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3 Gibt es überlebende Interessen bei einwilligungsunfähigen Patienten? in:

Alexander Hevelke

Von Wohl und Wille, page 107 - 140

Zur ethischen Rechtfertigung von Patientenverfügung und mutmaßlichem Willen

1. Edition 2017, ISBN print: 978-3-8288-3894-9, ISBN online: 978-3-8288-6633-1, https://doi.org/10.5771/9783828866331-107

Series: Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag: Philosophie, vol. 27

Tectum, Baden-Baden
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107 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? 3 Gibt es überlebende Interessen bei einwilligungsunfähigen Patienten? Der Begriff der „überlebenden Interessen“ (engl.: „surviving interests“) stammt aus der Diskussion um das Weiterbestehen von Interessen bei Toten. Es geht um die Frage, ob es Interessen gibt, die auf den früheren Wünschen, Werten und Zielen des Betroffenen basieren und welche den Tod als Ende des Denkens, Wollens und Fühlens, als Ende aller Bedürfnisse des Betroffenen „überleben“ können. Gerade im Zusammenhang mit der Frage, ob es möglich ist, Tote zu schädigen, ist dies von erheblicher Bedeutung. Diese Frage stellt sich aber in sehr ähnlicher Weise auch im Zusammenhang mit einwilligungsunfähigen Kranken, weshalb der in diesem Kontext selbstredend nicht mehr ganz treffende Begriff der surviving interests übernommen wurde. Auch im Rahmen der vorliegenden Arbeit soll aus pragmatischen Gründen an dieser Begriffsverwendung festgehalten werden, obwohl alternative Formulierungen wie „überdauernde“ oder „fortbestehende“ Interessen im Kontext einwilligungsunfähiger Kranker sicherlich treffender wären. Die Existenz überlebender Interessen wäre für den Umgang mit einwilligungsunfähigen Patienten in zweierlei Hinsicht von Bedeutung. Zum einen würden überlebende Interessen eine belastbare Grundlage für die Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens als Entscheidungsmaßstab für Stellvertreterentscheidungen im Umgang mit einwilligungsunfähigen Menschen liefern. Wie in Kapitel 4 deutlich werden wird, bestehen in Bezug auf diesen Entscheidungsmaßstab erhebliche Rechtfertigungsdefizite. Zum anderen wäre die Existenz überlebender Interessen eine zusätzliche Rechtfertigungsgrundlage eines Ausschlusses paternalistischer Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung. So begründet Dworkin mit Hinweis auf die überlebenden Interessen der Betroffenen seine Position, dass Patientenverfügungen lediglich mit bestimmten Interessen der Betroffenen in Konflikt stehen könnten, mit anderen (schlussendlich ausschlaggebenderen) aber nicht.246 Auf diese Weise versucht er den Wertekonflikt zwischen Selbstbestimmungsrecht und aktuellen Interessen des inzwischen einwilligungsunfähigen Kranken zu relativieren, der von Gegnern dieser Institution gerne hervorgehoben wird.247 246 Dworkin 1994, S. 322. An dieser Stelle sei allerdings darauf hingewiesen, dass Dworkin den Begriff der „überlebenden Interessen“ nicht explizit verwendet. Aufgrund der sehr großen inhaltlichen Übereinstimmung wird er an dieser Stelle dennoch als prominenter Vertreter dieser Position behandelt. 247 „A policy choice in favour of the subjective treatment standard [i. e. A policy choice which favours 108 HEVELKE Wenn Dworkin mit seiner Einschätzung richtig liegt, ist ein prinzipieller Ausschluss paternalistischer Eingriffe in Patientenverfügungen gut zu rechtfertigen. Wenn es zutrifft, dass die Umsetzung einer (gültigen)248 Patientenverfügung immer auch die aktuellen Interessen des Betroffenen schützt, die schlussendlich wichtiger seien249 als unmittelbarere Interessen wie das Weiterführen eines dementen, aber zufriedenen Lebens, scheitert jede Institutionalisierung von paternalistischen Eingriffen in diesem Bereich an den in 2.3 dargestellten Minimalbedingungen. Hinter dem Konzept der überlebenden Interessen steht meist eine Teilung der Interessen einer Person in zwei Kategorien, wobei sich die genauen Begrifflichkeiten und Grenzziehungen bei verschiedenen Autoren durchaus unterscheiden können. Die erste Kategorie ist etwas, das Dworkin als „erlebensbezogene Interessen“ bezeichnet. Interessen dieser Art sind von unserem unmittelbaren positiven oder negativen Erleben abhängig. Solange wir gutes Essen genießen und fähig sind, unter Schmerzen zu leiden, haben wir ein Interesse an Zugang zu gutem Essen und der Vermeidung von Schmerz.250 Eine ähnliche Kategorie findet sich etwa auch bei Davis, wobei dieser von „welfare interests“ spricht und neben der Vermeidung von Leid auch Faktoren wie gute Sehkraft oder eine gesunde Diät mit einbezieht. Davis zufolge sind welfare interests jene Interessen, die dem Wohl des Betroffenen unabhängig davon dienen, ob er sie schätzt oder nicht.251 Unabhängig von diesen Unterschieden zwischen den Autoren besteht Einigkeit darüber, dass Interessen dieser ersten Kategorie von den früheren Wünschen und Werten des Betroffenen unabhängig sind. Grundlage sind das unmittelbare positive oder negative Erleben des Patienten sowie (bei Davis) Annahmen über speziestypische Bedürfnisse des Menschen. advance directives] says, in effect, that […] it is better to harm the demented incompetent patient by effectuating an advance directive than to harm the competent person by disregarding that person’s exercise of precedent autonomy. Incompetent patients may justifiably be subjected to treatment decisions that fail to serve their interests, so that competent persons may have the future control they seek. I put the conflict so starkly to illustrate the hidden bias inherent in the subjective approach to treatment decision-making.“ Dresser 1992, S. 78–79. 248 Wie bereits mehrfach angesprochen, ist die Bindungskraft der einzelnen Patientenverfügung wie jede andere medizinische Entscheidung von den Bedingungen des informed consent abhängig. So verliert eine Patientenverfügung etwa deutlich an Bindungskraft, wenn der Verfasser von Dritten unter Druck gesetzt wurde oder ihm falsche Informationen zur Verfügung standen. 249 Quante ist diesbezüglich im Übrigen deutlich vorsichtiger und weist mit Bezug auf Dresser darauf hin, dass viele Menschen gar nicht den Wunsch haben, dass ihre wertbezogenen Interessen über ihre erlebensbezogenen Interessen gestellt werden. „The critical interests of a person should dominate her experiential ones only if she has expressed her values in an advance directive clearly, or if surrogate decision makers have enough evidence that such an outcome reflects her wishes.“ Quante 1999, S. 371. Dies wäre ein Grund, überlebende Interessen nur jenen Menschen zuzuschreiben, die so etwas auch wirklich gewollt hätten, was vor allem für die Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens ein Problem darstellen würde. 250 Dworkin 1994, S. 277–278. 251 Davis 2006, S. 18. 109 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? Dieser ersten Kategorie von Interessen wird eine zweite Kategorie von Interessen gegenübergestellt, die Dworkin als „wertbezogene Interessen“ bezeichnet. Hinter dieser zweiten Kategorie stehen ihm zufolge vielfach tief verankerte Überzeugungen darüber, was ein Leben im Ganzen gelungener macht. Interessen dieser zweiten Art stellen demnach nicht nur Erlebensvorlieben dar, sondern basieren auf kritischen (Wert-)Urteilen. „Ein enges Verhältnis zu meinen Kindern zu haben ist mir nicht nur wichtig, weil ich zufällig das unmittelbare Erleben genieße – ich glaube im Gegenteil, daß mein Leben ohne diesen Wunsch weit weniger wert gewesen wäre.“252 Dworkin betont, dass die Dinge, die uns im Leben wirklich wichtig sind, typischerweise in diese Kategorie fallen. Davis spricht in diesem Zusammenhang hingegen von „investment interests“ – und sein Zugang zu dieser zweiten Kategorie weicht auch hier wieder etwas von der Auffassung Dworkins ab. Er betont weniger die Werte, die dem Wunsch nach und Interesse an X zugrunde liegen, als das Element der Investition, das den Betroffenen mit dem Interessengegenstand verbindet. „You have an interest in X if and only if you have a stake in X. To have a stake in X you must invest energy or goods in X, or pursue some project affected by X. On this account, the holder of an interest acquires that interest by investing in the object of the interest, and this fits ordinary usage: We say that one takes an interest in X, acquires an interest, is interested in X, much as one might acquire a stake in a business.“253 Wichtiger als die Unterschiede sind aber auch hier die Gemeinsamkeiten. Hinter den Interessen, die in diese zweite Kategorie fallen, stehen grundsätzlich die persönlichen Werte, Wünsche und Ziele des Betroffenen. Diese beziehen sich vielfach stark auf die Zukunft. So mag es zu den zentralen Lebensplänen einer Person gehören, genügend Geld anzusparen, um ihren Kindern eine gute Ausbildung zu ermöglichen. Es erscheint plausibel, dass der Betroffene in einem solchen Szenario ein Interesse daran hat, sein Ziel zu erreichen. Nun können sich Interessen dieser Art zweifellos auch auf die Zeit nach dem eigenen Tod oder nach dem Eintreten schwerer dementieller Veränderungen beziehen. Es ist völlig nachvollziehbar, wenn jemand (etwa durch eine Lebensversicherung) sicherstellen will, dass der Partner oder mögliche Kinder nach seinem Tod finanziell abgesichert sind. Gleiches gilt auch für mögliche Entscheidungen, die sich auf die Zeit nach dem Eintreten schwerer kognitiver Einschränkungen beziehen – etwa wenn eine Person im Frühstadium einer Alzheimererkrankung Maßnahmen trifft, um ihre Familie, so gut es geht, finanziell abzusichern oder anderweitig zu entlasten. Die Frage ist nun, ob solche auf früheren Wünschen, Zielen und Werten basierende Interessen dem Betroffenen weiterhin zuzurechnen sind, wenn sie ihm aufgrund abnehmender kognitiver Fähigkeiten nichts mehr bedeuten. Genau 252 Dworkin 1994, S. 278. 253 Davis 2006, S. 18. 110 HEVELKE dies ist der Kern der Frage, um die es im Rahmen der Diskussion um die Existenz von überlebenden Interessen geht. Nehmen wir also an, eine Krebspatientin liegt mit schweren und irreversiblen neurologischen Schäden auf der Intensivstation. Sie hat vor zwei Jahren eine Patientenverfügung verfasst, in der sie aus religiösen Gründen eine Maximaltherapie bis zum bitteren Ende angeordnet hat. Verfechter der Existenz von überlebenden Interessen würden in einer solchen Situation davon ausgehen, dass sie nach wie vor ein Interesse daran hat, dass ihre Patientenverfügung umgesetzt wird, obwohl die zugrunde liegenden religiösen Überzeugungen ihr nichts mehr bedeuten können. Gleiches gilt in Fällen, in denen die Patientin zwar keine Patientenverfügung verfasst hat, ihre diesbezüglichen Präferenzen aber unzweifelhaft bekannt waren. Wie eingangs bereits erwähnt, wäre die Existenz solcher überlebenden Interessen sowohl für die Institution der Patientenverfügung als auch für den mutmaßlichen Willen von beträchtlicher Bedeutung. Im Falle des mutmaßlichen Willens würde die Existenz solcher überlebenden Interessen eine belastbare Rechtfertigungsgrundlage liefern und wie im vierten Kapitel noch deutlich werden wird, bestehen diesbezüglich erhebliche Defizite. Für die Institution der Patientenverfügung wäre die Existenz überlebender Interessen nicht ganz so bedeutsam, da diese Institution auf jeden Fall unter das Selbstbestimmungsrecht fällt und durch dieses gerechtfertigt werden kann. Des Weiteren gibt es, wie in Kapitel 2 bereits dargestellt wurde, auch unabhängig von der Existenz überlebender Interessen gute Gründe, keine paternalistischen Eingriffe in die Entscheidungen einer Patientenverfügung zuzulassen. Gleichzeitig basierten diese Gründe aber stark darauf, dass sich die Institution der Patientenverfügung in der medizinischen Praxis noch nicht hinreichend etabliert hat, und sind damit nicht dauerhafter Natur. Insofern könnte die Existenz überlebender Interessen auch hier durchaus einen erheblichen Unterschied machen. Schließlich könnte die Existenz von überlebenden Interessen das Konfliktpotential zwischen in der Patientenverfügung niedergelegter Entscheidung und aktuellem Interesse des einwilligungsunfähigen Patienten deutlich abschwächen und paternalistischen Eingriffen damit dauerhaft ihre Grundlage entziehen. Dies lässt sich gut am vielzitierten Fall von Margo verdeutlichen, einer schwer dementen, aber sehr glücklich und zufrieden wirkenden Patientin, die (so die zusätzliche Annahme) in ihrer Patientenverfügung festgelegt hat, im Falle des Eintretens einer lebensbedrohlichen Krankheit keine medizinische Behandlung zu wollen.254 In seiner Diskussion dieses Falles kommt Dworkin zu dem folgenden Schluss: „Wir könnten […] nicht behaupten, es sei Aus druck von Mitgefühl, nicht das zu tun, was sie wollte, als sie noch zurechnungsfähig war, denn dies wäre nicht mitfühlend gegenüber der ganzen Person – jener Person, die 254 Dworkin 1994, S. 314. 111 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? tragischerweise in Demenz ver fiel. Wir könnten natürlich andere Gründe haben, uns nicht nach Margos Patiententestament zu richten – weil wir es etwa einfach nicht über uns bringen, einem Menschen ärztliche Hilfe zu verweigern, der bei Bewußtsein ist und solche Hilfe nicht zurückweist –, aber wir könnten uns nicht darauf berufen, es um seinetwillen zu tun.“255 Hinter diesem Urteil steht Dworkin zufolge die Tatsache, dass es zwar ausgehend von Margos subjektivem Befinden gute Gründe gibt, anzunehmen, dass ein Weiterleben in Margos Interesse sei, diesen Interessen aber andere, auf die früheren Werte und Ziele gerichtete Interessen gegenüberständen, wobei letztere Dworkin zufolge klar die wichtigeren sind.256 Ein paternalistischer Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht lässt sich unter diesen Umständen nicht mehr rechtfertigen. Diese Argumentation scheint sich im Übrigen auch ohne weiteres auf eine entsprechende Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens übertragen zu lassen. Nun ist die These der Existenz überlebender Interessen immer wieder scharf kritisiert worden – unter anderem von Dresser und Robertson. Ihnen zufolge kann vergangenen Wünschen, Zielen und Werten, die für das aktuelle Denken, Fühlen und Wollen eines schwer dementen Patienten keinen Einfluss mehr haben, keine Bedeutung für seine aktuellen Interessen zugemessen werden.257 Im Folgenden soll also der Frage nachgegangen werden, wie überzeugend die These der Existenz überlebender Interessen ist. In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass es hier um Fälle geht, in denen nicht davon auszugehen ist, dass die verlorenen Wünsche, Ziele und Werte für das Denken und Wollen des Betroffenen wieder relevant werden könnten. Eine vorübergehende Bewusstlosigkeit oder Verwirrtheit können die wertbezogenen Interessen einer Person selbstverständlich überleben.258 In Bezug auf Schlaf und Narkose erscheint dies offenkundig. Die Bewusstlosigkeit einer Person im Rahmen einer Narkose ist kein Grund, die Relevanz ihrer wertbezogenen Interessen in Zweifel zu ziehen. Das Gleiche gilt aber auch für längere Zustände der Bewusstlosigkeit oder Verwirrtheit. Solange wir damit rechnen müssen, dass der Betroffene aufwachen wird, macht es wenig Unterschied, ob er zwei Tage oder zwei Monate bewusstlos ist. Schließlich sind neben den aktuellen selbstverständlich auch die absehbaren zukünftigen Wünsche, Ziele und Werte für die Interessen eines Menschen von Bedeutung. Solange wir keine guten Gründe für die Annahme haben, dass die Zeit der Bewusstlosigkeit oder Verwirrtheit die Werte und Wünsche des Betroffenen verändert hat, scheint es sinnvoll, davon auszugehen, dass die früheren Wünsche, Ziele und Werte des Betroffenen eine recht zuverlässige Grundlage für Prognosen zu den zukünftigen darstellen. Die Relevanz früherer Wünsche und Ziele für die Interessen eines vorübergehend Be- 255 Dworkin 1994, S. 322. 256 Dworkin 1994, S. 278. 257 Dresser und Robertson 2009, S. 439. 258 Siehe dazu Rhoden 2009, S. 449. 112 HEVELKE wusstlosen scheint also recht offenkundig. Damit unterscheiden sich Fälle dieser Art sehr grundsätzlich von Fällen, in denen nicht davon auszugehen ist, dass die früheren Werte, Wünsche und Ziele für das aktuelle und künftige Denken und Wollen des Patienten jemals wieder von Bedeutung sein werden. Vor diesem Hintergrund ist es ein Fehler, Fälle vorübergehender Einwilligungsunfähigkeit mit Fällen anhaltender Einwilligungsunfähigkeit gleichsetzen zu wollen. Dies ist auch eine wichtige Einschränkung für Rhodens Argumentation, wenn sie mit dem Kontinuum von gegenwärtigen Entscheidungen (etwa zu einer unmittelbar anstehenden Operation) und zukunftsorientierten Entscheidungen (im Rahmen einer Patientenverfügung) argumentiert.259 Ihre Argumentation ist sehr überzeugend, solange sie sich auf vorübergehende Zustände der Einwilligungsunfähigkeit bezieht. In diesen Fällen besteht in der Tat ein Kontinuum zwischen Patientenentscheidungen vor einer Operation und den in einer Patientenverfügung niedergelegten Verfügungen. Grundsätzliche Unterschiede bestehen im Gegensatz dazu zwischen Fällen, in denen die geistigen Einschränkungen vorübergehend sind, und solchen, in denen sie dauerhaft zu sein scheinen.260 Gerade im Kontext der Diskussion um die Existenz überlebender Interessen sind diese Fälle kaum vergleichbar. Das Problem der Begründung der Existenz von überlebenden Interessen besteht nur bei dauerhaft einwilligungsunfähigen Patienten. 3.1 Das Konzept des Interesses – zwischen Wünschen, Werten und Wohl In den Argumentationen, welche im Folgenden behandelt werden, gewinnt man immer wieder den Eindruck, dass die Verwendung und Bedeutung des Interessenbegriffes vielfach etwas schwammig und wechselhaft bleibt. Dies äu- ßert sich vor allem darin, dass der primäre Bezugspunkt des Interessenbegriffes zwischen dem Wohl des Betroffenen und seinen Wünschen, Zielen oder Werten zu pendeln scheint. Da der primäre Bezugspunkt des Interessenbegriffes für die weiteren Überlegungen dieses Kapitels von zentraler Bedeutung ist, soll dieser Aspekt hier noch einmal etwas eingehender beleuchtet werden. Die folgenden Darstellungen zum Interessenbegriff sind dabei erheblich grundsätzlicher als die Überlegungen zum gleichen Thema, die in Kapitel 2.2.1 erläutert wurden. In der Philosophie finden sich sowohl Verwendungen des Interessenbegriffes, die sich unmittelbar auf die Wünsche oder Ziele des Betroffenen beziehen, als auch solche, die in erster Linie auf das Wohl des Betroffenen gerichtet sind. 259 Rhoden 2009, S. 449: „Once we recognize that present autonomy and precedent autonomy are simply two ends of a continuum, […] we see that rejecting precedent autonomy threatens a fairly broad spectrum of present, prior, and mixed present/prior choices.“ 260 Diese Kritik findet sich auch bei Davis 2009, S. 361. 113 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? Ein Beispiel für erstere Tradition findet sich bei Hoerster, der dabei zwei Arten von auf Wünsche bezogenen Interessen unterscheidet. Die erste Art bezeichnet Hoerster als „spontane Interessen“. Ein Interesse bezieht sich dabei unmittelbar auf die empirisch tatsächlich feststellbaren Wünsche des Betroffenen.261 Die zweite Art, die für seine Überlegungen die zentralere ist, bezeichnet Hoerster als „aufgeklärte Interessen“. Grundlage sind hier die rationalen Wünsche des Betroffenen. Es sind jene Wünsche, die „jemand lediglich unter Rationalitätsbedingungen hat (oder jedenfalls haben würde).“262 Nun ist ein solcher Interessenbegriff im Rahmen von Hoersters vertragstheoretischen Überlegungen sicherlich sinnvoll. Im Rahmen medizinethischer Fragestellungen erscheint ein solcher primär auf die Wünsche des Betroffenen bezogener Interessenbegriff hingegen an dem vorbeizugehen, was in diesem Kontext gemeinhin mit „Interesse“ gemeint ist. Wenn wir im medizinischen Kontext davon sprechen, dass etwas „im Interesse“ eines Patienten ist, wird damit normalerweise zum Ausdruck gebracht, dass es in irgendeiner Form gut für ihn ist. Die persönlichen Wünsche des Betroffenen können für seine Interessen eine Rolle spielen, aber nur deshalb und nur dann, wenn sie für sein Wohl relevant sind. Auch in der medizinethischen Diskussion wird dieser hauptsächliche Bezug auf das Wohl immer wieder sehr deutlich, so etwa in den Überlegungen von Hawkins263 oder auch bei Buchanan und Brock.264 Im Übrigen erscheint ein primärer Bezug auf das Wohl auch im Rahmen der Diskussion um die Existenz „überlebender Interessen“ deutlich sinnvoller. Die Frage, ob die früheren Wünsche, Ziele und Werte für die aktuellen Interessen des Betroffenen nach wie vor von Bedeutung sind, wird stark interpretationsbedürftig, wenn wir „Interesse“ mit „Wunsch“ übersetzen. Auch die normative Bedeutung dieser Frage wäre zumindest nicht unmittelbar erkennbar. Wenn wir dagegen einen primär auf das Wohl bezogenen Interessenbegriff verwenden, ergibt sich eine klare Frage, deren normative Relevanz für die Institution der Patientenverfügung und des mutmaßlichen Willens auch unmittelbar nachvollziehbar ist: Es geht dann um die Frage, ob die früheren Wünsche, Ziele und Werte für das aktuelle Wohl eines Einwilligungsunfähigen nach wie vor relevant sind. Wenn sich dies als zutreffend erweist, wäre dies ein starker Grund, welcher für Patientenverfügungen und den Entscheidungsmaßstab des mutmaßlichen Willens sprechen würde. Vor diesem Hintergrund ist es also sinnvoll, an dieser Stelle von einem Interessenbegriff auszugehen, der sich in erster Linie auf das Wohl des Patienten 261 Hoerster 2003, S. 37. Das, was jemand unter Rationalitätsbedingungen wollen würde, ist zweifellos auch für das Wohl des Betroffenen relevant. Eine gewisse Überschneidung zwischen den hier diskutierten Interessenkonzepten gibt es damit in jedem Fall. Hier geht es aber um die Frage, was der primäre Bezugspunkt des Interessenbegriffes ist. 262 Hoerster 2003, S. 38. 263 Hawkins 2014, S. 507. 264 Buchanan und Brock 1989, S. 37–38. 114 HEVELKE bezieht. Wie bereits angesprochen liefert Feinberg dabei die folgende, sehr einflussreiche Definition: „One’s interests, then, taken as a miscellaneous collection, consist of all those things in which one has a stake […]. These interests, or perhaps more accurately, the things these interests are in, are distinguishable components of a person’s well-being: he flourishes or languishes as they flourish or languish. What promotes them is to his advantage or in his interest; what thwarts them is to his detriment or against his interest.“265 Feinberg versteht die Interessen einer Person also als Komponenten, aus denen sich das Wohl des Betroffenen zusammensetzt. Gleiches gilt für die Überlegungen zum Interessenbegriff von Simester und von Hirsch, auf welche in 2.2.1 näher eingegangen wurde. Dies bedeutet nicht, dass Wünsche, Präferenzen und Werte des Betroffenen für seine Interessen unbedeutend wären. Ganz im Gegenteil sind sie (wie auf den folgenden Seiten auch noch einmal deutlich dargestellt werden soll) zentrale Faktoren für das individuelle Wohl und damit auch für die Interessen eines Menschen. Nichtsdestoweniger ist ihre Relevanz für die Interessen des Betroffenen davon abhängig, dass und inwiefern sie Einfluss auf das Wohl des Betroffenen haben. Wie in den folgenden Teilkapiteln deutlich werden wird, macht dies einen beträchtlichen Unterschied, der im Rahmen von Rechtfertigungen der Existenz überlebender Interessen viel zu häufig übersehen wird. In diesem Zusammenhang scheint ein kurzer Exkurs zu der Rolle sinnvoll, welche die persönlichen Wünsche, Präferenzen und Werte für das Wohl des betroffenen Menschen spielen: In den meisten modernen Theorien des individuellen Wohls (des guten Lebens) spielen die persönlichen Wünsche, Ziele und Werte eine sehr zentrale Rolle, wobei sich ihre genaue Gewichtung und Art der Einarbeitung zum Teil stark unterscheiden kann.266 Die Bedeutung von Wünschen und Zielen basiert vor allem darauf, dass das Leben von Menschen typischerweise stark auf diese ausgerichtet ist. Auch wenn Menschen durchaus in der Lage sind, einfach im Augenblick zu leben, ist unser Denken und Handeln doch vielfach stark auf die Zukunft und auf zukunftsbezogene Wünsche und Ziele ausgerichtet. Unsere Wünsche und Ziele formen nicht nur unser Handeln, sie beeinflussen unsere Wahrnehmung der Umwelt, spielen eine wichtige Rolle für unsere emotionalen Reaktionen und bestimmen unsere Gedankenwelt.267 Insofern ist es nicht erstaunlich, dass der Einfluss eines Ereignisses auf unser Leben vielfach in erster Linie davon abhängig ist, was für Auswirkungen dieses Ereignis auf unsere Wünsche und Ziele hat.268 Dabei ist es erst einmal egal, ob es sich um die Verspätung eines Busses, ein gebrochenes Bein oder eine berufli- 265 Feinberg 1990, S. 34. 266 Siehe dazu etwa Griffin 1986, S. 10–74; Nida-Rümelin 1998, S. 173–178; Parfit 1984, S. 493. 267 Raz 1989, S. 291: „Since they are his goals he guides his actions towards them, they colour his perception of his environment and of the world at large, and they play a large part in his emotional responses and in his imaginative musings.“ 268 Raz 1989, S. 305. 115 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? che Chance handelt. Diese Feststellung bestätigt sich auch im Kontext der Medizin immer wieder. Auch hier sei nochmals auf Birnbachers Feststellung verwiesen, dass „viele Patienten die mit ihrer Krankheit verbundenen sekundären Einschränkungen ihrer Lebensmöglichkeiten als belastender [empfinden] als die ‚Beschwerden‘, nach denen der Arzt bei der Visite fragt.“269 Es ist kaum überraschend, wenn etwa bestimmte körperliche Einschränkungen von begeisterten Sportlern oder hauptberuflichen Handwerkern als beeinträchtigender wahrgenommen werden als von Intellektuellen.270 Des Weiteren lässt sich umgekehrt feststellen, dass selbst schwerwiegende körperliche Einschränkungen wie etwa Taubheit ihren Einfluss auf das Wohl eines Menschen weitestgehend verlieren, wenn sie die Wünsche des Betroffenen und deren Erfüllung in keiner Weise in Mitleidenschaft ziehen. Darüber hinausgehende, zusätzliche Gründe für die große Bedeutung von persönlichen Wünschen und Zielen für Urteile zum individuellen Wohl finden sich im Rahmen perfektionistischer Überlegungen. So betont Raz die Bedeutung des aktiven Strebens nach eigenen Zielen für das, was wir im Allgemeinen als gutes Leben ansehen. „Our notion of a successful life is of a life well spent, of a life of achievement, of handicaps overcome, talents wisely used, of good judgment in the conduct of one’s affairs, of warm and trusting relations with family and friends, stormy and enthusiastic involvement with other people, many hours spent having fun in good company, and so on.“271 Raz’ Charakterisierung dessen, was wir gemeinhin als gutes Leben ansehen, wirkt ohne Zweifel überzeugend. Und es ist auch ohne weiteres nachvollziehbar, wie stark ein solches Leben von den persönlichen Wünschen, Zielen, Vorlieben und Werten des Betroffenen abhängig ist. Wenn die „Erfolge“ dem Betroffenen nichts bedeuten, weil die gesetzten Ziele nicht die seinen sind oder er kein Bedürfnis nach Kontakt mit den Menschen seines Umfelds hat und aus ihnen auch keine Befriedigung mehr zieht, verlieren diese Erfolge und Beziehungen damit ihren Wert für sein Wohl. In diesem Zusammenhang erscheint es sinnvoll, die Rolle, welche die Wünsche im Zusammenhang mit dem Wohl einer Person spielen, noch einmal deutlich von ihrer Bedeutung für den Selbstbestimmungsanspruch abzugrenzen. Sowohl das Wohl als auch die Selbstbestimmung haben einen engen Bezug zu den Wünschen des Betroffenen. Der Umgang mit diesen ist im Kontext der Selbstbestimmung ein völlig anderer als im Kontext des Wohls. Die Erfüllung eines Wunsches dient nämlich nur dann dem Wohl des Betroffenen, wenn er bestimmten Rationalitätsbedingungen gerecht wird. So darf er nicht mit anderen, wichtigeren Wünschen in Konflikt liegen, wobei der Maßstab der „Wichtigkeit“ eines Wunsches ein Punkt ist, an dem sich die Positionen verschiedener Philosophen zum Teil deutlich unterscheiden. Nida-Rümelin setzt hier etwa 269 Birnbacher 1998, S. 131. 270 Birnbacher 1998, S. 134. 271 Raz 1989, S. 306. 116 HEVELKE auf interne Kohärenz des Wunsches mit anderen propositionalen Einstellungen,272 während Griffin stärker perfektionistische Maßstäbe anlegt.273 Die Wünsche eines Menschen müssen im Kontext des Wohls also eine kritische Hinterfragung über sich ergehen lassen, wobei der Kontakt zu dem tatsächlichen Wollen des Betroffenen selbstverständlich nicht verloren gehen darf. Dabei besteht zugegebenermaßen eine erhebliche Überschneidung zwischen dem individuellen Wohl und dem in Einleitungskapitel II bereits angesprochenen Ideal der Autonomie. Im Gegensatz dazu schützt der Selbstbestimmungsanspruch vor allem das unmittelbare Wollen des Betroffenen vor Zwang, Manipulation etc. Es handelt sich im Kern um einen negativen Freiheitsanspruch gegen Eingriffe von außen (auch wenn es gute Gründe gibt, ihn mit einem Anspruch auf Versorgung mit den relevanten Informationen zu verbinden). Wenn die Entscheidung einer Person vor dem Hintergrund ihrer sonstigen Wünsche kontraproduktiv erscheint oder das eigentliche Ziel verfehlt, ist dies vielleicht ein Grund zu versuchen, sie umzustimmen (eben weil es ihrem Wohl abträglich wäre). Die Bindungskraft ihrer Entscheidung im Rahmen des Selbstbestimmungsanspruchs wird dadurch aber erst einmal nicht eingeschränkt. Wenn ein (handlungsleitender) Wunsch mit anderen, an sich wichtigeren Wünschen des Betroffenen in Konflikt liegt, ist er weiterhin vom Selbstbestimmungsanspruch geschützt, dient aber nicht mehr dem Wohl des Betroffenen. Als Beispiel mag der erfolgreiche und begeisterte Konzertpianist dienen, der immer wieder der Versuchung erliegt, Ski zu fahren und so seine Finger und damit seine Karriere unnötig riskiert. Er hat im Rahmen seiner Selbstbestimmung zweifellos das Recht dazu, es dient aber unter Umständen nicht seinem Wohl, ein solches Risiko unnötig einzugehen. Ein Konzept des individuellen Wohls, das die Wünsche und Ziele des Betroffenen völlig außer Acht lässt, erscheint vor diesem Hintergrund wenig überzeugend. Die persönlichen Werte des Betroffenen (X ist sinnvoll, Y ist verwerflich etc.) kommen in diesem Zusammenhang vor allem deshalb ins Spiel, weil sie für unser Verhältnis zu unseren Wünschen und Zielen, unserem Befinden, aber auch unserem Leben als Ganzes eine so wichtige Rolle spielen. Wünsche sind vielfach von Werturteilen motiviert, und auch unser subjektives Befinden (das für das Wohl eines Menschen ja auch relevant ist) wird häufig stark von Werturteilen zu unserem Handeln oder unserem Leben beeinflusst. Vor allem aber sind unsere Urteile dessen, welche Lebensarten „gut“ und erstrebenswert sind, oft in erheblichem Umfang von Werten abhängig. In diesem Zusammenhang bietet es sich an, auf Nozicks Gedankenexperiment der Erlebnismaschine zu verweisen. 272 Nida-Rümelin 1998, S. 174. 273 Griffin 1986, S. 15. 117 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? „Suppose there were an experience machine that would give you any experience you desired. Superduper neuropsychologists could stimulate your brain so that you would think and feel you were writing a great novel, or making a friend, or reading an interesting book. All the time you would be floating in a tank, with electrodes attached to your brain. Should you plug into this machine for life, preprogramming your life’s experiences? […] Of course, while in the tank you won’t know that you’re there; you’ll think it’s all actually happening.“274 Die meisten von uns würden ein solches Leben kaum als erstrebenswert, geschweige denn als „gut“ ansehen. Der Grund dafür liegt nicht lediglich darin, dass wir ein solches Leben nicht wollen. Wir haben einen Grund für unsere Ablehnung. Wir wollen es nicht, weil wir es als sinnlos oder verschwendet ansehen. Gerade von außen betrachtet, spricht zwar nichts dagegen, die Tatsache, dass der Betroffene so nicht leben will, als prima-facie-Grund anzusehen, dass diese Art zu leben auch nicht gut für ihn wäre. Wie bereits dargestellt, dient es nicht dem Wohl des Betroffenen, ein Leben zu führen, das er ablehnt (wobei es zweifellos komplizierter wird, wenn die Handlung das Bewusstsein verändert). Aber gerade in Fällen wie diesen, in denen hinter der Ablehnung dieser Lebensart klare Werturteile stehen, reicht der reine Bezug auf die Wünsche nicht aus. Hinter dem Wunsch steht klar ein starker und tief verankerter Wert. Eine Konzeption des individuellen Wohls sollte dies einfangen können, wenn sie sich nicht zu weit von unserer tatsächlichen Handlungs- und Bewertungspraxis entfernen soll. In diesem Exkurs ging es nicht darum, eine vollständige Theorie des guten Lebens zu skizzieren. Ein solcher Versuch würde an dieser Stelle den Rahmen sprengen. Es geht hier lediglich um die Feststellung, dass Werte, Wünsche und Ziele für das Wohl und damit die Interessen eines Menschen zwar von erheblicher Bedeutung sind, mit diesen aber auf keinen Fall gleichgesetzt werden können. Die Wünsche eines Menschen sind für sein Wohl und damit für seine Interessen von Bedeutung, wofür sich auch gute Gründe anführen lassen. Einige davon wurden oben dargelegt. Wir dürfen aber nicht aus den Augen verlieren, dass das Wohl des Betroffenen hier gewisser Weise die Brücke bildet, die Wünsche und Interessen miteinander verbindet. In Fällen, in denen nicht nachvollziehbar ist, inwiefern bestimmte Wünsche für das Wohl des Betroffenen von Bedeutung sein können, verlieren sie auch für seine Interessen jede Relevanz. Dieser eigentlich offensichtliche Punkt scheint gerade im Kontext der Diskussion um überlebende Interessen immer wieder verloren zu gehen, etwa wenn Interessen als Entscheidungen behandelt werden, die so lange bestehen bleiben wie sie nicht in einem autonomen Akt zurückgenommen werden.275 Dieses Problem geht im Übrigen auf Feinberg zurück. Obwohl Feinberg (wie bereits dar- 274 Nozick 1974, S. 42. 275 Mehr dazu in 3.3. 118 HEVELKE gestellt) sehr klar macht, dass das Wohl der primäre Bezugspunkt seines Interessenkonzeptes ist, scheint er dies in seiner Argumentation für die Existenz von überlebenden Interessen bei Toten doch immer wieder aus den Augen zu verlieren. Im folgenden Teilkapitel 3.2 wird darauf näher eingegangen. Zu guter Letzt ist an dieser Stelle noch sinnvoll, auf einen wichtigen Unterschied zwischen der Verwendung des Interessenbegriffes im Rahmen dieses dritten Kapitels und den Ausführungen in 2.2.1 einzugehen. Dabei geht es vor allem um den Grad der Abstraktion. In 2.2.1 bezog sich der Interessenbegriff auf allgemeine menschliche Bedürfnisse. Es ging um materielle und immaterielle Ressourcen, welche dem menschlichen Wohl typischerweise dienlich sind.276 Solange es um das Zusammenspiel von Interessen und deontologischen Rechten geht, ist die damit verbundene Standardisierung und Abstraktion vom Einzelfall auch unverzichtbar. Die Gründe dafür sind in 2.2.1 näher ausgeführt. Gleichzeitig wird der Interessenbegriff aber auch auf den Einzelfall angewendet. So geht es in der Debatte um die Existenz überlebender Interessen, die Gegenstand dieses dritten Kapitels ist, um das Wohl des einzelnen spezifischen Individuums und die Faktoren, die für dieses von Bedeutung sind. Die Feststellung von Simester und von Hirsch, dass Interessen dem Wohl lediglich dienen, ohne es schlussendlich zu determinieren, trifft zwar weiterhin zu (so kann es sich durchaus erweisen, dass ein kurzfristiges Scheitern langfristig primär positive Konsequenzen hat), aber die spezifischen Interessen einer Person können sich durchaus von den Interessen einer anderen unterscheiden – etwa aufgrund stark unterschiedlicher Präferenzen. Die unmittelbareren, individualisierten Interessen, um die es in diesem dritten Kapitel geht, sind also weit weniger standardisiert als die in 2.2.1 thematisierten typisch menschlichen Interessen, welche vielfach durch deontologische Rechte geschützt werden und für deren normatives Gewicht von Bedeutung sind. 3.2 Die Begründung der Existenz überlebender Interessen in Analogie zu den überlebenden Interessen von Toten Ein verbreitetes Argument für die Existenz von überlebenden Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken zieht eine Parallele zu der Debatte um Schäden an und Rechte von Toten. Wenn Interessen den Tod des Betroffenen überdauern können, so das Argument, dann können sie auch dauerhafte Bewusstlosigkeit und sonstige Einschränkungen der Einwilligungsfähigkeit überstehen.277 276 Simester und von Hirsch 2011, S. 37. 277 „If interests can survive death, then a fortiori they can survive permanent unconsciousness, loss of personal identity, and less extensive departures from competence.“ Buchanan und Brock 1989, S. 162–163. 119 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? Eine erste Kritik dieses Begründungsansatzes wurde von Hawkins vorgebracht. Selbst wenn wir akzeptieren, dass Tote Interessen haben können, so argumentiert sie, wiegen diese Interessen doch sicherlich geringer als die Interessen von Lebenden. Um dies zu verdeutlichen, konstruiert sie das folgende Beispiel: „Suppose you have been given a generous sum of money by the charitable foundation you work for and tasked with using that money to benefit a single individual. You are told you must choose between A and B. […] [Let us further stipulate that] there are no strong moral reasons for preferring either candidate. But suppose we now change just one detail of the case: we add that A, unlike B, is dead. Now if A is chosen, someone will have to act on A’s behalf, using the money to satisfy posthumous desires, but let us suppose this is not a problem. The posthumous benefit A would receive is still equivalent in degree to the benefit B would receive. Surely it would be preposterous to think that the two claims are still morally on a par. It seems obvious that B’s claim is not just a little greater but hugely so.“278 Selbst wenn wir die Existenz von überlebenden Interessen bei Toten akzeptieren, müssen diese Hawkins zufolge also als beträchtlich schwächer angesehen werden als die Interessen einer lebendigen Person. Wenn wir also eine Analogie zu den Interessen eines einwilligungsunfähigen Toten ziehen wollen, wäre dies immer noch keine Rechtfertigung für Dworkins These, derzufolge die überlebenden Interessen eines einwilligungsunfähigen Kranken gegenüber den stärker auf das Hier und Jetzt bezogenen Interessen überwiegen.279 Es muss festgehalten werden, dass sich dieser Einwand nur gegen Positionen richtet, die (wie Dworkins) die überlebenden Interessen als die eigentlich ausschlaggebenden ansehen. Diese Position lässt sich Hawkins zufolge nicht in Analogie zu den überlebenden Interessen von Toten begründen. Positionen, die lediglich dann auf die überlebenden Interessen zugreifen, wenn wir ausgehend vom Hier und Jetzt keine klaren Aussagen zum Patientenwohl machen können, sind von besagtem Einwand dagegen nicht betroffen. Zusätzlich sei festgehalten, dass es einen möglichen Ausweg aus Hawkins’ Einwand gibt. Wenn nämlich den Interessen von geistig stark eingeschränkten Menschen ein stark reduziertes Gewicht zugesprochen werden würde, könnten die überlebenden Interessen weiterhin überwiegen. Hawkins zufolge würde eine solche Position unseren diesbezüglichen Überzeugungen zu sehr widersprechen, um plausibel zu sein. „[W]e do not typically think that the life of a demented person counts less simply because she is demented, and we would not ordinarily allow her to be harmed so as to benefit someone else.“280 Viele von uns würden ihr an dieser Stelle sicherlich zustimmen. Allerdings wird diese Intuition offenkundig nicht von allen geteilt. So findet sich etwa bei Buchanan eine 278 Hawkins 2014, S. 517–518. 279 Dworkin 1994, S. 322. 280 Hawkins 2014, S. 517–518. 120 HEVELKE genau entgegengesetzte Position, wenn auch nur in Bezug auf schwere Fälle wie etwa bei Alzheimer im Endstadium der Erkrankung. „The nature of the surviving being’s interests […] consist solely in the interest in avoiding pain and the interest in having whatever fleeting, fragmentary, and unanticipated experiences of simple physical pleasure his or her damaged nervous system still allows. The crucial point is that our obligations to such a being are at best quite limited because of the radically truncated character of its interests. In the case of those ’primitive’ species of nonhuman animals who have such radically truncated interests, it is hardly controversial to conclude that our obligation is simply the negative one of not inflicting suffering (or that at most we are obligated to give them pleasure if we can do so at little cost to ourselves and without compromising the interests of other beings with more robust interests).“281 Die Tatsache, dass es sich hier nach wie vor um einen Menschen handelt, ist Buchanan zufolge nur in psychologischer Hinsicht relevant. Die stärkere Identifikation mit Mitgliedern der eigenen Spezies mag dazu führen, dass diese stark verkürzten (truncated) Interessen schwer dementer Menschen ernster genommen werden als sie es eigentlich verdienen. Aber dies bedeutet nicht, dass eine entsprechende Pflicht bestünde.282 Buchanans Argumentation öffnet die Tür zu einer Debatte, die hier zu weit vom Thema wegführen würde. An dieser Stelle muss der Hinweis reichen, dass dieser Ausweg aus Hawkins’ Einwand offenkundig nicht von allen als so völlig unplausibel angesehen wird wie sie es darstellt. Ein zweiter Einwand gegen die Argumentation in Analogie zu den überlebenden Interessen von Toten bewegt sich auf einer grundsätzlicheren Ebene. Dieser Einwand stellt die Frage, wie belastbar die Annahme der Existenz von überlebenden Interessen bei Toten ist. Die folgende Skizze der diesbezüglichen Auseinandersetzung stützt sich vor allem auf die Debatte zwischen Feinberg283 und Partridge284, da eine umfassende Darstellung der diesbezüglichen Debatte an dieser Stelle ebenfalls den Rahmen sprengen würde.285 Es geht hier in erster Linie darum aufzuzeigen, dass es durchaus auch plausible Gründe gibt, an der Existenz von überlebenden Interessen bei Toten zu zweifeln. Wenn dies zutrifft, ist es aber kaum hilfreich, die Existenz von überlebenden Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken mit dem Vorhandensein von entsprechenden Interessen bei Toten begründen zu wollen. Schließlich haben solche Analogien nur wenig Überzeugungskraft, wenn auch bei der Überzeugung, auf die Bezug 281 Buchanan 1988, S. 286. 282 „Our greater sense of identification with members of our own species, unbolstered by any arguments of principle, may even be sufficient to justify behaving differently toward human beings with truncated interests simply because they are human beings, if we choose to do so. But none of this shows that we have robust, positive obligations toward them.“ Buchanan 1988, S. 286. 283 Feinberg 1990, S. 73–80. 284 Partridge 1981. 285 Siehe dazu etwa Blaumer 2015, S. 106–128. 121 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? genommen wird, guter Grund für ernstliche Zweifel hinsichtlich ihrer Richtigkeit bestehen. Das Argument der überlebenden Interessen von Toten konzentriert sich in erheblichem Maße auf die Frage, ob Interessen realisiert werden können, ohne dass der Betroffene sich dessen bewusst ist. Wenn es Interessen gibt – so der Gedanke –, deren Realisierung unabhängig davon ist, ob der Betroffene über den Zustand des Interessengegenstandes informiert ist, so können diese Interessen auch über den Tod hinaus bestehen. Um diese Frage zu beantworten, greift Feinberg auf eine Unterscheidung zurück, die sich bei Ross in Bezug auf Wünsche findet.286 Er unterscheidet zwischen der Erfüllung von Wünschen (das Gewünschte tritt ein) und der Befriedigung von Wünschen (der Betroffene erlebt die Befriedigung, die mit der Erfüllung von Wünschen einhergeht). Wünsche können demnach in Erfüllung gehen (want-fulfillment), ohne dass der Betroffene sich dessen bewusst ist. Nur die Befriedigung von Wünschen (want-satisfaction) ist von dem Erleben des Betroffenen abhängig. Diese Unterscheidung wird auf den Interessenbegriff übertragen. Die Interessen Toter können demnach zwar nicht befriedigt werden, es ist aber weiterhin möglich, sie zu erfüllen. Damit könnten zumindest jene Interessen, die sich nicht auf das Erleben des Betroffenen (etwa das Schmerzempfinden) beziehen, über den Tod hinweg bestehen. Wenn die Wünsche des Betroffenen der zentrale Bezugspunkt des hier zur Anwendung kommenden Interessenbegriffes wären, wäre diese Argumentation auch völlig schlüssig. Bei Feinberg ist der primäre Bezugspunkt des Interessenbegriffes aber das Wohl des Betroffenen, und nicht seine Wünsche. Damit reicht es nicht aus, darzustellen, dass Wünsche auch dann in Erfüllung gehen können, wenn dies keinerlei Auswirkungen auf den Betroffenen selbst hat. Es müsste dargestellt werden, dass die Realisierung dieser Wünsche für das Wohl des Betroffenen weiterhin von Bedeutung ist. Und dies ist bei Toten ausgesprochen schwierig. „[…] while it is true that interests are, or may be, fulfilled by objective events and circumstances, these objective conditions are ‘interests’ only insofar as they matter to someone, take away the personal concern or ‘stake’, say by death, and what remain are mere pointless happenings and conditions, not ‘interests’.“287 Zumindest wenn der Interessenbegriff in irgendeinem Zusammenhang mit dem aktuellen Wohl des Betroffenen stehen soll, ist es unabdingbar, dass ein nach wie vor denkendes oder zumindest fühlendes Wesen als Interessenträger zur Verfügung steht. Ein „Interesse“, das dem Interessenträger nichts bedeutet und auch nichts bedeuten kann und seine aktuelle Existenz auch sonst in keiner Weise berühren kann, ist kein Interesse im Feinbergschen Sinne. Hier liegt das eigentliche Problem der Interessenzuschreibung bei Toten. Sie haben 286 Feinberg 1977, S. 302; Ross 1939, S. 300. 287 Partridge 1981, S. 247. 122 HEVELKE kein Leben mehr, das positiv oder negativ beeinflusst werden könnte. Daran ändert im Übrigen auch die Feststellung nichts, dass es in der Natur menschlicher Interessen liegt, sich auch auf Zukünftiges beziehen zu können.288 Damit eine Person zum Zeitpunkt X in ihren Interessen geschädigt werden kann, muss sie zu diesem Zeitpunkt in irgendeiner Form beeinträchtigt werden können. Und genau dies ist bei einem Toten nicht der Fall: „A necessary condition of the concepts of ‘harm‘ and ‘interest‘, as explicated above, is the capacity of the ‘person‘ to be affected (i.e., ‚… he stands to gain or lose depending…‘). But can that which is incapable of ‘gaining‘ or ‘losing‘ stand in the relationship described above? Yet such is precisely the circumstance of the dead. After death, no events can alter a moment of a person’s life. Nothing remains to be affected.“289 Die Interessen einer lebenden Person können sich demnach zwar auf die Zeit nach ihrem Tod beziehen, sie können den Tod aber nicht in dem Sinne überleben, dass sie dem Betroffenen als Totem immer noch zuzurechnen sind.290 Ein möglicher Einwand gegen diese Kritik ist das Argument der effektlosen Schädigung: Feinberg geht dabei von einem Beispiel aus, in dem eine Person verleumdet wird, der Betroffene es aber aufgrund räumlicher Distanz niemals mitbekommen wird, und in dem sein Leben auch niemals von den Lügen und ihren Konsequenzen beeinflusst werden wird. Die Verleumdung wäre laut Feinberg nichtsdestotrotz als Schädigung anzusehen – als Verletzung des Interesses an einem guten Ruf. Dieses Interesse besteht Feinberg zufolge unabhängig von möglichen verletzten Gefühlen und sonstigen Faktoren. „I have an interest, so I believe, in having a good reputation as such, in addition to my interest in avoiding hurt feelings, embarrassment, and economic injury. And that interest can be seriously harmed without my ever learning of it.“291 Nun stellt sich die Frage, inwiefern sich dieser Fall von einer Verleumdung von Toten unterscheidet. Wie unterscheidet sich der Fall, in dem jemand kurz vor seinem Tod als Ehebrecher und Plagiator verleumdet wird, von dem Fall, in dem die Verleumdung erst unmittelbar danach stattfindet? Gehen wir dabei davon aus, dass der Betroffene auch im ersten Fall zu Lebzeiten in keiner Weise von der Verleumdung beeinflusst wird. Feinberg stellt sich auf den Standpunkt, dass es zwischen diesen beiden Fällen keinen relevanten Unterschied gebe. Mit diesem Fazit hat Feinberg wohl auch recht. Wenn es bei Lebenden Schädigungen geben kann, die den Betroffenen und sein Leben in keiner Weise berühren, dann ist nicht einzusehen, warum es keine entsprechenden Schädigungen bei Toten geben kann. 288 „Because the objects of a person’s interests are usually wanted or aimed at events that occur outside of his immediate experience and at some future time, the area of a person’s good or harm is necessarily wider than his subjective experience and longer than his biological life“. Feinberg 1977, S. 305. 289 Partridge 1981, S. 248–249. 290 Dieser Punkt wird in 3.6 weiter verfolgt. 291 Feinberg 1977, S. 306. 123 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? Nun bezweifelt Partridge, ob jemand wirklich durch eine Verleumdung geschädigt werden kann, ohne dass das geringste Risiko besteht, dass dies auf sein Leben irgendwelchen Einfluss haben könnte. Wenn der Betroffene gegenüber seinen Kollegen und Freunden verleumdet wird, ist dies zweifellos schädigend, gleichzeitig ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass dies auf ihn keinerlei Auswirkungen haben wird. Wenn die Verleumdung aber gegenüber einer Gruppe Ureinwohner in Borneo geschieht, ist zwar plausibel, dass der Betroffene nie etwas davon mitbekommen oder davon beeinflusst werden wird, dafür erscheint das Vorliegen einer Schädigung sehr viel fragwürdiger: „The alleged harm would seem to fade with the likelihood of feedback and, significantly, to the degree that the ‘victim‘ is an identifiable person to those who deride him.“292 Sobald wir also die konkreten Bedingungen betrachten, unter denen das Leben einer (lebendigen) Person von Verleumdungen, die über sie verbreitet wurden, auch wirklich völlig unbeeinflusst bleiben dürfte, wird die Intuition, dass sie geschädigt wurde, sehr viel schwächer. Dementsprechend zieht Partridge das Fazit, dass man auch bei lebenden Personen nicht von der Existenz völlig effektloser Schädigungen ausgehen kann.293 Feinberg selbst ändert seine diesbezügliche Position im Anschluss an Partridges Kritik. In seinem späteren Werk „Harm to others“ nimmt er die Position ein, dass überlebende Interessen doch nicht dem aktuellen Toten zuzurechnen sind, sondern der früheren, noch lebenden Person.294 Die ist zwar nicht mehr am Leben, zumindest ein Teil ihrer Interessen kann Feinberg zufolge aber noch weiterhin erfüllt, wenn auch nicht befriedigt werden.295 Dieser Ausweg ist allerdings ebenfalls nicht unproblematisch, da Feinberg hier eine rückwärtsgewandte Kausalität („backward causation“) zu konstruieren scheint.296 Ein Ereignis, das nach dem Tod des Betroffenen liegt, müsste ihn vor seinem Tod verletzt haben können. Feinberg versucht diesem Einwand zuvorzukommen, indem er sich auf den Standpunkt stellt, dass die Tatsache, dass eine zukünftige Handlung seine Interessen nach seinem Tod durchkreuzen wird, den Betroffenen noch zu Lebzeiten schädigt. „It does not suddenly ’become true’ that the antemortem Smith was harmed. Rather, it becomes apparent to us for the first time that it was true all along – that from the time Smith invested enough in his cause to make it one of his interests, he was playing a losing game.“297 Wie Callahan aber sehr überzeugend darlegt, hätte dies hochgradig unplausible Implikationen. Wenn X nämlich noch zu Lebzeiten durch die zukünftige Handlung von Z geschädigt werden kann, dann muss Z für diese Schädigung schon verantwortlich sein, be- 292 Partridge 1981, S. 251. 293 Partridge 1981, S. 251–252. 294 Feinberg 1990, S. 83. 295 Feinberg 1990, S. 83. 296 Callahan 1987, S. 345. 297 Feinberg 1990, S. 91. 124 HEVELKE vor er irgendetwas getan hat. Feinberg scheint damit auf eine Form der Prädeterminationslehre festgelegt zu sein. „[W]hat now shall we say of a person who will later perform an action productive of posthumous harm? It seems that we must say that he is, long before doing something, already responsible for placing the antemortem Smith or A in a harmed state. Even worse, it can surely turn out on this view that our would-be agent is responsible for harming another even before he is born, just as long as it is now true that he will perform the act. For those of us who do not ascribe to some doctrine of original sin, this is a difficult implication to swallow.“298 Die These der Existenz von überlebenden Interessen von Toten ist so also nicht zu retten. Diese Zweifel an der Existenz überlebender Interessen von Toten führen im Übrigen nicht dazu, dass Fragen des Umgangs mit dem Andenken oder den letzten Willen von Toten ethisch irrelevant würden, was in der Tat wenig plausibel wäre. Natürlich ist es nicht annehmbar, den Ruf eines Menschen posthum mit Verleumdungen zu beschmutzen oder sein Testament zu ignorieren, und es mag gute Gründe geben, dies auch gesetzlich zu verankern. Es bedeutet lediglich, dass diese Verwerflichkeit nicht mit den Interessen des Toten zu begründen ist. Dafür stehen andere Begründungen zur Verfügung – etwa über die prinzipielle Verwerflichkeit von Lügen und Geschichtsfälschungen, die Aufrechterhaltung in sich wertvoller moralischer Institutionen299 oder über das Interesse der aktuell Lebenden an besagten Institutionen.300 Solange solche durchaus überzeugenden Gründe für Zweifel an der Existenz überlebender Interessen von Toten bestehen, stellen diese keine solide Basis für die Rechtfertigung der Existenz von überlebenden Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken dar. Dieser erste verbreitete Rechtfertigungsansatz für die Existenz von überlebenden Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken fällt damit aus. 3.3 Unterschiede zur Interessenzuschreibung bei gesunden Erwachsenen Eine grundsätzliche Schwäche der These einer Existenz überlebender Interessen liegt darin, dass sie im grundsätzlichen Widerspruch zu unserer Praxis der Zuschreibung von Interessen bei einwilligungsfähigen Personen zu stehen scheint. Obwohl Wünsche, Ziele und Werte vielfach klar in die Zukunft gerichtet sind, haben sie normalerweise nur so lange Einfluss auf die Interessen des Betroffenen wie sie für sein Denken, Fühlen und Wollen Bedeutung haben (sei es di- 298 Callahan 1987, S. 345. 299 Blaumer 2015, S. 110–112. 300 Siehe etwa Partridge 1981, S. 243–264. 125 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? rekt oder indirekt301) oder absehbar ist, dass sie diese Bedeutung zurückerlangen könnten.302 Parfit hat dies an einem sehr eindrücklichen Beispiel festgemacht: „When I was young, I most wanted to be a poet […]. Now that I am older, I have lost this desire […]. Does my past desire give me a reason to try to write poems now, […] because this was what I most wanted for so many years[?] […] Most of us would find this claim hard to believe.“303 Dieser Punkt wird auch von vielen Verfechtern der Existenz überlebender Interessen zugestanden, so etwa von Davis: „Normally, such an interest would cease to exist when the interest holder ceases to care about the object.“304 Wenn ein früheres Ziel eines Menschen mit seinem aktuellen und absehbaren zukünftigen Wollen in keiner Verbindung mehr steht, scheint es für das Wohl des Betroffenen also für gewöhnlich auch dann jede Bedeutung zu verlieren, wenn es einmal einen starken Zukunftsbezug hatte. Dies bedeutet nicht, dass das Patientenwohl rein subjektivistisch zu bestimmen wäre. Wie in 3.1 bereits angesprochen, kommt eine überzeugende Theorie des individuellen Wohls um eine kritische Hinterfragung der Wünsche des Betroffenen nicht herum. Bei einer solchen kritischen Hinterfragung spielen die sonstige Wünsche, Einstellungen und Überzeugungen des Betroffenen zweifellos eine ebenso wichtige Rolle wie absehbare zukünftige Bedürfnisse und Wünsche. Wenn aktuelle Wünsche etwa mit anderen, langfristig wichtigeren Wünschen oder zentraleren Werten des Betroffenen in Konflikt geraten, ist dies ein Grund, sie als selbstschädigend zu betrachten. Des Weiteren besteht die Notwendigkeit einer solchen kritischen Hinterfragung natürlich auch in Bezug auf eine Abkehr von bestimmten Wünschen. So kann die Abkehr von bestimmten Wünschen etwa absehbarerweise nur vorübergehender Natur sein, etwa wenn jemand im akuten Liebeskummer das Interesse an seiner beruflichen Zukunft vorübergehend verliert. In einem solchen Fall behält besagter Wunsch seine Bedeutung für das langfristige Wohl durchaus. Darüber hinaus kann ein eigentlich dauerhaft abgelegter Wunsch für die Erfüllung eines nach wie vor bestehenden, übergeordneten Wunsches/Bedürfnisses weiterhin notwendig sein. In einem solchen Fall kann dieser (frühere) Wunsch durchaus eine erhebliche Bedeutung für das Wohl des Betroffenen behalten, auch wenn diese Bedeutung rein instrumentell ist. All dies soll an dieser Stelle nicht bezweifelt werden. Hier geht es lediglich um die Beobachtung, dass es bei gesunden Erwachsenen zumindest sehr ungewöhnlich wäre, bei der Beurteilung ihrer Interessen vergangenen Wünschen und Werten eine eigene Bedeutung zuzusprechen, wenn diese 301 Ein Beispiel dafür wären notwendige Mittel für einen erwünschten Zweck – so etwa das mühsame Lernen als Mittel zum Zweck des erwünschten Bestehens einer Abschlussprüfung. 302 In den folgenden Ausführungen wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass Letzteres nicht der Fall ist. 303 Parfit 1984, S. 157. 304 Davis 2006, S. 18. 126 HEVELKE für das aktuelle Wollen und Urteilen des Betroffenen keinerlei (direkte oder instrumentelle) Rolle mehr spielen und dies voraussichtlich auch nie wieder tun werden. Das gilt unabhängig davon, wie stark der Zukunftsbezug dieser Wünsche einmal war. Dieser Bedeutungsverlust von Wünschen und Zielen, die in dieser Form rein in der Vergangenheit liegen, scheint des Weiteren auch nicht graduell zu sein. Der frühere Wunsch, Dichter zu werden, hat für Parfits Wohl im Vergleich zu aktuellen Wünschen nicht lediglich graduell an Bedeutung verloren. Sobald Parfit den Wunsch, Dichter zu werden, wirklich in keiner Weise mehr hegt (und diese Änderung seiner Präferenzen und Werte stabil ist und auch nicht mit seinen sonstigen Bedürfnissen in Konflikt steht etc.), scheint eine mögliche Erfüllung dieses früheren Zieles zu seinem Wohl überhaupt nicht mehr beizutragen.305 Für Gegner der Institution der Patientenverfügung und des mutmaßlichen Willens wie Dresser kann an dieser Stelle bereits ein Schlussstrich gezogen werden. Wenn ein Wunsch, Ziel oder persönlicher Wert für den Betroffenen dauerhaft keine Bedeutung mehr hat, so wird er auch für sein Wohl irrelevant. Dies gilt auch für jene Wünsche, die in Patientenverfügungen zum Ausdruck kommen. Die These der Existenz überlebender Interessen ist also zumindest rechtfertigungsbedürftig. Dabei mag es verschiedene Stoßrichtungen geben. Zum einen kann versucht werden, darzustellen, dass unsere alltägliche Praxis der Zuschreibung von Interessen bei genauerem Hinsehen gar nicht im Widerspruch zu der Existenz überlebender Interessen steht. Zum anderen lässt sich die Position einnehmen, dass die These der Existenz überlebender Interessen zwar in der Tat in einem gewissen Widerspruch zu unserer sonstigen Praxis der Zuschreibung von Interessen steht, sich aber Gründe aufzeigen lassen, welche diesen Gegensatz rechtfertigen können. Ein Ansatz, der in die erste Kategorie fällt, geht von der These aus, dass man bei der Beurteilung des individuellen Wohls immer auch das Leben des Betroffenen als Ganzes vor Augen haben müsse. Eine Position dieser Art findet sich etwa bei Dworkin. Im Zentrum seiner Begründung für diese Position steht der Begriff der Stimmigkeit: „Wir halten es für wichtig, daß unser Leben nicht nur eine Vielzahl richtiger Erfahrungen, Leistungen und Beziehungen umfaßt, sondern daß es darüber hinaus eine bestimmte Struktur besitzt, die eine kohärente Strategie der Wahl zwischen all diesen Möglichkeiten widerspiegelt – das heißt für manche Menschen, daß ihrem Leben eine durchgängige Orientierung an einem bestimmten Ideal von Charakter oder Leistung zugrunde liegen soll, die es als Ganzes wie eine zusammenhängende Geschichte ausdrückt und illustriert. […] 305 Hawkins 2014, S. 516. 127 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? Wir bewundern Menschen, die konsequent tun, was sie für richtig halten, auch wenn es keineswegs das ist, was wir für richtig halten.“306 Diese Forderung nach Stimmigkeit bezieht sich des Weiteren nicht nur auf die aktuellen und absehbaren zukünftigen Überzeugungen und Werte eines Menschen, die für sein Wohl ohne Frage von Bedeutung sind. Das Leben – auch das Leben eines Demenzkranken – darf Dworkin zufolge nicht nur aus vorwärts gerichteter Perspektive betrachtet werden.307 Das Leben des Betroffenen ist ein zusammenhängendes Kontinuum, wir müssen es als Ganzes „und nicht nur sein trau riges Endstadium“ betrachten.308 Dworkin zufolge müssen wir „die Zukunftsmöglichkeiten unter dem Gesichtspunkt ab[-wägen], wie sie auf den Charakter des Ganzen zu rückwirken.“309 Damit können die auf Werte bezogenen Interessen einer Person auch auf früheren Überzeugungen basieren, die für das aktuelle Denken und Wollen des Betroffenen (soweit dies absehbar ist) nie wieder von Bedeutung sein werden. Dies bedeutet zuerst einmal, dass der Betroffene besagte auf persönliche Werte bezogene Interessen nicht einfach verliert, wenn er sie vergisst. Dworkin kann auf diese Weise auch einem schwer dementen Patienten noch Interessen zusprechen, die auf seinen früheren Werten und Lebenszielen basieren. Dworkins Rechtfertigung für die Existenz überlebender Interessen (wobei er selbst diesen Begriff nicht verwendet) basiert in diesem Zusammenhang also auf zwei Elementen: Zum einen darf der Fokus bei der Beantwortung der Frage, ob eine Entscheidung dem Wohl eines Menschen dient, ihm zufolge nicht nur auf ihren Auswirkungen für die Gegenwart und Zukunft des Betroffenen liegen. Vielmehr müssen immer auch die Auswirkungen für den Gesamtcharakter seines Lebens im Blick behalten werden. Zum anderen ist Dworkin zufolge eine Stimmigkeit zwischen Lebensführung und Werten für besagten Gesamtcharakter des Lebens von erheblicher Bedeutung. Diese beiden Elemente werden in dem Sinne miteinander verbunden, dass die aktuelle Lebensführung auch mit früheren, dauerhaft abgelegten Werten des Betroffenen vereinbar sein müsse. Nun kann man Dworkin sicher zustimmen, dass eine Kohärenz zwischen Werten und Lebensführung für ein gelungenes Leben wichtig ist – und dies nicht nur im Sinne einer Momentaufnahme, sondern auch in Bezug auf den Gesamtcharakter des Lebens. Es ist tragisch, wenn ein Mensch auf sein Leben zurückblickt und erkennen muss, dass es seinen Vorstellungen eines guten Lebens in keiner Weise gerecht wird. Aber ist eine solche Stimmigkeit des Gesamtcharakters eines Lebens auch dann von Bedeutung, wenn sie dem Betroffenen nichts bedeutet? Das scheint zu implizieren, dass es in irgendeiner Form defizitär wäre, wenn ein Mensch im Laufe seines Lebens seine Werte in Bezug 306 Dworkin 1994, S. 283–284. 307 Dworkin 1994, S. 319. 308 Dworkin 1994, S. 320. 309 Dworkin 1994, S. 320. 128 HEVELKE auf die Fragen sinnvoller oder wertvoller Tätigkeit mehrmals grundlegend revidiert. Und zumindest in Bezug auf geistig gesunde Erwachsene wirkt eine solche Position wenig überzeugend. Wenn ein früherer langjähriger Hippie und Weltenbummler doch sesshaft wird und einen „spießigen“ Lebensstil pflegt, den er einst radikal abgelehnt hätte, so würden wir diesen durch Wertewandel bedingten Bruch in der Biographie des Betroffenen kaum an sich als prima-facie-Übel ansehen. Ganz im Gegenteil scheint die Frage, ob es tragisch ist, wenn man ein zentrales Ideal seines Lebens irgendwann zu hinterfragen beginnt, um sich dann ganz von ihm abzuwenden, von ganz anderen Fragen abzuhängen, so etwa der moralischen Bewertung des jeweiligen Ideals. Wenn ein durch und durch altruistischer Mensch sich irgendwann verbittert und enttäuscht gegen die Menschen wendet, denen er einst helfen wollte, ist dies zweifellos tragisch. Wenn dagegen ein Mitarbeiter des Staatssicherheitsdienstes der DDR irgendwann anfing, das System zu hinterfragen, so erscheint diese Entwicklung doch eigentlich eher als begrüßenswert. Der reinen Stimmigkeit des Lebens als Ganzes scheint dabei erst einmal kein intrinsischer moralischer Wert zuzukommen. Die These, dass man bei der Beurteilung der Interessen eines Menschen immer den Charakter des Lebens als Ganzes im Blick haben müsse und dabei auch eine Stimmigkeit in Bezug auf frühere Werte eine Rolle spielt, ist also keine selbstevidente Wahrheit. In unserer Alltagspraxis der Zuschreibung von Interessen scheint es jedenfalls kaum eine Rolle zu spielen. Wenn ein Freund einen in einer schwierigen Entscheidungssituation um Rat bittet, sollte eine ernst gemeinte Antwort sicher nicht primär auf früheren Werten des Freundes basieren, welche dieser dauerhaft abgelegt zu haben scheint.310 Nun kann man Dworkins Forderung nach einer transtemporalen Stimmigkeit auch so verstehen, dass Änderungen zentraler, lebensbestimmender Werte zur „richtigen“ Lebensart zwar kein Übel an sich sind, es aber auf jeden Fall defizitär ist, wenn sie sich vor dem Hintergrund der sonstigen Überzeugungen des Betroffenen nicht begründen lassen.311 Auch hinter scheinbar radikalen Ver- änderungen der Werte eines Menschen stehen für gewöhnlich theoretische und praktische Gründe, und dies ist wohl auch wünschenswert. Es wird dem Sinneswandel des ehemaligen Stasi-Mitarbeiters kaum gerecht, wenn wir ihn als zufälliges Ereignis auffassen. Der Betroffene wird Gründe für diesen Wandel haben und diese werden auf seinen sonstigen (und bereits bestehenden) Wünschen und Überzeugungen basieren. Vor diesem Hintergrund stellt sich der Bruch als erheblich weniger radikal dar als er auf den ersten Blick wirkt. Wenn ein einwilligungsfähiger Erwachsener seine zentralen Werte zur grundsätzlichen Ausrichtung seines Lebens dagegen ohne jeden Grund funda- 310 Zweifellos mag es zum Teil durchaus gute moralische Gründe geben, die früheren Werte eines Menschen seinen aktuellen vorzuziehen – etwa im Falle unseres ehemaligen Altruisten. Dabei geht es aber nicht mehr um ein Ideal der Stimmigkeit. 311 Nida-Rümelin 2001, S. 159. 129 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? mental änderte, würden wir einen solchen radikalen Bruch zweifellos als stark erratisch und irrational wahrnehmen. Insofern wäre ein wirklich radikaler – also vor dem Hintergrund der im Vorfeld bestehenden sonstigen Wünsche und Werte nicht begründbarer – Bruch in den zentralen, die Richtung des Lebens bestimmenden Werten einer Person in der Tat defizitär.312 Aber welche Bedeutung hat dieser defizitäre Charakter eines solchen wirklich radikalen Bruchs in den Wertüberzeugungen eines Menschen für die Feststellung seines Wohls? Zuerst einmal wäre besagtes Defizit vermutlich ein Grund, die Stabilität des Wertewandels infrage zu stellen. Der erratische Charakter eines unbegründeten Wandels grundlegender Werte mag plausible Zweifel hervorrufen, ob dieser Wandel dauerhafter Natur sein wird. Und wenn wir gute Gründe hätten zu vermuten, dass der Wertewandel nur vorübergehender Natur sein wird, so könnten die betroffenen früheren Werte der jeweiligen Person selbstverständlich ihre Bedeutung für ihr Wohl behalten. Wie bereits mehrfach festgehalten, können frühere Wünsche und Werte, von denen absehbar ist, dass sie wiederkehren werden, ihre Bedeutung für ihr Wohl auf jeden Fall behalten. Da es hier aber vor allem darum geht, eine Parallele zu dauerhaft einwilligungsunfähigen Patienten zu ziehen, können wir diesen Aspekt getrost ignorieren. Wie sieht es also mit ehemals zentralen Überzeugungen aus, die eine Person ohne gute Gründe, aber vermutlich dauerhaft hinter sich gelassen hat? Es ist etwas schwer, Szenarien zu konstruieren, in denen dies der Fall ist. Aber zumindest im Zusammenhang mit Kopfverletzungen oder neurologischen Eingriffen ist so etwas durchaus denkbar. Der Sinneswandel wäre in einem solchen Fall zwar medizinisch erklärbar, aber immer noch erratisch und nicht nachvollziehbar. Aber welche Schlüsse sind daraus zu ziehen? In einer derartigen Situation wäre man vermutlich geneigt, die radikale und nicht nachvollziehbare Veränderung von zentralen Vorstellungen eines guten Lebens als stark defizitär anzusehen. Wenn eine Person, die Kinder liebte und das Gründen einer Familie als zentrales sinnstiftendes Element des Lebens ansah, nach einer Kopfverletzung jedes Interesse an Familie und Kindern verliert, ist dies ein Grund für Bedauern – und das besonders, aber vermutlich nicht nur, wenn er bereits eine Familie gegründet hat und diese nur noch als Belastung wahrnimmt. In diesem Sinne kann der Gesamtstimmigkeit des Lebens in der Tat eine normative Bedeutung für die Beurteilung des Lebens eines Menschen zugesprochen werden. Für eine Verteidigung der These der Existenz überlebender Interessen reicht dies aber nicht aus. Schließlich geht es an dieser Stelle nicht um die Beantwortung der Frage, ob der Betroffene ein gutes/wünschenswertes Leben hat. Es geht nicht um eine bloße Beurteilung des Zustands. Vielmehr geht es hier um Urtei- 312 Für diesen Ansatz bin ich Prof. Nida-Rümelin zu Dank verpflichtet. 130 HEVELKE le über noch anstehende Entscheidungen und die Frage, welches weitere Vorgehen am ehesten seinem Wohl dienen würde. Und bei der Beantwortung dieser zweiten Frage scheinen die hier skizzierten Überlegungen kaum hilfreich zu sein. Es ist eine Sache, festzustellen, dass der Fall der ehemals stark familienbezogenen Person tragisch ist. Es ist eine sehr andere, davon auszugehen, dass das Gründen einer Familie weiterhin ihrem Wohl dienen würde – unabhängig davon, dass sie Kinder (dauerhaft) nicht mehr mag und dem Gründen einer Familie auch (soweit wir wissen) nie wieder einen Wert zumessen wird. Diese zweite Schlussfolgerung erscheint hochgradig unplausibel und lässt sich auf Grundlage der hier skizzierten Überlegungen auch nicht rechtfertigen. Es gibt gute Gründe, einen wirklich radikalen Bruch in den Werten eines Menschen als tragisch anzusehen – nicht nur für den Betroffenen selbst, sondern auch für sein Umfeld, das in Bezug auf den Betroffenen und seine Persönlichkeit vor einem Rätsel stehen wird. Diese Tragik wird aber nicht reduziert, wenn wir bei Urteilen darüber, welches weitere Vorgehen für ihn das beste wäre, so tun, als wären die Werte und Präferenzen des Betroffenen unverändert geblieben. Wir tun der Person, die ihre Kinderliebe und Familienbezogenheit (soweit wir dies absehen können) dauerhaft verloren hat, keinen Gefallen, wenn wir sie dennoch überreden, Kinder zu bekommen. Bei geistig gesunden Erwachsenen würde man also nicht davon ausgehen, dass man bei der Beurteilung ihrer Interessen immer den Charakter des Lebens als Ganzes im Blick haben müsse und dass dabei auch eine Stimmigkeit in Bezug auf frühere Werte eine Rolle spielt, die sie dauerhaft abgelegt haben. Insofern stellt sich die Frage, weshalb besagte Gesamtstimmigkeit bei der Beurteilung der Interessen von Einwilligungsunfähigen im Gegensatz dazu von zentraler Bedeutung sein soll. Unsere alltägliche Praxis der Zuschreibung von Interessen scheint also auch bei genauerem Hinsehen im Widerspruch zu der These der Existenz überlebender Interessen zu stehen. Wir würden bei Einschätzungen der aktuellen und zukünftigen Interessen eines geistig gesunden Erwachsenen keine vergangenen Wünsche, Ziele und Werte des Betroffenen heranziehen; es sei denn, wir gehen davon aus, dass sie für sein Denken und Wollen wieder an Bedeutung gewinnen werden (sei es direkt oder indirekt). Sobald Wünsche, Ziele und Werte für das Denken und Fühlen des Betroffenen dauerhaft irrelevant geworden sind, verlieren sie (außer im Rahmen einer reinen Zustandsbewertung) auch ihre Bedeutung für sein Wohl. Insbesondere Davis gesteht dies auch explizit ein.313 Damit bleibt Befürwortern der Existenz von überlebenden Interessen der Versuch, zu begründen, weshalb die vergangenen Wünsche, Ziele und Werte bei einwilligungsunfähigen Patienten grundsätzlich anders behandelt wer- 313 „’Investment interests’ […] are created when a person invests effort and concern in something – for example, affirming and living in accord with a conception of personal dignity that requires independence and activity – and cease to exist when he or she ceases to care about that thing.“ Davis 2009, S. 368. 131 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? den sollen als bei voll einwilligungsfähigen. Bei dem durchschnittlichen geistig gesunden Erwachsenen begründet die bloße Tatsache, dass X früher einmal ein zentraler Wunsch oder persönlicher Wert des Betroffenen war, allein noch keine Relevanz für seine aktuellen Interessen. Ein früherer Wunsch, Ziel oder Wert muss auch für das aktuelle oder absehbare zukünftige Denken, Wollen und Wahrnehmen des Betroffenen in irgendeiner Form eine (positive) Rolle spielen, um seinem Wohl dienlich sein zu können. Diese Bedeutung mag rein instrumentell sein, etwa wenn die Erfüllung eines längst vergessenen Wunsches einem nach wie vor bestehenden Wunsch weiterhin dienlich ist. Aber wenn die Erfüllung eines früheren Wunsches oder Wertes in Anbetracht der aktuellen (und absehbaren zukünftigen) Wünsche, Werte und Bedürfnissen des Betroffenen in keiner Weise wünschenswert erscheint, ist es normalerweise kaum nachvollziehbar, dass dieser frühere Wusch oder Wert bei der aktuellen Beurteilung der Interessen des Betroffenen weiterhin herangezogen werden sollte. Natürlich ist denkbar, dass hier ein Unterschied zwischen einwilligungsfähigen Personen und einwilligungsunfähigen besteht. Vielleicht gibt es gute Gründe für die Annahme, dass frühere zentrale Wünsche und Werte bei einwilligungsunfähigen Menschen auch dann noch ihre Bedeutung für das Wohl erhalten können, wenn sie für das aktuelle und absehbare zukünftige Denken und Wollen des Betroffenen völlig irrelevant geworden sind. Dies wäre aber begründungsbedürftig. Eine verbreitete Argumentation liegt in diesem Zusammenhang darin, dass man zwischen zwei Arten und Weisen unterscheiden müsse, auf die ein Wunsch, Ziel oder Wert für den Betroffenen an Bedeutung verlieren kann. Zum einen kann es passieren, dass den Betroffenen sein früherer Wunsch nicht mehr interessiert, etwa weil er seine Aufmerksamkeit anderen Dingen zuwendet. Wenn dies der Fall ist, verliert der frühere Wunsch dieser Position zufolge in der Tat jede moralische Relevanz. Zum anderen kann der Grund, weshalb einem seine früheren Wünsche nichts mehr bedeuten, auch der sein, dass man bestimmte dafür notwendige kognitive Fähigkeiten verloren hat. Wenn Letzteres der Fall ist – so wird argumentiert –, können die früheren Ziele für das Wohl des Betroffenen sehr wohl noch relevant sein. Eine solche Position findet sich unter anderem bei Davis: „A surviving interest – if there are any – is an investment interest that requires a certain psychological capacity to create, which the holder never renounced, and which survives a loss of the capacity to care about it.“314 Damit stellt sich aber die Frage, wieso zwischen „X interessiert sich dauerhaft nicht mehr für seinen früheren Wunsch“ und „Y hat dauerhaft die Fähigkeit verloren, sich für seinen früheren Wunsch zu interessieren“ ein so grundsätzlicher Unterschied bestehen soll. Gleiches gilt für frühere Ziele oder zentrale Werte. 314 Davis 2009, S. 368. 132 HEVELKE Dworkin erklärt dies durch das Element der Selbstbestimmung. Wenn ein voll zurechnungsfähiger Patient eine Entscheidung trifft, die früheren Werten bzw. moralischen Überzeugungen zuwiderläuft, so hebt die aktuelle Entscheidung „seine ursprüngliche Überzeugung auf, weil sie einen neuerlichen Akt der Ausübung seines Selbstbestimmungsrechtes“315 darstellt. Frühere, nicht mehr aktuelle Werte des Betroffenen scheinen nach Dworkin ihre Relevanz für die aktuellen Interessen einer voll zurechnungsfähigen Person also nicht bereits deshalb zu verlieren, weil sie für das Denken und Fühlen des Betroffenen keine Bedeutung mehr haben. Vielmehr müssen sie durch einen Akt der Ausübung seines Selbstbestimmungsrechtes aufgehoben werden. Aus dieser Sicht gibt es keine Diskrepanz zwischen einwilligungsfähigen und nicht einwilligungsfähigen Patienten. In beiden Fällen basieren die wertebezogenen Interessen schlicht auf den letzten, noch nicht aufgehobenen Werten des Betroffenen. Diese Vorstellung, dass Werte/moralische Überzeugungen so lange die Interessen des Betroffenen bestimmen, bis sie in einem selbstbestimmten Akt revidiert werden, ist allerdings nicht unproblematisch: Die moralischen Überzeugungen eines Menschen haben normalerweise nicht den Charakter willentlicher Entscheidungen. Dies wird von Dworkin selbst zu Anfang seiner Überlegungen auch noch einmal betont. Ihm zufolge handelt es sich hier vielfach nur um ein „Gefühl dafür […], welche generelle Art zu leben sie [die Betroffenen] für richtig halten und welche Entscheidungen ihnen nicht nur momentan, sondern grundsätzlich gut erscheinen.“316 Und auch im Falle von Menschen, die sehr wohl bewusst darüber nachdenken, welche generelle Art zu leben sie für richtig halten, ist nicht klar, inwiefern ihre diesbezüglichen Überzeugungen als willentliche Entscheidungen zu werten sind. Werte sollten (wie alle Überzeugungen) eigentlich von Gründen geleitet sein und nicht von Willensakten. Wir würden eine Person, die in ihren Werten oder normativen wie empirischen Überzeugungen nicht von Gründen, sondern von willentlichen Entscheidungen gelenkt wird, als völlig irrational erleben. Änderungen der Überzeugungen eines Menschen zu Fragen des richtigen Handelns und Lebens als „Akt der Ausübung seines Selbstbestimmungsrechtes“317 zu verstehen, ist demnach also nicht sinnvoll. Dworkins Begründung der Bindungskraft früherer Werte verliert damit ihre Grundlage. Das gleiche Problem besteht in Bezug auf die Wünsche eines Menschen. Die Existenz von überlebenden Interessen wäre leicht zu begründen, wenn Wünsche, Pläne und Präferenzen bei voll einwilligungsfähigen Menschen so lange für das Wohl des Betroffenen relevant blieben, bis der Betroffene sie in einer bewussten Entscheidung zurücknähme oder durch andere ersetzte. Die Unterscheidung zwischen „X interessiert sich nicht mehr für sein früheres Ziel Y“ 315 Dworkin 1994, S. 315. 316 Dworkin 1994, S. 279. 317 Dworkin 1994, S. 315. 133 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? und „X hat die Fähigkeit verloren, sich für sein früheres Ziel Y zu interessieren“ ließe sich dann dadurch begründen, dass der Wunsch im einen Fall in einem autonomen Akt zurückgenommen wurde und im anderen nicht. Dies trifft aber nicht zu. Ob die Erfüllung eines früheren Wunsches für das Wohl des Betroffenen noch relevant ist, ist normalerweise zumindest auch davon abhängig, ob der Wunsch dem Betroffenen noch etwas bedeutet bzw. abzusehen ist, dass er ihm wieder etwas bedeuten wird – sei es direkt oder indirekt.318 Dies unterliegt aber nicht – oder zumindest nur sehr eingeschränkt – der Entscheidungsgewalt des Betroffenen. Das lässt sich gut an Fällen veranschaulichen, in denen Menschen damit zu kämpfen haben, dass ihnen ehemals zentrale Wünsche und Ziele, auf die sie ihr Leben ausgerichtet hatten, mit der Zeit immer weniger bedeuten. So mag eine Person über Jahre ein Karriereziel verfolgen und irgendwann feststellen, dass dieses Ziel für ihr Denken, Fühlen und Wollen immer mehr in den Hintergrund tritt. Das früher so zentrale Ziel ist keine echte Präferenz des Betroffenen mehr. Dabei ist es durchaus möglich, dass der Betroffene diesen Sinneswandel in seinen Präferenzen zweiter Ordnung negativ bewertet. Vielleicht wünscht er sich nichts sehnlicher, als dass ihm sein Karriereziel, dem er über Jahre hinweg alles untergeordnet hat, weiterhin so viel bedeuten möge wie zuvor. Ein Wunsch bzw. eine Präferenz benötigt aber nicht die Zustimmung seines/ihres „Inhabers“, um sich verflüchtigen zu können. Genau dies ist ja auch die Erkenntnis, die hinter der Unterscheidung von Präferenzen erster, zweiter und x-ter Ordnung319 steht: Die Tatsache, dass ich gerne eine starke Präferenz für X hätte, bedeutet nicht, dass ich besagte Präferenz auch entwickle. Und die Tatsache, dass ich aktuell eine starke Präferenz für X habe und diese weiterhin haben möchte, bedeutet nicht, dass ich besagte Präferenz nicht trotzdem (ohne es zu wollen) verlieren kann. Natürlich hat der Betroffene in einem solchen Fall die Möglichkeit, dennoch an der Verfolgung des betreffenden Zieles festzuhalten. Dies kann auch weiterhin seinem Wohl dienlich sein, etwa wenn er dadurch Geld für die Verfolgung anderer Ziele verdient oder Grund zu der Hoffnung hat, dass seine Begeisterung für sein altes Ziel zurückkehren könnte. Die Erfüllung des vergangenen (und nicht zurückkehrenden) Wunsches an sich ist dem Wohl des Betroffenen aber nicht mehr zuträglich. Die grundsätzliche Unterscheidung zwischen „X interessiert sich nicht mehr für sein früheres Werturteil“ und „Y hat die Fähigkeit verloren, sich für sein früheres Werturteil zu interessieren“, die für die Existenz von überlebenden Interessen so wichtig wäre, lässt sich also nicht über das Element der Selbstbestimmung erklären. Gleiches gilt für die Wünsche und Ziele eines Menschen. 318 Bei Wünschen, die vor allem Mittel zum Zweck sind, mag es vielfach auch ausreichen, dass das übergeordnete Ziel dem Betroffenen nach wie vor etwas bedeutet. 319 Frankfurt 1971, 6 ff. 134 HEVELKE Der grundsätzliche Widerspruch zwischen der Annahme einer Existenz überlebender Interessen und unserer Praxis des Zuschreibens von Interessen bei geistig gesunden Erwachsenen scheint sich demnach also nicht ohne weiteres auflösen zu lassen. Wenn sich aber keine guten Gründe finden, die dennoch für besagte Annahme sprechen, ist dies ausreichend, um die Existenz überlebender Interessen bei einwilligungsunfähigen Patienten zu verneinen. Zu guter Letzt sollte auch hier noch einmal betont werden, dass an dieser Stelle nicht die Position vertreten wird, dass das Wohl eines Menschen rein durch die Erfüllung der Wünsche des Augenblicks determiniert wäre. Die hier vertretene Position zu Natur und Charakter des individuellen Wohls ist sehr viel weniger radikal oder anspruchsvoll: Zum einen wird an dieser Stelle davon ausgegangen, dass die Wünsche eines Menschen und ihre Erfüllung für sein Wohl von Bedeutung sind.320 Ob es noch andere Faktoren wie etwa ein hohes subjektives Befinden oder perfektionistische Werte gibt, die für die Beurteilung des individuellen Wohls von Bedeutung sind, dazu soll an dieser Stelle keine Position bezogen werden. Zum anderen wird die Position vertreten, dass es zwar möglich und notwendig ist, die unmittelbaren Wünsche eines Patienten kritisch zu hinterfragen, diese „Hinterfragung“ aber nicht so weit gehen darf, dass die „Wünsche“ des Betroffenen ihre Verbindung mit dem empirischen Wollen des Betroffenen verlieren. Ein „Wunsch“, der zu dem empirisch erfassbaren (bewussten oder unbewussten) Wollen des Betroffenen in keiner Beziehung mehr steht (weder aktuell noch in Zukunft, weder unmittelbar noch instrumentell321) und dessen Erfüllung dem Betroffenen keinerlei Befriedigung bereitet, kann (so das Ergebnis der hier angestellten Überlegungen) dem Wohl des Betroffenen kaum dienlich sein. 3.4 Begründung der Existenz überlebender Interessen über Einzelfallbeispiele Ein letzter Begründungsansatz für die Existenz von überlebenden Interessen funktioniert induktiv über die Verallgemeinerung von als unstrittig angesehenen Urteilen in Bezug auf paradigmatische Beispiele. Ein solcher Ansatz findet sich unter anderem bei Davis. Er geht in seiner Argumentation von dem Beispiel einer Zeugin Jehovas aus, die in ihrer Patientenverfügung Bluttransfusionen ausgeschlossen hat und in einen Zustand dauerhafter Bewusstlosigkeit gerät. Während ihrer Bewusstlosigkeit gibt es Komplikationen, die eine Bluttransfusion nötig machen. Diese wird durchgeführt. Ein Jahr später wird 320 Siehe dazu Griffin 1986; Nida-Rümelin 1998. 321 Eine instrumentelle Verbindung würde etwa vorliegen, wenn ein früherer Wunsch nach wie vor ein notwendiges Mittel zum Erreichen eines weiterhin bestehenden, übergeordneten Wunsches darstellt. 135 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? (gegen alle Erwartung) ein Heilmittel entdeckt, sie wacht auf und ist über die (lebensrettende) Transfusion empört. Davis geht davon aus, dass die meisten Leser die Transfusion in diesem Fall als moralisch falsch/verwerflich ansehen würden. Diese Verwerflichkeit kann, so Davis, nicht durch die Empörung der Patientin begründet werden. „First, the judgment is that, at the time of acting, it is wrong, not that there is a slim chance that it might later become (retroactively) wrong. Second, she was outraged because she was wronged; it was not wrong because she was outraged, otherwise her outrage would be justified by her outrage (a strange sort of wrong). Third, […] The fact that her condition later became curable and she recovered makes it easier to see that her doctor’s action was wrong, but if it was wrong when he did it, it would have been wrong even if medicine had never discovered a cure for her disease.“322 Das Urteil, dass es verwerflich war, ihr die Transfusion zu verabreichen, lässt sich laut Davis vor diesem Hintergrund nur dadurch begründen, dass ihr Interesse daran, eine Transfusion zu vermeiden, ihre Bewusstlosigkeit überlebt hat. Diese Argumentation weist eine Reihe von Schwächen auf. Erstens geht Davis in seiner Argumentation davon aus, dass die Verwerflichkeit eines solchen Vorgehens nicht allein durch die absehbare Empörung der Patientin begründet werden kann. Darüber mag man bereits streiten. Wenn wir wissen, dass ein Patient auf bestimmte Handlungen sehr schockiert und negativ reagieren wird, so ist dies auch dann ein ethisch relevanter prima-facie-Grund, besagte Handlungen zu unterlassen, wenn wir seine Reaktion als völlig unbegründet und irrational ansehen. Zusätzlich handelt es sich auf jeden Fall um einen Eingriff in ihr Selbstbestimmungsrecht. Und auch dies reicht aus, um die Empörung der Patientin zu rechtfertigen. Vor diesem Hintergrund scheinen Davis‘ Schlussfolgerungen an dieser Stelle zumindest nicht zwingend zu sein. Eine zweite Schwierigkeit dieser Argumentation, die rein auf der intuitiven Plausibilität eines bestimmten ethischen Urteils zu Beispielfällen basiert, liegt darin, dass sie sehr geschwächt wird, wenn sich Gegenbeispiele finden lassen, bei denen unsere Intuitionen ähnlich stark sind, aber in eine entgegengesetzte Richtung gehen. Dies scheint hier durchaus möglich. Nehmen wir eine Person, die aus religiösen Gründen Homosexualität strikt ablehnt und einen Großteil ihres Erwachsenenlebens damit verbracht hat, gegen die Gleichberechtigung von Homosexuellen im gesellschaftlichen Leben zu kämpfen. Nehmen wir nun an, der Betroffene leidet nach einem Schlaganfall an schweren geistigen Einschränkungen, er wird pflegebedürftig und das Konzept der Homosexualität verliert für ihn ebenso jede Bedeutung wie seine früheren religiösen Überzeugungen. Nun hat er einen Pfleger, der sich gut um ihn kümmert und zu dem er eine enge emotionale Bindung entwickelt. Nach einem Jahr outet sich besag- 322 Davis 2009, S. 369. 136 HEVELKE ter Pfleger als homosexuell, kümmert sich aber weiterhin um seinen Patienten und ihre Beziehung ist davon nicht beeinträchtigt. Einige Zeit später erlangt der Patient aber gegen alle Erwartung seine Geisteskraft zurück und ist entsetzt und empört. Es ist anzunehmen, dass zumindest viele von uns diesen Fall sehr anders bewerten würden. Falls wir überhaupt akzeptieren, dass dem Betroffenen ein Unrecht getan wurde, so dann wohl nur deshalb, weil wir wussten, in was für eine Krise wir ihn stürzen würden, falls er sein volles Bewusstsein jemals zurückerlangen sollte. Dies als Unrecht zu verstehen, ist auch nicht wirklich „merkwürdig“. Wenn wir wissen, dass ein Patient auf bestimmte Reize sehr schockiert und negativ reagiert, so ist dies auch dann ein ethisch relevanter prima-facie-Grund, besagte Reize von ihm fernzuhalten, wenn diese Reaktion völlig irrational ist. Der Grund für die sehr anderen Intuitionen in diesem Fall liegt vermutlich zumindest auch darin, dass die Überzeugung des Betroffenen so abstoßend ist. Je moralisch defizitärer die Werte und Lebensziele eines Menschen erscheinen, desto weniger sind wir geneigt, ihnen auch dann noch Relevanz für das Wohl des inzwischen Einwilligungsunfähigen zuzusprechen, wenn sie ihm selbst nichts mehr bedeuten. Drittens sind Argumentationen dieser Art stark davon abhängig, dass der Leser Davis’ Intuition in Bezug auf das am Anfang stehende Beispiel teilt – was im Übrigen auch für das zuvor skizzierte Gegenbeispiel gilt. Davis’ Ausführungen (wie auch das hier skizzierte Gegenbeispiel) können nur jene überzeugen, die den entsprechenden zugrunde gelegten Urteilen zustimmen, ob den Patienten jeweils ein Unrecht getan wurde. Dies liegt in der Natur einer solchen rein induktiven Argumentation, stellt aber dennoch eine erhebliche Schwäche dar. Viertens lässt sich an dieser Stelle bemängeln, dass das von Davis gewählte Beispiel weniger verallgemeinerbar ist als es auf den ersten Blick erscheint. Der Fall eines Zeugen Jehovas, der die Bluttransfusion ablehnt, wird gerne paradigmatisch für einen Fall angesehen, in dem jemand aufgrund seiner Wertüberzeugungen bestimmte Maßnahmen ausschließt. Diese Sichtweise ist insofern problematisch, als dass diese Entscheidung unter den Betroffenen selbst zumindest auch als Gebot der Klugheit und des persönlichen Nutzens angesehen wird. „Realistically viewed, resorting to blood transfusions even under the most extreme circumstances is not truly lifesaving. It may result in the immediate and very temporary prolongation of life, but that at the cost of eternal life for a dedicated Christian. Then again, it may bring sudden death, and that forever.“323 Ob die Entscheidung eines Gläubigen für eine solche Patientenverfügung in erster Linie von normativen Überzeugungen geleitet wird oder ob in erster Linie die quasi-empirische Überzeugung dahinter steht, dass eine Bluttransfusion den Betroffenen das ewige Leben im Paradies kosten könnte, ist von außen kaum zu beurteilen. Auf jeden Fall ist die Intuition, dass dem Betroffenen ein Unrecht getan 323 Watch Tower Bible and Tract Society 1961, S. 55. 137 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? wird, wenn wir ihm eine Bluttransfusion aufzwingen, nur schwer von den sehr drastischen Konsequenzen zu trennen, die ein solches Vorgehen seinem Glauben zufolge für sein langfristiges Wohl hat. Damit lassen sich unsere Intuitionen zu diesem Fall schlecht auf die Frage der Existenz überlebender Interessen in Fällen übertragen, bei denen solche quasi-empirischen Überzeugungen zum Leben nach dem Tod keine Rolle spielen.324 Davis’ Begründung der Existenz von überlebenden Interessen ist davon abhängig, ob wir der Beurteilung seines (etwas konstruierten) Beispielfalles zustimmen. Dies ist ohnehin keine sonderlich solide Basis, gerade weil sie die Last der Begründung allein tragen muss. Wie in den vorangegangenen Kapiteln 3.2 und 3.3 dargestellt, steht eine überzeugende prinzipielle Erklärung, weshalb vergessene Ziele, Wünsche oder Werte bei Einwilligungsunfähigen einen anderen Status haben sollten als bei Einwilligungsfähigen, nicht zur Verfügung. Die unmittelbare Plausibilität von Davis’ Beurteilung seines Beispiels kann damit nicht durch überzeugende theoretische Überlegungen unterfüttert werden. Gleichzeitig steht die Annahme der Existenz von überlebenden Interessen bei Einwilligungsunfähigen im Widerspruch zu unserer sonstigen Praxis des Zuschreibens von Interessen bei geistig gesunden Erwachsenen. Zusätzlich stellt sich die Frage, ob Davis‘ Beispiel angesichts der quasi-empirischen Natur der zugrunde liegenden Überzeugungen überhaupt geeignet ist, als Grundlage einer solchen induktiven Argumentation zu dienen. Wenn sich dann noch ähnlich plausible (wenn auch noch stärker konstruierte) Gegenbeispiele finden lassen, bei denen unsere Intuitionen völlig anders aussehen, verliert dieser Begründungsansatz gänzlich an Überzeugungskraft. 3.5 Fazit zur These der Existenz überlebender Interessen Die These der Existenz von überlebenden Interessen ist unter anderem von Buchanan und Brock325, Dworkin326 und Davis327 vertreten worden. Ihnen zufolge können frühere Wünsche, Ziele oder persönliche Werte auch dann noch ihre Bedeutung für die aktuellen Interessen eines einwilligungsunfähigen Patienten von Bedeutung behalten, wenn diese für das aktuelle Denken, Fühlen und Wollen des Betroffenen dauerhaft jede Bedeutung verloren haben. Die Frage der Existenz überlebender Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken spielt in der Debatte um Patientenverfügung und mutmaßlichen Willen eine wichtige Rolle. Im Falle des mutmaßlichen Willens wäre die Existenz 324 Damit soll natürlich nicht bestritten werden, dass die Frage, wie mit solchen Fällen umgegangen werden soll, ebenfalls von großer Bedeutung ist. 325 Buchanan und Brock 1989, S. 162–169. 326 Dworkin 1994, S. 322. 327 Davis 2009. 138 HEVELKE überlebender Interessen von besonderer Bedeutung, weil sie eine grundsätzliche Rechtfertigungsgrundlage liefern würde.328 Wie im folgenden Kapitel 4 genauer ausgeführt wird, bestehen in dieser Beziehung erhebliche Defizite. Im Kontext der Patientenverfügung wäre es unter anderem deshalb von Bedeutung, weil damit dem Vorwurf von Dresser329 begegnet werden könnte, dass die dominante Stellung von Patientenverfügungen in vielen Gesetzgebungen ein Ausdruck der Übergewichtung der Autonomie gegenüber anderen Faktoren wie dem Patientenwohl sei. Die Existenz von überlebenden Interessen wäre geeignet gewesen, die Spannung zwischen aktuellen Interessen und früherer Entscheidung des Betroffenen deutlich zu reduzieren und damit diesen Kritikpunkt an der dominanten Stellung von Patientenverfügungen zu relativieren.330 Wenn die These der Existenz überlebender Interessen zutreffen würde und Patientenverfügungen wirklich typischerweise Ausdruck dieser Interessen wären,331 könnte jede Institutionalisierung von paternalistischen Eingriffen in diesem Bereich möglicherweise bereits dadurch an den in 2.3 dargestellten Minimalbedingungen scheitern. Wie sich in den Überlegungen dieses Kapitels herauskristallisiert hat, erweist sich die These der Existenz von überlebenden Interessen aber als nur schwer haltbar. Ein grundsätzliches Defizit dieser These besteht dabei darin, dass sie im Gegensatz zu der Art und Weise steht, wie wir Interessen bei geistig gesunden Erwachsenen zuschreiben. Niemand würde auf die Idee kommen, dass jemand aufgrund der Tatsache, dass er früher einmal gerne eine Familie gründen wollte, selbst dann noch ein Interesse an der Erfüllung dieses früheren Wunsches habe, wenn ihm sein besagter Wunsch (dauerhaft) nichts mehr bedeutet und er Kinder (dauerhaft) nicht mehr mag. Dies gilt unabhängig davon, ob besagte Änderung der Präferenzen im Rahmen eines Abwägens von Gründen erfolgt ist oder plötzlich im Anschluss an eine Kopfverletzung, die gewisse (dauerhafte) Veränderungen des Charakters nach sich zog. Diese Diskrepanz ist zumindest erklärungsbedürftig, eine wirklich überzeugende Rechtfertigung steht dafür aber nicht zur Verfügung. Auch alternative Rechtfertigungsansätze der Existenz überlebender Interessen über die Zuschreibung von Interessen bei Toten oder über die Verallgemeinerung unserer Intuitionen zu Einzelfallbeispielen scheitern. Eine überzeugende Rechtfertigung der These der Existenz überlebender Interessen bei einwilligungsunfähigen Kranken ist damit sicher nicht ausgeschlossen, steht aber noch aus. Zu guter Letzt sei noch darauf hingewiesen, dass es in diesem Zusammenhang nicht ausreicht, die grundsätzliche Existenz überlebender Interessen bei 328 Siehe dazu etwa Davis 2006, S. 29. 329 Dresser 1992, S. 78–79. 330 Dworkin 1994, S. 323. 331 Auch dies ist nicht selbstverständlich und wird von Kritikern gerne bezweifelt. Siehe dazu etwa Dresser 1995, S. 36. 139 3 GIBT ES ÜBERLEBENDE INTERESSEN BEI EINWILLIGUNGSUNFÄHIGEN PATIENTEN? einwilligungsunfähigen Menschen zu rechtfertigen. Um die Rolle spielen zu können, welche ihnen etwa von Dworkin zugeteilt wird, müsste darüber hinaus dargestellt werden, dass und warum überlebende Interessen gegenüber anderen eher unmittelbaren Interessen besagter Patienten (wie der Vermeidung von Schmerz) klar überwiegen sollten.332 Wenn dies aber nicht der Fall sein sollte, bliebe die Existenz überlebender Interessen für die Rechtfertigung der Dominanz von Patientenverfügungen gegenüber paternalistischen Erwägungen bestenfalls von untergeordneter Bedeutung. Die Gefahr von klar selbstschädigenden Patientenverfügungen bliebe schließlich weitestgehend unverändert bestehen. Und auch in Bezug auf den mutmaßlichen Willen würde die Existenz überlebender Interessen erheblich an Bedeutung verlieren. Sie könnte begründen, weshalb dem mutmaßlichen Willen eine gewisse Bedeutung zukommt – als ein Faktor des individuellen Wohls. Sie könnte aber nicht begründen, weshalb Feststellungen des mutmaßlichen Willens höher gewichtet werden sollten als ein gut begründetes Gesamturteil darüber, was in einer spezifischen Situation für den Patienten das Beste ist. 332 Siehe dazu Hawkins 2014, S. 517–518, sowie Kapitel 3.2 in der vorliegenden Arbeit.

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References

Zusammenfassung

Patientenverfügung und mutmaßlicher Wille sind zwei der wichtigsten Grundlagen für Behandlungsentscheidungen bei einwilligungsunfähigen Patienten.

Alexander Hevelke befasst sich mit Fragen ihrer ethischen Legitimation und deren Grenzen. Ein Schwerpunkt seiner Arbeit ist die Suche nach einer belastbaren ethischen Rechtfertigung des mutmaßlichen Willens. Diese erweist sich als überraschend schwierig. Im Falle der Patientenverfügung steht dagegen der Umgang mit Konflikten zwischen Patientenwohl und verfügtem Willen im Vordergrund. Sollte ein paternalistisches Vorgehen in solchen Fällen wirklich kategorisch ausgeschlossen werden?