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Einleitung in:

Alexander Hevelke

Von Wohl und Wille, page 9 - 32

Zur ethischen Rechtfertigung von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3894-9, ISBN online: 978-3-8288-6633-1, https://doi.org/10.5771/9783828866331-9

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Philosophie, vol. 27

Tectum, Baden-Baden
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9 EINLEITUNG Einleitung I. Die Frage Schätzungen zufolge leben allein in Deutschland ca. 1,3 Millionen Demenzkranke.1 Ein erheblicher Teil der Betroffenen hat in Bezug auf die zentralen medizinischen Fragen, die ihr Leben betreffen, die für eine Einwilligungsfähigkeit notwendigen geistigen Fähigkeiten verloren oder wird dies unausweichlich über kurz oder lang tun. Vor dem Hintergrund solcher Zahlen stellt sich die dringende Frage, nach welchen Maßstäben möglicherweise notwendige Entscheidungen über die medizinische Behandlung dieser Menschen getroffen werden sollen.2 Dies betrifft nicht nur – aber auch – Entscheidungen, bei denen es um die Möglichkeit eines Therapieabbruchs am Lebensende geht, was besagten Entscheidungen zusätzliche Brisanz verleiht. Grundsätzlich stehen sich drei mögliche Entscheidungsmaßstäbe für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Patienten gegenüber. Erstens ist es denkbar, möglicherweise im Voraus verfasste Patientenverfügungen umzusetzen, wenn sich diese auf die aktuelle Behandlungssituation des Betroffenen anwenden lassen. Zweitens könnte man sich an Vermutungen orientieren, was der Patient wollen würde, wenn er sich noch äußern könnte. In diesem Zusammenhang wird im Deutschen von einer Feststellung des „mutmaßlichen Willens“ gesprochen, im angelsächsischen Raum hat sich der Ausdruck „substituted judgement“ etabliert. Sowohl Patientenverfügung als auch mutmaßlicher Wille werden im Allgemeinen vor allem damit legitimiert, dass sie unter dem Schutz des Selbstbestimmungsanspruches3 stehen. Diesen beiden Möglichkeiten steht drittens ein primär an dem Patientenwohl orientierter Ansatz gegenüber, demzufolge sich die Behandlung von einwilligungsunfähigen Kranken in erster Linie an ihren aktuellen Interessen4 orientieren sollte. 1 Sütterlin 2011, S. 3–4. 2 Des Weiteren stellt sich natürlich die Frage, nach welchen Kriterien die Person/Personen ausgewählt werden sollen, welche die notwendigen Entscheidungen für den Patienten treffen soll/sollen. Auch hier bietet es sich an, dem Patienten die Möglichkeit zu geben, selbst einen Stellvertreter zu wählen. Detaillierte Diskussionen dieser Frage finden sich unter anderem in Buchanan und Brock 1989, S. 110. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird dieses Element allerdings weitestgehend ausgeblendet. 3 Im Folgenden werden die Begriffe „Anspruch“ und „Recht“ synonym verwendet. Es geht dabei in beiden Fällen erst einmal um moralische Ansprüche/Rechte, die aber natürlich auch in entsprechenden gesetzlichen Regelungen ihren Ausdruck finden können. 4 In dieser Arbeit wird ein Interessenbegriff verwendet, der sich primär auf das Wohl der Betroffenen bezieht. Interessen beziehen sich demnach auf materielle und immaterielle Ressourcen und 10 HEVELKE In den Jahren, seitdem der Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken im Anschluss an die Gerichtsverhandlung um Karen Ann Quinlan in den Fokus medizinethischer Debatten gerückt ist, hat sich diesbezüglich zwar kein Konsens, aber doch eine Mehrheitsmeinung herausgebildet. Dieser Mehrheitsmeinung zufolge, zu deren prominentesten Vertretern Buchanan und Brock sowie Dworkin gehören, sollten Patientenverfügungen die primären Entscheidungsmaßstäbe beim Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken darstellen. Rechtfertigungsgrundlage sind dabei vor allem das Autonomieprinzip und das darin enthaltene Selbstbestimmungsrecht.5 Der Institution der Patientenverfügung wird damit eine ähnliche Bindungskraft zugesprochen wie unmittelbaren Patientenentscheidungen in der Entscheidungssituation des informed consent.6 Falls keine Patientenverfügung verfasst wurde oder diese nicht auf den jeweiligen Fall anwendbar ist, soll hingegen der mutmaßliche Wille des Patienten im Vordergrund stehen. Dies entspricht auch der aktuellen deutschen Gesetzgebung. Die grundsätzliche Bedeutung der Patientenverfügung und ihre Rechtfertigung durch das Autonomieprinzip wird in dieser Arbeit nicht infrage gestellt, auch wenn im ersten Kapitel kurz auf verschiedene Einwände eingegangen wird. Der Fokus in dieser Arbeit liegt vielmehr auf dem Umgang mit klar selbstschädigend erscheinenden Patientenverfügungen. Es geht darum, ob Patientenverfügungen auch in solchen Fällen umgesetzt werden sollen, in denen dies den aktuellen Bedürfnissen des inzwischen einwilligungsunfähigen Patienten klar abträglich erscheint. Kritiker der Institution der Patientenverfügung wie Dresser und Robertson verneinen dies.7 Vertreter der oben skizzierten Mehrheitsmeinung scheinen in dieser Frage hingegen gespalten. Während Dworkin etwa capabilities, die dem Wohl des Betroffenen dienen. Persönliche Wünsche und Werte können dabei zwar eine wichtige Rolle für die Interessen eines Menschen spielen, aber dies nur indirekt über ihre Bedeutung für das Wohl des Betroffenen. Dieses Verständnis des Interessenbegriffes wird in 3.1 noch einmal näher begründet und basiert auf Feinberg 1990, S. 34 sowie Simester und von Hirsch 2011, S. 36. 5 Zur Verwendung der Begriffe von Selbstbestimmungsrecht und Autonomieprinzip im Rahmen dieser Arbeit siehe Einleitungskapitel II. 6 Die Formulierung „einer Entscheidung im Rahmen des informed consent“ findet sich im Rahmen dieser Arbeit immer wieder, bedarf dabei aber einer kurzen Erklärung. Informed consent beschreibt in diesem Zusammenhang nicht nur eine der zentralsten medizinethischen Forderungen, die sich aus dem Autonomieprinzip ergibt und selbstverständlich auch auf die Situation des Verfassens einer Patientenverfügung anwendbar ist. Es handelt sich auch – und im Rahmen dieser Arbeit vor allem – um eine spezifische Entscheidungssituation: Der Arzt hat den Patienten aufgeklärt und diesem eine oder mehrere Behandlungsoptionen als grundsätzlich indiziert angeboten. Der Patient hat nun die Möglichkeit, eine oder mehrere davon in Anspruch zu nehmen oder alle abzulehnen. Des Weiteren wird der englische Begriff des informed consent statt möglicher Übersetzungen wie „informierte Einwilligung“ verwendet. Dies liegt vor allem daran, dass das Konzept auch in der deutschen medizinischen Praxis eine zentrale Rolle spielt, sich aber kein eigener deutscher Begriff für diese Praxis und die dahinterstehenden medizinethischen Überlegungen etabliert hat. 7 Dresser und Robertson 2009, S. 436–447. 11 EINLEITUNG die Position vertritt, dass Patientenverfügungen fast völlig unabhängig von den aktuellen Bedürfnissen des Patienten umgesetzt werden sollten,8 bleiben andere diesbezüglich neutral und verweisen schlicht darauf, dass Fragen dieser Art wenig praktische Relevanz hätten und deshalb hintangestellt werden könnten: „After all, challenging as this philosophical puzzle is, no one (at least at present) makes such directives. People make prior directives to avoid being tethered to medical technology when unconscious or in a state such as Claire Conroy’s. When they start saying, ‘f I can’t do higher mathematics, kill me’, we will have to worry in earnest about the limits of precedent autonomy.“9 Letzteres kann allerdings bezweifelt werden. Zwar dürften offenkundig und absehbar selbstschädigende Patientenverfügungen, die gleichzeitig in vollem Umfang gültig sind,10 in der Praxis tatsächlich kaum vorkommen. So wird kaum jemand in seiner Patientenverfügung die Verwendung von schmerzstillenden Medikamenten kategorisch ausschließen. Fälle, in denen der selbstschädigende Charakter einer Patientenverfügung zumindest umstritten ist, die diesbezüglich also in einen Graubereich fallen, kann es in der Praxis hingegen sehr wohl geben. Paradigmatisch dafür sind etwa Patientenverfügungen, welche im Falle bestimmter Erkrankungen (etwa ab einem gewissen Grad irreversibler dementieller Veränderungen) jegliche lebensverlängernden Maßnahmen ausschließen. Ob Verfügungen dieser Art zum Zeitpunkt der Entscheidung als rational und sinnvoll angesehen werden sollten und was für Motive dahinterstehen, sei an dieser Stelle erst einmal außen vor gelassen. Auf jeden Fall finden sich Verfügungen dieser Art durchaus auch in der Praxis, und das zum Teil auch bei Personen, die eine gründliche ärztliche Aufklärung erhalten haben.11 Damit stellt sich die Frage, wie vorzugehen ist, wenn eine Person mit einer solchen Verfügung zwar an dementiellen Einschränkungen leidet, aber ansonsten ausgesprochen zufrieden und glücklich wirkt. Ähnliches gilt in Bezug auf Fälle, in denen Menschen aus religiösen Gründen bestimmte Maßnahmen, wie etwa Bluttransfusionen ausgeschlossen haben. In solchen Fällen mag man durchaus den Standpunkt vertreten, dass eine entsprechende Verfügung in dem Sinne „selbstschädigend“ ist, dass zumindest zum Zeitpunkt ihrer Umsetzung ein klarer Konflikt zwischen Selbstbestimmungsrecht und individuellem Wohl vorliegt.12 Und damit stellt sich die Frage, wie mit Fällen dieser Art umgegangen werden sollte. 8 Dworkin 1994, S. 303–330. Allerdings gibt es doch Hinweise darauf, dass auch Dworkin in Extremfällen (etwa bei starken Schmerzen) bereit wäre, von der reinen, strengen Befolgung von Patientenverfügungen abzurücken. Siehe dazu Dresser 1995, S. 35. 9 Rhoden 2009, S. 451. 10 Es geht hier ausschließlich um Verfügungen, deren Gültigkeit nicht aufgrund von Aufklärungsdefiziten oder eingeschränkter Einwilligungsfähigkeit zum Zeitpunkt des Verfassens der Verfügung ohnehin fragwürdig ist. Wie in 1.1 näher ausgeführt werden soll, wäre dies selbstverständlich ein eigener, unabhängiger Grund, einer Patientenverfügung die Bindungskraft abzusprechen. 11 Für diesen Hinweis bin ich Prof. Georg Marckmann zu Dank verpflichtet. 12 Im Rahmen dieser Arbeit wird zwischen „Selbstschädigung“ und „Verzicht auf einen Nutzen“ 12 HEVELKE Bei der Beantwortung dieser Frage macht es einen erheblichen Unterschied, ob ein paternalistisch13 gerechtfertigtes Zuwiderhandeln gegen die Anweisungen einer Patientenverfügung kategorisch ausgeschlossen werden kann oder nicht. Ersteres würde den Umgang mit Fällen dieser Art sehr erleichtern, gleichzeitig wäre es aber begründungsbedürftig. Schließlich kann ein völliger Ausschluss jedes paternalistischen Zuwiderhandelns gegen gültige Patientenverfügung nicht mit einem bloßen Verweis auf das Selbstbestimmungsrecht begründet werden. Paternalistische Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht sind zwar immer rechtfertigungsbedürftig, sie sind aber nichtsdestoweniger in verschiedenen Kontexten etablierter Teil staatlicher Praxis. Dies gilt nicht nur in Bezug auf einen „weichen“ Paternalismus, der sich gegen einwilligungsunfähige Personen richtet, sondern auch für „harte“ paternalistische Maßnahmen, von denen voll zurechnungs-, geschäfts- und einwilligungsfähige Erwachsene betroffen sind. Beispiele hierfür sind etwa die Gurtpflicht beim Autofahren, die Rezeptpflicht bei vielen Medikamenten sowie die Kriminalisierung der Tötung auf Verlangen oder des Handels mit verschiedenen Rauschmitteln.14 Ein (wenn auch vielfach indirekter) Paternalismus, der die Betroffenen aber nichtsdestoweniger erheblich in ihrer Entscheidungsfreiheit einschränkt, ist in all diesen Fällen etablierter und vielfach auch weitgehend akzeptierter Teil unserer gegenwärtigen Praxis. Vor diesem Hintergrund lässt sich ein völliger Ausschluss eines paternalistischen Zuwiderhandelns gegen die Anweisungen einer Patientenverfügung nicht lediglich mit einem Verweis auf das Selbstbestimmungsrecht oder das Autonomieprinzip rechtfertigen.15 Diese Frage des Umgangs mit klar selbstschädigenden Patientenverfügungen steht im Zentrum der Auseinandersetzung mit der Institution der Patientenverfügung im Rahmen dieser Arbeit. Dabei geht es vor allem darum, ob es hinreichende Gründe gibt, paternalistische Eingriffe in die Anweisungen einer Patientenverfügung kategorisch auszuschließen. Falls dies nicht der Fall nicht weiter unterschieden. 13 Als paternalistisch bezeichnet man Eingriffe in den Willen eines Menschen zum Schutz von dessen eigenem Wohl. Eine Regel/Behandlungspraxis muss dabei nicht notwendigerweise dem expliziten Willen des Betroffenen im jeweiligen Einzelfall widersprechen, um paternalistisch zu sein. Es reicht aus, dass der Wille des Betroffenen irrelevant oder zumindest gegenüber dem Schutz seines Wohls zweitrangig ist. 14 Weitere Beispiele finden sich bei Dworkin. Wie dieser allerdings auch anführt, ist es schwierig, „reine“ Beispiele für staatlichen Paternalismus zu finden, da sich für solche Maßnahmen vielfach auch anderweitige Gründe anführen lassen. „Thus, for example, it may be that the original legislation requiring motorcyclists to wear safety helmets was introduced for purely paternalistic reasons. But the Rhode Island Supreme Court recently upheld such legislation on the grounds that it was ‚not persuaded that the legislature is powerless to prohibit individuals from pursuing a course of conduct which could conceivably result in their becoming public charges, thus clearly introducing reasons of a quite different kind. I regard this decision as being based on reasoning of a very dubious nature, but it illustrates the kind of problem one has in finding examples.“ Dworkin 1983, S. 20. 15 Natürlich kann die Legitimität harter paternalistischer Eingriffe auch prinzipiell infrage gestellt werden. Im Rahmen dieser Arbeit wird aber davon ausgegangen, dass unsere etablierte diesbezügliche Praxis nicht auf einem grundsätzlichen Irrtum beruht. 13 EINLEITUNG ist, würde es die Fragen des angemessenen Umgangs mit einwilligungsunfähigen Kranken noch einmal komplexer machen. So müssten wir uns unter anderem damit auseinandersetzen, wie das Vorliegen eines solchen Konfliktes von Selbstbestimmung und Patientenwohl bei bestimmten Arten von Patientenverfügungen möglichst objektiv festzustellen ist und wie groß dieser Konflikt sein muss, damit paternalistische Eingriffe in diesem Bereich gerechtfertigt sind. Bei der Diskussion des mutmaßlichen Willens im Rahmen dieser Arbeit stellt sich dagegen eine sehr viel grundsätzlichere Frage. Hier geht es primär darum, wie dieser Behandlungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken grundsätzlich legitimiert werden kann. Gerade wenn der mutmaßliche Wille bei Behandlungsentscheidungen für einwilligungsunfähige Kranke stärker gewertet werden soll als unmittelbare Urteile zum Patientenwohl, ist eine solche grundsätzliche Rechtfertigung kaum verzichtbar. In der medizinethischen Literatur findet sich diesbezüglich bemerkenswert wenig; der Fokus der Debatte liegt meist auf den praktischen Schwierigkeiten dabei, den mutmaßlichen Willen akkurat zu bestimmen. Die grundsätzliche Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens wird dagegen meist vernachlässigt, wobei vielfach ohne weitere Begründung davon ausgegangen wird, dass der mutmaßliche Wille in irgendeiner Form von dem Autonomieprinzip abgedeckt ist.16 Auf den ersten Blick mag das auch naheliegen, eine offenkundige Wahrheit ist es aber auf keinen Fall. So ist von Kritikern dieser Position darauf hingewiesen worden, dass das Autonomieprinzip normalerweise Entscheidungen schützt. Und eine echte Entscheidung ist etwas sehr anderes als Vermutungen Dritter darüber, wie der Betroffene in diesem Fall entschieden hätte.17 Vor diesem Hintergrund soll im Rahmen der vorliegenden Arbeit untersucht werden, ob und inwiefern sich der mutmaßliche Wille als Behandlungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken rechtfertigen lässt. Dabei werden verschiedene mögliche Rechtfertigungsgrundlagen in Erwägung gezogen. Neben unterschiedlichen Elementen des Autonomieprinzips und perfektionistischen18 Überlegungen spielt dabei insbesondere die These der Existenz überlebender Interessen19 eine wichtige Rolle. Eine überzeugende Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens als Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken erweist sich dabei als bemerkenswert schwierig. 16 Zu dem Problem mangelnder Begründung dieser Annahme siehe auch Broström und Johansson 2007, S. 8. 17 Siehe etwa Dresser 1992, S. 74–75. 18 Perfektionistische Positionen gehen davon aus, dass bestimmte materielle und immaterielle Güter einen intrinsischen und objektiven Wert haben und deshalb für das menschliche Wohl von Bedeutung sind. Siehe dazu etwa Couto 2014, S. 23–26. 19 Siehe dazu etwa Davis 2006, S. 29. 14 HEVELKE II. Autonomiebegriff und Selbstbestimmung Bis zu diesem Punkt sind die Begriffe Autonomie und Selbstbestimmung, Autonomieprinzip und Selbstbestimmungsanspruch nicht explizit voneinander abgegrenzt worden. Da gerade die Verwendung des Autonomiebegriffs in Medizinethik und Moralphilosophie nicht ganz einheitlich ist, lohnt es sich, darauf an dieser Stelle konkreter einzugehen. Grundsätzlich lassen sich zwei verschiedene Traditionen in der Verwendung des Autonomiebegriffes unterscheiden,20 die für das Autonomieprinzip beide von Bedeutung sind. Auf der einen Seite steht der Begriff der Autonomie, wie er im Zentrum der modernen Medizinethik steht. Diese Autonomie hat ihre Wurzeln eher in der Millschen Freiheit (liberty) als in dem ursprünglich von Kant geprägten Begriff der Autonomie.21 Autonomie in diesem ersten Sinne äußert sich vor allem in einer nach außen gerichteten Abwesenheit von Fremdkontrolle – sei es durch Zwang oder durch Manipulation.22 Aus der Autonomie in diesem ersten Sinne ergeben sich starke Schutzansprüche – es besteht also ein Recht auf Schutz vor Fremdkontrolle. Hierunter fällt unter anderem das Recht auf Selbstbestimmung, welches sowohl im medizinethischen Kontext als auch außerhalb dessen von Bedeutung ist. Menschen haben im Grundsatz einen Anspruch darauf, selbst über ihre Körper und ihre Handlungen zu verfügen. Einschränkungen dieses Rechts sind zwar vielfach unverzichtbar (so endet mein Recht darauf, meine Faust frei bewegen zu können, grundsätzlich an der Nase meiner Mitmenschen), bedürfen aber grundsätzlich einer Rechtfertigung. Zusätzlich liefert der Anspruch auf Schutz vor Fremdkontrolle aber auch einen Grund für die Aufklärungsstandards des informed consent und begründet normative Bedenken in Bezug auf verschiedene Anwendungsbereiche von nudging.23 Gerade das Selbstbestimmungsrecht ist allerdings an gewisse Bedingungen in Bezug auf die geistigen Fähigkeiten des Betroffenen (Einwilligungsfähigkeit) geknüpft. Wenn der gesunde Erwachsene dazu gezwungen wird, sich impfen zu lassen, verletzt dies seine Autonomie. Für Säuglinge gilt dies hingegen sicherlich nicht. Eine genauere Diskussion der Bedingungen der Einwilligungsfähigkeit würde an dieser Stelle zu weit vom Thema wegführen. Aber die Einordnung eines Menschen als einwilligungsunfähig ist in vielen Fällen sicherlich ohne weiteres möglich und nachvollziehbar. Der durchschnittliche, geistig gesunde Erwachsene ist zweifellos einwilligungsfähig. Gleichzeitig gibt es aber 20 Diese Einteilung entspricht im Übrigen auch der Teilung der praktischen Autonomie in eine Autonomie des Willens und Handelns wie man sie etwa bei Baumann findet. Baumann 2000, S. 133. 21 Jennings 2009, S. 73. 22 Beauchamp und Childress 2013, S. 101. 23 Siehe dazu die Debatte um „nudging“ bei Cohen 2013, S. 5; Swindell Blumenthal-Barby 2013, S. 31; Hausman und Welch 2010, S. 130. 15 EINLEITUNG auch Fälle, in denen die Betroffenen aufgrund von dementiellen Veränderungen, geistigen Behinderungen oder geringem Alter die grundsätzliche Diagnose oder die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und ihre möglichen Konsequenzen auch bei ernsthaft bemühten und wiederholten Erklärungsversuchen durch Ärzte nicht einmal ansatzweise verstehen können. In solchen Fällen ist es sicherlich sinnvoll, den Betroffenen die Einwilligungsfähigkeit abzusprechen. Zwischen diesen sehr klaren Fällen liegt offensichtlich eine relativ breite Grauzone, weshalb die genaue Festlegung der Grenzlinie der Einwilligungsunfähigkeit wichtig und ausgesprochen schwierig ist.24 Auf jeden Fall ist die Einwilligungsfähigkeit eines Menschen im Grundsatz davon abhängig, ob dieser die notwendigen Fähigkeiten mitbringt, die zu treffende Entscheidung und ihre zu erwartenden Konsequenzen zumindest im Grundsatz begreifen zu können. Dem gegenüber steht die ursprüngliche Verwendung des Autonomiebegriffs im Rahmen der Moralphilosophie, welche man unter anderem bei Kant und Rousseau findet. Autonomie in diesem Sinne ist in erster Linie nach innen gerichtet. Es geht primär um die Bedingungen dafür, dass das Wollen des Menschen als autonom bezeichnet werden kann. Der in diesem Sinne autonome Mensch ist nicht Sklave seiner Triebe, sondern wird von rationalen Entscheidungen geleitet. Ein solcher Autonomiebegriff hat in vielen Kontexten eine hohe intuitive Plausibilität, gerade wenn er Zwängen gegenübergestellt wird, die mit Süchten einhergehen. Der Raucher, der todmüde und durchgefroren bei Nacht und Regen noch einmal zwanzig Minuten zum nächsten Zigarettenautomat läuft, ist in seinem Wollen (vermutlich) nicht autonom und mag sich genau deshalb auch über sich und seine Sucht ärgern.25 Bei vielen Autoren der modernen Medizinethik finden sich nach wie vor deutliche Spuren des kantischen Autonomiebegriffs – vor allem in Form eines Ideals der Autonomie, wobei die genauen Kriterien des ideal autonomen Wollens nach wie vor Gegenstand kontroverser Debatten sind.26 Grob umrissen sind autonome Entscheidungen dem- 24 Eine detailliertere Diskussion dieser Frage findet sich unter anderem in Beauchamp und Childress 2013, S. 114–120; Buchanan und Brock 1989, S. 17–86. Zusätzlich darf nicht aus dem Auge verloren werden, dass Einwilligungsunfähigkeit vielfach kein konstanter Zustand ist. Die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten kann je nach Fragestellung und Zeitpunkt sehr wechselhaft sein (siehe dazu Steinfath und Pindur 2013, S. 30). Gleichzeitig gibt es aber auch viele Patienten, die sich (zumindest in Bezug auf bestimmte für sie wichtige medizinische Fragen) sehr wohl in einem Zustand konstanter Einwilligungsunfähigkeit befinden. Wenn im Rahmen dieser Arbeit von „einwilligungsunfähigen Kranken“ die Rede ist, bezieht sich das auf Fälle dieser letzten Art. Für eine prinzipielle Diskussion des normativen Status von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen scheint dies am zweckmäßigsten. 25 Autonomie in diesem Sinne wurde häufig verwendet, um Pflichten des Autonomieträgers selbst zu begründen – so etwa auch bei Kant. Ihm zufolge äußert sich Autonomie primär in der Befolgung der moralischen Gesetze, die sich der Mensch als vernünftiges Wesen selbst gibt. Diese Selbstgesetzgebung ist aber nicht als kreativer Prozess zu verstehen; es geht vielmehr darum, die objektiven und universalen Gesetze der Vernunft als solche zu erkennen. 26 Siehe dazu etwa Zalta 2014. Quante betont in diesem Zusammenhang in Anlehnung an Frankfurt die Bedeutung einer Übereinstimmung der Entscheidungen einer Person mit den Präferenzen höherer Ordnung. „Let us understand personal autonomy as a second-order capacity of persons to 16 HEVELKE nach solche, die rational und unaufgeregt getroffen werden; in informiertem Zustand und in Übereinstimmung mit den tiefer gehenden Überzeugungen und Werten des Entscheidenden.27 Als Ideal ist dies sicherlich plausibel, aber es stellt sich die Frage, welche Konsequenzen daraus gezogen werden sollen. Sicherlich ist es sinnvoll, aus diesem Ideal einen Anspruch des Patienten auf Hilfestellung abzuleiten (etwa in Form eines Angebotes, sich vor einer Behandlungsentscheidung eingehend mit dem Arzt beraten zu können), auch wenn sich solche Hilfestellungen ebenfalls durch das individuelle Wohl rechtfertigen ließen.28 Des Weiteren spielt dieses Ideal auch für den Standard eine Rolle, von dem die Einwilligungsfähigkeit eines Menschen abhängig gemacht wird, wobei zwischen diesen Fragen wichtige Unterschiede bestehen. Es ist kein Problem, wenn die Kriterien einer idealen, perfekten Autonomie des Wollens so hoch gesteckt sind, dass sie nie völlig erreicht werden können. Im Gegensatz dazu darf der Standard der Einwilligungsfähigkeit auf keinen Fall so hoch sein, dass der gewöhnliche Erwachsene ihm nicht gerecht werden kann.29 Der Anspruch auf eine gründliche Aufklärung, die in der Medizinethik ebenfalls eine sehr wichtige Rolle spielt, lässt sich also sowohl aus dem Ideal der Autonomie30 als auch aus dem Recht auf Schutz vor kontrollierenden Einflüssen ableiten. Schließlich ist es aus beiden Perspektiven wünschenswert, dass sich der Patient bei seiner Entscheidung der medizinischen Situation, möglichen Behandlungsoptionen und zu erwartenden Konsequenzen in ausreichendem Umfang bewusst ist. Zum einen schützt dies vor Manipulation und zum anderen ist es eine Hilfestellung, welche ein autonomeres Wollen ermöglicht. Gerade im medizinischen Kontext bedarf es deshalb einer „gleichermaßen verständliche[n] wie einfühlsame[n] Aufklärung über […] [die] medizinische Situation und die verfügbaren Behandlungsoptionen“31 durch den Arzt. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei der Aufklärung nicht um eine Bedingung der Einwilligungsfähigkeit handelt, sondern um einen positiven Anspruch, auf den der Betroffene reflect critically upon their first-order preferences, desires, wishes, and so forth and the capacity to accept or attempt to change these in light of higher-order preferences and values. The life of a person is autonomous if this person has these capacities and has exercised them significantly often in the course of his life.“ Quante 2011, S. 598. Eine gegensätzliche Position findet sich bei Beauchamp und Childress 2013, S. 102–104. 27 Siehe dazu etwa Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44–45. 28 Das Ideal der Autonomie führt zu gewissen Überschneidungen von Autonomie und Konzepten des guten Lebens. Dies liegt daran, dass eine möglichst hohe Kohärenz der zu erfüllenden Wünsche, Ziele oder Präferenzen eines Menschen mit seinen sonstigen Wünschen, Werten und Überzeugungen auch im Rahmen von wunschbasierten Konzepten des individuellen Wohls unverzichtbar ist. Siehe dazu Nida-Rümelin 1998, S. 173–178; Griffin 1986, S. 21–39. Die Bedeutung der Kohärenz von Wünschen, Zielen und Präferenzen mit sonstigen Wünschen, Werten und Überzeugungen des Betroffenen wird im Übrigen auch in 3.1 noch einmal genauer diskutiert. 29 Siehe dazu etwa Beauchamp und Childress 2013, S. 114–120. 30 Siehe dazu Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44–45. 31 Marckmann 2011, S. 20. 17 EINLEITUNG zumindest im Grundsatz auch verzichten kann. Eine Ablehnung medizinischer Maßnahmen ist auch in Fällen zu respektieren, in denen der Patient die Aufklärung durch den Arzt verweigert, und auch eine Zustimmung bei gleichzeitigem Verzicht auf Aufklärung ist zumindest im Grundsatz zulässig.32 Zusätzlich verkompliziert wird die Situation dadurch, dass sich in der medizinethischen Diskussion neben „Autonomieprinzip“ noch eine Reihe weiterer Formulierungen finden, die mehr oder minder das Gleiche bezeichnen. So war insbesondere zu Anfang der medizinethischen Debatte in den 70er- und 80er-Jahren die Formulierung „Prinzip des Respekts von Personen“33 verbreitet. Bei Beauchamp und Childress wurde daraus das „Prinzip des Respekts vor Autonomie“34. Des Weiteren wird Autonomie vielfach mit Selbstbestimmung gleichgesetzt,35 etwa in Form eines Prinzips der Selbstbestimmung36 oder auch eines Prinzips des Respekts vor der Selbstbestimmung.37 Aber auch von einem Selbstbestimmungsrecht38 ist immer wieder die Rede. Welche dieser Formulierungen am sinnvollsten ist, hängt nicht unerheblich vom Kontext ab. So ist die Interpretation der Autonomie als „Prinzip“ absichtlich vage gehalten, womit der Tatsache Rechnung getragen wird, dass wir es hier nicht „nur“ mit einem einzelnen Recht zu tun haben, sondern mit etwas Umfassenderem. Wie bereits angesprochen, spielt das Selbstbestimmungsrecht (im Sinne eines auf die Entscheidungen gerichteten negativen Schutzrechts gegen Eingriffe von außen) auf jeden Fall eine wichtige Rolle. Es ist in der Medizinethik dabei aber eng mit einem Anspruch auf verständlich dargelegte Informationen verbunden und von der Existenz bestimmter kognitiver Fähigkeiten (Einwilligungsfähigkeit) abhängig, die ebenfalls einer ethischen Rechtfertigung bedürfen. Dazu können zusätzliche Ansprüche wie das Recht auf vertrauliche Behandlung gesundheitsrelevanter Informationen und auf Hilfe durch den Arzt beim Entscheidungsprozess kommen.39 Grundlage dieser verschiedenen Elemente ist dabei nicht nur der Anspruch auf Schutz vor kontrollierenden Einflüssen, sondern auch ein Idealbild des autonomen/selbstbestimmten Menschen.40 Die Beschreibung als „Prinzip“ scheint dieser Diversität der Aspekte, welche im Rahmen der Autonomie von Bedeutung sind, eher gerecht zu werden als andere, spezifischere Begriffe. Im Rahmen einer allgemeinen Betrachtung der Autonomie im Kontext der Medizinethik ist es also durchaus sinnvoll, von einem Autonomieprinzip zu sprechen, das all diese Aspekte in sich vereint. 32 Zu den Problemen eines solchen Vorgehens siehe Beauchamp und Childress 2013, S. 137. 33 Die Formulierung „Principle of respect for persons“ findet sich unter anderem in United States 1978, S. 4–6. 34 „Principle of respect for autonomy“. 35 Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44. 36 Jennings 2009, S. 73. 37 Schöne-Seifert 2007, S. 128. 38 So etwa in Dworkin 1994, S. 263; Schöne-Seifert 2007, S. 41. 39 Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44–45. 40 Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44–45. 18 HEVELKE Die alternative Formulierung des „Prinzips des Respekts vor Autonomie“ hat zusätzlich den Vorteil, dass auf diese Weise begrifflich zwischen der Autonomie als Zustand/Ideal und den damit verbundenen Pflichten von Dritten unterschieden werden kann. „Autonomie“ bezeichnet demnach einen Zustand bzw. ein Ideal. Die völlig autonome Person ist bei klarem Verstand, gut informiert, unterliegt keinen kontrollierenden Einflüssen von Dritten etc. Tatsächliche Personen können diesem Ideal der Autonomie in unterschiedlichem Umfang entsprechen. Dem gegenüber steht der Respekt vor besagter Autonomie, der Pflichten Dritter bezeichnet, welche sich aus der Autonomie ergeben. In diese Kategorie fallen sowohl die Pflicht, die Entscheidungen einer Person zu respektieren, als auch die Pflicht, sie mit relevanten Informationen zu versorgen und sie in ihren Entscheidungsprozessen zu unterstützen.41 Der Nachteil dieser Formulierung liegt allerdings darin, dass zumindest nahegelegt wird, dass sich die im Autonomieprinzip enthaltenen Pflichten gegenüber dem Betroffenen in beträchtlichem Umfang durch den Respekt vor seiner Autonomiefähigkeit begründen. Es ist eine Position, welche man sicherlich einnehmen kann, die aber auch für Befürworter eines starken Autonomieprinzips keineswegs zwingend ist.42 Dies ist auch der Grund, weshalb im Rahmen der vorliegenden Arbeit der Ausdruck des „Autonomieprinzips“ bevorzugt wird. Bei allen Vorteilen einer Betrachtung der Autonomie/Selbstbestimmung als Prinzip geht es zumindest im Zusammenhang mit der Rechtfertigung der Institution der Patientenverfügung aber vor allem um das im Autonomieprinzip enthaltene Selbstbestimmungsrecht – also um den gegen andere Personen gerichteten Anspruch darauf, über sein Leben, sein Handeln und seinen Körper selbst entscheiden zu können. Dass ein solcher Anspruch im Autonomieprinzip enthalten ist, scheint offenkundig. Wenn man einen einwilligungsfähigen Erwachsenen gegen seinen Willen zu einer Operation zwingt, „versündigt“ man sich damit nicht nur gegen ein abstraktes Prinzip, sondern verletzt zentrale Ansprüche des Betroffenen – unter anderem eben besagtes Recht auf Selbstbestimmung, welches im Autonomieprinzip enthalten ist. Da zumindest in den Überlegungen und Analysen der ersten beiden Kapitel vor allem das Selbstbestimmungsrecht eine Rolle spielt und andere Elemente des Autonomieprinzips in den Hintergrund treten, ist es an dieser Stelle sinnvoll, sich direkt auf das Selbstbestimmungsrecht zu beziehen statt gleichsam den Umweg über das (allgemeinere) Autonomieprinzip zu nehmen. Dies gilt gerade auch in Anbetracht der Tatsache, dass der Anspruchscharakter des Selbstbestimmungsrechts für die Analysen des zweiten Kapitels eine ausgesprochen wichtige Rolle spielt – so etwa in Bezug auf die Beziehung dieses Rechts mit korrespondierenden Interessen.43 41 Siehe dazu auch Ach und Schöne-Seifert 2013, S. 44–45; Faden et al. 1986, S. 8. 42 Mehr dazu in Kapitel 2.4.2. 43 Mehr zu der Beziehung von Rechten und Interessen findet sich in Kapitel 2.2.1. 19 EINLEITUNG Selbstverständlich ist das Selbstbestimmungsrecht auch aus dieser Perspektive mit einem Anspruch auf verständlich aufbereitete Informationen verbunden und von dem Vorhandensein bestimmter kognitiver Fähigkeiten abhängig. Dazu mögen zusätzliche normativ relevante Elemente kommen, wie etwa eine Pflicht des Arztes, beim Entscheidungsprozess des Patienten Hilfe zu leisten. Insofern geht es hier im Kern um nichts anderes als um das, was auch im Rahmen des Autonomieprinzips geschützt werden soll – auch wenn ein spezifisches Element dieses Prinzips im Fokus der Aufmerksamkeit steht. Wenn in den ersten beiden Kapiteln dieser Arbeit in erster Linie von dem Selbstbestimmungsrecht die Rede ist, sollte dies also vor allem als eine leichte Verschiebung der Perspektive verstanden werden, welche eine genauere Analyse der hier zu behandelnden Fragen ermöglicht. III. Historischer Hintergrund: Der medizinethische Paradigmenwechsel hin zur Autonomie/ Selbstbestimmung Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts begann ein Paradigmenwechsel weg von einem rein um das Patientenwohl besorgten und vielfach stark paternalistischen Vorgehen hin zu einem Primat der Autonomie. Die Debatte um das normative Gewicht von Patientenverfügungen ist – wie so vieles in der gegenwärtigen Medizinethik – stark von diesem Paradigmenwechsel geprägt. In den Jahrhunderten zuvor war die westliche Medizinethik in erster Linie von der hippokratischen Tradition geprägt. Das Idealbild dieser Tradition war der wohlwollende, aber bestimmende Arzt, dem der vertrauensvoll gehorchende Patient gegenüberstand. Der Arzt war in seinem Handeln klar an das Patientenwohl gebunden. Dem Patientenwillen wurde hingegen keine eigene ethische Bedeutung zugemessen, auch wenn die Kooperation des Patienten natürlich von praktischer Bedeutung war.44 Diese Tradition dominierte im neunzehnten Jahrhundert auch noch in den USA, wo die Obrigkeitshörigkeit sonst eher gering war und Selbstbestimmung als Wert und Anspruch in Recht wie Alltagsmoral eine im Vergleich zu anderen Staaten relativ große Rolle spielte.45 Ins Wanken geriet diese stark paternalistische Berufsethik des Arztes erst im zwanzigsten Jahrhundert. Dabei spielten zum einen das relativ neue Phänomen von Schadensersatzforderungen aufgrund von ärztlichen Kunstfehlern in den USA46 und zum anderen eine Reihe von Skandalen bei der medizinischen Forschung an Menschen47 wichtige Rollen. Durch das vermehrte Auftreten von 44 Will 2011a, S. 673. 45 Will 2011a, S. 672–673. 46 Will 2011b, S. 1494–1495. 47 Will 2011b, S. 1493-1494. 20 HEVELKE Schadensersatzforderungen wurden etablierte medizinische Praktiken, wie z. B. „benevolent deception“ (wohlwollende Täuschung), die historisch primär Gegenstand von internen medizinischen Debatten gewesen waren, auf einmal zum Gegenstand kritischer juristischer Prüfung. Da der Selbstbestimmungsanspruch im US-amerikanischen Recht Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts bereits tief verankert war, führte dies zu einer Serie von Urteilen, welche das Selbstbestimmungsrecht in der Medizin mehr und mehr stärkten. Zunächst kristallisierte sich dabei die Bedeutung der reinen Zustimmung des Patienten zu medizinischen Maßnahmen heraus.48 In den fünfziger bis siebziger Jahren kamen dann weitere Urteile hinzu, in welchen die zusätzliche Notwendigkeit einer angemessenen Aufklärung des Patienten betont wurde.49 Parallel dazu kam es Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts zu einer Reihe von Skandalen, in denen bekannt wurde, dass Mediziner Experimente an Menschen durchgeführt hatten, welche in der (insbesondere US-amerikanischen) Öffentlichkeit als menschenverachtend und inakzeptabel angesehen wurden. Dies begann mit den Enthüllungen über die Experimente von deutschen Ärzten an Gefangenen in Konzentrationslagern im Rahmen der Nürnberger Prozesse. Aber in den folgenden Jahren wurde bekannt, dass auch US-amerikanische Ärzte an Obdachlosen, Waisen, Gefangenen, geistig Behinderten und Mitgliedern von ethnischen Minderheiten in den USA Experimente durchgeführt hatten, durch welche den Betroffenen zum Teil massiv geschadet wurde. Die Versuchspersonen profitierten dabei vielfach in keiner Weise und waren über die Versuche auch nicht informiert worden. So wurden experimentelle Heilmittel gegen Dysenterie in Waisenhäusern getestet und Insassen von Gefängnissen und psychiatrischen Kliniken zu Forschungszwecken mit Malaria angesteckt. Des Weiteren kam es zu Experimenten wie der Tuskegee-Syphilis-Studie, bei denen potentiell tödliche Krankheiten trotz vorhandenen Heilungsmöglichkeiten vorsätzlich nicht behandelt wurden, um ihren unbehandelten Verlauf zu studieren.50 Diese Skandale hatten erhebliche Auswirkungen auf das Vertrauen der US-amerikanischen Bevölkerung in die Medizin als Ganzes: „A reluctance to trust researchers to protect the well-being of their subjects soon turned into an unwillingness to trust physicians to protect the well-being of their patients.“51 Die Abkehr der modernen Medizinethik von der primär am Patientenwohl orientierten (und vielfach stark paternalistischen) hippokratischen Tradition und die zunehmende Bedeutung der Autonomie erklären sich also nicht nur dadurch, dass Autonomie und Selbstbestimmung im zwanzigsten Jahrhundert insgesamt eine höhere Bedeutung zugemessen wurde als dies in den Jahrhunderten davor der Fall war. Von nicht minder großer Bedeutung waren ein zu- 48 Faden et al. 1986, S. 119–125. 49 Faden et al. 1986, S. 125–132. 50 Will 2011b, S. 1494. 51 Rothman 1991, S. 18. 21 EINLEITUNG nehmendes Misstrauen gegenüber der medizinischen Praxis und die Erkenntnis, dass ärztliche Entscheidungen das Wohl ihrer Patienten durchaus auch verfehlen können – sei es unbeabsichtigt oder mit Vorsatz. Vor diesem Hintergrund ist es auch nicht verwunderlich, dass in der Anfangsphase der medizinethischen Diskussion in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts erst einmal der Schutz des Selbstbestimmungsanspruches des Patienten gegen paternalistische Übergriffe von Seiten der Medizin im Vordergrund stand.52 Es kann als Zeichen des Erfolges der Autonomie angesehen werden, dass sich allerdings auch bald Gegenbewegungen bildeten, welche vor einem übertriebenen Fokus auf die Autonomie warnten und etablierte Vorstellungen zu Fokus und Inhalt des Autonomieprinzips infrage stellten.53 Wie sich auch gerade in diesen Debatten zeigt, ist der Fokus auf die Antinomie zwischen Fürsorge und Autonomie in der medizinethischen Debatte inzwischen beträchtlich schwächer geworden. Dies liegt sicherlich zumindest auch daran, dass sich die Autonomie als zentrales Prinzip der Medizinethik weitestgehend etabliert hat, was eine Verschiebung des Fokus ermöglicht: „Die Frage ist nicht mehr, ob die Autonomie des Patienten zu respektieren ist, sondern, wie dies in angemessener Art und Weise geschehen kann.“54 Dies zeigt sich auch im Rahmen der Debatte um den normativen Status von Patientenverfügungen und mutmaßlichem Willen. Solange die normative Bedeutung von Patientenverfügungen von ihren Gegnern im Grundsatz bezweifelt wird (so etwa noch 1993 von der deutschen Bundesärztekammer),55 scheint sich diese Frage nahtlos in die Antinomie zwischen Autonomie und Fürsorge einzufügen. Sobald die normative Bedeutung von Patientenentscheidungen im Grundsatz allgemein anerkannt ist, werden die Fragen hingegen sehr viel differenzierter. So geht es etwa auf einmal um die Bedingungen personaler Identität und die Frage, ob der Verfasser einer Patientenverfügung und der spätere, vielleicht hochgradig demente Patient überhaupt noch dieselbe Person sind, wenn zwischen ihnen keine Kontinuität von Erinnerungen und psychologischen Eigenschaften mehr besteht.56 Ein weiteres Beispiel ist die Debatte zu der Frage, inwiefern Patientenwohl und Selbstbestimmungsanspruch im Kontext der Institution der Patientenverfügung überhaupt miteinander in Konflikt stehen. So begründen mit Dworkin, Davis sowie Buchanan und Brock einflussreiche Befürworter der Institution der Patientenverfügung ihre diesbezügliche Position zumindest auch damit, dass Patientenverfügungen doch auch dem Wohl des späteren einwilligungsunfähigen Patienten dienlich seien. Sie argumentieren, dass Interessen, die auf früheren Werten und Präferenzen basieren, den Ver- 52 Marckmann 2011, S. 17. 53 Jennings 2009, S. 76. 54 Marckmann 2011, S. 17. 55 Bundesärztekammer 1993, S. A2404-A2406. 56 Dresser und Astrow 1998, S. 30. Siehe dazu auch Parfit 1984, S. 200. 22 HEVELKE lust geistiger Fähigkeiten „überleben“ können, auch wenn die zugrunde liegenden Werte und Präferenzen dem inzwischen schwer dementen Patienten nichts mehr bedeuten können.57 Die aktuelle Debatte um den normativen Status von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen ist vielschichtig und komplex und reicht weit über einen bloßen Konflikt von Autonomie und Fürsorge hinaus. Dabei wird inzwischen ein starker Fokus auf Fragen der Umsetzung und Umsetzbarkeit gelegt. Hier setzen etwa sowohl die Debatte um Ansätze des advance care planning58 an als auch kritische Stimmen wie etwa die von Fagerlin und Schneider.59 So wünschenswert diese zunehmend differenzierte Sichtweise auch ist, dürfen dabei Fragen der grundsätzlichen ethischen Rechtfertigung und des angemessenen Umgangs mit Wertekonflikten nicht in Vergessenheit geraten. Auch wenn die Frage des Umgangs mit einwilligungsunfähigen Patienten nicht auf einen Konflikt von Fürsorge und Autonomie reduziert werden darf, kann es doch zu entsprechenden Konflikten kommen. Und es bedarf einer angemessenen und normativ wohlbegründeten Antwort darauf, wie mit diesen Konflikten umzugehen ist. Gleiches gilt für die Frage, ob und wie sich der Entscheidungsmaßstab des mutmaßlichen Willens grundsätzlich rechtfertigen lässt. Es ist sicher nicht die einzig relevante Frage, die sich diesbezüglich stellt. Aber sie bedarf dennoch einer überzeugenden Antwort, wenn wir an diesem Entscheidungsmaßstab festhalten wollen. IV. Patientenverfügungen in der Gesetzgebung Der gesetzliche Status von Patientenverfügungen ist in den verschiedenen europäischen und angelsächsischen Ländern recht unterschiedlich. In vielen Staaten der USA wurden Patientenverfügungen bereits in den siebziger und achtziger Jahren gesetzlich verankert.60 Im Gegensatz dazu ergibt sich in Europa bis heute ein sehr gemischtes Bild. Während Patientenverfügungen in England, Deutschland, Spanien und einer ganzen Reihe weiterer Staaten rechtlich bindend sind, ist dies in anderen – unter ihnen Frankreich, Italien und Portugal – nicht oder nur mit beträchtlichen Einschränkungen der Fall.61 Bezeichnend ist ebenfalls, dass sich auch die komparative Gewichtung von mutmaßlichem Willen und Patientenverfügung in verschiedenen Gesetzgebungen zum Teil erheblich unterscheidet. So steht die Patientenverfügung in Deutschland klar über dem mutmaßlichen Willen. Letzterer ist nur relevant, 57 Siehe dazu Kapitel 3. 58 Siehe dazu etwa Coors et al. 2015; Marckmann 2011, S. 29. 59 Fagerlin und Schneider 2004, S. 30–42. 60 Simon 2014, S. 4. 61 Simon 2014, S. 7. 23 EINLEITUNG wenn keine unmittelbar auf die Behandlungssituation anwendbare Patientenverfügung vorhanden ist. In der Schweizer Gesetzgebung dagegen können Patientenverfügungen durch einen entsprechenden mutmaßlichen Willen in Zweifel gezogen werden, womit der mutmaßliche Wille effektiv über der Patientenverfügung steht.62 In Deutschland ist der Umgang mit Patientenverfügungen seit dem 1. September 2009 durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts gesetzlich geregelt. Mit der Einführung von § 1901a BGB wurde die Patientenverfügung zum primären Entscheidungskriterium für Stellvertreterentscheidungen zur medizinischen Behandlung von Einwilligungsunfähigen: „Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen.“63 Damit setzte sich ein Entwurf durch, den der Abgeordnete Joachim Stünker und 205 weitere Abgeordnete verschiedener Fraktionen vorgelegt hatten. Die Geltungskraft einer Patientenverfügung ist dabei in keiner Weise von einer vorherigen Aufklärung durch einen Arzt oder einer notariellen Beglaubigung abhängig und unterliegt auch keiner zeitlichen Beschränkung. Des Weiteren ist die Geltungskraft der Patientenverfügung unabhängig von Art und Stadium möglicher Erkrankungen und es gibt keine medizinischen und pflegerischen Maßnahmen, die von möglichen Verboten in einer Patientenverfügung ausgenommen wären. Letzteres gilt auch für Maßnahmen, die in anderen Entwürfen der „Basisversorgung“ zugerechnet wurden. In all diesen Punkten unterscheidet sich das Gesetz von dem schlussendlich unterlegenen Gegenentwurf von Wolfgang Bosbach und 50 weiteren Abgeordneten.64 Als sekundäres Entscheidungskriterium werden in der deutschen Gesetzgebung die sogenannten Behandlungswünsche und der mutmaßliche Wille festgelegt: „Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiö- 62 Mona und Geth 2009, S. 157–180; Simon 2014, S. 10. 63 § 1901a BGB. 64 Deutscher Bundestag 2008. 24 HEVELKE se Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.“65 In diesem Punkt entspricht die neue Gesetzgebung der vorher bereits etablierten Praxis. Entsprechende Regelungen fanden sich auch in den alternativen Gesetzesentwürfen. In die Kategorie des „mutmaßlichen Willens“ fallen dem Gesetz zufolge (begründete) Mutmaßungen darüber, was der Betroffene gewollt hätte, wenn er sich mit dem Thema beschäftigt hätte. Dem gegenüber stehen die sogenannten Behandlungswünsche. Hier geht es um explizite Entscheidungen, die aber den formalen Kriterien einer Patientenverfügung nicht gerecht werden. Vielleicht hat er seine Entscheidung nicht schriftlich festgehalten oder ist minderjährig, sich der Bedeutung und Tragweite seiner Entscheidung aber durchaus bewusst. In Fällen dieser Art kann der Bezug auf Behandlungswünsche dazu dienen, explizite (wenn auch etwa rein mündlich vorliegende) Entscheidungen des Betroffenen zur Anwendung zu bringen. Selbstverständlich gibt es dabei Probleme: Insbesondere die Gefahr von fehlerhaften Erinnerungen oder vorsätzlichen Falschangaben bei der Übermittlung rein mündlich geäußerter Entscheidungen ist absehbar. Abgesehen von solchen Umsetzungsproblemen unterscheiden sich solche „Behandlungswünsche“ aber nicht grundsätzlich von Patientenverfügungen. Es handelt sich auch hier um echte, explizite Entscheidungen und dementsprechend lassen sich die Überlegungen, die im Folgenden in Bezug auf Patientenverfügungen angestellt werden, auch auf diese übertragen. Aus diesem Grund wird die Rechtfertigung der Behandlungswünsche als Grundlage von Stellvertreterentscheidungen bei einwilligungsunfähigen Kranken in dieser Arbeit nicht gesondert thematisiert. V. Vorgehen in dieser Arbeit Im Zentrum der vorliegenden Arbeit stehen also die prinzipielle Zulässigkeit von paternalistisch begründeten Zuwiderhandlungen gegen die Entscheidungen einer Patientenverfügung sowie die Frage der grundsätzlichen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens. Es wird dabei in erster Linie um Fälle gehen, in denen nicht davon auszugehen ist, dass die Betroffenen sich wieder so weit erholen werden, dass ihre Einwilligungsfähigkeit wieder hergestellt ist. Die ersten beiden Kapitel sind der Institution der Patientenverfügung gewidmet. Obwohl der Schwerpunkt dabei auf der spezifischeren Frage der Zulässigkeit paternalistischer Eingriffe liegt, soll im ersten Kapitel kurz die grundsätzliche Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht thematisiert werden. In der medizinethischen Debatte zu diesem Thema sind 65 § 1901a BGB. 25 EINLEITUNG verschiedene Einwände gegen das Selbstbestimmungsrecht als zentrale Rechtfertigungsgrundlage der Institution der Patientenverfügung formuliert worden. Obwohl sich diese schlussendlich nicht durchgesetzt haben (und es dafür auch gute Gründe gibt), ist es sinnvoll, sie an dieser Stelle kurz zu rekapitulieren. Schließlich bildet die Debatte, ob Patientenverfügungen wirklich als selbstbestimmte Entscheidungen respektiert werden sollten, den Hintergrund für die hier diskutierte Frage der Zulässigkeit von paternalistischen Eingriffen in die Entscheidungen einer Patientenverfügung. Im zweiten Kapitel gehen die Überlegungen von dem Fazit des ersten Kapitels aus, dass Patientenverfügungen zumindest im Grundsatz66 als selbstbestimmte Entscheidungen akzeptiert werden sollten. Wie in I. bereits angedeutet, reicht dies aber nicht aus, um einen vollständigen Ausschluss paternalistischen Zuwiderhandelns zu rechtfertigen. Paternalistische Eingriffe in selbstbestimmte Entscheidungen von Menschen sind schließlich in verschiedenen Kontexten etablierter und weitestgehend akzeptierter Teil unserer Praxis. Beispiele dafür sind etwa die Helmpflicht beim Motorradfahren oder die staatlich verordnete Verschreibungspflicht bei vielen Medikamenten.67 Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie der (etwa im deutschen Recht festgelegte) prinzipielle Ausschluss paternalistischer Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung zu rechtfertigen ist. Zur Beantwortung dieser Frage wird eine Parallele zur dominanten Stellung des Selbstbestimmungsrechts bei Patientenentscheidungen im Kontext des informed consent gezogen. Einem einwilligungsfähigen Erwachsenen aus paternalistischen Gründen eine Operation aufzuzwingen, wäre unter allen Umständen inakzeptabel, was sich auch gut rechtfertigen lässt. Vier mögliche Gründe dafür werden im zweiten Kapitel dieser Arbeit analysiert und anschließend darauf untersucht, ob sie sich auf die Institution der Patientenverfügung übertragen lassen. Das dritte Kapitel befasst sich mit der Frage der Existenz überlebender Interessen, welche sowohl für die Zulässigkeit paternalistischer Zuwiderhandlungen gegen Patientenverfügungen als auch für die grundsätzliche Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens von beachtlicher Bedeutung ist. Abgesehen von ihrer Bedeutung für beide Bereiche sprechen auch der Umfang und die Komplexität dieser Frage dafür, ihr ein eigenes Kapitel zu widmen. In der medizinethischen Diskussion zu Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen ist vielfach die Position vertreten worden, dass Interessen, die auf früheren Wünschen und Werten der Patienten basieren, auch starke Demenz oder sogar völlige Bewusst- 66 Natürlich ist die Bindungskraft der einzelnen Patientenverfügung wie jede andere medizinische Entscheidung auch von bestimmten Bedingungen abhängig. So verliert eine Patientenverfügung deutlich an Bindungskraft, wenn der Verfasser sich weder ihrer Konsequenzen noch seiner eigenen diesbezüglichen Unwissenheit bewusst war, was allerdings auch bewiesen werden muss. 67 Weitere Beispiele finden sich in Dworkin 1983, S. 20. Siehe dazu auch Fußnote 14 in dieser Arbeit. 26 HEVELKE losigkeit „überleben“ können.68 Demnach können Menschen etwa auch dann noch ein Interesse am Wohl ihrer Familie haben, wenn dieses ihnen aufgrund fortschreitenden neurologischen Verfalls nichts mehr bedeutet und nichts mehr bedeuten kann. Falls solche „überlebenden Interessen“ wirklich existieren, hätte dies für das normative Gewicht von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen erhebliche Bedeutung. Auf der einen Seite ließe sich der von Kritikern der Patientenverfügung und des mutmaßlichen Willens attestierte Konflikt zwischen früherem Wollen/früheren Interessen des Patienten und aktuellen Interessen69 damit beilegen oder zumindest reduzieren. Auf der anderen Seite würde die Existenz von überlebenden Interessen eine Rechtfertigungsgrundlage für den mutmaßlichen Willen als Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken liefern, woran es, wie im vierten Kapitel genauer darstellt wird, mangelt. Nun stellt sich die Frage, ob die Existenz solcher „überlebenden Interessen“ wirklich plausibel begründet werden kann. Mögliche Ansätze sind dabei Begründungen in Analogie mit unserer Interessenzuschreibung bei Toten sowie kasuistische Begründungsansätze. Zusätzlich müsste der Widerspruch aufgelöst werden, der zwischen der These der Existenz von überlebenden Interessen und unserer Praxis der Interessenzuschreibung bei gesunden Erwachsenen zu stehen scheint. Normalerweise gehen wir schließlich nicht davon aus, dass frühere Wünsche und Werte eines Menschen, die für sein Denken und Fühlen inzwischen jede (direkte und indirekte) Bedeutung dauerhaft verloren haben, für seine aktuellen und künftigen Interessen noch von Bedeutung wären. Der dringende Wunsch, eine Familie zu gründen, ist nur so lange von Bedeutung für das Wohl einer Person, wie dieser Wunsch noch einen Einfluss auf ihr Denken und Fühlen hat (oder er besagten Einfluss absehbarerweise wiedererlangen dürfte). Die diesbezüglichen Argumentationslinien von Verfechtern der Existenz von überlebenden Interessen werden in den verschiedenen Teilkapiteln des dritten Kapitels nachgezeichnet und kritisch beleuchtet. Da die genaue Bedeutung und Verwendung des Interessenbegriffes in diesem Zusammenhang etwas unklar beziehungsweise wechselhaft zu sein scheint, wird im Vorfeld auch dieser Punkt untersucht. Das vierte und letzte Kapitel befasst sich schließlich mit der grundsätzlichen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens als Entscheidungsmaßstab für die Behandlung von einwilligungsunfähigen Kranken. Dabei geht es um Fälle, in denen der Patient im Vorfeld keine Entscheidungen getroffen hat, aber genug von seinen allgemeinen Präferenzen, Werten und Inklinationen bekannt ist, um begründete Vermutungen darüber anzustellen, wie er in der aktuellen Situation entscheiden würde, wenn er für kurze Zeit „aufwachen“ würde. Im Rahmen des vierten Kapitels werden verschiedene Legitimationsansätze dieses 68 So etwa Dworkin 1994, S. 277; Davis 2006, S. 18. 69 Siehe etwa Dresser und Robertson 2009, S. 440; Robertson 1991, S. 6–9. 27 EINLEITUNG Behandlungsmaßstabs untersucht. Der erste Ansatz ist dabei die Legitimation über den Respekt vor dem Patienten, der zweite die Legitimation durch die in Einführungskapitel II. bereits dargestellten verschiedenen Elemente des Autonomieprinzips.70 Im Anschluss daran wird auch eine mögliche Rechtfertigung auf Grundlage eines perfektionistischen Ideals der Autonomie im Sinne von Autorenschaft erwogen. Als Viertes wird unter Rückgriff auf die Überlegungen des dritten Kapitels die Möglichkeit einer Legitimation über die Interessen des Patienten diskutiert. Als am ehesten erfolgversprechend erweist sich aber ein fünfter Ansatz, der vor allem auf den Mangel an überzeugenderen Alternativen zum mutmaßlichen Willen verweist. Der Grund für diesen Mangel liegt darin, dass es gerade am Lebensende ausgesprochen schwierig ist, objektiv festzustellen, welches Vorgehen dem Wohl des Patienten am ehesten dient. VI. Erkenntnistheoretische Einbettung An dieser Stelle ist noch ein kurzer erkenntnistheoretischer Exkurs sinnvoll. Schließlich scheint das Vorgehen in dieser Arbeit gerade im zweiten Kapitel etwas im Widerspruch zu dem Status zu stehen, der dem Selbstbestimmungsanspruch in der Medizinethik für gewöhnlich zuerkannt wird. Der Anspruch auf Selbstbestimmung (genauer: das Autonomieprinzip, zu dem dieser Anspruch gehört) wird gerade in der Medizinethik gerne als unabhängiges Prinzip verstanden, das nicht von übergeordneten Prinzipien oder Theorien abhängt, auch wenn es mit vielen von ihnen kompatibel ist.71 Das Autonomieprinzip wird also gerne als Ausgangspunkt der ethischen Deliberation behandelt. Es bedarf demnach zwar immer wieder Spezifizierungen und muss auch gegen andere Prinzipien und Rechte abgewogen werden, benötigt aber selbst keine weitere Rechtfertigung. Ein solches Vorgehen ist vielfach auch sowohl plausibel als auch praktikabel: Schließlich besteht in Bezug auf die im Autonomieprinzip enthaltenen Ansprüche ein beträchtlich höheres Maß an Einigkeit als in Bezug auf alle abstrakteren Theorien, von denen sich dieses Prinzip ableiten lassen könnte. Zusätzlich hat sich in der medizinethischen Diskussion ohnehin weitestgehend die Erkenntnis durchgesetzt, dass ein erkenntnistheoretischer Fundamentalismus (engl.: foundationalism) in den Regress führt und damit nicht sinnvoll ist. Wenn im zweiten Kapitel dieser Arbeit nach den Gründen gefragt wird, die im medizinethischen Kontext normalerweise für den Selbstbestimmungsanspruch sprechen, kann dahinter dementsprechend auch nicht die Annahme stehen, dass die Autonomie von übergeordneten Prinzipien abgeleitet werden könne oder müsse. Auch soll nicht bezweifelt werden, dass das Autonomieprin- 70 Siehe Einleitungskapitel II. 71 „[T]he principle of autonomy is presented as a middle-range principle, not dependent upon any single more general or abstract ethical theory and compatible with many.“ Jennings 2009, S. 73. 28 HEVELKE zip zu den stärksten und belastbarsten Elementen unseres Überzeugungssystems gehört. Diese scheinbare Spannung lässt sich, wie im Folgenden aufgezeigt werden soll, im Rahmen einer pragmatistisch-kohärentistischen Position auflösen, wobei die hier skizzierten Überlegungen primär auf den diesbezüglichen Positionen von Nida-Rümelin basieren. Es handelt sich um eine Form des Kohärentismus, die stark in unseren normativen Alltagsüberzeugungen verwurzelt ist und sich insofern erheblich von dem unterscheidet, was etwa Beauchamp und Childress unter dem Begriff des Kohärentismus verstehen.72 Die erste zentrale Annahme liegt dabei darin, dass es weder möglich noch nötig ist, aus unserem Überzeugungssystem auszusteigen, um einzelne seiner Teile zu begründen.73 Es ist weder nötig noch sinnvoll, nach einem obersten Prinzip oder Grundstein der Ethik zu suchen. Für unsere Praxis moralischen Begründens bedarf es lediglich eines Gefälles von Gewissheit in Bezug auf die verschiedenen persönlichen moralischen Überzeugungen sowie eines gewissen Mindestmaßes an „interpersonelle[r] Übereinstimmung bezüglich Zentralität und Gewissheit“74 der besagten Überzeugungen. Wir begründen umstrittene oder unsichere ethische Positionen mit Bezug auf jene Überzeugungen, über die ein höheres Maß an Konsens und Gewissheit herrscht. Grundlage jeder ethischen Argumentation sind die bereits bestehenden Überzeugungen der Mitglieder der Diskursgemeinschaft. Eine besondere Rolle haben dabei starke Überzeugungen, in Bezug auf die ein hohes Maß an intersubjektiver Gewissheit besteht und die eine wichtige Rolle für unser alltägliches Miteinander spielen. Zu diesen ethischen Überzeugungen, welche für die Orientierung in unserer Lebenswelt unabdingbar sind, gehören Überzeugungen wie „Das wahllose Töten von Unbekannten ist inakzeptabel“, oder „Versprechungen/Verträge sollen im Grundsatz eingehalten werden“. Ohne diese Überzeugungen wäre ein „normales“ Leben kaum möglich, wir könnten uns in der Gesellschaft nicht zurechtfinden. Des Weiteren besteht in Bezug auf viele dieser normativen Überzeugungen eine ähnlich hohe interpersonelle Gewissheit wie in Bezug auf empirische Überzeugungen, die wir als Wissen wahrnehmen („da ist ein Baum“). Überzeugungen dieser Art, die Nida-Rümelin als „lebensweltliches Orientierungswissen“ bezeichnet, bedürfen erst einmal keiner Begründung, solange es keine guten Gründe gibt, an ihnen zu zweifeln. Ganz im Gegenteil: Es ist es der Zweifel an diesen Überzeugungen, welcher begründungsbedürftig wäre. Es ist damit durchaus möglich und sinnvoll, im Rahmen ethischer Diskussionen von „unseren Überzeugungen“ und Ähnlichem zu sprechen, wenn es um Überzeugungen geht, über die in unserer Gesellschaft große Sicherheit ver- 72 Beauchamp und Childress 2013, S. 411. 73 Nida-Rümelin 1994, S. 310. 74 Nida-Rümelin 1994, S. 314. 29 EINLEITUNG breitet ist. Ohne ein hohes Maß an interpersoneller Übereinstimmung wäre eine Praxis normativer Deliberation, wie sie sich auch in Debatten zur Medizinethik immer wieder zeigt, gar nicht möglich. Die Frage der Übertragbarkeit auf andere Kulturen ist dabei noch ein eigenes Problem, für unsere Frage aber erst einmal von geringerer Bedeutung. Die Funktion eines Austausches von Gründen zu ethischen Fragen liegt vor diesem Hintergrund darin, „systematische Zusammenhänge zwischen einzelnen Überzeugungen herzustellen und damit Ungewisseres gewisser zu machen.“75 „Begründung erfolgt durch Verknüpfung unter der Voraussetzung, daß es ein Gefälle der Gewißheit zwischen unterschiedlichen Propositionen gibt. Theorien bilden Netzwerke der Verknüpfung von Propositionen. Sie fügen einzelne Propositionen in einen systematischen Zusammenhang ein.“76 Auf dieser Basis können sowohl neue Überzeugungen als auch Zweifel an bestehenden Überzeugungen begründet werden. Neue ethische Erkenntnisse und Theorien gewinnen dadurch Plausibilität, dass sie in einen Begründungszusammenhang mit bestehenden Überzeugungen gesetzt werden. Sie sind nur gerechtfertigt, wenn sie auf der Basis des bestehenden Überzeugungssystems zu begründen sind. „Begründungen stellen systematische Zusammenhänge her zwischen Überzeugungen, die zuvor unverbunden nebeneinander standen. Dies ist der Ort der Theorie. Die Theorie beginnt nicht bei Axiomen, sondern sie bewährt sich an denjenigen Elementen unseres Überzeugungssystems, die uns gewisser als diejenigen erscheinen, die wir mit Hilfe dieser Theorie begründen wollen.“77 Besonders leicht lässt sich das an dem Verhältnis zwischen klaren Urteilen zu Einzelfällen und stärker theoretischen Überlegungen darstellen. Bei Urteilen zu Einzelfällen besteht häufig eine enorme Gewissheit: „Das Töten dieses Kindes ist inakzeptabel.“ Um aber von diesem auf andere, möglicherweise ähnliche Probleme (z. B. Abtreibung) zu schließen, bedarf es, wie im Übrigen auch von Beauchamp und Childress eindrucksvoll dargestellt wurde, der Theorie. „[T]o move constructively from case to case, a recognized and morally relevant norm must connect the cases. The norm is not part of the facts or narrative of the cases involved; it is a way of interpreting, evaluating and linking cases. All analogical reasoning in casuistry requires a connecting norm to indicate that one sequence of events is morally like or unlike another sequence in relevant respects.“78 Dies resultiert in einem Netzwerk von Überzeugungen, in dem sich Überzeugungen gegenseitig stützen und durch mehr oder minder komplexe Argumente miteinander verbunden sind. Zu den stärksten Elementen dieses Netzes gehört dabei das bereits erwähnte lebensweltliche Orientierungswissen: Über- 75 Nida-Rümelin 2009, S. 200. 76 Nida-Rümelin 1994, S. 310. 77 Nida-Rümelin 2009, S. 201–202. 78 Beauchamp und Childress 2013, S. 401. 30 HEVELKE zeugungen, in Bezug auf die das höchste Maß an intersubjektiver Gewissheit besteht und die für unser alltägliches Leben von zentraler Bedeutung sind. Gleichzeitig ist kein Bereich unserer Überzeugungen prinzipiell von Zweifel ausgeschlossen. „Auch die Theorie ist wie jede einzelne der Überzeugungen, die sie systematisiert, fallibel.“79 Dies gilt auch für Überzeugungen, die Teil unseres lebensweltlichen Orientierungswissens sind. „Fallibel sein heißt nichts anderes, als dass sie in Konflikt geraten kann mit einer überzeugenderen Theorie oder mit einer einzelnen Überzeugung, die wir nicht zu Gunsten der Theorie aufzugeben bereit sind.“80 Ein Beispiel für die Fehlbarkeit starker und gesellschaftlich wohl etablierter ethischer Urteile ist etwa die Bewertung der Homosexualität in nicht allzu weiter Vergangenheit. Dieser Prozess ist ein gemeinschaftlicher. Die Praxis wissenschaftlichen Begründens zielt in erster Linie nicht auf die Herstellung größtmöglicher Kohärenz der persönlichen Überzeugungen des forschenden Individuums ab. Vielmehr geht es hier um den Austausch von Gründen, die Etablierung von Theorien etc. Der Anspruch dieser Überlegungen ist dementsprechend auch nicht der, eine Methode ethischer Begründung vorzuschlagen. Vielmehr handelt es sich um eine Analyse der bereits bestehenden Praxis des (insbesondere wissenschaftlichen) Begründens und Argumentierens innerhalb der Ethik. Dem Anspruch nach ist dieser Ansatz also vor allem „rekonstruktiv: er weist darauf hin, wie Begründungen de facto vonstatten gehen.“81 Vor diesem erkenntnistheoretischen Hintergrund erklärt sich die große normative Kraft des Selbstbestimmungsanspruches (bzw. des Autonomieprinzips, zu dem besagter Anspruch gehört) im Rahmen der Medizinethik vor allem aus drei Faktoren, wobei insbesondere der letzte von ihnen für uns von Bedeutung ist: Erstens ist die Annahme, dass Menschen (gerade im Kontext des informed consent, aber nicht nur dort) einen Anspruch auf Selbstbestimmung haben, eine Überzeugung, in Bezug auf die inzwischen eine enorm starke und interpersonell geteilte Gewissheit besteht. Dies gilt nicht nur in Bezug auf die bloße Existenz eines Anspruchs auf Selbstbestimmung, sondern auch in Bezug auf sein hohes normatives Gewicht. Wir sind uns sowohl sehr sicher als auch sehr einig, dass einwilligungsfähige Patienten einen starken Anspruch auf Selbst bestimmung haben, wenn entschieden werden soll, welche medizinische Maßnahme bei ihnen angewendet werden soll. Wenn jemand die Existenz des Anspruchs auf Selbstbestimmung im medizinischen Kontext ernsthaft bestreiten wollte, so bräuchte er dafür schon exzellente Gründe, damit dies irgendwie ernst genommen werden könnte. Die grundsätzliche Existenz eines Anspruches auf Selbstbestimmung von einwilligungsfähigen Patienten ist natürlich 79 Nida-Rümelin 2009, S. 202. 80 Nida-Rümelin 2009, S. 202. 81 Nida-Rümelin 1994, S. 318. 31 EINLEITUNG keine ewige und notwendige Wahrheit, gehört aber wohl zu den stärksten und am wenigsten angefochtenen moralischen Überzeugungen der aktuellen Medizinethik. Zweitens bewährt sich diese abstrakte Überzeugung permanent an praktischen Einzelfällen, in Bezug auf die unsere Urteile ebenfalls klar, stark und weitestgehend unumstritten sind. Wenn ein (klar einwilligungsfähiger) Patient sich gegen die von dem Arzt empfohlene Operation entscheidet, haben wir weder Zweifel noch unterschiedliche Meinungen dazu, ob man ihn nicht doch zu der Operation zwingen darf. Drittens steht die große Bedeutung, die wir der Selbstbestimmung beimessen, mit unseren sonstigen normativen Überzeugungen nicht im Widerspruch. Ganz im Gegenteil ist sie eng in das Netz unserer Überzeugungen eingebunden. So bauen viele zentrale spezifischere Überzeugungen in erheblichem Umfang auf dem Autonomieprinzip auf. Umgekehrt finden sich auf Grundlage anderer normativer Überzeugungen (die einen zum Teil ähnlich hohen und unumstrittenen Status haben) gute Gründe dafür, dass die große Gewissheit, mit der wir der Selbstbestimmung ein hohes normatives Gewicht zusprechen, berechtigt ist. Diese teilweise auf anderen Rechten oder Werten basierenden Gründe können darüber hinaus nicht nur für den grundsätzlichen Status der Selbstbestimmung von Bedeutung sein, sondern auch für ihre Ausformung in spezifischen Anwendungsbereichen. Vor diesem Hintergrund steht die Position, dass das Autonomieprinzip (samt dem darin enthaltenen Selbstbestimmungsrecht) zu den zentralsten und belastbarsten ethischen Prinzipien gehört, nicht im Widerspruch zu der These, dass sich Stärke und Ausformung der Autonomie mit Bezug auf andere Werte begründen lassen. Dies sollte nicht so verstanden werden, dass sich Selbstbestimmungsrecht und Autonomieprinzip aus übergeordneten Prinzipien ableiten würden. Selbstbestimmungsrecht und Autonomieprinzip gehören sicherlich zu den zentralen Pfeilern unseres moralischen Überzeugungssystems. Es bedeutet lediglich, dass das Selbstbestimmungsrecht wie auch das Autonomieprinzip, zu dem es gehört, eng in das Netz unserer normativen Überzeugungen eingebunden ist und sich seine zentrale Stellung und genaue Ausformung zumindest auch von dem Zusammenspiel mit anderen Werten ableiten. Dies gilt unabhängig davon, dass Selbstbestimmungsrecht und Autonomieprinzip natürlich trotzdem mit besagten anderen Werten in Konflikt geraten können.

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References

Zusammenfassung

Patientenverfügung und mutmaßlicher Wille sind zwei der wichtigsten Grundlagen für Behandlungsentscheidungen bei einwilligungsunfähigen Patienten.

Alexander Hevelke befasst sich mit Fragen ihrer ethischen Legitimation und deren Grenzen. Ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist die Suche nach einer belastbaren ethischen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens. Diese erweist sich als überraschend schwierig. Im Falle der Patientenverfügung steht dagegen der Umgang mit Konflikten zwischen Patientenwohl und verfügtem Willen im Vordergrund. Sollte ein paternalistisches Vorgehen in solchen Fällen wirklich kategorisch ausgeschlossen werden?