies belegen die Ergebnisse einer Meta-Analyse von Huang509 at al. an Brustkrebspatientinnen. In die Metaanalyse wurden die Studien mit einer Gesamtzahl von 964 Teilnehmerinnen eingebracht, wobei sich die MBSR-Gruppe durch eine signifikante Verbesserung in den Bereichen Depression (p < 0.00001), Angst (p < 0.00001), Stress (p < 0.00001) bemerkbar machte. Die Metaanalyse ergab auch eine Verbesserung der Lebensqualität (p < 0.03). Eine der wesentlichen Stärken des Achtsamkeitstraining liegt in der Angstreduktion. Damit greift diese Meditationsform an einer Schlüsselstelle des Ich- Bewusstseins an. Freud sah im Ich die eigentliche Angststätte. Demnach scheint ein Achtsamkeitstraining geeignet zu sein, einen anderen Umgang mit den eigenen Ängsten zu lernen, der weniger entwertend erlebt wird. Ohne die betrachtende (nicht bewerten wollende) Auseinandersetzung mit den eigenen Angstbildern würde der Meditationsprozess auf dieser Ebene erliegen. Es ist einfacher, sich durch äußere Zerstreuungen Ablenkung zu verschaffen, um Unliebsamem oder Uneingestandenem zu entfliehen. Diese Flucht kann 508 Marchand, W. R., „Neural mechanisms of mindfulness and meditation: Evidence from neuroimaging Studies”, World J Radiol. 2014 Jul 28; 6(7): 471-479, p. 475. 509 Huang HP et al., „A meta-analysis of the benefits of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on Psychological function among breast cancer (BC) survivors”, Breast Cancer. 2015. Mar 28. 4. Diskussion 367 dann zum Beispiel im Rahmen von leidvollen Erfahrungen ein jähes, unfreiwilliges Ende nehmen. Wenn nun im Weiteren zu diskutieren sein wird, inwieweit eine sinnerfüllte Wirklichkeit erfahrbar werden kann, die über die Zwecke eines Ichs hinausreicht, so dürfte der Weg dorthin zunächst über das Erreichen eines größeren Abstandes zu den eigenen Angstbildern führen. 1937 schrieb der US-amerikanische Soziologe René Fülop-Miller (1891 – 1963) in seiner „Kulturgeschichte der Heilkunde“: „Niemals hat das logische, bewusste Denken über das letzte ‘Warum?’ und ‘Wozu?’ des Leidens Aufschluss zu erteilen vermocht. Einzig und allein die Angst, die in Bildern sieht, und die Religion, die in Mythen denkt, hat sich an jene Frage heranwagen dürfen und den Sinn des Leidens, die Ursache von Schmerz du Siechtum zu deuten versucht.“510 Das Betrachten-Können eigener (unter Umständen schambesetzter und in erkrankte Organe projizierte) Angstbilder ist Bestandteil des mit dem Achtsamkeitstraining verbundenen Lernprozesses. Ein solcher Lernprozess stellt eine lebenslange Herausforderung dar, die mal mehr und mal weniger gut gelingt und Mut erfordert. Die Metaanalysen verdeutlichen, dass die Angstreduktion eine wesentliche Stärke eines Achtsamkeitstrainings sein kann. In der hier dargelegten Studie ergab sich eine Verbesserung der kognitiven Funktionen 4 Monate nach Studienbeginn bei der MBSR-Gruppe. Diese Effekte waren unmittelbar nach Beendigung des Trainings noch nicht festzustellen. Die australische Psychologin Elizabeth Foley hat sich in verschiedenen Studien mit einer ebenfalls von der vipassanā-Meditation abgeleiteten verhaltensmedizinischen Therapieform, der MBCT (mindfulness-based cognitive therapy) im Zusammenhang mit Krebspatienten befasst. In einer randomisierten Kontrollstudie511 untersuchte sie 115 Patienten mit Krebserkrankungen verschiedener Tumorentitäten und Tumorstadien. Wie in anderen Studien ergab sich auch hier eine deutliche Verbesserung in den Bereichen Angst, Depression und Stress. Wie in anderen Studien auch wurden hier Patienten mit verschiedenen Tumorentitäten verglichen. In einer kleinen, nicht randomisierten Pilotstudie verglich Foley ein 8-wöchiges MBCT-Training mit 22 Sitzungen bei Frauen mit Brustkrebs und anderen gynäkologischen Tumoren mit einem 6-wöchigen Meditationsprogramm (6-week „mindfulness meditation program“ MMP) mit lediglich 9 Sitzungen. Die nicht-randomisierte Studie zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen 510 Fülop-Miller, R., „Kulturgeschichte der Heilkunde“, 1937, Bruckmann-Verlag München, S. 5. 511 Foley E, et al., „Mindfulness-based cognitive therapy for individuals whose lives have been affected by Cancer: a randomozes controlled trial.” J Consult Clin Psychol. 2010. Feb; 78(1): 72-9. 368 4. Diskussion dem 22 Sitzungen umfassenden MBCT-Training und der 9 Sitzungen umfassenden Kurzversion MMP. Foley räumt abschließend ein, dass ein adaptiertes, verkürztes Achtsamkeitstraining weniger belastend („resource intensive“) und unter Umständen auch attraktiver für die teilnehmenden Krebspatientinnen sei. Wenn ein Achtsamkeitstraining in erster Linie dazu dienen soll, mit Ängsten und depressiven Gefühlen umgehen zu lernen, so ist unter Umständen ein an die Patienten angepasstes, reduziertes Training ausreichend. Auf diese Weise kann keine Heilung von Erkrankungen bewirkt werden. Es ist aber möglich, Patienten zu helfen, besser mit ihrer Situation umzugehen. Dies erläuterte Foley in einem am 13. Dezember 2008 in einer australischen Zeitung gegebenen Interview: „Certainly mindfulness helps people live with cancer, lets it be part of their lives without taking over their lives. It’s about quality of life, about coping with the illness and having a really rich, wonderful life in spite of the diagnosis.”512 Das Achtsamkeitstraining kann somit eine wertvolle Bereicherung des therapeutischen Angebotes für Krebspatienten sein und helfen, im Rahmen einer multimodalen Therapie ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Im Hinblick auf die Texte der Upanischaden wird jedoch deutlich, dass die Einsichtsmeditation zu tieferer Erkenntnis führen will als zur bloßen Angstverminderung. Dasselbe Verfahren, das in vereinfachter und adaptierter Form von praktischem Nutzen im klinischen Alltag sein kann, könnte aber auch genutzt werden, um alle Lebensbereiche nachhaltig zu beeinflussen. Es wäre wie eine nächste Stufe nach den ersten Achtsamkeitserfahrungen. In dieser Hinsicht ist es interessant, zu untersuchen, auf welche Weise und ob überhaupt ein Achtsamkeitstraining zu nachhaltigen Effekten führt. In diesem Zusammenhang ist eine randomisierte Kontrollstudie von MacCoon513 von Interesse, bei der 31 Teilnehmer einer MBSR-Gruppe mit 32 Teilnehmern eines „Programms zur Gesundheitsverbesserung“ („Health Enhancement Program (HEP)“ als aktive Kontrollgruppe) verglichen wurden. Die Teilnehmer waren keine Patienten. Die Studie ergab überraschenderweise keine nachhaltige Beeinflussung des aufmerksamen Einfühlungsvermögens („attentional sensitivity“) sowie der anhaltenden 512 Foley E. im Interview: „Meditation no cure, but it helps – More effective cancer treatments are one reason for the growing popularity of a meditation technique, writes Eleanor Limprecht”, The Australian December 13, 2008. http://www.theaustralian.com.au/news/health-science/meditation-no-cure-but-it-helps/story-e6frg8y6-1111118292205, aufgerufen am 4.5.2015. 513 Vgl. D G MacCoon et al., “No Sustained Attention Differences in a Longitudinal Randomized Trial Comparing Mindfulness Based Stress Reduction versus Active Control”, PloS One 2014; 9(6) e97661. 4. Diskussion 369 Aufmerksamkeit („sustained attention“) bei der MBSR-Gruppe. Diese Ergebnisse widersprechen scheinbar den Ergebnissen einer von Katherine Mac Lean (Center for Mind and Brain, University of California) et al. publizierten Studie514, die nach intensivem Meditationstraining eine Verbesserung von anhaltender Aufmerksamkeit und differenzierter Wahrnehmung („perceptual discrimination“) feststellen konnte. Beide Studien wurden nicht bei Krebspatienten durchgeführt, können aber in ihrer Zusammenschau Hinweise darauf geben, wie sich ein Meditationstraining je nach Intensität und Ausrichtung unterschiedlich auf die kognitiven Fähigkeiten auswirken kann. MacCoon orientierte sich an dem 8wöchigen MBSR-Curriculum, während die Teilnehmer der Meditationsgruppe bei MacLean et al. 5 Stunden pro Tag über 3 Monate meditierten, was sich in dieser Form und Intensität in einem normalen Alltagsleben eher nicht realisieren lässt. Die Ergebnisse der MacLean-Studie können deshalb nicht ohne weiteres mit anderen MBSR-Studien verglichen werden, da sich das dortige intensive Meditationstraining mehr an der ursprünglichen buddhistischen monastischen Tradition orientierte. MacCoon stellte bei den Teilnehmern des MBSR-Trainings indirekte Ver- änderungen fest wie eine Verbesserung des Mitgefühls („Compassion for self and others“), der Geduld („patience“) und Neugier („curiosity“) sowie in Bezug auf Gleichmut und Emotionen im Rahmen zwischenmenschlicher Beziehungen. Es scheint, dass ein 8-wöchiges MBSR-Training zu kurz ist, um nachhaltige und dauerhafte Veränderungen bei der Aufmerksamkeitsfähigkeit zu bewirken. Es ist anzunehmen, dass kein langfristiger, lebensverändernder Effekt von einem mehrwöchigen Achtsamkeitstraining zu erwarten ist. MacCoon et al. ziehen in ihrer Publikation folgende Schlussfolgerungen: - ‐ „First, it is possible that MBSR training does not improve sustained attention per se, but exerts effects on attention through indirect mechanisms, […] - ‐ Second, it is possible that MBSR training does not improve sustained attention, but affects other aspects of attention. - ‐ Third, it is possible that 8 weeks of MBSR training does not provide a sufficient dose to achieve measurable changes in sustained attention specifically. 514 Mac Lean, K. A., et al., “Intensive meditation Training Improves Perceptual Discrimination and Sustained Attention”, Psychol Sci. 2010 June; 21(6): 829-839. 370 4. Diskussion - ‐ Fourth, MBSR is a secular form of intervention whereas other research, including MacLean et al., investigates more traditional Buddhist training.”515 Bemerkenswert erscheinen die beiden letzten Schlussfolgerungen, zum einen, dass ein 8-wöchiges Training nicht geeignet ist, spezifische und nachhaltige Veränderungen zu bewirken, zum anderen, dass es sich um eine säkularisierte Interventionsform handelt, die nicht ohne Weiteres mit spirituellen Praktiken einer monastischen Tradition verglichen werden kann. Das Achtsamkeitstraining erscheint insgesamt als eine im klinischen Alltag gut praktikable Methode, um Patienten bei der Krankheitsbewältigung eine Hilfe zu sein. Es darf aber nicht übersehen werden, dass diese säkularisierte und entmythologisierte Form eine nur begrenzte spirituelle Wirksamkeit entfaltet und nicht dazu geeignet ist, ohne anhaltende Fortführung der Meditationspraxis zu einer dauerhaften Lebensveränderung zu führen. Die Studienergebnisse legen aber nahe, dass das Achtsamkeitstraining an einer Schlüsselstelle des Ich-Bewusstseins, nämlich bei den Ängsten, sich positiv bemerkbar machen kann. Die Möglichkeiten eines 8-Wochen-Kurses sind aber begrenzt. Insbesondere die Vorstellung, ein Achtsamkeitstraining allein könne das Einfühlungsvermögen nachhaltig und wesentlich beeinflussen, erscheinen nicht realistisch. Wie Studien sowohl im Bereich der Hypersensitivitätsforschung als auch bei skandinavischen Gefangenen gezeigt haben, scheint es bei der Ausprägung des individuellen Einfühlungsvermögens eine starke genetische Komponente zu geben. Durch das Netzwerk der Spiegelneurone sind Primaten in besonderer Weise befähigt, sich das Leiden eines Gegenübers als das eigene Leiden vorzustellen und dieses auch als eigenen Schmerz zu empfinden. Dieses Vorstellungsvermögen scheint aber einer individuell vorgegebenen genetischen Variationsbreite zu unterliegen und lässt sich vermutlich nur bedingt durch ein Achtsamkeitstraining nachhaltig verändern. Was sich aber bereits in einer frühen Phase eines Meditationstrainings erreichen lässt, das ist ein zunehmender Abstand zu sich selbst, der sich in mehr Gelassenheit, Gleichmut oder Geduld ausdrückt. Insgesamt ergaben sich auch Hinweise, dass die Wachheit zunimmt und sich vermehrte Aufmerksamkeit auf die zwischenmenschlichen Beziehungen richtet. Ein Wirkmechanismus eines Meditationstrainings, durch eine veränderte Bewertung von Ängsten und depres- 515 MacCoon, D.G., „No Sustained Attention Differences in a Longitudinal Randomizes Trial Comparing MBSR versus Active Control”, PloS One. 2014; 9(6): e97551, S. 8. 4. Diskussion 371 siven Gefühlen zu wirken, und zwar nicht durch ein Wegschauen, sondern durch ein Unterlassen von Bewertung. Die Angst, als lebensnotwendig eingestufte Bedürfnisse nicht befriedigen zu können, vermindert sich, so dass Gelassenheit und Ruhe zunehmen. Diese innere Haltung der Ruhe und Gelassenheit kann es ermöglichen, bisher verdrängte und abgeschobene Bilder und Fragen betrachtend zuzulassen, ohne dass es einer sofortigen Reaktion oder Antwort bedürfte. Dieses „absichtliche“ Zulassen von Fragen oder eines „In-Fragestellens“ von als unantastbar Geglaubtem kann als Konzept für ein Leben auf einem höheren Erkenntnisgrad aufgefasst werden. Es erfordert Mut, Dinge, die sich bewährt haben, mit Abstand und Distanz zu betrachten und allein die Möglichkeit zuzulassen, dass in Jahren Bewährtes zumindest unter dem Aspekt nochmals betrachtet wird, ob es nicht auch andere Möglichkeiten geben würde. Die MBSR-Trainerin der Studie verwies darauf, dass einige der Teilnehmerinnen ihre Bewältigungsstrategien hartnäckig verteidigten und wenig Verständnis aufbrachten, bewährte Strategien zu reflektieren. Reflexion kann zu einer Zunahme von Angst führen, da sich in der Betrachtung Sicherheiten und Lebenswege als trügerisch erweisen können. Der Weg der Achtsamkeit und Meditation ist geeignet, bei fortlaufender und täglich praktizierter Übung zu Erkenntnissen zu führen, die über die unmittelbare Bedürfnisbefriedigung im Sinne einer bloßen Angstregulierung hinausgehen. Es kommt darauf an, unter welcher lebensbezogenen Prämisse ein Achtsamkeitstraining durchgeführt wird. So kann ein adaptiertes, verkürztes Achtsamkeitstraining zu einer Hilfe im Umgang mit Ängsten in einer konkreten Leidenssituation werden, das Training kann sich aber auch bereichernd auf andere Lebensbereiche auswirken. Voraussetzung wäre hierfür, dass sich die Übenden diesem lebenslangen und alle Lebensbereiche durchdringenden Lernprozess zu stellen bereit sind. In diesem Fall können Meditation und Achtsamkeitstraining mehr sein als eine verhaltensmedizinische Hilfsmaßnahme. Es liegt demnach in der Hand jedes Einzelnen, wohin die meditative Praxis führen soll. Die Chance bestünde nun darin, einen bewussten und intendierten Selbstreflexionsprozess in den Lebensalltag einzubinden. Die zahlreichen Angebote im Gesundheitswesen richten sich vor allem an leidende Konsumenten. Was gesund und was krank ist, kann in verschiedenen Kontexten unterschiedlich bewertet werden. In der Regel haben die Menschen Vorstellungen davon, was für sie gesund und was krank ist. Wenn ein bisheriges Leben infolge einer Krankheit nicht mehr wiedererlangt werden kann, können eigene feste und erstarrte Bewertungsmuster zur eigentlichen Ursache von Angst und Depression werden. Ein wesentlicher Wunsch der Teil- 372 4. Diskussion nehmerinnen der hier dargelegten Studie war es, das bisherige Leben zurückzubekommen. Dies sind Wünsche, die zwangsläufig unrealistisch sind und kreative Aufbrüche verhindern können. Wenn es nun gelingt, diese bedürfnisorientierte Haltung zu verlassen, Bewertungsmuster zu ändern und neue eigene Ressourcen trotz der Leiderfahrung zu erschließen, dann kann Leben wieder Sinn und Freude schenken. Dies gelingt aber nur durch einen inneren Reifungsprozess, auch aus dem Zerbrochenen heraus eine Idee zu bilden. Ein solcher Zustand könnte mit dem Begriff „Seelenruhe“ umschrieben werden. Die Seele ist ein Begriff, der sich logischem Denken entzieht, und dem Bereich der Gefühle zuzuordnen wäre. Eine Seele lässt sich verkaufen, sie kann aber auch zur Ruhe kommen. In Psalm 131 des Alten Testamentes wird die „Seelenruhe“ mit einem entwöhnten, abgestillten Kind verglichen: „… so ist meine Seele in mir wie ein entwöhnet Kind bei seiner Mutter.“516 Dieses archaische Bild ist geeignet, um eine Vorstellung davon zu geben, worum es letztlich bei solchen Reifungsprozessen gehen könnte. Der Seelenbegriff lässt sich mit dem Willensbegriff bei Schopenhauer oder der Vorstellung von Ideen vergleichen. Allen diesen Begriffen ist gemeinsam, dass sie in Form von Transformationsprozessen verwandelbar sind. Sie drücken „Aggregatszustände“ aus. Der blinde Wille (damit die nicht reflektierte Abhängigkeit vom eigenen Wollen und Wünschen) bei Schopenhauer kann durch Objektivation (Selbstreflexion, Kreativität oder Mitgefühl mit anderen Geschöpfen) „sichtbar“ (sozusagen bewusst gemacht) und damit „seiner blinden Macht beraubt werden“. Dies ist ein erster Schritt aus einem fremdbestimmten Leben. Die Selbstreflexion kann über die Konfrontation mit sich selbst das Leid sogar noch verstärken. Ein Beispiel hierfür sind zum Beispiel Künstler, die an ihrer Kunst zerbrachen. Letztlich ersehnt sich jeder Mensch die Realisation von positiven Bildern für sein Leben. Es sind positive Vorstellungen von einem glücklichen Leben und einer Überwindung von Krankheit und Leiden. Dies sind innere Bilder, deren Heilkraft eine Selbstheilung zu induzieren vermag. Die verstärkte Betrachtung zurückliegender positiver Erfahrung, die Stärkung von kommunikativen und sozialen Fähigkeiten, die Beeinflussung stressverschärfender Gedanken (wie zum Beispiel Grübeln oder Gedankenkreisen), Bewegungstraining, Körperwahrnehmungen sowie Kompetenzerweiterung im Umgang mit schwierigen Gefühlen sind wichtige Hilfen im Umgang mit schwerwiegenden Erkrankungen. Es kann auch versucht werden, im Rahmen einer Selbstsuggestion positive Gewissheiten und optimistische Vorstellungen zu aktivieren. Diese Ebenen sind wichtig. Sie verbleiben jedoch auf der Stufe der mehr oder weniger realistischen Träume und 516 Der 131. Psalm, Die Heilige Schrift, Berlin, preußische Bibelgesellschaft, MDCCCCIV, S. 621. 4. Diskussion 373 Sehnsüchte. Es sind die Träume von einem glücklichen Leben, das jeder Mensch für sich beansprucht. Schopenhauer lehnte die Vorstellung von einem Anrecht auf ein persönliches glückliches Leben ab. Er sah diese Vorstellungen skeptisch und somit letztlich nur als Verkleidungsformen des blinden Willens (also der zweckgebundenen individuellen Wünsche und Bedürfnisse). Ein Emanzipationsprozess, der zu tieferer Erkenntnis oder gar Erleuchtung führen könnte, verlässt auch diese Ebene der positiven Gedanken und Gefühle. Dies zu vermitteln, erscheint „unlogisch“ und eben „unzweckmäßig“. Die Frage, die sich stellt, ist nun, ob es gelingen kann, hinter die Ebene der Hoffnungen und Träume zu schauen und auf diese Weise das Denken über positive als auch negative Grenzen hinweg zu „entgrenzen“. Es wäre ein auf ein ganzes Leben ausgerichteter Lernprozess, der weiterführen könnte als der Bereich individueller Sehnsüchten nach Selbstheilung und Glück. Was damit gemeint sein kann und wie dies stufenweise gelingen könnte, soll im Folgenden an dem konkreten Beispiel im Umgang mit „Krebserkrankungen“ erläutert werden. Hierzu soll der Nationale Krebsplan vorgestellt werden, der zeigt, wie die sich im Gesundheitswesen Verantwortlichen eine stärkere Einbindung der Patienten vorstellen. Dass es hierzu aber vermutlich einer anderen kulturellen Einstellung bedarf, soll im Folgenden erläutert werden. Achtsamkeit und Nationaler Krebsplan Der Nationale Krebsplan517 wurde vom Bundesministerium für Gesundheit, der deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren initiiert. Wie wichtig ein koordiniertes Vorgehen ist, geht aus den vorgestellten Zahlen hervor. So seien 2006 in Deutschland 426.800 Menschen an Krebs erkrankt, die Krebsinzidenz habe seit 1980 bei Frauen um 35 Prozent zugenommen (von 145.000 auf 206.000 im Jahr 2004), bei Männern sogar um mehr als 80 Prozent (von 124.000 auf 230.000 im Jahr 2004).518 In dem Thesenpapier wird geschätzt, dass bei mehreren Millionen Menschen in Deutschland ein Bedarf an Informationen, Beratung und Hilfe bei einer Krebserkrankung bestehe. Die Gruppe der Gesunden, die Informationen zur Krebsvorbeugung wünschten, sei aber um ein Vielfaches größer.519 In diesen Jahren ließ sich (laut RKI) die 5- 517 http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/N/Nationaler_Krebsplan/Nationaler_Kre bsplan- Zieluebersicht.pdf, aufgerufen am 07.05.2015. 518 Vgl. Zielpapier zum Nationalen Krebsplan, S. 3 (Stand 2.5.2011). 519 Ebd., S. 3. 374 4. Diskussion Jahresüberlebensrate bei Männern von 38 % (80er Jahre) auf 53 % sowie bei Frauen von 50 auf 60 % verbessern. Die Zahlen verdeutlichen die erhebliche gesellschaftliche Bedeutung der Thematik. Im Nationalen Krebsplan werden vier Handlungsfelder genannt: - ‐ Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung - ‐ Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und Qualitätssicherung - ‐ Onkologische Behandlung (Arzneimittelversorgung) - ‐ Stärkung der Patientenorientierung Im Hinblick auf die Thematik dieser Arbeit soll das Handlungsfeld 4 („Stärkung der Patientenorientierung“) genauer betrachtet werden. Ausgangspunkt war die Frage, welche Hilfe Krebspatienten von der Medizinwissenschaft erwarten können und inwieweit auf eigene Ressourcen zurückgegriffen werden kann. Im Bereich des Handlungsfeldes 4 des Nationalen Krebsplanes wird betont, dass der Patient als eigentlicher „Nutzer“ in den Mittelpunkt gestellt werden solle: „Die Politik erkenne die veränderte Rolle der Patientin und des Patienten im Gesundheitssystem an …“520 Festgestellt wird dementsprechend eine derzeit noch bestehende Informationsasymmetrie zwischen Ärzten und Patienten. Dadurch und dass die Krebsdiagnose große Ängste auslöse, richte sich eine große Hoffnung bei Patienten und Angehörigen „in neue wissenschaftliche Erkenntnisse und neuartige, häufig als ‘Innovationen’ bezeichnete Behandlungsweisen“.521 Im Zielpapier des Nationalen Krebsplanes ist auch angemerkt, dass ein gro- ßes Interesse an Verfahren mit unbewiesener und nicht belegter Wirksamkeit bestehe. Eine Erklärung für das große Interesse an alternativen Heilverfahren wird nicht gegeben. Es könnte sein, dass gerade die Sehnsucht der Menschen nach personenzentrierter Medizin in Verbindung mit dem Wunsch nach „Ganzheitlichkeit“ ein solches Interesse hervorruft. Aus Enttäuschung über die konventionelle Medizin erhoffen sich Patienten das Ermangelte und Ersehnte in Heilsangeboten zu finden, die den Anspruch ganzheitlicher Behandlung erheben. Das Dilemma scheint aber darin zu liegen, dass alternative Heilsysteme in der Regel eher sehr begrenzt „ganzheitlich“ und umfassend zu behandeln vermögen, sowie in dem Missverständnis, dass Ganzheitlichkeit nicht äußeren Zutuns, sondern vielmehr eigener Anstrengungen und Bemühungen bedarf. 520 Vgl. Nationaler Krebsplan, Zielpapier (Stand 2.5.2011), S. 4. 521 Ebd., S. 5. 4. Diskussion 375 Im Zielpapier des Nationalen Krebsplanes werden „Qualitätskriterien für Gesundheitsinformationen“ erhoben, z.B. eine redaktionelle und weltanschauliche Unabhängigkeit, eine kritische Bewertung von Informationen, die Darstellung evidenzbasierter Studienergebnisse, die Förderung einer informierten Entscheidung entsprechend der Lebenssituation des Patienten, die Vergleiche verschiedener Optionen, die Darstellung patientenrelevanter Ergebnisse, niederschwelliger und kostenloser Zugang etc. Die Qualität des in zahlreichen Kommunikationsmedien angebotenen Informationsmaterials reiche von sehr guten bis sehr schlechten Angeboten. Anhand des Zielpapiers wird deutlich, dass das Hauptaugenmerk sich darauf richtet, allen Patienten einen Zugang zu verlässlichen und hochwertigen Informationen zu verschaffen. In einer Untersuchung zu den Bedürfnissen nach Patienteninformationen bei Brustkrebspatientinnen stellten die Autoren Weissenberger et al.522 fest, dass es zum Beispiel im Internet große Unterschiede zwischen deutschen und englischsprachigen Informationsseiten gebe. So sei zwar das Interesse an Informationen aus dem Internet vor allem bei älteren Brustkrebspatientinnen deutlich gestiegen. Das Problem stellen hierbei die Sprachbarrieren dar, da die englischen Seiten qualitativ hochwertiger und informativer seien. Auf deutschen Seiten seien vor allem deutlich mehr Informationen über palliative und alternative Medizinangebote zu finden als auf englischen Seiten, bei denen wesentlich mehr Informationen über neue Studienergebnisse und Arzneimittel zu finden seien. Diese Problematik verdeutlicht die Notwendigkeit, diese kulturell bedingten Einseitigkeiten zu überwinden. Es sollte mehr hochwertige Informationsseiten in der jeweiligen Muttersprache geben. Bei den Patientinnen zeichnet sich ein Trend ab von der Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe hin zum Austausch über Internetforen. In Brandenburg/Havel wurde die Brustkrebsselbsthilfegruppe wegen zu geringer Teilnahme aufgelöst. Eine Patientin sagte, sie vermute, dass dies an der Möglichkeit bestehe, sich über das Internet die nötigen Informationen zu beschaffen. Im Nationalen Krebsplan erfolgt auf der patientenbezogenen Handlungsebene eine Schwerpunktsetzung im Bereich der Informationsverbesserung. Eine Befragung an über 200 eigenen geheilten Krebspatienten523 hatte aber ergeben, dass Informationen keineswegs an erster Stelle genannt werden, wenn geheilte 522 Weissenberger C. et al., “Breast Cancer: patient information needs reflected in English and German websites”, Br J Cancer 2004, Oct 18: (91(8): 1462-1487. 523 Vgl. Mattes, J.F., “Psychische und biografische Einflüsse bei Krebspatienten“, Masterarbeit, Europa-Universität Viadrina, Frankfurt/Oder, 2013. 376 4. Diskussion Patienten gefragt werden, was für den Heilungsprozess am wichtigsten war. Neben dem Rückhalt bei Freunden und der Familie wurde vor allem eine positive und optimistische Grundhaltung als besonders wichtig eingeschätzt. Letztlich ist es auch die Familie, die bestehende Defizite ausgleicht. So ist es nicht verwunderlich, wenn selbst Rentner ohne PC über detaillierte Kenntnisse bezüglich neuer Arzneimittel verfügen. Es sind dann oftmals die Kinder oder Enkel, die sich helfend eingeschaltet haben. Solange intakte Familienstrukturen bestehen, können viele Defizite ausgeglichen werden. Was aber kein Familienmitglied und kein Freund abnehmen können, das ist eben die schmerzvolle Krankheit selbst. Deshalb erscheint es so wichtig, in einem multimodalen Konzept Patienten zu einem selbstbestimmten Leben zu verhelfen. Die Hauptfigur ist der Patient selbst und damit auch der entscheidende kreative Mitgestalter in der Auseinandersetzung mit der Erkrankung. Das mag abgehoben klingen, kann aber letztlich ganz einfach sein. So kann es ein Unterschied sein, ob ich als Leidender meinem Gegenüber in einer freundlichen oder aggressiven Haltung entgegentrete. Es handelt sich hierbei um völlig unterschiedliche Erfahrungsdimensionen, aus denen sich wiederum völlig andere Möglichkeiten für die Zukunft ergeben können. In der hier durchgeführten Studie mit geheilten Brustkrebspatientinnen während einer nebenwirkungsbehafteten, jahrelang einzunehmenden Aromatasehemmertherapie wünschten sich die meisten schlichtweg ihr „altes Leben“ zurück. Dies geht aus dem Protokoll der MBSR-Trainerin der hier vorgestellten Studie hervor. Die von den Patientinnen geschilderte Sehnsucht zeigt, dass das lebensgeschichtlich Widerfahrene keineswegs überwunden oder wirklich akzeptiert wurde. Sehr viel Energie scheint somit in einer Form von Trauer über das verlorene krankheitsfreie Leben gebunden zu sein. Kritisch zu hinterfragen wäre auch, ob es sich bei dem Wunsch nach dem „alten Leben“ nicht auch um verinnerlichte Erwartungen des Patientenumfeldes (alte Freunde und Familie) handeln könnte. Das würde bedeuten, dass die Patientinnen dann in dem Konflikt wären, sich möglichst so zu verhalten, als wäre die Krebserkrankung nie geschehen. Wenn dann in einem Prozess der Selbstreflexion dieser Mechanismus aufgedeckt würde, können Stressreaktionen als Anpassung auf die neuen Erkenntnisse auftreten. Auf der Homepage524 einer Berliner Selbsthilfegruppe für junge Menschen mit Krebs wird darauf verwiesen, dass ein Drittel der jungen Patienten nach der Krebsheilung nicht mehr ins Berufsleben zurückfindet. Hieraus wird deutlich, dass es eines Konzeptes bedarf, das mehr umfasst als die Gewährleistung verständlicher und zugleich hochwertiger Informationen. Die trotz eines hochleis- 524 http://zurueck-ins-leben-nach-krebs.de/; aufgerufen am 8.5.2015. 4. Diskussion 377 tungsfähigen Gesundheitssystems hohe Zahl an Patienten, die trotz Heilung nicht mehr ins Berufsleben zurückfinden, zeigt, dass das eigentliche kulturelle und gesellschaftliche Problem viel tiefer reicht. Vermutlich bedarf es eines umfassenderen, alle Lebensbereiche durchdringenden Konzeptes. Vielversprechend erscheint hier ein Lösungsansatz der Berliner Initiative „Kobra“, die sich als Partnerin von Frauen versteht, „die ihre berufsbiografische Gestaltungskompetenz stärken und erweitern wollen“.525 Diese Initiative ist Teil einer Berliner Beratungsinfrastruktur zum lebenslangen Lernen. Ein auf ein ganzes Leben ausgerichteter Ansatz geht somit weiter als zum Beispiel die konkreten Vorschläge des Nationalen Krebsplanes. Ein tiefergehendes Problem scheint darin zu bestehen, dass viele Menschen keine Vorstellung davon haben, wie sie eine durch einen kranken Körper erzwungene Lebenssituation durch eine veränderte innere Haltung verändern können. Wenn die bisherige Lebenseinstellung durch eine Konsumhaltung geprägt war, ist es verständlich, dass bei einer Krebserkrankung der Wunsch besteht, auch Heilung und Ganzheitlichkeit wie ein Warenangebot bestellen zu können. Dass es hierfür eigener großer Anstrengungen bedarf, wird oftmals übersehen. Präventive Maßnahmen, wie ein Verzicht auf Nikotin, mehr Bewegung oder eine Umstellung von Ernährungsgewohnheiten, erfordern viel Geduld und Disziplin. Geduld und Disziplin sind aber wenig attraktiv. Die Meditation wird aber in ihrer geschichtlichen Entstehung von selbstgewählter Askese begleitet. Dadurch drückt sich bereits das Bestreben nach Abstand zu den Bedürfnissen des Ichs aus. Meditation ohne Askese ist dagegen vorwiegend eine modische Wellness- und Konsumform. Im Hinblick auf die deutliche Zunahme der Krebsinzidenz seit den 80er Jahren stellt sich die Frage, ob es nicht eines grundlegenden kulturellen Umdenkens in der Herangehensweise bedarf. Wie erklärt sich die dramatische Zunahme an Krebserkrankungen seit den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts trotz des zunehmenden technischen und zivilisatorischen Fortschrittes? Könnte es sein, dass es zwar infolge des Fortschritts besser gelingt, Krankheiten zu diagnostizieren und zu therapieren, es andererseits aber auch infolge des Fortschritts zur Zunahme zum Beispiel von Herz-Kreislauf und Krebserkrankungen gekommen ist? Könnte es sein, dass nicht nur Unterentwicklung, sondern gerade auch die Lebenssituation in hochzivilisierten Gesellschaften Krebskrankheiten begünstigt? Es lässt sich schwer abschätzen, wie groß der Anteil der Folgen des technischen und zivilisatorischen Fortschrittes an der Zunahme der Krebserkrankungen 525 Vgl. http://www.kobra-berlin.de/; aufgerufen am 08.05.2015. 378 4. Diskussion zum Beispiel in Deutschland ist. Die Ursachen dürften multifaktoriell sein. Dennoch sollten allein die deutlichen Zahlen dazu Anlass geben, Überlegungen anzustellen, ob es nicht tiefer greifender kultureller Veränderungen bedürfte, um Abhilfe zu schaffen. Die Maßnahmen sollten sich an der Lebensgeschichte des jeweiligen Menschen orientieren, der sich als die eigentliche „konstituierende Einheit“ erst begreifen muss. Viele haben keine Vorstellung davon, wie sie die Bruchstücke des eigenen Lebens wieder zusammenfügen sollen. Organmedizinisch geheilt zu sein bedeutet noch lange nicht, den alten Faden wieder aufnehmen zu können. Wenn ein Drittel der im Beruf stehenden Krebspatienten sich trotz medizinischer Heilung nicht mehr imstande sieht, in ihren Beruf zurückzukehren, so zeigt dies, dass Gesundheit und Heilung anderer Anstrengungen bedürfen, als nur den krankheitsspezifischen biochemischen Defekt zu beheben. In einer schnelllebigen und beschleunigten Zeit ist es naheliegend, dass eine Krebserkrankung möglichst rasch zielgerichtet bekämpft wird, um eine möglichst rasche Fortsetzung des bisherigen Lebens zu ermöglichen. Die Sichtweise auf die Dinge ist, wie sich auch bei den Teilnehmerinnen der hier dargestellten Studie zeigte, die Frage: „Was kann es mir nützen?“ Wir sind es gewohnt, effizienzorientiert zu denken. Das bedeutet, dass mir eine Maßnahme etwas „bringen muss“, wenn ich dafür Zeit investiere. Wenn etwas „nichts bringt“, droht es fallengelassen zu werden. Diese Lebenseinstellung kann dann in einer existenziellen Krise zum eigentlichen Hindernis werden, gerade dann, wenn der durch die Krankheit nicht mehr wunschgemäß funktionierende Körper das Diktat übernimmt und die eigenen Vorstellungen von Zeit, Effizienz und Nutzen ad absurdum geführt werden. Tatsächlich ergeben sich Möglichkeiten, der dramatisch zunehmenden Krebsinzidenz entgegenzuwirken. Eine Möglichkeit könnte zum Beispiel eine veränderte Lebenseinstellung sein, die aber, wie sich in einer epidemiologischen Studie zur Meditationspraxis zeigt, jahrelanger Übung bedarf. So ist zum Beispiel von einem mehrwöchigen Verzicht auf das Rauchen kaum eine veränderte Krebsinzidenz in Bezug auf das Lungenkarzinom zu erwarten. Interessant ist eine epidemiologische Studie von Sara Robb et al.526, die bei MBSR-Lehrern einen Zusammenhang zwischen einer langjährigen Meditationspraxis und der Krebsinzidenz bei kolorektalen und zervikalen Tumoren nachweisen konnte. Das bedeutet, je länger (auf ein Leben bezogen) die Meditationspraxis praktiziert wurde, desto wahrscheinlicher ergaben sich moderate positive 526 Robb, S. W., et al., „Mindfulness-based stress reduction teachers, practice characteristics, Cancer incidence, and health: a nationwide ecological description”, BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:24. 4. Diskussion 379 Effekte bei der Krebsinzidenz. Somit ergeben sich epidemiologische Hinweise, dass eine über Jahre in das alltägliche Leben integrierte Meditationspraxis eine vorbeugende und protektive Funktion haben kann. Wenn nun im Nationalen Krebsplan der Wissensbedarf von Gesunden an Informationen zur Krebsvorbeugung im Bereich von vielen Millionen Menschen vermutet wird, so sind alle lebensverändernden Maßnahmen, die der Krebsprävention dienen könnten, von besonderem Interesse. Grundsätzliche Frage: Was erhält den Menschen gesund? Mit der Frage, was den Menschen gesund erhält und befähigt, Krankheiten besser zu bewältigen, haben sich viele Disziplinen seit der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts beschäftigt. Trotzdem ist die Krebsinzidenz bei den Männern in den vergangenen 30 Jahren um 80 % angestiegen. Hieraus ergibt sich auch die Notwendigkeit, sich gesellschaftlich und individuell dieser Frage zu stellen und nach Lösungen zu suchen. An dieser Stelle soll anhand eines Exkurses gezeigt werden, in welchem Zusammenhang dieser Frage erstmals intensiver nachgegangen wurde. Was den Menschen gesund erhält und befähigt, existenzielle Krisen zu bewältigen, waren für den österreichischen Psychoanalytiker Viktor Frankl (1905- 1997) sowie den US-amerikanisch-israelischen Soziologen Aaron Antonovsky (1923-1994) von besonderer Bedeutung. Ihr gemeinsamer Ausgangspunkt war die Frage, wie es Menschen gelingen kann, trotz unvorstellbarem Leid und einer aussichtslosen und unabwendbaren Situation eine kreative Antwort zu geben. Das Lebenszeugnis des im KZ Ausschwitz ermordeten Librettisten Löhner- Beda (1883 – 1942), der bis zuletzt mit seinen Gedichten und Liedern seine Mitgefangenen tröstete, war für den Psychiater und Psychoanalytiker Viktor Frankl eine Bestätigung seiner Thesen zur Logotherapie und Existenzanalyse. Antonovsky versuchte, in seinem Salutogenese-Modell Faktoren zu bestimmen, die Menschen dazu befähigen, besser als andere mit existenziellen Krisen umzugehen. Letztlich muss kritisch angemerkt werden, dass es Antonovsky nicht gelungen ist, mit seinem SOC („Sense of Coherence“) das gesamte Spektrum menschlicher gestalterischer Möglichkeiten bis hin zu Fantasie und Kreativität zu erfassen. In dem Bestreben Antonovskys zeigen sich die Grenzen empirischer Forschung. Viele Phänomene können durch exakte Datenerhebung aufgeschlüsselt werden. Der Mensch in seiner individuellen Ganzheitlichkeit entzieht sich aber äußerer-objektiver Entschlüsselung. Der Schlüssel scheint in jedem einzelnen Menschen verborgen zu sein. 380 4. Diskussion Das Beispiel von Fritz Löhner-Beda kann zeigen, dass Menschen auch in aussichtslosen Situationen über ihr durch Leid und Tod begrenztes Ich hinauswachsen können. Für Frankl geschieht dies dadurch, dass ein Mensch selbst in einer todbringenden, aussichtslosen Situation diese noch selbstbestimmt bejahen (existenziell ergreifen) könne. Ein solcher Wachstumsprozess kann nicht mehr mit bloß „positivem Denken“ oder einer „optimistischen Haltung“ erklärt werden, da sich zum Beispiel Fritz Löhner-Beda nach mehreren Jahren im Konzentrationslager bewusst gewesen sein durfte, dass die Hoffnung auf ein Entkommen aus dem Konzentrationslager ziemlich unwahrscheinlich sein würde. Dies kann nicht Ergebnis reinen Nachdenkens sein, sondern vielmehr einer gestalterischen Kreativität, die alle Lebensbereiche zu durchdringen vermag. Hieraus könnte sich eine Chance ergeben, Menschen zu befähigen, ihre eigene gestalterische Kompetenz zu entdecken. Dies setzt aber eine Selbstreflexion und Selbstbesinnung voraus, die zum „Stachel“ werden kann. Es ist naheliegender, Unangenehmes und Schmerzverursachendes zu meiden oder auszublenden. Meditation und Achtsamkeit können hierbei ein wichtiges Instrument oder gar eine Voraussetzung sein, zunächst den nötigen Abstand zu sich selbst und einer leidvollen Situation aufzubringen. Die Kräfte, die Menschen zu einer derartigen über-menschlichen, transzendentalen Haltung befähigen können, scheinen jenseits von zweckgebundenen Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit zu liegen. Es stellt sich damit die Frage, ob es nicht möglich ist, sich durch einen lebenslangen Lernprozess vorzubereiten, um Tod, Krankheit und Leid anders begegnen zu können. Durch den gewonnenen Abstand zu sich selbst könnten die Befriedigung eigener Zwecke und Bedürfnisse ein wenig in den Hintergrund treten, was letztlich durch einer Verminderung von Angst befreiend wirken könnte. Ein großer Teil der Lebensangst dürfte darin bestehen, die jeweils für wichtig erachteten Daseinszwecke nicht verwirklichen zu können. Eine Krankheit kann zum Beispiel der Befriedigung von berechtigten Daseinszwecken (Schmerzfreiheit, sich bewegen können, essen und trinken können, Spaß und Freude haben) ein jähes Ende setzen. Wenn aber bereits eine Einsicht in die stets mögliche Zerbrechlichkeit und Leidhaftigkeit des Lebens vorhanden ist, kann es leichter sein, Unangenehmes zu akzeptieren und Angenehmes loszulassen. Entwurf einer neurobiologischen Selbstregulation: Hinführung Ein großer Teil der vorgelegten Arbeit befasste sich mit philosophischen Fragen. Es soll versucht werden, die verschiedenen Betrachtungswinkel in einer „Theorie 4. Diskussion 381 der Meditation“ zusammenzuführen. Zunächst soll umrissen werden, was genau unter einer bewussten Aufmerksamkeitslenkung (Achtsamkeitsmeditation) verstanden werden soll. Hierzu gehören - ‐ die Vergegenwärtigung im Augenblick - ‐ die nicht-wertende Achtsamkeit - ‐ die Konzentration auf den Atem (achtsames Atmen) In Bezug auf den Umgang mit Gefühlen, Gedanken und Emotionen sei auf das im Pâli-Kanon erläuterte Achtsamkeitsgebot verwiesen (vgl. Kapitel 2.4, S. 209). Entscheidendes Meditationselement soll hierbei die nach innen gerichtete, anhaltende Aufmerksamkeitslenkung im Augenblick sein. Eine solche Theorie bedarf eines Rahmens und einer Zielsetzung. Einleitend ist es daher erforderlich, sich mit dem Leib-Seele-Problem und den derzeit zur Verfügung stehenden empirischen Möglichkeiten zu beschäftigen. Die Fragen wären hierbei, was ist gesichert und welche anderen Gründe könnte es für Zusammenhänge geben. Es soll der Entwurf einer neurobiologischen Selbstregulation versucht werden. Eine grundsätzliche Frage ist hierbei das psychophysische Problem, was ist Materie, was sind Körper und Geist und in welchem Verhältnis stehen diese zueinander. Materie ist in der westlichen Philosophie ein Begriff, der unter anderem Aristoteles (384 – 322 v. Chr.) zugeschrieben wird, tatsächlich aber erst durch eine Übersetzung von Cicero527 (lateinisch materia = Stoff, Ursache) verwendet wurde. Cicero übersetzte das aristotelische „ ὕλη, hylē“ mit „materia“. In der indischen Philosophie kann dem aristotelischen hyle der Sanskrit- Begriff Prakriti gegenüber gestellt werden (Prakriti: vgl. hierzu Kapitel 2.5, S. 241). In der westlichen Philosophie ergaben sich nun Jahrtausende anhaltende Diskussionen um die genauere Beschreibung von Materie, vor allem bezüglich deren Abgrenzung zur Idee bzw. zum Geist. Die damit aufgeworfenen bis heute umstrittenen Fragen können an dieser Stelle nicht beantwortet werden. Es ist aber hilfreich, zunächst in den Originaltexten der aristotelischen Metaphysik nachzulesen, welche Überlegungen Aristoteles zu seinem Begriff „hyle“ anstellte. In Abgrenzung hierzu sollen dann eigene Überlegungen zu Materie gemacht werden. 527 Marcus Tullius Cicero (106-43 v.Chr.) wollte die Gedankenwelt der griechischen Philosophie den Römern zugänglich machen [vgl. philosoph. Dialog in fünf Büchern „De finibus bonorum et malorum]. Die griechische Philosophie Platons und seines Schülers Aristoteles begann im Ggs. zu den Vorsokratikern dualistisch zu begreifen. 382 4. Diskussion Aristoteles schreibt in seinem 7. Buch über die Metaphysik über das Wesen als Substrat: „[…] Substrat aber ist dasjenige, von dem das übrige ausgesagt wird, während es selbst von keinem ausgesagt wird; daher muss man zuerst darüber Bestimmungen festsetzen; denn am meisten Wesen scheint das erste Substrat zu sein. In gewissem Sinne heißt nun Substrat der Stoff, in anderem Sinne die Gestalt und in drittem Sinne das aus beiden Verbundene. […] Wenn also die Form früher ist und mehr seiend als der Stoff, so muss sie aus demselben Grund auch früher sein als das aus beiden Verbundene.“528 Aristoteles kreist schließlich um die Frage, was wohl das Wesen sei und was Stoff: „Wenn nämlich dieser [gemeint ist der Stoff] nicht Wesen ist, so entrinnt es uns zu sagen, was sonst Wesen sein sollte. Denn nimmt man alles übrige weg, so bleibt nichts übrig. Das Sonstige besteht einerseits in Affektionen, Bewirkungen und Vermögen der Körper, andererseits sind Länge, Breite und Tiefe in gewisser Hinsicht Quantitäten, aber kein Wesen (denn das Quantum ist kein Wesen); [15] viel eher ist das ein Wesen, an dem als dem Ersten, diese Dinge vorhanden sind.“529 Für die eigenen Betrachtungen steht das psychophysische Problem im Vordergrund. Wie sollen nun Körper und Geist in Bezug auf Materie (Substanz) gedeutet werden. Es ist müßig, in die unendlich scheinende Diskussion westlicher Philosophie einzutauchen, da eine abschließende Klärung dieser Frage unmöglich scheint. In der buddhistischen Sichtweise bedeutet Erkenntnis die Einsicht in die Abhängigkeit aller Erscheinungen (geistig-leibliche Einzelwesenheit) von Ursache und Wirkung: „[…] in der letzten Wache der Nacht, kam ihm das Gesetz der Entstehung in Abhängigkeit richtig in der Reihenfolge nach vorwärts und rückwärts auf folgende Weise zum Bewusstsein: Wenn das besteht, so wird jenes. Durch das Entstehen von jenem wird dies hervorgebracht. Durch das Aufhören von jenem wird dieses vernichtet. Das bedeutet. Durch das Nichtwissen bedingt sind die Triebkräfte, durch die Triebkräfte bedingt ist das Bewusstsein, durch das Bewusstsein bedingt ist Name und Gestalt [geistig-leibliche Einzelwesenheit], […]. Durch restloses Dahinschwinden und durch das Aufhören des Nichtwissens vergehen die Triebkräfte. Durch das Erlöschen der Triebkräfte tritt das Aufhören des Bewusstseins ein. Schwindet das Bewusstsein, so vergehen auch Name und Gestalt [geistig-leibliche Einzelwesen- 528 Aristoteles, “Metaphysik”, Reclam, “VII. Buch, 3. Das Wesen als Substanz“, S. 166f. 529 Aristoteles, “Metaphysik”, Reclam, hier: VII. Buch, „3. Das Wesen als Substanz“, S. 167. 4. Diskussion 383 heit]. Durch das Aufhören von Name und Gestalt wird der Bereich der sechs Sinne ausgelöscht. […] Durch das Aufhören der Geburt vergehen Alter und Tod, es schwinden Leid, Klagen, Unglück, Verzweiflung und Ruhelosigkeit. So kommt es zum Aufhören all dieses Leides.“530 Im Folgenden sollen in Vorbereitung einer eigenen „Theorie der Meditation“ die Begriffe „Körper“ und „Geist“ als (abhängige) Gegenstände von Ursache und Wirkung definiert werden. Materie („Stoff“) wäre dann ein Oberbegriff, der beide Begriffe, Geist und Körper, beinhaltet. Was ist Materie? Materie unter Fortführung des auf S. 350f vorgestellten Denkmodells wäre alles, was als Gegenstand einer Ursache oder Wirkung beschrieben werden kann. Jeder Körper ist ein Unterfall dieser allgemeinen Definition, denn er ist sowohl als Ursache für von ihm veranlasste Wirkungen beschreibbar als auch als Wirkung einer außerhalb liegenden Ursache. Die Vorstellung von „Geist“ liegt innerhalb der Vorstellung von Materie, denn „Geist“ wird erkannt entweder als Ursache oder als Wirkung und durch dieses Erkennen zum Gegenstand der Selbstwahrnehmung durch Selbstbetrachtung = Bewusstsein. Körper und Geist sind somit unterhalb des Oberbegriffs Materie. Materie wäre in diesem Denkansatz der Oberbegriff von Körper und Geist. Wissenschaftlich fassbar sind Körper und Geist, wenn sich die ihnen zugeschriebenen Eigenschaften bei gleichliegender Versuchsanordnung stets in gleicher Weise einstellen. Das wäre zum Beispiel, wenn ein Medikament im Rahmen einer Behandlung stets die gleiche Wirkung entfaltet (empirischer Beweis der Wirksamkeit). Das gilt auch für eine Behandlung gleich welcher Art, die im Rahmen einer genauen Normierung ihrer Art und Weise stets den gleichen körperlichen Zustand hervorruft oder eine immer gleiche Selbstwahrnehmung (Ruhe, Erregung, Kontemplation, Zorn, Versöhnung, Verwirrung, Klarheit, Abstandnahme). Die Selbstwahrnehmung wäre bei dieser Betrachtung eine Tatsache, die von anderen durch Selbsterleben bei gleicher Behandlung oder Meditation geteilt werden könnte. Hierbei könnte bei der Meditation die Verbindung von körperlicher Einwirkung (Aufmerksamkeitslenkung, Zurücknahme, Ruhe, Askese) auf 530 Buddha, “Reden des Buddha. Aus dem Pâli-Kanon”, II. Dhamma („die Lehre“), 5. Das Entstehen in Abhängigkeit, der „Paticcasamuppâda“, S. 44f. 384 4. Diskussion das Selbsterleben zum Gegenstand wissenschaftlich-empirischer Forschung gemacht werden. Auf diesem Zusammenhang beruht die moderne Medizin, indem sie die körperliche Einwirkung auf das darauf folgende Erlebnis zum Gegenstand von Versuchsreihen macht. Besonders anschaulich ist dies bei der Entwicklung der Psychopharmaka. In umgekehrter Richtung, nämlich beim Erlebnis ansetzend und der darauf eintretenden körperlichen Auswirkung, scheint die Forschung weit weniger erfolgreich gewesen zu sein. Hier war Freud einer der ersten, der einen Zusammenhang zwischen Erleben, das heißt dem Durchleben einer neurotischen Störung, und neurologischen Ausfällen ohne physische Ursache erkannte und erforschte (vgl. hierzu Kapitel 2.2, S. 170f). Hieraus ergibt sich: 1. Die Vorstellung von Materie ist eine rein logische Erkenntnis, dass Gegenstände als Ursache oder Wirkung betrachtet werden können. 2. Körper ist ein geeigneter Gegenstand sowohl einer Ursache oder einer Wirkung. 3. Geist ist Selbstbetrachtung aufgrund von Selbstwahrnehmung. Unbestreitbar stehen Geist und Körper wechselseitig als Ursache und Wirkung in ständiger Verbindung, sind jedoch auch Gegenstand der Forschung auf verschiedenen Gebieten, die die enge Verbindung als notwendige Einheit nicht ausreichend beachten oder ganz aus dem Blick verlieren. 4. Bei der Meditation werden bewusst Körper und Geist in ständigem Wechsel als Ursache und Wirkung füreinander erlebt. Durch dieses Erlebnis wird dem Meditierenden das Verständnis von Materie möglich. Im Folgenden soll modellhaft eine Meditationstheorie vorgestellt werden. Wissenschaftliche Aspekte bei der Beschreibung der Meditation Meditation ist in vielfacher Weise untersucht und versucht worden, wissenschaftlich beschrieben zu werden, ohne dass es bisher gelungen wäre, aus körperlichen Vorgängen direkt Bewusstseinsinhalte abzuleiten (grundlegendes Translationsdefizit). Dies ist vergleichbar mit der binären Darstellung von Gleichungen, die Zahlen in einer Darstellung des Dezimalsystems enthalten, ohne dass ein Übersetzungscomputer zur Verfügung stünde, die den identischen Bedeutungsgehalt vermitteln. Der Stein von Rosette, der den gleichen Text in altgriechischer Schrift und ägyptischen Hieroglyphen als Nebeneinander desselben 4. Diskussion 385 Bedeutungsgehaltes erkennen ließe, ist noch nicht gefunden. Im Folgenden wird trotz dieser Schwierigkeit auf die bisherigen Ergebnisse eingegangen, die dieses Dilemma zeigen. Die bisherigen Studienergebnisse deuten darauf hin, dass sich eine regelmäßige Meditationspraxis verändernd auf bestimmte kognitive Funktionen auswirkt. Es ergaben sich keine Belege, dass eine Meditationspraxis zu exklusiven spirituellen oder transzendenten Wahrnehmungen führen würde. Die Frage ist deshalb, welche neurobiologischen Veränderungen können auf Meditation zurückgeführt werden. In der psychiatrischen Nomenklatur lassen sich Meditationszustände den qualitativen Bewusstseinszuständen im Sinne einer Bewusstseinserweiterung zuordnen. Was könnte dies nun neurobiologisch bedeuten? Mitte des 19. Jahrhunderts war er es anhand der damaligen neurobiologischen Erkenntnisse zu einem Materialismusstreit gekommen (vgl. Kapitel 1.3, S. 89f). Die Denkvorgänge wurden erstmals als stoffliche (elektrochemische) Prozesse erkannt. Hieraus wurde geschlussfolgert, dass Gedanken biologisch nichts anderes seien als „Stoffwechselprodukte“ des Gehirns. Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass es infolge einer Meditation und der damit einhergehenden Abwendung von äußeren Reizeinflüssen zu einer verzögerten Erregungsausbreitung zwischen den Zellen der Großhirnrinde (Cortex) und Zellen des Thalamus kommt. Dies belegen EEG-Studien531 an Teilnehmern eines 3-monatigen Shamantha-Meditationstrainings. Gleichzeitig wurde eine abnehmende inhibitorische Wirkung nachgeschalteter neuronaler Verbindungen zwischen dem ventralen Thalamus („Thalamic reticular Nucleus“ TRN) und nachgeschalteter Kerngebiete („Secondary relay nuclei“) festgestellt. Diese Veränderungen scheinen sich im Verlauf eines mehrwöchigen Meditationsprozesses zu festigen. Das bedeutet, dass weniger Reize von außen auf den Thalamus einwirken, der Thalmus selbst aber weniger hemmende Impulse von anderen Hirnarealen erhält. Dies würde bedeuten, dass sich im Meditationszustand insbesondere die Thalamusregion in einem veränderten Kommunikationsmodus mit anderen Hirnarealen befindet. Unklar ist nun, welche besondere Bedeutung der Thalamus für das Bewusstsein hat. Bezüglich der Biologie des Bewusstseins werden zur Zeit zwei Hypothesen diskutiert, einerseits die Theorie des neuronalen Darwinismus von Edelman, andererseits die „Global Workspace Theory“ von Baars (vgl. Kapitel 2.5, S. 241f). Für die weitere Diskussion ist es aber weniger entscheidend, ob es ein integratives Bewusstseinszentrum (zum Beispiel im Thalamus) gibt oder ob 531 Vgl. Saggar M et al., „Mean-field thalamocortical modeling of longuitudinal EEG acquired during intensive meditation training”, Neuroimage 2015 Apr 8. ppi: S1053-81 19(15)00269-4. 386 4. Diskussion sich die Bewusstseinswahrnehmung als Ergebnis der neuronalen (bidirektionalen) Kommunikation entfernter Hirnareale einstellt. In beiden Fällen ist es denkbar, dass eine trainierte und gelenkte Aufmerksamkeit, die in einer besonderen Art und Weise stattfindet und immer wieder geübt wird, zu dauerhaften Umformungen der neuronalen Netzwerke führen kann. Evolutionsgeschichtlich sind der Reizwahrnehmung im Bewusstsein verschiedene „Filter“ vorgeschaltet, die dazu dienen, die zahllosen Reize in ihrer Wichtigkeit zu filtern und zu sortieren. Nur die relevanten Reize werden dem höheren Bewusstsein zugeführt. In jeder Sekunde erhält das Großhirn zahlreiche Informationen, die von dort (noch ohne bewusst wahrgenommen zu werden) an andere Kerngebiete des Gehirns (das Striatum) weitergeleitet werden. Die Informationen gelangen über erregende Bahnen vom Großhirn in das Striatum. Erregende Informationen lösen gleichzeitig auch hemmende Impulse aus, so dass Reize und Informationen möglichst dosiert dem Bewusstsein zugeführt werden. Noch bevor Informationen bewusst werden, erfolgt bereits ein Abgleich mit Hirnarealen, die zum Beispiel für Bewegung und Reflexe verantwortlich sind. Dies geschieht zum Beispiel über Kernkomplexe des Mittelhirns, wie zum Beispiel die Substantia nigra, der eine wichtige Funktion bei der Bewegungsplanung zukommt sowie den Globus pallidus. Der Globus pallidus (das Pallidum) fungiert hierbei als Gegenspieler des Striatum. Eine erregende Informationsweitergabe führt somit gleichzeitig zur Aktivierung hemmender Impulse. Auf diese Weise ergibt sich eine komplexe Balance zwischen Erregung und Hemmung. Vermutlich ist evolutionsgeschichtlich überhaupt erst durch diese vorgeschalteten Filter die Voraussetzung zum Nachdenken abseits sofortiger Triebbefriedigung entstanden. Man könnte nun schlussfolgern, dass der Mensch neurobiologisch durch entsprechende Filterfunktionen verschiedener Hirnareale über „Reflexionsfreiräume“ verfügt, die durch regelmäßiges Üben verstärkt oder durch Vernachlässigung aufgegeben werden können. Die evolutionsgeschichtlich entstandene Fähigkeit, reflektieren zu können, ist wiederum die Voraussetzung dafür, im Nachdenken selbst einen eigenständigen Wert zu erkennen, der sogar den Wert oder den Genuss sofortiger Triebbefriedigung übersteigen kann. Wie wichtig Selbstreflexionsprozesse für die Gesundheit sein können, zeigen Krankheitsbilder, bei denen der Zusammenhang zwischen Körper und Geist unabweislich wird. Bei diesen dem Bewusstsein vorgelagerten „Filter- und Umschaltvorgängen“ stellt der Riechnerv insofern eine Ausnahme dar, da dessen Sinneseindrücke ohne weitere Umschaltung im Thalamus direkt in den Mandelkern (= 4. Diskussion 387 Amygdala, ein paariges Kerngebiet des limbischen Systems) weitergeleitet werden. Der Mandelkern, die Amygdala, gilt nach dem heutigen Kenntnisstand als eine wichtige Hirnregion für die Bewertung von angstauslösenden Situationen. Die dort eintreffenden Informationen sind abgesehen von den „direkt“ eintreffenden Geruchsinformationen bereits mehrfach „gefiltert“ worden. Diese „Filterung“ äußerer Sinneseindrücke nach Wichtigkeit und Relevanz dürfte ein evolutionär gewachsener Vorteil sein, um das Bewusstsein und das Gefühlszentrum vor einer Reizüberflutung und einer Überforderung zu schützen. Inzwischen legen neueste Forschungen die Vermutung nahe, dass die neuronalen Bahnen zwischen Großhirn (Cortex) und Thalamus durch dynamische Synapsen flexibel sind. Es ist demnach möglich, dass je nach Aktivitätszustand eine unterschiedliche Menge an Informationen zum Thalamus durchgeleitet wird. Dies zeigen Untersuchungen von Crandall et al.532, die in dieser Fähigkeit eine Anpassung an unterschiedliche Verhaltenserfordernisse vermuten. Hier stellt sich die Frage: Welche Fähigkeiten und Möglichkeiten sind evolutionär fest gewachsen und welche erfordern ein entsprechendes kulturelles Umfeld? Edelman geht in seiner Theorie des neuronalen Darwinismus davon aus, dass ungenutzte neuronale Verbindungen zerfallen. Durch Reentry- Mechanismen werden Strukturen geschaffen und erhalten. Meditation ist kein lebensnotwendiger Bewusstseinszustand. Die durch einen stetigen Meditationsprozess bewirkte neurobiologische Transformation erfordert regelmäßiges Üben. Auf diese Weise können neuronale Strukturen plastisch umgeformt werden. Kann eine Aufmerksamkeitslenkung in Grenzsituationen gesundmachend sein? Abgespaltene, traumatische Erfahrungen könnten im Ruhezustand aus dem Erinnerungsreservoir ins Bewusstsein gelangen. Ist es ratsamer, sich um Zerstreuung (Beschäftigungstherapie) und Ablenkung zu bemühen? Die inhibierende Filterfunktion der Basalganglien in Bezug auf den Thalamus stellt vermutlich einen Schutzmechanismus dar. Reize, die am Thalamus (bzw. dem Bewusstsein) vorbei direkt an die Bewegungszentren geleitet werden, sind zur Bewältigung von Gefahrensituationen unabdingbar (z.B. spontanes Wegziegen des Fingers bei Kontakt mit Feuer). Selbstreflexionsprozesse entwickeln sich ab dem frühen Kindesalter. Wie sich aus Krankheiten in dieser Phase ergibt, können Bewusstseinsprozesse auch bei Kindern zu schwerwiegenden Folgen führen. 532 Vgl. Crandall et al., „A corticothalamic switch: controlling the thalamus with dynamic synapses“, Neuron. 2015 May6;86(3): 768-82. 388 4. Diskussion Besonders dramatisch macht sich der Zusammenhang zwischen körperlicher und geistiger Gesundheit beim Krankheitsbild der frühkindlichen Anorexie bemerkbar, die nicht Folge eines körperlichen Gebrechens, sondern durch eine gestörte familiäre Situation bedingt ist. Die medizinische Abhilfe einer unter Umständen lebensbedrohlichen Unterernährung beim Kind kann nicht darüber hinweg täuschen, dass eine Heilung nur durch gegenseitige Lernprozesse bei Eltern und Kindern möglich wird. Kinder mit frühkindlicher Anorexie sind sozial interaktiv und keineswegs innerlich zurückgezogen. Das bedeutet, dass gerade das intelligente Potential (somit das Vermögen zur Selbstreflexion) eines Kindes begünstigend für die kindliche Anorexie war. Selbstreflexion kann körperliche Krankheiten bedingen oder auch zur Heilung führen. Die EEG-Studien deuten darauf hin, dass im Rahmen der Meditation einerseits erregende (äußere) Einflüsse vom Großhirn zum Thalamus als dem „Tor zum Bewusstsein“ abnehmen, gleichzeitig aber innere Reize durch die in der Meditation herabgesetzte hemmende Einwirkungen anderer Kerngebiete auf den Thalamus zunehmen. Die Abnahme äußerer Reize bei gleichzeitiger Zunahme innerer Reize kann zu völlig neuen Betrachtungswinkeln führen, die weder positiv noch negativ sein müssen. Die Konfrontation mit dieser veränderten Reizbalance (weniger von außen, mehr von innen) könnte Menschen überfordern oder erschrecken. Dies bedarf der Übung und Erfahrung, um ungeordnete Gedanken und Gefühle in einem Zustand der Zurücknahme und körperlichen Ruhe nichtwertend ziehen zu lassen. Wenn dies gelingt, können scheinbar starke positive oder negative Gedanken und Gefühle ihre eventuell leidverursachende Bedeutung und Wirkmacht verlieren. Durch den Ruhezustand entfiele die Notwendigkeit, Gedanken und Gefühlen Handlungen folgen zu lassen. Durch die Technik der nicht-wertenden Achtsamkeit könnte es gelingen, bislang als unangenehm empfundene Gedanken und Gefühle im Zustand der Meditation zuzulassen. Da kein Handeln beabsichtigt wird, wären sie im Zustand der Meditation folgenlos. Festgefahrene Rangordnungen von Bedeutungen und Wichtigkeiten können auf diese Weise aufgelockert werden. Hierin grenzt sich die bewusste Aufmerksamkeitslenkung in Form einer nicht-wertenden Achtsamkeit vom „positiven Denken“ ab. Wenn Rangordnungen bedeutungslos werden, könnten Dinge gedacht werden, die bisher nicht im Bereich des Möglichen lagen. Eine Zurückahme in der Meditation kann aber problematisch werden, wenn durch eine Abnahme äußerer Reize unkontrolliert verdrängte, schambesetzte innere Bilder erstmals oder erneut ins Bewusstsein gelangen und zu starken körperlichen Reaktionen führen. Um starke körperliche Reaktionen abmildern zu 4. Diskussion 389 können, erscheint die körperliche Rückkoppelung in Form des achtsamen Atmens als besonders hilfreich. Durch die Aufmerksamkeitslenkung auf das Atmen können auch negativ empfundene körperliche Reaktionen neutralisiert werden. Im Gegensatz hierzu würden beim „positiven Denken“ oder „Positive Thinking“ vor allem erbauliche, heilende und stärkende Gedanken und Gefühle gefördert werden. Das bisherige Bewertungs- und Koordinatensystem, das besagt, was positiv und was negativ ist, bliebe bestehen. Bei Meditation in Form einer nicht-wertenden Achtsamkeit wären Gedanken und Gefühle gleich welcher Art weder wichtig noch unwichtig. Die Meditation beseitigt die verstandesmäßige Ordnung eines lebensgeschichtlich gewachsenen und in kulturellen Kontexten entstandenen Bewertungsund Koordinatensystems. Dieser Prozess geschieht freiwillig und ist beabsichtigt. Die Selbstreflexion und in dieser Form die Meditation kann es aber nur in einer Umgebung geben, wo ein kritischer Diskurs des Individuums in Bezug auf sich und die Umgebung möglich ist und auf fruchtbaren Boden fällt. Auf diese Weise kann das evolutionär angelegte Vermögen dazu genutzt werden, zum Beispiel im Rahmen des Meditationsprozesses eine gewachsene Einordnung von Inhalten in einen Bewertungsrahmen zu lösen, indem die neuronale Verbindung verschiedener Hirnregionen und damit deren gegenseitige Beeinflussung durch eine veränderte Reizweiterleitung moduliert wird. Die hieraus ableitbaren Konsequenzen für den meditativen Prozess könnten dann folgendermaßen aussehen: Zunächst lässt sich zwischen Inhalten und deren Anordnung im Gesamtgefüge der neuronalen Netzwerke des Gehirns unterscheiden. Indem die durch andere neuronale Netzwerke bedingte Anordnung von Inhalten vorübergehend entfällt, werden die im Thalamus und der Amygdala als dem angeschlossenen „Gefühlszentrum“ gespeicherten Inhalte einem veränderten „neuronalen Rahmen“ ausgesetzt. Inhalte sind alle erinnerbare, lebensgeschichtlich erfahrenen Eindrücke. Durch den Meditationsprozess verändert sich vorübergehend die neuronale Vernetzung von Thalamus und Amygdala, so dass dort gespeicherte lebensgeschichtliche Erinnerungen und Erfahrungen auf „passive Weise“ und weniger durch einen aktiven Willensprozess zur „Ruhe“ und letztlich zur „Neuordnung“ kommen. Dieses Geschehen ist mehr ein Geschehen-lassen als ein aktives Tun. Teresa von Ávila verweist darauf, dass bei diesem spirituellen Geschehen derjenige mehr tue, der weniger denkt und weniger tätig sei.533 533 Teresa von Avila: „Ich bin ein Weib – und obendrein kein gutes“, Herder, 9. Aufl. 2012, S. 64. 390 4. Diskussion Der daraus resultierende „Gewinn“ führt nur zu einer sehr verdünnten mittelbaren Wohltat. Die Meditation ist in der inneren Haltung der Absichts- und Zwecklosigkeit nicht mit einem Lustgewinn oder einem Gefühl tiefer Freude zu verwechseln. Die Meditation dient gerade nicht als Mittel unmittelbaren Lustgewinnes. Dies zeigt sich daran, dass sich die Auswirkungen auf der kognitiven Verstandesebene bemerkbar machen in Form einer langsamen Neuordnung. Dies resultiert möglicherweise in einem entfernteren, nicht kurzfristig bemerkbaren Gewinn für das Leben und das Individuum. Letztlich lässt sich die Meditation als ein Verfahren zur freiwilligen Ausschaltung einer ordnenden Verstandesleistung bezeichnen. Repetitive Meditationsleistungen, wie sie zum Beispiel auch Bestandteil verschiedener religiöser Gebetstraditionen sind (z.B. Rosenkranzgebet), erscheinen „sinnentleert“, können aber dazu dienen, die individuelle ordnende Vernunft abzustellen. Solche repetitiven Gebetstexte führen vermutlich zu einem der Meditation ähnlichen Bewusstseinszustand. Sie greifen auf verschiedenen Ebenen in die bestehende Ordnung ein. Die einfachste Ordnung ist die in zeitlicher Ordnung, das heißt als Vor- und Nacheinander. Weitere Ordnungen sind solche nach Ursache und Wirkung oder Mischformen. Diese Ordnungen werden im Meditationsprozess aufgehoben. In der Meditation bzw. beim Sprechen repetitiver Gebetstexte verlieren vertraute und wichtige Begrifflichkeiten des Verstandes, wie zum Beispiel Raum und Zeit, ihre Bedeutung. Dadurch können tiefere Bedeutungsinhalte, die den Verstandesbegrifflichkeiten vorgelagert sind und nicht mit Raum und Zeit in Widerspruch stehen, geschaut und erfahren werden. Diese Bedeutungsinhalte stehen direkt mit der menschlichen Existenz in Beziehung und sind vom betrachtenden Subjekt unabhängig. Subjekt und Objekt, Mikrokosmos und Makrokosmos werden relativ und verlieren ihre Gegensätzlichkeit: „Jeder ist also in diesem doppelten Betracht die ganze Welt selbst, der Mikrokosmos, findet beide Seiten derselben ganz und vollständig in sich selbst. Und was er so als sein eigenes Wesen erkennt, dasselbe erschöpft auch das Wesen der ganzen Welt, des Makrokosmos: auch sie also ist, wie er selbst, durch und durch Wille, und durch und durch Vorstellung, und nichts bleibt weiter übrig.“534 Schopenhauer betont in seiner ontologischen Enddeutung die Relativität von Subjekt und Objekt. Dies ergibt sich daraus, dass es keine Erkenntnisse geben kann, die vom betrachtenden Subjekt unabhängig sind. Dazugehört die Verstandesleistung, sich 534 Schopenhauer, A., „Die Welt als Wille und Vorstellung I“, §29, S. 227. 4. Diskussion 391 alle möglichen Erscheinungsformen menschlicher Existenz vorzustellen und daraus Wahrscheinlichkeiten zu erkennen. Für diesen Vorgang ist keine Regelhaftigkeit zu formulieren. Es lässt sich aber im Bereich der darstellenden Kunst eine stete Reihe ihrer Resultate seit Beginn der Menschheit nachvollziehen, was sich daran zeigt, dass die Höhlenmalereien von Lascaux (ca. 17.000 v.Chr.) keineswegs „primitiver“ aussehen als die Büste der Nofretete (1350 v.Chr.) und diese nicht „primitiver“ aussieht als die Statute der Uta von Naumburg (13. Jh.) oder die Figuren von Alberto Giacometti (1901 – 1966). Sie lassen daran zweifeln, ob sie der Gegenwart entstammen oder der Steinzeit. Kultur und Zivilisation haben einen unsicheren Bestand. Sie werden nicht automatisch genetisch weitergegeben. Letztlich bewirkt die Tradition deren Fortbestand. Kultur ist demnach ohne eine Form von Tradition nicht einfach implantierbar. Die Tradition muss aber in irgendeiner Form erfahrbar sein und auf eigenen Erlebnissen, und zwar bestätigender Art, beruhen. Eine bewusste, intendierte Selbstreflexion ist von kulturellen Bedingungen abhängig. Vermutlich führte ein entsprechender kultureller Kontext im 5. (Buddha) bzw. 4. Jahrhundert (Sokrates) vor Christus dazu, dass Menschen begannen, ihr eigenes Menschsein mit großer Ernsthaftigkeit zu reflektieren. Karl Jaspers bezeichnete Buddha, Sokrates, Jesus und Konfuzius als die vier maßgebenden Menschen. Das besondere Kennzeichen bei diesen vier Menschen ist die Tatsache, dass sie selbst keine Schriftzeugnisse hinterließen: „Die historische Realität dieser Großen ist nur fühlbar und dann mit Wahrscheinlichkeit erkennbar in der außerordentlichen Gewalt ihres Wesens auf die Umgebung und in deren Widerhall durch die Nachwelt. Diese Wirkung ist nachweisbar, insofern sie sich ausdrücklich auf sie zurückbezieht.“535 Die Wirkmacht dieser Menschen bestand darin, dass geschichtlich nachfolgende Menschen angeregt wurden, die Möglichkeiten des eigenen Menschseins zu hinterfragen. Eine Bewusstseinskultur würde bedeuten, Momente des Nachdenkens und der Reflektion in den Lebensalltag zu integrieren. Dies dient weniger dazu, in Bezug auf Vergangenes oder Zukünftiges über ein alternatives Leben (zum Beispiel „Sehnsucht nach dem alten Leben“) nachdenken zu wollen, sondern vielmehr einen anderen Umgang mit dem Gegebenen zu ermöglichen. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass ein Achtsamkeitstraining depressive 535 Jaspers, K., „Die maßgebenden Menschen; Sokrates, Buddha, Konfuzius, Jesus“, Piper, S. 149f. 392 4. Diskussion Gedanken vermindert. Depressionsfördernd wäre es, über eine unbefriedigende Vergangenheit nachzudenken und diese in eine ebenso unbefriedigende Zukunft zu extrapolieren. Der eigentliche spirituelle Gewinn der Meditation liegt darin, dieser Versuchung nicht zu erliegen, sondern die Gegenwart unter Ausschöpfung aller (bereits vorhandener, aber bisher nicht erkannter) Möglichkeiten sofort in Angriff zu nehmen. Wie dies auf künstlerischem Weg geschehen kann, haben zum Beispiel Künstler wie Antony Gormley und Joseph Beuys gezeigt. Dies erfordert ein kulturelles Umfeld, das dem Einzelnen diese Freiheit zugesteht. Wenn diese kulturellen Bedingungen Veränderungen entgegenstehen, wird es auch für den Einzelnen schwer sein, einen Zustand herbeizuführen, der Bewertungen und gewohnte Ordnungen aufhebt. Einerseits unterstützt Tradition den kulturellen Fortbestand, andererseits kann es in Kulturen der Beschränktheit dazu kommen, dass Wissen gerade deswegen abgelehnt wird, da es tradierte Werte zu zerstören scheint. Die zahlreichen empirischen Studien haben gezeigt, wie wichtig experimentelle, qualitativ hochwertige Untersuchungen für den kulturellen und zivilisatorischen Fortschritt sind. Lernprozesse allein führen aber nur bedingt zur Einsicht. Molekulargenetische oder neurowissenschaftliche Erkenntnisse sind abstrakt und nicht konkret erfahrbar. Religiöse Rituale sind dagegen konkret und erfahrbar. Es ist deshalb verständlich, dass sich kulturelle Veränderungen erst dann ergeben, wenn sie in Form von Tradition erfahrbar und weitergegeben werden. Religionen werden auf diese Weise erfahrbar. Sinnfragen, die über die Bedürfnisse und Zwecke der Gegenwart hinausreichen, sind letztlich spirituelle Fragen. Insofern sind spirituelle Fragen zutiefst menschlich und mit der menschlichen Wesenheit verbunden. Sie lassen sich in einem funktionierenden Leben weitgehend ausblenden, können aber in Grenzsituationen zur existenziellen Krise führen. Genauso wie die spirituellen Sinnfragen gehören Glaubensphänomene zum menschlichen Dasein. Tradierte Ordnungen können lange Zeit einen festen Halt darstellen, können aber in existenziellen Krisen zerbrechen. Vor diese Hintergrund der Fragilität des Lebens erscheint ein Gesundheitsmodell, das Gesundheit nicht als statische Größe, sondern als ein fließendes Gleichgewicht aus Aufbau und Zerfall sieht, der Wirklichkeit angepasster als ein Modell, das einen gesundheitlichen Idealzustand zu definieren versucht. Deshalb ist das Salutogenese-Modell von Aaron Antonovsky mit der Vorstellung von Gesundheit als eines immer wieder aufzubauenden Zustandes genauso realitätsnah wie die immer wiederkehrende Sinnfrage des Existenzialisten. Gesundheit kann jederzeit zerbrechen und unter Umständen nie mehr wiedererlangt werden. Gerade dann ergibt sich die eigentliche spirituelle und kreati- 4. Diskussion 393 ve Herausforderung an den Menschen, ob sich nicht aus dem Bruchstückhaften etwas Ganzes schaffen lässt. Gerade durch den Zerfall subjektiver Ordnungen kann jene in festgefahrenen Bildern und Vorstellungen gebundene innere Energie frei werden, die die Erfahrung einer das Ich übersteigenden Wirklichkeit zulässt. Pierre Janet entwickelte sein Kraft-Spannungsmodell in der Vorstellung, dass nur bei einer ausreichenden Spannung eine ausreichende Kraft fließen könne. Spannungen ergeben sich aus Gegensätzen wie zum Beispiel Zerstreuung und Stille. Die Spannung scheint beide Zustände zu erfordern. Daraus würde sich ergeben, dass ein Rückzug in die Stille genauso „kraftlos“ wäre wie eine ausschließliche Zerstreuung in Aktivität. Nach dem Spannungsmodell von Pierre Janet würde dies bedeuten, dass infolge der Einseitigkeit die nötige Spannung nicht aufgebaut werden kann, damit eine Kraft fließen kann. Diese Sprache und Bilder sind metaphorisch und stehen im Gegensatz zu einer auf empirischen Untersuchungen beruhenden Wissenschaftssprache. Eine exakte Beschreibung des individuellen, kreativen meditativen Prozesses lässt sich mit biometrischen und empirischen Forschungsergebnissen nicht durchführen. Deshalb sind grundsätzliche Überlegungen, wie aus neurowissenschaftlicher Sicht mit dieser Problematik umgegangen werden soll, sinnvoll. Der dänische Neuroanthropologie Andreas Roepstorff verweist in einem Thesenpapier zur „zellulären Neurosemiotik“ auf die entscheidende Frage: „The most basic and fundamental question of neuroscience is, ‘how come that brain, a vast network of relatively simple units, display this ability both for representing the world and for acting upon it’?”536 Die Frage bleibt letztlich unbeantwortet. Eine naheliegende Erklärung hierfür könnte in der Entstehungsgeschichte des menschlichen Gehirns liegen. Der menschliche Erkenntnisapparat, konkret das Gehirn, hat sich in seiner atomaren Beschaffenheit und Elementverteilung537 den gegebenen atmosphärischen Bedingungen angepasst. Vermutlich liegt in der „einfachen“ Tatsache, dass das Gehirn stofflich aus denselben atomaren Grundlagen besteht wie die Sinneseindrücke selbst, die Voraussetzung für die Möglichkeit zum tieferen Verstehen. Vielleicht wäre zum Verstehen einer anderen Welt eine andere atomare Beschaffenheit mit einer anderen Elementverteilung erforderlich. 536 Roepstorff, A., „Cellular neurosemiotics: Outlines of an interpretive framework“, Studien zur Biologie, Band 6, in: Joachim Schult (Hg.): Biosemiotik; S..133. 537 Elementverteilung im menschlichen Körper: Sauerstoff 56.1 Gew.% (25.5 Atom%), Kohlenstoff 28.0 Gew.% (9.5 Atom%), Wasserstoff 9.3 Gew.% (63 Atom%) etc., Quelle: http://www.chemie.fu-berlin.de/medi/suppl/mensch.html, aufgerufen am 19.05.2015. 394 4. Diskussion Warum an dieser Stelle auf Roepstorff eingegangen werden soll, liegt in seiner Idee zur sprachlichen Transformation stofflicher Vorgänge in ein Zeichensystem begründet. Dieselben zugrundeliegenden Vorgänge können auf verschiedene Weise betrachtet werden. Die Transformation ergibt sich durch eine unterschiedliche Betrachtungsweise. Die stofflich-morphologischen Grundlagen neurobiologischer Vorgänge können auf verschiedene Weise dargestellt werden. Roepstorffs Überlegungen gehen nun dahin, die Funktionsweise neuronaler Netzwerke nicht analog in Form biochemischer Prozesse, sondern in digitaler Form aufzufassen. Die elektrische Erregung einer Zelle erfolgt nach dem „Alles-oder-Nichts-Gesetz“. Eine Zellerregung erfolgt entweder vollständig oder gar nicht. Wenn infolge einer Erregung Ionenkanäle geöffnet werden und es zu einem Ioneneinstrom kommt, so bleibt die Zelle solange „stumm“, bis infolge des Ionenstroms eine genau festgelegte Membranspannung (Schwellenpotential) erreicht wird. Erst dann kommt es zur vollständigen Depolarisation der Zelle. Es ist demnach durchaus vorstellbar, intrazerebrale Prozesse weniger neurobiologisch als vielmehr biosemiotisch darzustellen: „In this version, the neuron becomes an advanced switch board that relatively passively transfers information from one end to another. […] The initial move from a neuroscience to a semiotic perspective can simply be done by lifting the usual words into a novel context.”538 Eine digitale Betrachtungsweise von Zellen, die sich entweder in einem Ja- (Depolarisation) oder Nein- (keine Depolarisation) Modus befinden, lässt zunächst an ein binäres System denken. Die Nervenzellen kommunizieren wie Sender und Empfänger, wobei sich der Status einer bestimmten Nervenzelle (Sendemodus Ja, Sendemodus Nein; Empfänger-Modus Ja, Empfänger-Modus Nein) in ständigem Fluss befindet. Die bisherigen bildgebenden Verfahren können lediglich Aussagen darüber machen, ob und in welcher Intensität Kommunikationsprozesse zwischen verschiedenen Hirnregionen stattfinden. Es ist aber derzeit nicht möglich Aussagen darüber zu machen, in welcher Richtung diese Kommunikationsvorgänge (welche Hirnregion ist im gegenwärtigen Augenblick Sender, welche Hirnregion ist Empfänger) erfolgen. Die neuronalen Netzwerke sind so beschaffen, dass sie Kommunikationsvorgänge in beiden Richtungen (Bidirektionalität) ermöglichen. Das bedeutet, dass die bidirektionale Kommunikation zwischen Hirnregionen mit bildmorphologischen Mitteln nur unzureichend erfasst werden kann. Deshalb ist die Idee, 538 Roepstorff, A., s.o., S. 135. 4. Diskussion 395 biochemische Prozesse zwischen kommunizierenden neuronalen Netzwerken in ein Zeichensystem zu übertragen, ein interessanter Lösungsvorschlag. Es wäre wie die Entschlüsselung eines neuronalen Kommunikationscodes. Es ist anzunehmen, dass eine bewusste Aufmerksamkeitslenkung wie z.B. die Achtsamkeitsmeditation in erheblichem Maß in diese Kommunikationsprozesse eingreift. Was Roepstorff versucht, ist die Übersetzung biochemischer Prozesse in ein Zeichensystem. Dadurch sollen Kommunikationsvorgänge „sichtbar“ gemacht werden: „Indeed, as we shall see, it suggests rephrasing the formation of strong synaptic connections between two neurons in terms of a love-story between pre- and postsynaptic cell.”539 Was dies für das Verständnis des meditativen Prozesses bedeuten könnte, soll im Folgenden erläutert werden: Individuelle und schöpferische Tätigkeiten des Bewusstseins entziehen sich objektiver äußerer Erfassung. Die Darstellung mentaler Prozesse wie die inneren Vorgänge während einer Meditation bedarf kreativer Lösungen. Eigener Ansatz zur Bedeutung der Meditation Eine entscheidende Komponente im meditativen Prozess ist die Transformation des Zeitfaktors. Zeit verliert ihre Bedeutung als notwendiges Attribut einer jeden Erkenntnis. In der Regel sind solche Grenzerfahrungen der Erkenntnis unerreichbar, da die Menschen gewohnt sind, ihr Leben als eine ununterbrochene Kette aus Ursache und Wirkung zu empfinden, die von der Vergangenheit in die Gegenwart reicht. Dies wird als etwas unabwendbar „Mechanisches“ aufgefasst, genauso als ob sich ein Zeiger auf einem Uhrwerk bewegt. In Wirklichkeit sind diese Anordnungen sinnhafte Abläufe, die auf Bewertung des betrachtenden Menschen beruhen. Die Erleuchtung in der Meditation führt genau zu dieser Erkenntnis.540 539 Roepstorff, A., „Cellular neurosemiotics: Outlines of an interpretative framework“, S. 144, in: Studien zur Theorie der Biologie, Band 6, Biosemiotik, Joachim Schult (Hg)., VWB Verlag für Wissenschaft und Bildung, 2004. 540 Vgl. S.N. Goenka: „Meditation Now“, S. 113: „The Buddha proclaimed so clearly that one who understands the law of cause and effect, understands Dhamma, and one who understands Dhamma, understands the law of cause and effect. The law of cause and effect is never sectarian.” 396 4. Diskussion Meditation verändert keine Inhalte (lebensgeschichtliche Erinnerungen oder Erfahrungen). Die Inhalte können aber durch Transformationen auf der Zeitebene neu geordnet werden. Das Denken wird durch Hinzufügen einer temporalen Präposition zum eigentlichen Nachdenken („Meditieren“). Vorbeiziehende Gedanken und Gefühle werden zeitlich (vorübergehende „Unterbrechung“ von Afferenzen aus Cortex und Striatum) „moduliert“. Die Betrachtung erfolgt ohne den Zustrom neuer Sinneseindrücke und ohne den hemmenden Einfluss von Basalganglien auf den Thalamus. Damit könnte das „Tor zu Bewusstsein“ (Thalamus) in einem Zustand äußerer Ruhe weiter geöffnet werden, als dies zum Beispiel im Zustand einer aktiven Zerstreuung oder im Schlafzustand der Fall wäre. Wurmser sah in der Scham die „Hüterin“ des Bewusstseins. Genau hierin liegen nun die Gefahren der Meditation, da nicht absehbar ist, welche schuldund schambesetzten Gedanken und Gefühle durch den in der Meditation veränderten Bewusstseinszustand „zu Tage treten“ können. Vermutlich bedarf es eines lebenslangen Lernprozesses, um das nötige Vertrauen wachsen zu lassen, dass sich jenseits der Betrachtung schmerzhafter Gefühle und Gedanken neue Erfahrungshorizonte ergeben können. Durch den Meditationsprozess scheinen andere Zeitfaktoren (im Sinne einer vorübergehenden veränderten neuronalen Interaktion) im Wechselspiel zwischen Cortex (äußere Sinneseindrücke), Striatum (Filterfunktion), Thalamus (Erfahrungen und Erinnerungen) und Amygdala (Gefühle) in Verbindung mit einer Beruhigung körperlicher Funktionen (zum Beispiel Atem- und Herzfrequenz) dazu zu führen, dass ohne aktives Zutun oder tätiges Denken auf passive Weise Inhalte eine andere (weniger zeitgebundene) Ordnung erfahren. Dies kann als „Zustand der Zeitlosigkeit“ empfunden werden. Das menschliche Gehirn scheint befähigt, sowohl im Schlafzustand als auch im Wachzustand in einen unterschiedlichen Zeitmodus springen zu können. Im Schlaf wären dies zum Beispiel der REM-Schlaf (ca. 25 % des Schlafes), der mit einem schnellen Augenbewegungen, einem erhöhten Blutdruck und Puls sowie vermehrter Traumtätigkeit verbunden ist, sowie der Non-REM-Schlaf. Dem Schlaf vergleichbar ließe sich der Wachzustand auch in zwei Zustände unterteilen: Einen „aktiven“ Zustand der assoziativen („vernetzenden“) Sinnesverarbeitung und einen „passiven“ Zustand dissoziativer („trennender“) Bewusstseinstätigkeit. Somit könnten sowohl dem Schlaf als auch dem Wachzustand jeweils ein „On“ und ein „Off“-Modus zugeordnet werden. Dissoziative Bewusstseinsprozesse, wie sie der Meditation zugeordnet werden können, wären demnach lediglich eine weitere Möglichkeit, zu der das menschliche Gehirn fähig ist. In einer beschleunigten, leistungsorientierten Welt scheint diese sozusagen „vierte“ Möglichkeit anpassungsbedingt in den Hintergrund getreten zu sein. 4. Diskussion 397 Bleibt diese „vierte“ Arbeitsweise des Gehirns völlig ungenutzt, so dürfte dies langfristig Auswirkungen auf die Art und Weise haben, wie lebensgeschichtliche Erinnerungen und Erfahrungen gespeichert und damit langfristig bewertet werden. Die Speicherung von Erinnerungen im Schlaf- und Wachzustand steht unter dem Einfluss von Neurotransmittersystemen, die tags- und nachtsüber unterschiedliche Auswirkungen haben können. So kann ein erhöhter intracerebraler Cortisolspiegel tagsüber Erinnerungen stabilisieren und nachts destabilisierend wirken (und somit der Speicherung von Erinnerungen entgegenwirken). Der Meditationsprozess entspricht einem bestimmten Bewusstseinszustand, der als qualitative (Bewusstseinserweiterung) und nicht quantitative (Schlaf) Veränderung eher dem Wachzustand zuzurechnen ist. Es ist anzunehmen, dass der Meditationsprozess zu veränderten intracerebralen Cortisolkonzentrationen führt. Unter dem Einfluss veränderter Neurotransmitterkonzentrationen können lebensgeschichtlich bedeutsame Erfahrungen und Erinnerungen in veränderter Weise angeordnet werden. Einteilungen wie „gut“ und „böse“, „positiv“ und „negativ“ oder „hell“ und „dunkel“ verlieren an Bedeutung. Eine solche Erfahrung kann als subjektive Existenzwahrheit lebensverändernde Auswirkungen haben. Meditation und Lebenswirklichkeit sind keine sich ausschließenden Gegensätze. Dies verdeutlicht gerade die buddhistische Lehre, bei der bloße Mediation ohne rechtes Handeln sinnlos wäre. Metaphysik am Krankenbett Die Ausgangsfrage war, was den Menschen in seinen Lebensvollzügen gesund erhält (vgl. Einleitung). Gibt es für Metaphysik am Krankenbett eine Berechtigung? Teresa von Ávila sah den größtes Schaden für den Menschen darin, es zu versäumen, sich selbst zu erkennen: „Es wäre aber kein geringerer Schaden und höchst bedauerlich, wenn wir versäumten, uns selbst zu erkennen und nicht wüssten, wer wir sind“.541 Wenn dem so ist, wäre es schädlich, metaphysische Fragen vom Krankenbett fernzuhalten. Arzt und Patient werden mit diesen Fragen konfrontiert. Auch 541 Teresa von Avila, „Ich bin ein Weib – und obendrein kein gutes“, Herder, Freiburg, 9. Aufl. 2012, S. 36. 398 4. Diskussion wenn es nicht für alle Fragen Antworten geben kann, so scheint es spezifisch menschlich zu sein, Fragen zu stellen. Für Karl Jaspers entfaltet sich das Menschsein in der Selbsterkenntnis. Für Ludwig Feuerbach ist „Sünde“ in erster Linie ein Zustand des Widerspruchs mit dem Menschsein. Hannah Arendt hoffte, dass das Denken von der neuzeitlichen Entwicklung noch am wenigsten Schaden genommen habe.542 Die bewusste, intendierte Selbstreflexion als eine spezifisch menschliche Haltung kann helfen, Antworten zu finden oder aber Fragen stehen zu lassen. David Hume und Immanuel Kant haben ihr gesamtes Leben damit verbracht, Fragen zu stellen oder aber aufzuzeigen, worin die Grenzen menschlicher Erkenntnisfähigkeit liegen. In Ihren Betrachtungen vollzieht sich Menschsein in besonderer Weise, nämlich als die Ursache der Frage und als die Grenze der Antwort. Teresa von Ávila hatte betont, dass es zum Heilen nicht notwendig sei, kontemplativ veranlagt zu sein: „Man kann auf andere Weise vollkommen sein. Ja, die Nichtkontemplative kann größeres Verdienst haben, denn sie hat es schwerer […]“.543 Dieser Hinweis an ihre Schwestern macht deutlich, worum es geht, nämlich nicht, das Kontemplative über das Nichtkontemplative zu stellen, sondern Mut zu haben, die eigenen Möglichkeiten auszuschöpfen und kennenzulernen. Die Frage, die sich stellt, ist die, inwieweit ein spirituelles Geschehen mit einer wissenschaftlichen Betrachtungs- und Herangehensweise vereinbar ist. Hier könnte der von Dariusz Aleksandrowicz geprägte Begriff einer (bewusst gewählten) kulturellen Beschränktheit hilfreich sein. Es gehe „Kulturen der Beschränktheit“ nicht darum, unwissend zu sein, sondern vielmehr darum, etwas (bewusst) nicht wissen zu wollen, weil es mit Glaubensinhalten und Überzeugungen im Widerspruch steht oder diese infrage stellt. Dies genau kann in einem medizinwissenschaftlichen Umfeld hinderlich sein. Spiritualität sollte Fantasie und Kreativität beflügeln und keine Angst vor Wissen erzeugen. Wenn die Sinnfragen als spirituelle Fragen bezeichnet werden können, dann ist verständlich, dass es in Grenzsituationen oder Zeiten der Verunsicherung zu Orientierungslosigkeit kommen kann. Dann können sich äußere tradierte spirituelle Angebote als hilfreich und emotional entlastend erweisen. Starre religiöse Normen und Traditionen können im Bemühen um einen veränderten Blickwinkel hinderlich sein. Der Lehrstuhlinhaber für „Spiritual Care“ an der Universität Zürich, Simon Peng-Keller verweist in einem Interview auf die religiösen Be- 542 Vgl. Arendt, H., „Vita activa“, S. 414. 543 Teresa von Avila, „Ich bin ein Weib – und obendrein kein gutes“, Herder, 9.Aufl. 2012, S. 58. 4. Diskussion 399 dürfnisse von Schwerkranken. Er sieht „Spiritual Care“ als Ausdruck eines tiefgreifenden Wandels im Gesundheitswesen. Er könne keinen generellen Widerstand bei den Ärzten beobachten.544 Somit wird einerseits die zunehmende Bedeutung von spirituellen Bezügen in der moderne Medizin erkannt, andererseits zeigen die weltweiten Konflikte, dass starre religiöse Überzeugungen konfliktverschärfende Auswirkungen haben können. Eine Untersuchung von Basedau et al.545 ergab Hinweise auf den überwiegend negativen Einfluss von Religionen im Zusammenhang mit weltweiten Konflikten. Hier zeigt sich, mit welch bitterem Ernst erkannte Glaubensinhalte verteidigt werden. Äußere Normen geben in Form von Tradition Halt und Orientierung. Den Mächtigen sind sie ein Mittel zur Kontrolle und zum Machterhalt. Ein Zerfall würde Haltlosigkeit und Ängste hervorrufen. Gerade hierin zeigt sich, dass religiöse Strukturen dann fragwürdig werden, wenn die einzelnen Menschen eigentlich nicht wissen, was sie tun und was sie wollen oder davon abgehalten werden, genau darüber nachzudenken. Wenn religiöse Strukturen fragwürdig werden und sich Menschen mit ihren spirituellen Fragen allein gelassen fühlen, so kann dies das seelische und körperliche Leiden verstärken. Eine Medizin mit spiritueller Ausrichtung könnte wertfreie Räume abseits von religiösen Dogmen schaffen. Ein Blick in die populärwissenschaftliche Literatur zeigt, wie schwierig es für die Betroffenen sein kann, wenn die spirituelle Bedürftigkeit unberücksichtigt bleibt. Dies geht aus einem Bestseller-Buch der australischen Palliativschwester und Sterbebegleiterin Bronnie Ware hervor: „In der modernen Gesellschaft wird bei der Pflege Sterbender – oder allgemein Kranker – so wenig Gewicht auf das spirituelle und emotionale Wohlergehen gelegt. Wenn sie sich nicht gerade in einem Zentrum befinden, in dem diese Aspekte des Lebens ebenso betrachtet werden, müssen sie normalerweise allein über diese Fragen nachdenken, und es isoliert sie. In unserer Gesellschaft klafft eine große Lücke zwischen der Behandlung der körperlichen Gesundheit und der Erkenntnis, dass die spirituelle und emotionale Gesundheit in Verbindung stehen.“546 544 Peng-Keller, S., “Welche religiösen Bedürfnisse haben Schwerkranke?”, CIG Nr. 7/2016, S. 74. 545 Basedau M. et al, „Bad Religion? Religion, Collective Action, and the Onset of Armed Conflict in Developing Countries”, Journal of Conflict Resolution, July 24, 2014, S. 6ff. 546 Ware, B, „5 Dinge, die Sterbende am meisten bereuen“, Goldmann München, 7. Aufl. 2015, S. 253. 400 4. Diskussion Es bedarf eines Rahmens für den spirituellen Nachdenkprozess, um den Fragen, die sich nicht unterdrücken lassen, den notwendigen Raum zu geben. Karl Jaspers bezeichnete in seinen Erörterungen über die vier maßgebenden Menschen Sokrates, Buddha, Konfuzius und Jesus das wesentliche des Menschseins als eine immerwährende Frage: „Gemeinsam aber bleibt ihnen dies: in ihnen werden Erfahrungen und Antriebe des Menschseins im Äußersten kund. […] Wir sind ergriffen von dem ihnen Gemeinsamen, weil wir mit ihnen in der Situation des Menschseins stehen. Keiner von ihnen kann uns gleichgültig sein. Jeder ist wie eine keine Ruhe lassende Frage an uns.“547 Dies wäre das Mindestmaß an Metaphysik, das zusammen mit der notwendigen Wissenschaftlichkeit ans Krankenbett gehört. Es scheint mehr darum zu gehen, die keine Ruhe lassenden Fragen überhaupt zuzulassen, ohne sogleich Antworten erwarten zu wollen. Diese innere Haltung könnte als spirituell bezeichnet werden. In der hier durchgeführten Studie mit Brustkrebspatientinnen ergab sich eine Verbesserung der kognitiven Funktionen 2 Monate nach einem Achtsamkeitstraining. Vorausgegangen waren vermehrte Schmerzen in der erkrankten Brust sowie Schlafstörungen. Es dürfte schwieriger sein, solche Bewusstseinsprozesse in Anbetracht der kurzfristig eher geringen Wohltaten als Chance zu begreifen, tiefere Dimensionen des eigenen Menschseins zu entdecken. Auf diese Weise könnten sich Erfahrungen und Erkenntnisse ergeben, die tiefergehend sind als konventionelle Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit. Empirische Studien sind jedoch darauf ausgerichtet, in überschaubaren Zeiträumen klinische Effekte zu messen. Es könnte sein, dass diese Messinstrumente wenig geeignet sind, den tatsächlichen Wert von Selbstreflexion „zu messen“. Für Sokrates war die Grundvoraussetzung menschlicher Erkenntnis zunächst die Bewusstwerdung der eigenen Schranken. Dieser lebenslange Prozess kann statt zu Antworten zu weiteren Fragen führen. Dieser inneren Haltung des Fragens gerade auch in Situationen, wo es keine Antworten geben kann, wird dann zum Übergang von Wissen zu Spiritualität. Wie kann eine solche Haltung den Lebensfragen gegenüber konkret aussehen? Das Ziel ist dabei weniger, Lösungen und Antworten zu finden als vielmehr eine bestimmte Einstellung dem Leben gegenüber. In der buddhistischen Lehre wird Philosophie gelebt. Ein ähnlicher Vorgang „ungewollter“ Philosophie vollzieht sich im absichtslosen (nicht zielgerichteten) künstlerischen Schaffen. In Kapitel 2 wurde ausführlich auf die Kunst als Erkenntnisprozess eingegangen. Welche Schlussfolgerungen ergeben sich hieraus für den klinischen 547 Jaspers, K., „Die maßgebenden Menschen“, Piper Verlag, S. 163f. 4. Diskussion 401 Alltag? Die Kunst als absichtslose Betrachtung ermöglicht einen Perspektivenwechsel, der das nicht Sichtbare sichtbar macht. Vielleicht benötigt der Umgang zwischen Kranken und Heilenden gerade auch diese absichtslose Perspektive. Auf diese Weise können sich kreative, bisher gebundene Energien entfalten. Paul Klee (1879 – 1940) sieht im Künstler den „ungewollten“ Philosophen: „Er ist vielleicht, ohne es gerade zu wollen, Philosoph“.548 Was bedeutet dies konkret? Paul Klee sieht den Künstler als weniger gebunden an die gegebene Realität. Der Künstler sieht das Wesen der Dinge nicht in der natürlichen Erscheinung, sondern dringt in seiner Betrachtung tiefer in die zugrunde liegenden formenden Kräfte: „Einmal misst er diesen natürlichen Erscheinungsformen nicht die zwingende Bedeutung bei wie die vielen Kritik übenden Realisten. Er fühlt sich an diese Realitäten nicht so sehr gebunden, weil er an diesen Form-Enden nicht das Wesen des natürlichen Schöpfungsprozesses sieht. Denn ihm liegt mehr an den formenden Kräften als an den Form-Enden.“549 Übertragen auf die Situation eines Kranken könnte dies bedeuten, den Blickwinkel von der Betrachtung der äußeren Form (z.B. den kranken Körper) vielmehr auf das „unsichtbare“ Potential „hinter der Form“ zu richten. Hier wäre dann die Frage: Was lässt sich aus dem Vorhandenen oder noch zu Entdeckenden formen? Der Blick richtet sich dabei weniger auf das Geformte, als vielmehr auf den Stoff, das zu Formende selbst. Kranke und Heilende könnten sich des eigenen schöpferischen Potentials bewusst werden. Es geht darum, Kranken und Heilenden im klinischen Alltag die Chance zu eröffnen, in der Selbstreflexion und der Betrachtung der eigenen Existenz einen Gewinn zu sehen. Hierbei wird der „mäeutische Prozess“ zum Dialog zwischen Heilenden und Kranken, bei dem die Grenzen zwischen „krank“ und „gesund“ durchlässig werden. Die Grundidee wäre, Freiräume für neue Erfahrungen und Einsichten zu schaffen. Ergänzende Verfahren – wie zum Beispiel das verhaltensmedizinische Konzept der Akzeptanz- und Commitment-Therapie – können eine hilfreiche Unterstützung sein. Eine ständige Intervention käme aber einer „orthopädischen Schiene“ gleich, die Anpassungsdruck in Richtung eines bestimmten Verhaltens erzeugen kann. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen bergen die Gefahr eines Anpassungsdruckes zur Verhaltensänderung. Der psychoanalytische Prozess will dies verhindern.550 548 Klee, P, „Über die moderne Kunst“, S. 43. 549 Klee, P., „Über die moderne Kunst“, S. 43. 550 Regressives Verhalten ist im analytischen Prozess explizit erwünscht. 402 4. Diskussion Starre Verfahrens- und Herangehensweisen (ob religiöser, spiritueller oder psychotherapeutischer Art) setzen ein absolutes Wertesystem des behandelnden Therapeuten voraus. Starre Konzepte (verhaltenstherapeutischer, psychoanalytischer oder religiöser Art) setzen die Annahme voraus, dass das Wertesystem des Therapeuten dem des Kranken von vorneherein überlegen ist. Solche Konzepte sind im Hinblick auf einen wirklichen Austausch keineswegs bidirektional. Das zugrunde gelegte Wertesystem wird nicht infrage gestellt oder soll es nicht. Eine gleichberechtigte Interaktion würde jedoch bedeuten, auch auf Therapeutenseite dem eigenen Wertesystem offen gegenüberzustehen. So wäre es auch vorstellbar, dass ein Heilender durch die Mithilfe eines „Kranken“ in die Lage versetzt wird, sich mit seinem eigenen Leben zu versöhnen. Die vorgestellten Grenzen von Kranken und Heilenden können sich in diesem Geschehen vorübergehend aufheben. Wie sich in der Diskussion zur Meditation gezeigt hat, kann der Mensch die evolutionär gewachsenen neuronalen Strukturen kreativ in vielfältiger Weise nutzen. Obwohl jede Erinnerung ein stoffliches Korrelat im Gehirn eines Menschen hat, ist sie verwoben mit den Erinnerungen anderer Menschen und kann durch Weitergabe Teil von Erinnerungen künftiger Generationen werden. Das dualistische Modell mit der Trennung materieller und immaterieller Prinzipien innerhalb eines Menschen scheint anhand der neurowissenschaftlichen Erkenntnisse überwunden. Dennoch ergibt sich über die Weitergabe von Erinnerungen und Erfahrungen neben der rein biologischen Weitergabe eine Art „geistiges Prinzip“ als besondere Ausdrucksform des Menschseins. Karl Jaspers hatte in seinem philosophiegeschichtlichen Werk „Die vier maßgebenden Menschen“ darauf hingewiesen, dass sich Buddha, Sokrates, Jesus und Konfuzius als historische Persönlichkeiten nur bedingt fassen lassen. Ihr „geistiges Prinzip“ hatte sich in Form von Erinnerungen erhalten und erst spätere Generationen hatten begonnen, diese weitergegebenen Gedanken niederzuschreiben. Sicherlich bedarf es des physischen Vorhandenseins von Menschen, damit Gedanken weitergegeben werden können. Also auch hier ist die stoffliche Grundlage unabdingbar. Dennoch ergibt sich neben einem körperlichen Prinzip ein nicht weniger bedeutsames geistiges Prinzip als besonderer Ausdruck menschlicher Kreativität. Der Mensch ist imstande durch Sprache und Zeichen seinen Gedanken Ausdruck zu verleihen. Dieses Prinzip ließe sich auch noch im Sterben vollziehen. Die Erinnerungen können sich zwar im Bewusstsein nachfolgender Generationen verlieren. Sie gehen aber ein in die unvorstellbaren Weiten eines kollektiven Unbewussten. Von daher ist der Austausch gemeinsamer Erinnerungen und Erfahrungen in Form von Worten, Zeichen oder Gesten eine besondere Dimension menschlicher Existenz. Auf diese Weise wäre ein körperlich und zeitlich begrenzter Mensch Teil einer umfassenderen, das eigene Ich übersteigenden Wirklichkeit. 4. Diskussion 403 Diese Wirklichkeit besteht unlösbar aus: der tradierten Kultur als Vorrat an Bewertungsgrundsätzen, dem betrachtenden Individuum und seiner Geschichtlichkeit, seiner körperlichen Existenz und der Wechselwirkung aus diesen Bestandteilen. Schlussbemerkungen und Ausblick In der Einführung wurde die Definition von Gesundheit der WHO aus dem Jahr 1946 zitiert. Diese Definition wurde als utopisch bezeichnet. Sie hat als Sehnsucht und Utopie weiterhin ihren Gültigkeitsanspruch, denn jeder Mensch sehnt sich letztlich nach diesem Zustand vollständigen Wohlergehens. 40 Jahre später formulierte die WHO in der „Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung“551 notwendige Voraussetzungen, um möglichst vielen Menschen zu einem gesunden Leben zu verhelfen. Neben den politischen und sozialen Voraussetzungen sind dies gerade auch Bewusstseinsprozesse bei den jeweiligen Verantwortlichen sowie jedem einzelnen Menschen. So solle jedem Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung ermöglicht werden. Dieser Prozess sei mit einem lebenslangen Lernen verbunden. Das Gesundheitsbild hat sich bei der WHO demnach von einem eher statischen Wunschbild zu einer Vorstellung von Gesundheit gewandelt, die lebenslange Adaptationsprozesse des einzelnen und des Kollektivs erfordert. Der Mensch soll selber als Träger seiner Gesundheit anerkannt werden. Dies kann nicht ohne Bewusstseinsprozesse geschehen. Es gibt es Länder, in denen Impfhelfer getötet werden (in Nigeria wurden 2013 11 Impfhelfer erschossen). In Deutschland ist das Bewusstsein, dass noch in den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts in Deutschland jedes Jahr über 4000 Menschen an Kinderlähmung (Polio) erkrankten, nicht mehr präsent. Ein bewusster Rückfall hinter das bisherige Wissen ist abzulehnen und wäre die Ablehnung von Verantwortung wider besseren Wissens. An diesem Beispiel lässt sich zeigen, wie wichtig es ist, Bewusstseinsprozesse so zu gestalten, dass sie offen bleiben für Wissen. Nichtwissen ist kein Problem, solange Wissen nicht bekämpft wird. In Indien ist seit 2012 kein Fall von Kinderlähmung mehr aufgetreten. In anderen Ländern, wie zum Beispiel Nigeria, Pakistan und Afghanistan breitet sich die Krankheit weiter auch auf andere Länder der Welt aus.552 Dieses Beispiel soll verdeutlichen, wie wichtig die Ideen der Aufklärung sind. Zum Träger der eigenen Gesundheit werden zu können, bedeutet auch, Zugang zu Wissen erhalten zu können. Auf 551 Vgl.: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/129534/Ottawa_Charter_G.pdf, aufgerufen am 01.06.2015. 552 Vgl.: http://www.wissenschaft.de/archiv/-/journal_content/56/12054/3849530/Der-lange-Kampf-gegen-Kinderl%C3%A4hmung/; aufgerufen am 01.06.2015. 406 Schlussbemerkungen und Ausblick dieser Grundlage erst können selbstbestimmte Menschen für sich Entscheidungen treffen. Wenn Technik und Fortschritt bewusst abgelehnt werden, so setzt dies das nötige Wissen darüber voraus, ob durch dieses Verhalten (z.B. Impfverweigerung) andere Menschen gefährdet werden. Eine Bewusstseinskultur setzt voraus, dass Menschen selbstbestimmt entscheiden können und Zugang zu Wissen haben dürfen. Die WHO hat sich im Verlauf von 40 Jahren zu dieser Erkenntnis durchgerungen und die wichtigsten Forderungen in der Ottawa-Charta formuliert. Letztlich bedarf es bei jedem einzelnen Menschen eines lebenslangen Anpassungsprozesses zwischen den realisierbaren Sehnsüchten und Wüschen (z.B. Sehnsucht nach vollständigem Wohlergehen) und den tatsächlichen Gegebenheiten einer weniger idealen Wirklichkeit. Ein „mäeutischer Prozess“ des Fragens könnte dazu beitragen, die gewohnten und vielleicht auch bewährten Denk- und Verhaltensmuster um weitere Möglichkeiten zu bereichern. In der Ausbildung von Pflegenden wird dies zum Beispiel im mäeutischen Pflege- und Betreuungsmodell der Demenzexpertin van der Kooj umgesetzt. Van der Kooj schreibt in ihrer Dokumentation zum mäeutischen Pflegemodell: „Es geht nicht nur darum, was ein Bewohner oder Klient nicht mehr kann, sondern vielmehr, wie er dieses Nicht-mehr-Können erlebt. Und es sind vor allem die Pflegenden, die mit diesem Erleben konfrontiert werden.“553 Dies gilt nicht nur für den Heilenden, sondern für jeden Menschen. Ein ver- änderter Blickwinkel kann zu anderen Fragen führen und umgekehrt. Was bedeutet dies nun für das weitere Vorgehen in Bezug auf die eigene Studie? Im Gespräch mit einer Teilnehmerin der Meditationsgruppe ergaben sich Hinweise, wie die Realität das während des Meditationstrainings Erlernte zu relativieren droht. Bei der Patientin kam es im Rahmen der frustranen Arbeitssuche in den Monaten nach dem Training zu verstärkten Gefühlen des „nichts wert Seins“. Wie sich zeigt, können gewohnte Bewertungsmuster („ich weiß, dass ich nichts wert bin“ etc.) in den Bewusstseinsprozess einfließen und diesen letztlich unterbrechen. In diesem Zusammenhang kann es auch zum erneuten Aufflammen von Zukunftsängsten und Sorgen kommen. Losgelöst von der Meditationsgruppe trainierte sie schließlich nur noch sehr unregelmäßig und in immer größeren zeitlichen Abständen. Hier stellt sich nun die Frage, in welcher Form es gelingen könnte, einen begonnenen Prozess der bewussten Selbstreflexion in Anbetracht einer als ernüchternd erlebten Realität weiterzutragen. 553 C. van der Kooj, „Das mäeutische Pflege- und Betreuungsmodell, Darstellung und Dokumentation“, Huber Verlag, 1. Aufl. 2010, S. 84. Schlussbemerkungen und Ausblick 407 Ein Ansatz könnte sein, den Teilnehmern eines Meditationstrainings von Anfang an einen spirituellen Begleiter zur Seite zu stellen. Die Begleitung könnte unabhängig vom Meditationstraining genutzt werden, um durch die Meditation losgetretene Konflikte kanalisieren zu können. Ein solcher Spiritual („spiritual coach“) könnte Hilfestellungen geben, wenn insbesondere durch das Training Frustrationen ausgelöst oder verstärkt werden sollten oder es schwer fällt, außerhalb der Meditationsgruppe an den Übungen festzuhalten. Die Aufgabe eines solchen Spirituals könnte sein, den Meditierenden darin zu unterstützen, diejenigen Fragen zu stellen, die weiterführen, z.B.: Wie kann ich mein Leben sinnvoll gestalten, auch wenn sich die äußeren Umstände („Inhalte“) nicht ändern lassen? Oder: Welche kreativen Möglichkeiten habe ich trotz meiner bleibenden körperlichen Einschränkungen? Je nach Schweregrad der Schwierigkeiten müsste entschieden werden, ob zusätzliche unterstützende psychotherapeutische Verfahren sinnvoll sind. Auf diese Weise könnte ein auf jeden einzelnen Teilnehmer zugeschnittenes Konzept erarbeitet werden, das verhindern soll, dass Teilnehmer mit den in der Selbstreflexion aufkommenden Fragen und Gedanken allein gelassen werden. In jedem Fall sollte der Zeitraum der Begleitung eher Jahre als Monate umfassen und Raum für Bewegung lassen. Die Idee des „geistigen Begleiters“ ist in verschiedenen Ländern und Kulturkreisen im Bereich der Geburtshilfe vorhanden. Sogenannte Doulas (von altgriechisch δούλη: Dienerin) begleiten werdende Mütter vor und nach der Geburt, ohne dabei Hebamme zu sein. Gerade weil in dieser Zeit der Schwangerschaft und Stillzeit Frauen in Folge der neurohormonellen Umstellung weniger aufnahmefähig sind für äußere Reize, können geistige Begleiterinnen eine wertvolle Unterstützung sein. Mittlerweile gibt es standardisierte Kurse für ein Doula-Training (in Kooperation mit der Middlesex University in London). In einem Studienrahmen könnten zwei MBSR-Gruppen miteinander verglichen werden, wobei die Teilnehmer der einen Gruppe zusätzlich zum wöchentlichen Training in regelmäßigen Abständen die Möglichkeit haben sollen, mit einem Spiritual („spiritual coach“) zu sprechen. Diese zusätzliche spirituelle Betreuung könnte über den Zeitraum eines 8wöchigen MBSR-Trainings hinaus in zeitlich immer größer werdenden Abständen fortgeführt werden (zum Beispiel einmal monatlich über ein Jahr). Es wäre interessant zu sehen, wie sich diese zusätzliche spirituelle Betreuung im Langzeitverlauf auswirkt. Der Langzeitverlauf bedarf aber einer anderen wissenschaftlichen Herangehensweise. Durch Selbstreflexion ausgelöste Frustrationen und empfundene Schmerzen können als Negativabdruck auch Bilder materialisieren. Konventionelle, messba- 408 Schlussbemerkungen und Ausblick re Normen und Bewertungen von „positiven“ und „negativen“ Gefühlen sind wenig geeignet, heilende Umformungsprozesse darzustellen. Die Erfassung spiritueller Dimensionen erfordert kreative Lösungen. Der Begründer der modernen Neuropsychologie und Befürworter einer romantischen Wissenschaft, Alexander Romanowitsch Lurija (1902 – 1977), sieht eine vordergründige Aufgabe darin, sich des „Reichtums der Lebenswelt“ anzunehmen: „Der klassische Wissenschaftler zerlegt Ereignisse in ihre Bestandteile. Schritt für Schritt nimmt er sich wesentliche Einheiten und Elemente vor, bis er schließlich allgemeine Gesetzte formulieren kann. […] Der romantische Wissenschaftler lässt sich von genau entgegengesetzten Interessen, Einstellungen und Vorgehensweisen leiten. […] Romantiker in der Wissenschaft […] sehen ihre wichtigste Aufgabe darin, den Reichtum der Lebenswelt zu bewahren, und sie erstreben eine Wissenschaft, die sich dieses Reichtums annimmt.“554 Was kann dies nun konkret für die vorliegende empirische Untersuchung bedeuten? Wie könnte dies umgesetzt werden? Je länger der zeitliche Abstand zur durchgeführten empirischen Untersuchung wird, umso mehr zeigt sich, wie wichtig es wäre, sorgfältige Nachbeobachtungen durchzuführen. Viele Teilnehmerinnen der Studie sind weiterhin in der onkologischen Betreuung. Anhand verschiedenster lebensgeschichtlicher Ereignisse seit Beendigung der Studie zeigte sich bei einigen Frauen eine Änderung in ihren gewohnten Verhaltensmustern. Eine Teilnehmerin, die bereits seit Jahren in die Sprechstunde kommt, ist nachdenklicher, mitunter auch trauriger geworden. Neu ist, dass sie erstmals über ihre Traurigkeit sprechen kann. Eine andere Teilnehmerin war nach dem MBSR-Kurs euphorisch und umso enttäuschter, als sie trotz intensiver Jobsuche nur Absagen erhielt. Umso überraschender ist es, zu sehen, wie sie im Verlauf von Monaten ihr Selbstwertgefühl zurückerlangte und trotz äußerer Frustrationen zu einem Zufriedenheitsgefühl fand. Eine Teilnehmerin der Kontrollinterventionsgruppe, die immer sehr tatkräftig wirkte, ist nach dem Auszug des Lebenspartners psychisch instabil. Diese bedeutsamen lebensgeschichtlichen Ereignisse finden zu verschiedenen Zeitpunkten statt. In empirischen Messverfahren wird angestrebt, möglichst viele Parameter zu einem festgelegten Zeitpunkt bei einer möglichst großen Stichprobe untersuchen zu können. Die Lebenswirklichkeit verläuft ungeplant und unberechenbar. Um lebensgeschichtliche Auswirkungen und Impulse einer in einem MBSR-Training gesetzten „Achtsamkeitsidee“ herausarbeiten zu können, wären 554 Lurija, A. R., „Romantische Wissenschaft, Forschungen im Grenzbereich von Seele und Gehirn“, rororo, 1993, S. 177. Schlussbemerkungen und Ausblick 409 sorgfältige und regelmäßige Interviews über Jahre erforderlich, die dann wiederum einer unabhängigen wissenschaftlichen Bewertung bedürfen. In einer schnelllebigen, erfolgsorientierten (Publikationsdruck, Forschungsvorgaben) Zeit dürften solche umfangreichen und in ihrem Ergebnis unwägbaren auf ein Leben hin ausgerichteten Untersuchungen wenig populär sein. Es bleibt demnach der „Eindruck“, dass bei nahezu allen Frauen der Achtsamkeitskurs Spuren hinterlassen hat, die sich gerade in der besseren Bewältigung lebensgeschichtlicher Krisen positiv auszuwirken scheinen.

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Zusammenfassung

Gesundsein und Wohlergehen haben keinen fest umgrenzten Bedeutungsgehalt, sondern sind das Ergebnis einer jahrhundertealten Entwicklung von Wissenschaft, Philosophie und Kultur. Johannes Friedrich Mattes geht der Frage nach, inwieweit der Mensch als geistbegabtes Wesen durch bewusste Selbstreflexion und damit durch die Veränderung seines Denkens, Fühlens und Handelns selbst dazu beitragen kann, jenseits von wissenschaftlichen Konventionen Ganzheitlichkeit zu erfahren.

Eine hierzu durchgeführte Studie soll zeigen, inwiefern sich bei Frauen, die sich krebsbedingt einer langjährigen antihormonellen Therapie unterziehen müssen, erstarrte Gedanken- und Verhaltensmuster durch Meditation positiv beeinflussen lassen. Durch die mithilfe des Meditationsprozesses angestoßenen Veränderungen der Betrachtungsperspektive in Bezug auf die eigene Gesundheit und die konkreten Lebensumstände sollen die Patientinnen in die Lage versetzt werden, die körpereigenen Ressourcen zu aktivieren, das eigene Schicksal zu erkennen und selbstbestimmt zu gestalten.