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Fazit in:

Alexander Hevelke

Von Wohl und Wille, page 171 - 180

Zur ethischen Rechtfertigung von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3894-9, ISBN online: 978-3-8288-6633-1, https://doi.org/10.5771/9783828866331-171

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Philosophie, vol. 27

Tectum, Baden-Baden
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171 FAZIT Fazit In Deutschland ist der Patientenverfügung eines einwilligungsfähigen Volljährigen, die auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation anwendbar ist, grundsätzlich Geltung zu verschaffen. Dies gilt selbst in Fällen, in denen ein Konsens darüber besteht, dass die in der Verfügung niedergelegten Entscheidungen dem Wohl des Betroffenen abträglich sind. Anwendbaren und gültigen Patientenverfügungen wird damit ein ähnlicher Status zugesprochen wie unmittelbaren Entscheidungen im Rahmen des informed consent. Ein paternalistisches Zuwiderhandeln gegen (ablehnende) autonome Patientenentscheidungen ist in beiden Fällen kategorisch ausgeschlossen. Gerade Letzteres ist rechtfertigungsbedürftig und diese Rechtfertigung kann sich nicht auf einen Verweis auf das Autonomieprinzip beschränken. Wenn keine auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffende Patientenverfügung verfasst wurde (und auch keine im Vorfeld explizit zum Ausdruck gebrachten mündlichen Behandlungswünsche vorliegen)385, hat der Betreuer hingegen „den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme […] einwilligt oder sie untersagt.“386 Damit steht der mutmaßliche Wille unter der Patientenverfügung – ihm wird aber immer noch mehr Bedeutung zugemessen als unmittelbaren Urteilen dazu, was das Beste für den Patienten wäre. Dies ist begründungsbedürftig. Darüber hinaus stellt sich im Falle des mutmaßlichen Willens die noch grundsätzlichere Frage, ob und wie sich dieser Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken überhaupt rechtfertigen lässt. Vielfach wird angenommen, dass eine „Befolgung“ des mutmaßlichen Willens in ähnlicher Weise Ausdruck des Respekts vor der Autonomie oder Selbstbestimmung des Betroffenen sei wie dies auch für die Befolgung einer Patientenverfügung gilt. Begründet wird diese These meist aber nicht weiter und bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass nur schwer nachzuvollziehen ist, wie dies der Fall sein könnte. Weder der nach außen gerichtete Anspruch auf Schutz vor kontrollierenden Einflüssen noch das ebenfalls im Autonomieprinzip enthaltene, nach innen gerichtete Ideal der Autonomie erweist sich als geeignet, den mutmaßlichen Willen als Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken zu rechtfertigen.387 Der Respekt als eigenständiges 385 Siehe dazu Einführungskapitel IV. 386 § 1901a BGB. 387 Siehe dazu Kapitel 4.2. 172 HEVELKE Prinzip ist dagegen zwar gut mit dem mutmaßlichen Willen zu vereinbaren, aber zu unspezifisch, um als Rechtfertigung dienen zu können.388 Damit bleiben Rechtfertigungen des mutmaßlichen Willens übrig, die sich auf die eine oder andere Weise auf das Patientenwohl berufen. In diesem Zusammenhang wird vielfach mit überlebenden Interessen argumentiert, allerdings erweist sich die These der Existenz solcher überlebenden Interessen in Kapitel 3 ebenfalls als schwer haltbar.389 Besonders problematisch ist dabei die Feststellung, dass diese These im Widerspruch zu der Art und Weise steht, wie wir geistig gesunden Erwachsenen Interessen zuschreiben würden. Es wäre sehr merkwürdig, jemandem aufgrund der Tatsache, dass er früher einmal gerne eine Familie gründen wollte, selbst dann noch ein entsprechendes Interesse zuzuschreiben, wenn er diesen Wunsch (dauerhaft) hinter sich gelassen hat und Kindern (dauerhaft) nichts mehr abgewinnen kann. Auch alternative Rechtfertigungsansätze auf Grundlage der Zuschreibung von Interessen bei Toten oder durch eine Verallgemeinerung unserer Intuitionen zu Einzelfallbeispielen erweisen sich als wenig überzeugend. Eine stichhaltige Rechtfertigung der These der Existenz überlebender Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken ist damit zwar nicht ausgeschlossen, steht aber aktuell nicht zur Verfügung. Eine weitere Alternative ist die Begründung des mutmaßlichen Willens auf Grundlage eines perfektionistischen Ideals der Autonomie im Sinne von Autorenschaft, die auch stellvertretend wahrgenommen werden kann.390 Ein solcher Ansatz ist zwar durchaus möglich, trifft aber ebenfalls auf erhebliche Probleme. Solange sich staatliche Tätigkeiten auf Grundlage von perfektionistischen Idealen auf eine Schaffung von Angeboten und Freiräumen beschränken, lassen sie sich trotz gewisser Konsens- und Rechtfertigungsprobleme relativ problemlos rechtfertigen. Der mutmaßliche Wille als Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken geht allerdings weit über ein bloßes Angebot hinaus, womit die Rechtfertigungslast in Bezug auf Objektivität und Allgemeingültigkeit eines perfektionistischen Ideals erheblich steigt. Und da der intrinsische Wert einer stellvertretend in Anspruch genommenen Autorenschaft bestenfalls zweifelhaft ist, hat dieses perfektionistische Ideal damit nicht die notwendige Tragfähigkeit, um besagter Rechtfertigungslast standzuhalten. Bestenfalls handelt es sich hier um einen zusätzlichen, aber schwachen Grund, dem mutmaßlichen Willen zumindest eine gewisse Relevanz zuzusprechen. Ein letzter Grund, weshalb der mutmaßliche Willen als Entscheidungsmaßstab trotz dieser Schwierigkeiten wünschenswert sein kann, liegt in der Schwierigkeit einer objektiven Feststellung dessen, was das Beste für den Betroffenen ist.391 Da wir gerade bei Entscheidungen zur Therapiebegrenzung am Lebensen- 388 Siehe dazu Kapitel 4.1. 389 Siehe dazu Kapitel 4.4. 390 Siehe dazu Kapitel 4.3. 391 Siehe dazu Kapitel 4.5. 173 FAZIT de vielfach nicht objektiv beurteilen können, was das Beste für den Betroffenen wäre, kann ein Bezug auf die diesbezüglichen früheren Präferenzen des Betroffenen als die sinnvollste (weil neutralste) Vorgehensweise angesehen werden, die uns zur Verfügung steht. Die doch relativ starke Position, die der mutmaßliche Wille in der deutschen Gesetzgebung (zumindest in der Theorie) im Vergleich zum Patientenwohl einnimmt, lässt sich vor diesem Hintergrund nur schwer begründen. Eine Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens als Behandlungsmaßstab erscheint zwar prinzipiell möglich, stößt aber auch sehr schnell an ihre Grenzen – immer dann nämlich, wenn sich gut beurteilen lässt, was für den Betroffenen das Beste wäre, und dies von dem mutmaßlichen Willen abweicht. In der Praxis wird dies in den meisten Fällen kaum zu ernsthaften Problemen führen, was daran liegt, dass der mutmaßliche Wille so offen für Interpretationen ist. Der mutmaßliche Wille wird kaum jemals auch dann streng durchgehalten werden, wenn er dem aktuellen Wohl des Betroffenen offenkundig und in erheblichem Umfang widersprechen würde. Man wird einen Demenzpatienten, der früher die Schulmedizin abgelehnt und bei ernsthaften Beschwerden nur homöopathische Behandlungen in Anspruch genommen hat, vermutlich kaum die Behandlung mit echten Medikamenten versagen, wenn er etwa starke Schmerzen erleidet. Gleichzeitig stellt sich jedoch die Frage, ob eine gesetzliche Regelung, die vor allem deshalb unproblematisch erscheint, weil sie ohnehin kaum streng umgesetzt wird, nicht geändert werden sollte. Im Falle der Patientenverfügung ist die grundsätzliche Rechtfertigungsgrundlage dagegen leicht zu finden. Sie liegt im Autonomieprinzip, genauer im darin enthaltenen Selbstbestimmungsrecht. Dies entspricht auch der vorherrschenden medizinethischen Mehrheitsmeinung. Zwar finden sich in der medizinethischen Literatur verschiedene Einwände gegen diese grundsätzliche Rechtfertigung der Patientenverfügung, bei genauerem Hinsehen erweist sich aber keiner von ihnen als stichhaltig.392 Irrelevant sind besagte Einwände deshalb aber nicht. Gerade die Feststellung, dass die Aufklärungssituation beim Verfassen von Patientenverfügungen vielfach nicht den Standards des informed consent gerecht wird, ist als prinzipieller Einwand gegen die Institution der Patientenverfügung zwar nicht überzeugend, zeigt jedoch sehr ernstzunehmende Umsetzungsprobleme auf. Umsetzungsdefizite dieser Art können im Einzelfall sehr wohl gute Gründe liefern, den Selbstbestimmungscharakter einer spezifischen Patientenverfügung infrage zu stellen. Des Weiteren besteht ohne Frage die Notwendigkeit, institutionelle Anpassungen vorzunehmen, welche diese Defizite beseitigen und den Verfassern von Patientenverfügungen Zugang zu einer gründlichen Aufklärung garantieren. Ansätze des advance care planning können hier einen wichtigen Beitrag leisten. 392 Siehe dazu Kapitel 1. 174 HEVELKE Grundsätzliche Rechtfertigungsgrundlage der Institution der Patientenverfügung ist also das Selbstbestimmungsrecht, was auch hinreichend ist, um den Status der Patientenverfügung als primärer Entscheidungsmaßstab für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Kranken in den meisten Fällen zu rechtfertigen. Gleichzeitig ist die Stellung der Patientenverfügung, wie sie etwa im deutschen Recht festgelegt ist, aber so stark, dass ein bloßer Verweis auf das Selbstbestimmungsrecht nicht ausreicht, um sie zu rechtfertigen. Ähnlich wie bei den unmittelbaren Entscheidungen einwilligungsfähiger Patienten ist eine Behandlung, die einer expliziten und anwendbaren Patientenverfügung widerspricht, nämlich überhaupt nicht vorgesehen – und dies unabhängig von drohenden Gefahren für das Patientenwohl.393 Ein solch totaler Ausschluss paternalistischer Eingriffe ergibt sich noch nicht aus dem bloßen Selbstbestimmungsrecht. Schließlich sind paternalistische Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht in vielen Kontexten etablierter und weitgehend akzeptierter Teil unserer Praxis. Paradigmatisch dafür sind die Gurt- und die Helmpflicht im Straßenverkehr, oder die Rezeptpflicht bei vielen Medikamenten. Natürlich ließe sich in diesem Zusammenhang auch die Position vertreten, dass ein solcher „harter“ Paternalismus, der sich gegen einwilligungsfähige Erwachsene richtet, nie gerechtfertigt sei. Aber die Überlegungen der vorliegenden Arbeit gingen erst einmal von der Annahme aus, dass unsere etablierte diesbezügliche Praxis im Grundsatz gerechtfertigt ist. Insofern stellt sich die Frage, wie der völlige Ausschluss paternalistischer Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung gerechtfertigt werden kann. Aus der bloßen Feststellung, dass Patientenverfügungen unter das Selbstbestimmungsrecht fallen, geht dies noch nicht hervor. Paternalistische Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht sind also in manchen Kontexten zumindest im Grundsatz möglich (auch wenn sie weiterhin einer Rechtfertigung bedürfen und verhältnismäßig sein müssen), in anderen Kontexten dagegen von vornherein ausgeschlossen. Ein in dieser Arbeit vielfach genanntes Beispiel für Ersteres ist die Rezeptpflicht bei Medikamenten. Das für uns wichtigste Beispiel für Letzteres ist die ablehnende Entscheidung im Rahmen des informed consent. Es ist egal, wie dringend und wenig belastend eine medizinische Maßnahme auch sein mag oder wie irrational und selbstschädigend die Weigerung des Patienten erscheint. Ein paternalistisches Zuwiderhandeln gegen eine solche Behandlungsverweigerung bei einem einwilligungsfähigen Patienten wäre inakzeptabel. 393 Natürlich ist die Bindungskraft der einzelnen Patientenverfügung wie jede andere medizinische Entscheidung auch von bestimmten Bedingungen abhängig. So verliert eine Patientenverfügung deutlich an Bindungskraft, wenn der Verfasser von falschen Annahmen ausging oder bereits zum Zeitpunkt des Verfassens der Verfügung Zweifel an seiner Einwilligungsfähigkeit bestand. Hier geht es aber um Fälle, in denen die Patientenverfügung uneingeschränkt gültig und anwendbar ist. 175 FAZIT Für diesen Gegensatz muss es Erklärungen geben. In der Tat wurden im zweiten Kapitel der vorliegenden Arbeit vier Begründungsansätze unterschieden, mit welchen die besondere Dominanz ablehnender Patientenentscheidungen im Rahmen des informed consent gegenüber paternalistischen Erwägungen gerechtfertigt werden könnte. Die ersten beiden sind dabei vor allem auf das Selbstbestimmungsrecht gerichtet und begründen dessen Dominanz durch sein besonders hohes Gewicht im Kontext des informed consent. Der dritte Begründungsansatz richtet sich dagegen unmittelbar auf die Möglichkeit paternalistischer Eingriffe. Hier geht es um stark pragmatische Gründe, welche gerade im Kontext des informed consent dagegen sprechen, paternalistische Eingriffe in den Patientenwillen als Option zu institutionalisieren. Der vierte Begründungsansatz, der primär auf Menschenwürde und Respekt aufbaut, hat sich hingegen als wenig hilfreich erwiesen und wurde nicht weiter verfolgt. Alle Begründungslinien, welche im Rahmen des informed consent die Dominanz ablehnender Patientenentscheidungen gegenüber paternalistischen Erwägungen rechtfertigen können, wurden darauf untersucht, ob und inwiefern sie auf die Institution der Patientenverfügung übertragbar sind. Der erste Begründungsansatz ging von der Feststellung aus, dass der Selbstbestimmungsanspruch bei Entscheidungen über medizinische Eingriffe typischerweise nicht allein steht, sondern immer auch weitere starke deontologische Rechte tangiert sind.394 Fast jeder medizinische Eingriff ist zugleich ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit, und auch weitere zentrale Ansprüche können in Mitleidenschaft gezogen werden – etwa wenn starke Schmerzen oder Bewusstseinsveränderungen im Spiel sind. Zusätzlich lässt sich ein paternalistisch motiviertes Vorgehen gegen den Patientenwillen vielfach nur mit Hilfe von Zwang oder Täuschung durchsetzen, womit zusätzliche zentrale Ansprüche verletzt werden können. Dies ist für den normativen Status der Selbstbestimmung im Rahmen des informed consent vor allem deshalb von Bedeutung, weil hinter den Entscheidungen des Betroffenen damit nicht mehr „nur“ der Anspruch auf Selbstbestimmung steht. Wenn eine Person einen medizinischen Eingriff ablehnt, würde ein paternalistisch begründetes Zuwiderhandeln nicht nur die Selbstbestimmung des Betroffenen verletzen, sondern auch dessen Recht auf körperliche Unversehrtheit wie auch (je nach konkreter Situation) möglicherweise weitere zentrale deontologische Ansprüche. Bei einwilligungsfähigen Personen führt die Tatsache, dass bei medizinischen Behandlungsentscheidungen wichtige zusätzliche Rechte in Mitleidenschaft gezogen werden, also zu einer Stärkung des Selbstbestimmungsrechts im Vergleich zu paternalistischen Erwägungen. Sobald es hingegen um Patientenverfügungen und den Umgang mit einwilligungsunfähigen Patienten geht, ändert sich das Bild. Zwar sind bei Entschei- 394 Siehe dazu Kapitel 2.1. 176 HEVELKE dungen zur medizinischen Behandlung von Einwilligungsfähigen typischerweise weiterhin wichtige zusätzliche Rechte des Patienten mit betroffen. Aber auf einmal ist es zumindest nicht mehr ganz klar, ob dies für eine Dominanz des Selbstbestimmungsrechtes spricht oder für eine Zulässigkeit paternalistischer Eingriffe. Zumindest im Extremfall eines Patienten, der in seiner Patientenverfügung die Vergabe von schmerzstillenden Medikamenten ausgeschlossen hat, ist dies sehr deutlich. Wenn wir dem dementen, starke Schmerzen erleidenden Patienten X in einem solchen Fall jegliche Schmerzmittel vorenthalten würden, liegt es zumindest intuitiv nahe, dies als Unrecht, als Rechtsverletzung zu verstehen. Rechtfertigen lässt sich diese Intuition dadurch, dass hier zwei Paradigmen des Einforderns von und des Verzichts auf Rechte aufeinanderprallen. Bei einwilligungsunfähigen Personen unterliegt die Kontrolle über die eigenen Rechte nicht mehr allein der Selbstbestimmung des Betroffenen. Auch durch das Wohl gerechtfertigte Stellvertreterentscheidungen sind geeignet, Rechte des Betroffenen einzufordern und auf ihre Anwendung zu verzichten. Damit stellt sich die Frage, welches dieser beiden Paradigmen im Falle des Konflikts dominieren sollte. Mangels überwältigender Gründe für die eine oder andere Richtung lässt sich hier eine Pattsituation feststellen. Die Tatsache, dass bei medizinischen Entscheidungen vielfach starke zusätzliche Rechte des Patienten involviert sind, spricht damit zwar nicht gegen einen kategorischen Ausschluss paternalistischer Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung, liefert aber auch keine Gründe, die einen solchen kategorischen Ausschluss rechtfertigen könnten. Damit kommen wir zur zweiten, primär teleologischen Begründung für die Dominanz ablehnender Patientenentscheidungen gegenüber paternalistischen Erwägungen im Kontext des informed consent.395 Auch hier handelt es sich um Überlegungen, die primär für eine besondere Stärke des Selbstbestimmungsrechtes in diesem Kontext sprechen. Hinter diesem Ansatz steht die Feststellung, dass die normative Kraft von Rechten typischerweise stark von dem Gewicht der Interessen abhängig ist, welche durch die jeweiligen Rechte geschützt werden. Und dies gilt nicht nur für Ansprüche wie das Recht auf körperliche Unversehrtheit, sondern auch für das Recht auf Selbstbestimmung, welches Teil des Autonomieprinzips ist.396 Nun gibt es bei Entscheidungen im Rahmen des informed consent gute Gründe, das Interesse an Selbstbestimmung als besonders stark anzusehen. Insbesondere ist in diesem Zusammenhang auf die enge Beziehung von Zustimmung und Wahrnehmung zu verweisen, die vor allem im Zusammenhang mit beängstigenden und invasiven medizinischen Maßnahmen von erheblicher Bedeutung ist.397 Auch wenn viele medizinische Maßnah- 395 Siehe dazu Kapitel 2.2. 396 Diese Position – wie auch der dahinterstehende Interessenbegriff – wurde in 2.2.1 genauer dargestellt und begründet. 397 Siehe dazu Kapitel 2.2.2. 177 FAZIT men niemals angenehm sind, bleibt eine Operation, zu der man sich selbst entschlossen hat, doch eine grundsätzlich andere Erfahrung als wenn einem die entsprechende Prozedur aufgezwungen würde. Das Element des Zwangs scheint also auch hier in der Lage zu sein, ansonsten für das Wohl des Betroffenen eher unproblematische Eingriffe zu etwas erheblich Schädigendem zu machen. Man mag die Position vertreten, dass das Interesse, vor Verletzungen dieser Art geschützt zu werden, so stark und fundamental ist, dass es einen kategorischen Ausschluss paternalistischer Eingriffe in diesem Bereich rechtfertigen kann. Gleichzeitig muss an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen werden, dass diese Argumentation sehr beschränkt ist. Auf diese Weise kann gut begründet werden, weshalb paternalistisch motivierte stark invasive Zwangsmaßnahmen kategorisch auszuschließen sind. Wenn es hingegen um leicht invasive Eingriffe oder paternalistisch motivierte Täuschungen geht, verliert diese Argumentation einen erheblichen Teil ihrer Überzeugungskraft. Insofern ist diese teleologische Begründung eines Ausschlusses paternalistischer Eingriffe auch im Rahmen des informed consent zu begrenzt, um alleine stehen zu können. Nichtsdestoweniger liefert sie einen relevanten zusätzlichen Grund, paternalistisch motivierten Zwangsmaßnahmen kategorisch auszuschließen. Auf die Patientenverfügung lässt sich auch diese Argumentation nicht ohne weiteres übertragen, da in diesem Kontext die Verbindung von Zustimmung und Wahrnehmung durchtrennt ist. Als wie belastend ein dementer Patient eine Dialyse empfindet, ist von seinem unmittelbaren diesbezüglichen Wollen abhängig und nicht von den Entscheidungen in seiner Patientenverfügung. Dies bedeutet nicht, dass hinter der Institution der Patientenverfügung kein Interesse an Selbstbestimmung stände. Auch im Kontext der Patientenverfügung lässt sich ein gewisses gesteigertes Interesse an Selbstbestimmung aufzeigen, insbesondere zum Zeitpunkt des Verfassens der Verfügung.398 Dieses erscheint aber nicht ansatzweise so stark wie das Interesse daran, nicht die Erfahrung machen zu müssen, dass einem etwa mehrmals wöchentlich eine Dialyse aufgezwungen wird. Als (Teil-) Rechtfertigung eines absoluten Ausschlusses von paternalistischen Eingriffen scheinen besagte Interessen damit nicht auszureichen. Auch dieser zweite teleologische Begründungsansatz für einen Ausschluss paternalistischer Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht lässt sich damit nicht ohne weiteres auf die Institution der Patientenverfügung übertragen. Der dritte hier diskutierte Begründungsansatz für die Dominanz des Selbstbestimmungsrechts über paternalistische Gegenerwägungen im Rahmen des informed consent richtet sich nicht auf das Selbstbestimmungsrecht, sondern direkt gegen die Möglichkeit des Paternalismus. Grundlage der Argumentation ist die Position, dass eine Institutionalisierung paternalistischer Eingriffe durch den Staat gewissen Minimalbedingungen genügen muss, um legitim zu sein. Zu 398 Siehe dazu Kapitel 2.2.4. 178 HEVELKE diesen Minimalbedingungen gehört zumindest, dass die einzelnen paternalistischen Eingriffe, welche durch eine solche Institutionalisierung ermöglicht wurden, in der überwältigenden Mehrheit der Fälle dem Wohl des Betroffenen auch wirklich dienlich sein müssen. Zu den besten Beispielen für einen Bereich, in dem die Institutionalisierung paternalistischer Eingriffe durch den Staat dieser Minimalbedingung gerecht wird, gehört die Gurtpflicht beim Autofahren. Der Ausschluss paternalistischer Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht im Rahmen des informed consent lässt sich vor diesem Hintergrund dadurch rechtfertigen, dass eine Institutionalisierung paternalistischer Eingriffe in diesem Bereich bereits an dieser Minimalbedingung scheitern würde. In diesem Kontext lässt sich unter anderem darauf verweisen, dass das Patientenwohl stark von subjektiven Faktoren beeinflusst ist, zu denen der Betroffene selbst sehr viel besseren Zugang hat als der Arzt. Vor diesem Hintergrund ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient sehr viel erfolgversprechender als ein einseitig paternalistisches Vorgehen durch den Arzt. Im Gegensatz zu den anderen beiden Rechtfertigungsansätzen lässt sich diese Argumentation prinzipiell durchaus auf die Institution der Patientenverfügung übertragen, auch wenn der Grund, weshalb eine Institutionalisierung paternalistischer Eingriffe an dieser Minimalbedingung scheitern würde, ein etwas anderer ist. Ein privilegierter Zugang zu Informationen, welche für eine realistische Bestellung des zukünftigen Wohls von Bedeutung wären, lässt sich beim Verfassen einer Patientenverfügung nur schwer aufzeigen. Allerdings ist vielfach dargelegt worden, dass klar selbstschädigende Patientenverfügungen extrem selten sind. Des Weiteren besteht die Gefahr, dass jede Einschränkung der Geltungskraft von Patientenverfügungen zu einer Nichtbeachtung von Patientenverfügungen auf breiter Ebene führen würde. Solange dies so zutrifft (und dabei kann sich die Situation in verschiedenen Ländern deutlich unterscheiden), liegt hier ein starker und vermutlich auch hinreichender Grund vor, jedes paternalistisch motivierte Zuwiderhandeln gegen die Entscheidungen einer Patientenverfügung kategorisch auszuschließen. Gleichzeitig ist die Rechtfertigung von Letzterem sehr abhängig davon, dass die empirischen Annahmen, die dabei zugrunde gelegt wurden, auch wirklich nach wie vor zutreffen, weshalb eine regelmäßige Prüfung hier unumgänglich ist. Sobald sich Patientenverfügungen so weit etabliert haben, dass ihre Beachtung auf breiter Ebene sichergestellt ist, verliert auch dieser Grund, paternalistische Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung kategorisch auszuschließen, seine Gültigkeit. An dieser Stelle sei allerdings noch einmal betont, dass selbst in Bereichen, in denen paternalistische Eingriffe in das Selbstbestimmungsrecht nicht kategorisch ausgeschlossen sind, ein legitimer paternalistischer Eingriff anspruchsvollen Maßstäben gerecht werden muss. Paternalistische Eingriffe liegen per Definition in Konflikt mit dem Selbstbestimmungsrecht und lassen sich nur dann 179 FAZIT rechtfertigen, wenn sie verhältnismäßig sind – also die Abwendung eines erheblichen (und objektiv bestehenden) Schadens für den Betroffenen einem überschaubaren Eingriff in die Selbstbestimmung gegenübersteht. Eine verbreitete Nichtbeachtung von Patientenverfügungen wäre demnach ein starkes Indiz für einen missbräuchlichen Gebrauch dieser Option. Schließlich sind offenkundig und unstrittig selbstschädigende Patientenverfügungen sehr selten. Dazu kommen die in 4.6 dargestellten Schwierigkeiten, objektiv zu beurteilen, ab wann der Tod einer Verlängerung des Lebens vorzuziehen ist. Nichtsdestoweniger ist anzunehmen, dass sich Patientenverfügungen in der medizinischen Praxis der einzelnen Länder soweit etablieren können, dass weichere institutionelle Schranken ausreichen, um die Gefahr eines verfehlten Paternalismus weitestgehend zu bannen. So könnte ein paternalistisch begründetes Abweichen von einer Patientenverfügung zwar prinzipiell ermöglicht werden, aber in jedem Einzelfall der Zustimmung einer Ethikkommission oder des Betreuungsgerichts bedürfen. Ein kategorischer Ausschluss paternalistischer Eingriffe in die Anweisungen einer Patientenverfügung dürfte sich vor diesem Hintergrund nur über begrenzte Zeit rechtfertigen lassen. Praktisch relevant sind diese Überlegungen zum kategorischen Ausschluss von harten paternalistischen Eingriffen vor allem in Zusammenhang mit stark restriktiven Patientenverfügungen, die vor dem Hintergrund der Werte, Ängste, Prioritäten und Überzeugungen des Betroffenen zum Zeitpunkt des Verfassens durchaus rational sein mögen,399 zum Zeitpunkt ihrer Anwendung aber (zumindest von außen betrachtet) selbstschädigende Konsequenzen haben. Typisches Beispiel dafür sind Verfügungen, die im Falle bestimmter Erkrankungen (etwa ab einem gewissen Grad der Demenz) jegliche weiteren lebensverlängernden medizinischen Maßnahmen ausschließen. Hinter solchen Verfügungen mag etwa die Angst vor einem langen Dahinsiechen vor dem Tod stehen, oder auch der Wunsch, der Familie nicht zur Last zu fallen. Solange paternalistische Eingriffe in die Anweisungen einer Patientenverfügung kategorisch ausgeschlossen sind, ist die uneingeschränkte Geltungskraft solcher Verfügungen unabhängig von der Frage zu rechtfertigen, ob sie sich als selbstschädigend erweisen. Wenn hingegen abzusehen ist, dass ein kategorischer Ausschluss von paternalistischen Eingriffen in diesem Kontext nicht dauerhaft aufrecht zu erhalten ist, müssen wir uns der Frage stellen, ob und unter welchen Bedingungen Patientenverfügungen dieser Art als dem Wohl des Betroffenen „objektiv“ abträglich anzusehen sind. Zusätzlich stellt sich die Frage, wie drastisch der selbstschädigende Charakter einer solchen Verfügung 399 Das in dieser Arbeit vielfach verwendete Beispiel einer Patientenverfügung, in der jede Form von Schmerzbehandlung ausgeschlossen wird, dürfte in der Praxis hingegen kaum jemals auftreten. Der Grund dafür ist gerade der augenscheinlich selbstschädigende Charakter einer solchen Verfügung, der sie als Beispiel so attraktiv gemacht. Es ist nicht anzunehmen, dass viele Menschen vorsätzlich eine Patientenverfügung verfassen werden, die so offensichtlich selbstschädigend ist. 180 HEVELKE ausfallen muss, damit ein paternalistischer Eingriff gerechtfertigt ist. Schließlich ändert die Feststellung, dass paternalistische Maßnahmen nicht prinzipiell ausgeschlossen werden sollten, nichts an den strengen Bedingungen der Verhältnismäßigkeit, denen paternalistische Eingriffe in die Selbstbestimmung genügen müssen, um gerechtfertigt zu sein. In all diesen Fragen besteht demnach zumindest mittelfristig ein erheblicher Diskussionsbedarf. Wenn es zutrifft, dass der kategorische Ausschluss paternalistischer Eingriffe in die Anweisungen einer Patientenverfügung auf Dauer nicht zu rechtfertigen ist, müssen über kurz oder lang andere Regelungen gefunden werden.

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References

Zusammenfassung

Patientenverfügung und mutmaßlicher Wille sind zwei der wichtigsten Grundlagen für Behandlungsentscheidungen bei einwilligungsunfähigen Patienten.

Alexander Hevelke befasst sich mit Fragen ihrer ethischen Legitimation und deren Grenzen. Ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist die Suche nach einer belastbaren ethischen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens. Diese erweist sich als überraschend schwierig. Im Falle der Patientenverfügung steht dagegen der Umgang mit Konflikten zwischen Patientenwohl und verfügtem Willen im Vordergrund. Sollte ein paternalistisches Vorgehen in solchen Fällen wirklich kategorisch ausgeschlossen werden?