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1 Die Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht in:

Alexander Hevelke

Von Wohl und Wille, page 33 - 42

Zur ethischen Rechtfertigung von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3894-9, ISBN online: 978-3-8288-6633-1, https://doi.org/10.5771/9783828866331-33

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Philosophie, vol. 27

Tectum, Baden-Baden
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33 1 DIE RECHTFERTIGUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG DURCH DAS SELBSTBESTIMMUNGSRECHT 1 Die Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht Das Prinzip der Autonomie wird im Allgemeinen als wichtigste ethische Rechtfertigungsgrundlage der Institution der Patientenverfügung angesehen. Patientenverfügungen sind demnach Entscheidungen des Patienten über seine eigene Behandlung und unterliegen als solche dem Autonomieprinzip sowie dem darin enthaltenen Selbstbestimmungsrecht.82 Diese mittlerweile weitestgehend etablierte Mehrheitsmeinung wird auch in der vorliegenden Arbeit vertreten. Nichtsdestoweniger ist der Status von Patientenverfügungen als selbstbestimmte Entscheidungen zum Teil in Zweifel gezogen worden. Auch wenn hier nicht der Schwerpunkt der Diskussion dieser Arbeit liegt, soll im Folgenden kurz auf dazu formulierten Einwände eingegangen werden. Schließlich bildet die Annahme, dass Patientenverfügungen als selbstbestimmte Entscheidungen respektiert werden sollten, den Hintergrund für die im zweiten Kapitel geführte Diskussion der Zulässigkeit von paternalistischen Eingriffen in die Entscheidungen einer Patientenverfügung. 1.1 Defizite von Patientenverfügungen in Bezug auf Aufklärung Ein erster gerne vorgebrachter Kritikpunkt gegen die Institution der Patientenverfügung liegt darin, dass diese den informed consent-Standards, die sonst für medizinische Entscheidungen gelten, nicht gerecht würden.83 Der Patient muss bei „normalen“ Zustimmungen zu medizinischen Maßnahmen über Chancen und Risiken der betreffenden medizinischen Maßnahmen informiert sein und diese Informationen auch begreifen. Im Falle einer Vorausverfügung ist dies – so wird vielfach argumentiert – aufgrund der Vielzahl von Eventualitäten kaum möglich.84 „What diseases will occur? What will be the specific diagnosis and prognosis? What treatment options will be available, involving what chances and risks? These are questions of high importance for future decision-making, but they cannot be (readily) foreseen at the time when an advance directive is created.“85 Zusätzlich wird zum Teil die Gefahr angeführt, dass Patientenverfügungen vielfach auf spezifischen, aber nicht explizit genannten Annahmen in Bezug 82 Siehe dazu auch Einführungskapitel II. 83 Buchanan und Brock 1989, S. 101. 84 Davis 2009, S. 354. 85 Simon 2014, S. 12. 34 HEVELKE auf den zu erwartenden Zustand des Betroffenen im Falle der Einwilligungsunfähigkeit basieren.86 Vielleicht hat er Erfahrungen mit dem Krankheitsverlauf eines Angehörigen gemacht, der etwa besonders zufrieden erschien oder besonders gelitten hat, und ist von diesem Erlebnis in seinen Erwartungen stark beeinflusst. Damit besteht, so der Vorwurf, die Gefahr, dass die in der Patientenverfügung getroffenen Entscheidungen auf falschen Grundannahmen basieren. Zu guter Letzt besteht auch das „Risiko“ eines medizinischen Fortschritts. Vormals tödliche oder schwer belastende Krankheiten können durch den medizinischen Fortschritt auf einmal ohne weiteres behandelbar werden.87 Damit können die in einer Patientenverfügung getroffenen Entscheidungen auf veralteten und damit inzwischen falschen Annahmen basieren. Vor dem Hintergrund dieser Probleme wird zum Teil die Position eingenommen, dass Entscheidungen im Rahmen von Patientenverfügungen den sonst üblichen Standards des informed consent nicht gerecht werden könnten.88 Und damit scheint es gerechtfertigt, den moralischen Status der Patientenverfügung prinzipiell infrage zu stellen. Nun sind besagte Einwände selbst nicht über alle Zweifel erhaben. Zum einen besteht das kritisierte Wissensdefizit in Bezug auf die zukünftige medizinische Entwicklung des Patienten nicht in Bezug auf alle relevanten Fragen. Viele prinzipielle Entscheidungen über den Therapieverzicht am Lebensende (oder bei voraussichtlich dauerhafter Bewusstlosigkeit) erscheinen so begrenzt und absehbar, dass es doch möglich sein sollte, sie vorweg zu nehmen.89 Zumindest solange sich Patientenverfügungen inhaltlich auf Entscheidungen beschränken, die dazu geeignet sind, in diesem Rahmen gefällt zu werden, sollte eine gründliche Aufklärung vor diesem Hintergrund durchaus möglich sein. So sollten Verfügungen ohnehin nicht von dem Eintritt spezifischer Erkrankungen abhängig gemacht werden, sondern von dem Eintritt bestimmter Zustände körperlicher und geistiger Einschränkung. Bei therapeutischen Fortschritten tritt besagte Schädigung dann schlicht nicht mehr ein oder ist reversibel.90 Zwar bedarf es zur Vermeidung solcher Fehler einer gründlichen ärztlichen Beratung, aber eine solche ist ja auch im Rahmen anderer komplizierter medizinischer Entscheidungen erforderlich. Angesichts der Vielzahl unterschiedlicher Fallkonstellationen mag die Anwendung einer Patientenverfügung ein gewisses 86 „Advance directives are often framed with certain implicit assumptions in mind about the expected condition of the patient when a treatment decision must be made.“ Buchanan und Brock 1989, S. 105. 87 Buchanan und Brock 1989, S. 104. 88 So etwa in Fagerlin und Schneider 2004, S. 33. 89 Siehe dazu etwa Marckmann 2005, S. 333. 90 Für diesen Hinweis bin ich Prof. Georg Marckmann zu Dank verpflichtet. 35 1 DIE RECHTFERTIGUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG DURCH DAS SELBSTBESTIMMUNGSRECHT Maß an Interpretation erfordern,91 aber auch dies kann in der Verfügung explizit gewünscht oder ausgeschlossen werden. Des Weiteren ist festzuhalten, dass die Notwendigkeit, unter beträchtlichen Unsicherheitsbedingungen Entscheidungen zu treffen, auch im Rahmen des informed consent ein unvermeidbarer Teil der medizinischen Praxis ist. Jede Operation bringt Risiken mit sich, die auf das Leben des Patienten unvorhersehbare Folgen haben können. Ein höheres Maß an Unsicherheit macht die jeweiligen Entscheidungen der Betroffenen erst einmal nicht weniger bindend.92 Es bedeutet nur, dass Patienten in für sie verständlicher Form über die Existenz der jeweiligen Unsicherheiten, Risiken etc. aufgeklärt werden müssen. Dies lässt sich prinzipiell auch auf Patientenverfügungen übertragen. Wenn die Betroffenen sich nicht der Tatsache bewusst sind, dass ihre in Patientenverfügungen enthaltenen Anweisungen mit ihrem späteren Wohl in Konflikt stehen können, so ist dies zweifellos ein erhebliches Problem.93 Es müsste aber durchaus möglich sein, die betroffenen Patienten über die oben dargestellten Unsicherheiten beim Verfassen einer Patientenverfügung im Voraus aufzuklären. Dies gilt für die Möglichkeit der Entwicklung neuer medizinischer Maßnahmen ebenso wie für die fehlende Absehbarkeit der Zufriedenheit von Demenzkranken etc. Zu guter Letzt ist die Gültigkeit einer Ablehnung medizinischer Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Praxis grundsätzlich nicht davon abhängig, dass der Patient sich informieren lässt. Der (voll einwilligungsfähige) Krebskranke muss keine Belehrungen über sich ergehen lassen, bevor er eine von außen betrachtet sinnvolle Behandlung ablehnen darf. Er ist durchaus auch berechtigt, sich schlicht zu weigern, sich mit seiner Krankheit auseinanderzusetzen. Sein Entschluss wird dadurch nicht weniger wirksam.94 Auch bei einer Zustimmung zu indizierten medizinischen Maßnahmen kann durchaus der Standpunkt vertreten werden, dass der Betroffene darauf verzichten darf, sich informieren zu lassen. Die Gründe, welche gegen die Möglichkeit eines solchen Verzichts auf Aufklärung angeführt werden, sind vor allem konsequentialistischer Natur.95 Die Kritik, dass die Entscheidungssituation beim Verfassen einer Patientenverfügung in der gegenwärtigen Praxis gegenüber typischen Patientenentscheidungen im Rahmen des informed consent zum Teil erhebliche Defizite aufweist, 91 Siehe dazu etwa Marckmann 2005, S. 333. 92 „[A regular will as well as a living will] is an actual choice, and a change in circumstances is simply the risk one runs in making future choices.“ Rhoden 2009, S. 450–451. 93 Diese Kritik findet sich etwa bei Dresser und Robertson 2009, S. 440. 94 Vgl. Beauchamp und Childress 2013, S. 110. 95 Siehe dazu Beauchamp und Childress: „[A] widespread acceptance of waivers of consent in research and therapeutic settings could make subjects and patients more vulnerable to those who omit consent procedures for convenience, which is already a serious problem in health care. […] Although each case or situation of waiver needs to be considered separately, there may be appropriate procedural responses. For example, institutions can develop rules that disallow waivers except when they have been approved by deliberative bodies, such as institutional review committees and hospital ethics committees.“ Beauchamp und Childress 2013, S. 137. 36 HEVELKE ist in vielen Fällen sicherlich begründet; etwa wenn Menschen ohne jede Beratung oder Vorkenntnisse Vordrucke für Patientenverfügungen ausfüllen, ohne deren Konsequenzen wirklich abschätzen zu können. Es ist auf jeden Fall ein inakzeptables Defizit, wenn das Verfassen einer Patientenverfügung nicht in institutionalisierter Weise mit einem kompetenten Beratungsangebot verbunden ist. Allerdings handelt es sich dabei erst einmal vor allem um Defizite der institutionellen Umsetzung. Ansätze des advance care planning96 können hier eine wichtige Lücke schließen. Darüber hinaus können Probleme dieser Art im Einzelfall sicherlich gute Gründe liefern, die ethische Bindungskraft der einzelnen Patientenverfügung zu hinterfragen, wenn diese den Standards des informed consent nicht gerecht wurde. „Just as a patient’s current choice has less moral weight when the patient is uninformed about the issue in question, so the moral authority of an advance directive is weakened to the extent [to which] that patient did not understand or foresee the medical issues that would later arise.“97 Die prinzipielle Rechtfertigbarkeit der Institution der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht wird dadurch aber nicht infrage gestellt. 1.2 Die Tendenz zur Willensänderung im Ernstfall Ein zweiter Ansatz der Kritik an der Institution der Patientenverfügung verweist auf Studien, denen zufolge zwischen den im Vorfeld geäußerten Behandlungswünschen von Patienten und ihren Entscheidungen im Krankheitsfalle in einem erheblichen Teil der Fälle gravierende Abweichungen bestehen können.98 Die Patientenverfügung könne also nicht als zuverlässiges Indiz dafür genommen werden, was der Patient „wollen würde“, wenn er vorübergehend die Einwilligungsfähigkeit wiedererlangen könnte. Nun stellt sich erst einmal die Frage, wie diese Ergebnisse zu interpretieren sind. Kritiker der Institution der Patientenverfügung verweisen in diesem Zusammenhang gerne darauf, dass sich Patientenverfügungen vielfach auf Situationen beziehen, mit denen die Verfasser der Verfügung (im Sinne des Verfügenden) nie selbst konfrontiert worden sind.99 Die Zustände, auf die sich die Entscheidung bezieht, sind in diesen Fällen für die Betroffenen selbst völlig hypothetisch. Sie können dabei auf keinerlei eigene Erfahrungen zurückgreifen. Aber ohne eigene Erfahrungen sei es kaum möglich zu beurteilen, was man etwa im Falle einer Querschnittslähmung wollen würde. Sich in die Situation eines Patienten mit schweren Hirnschädigungen zu versetzen, mag noch schwieriger sein. Vor diesem Hintergrund sei es problematisch, Patientenverfügungen 96 Siehe dazu etwa Coors et al. 2015; Marckmann 2011, S. 29. 97 Davis 2009, S. 354. Eine ähnliche Position findet sich bei Buchanan und Brock 1989, S. 108. 98 Ditto et al. 2006, S. 320; Vollmann 2014, S. 38. 99 Siehe dazu etwa Fagerlin und Schneider 2004, S. 33–34. 37 1 DIE RECHTFERTIGUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG DURCH DAS SELBSTBESTIMMUNGSRECHT dieselbe Bindungskraft zuzusprechen wie einer unmittelbar in der Situation getroffenen Entscheidung.100 Auf der anderen Seite finden sich in empirischen Studien auch Hinweise darauf, dass Patienten, die ihre Behandlungswünsche in Bezug auf lebenserhaltende Maßnahmen im Rahmen einer schweren Krankheit und eines längeren Krankenhausaufenthalts geändert haben, wenige Monate nach ihrer Entlassung in einem beträchtlichen Teil der Fälle zu ihrer ursprünglichen Einstellung zurückkehren.101 Dies steht in einem gewissen Widerspruch zu der Interpretation, welche die Veränderungen der Behandlungswünsche vor allem darauf zurückführt, dass die Betroffenen den jeweiligen Krankheitszustand nie am eigenen Leib erfahren haben. Die Patienten haben in diesen Fällen schließlich sehr wohl die entsprechenden Erfahrungen gesammelt und kehren trotzdem nach einiger Zeit zu ihren ursprünglichen Behandlungswünschen zurück. Diese empirischen Beobachtungen legen eine andere Interpretation nahe. Die Unterschiede zwischen den im Vorfeld und im Nachhinein geäußerten Behandlungspräferenzen von Patienten und ihren Behandlungswünschen oder Entscheidungen im unmittelbaren Krankheitsfalle ließen sich nämlich auch damit erklären, dass Letzterer eine akute Krise darstellt, in der die emotionale Distanz verloren gehen kann. Zu dieser Interpretation scheint auch die Beobachtung zu passen, dass die außerhalb der Krankheit geäußerten Präferenzen für die Behandlung am Lebensende häufig sehr stabil sind.102 Es scheint sich bei im Vorfeld geäu- ßerten Behandlungswünschen also vielfach um langfristig stabile Entscheidungen zu handeln. Diese Beobachtungen sprechen dagegen, die Differenzen zwischen im Vorfeld geäußerter Präferenz und Entscheidung im Ernstfall primär durch im Vorfeld bestehende Informationsdefizite zu begründen. Ebenso plausibel erscheint es, die mangelnde emotionale Distanz in der akuten Krise für diese Differenz verantwortlich zu machen. Falls dies zutrifft, wäre die Tendenz zur Willensänderung im Ernstfall kein Grund, die Institution der Patientenverfügung zu kritisieren. Schließlich wird ein gewisses Maß an emotionaler Distanz in den meisten Kontexten für eine objektive Betrachtung der Situation als eher wünschenswert angesehen,103 auch wenn das natürlich auch infrage gestellt werden kann. Schlussendlich steht zu vermuten, dass beide hier skizzierten Interpretationen ein Element der Wahrheit enthalten. Die Differenz zwischen den im Vorfeld geäußerten Behandlungswünschen von Patienten und ihren Präferenzen und Entscheidungen im Krankheitsfalle kann sich vermutlich sowohl durch mangelnde eigene Erfahrung im Vorfeld als auch durch die Tendenz zu irrationalem oder stark emotionalem Verhalten in der akuten Krise erklären las- 100 Siehe etwa King 1996, S. 82. 101 Ditto et al. 2006, S. 319. 102 Jox 2014, S. 77. 103 Ditto et al. 2006, S. 321. 38 HEVELKE sen. Beide Entscheidungssituationen gehen mit Defiziten einher: die eine mit einem Mangel an emotionaler Distanz, die andere mit einem Mangel an praktischer Erfahrung. Keines von beiden ist jedoch ein Grund, einer Entscheidung die Geltungskraft abzusprechen. Gleichzeitig geht besagte Diskussion, wie die Unterschiede zwischen den im Vorfeld geäußerten Behandlungswünschen von Patienten und ihren Entscheidungen im Krankheitsfalle zu interpretieren sind, an dieser Stelle etwas am Thema vorbei. Es mag zutreffen, dass eine Patientenverfügung kein zuverlässiges Indiz dafür ist, was der einwilligungsunfähige Patient im Ernstfall wollen würde, wenn er seine geistige Klarheit vorübergehend wiedererlangen könnte. Aber inwiefern ist das für den normativen Status von Patientenverfügungen als autonome Entscheidung relevant? Schließlich ist der normative Status einer Entscheidung als Akt der Selbstbestimmung normalerweise nicht davon abhängig, ob der Betroffene diese Entscheidung später vielleicht bereuen mag.104 Ganz im Gegenteil deckt das Selbstbestimmungsrecht explizit auch solche Entscheidungen ab, die mit erheblichen Risiken verbunden sind oder bei denen sogar absehbar ist, dass sie sich als selbstschädigend erweisen werden. Und damit kann die Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht kaum davon abhängen, ob sie dem entspricht, was der Betroffene später wollen würde. Wenn die Tendenz zur Willensänderung im Ernstfall als Argument gegen die Patientenverfügung vorgebracht wird, läuft diese Kritik schlussendlich vor allem auf den Vorwurf hinaus, dass Patientenverfügungen mit dem späteren mutmaßlichen Willen des Betroffenen in Konflikt stehen könnten. Der Versuch einer solchen kritischen Hinterfragung der Patientenverfügung auf Grundlage des mutmaßlichen Willens ist allerdings allein deshalb kaum sinnvoll, weil die Patientenverfügung als selbstbestimmte Entscheidung auf einer sehr viel solideren Rechtfertigungsgrundlage steht als dies in Bezug auf den mutmaßlichen Willen der Fall ist. Wie im Rahmen des vierten Kapitels näher dargelegt werden soll, ist es erstaunlich schwer, wirklich überzeugende Begründungen des Entscheidungsmaßstabs des mutmaßlichen Willens zu finden. Gerade das Autonomieprinzip erweist sich als überraschend wenig geeignet, als Rechtfertigungsgrundlage des mutmaßlichen Willens zu dienen. Vor diesem Hintergrund kann der Status einer Patientenverfügung als autonome Entscheidung aber kaum mit Hinweis darauf in Zweifel gezogen werden, dass sie mit dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen in Konflikt stehen kann. Die Tendenz von Patienten, im Ernstfall ihre Meinung zu ändern, ist für den normativen Status der Institution der Patientenverfügung demnach nicht annähernd so bedeutsam wie es auf den ersten Blick erscheinen könnte. Die Patientenverfügung erlangt ihre normative Kraft nicht durch ihre Bedeutung 104 Rhoden 2009, S. 450–451. 39 1 DIE RECHTFERTIGUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG DURCH DAS SELBSTBESTIMMUNGSRECHT für die Vorhersage zukünftiger Präferenzen, sondern dadurch, dass es sich um eine autonome Entscheidung handelt, die als solche respektiert werden sollte. Sie kann zwar von späteren (echten) Entscheidungen revidiert werden, ist aber in ihrer Geltungskraft nicht davon abhängig, dass sie im Anwendungsfall dem entspricht, was der Betroffene vermutlich wollen würde, wenn er sein volles Bewusstsein vorübergehend wiedererlangen könnte. 1.3 Der Einwand der Nicht-Identität Ein letzter Einwand gegen die Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht wirft die Frage der personalen Identität auf: Handelt es sich bei dem Verfasser der Patientenverfügung und dem Dementen, zu dem er später möglicherweise wird, überhaupt noch um dieselbe Person?105 Wenn diese Frage verneint werden müsste, würden Patientenverfügungen damit die moralische Autorität einer selbstbestimmten Entscheidung verlieren – die Patientenverfügung würde aus dem Bereich des Selbstbestimmungsrechts herausfallen. Damit ist dieser Einwand geeignet, die normative Bedeutung von Patientenverfügungen grundsätzlich infrage zu stellen. Positionen, die in diese Richtung zu gehen scheinen, finden sich unter anderem bei Dresser. „substantial memory loss and other psychological changes may produce a new person, whose connection to the earlier one could be less strong, indeed, could be no stronger than that between you and me. Subscribers to this view of personal identity can argue that […] earlier choices lack moral authority to control what happens to […] the dementia patient.“106 Zweifel an der personalen Identität zwischen früherer und aktueller Person lassen sich dadurch begründen, dass ein Minimum an Kontinuität von Erinnerungen und psychologischen Eigenschaften zumindest eine notwendige Bedingung der personalen Identität sei. Dresser beruft sich in diesem Zusammenhang auf das Identitätskonzept Parfits. Diesem zufolge müssen die Erinnerungen und psychologischen Eigenschaften des Betroffenen zwar nicht konstant bleiben, aber es muss doch so etwas wie eine kontinuierliche Kette von aufeinander folgenden und sich überlappenden Eigenschaften und Erinnerungen geben.107 Wenn man von solchen oder ähnlichen Konzepten der personalen Identität ausgeht, kann spätestens bei Patienten mit schweren neurologischen Schäden 105 An dieser Stelle geht es weniger um eine Identität im engen logischen Sinne als um die Frage, was es bedeutet, durch die Zeit hindurch zu existieren. Es geht hier also primär um eine Frage der menschlichen Persistenz. Wenn im Folgenden der Begriff der „personalen Identität“ verwendet wird, ist dies in diesem Sinne zu verstehen. 106 Dresser 1995, S. 35. 107 Parfit 1984, S. 200 Siehe dazu auch Buchanan 1988, S. 283–284. 40 HEVELKE wie etwa Alzheimerpatienten im späten Stadium der Erkrankung von einem Verlust der ursprünglichen personalen Identität gesprochen werden.108 Damit stellt sich aber weiterhin die Frage, welches Maß an psychologischer Kontinuität wir für die Aufrechterhaltung der personalen Identität für notwendig erachten. Die Positionen hierzu sind recht unterschiedlich. Während Buchanan und Brock zufolge ein solcher Bruch der personalen Identität erst besteht, wenn der neurologische Schaden so schwerwiegend ist, dass sie den Patienten nicht mehr als Person bezeichnen würden,109 sieht Dresser einen solchen Bruch schon sehr viel früher.110 Das Argument lässt sich folgenderweise rekonstruieren: (i) Die Patientenverfügung einer Person hat keine Autorität in Bezug auf Entscheidungen zum Schicksal einer anderen Person. (ii) In manchen Fällen mit schweren und irreversiblen neurologischen Schäden ist die psychologische Kontinuität so weit unterbrochen, dass die Person, welche die Patientenverfügung verfasst hat, nicht mehr existiert. Der zurückbleibende Patient muss damit als andere Person gesehen werden. (iii) In einem solche Fall hat die Patientenverfügung keine moralische Autorität, um über das Los der zurückgebliebenen Person zu entscheiden.111 Das Problem dabei liegt in der Tatsache, dass die Frage, ob A (der Patient vor Eintritt der neurologischen Schäden) und A* (der Patient nach Eintritt der neurologischen Schäden) als unterschiedliche Personen zu betrachten seien, nicht kontextunabhängig zu beantworten und auch nicht rein ontologischer Natur ist. Es mag Kontexte geben, in denen es sinnvoll ist, A und A* nicht mehr als dieselbe Person zu behandeln.112 So liegt der Gedanke etwa nahe, dass es keinen Sinn macht, A* für etwas zu bestrafen, was A getan hat. Und auch für die ethische Bewertung von Science-Fiction-Technologien wie Teleportation oder Hirntransplantationen mag diese Trennlinie sinnvoll erscheinen.113 Wenn es möglich wäre, das Bewusstsein eines Menschen (einschließlich aller Erinnerungen und Persönlichkeitsmerkmale) von einem Körper in einen anderen zu transferieren, wäre es vermutlich sinnvoll, Urteile zur Identität des Betroffenen eher an einer psychologischen Kontinuität festzumachen als an einer Kontinuität des Organismus. 108 Buchanan 1988, S. 280. 109 Simon 2014, S. 12; Buchanan und Brock 1989. 110 Dresser und Astrow 1998, S. 28. 111 Diese Zusammenfassung basiert auf Buchanan 1988, S. 281–282. 112 Quante 1999, S. 373–374. 113 Parfit 1984, S. 200. 41 1 DIE RECHTFERTIGUNG DER PATIENTENVERFÜGUNG DURCH DAS SELBSTBESTIMMUNGSRECHT In der Tat basiert die Rechtfertigung von Ansätzen, welche die personale Identität von einer psychologischen Kontinuität abhängig machen, in erheblichem Umfang darauf, dass sie in solchen Science-Fiction-Szenarien die plausibelsten Ergebnisse liefern.114 Aber während sich die psychologische Kontinuität als primäres Kriterium der personalen Identität an solchen Science-Fiction-Szenarien bewährt, liefert es in Bezug auf Anwendungsbeispiele aus unserer tatsächlichen Praxis sehr viel weniger plausible Ergebnisse. Dies gilt insbesondere in Bezug auf Fragen des Umgangs mit einwilligungsunfähigen Kranken. Wenn es etwa um Besitzansprüche geht oder um Ansprüche gegenüber Dritten, die auf engen persönlichen/familiären Beziehungen basieren, scheint das Fehlen einer psychologischen Kontinuität sicher nicht ausreichend, um einem Patienten die personale Identität mit der Person, die er vorher war, abzusprechen. „Most of us judge that Grandmother, there in the ICU, is still Grandmother, even if she cannot recognize her family, and her temperament and cognitive abilities are drastically different. We say that Grandmother has changed, not died – otherwise the person in the ICU would be only months or weeks old, and Grandmother’s estate would be in probate.“115 Ebenso wäre es auf persönlicher Ebene sicherlich inakzeptabel, wenn Familie und Freunde eine Trauerfeier für die alte Dame abhalten und die Person in der Intensivstation als Fremde behandeln würden, mit der sie nichts zu tun hätten. Ein weiteres Beispiel betrifft die berechtigte Angst vor zukünftigen Schmerzen. Nehmen wir an, ein Patient mit einem unheilbaren Hirntumor fürchtet sich (begründeter Weise) vor den Schmerzen, die gerade im Spätstadium der Krankheit auf ihn zukommen. Ist diese Furcht begründet? Es erscheint absurd, den Betroffenen in einem solchen Fall damit beruhigen zu wollen, dass der spätere Patient aufgrund des zu erwartenden Verlusts der psychologischen Kontinuität ein in relevanter Hinsicht anderer sei und er die Schmerzen des Spätstadiums der Krankheit deshalb voraussichtlich gar nicht „selber“ ertragen müsse. Unabhängig von möglichen Veränderungen der Persönlichkeit, Verlust von Erinnerung, Werten etc. bleibt es selbstverständlich der Betroffene selbst, der Schmerzen, Angst oder Einsamkeit gegebenenfalls wird ertragen müssen. Ob die im Vorfeld geäußerte Furcht des Betroffenen begründet ist, hängt davon ab, ob schwere Schmerzen wirklich zu erwarten sind und ob es nicht doch effektive Maßnahmen gibt, diese zu unterdrücken. Fragen der psychologischen Kontinuität scheinen in diesem Zusammenhang irrelevant. Das Non-Identity-Problem stellt sich nur, solange man psychologische Kontinuität als alleiniges Kriterium personaler Identität akzeptiert. Nun bewährt sich dieses Kriterium aber vor allem an Science-Fiction-Beispielen, scheitert 114 Siehe dazu Olson 2016. 115 Davis 2009, S. 358; Rich 1997, S. 139. 42 HEVELKE aber vielfach und in sehr offenkundiger Form an der Anwendung auf Situationen, die zum gegenwärtigen Zeitpunkt tatsächliche praktische Relevanz besitzen. Hinsichtlich der psychologischen Kontinuität als alleinigem Kriterium personaler Identität und dem darauf basierenden Non-Identity-Problem sollte das Anlass zu erheblicher Skepsis sein.116 1.4 Fazit zur Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Recht auf Selbstbestimmung Abschließend lässt sich an dieser Stelle festhalten, dass sich die Institution der Patientenverfügung zumindest im Prinzip ohne weiteres über den Anspruch auf Selbstbestimmung rechtfertigen lässt. Der einzige Einwand der im Grundsatz geeignet gewesen wäre, dies infrage zu stellen, ist der Einwand der fehlenden Identität zwischen dem Verfasser der Verfügung und dem späteren Patienten. Dieser erweist sich bei genauerem Hinsehen aber als wenig überzeugend. Im Gegensatz dazu ist die Feststellung, dass die Aufklärungssituation beim Verfassen von Patientenverfügungen vielfach nicht den Standards des informed consent gerecht wird, sicherlich zutreffend. Hier handelt es sich aber primär um ein Defizit der Umsetzung. Defizite dieser Art sind moralisch nicht irrelevant und können im Einzelfall sicherlich gute Gründe liefern, den Selbstbestimmungscharakter und damit die Bindungskraft einer spezifischen Patientenverfügung infrage zu stellen. Des Weiteren ist die Existenz solcher Defizite ebenfalls ein guter Grund, Institutionen zu schaffen, welche den Verfassern von Patientenverfügungen Zugang zu einer möglichst gründlichen und kompetenten Aufklärung und Beratung garantieren. Damit kann unter anderem auch sichergestellt werden, dass sich Patientenverfügungen auf Fragen beschränken, die in diesem Rahmen sinnvoll vorweggenommen werden können. Die grundsätzliche Rechtfertigung der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht wird durch diese Umsetzungsproblematik aber nicht infrage gestellt. Zu guter Letzt mag es auch zutreffen, dass Entscheidungen von Menschen im akuten Krankheitsfall häufig von dem abweichen können, was die Betroffenen im Vorfeld wollten. Gleichzeitig darf diese Feststellung aber auch nicht überbewertet werden. Schlussendlich lässt sich daraus lediglich ableiten, dass auch Patientenverfügungen keinen sicheren Hinweis auf den mutmaßlichen Willen liefern. Für die grundsätzliche Rechtfertigbarkeit der Patientenverfügung durch das Selbstbestimmungsrecht ist dies aber nicht weiter von Bedeutung. 116 Diese Kritik an einer Position, die vor allem auf Science-fiktion-Beispielen basiert, findet sich in sehr ähnlicher Form bei Baumann 2000, S. 184.

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References

Zusammenfassung

Patientenverfügung und mutmaßlicher Wille sind zwei der wichtigsten Grundlagen für Behandlungsentscheidungen bei einwilligungsunfähigen Patienten.

Alexander Hevelke befasst sich mit Fragen ihrer ethischen Legitimation und deren Grenzen. Ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist die Suche nach einer belastbaren ethischen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens. Diese erweist sich als überraschend schwierig. Im Falle der Patientenverfügung steht dagegen der Umgang mit Konflikten zwischen Patientenwohl und verfügtem Willen im Vordergrund. Sollte ein paternalistisches Vorgehen in solchen Fällen wirklich kategorisch ausgeschlossen werden?